LAMPIRAN 2 DAFTAR TILIK SUPERVISI AKSELERASI PEMBINAAN DAN PELAKSANAAN UKS TIM PELAKSANA UKS SEKOLAH/MADRASAH
Tanggal Nama Sekolah/Madrasah Alamat Sekolah/Madrasah Kecamatan/Kabupaten/Kota Provinsi No. Telp/Fax Email
PETUNJUK PENGISIAN DAFTAR TILIK 1. Objek supervisi adalah sumber daya, kegiatan dan hasil kegiatan Tim Pelaksana UKS Sekolah/Madrasah. 2. Lakukan pengamatan dan penilaian terhadap komponen-komponen kegiatan berikut ini. Beri tanda ceklist (√)pada kolom YA (Y) atau TIDAK (T) sesuai dengan hasil pengamatan dan penilaian. 3. Isi kolom nilai aktual dengan menjumlahkan jawaban YA (Y).
85
89
PEMBINAAN UKS DI SEKOLAH/MADRASAH 1. KAJIAN SITUASI Kajian Situasi 1.1 1.1.1 1.1.2 1.1.3 1.2 1.2.1 1.2.2 1.2.3 1.2.4 1.2.5 1.2.6 1.2.7 1.2.8 1.2.9 1.2.10 1.2.11 1.2.12 1.2.13 1.2.14
1.3
Kebijakan Sekolah Apakah sekolah/madrasah memiliki: Visi, Misi, dan program sekolah mendukung pelaksanaan UKS? SK Tim Pelaksana (Tim Pelaksana) UKS? Program kerja UKS? Ketersediaan Data Apakah Sekolah/Madrasah memiliki data tentang: Jumlah peserta didik laki-laki dan perempuan? Materi kesehatan yang diajarkan melalui intrakurikuler, ekstrakurikuler, Masa Orientasi Siswa, dan Muatan Lokal? Jumlah kader kesehatan sekolah/madrasah (dokter kecil/kader kesehatan remaja/konselor sebaya)? Guru Pembina UKS terlatih? Guru BP terlatih? Hasil penjaringan kesehatan? Tindak lanjut hasil penjaringan kesehatan? Kunjungan tenaga kesehatan puskesmas dalam rangka penjaringan kesehatan? Kunjungan tenaga kesehatan puskesmas dalam rangka pemeriksaan berkala? Kunjungan tenaga kesehatan puskesmas dalam rangka BIAS? Kunjungan tenaga kesehatan puskesmas dalam rangka penyuluhan kesehatan? Kunjungan tenaga kesehatan puskesmas dalam rangka pembinaan lingkungan sekolah sehat? Kunjungan tenaga kesehatan puskesmas dalam rangka pelayanan kesehatan lainnya? 5 penyakit terbanyak anak usia sekolah dan remaja berdasarkan hasil penjaringan kesehatan dan pemeriksaan kesehatan berkala? Sarana dan Prasarana mengacu pada standar UKS paripurna Apakah sekolah/ madrasah memiliki:
86 90
AKTUAL Y T
1.3.2 1.3.3
Kantin Sehat? Rekapitulasi absen dan persentase absen peserta didik karena sakit? Hasil Penilaian Nilai Aktual Tanggal: Nilai Harapan Tingkat pencapaian
20 ... %
2. PROSES AKSELERASI PEMBINAAN DAN PELAKSANAAN UKS 2.1 MEMPERKUAT DASAR HUKUM INPUT
AKTUAL Y T
Apakah di sekolah/madrasah ada: 2.1.1
Surat Keputusan Kepala Sekolah tentang Tim Pelaksana UKS? PROSES Apakah pernah dilaksanakan: 2.1.2 Rapat internal yang membahas tentang Penyusunan rencana kerja UKS? 2.1.3 Rapat koordinasi Tim Pelaksana UKS? OUTPUT Apakah: 2.1.4 Ada Program Kerja UKS? 2.1.5 Program Kerja UKS masuk dalam Rencana Kerja Sekolah (RKS) dan Rencana Kegiatan dan Anggaran Sekolah (RKAS)? Hasil Penilaian Nilai Aktual Tanggal: Nilai Harapan Tingkat Pencapaian
87
91
5 ... %
2.2 PENINGKATAN KEMAMPUAN, PERAN, FUNGSI DAN TANGGUNG JAWAB KELEMBAGAAN DAN KOMPETENSI PERSONIL TP UKS INPUT
AKTUAL Y T
Apakah di sekolah/madrasah memiliki: 2.2.1
2.2.2 2.2.3 2.2.4
Program Kerja UKS? PROSES Apakah sekolah/madrasah: Pernah melaksanakan Rapat Tim Pelaksana UKS? Memiliki rencana kerja tentang UKS? Melaksanakan program kerja sesuai rencana? OUTPUT Apakah sekolah/madrasah membuat dan mengirimkan:
2.2.5 Laporan hasil kegiatan? Hasil Penilaian Tanggal:
2.3
Nilai Aktual Nilai Harapan Tingkat Pencapaian
PENINGKATAN KUANTITAS DAN KUALITAS TENAGA TERLATIH UKS INPUT
AKTUAL Y T
Apakah sekolah/madrasah memiliki: 2.3.1 2.3.2 2.3.3 2.3.4
Guru Pembina UKS terlatih? Dokter kecil atau kader kesehatan remaja terlatih? Konselor sebaya terlatih? Kepala Sekolah yang telah mengikuti orientasi atau sosialisasi tentang UKS? PROSES Apakah dalam setahun terakhir ada:
2.3.5
2.3.6
5 ... %
Kepala Sekolah mengikuti orientasi/sosialisasi UKS? Guru yang mengikuti pelatihan UKS?
2.3.7
Peserta didik yang mengikuti pelatihan dokter kecil atau kader kesehatan remaja?
2.3.8
Peserta didik yang mengikuti pelatihan konselor sebaya?
88 92
OUTPUT Apakah sekolah/madrasah ini memiliki: 2.3.9 Kepala Sekolah yang aktif mengkoordinir pelaksanaan UKS? 2.3.10 Guru yang aktif berperan dalam pelaksanaan UKS? 2.3.11 Jumlah dokter kecil atau kader kesehatan sekolah 10 % dari jumlah peserta didik? 2.3.12 Jumlah konselor sebaya mencapai 10 % jumlah peserta didik? Hasil Penilaian Tanggal:
Nilai Aktual Nilai Harapan
12
Tingkat Pencapaian
... %
2.4 PEMANTAPAN PERAN AKTIF PESERTA DIDIK DALAM PELAKSANAAN UKS INPUT
2.4.1 2.4.2 2.4.3
2.4.4 2.4.5 2.4.6 2.4.7
AKTUAL Y T
Apakah peserta didik: Ada yang sudah dilatih sebagai dokter kecil, kader kesehatan remaja, konselor sebaya? Difasilitasi guru untuk memilih kegiatan yang ada di UKS sebagai salah satu kegiatan ekstrakurikuler? Dimotivasi guru untuk menjadi kader kesehatan sekolah (dokter kecil, kader kesehatan remaja, dan konselor sebaya)? PROSES Apakah dokter kecil atau kader kesehatan remaja, dan konselor sebaya sudah berperan aktif: Mempersiapkan pelaksanaan penjaringan kesehatan, pemeriksaan berkala, dan pelayanan kesehatan lain? Dalam pelaksanaan penjaringan kesehatan, pemeriksaan berkala, dan pelayanan kesehatan lain sesuai kapasitasnya? Sebagai penerima curhat dan motivator bagi teman sebayanya? Sebagai kader kesehatan di lingkungan tempat tinggalnya (misalnya kader posyandu)?
89
93
2.4.8
Dalam perencanaan, pelaksanaan, dan evaluasi kegiatan UKS di sekolah masing-masing? OUTPUT Apakah dokter kecil atau kader kesehatan remaja, dan konselor sebaya bersama tenaga kesehatan melaksanakan: 2.4.9 Penjaringan kesehatan untuk semua peserta didik kelas 1,kelas 7 atau kelas 10? 2.4.10 Pemeriksaan kesehatan berkala untuk semua kelas? 2.4.11 Kegiatan pelayanan kesehatan lain (misalnya Bulan Immunisasi Anak Sekolah (BIAS), pemberian Makanan tambahan anak sekolah(PMT AS), Usaha kesehatan Gigi Sekolah (UKGS))? 2.3.12 Jumlah konselor sebaya mencapai 10 % jumlah peserta didik? Hasil Penilaian
Nilai Aktual
Tanggal:
Nilai Harapan
11
Tingkat Pencapaian
... %
2.5 PENINGKATAN PERAN KEPALA SEKOLAH, GURU, ORANG TUA DAN MASYARAKAT SEKITAR SEKOLAH INPUT
2.5.1 2.5.2 2.5.3 2.5.4
2.5.5 2.5.6 2.5.7
AKTUAL Y T
Apakah sekolah/madarasah memiliki: Kepala Sekolah yang sudah mengikuti Orientasi atau Sosialisasi UKS? Guru Pembina UKS yang sudah dilatih? Komite sekolah yang tersosialisasi UKS? Masyarakat sekolah yang mendukung kegiatan UKS? PROSES Apakah dalam setahun terakhir ini ada: Kepala Sekolah mengikuti pelatihan/orientasi? Guru yang mengikuti pelatihan? Masyarakat sekolah lainnya termasuk petugas kantin sekolah yang mengikuti pelatihan/orientasi?
90 94
2.5.8 2.5.9
2.5.10 2.5.11 2.5.12 2.5.13 2.5.14 2.5.15
Sosialisasi dan advokasi terhadap komite sekolah termasuk dewan penyantun, untuk mendapatkan dukungan pelaksanaan kegiatan UKS? Sosialisasi/orientasi UKS terhadap masyarakat di sekitar sekolah? OUTPUT Apakah Kepala Sekolah, guru, orangtua peserta didik, dan masyarakat yang sudah dilatih/diorientasi berperan aktif pada persiapan dan pelaksanaan: Penjaringan kesehatan? Pemeriksaan kesehatan berkala? Pelayanan Kesehatan lain? Pendidikan Kesehatan? Pembinaan Lingkungan Sekolah Sehat? Pemanfaatan media tradisional, acara keagamaan untuk penyampaian pesan kesehatan?
Hasil Penilaian
Nilai Aktual
Tanggal:
Nilai Harapan
15
Tingkat Pencapaian
... %
2.6 MEMPERKUAT KEMITRAAN DAN PERAN SERTA MASYARAKAT INPUT
2.6.1 2.6.2
2.6.3
AKTUAL Y T
Apakah sudah dilakukan inventarisasi: Mitra potensial dalam pembinaan dan pelaksanaan UKS? Orang tua peserta didik yang memiliki potensi untuk mendukung pelaksanaan UKS (misalnya dokter atau tenaga kesehatan lain, pengusaha, pengurus LSM)? PROSES Apakah dalam setahun terakhir pernah dilakukan: Kerjasama dengan Dunia Usaha dalam pemanfaatan Tanggung Jawab Sosial Perusahaan atau Corporate Social Responsibility (CSR)?
91
95
2.6.4
Fasilitasi terhadap organisasi masyarakat (misalnya, PKK, NU, Muhammadiyah), organisasi/wadah pemuda (misalnya, karang taruna, remaja masjid, remaja gereja), institusi pendidikan kesehatan agar memberikan dukungan pelaksanaan? 2.6.5 Pemanfaatan pertemuan Komite Sekolah untuk membahas UKS? 2.6.6 Pendekatan kepada orang tua peserta didik dan alumni sekolah yang berpotensi membantu pelaksanaan UKS? OUTPUT Apakah dalam setahun terakhir: 2.6.7 Ada dunia Usaha yang membantu pelaksanaan UKS menggunakan CSR? 2.6.8 Ada LSM dan organisasi masyarakat yang membantu pelaksanaan UKS? 2.6.9 Ada institusi pendidikan kesehatan yang berperan aktif dalam pelaksanaan UKS? 2.6.10 Ada orang tua peserta didik yang berperan aktif dalam pelaksanaan UKS? 2.6.11 Komite Sekolah berperan aktif dalam perencanaan, pelaksanaan, dan evaluasi UKS? Hasil Penilaian
Nilai Aktual
Tanggal:
Nilai Harapan
11
Tingkat Pencapaian
... %
2.7
MEMFASILITASI KEARIFAN LOKAL (LOCAL WISDOM) INPUT
2.7.1
AKTUAL Y T
Apakah: Sudah dilakukan inventarisasi potensi pengembangan kearifan lokal, misalnya perusahaan swasta; Bank Swasta dan Pemerintah; BUMN dan BUMD; institusi pendidikan kesehatan; institusi pelayanan kesehatan; dokter dan bidan praktik swasta; yang dapat dilibatkan dalam pelaksanaan UKS?
92 96
2.7.2
Ada seni tradisional dan acara keagamaan yang dapat difasilitasi untuk berperan dalam penyebarluasan UKS? 2.7.3 Kegiatan rutin yang dapat disisipkan materi kesehatan untuk peserta didik? PROSES Apakah dalam setahun terakhir ada: 2.7.4 Pendekatan dan sosialisasi kepada Institusi Pendidikan Kesehatan; Institusi pelayanan kesehatan; dokter, bidan, perawat praktik swasta; Seni tradisional; dan tokoh agama, yang memiliki potensi untuk berperan dalam pelaksanaan UKS? OUTPUT Apakah pelaksanaan UKS di sekolah/madrasah: 2.7.5 Dibantu dunia usaha (misalnya, perusahaan swasta, Bank, BUMN, BUMD)? 2.7.6 Dibantu sekolah atau Institusi Pendidikan Tenaga Kesehatan; institusi pelayan kesehatan; dokter, bidan, perawat praktik swasta, yang berperan dalam pelaksanaan UKS? 2.7.7 Dilakukan secara mandiri dan tetap berkoordinasi dengan Puskesmas? 2.7.8 Dibantu orang tua peserta didik yang berprofesi sebagai tenaga kesehatan? 2.7.9 Didukung oleh kebijakan inovatif sekolah yang mempunyai daya ungkit terhadap pencapaian UKS? 2.7.10 Didukung oleh budaya/tradisi lokal, kegiatan keagamaan yang dimanfaatkan untuk penyebarluasan pesan tentang kesehatan dalam rangka pelaksanaan UKS? Hasil Penilaian
Nilai Aktual
Tanggal:
Nilai Harapan
10
Tingkat Pencapaian
... %
93
97
Rekapitulasi Hasil Penilaian: No. 1. 2. 3. 4. 5. 6.
7. 8.
Aktivitas
Nilai Tingkat Harapan Pencapaian
Kajian Situasi Memperkuat dasar hukum Meningkatkan kemampuan kelembagaan dan kompetensi personil TP UKS Meningkatkan kuantitas dan kualitas tenaga terlatih UKS Memantapkan peran aktif peserta didik dalam pelaksanaan UKS Meningkatkan peran kepala sekolah, guru, orang tua dan masyarakat sekitar sekolah Memperkuat kemitraan dan peran serta masyarakat Memfasilitasi kearifan lokal (local wisdom)
20 5 5 12 11 15
11 10 89
94 98
Persentase
