Maatschappelijke Relevantie van Medische Hulpmiddelen

Maatschappelijke Relevantie van Medische Hulpmiddelen

Onderzoek uitgevoerd door TNO Kwaliteit van Leven, Delft / Leiden Auteurs: Dr. J.A.M. van Boxsel, Drs. W. Davidse - arts, Dr. R.J.M. Perenboom



Onderzoek uitgevoerd door TNO Kwaliteit van Leven, Delft / Leiden Auteurs: Dr. J.A.M. van Boxsel, Drs. W. Davidse - arts, Dr. R.J.M. Perenboom


Samenvatting

Nefemed en medische hulpmiddelen Aanleiding tot de studie Opzet van de studie Korte beschrijving van de inhoud Het brede belang van medische hulpmiddelen Medische hulpmiddelen en toekomstig beleid V

Nefemed en medische hulpmiddelen

mogelijk, intramuraal en transmuraal. Zowel de effectiviteit

Nefemed is de Nederlandse Federatie van producenten, impor teurs en

en patiëntgerichtheid, als de veiligheid en doelmatigheid van

handelaren van medische hulpmiddelen. De producten van de leden

de zorg kunnen worden verhoogd. Denk hierbij onder andere

van Nefemed zijn over wegend medische hulpmiddelen, bestemd voor

aan de vermindering van de belasting van de patiënt en van

eenmalig gebruik. Deze zogenaamde verbruikshulpmiddelen worden

de zorgverlener zelf. Bedrijven nemen hierin steeds vaker een

gebruikt door zorgverleners en patiënten. De producten variëren

initiërende rol. De overdracht van deze kennis kan gaan in de

van hulpmiddelen die eenmalig buiten het lichaam gebruikt worden

vorm van informatievoorziening, opleiding, en ondersteuning

tot hulpmiddelen die eenmalig bij de patiënt worden ingebracht.

of advisering van zorgafdelingen en instellingsmanagement.

Har tkleppen, pacemakers, stents, knie- en heupimplantaten, maar ook

In het nieuwe stelsel wordt deze kennis ook voor de

wondverband, gips, stomamaterialen en incontinentieproducten zijn

ziektekostenverzekeraars relevant.

hier voorbeelden van. Medische hulpmiddelen voor meermalig gebruik,

De afgelopen 15 jaar hebben de bedrijven zich meer gericht op

zoals instrumenten en apparatuur, kunnen ook deel uitmaken van de

het onderbouwen van de kosteneffectiviteit van nieuwe producten

productenrange van de leden.

en voorzieningen waarin ze gebruikt worden. Er is veel informatie beschikbaar gekomen over de daadwerkelijke bijdragen aan een

Een aantal conclusies van het onderzoek

verhoogde kwaliteit van leven, zelfredzaamheid, patiëntgerichtheid, ergonomie en doelmatigheid. Het aantal studies dat volledig voldoet

Het gebruik van medische verbruikshulpmiddelen is wijdverbreid.

aan de criteria van Evidence Based Medicine (waarbij op basis van

Vijf deelstudies laten de algemene conclusie toe dat moderne

goed uitgevoerde trials de kostenutiliteit kan worden gemeten in

verbruikshulpmiddelen absoluut onmisbaar zijn voor een kwalitatief

Quality Adjusted Life Years - QALY’s - per euro) is nog niet groot,

goede gezondheidszorg, zowel voor de ziekenhuiszorg (“cure”) als

het aantal kwantitatief onderbouwde studies neemt wel toe. Voor

langdurige verpleging en verzorging (“care”). Het huidige pakket

veel hulpmiddelen is de bestaande methodiek van Evidence Based

aan verbruikshulpmiddelen is noodzakelijk over de volle breedte

Medicine overigens niet geëigend.

van een kwalitatief goede gezondheidszorg.

De ver wachting is dat de komende 15 jaar nog vele

De behoefte aan hulpmiddelen zal de komende 15 jaar

wetenschappelijke en technologische ontwikkelingen zullen leiden

zeker nog stijgen. Ook de doorbraken in preventie of

tot nieuwe of sterk verbeterde hulpmiddelen (nieuwe materialen,

diagnose- en behandelingsmethoden op de vijf onderzochte

microsysteem- en nanotechnologie, “intelligente” labels voor

aandoeningsgebieden zullen de stijging op sommige terreinen

verpakkingen). Dit geldt ook voor gekoppelde processen als

wellicht wat afremmen, maar de ramingen voor de komende 15 jaar

productie, distributie & logistiek, en dienstverlening. Deze

zeker niet naar beneden bijstellen.

verbeteringen en vernieuwingen zullen ook betrekking hebben op

De grootste bijdrage door innovatie komt door het geaggregeerde

andere aspecten zoals de verhoging van de arbeidsproductiviteit

effect van de vele kleinere en grotere verbeteringen in producten

in de zorg. Er bestaat maatschappelijk een zeer dringende

en niet zozeer door een aantal grote technologische doorbraken.

behoefte aan hulpmiddelen die helpen de groeiende kloof

Ook van betekenis zijn de ontwikkelingen waarin innovaties m.b.t.

te dichten tussen vraag en aanbod, met name in relatie tot

verbruikshulpmiddelen parallel verlopen met innovaties in andere

kostenbeheersing en de arbeidsmarktproblematiek.

categorieën apparatuur (bijv. in de “sleutelgatchirurgie”).

Samenvatting

Innovaties in producten gaan steeds vaker samen met

VI

innovaties in werkwijzen. Enerzijds zorgen nieuwe producten

Aanleiding tot de studie

voor innovaties in het zorgproces, anderzijds richten bedrijven

Ruim tien jaar geleden heeft Nefemed samen met de andere medisch-

zich op dienstverlening, kennis en voorlichting om beter en

technologische branche-organisaties, samenwerkend in SOMT, de Stichting

doelmatig gebruik van nieuwe hulpmiddelen mogelijk te maken.

Overleg Medische Technologie, aan TNO gevraagd een rapport uit te

Hierdoor wordt ontschotting en stroomlijning van zorgketens

brengen over de kosten en baten van de medische hulpmiddelen zowel

VII

voor de patiënt en zijn omgeving als voor economie en samenleving.

Centraal in het onderzoek stonden de volgende drie vragen:

Inmiddels zijn we een kleine tien jaar verder. Er bestaat een veel scherper zicht op de uitdagingen waar de gezondheidszorg de komende jaren voor

Wat is er de afgelopen 15 jaar veranderd en wat zal er de komende 15

zal staan, zoals vergrijzing en de noodzaak uit een groeiend aanbod aan

jaar gaan veranderen op het terrein van medische hulpmiddelen?

medische mogelijkheden de verstandigste keuzen te maken. In Nederland is

Kan aan de hand van de vijf aandoeningsgebieden worden aangetoond

begin 2006 een nieuw zorgstelsel ingevoerd. Hierin heeft marktwerking een

welke verbeteringen behaald zijn en mogelijk worden?

dominante rol gekregen. Ook innovatie is een belangrijk maatschappelijk

Wat kan gezegd worden over de maatschappelijke betekenis van

aandachtspunt geworden. Het innovatiebeleid van Nederland is gericht op

medische hulpmiddelen en hoe kan deze betekenis in de toekomst een

het voortdurend ontwikkelen en verder verbeteren van nieuwe producten

vaste plaats krijgen in het overheidsbeleid?

en diensten van hoge kwaliteit. De “innovatieagenda“ is een topprioriteit in het kabinetsbeleid, ook de komende jaren.

Korte beschrijving van de inhoud

Nefemed oriënteert zich op de huidige en komende situatie met betrekking

De studie begint met een nadere verkenning van het gehele aandachtsgebied.

tot het hulpmiddelenbeleid in Nederland om daarin haar eigen positie te

Deze verkenning is gebaseerd op demografische en epidemiologische

bepalen. Van belang is voorts dat de bij Nefemed aangesloten bedrijven

literatuur. Cijfers worden gepresenteerd die aangeven hoe de “dubbele

de afgelopen jaren hun pakket aan producten en diensten grotendeels op

vergrijzing” toe gaat slaan. Dat wil zeggen: er komen, absoluut en relatief,

eigen kracht en eigen initiatief sterk hebben vernieuwd. Mede gelet op

niet alleen meer ouderen boven de 65 jaar, maar bovenproportioneel meer

de effecten en mogelijkheden daarvan voor zorginnovatie wil Nefemed

ouderen boven de 75 à 80 jaar. Dit is de leeftijdsgroep die verreweg de meeste

de dialoog aangaan of ook de sector medische hulpmiddelen een ruimere

zorg nodig heeft. Als eerste-ordebenadering zijn deze cijfers gecombineerd

ondersteuning vanuit het Nederlandse innovatiebeleid zou moeten krijgen.

met extrapolatie van historische ontwikkelingscijfers voor de gekozen vijf

Deze studie richt zich vooral op het zichtbaar maken van de betekenis van

aandoeningsgebieden. De resultaten maken duidelijk dat de behoefte aan

en de mogelijkheden voor producten uit de eigen branche. De resultaten

gezondheidszorg, zeker binnen de tijdshorizon van de studie (15 jaar), maar

zouden zowel gebruikt moeten kunnen worden op het niveau van het beleid

waarschijnlijk nog enkele decennia langer, zal blijven stijgen.

als op het niveau van afzonderlijke bedrijven en producten. Demografische cijfers laten ook zien dat er ook een ander probleem

Opzet van de studie

ontstaat: dat van de “ontgroening”. Door de geringere instroom van jongere leeftijdsgroepen neemt de potentiële beroepsbevolking absoluut en relatief

Om het rapport voldoende handen en voeten te geven is ervoor gekozen

af. Deze ontwikkeling verkleint allereerst het economisch draagvlak voor de

de analyse en aanbevelingen te baseren op informatie die afkomstig is

groeiende zorgbehoefte. Maar het laat ook zien dat er grote spanningen zullen

van vijf aandoeningsgebieden waar veel hulpmiddelen worden gebruikt

ontstaan op de arbeidsmarkt. Projecties bij ongewijzigd beleid laten zien dat de

en die tezamen een redelijke dekking geven van het aandachtsgebied van

behoefte sterk zal stijgen. Rond 2040 zal een maximum worden bereikt en zou

Nefemed als geheel.

tegen de 25 % van de werknemers in de zorg werkzaam moeten zijn om met de huidige werkwijzen en producten te voorzien in de behoefte aan zorg. De vraag

Samenvatting

De gekozen aandoeningsgebieden zijn: 1. Hartziekten

Deze globale analyse maakt duidelijk dat er zich een grote kloof aan het

2. (Darm)kanker

ontwikkelen is tussen de behoefte aan zorg en de mogelijkheden daarin

3. Artrose (en andere ziekten van het bewegingsapparaat)

de komende decennia op de gebruikelijke wijze te voorzien. Mogelijk

4. Diabetes Mellitus (vooral de mogelijke lange-termijncomplicaties)

zal een deel van dit probleem worden opgelost door betere preventie

5. Langdurige aandoeningen (MS en dwarslaesie als voorbeeld in de

en behandelingsmethoden. Maar toegelicht wordt dat betere preventie

jongere, de ziekte van Alzheimer in de oudere leeftijdscategorieën).

VIII

is of dat haalbaar is bij een krapper wordende arbeidsmarkt.

en behandelingsmethoden voor een deel ook zullen leiden tot uitstel of

IX

toename van andere ziekten op latere leeftijd. Een belangrijk deel van de

Deze vragen zijn:

oplossing zal moeten komen van nieuwe producten en werkwijzen waarmee de gezondheidszorg, met niet veel meer mensen en middelen, wel veel meer

A. Hoe kan het toekomstige toelatings- en vergoedingsbeleid

patiënten kan helpen. Verder is een overzicht gemaakt van de veranderingen die

voor hulpmiddelen zo worden ingericht dat nieuwe en verbeterde

op zullen treden in de organisatie en financiering van de zorg ten gevolge van

hulpmiddelen zo snel en efficiënt mogelijk hun waarde kunnen aantonen

het nieuwe zorgstelsel: de nieuwe zorgverzekeringswet, de herziene AWBZ en de

en in inkoop- en verstrekkingspakketten kunnen worden opgenomen?

nieuwe WMO. Dit is uitgewerkt naar de consequenties voor hulpmiddelen. Daarbij

B. Hoe kan innovatie in de sector verbruikshulpmiddelen, in samenhang

wordt aangegeven hoe de verscheidenheid eruit ziet in categorieën hulpmiddelen

met andere categorieën hulpmiddelen en apparatuur en als onderdeel van

en in hun toelatings- en vergoedingssystemen. Duidelijk is dat het nieuwe stelsel

nieuwe vormen van zorg en zorgmanagement, het beste worden bevorderd?

nog op veel punten, ook m.b.t. hulpmiddelen, nadere invulling behoeft. A. Erkenning van de eigenheid en complexiteit van de sec tor Vervolgens zijn op basis van beschikbare informatie en literatuur

Het hele stelsel van vergoedingen is in korte tijd sterk in beweging geraakt

en in samenwerking met Nefemed-leden en andere partijen de vijf

en gefragmenteerd door de ZVW, DBC etc. Het is wenselijk dat, net als

aandoeningsgebieden nader onderzocht. In de betreffende hoofdstukken

bij het toelatingsbeleid, meer eenheid en transparantie komt in de wijze

wordt in grote lijnen beschreven welke ontwikkelingen zich de laatste 15

van beoordelen. Bovendien is het noodzakelijk dat specifieke vormen

jaar hebben voorgedaan en zich naar verwachting de komende 15 jaar

worden ontwikkeld voor hulpmiddelen. De methodologie rond Evidence

zullen voordoen m.b.t. de betreffende ziektebeelden. Daarbij komen

Based Medicine, ontwikkeld als onderdeel van grootschalige, langdurige

eerst kort epidemiologische gegevens en de verschillende preventie- en

en kostbare ontwikkelings- en registratietrajecten rond geneesmiddelen

behandelingsstrategieën aan de orde, die het beeld hebben bepaald c.q.

en breed toegepaste behandelmethoden, is bij het merendeel van de

zullen bepalen. Deze analyses monden uit in een meer gedetailleerde

medische hulpmiddelen niet te gebruiken. Bij hulpmiddelen gaat het per

beschrijving, aan de hand van voorbeelden, van verbeterde en nieuwe

product vaak om relatief kleine deelmarkten. Bovendien is bij hulpmiddelen

hulpmiddelen, die belangrijk zullen blijven voor deze aandoeningsgebieden.

de voortdurende verbetering in kleine en grotere stappen misschien wel de belangrijkste vorm van innovatie. De variatie binnen de grote groep van 10.000

Het brede belang van medische hulpmiddelen

hulpmiddelen is bovendien ook groot op meerdere dimensies als omvang, nieuwheid, veiligheidsrisico’s en eisen te stellen aan gebruikers en organisatie.

Er zijn ook globale conclusies te trekken over de maatschappelijke

Verbeteringen moeten beginnen met de erkenning van deze aparte positie. Dit

betekenis van deze sector. Deze strekt zich verder uit dan het directe

zal het beste slagen als zich dit kan ontwikkelen in een constructieve dialoog

gezondheidsbelang van de betreffende patiëntengroepen en het economisch

met instanties, zorgverzekeraars, zorginstellingen en patiëntenorganisaties.

en werkgelegenheidsbelang van de medisch-technologische bedrijvensector. Door een goede gezondheidszorg worden de productiviteit en welzijn

B. Specifieke ondersteuning met innovatiebeleid

van heel Nederland verhoogd. Er zijn tal van aanwijzingen dat de sector

Als laatste onderdeel van de studie zijn de mogelijkheden verkend voor

verbruikshulpmiddelen, in combinatie met andere medisch technologische

ondersteuning van innovatie op dit terrein. Vanwege de grote aantallen

bedrijfssectoren en als onderdeel van de gezondheidszorg, van onmisbare

producten en bedrijven, de grote complexiteit en de kleine marktomvang van

waarde zal blijven voor de Nederlandse economie en samenleving als geheel.

veel deelmarktsectoren, loopt men bij de innovatie van verbruikshulpmiddelen

Voor Europa geldt hetzelfde.

snel tegen de grenzen aan van wat bedrijven geheel op eigen kracht kunnen

Samenvatting

realiseren. Na het ontwikkelen van een eerste werkzame versie van het product

Medische hulpmiddelen en toekomstig beleid

X

is dóórontwikkeling in samenwerking met het zorgveld nodig. Ook moeten er aparte beoordelingsprocedures worden doorlopen op het niveau van de

De slotvragen waar de studie zich op heeft gericht zijn daarom de vragen hoe

hele behandeling. Het is vanwege het grote belang van deze producten en

deze veelbelovende mogelijkheden om een nu al urgent en nog groeiend

de goede mogelijkheden tot innovatie sterk aan te bevelen dat deze sector in

maatschappelijk probleem op te lossen, gerealiseerd kunnen worden.

aanmerking komt voor innovatieondersteuning vanuit de overheid.

XI

Inhoudsopgave

Inhoudsopgave

12

IV

Samenvatting

15 16 19

1 Inleiding Aanleiding voor het onderzoek Uitvoering van het onderzoek

23 24 25 29

2 Ontwikkelingen in vraag en zorg Demografische veranderingen Ontwikkelingen volksgezondheid Beroepsbevolking

31 32 33 34

3 Huidige vergoedingenbeleid en knelpunten Noodzaak veranderingen zorgstelsel Het nieuwe stelsel Betekenis voor medische hulpmiddelen

39 42 44 46

4 Hart- en vaatziekten Aantallen mensen met hart- en vaatziekten Ontwikkelingen hulpmiddelen laatste 15 jaar Ontwikkelingen hulpmiddelen komende 15 jaar

49 52 53 55

5 Darmkanker Aantallen mensen met darmkanker Ontwikkelingen hulpmiddelen laatste 15 jaar Ontwikkelingen hulpmiddelen komende 15 jaar

59 62 63 65

6 Artrose Aantallen mensen met artrose Ontwikkelingen hulpmiddelen laatste 15 jaar Ontwikkelingen hulpmiddelen komende 15 jaar

67 70 71 75

7 Diabetes Mellitus Aantallen mensen met diabetes mellitus Ontwikkelingen hulpmiddelen laatste 15 jaar Ontwikkelingen hulpmiddelen komende 15 jaar

77 80 82 86

8 Langdurige aandoeningen en incontinentieproblematiek Keuze specifieke langdurige aandoeningen Ontwikkelingen hulpmiddelen laatste 15 jaar: focus op incontinentiematerialen Ontwikkelingen incontinentiematerialen komende 15 jaar

89 90 94 98

9 Conclusies en bouwstenen voor beleid Bouwstenen voor toekomstig vergoedingsbeleid Relevantie van hulpmiddelen Innovatie en innovatiebeleid

105

Summary

112

Referenties

116 116 118 119

Bijlage Bij Nefemed aangesloten bedrijven Colofon Afkortingen


1

Inleiding

Aanleiding voor het onderzoek Uitvoering van het onderzoek 15

1

Aanleiding voor het onderzoek

Ook werd in grote lijnen geschetst hoe een systeem eruit zou moeten zien,

Nefemed is de Nederlandse Federatie van producenten, importeurs en

dat ruimte biedt aan het realiseren van deze denkbeelden. Aangegeven werd

handelaren van Medische producten. Het terrein van medische producten, zoals

welke rol bedrijven hierin zouden kunnen en willen spelen. De resultaten zijn

bestreken door Nefemed, omvat hulpmiddelen die slechts éénmaal gebruikt

onder de aandacht van het ministerie van VWS en andere instanties gebracht.

worden en na gebruik worden weggedaan, en hulpmiddelen die éénmalig

In SOMT participeren, naast Nefemed, acht andere brancheorganisaties voor

operatief worden ingebracht en worden geacht daarna langdurig en foutloos

grotere en kleinere segmenten van de medisch technologische sector (voor

in het lichaam van de patiënt te functioneren. Het betreft een groot aantal

de leden van Nefemed en websites waar gegevens over hun belangrijkste

hulpmiddelen (zo’n 10.000 verschillende producten) variërend van incontinentie-

productgroepen zijn te vinden: zie bijlage 1).

en wondbehandelingsmaterialen tot knie- en heupprothesen, stents, hartkleppen en pacemakers. Nefemed vertegenwoordigt ruim 50 bedrijven met een

Inmiddels zijn we een kleine tien jaar verder. Er bestaat een veel scherper zicht op

gezamenlijke omzet van ruim 800 miljoen euro. De sector vervult in de gehele

de uitdagingen waar de gezondheidszorg de komende jaren voor zal komen te

gezondheidszorg een onmisbare rol.

staan. Deze worden vooral bepaald door demografische veranderingen (de “dubbele vergrijzing”) en door de noodzaak uit een voortdurend groeiend,

Nefemed heeft eind 2005 besloten zich te oriënteren op de huidige en

vooral internationaal, aanbod aan medische mogelijkheden de verstandigste

komende situatie met betrekking tot het hulpmiddelenbeleid in Nederland om

keuzen te maken. Politiek en overheid hebben op deze ontwikkelingen

daarin haar eigen positie te bepalen. Ruim tien jaar geleden gebeurde dat ook

gereageerd door begin 2006 een nieuw zorgstelsel in te voeren, waarin

op intensieve wijze. Toen verkeerde de bedrijfssector voor de productie en

marktwerking een dominante rol heeft gekregen. Ziektekostenverzekeraars zijn

distributie van medische hulpmiddelen in een situatie, waarin zij zich diende

hierin samen met zorgaanbieders en zorgconsumenten de belangrijkste spelers

te verdedigen tegen de stelling dat de kosten van deze hulpmiddelen onnodig

geworden. De ziektekostenverzekeraars onderhandelen met zorgaanbieders over

stegen en dat daarom beleid noodzakelijk was om deze kosten te beheersen en

de prijs en kwaliteit van voorzieningen (met ziekenhuizen over Diagnose Behandel

liefst te reduceren. De stelling die door de sector in die periode werd ingenomen,

Combinaties (DBC’s), met AWBZ-instellingen over hun pakketten, en met andere

was dat niet naar de kosten van hulpmiddelen sec zou moeten worden gekeken,

professionals als huisartsen). De zorgconsument kiest de verzekeraar met het

maar dat goed beleid alleen gevoerd kan worden als gekeken wordt naar de

beste aanbod (polis). Nieuwe toezichthouders moeten dit geheel in goede banen

totale behandeltrajecten die patiënten ondergaan en als alle kosten en baten die

leiden: het College Tarieven Gezondheidszorg (CTG) wordt Zorgautoriteit (in

daarbij ontstaan in de afweging worden meegewogen. Daarbij gaat het niet alleen

oprichting), het College voor Zorgverzekeringen (CVZ) wordt Pakketautoriteit,

om de directe medische baten maar ook alle positieve effecten op autonomie,

en de Inspectie Gezondheidszorg (IGZ) wordt omgevormd tot een Zorginspectie

zelfredzaamheid en kwaliteit van leven van de patiënt. Ook gaat het om alle

en een Productinspectie. De bedoeling van dit nieuwe systeem is ook dat de

maatschappelijke baten, niet alleen de baten voor de patiënt, maar ook de baten

schotten tussen de verschillende segmenten in de zorg worden geslecht zodat

voor zijn omgeving en de economische baten van deze sector.

betere (transmurale) zorg mogelijk wordt. In een situatie waarin zoveel zaken

Als op die wijze naar hulpmiddelen zou worden gekeken, zou snel duidelijk

simultaan aan het veranderen zijn, is het ook voor alle andere partijen in de

worden dat hulpmiddelen in een moderne, kwalitatief goede gezondheidszorg

gezondheidszorg van belang om te bezien waar zij staan in dit nieuwe geheel,

feitelijk onmisbaar zijn geworden.

welke kansen en bedreigingen dit biedt, en hoe hier adequaat op gereageerd kan

Inleiding

worden. Nefemed heeft vastgesteld dat dit ook voor haar geldt.

16

Er zijn toen, een kleine 10 jaar geleden, met redelijk succes vanuit de branche

Er is nog een tweede belangrijke maatschappelijke ontwikkeling, waar Nefemed

activiteiten ontplooid om met de overheid in gesprek te komen over haar beleid.

op wil inspelen. In het mondiale economische bestel, waarin een aantal landen

Een van deze activiteiten betrof een studie, uitgevoerd door TNO onder auspiciën

sterk in opkomst is vanwege hun grote en goedkope arbeidspotentieel, zullen

van en in samenwerking met SOMT, de Stichting Overleg Medische Technologie*.

westerse landen alleen bij kunnen blijven als zij zich richten op het voortdurend

Dit resulteerde in het rapport “Maatschappelijke Relevantie van Medische

ontwikkelen en verder verbeteren van nieuwe producten en diensten van hoge

Hulpmiddelen” (TNO en SOMT, 1999). In deze studie werden de denkbeelden, hoe

kwaliteit. Het beleid van de EU is hier op gericht (de zogenaamde Lissabon-

deze waardering van medische hulpmiddelen zou kunnen worden verbeterd, aan de

strategie, zie website EU). Ook in Nederland staat het innovatiebeleid hoog op de

hand van voorbeelden uit de gehele gezondheidssector geïllustreerd.

politieke en maatschappelijke agenda (het Innovatieplatform, zie site).

*

Voor de verklaring van meermalen gebruikte afkortingen in het hele rapport: zie bijlage 3.

17

1

Nefemed zou ook voor de sector medische hulpmiddelen een betere

Uitvoering van het onderzoek

ondersteuning vanuit het Nederlandse innovatiebeleid willen verkrijgen.

Het onderzoek is uitgevoerd door TNO (kerngebied Kwaliteit van Leven, Business Units Innovation Policy Group in Delft en Preventie & Zorg in

Om deze twee redenen heeft Nefemed besloten een studie te laten verrichten om

Leiden). Informatie is verzameld door middel van literatuuronderzoek

de strategiebepaling voor haar leden voor de komende decennia te ondersteunen.

en door inter views met collega-onderzoekers, ver tegenwoordigers

Deze studie zou zich, in vergelijking met de studie van TNO en SOMT uit 1999, vooral

van Nefemed en bij Nefemed aangesloten bedrijven (zie bijlage 2),

moeten richten op het zichtbaar maken van de betekenis van producten uit de eigen

en personen van andere par tijen (ar tsen- en patiëntenorganisaties).

branche (verbruikshulpmiddelen) voor een vijftal belangrijke aandoeningsgebieden.

Referenties zijn in de tekst kor t aangegeven met naam van de eerste

Daarbij zou speciale aandacht gegeven moeten worden, naast enkele medisch-

auteur of organisatie en jaar tal, de volledige referenties zijn opgenomen

specialistische terreinen waar producten van Nefemed-leden belangrijk zijn

in een lijst aan het eind. Daar zijn per hoofdstuk ook algemene

(cardiologie/cardiochirurgie, orthopedie), aan de mogelijkheden voor extramurale en

referenties opgenomen.

transmurale zorg die optimaal op de belangen van de patiënt is toegesneden, op het zichtbaar maken van de bredere maatschappelijke en economische betekenis van de

Bij het onderzoek is de meeste energie gestoken in de aandoenings-

sector, en op het benutten van de mogelijkheden van innovatie.

specifieke hoofdstukken. Tussenresultaten zijn besproken voor een deel met dezelfde gesprekspartners en voor een ander deel met gremia

De vragen die in dit onderzoek aan de orde komen, zouden informatie en

binnen Nefemed (het bureau, verschillende rond productgroepen

inzichten dienen op te leveren die op twee niveaus gebruikt kunnen worden:

geconcentreerde clusters en de commissie Public Affairs/Public Relations).

op het niveau van het beleid. Hiermee moeten overheid, instanties en

Voordat de specifieke voorbeelden en mogelijkheden van verleden en

organisaties argumenten aangereikt krijgen voor het grote belang van de

toekomst aan de hand van vijf aandoeningsgebieden aan bod komen, is

sector medische technologie en in het bijzonder medische hulpmiddelen,

het veld beschreven in twee beschrijvende hoofdstukken.

zowel voor de individuele patiënt als de rest van de maatschappij, zodat

In hoofdstuk 2 wordt een analyse gepresenteerd van ontwikkelingen in de

de sector een kans krijgt op een blijvend goede toegang tot de zorg en

vraag naar zorg en de wijze waarop vanuit de zorg is gereageerd.

effectieve ondersteuning vanuit het innovatiebeleid.

In hoofdstuk 3 wordt de huidige situatie m.b.t. het toelatings- en

op het niveau van afzonderlijke bedrijven en producten. De bedrijven

vergoedingsbeleid beschreven en in grote lijnen de veranderingen die in

moeten een beeld aangeboden krijgen van ontwikkelingen in de zorg,

het nieuwe zorgstelsel moeten gaan optreden.

van ontwikkelingen in de wijze van toelating, voorschrijven en vergoeding van hulpmiddelen en van innovatiemogelijkheden, dat hen praktische

Ver volgens komen in hoofdstuk 4 tot en met 8 vijf aandoeningsgebieden

aanwijzingen biedt bij het ontwikkelen en introduceren van nieuwe en

aan bod. In deze hoofdstukken wordt in grote lijnen beschreven welke

verbeterde hulpmiddelen en dienstverlening om deze optimaal te benutten.

ontwikkelingen zich de laatste 15 jaar hebben voorgedaan en zich naar verwachting de komende 15 jaar zullen voordoen m.b.t. de betreffende

Deze informatie en inzichten worden verkregen door antwoorden te

ziektebeelden. Daarbij komen eerst kort de verschillende preventie- en

formuleren op de volgende drie vragen:

behandelingsstrategieën aan de orde, die het beeld hebben bepaald c.q.

Inleiding

zullen bepalen. Deze analyses monden uit in een meer gedetailleerde

18

Wat is er de afgelopen 15 jaar veranderd en wat zal er de komende 15

beschrijving, aan de hand van voorbeelden, van verbruikshulpmiddelen,

jaar gaan veranderen op het terrein van medische hulpmiddelen?

die belangrijk zijn en blijven voor deze aandoeningsgebieden. Daarbij

Kan aan de hand van vijf voorbeelden (aandoeningsgebieden) worden

gaat het niet alleen om een beschrijving van de werking van de

aangetoond welke verbeteringen behaald zijn en mogelijk worden?

verschillende verbruikshulpmiddelen (waar van toepassing in combinatie

Wat kan gezegd worden over de maatschappelijke betekenis van

met andere therapieën en apparatuur of hulpmiddelen), maar ook

medische hulpmiddelen en hoe kan deze betekenis in de toekomst een

om inzichtelijk te maken wat bekend is uit informatie en studies ter

vaste plaats krijgen in het overheidsbeleid?

onderbouwing van de maatschappelijke betekenis van deze producten.

19

Gekozen is voor de volgende vijf gebieden:

1

1. Hartziekten 2. (Darm)kanker 3. Artrose (en ziekten van het bewegingsapparaat) 4. Diabetes Mellitus (met inbegrip van mogelijke lange-termijncomplicaties) 5. Langdurige aandoeningen (MS en dwarslaesie als voorbeeld in de jongere leeftijdscategorieën, Alzheimer voor de oudere). Deze vijf gebieden en de daarin behandelde verbruikshulpmiddelen hebben niet de bedoeling een uitputtend overzicht te bieden. Gekozen is voor vijf aandoeningsgebieden en per aandoeningsgebied een selectie van verbruikshulpmiddelen, die met elkaar een goed beeld geven wat deze sector aan de samenleving te bieden heeft. Aan enkele productgroepen is geen of weinig aandacht besteed (bijv. chirurgische artikelen en medische schoonmaakmaterialen). Ook zijn productgroepen slechts in één hoofdstuk uitgebreid besproken, terwijl ze bij meerdere ziektebeelden gebruikt worden (bijv. wondbehandelingsmaterialen zijn primair behandeld in het hoofdstuk over diabetes). Op basis van de algemene analyses en de informatie die in de aandoeningsspecifieke hoofdstukken is verzameld zijn in hoofdstuk 9 de conclusies en aanbevelingen voor het terrein als geheel geformuleerd. Begonnen wordt met een beschrijving van de maatschappelijke betekenis van verbruikshulpmiddelen, niet alleen voor afzonderlijke patiëntengroepen, maar ook wordt het maatschappelijke en economische belang van de sector voor de maatschappij als geheel geschetst. Vervolgens wordt aangegeven welke suggesties deze studie heeft opgeleverd voor het verder uitwerken van het toelatings- en vergoedingsbeleid om daarmee de doelstellingen van het nieuwe stelsel zo goed mogelijk te realiseren. Tenslotte wordt aangegeven welke mogelijkheden er gezien worden voor verdere innovatie op het terrein van verbruikshulpmiddelen en op welke wijze instrumenten van

Inleiding

innovatiebeleid daarbij behulpzaam kunnen zijn.

20

21


2

Ontwikkelingen in vraag en zorg

Demografische veranderingen Ontwikkelingen volksgezondheid Beroepsbevolking 23

2

Demografische veranderingen

Deze demografische veranderingen laten echter ook zien ook in dat we in

Net als de meeste andere Europese landen bevindt Nederland zich in een

de Nederlandse samenleving het proces van ontgroening (een kleiner

periode van grote demografische veranderingen. De eerste is dat de groei

aandeel van jongeren tot 20 jaar t.o.v. de totale bevolking) voorbij zijn.

van de Nederlandse bevolking stagneert. In 2005 bedroeg de groei nog circa

Het aandeel ouderen (65-plussers) neemt vooralsnog sterk toe (tot circa 2038)

30.000 personen. Het CBS verwacht dat rond 2035 de groei daadwerkelijk zal

en daarbinnen neemt het aandeel niet-Westerse allochtonen nog sterker toe.

omslaan tot een krimp. Ten tweede doen zich binnen deze algemene trend

Ook het aandeel zeer ouden (80+) neemt sterk toe in de aankomende jaren.

verschuivingen voor in de leeftijdsopbouw (bevolkingsprognoses website CBS,

Deze trend blijft zeker tot 2050 aanwezig.

berekeningen door TNO Kwaliteit van Leven). Het aandeel jongeren (tot 20 jaar) is de afgelopen jaren afgenomen tot circa 24% in 1997 en lijkt zich daarop te stabiliseren. Het aandeel personen in de leeftijdsgroep 20 tot 65 jaar neemt

Ontwikkelingen volksgezondheid

af van 61,5 % van de bevolking tot 58,8% in 2020. Rond 2038 zal het laagste

Over de toekomstige gezondheidstoestand is het moeilijk betrouwbare

punt worden bereikt met een aandeel van minder dan 54%. Tenslotte zal het

voorspellingen te maken. Wel kan gekeken worden naar trends in het (recente)

aandeel 65-plussers tussen 2005 en 2020 toenemen van 14 naar 19%.

verleden. Die kunnen naar de toekomst worden geëxtrapoleerd. Een eerste

In 2038 zal het aandeel 65-plussers bijna een kwart van de bevolking

belangrijke indicator voor (veranderingen in) de gezondheidstoestand

bedragen, waarna een langzame dalende trend inzet (zie figuur 1).

van de Nederlandse populatie is de sterfte en daaraan gekoppeld de levensverwachting (figuur 2). De afgelopen 50 jaar is de levensverwachting (bij geboorte) sterk toegenomen, van circa 68,7 voor mannen in 1950 tot ruim 75

100%

jaar in 2000 en voor vrouwen van 71,3 jaar in 1950 tot 80,5 jaar in 2000. Deze

80%

toename is vooral te danken aan de afname van de sterfte op jonge leeftijd.

60% 40%

85 jaar

20%

80 jaar

0% 2005 2010

2015 2020 2025 2030 2035 2040 2045 2050

75 jaar 70 jaar


FIGUUR 1. Samenstelling Nederlandse bevolking naar leeftijdsgroepen tussen 2005 en 2050. 0-19 20-65 65+ Tenslotte de groep zeer ouden (80-plussers): deze vormt momenteel circa 3,5% van de totale bevolking (25% van de groep 65 plussers). Het percentage 80 plussers neemt gestaag toe, van 4,2% in 2020 tot ruim 7,5% in 2050. In meer aansprekende woorden: in 2020 zal 1 op de 4 personen jonger dan 20 zijn, 1 op de 5 65 jaar en ouder en is meer dan 1 op de 25, 80 jaar of ouder.

24

65 jaar 5 5 0 5 0 5 5 0 0 0 97 97 95 96 96 98 99 98 99 00 -1 -1 -1 -1 -1 -1 -1 -1 -1 -2 1 1 1 1 1 6 6 6 6 6 7 6 5 8 9 7 6 5 8 9 19 19 19 19 19 19 19 19 19 19

FIGUUR 2. De ontwikkeling van de levensverwachting bij geboorte voor mannen en vrouwen, tussen 1951-1955 en 1996-2000 (bron: CBS, cijfers bewerkt door TNO KvL). vrouwen mannen

Deze veranderingen betekenen dat de potentiële beroepsbevolking

Als echter gekeken wordt naar de veranderingen over de afgelopen 50 jaar in de

(20 - 65 jaar) afneemt ten opzichte van de niet-werkende bevolking. Waar nu

levensverwachting op 65-jarige leeftijd blijkt deze met name voor mannen minder

nog 1,6 persoon in de leeftijdsgroep 20 tot 65 jaar aanwezig is ten opzichte van

dramatisch te zijn veranderd: van 14,0 jaar naar 15,1 jaar. Voor vrouwen is de winst

de andere groepen, zal dit afnemen tot 1,4 in 2020 en tot circa 1,2 in de jaren

nog wel zeer groot, van 14,5 jaar in 1950 naar 19,2 jaar in 2000 (figuur 3). Overigens

2030 - 2050. Er is dan in verhouding tot de afhankelijke bevolking

blijkt dat de laatste jaren de toename van de levensverwachting (bij geboorte) van

(0 - 20 en 65+ bijeengenomen) 25% minder arbeidspotentieel aanwezig.

vrouwen stagneert, een teken dat de sterfte niet verder daalt (CBS: statline.cbs.nl).

25

2

18 jaar

85 jaar

16 jaar

80 jaar

14 jaar

75 jaar

12 jaar

70 jaar

10 jaar 5 0 5 5 0 5 0 0 0 55 97 97 96 96 98 99 98 99 00 19 -1 -1 -1 -1 -1 -1 -1 -1 -2 1 11 1 1 6 6 6 6 6 7 6 5 8 9 7 6 5 8 9 19 19 19 19 19 19 19 19 19 19

FIGUUR 3. De ontwikkeling van de levensverwachting op 65-jarige leeftijd voor mannen en vrouwen, tussen 1951-1955 en 1996-2000 (bron: CBS; cijfers bewerkt door TNO Kwaliteit van Leven). vrouwen mannen De toename van de levensverwachting geeft aan dat sterfte en letale aandoeningen over de afgelopen tientallen jaren sterk zijn gedaald. Dat wil echter niet zeggen dat de gezondheidstoestand in zijn totaliteit is toegenomen. In plaats van letale aandoeningen is er nu sprake van niet-dodelijke, leeftijdsgebonden, chronische

65 jaar 60 jaar 55 jaar 50 jaar 45 jaar 40 jaar ‘89

‘90

‘91

‘92

‘93

‘94

‘95

‘96

‘97

‘98

‘99

‘00

FIGUUR 4. Levensverwachting bij geboorte (LV ) en levensverwachting zonder chronische ziekten bij geboorte (ZVL ) voor mannen en vrouwen, 1989-2000 (Perenboom et al., 2005). vrouwen mannen

ziekten, als aandoeningen aan het bewegingsapparaat of CVA (Cerebrovasculair Accident: hersenberoerte/hersenbloeding).

Het onderzoek naar de gezonde levensver wachting laat echter ook


zien dat de geconstateerde toename van jaren met beperkingen Een maat die de volksgezondheid dan beter weergeeft is de zogenaamde

vooral jaren met lichte beperkingen zijn. Het aantal jaren met matige

gezonde levensverwachting, het aantal jaren dat een gemiddelde Nederlander

en ernstige beperkingen neemt af. Hieruit kan geconstateerd worden

kan verwachten in goede gezondheid te leven. Voor Nederland zijn gegevens

dat de toename van ziekten niet leidt tot een toename van ernstige

berekend over de periode van 1989 tot en met 2000 (Perenboom, 2004). Uit

beperkingen. Oftewel, we hebben de consequenties van ziekte redelijk

dit onderzoek blijkt dat voor zowel mannen als vrouwen het aantal jaren dat

onder controle. In het onderzoek wordt aangegeven dat revalidatie

zij kunnen verwachten te leven met chronische ziekten (zowel lichte als matig

en de inzet en toegankelijkheid van hulpmiddelen hier voor mede

ernstige en ernstige beperkingen) toeneemt, terwijl het aantal ziektevrije

verantwoordelijk zijn.

jaren afneemt. In 1989 konden mannen bij hun geboorte verwachten 54,7 jaar

26

zonder ziekten te leven (van een totale levensverwachting van 73,7 jaar). In

Als gekeken wordt naar specifieke ziekten en naar trends in de nabije

2000 is het aantal jaren zonder ziekten gedaald naar 53,9 jaar (op een totale

toekomst dan kunnen we een aantal zaken ver wachten. Voor een groot

levensverwachting van 75,6 jaar). Het aantal jaren mèt ziekten is dus toegenomen

aantal chronische aandoeningen - vaak leeftijdsgebonden - is nog geen

van 19,0 naar 21,6 jaar. Voor vrouwen geldt dat het aantal ziektevrije jaren tussen

genezing of preventie mogelijk, anders dan wellicht ingrijpen in de

1989 en 2000 is afgenomen van 54,3 jaar naar 51,0 jaar en het aantal jaren te

leefstijl. Wel lijkt het mogelijk om in een aantal gevallen meer te doen

verwachten met ziekten is toegenomen van 20,4 naar 29,6 jaar. Er is sprake van,

aan de gevolgen door aanpassing van de leefstijl, medicatie, revalidatie

in epidemiologische termen, een forse expansie van morbiditeit. Overigens moet

of door medisch ingrijpen en de inzet van hulpmiddelen. In hoofdstuk

bedacht worden dat een deel van de toename komt omdat steeds vroeger en

4 tot en met 8 wordt hier per aandoeningsgebied nader op ingegaan.

beter diagnoses worden gesteld, waardoor meer mensen eerder weten dat zij

In figuur 5 wordt voor de geselecteerde aandoeningsgebieden een

een chronische aandoening hebben. Maar het is evident dat de toename in jaren

overzicht gegeven van de ver wachte stijgingen in de aantallen patiënten

met chronische aandoeningen ook een daadwerkelijke toename weerspiegelt.

(RIVM, 2006).

27

Beroepsbevolking Wat betreft de afname van de potentiële beroepsbevolking: ondanks de

900000

2

politieke discussie is vooralsnog op korte termijn geen oprekking van de pensioengerechtigde leeftijd te verwachten. Waarschijnlijk blijft zelfs nog diabetes

800000

steeds een grote groep babyboomers met vervroegd pensioen gaan. Er zal een afname van de potentiële beroepsbevolking zijn. Maar dat

700000

wil niet zeggen dat er een afname is van de daadwerkelijk werkende beroepsbevolking. Op dit moment neemt slechts een deel van de potentiële beroepsbevolking deel aan het (betaalde) arbeidsproces (schatting: 80% van

600000

de mannen, minder dan 66% van de vrouwen, berekend door TNO op basis van cijfers van het CBS). De overigen werken minder dan 12 uur per week of

500000

geheel niet (thuis, ziek, werkloos etc). Onder goede condities kan dit aandeel fors opgehoogd worden (bijvoorbeeld met verbeterde kinderopvang).

400000 Mocht dit niet lukken, dan zijn er twee mogelijke consequenties voor de zorg: 300000

a) de zorg moet concurreren met het bedrijfsleven om dementies hartfalen

200000

artrose

100000

dikkedarm/ endeldarmkanker

0


2000

2020

FIGUUR 5. Ontwikkelingen van enkele belangrijke aandoeningen tussen 2000 en 2020. (bron: RIVM Nationaal Kompas).

schaarse arbeidskrachten: dit lukt alleen bij minimaal gelijke arbeidsvoorwaarden en een goed imago. b) het bedrijfsleven kiest - bij gebrek aan arbeidskrachten voor vestigingsplaatsen in andere landen en daardoor hoeft de zorg minder om personeel te concurreren. De vraag is of dit uiteindelijk wel goed is voor de economie en voor de betaalbaarheid van het zorgsysteem. Er is al diverse malen geopperd dat mensen op de langere termijn toch tot op hogere leeftijd moeten doorwerken. De vraag is of dat zou kunnen, gezien de toename van aandoeningen. Het zijn weliswaar vooral beperkingen in de lichte categorie die toenemen, maar de vraag is dan of dit voldoende soelaas biedt voor het zware werk in de zorg. Overigens betekent een toename van

28

Al met al lijkt het aantal patiënten met chronische aandoeningen binnen de

het daadwerkelijk werkende deel van de potentiële beroepsbevolking dat

tijdshorizon van 15 jaar (en nog verder in de toekomst) sterk toe te nemen.

dit leidt tot een afname van de beschikbare capaciteit voor bijvoorbeeld

Vooruitzichten op effectieve preventie of volledige genezing zijn voor het

mantelzorg. De Raad voor de Volksgezondheid en Zorg (RVZ) schat

merendeel van de aandoeningen nog niet voorhanden, preventie zal vooral

vooralsnog de ontwikkeling van de informele zorg (mantelzorg) voorzichtig

gericht zijn op vroege detectie en behandeling vooral op het voorkomen

positief in, maar voorziet tegelijkertijd een minder gunstig beeld voor de

van verergering of het voorkomen of compenseren van ernstige gevolgen.

kwaliteit van de informele zorg (RVZ, 2006). Op grond van bovenstaande

Dit betekent in ieder geval dat er een toename is van de groep ouderen en

inzichten is het zowel voor professionele werkers in de zorg als voor

zeer ouderen en daarmee van een grote groep (potentiële) patiënten. Er zal

mantelzorgers zeer wenselijk als met beter ontworpen hulpmiddelen en met

dus een grote en voorlopig nog groeiende behoefte blijven aan producten

een slimme inzet van die hulpmiddelen in beter ontworpen zorgprocessen

van Nefemedleden.

een hogere arbeidsproductiviteit bereikt zou worden.

29


3

Huidige vergoedingenbeleid en knelpunten

Noodzaak veranderingen zorgstelsel Het nieuwe stelsel Betekenis voor medische hulpmiddelen 31

3

Noodzaak veranderingen zorgstelsel

Het nieuwe stelsel

De gezondheidszorg in alle West-Europese landen is gekenmerkt

Het is de bedoeling dat in het nieuwe stelsel de overheid een rol op

door zorgverzekeringen met een ruime toegang. De gezondheidszorg

afstand zal gaan spelen. Ten opzichte van de oude situatie houdt dat

wordt in zeer over wegende mate bekostigd uit collectieve middelen

een drastische verandering in. Het beleid in de gezondheidszorg werd

(inclusief wettelijk verplichte premies). In de politieke discussie over de

immers in hoge mate gemaakt in Den Haag. De rol van de overheid

gezondheidszorg vormt, zeker niet alleen in Nederland, de forse stijging

concentreer t zich voor taan op het bepalen van de omvang van het te

van de uitgaven een belangrijk thema. Deze stijging is het gevolg van de

verzekeren basispakket en op het bewaken van de toegankelijkheid en

vergrijzing van de bevolking en de ontwikkeling van de geneeskunde en

de kwaliteit. Het beleid gaat van aanbodgericht naar vraaggestuurd.

medische technologie. In Nederland zijn de uitgaven voor zorg tussen

Dit sluit aan op het proces van individualisering dat de afgelopen

1953 en 2005 opgelopen van ruim 3% tot bijna 9,8 % van het Bruto

decennia zichtbaar is geweest. De vraagsturing wordt ver wezenlijkt

Binnenlands Product (OECD, 2005). Tot voor kor t heeft de overheid

door introductie van gereguleerde marktwerking, waarbij met

getracht de uitgavenstijging te beperken door een strikt aanbodbeleid.

elkaar concurrerende zorgverzekeraars die optreden namens hun verzekerden een belangrijke beleidsbepalende rol moeten gaan

Dat gold niet alleen voor bijvoorbeeld de bouw van ziekenhuizen,

spelen. Zorgverzekeraars hebben in de Zorgverzekeringswet een

maar ook voor het opnemen van extramurale medische hulpmiddelen

acceptatieplicht; risicoselectie is verboden. Zorgverzekeraars die

en geneesmiddelen in het verstrekkingenpakket. Voor medische

relatief veel zware risico’s in hun verzekerdenbestand hebben, worden

hulpmiddelen was er de ministeriële Regeling Hulpmiddelen uit 1996,

daar voor uit het zogenoemde Vereveningsfonds gecompenseerd.

met een lijst van extramurale hulpmiddelen die werden vergoed.

Drie deelmarkten zullen ontstaan:

De aanbodregulering heef t niet geleid tot het realiseren van de politieke doelstelling, namelijk het beperken van de uitgavenstijging. Bovendien heef t dat beleid ook duidelijk negatieve gevolgen gehad. Zo bood het uniforme aanbod geen ruimte voor keuzes op grond van lokale prijs-k waliteit verhouding van zorg. Het aantal wachtlijsten


nam toe. Het financieringsstelsel leidde verder tot het ont staan van

een zorgverzekeringsmarkt: burgers sluiten een polis af bij een ziektekostenverzekeraar; een zorginkoopmarkt: ziektekostenverzekeraars contracteren zorgaanbieders (in de vorm van Diagnose Behandel Combinaties - DBC’s); zorgverleningsmarkt:

schot ten, waardoor bijvoorbeeld uitgaven voor geneesmiddelen en

patiënten kunnen - als ze het betreffende type polis

medische hulpmiddelen werden beschouwd als op zichzelf staand.

hebben genomen, een polis op declaratiebasis - hun

Mogelijkheden voor substitutie, minder ziekenhuisopnames door inzet

behandelaar kiezen.

van geneesmiddelen en hulpmiddelen, bleven daardoor onderbelicht. De marktwerking zal, zo is de bedoeling, partijen aanzetten tot een meer De stijging van de uitgaven en de negatieve ef fec ten van het beleid

doelmatige inzet van middelen.

hebben, in combinatie met het feit dat alle beleidsnota’s van de

32

laat ste tientallen jaren nog geen stelselverbeteringen hadden

Evenals in het oude stelsel het geval was met betrekking tot de

teweeggebracht, geleid tot de politiek breed gedragen wens om te

ziekenfondsverzekering, stelt in het nieuwe stelsel de minister van VWS

komen tot een reorganisatie van het zorgstelsel in Nederland. Deze

de aard en omvang van het verzekeringspakket vast. Het College voor

reorganisatie zou door de introduc tie van meer mark t werking en een

Zorgverzekeringen (CVZ) adviseert de minister daarover (pakketbeheer). Het

veel ac tievere rol voor zorgver zekeraars, moeten leiden tot een betere

pakket, waarvoor bij de overgang naar het nieuwe stelsel is gekozen, lijkt qua

beheersing van de uitgaven en een betere prijs-k waliteit verhouding

omvang erg op dat in het oude stelsel. Nieuw is de introductie van functionele

van de zorg. In West-Europa loopt Nederland voorop met dit beleid.

aanspraken. Deze zijn ruimer omschreven dan voorheen, met meer ruimte

In verschillende landen worden de ont wikkelingen hier met grote

voor invulling door marktpartijen. Hoe dit in de praktijk zal uitpakken, zal de

belangstelling gevolgd.

komende jaren duidelijk worden.

33

3

Betekenis voor medische hulpmiddelen

Belangrijk is hoe de praktijk zich de komende jaren zal ontwikkelen

De vernieuwing van het stelsel zal ook gevolgen hebben voor de sector

met betrekking tot de vergoeding van hulpmiddelen op grond van

medische hulpmiddelen. Op enkele punten zal er weinig veranderen. In andere

de Zorgverzekeringswet en de aanvullende verzekeringen van de

opzichten zijn wel veranderingen te verwachten, hoewel ook hier nog niet altijd

verschillende zorgverzekeraars. Ook in de nieuwe situatie zijn er

duidelijk is hoe zich dat de komende jaren gaat ontwikkelen.

twee kanalen voor de inkoop van hulpmiddelen: via de ziekenhuizen (intramuraal, meestal collectief ingekocht) en via de zorgverzekeraar

De procedure van toelating van medische hulpmiddelen en het verstrekken

(extramuraal, meestal individueel verstrekt en vergoed).

van handelsvergunningen blijft hetzelfde. In nationaal en Europees verband zijn de afgelopen tien jaar algemene regels opgesteld over veiligheid, effectiviteit,

Via ziekenhuizen

risicoclassificatie en beoordelingsprocedures voor de toelating van

Een deel van de medische hulpmiddelen wordt direct door de ziekenhuizen

hulpmiddelen tot de markt. Afhankelijk van de risicoklasse zijn verschillende

ingekocht. Voor de bekostiging wordt sinds 1 januari 2005 gewerkt

beoordelingsprocedures voor de toelating van toepassing. Toegelaten

met Diagnose Behandel Combinaties (DBC’s). Dat is een vorm van

producten dragen het CE-merk. Zodra een hulpmiddel een CE-merk heeft,

outputfinanciering waarbij ziekenhuizen en zorgverzekeraars vooraf

mag het binnen de gehele Europese Unie verhandeld worden. De nationale

afspraken maken over de aard, omvang en prijs van DBC’s. Begin 2006 was

overheden kunnen eisen stellen aan de verstrekking en zij kunnen, voor de

er een vrije prijsvorming voor ca 10% van deze DBC’s, het zogenaamde

extramurale medische hulpmiddelen, bepalen welke daarvan vergoed worden

B-segment. Het gaat daarbij om planbare zorg (bijvoorbeeld diabetes,

uit de sociale ziektekostenverzekeringen en welke niet.

en heupen knieoperaties bij artrose). Voor de overige 90%, het de A-segment, stelt het College Tarieven Gezondheidszorg/Nederlandse

Wat ook niet is veranderd in het nieuwe stelsel, is de versnippering van de

Zorgautoriteit (CTG/NZa) voorlopig nog de tarieven vast. De bedoeling is

weten regelgeving voor de vergoeding van hulpmiddelen. De verstrekking

dat deze 90% de komende jaren ook vrij onderhandelbaar wordt.


van hulpmiddelen is geregeld in de Zorgverzekeringswet, de aanvullende verzekeringen die door de zorgverzekeraars worden aangeboden en de

Het onderhoud van de DBC’s is opgedragen aan de Stichting DBC-

Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ). Daarnaast worden medische

onderhoud te Utrecht, waar ook verzoeken voor nieuwe DBC’s kunnen

hulpmiddelen vergoed op basis van de Wet Voorzieningen Gehandicapten

worden ingediend. Er is veel discussie geweest over de omslachtige

(WVG) en de Wet op de Reïntegratie Arbeidsgehandicapten (Wet REA), maar

wijze waarop met DBC’s gewerkt zou moeten worden en over het

deze laatste twee wetten zijn niet van toepassing op de hulpmiddelen die in

oneigenlijk benutten van keuzemogelijkheden. Dit zal leiden, zo is

dit rapport aan de orde komen. De WVG gaat per 1 januari 2007 op in de Wet

najaar 2006 beslist, tot een aanzienlijke stroomlijning van het DBC-

Maatschappelijke Ondersteuning (WMO). De toekomst van de AWBZ is ongewis.

systeem, maar niet tot het afschaffen van het systeem.

Adviesorganen hebben de minister van VWS geadviseerd deze wet in te trekken en de verzekerde zorg onder te brengen in de WMO en de Zorgverzekeringswet.

Hulpmiddelen maken deel uit van DBC’s. Van belang is de vraag welk aandeel in de kosten van een DBC een bepaald hulpmiddel heeft. Als dat aandeel

34

Wat betreft de vergoeding is er voor de hulpmiddelen die op grond van de

substantieel is en specifiek voor één of enkele DBC’s, kan de introductie van

AWBZ worden vergoed vooralsnog weinig tot niets veranderd. Het gaat om

een nieuw hulpmiddel een verandering tot gevolg hebben van de kostprijs

hulpmiddelen voor bewoners van verpleeghuizen, algemene instellingen voor

van die DBC en dus deel uitmaken van de onderhandelingen tussen een

verstandelijk gehandicapten, psychiatrische ziekenhuizen of revalidatiecentra.

ziekenhuis en een zorgverzekeraar, of zelfs inhouden dat de DBC als zodanig

Vergoeding loopt via het budget van de instelling, in geval van hulpmiddelen

bijgesteld zou moeten worden. Vele andere hulpmiddelen zullen een relatief

die tot de normale uitrusting van een instelling gerekend mogen worden, of

klein deel uitmaken van een groot aantal DBC’s en hier zal collectief worden

via een bovenbudgettaire (AWBZ-)vergoeding, bij individueel aangepaste of

ingekocht. De DBC-systematiek prikkelt ziekenhuizen de kosten goed te

persoonsgebonden hulpmiddelen, die niet tot de normale uitrusting van een

bewaken. Vele instellingen kennen zoiets als een “stofkamcommissie”. De

instelling behoren. Daarnaast wordt ook de tijdelijke uitleen van bepaalde

inkoopfunctie van ziekenhuizen zal de komende jaren nog belangrijker

hulpmiddelen door thuiszorgwinkels gefinancierd uit de AWBZ.

worden. Dat zal ook zichtbaar worden voor medische hulpmiddelen.

35

Via zorgverzekeraars Extramurale hulpmiddelen staan op een lijst van hulpmiddelen die door zorgverzekeraars op grond van de Zorgverzekeringswet vergoed moeten worden. Deze lijst uit de Regeling zorgverzekering

3

is dezelfde als de lijst van extramurale hulpmiddelen die op grond van de oude Regeling hulpmiddelen 1996 werden vergoed. Er wordt gesproken over adequate hulpmiddelen. De hulpmiddelen zijn niet op productniveau omschreven, in tegenstelling tot de extramurale geneesmiddelen uit het Geneesmiddelen Vergoeding Systeem (GVS), waar dat wel het geval is. De minister van VWS besluit over het al dan niet opnemen van hulpmiddelen op genoemde lijst. Het CVZ adviseert de minister daarover. Het CVZ zal nog in de loop van 2006 openbaar maken welke principes en criteria zullen worden gehanteerd bij de advisering over opname van voorzieningen (waaronder hulpmiddelen) in haar nieuwe rol van pakketbeheerder. De criteria zullen overigens niet alleen worden toegepast bij het al dan niet opnemen van nieuwe voorzieningen en hulpmiddelen, maar ook bij de voorgenomen jaarlijkse opschoning van het verzekerde pakket. Evenals in de oude situatie stellen zorgverzekeraars nadere voorwaarden aan de vergoeding van hulpmiddelen. De verwachting is dat zorgverzekeraars dat meer en meer zullen gaan doen omdat hun


inkooprol in het nieuwe stelsel aanzienlijk geprononceerder zal worden dan voorheen. Voor de extramurale hulpmiddelen geldt vrije prijsvorming. Ten aanzien van geneesmiddelen is in de loop van 2005 duidelijk geworden dat zorgverzekeraars bevoegd zijn alleen de goedkoopste variant van een bepaald (generiek) geneesmiddel te vergoeden. Door de minder specifieke omschrijving van hulpmiddelen in de oude Regeling hulpmiddelen 1996 en in de nieuwe Regeling zorgverzekering, en door het feit dat zorgverzekeraars expliciet bevoegd zijn nadere voorwaarden te stellen aan het vergoeden van hulpmiddelen, valt te verwachten dat zorgverzekeraars soortgelijk beleid ten aanzien van hulpmiddelen zullen gaan voeren. Ten aanzien van hulpmiddelen die niet worden vergoed op grond van de Zorgverzekeringswet maar vanuit aanvullende verzekeringen van zorgverzekeraars, blijft de beleidsvrijheid van zorgverzekeraars groot.

36

37


4

Hart- en vaatziekten

Aantallen mensen met hart- en vaatziekten Ontwikkelingen hulpmiddelen laatste 15 jaar Ontwikkelingen hulpmiddelen komende 15 jaar 39

De zorgverlener Robbert is cardioloog met veel ervaring op het gebied van dotteren en het gebruik van stents. Zijn ervaringen leren dat het gebruik van drugeluting stents vele voordelen oplevert: “Patiënten met een hartinfarct moeten zo snel mogelijk behandeld worden, om het infarct zo klein mogelijk te houden. Het gebruik van een stent is de snelste mogelijkheid om het bloedvat weer open te maken en is niet zo’n zware ingreep: vaak kan de patiënt dezelfde dag alweer naar huis. Dotteren daarentegen is veel zwaarder voor de patiënt door de lange revalidatieperiode.”

4

Patiënten zijn over het algemeen zeer tevreden over de behandeling met stents. “Het valt me op dat patiënten vaak goed geïnformeerd zijn en zelf om deze behandeling vragen. Het grote voordeel is dat mensen snel weer hun dagelijkse activiteiten kunnen oppakken. Vooral voor de jonge, actieve bevolking is dit dus een ideale behandeling, omdat ze relatief snel weer aan het werk kunnen. Ook voor patiënten die al eerder een hartoperatie hebben gehad of een andere ernstige aandoening hebben, is het gebruik van stents de enige oplossing, gezien de korte revalidatieperiode.”

Ben Geutskens heist de zeilen

De patiënt


Ben (63) geniet de laatste jaren volop van zijn pensioen: hij fietst, wandelt en zeilt, leidt kortom een actief leven. Een half jaar geleden leek het er echter op dat Ben dit actieve leven niet meer zou kunnen leiden. In mei 2006 kreeg Ben, tot dan een gezonde man zonder lichamelijke klachten, voor het eerst last van pijn in zijn borst. De huisarts stelde de diagnose reflux (maagzuur). “Na drie maanden had ik nog steeds last van pijn, waardoor ik twijfelde aan de diagnose van de dokter. Ik kreeg steeds meer en vaker last van pijn in de hartstreek, die zich naar mijn armen verspreidde. Op een gegeven moment kon ik zelfs geen 100 meter meer lopen zonder pijn in de hartstreek te krijgen.” Na enkele maanden onzekerheid over de herkomst van de klachten, onderging Ben verschillende tests, waaronder een ECG onder belasting. Deze test op een fiets moest hij voortijdig stoppen door hartklachten. Een cardioloog stelde vervolgens de diagnose hartkramp (instabiele Crescendo Angina Pectoris) met dichtslibbing van de rechter kransslagader. Kort hierna werd Ben gedotterd om de slagader

40

Volgens Robbert is het van belang dat de medische hulpmiddelenindustrie de medisch specialisten blijft betrekken bij de ontwikkeling van nieuwe producten. “Wij artsen zijn zeer betrokken bij het onderzoeken en vinden van nieuwe oplossingen, zoals bijvoorbeeld het traceren van letsel in de kransslagaders met fijne echosondes in de bloedvaten zelf.” Daarnaast is het ook van belang dat de industrie voorlichting aan artsen geeft over de hulpmiddelen die het ontwikkelt, zeker bij de toepassing van nieuwe technologieën. “In het geval van stents heeft de voorlichting door de producent mij aanzienlijk geholpen en heeft het mij de waarde van het product doen inzien.”

weer te openen en werd een Drug Eluting Stent geïmplanteerd, die het dichtgroeien van de kransslagader met littekenweefsel moet voorkomen en de ader open moet houden. Tijdens de implantatie voelde Ben geen moment pijn: “Ze hadden het in mijn slaap kunnen doen en ik was er niet wakker van geworden!” Ben geeft aan dat hij direct resultaat van de implantatie voelde: zijn kwaliteit van leven verbeterde een uur na de ingreep al aanzienlijk. Hierbij moet wel opgemerkt worden dat Ben, anders dan vele andere stent-gebruikers, geen hartinfarct heeft gehad, waardoor er niet een deel van de hartspier is afgestorven en de revalidatie bij hem dus bijzonder snel is gegaan. “Een week na de operatie stond ik alweer op mijn zeilboot de zeilen te hijsen!” Ook fietst en wandelt Ben als voorheen. Hoewel hij dagelijks medicijnen moet slikken, wordt Ben niet gehinderd door zijn hartproblemen en geniet hij van het leven.

Rontgen Ben Geutskens voor plaatsing Stents

Rontgen Ben Geutskens na plaatsing Stents

41

4

Aantallen mensen met hart- en vaatziekten

ERGO-onderzoek wordt de prevalentie van hartfalen bij personen van

In dit onderzoek en dus ook in dit hoofdstuk worden de hart- en vaatziekten

55 jaar en ouder voor 2000 geschat op 69.300 mannen en 94.500 vrouwen

beperkt tot coronaire har tziekten en har tfalen. Tot de daarbij

(dit is 41.0 per 1000 voor mannen en 45,6 per 1000 voor vrouwen).

behorende hulpmiddelen die in dit hoofdstuk besproken worden

De prevalentie nam sterk toe met de leeftijd. Voor mannen en vrouwen

behoren: pacemakers, har tkleppen en stents (gazen metalen buisjes,

van 75 jaar en ouder bedroeg deze respectievelijk 129,1 en 126,1 per

om kransslagaders open te houden). Coronaire har tziekten (CHZ) zijn

1.000. Het aantal nieuwe gevallen (incidentie) van hartfalen bij personen

de meest voorkomende har t- en vaatziekten. Het meest kenmerkend

van 55 jaar en ouder wordt op basis van het ERGO-onderzoek voor 2000

zijn vernauwingen in de kransslagaders (coronair ar terieën). Bij een

geschat op 18.700 mannen en 18.700 vrouwen.

acuut har tinfarct ontstaan door afsluiting van (een gedeelte) van de kransslagader plotselinge, hevige en lang aanhoudende pijnen in de

200000

borststreek (ook in rust), uitstralend naar de hals, armen, kaken of

Prevalentie

mond. Bij angina pectoris treden dezelfde symptomen op. Deze worden veroorzaakt door tijdelijke tekor ten in de bloedtoevoer, bijvoorbeeld bij lichamelijke inspanning. In tegenstelling tot een har tinfarct verdwijnen de symptomen bij angina pectoris kor t nadat de inspanning is beëindigd. Ernstige angina pectoris en een acuut har tinfarct

150000

zijn moeilijk te onderscheiden en worden ook wel ‘acute coronaire incidenten’ genoemd. De pathofysiologie van instabiele angina pectoris en een har tinfarct is vergelijkbaar. Het wordt gekenmerkt door de aanwezigheid van een stolsel in één van de kransslagaders waardoor de bloedvoorziening van een deel van de har tspier in gevaar komt. Patiënten die een acuut coronair incident overleven kunnen ingrijpende

100000

problemen op lichamelijk en psychisch gebied krijgen. Een doorgemaakt hartinfarct leidt vaak tot hartfalen. Daarom blijft een deel van de patiënten aangewezen op behandeling door huisarts en cardioloog. Omdat patiënten zich vaak maar beperkt kunnen inspannen, zijn zij soms genoodzaakt uit het arbeidsproces te stappen en kunnen zij een aantal vormen van lichamelijke activiteit niet meer, of slechts in geringe mate, verrichten.

50000

De gestandaardiseerde prevalentie van een doorgemaakt har tinfarct bij personen in Nederland van 55 jaar en ouder wordt op basis van het ERGO-onderzoek (Erasmus Rotterdam Gezondheid en Ouderen) voor 2000 geschat op 192.200 mannen en 85.100 vrouwen. Op basis van huisar tsenregistraties wordt geschat dat 403.200 mannen


en 264.500 vrouwen in 2000 een coronaire har tziekte hadden (jaarprevalentie; gestandaardiseerd naar de bevolking van Nederland in 2000). De jaarprevalentie van angina pectoris wordt op basis van vijf huisar tsenregistraties geschat op 203.100 mannen en 166.800 vrouwen. Het aantal personen met hartfalen (prevalentie) in het ERGO-onderzoek, een epidemiologisch bevolkingsonderzoek, komt redelijk overeen met de prevalentie gevonden in huisartsenregistraties. Op basis van het

42

0 55-59

60-64

65-69

70-74

75-79

80-84

85-90

FIGUUR 6. Prevalentie van een doorgemaakt acuut hartinfarct onder personen van 55 jaar en ouder uit Ommoord (Rotterdam) in de periode 1990-1993 (ERGO-onderzoek) en uit Nijmegen en omstreken in de periode 1990-1994 (Continue Morbiditeits Registratie Nijmegen e.o.). (Bron: RIVM, Nationaal Kompas). mannen ERGO mannen CMR-Nijmegen vrouwen ERGO vrouwen CMR-Nijmegen

43

Het aantal ziekenhuisopnamen vanwege hartfalen bedroeg in 2002 voor

PTCA procedures een stent gebruikt. Het aantal PTCA ingrepen in

mannen 23.000 en voor vrouwen 22.500. In ongeveer de helft van deze

Nederland is tussen 2000 en 2004 gestegen van circa 17.500 tot

opnamen was hartfalen de hoofddiagnose. Van de patiënten die voor

28.000 (bronnen: Brancherappor t V WS Medisch specialistische

het eerst opgenomen werden vanwege hartfalen, was 14% binnen zes

zorg, Har tstichting, 2005). Stents vormen een alternatief voor

maanden heropgenomen (Reitsma et al., 1996a).

bypasses, zeker voor die personen waar een bypass-operatie om welke reden niet mogelijk is, maar er zijn geen bewijzen dat

4

Door het RIVM wordt geschat dat het aantal mensen met een coronaire

stents (al dan niet drug-eluting stents) een betere werking hebben

hartaandoening tussen 2000 en 2020 alleen al op grond van de

dan een bypass (Guyton, 2006). De laatste jaren zijn gekenmerkt

demografische veranderingen, zoals beschreven in hoofdstuk 2, zal

door de introductie van zogenaamde drug eluting stents (DES).

toenemen met 45%. De laatste jaren zien we vooral een toename bij

Deze stents geven in de kritieke fase van het intravasculaire

vrouwen van hartvaatziekten, leidend tot een verhoogde sterfte en

genezingsproces na een inter ventie een medicijn af welke

een stagnatie in de levensverwachting. Voor har tfalen lijkt het er

opnieuw dichtslibben van het vat (restenose) voorkomt. Voordeel

op dat de leeftijdsspecifieke incidentie (het aantal nieuwe gevallen

van toepassing van de stent is dat deze via minimaal invasieve

per 1000 personen per jaar) aan het dalen is. Maar vanwege de

catheterisatie geplaatst kan worden, in plaats van via een operatie.

bevolkingsontwikkeling zal het totaal aantal personen met har tfalen

De kans op infecties wordt daarmee kleiner en de verblijfsduur in

vooralsnog blijven toenemen.

het ziekenhuis kor ter. Wat betreft har tkleppen heeft er zich de afgelopen 15 jaar een

Ontwikkelingen hulpmiddelen laatste 15 jaar

ontwikkeling voorgedaan van mechanische (metalen) kleppen naar biologische kleppen, gemaakt van varkenskleppen of runder-

De belangrijkste ontwikkeling ten aanzien van de behandeling/preventie

pericard. De leeftijd voor toepassing van biologische har tkleppen

van hart-vaatziekten van de afgelopen jaren is de bewustwording

is de afgelopen 15 jaren gedaald van gemiddeld 70 jaar naar

van de effecten van roken, niet alleen bij de patiënten, maar ook bij

gemiddeld 60-65 jaar, mede door de langere levensduur van de

zorgaanbieders. Huisartsen brengen vage klachten rond het hart nu

kleppen. Hoewel de mechanische kleppen als voordeel een zeer

eerder in verband met aan roken gerelateerde hartklachten en sturen

lange bedrijfszekerheid ver tonen, is voor deze toepassing het

sneller door naar een cardioloog.

gebruik van antistollingsmiddelen noodzakelijk. Bij biologische kleppen is dit niet het geval (uitgezonderd direct na de

De belangrijkste ontwikkelingen van de afgelopen vijftien jaar in de

implantatie). Bij biologische kleppen is echter de duurzaamheid

(hulpmiddelgerelateerde) behandeling van hartvaatziekten zijn:

nog een probleem. Uit onderzoek blijkt dat bij patiënten van 65-75


jaar er geen verschil is in kwaliteit van leven of de overlevingsduur

44

Wat betreft de operatietechnieken bij bypasses en

tussen personen met een mechanische klep en personen met een

kunsthartkleppen: de ontwikkeling van minimaal invasieve

biologische klep (bron: Kurlansky et al 2006). De laatste 5 jaar

chirurgie. Vijf jaar geleden was een langdurige operatie nodig voor

zijn gekenmerkt door onderzoek naar tissue-engineering, waarbij

bijvoorbeeld de plaatsing van kunstkleppen, waarbij de patiënt

gebruik gemaakt wordt van het eigen weefsel voor een kunstklep.

langdurig aan een hart-longmachine werd gelegd. Dit was niet

Nadat in 1958 de eerste pacemaker (met een vaste frequentie)

bevorderlijk voor de kwaliteit van het bloed.

werd geïmplanteerd, verschenen in de jaren tachtig de eerste

Nadat in 1977 de eerste balloncatheterisatie is toegepast wordt

‘twee kamer’ pacemakers, waarmee boezems en kamers in de

in 1986 de eerste stent geplaatst. De laatste vijftien jaar worden

juiste volgorde konden worden gestimuleerd. Tevens deden

wat de ontwikkeling van stents betreft gekenmerkt door de

inspanningssensoren hun intrede, waarmee de stimulatiefrequentie

algemene introductie van vasculaire en intracoronaire stents bij

bij inspanning automatisch werd verhoogd. In de jaren negentig

PTCA (Percutane Transluminale Coronair Angioplastiek, beter

zijn de pacemakers in staat om verschillende boezem-aritmieën

bekend als dotteren). In Nederland wordt in ongeveer 98% van de

te herkennen en zich automatisch aan te passen. In 2003 is de

45

4

eerste volledig digitale pacemaker geïntroduceerd. Met name de

De pacemaker is nu nog een geïsoleerd apparaat ten aanzien

herkenning van signalen van het har t is hierdoor sterk verbeterd

van inpassing in grotere informatienetwerken. In de toekomst

hetgeen resulteer t in meer betrouwbare diagnostische informatie

zullen pacemakers en andere implanteerbare apparaten deel

(de pacemaker detecteer t aanzienlijk minder ‘stoorsignalen’) en

gaan uitmaken van netwerken die een continue stroom van

een betere therapie (de pacemaker reageer t niet meer op signalen

patiëntgegevens naar een centraal punt transpor teren, welke

die niet van het har t komen). Het is noodzakelijk de pacemaker

ver volgens geautomatiseerd geanalyseerd worden. Het doel

regelmatig te controleren en de werking er van eventueel bij te

van een dergelijk systeem is tweeërlei: enerzijds kunnen

stellen. Dit gebeur t door middel van een programmeerapparaat.

pacemakercontroles voor een belangrijk deel gebeuren ter wijl

Omdat er de laatste tijd veel meer en ook meer verschillende

de patiënt thuis is en anderzijds worden belangrijke data

implantaten worden gebruikt dan circa 10 jaar geleden en de

met betrekking tot aritmieën snel aan de ar ts getoond zodat,

complexiteit verder is toegenomen, dreigen controles moeilijker

wanneer dit nodig is, tijdig de therapie kan worden bijgesteld.

en trager te worden. Dit heeft geresulteerd in het ontwikkelen van

Dit geeft ook het belang aan van de verdere ontwikkeling van

sterk verbeterde programmatuur voor de programmeerapparaten

telemetriemiddelen om de datastroom vanuit de pacemaker naar

en de intrede van exper tsystemen die automatisch alle

een centraal punt te verzorgen. De telemetrie van een pacemaker

diagnostische data uit de pacemaker analyseren op niet correct

heeft slechts een beperkte reikwijdte en er zal dus met een

functioneren van (een deel van) de pacemaker en op aritmieën die

doorgeefstation in huis gewerkt moeten worden. Die kan een

opgeslagen zijn in het geheugen van de pacemaker en die mogelijk

mobiele of een vaste verbinding hebben met het centrale punt.

de aandacht van de ar ts vragen. Dit bespaar t veel tijd en voorkomt

Duidelijk zal moeten zijn wat de waarde van een dergelijk systeem

dat ar tsen belangrijke zaken niet waarnemen (FHI, 2006).

is: minder ziekenhuisbezoek van de pacemakerpatiënt waardoor de kosten lager kunnen worden, tijdig ingrijpen bij verergering van de

Ontwikkelingen hulpmiddelen komende 15 jaar

aritmieën wat latere complicaties kan verminderen, etc. Het gebied van thuismonitoring staat in Nederland nog in de kinderschoenen en zal een breed draagvlak moeten krijgen willen de verschillende

De komende vijftien jaar zullen gekenmerkt worden door een verdere

patiëntengroepen hier optimaal gebruik van kunnen maken.


verspreiding van Drug Eluting Stents, deze nieuwe therapie wordt als effectiever beschouwd dan de huidige “normale” stents. Het aantal

Vergoedingen

recidieven t.g.v. restenose wordt verwacht aanzienlijk lager zijn dan

De vergoedingen lopen niet altijd parallel aan de ontwikkeling van

bij gebruik van “normale” stents.

de hulpmiddelen. Dit geldt zowel voor de stents als de har tkleppen.

Verder zal er een reeks aan percutane technieken geïntroduceerd

Bij stents zijn de Drug Eluting Stents nog niet opgenomen in de

worden voor het ver vangen van har tkleppen welke een minder

vergoedingensystematiek. Het is met de hulpmiddelen niet altijd

invasieve behandelingsmethode is. Deze percutane ingreep

eenvoudig om te bewijzen dat nieuwe ontwikkelingen beter zijn, en

betekent ook dat het plaatsen van har tkleppen niet langer het

niet alleen duurzamer zijn maar ook over een langere termijn leiden tot

exclusieve domein is voor de har tchirurg, maar ook door de

een grotere kwaliteit van leven en/of tot lagere kosten voor de totale

cardioloog uitgevoerd kan worden.

behandeling. Dit is extra van belang als de nieuwe typen significant

Bij de har tkleppen zal verder gewerkt worden aan enerzijds

duurder zijn dan de oudere.

kunststof har tkleppen, omdat die levenslang mee kunnen gaan, anderzijds zal verder onderzoek plaatsvinden naar gebruik van eigen weefsel. Tevens zal verder onderzoek verricht worden naar de ontwikkeling van har tkleppen voor toepassing op zeer jonge leeftijd (kinderen), waarbij speciale eisen gesteld worden, zoals de mogelijkheid om de klep te laten meegroeien.

46

47


5

Darmkanker

Aantallen mensen met darmkanker Ontwikkelingen hulpmiddelen laatste 15 jaar Ontwikkelingen hulpmiddelen komende 15 jaar 49

De zorgverlener Ada Veldink is stomaverpleegkundige in het Academisch Medisch Centrum te Amsterdam. “Voor mij is het belangrijk dat ik mensen kan helpen zodat zij weer een leven kunnen leiden dat gelijk is aan het leven van een niet-stomadrager. Dat is één van mijn belangrijkste drijfveren in dit vak. Dat je moet leven met een stoma is immers niet iets wat mensen zomaar aan iedereen vertellen.” Uit ervaring weet Ada dat mensen met een stoma veel problemen kunnen hebben met het aangaan van nieuwe contacten en relaties. Ook bestaande vrienden- en kenniskringen dunnen soms nog gevaarlijk snel uit. Door steeds kritisch te blijven kijken naar mogelijke vernieuwingen en aanpassingen van de stomaproducten, kunnen dit soort levensproblemen steeds beter voorkomen worden, aldus Ada.

5

Als stomaverpleegkundige is Ada niet alleen verantwoordelijk voor het voorschrijven van materialen en begeleiding van patiënten, maar wordt zij ook ingeschakeld wanneer een operatie moet plaatsvinden. Dan wordt in overleg bepaald waar de uitgang moet komen voor een stoma. “Het is voor mij zeer belangrijk dat de fabrikanten hun producten met duidelijk instructiemateriaal aanbieden opdat ik mijn artsen én patiënten goed kan voorlichten. Ik ben er trots op dat ik steeds meer gezien wordt als verlengde van de arts, omdat ik heel goed aan kan geven waarom bepaalde producten het meest passend zijn bij een bepaalde patiënt.

De patiënt Voor het komende jaar heeft Ton (42) gepland de marathon van New York te gaan lopen. Dit betekent een enorme overwinning op zijn eigen lichaam, waarmee hij tot voor kort dacht nooit meer zo’n inspanning te kunnen leveren. Als drager van een stoma als gevolg van (dikke) darmkanker heeft hij nu nog maar weinig last van de ziekte die zijn lichaam een paar jaar in haar greep leek te hebben.

Darmkanker

Naast zijn zware baan was hij altijd veel bezig met sporten: marathons lopen, veldrijden en fietsen op een redelijk hoog niveau. Tot een jaar of drie geleden, toen hij last kreeg van chronische vermoeidheid. De bedrijfsarts dacht aan een burn-out. De vermoeidheid werd echter steeds erger en toen hij ook nog in rap tempo gewicht verloor verwees de bedrijfsarts hem door naar de specialist. Hier werd darmkanker geconstateerd, waarbij bleek dat de tumor zich alleen concentreerde in de darm zelf. “Wanneer de uitslag van het onderzoek wordt verteld krijg je een enorme knal, maar je moet ook meteen schakelen om een aantal beslissingen te moeten nemen. Welke soort behandelingen zijn mogelijk, hoe ziet mijn leven er straks uit na

50

bron: Convatec

De artsen laten dat dan ook steeds vaker aan mij over. Dat ik daarin zo zelfstandig kan functioneren zie ik als eigen verantwoordelijkheid, maar die kennis moet worden gevoed door de fabrikanten. Zonder hun begeleiding kan ik niks.” “Ik merk ook dat na de operatie en verdere behandeling de drang naar zelfzorg van een stomadrager heel groot is. Wanneer het voor een patiënt duidelijk is hoe de producten moeten worden gebruikt, zie ik een veel sneller herstel van de patiënt. Er gaat weinig meer fout in het gebruik van de producten, waardoor de drang om weer aan de gang te gaan snel groeit.“ Desalniettemin merkt Ada dat er stomadragers zijn die na verloop van tijd zelf met nieuwe producten gaan stoeien. “Ze schamen zich er dan bijvoorbeeld voor dat ze wat zwaarder zijn geworden, waardoor een huidplak niet meer past. Of ze willen eens wat anders proberen omdat het zakje niet meer zo goed blijft zitten. Dan vinden ze in een blad of op een site van een fabrikant een nieuw product waarmee ze dan zelf aan de gang gaan. Het geknoei gaat dan vaak van kwaad tot erger wat helaas nog wel eens ontevreden stomadragers tot gevolg heeft. Uiteindelijk komen ze dan toch nog bij ons terug, zodat wij ze weer kunnen ondersteunen.” Dat nu veel minder mensen met een stoma aan de zijlijn van het arbeidsproces blijven staan, komt volgens Ada ook door de continue verbetering van de stomamaterialen zelf. “Door voortdurend in contact te zijn met de voorschrijvers en gebruikers van stomamaterialen hebben de fabrikanten producten ontwikkeld die verwacht worden bij de eisen aan de kwaliteit van het leven van een stomapatiënt. Die kwaliteitseisen zijn altijd in beweging. Om de kwaliteit van leven te waarborgen moeten de firma’s de voorschrijvers of zorgverleners blijven informeren en instrueren ten aanzien van innovaties en ontwikkeling van materialen.” de operatie. Omdat ik nog midden in het leven stond en, gezien het vroege stadium waarin de kanker zich bevond, wilde blijven staan, is voorafgaande aan de operatie gekeken op welke plaats het beste de (permanente) stoma kon worden aangelegd. Je bent in eerste instantie alleen maar bezig met overleven, maar het is goed dat in de begeleiding aandacht wordt besteed aan dit soort zaken die op de lange termijn weer van belang zijn.” Ton: “ Toen ik klein was zag ik bij een tante hoe zij met haar aangelegde stoma aan het stuntelen was met opvangdoosjes en riemen. Ze schaamde zich altijd, zeker ook omdat ze bang was voor lekkages en geuroverlast. Dat was ook het schrikbeeld dat ik voor ogen had toen ik hoorde dat ik darmkanker had en een stoma aangelegd zou worden. Mijn tante volgt nu met stijgende verbazing de behandeling die ik krijg en alle informatie waarover ik kan beschikken. Fatsoenlijk materiaal was vroeger niet verkrijgbaar. Dat er tegenwoordig huidbeschermende plakken zijn waar het zakje op wordt bevestigd, sta ik niet bij stil. Mijn tante had continu een geïrriteerde en kapotte huid en heeft heel wat afgetobd.” De begeleiding door een stomaverpleegkundige heeft Ton als heel nuttig ervaren. “Zij heeft begrip voor mijn situatie en wensen en geeft duidelijke uitleg over de mogelijkheden en de materialen die er zijn. Omdat ik nu de marathon wil gaan lopen maar in gewicht aangekomen ben, moest ik een aanpassing in het soort materiaal. Ik heb net een vakantie achter de rug waarbij ik heb berg geklommen. Ik ben nog niet helemaal de oude, maar ik kom er wel!”

51

Aantallen mensen met darmkanker

Uit de grafiek kan worden afgeleid dat dikke darmkanker vooral op de hogere

Dikke darmkanker (colonkanker, rectosigmoidkanker en rectumkanker) is

leeftijden optreedt. Kijkend naar de toekomst mag daarom een toename van het

een van de meest voorkomende vormen van kanker in Nederland. Voor

aantal nieuwe gevallen worden verwacht. In 2015 zullen naar verwachting een

zowel mannen als vrouwen gaat het om ca. 13% van alle nieuwe gevallen

kleine 14.000 patiënten dikke darmkanker krijgen (Signaleringsrapport ‘vroege

van kanker (KWF, 2006). Het aantal nieuwe gevallen (incidentie) en de

opsporing van dikke darmkanker’) dat is een toename van ongeveer 40%.

sterfte zijn als volgt (jaar 2005): Door de verbeterde behandelmogelijkheden, chirurgisch en door (nieuwe)

5

Aantal nieuwe patiënten

5157 mannen

4741 vrouwen

9898 totaal

geneesmiddelen, stijgen de overlevingskansen. Het totale aantal mensen dat

Aantal overledenen

2249 mannen

2156 vrouwen

4405 totaal

dikke darmkanker heeft of heeft gehad zal daardoor nog extra toenemen.

(Bron: KWF, 2006). Het tijdstip van de diagnose is erg belangrijk. Als dikke darmkanker in een vroeg Dikke darmkanker staat daarmee op de tweede plaats van het vóórkomen

stadium (geen uitzaaiingen) wordt gediagnosticeerd, varieert de overleving

van en sterfte aan kanker. De incidentie per 100.000 inwoners is hoog

na 5 jaar van 70 tot ruim 90%, afhankelijk van het exacte stadium ten tijde van

vergeleken met de incidentie in andere EU-landen. Dat geldt in het

de diagnose. Dikke darmkanker in een vergevorderd stadium heeft een zeer

bijzonder voor vrouwen. In de jaren negentig van de vorige eeuw is er in

ongunstige prognose. Dit feit heeft er, samen met het grote aantal patiënten,

Nederland, in tegenstelling tot een aantal ander West-Europese landen,

toe geleid dat men de mogelijkheden van een bevolkingsonderzoek met de

geen daling te zien geweest van de incidentie. Sterker, in de periode

fecaal occult bloed test (FOBT) methode heeft bezien. Wellicht gaat dat de

1995-1998 is de incidentie gestegen (RIVM, 2006). Wat betreft de sterfte

komende jaren ingevoerd worden, waardoor een reductie van de sterfte met

werd in Nederland, evenals in de meeste andere EU-landen, eind jaren

15 tot 20% kan worden gerealiseerd. Dat neemt niet weg dat het aantal nieuwe

negentig een dalende trend geconstateerd, zowel voor mannen als

gevallen van dikke darmkanker de komende 10 jaar nog zal blijven stijgen.

vrouwen. De relatieve 5-jaarsoverleving in Nederland bedraagt 58%, waarmee Nederland hoog scoort. Waarschijnlijk is dit te danken aan het

Een belangrijk gevolg van dikke darmkanker kan zijn dat er een stoma, een

vroege tijdstip van de diagnose en de kwaliteit van de behandeling.

kunstmatige uitgang voor ontlasting, moet worden aangelegd. Naast stoma’s op de dikke darm (colostoma’s) zijn stoma’s op de dunne darm (ileostoma’s)

De leeftijdsverdeling (bij diagnose) van dikke darmkankerpatiënten ziet er

van belang. Stoma’s, blijvende of tijdelijke, worden niet alleen bij kanker

als volgt uit:

aangebracht, maar soms ook bij enkele andere aandoeningen waarvan colitis ulcerosa en de ziekte van Crohn de bekendste zijn. Hoewel precieze cijfers over het aantal mensen in Nederland met een stoma ontbreken, wijzen verschillende

2000

bronnen uit dat het momenteel om zeker ruim 30.000 personen gaat.

1600 1200

Ontwikkelingen hulpmiddelen laatste 15 jaar Belangrijke verbruikshulpmiddelen bij dikke darmkanker zijn stoma-

800

hulpmiddelen. De belangrijkste ontwikkelingen in de afgelopen 15 jaar zijn:

400

Verbetering van materialen, waarvan in het bijzonder kunnen worden

0

Darmkanker

0-

9

9 -1 10

20

29

30

39

40

49

50

59

60

69

9 -7 70

>

97

FIGUUR 7: Verdeling patiënten met dikke darmkanker over leeftijdscategorieën (bron: KWF). vrouwen mannen

52

vermeld de huidplaten waar de zakjes op bevestigd worden. Deze kleven veel beter, waardoor de betrouwbaarheid veel groter is geworden (minder lekkage, minder geuren). Daarnaast treedt aanzienlijk minder huidirritatie op. Aanpassing van hulpmiddelen aan de behoefte van de gebruikers. Om een voorbeeld te geven, sommige patiënten hebben een verzonken

53

5

stoma waardoor lekkage en huidproblemen kunnen ontstaan.

Inzicht in de effectiviteit van verschillende typen stomahulpmiddelen is niet

Hiervoor zijn speciale typen stomahulpmiddelen ontwikkeld

systematisch onderzocht. Wat betreft de effectiviteit wordt in de gezondheidszorg

(vullende pasta, aandrukring, speciale huidplaten). Ook zijn varianten

vaak gebruik gemaakt van maten als genezing, overleving en dergelijke. Deze zijn

ontwikkeld voor speciale situaties als het beoefenen van sport, waardoor

bij stomahulpmiddelen niet van toepassing. Als maat voor effectiviteit van stoma-

maatschappelijke participatie beter mogelijk wordt, alsmede voor patiënten

hulpmiddelen zou de kwaliteit van leven genomen moeten worden. Onderzoek,

met een zeer gevoelige huid.

onder andere naar de kwaliteit van leven, is verricht onder de leden van de

Verbetering van steungevende materialen zoals bandages bij een

Nederlandse Stomavereniging (Bekkers, 2004). Systematisch inzicht in de kwaliteit

(dreigende) uitstulping van de stoma. Probleem is hier dat de betrokkenen

van leven in relatie tot stomahulpmiddelen op productniveau ontbreekt.

het dragen hiervan belastend vinden, waardoor nogal wat mensen er geen

Wat betreft de laparoscopische verwijdering van tumoren, is met wetenschappelijk

of te weinig gebruik van maken. Gevolg kan zijn dat er later (opnieuw)

onderzoek gebleken dat laparoscopische operaties (kijkoperaties in de buikholte)

operatief moet worden ingegrepen. Daarom is vrij recent een bandage

bij dikke darmkanker leiden tot een kortere opnameduur en dat het ook anderszins

ontwikkeld die lijkt op normaal ondergoed (geïntegreerde bandage).

positieve effecten heeft (bijvoorbeeld dat minder pijnstillers nodig zijn). De

Daarnaast zijn ook materialen als gaasjes en reinigingsdoekjes (om de

ingreep op zich kost iets meer tijd (Veldkamp, 2005).

huid schoon te maken), zalven en crèmes (om de huid te beschermen) in

De bekostiging van de genoemde hulpmiddelen door zorgverzekeraars

toenemende mate ontwikkeld en gebruikt.

heeft tot nu toe niet geleid tot discussies. Tot nu toe zijn de zorgverzekeraars bij het verstrekken van adequate hulpmiddelen in hoge mate afgegaan op

Vanwege de toegenomen mogelijkheden om thuis chemotherapie te

het oordeel van hulpverleners. Een uitzondering vormen de geïntegreerde

ondergaan is ook infuustechnologie voor het intraveneus toedienen van deze

bandages, die niet door alle zorgverzekeraars worden vergoed.

geneesmiddelen (cytostatica) belangrijk geworden: Het klassieke perifere infuus dat ook in de thuissituatie nog veel wordt


gebruikt. Dit is echter niet bedoeld voor langdurig gebruik en ook niet

Door verbeterde operatietechnieken en wellicht ook door het in een vroeger

voor toediening van bepaalde geneesmiddelen. Daardoor ontstaan

stadium opsporen van de ziekte zullen relatief minder patiënten met kanker van

regelmatig complicaties (ontsteking van de aderen).

de dikke darm een stoma nodig hebben. Dat zal waarschijnlijk niet opwegen

Poortcatether, waarbij onderhuids een reservoir wordt aangebracht dat

tegen de stijging van het aantal patiënten door de vergrijzing van de bevolking

aangeprikt kan worden. Dit is zeer geschikt voor niet-continue toediening,

en door de verbeterde overleving. Daarom kan verwacht worden dat ook het

waardoor dit bijvoorbeeld voor cytostaticatoediening een goede optie is.

aantal stomadragers nog zal toenemen.

De peripherally inserted central catheter, de PICC lijn. Deze wordt in Nederland nog niet op grote schaal gebruikt. Deze methode is weinig

Waren stomahulpmiddelen in de afgelopen 15 jaar in de eerste plaats

invasief, kent bij de juiste toepassing weinig complicaties en is geschikt

hulpmiddelen om de gevolgen van chirurgisch ingrijpen te verzachten, in de

voor continue toediening van stoffen.

komende tijd zal primair moeten worden gewerkt aan versterking van het

Een nieuwe toedieningsvorm, waarvan de ontwikkeling steeds sneller

perspectief van kwaliteit van leven en maatschappelijke participatie.

verloopt, zijn disposable pompjes voor de intraveneuze toediening van stoffen bij patiënten thuis. Wat betreft de chirurgische ingrepen is van belang:

Voor verbruikshulpmiddelen betekent dit: Het verder verbeteren van bestaande hulpmiddelen zoals

Darmkanker

geïntegreerde bandages.

54

De ontwikkeling van laparoscopische en endoscopische verwijdering van

Aandacht schenken aan andere gevolgen van de aandoening dan

dikke darmtumoren, wat voor patiënten voordelen biedt. In een toenemend

alleen aan de stoma. In dit verband komt er bijvoorbeeld ook meer

deel gaat het hierbij om disposable scopen, met als voordelen: minder kans

belangstelling voor fecale incontinentie, rectaal slijmverlies, en wat

op infecties en groter gebruikersgemak.

daaraan gedaan kan worden.

55

Een verdere ontwikkeling en stijgend gebruik van hulpmiddelen (als nieuwe infuustechnologie inclusief disposable pompjes) en van operatietechnieken met behulp van disposable scopen. In het algemeen kan worden verwacht dat het service-aspect steeds belangrijker zal worden, vooral voor patiënten thuis. Verwacht kan worden dat het aantal thuis te behandelen patiënten zal stijgen. Dat heeft niet alleen consequenties voor de leveranciers, maar ook voor hulpverleners (noodzaak van scholing).

5

Daarnaast zullen medisch technische innovaties verder gaan. Te denken valt aan: Het tijdens de operatie inbrengen van implantaten waardoor de kans op het ontstaan van een hernia wordt voorkomen waardoor veel klachten en ook een aantal chirurgische ingrepen kunnen worden voorkomen. De invoering van screening op dikke darmkanker en andere vormen van vroegdiagnostiek in de toekomst, met behulp van nieuwe (disposable) hulpmiddelen voor scopieën. Hoe het inkoopbeleid van de zorgverzekeraars zich de komende tijd zal ontwikkelen met betrekking tot de factoren prijs en kwaliteit, valt nu nog niet goed in te schatten. Een mogelijkheid kan zijn dat zij op grotere schaal gaan inkopen door middel van Europese aanbestedingen. De vraag zal zijn, hoe dat uitwerkt bij productgroepen als stomahulpmiddelen, waarbij verschillende productenvarianten steeds beter kunnen worden afgestemd op specifieke situaties. Een andere ontwikkeling die voor de stomazorg implicaties kan hebben, is de outputfinanciering van ziekenhuizen door middel van Diagnose Behandel Combinaties (DBC’s). Nazorg door stomaverpleegkundigen is daarin niet opgenomen. Tot nu toe werd deze zorg uit het ziekenhuisbudget betaald. De vraag is hoe ziekenhuizen daar in het DBC-tijdperk mee om zullen gaan. Dat geldt ook voor laparoscopische operaties. Wat direct zichtbaar is, zijn de investeringskosten (hulpmiddelen, scholing) en de langere operatieduur. Niet direct zichtbaar zijn de opbrengsten: kortere opnameduur en de voordelen voor patiënten. Hetzelfde doet zich voor met betrekking tot infuushulpmiddelen. Ook kan de toenemende aandacht voor bijvoorbeeld het veiligheidsaspect de kostprijs doen stijgen. Dat wordt direct zichtbaar, terwijl de vraag is hoe de baten

Darmkanker

in de vorm van een kleinere kans op prikincidenten zichtbaar worden gemaakt. De patiëntenvereniging, de Nederlandse Stomavereniging, heeft met het oog op het beleid ten aanzien van stomahulpmiddelen een kwaliteitskader ontwikkeld voor stomazorg, bezien van uit patiëntenperspectief (Bekkers, 2006).

56

57


6

Artrose

Aantallen mensen met artrose Ontwikkelingen hulpmiddelen laatste 15 jaar Ontwikkelingen hulpmiddelen komende 15 jaar 59

De zorgverlener Frank is orthopeed en heeft veel te maken met artrosepatiënten. “Artrose is samen met dementie de belangrijkste oorzaak van verlies van autonomie bij ouderen, ruim vóór hart- en vaatziekten en diabetes. Artrose is weliswaar geen fatale ziekte, maar is vaak ongeneeslijk en heeft zware gevolgen, zowel op medisch als op sociaal vlak.” Een patiënt krijgt last van pijn en stijfheid in het gewricht, meestal in de heup(en), de knie(ën), aan de basis van de duim of aan de eindkootjes van de vingers. Vaak blijft het beperkt tot één of enkele gewrichten. De klachten zijn het ergst na een periode van rust en verminderen na een tijdje bewegen. Veel mensen met artrose hebben vooral ‘s ochtends klachten, de eerste tien minuten na het opstaan. “Er bestaan helaas nog geen goede medicijnen tegen artrose. Mijn taak als arts is te helpen de patiënt zoveel mogelijk zelf de pijn van artrose op te leren vangen. Door oefeningen te doen, dagelijkse handelingen aan te passen, meer hulpmiddelen gebruiken, worden mogelijke ingrepen zo lang mogelijk uitgesteld. Ook worden medicijnen voorgeschreven tegen de gevolgen van artrose, zoals pijn en ontstekingen. Wanneer de situatie problematisch wordt, kan het gewricht vervangen worden door bijvoorbeeld een (gedeeltelijke) kunstheup of een “total knee”(kunstknie).” Sinds een paar jaar wordt door de Nederlandse orthopeden de resurfacing-

6

heup gebruikt. De resurfacingtechniek is niet nieuw. Al tientallen jaren geleden is men daarmee aan de slag gegaan. Maar het probleem was altijd het materiaal. De laatste tijd is daar een enorme verbetering in gebracht met de uitvinding van de metaal-op-metaaltechniek. “Er zijn nog altijd aarzelingen omdat we over mogelijke complicaties op langere termijn nog weinig kunnen zeggen. Dit weegt wel op tegen de voordelen: de patiënt is veel sneller mobiel dan bij een conventionele ingreep.” Daarnaast pakt deze techniek het probleem aan waar het probleem zit en spaart verder spierweefsel en bot. En de techniek laat het natuurlijke draaipunt van het gewricht intact. Als het onverhoopt toch nodig blijkt om een conventionele prothese te plaatsen, dan kan dat gewoon. Het dijbeen is namelijk nog goed. “Bijna alle patiënten kunnen na de operatie alles weer doen, hoewel je uiteraard moet uitkijken met skiën en dat soort sporten, waarbij je veel onverwachte bewegingen maakt. Je ziet dat de meeste mensen heel blij zijn dat ze weer normaal en zonder pijn kunnen functioneren en dat geeft voldoening”, aldus Frank. bron: Convatec

De patiënt Inge (53) kreeg 10 jaar geleden voor het eerst pijn in de knieën. “Ik ben een fanatieke fietser maar op een gegeven moment had ik het gevoel dat elke versnelling te zwaar was. Daarbij ging ik een paar jaar geleden door mijn rug. Ik bleek een hernia te hebben en ben daar succesvol aan geopereerd. Ik ben weer gaan werken maar heb moeten wennen aan de pijn die ik toch nog had. Ik dacht dat die pijn een gevolg was van de hernia. ’s Ochtends kreeg ik steeds meer moeite om op gang te komen doordat ik veel last kreeg van ochtendstijfheid. Even de stad in met mijn dochter ging op een gegeven moment niet meer met plezier. Het is zo vreemd dat ik mezelf heel lang voor de gek heb gehouden dat ik die pijn wel aan kon.”

Artrose

“Toen kreeg ik ook nog last van pijn in mijn lies en ben ik door de huisarts doorverwezen naar de reumatoloog. Die vertelde me uiteindelijk dat ik polyartrose had, artrose aan meerdere gewrichten. Ook de hernia kan daar een gevolg van zijn. De last die ik kreeg in mijn lies bleek slijtage van mijn heup. Doordat ik met mijn rechterbeen met lopen de pijn heb geprobeerd op te vangen van de linkerkant van mijn lijf, is die rechterheup veel meer gaan slijten dan normaal het geval zou zijn. Fysiotherapie en medicijnen waren op den duur geen oplossing meer.”

60

De reumatoloog verwees Inge door naar de orthopeed. “Die vond mij nog te jong om een conventionele heupoperatie te ondergaan waarbij mijn hele heup zou worden vervangen. Omdat ik, zodra dit weer mogelijk zou zijn, wilde blijven werken, fietsen en wandelen, zou de levensduur van de heupprothese een stuk korter worden.

Een revisieoperatie van zo’n heupprothese is meestal een stuk moeilijker waardoor ik over een paar jaar echt met een probleem zou komen te zitten. Ik heb toen na lang wikken en wegen besloten tot het laten plaatsen van een hip resurfacing systeem. De kop van de heup wordt daarbij bewaard. Deze wordt bewerkt en bijgefreesd waarna de prothese als een soort schelp over de heupkom wordt geplaatst. Omdat deze ingreep veel minder ingrijpend is zou ik sneller hersteld zijn en op de lange duur minder last hebben/houden van de ‘nep’heup. Daarnaast zou ik veel mobieler blijven dan bij de vervanging van de totale heup.“ “De operatie zelf viel mij erg mee. Ik had geen pijn maar wel veel last van vochtophopingen. Met medicijnen was dat snel verholpen. Na vier dagen mocht ik naar huis en toen was het vooral oppassen dat ik niet te snel weer dingen ging doen. Dat ik zes weken lang geen auto mocht rijden was vooral lastig voor mijn man. Ik moest ook uitkijken met zitten en liggen; het heupgewricht moest hoger blijven dan de knieën. Na 12 weken revalideren heb ik een eindcontrole gehad. De orthopeed was tevreden en heeft gezegd dat ik in principe weer alles kon doen.” “Ik ben weer gaan fietsen. Ik merk dat ik nog altijd voorzichtig ben, omdat ik jarenlang rekening heb moeten houden met de belasting van mijn knieën en rug. Ik heb nu ook geen last meer van mijn rug en krijg van mensen te horen dat ik weer rechtop loop. Ongemerkt was mijn houding helemaal veranderd door die altijd aanwezige pijn.Ik ben nu 53 jaar en voel me beter dan 10 jaar geleden. Ik kan alles weer en heb het gevoel dat ik aardig wat in te halen heb. Gelukkig heb ik daar nog tijd genoeg voor!”

61

Aantallen mensen met artrose


De belangrijkste kenmerken van artrose of gewrichtsslijtage zijn verlies van

De belangrijkste ontwikkelingen op het terrein van de behandeling van

kraakbeen en reactieve botwoekeringen (osteofyten) in het gewricht. Dit leidt tot

artrose in het algemeen en van hulpmiddelen voor artrose van heup en

verlies van de normale anatomische verhoudingen, met als gevolg (pijn)klachten,

knie in het bijzonder van de afgelopen 15 jaar hebben te maken met het

stijfheid en bewegingsbeperking. Artrose is de meest voorkomende

materiaal, de bevestigingsmogelijkheden in het bot en de operatietechniek.

gewrichtsaandoening van het bewegingsapparaat, waarbij het knie- en

6

heupgewricht de ernstigste problemen voor de patiënt veroorzaken. Op basis van

Er heeft een sterke verbetering plaatsgevonden van de articulatie

het ERGO-onderzoek in 1990-1993 is het aantal personen van 55 jaar en ouder

(de nauwkeurigheid van beweging van de twee gewrichtsdelen

met radiologisch aantoonbare heupen knieartrose bepaald (puntprevalentie)

ten opzichte van elkaar) van het gewricht door gebruik van nieuwe

(Odding, 1994. Geschat wordt dat, gestandaardiseerd naar de bevolking in 2000,

materialen. Waar het 15 jaar geleden vooral ging om een combinatie van

257.400 personen in Nederland heupartrose hebben (71.100 mannen en 186.300

metaal en PE (de kunststof polyethyleen) in het totale gewricht, wordt

vrouwen) en 335.700 personen knieartrose (72.900 mannen en 262.800 vrouwen).

nu keramiek op PE toegepast. Dat leidt tot minder wrijving en slijtage.

Van de patiënten met heupen knieartrose is respectievelijk 72% en 78% vrouw.

De combinatie van metaal op metaal geeft een verdere reductie van

Naar schatting heeft 17-33% van de personen met artrose pijn. Dit percentage is

de wrijving. Deze nieuwe materialen geven ook minder slijtage in het

bij vrouwen hoger dan bij mannen.

kunstgewricht en daarmee ook minder slijtagepartikels. Met name de slijtagepartikels van (het oudere) PE worden algemeen gezien als een

Het dagelijks functioneren kan door de artrose beduidend worden beïnvloed.

belangrijke reden voor aseptische loslatingen (zonder dat sprake is van

De patiënt kan afhankelijk worden van zijn omgeving en van gezondheidszorg-

ontstekingsreacties) van het kunstgewricht. Door een aanpassing van

voorzieningen. Er bestaat voor artrose geen behandeling die tot volledige

het sterilisatieproces is het PE van tegenwoordig sterker dan 15 jaar

genezing leidt. Bestrijding van symptomen gebeurt door interventies gericht

geleden. Tegenwoordig wordt PE gesteriliseerd in stikstof waardoor

op ‘zelfmanagement’, het verstrekken van adviezen over het vermijden van

er tijdens de gamma-bestraling geen warmte vrij komt. Zo wordt

overmatige gewrichtsbelasting, het geven van pijnstillers, het geven van

voorkomen dat er oxidatie optreedt, waardoor het PE broos wordt. De

injecties met corticosteroïden in het gewricht en fysio- of oefentherapie

combinatie van metaal op metaal wordt in een overzichtsartikel van

(RIVM, 2006; Artrose, 2003). In een later stadium is een gewrichtsvervangende

de Britse National Health Service onder bepaalde voorwaarden voor

operatie mogelijk. Het besluit om hiertoe over te gaan is met name afhankelijk

bepaalde groepen (met name jongere patiënten en actieve ouderen) als

van de ernst van de pijn en de leeftijd. Een dergelijke operatie kan gepaard

meest kosteneffectief beschouwd (Vale et al., 2002).

gaan met complicaties en de prothese kan soms weer los gaan zitten.

Minder slijtage door verbeterde materialen zorgt daarmee voor een duidelijk

Geopereerde patiënten zijn in belangrijke mate pijnvrij en hebben een

betere overleving van de prothese en maken toepassing mogelijk van

verbeterde gewrichtsfunctie.

gewrichtsimplantaten bij jongere patiënten. Vroeger werd vaak gewacht,

Artrose

omdat men er rekening mee hield dat de patiënt definitief invalide zou

62

Werden in 1980 circa 6800 nieuwe heupen geïmplanteerd, in 2000 is

worden als de kunstheup aan het eind van zijn levensduur zou komen. Het

dat aantal opgelopen tot 18.100. Door de Nederlandse Orthopedische

opnieuw opereren en plaatsen van een andere heup werd nauwelijks als reëel

Vereniging is in 2002 (NOV, 2002) geschat dat in 2020 ruim 25.000 nieuwe

gezien. Tevens draagt het bij tot het maken van grotere gewrichtskoppen

heupen geplaatst gaan worden (een verviervoudiging ten opzichte van

(> 28 mm), hetgeen weer leidt tot een grotere bewegingsvrijheid van het

1980). Ook ten aanzien van knie-implantaten is een dergelijke ontwikkeling

gewricht en kleinere kans op luxatie (uit de kom schieten).

te zien. Waar in 1990 nog 2700 knieën zijn geïmplanteerd wordt in 2020 een

De opkomst van de ongecementeerde prothese. Deze prothese

verviervoudiging tot 11.000 verwacht. Hierbij kan de kanttekening gemaakt

wordt niet meer met cement in het bot vastgezet, maar ‘los’ in het bot

worden dat uit recente marktgegevens blijkt dat de feitelijke ontwikkeling

geplaatst. Via botaangroei gaat de prothese vastzitten. Voordeel is een

van het aantal implantaties nog veel groter is, dan de NOV in 2002 heeft

kortere operatietijd, met minder kans op infectie en minder risicovolle

voorzien. De verwachting is dat op termijn sprake zal zijn van een afvlakking

bloeddrukverlaging door reactie op de cement. De resultaten van

van de nu geconstateerde stijging.

een gecementeerde en van een ongecementeerde prothese lagen 15

63

jaar geleden duidelijk uit elkaar in het voordeel van gecementeerde


protheses, maar tegenwoordig zijn de resultaten vergelijkbaar, 95

In het algemeen wordt verwacht dat het aantal personen met artrose zal

- 98% survival na 10 jaar, 90 - 92% survival na 15 jaar. Dit betekent dat

toenemen, enerzijds door de vergrijzing en anderzijds door het gebrek

de kans dat gedurende een mensenleven eenmaal een heuprevisie

aan beweging en dus overgewicht.

(hersteloperatie) nodig is, klein is (Norwegian Arthroplasty Register,

Er zullen steeds meer specialistische centra ontstaan die grote aantallen

2006). Het nadeel van een ongecementeerde prothese is dat deze

heupen en knieprotheses plaatsen. Aantallen en specialisatie komen

duurder is. In enkele studies is aangetoond dat - indien alle kosten

zowel de kwaliteit als de doelmatigheid van het uiteindelijke resultaat

in aanmerking worden genomen, ook operatietijd, complicaties etc.

ten goede.

- ongecementeerde implantaten kosteffectiever zijn dan gecementeerde

6

(Yates et al, 2006, Barrack et al 1996).

Navigatie voor het optimaal plaatsen van een heup of knie staat

Ook knie-operaties kunnen tegenwoordig vanwege hun langere

momenteel nog in de kinderschoenen. Echter, wanneer de huidige

levensduur uitgevoerd worden op jongere leeftijd. De articulatie-

systemen vereenvoudigen, zal in de toekomst steeds vaker gebruik

oppervlakken en de instrumentatietechnieken voor het precies plaatsen

gemaakt worden van deze mogelijkheid. Verwacht wordt dat over

zijn verbeterd waardoor de functionaliteit van het kniegewricht

een periode van 15 jaar computernavigatie standaard plaats zal

verbetert. Vijf jaar geleden lag de gemiddelde leeftijd, waarop een knie

vinden voor kniechirurgie en heupchirurgie. Ontwikkelingen die de

vervangende operatie mogelijk was, ruim 6 jaar hoger dan nu. Verder is

afgelopen 15 jaar hebben plaatsgevonden zullen verder doorzetten

de beweeglijkheid van de moderne kniesystemen sterk verbeterd en zijn

(groter aandeel ongecementeerde protheses, grotere koppen).

de moderne kniesystemen minder aan slijtage onderhevig door betere

Verder wordt verwacht dat er resurfacing opties ontstaan voor

materialen en betere afwerking van de materialen (vroeger gepolijst met

zowel heup als knie. Resurfacing betekent dat niet de gehele heup

de hand, tegenwoordig m.b.v. computergestuurde polijstmachines). Ook

wordt vervangen, maar uitsluitend een deel van de kop en de kom.

is de instrumentatie voor het inbrengen van de knie sterk verbeterd en

Wat betreft nieuwe materialen zullen de aankomende jaren

is navigatie ten behoeve van de juiste plaatsing van de knie nu mogelijk

kraakbeen- en botvervangers uitgetest worden, maar ze zullen

met behulp van robottechnologie.

nog geen wezenlijke bijdrage gaan leveren aan de behandeling

In Nederland ligt momenteel de gemiddelde leeftijd waarop iemand een

van artrose.

nieuwe knie krijgt hoger dan in het geval van een totale heup. Vijftien

Verwacht wordt dat revisiechirurgie zal toenemen, omdat steeds

jaar geleden kregen 70+ patiënten een nieuwe knie omdat men niet wist

meer mensen op een jonge leeftijd worden geopereerd. Hierdoor

of de knieprothese bij actieve patiënten ook een goede lange termijn

neemt de kans op revisiechirurgie toe. Betere en effectievere

follow-up zouden hebben. Momenteel ligt de levensduur van de totale

revisie-implantaten zullen ontwikkeld worden.

Artrose

knie-implantaten op een vergelijkbaar niveau als de totale heupimplantaten

64

en zien we de gemiddelde leeftijd dalen. De afgelopen 15 jaar zijn er goede

Maar de komende jaren zullen wellicht ook knelpunten ontstaan.

revisie-knieprotheses ontwikkeld, zodat men na het versleten raken van

Zo is computernavigatie duur en er bestaat geen aparte DBC

de eerste prothese nog mogelijkheden heeft om een goede revisieknie te

voor. Ditzelfde geldt voor de revisiechirurgie. Betere en duurzame

implanteren. Dit heeft er toe geleid dat ook de gemiddelde leeftijd waarop

articulatieoppervlakken zijn kostbaar in ontwikkeling en productie,

men een knieprothese krijgt verder zal dalen.

terwijl er onder invloed van de marktwerking een neerwaartse druk is

De opkomst van minimaal invasieve operatietechniek. Vijftien jaar

op de DBC-prijs. Aan de andere kant: een concentratie van aanbieders

geleden werd er meestal een behoorlijk groot litteken gemaakt om een

van implantaten zou een opwaartse druk op de prijzen kunnen hebben.

heup te plaatsen. Door de invloed van minimaal invasief opereren is het

Belangrijk is dat beslissingen genomen kunnen worden op basis van

litteken steeds kleiner geworden. Een kleiner litteken geeft een sneller

goede kostenutiliteitstudies die de totale baten in beeld brengen, ook

herstel van de patiënt en minder kans op infectie (kortere ligduur).

in termen van kwaliteit van leven, over het gehele resterende leven ten

Nadeel is wel dat de operatie vaak wat langer duurt (en dus het beslag

opzichte van de totale kosten van de behandeling. De suggesties uit de

op de operatiefaciliteiten omvangrijker is).

studie van Vale et al. (2002) kunnen daarbij uitgangspunt zijn.

65


7

Diabetes Mellitus

Aantallen mensen met diabetes mellitus Ontwikkelingen hulpmiddelen laatste 15 jaar Ontwikkelingen hulpmiddelen komende 15 jaar 67

De zorgverlener Erik Manning is wondconsulent in Ziekenhuisgroep Twente en heeft een postdoctorale opleiding in wondbehandeling in Cardiff gevolgd. Hij heeft positieve ervaringen met de verbeteringen in wondverband van de afgelopen tijd: onderzoek op microscopisch niveau heeft veel inzicht geboden over de cellen in en rond de wond en de infecties die in de wond kunnen ontstaan. Op basis van die inzichten zijn veel nieuwe producten ontwikkeld. “Een duidelijk voorbeeld is het vochtig behandelen van de wond, zodat de wond niet indroogt.” Daarbij is er ook veel verbeterd in verbanden waar antibacteriële middelen aan zijn toegevoegd. Uit onderzoek is gebleken dat de middelen die voorheen gebruikt werden nog wel eens schadelijk waren voor de gezonde cellen in de wond. Deze middelen worden inmiddels niet meer gebruikt in wondbehandeling, waardoor de wond sneller kan helen.” De huidige wondverbanden kunnen een stuk langer blijven zitten. “Dat is prettig voor de patiënt, maar ook voor de verpleegkundige. De werkdruk gaat omlaag, omdat het verband minder vaak verwisseld hoeft te worden.” Door de innovaties op het gebied van wondbehandeling is ook de bewegingsvrijheid van de patiënt aanzienlijk vergroot. “Mensen hoeven

7

niet meer twee keer per dag een verband te wisselen, waardoor ze sneller weer hun dagelijkse activiteiten kunnen oppakken.” Ook zijn er verbanden waar een pijnstillend middel aan toegevoegd is. “Omdat de pijn lokaal bestreden wordt, hoeven patiënten geen pijnstillers meer te slikken. Deze medicijnen kunnen behoorlijk zwaar zijn. Genezing van een wond zal nooit sneller gaan dan de natuur het bedoeld heeft, maar de wondverbanden van nu optimaliseren de omstandigheden en nemen vertragende factoren weg.” De innovaties brengen volgens Erik wel kanttekeningen met zich mee: “Door het grote aanbod zien we soms door de bomen het bos niet meer. Wondverzorging vereist steeds meer kennis, het wordt daardoor ook steeds meer een specialisme.” Doordat niet iedereen binnen een instelling dezelfde kennis heeft over het gebruik van de wondverbanden, is er wel eens sprake van verspilling. “Het gebeurt bijvoorbeeld wel eens dat de arts de wond iedere dag wil inspecteren, maar dat ik een wondverband heb geplaatst dat langere tijd op de wond dient te blijven. En dat is toch jammer, want de producten zijn over het algemeen best duur. Hier zal binnen de instellingen meer afstemming over moeten komen.” Ondanks de verbeteringen is het ook van belang dat we kritisch blijven kijken naar de ontwikkelingen: “Moderne producten zijn niet altijd een verbetering. Traditionele producten zoals vaseline moeten we dan ook niet uit het oog verliezen.”

Diabetes Mellitus

bron: Convatec

De patiënt

geweest dat ik heb gezegd dat ze een been er maar af moesten halen. Het zag er allemaal zo verschrikkelijk uit. Gelukkig hebben ze dat niet gedaan.“

Gerda (64) heeft diabetes en signaleerde ruim een jaar geleden donkere plekken op haar onderbenen. Eerst dacht zij nog dat het pigmentvlekken waren. Toen daar het eerste wondje bij kwam dat maar niet wilde genezen en steeds groter werd ging ze toch maar even langs bij de dokter. Toen er nog andere wonden bijkwamen, werd Gerda door de huisarts direct doorgestuurd naar de dermatoloog. “Ik heb zoveel pijn gehad! Ik heb vijf maanden lang in het ziekenhuis gelegen voordat de huid op mijn benen weer goed dicht was. Ik heb hiervan geleerd en zal de volgende keer veel eerder aan de bel trekken”.

Gerda werd toen doorverwezen naar een Diabetische Voet Poli. Daar werkt een dermatoloog in teamverband samen met specialisten zoals een chirurg, een internist, een podotherapeut, een revalidatiearts, een gipsverbandmeester en een wondverpleegkundige. “De behandeling werd daar heel specifiek afgestemd op de ‘open been wond’ die ik had. Ze keken naar de mate van gevoelloosheid, doorbloeding van de benen, ontstekingen en mogelijke beweging die ik kon maken.” De behandeling van Gerda was in eerste instantie puur het schoonhouden en verbinden van de wonden. Daarnaast kreeg Gerda fysiotherapie en werd gebruik gemaakt van verbanden waar zilver in verwerkt is. Dit zilver is bedoeld om bacteriën in de wond te doden. “Het fijnste vond ik dat het verband dat erop zat ook hielp tegen de lucht die er om de wond hing. Het is zo gênant als je kinderen op bezoek komen en direct vragen of er een raam open kan. Ik durfde niemand meer uit te nodigen om even langs te komen.”

“Eind 2004 werd ik aan mijn hart geopereerd. Met nieuwe hartkleppen dacht ik dat ik wel over de grootste problemen van mijn suikerziekte heen was. Ik voelde me stukken beter. Op een gegeven moment hield ik wel meer vocht vast in mijn benen. Ik dacht nog dat dat kwam door alle pillen voor mijn hart. Toen begonnen mijn benen echt zeer te doen: ik kon er niet meer op staan en zat de hele dag op de bank met mijn benen omhoog. Achteraf had ik toen al naar de huisarts gemoeten, maar daar wacht je dan te lang mee. Toen ik uiteindelijk door de huisarts werd doorverwezen naar de dermatoloog in het ziekenhuis was het al heel ver. De dermatoloog kreeg in eerste instantie de wonden niet gedicht. Ik bleef ook zo’n pijn houden in mijn benen. Slapeloze nachten heb ik achter de rug. Het is zelfs zover

68

“Vanaf het moment dat ik naar die Poli ben gegaan, ging het een stuk beter. Op dit moment is de huid op mijn benen dicht. Het is nog wel heel dun en kwetsbaar. Ik draag dikke steunkousen die me in de zomer vreselijk tegenstonden. Mijn kinderen moeten me nu nog elke dag helpen om die kousen aan en uit te doen. Daarnaast heb ik ter ondersteuning nog steeds thuiszorg. Mijn man heeft de kracht niet meer om alles op te vangen. De kans op herhaling op zo’n open beenwond is zo groot dat ik de kousen netjes aanhoudt en de fysiotherapie voorlopig blijf doen. Binnenkort krijg ik dunnere steunkousen aangemeten en kan ik mijn eigen schoenen hopelijk weer aan. Dan voel ik me weer meer mens en ben ik niet meer zo afhankelijk.”

69

Aantallen mensen met diabetes mellitus

Andere complicaties zijn het gevolg van schade aan de kleine bloedvaten

Er zijn twee typen diabetes mellitus (kor tweg diabetes, suikerziekte),

in ogen, nieren en bij de zenuwen. Daardoor kan een aantasting ontstaan

type 1 en type 2. Bij mensen met type 1 diabetes maakt de alvleesklier

van het netvlies (bij 20 tot 60% van de gevallen), met slechtziendheid

(pancreas) geen insuline meer aan. De bètacellen, cellen in de

en blindheid tot gevolg, en van de filtratiewerking van de nieren

alvleesklier waarin de insuline wordt aangemaakt, zijn door het eigen

(10 tot 30%) waardoor dialyse of niertransplantatie nodig is. Aantasting

afweersysteem vernietigd. Bij deze vorm, die vaak op jonge leeftijd

van de zenuwen, neuropathie, is een complicatie die op kan treden bij

ontstaat, moeten patiënten insuline toegediend krijgen. Bij mensen

langer bestaande diabetes. Vaak begint het bij de gevoelszenuwen in de

met type 2 diabetes is het lichaam minder gevoelig voor insuline of

benen. Bij toenemende neuropathie, vooral ook in combinatie met een

er wordt te weinig insuline aangemaakt. Deze vorm werd vroeger

verminderde doorbloeding van de voet, kunnen voetzweren optreden

ouderdomsdiabetes genoemd, maar komt tegenwoordig op steeds

(“diabetische voet”).

jongere leeftijd voor. Risicofactoren zijn overgewicht, diabetes in de familie, leeftijd en etnische afkomst.

7

Wanneer voetzweren niet goed behandeld worden kan dat uiteindelijk leiden tot amputatie, variërend van een amputatie van een teen tot een

Aangezien diabetes een chronische aandoening is, dient niet alleen

bovenbeenamputatie. Gemiddeld ontwikkelt op jaarbasis 2,1% van de

gekeken te worden naar het optreden van nieuwe gevallen (incidentie)

patiënten met type 2 diabetes een voetzweer, terwijl 0,6% een amputatie

maar ook naar het aantal bestaande gevallen (prevalentie). Voor 2003

ondergaat (Statius Muller et al, 2003). Geschat wordt dat bij ongeveer

worden de incidentie en prevalentie van diabetes en de ster fte aan deze

een kwart van alle diabetespatiënten een voetprobleem ontstaat. Gezien

ziekte in Nederland als volgt geschat (Bron: RIVM, 2006):

de (snel) toenemende prevalentie van diabetes type 2 kan worden aangenomen dat complicaties als voetzweren ook in de komende 15 jaar zullen toenemen. Of en wanneer de genoemde medisch-technische

Aantal nieuwe patiënten Aantal bestaande patiënten Aantal overledenen

36300 mannen

36200 vrouwen

72500 totaal

292500 mannen

316400 vrouwen

608900 totaal

1527 mannen

2264 vrouwen

3791 totaal

ontwikkelingen, maar ook of het opsporen van de aandoening in een vroeger stadium of een succesvol preventiebeleid voor overgewicht deze trend zullen keren, valt nu nog niet te zeggen. In 2003 veroorzaakte diabetes ongeveer 2% van de totale zorgkosten in

Op basis van de demografische ontwikkelingen wordt tussen 2005

Nederland (RIVM, 2006). Complicaties als hart- en vaatziekten nemen tot

en 2025 een stijging van de prevalentie verwacht van 32,5%. Door

30% van de kosten van diabeteszorg voor hun rekening. Het is niet bekend

de toename van het aantal personen met overgewicht zal de stijging

welk deel hiervan toegeschreven kan worden aan de diabetische voet.

waarschijnlijk nog hoger uitvallen. Op de langere termijn kan de stijging wellicht in positieve zin worden omgebogen door medisch-technische ontwikkelingen als transplantatie van eilandjes van Langerhans


(onderdelen van de alvleesklier waarin de insuline producerende

Alvorens in te gaan op de ontwikkeling van hulpmiddelen in relatie tot

bètacellen liggen) en door het implanteren van apparaatjes die insuline-

voet z weren, is het goed erop te wijzen dat ook de hulpmiddelen

produceren (bioreactoren).

gericht op het optimaal reguleren van het bloedglucoseniveau van

Diabetes Mellitus

belang zijn. Te denken valt aan de verbeterde bloedglucosemeters

70

Diabetes kan zich ontwikkelen tot een ernstige ziekte. Op den duur treden

met handige strips, bloedglucosemeters zonder bloedprikken

vaak complicaties op. Twee typen complicaties zijn van belang: macro- en

(glucowatch), verbeterde vingerprikkers, verbeterde injectiepennen

microvasculaire. Bij macrovasculaire complicaties zijn de grote bloedvaten

met verwisselbare insuline-cartridges, beter hanteerbare externe

van onder andere het hart en de hersenen aangetast waardoor een

pompjes, implanteerbare pompjes en verbeterde insulines (voor een

hartinfarct of een CVA kan optreden. Mensen met diabetes hebben twee

beter gecontroleerde en gelijkmatiger afgifte). Recent zijn voor mensen,

tot vier maal grotere kans om te sterven aan hart- en vaatziekten.

voor wie prikken een bezwaar is, vernevelaars beschikbaar gekomen

71

voor toediening van insuline als aerosol. Bij diabetespatiënten,

Er komen ieder jaar een paar nieuwe producten op de markt met

in het bijzonder wanneer ze zijn opgenomen, komt doorliggen

zilver. Zilverionen komen - gecontroleerd - vrij als het wondmateriaal

(decubitus) relatief vaak voor. In de afgelopen 15 jaar is decubitus

in contact komt met wondvocht (Teot et al, 2005; Meaume and Vallet,

met succes veranderd van een verpleegkundig probleem in een

2005). Het heeft anti-bacteriële werking, zowel voor aërobe als anaërobe

organisatieprobleem: het is nu een officiële kwaliteitsindicator voor

bacteriën. Over het algemeen speelt resistentie geen rol bij zilver.

zorginstellingen. Voor de preventie en behandeling van doorliggen

De ontwikkeling van materiaal waarbij in geval van contact met bloed

zijn in de afgelopen 15 jaren een breed scala van verschillende

of wondvocht een gel wordt gevormd. Het product past zich hiermee

ligondersteuningen ontwikkeld, waarbij matrasspecificaties afgestemd

optimaal aan het wondoppervlak aan, het wondvocht wordt opgesloten

worden op de mate van risico en/of ernst van de individuele situatie, en

in het verband en de opgenomen bacteriën worden gescheiden

die passen bij het budget van de zorginstelling.

gehouden van de wond. Wondbehandelingsmateriaal waarin pijnstillers zijn opgenomen

7

Op het gebied van wondzorg in het algemeen en de wondzorg bij

(ibuprofen) die gereguleerd worden afgegeven.

diabetici in het bijzonder zijn enkele algemene ontwikkelingen te zien:

De ontwikkeling van zalf en gel met honing waarbij onder andere gebruik gemaakt wordt van de antibacteriële werking van honing.

Verbeteringen van materialen in het algemeen:

Een vrij recente ontwikkeling wordt gevormd door wondbehandelings-

wondbehandelingsmateriaal om wondvocht af te voeren en lucht-

materiaal dat de wondheling bevorderd door bescherming van

en waterdampuitwisseling toe te laten (Menaker and Wilcher,

groeifactoren en het bevorderen van proliferatie van de helingscellen

2003). Hier voor zijn meerdere soor ten materialen in gebruik zoals

(Vin et al, 2002; Veves et al, 2002).

alginaten (uit algen afkomstige, bewerkte materialen, Ziegler

Drukontlasting door middel van total contact cast (TCC), waarbij een

et al, 2003), hydrofibers, hydrocolloïden en schuimmaterialen

speciale gipsbehandeling van het onderbeen zorgt voor een gelijkmatige

( Diehm and Lawall, 2005).

verdeling van de druk waardoor wonden sneller kunnen genezen.

Vergroten van de gebruiksvriendelijkheid. Verschillende

De ontwikkeling van negatieve druk wond therapie (NPWT) met behulp

materialen worden in lagen over elkaar aangebracht. Een nieuwe

van het Vacuum Assisted Closure (VAC) systeem. Deze therapie is

ontwikkeling is het combineren van deze lagen, zodat ze in één

toepasbaar bij acute, subacute en chronische wonden. Wat betreft

handeling kunnen worden aangebracht. Dit is een belangrijk

diabetes kan gedacht worden aan wonden die ontstaan na amputatie

punt omdat de tendens is worden zelf te ver zorgen en het goed

van een diabetische voet. Dit is een combinatie van verbruiks- en

aanbrengen tot gevolg heef t dat het materiaal langer kan blijven

nietverbruikshulpmiddelen.

zitten. Maar niet alleen het relatief gemakkelijk aanbrengen is

Het gebruik van continuous wave doppler in de beoordeling van de

daarbij van belang, ook het gemakkelijk kunnen ver wijderen van

vasculaire conditie (ischemie) van de patiënt met diabetes mellitus.

materiaal, zonder beschadigingen te veroor zaken ( Thomas, 1990;

Met de Doppler kan op basis van de zogenaamde enkel-arm index

Wood, 1976, Jones, 2006) en het draagcomfor t zijn aspecten waar

een mate van ernst worden vastgesteld en een passende therapie

de afgelopen jaren veel aandacht aan is geschonken.

worden voorgeschreven.

Diabetes Mellitus

Diversificatie van materialen, waardoor voor verschillende situaties een toegespitst materiaal kan worden gekozen.

Tot nu toe levert het geen problemen op wondbehandelingsmateriaal

Het ontwikkelen van nieuwe hulpmiddelen, in combinatie met

vergoed te krijgen door zorgverzekeraars.

niet-verbruikshulpmiddelen als bijvoorbeeld pompjes. De laatste jaren komt er steeds meer wetenschappelijke informatie Meer specifiek zijn de volgende ontwikkelingen van belang:

beschikbaar over de effectiviteit van moderne wondzorg in het algemeen en die bij diabetespatiënten in het bijzonder. Een recente studie

72

De ontwikkeling van materiaal met zilver, om infecties te voorkomen

naar effectiviteit van negatieve druk wondbehandeling met het VAC

of te onderdrukken. Dit is sinds ongeveer 2000 in gebruik.

systeem liet positieve effecten zien op de wondgenezing na (partiële)

73

amputatie van een diabetische voet (Armstrong en Lavery, 2005). Ook

Daarnaast zal de diversificatie doorgaan, mede op grond van een

van drukontlastingsmethoden is aangetoond dat een groter deel van

objectieve vaststelling van de toestand van de wond door meetapparatuur

diabetische wonden geneest in een kortere periode (Armstrong et al,

(klinimeter, elektronische wondmeter). Daarmee kunnen de omtrek,

2001). Daarnaast is uit wetenschappelijk onderzoek gebleken dat gebruik

oppervlakte en het volume van de wond objectief vastgesteld worden.

van hydrofiber effectiever is dan alleen gaas (Piaggesi, 2001). Voor

Grootschalige toepassing in de praktijk zal leiden tot een meer

veneuze voet-/beenulcera zijn er aanwijzingen dat moderne wondzorg tot

toegespitste wondzorg.

betere resultaten leidt (Polignano et al, 2004). Om al deze nieuwe mogelijkheden optimaal te kunnen benutten zal het

7

Wat betreft wondbehandelingsmateriaal dat groeifactoren beschermt en

steeds belangrijker worden om de levering van wondverzorgingsmateriaal

de proliferatie van helingscellen bevordert, blijkt uit een recente review

te combineren met innovatieve dienstverlening (keuzewijzers,

dat deze technologie bijdraagt aan het vergroten van de genezingskans

instructiemateriaal en instructiebijeenkomsten voor verpleegkundigen).

en de kans op amputaties aanzienlijk verkleint (Margolis et al, 2005).

Hiervan bestaan al verschillende goede voorbeelden, die ook aandacht

Van deze behandeling is ook de kosten-effectiviteit aangetoond

besteden aan de hele preventie en behandeling van diabetes.

(Ghatnekar et al (2002). Eerder is al gemeld dat momenteel niet goed te voorspellen valt hoe het Van honing is aangetoond, onder andere in een reeks gerandomiseerde

inkoopbeleid van zorgverzekeraars en, in relatie daarmee het inkoopbeleid

studies, dat het een combinatie van eigenschappen bezit, waaronder een

van zorginstellingen, zich de komende jaren gaat ontwikkelen. Vooralsnog

antibacteriële werking, waardoor wonden sneller genezen (Molan 2006).

lijkt prijs de nog steeds het belangrijkst, maar de verwachting is, dat in het nieuwe systeem kostenbesparing ook belangrijk wordt. Het zal lastig

Case reports en oriënterende studies lijken er op te wijzen dat toepassing

blijven om het nut aan te tonen van hulpmiddelen die hogere effectiviteit

van moderne wondverzorgingsmaterialen in eerste instantie leiden tot

leveren tegen hogere (hulpmiddel)kosten. Wondverzorgingsmaterialen

meer kosten, aangezien de materialen op zich duurder zijn, maar dat

zijn hiervan een duidelijk voorbeeld. Voor de hulpmiddelenbranche houdt

de totale kosten van de wondverzorging omlaag gaan door snellere

het een uitdaging in om de trend van de afgelopen jaren, waarbij steeds

genezing. Nieuwe materialen kunnen vaak ook langer blijven zitten,

meer harde informatie wordt geproduceerd over de effectiviteit van

hetgeen in twee opzichten kosten kan besparen: per saldo wordt minder

moderne hulpmiddelen als wondverzorgingsmaterialen, met kracht voort

wondbehandelingsmateriaal gebruikt en omdat het materiaal minder vaak

te zetten.

vervangen moet worden kan het beroep op de thuiszorg verminderen. Echte kosten-effectiviteitstudies ontbreken echter nog.

Ontwikkelingen hulpmiddelen komende 15 jaar De afgelopen 10 - 15 jaar hebben een duidelijke verbetering van wondbehandelingsmateriaal te zien gegeven. Naar ver wachting zal dit proces de komende jaren doorgaan: verbeterde materialen,

Diabetes Mellitus

combinatiemateriaal voor makkelijker aanbrengen en materiaal met ex tra func ties. Dat betekent dat er waarschijnlijk meer stof fen, ook geneesmiddelen, onderdeel zullen gaan worden van wondver zorgi ngsmaterialen. De waarde van deze nieuwe mogelijkheden zullen in toenemende mate met behulp van kosten-ef fec tiviteit studies worden beoordeeld als onderdeel van een totale (multidisciplinaire) diabetesbehandeling.

74

75


8

Langdurige aandoeningen en incontinentieproblematiek

Keuze specifieke langdurige aandoeningen Ontwikkelingen hulpmiddelen laatste 15 jaar: focus op incontinentiematerialen Ontwikkelingen incontinentiematerialen komende 15 jaar 77

De zorgverlener Joke werkt in de thuiszorg. Als verzorgende komt ze veel bij dementerende mensen thuis. “Sommige mensen wonen alleen, anderen wonen nog met hun partner. Vaak is het voor de partner of de familie niet mogelijk om alle zorg op zich te nemen. De patiënt gaat zowel geestelijk als lichamelijk steeds verder achteruit; dit verzwaart de zorg. ’s Ochtends help ik de mensen met opstaan, wassen en aankleden. Vaak blijf ik dan nog even als dit in mijn agenda past. Soms helpen de mensen me ook mee met een klusje. Vooral iets samen doen, doet de patiënten goed. Het resultaat is niet belangrijk. Samen plezier maken, daar genieten ze van.” “Ook voor familie en partners heeft ons werk een grote meerwaarde. De zorg voor hun dierbare is zwaar en vaak zelfs te zwaar. Zeker in combinatie met werk en kinderen. Gelukkig zijn de hulpmiddelen steeds beter geworden. Hierdoor kunnen mensen toch langer thuis blijven wonen.”


8

Joke krijgt in haar werk veel te maken met incontinentie. “Dementerende mensen krijgen meer last van incontinentie. De schaamte hiervoor is groot. Maar door het grote aanbod van verschillend incontinentiemateriaal kunnen we veel beter inspelen op de behoefte van de patiënt. Het

De patiënt Anja (75) en Ton (77) zijn al 52 jaar getrouwd. Ze hebben vier kinderen, elf kleinkinderen en vijf achterkleinkinderen en wonen sinds vijf jaar in een appartement in het centrum van Amersfoort. Ze zijn er gaan wonen omdat het huis waar ze in woonden te veel werk met zich meebracht. Anja heeft gewrichtsklachten en kan niet meer zoveel zelf doen in het huis. “In het begin dat we hier woonden liepen we vaak samen even het centrum in maar sinds het met Anja minder gaat kan dat helaas niet meer. Ze is dementerend en durft eigenlijk de deur niet meer uit”, zegt Ton. “We woonden hier nog niet zo lang toen Anja veel begon te vergeten. In eerste instantie ergerde ik me hieraan. Later toen de arts de diagnose stelde, viel alles als een puzzel in elkaar. Ze schaamt zich ervoor en is heel onzeker geworden. Vroeger waren we samen lid van een bridgevereniging en gingen we iedere dinsdagavond bridgen. Daarnaast bridgen we regelmatig met vrienden. Anja had ook haar eigen

78

materiaal absorbeert veel beter, waardoor de werkdruk vermindert: de patiënt hoeft minder vaak verschoond te worden. Daarbij heeft de patiënt ook veel minder last van smetplekken, en dat is voor zowel de patiënt als de verzorger heel prettig.” Joke vindt vooral het verband dat er uit ziet als een broekje erg handig. Het voordeel hiervan is dat mensen langer zelfstandig naar het toilet kunnen en dus minder aangewezen zijn op hulp. “Het is misschien wat duurder, maar het is gemakkelijk en comfortabel in gebruik en het ontlast de familie en partner. Dit soort hulpmiddelen maakt het mogelijk langer zelfstandig te wonen, dat is toch wat we allemaal willen!”

bridgevriendinnen. Hele zondagen waren de dames aan het bridgen. Wijntje erbij, lekker hapje en een hoop gezelligheid. Dat is nu voorbij. Ik bridge nog wel, maar Anja helaas niet meer.” “De dementie heeft een grote invloed op ons leven en dat van onze kinderen. Ze proberen zoveel mogelijk langs te komen, maar iedereen werkt en is druk. Er is veel veranderd. Toen we verhuisden naar dit appartement dachten we vaak van de terrasjes op de Hof te kunnen genieten. Helaas komt dat er eigenlijk niet meer van. Anja is onzeker geworden en blijft het liefste thuis in haar vertrouwde omgeving. Daar voelt ze zich op haar gemak, en kan ze zich, samen met mij, goed redden. Ik hoop dat ik gezond blijf zodat ik voor haar kan blijven zorgen en ze hier kan blijven wonen. Aan de ene kant heeft ze meer hulp nodig, maar aan de andere kant heeft ze behoefte aan privacy en wil ze toch zo veel mogelijk onafhankelijk blijven. Een goed voorbeeld hiervan is dat Anja, sinds ze ziek is, meer last heeft van urineverlies. In eerste instantie hielp ik haar met naar het toilet gaan, maar dat vond ze toch heel vervelend en gênant. Toen is ze incontinentiemateriaal gaan gebruiken. Maar dat was in het begin ook niet zo’n succes. Door haar vergeetachtigheid wist ze niet meer waarvoor ze die verbandjes in haar ondergoed droeg. Ze gooide ze dan maar weg in het toilet of verstopte ze. Nu hebben we een verband in de vorm van een broekje. Dit herkent ze als gewoon ondergoed en sindsdien hoef ik haar niet te helpen en kan ze weer zelfstandig naar het toilet. Dit is zo belangrijk voor haar eigenwaarde.”

79

Keuze specifieke langdurige aandoeningen

Multiple Sclerose

Om de serie hoofdstukken over specifieke aandoeningsgebieden in

Multiple Sclerose (MS) is een aandoening van het centrale

hun geheel zo dekkend mogelijk te maken voor het hele gebied van

zenuwstelsel (hersenen, ruggemerg incl. oogzenuwen), waarbij de

verbruikshulpmiddelen is dit hoofdstuk gewijd aan enkele langdurige

beschermingslaag die om de uitlopers van zenuwcellen ligt, beschadigd

ziekten. Gekeken wordt met name naar aandoeningen waarvoor de

raakt. Hierdoor worden allerlei functies aangetast. De ziekte wordt meestal

belangrijke categorie incontinentiehulpmiddelen intensief gebruikt wordt.

op jongvolwassen leeftijd zichtbaar. Het begint vaak met klachten die na

Gekozen is voor twee ziektebeelden die vooral op jonge en middelbare

enige tijd weer overgaan (slecht zien, moeheid, krachtverlies in armen en

leeftijd ontstaan, de dwarslaesie en Multiple Sclerose, en een ziekte die

benen, blaasproblemen, duizelingen). Het verdere beloop van MS kan van

vooral op oudere leeftijd voorkomt: dementie. Bijeen betreft het een zeer

persoon tot persoon sterk verschillen in duur en patroon. Bij de ernstige

omvangrijke groep patiënten.

vormen treden geleidelijk steeds zwaardere vormen van invaliditeit op en kan de patiënt er uiteindelijk aan overlijden. Er vindt veel onderzoek


8

Dwarslaesies

plaats naar de ontstaanswijze, het verloop en de behandelwijzen van

Een dwarslaesie ontstaat als het ruggenmerg, meestal door ongevallen,

de ziekte. Recent zijn interessante vorderingen gemaakt en er bestaan

ernstig beschadigd raakt. Bij een lage dwarslaesie (lager dan de

gegronde verwachtingen dat op termijn een effectieve behandeling

nekwervels) kunnen nog vele functies intact blijven. Als de dwarslaesie ter

met geneesmiddelen voor een belangrijk percentage van de patiënten

hoogte van de nek heeft plaatsgevonden vallen meer functies uit, met name

zal zorgen voor genezing of het langdurig uitstellen of verminderen

de armen handfuncties. De gemiddelde leeftijd van ontstaan is 39 jaar.

van de gevolgen. Mede gelet op de leeftijd waarop MS ontstaat en de

Per jaar komen er 400 tot 500 nieuwe dwarslaesies bij. Precieze gegevens

demografische verwachtingen voor deze leeftijdscategorieën worden geen

over de prevalentie (aantal mensen met dwarslaesie) zijn niet bekend (Post

grote stijgingen verwacht. Of binnen de komende 15 jaar al sterke dalingen

1997, IRV 2004). Genezen van een dwarslaesie moet nog voor lange tijd tot

zullen optreden hangt af van het succes en de snelheid van verspreiding van

het domein van science fiction worden gerekend. Van ongevallenpreventie

de nieuwe geneesmiddelen. Op dit moment betreft het 16.000 patiënten in

mag geen spectaculaire verbetering worden verwacht. Compensatie van de

Nederland. Er komen jaarlijks 350 - 450 nieuwe MS-patiënten bij.

beperkingen blijft daarom de aangewezen vorm van zorg. Ook voor MS geldt dat de meeste patiënten er veel prijs op stellen zo Uiteindelijk houden meer dan 90% van de personen met een dwarslaesie

normaal mogelijk te kunnen functioneren. MS-patiënten gebruiken een

allerlei functiebeperkingen en aandoeningen. Daarvoor zijn rolstoelen

variëteit aan geneesmiddelen en hulpmiddelen voor mobiliteit. Voor

nodig en ook allerlei vormen van transferhulpmiddelen om personen in en

verbruikshulpmiddelen gaat het bij personen met MS grotendeel om

uit rolstoel, bed, bad en toilet te krijgen. Voor dwarslaesies, waarbij ook

dezelfde beperkingen en daarbij te gebruiken verbruikshulpmiddelen als

de handfunctie is gestoord, komen daar allerlei hulpmiddelen bij voor de

bij een dwarslaesie.

besturing van de rolstoel, voor de dagelijkse functies als eten en drinken

80

(robotarm), voor ondersteunde communicatie (bijv. een spraakbestuurde

Dementie

computer) en voor werk en recreatie. Relevant in het kader van deze studie

Dementie is de verzamelnaam voor een aantal ziekten die een

is dat vaak ook de besturing van de sluitspieren, die zorgen voor controle

geleidelijke achteruitgang van hersenfuncties gemeen hebben.

over de ontlasting, is verstoord. Vanwege het langdurig onbeweeglijk zitten

De ziekte van Alzheimer is de bekendste en voor wat betreft

is ook het decubitus-risico sterk vergroot en zijn hulpmiddelen voor de

aantallen patiënten de belangrijkste. De frequentie neemt met de

preventie van decubitus gewenst. Verder dragen gemakkelijk te hanteren

jaren, vooral boven de 70 jaar, sterk toe. Er wordt gewerkt aan een

verbruikshulpmiddelen voor wassen en schoonmaken bij aan de (zelf)zorg.

medicamenteuze benadering (met cholinesteraseremmers) voor

Omdat het hier vaak personen betreft die mentaal volledig zelfstandig zijn

dementie, maar dat lijkt voor de tijdshorizon van deze studie (15 jaar)

en vaak nog midden in het leven staan, stelt deze categorie personen hoge

nog niet veel gewicht in de schaal te leggen. De prognoses voor

eisen aan hulpmiddelen die het hen mogelijk moeten maken een zo hoog

toename van dementie zijn vanwege de vergrijzing onrustbarend.

mogelijke kwaliteit van leven te bereiken.

De Gezondheidsraad heeft enkele jaren geleden een uitgebreide

81

studie verricht naar de ontwikkeling van dementie in Nederland

Het terrein van incontinentie is een belangrijk terrein in de gehele zorg.

(Gezondheidsraad, 2002). In 2002 telde Nederland 175.000 dementie-

In het algemeen is te stellen dat er nog veel meer redenen zijn, waardoor

patiënten. De prognose was toen dat er in 2010 207.000 en in 2050 412.000

incontinentie op kan treden dan hierboven genoemd bij dwarslaesies, MS en

dementie-patiënten zouden zijn (waarvan ongeveer éénderde in een

dementie (bijvoorbeeld bij inspanning, zwangerschap, overgang, oncologie,

verpleeg- of verzorgingshuis). De zorg richt zich, zeker in de beginfasen,

prostaatproblemen). Deze andere redenen kennen soms andere mogelijkheden

ook sterk op het ondersteunen van de sociale omgeving (de “mantelzorg”).

voor preventieve en curatieve behandeling. Zo is bijvoorbeeld voor een

Niet beschikbaar zijn of uitvallen van de mantelzorg is vaak een reden

aantal vormen fysiotherapeutische training een methode om incontinentie

voor opname in een instelling. In latere fasen ontstaan allerlei vormen van

tegen te gaan. Er kunnen soms chirurgische ingrepen worden gedaan of

beperkingen, die ook reden tot opname kunnen zijn. Daarnaast lijken er met

geneesmiddelen worden gegeven. Ook wordt gewerkt aan implanteerbare

name in deze sector problemen te ontstaan met de beschikbaarheid van

apparaatjes om de sluitspieren te controleren. Recent is een veel eenvoudiger

beroepskrachten. In een recente publicatie werd een grafiek getoond waarin

operatie - uit te voeren onder lokale verdoving, waarbij een bandje rond

te zien was dat het aantal inwoners in Nederland per dementerende in de

de plasbuis wordt aangebracht - sterk in opkomst. Voor de hier genoemde

periode 1950 - 2050 terugloopt van 140 : 1 naar 20 : 1 (Rosendal, 2006).

ziektebeelden zijn deze andere vormen echter niet van groot belang en blijft permanent gebruik van incontinentiematerialen noodzakelijk. Een deel hiervan

8

Het gaat bij personen met dementie om de volgende

wordt als consumentenartikel aangeschaft. Intra- en extramurale verstrekking

verbruikshulpmiddelen: urine-incontinentie en incontinentiematerialen voor

loopt langs andere kanalen. Wat betreft de groep dementerenden mag de

urine en ontlasting (anders dan stomamateriaal), wondbehandelings-

komende periode zeker op een forse stijging van het aantal personen met

materialen voor decubitus, en verbruikshulpmiddelen voor wassen en

incontinentieproblemen worden gerekend.


schoonmaken. Ten opzichte van dezelfde verbruikshulpmiddelen voor andere categorieën patiënten (dwarslaesie, MS) stellen hulpmiddelen voor

Er zijn geen betrouwbare totaalcijfers te geven door de grote variëteit in

deze categorie extra hoge eisen aan gebruiksgemak voor de zorgverlener

oorzaken voor incontinentie, de mate van ernst en in de wijze van distributie

(omdat de patiënt niet altijd mee kan of wil werken) en aan het draaggemak

en bekostiging. Maar van deze categorie is niet alleen de technische

(omdat de patiënt anders het hulpmiddel zal weigeren of zal proberen zich

functionaliteit van groot belang (bijv. vochtabsorberend vermogen in een

van het hulpmiddel te ontdoen).

laboratoriumtest). Ook de kwaliteit en bruikbaarheid in de praktijk en de belevingswaarde van de producten zijn in sterke mate bepalend voor

Ontwikkelingen hulpmiddelen laatste 15 jaar: focus op incontinentiematerialen

zowel de kwaliteit van leven van de patiënt, als voor de productiviteit en arbeidstevredenheid waarmee verzorgers, professionele en mantelzorgers, langere tijd hun werk kunnen doen.

Bovenstaande beschrijving maakt duidelijk dat incontinentie-hulpmiddelen voor deze groepen langdurig zieken verreweg de belangrijkste categorie

Op het gebied van absorptie-incontinentie zijn de afgelopen periode

verbruikshulpmiddelen is. Daarnaast zijn wondbehandelingsmaterialen en

vele typen innovaties doorgevoerd:

reinigingsmaterialen van belang. Wondbehandelingsmaterialen zijn al aan de orde geweest bij het hoofdstuk over diabetes - misschien niet precies dezelfde

82

het absorptievermogen voor vocht is vergroot, zonder het volume

- en worden hier niet verder besproken. Ter aanzien van reinigingsmaterialen

van het absorberend materiaal te vergroten;

wordt op deze plaats volstaan met de opmerking dat het belang hiervan

geur wordt vrijwel probleemloos geabsorbeerd;

niet onderschat mag worden. Het volume aan gebruikte producten is

huidirritaties en -infecties worden tegengegaan, waardoor de kans op

aanzienlijk. Ook kunnen ze sterk bijdragen aan het gemakkelijk oplossen van

ongewenste complicaties (bijv. decubitus) wordt verminderd;

“probleempjes” door de patiënt en aan het plezierig en efficiënt werken door

het draagcomfort is toegenomen (hoe “het zit”, of je “het ziet

de verzorgers. De in de toekomst steeds groter wordende nadruk op efficiency

zitten” en hoe “het voelt” bij bewegen);

(arbeidsproductiviteitsverhoging) zal zeker ruimte bieden voor nieuwe

het draagcomfort in natte of gevulde toestand is sterk verbeterd

innovaties op dit terrein (zoals het “droogwassen”).

door verbeterde pasvorm, lekranden, vochtisolerende tussenlagen e.d.;

83

het gemak van aan- en uitdoen, bevestigen, hanteren, zowel door de

rekenmodellen, programma’s voor kostenbeheersing, om

patiënt zelf als door een ander is verbeterd door nieuwe ontwerpen bijv.

de combinatie kwaliteit van incontinentiezorg en kosten

“pants” (absorptiemateriaal en broekje ineen) en “flex-systemen”

te optimaliseren. Daarbij zijn niet de kosten van het

(in stappen passend te bevestigen);

incontinentiemateriaal bepalend, maar de totale kosten per

de detectie van de vullingsgraad met betrekking tot verkleurende strips;

24 uur incontinentiezorg.

een heel ander aspect is duurzaamheid (in milieutechnische zin) van de gebruikte materialen en processen (bereiding van

In het veld is zorg over de vraag of alle producten wel vergoed blijven

houtpulp). Deze is sterk verbeterd (het gaat om relatief grote

worden. Als dat niet meer zou gebeuren, kunnen twee risico’s optreden.

hoeveelheden materiaal) en heeft geleid tot verbeteringen in

Zorgverleners kunnen, om de patiënten te helpen, ertoe overgaan om

het beheer van de bossen waarin het benodigde hout wordt

zwaarder materiaal voor te schrijven dat wèl vergoed wordt. Ongewenste

geproduceerd (SCA, 2006).

consequenties voor de gezondheid kunnen ontstaan, als mensen zelf materiaal gaan aanschaffen en daarvoor niet meer langs de dokter gaan.


8

Op het niveau van de producten is een grote variatie in

Er kunnen soms ook ernstige oorzaken zijn van (lichte) incontinentie en die

producten ontstaan. Tegenwoordig bestaat een optimaal type

kunnen maar beter worden uitgesloten.

incontinentiemateriaal voor iedere combinatie van de incontinentie, lichaamsomvang, voor mannen en vrouwen, zelfredzaamheid van de

Incontinentiematerialen zijn vanuit het oogpunt van innovatiebeleid

patiënt of mogelijkheid meer of minder mee te helpen, geestelijke

een interessant voorbeeld. Veel producten proces-innovaties vinden

conditie van de patiënt, moment van het etmaal of specifieke

in het buitenland plaats, terwijl relatief veel meer innovaties in de

gebruikssituatie. Deze variatie betreft uiteraard niet alleen de

incontinentiezorg in Nederland worden bedacht en doorgevoerd (zoals

gebruiksmogelijkheden maar ook de prijs. Het kan daardoor voor een

het bovengenoemde ergonomische instructiemateriaal en kostenbeheer

niet goed ingevoerde zorgverlener lastig zijn om de optimale keuze te

singsmodellen). Op deze wijze wordt ook in die gevallen in Nederland op

maken en het betreffende materiaal op de juiste wijze te gebruiken.

hoogwaardige wijze toegevoegde waarde gecreëerd, zowel in economische

Bedrijven die deze producten op de markt brengen zijn er dan ook in

zin als voor de gezondheidszorg.

toenemende mate toe overgegaan om voorschrijvers, zorgverleners, het management van instellingen en, waar van toepassing, de dragers zelf,

Ook op het gebied van afvoerende incontinentie hebben vele

door middel van aanvullende dienstverlening te assisteren bij het maken

ontwikkelingen plaatsgevonden, met name bij blaascatheters. Sommige

van de juiste keuzes en de juiste wijze van gebruik.

catheters worden langere tijd gedragen en voeren permanent af naar platte, bijv. op het been gedragen opvangzakken. Een andere vorm is

Zo zijn onder meer de volgende innovaties in dienstverlening

intermittant catheterisation, waarbij de blaas één of enkele keren

doorgevoerd:

(3 - 5) per dag wordt geleegd. In eerste instantie hebben vernieuwingen plaatsgevonden in het ontwerp van de traditionele catheters (afgeronde

84

Systematische keuzewijzers, instructiemateriaal en

vorm, zacht PVC-materiaal, gels om het inbrengen te vergemakkelijken).

instructiebijeenkomsten om verzorgenden en verplegenden

De meest recente innovatie betreft catheters, die gecoat zijn met

te ondersteunen bij de keuze van het juiste materiaal en hen

hydrofiele materialen, waardoor deze een waterlaag aan zich binden.

te leren hoe ze patiënten kunnen helpen bij het ver wisselen

Dit geeft een aanzienlijke reductie in de schuifweerstand bij inbrengen

van incontinentiemateriaal, voor iedere combinatie van

en ver wijderen. Dat is niet alleen veel plezieriger bij het hanteren, maar

incontinentiemateriaal en fysieke (en geestelijke) problemen.

het voorkomt ook kleine bloedinkjes die de kans op en de ernst van

Daarbij krijgt ook het ergonomisch werken en het verantwoord

infecties verhogen. Het reduceer t ook het gebruik van antibiotica. Dit

gebruik van til- en transferhulpmiddelen alle aandacht, zowel om

systeem met verminderde schuifweerstand voorkomt bij langduriger

de patiënt zo min mogelijk te belasten als om arbeidsverzuim of

gebruik (vaak “levenslang”) ook vorming van littekenweefsel. Door dit

arbeidsongeschiktheid te voorkomen;

littekenweefsel kan de urethra ongevoeliger worden, waardoor het

85

inbrengen steeds minder op geleide van pijngevoel kan worden gedaan

Het integreren van nieuwe producten in nieuwe

en de beschadigingen en kans op infectie toenemen. Dit is recent

verzorgingsconcepten (toepassing voor andere (sub)categorieën

gecombineerd met een andere vernieuwing: steriele en gemakkelijk te

of met andere aantallen verzorgenden, efficiëntere toepassing,

openen verpakkingen met complete sets. Hiermee zijn catheters snel en

integreren in totaalverzorging). Waar het accent tot dusverre heeft

gemakkelijk, en ook op ander plaatsen dan thuis, te gebruiken. Dit heet

gelegen op intramurale settings, zal bij de dienstverlening rond

Clean Intermittent Catheterisation.

incontinentiehulpmiddelen ook de extramurale setting de volle

Het effect hier van op zelfredzaamheid en par ticipatiemogelijkheden en

Het verbeteren van de totale logistiek van productie, distributie, gebruik

daardoor voor kwaliteit van leven is aanzienlijk. De betekenis van

en afvalverwijdering door benutting van slimme labels (“RFID’s”, Radio

deze vernieuwingen is met een ruim aantal klinische studies en

Frequency Identification: elektronisch uitleesbare labels) en “slimme”

patiënttevredenheidsstudies aangetoond.

verpakkingen (optimale verdeling over grotere verpakkingen voor

aandacht krijgen.

transport, makkelijk ompakbaar naar kleinere, gemakkelijk te openen

Ontwikkelingen incontinentiematerialen komende 15 jaar


8

en/of te verwijderen verpakkingen voor gebruik, elektronische labels die beschadiging door infectie of verhitting aangeven). Doelmatigheid staat centraal, maar hiermee wordt ook de aanwezigheidszekerheid van

Hoewel de innovatie met betrekking tot incontinentiezorg de afgelopen

producten en de patiëntveiligheid bevorderd. Dit geldt uiteraard voor

15 jaar er vooral een was van vele kleine stapjes, is er alle reden om aan te

alle producten, maar producten met een hoge omloopsnelheid (of hoog

nemen dat de innovatiemogelijkheden nog lang niet zijn uitgeput.

risico bij niet voorradig zijn) profiteren hier het meeste van.

Deze groei zal van een aantal zijden komen:

De mate waarin deze verbeteringen daadwerkelijk opgepakt zullen worden, zal mede afhangen van de mate waarin het vergoedingsbeleid voor dit type

Er vinden nog voor tdurend vernieuwingen plaats in de

hulpmiddelen transparanter en efficiënter kan worden gemaakt, en van de

gebruikte materialen en componenten. De bovengenoemde

praktische ondersteuning die verkregen kan worden bij het voortdurende

incontinentiematerialen met vochtdetectie vormen nog maar een

herontwerp van producten en het ontwikkelen en implementeren van nieuwe

begin. Met name microsysteem- en nanotechnologie en “smar t

dienstverlening in de zorg. Incontinentie verdient gezien frequentie en

materials” (met nieuwe eigenschappen) zullen voor nieuwe

ernst een duidelijke plaats op de maatschappelijke zorgagenda als apart

mogelijkheden blijven zorgen om de kwaliteit en bruikbaarheid van

ziektebeeld. Het zou nog wat meer van zijn taboekarakter mogen verliezen.

incontinentiematerialen verder te verbeteren.

Zowel de omvang van de problematiek als de mate van verbetering in

Ook wordt het mogelijk niet alleen automatisch op vocht te

kwaliteit van leven en maatschappelijke participatie worden vaak nog

detecteren, maar ook op andere fysiologische of biochemische

onderschat. Maar wat ook nog wordt onderschat, is het belang van de

parameters of ziektebeelden. Hiermee kunnen ver volgens

incontinentieproblematiek als het gaat om arbeidsomstandigheden,

automatisch signalen worden gegenereerd, die op de

arbeidstevredenheid, arbeidsproductiviteit en arbeidsmarktproblematiek in

verpleegpost opgevangen kunnen worden.

de care-sector de komende 15 tot 30 jaar.

Het ontwerpen van dit soor t ogenschijnlijk simpele producten, in

86

samenspel met gebruikers (zowel de patiënten/eindgebruikers als

Samenwerking tussen de verschillende patiëntenorganisaties voor de

de professionele en informele verzorgers), zodat de producten

betrokken ziektebeelden die incontinentie kunnen veroorzaken lijkt

optimaal gebruikt kunnen worden en voor alle gebruikers en

onmisbaar om de maatschappelijke afwegingen van kwaliteit en kosten te

hun omgeving de best haalbare belevingswaarde hebben. Goed

bewaken. Deze oraganisatie zijn bij uitstek goed geplaatst om erop toe te

gebruikersonderzoek en bijbehorende productoptimalisatie is een

zien dat de in het nieuwe stelsel beloofde keuzevrijheid, toegankelijkheid en

ingewikkeld en tijdrovend proces, dat men echter voor tdurend

betaalbaarheid wordt gerealiseerd en het lange termijn belang van innovatie

beter en efficiënter onder de knie krijgt.

daarbij goed voor ogen wordt gehouden.

87


9

Conclusies en bouwstenen voor beleid

Bouwstenen voor toekomstig vergoedingsbeleid Relevantie van hulpmiddelen Innovatie en innovatiebeleid 89

Relevantie van hulpmiddelen

Dus ook deze vorderingen zijn, gemiddeld genomen, niet van dien aard dat de totale ziektelast hiervan aanzienlijk naar beneden zal gaan. Dit betekent

Veranderingen in de behoefte aan hulpmiddelen

dat chronische (leeftijdsgebonden) aandoeningen een steeds groter aandeel

In hoofdstuk 2 is uiteengezet dat Nederland vergrijst en het aandeel

zullen nemen in de gezondheidszorg. Naast een daadwerkelijke toename

mensen in de werkende leeftijd vermindert. De levensverwachting is in de

van het aantal patiënten (bijv. diabetes) in de populatie (als gevolg van een

afgelopen eeuw sterk toegenomen. Deze vooruitgang is voor een groot

ongezondere leefstijl), zijn ook mechanismen als vervangende ziekte of

deel te danken aan verminderde sterfte op jonge leeftijd en vooral het

sterfte hiervoor verantwoordelijk. Dit houdt in dat de gezondheidswinst die

gevolg van betere hygiëne, voeding en huisvesting. Als gekeken wordt

verwacht wordt van een specifieke nieuwe interventie op bevolkingsniveau kan

naar de levensverwachting op bijv. 65-jarige leeftijd, dan is de toename

tegenvallen, doordat mensen die niet zijn overleden aan of genezen zijn van

echter minder spectaculair. Bovendien blijkt dat van de gewonnen jaren

de betreffende ziekte, daarna meer dan gemiddeld overlijden of ziek blijken

een substantieel deel ongezonde jaren zijn. Wordt gekeken naar de

te worden van andere (chronische) ziekten (Van de Water, 1997). Aangezien

verdeling over de categorieën licht, matig of ernstig ongezond, dan

veel van de hulpmiddelen die Nefemed-leden leveren gebruikt worden voor

blijkt gelukkig wèl, dat de kwaliteit van de gewonnen ongezonde jaren

dit type chronische, leeftijdsafhankelijke aandoeningen, en niet alleen voor

gemiddeld is toegenomen.

het verhelpen van de aandoening, maar ook voor het verminderen van of compenseren van beperkingen, zal de vraag naar deze hulpmiddelen nog

Als een blik in de toekomst wordt geworpen op basis van de huidige

9

geruime tijd blijven toenemen, zowel in kwantitatieve als in kwalitatieve zin.

epidemiologische kennis van leeftijdsafhankelijkheid van de specifieke ziektebeelden die in deze studie nader zijn bekeken, dan valt de komende

Veranderingen in het zorgstelsel

tientallen jaren nog een aanzienlijke stijging van deze aandoeningen

Daarnaast spelen ook kwalitatieve, als sociaal-cultureel aan te duiden

te verwachten. In deze periode wordt ook de verhouding tussen

veranderingen een rol. Er worden steeds hogere eisen gesteld aan gezondheid

werkenden en niet-werkenden aanzienlijk ongunstiger. Dat houdt in

en er worden steeds meer aspecten van het leven, ook psychische en

dat de arbeidsproductiviteit van zorgprocessen en van de technische

welzijnsaspecten, onder de noemer gezondheid gebracht. Maar, zoals

hulpmiddelen die daarbij gebruikt worden een steeds belangrijker

boven gesteld, men is tegelijkertijd niet gezonder gaan leven. Verder staat

criterium wordt naast kwaliteit, veiligheid en doelmatigheid.

men er in de Europese landen op, dat gezondheidszorg breed toegankelijk


blijft. Alle ontwikkelingen tezamen hebben de vraag naar gezondheidszorg In de verschillende aandoeningsspecifieke hoofdstukken (4 tot en met 8)

doen toenemen. Dit heeft er in de jaren ’70 van de vorige eeuw toe geleid

is vervolgens nagegaan of effectieve preventie of volledige genezing

dat discussies begonnen te ontstaan over de financiële grenzen aan de

binnen afzienbare tijd verwacht mag worden. Mocht dat het geval

zorg. Na een aantal eerdere pogingen zijn in Nederland begin 2006 grote

zijn, dan zou het aantal patiënten veel lager uit kunnen vallen dan de

veranderingen doorgevoerd in het gezondheidsstelsel, die ervoor moeten

aantallen die verwacht worden op basis van demografische gegevens en

zorgen dat de kosten daadwerkelijk beheerst kunnen worden. Dat zou niet

extrapolatie van epidemiologische trends alleen. Preventie in termen van

hoeven in te houden, dat deze niet meer mogen groeien, maar wèl dat

leefstijlverandering (stoppen met roken, minder (vet) eten, meer bewegen)

beter naar de verhouding tussen kosten en baten van behandelingen in

kan leiden tot een lagere incidentie van daarmee in verband staande

hun totaliteit moet worden gekeken, voordat nieuwe voorzieningen in het

aandoeningen als hart- en vaataandoeningen en obesitas/diabetes. Maar

basisverstrekkingenpakket worden opgenomen.

tegelijk blijkt dat het aantal rokers al jaren blijft hangen rond de 30%

90

en verwacht wordt dat overgewicht in de aankomende jaren verder zal

Betekenis van medische hulpmiddelen voor de zorg

toenemen. Vorderingen worden gemaakt met de behandeling van een

Deze discussie werd ook gevoerd over medische hulpmiddelen. Met

aantal van de onderzochte aandoeningen. Sommige ontwikkelingen zijn

name voor individueel verstrekte hulpmiddelen is gesignaleerd dat er

veelbelovend, maar hebben nog een lange tijd nodig voordat ze op zulke

perioden zijn geweest dat de kosten jaar na jaar aanzienlijk stegen. In

schaal zijn ingevoerd dat de resultaten in de statistieken terug te vinden

reactie hierop zijn vergelijkbare argumentaties gebruikt: namelijk dat

zullen zijn.

niet afzonderlijk naar de kosten van één component van de behandeling

91

moet worden gekeken (in dit geval hulpmiddelen), maar naar de totale

pas gedaan als dit soort onderzoek in het kader van toelatings- of

kosten en baten over de gehele periode van de behandeling (of, bij

vergoedingsbeleid wordt vereist (zie volgende paragraaf).

langdurige zorg, per tijdseenheid). Dit geldt bijvoorbeeld voor de ongecementeerde heupimplantaten Als de gegevens worden geanalyseerd, die in de aandoeningsspecifieke

in vergelijking met de gecementeerde implantaten. Indien alle kosten

hoofdstukken zijn verzameld, blijkt dat vooral in kwalitatieve zin veel meer

in ogenschouw worden genomen, wijzen studies uit dat de eerste

duidelijk is geworden over de betekenis van hulpmiddelen. Traditioneel

kosteneffectiever zijn dan de laatste. Ook bij wondbehandeling zijn er

worden hulpmiddelen beoordeeld op technische functionaliteit, medische

goede aanwijzingen dat nieuwe methoden meerwaarde hebben voor

werkzaamheid en veiligheid. Deze aspecten hebben overigens, zoals

de genezing in vergelijking met oudere materialen. Uit case studies

meerdere cases laten zien, ook een voortdurende evolutie doorgemaakt

blijkt dat deze (vaak duurdere) nieuwe materialen uiteindelijk toch tot

naar nieuwe deelaspecten en hogere kwaliteit/prestaties. Maar in

kostenbesparing kunnen leiden (omdat zij bijvoorbeeld minder vaak

de loop der jaren heeft men ontdekt dat er nog veel meer aspecten

verwisseld hoeven te worden). Dit geldt nog veel sterker voor de kwaliteit

van belang zijn voor de patiënt, zijn omgeving en de zorgaanbieders

van leven bij implanteerbare hulpmiddelen, die vaak maar één keer kunnen

(professionals en instellingen). Te denken valt aan de vele dimensies van

worden ingebracht. Langere levensduur van het hulpmiddel in situ staat

gebruiksgemak voor patiënt en verzorgers, niet-stigmatiserend ontwerp,

vrijwel gelijk aan extra verlenging van levensjaren met redelijke kwaliteit.

en afstemming op gebruiksomgeving/gebruikssituatie. Zo worden

9

uiteindelijk de mogelijkheden vergroot tot echte kwaliteit van leven:

Ook voor andere hulpmiddelen kunnen, hoewel hard wetenschappelijk

autonomie, zelfredzaamheid en participatie. Over de volle breedte van het

bewijs vaak ontbreekt, argumenten worden gegeven waarom zij bijdragen

onderzochte terrein kan gesteld worden dat hulpmiddelen een onmisbare

aan de kwaliteit van leven van bepaalde groepen gebruikers en de

rol vervullen en dat de gestage verbetering van de kwaliteit van de

doelmatigheid van de zorg. Zo zijn stents een goed alternatief voor

hulpmiddelen geleid heeft tot betere kwaliteit van leven.

hartpatiënten, die om welke reden dan ook niet in aanmerking komen voor


een bypass operatie. Bij de stoma- en incontinentiematerialen kan gesteld Aantonen van gezondheidswinst van medische hulpmiddelen

worden dat door verbeterd materiaal, dat beter “zit” en waardoor lekkage

De vraag is vervolgens in welke mate deze verbeteringen ook op

en geur worden voorkomen, bijgedragen wordt aan een hogere kwaliteit

wetenschappelijk verantwoorde wijze kwantitatief zijn aangetoond. De

van leven en betere mogelijkheden tot sociale participatie. Ook kunnen de

normen voor het aantonen van gezondheidswinst zijn de afgelopen

kosten van incontinentiezorg worden geoptimaliseerd wanneer niet vaker

tientallen jaren sterk verhoogd. Er zijn gevalideerde uitkomstmaten

wordt verschoond dan wanneer de patiënt er hinder van heeft.

en meetmethoden ontwikkeld voor het meten van de utiliteit (een

92

wetenschappelijke maat voor het nut) van een behandeling: Evidence

Betekenis van hulpmiddelen voor de samenleving als geheel

Based Medicine. Deze methoden, die zijn ontwikkeld voor andere

Nog lastiger te kwantificeren - en zeker op basis van een synthese van

interventies dan hulpmiddelengebruik, zijn in theorie ook bruikbaar voor

gegevens uit cases over een aantal hulpmiddelen - is het maatschappelijk

hulpmiddelen. In de praktijk zijn er echter een aantal methodologische

effect van de hulpmiddelensector als geheel. Want ook op het niveau van

problemen om verschillen tussen met en zonder hulpmiddelen of

de volksgezondheid speelt de vraag, of de sector medische producten,

tussen het oude en het nieuwe hulpmiddel met voldoende statistische

als onderdeel van de gehele gezondheidszorg, niet als nationale

zekerheid aangetoond te krijgen. Ook zijn de kosten van die methoden in

kostenpost moeten worden gezien. Die zou dan mede verantwoordelijk

verhouding tot de totale ontwikkelingskosten bij de meeste hulpmiddelen

zijn voor een toenemende lastendruk en daarmee een risico vormen in de

relatief hoog in vergelijking met geneesmiddelen en de kleine groep van

internationale concurrentieverhoudingen. Er zijn echter vele argumenten

apparatuur en dure hulpmiddelen die een hoog volume halen. Daarom

te geven waarom een krachtige economie niet zonder een goede

is maar in enkele van de gevallen, die in voorgaande hoofdstukken zijn

gezondheidszorg kan en het is daarom beter de synergie te benadrukken.

beschreven, een goede vorm van evidence over de kosteneffectiviteit

Het met harde cijfers onderbouwen hiervan zou een geheel ander type

aangetroffen in de wetenschappelijke literatuur. Dit wordt meestal

studie vragen en valt buiten het kader van dit project.

93

Te denken valt echter aan de volgende vormen van synergie (sommige

Vragen zijn er echter over het feitelijke verstrekkings- en vergoedingsbeleid.

gelden voor de zorg als geheel, ander zijn specifiek voor bedrijven in de

Dat een product op de markt mag komen, wil immers nog niet zeggen dat

hulpmiddelensector):

het door een van de verzekerings- of bekostigingssystemen wordt vergoed. Het vergoedingsbeleid is de sleutelfactor voor de kwaliteit en doelmatigheid

De zorg is kwantitatief een belangrijke bron van werkgelegenheid

van de zorg en daarmee het belangrijkste aandachtspunt geworden voor

(ongeveer 10%);

fabrikanten en leveranciers bij introductie van hun producten. De nationale

De zorg is ook een sector met veel hoogwaardige werkgelegenheid.

gezondheidsstelsels in Europa vertoonden altijd al grote verschillen. Deze

De gezondheidssector levert een onmisbare bijdrage aan het gezond en

verschillen nemen de laatste tijd alleen maar toe doordat landen, hoewel ze met

productief houden van de andere 90 % van de werknemers (en natuurlijk

vergelijkbare problemen te maken hebben, hun eigen, onderling verschillende,

ook de eigen werknemers);

oplossingsrichtingen kiezen. Er is nog geen concreet Europees beleid voor

Vanuit de gezondheidszorg worden aanwijzingen gegeven hoe

harmonisering voorzien, hoewel dat vanwege toenemende grensoverschrijdende

maatschappelijke systemen zo ingericht kunnen worden dat de

verzekeringen en behandelingen steeds noodzakelijker lijkt te worden.

gezondheidspreventie wordt bevorderd (facetbeleid);

9

De gezondheidszorg neemt zorg uit handen van burgers in de

Uit de gegevens die verzameld zijn voor de verschillende aandoenings-

productieve leeftijd bij de verzorging van zieke of gehandicapte

gebieden kan een eerste indruk verkregen worden van de huidige situatie.

kinderen, mensen met ernstige ziekten of beperkingen en

De houding in het veld kan vooral als afwachtend worden betiteld. Er zijn

hoogbejaarden;

nog geen grote veranderingen opgetreden, terwijl die in principe wel

De zorg ondersteunt de mantelzorg (opleiden, achterwacht, coachen,

mogelijk zijn. Er zijn een paar kleine specifieke knelpunten, maar die zijn van

respijtzorg);

het type waar ook in het verleden regelmatig discussie over was. Niettemin

De zorg is kwantitatief een belangrijke afzetmarkt, maar het is ook in

is er zorg te beluisteren, waar het naar toe zal gaan. Twee vragen zijn van

kwalitatieve zin een belangrijke afzetmarkt voor hoog-technologische

groot belang: welke hulpmiddelen worden vergoed uit het pakket van de

producten en fungeert vaak als een test- of startmarkt voor export;

Zorgverzekeringswet en wat wordt het beleid van de zorgverzekeraars?

De kwaliteit van de gezondheidszorg bepaalt mede de internationale

Voor de AWBZ, die in de toekomst volledig zal zorgen voor de financiering

concurrentiepositie van Nederland als vestigingsplaats;

van de langdurige zorg, geldt ongeveer hetzelfde. De zorgverzekeraars

Een breed toegankelijke gezondheidszorg draagt bij aan sociale

krijgen in het beleid en de financiering een veel grotere rol dan voorheen.

samenhang en stabiliteit in de samenleving (cohesie).

De komende jaren zal duidelijk worden hoe zij die rol gaan spelen. Hoeveel


ruimte geven zij aan kwaliteit en aan innovatie? Of wordt beperking van de

Bouwstenen voor toekomstig vergoedingsbeleid

uitgaven de overheersende trend? Dit geldt niet alleen voor de vergoeding van extramurale hulpmiddelen maar ook voor onderhandelingen over DBC’s.

In hoofdstuk 3 is een overzicht gegeven van de vergoedingsstelsels

94

in Nederland en andere West-Europese landen. Geschetst is wat de

In het algemeen is het hele systeem rondom de vergoeding van hulpmiddelen

voorgeschiedenis is geweest en wat de doelstellingen zijn van het nieuwe

onoverzichtelijker geworden: wetten die nieuw zijn, of waarvan grondige revisie

gezondheidsstelsel in Nederland. Bij aanvang van de studie was al duidelijk

wordt overwogen (de AWBZ) en meer verstrekkings- en vergoedingskanalen

dat het stelsel op een aantal punten nog moet worden uitgewerkt en

met meer partijen. Er valt echter niet alleen bezorgdheid op te tekenen, dat het

dat de verschillende partijen tijd nodig hebben om op de nieuwe, meer

vooral kostenaspecten zijn die de komende jaren dominant zullen zijn. Anderen

marktgerichte manier met elkaar om te gaan. Aangegeven is dat dit ook

zien uitdagende nieuwe mogelijkheden om zorgverzekeraars en zorginstellingen

specifiek voor de medische hulpmiddelen geldt. Het beleid voor toelating

ervan te overtuigen dat sommige producten, die duurder zijn, leiden tot een

van hulpmiddelen op de markt is geheel op Europese leest geschoeid (de

evenredige kwaliteitsverbetering en/of tot verhoogde doelmatigheid van de

Medical Device Directive). Enkele aanpassingen zijn in discussie, maar over

hele behandeling of voorziening. Vaak zal dat gepaard gaan met efficiënter

het geheel functioneert het Europese systeem naar de mening van alle

organiseren van de hele zorgketen (onder allerlei benamingen bekend als

betrokken partijen redelijk in overeenstemming met ieders wensen.

transmurale zorg, “disease management”, “fast track” etc.).

95

Naar een rationeler systeem voor vaststelling van het basispakket?

voorziening” (bijvoorbeeld in art 2.33 over anti-decubitushulpmiddelen).

Medio 2006 heeft de Raad voor de Volksgezondheid en Zorg een advies

Of het CVZ als pakketbeheerder nadere criteria zal opstellen over de

aangeboden aan de minister van VWS waarin wellicht beter zichtbaar wordt,

vergoeding van (extramurale) hulpmiddelen, zodanig dat op productniveau

hoe de toekomst eruit gaat zien. Het advies gaat over een rationele manier van

aanspraken gemaakt zouden kunnen worden, is op het moment van het

vaststellen van het basispakket voor de zorgverzekering: “Zinnige en duurzame

verschijnen van dit rapport nog niet duidelijk. CVZ zal zich waarschijnlijk

zorg” (RVZ, 2006). Kern van dit advies is het bouwen van een transparant

eerst uitspreken over de principes en criteria bij het samenstellen van

systeem, op basis van de centrale criteria noodzakelijkheid, kosteneffectiviteit

het basispakket voor alle categorieën voorzieningen (waar hulpmiddelen

en rechtvaardigheid, voor het vaststellen van de kosteneffectiviteit. Beslissingen

vaak maar een onderdeel van zijn). Gezien de recente veranderingen in de

zouden in twee stappen plaats moeten vinden: de “assessment-fase” waarin de

gezondheidszorg mag verwacht worden dat het kostenaspect de komende

kosteneffectiviteit wordt bepaald met als maat de kosten in euro’s ter realisering

jaren belangrijker zal worden en dat het steeds meer noodzakelijk wordt

van een Quality Adjusted Life Year (QALY) en vervolgens een maatschappelijke en

dat leveranciers van hulpmiddelen laten zien dat hun producten adequaat

politieke “appraisal”-fase waarin de noodzakelijkheid en rechtvaardigheid van een

zijn. Daarom is er behoefte aan een werkwijze, zeker bij productgroepen

beslissing op basis van de assessment-fase desgewenst wordt bijgesteld.

waar de werkzaamheid op productgroepniveau al bekend is, waarmee de meerwaarde van nieuwe producten kan worden aangetoond als onderdeel

9

Als het komt tot zo’n systeem, zal het verstrekt krijgen van nieuwe en betere

van de totale behandeling en beoordeeld naar alle aspecten die van belang

hulpmiddelen weinig problemen opleveren, als aangetoond kan worden

zijn voor de patiënt:

dat de prijs lager of hetzelfde is als van oudere producten. Een betere onderbouwing zal nodig zijn als het gaat om betere maar (aanzienlijk)

Zichtbare kenmerken als verbetering van functies, minder klachten en

duurdere producten. Om redenen die in de vorige paragraaf uiteen zijn

herhalingen/complicaties en hogere patiënttevredenheid;

gezet, is de beoordelingssystematiek die ten aanzien van geneesmiddelen

Langs andere weg vast te stellen zaken als opnameduur, zelf- en

wordt gehanteerd, niet goed toepasbaar op hulpmiddelen. Die systematiek

mantelzorg en maatschappelijke participatie;

maakt gebruik van Randomized Controlled Trials (RCT) en het afwegen van

Lange-termijnfactoren als duurzaamheid (bijvoorbeeld het langer

effecten en kosten door middel van kosten-effectiviteitsstudies (medische

meegaan van implantaten);

uitkomst) of kosten-utiliteitsstudies (gezondheidswinst in QALY’s). RCT’s zijn

Niet alleen de hulpmiddelen zelf, maar ook de dienstverlening

bij hulpmiddelen vaak niet uitvoerbaar: een dubbelblinde opzet is veelal

er omheen.


onmogelijk en de aantallen beschikbare patiënten zijn meestal relatief laag. Een additioneel probleem bij hulpmiddelen is dat nieuwe, verder verbeterde

Aangenomen mag worden dat de kennis om bovenstaande factoren

varianten van producten soms om de paar jaar op de markt komen, terwijl de

te beoordelen bij inkoopafdelingen van afzonderlijke instellingen

vorige versies van de producten soms tien jaar of nog veel langer meegaan

en zorgverzekeraars beperkt is. Leveranciers kunnen, samen met

(bijv. implantaten). Het zou de continue innovatie belemmeren, als de kosten-

professionals en patiëntenorganisaties, een belangrijke rol spelen om deze

effectiviteit in tienjarige studies vastgesteld zou moeten worden.

kwaliteitsaspecten in de besluitvorming naast de kosten een voldoende zware rol te geven. Op een aantal gebieden bestaat ook behoefte aan

De praktijk in de komende jaren

kennisvergroting bij professionals. Zij zijn nodig om dat begrip adequaat te

Vooralsnog zal verder gewerkt worden met het in hoofdstuk 3 beschreven

vertalen naar concrete producten.

systeem, namelijk dat er globaal twee kanalen zijn voor de inkoop van

96

hulpmiddelen: via de ziekenhuizen (intramuraal) en via de zorgverzekeraar

Wat betreft zeer dure intramurale hulpmiddelen kan de vraag worden

(extramuraal). Bij hulpmiddelen is de beslissingsruimte van zorgverzekeraars

gesteld of er behoefte bestaat aan een instrument als de regeling dure

aanzienlijk groter dan voor geneesmiddelen. Zorgverzekeraars zijn

geneesmiddelen. Dat zou gepaard kunnen gaan met een voorlopige

gebonden aan de regeling zorgverzekering, waarin niet alleen is

vergoeding gekoppeld aan een systeem van Post Marketing Surveillance. Na

vastgelegd dat hulpmiddelen adequaat dienen te zijn (art 2.6) maar in een

een periode, waarin uit de registratie blijkt dat het hulpmiddel een verbetering

aantal gevallen ook dat het moet gaan om de ”goedkoopste adequate

is, kan de voorlopige vergoeding in een definitieve worden omgezet.

97

Innovatie en innovatiebeleid

Soms, maar niet altijd, vinden zorginnovaties (in zorginstellingen) plaats op basis van productinnovaties die door commerciële bedrijven ten behoeve van de zorg

Het belang van innovatie

zijn ontwikkeld. Hoewel voor beide vormen van vernieuwing hetzelfde woord

In de hoofdstukken 4 tot en met 8 is beschreven welke innovaties de afgelopen

innovatie wordt gebruikt, betreffen ze grotendeels andere circuits met andere

15 jaar hebben plaatsgevonden en de komende 15 jaar verwacht worden met

partijen, werkwijzen en resultaten. Voor een geslaagde innovatie in de zorg is een

betrekking tot hulpmiddelen. Deze aandoeningen zijn voldoende representatief

goede afstemming van beide typen innovatie en de bijbehorende circuits van

om deze conclusies te laten gelden voor het hele gebied van hulpmiddelen. Dát

stakeholders van doorslaggevend belang.

er nieuwe of verbeterde hulpmiddelen waren, is als gegeven feit beschouwd. Daarom gaat deze paragraaf over de innovatieprocessen zelf. Hoe zijn deze

Zijn er goede redenen voor innovatiebeleid

innovaties tot stand gekomen? Is de verwachting dat ze in relatie tot de

voor medische hulpmiddelen?

komende problemen - de groeiende kloof tussen vraag en aanbod - snel genoeg

In principe is in het Nederlandse economische beleid innovatie de

en in de goede richting zullen doorgaan?

verantwoordelijkheid van bedrijven en instellingen zelf. Uit de economische theorie is echter bekend dat innovatie, als het geheel wordt overgelaten aan

9

Over het algemeen is het de meeste ontwikkelde landen duidelijk geworden

de verantwoordelijkheid van de bedrijven zelf, kan leiden tot onderinvestering

dat men zich bij de oplossing van dit soort grote maatschappelijke kwesties

in lange-termijnonderzoek en -ontwikkeling. In dat geval kan het een

in een globaliserende wereld niet meer van het buitenland af kan zonderen.

overheidstaak zijn om deze marktimperfectie te corrigeren.

Het concurrentievermogen van landen ten opzichte van andere landen wordt steeds belangrijker. Bovendien is concurrentievermogen niet iets van een

Om te kunnen beslissen tot een innovatiebeleid voor een specifieke sector

bepaald moment, maar er moet voortdurend aan gewerkt worden om de

moet daarom een aantal vragen positief beantwoord kunnen worden:

concurrentiepositie op peil te houden. Daartoe moet het gehele pakket aan


goederen en diensten dat een economie produceert voortdurend worden

Betreft het een belangrijk maatschappelijk probleem, waar met innovatie

vernieuwd of verbeterd: innovatie. Zo niet, dan overvleugelen andere, opkomende

een serieuze verbetering kan worden bereikt?

economieën de eigen economie. Op termijn heeft dit gevolgen voor de nationale

Kan beargumenteerd worden waarom of wanneer bedrijven

autonomie en het voorzieningenniveau van alle sectoren van de samenleving,

(of innoverende instellingen) belangrijke innovatiemogelijkheden niet

niet alleen de bedrijvensector. Het gebruik van het woord innovatie is in deze

geheel op eigen kracht aan kunnen pakken?

discussies vaak wat los. Soms is het synoniem met uitvindingen, met excellent

Zijn er in dat geval vormen van beleid waarmee bedrijven of instellingen

wetenschappelijk onderzoek of gewoon met iets geheel nieuws. In de economisch

effectief ondersteund kunnen worden?

relevante betekenis van het woord gaat het echter om vernieuwing en verbetering door toepassing van kennis op maatschappelijke productieprocessen in de brede

Het belang van de maatschappelijke problemen, waar medische hulpmiddelen

zin, en alleen als die leidt tot vergroting van toegevoegde waarde. Op dit moment

een onmisbare bijdrage aan leveren, is in dit rapport uitgebreid aan de

staat innovatie zowel in Nederland (Innovatieplatform) als in de EU (Lissabon-

orde geweest. Er is, voorzover de informatie dat toeliet, ook gekeken naar

agenda) hoog op de beleidsagenda. Het ziet er vanwege de dynamiek van de

ontwikkelingen in de toekomst. Dat levert een redelijk totaalbeeld op,

wereldeconomie niet naar uit dat het ooit nog van die hoge plaats zal verdwijnen.

dat robuust genoeg is om op te koersen. Kort samengevat: de behoefte aan zorg zal door de combinatie van demografische groei in de oudere

98

Innovatiebeleid is traditioneel bestemd geweest voor industriële sectoren.

leeftijdscategorieën maar ook door de toenemende emancipatie van deze

Sinds ruim een decennium wordt het begrip ook gebruikt in andere

groepen sterk toenemen. Daarin kan zowel om macro-economische redenen

maatschappelijke sectoren, zoals de gezondheidszorg. Het gaat daarbij dan

als vanwege de dreigende tekorten op de arbeidsmarkt niet voorzien worden

primair om vernieuwingen en verbeteringen in (zorg)processen. De criteria voor

met de huidige vormen van zorg. Er zal de komende jaren een grote behoefte

toegevoegde waarde zijn niet zuiver monetair, maar er worden allerlei criteria en

zijn aan innovaties op het terrein van verbruikshulpmiddelen, en die behoefte

maten gebruikt om de waarde voor de patiënt (in relatie tot de bestede euro) als

zal vanwege de groeiende kloof tussen vraag en aanbod in de zorg voorlopig

richtinggevende uitkomstmaat te gebruiken (bijv. de QALY, zie vorige paragraaf).

alleen maar groter en urgenter worden.

99

9

Er zijn op dit terrein vele concrete innovatiemogelijkheden

en meerdere malen te gebruiken hulpmiddelen. Een ander opvallend kenmerk is dat

Er is een serie voorbeelden gegeven van producten waarvoor de komende

veel van de vernieuwingen kleinere en grotere verbeteringen van het product of het

15 jaar nog goede verbetermogelijkheden worden gezien. Het is niet

productieproces betreffen. Wat ook opvalt is dat er veel herontwerp en verbetering

onwaarschijnlijk dat de meewerkende bedrijven uit concurrentieoverwegingen

plaatsvindt aan specifieke aspecten, die om wat voor reden dan ook door de

wat voorzichtig zijn geweest met het noemen van concrete toekomstige

verschillende marktbepalende partijen gevraagd worden. Veel van de producten

voorbeelden. Wel zijn in verschillende hoofdstukken globaal een aantal

zijn bovendien sterk gekoppeld aan of onmisbaar onderdeel van dienstverlening.

gebieden van wetenschap en technologie genoemd waarvan het aannemelijk

Deze processen zijn in de sector van verbruikshulpmiddelen voor een belangrijk deel

is gemaakt dat die ook in de sector van verbruikshulpmiddelen zinvol op

uitgevoerd door bedrijven zelf. Omdat veel van deze bedrijven dochterbedrijven

ruime schaal toegepast kunnen worden. Deze in deze studie gevolgde

zijn van buitenlandse moederbedrijven, zijn veel van de innovaties in het buitenland

benadering heeft echter zijn beperkingen. Op dit punt zou wellicht nog een

tot stand gekomen. Dit geldt zeker voor de productinnovaties (en onderliggende

wat meer structurele aanpak kunnen worden gevolgd, waarbij moderne

innovaties in de technische productieprocessen, die, hoewel onzichtbaar voor de

verkenningsmethodieken worden ingezet die gebruik maken van internationale

klant, nodig zijn voor het maken van nieuwe, betere of doelmatiger producten).

gegevens en ervaringen. Op deze wijze kunnen technologische ontwikkelingen

Innovaties in gerelateerde diensten en zeker de brede implementatie daarvan in de

over een breed front worden gematcht met de zich ontwikkelende vraag en met

praktijk van de zorg hebben, vanwege de verschillen tussen landen in zorgstelsels en

het eigen innovatief en technologisch absorptievermogen van bedrijven.

zorgcultuur, veel vaker per land (waaronder Nederland) plaatsgevonden.

Daarbij kan aan de volgende componenten worden gedacht bij een

Toegespitste vormen van technologiebeleid nodig

systematische verkenning van de mogelijkheden:

Dit alles maakt dat de kennis die benodigd is voor dit type vernieuwingen buitengewoon divers is, zowel wat betreft de inhoudelijke kant van het product

van nieuwe wetenschappelijke en technologische ontwikkelingen

als het productieproces in al zijn aspecten. Maar ook het opsporen, beoordelen

voor geheel nieuwe producten;

en integreren van al deze kennis wordt een steeds groter probleem. Door deze

van nieuwe wetenschappelijke en technologische ontwikkelingen

beschrijving wordt duidelijk dat het voor bedrijven erg lastig kan zijn al deze

voor grondige verbetering van bestaande producten, productieprocessen

kennis geheel op eigen kracht op te bouwen of in te kopen en toe te passen.

en diensten;

Maar ook is duidelijk dat het bieden van externe ondersteuning veel complexer

van ontwikkelingen, producten en diensten, die in andere sectoren

is. In innovatieprogramma’s is veel ervaring opgedaan met grote langlopende

hun waarde reeds hebben bewezen, voor benutting in de zorgsector.

projecten, waarin een beperkt aantal basisdisciplines centraal stond, meestal


in een stadium waarin de concurrentieverhoudingen nog niet vastlagen. Als

100

Kenmerken van de sec tor hulpmiddelen met het oog op innovatie

wordt besloten dat het belang van innovatie in deze sector zo groot is dat

Om de vraag te kunnen beantwoorden, of en wat voor soort van innovatiebeleid

ondersteuning vanuit de overheid op zijn plaats is, zullen hiervoor aangepaste

zinvol is, moet er goed zicht zijn op de specifieke kenmerken van deze sector. Een

ondersteuningsvormen moeten worden gemaakt. Deze moeten veel meer

aantal zaken vallen daarbij op. Ten eerste de structuur van de sector. Het gaat

dan bestaande programmavormen inspelen op fijnmazige ondersteuning van

om een zeer groot aantal producten die door een relatief groot aantal bedrijven

herontwerp van bestaande producten en dóórontwikkeling van productinnovaties

worden geleverd. Sommige van deze bedrijven maken zelf producten, andere

tot breed te gebruiken zorginnovaties op een schaal en op een wijze die bedrijven

gaan aan de slag met producten die door anderen gemaakt zijn. Sommige

in deze sector kunnen hanteren. Ook betreft het ontwikkelingen die meer tijd

van deze bedrijven zijn volledig Nederlands, maar een groot deel betreft het

nodig hebben om ontwikkeld en vervolgens geïmplementeerd te worden dan de

Nederlandse vestigingen van multinationale bedrijven of zijn het importeurs en

meeste tijdelijke programma’s mogelijk maken. Vroegtijdige samenwerking met

groothandels van producten geproduceerd door bedrijven in het buitenland.

patiënten, professionals en zorginstellingen is daarbij vanwege het tweede deel

Maar ook is de aard van de producten qua prijs, totale omzet en levensduur

van het innovatietraject onmisbaar. Ook dit is een aspect dat pas na langdurige

binnen de sector medische technologie zeer verschillend en de verbeteringen zeer

samenwerking zijn volle effect krijgt. In de medisch-technologische branche zijn

gevarieerd. Voor een belangrijk deel wijkt de sector van verbruikshulpmiddelen

partijen actief om een meer structurele vorm van ondersteuning te bepleiten.

hiermee sterk af van de sector geneesmiddelen of de sector van grote apparatuur

De zinvolheid daarvan wordt door deze studie krachtig ondersteund.

101

Afstemming op toelatings- en vergoedingsbeleid

twee innovatiecircuits, productinnovatie in de bedrijven en zorginnovatie

Cruciaal is de afstemming op het toelatingsbeleid. Een van de grote verschillen

in het zorgveld, om innovaties praktisch gerealiseerd te krijgen. Deze

met de sectoren van geneesmiddelen of grote apparatuur is dat de schaal

programma’s lenen zich daarom op dit moment uitstekend voor inbreng vanuit

waarop ontwikkeld en geproduceerd wordt bij verbruikshulpmiddelen per

brancheorganisaties als Nefemed.

afzonderlijk hulpmiddel vaak zoveel kleiner is. Ingeval van herontwerp geldt

9

dit nog in veel sterkere mate. Niettemin kan worden geconstateerd dat de

Vergroting van het draagvlak:

ontwikkelingen, geaccumuleerd over langere tijd, van grote betekenis kunnen

een aanpak voor de hele medische technologie

zijn. Deze lange-termijnontwikkelingen kunnen alleen plaatsvinden als bedrijven

Tenslotte lijkt het zinvol, ondanks de vele specifieke aspecten van de sector

er voldoende vertrouwen in hebben dat ook de tussenliggende kleine stapjes

hulpmiddelen die door de Nefemed-leden wordt bestreken, het draagvlak

ook een eerlijke kans krijgen hun meerwaarde aan te tonen en daadwerkelijk

voor deze benadering te verbreden door programma’s te richten op het gehele

gebruikt te worden. Zoals in de vorige paragraaf aangegeven, vraagt dat om

terrein van medische technologie. Veel van de mogelijkheden zijn immers

efficiënte en transparante beoordelingsmethoden. Farmaco-economische

gemeenschappelijk. Er zijn verschillende redenen om ook naar gecombineerde

methoden kunnen niet onverkort in deze sector worden toegepast, maar dat

ontwikkelingen te kijken. Toepassingen van ICT op micro- en in de toekomst zelfs

lijkt ook niet strikt nodig. Zeker voor relatief kleine verbeteringen (“incrementele

op nanoschaal zullen allerlei producten een ander aanzien en gebruiksspectrum

innovaties”) zou het toelatingsbeleid zich kunnen focussen op het aantonen van

kunnen bieden. Dat geldt niet alleen voor productie en gebruik sec, maar

de specifieke verbeterpunten zonder de totale kosten-effectiviteitsstudie over

ook voor allerlei andere aspecten als verpakking, distributie en logistiek,

te hoeven doen. De kosten van dit soort onderzoek zijn, net als het technische

kwaliteitsbewaking tijdens opslag en transport, recycling etc. Een andere,

ontwikkelingsonderzoek, in economische zin deel van de investeringen. Deze

belangwekkende ontwikkeling is de co-evolutie van verbruikshulpmiddelen met

kunnen, net als bij alle andere economische verantwoorde investeringen, alleen

andere apparatuur. Die kan leiden tot redesign van de hele behandeling tot een

gedaan worden als ze in een realistische verhouding staan tot de verwachte

betere en/of doelmatiger vorm. Een interessant voorbeeld is de ontwikkeling van

opbrengsten (“return on investment”). Dit stelt een bovengrens die meestal

minimal invasive surgery (“sleutelgat-operaties”, “kijkoperaties”) en scopieën.

veel lager zal liggen dan bij geneesmiddelen. Het niet rekening houden met

Naarmate de apparatuur verbetert (beeldvorming en navigatie) ontstaat uit

deze grens in het beleid kan werken als een serieuze rem op innovatie. Een extra

oogpunt van gebruiksgemak en veiligheid steeds meer behoefte aan disposable

complicatie is dat de traditionele gecentraliseerde wijze van beslissen vanwege

componenten. Ook de combinatie van diagnose- en toedieningsapparatuur in

de gewenste bevordering van marktwerking voor een deel is losgelaten. Er zijn

combinatie met verbruikshulpmiddelen en geneesmiddelen/testkits komt op

nu in het hele traject van eerste toelating tot daadwerkelijk aanschaffen veel

steeds grotere schaal voor.


meer partijen, die ieder hun eigen beslissingen kunnen nemen. Er zijn meerdere kanalen ontstaan met verschillende spelregels en partijen. Een nauwere

Aanpak op Europese schaal

betrokkenheid van patiënten en hun organisaties lijkt onmisbaar om het belang

De Europese dimensie verdient afzonderlijk aandacht. Niet alleen opereren

van voortgaande innovatie mee te bewaken.

steeds meer bedrijven feitelijk op een Europese schaal (en vaak nog groter), maar ook kan daarbij gebruik worden gemaakt van Europese samenwerking.

102

Innovatie in de medische technologie:

Die samenwerking zou niet alleen de ontwikkeling van nieuwe technologieën

een thema van opkomend belang

moeten betreffen, maar zeker ook het ontwikkelen van methodieken om

De afgelopen paar jaar zijn meerdere beleidsnota’s gepubliceerd, die het

complexe aspecten te beoordelen en in het vergoedingsbeleid te zorgen

belang, dat de overheid hecht aan innovatie in het algemeen en specifiek

voor een goede balans tussen de baten in termen van kwaliteits- en

in de zorgsector, onderstrepen. Hiervoor zijn concrete beleidsvoorstellen

doelmatigheidswinst van innovatie over langere termijn en de actuele

gedaan en programma’s zijn gestart. Bij de referenties worden de belangrijkste

behoeften aan een doelmatige gezondheidszorg op basis van op de markt

genoemd. Wat opvalt in de meeste van deze rapporten en programma’s,

beschikbare producten. De Europese koepelorganisatie van het medisch

is dat ze zich concentreren op zorginnovatie in het algemeen, en dat

technologische bedrijfsleven, Eucomed, heeft reeds initiatieven in die richting

hulpmiddelen alleen in vrij algemene zin worden genoemd. Er wordt nauwelijks

ontplooid (Pommoli, 2005). Nederlandse initiatieven zouden daar goed bij aan

ingegaan op het vraagstuk van het aaneensmeden van de eerder beschreven

kunnen sluiten.

103


Summary

Nefemed and medical devices Reasons for doing this study Design of the study Short description of the content The wider relevance of medical devices Medical devices and future policies 105

Nefemed and medical devices

burden reduction for the patient and the health professional himself.

Nefemed is the Dutch Federation of producers, importers and distributors of

Companies are taking the initiative in this more frequently. Transfer

medical devices and products. The products of the Nefemed members are

of knowledge can proceed via information transfer, training and

mostly medical devices meant for single use only. These disposable devices,

support, or consultation of healthcare departments and management

as they are sometimes called, are used by health professionals and patients.

of care institutions. In the new Dutch healthcare system (introduced

The products range from devices used one time outside the body to devices

by law in the beginning of 2006) this knowledge is also becoming

that are implanted in the patient. Heart valves, pacemakers, stents, knee and

relevant for health insurers.

hip prostheses, as well as wound dressings, plaster casings, stoma materials

The past 15 years companies have paid more attention to the

and incontinence products are examples. Medical devices for more permanent

information about the cost effectiveness of new products and the

use, like instruments and equipment, can also be part of the product range

provisions in which they are used. Much data have become available

of members. Nefemed commissioned a study by the Dutch Organization for

about the actual contribution to increased quality of life, autonomy,

Applied Scientific Research TNO to review the history and assess the future of

patient-orientation, human factors and cost-utility. The number of

this category of devices.

studies that fully meet the criteria of Evidence Based Medicine (in which, based on properly executed trials, the cost-utility is measured

Some conclusions of the study

in Quality Adjusted Life Years - QALY’s - per euro) is still not very large, but the number of studies with quantitative data is increasing.

The application of medical devices is widespread. Five studies of

However, the present methods of Evidence Based Medicine are not

specific areas generally conclude that modern devices are absolutely

optimally suited for many devices.

indispensable for a qualitative good healthcare, both hospital care as

The expectation is that the next 15 years many scientific and

well as long term care and nursing. The present range of devices is

technological developments will lead to new or strongly improved

necessary over the full spectrum of a qualitative good healthcare.

devices (new materials, micro-systems and nanotechnology, smart

The need for devices will certainly continue to rise the next 15 years.

labels for packaging). This also applies to coupled processes

Breakthroughs in prevention or in diagnosis and treatment methods

like production, distribution and logistics, and service. These

in the five disease areas that were studied, will slow down the rise in

improvements and innovations will also refer to other aspects like

certain areas, but the estimates for the next 15 years will certainly not

labour productivity growth in healthcare. In Dutch society there is a

be lowered.

very urgent need for devices that help to bridge the gap between

The greatest contribution to innovation is expected from the aggregated

demand and supply in healthcare, especially regarding cost control

effect of the many smaller and larger improvements in products, and

and labour market problems.

not primarily from a few big technological breakthroughs. Significant

Summary

are also developments where innovations in devices for once only use

106

proceed parallel with innovations in other categories of devices (e.g.

Reasons for doing this study

in minimal invasive surgery).

More than ten years ago Nefemed, working together with other medical

Innovations in products are proceeding more and more in combination

technological branch organizations in SOMT, the Foundation for Communication

with innovations in procedures. On the one hand new products cause

in Medical Technology, asked TNO to study the costs and benefits of medical

innovations in the healthcare processes, on the other hand companies

devices, both for the patient and his environment, and for economy and society.

are committed to service provision, knowledge transfer and education in

Ten years have proceeded since then. There is a much sharper picture of the

order to make possible better and more efficient use of the new devices.

challenge healthcare is facing the coming years, like aging of the population

In this way the redesign of healthcare chains becomes possible, both

and the necessity to make the most prudent choices from a growing supply

inside healthcare institutions and in continuous care where several

of medical opportunities. In the Netherlands a new system for healthcare was

institutions co-operate. Both effectiveness and patient-orientation, as

introduced by law in the beginning of 2006. Market incentives will to play a

well as safety and efficiency can be increased. One should think of the

dominant role in this new system. Innovation too has become an important

107

societal issue. Innovation policy in the Netherlands is directed to the constant

What can be concluded on the societal relevance of medical

development and improvement of new products and services of high quality.

devices and how can this relevance in the future get a more

Innovation policy is a top priority in government policy for the coming years.

prominent position in government policies?

Nefemed has oriented itself on the present and future situation regarding the policies towards medical devices in order to define its position. It is important

Short description of the content

to note that the members companies of Nefemed have renewed their range

The study starts with a more detailed exploration of the entire field of (single use)

of products and services in recent years to a great extent, mostly on their own

medical devices. This exploration is based on demographic and epidemiologic

initiative and with their own resources. Looking at the effects and the possibilities

literature. Figures are presented which show what the impact of ‘double aging’

for healthcare innovation in the Netherlands, Nefemed wants to start a dialogue

will be on society. With this is meant: not only the number of elderly above the

wich enables the medical technology sector could receive more support from

age of 65 is increasing, absolutely and relatively, but the group of elderly above

Dutch innovation policy. This study concentrates on the significance and the

the age of 75 - 80 is increasing even faster. This is the age group which needs

opportunities for products of Nefemed members. The results should be useful

the largest proportion of healthcare. As a first order estimate, these figures

both for policy development on the government level as well as for individual

were combined with extrapolation of historic epidemiologic figures for age

companies and products.

dependence of the five disease areas. These results make clear that the need for healthcare will continue to rise, certainly within the time frame of this study (15

Design of the study

years), but probably for several decades more.

In order to give this report a hands-on feeling, the choice was made to

Demographic figures also show that another problem is emerging: the problem

ground the analysis and the formulation of recommendations on

of the “de greening” (dejuvenation) of society. Because of the diminishing inflow

information from five disease areas where many devices are used and

of younger age groups the potential labour population (age between 20 and 65)

which together give a fairly good picture of the working area of

is decreasing, absolutely and relatively. Firstly, this trend diminishes the economic

Nefemed as a whole.

support base for the growing need for healthcare. But it also shows that large frictions will develop on the labour market. Projections assuming unchanged

The disease areas which were chosen are:

policies show that the need for health personnel will strongly increase. Around the year 2040 a maximum will be reached and by then 25 percent of the labour

1. Coronary and vascular diseases

population would have to work in the health sector to provide for the needs for

2. (Colon) cancer

healthcare if the same for procedures and resources would be used as at this

3. Osteoarthritis (and other diseases of the loco-motor system)

moment. The question is whether this is possible in a shrinking labour market.

4. Diabetes Mellitus (especially the possible long term complications) 5. Long term diseases (Multiple Sclerosis and Spinal Cord Injuries as

This rough estimate makes clear that a large gap is developing between the

an example in younger age groups, and Alzheimer’s Disease in the

need for healthcare and the resources to meet these needs in the coming

older age groups).

decades in the usual way of providing care. Possibly part of this problem will be solved by improved prevention and better ways of treating diseases. But it

The study was centred around three questions:

will be shown that improved prevention and interventions will also lead partly

Summary

to postponement of the disease or increase of other diseases at a later age. An

108

What has changed during the last 15 years and what will change

important part of the solution will therefore have to come from new products and

the next 15 years in the field of medical devices?

procedures with which healthcare can help many more patients with only slightly

Can it be made visible by means of information from five disease

more personnel and resources. Furthermore a survey was made on the changes

areas which improvements have been accomplished and which

that will occur in the organization and financing of healthcare in the Netherlands

will become possible in the future?

because of the new healthcare system: the new laws for the health insurance

109

system (ZVW), for long term care (AWBZ) and community care by municipalities

B. What is the best way to strengthen innovation in the sector of

(WMO). The consequences for medical devices from these new laws were

disposable medical devices, in coherence with other categories

analyzed. The analysis show the variety in the categories of devices and the

of devices and equipment and as part of new forms of healthcare

systems for admittance on the market and reimbursement. It has become clear

provision?

that the new system requires much elaboration, also concerning devices. A. Recognition of the specific characteristics and complexity of the sector Subsequently the five disease areas were investigated on the basis of available

The system for reimbursement in the Netherlands has come into a situation

information and literature and in co-operation with the members of Nefemed.

of rapid changes in a short period of time and has been fragmented by

In the respective chapters an outline is presented of the main developments

developments like the new health laws, diagnosis related groups (DBC’s in Dutch)

which have occurred the last 15 years and which will be expected the next 15

etc. It would be desirable that, just as is the case for the system of admittance

years for the specific disease areas. Initially information is summarized about

on the market (the Medical Device Directive of the EU), more standardization

epidemiological trends and new strategies for prevention and treatment, which

and transparency would exist for the evaluation of devices. Furthermore it is

have determined and will determine the future of these areas. These analyses

necessary to develop specific methods well suited for devices. The methodology

result in a more detailed description, with many examples, of improved and new

of Evidence Based Medicine, developed as part of large scale, long lasting

devices, which will remain important in these disease areas.

and costly development and registration trajectories for medicines and other widely used interventions, is not very well suited for most of medical devices.

The wider relevance of medical devices

Devices mostly have relatively small markets. In addition to that, continuous improvement in smaller and bigger steps is perhaps the most important form of

Beside this specific information the study also allows more general conclusions

innovation. Also, the variety inside the large group of 10.000 types of devices is

about the societal relevance of the medical device sector. This reaches further

very great in several dimensions like size, degree of newness, safety risks and the

than the immediate health benefits for specific patient groups and the economic

demands made to users and organizations. Improvements have to start with the

and employment effects of the sector of medical technological companies. By

recognition of these special characteristics. The results will be best when they can

means of a well functioning healthcare system productivity and welfare of the

develop into a constructive dialogue between health authorities, health insurers,

whole Dutch society is increased. There are numerous indications that the sector

care institutions, health professionals and patient organizations.

of disposable devices, together with the other sectors of medical technological companies, as an integral part of the Dutch health system, will remain of great

B. Specific support with innovation policies

importance for the Dutch economy and for society in its entirety. The same is true

The last part of the study explores the opportunities for the support of innovation

on a European level.

in this area. Because of the large number of products and companies, the complexity and the small market size of many specific market niches, the

Medical devices and future policies

innovation of disposable devices rapidly meets the limits of what companies can accomplish entirely on their own. After the development of a first working version

The final questions on which the study was focused are therefore the

of a product, continued development in co-operation with the healthcare field

questions how these promising opportunities to solve an urgent and still

is necessary. It is also necessary to complete evaluation procedures on the level

growing societal problem can be realized.

of the entire intervention. Because of the great importance of these products and the great opportunities for innovations it is strongly recommended that this

These questions are:

sector receives innovation support from the government.

A. How can the future policies for admittance on the market and

Summary

reimbursement be shaped in such a way that new and improved devices can prove their additional value as fast and efficient as possible and taken up in hospital buying lists and health insurance benefit packages?

110

111

Referenties Hoofdstuk 1 Boxsel, JAM van (red.). Maatschappelijke Relevantie van Medische Hulpmiddelen. TNO en SOMT, 1999 Lissabon Strategie: http://ec.europa.eu/growthandjobs/key/index_en.htmG11 Innovatieplatform: http://www.innovatieplatform.nl/nl/actueel/index.html Hoofdstuk 2 Bevolkingsprognoses CBS: http://statline.cbs.nl Perenboom, RJM. Health expectancies in the Netherlands, Amsterdam, 2004 (thesis) Perenboom, RJM. Life expectancy without chronic morbidity: trends in gender and socioeconomic disparities. Public health Reports. 2005; 120, 46-54 Nationaal Kompas Volksgezondheid, website RIVM RVZ, Arbeidsmarkt en Zorgvraag. Den Haag, 2006 Hoofdstuk 3 VWS. Ministeriële Regeling Hulpmiddelen, 1996

Referenties

Hoofdstuk 4 Bron: RIVM, 2004: http://www.nationaalkompas.nl, Gezondheid en ziekte\ Ziekten en aandoeningen\ Hartvaatstelsel\ Coronaire hartziekten, 5 november 2004. Reitsma et al., 1996a Branche Rapport VWS Medische Specialistische Zorg Hartstichting. Hart- en Vaatziekten in Nederland 2005. Cijfers over risicofactoren, ziekte, behandeling en sterfte. Den Haag, Hartstichting, april 2005 Guyton RA. Coronary artery bypass is superior to drug-eluting stents in multivessel coronary artery disease. Ann Thor Surg. 2006; 81 (6), 1949-1957 Kurlansky PA, Williams DB, Traad EA, Carrillo RG, Schor JS, Zucker M, Ebra G. The valve of choice in elderly patients and its influence on quality of life: a long term comparative study. J. Heart Valve Dis. 2006; 15 (2), m 180-189 “Van simpel ‘hartversterkertje’ tot autonoom diagnosticerend implantaat”. Interview met Paul Visser van Vitatron. Signalement, FHI, juli 2006 Hoofdstuk 5 Gegevens CBS. Doodsoorzakenstatistiek RIVM. www.nationaalkompas.nl Bekkers M. Stomadragers aan het woord; over kwaliteit van zorg en kwaliteit van leven. Breukelen, Nederlandse Stomavereniging, 2004 Bekkers M. De kwaliteit van de stomazorg in patiëntenperspectief; een set van kwaliteitscriteria. Breukelen, Nederlandse Stomavereniging, 2006 Veldkamp R, Kuhry E, Hop WC et al. Laparoscopic surgery versus open surgery for colon cancer: short-term outcomes of a randomised trial. Lancet Oncol 2005 6(7): 477-84

112

Internetinformatie: www.kankerwiehelpt.nl www.nationaalkompas.nl www.stomavereniging.nl www.kwfkankerbestrijding.nl/content/pages/Samenvatting_rapport__Vroege_ opsporing_van_dikke_darmkanker_.html (Signaleringsrapport ‘vroege opsporing van dikke darmkanker’) www.kwfkankerbestrijding.nl/stat/statOpen.jsp?id=4139 (kankerregistratie) Zie ook: http://www.rivm.nl/vtv/object_class/kom_hulpmiddel.htmBekkers, 2004 Hoofdstuk 6 The Norwegian Arthroplasty Register. Report 2005. Haukeland (Noorwegen), 2006 The Swedish National Hip Arthroplasty Register. Annual Report 2004, May 2005, Department of Orthopaedics, Sahlgrenska University Hospital Odding E. Locomotor disability in the elderly. An epidemiological study of its occurrence and determinants in a general population of 55 years and over. Rotterdam; Erasmus Universiteit Rotterdam, 1994 Yates P, Serjeant S, Rushforth G and Middleton R, The Relative Cost of Cemented and Uncemented Total Hip Arthroplasties. The Journal of Arthroplasty; 2006; 21 (1).102-105 Barrack RL, Castro F and Guinn S. Cost of Implanting a Cemented versus Cementless Femoral Stem. The Journal of Arthroplasty. 1996 ;l11 (4) 373-376 Vale L, Wyness L, McCormack K, McKenzie L, Brazzelli M, Stearns SC. A systematic review of the effectiveness and cost-effectiveness of metal-onmetal hip resurfacing Arthroplasty for treatment of hip disease. Health Technology Assessment 2002; 6.(15) Website RIVM: http://www.nationaalkompas.nl\ Gezondheid en ziekte\ Ziekten en aandoeningen\ Bewegingsstelsel en bindweefsel\ Artrose, 12 september 2003 Hoofdstuk 7 Armstrong DG, Lavery LA. Negative pressure wound therapy after partial diabetic foot amputation: a multicentre, randomised controlled trial. Lancet 2005;366:1704-10 Armstrong DG, Nguyen HC, Lavery LA, et al. Off-loading the diabetic foot wound: a randomized clinical trial. Diabetes Care 2001;24:1019-22 Diehm C and Lawall H (2005). Evaluation of Tielle hydropolymeer dressings in the management of chronic exuding wounds in primary care. Int Wound J. 2005;2(1):26-35 Gezondheidsraad. Screening op type 2 diabetes. Den Haag, Gezondheidsraad, 2004 Ghatnekar O, Willis M and Persson U (2002). Cost-effectiveness of treating deep diabetic foot ulcers with Promogran in four European countries. J of Wound Care. 2002;11(2):70-74 Jones VJ (2006). The use of gauze: will it ever change? Int Wound J. 2006;3(2):79-85

113

Referenties

Margolis DJ, Bartuss C, Hoffstad O, Malay S and Berlin JA (2005). Effectiveness of recombinant human platelet-derived growth factor for the treatment of diabetic neuropathic foot ulcers Wound Rep Reg. 2005;13:531-536 Meaume S and Vallet D (2005). Evaluation of a silver-releasing hydroalginate dressing in chronic wounds with signs of local infection J of Wound Care. 2005;14(9):411-419 Menaker G and Wilcher GD. Dressings. In: Bolgnia JL, Jorizzo JL and Rapini RP (eds) Dermatology. Volume 2; 2255-2268. Edinburgh - London; Mosby, an imprint of Elsevier Science, 2003 Molan, PC. The Evidence Supporting the Use of Honey as a Wound Dressing. Int J of Lower Extremity Wounds 2006;5(1):40-54 Piaggesi, A. F Baccetti et al. Sodium carboxyl-methyl-cellulose dressins in the management of deep ulcerations of diabetic foot. Diabetic Medicine 18, 320-324, 2001 Polignano R, Guarnera G et al. Evaluation of SurePress Comfort: a new compression system for the management of venous leg ulcers. J Wound Care. 2004;13:387-91 Statius Muller I, de Grauw WJC, van Gerwen WHEM, Bartelink ML, van den Hoogen HJM, Rutten GEHM. Incidentie van voetulcera en amputaties bij diabetes-mellitus-type-2-patiënten in de huisartspraktijk, regio Nijmegen 1993-1998. Ned Tijdschr Geneeskd 2003; 147(13): 607-611 Subrahmanyam M, Sahapure AG, Nagane NS et al. Effects of topical application of honey on burn wound. Annals of Burns and Fire Disasters 2001;14 RIVM, Zorgbalans, 2006 (www.rivm.nl/vtv, 23 juni 2006) Teot L, Maggio G and Barrett S (2005). The management of wounds using Silvercel hydroalginate. Wounds UK. 2005;1(2): 1-6 Thomas S. Functions of a wound dressing. In: Thomas: Wound Management and dressings. p. 9-20. London, The Pharmaceutical Press, 1990 Veves A, Sheehan P and Pham HT. A randomized controlled trial of Promogran versus standard treatment in the management of diabetic foot ulcers. Arch Surg. 2002;137:822-827 Vin F, Teot L and Meaume S. The healing properties of Promogran in venous leg ulcers. J of Wound Care 2002;11:(9):335-341 Wood RA. Disintegration of cellulose dressings in open granulating wounds. Br Med J. 1976:1444-1445 Ziegler UE, Schmidt K, Keller HP und Thiede A (2003) Behandlung chronischer wunden mit einer Kalzium-Zink-Mangan-Alginatauflage. Fortshchritte der Medizin, 2003;121(1):19-26 Internetinformatie: (Bron: RIVM, 2006) Nationaal Kompas Volksgezondheid, www.rivm.nl/vtv/ object_document/o1260n17502.html; CBS Doodsoorzakenstatistiek http://www.rivm.nl/vtv/object_document/o1260n17502.html www.bsc.gwu.edu/dpp/dppmain2.ppt (diabetes prevention research group) Zie ook: http://www.rivm.nl/vtv/object_class/kom_hulpmiddel.html

114

http://www.igz.nl/15451/17873/Rapport_2005-09_Resultaten_1.pdf http://www.igz.nl/15451/17876/Rapport_2004-02_Decubitus_d1.pdf Hoofdstuk 8 Stichting MS Research: http://www.msresearch.nl/ MS Vereniging Nederland: http://www.msvereniging.nl/ Nationaal MS Fonds: http://www2.nationaalmsfonds.nl/index2.html Gezondheidsraad. Dementie, 2002 Rosendal, H. Ketenzorg voor Chronische Ziekten. Mode of must? Hogeschool Leiden, 2006 SCA. Productwijzers Incontinentiemateriaal Knibbe H en N Knibbe. Fysieke belasting bij gebruik van Incontinentiemateriaal. LOCOmotion, 2004 Tena. Beperk rugklachten bij verzorgend personeel. (Op basis Knibbe en Knibbe, 2004). Tena, ongedateerd. M. Post. Academische Proefschrift. 1997 M. Post et al. Verslag deelproject 3. Eigen regie en continuïteit van dienstverelening voor slachtoffers van een verkeersongeval. SCA. SCA Environmental and Social Report 2005. SCA 2006 Mentor. Preventie van urineweginfecties als gevolg van katheterisatie. Workshop presentatie, 2006 Füsgen I en T Dirschka. Huid- en incontinentieproducten - een conflictsituatie. Max Bürgers Institut für Altersmedizin, 2003 Hoofdstuk 9 Van de Water, HPA. Health expectancy and the problem of substitute morbidity. Philosophical Transactions of the Royal Society. B. Biological Sciences. London. 352, 1997; pp 1819-1827 Medical Device Directive van de EC, 1994 RVZ. Zinnige en duurzame zorg. RVZ, 2006 Regeling Medische Hulmiddelen. CVZ, 1996 Sneller Beter (gericht op verspreiding van bewezen innovaties in de ziekenhuizen, VWS in samenwerking met NVZ, ZonMw, CBO) Zorg voor Beter (vergelijkbaar met Sneller Beter, gericht op verspreiding van bewezen innovaties in de “care”-sector, VWS in samenwerking met Arcares, Z-org - nu samen ActiZ -, ZonMw, NIZW) RVZ naast het recente rapport over de samenstelling van het basispakket het rapport over verspreiding van medische innovaties “Van weten naar doen”. Zoetermeer, 2005 De VWS-nota “Maatschappelijke opgaven Volksgezondheid en Gezondheidszorg. Leidmotief voor de kennis- en innovatieagenda voor de gezondheidssector”. Den Haag, 2006 “Zorg voor Innovatie!”, rapport van Sneller Beter-ambassadeur en KPN topman Ad Scheepbouwer Innocare (programma voor innovaties in de caresector: SenterNovem i.s.m. VWS)

115

Leden Nefemed Onderstaand zijn in alfabetische volgorde de leden van Nefemed aangegeven. De Nefemedleden leveren bij elkaar ongeveer 10.000 producten en de meeste individuele bedrijven leveren ook een zeer omvangrijk productenpakket. Via hun website is desgewenst snel verder

Bijlage

inzicht te verkrijgen in hun specifieke productcategorieën.

116

3M Nederland B.V

www.3m.com

Medica Europe

www.medica-europe.nl

Astra Tech B.V.

www.astratech.nl

Medisize B.V.

www.medisize.com

B. Braun Medical B.V.

www.bbraun.com

Medtronic Bakken Research Center B.V. www.medtronic.com

Becton Dickinson B.V.

www.bd.com

Molnlycke Health Care B.V.

www.molnlyckehc.com

Biomet Nederland B.V.

www.biomet.nl

Ophtec B.V.

www.ophtec.com

Boston Scientific B.V.

www.bostonscientific.nl

Organon N.V.

www.organon.nl

BSN Medical B.V.

www.bsnmedical.nl

Oudshoorn Chirurgische Techniek B.V.

www.oudshoornbv.com

Coloplast B.V.

www.coloplast.nl

PaperPak Nederland B.V.

www.attends.nl

ConvaTec Nederland

www.convatec.nl

Paul Hartmann B.V.

www.hartmann.info

Cook Nederland B.V.

www.cookgroup.com

Renolit Nederland B.V.

www.renolit.com

Dansac

www.dansac.nl

SCA Hygiene Products Zeist B.V.

www.tena.com

Edwards Lifesciences B.V.

www.edwards.com

Smith & Nephew B.V.

www.smith-nephew.nl

Endocare B.V.

www.endocare.nl

Smiths Medical Nederland B.V.

www.smiths-medical.com

Heraeus Kulzer Benelux B.V.

www.heraeus-medical.com

Somas Chirurgische Techniek

www.somas.nl

Hollister B.V.

www.hollister.nl

Sterigenics

www.iba.be

Huntleigh Healthcare B.V.

www.huntleigh-healthcare.com

Stryker Nederland B.V.

www.stryker.nl

Isotis

www.isotis.com

Synthes B.V.

www.synthes.com

Isotron Nederland B.V.

www.isotron.com

Tornier B.V.

www.tornier.nl

J.B. Implants Services B.V.

(geen website)

Tyco Healthcare Nederland B.V.

www.tycohealthcare.nl

Johnson & Johnson Medical B.V.

www.jnj.com

Varitex N.V.

www.varitex.nl

KCI Medical B.V.

www.kci-medical.com

Vygon Nederland B.V.

www.vygon.com

Kimberly-Clark B.V.

www.kcprofessional.com

Wartner Medical Products

www.wartner.com

Lettix B.V.

www.lettix.nl

Welland Nederland B.V.

www.welland.nl

Lohmann & Rauscher B.V.

www.lohmann-rauscher.nl

Wright Medical Nederland B.V.

www.wmt.com

Mathys Orthopaedics

www.mathysmedical.com

Zimmer Netherlands B.V.

www.zimmer.com

Medeco B.V.

www.medeco.nl

117

Colofon

Afkortingen

Werkplan en conceptteksten zijn verschillende malen besproken in

AWBZ

bijeenkomsten met Nefemedleden:

CHZ

Coronaire Hartziekten

CTG

College Tarieven Gezondheidszorg

Algemene ledenbijeenkomst (drie maal)

CVA

Cerebrovasculair Accident

Commissie Public Relations/Public Affairs

CVZ

College voor Zorgverzekeringen

Cluster Incontinentie (gecombineerd Absorptie en Afvoerend)

DBC

Diagnose Behandel Combinatie

Cluster Orthopedie

ERGO

Erasmus Rotterdam Gezondheid en Ouderen

Cluster Stomamaterialen

EU

Europese Unie

Cluster Wondbehandeling

IGZ

Inspectie Gezondheidszorg

Nefemed

Nederlandse Federatie voor productie, import en handel

bureau en bedrijven die meerdere malen dan wel uitgebreide bijdragen hebben

NZa

Nederlandse Zorgautoriteit

geleverd aan de totstandkoming van de verschillende hoofdstukken en de

QALY

Quality Adjusted Life Year

bespreking van het concept-eindrapport:

RCT

Randomized Controlled Trial

RIVM

Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieuhygiëne

D. Pekelharing (voorzitter bestuur Nefemed)

SOMT

Stichting Overleg Medische Technologie

R. van Run (secretaris Nefemed)

TNO

Nederlandse Organisatie voor Toegepast

Mw. S. van Keep (adviseur Nefemed)

VAC

Vacuum Assisted Closure systeem (voor wondbehandeling)

H. Bodewes (Biomet)

WMO

Wet Maatschappelijke Ondersteuning

W. Bouten (Vitatron)

WVG

Wet Voorzieningen Gehandicapten

Speciale dank is verschuldigd aan enkele vertegenwoordigers van bestuur,

Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten

in medische producten

Mw. I. van Bemmel (bureau Nefemed)

Natuurwetenschappelijk Onderzoek

Th. Elsendoorn (Johnson & Johnson) K. Huijsman (B. Braun Medical) R. Klauwer (Coloplast) B. Keukens (Hartmann) R. Strackx (ConvaTec) Mw. W. Venes (SCA) P. van de Wielen (Mathys Orthopaedics) Vormgeving 52 graden noorderbreedte, w w w.52graden.com Druk werk

Bijlage

Druno en Dekker, w w w.druno-dekker.nl

118

119

© 2007 Nefemed Alles uit deze uitgave mag worden vermenigvuldigd en/of overgenomen als er voor publicatie schriftelijke toestemming van de redactie is.


Maatschappelijke Relevantie van Medische Hulpmiddelen

Recommend Documents