E er jb Lu
a sg iz
ge en
ló sz Lá
ző er
yé l dé
m E ya ÉG ol G nf R ta R ző O a le L e és öt FÜ k kv
a sz
K
ÁO
13 20
sz
dr. Járai Tamás
E
sz
Incidencia Magyarországon 2009-ben: férfi: 66, nő: 40 (Nemzeti Rákregiszter) Mortalitás Magyarországon 2009-ben: férfi: 23, nő: 15 (KSH)
yé
l dé
ló sz
ge en
Melléküregek:
Lá
Incidencia Magyarországon 2009-ben: férfi: 39, nő: 20 (Nemzeti Rákregiszter) Mortalitás Magyarországon 2009-ben: férfi: 4, nő: 6 (KSH)
ző er
m E ya ÉG ol G nf R ta R ző O a le L e és öt FÜ k
er jb Lu
Nem túl gyakori daganatok, a fej-nyaki daganatok mintegy 10 % PTE 1983-2002. között csupán 1,45% Ázsiában és Afrikában gyakoribb Ffiak gyakrabban érintettek (1,5x) A betegek 80%-a 45 év feletti Orrüreg:
a sg iz
kv
a sz
K
ÁO
13 20
E yé
l dé
ge en
Multimodalitás
ló sz
Lá
ző er
er jb Lu
Funkcionális és esztétikai megfontolások az onkológiai szempontok mellett Többféle szöveti típus Arckontúr-arckoponya Akár orbita és intracranialis folyamat is – szemüreg, agy
sz
a sg iz
Terápiájuk, sebészi megoldások komplex és nehéz feladat
m E ya ÉG ol G nf R ta R ző O a le L e és öt FÜ k
kv
a sz
K
ÁO
13 20
E yé
l dé
ge en
ló sz
ző er
Lá
sz
m E ya ÉG ol G nf R ta R ző O a le L e és öt FÜ k
a sg iz
A daganatok 60-70%-a az arcüreget, 20-30% az orrüreget, 10-15% a rostasejteket, legritkábban a homloküreget és az iköblöt érinti. Az orr-és melléküregekben előforduló leggyakoribb (80%) szövettani típus a laphám carcinoma és különböző variánsai, a daganatok kb. 10-15%-a kis nyálmirigyekből indul ki, és szövettanilag adenocarcinoma, mucoepidermoid carcinoma vagy adenocysticus carcinoma Közös orrüregből kiinduló tumorok 10-15%-a melanoma malignum (melléküregekben 2-4 %) Lymphomák, esthesioneuroblastoma, sarcoma, malignus odontogenikus tumorok, csont tumorok
er jb Lu
kv
a sz
K
ÁO
13 20
E er jb Lu
a sg iz
ge en
ló sz Lá
ző er
yé l dé
m E ya ÉG ol G nf R ta R ző O a le L e és öt FÜ k kv
a sz
K
ÁO
13 20
sz
E a sg iz
A szövettanilag jóindulatú tumorok közül kiemelendő az invertált papilloma.
sz
Klinikailag agresszív lefolyást mutat és évek alatt (átlag 63 hónap) 10-15%-ban laphámsejtes carcinomává alakulhat át.
er jb Lu
yé
l dé
ge en
ló sz
Lá
Az 5 éves átlagos túlélés kb. 40% ( rostasejtek tumorainál rosszabb), fő oka a helyi kiújulások gyakorisága.
ző er
m E ya ÉG ol G nf R ta R ző O a le L e és öt FÜ k
kv
a sz
K
ÁO
13 20
E
Rizikófaktorként a dohányzásnak és az alkoholnak kis szerepe van. A krónikus ipari ártalmaknak (2-4 évtizedes expozíció) szerepe kiemelendő. A nikkel, fűrészpor, formaldehid, ásványi olajok, króm, lakkfestékek, forrasztás és hegesztés során keletkező gőzök, gázok általában a laphám carcinomákkal hozhatók összefüggésbe, a keményfa-por, cserzőanyagok a rostasejtek adenocarcinomáját okozhatják. Krónikus orrnyálkahártya gyulladás, recidív orrpolyposis, invertált papilloma talaján is kialakulhat a daganat. EBV, HPV infekció szerepe felmerül.
kv
yé
l dé
ge en
ló sz
ző er
Lá
sz
er jb Lu
a sg iz
m E ya ÉG ol G nf R ta R ző O a le L e és öt FÜ k
a sz
K
ÁO
13 20
E m E ya ÉG ol G nf R ta R ző O a le L e és öt FÜ k
a sg iz
A regionális áttétképződés ritka (20%), általában az I-III.nyaki régió ill. a retropharyngealis nyirokcsomók érintettek. A távoli áttétképződés szintén ritka, elsősorban tüdő, máj és csontáttét jellemző.
yé
l dé
ge en
ló sz
ző er
Lá
sz
er jb Lu
kv
a sz
K
ÁO
13 20
K
m E ya ÉG ol G nf R ta R ző O a le L e és öt FÜ k
a sg iz yé
l dé
ge en
ló sz
ző er
Lá
sz
ÁO kv
Általában a terjedés iránya a szomszédos sinusok fele mutat: vagy a sinus maxillarisba, vagy az ethmoidális régióba, vagy az orrgaratba, ill. az orbitába és az elülső skálába Öhngren leírt egy képzelt síkot, amelyet a medialis cantustól a mandibula szöglete irányába húzott vonalra fektetünk Ez a sík az orrüreg és a sinus maxillaris régióját két félre osztja. Azt az anatómiai régiót, amely elől-alul helyezkedik el „infrastructurának”, a hátsó felsőt pedig „suprastructurának” hívjuk. Azok a tumorok, amelyek az infrastructurából nőnek ki, korán okoznak tüneteket, viszonylag jól operálhatók, és jó eséllyel tudjuk a postoperativ időszakban is kontrollálni ezt a régiót. Viszont a suprastructurából kiinduló daganatok csak későn okoznak tüneteket és a diagnózis időpontjában már általában nem is jöhet szóba kielégítő, megbízható műtéti megoldás, ill. a műtétet már ki kell terjeszteni az infratemporalis fossa, a fossa pterigopalatina irányába, vagy a koponyaalapra, vagy az elülső skálába. Ezen tumorok prognózisa rosszabb, mint az infrastructurából kiinduló tumoroké.
er jb Lu
a sz
E
13 20
E m E ya ÉG ol G nf R ta R ző O a le L e és öt FÜ k
er jb Lu
yé
l dé
ge en
ló sz
Lá
ző er
sz
Az infrastructurából kiinduló melléküreg tumorok a szájpadot áttörve a szájüreg fele is terjedhetnek, oldal fele pedig az infratemporalis régió irányába. A suprastructurából kiinduló tumorok a sinus hátsó falán át a fossa pterigopalatinában az infratemporalis régióba, a középső skálába, vagy fölül az orbitába is terjedhetnek, ill. az ethmoid sejteken keresztül az elülső skálába. A primer tumorok, amelyek az ethmoid régióból indulnak ki, beterjedhetnek a sinus sphenoidealisba, az elülső skálába, az orbitába, az orrüregbe, az orrgaratba, vagy a sinus maxillarisba. Bár a sinus frontalisból és sinus sphenoidealisból kiinduló primer tumorok ritkák, e területek daganatai intracranialis terjedést mutatnak a dura és az agy inváziójával, ami gyakran már inoperabilis állapotot jelent. Ezen terület tumorainak tünetei általában szegényesek mindaddig, míg a növekedés következtében lezárja az érintett üreg naturális nyílásait, vagy pedig a környező csontszöveteken át kitör a lágyrészek felé. Ezért ezeknek a tumoroknak a korai felismerése viszonylag ritka.
a sg iz
kv
a sz
K
ÁO
13 20
E er jb Lu
a sg iz
ge en
ló sz Lá
ző er
yé l dé
m E ya ÉG ol G nf R ta R ző O a le L e és öt FÜ k kv
a sz
K
ÁO
13 20
sz
E m E ya ÉG ol G nf R ta R ző O a le L e és öt FÜ k
kv
a sz
K
ÁO
13 20
ló sz
ző er
A kemény szájpadtól a koponya irányába haladva a prognózis fokozatosan romlik
yé
l dé
ge en
Lá
sz
Az alsó etage tumorai a szájpadra, az alveolusokra és a maxilla alapjára terjednek. A középső etaget a maxilla oldalfalai, az arcüreg és az arcüreg teteje alkotják, a tumor tehát a felső állcsontra szorítkozik. A felső etage tumorai a felső melléküregekre, a rostacsontra, homloküregekre, terjednek.
er jb Lu
a sg iz
Sébileau 1906-ban a melléküreg-tumorokat lokalizáció alapján három csoportra –etage-ra osztja.
E er jb Lu
a sg iz
ge en
ló sz Lá
ző er
yé l dé
m E ya ÉG ol G nf R ta R ző O a le L e és öt FÜ k kv
a sz
K
ÁO
13 20
sz
E m E ya ÉG ol G nf R ta R ző O a le L e és öt FÜ k
kv
a sz
K
ÁO
13 20
ge en
ló sz
ző er
Függnek a daganat típusától és helyétől
yé
l dé
Lá
sz
er jb Lu
a sg iz
A nyilvánvaló tünetek megjelenése a primer malignus melléküreg tumorok késői jele. A korai stádiumban a tumorok leggyakrabban véletlen leletként derülnek ki, amikor gyulladás, vagy trauma miatt történik kivizsgálás (9-12%-ban tünetmentes). Tünetek: egyoldali orrvérzés, orrdugulás (90%), sinusitis, bűzös orrfolyás, fejfájás, a szájpad duzzanata, a fogak kilazulása . A lokálisan előrehaladott tumorok gyakran okozhatnak érzészavart az arcon, kettőslátást, proptosist, szájzárat, arc-, szem duzzanatot vagy tapintható terimét a nyakon.
E
er jb Lu
a sg iz
Mivel a melléküregekből kiinduló tumorok csont által határolt üregekből indulnak ki, a hám eredetű tumorok csak akkor okoznak már tüneteket, ha viszonylag nagy kiterjedésűek, és /vagy áttörnek a csontfalon, vagy elzárják az üreg naturális nyílását. Az obstructio tünetei jelenhetnek meg először. Orrvérzés, vagy az obstructiv pansinusitis hívhatja viszonylag korábban föl a figyelmet a betegségre. Egyoldali orrvérzés, orrelzáródás, sinusitis vagy bűzös orrfolyás, proptosis, cranialis neuropathia föl kell, hogy ébressze a gyanúnkat az orrüregi daganatok irányába
yé
l dé
ge en
ló sz
ző er
Lá
sz
m E ya ÉG ol G nf R ta R ző O a le L e és öt FÜ k
kv
a sz
K
ÁO
13 20
E ÁO
13 20
Orrüreg: mucosus/véres váladékozás, pörkösödés, orrdugulás, orrvérzés Arcüreg: tumorai általában az üreg elzáródásának a tüneteivel járnak. A szájpad duzzanata vagy a fogak kilazulása lehet a maxilla malignus tumorainak az első jele. A lokálisan előrehaladott tumorok gyakran okozhatják a fölső ajak anaesthesiáját, kettőslátást, proptosist, orrdugulást, orrvérzést, tumoros tömeget a kemény vagy a lágy szájpadon, vagy lágyrész tömeget láthatunk a gingivo-buccalis átmenetben. Előrehaladott tumorok már az izmok közé terjedve szájzárat vagy tapintható terimét okozhatnak
kv
m E ya ÉG ol G nf R ta R ző O a le L e és öt FÜ k
a sz
K
a sg iz Lá
ző er
ló sz
Homloküreg: homlok, vagy szem feletti duzzanat, nagy tumor esetén a szemet lefelé is nyomhatja, ekkor látászavar is jelentkezhet. Fejfájás, intracranialis terjedés
ge en
er jb Lu
sz
yé
l dé
Rostasejtek: orrüregbe (orrdugulás, orrvérzés) vagy orbitába (szemtünetek, kettőslátás-fejfájás) terjedhet. N. trigeminus területi anaesthesia, abducensparesis – sinus sphenoidalis
E er jb Lu
a sg iz
ge en
ló sz Lá
ző er
yé l dé
m E ya ÉG ol G nf R ta R ző O a le L e és öt FÜ k kv
a sz
K
ÁO
13 20
sz
E
a sg iz
er jb Lu
ge en
ló sz ző er
Lá sz
yé l dé
m E ya ÉG ol G nf R ta R ző O a le L e és öt FÜ k kv
a sz
K
ÁO
13 20
Egyoldali tünetek!
E m E ya ÉG ol G nf R ta R ző O a le L e és öt FÜ k
ge en
ló sz
ző er
Lá
sz
er jb Lu
Anamnézis Fizikális vizsgálat (általános, fül-orr-gégészeti, fogászati, protetikai) Direkt endoszkópos (fiberoszkópos) orrüreg-, garat-, gégevizsgálat Szövettani vizsgálat a primer tumorból, aspirációs citológiai vizsgálat a nyaki metasztázisból Képalkotó vizsgálatok:
a sg iz
kv
a sz
K
ÁO
13 20
yé
l dé
Arc és agykoponya, nyaki CT és/vagy MR, nyaki UH, mellkas rtg.(CT), hasi UH, (sz.e. CT, MR), csontscintigraphia.
E m E ya ÉG ol G nf R ta R ző O a le L e és öt FÜ k
kv
a sz
K
ÁO
13 20
A PET/CT alkalmazása az orr-melléküreg daganatoknál jelenleg még nem egyértelmű. (Előrehaladott stádiumú daganatnál a PET/CT a staging vizsgálatok része, a távoli metasztázisokat keressük vele. PET/CT javasolt Gr 2-3 szövettani gradus és N 2-3 nyaki nyirokcsomóstátus esetén. A PET/CT hasznos a terápiás válasz kiértékelésére, recidíva vizsgálatára, restagingre is.)
yé
l dé
ge en
ló sz
ző er
Lá
sz
er jb Lu
a sg iz
E m E ya ÉG ol G nf R ta R ző O a le L e és öt FÜ k
kv
a sz
K
ÁO
13 20
A legtöbb ajánlás az orr és melléküreg daganatok diagnosztikájában a koponya CT és MR együttes elvégzését javasolja
yé
l dé
ge en
ló sz
ző er
Lá
MR: perineurális, koponyaalap, intracraniális, masticator tér, parapharyngealis terjedés, tumor és gyulladt nyh, ill. a melléküregekben pangó váladék elkülönítése (Gadolínium), de heg gondot okozhat CT: csont érintettség (diagnóziskor 70%-ban), orbita terjedés, 3D rekonstrukció (sebészi beavatkozás, rekonstrukció, protézisek tervezése)
sz
er jb Lu
a sg iz
E m E ya ÉG ol G nf R ta R ző O a le L e és öt FÜ k
a sg iz
ló sz
Lá
yé
l dé
ge en
ző er
sz
Orrüreg laterális faláról indul ki, és egyoldali orrdugulást okoz. Vizsgálattal általában egyoldali orrelzáródást okozó szövetszaporulatot látunk, amely leginkább a gyulladásos polipra emlékeztet. A valódi gyulladásos polipok általában kétoldaliak. Az egyoldali polip invertált papillomára gyanús. A papillomák lassan nőnek, és fokozatosan elpusztítva a környező csontot, bejutnak az ethmoidalis sejtekbe, a sinus maxillarisba, sőt a koponyaüregbe is. Szövettanilag hyperplastikus, respiratorikus hámborítású, exophytikus vagy invertalt növekedést mutató tumorról van szó. Kb. 5%-ban várható malignus elfajulás. Human papilloma vírus mutatható ki (HPV 6 és 11) PCR technikával invertált papillomák esetén. HPV 16 és 18 változata mutatható ki squamosus carcinoma esetén. Terápiája csak a komplett excisio lehet. Mivel ez nehezen kivitelezhető a tumor elhelyezkedése miatt, a recidíva viszonylag magas 30-40%. A javasolt eljárás a medialis maxillectomia laterális rhinotomiából. Egyre több szerző számol be endoscopos tumoreltávolításról. Sugár terápia nem jön szóba a potenciális malignus elfajulás miatt.
er jb Lu
kv
a sz
K
ÁO
13 20
E er jb Lu
a sg iz
ge en
ló sz Lá
ző er
yé l dé
m E ya ÉG ol G nf R ta R ző O a le L e és öt FÜ k kv
a sz
K
ÁO
13 20
sz
E m E ya ÉG ol G nf R ta R ző O a le L e és öt FÜ k
yé
l dé
ge en
ló sz
ző er
Lá
sz
er jb Lu
Initially via transnasal resection: 50-80% recurrence Medial Maxillectomy via lateral rhinotomy: Gold Standard 10-20% Endoscopic medial maxillectomy: Key concepts: Identify the origin of the papilloma Bony removal of this region 22%
a sg iz
kv
a sz
K
ÁO
13 20
T1-2 : endosocop T3-4 : kombinált – medialis maxillectomia
E
er jb Lu
m E ya ÉG ol G nf R ta R ző O a le L e és öt FÜ k
Ameloblastoma (Adamantinoma) Fogeredetű tumor, ami a sinus maxillarisba terjed. Jóindulatú szövettani jellege ellenére radikálisan az épben kell eltávolítani, különben a recidíva veszélye igen nagy (40-60%).
a sg iz
kv
a sz
K
ÁO
13 20
yé
l dé
ge en
ló sz
ző er
Lá
sz
Nyálmirigy eredetű jóindulatú daganatok A járulékos nyálmirigyekből hasonló jóindulatú tumorok keletkezhetnek, mint a nagy nyálmirigyekben. A malignus elfajulás is hasonló módon előfordulhat.
E ÁO
13 20
Osteoma
A melléküregek területén a leggyakoribb jóindulatú daganat az osteoma.
m E ya ÉG ol G nf R ta R ző O a le L e és öt FÜ k
a sz
K
80%-ban, a homloküregben fordul elő, a rostasejtekből 16%-ban indul ki, és nagyon
a sg iz
kv
Szövettanilag kompakt, vagy spongiosus csontból áll. ritkán az arcüregben is előfordul.
A panaszok közt a leggyakoribb a hosszúideje fennálló fejfájás, recidiváló sinusitis,
er jb Lu
mucocele a drenage akadály miatt. Az orbita fele való növekedése a bulbus dislocatioját okozhatja, a koponyaüreg felé terjedés neurológiai tüneteket okozhat..
sz
A diagnózis Röntgen és CT-felvétellel biztosítható a típusos mészintenzitású, jól
körülhatárolt Röntgen árnyék alapján.
Két típusa ismert, az eburnizált kompakt osteoma, és a szivacsos állományú
ló sz
osteoma.
Lá
ző er
ge en
Terápia kisebb kiterjedésű, panaszt okozó tumoroknál a műtéti eltávolítás, ami után a fejfájás is gyakran megszűnik. Tünetmentes esetekben időnként kontrollálni kell
a
tumor
növekedési
tendenciáját.
Nagyobb
kiterjedésű
tumoroknál
tüneti kezelés.
yé
l dé
megfontolandó, hogy a nagy műtét nem jár-e nagyobb kockázattal, mint a csak
E er jb Lu
a sg iz
ge en
ló sz Lá
ző er
yé l dé
m E ya ÉG ol G nf R ta R ző O a le L e és öt FÜ k kv
a sz
K
ÁO
13 20
sz
E m E ya ÉG ol G nf R ta R ző O a le L e és öt FÜ k
er jb Lu
yé
l dé
ge en
ló sz
Lá
ző er
A két kórkép különálló entitásáról vita folyik. Az ossificaló fibroma a periosteumból vagy a periodontalis membránból indul ki. Második - negyedik évtizedben jelenik meg, nőkön gyakoribb. Bármely csonton előfordulhat, de a leggyakoribb helye a mandibula vagy a maxilla. A hosszú csöves csontokat ritkán támadja meg, és ritkán fordul elő több csonton egyszerre. Radiologiailag jól körülhatárolt, csökkent csontdensitast mutat. A fibrosus displasia fejlődési hiba, vagy fibro-ossealis metaplasia. Az első 10 évben jelenik meg a leggyakrabban, és leányokon gyakoribb. Főleg az arcközép és koponyaalap érintett. Hosszú csöves csontokon is megjelenhet és egyszerre több csontot is érinthet a folyamat. Panaszok, tünetek: az arckoponya középső illetve egyik oldalának ”felfújódása”, fejfájás, esetleg lokalizációtól függően látótérkiesés. A diagnózis radiológiai vizsgálattal és próbaexcisioval biztosítható . Csak részleges műtéti eltávolítás lehetséges többnyire. A cél általában a kozmetikai torzulások korrigálása, ritkábban a n. opticus dekompressziója.
sz
Fibrosus displasia és Ossificaló fibroma
a sg iz
kv
a sz
K
ÁO
13 20
E er jb Lu
a sg iz
ge en
ló sz Lá
ző er
yé l dé
m E ya ÉG ol G nf R ta R ző O a le L e és öt FÜ k kv
a sz
K
ÁO
13 20
sz
E
a sz
K
ÁO
13 20
Vezető tünet az obstruktív jellegű gátolt orrlégzés és orrvérzés. Visszatérő
m E ya ÉG ol G nf R ta R ző O a le L e és öt FÜ k
Jóindulatú tumor, szinte kizárólag fiúkon fordul elő, általában a pubertás körül.
kv
angiofibromára.
A tumor általában az epipharynx oldalsó faláról indul ki és előre terjed az orrüreg
er jb Lu
a sg iz
orrvérzéskor pubertáskorú fiú esetén mindig gondolni kell juvenilis
felé. Felfelé gyakran a sinus sphenoidalisba terjed, sőt intracranialis terjedés is
sz
előfordulhat. Oldalfelé a pterigomaxillaris résen át a pterigomaxillaris térbe kerülhet és kezeletlen esetben akár az arcon is megjelenhet. Ha a tumor a
Lá
ző er
pterigomaxillaris térbe kerül, előrefelé benyomhatja a sinus maxillaris hátsó falát
Mivel a tumor igen érdús és erősen vérezhet, a diagnózis inkább radiológiai.
ge en
ló sz
(Holman-Miller tünet).
Próbaexcisiót illetve műtétet csak intratrachealis narkózisban szabad végezni, és
erős vérzésre kell felkészülni. Preoperatív angiographia nem annyira diagnosztikus
Terápia elsősorban műtéti (sugár, hormon)
yé
l dé
célból, inkább embolizáció céljából indokolt.
E er jb Lu
a sg iz
ge en
ló sz Lá
ző er
yé l dé
m E ya ÉG ol G nf R ta R ző O a le L e és öt FÜ k kv
a sz
K
ÁO
13 20
sz
E m E ya ÉG ol G nf R ta R ző O a le L e és öt FÜ k
a sz
K
ÁO
13 20
A vestibulum nasi és a septum carcinomája.
kv
a sg iz
Carcinoma az orrmelléküregekben.
ló sz
ző er
Lá
sz
er jb Lu
Igen ritkán fordul elő. Általában alacsony malignitású tumorról van szó, amely legtöbbször a septum bőrös részéről indul ki. Ritkán ad metastasist (10%), ha van metastasis, az általában az a. faciális mentén a mandibulatest élénél fordul elő. Terápia sebészi, de az irradiatio is szóba jön.
yé
l dé
ge en
A squamosus cc. 80 %-ban fordul elő, a maradék hámeredetű tumorok malignus nyálmirigy-eredetű tumorok. Ezek közt a leggyakoribb az adenocarcinoma. A második leggyakoribb tumor az adenocystikus carcinoma. Ezeknél még ritkábban fordul elő a mucoepidermoid carcinoma.
E K
ÁO
Melanoma malignum
a sz
kv
Az orrmelléküregek malignus daganatainak 3%-a melanoma malignum, ami az orr-melléküregek nyálkahártyájában normálisan is előforduló melanocytákból alakul ki.
ló sz
Kombinált kezelés ellenére is csak 25%-os az 5-éves túlélés.
Depth of invasion is a key prognostic factor (i.e., <0.5 cm survival is 30%, 0.6 cm to 1 cm is 18%, and >1 cm is only 10%). Size of lesion is less useful for prognosis. Angioinvasiveness is another feature and it predicts for early metastatic spread. Staging of mucosal melanomas in the literature generally indicates 75% are localized, 18% have regional nodes, and 6% to 10% present as metastases.
yé
l dé
Lá
Az orrban festenyzett, necroticus, vérzékeny masszát látni. Az orr laterális fala és a septum a leggyakoribb kiindulási hely.
ge en
Tünetek ugyanazok, mint az egyéb orrüregi tumorok esetében, orrdugulás, orrvérzés.
ző er
Férfiakon gyakoribb.
sz
Bár a melanomák egynegyede a fej-nyak területén fordul elő, az orr-melléküregek területén a melanomáknak csak 1%-a fordul elő.
er jb Lu
a sg iz
m E ya ÉG ol G nf R ta R ző O a le L e és öt FÜ k
13 20
E er jb Lu
a sg iz
ge en
ló sz Lá
ző er
yé l dé
m E ya ÉG ol G nf R ta R ző O a le L e és öt FÜ k kv
a sz
K
ÁO
13 20
sz
E m E ya ÉG ol G nf R ta R ző O a le L e és öt FÜ k
yé
l dé
ge en
ló sz
ző er
Lá
sz
er jb Lu
Esthesioblastoma Ritka tumor, amely az olfactorius neuroepitheliumból alakul ki. Bármely korban előfordulhat, de leggyakoribb a negyvenes években. A tünetek hasonlóak az egyéb tumorokéhoz: orrdugulás, orrvérzés, de az előrehaladottabb tumoroknál szemtünetek, pl. kettőslátás is előfordulhat Terápiája a sugár és műtét kombinációja. A műtétnél resecalni kell a lamina cribrosat is. Ehhez a legjobb rálátást craniofacialis feltárással kapunk, amikor az elülső skála felöl távolítjuk el a daganatot. A lokális recidiva a leggyakoribb, de távoli metastasis is előfordulhat.
a sg iz
kv
a sz
K
ÁO
13 20
E er jb Lu
a sg iz
ge en
ló sz Lá
ző er
yé l dé
m E ya ÉG ol G nf R ta R ző O a le L e és öt FÜ k kv
a sz
K
ÁO
13 20
sz
E m E ya ÉG ol G nf R ta R ző O a le L e és öt FÜ k
yé
l dé
ge en
ló sz
Lá
A fej-nyaki haemangiopericytomák 15-20%-a az orr-melléküregekben jelentkezik. Erősen vascularisalt tumor, ami a Zimmermann féle pericytákból fejlődik ki. Főleg lokálisan terjed, de 10-15%-ban metastatisal. Sugár-rezisztens tumor, ezért a kezelése a sebészi eltávolítás.
ző er
Haemangiopericytoma
sz
A leggyakoribb sarcoma a fej-nyak területén és a leggyakoribb lágyszövet-sarcoma a gyermekgyógyászati gyakorlatban. A rhabdomyosarcomák egytizede fordul elő az orrmelléküregekben. A legújabb adatok szerint a legjobb túlélést a műtétet követő irradiatio és intrathecalis kemoterápia adja.
er jb Lu
Rhabdomyosarcoma
a sg iz
kv
a sz
K
ÁO
13 20
E yé
l dé
ge en
ló sz
ző er
Lá
sz
m E ya ÉG ol G nf R ta R ző O a le L e és öt FÜ k
A melléküregek malignus tumorainak kb. 8%-a malignus lymphoma (zömében Non-Hodgkin lymphoma). A leggyakoribb helye a sinus maxillaris. Az extranodalis előfordulás leggyakoribb gyermekeken, a szájüregben, az orrban, a melléküregekben. A tünetek hasonlóak a más tumorok által okozott tünetekhez: orrdugulás, orrvérzés, másodlagos sinusitisek. A betegek egyharmadánál fordul elő nyaki nyirokcsomó érintettség, 6 %-ban fordul elő intracranialis terjedés. A kivizsgáláshoz koponya CT, mellkasi és hasi CT, Fej-nyaki UH, hasi UH, csontvelő biopsia, liquor-cytologia tartozik. A staging és a kezelés az onkohaematologus feladata. A kezelés kemoterápiából, a primer tumor irradiatiojából áll. A prognózis rosszabb olyan felnőtteken, akiknél nyirokcsomók is érintettek, nagy a primer tumor, T-sejt eredetű a tumor vagy a kezelés alatt is disseminatio figyelhető meg
er jb Lu
Lymphoma malignum
a sg iz
kv
a sz
K
ÁO
13 20
E yé
l dé
ge en
ló sz
ző er
Lá
sz
m E ya ÉG ol G nf R ta R ző O a le L e és öt FÜ k
a sg iz
TNM beosztás a carcinomákra vonatkozik. Csak a sinus maxillaris és az ethmoidalis régió carcinomáira dolgoztak ki osztályozást. T Primer tumor Tx Primer tumor nem ítélhető meg T0 Primer tumor nem mutatható ki Tis Carcinoma in situ
er jb Lu
kv
a sz
K
ÁO
13 20
E m E ya ÉG ol G nf R ta R ző O a le L e és öt FÜ k
yé
l dé
ge en
ló sz
ző er
Lá
sz
er jb Lu
T1 A tumor a mucosánál nem terjed mélyebbre, csonterózió vagy –destrukció nincs T2 A tumor csonteróziót vagy –destrukciót okoz, a kemény szájpadra és/vagy a középső orrkagylóra ráterjedve, de megkímélve az arcüreg hátsó falát és a fossa pterygpalatinát T3 A tumor ráterjed a következő területre: az arcüreg hátsó falának csontos része, bőr alatti szövetek, az orbita medialis fala vagy feneke, fossa pterygoidea, rostasejtek T4a Középsúlyosan előrehaladott helyi folyamat: A tumor ráterjed a következő területekre: elülső orbitalis képletek, arcbőr, fossa pterygopalatina, fossa infratemporalis, lamina cribriformis, sinus sphenoidealis vagy frontalis T4b Súlyosan előrehaladott helyi folyamat: A tumor ráterjed a következő területekre: orbitacsúcs, dura, agy, scala media, agyidegek (kivéve nervus trigeminus ramus maxillarisát, V/2), nasopharynx, clivus
a sg iz
kv
a sz
K
ÁO
13 20
E
er jb Lu
a sg iz
m E ya ÉG ol G nf R ta R ző O a le L e és öt FÜ k
kv
a sz
K
ÁO
13 20
ge en
ló sz
ző er
Lá
sz
A. Coronal. Patterns of Spread into orbit superiorly, check laterally, and palate inferiorly. B.Sagittal. Pattern of Spread into palate inferiorly and pterygoid fossa posteriorly. The primary cancer (maxillary sinus antrum) invades in various directions, which are colorcoded vectors (arrows) representing stage of progression. Tis, yellow; T1, green; T2, blue; T3, purple; T4a, red; and T4b, black. The concept of visualizing patterns of spread to appreciate the surrounding anatomy is well demonstrated by the six directional pattern, i.e. SIMLAP Table 3-2.
yé
l dé
E
I
Hard palateT2 Loosen 1st and 2nd molar teethT2
M
Middle meatusT2
L
Posterior wallT3 Pterygoid platesT4a Infratemporal fossaT4a NasopharynxT4b Clivus, C1T4b
yé
l dé
ge en
P
SubcutaneousT3 Skin of cheekT4a
ló sz
A
ző er
Pterygoid fossaT3
Lá
sz
er jb Lu
a sg iz
Floor and medial wall orbitT3 Ethmoid sinusT3
m E ya ÉG ol G nf R ta R ző O a le L e és öt FÜ k
S
kv
a sz
K
ÁO
13 20
E a sg iz
Maxillary antrum cancers invade through their paper-thin bone walls in all six directions. Vertical presentations of stage groupings, which follow the same color code for cancer stage advancement, are organized in horizontal lanes. Stage 0, yellow; I, green; II, blue; III, purple; IVA, red; IVB and IVC, black. Definitions of TN on left and stage grouping on right.
er jb Lu
yé
l dé
ge en
ló sz
ző er
Lá
sz
m E ya ÉG ol G nf R ta R ző O a le L e és öt FÜ k
kv
a sz
K
ÁO
13 20
E er jb Lu
a sg iz
ge en
ló sz Lá
ző er
yé l dé
m E ya ÉG ol G nf R ta R ző O a le L e és öt FÜ k kv
a sz
K
ÁO
13 20
sz
E er jb Lu
a sg iz
ge en
ló sz Lá
ző er
yé l dé
m E ya ÉG ol G nf R ta R ző O a le L e és öt FÜ k kv
a sz
K
ÁO
13 20
sz
E er jb Lu
a sg iz
ge en
ló sz Lá
ző er
yé l dé
m E ya ÉG ol G nf R ta R ző O a le L e és öt FÜ k kv
a sz
K
ÁO
13 20
sz
E K
ÁO
13 20
kv
yé
l dé
ge en
ló sz
ző er
Lá
sz
er jb Lu
a sg iz
m E ya ÉG ol G nf R ta R ző O a le L e és öt FÜ k
Five-year survival rates by stage at diagnosis.(Data from Edge SB, Byrd DR, and Compton CC, et al, AJCC Cancer Staging Manual , 7th edition. New York, Springer, 2010.)
a sz
E m E ya ÉG ol G nf R ta R ző O a le L e és öt FÜ k
yé
l dé
ge en
ló sz
ző er
Lá
sz
er jb Lu
T1 A tumor az orrüreg vagy a rostasejtek egy alrégiójára korlátozódik, csontdestrukcióval vagy anélkül T2 A tumor azonos régión belül két alrégióra terjed ki, vagy ráterjed valamely szomszédos régióra a nasoethmoidealis rendszeren belül, csontdestrukcióval vagy anélkül T3 Középsúlyosan előrehaladott helyi folyamat: A tumor ráterjed az orbita medialis falára vagy fenekére, vagy az arcüreg, szájpad vagy lamina cribriformis területére T4a Súlyosan előrehaladott helyi folyamat: A tumor ráterjed a következő területekre: elülső orbitalis képletek, arc vagy orr bőre, minimális invasio a scala anteriorba, a fossa pterygopalatina, sinus sphenoidealis vagy frontalis területére T4b A tumor ráterjed a következő területekre: orbitacsúcs, dura, agy, scala medialis, agyidegek (kivéve a nervus trigeminus ramus maxillarisát, V/2), nasopharynx, clivus
a sg iz
kv
a sz
K
ÁO
13 20
E m E ya ÉG ol G nf R ta R ző O a le L e és öt FÜ k
kv
a sz
K
ÁO
13 20
A. Coronal. B. Sagittal. The primary cancer (paranasal ethmoid sinus) invades in various directions, which are color-coded vectors (arrows) representing stage of progression: Tis, yellow; T1, green; T2, blue; T3, purple; T4a, red; T4b, black. Three vectors of invasion are into orbit, into nasal passage, and paranasal sinuses and intracranially. The concept of visualizing patterns of spread to appreciate the surrounding anatomy is well demonstrated by the six directional patterns, i.e. SIMLA
yé
l dé
ge en
ló sz
ző er
Lá
sz
er jb Lu
a sg iz
E
Nasal cavityT2
Contralateral sinusT2
Orbit medial wallT2 Orbit floorT3
M L
P
ge en
Maxillary sinus, palateT3 Ant. orbit, frontal sinusT4a Ant. cranial fossaT4a
ló sz
ző er
A
Lá
sz
I
m E ya ÉG ol G nf R ta R ző O a le L e és öt FÜ k
Cribriform plateT3
er jb Lu
a sg iz
S
kv
a sz
K
ÁO
13 20
yé
l dé
Pterygoid platesT4b Orbital apex, dura, brain, midcranial fossa, CN nasopharynx, clivusT4b
E er jb Lu
a sg iz
ge en
ló sz Lá
ző er
yé l dé
m E ya ÉG ol G nf R ta R ző O a le L e és öt FÜ k kv
a sz
K
ÁO
13 20
sz
E
sz
N3 Metastasis in a lymph node > 6 cm in greatest dimension
yé
l dé
ge en
ló sz
Lá
N2a Metastasis in a single ipsilateral lymph node > 3 cm but not more than 6 cm in greatest dimension N2b Metastasis in multiple ipsilateral lymph nodes, none > 6 cm in greatest dimension N2c Metastasis in bilateral or contralateral lymph nodes, none > 6 cm in greatest dimension
ző er
er jb Lu
m E ya ÉG ol G nf R ta R ző O a le L e és öt FÜ k
Regional lymph nodes (N) NXRegional nodes cannot be assessed N0 No regional lymph node metastasis N1 Metastasis in a single ipsilateral lymph node 3 cm or less in greatest dimension N2 Metastasis in a single ipsilateral lymph node > 3 cm but not more than 6 cm in greatest dimension; or in multiple ipsilateral lymph nodes, none > 6 cm in greatest dimension; or in bilateral or contralateral lymph nodes, none > 6 cm in greatest dimension
a sg iz
kv
a sz
K
ÁO
13 20
E yé
l dé
ge en
ló sz
ző er
Lá
sz
m E ya ÉG ol G nf R ta R ző O a le L e és öt FÜ k
a sg iz
Az orrüreg és melléküregek daganatok előrehaladott állapotban komplex onkoterápiát igényelnek. A kezelés megtervezésekor a betegség előrehaladottságát, a beteg általános állapotát (teljesítmény státuszát), személyiségét, valamint a tervezett kezeléssel járó mellékhatásokat egyaránt figyelembe kell venni. A kezelési terv fölállításában több szakma érintett: fül-orr-gégészet, fej-nyaksebészet, onkológia, onkoradiológia, plasztikai sebészet, idegsebészet, szemészet, fogászat, maxillo-faciális protetika, patológia.
er jb Lu
kv
a sz
K
ÁO
13 20
K
ÁO m E ya ÉG ol G nf R ta R ző O a le L e és öt FÜ k
a sg iz
ló sz
T4b, bármely N
Lá
Komplett sebészi rezekció: - kockázati tényezők nincsenek: postop. RT (primer tumor + nyaki régió - laphámsejtes és differenciálatlan szövettan esetén) - kockázati tényezők esetén (perineurális invázió, tumor pozitív sebszél, extracapsuláris terjedés) postoperatív kemo/RT
ge en
T3, T4a N0
ző er
Laphámrák, adenocarcinoma, differenciálatlan cc., kis nyálmirigy tumorok, sarcoma, kivéve adenocysticus cc.: Komplett sebészi rezekció: - tumor negatív sebszél: követés - perineuralis invázió: RT vagy kemo/RT - tumor pozitív sebszél: sebészi re-rezekció (ha lehetséges), negativ sebszél esetén RT, pozitív sebszél esetén kemo/RT Adenocysticus cc. esetén: - Komplett sebészi rezekció: suprastructurális daganatok esetén postop. RT, infrastructurális tumorok esetén obszerváció vagy postop. RT
sz
T1, T2 N0
er jb Lu
Lymphomák: Non-Hodgkin lymphoma szerinti ellátás.
kv
a sz
E
13 20
- Klinikai tanulmányban kezelés vagy definitív RT vagy kemo/RT.
T1-T4a, N+
yé
l dé
Sebészi rezekció + nyaki blokkdisszekció: - kockázati tényezők nincsenek: postop. RT (primer tumor + nyaki régió). - kockázati tényezők esetén: postop. kemo/RT .
E m E ya ÉG ol G nf R ta R ző O a le L e és öt FÜ k
Lymphomák: Non-Hodgkin lymphoma szerinti ellátás. T1, T2
1. vagy sebészi rezekció(ajánlott), ezt követően postop RT T1 esetén obszerváció
er jb Lu
a sg iz
kv
a sz
K
ÁO
13 20
kockázati tényezők esetén kemo/RT
T3, T4a
sz
ló sz
Lá
1. vagy sebészi rezekció(ajánlott), ezt követően postop RT kockázati tényezők esetén kemo/RT 2. vagy definitív kemo/RT
ző er
T4b, vagy a beteg elutasítja a műtétet Klinikai tanulmányban kezelés (ajánlott) vagy definitív RT vagy kemo/RT
yé
l dé
ge en
2. vagy definitív sugárkezelés
E m E ya ÉG ol G nf R ta R ző O a le L e és öt FÜ k
a sz
K
ÁO
13 20
kv
(laphámsejtes cc.) Indukciós kemoterápia: taxánok/cisplatin/5-FU Konkurens kemoradioterápia: Cisplatin önmagában Cetuximab 5-FU/hydroxyurea Cisplatin/paclitaxel Cisplatin/5-FU Carboplatin/5-FU Postoperaíiv célú kemo/RT: Kemoterápia: Cisplatin önmagában, 100 mg/m2/3 hetente Intra-arterialis kemoterápia önmagában vagy a sugárkezeléssel egyidőben, koponyaalapi destrukciót nem mutató esetekben alkalmazható thiosulfate és cisplatin alkalmazásával
a sg iz
er jb Lu
yé
l dé
ge en
ló sz
ző er
Lá
sz
E m E ya ÉG ol G nf R ta R ző O a le L e és öt FÜ k
a sz
K
ÁO
13 20
Definitív kezelés (irradiáció és kemoirradiáció): - Primer tumor és pozitív nyak: 66-74 Gy (konvencionális frakcionálás, 2 Gy/frakció 7 hét alatt) - Negatív nyak: 44-64 Gy (1,6 - 2 Gy/ frakció) Posztoperatív kezelés: A műtét és a sugárkezelés között eltelt idő ≤6 hét. - Primer tumor: 60-66 Gy (2 Gy/frakció) - Nyak: Pozitív nyaki nyirokcsomó: 60-66 Gy (2 Gy/frakció) Negatív nyaki nyirokcsomó: 44-64 Gy (1,6-2 Gy/ frakció) - Posztoperatív kemoirradiáció: Cisplatin 100 mg/m2, 1., 22., 43. napon. (veseműködés beszűkülése esetén Carboplatin.) IMRT sugárkezelés javasolt.
kv
a sg iz yé
l dé
ge en
ló sz
ző er
Lá
sz
er jb Lu
E m E ya ÉG ol G nf R ta R ző O a le L e és öt FÜ k
yé
l dé
ge en
ló sz
ző er
Lá
sz
er jb Lu
Három fő csoportra oszthatók a műtétek: 1.) Partialis maxilla-, vagy homlokcsont resectio 2.) Totalis maxillaresectio (maxillectomia) 3.) Radicalis maxillectomia + exenteratio orbitae (+ mikro-érvarratos szabadlebeny reconstructio) Nyaki dissectiot csak manifest nyirokcsomó metastasis esetén végzünk.
a sg iz
kv
a sz
K
ÁO
13 20
K m E ya ÉG ol G nf R ta R ző O a le L e és öt FÜ k
ló sz
yé
l dé
ÁO
Lá
ge en
a sg iz
Moure - Orrüreg, rosták, illetve sphenoid esetén legtöbbször rhinotomia lateralis, maxillatumoroknál is amennyiben a szájpad nem érintett. Homloküreg – Lynch – meghosszabítható, összeköthetők Weber-Ferguson Dieffenbach Luc-Caldwell Denker Mid facial degloving Craniofacial
ző er
sz
kv
A sebészi beavatkozás legtöbbször kuratív célzatú, annak ellenére, hogy széles ép szél sokszor nem hagyható a környező strukturák miatt Palliatív céllal csak ritkán, általában fájdalom, illetve kompressziós tünetek csökkentése miatt. Tradícionálisan en bloc műtét, legtöbbször (?) nyitott feltárásból A műtét típusa és a feltárás is a daganat nagyságától és kiterjedésétől függ.
er jb Lu
a sz
E
13 20
E er jb Lu
a sg iz
ge en
ló sz Lá
ző er
yé l dé
m E ya ÉG ol G nf R ta R ző O a le L e és öt FÜ k kv
a sz
K
ÁO
13 20
sz
E er jb Lu
a sg iz
ge en
ló sz Lá
ző er
yé l dé
m E ya ÉG ol G nf R ta R ző O a le L e és öt FÜ k kv
a sz
K
ÁO
13 20
sz
E er jb Lu
a sg iz
ge en
ló sz Lá
ző er
yé l dé
m E ya ÉG ol G nf R ta R ző O a le L e és öt FÜ k kv
a sz
K
ÁO
13 20
sz
E er jb Lu
a sg iz
ge en
ló sz Lá
ző er
yé l dé
m E ya ÉG ol G nf R ta R ző O a le L e és öt FÜ k kv
a sz
K
ÁO
13 20
sz
E m E ya ÉG ol G nf R ta R ző O a le L e és öt FÜ k
kv
a sz
K
ÁO
13 20
https://www2.aofoundation.org/wps/portal/ surgery?contentUrl=/srg/92/04Approaches/A20_2-maxillaryvestibular.jsp&bone=CMF&segment=Midface &showPage=approach&classification=&treatm ent=&method=&implantstype=&redfix_url=& approach=Approaches%20to%20the%20maxill a%20-%20maxillary%20vestibular%20approach
yé
l dé
ge en
ló sz
ző er
Lá
sz
er jb Lu
a sg iz
E
a sg iz
er jb Lu
Lá
ge en
ló sz
4.
ző er
yé l dé
m E ya ÉG ol G nf R ta R ző O a le L e és öt FÜ k kv
a sz
K
ÁO
13 20
sz
3.
2.
1.
E er jb Lu
a sg iz
ge en
ló sz Lá
ző er
yé l dé
m E ya ÉG ol G nf R ta R ző O a le L e és öt FÜ k kv
a sz
K
ÁO
13 20
sz
E er jb Lu
a sg iz
ge en
ló sz Lá
ző er
yé l dé
m E ya ÉG ol G nf R ta R ző O a le L e és öt FÜ k kv
a sz
K
ÁO
13 20
sz
E
Limited
Egy fal
Subtotal
Legalább két fal, szájpad
Total
Komplett
Head Neck. 1997 Jul;19(4):309-14. Maxillectomy and its classification. Spiro RH, Strong EW, Shah JP.
yé
l dé
ge en
ló sz
ző er
Lá
sz
m E ya ÉG ol G nf R ta R ző O a le L e és öt FÜ k
er jb Lu
a sg iz
Inferior Partial Subtotal Total Radical Medial
kv
a sz
K
ÁO
13 20
E yé
l dé
ge en
ló sz
ző er
Lá
sz
m E ya ÉG ol G nf R ta R ző O a le L e és öt FÜ k
a sg iz
Jól differenciált/alacsony gradusú tumor, invert papilloma Az orrüreg lateralis fala (antrum és az orbitamedialis fala) Rostasejtek Orbitaalap medialis része
er jb Lu
kv
a sz
K
ÁO
13 20
E er jb Lu
a sg iz
ge en
ló sz Lá
ző er
yé l dé
m E ya ÉG ol G nf R ta R ző O a le L e és öt FÜ k kv
a sz
K
ÁO
13 20
sz
E
a sg iz
er jb Lu
ge en
ló sz ző er
Lá sz
yé l dé
m E ya ÉG ol G nf R ta R ző O a le L e és öt FÜ k kv
a sz
K
ÁO
13 20
Processus alveolaris, kemény szájpad
E er jb Lu
a sg iz
ge en
ló sz Lá
ző er
yé l dé
m E ya ÉG ol G nf R ta R ző O a le L e és öt FÜ k kv
a sz
K
ÁO
13 20
sz
E
yé l dé
ge en
ló sz ző er
Lá sz
er jb Lu
a sg iz
m E ya ÉG ol G nf R ta R ző O a le L e és öt FÜ k kv
a sz
K
ÁO
13 20
Medialis és alsó fal
E m E ya ÉG ol G nf R ta R ző O a le L e és öt FÜ k
a sg iz
Korábbiaknál kiterjedtebb, de az orbitaalap nem érintett , ha igen orbita exenterációval (kiterjesztett)
yé
l dé
ge en
ló sz
ző er
Lá
sz
er jb Lu
kv
a sz
K
ÁO
13 20
E er jb Lu
a sg iz
ge en
ló sz Lá
ző er
yé l dé
m E ya ÉG ol G nf R ta R ző O a le L e és öt FÜ k kv
a sz
K
ÁO
13 20
sz
E yé
l dé
ge en
ló sz
ző er
Lá
sz
m E ya ÉG ol G nf R ta R ző O a le L e és öt FÜ k
er jb Lu
ITN Infiltratio 1% xylocaine 1 in 100,000 adrenaline Marking incision site Lágyrészek felemelése Csont resectios vonalak Disarticulatio
a sg iz
kv
a sz
K
ÁO
13 20
E
yé
l dé
ge en
ló sz
ző er
Lá
sz
er jb Lu
a sg iz
m E ya ÉG ol G nf R ta R ző O a le L e és öt FÜ k
kv
a sz
K
ÁO
13 20
Weber Ferguson metszés Lateral rhinotomiás metszés horizontal infraorbitalis komponenssel, midline lip split
E
yé
l dé
ge en
ló sz
ző er
Lá
sz
er jb Lu
a sg iz
m E ya ÉG ol G nf R ta R ző O a le L e és öt FÜ k
kv
a sz
K
ÁO
13 20
Sublabial az ajakmetszést követően A buccogingivalis sulcus teljes hosszában a tuber maxillae-ig
E
yé
l dé
ge en
ló sz
ző er
Lá
sz
er jb Lu
a sg iz
m E ya ÉG ol G nf R ta R ző O a le L e és öt FÜ k
kv
a sz
K
ÁO
13 20
A Weber Ferguson metszés horisontalis része Kb. 1mm-re a margo infraorbitalis alatt
E er jb Lu
a sg iz
ge en
ló sz Lá
ző er
yé l dé
m E ya ÉG ol G nf R ta R ző O a le L e és öt FÜ k kv
a sz
K
ÁO
13 20
sz
E er jb Lu
a sg iz
ge en
ló sz Lá
ző er
yé l dé
m E ya ÉG ol G nf R ta R ző O a le L e és öt FÜ k kv
a sz
K
ÁO
13 20
sz
E er jb Lu
a sg iz
ge en
ló sz Lá
ző er
yé l dé
m E ya ÉG ol G nf R ta R ző O a le L e és öt FÜ k kv
a sz
K
ÁO
13 20
sz
E er jb Lu
a sg iz
ge en
ló sz Lá
ző er
yé l dé
m E ya ÉG ol G nf R ta R ző O a le L e és öt FÜ k kv
a sz
K
ÁO
13 20
sz
E er jb Lu
a sg iz
ge en
ló sz Lá
ző er
yé l dé
m E ya ÉG ol G nf R ta R ző O a le L e és öt FÜ k kv
a sz
K
ÁO
13 20
sz
E er jb Lu
a sg iz
ge en
ló sz Lá
ző er
yé l dé
m E ya ÉG ol G nf R ta R ző O a le L e és öt FÜ k kv
a sz
K
ÁO
13 20
sz
E er jb Lu
a sg iz
ge en
ló sz Lá
ző er
yé l dé
m E ya ÉG ol G nf R ta R ző O a le L e és öt FÜ k kv
a sz
K
ÁO
13 20
sz
E er jb Lu
a sg iz
ge en
ló sz Lá
ző er
yé l dé
m E ya ÉG ol G nf R ta R ző O a le L e és öt FÜ k kv
a sz
K
ÁO
13 20
sz
E
yé
l dé
ge en
ló sz
ző er
Lá
sz
er jb Lu
m E ya ÉG ol G nf R ta R ző O a le L e és öt FÜ k
Palatal mucoperiosteal island flap Buccal fat pad Submental island flap Temporalis flap Radial forearm flap Fibula flap Scapular flap Iliac crest flap Abdomal rectus flap Latissimus dorsi Rib graft Titan mesh
a sg iz
kv
a sz
K
ÁO
13 20
E er jb Lu
a sg iz
ge en
ló sz Lá
ző er
yé l dé
m E ya ÉG ol G nf R ta R ző O a le L e és öt FÜ k kv
a sz
K
ÁO
13 20
sz
E er jb Lu
a sg iz
ge en
ló sz Lá
ző er
yé l dé
m E ya ÉG ol G nf R ta R ző O a le L e és öt FÜ k kv
a sz
K
ÁO
13 20
sz
E m E ya ÉG ol G nf R ta R ző O a le L e és öt FÜ k
kv
a sz
K
ÁO
13 20
http://books.google.hu/books?id=91rbEvN2k qQC&pg=PA149&lpg=PA149&dq=maxillecto my+classification&source=bl&ots=dRZm658jA t&sig=2IWC_MUDjd3qoM0jT4wI3ywzbos&hl =hu&sa=X&ei=SUyUsewEc3OsgaHooGoAw&ved=0CH8Q6A EwBw#v=onepage&q=maxillectomy%20classif ication&f=false
yé
l dé
ge en
ló sz
ző er
Lá
sz
er jb Lu
a sg iz
E m E ya ÉG ol G nf R ta R ző O a le L e és öt FÜ k
kv
a sz
K
ÁO
13 20
http://books.google.hu/books?id=8760KZHs2MC&pg=PA26&lpg=PA26&dq=sub total+maxillectomy&source=bl&ots=rPoEKYCJ Cc&sig=uacH5Sswwrpp8IxT49rCidkXQT4&hl =hu&sa=X&ei=8iUyUojjNoHKtAby3YCoDA& ved=0CHsQ6AEwBw#v=onepage&q=subtotal %20maxillectomy&f=false
yé
l dé
ge en
ló sz
ző er
Lá
sz
er jb Lu
a sg iz
E
yé l dé
ge en
ló sz ző er
Lá sz
er jb Lu
a sg iz
m E ya ÉG ol G nf R ta R ző O a le L e és öt FÜ k kv
a sz
K
ÁO
13 20
http://www.scribd.com/doc/53123965/11/Su btotal-maxillectomy
E m E ya ÉG ol G nf R ta R ző O a le L e és öt FÜ k
kv
a sz
K
ÁO
13 20
yé
l dé
ge en
ló sz
ző er
Lá
sz
er jb Lu
a sg iz
https://www2.aofoundation.org/wps/portal/!ut/p/c1/04_SB 8K8xLLM9MSSzPy8xBz9CP0os3hng7BARydDRwN3Q1dD A08XN59Qz8AAQwMDA6B8JJK8haGFgYFnqKezn7GTH1D ahIBuP4_83FT9SP0oc5yq3E31I3NS0xOTK_ULciPK8x0VFQF C2_G/dl2/d1/L2dJQSEvUUt3QS9ZQnB3LzZfQzBWUUFCMU EwRzFFMTBJREZMVUlRUDEwMDA!/?contentUrl=%2fsrg %2f96%2f04Approaches%2fA500_WeberFerguson_Midface.jsp&bone=C MF&segment=Reconstruction&showPage=approach&classif ication=96Midface%2c%20Brown%20IV&treatment=operative&metho d=Repair%20with%20soft%20tissue%20free%20flap&impla ntstype=Anterolateral%20thigh%20free%20flap&redfix_url =&approach=Weber%20Ferguson%20approach
E m E ya ÉG ol G nf R ta R ző O a le L e és öt FÜ k
kv
a sz
K
ÁO
13 20
http://www.scribd.com/doc/33702466/Invert ed-papilloma-nose-and-its-management
yé
l dé
ge en
ló sz
ző er
Lá
sz
er jb Lu
a sg iz
E a sg iz
er jb Lu
yé
l dé
ge en
ló sz
ző er
Lá
sz
m E ya ÉG ol G nf R ta R ző O a le L e és öt FÜ k
kv
a sz
K
ÁO
13 20
tunately are rare. mucosal uses are the most y, pharynx, and l melanomas ll melanomas i.e. mpared to presentations of he same color code e organized in I, green; II, blue; Definitions of TN ght.
E er jb Lu
a sg iz
ge en
ló sz Lá
ző er
yé l dé
m E ya ÉG ol G nf R ta R ző O a le L e és öt FÜ k kv
a sz
K
ÁO
13 20
sz
