E R ED ETI K ÖZLEM ÉN Y
Lipidcsökkentő terápia és betegadherencia a MULTI GAP 2013 vizsgálat tükrében Simonyi Gábor dr. Szent Imre Egyetemi Oktatókórház, Anyagcsere Központ, Budapest
Bevezetés: A dyslipidaemia ismert cardiovascularis kockázati tényező. A lipidterápiában a célértékek elérésének fontos tényezője a megfelelő betegadherencia. Célkitűzés: A MULTI GAP (MULTI Goal Attainment Problem) 2013-as vizsgálatban atheroscleroticus betegségben szenvedő betegek esetében a statinterápia adherenciájának és perzisztenciájának felmérése, amely részben a vizsgálatban részt vevő orvosok becslésén, illetve 319, a megelőző évben elvégzett MULTI GAP vizsgálatban részt vett beteg esetében az Országos Egészségbiztosítási Pénztár vénykiváltási adatbázisán alapult. Módszer: A MULTI GAP 2013 vizsgálatban standard, strukturált kérdőívek segítségével 1519 beteg adatai kerültek feldolgozásra. Az elemzésben kiértékelésre kerültek az egyes ellátási szinteken elért lipidértékek, a kezelőorvos által vélt betegadherencia, a 319 beteg Országos Egészségbiztosítási Pénztár vénykiváltási adataira támaszkodó valós adherencia, a kezelőorvosok elégedettsége a statinterápia eredményeivel, illetve az adherencia és a lipideredmények összevetése. Eredmények: Az elmúlt 7 év felméréseinek adatait is figyelembe véve előtérbe kerültek a hatékonyabb statinok; az atorvastatin és rozuvastatin alkalmazásának összesített aránya 49%-ról 83%-ra, azaz mintegy 70%-kal nőtt. A betegadherencia vonatkozásában kimutatták, hogy a 2,5 mmol/l alatti LDL-koleszterin-értékeket elért betegeknél az 1 év alatt kiváltott receptek száma mintegy nyolc gyógyszertári beváltást jelentett. Ehhez képest a 2,5 mmol/l feletti LDL-koleszterin-értékű csoportban a gyógyszerkiváltás lényegesen alacsonyabb volt (5,3 és 6,3 közötti). Éves szinten a 10–12 és a 7–9 gyógyszerkiváltás szignifikánsan alacsonyabb LDL-koleszterin-szintet jelentett a semennyit (0), illetve az 1–3 receptet éves szinten kiváltók csoportjaihoz képest. A kezelőorvosok által 100%-os perzisztenciájúnak értékelt betegek valódi perzisztenciája 74%-os volt az Országos Egészségbiztosítási Pénztár adatbázisa szerint, amely mintegy 25%-kal alacsonyabb, mint a valóság. A kezelőorvosok a lipidcsökkentő terápia adherenciáját a betegek mintegy felében ítélték 100%-nak, ezzel szemben az Országos Egészségbiztosítási Pénztár adatai 36%-ot mutattak. A jobb adherenciájú betegek (90–100%) nagyobb arányban (59,5%) értek el 2,5 mmol/l alatti LDL-koleszterin-értékeket, mint az alacsonyabb adherenciájúnak tartott betegek. A kezelőorvosok elégedettsége a lipidértékekkel a 4,5–6 mmol/l közötti összkoleszterin-értékű csoportban 69–80%-ig terjedt, azonban igen magas, 53–54%-os elégedettséget mutattak a 7 feletti összkoleszterin-szintű betegek csoportjában. Következtetések: A vizsgálat eredményei szerint a vélt adherencia lényegesen magasabb az Országos Egészségbiztosítási Pénztár adatain alapuló elemzéshez viszonyítva. Ugyanakkor a magas lipidértékű betegekkel szemben a kezelőorvosok megelégedettsége is igen magasnak bizonyult. Mindezek arra utalnak, hogy nemcsak a betegek, hanem az orvosok adherenciáját is javítani kell a lipidcsökkentő irányelvekhez. Orv. Hetil., 2014, 155(17), 669–675. Kulcsszavak: adherencia, perzisztencia, lipidcsökkentő terápia, LDL-koleszterin, statinok, kombinációs terápia
Lipid-lowering therapy and patient adherence in the MULTI GAP 2013 trial Introduction: Dyslipidemia is a well-known cardiovascular risk factor. To achieve lipid targets patient adherence is a particularly important issue. Aim: To assess adherence and persistence to statin therapy in patients with atherosclerotic disease who participated in the MULTI Goal Attainment Problem 2013 (MULTI GAP 2013) study. Patient adherence was assessed using estimation by the physicians in charge and analysis of pick up rate of prescribed statins in 319 patients based on data of National Health Insurance Fund Administration of Hungary. Method: In the MULTI GAP 2013 study, data from standard and structured questionnaires of 1519 patients were processed. Serum lipid values of patients treated by different healthcare professionals (general practitioners, cardiologists, diabetologists, neurologists, and internists), treatment adherence of patients assessed by doctors and treatment adherence based on data of National Health Insurance Fund Administration of Hungary were analysed. Satisfaction of doctors with results of statin therapy and the relationship between the level of adherence and serum lipid values were also evaluated. Results: Considering the last seven years of survey data, the use of more effective statins became more prevalent with an about 70% increase of prescriptions of atorvastatin and rosuvastatin from 49% to 83%. Patients with LDL-cholesDOI: 10.1556/OH.2014.29905
669
2014
■
155. évfolyam, 17. szám
■
669–675.
E R ED ETI K ÖZLEM ÉN Y terol level below 2.5 mmol/l had 8 prescriptions per year. In contrast, patients who had LDL-cholesterol levels above 2.5 mmol/l had only 5.3–6.3 prescriptions per year. Patients who picked up their statins 10–12 or 7–9 times per year had significantly lower LDL-cholesterol level than those who had no or 1–3 pick up. The 100% persistence assessed by doctors was significantly lower (74%) based on data from the National Health Insurance Fund Administration of Hungary. About half of the patients were considered to display 100% adherence to lipid-lowering therapy by their doctors, while data from the National Health Insurance Fund Administration of Hungary showed only 36%. In patients with better adherence (90–100%) LDL-cholesterol levels below 2.5 mmol/l were more frequent (59.5%) compared to those with worse adherence. Satisfaction of doctors with lipid targets achieved was 69–80% in patients with total cholesterol between 4.5 and 6 mmol/l, and satisfaction with higher cholesterol values was also high (53–54%). Conclusions: The results show that doctors may overestimate patient adherence to lipid-lowering treatment. Based on data from the National Health Insurance Fund Administration of Hungary, satisfaction of doctors with high lipid level appears to be high. There is a need to optimize not only patient adherence, but adherence of doctors to lipid guidelines too. Keywords: adherence, persistence, lipid-lowering therapy, LDL-cholesterol, statins, combination therapy Simonyi, G. [Lipid-lowering therapy and patient adherence in the MULTI GAP 2013 trial]. Orv. Hetil., 2014, 155(17), 669–675.
(Beérkezett: 2014. március 4.; elfogadva: 2014. március 20.)
Rövidítések CÉL = Célok és Értékek a Lipidterápiában; ETT = Egészségügyi Tudományos Tanács; MULTI GAP = MULTI Goal Attainment Problem; OEP = Országos Egészségbiztosítási Pénztár; PRISM = Platelet Receptor Inhibition in Ischemic Syndrome Management; REALITY = Return on Expenditure Achieved for Lipid Therapy; TTI = testtömegindex; TUKEB = Tudományos és Kutatásetikai Bizottság
a coronariabetegségek előfordulása között, amelyek függetlennek bizonyultak az életkortól és a nemtől is [3]. Egy nagy metaanalízis (170 000 beteg adatai) azt igazolta, hogy minden 1 mmol/l LDL-koleszterin-szint-csökkentés 22%-kal mérsékeli a cardiovascularis mortalitást és morbiditást [4]. A hazai lipidcsökkentő kezelés alapja jelenleg is a kockázatbesorolás, illetve ezt követően meghatározott lipidcélok kitűzése és elérése. Legutóbb 2011 novemberében az V. Magyar Konszenzus Konferencia ajánlásaiban részletezték az egyes kockázati kategóriákban az LDLkoleszterin-célértékeket is, illetve az atherosclerosis progressziójának megállításához, illetve esetleges regresszióhoz szükséges lipidcélokat [5]. Magyarországon a 2004-ben elindított CÉL (Célok és Értékek a Lipidterápiában) program kezdetben a háziorvosok által gondozott betegek teljes rizikóstátusának, kockázati besorolásának és a lipidcélértékek elérésének a felmérésére szolgált. E felmérések azt igazolták, hogy a betegek csak mintegy harmada érte el a kockázat besorolásának megfelelő LDL-koleszterin-értéket [6], annak ellenére, hogy a kemény végpontú vizsgálatok azt igazolták, hogy az LDL-koleszterin célértékre történő csökkentése az egyik legfontosabb terápiás cél a primer és a szekunder prevencióban [7, 8]. A MULTI GAP 2013 (ETT TUKEB engedélyszám: 21879/2013/EKU) vizsgálat célja a 2004 óta végzett hasonló vizsgálatok (CÉL, REALITY és MULTI GAP) vizsgálatok [6, 9, 10] folytatása volt, amelyben a fő hangsúly az atheroscleroticus betegségben szenvedők komplex lipidcsökkentő kezelésének rögzítése és elemzése volt, amelynek során a különböző kísérő betegségeket és kockázati tényezőket is rögzítettük [9, 11, 12].
Jól ismert, hogy a dyslipidaemia jelentős cardiovascularis kockázati tényező [1]. Hazánkban a cardiovascularis betegségek felelősek a halálozás legnagyobb részéért, mivel az összes mortalitás 55,2%-ért felelősek. A szív- és érrendszeri betegségekkel összefüggő halálozás 1993 és 2005 között – az összes halálozáson belül – kifejezetten mérséklődött hazánkban is. 1993-ban a százezer lakosra számított cardiovascularis mortalitási ráta 640,48 volt, amely 2006-ra majdnem 30%-kal, 460,25-ra csökkent. A kedvező folyamatok mögött egyrészt a primer és szekunder prevencióban alkalmazott statinterápia egyre növekvő elterjedése, másrészt az akut coronariaszindrómában sürgősséggel, illetve koszorúér-betegségben az elektíven végzett és széleskörűen elterjedt intervenciós technikák (például perkután coronaria-angioplastica, stentbeültetések) egyre kiterjedtebb alkalmazása állnak, amelyek legkifejezettebben a coronariaesemények mortalitására hatottak kedvezően. Az európai átlaggal összehasonlítva azonban a cardiovascularis betegségekből eredő mortalitási arány hazánkban még e javuló tendenciákkal együtt is kedvezőtlenebbek, és az ország gazdasági fejlettségéhez képest is rosszabbak [2]. Az epidemiológiai vizsgálatok szerint folyamatos, lineáris összefüggés mutatható ki a vér koleszterintartalma és 2014 ■ 155. évfolyam, 17. szám
670
ORVOSI HETILAP
E R ED ETI K ÖZLEM ÉN Y
mértéke a lipidcsökkentő terápiával szemben; 7. a kezelőorvos elképzelése a lipidcélértékek vonatkozásában; 8. a mellékhatások értékelése. Alapadatként az időben a legközelebbi vizit során rögzített értékek szerepeltek. A laboratóriumi adatok meghatározására helyileg akkreditált laboratóriumokban került sor. Az adatszolgáltató orvosok összetételét az alábbiakban terveztük: 140 szakorvos (belgyógyász, lipidológus, diabetológus, kardiológus, neurológus) és 50 háziorvos, összesen 190 orvos. A tervezett betegszám 1900 volt. Kizárási kritériumok: a retrospektív vizsgálatból az utólagos adatgyűjtés miatt nem kerülnek kizárásra a betegek. A betegnyilvántartásban szereplő adatokat a vizsgálatba bevont orvosok a beteggyűjtő naplóban megadott szempontok szerint rögzítették. A betegadatlapon csak a beteg neme és életkora szerepelt, így az adatok felhasználásához beleegyező nyilatkozatra nem volt szükség. 319 beteg még a 2012-es MULTI GAP vizsgálat alkalmával beleegyezését adta, hogy taj-szintű betegadherenciavizsgálatot végezzünk a receptkiváltás és a lipidértékek értékelése során. A statisztikai analízis során általános leíró módszereket használtunk. Az átlagérték mellett a szórás értéke (x±SD) szerepel. A csoportok közötti összehasonlításkor a folyamatos változók esetén a Mann–Whitney-tesztet, a kategorikus változók esetén pedig a χ2-tesztet használtuk, és p<0,05 értéket tekintettük statisztikailag szignifikánsnak. Jelen dolgozatban a MULTI GAP 2013 vizsgálat betegadherenciára vonatkozó adatainak ismertetése és értékelésére fokuszálok.
Betegek és módszerek A MULTI GAP 2013 vizsgálat során – a korábbi vizsgálati eredményekkel történő összehasonlíthatóság miatt – a megelőző és több helyen is évekkel ezelőtt publikált [10, 11, 13] vizsgálatoknak megfelelő protokollt alkalmaztunk. A MULTI GAP 2013 vizsgálat is retrospektív adatelemzésen alapult a szakorvosoktól és a háziorvosoktól nyert adatok tükrében. A vizsgálat elsődleges célkitűzése annak felmérése volt a napi gyakorlatban, hogy a lipidcsökkentő kezelési sémák hogyan alakulnak háziorvosok és szakorvosok körében. Az adatgyűjtés elemei: a betegutak felmérése, a kezelésben részesülő betegek vizsgálati gyakoriságának, a lipidstátus paramétereinek rögzítése, a gyógyszerválasztás, a gyógyszerváltás elemzése, illetve az ezek közötti összefüggések feltárása voltak. Ide tartozott még a 2013-as adatok összehasonlítása a MULTI GAP 2012-es vizsgálat eredményeivel a kontrollcsoportban, illetve egy kiemelten edukált orvoscsoportban: 1. a betegtípusonként alkalmazott lipidcsökkentő kezelés értékelése a társbetegségek szerint; 2. a betegek perzisztenciájának a vizsgálata; 3. a betegvizsgálati és gyógyszerfelírási szokások meghatározása; 4. a betegutak feltárása a szakorvosok és a háziorvosok között. A másodlagos vizsgálati cél a vérzsíreltérések mellett fennálló társbetegségek felmérését tartalmazta az adott vizsgálati populációban. A betegbeválasztás előre definiált BNO-kódok alapján történt, amelyek három nagy vascularis kórcsoportot jelentettek (ischaemiás szívbetegség, perifériás és centrális artériás érbetegségek, agyi atheroscleroticus betegségek, például stroke), és feltétel volt még, hogy a beteg adatait elektronikusan vagy betegkartonon korábban már rögzítették. A vizsgálatba a fenti feltételeknek megfelelő, az adott rendelésen legutóbb, egymást követően ellátott 10 beteg adatait vonhatták be. A felmérés során a hypertonia, a diabetes mellitus és a krónikus vesebetegség gyakoriságát is rögzítettük, továbbá azt is, hogy az atheroscleroticus alapbetegség mellett a társbetegségek jelenléte befolyásolja-e a gyógyszerválasztást. Ezen túlmenően a dohányzás mint jelentős cardiovascularis kockázati tényező is rögzítésre került. A rögzített adatok az alábbiak voltak: 1. kezelési stratégia – alkalmazott lipidszintcsökkentő terápia; 2. lipidparaméterek – összkoleszterin, LDL-koleszterin, HDLkoleszterin, triglicerid, non-HDL-koleszterin és egyéb laborparaméterek; 3. a betegek neme, életkora, antropometriai paraméterei (testtömeg, testtömegindex), vérnyomása, pulzusszáma, vesefunkciós értékei (kreatinin, eGFR), HbA1c, húgysav, éhomi vércukor; 4. a beteg cardiovascularis és antidiabetikus (ha cukorbetegség fennállt) gyógyszerelése; 5. a kezelőorvos által megállapított betegadherencia (a beteg együttműködési készsége becslésen alapult, mivel a kezelőorvos véleményezte a vizit során, hogy betege a felírt gyógyszer hány százalékát szedte be, a megmaradt gyógyszer pontos számolására nem nyílt lehetőség); 6. a kezelőorvos elégedettségének ORVOSI HETILAP
Eredmények Az előzőkben részletezett bevonási kritériumoknak a bevonási időszakban összesen 1712 beteg felelt meg. E betegcsoportból 1519 beteg teljesítette teljeskörűen a vizsgálati protokollt. Nem szerinti megoszlásuk a következő
1. ábra
671
Az LDL-koleszterin-értékek alakulása kezelőorvosok szerint a 2011-es és a 2013-as MULTI GAP vizsgálatok során
2014 ■ 155. évfolyam, 17. szám
E R ED ETI K ÖZLEM ÉN Y 1. táblázat
Szakterület
Az átlagos lipidértékek kezelőorvos-kategóriák szerint
Beteg
Átlagos TC
Átlagos LDL-C
Átlagos HDL-C
Átlagos triglicerid
Átlagos Non-HDL-C
mmol/l
mmol/l
mmol/l
mmol/l
mmol/l
Háziorvos
593
4,82
2,82
1,32
1,92
3,50
Belgyógyász
543
4,59
2,48
1,29
1,94
3,29
Kardiológus
200
4,64
2,54
1,28
1,82
3,36
Diabetológus Neurológus Összesen
77
4,42
2,40
1,24
2,00
3,17
106
5,01
2,77
1,31
2,00
3,70
1519
4,71
2,64
1,30
1,92
3,40
TC = összkoleszterin; C = koleszterin.
2. ábra
A statinterápia megoszlása gyógyszerhatóanyagonként 2007–2013 között
során egyre inkább előtérbe került a hatékonyabb statinok alkalmazása, mivel az atorvastatin és rozuvastatin összesített aránya 49%-ról 83%-ra, azaz mintegy 70%-kal nőtt (2. ábra). Figyelemre méltók az átlagos statindózisok változásai is. A rozuvastatin átlagos dózisa 5 év alatt (2009-től 2013-ig) 37,5%-kal, az atorvastatiné 6,4%-kal nőtt, míg a szimvastatin 4%-kal csökkent. A betegadherencia-adatokat elemezve látható, hogy a 2,5 mmol/l alatti LDL-koleszterin-értékeket elért betegek esetében az egy év alatt kiváltott receptek száma mintegy nyolc gyógyszertári beváltást jelentett. Ezzel szemben a 2,5 mmol/l alatti LDL-koleszterin-értékeket el nem ért betegcsoportokban ez a kiváltás lényegesen alacsonyabb volt, mivel 5,3 és 6,3 közöttinek bizonyult (3. ábra). Érdekesebb képet kapunk, ha az LDL-koleszterin-értéke-
volt: 860 (56,6%) férfi és 659 (43,4%) nő. A bevont betegek átlagéletkora 65,92 (SD±10,57) év volt. A betegek a túlsúlyos kategóriába tartoztak, mivel a férfiak testtömegindexe átlagosan 29,79 kg/m2, míg a nőké 29,36 kg/m2 (SD±5,12; 5,50) volt. A vizsgálatba bevont betegek átlagos lipidértékei: összkoleszterin 4,71 mmol/l (SD±1,19), LDL-koleszterin 2,64 mmol/l (SD±1,07), HDL-koleszterin 1,3 mmol/l (SD±0,44), triglicerid 1,92 mmol/l (SD±1,09), non-HDL-koleszterin 3,4 mmol/l (SD±1,19) a szakterületek szerint mutattak különbséget (1. táblázat). A 2011-es MULTI GAP vizsgálathoz képest az LDL-koleszterin-értékek minden kezelőorvos-kategóriában alacsonyabbnak bizonyultak (p<0,05) a 2013-as esztendőben (1. ábra). A statin hatóanyagokat vizsgálva megállapítható, hogy az eltelt 7 év 2014 ■ 155. évfolyam, 17. szám
672
ORVOSI HETILAP
E R ED ETI K ÖZLEM ÉN Y
3. ábra
Az LDL-koleszterin és az éves receptkiváltás száma
6. ábra
4. ábra
A gyógyszerkiváltás száma és az LDL-koleszterin szint
5. ábra
Az orvos megítélése szerinti betegadherencia és az elért LDLkoleszterin-szint tartomány
ítélték kezelőorvosaik 100%-os adherenciájúnak. A kezelőorvosok a lipidcsökkentő terápia adherenciáját mintegy a betegek felében ítélték 100%-nak, azaz minden felírt receptet kiváltónak. Ezzel szemben az OEP-adatok 36%-osnak találták e betegek adherenciáját, azaz ez alig több mint a betegek harmadát jelentette. Megállapítható ugyanakkor, hogy a jobb adherenciájúnak tartott betegek (90–100%) nagyobb arányban (59,5%) értek el 2,5 mmol/l alatti LDL-koleszterin-értékeket, mint az alacsonyabb adherenciájúnak tartott betegek, ahol ez az arány kisebbnek bizonyult (5. ábra). A kezelőorvosok elégedettségét az 1–100%-os vizuális analóg skálán vizsgálva azt találjuk, hogy a 4,5–6 mmol/l közötti összkoleszterin-értékekkel rendelkező betegek esetében ez 69–80%-ig terjedt (6. ábra), amely kissé alacsonyabb a 2012-es év hasonló értékeinél (72–83%). Látható, hogy a 7 feletti összkoleszterinszinteket a kezelőorvosok 53– 54%-os elégedettséggel nyugtázták.
Megbeszélés A dyslipidaemia cardiovascularis kockázati szerepe kétségtelen, és a statinterápia egyre nagyobb arányú alkalmazása is szerepet játszott a hazánkban is bekövetkezett cardiovascularis morbiditás és mortalitás csökkenésében [2]. Mindezen kedvező tendenciák mellett kiemelendő, hogy a statinterápia során – mint minden krónikus kezelés esetében – alapvető fontosságú a betegadherencia és a terápiaperzisztencia kérdése [14]. A nem megfelelő adherencia miatt a terápia elhagyása vagy ennek nem megfelelő módon történő alkalmazása miatt nem jelentkezik az egészségi állapot javulása. A statinterápia során nagy fontossággal bír az adherencia kérdése a kedvezőtlen cardiovascularis események elkerülése érdekében. A statinok pleiotrop hatásai miatt fontos a rövid távú adherencia is, mint azt a PRISM (Platelet Receptor Inhibition in
ket vetjük össze a gyógyszerkiváltások mennyiségét jelző csoportokkal. Ez esetben a 10–12 és a 7–9 hó/éves gyógyszerkiváltók esetében az LDL-koleszterin-szint szignifikánsan alacsonyabbnak bizonyult a semennyit (0), illetve az 1–3 receptet éves szinten kiváltók csoportjaihoz képest (4. ábra). Amennyiben az Országos Egészségbiztosítási Pénztár (OEP) receptkiváltási adatait vetjük össze a kezelőorvos által megítélt számokkal, akkor azt az eredményt kapjuk, hogy a 100%-os perzisztenciájúnak értékelt betegek valódi perzisztenciája 74%-os volt, amely mintegy 25%-kal magasabb, mint a valóság. Érdekesebb eredményt kapunk – összevetve az OEP adataival –, ha azt nézzük meg, hogy a betegek hány százalékát ORVOSI HETILAP
A terápiaelégedettség a vizuál-analóg skálán (lásd fenn) és az összkoleszterinszint-intervallumok összefüggése
673
2014 ■ 155. évfolyam, 17. szám
E R ED ETI K ÖZLEM ÉN Y
Ischemic Syndrome Management) vizsgálatban is igazolták, a kórházi kezelést megelőző 24 órában mellkasi fájdalmat jelzett coronariabetegekben egy 30 napos követés során [15]. A betegek megszakítás nélküli statinkezelése a már meglehetősen rövid, 30 nap során is mérsékelte az eseményrátát (HR: 0,49 [95% CI: 0,21–0,86]; p = 0,004). Ezzel szemben nagy kockázatnak számított a statinterápia elhagyása a kórházi elbocsátást követően, mivel majdnem háromszorosára növelte a kardiális események kockázatát (p = 0,005). Az adatok többváltozós elemzése igazolta, hogy kizárólag a megkezdett statinterápia rendelkezett független prediktív értékkel a kardiális események vonatkozásában és egyáltalán nem függött a betegek koleszterinszintjétől. A vizsgálatban részt vevő akut coronariaszindrómás betegekben a korábban már megkezdett statinkezelés javította a végkimenetelt. Ezzel szemben az anginás tünetek megjelenését követően a statinterápia elhagyása teljesen közömbösítette a kedvező hatásokat. Statinok esetében azonban nemcsak rövid, hanem kifejezetten hosszú távú, a többéves szedést követően várhatók kedvező, cardiovascularis eseményeket mérséklő hatások [16, 17]. A nem megfelelő beteg-együttműködésnek számos formája lehet. Egyik az úgynevezett primer nonadherencia, amely azt jelenti, hogy a betegek már a felírt receptet sem váltják ki. Ennek pontos megítélésére csak az adatbázisok összeköttetése, illetve az elektronikus receptek bevezetését követően lehet vállalkozni. Egy elektronikus receptkiváltást tartalmazó adatbázisban, Kaliforniában 15,4%-nak találták a statinok primer nonadherenciáját [18]. Ennél magasabb arányt láttak egy másik, az egyesült államokbeli Massachusettsben végzett vizsgálatban, ahol a lipidcsökkentő terápia primer nonadherenciáját még ennél is rosszabbnak, 28,2%-nak találták [19]. A rossz beteg-együttműködés során a beteg szándékosan mellőzi teljesen vagy átmenetileg a gyógyszerek bevételét, míg nem szándékos esetben a beteg elfelejti bevenni vagy nem a megfelelő módon alkalmazza a számára előírt gyógyszereket [14]. A hazai MULTI GAP 2013 vizsgálat során nyilvánvalóvá vált, hogy a kezelőorvosok nincsenek tisztában betegeik valós adherenciájával, mivel összhangban a nemzetközi eredményekkel [20], hazánkban is jelentősen túlbecsülik azt. Ennek jelentősége viszont az, hogy talán ezekben az esetekben elmaradt a betegedukációnak az a része, amely a statinterápia hosszára, illetve ennek hasznosságára vonatkozna. Hazánkban friss adattal nem rendelkezünk a statinterápia adherenciájáról. Jermendy és mtsai egy orális antidiabetikumokkal összefüggő vizsgálatban tértek ki a statinadherenciára is, az OEP adatbázisának gyógyszerkiváltási adatait elemezve. A 2007. január 1. és 2009. március 31. közötti időszakra terjedt ki vizsgálatuk, és 407 323 beteg adatait vették figyelembe a statinperzisztencia-elemzéshez. Eredményeik szerint ebben az időszakban a statinterápia 12 hónapos perzisztenciája 26,3% volt [21]. Ebben a kiábrándító helyzetben a betegadherencia megfelelő „kezelését” is előtérbe kell helyezni, 2014 ■ 155. évfolyam, 17. szám
hogy betegeink elérjék a statinterápia során megadott lipidcélokat [22]. A betegadherencia növelésének számos módja lehetséges. Ennek egyik útja lehet a fix lipidcsökkentő terápia bevezetése – a hazánkban is elérhető szimvastatin/ezetimib kombináció kiterjedtebb alkalmazásával –, mivel ezzel a lipidcélértékek is nagyobb arányban és gyorsabban érhetők el, miközben javul a betegadherencia is [23, 24]. A vizsgálat választ adott egy olyan fontos kérdésre is, mint az orvosok hozzáállása az ajánlásokhoz, illetve a lipidcélokhoz. A kezelőorvosok mintegy 50%-os megelégedettsége az igen magas összkoleszterin-lipid tartományban lévő betegekhez azt jelenti, hogy felmerül a kérdés, szükséges lenne-e további szakmai információk átadása e téren. A MULTI GAP 2013 vizsgálat limitációja, hogy a szakorvosi körből csak bizonyos szakmák kerültek a vizsgálatba, és nem szerepelnek benne az angiológusok, akik szintén a nagy és az igen nagy kockázatú betegek ellátását végzik. A legutóbbi 10, a rendelésen megjelent beteg besorolása vélhetően eleget tesz a véletlenszerű kiválasztásnak, azonban rendelésenként ez nem jelent túl nagy számot. Mindazonáltal az összesített betegszámból már megfelelő következtetések is levonhatók. Az adherencia kérdőíves megítélése ismerten számos szubjektív tényezőt tartalmaz, illetve jól ismert, hogy lényegesen kedvezőbb képet ad a valóságnál. A MULTI GAP 2013 vizsgálat 319 olyan beteg adatait is tartalmazta, akiket az előző évben vizsgáltak és követésükhöz hozzájárultak, így eredményeiket jelen vizsgálatba is bele tudtuk foglalni. A megbecsült betegadherencia az OEP-adatbázissal történő összevetése viszont megfelelő tükröt biztosított a kérdőíves módszer validitását és hatékonyságát illetően.
Következtetések A 2013-as MULTI GAP vizsgálat során az adherencia vonatkozásában számos új megállapítást tehettünk. Ebben nagy segítségünkre volt az a 319 beteg, akik a megelőző évben hozzájárulásukat adták, hogy taj-szinten elemezzük az OEP adatbázisában hozzáférhető adatokat is. Az átlagos LDL-koleszterin-értékek a 2011-es 2,82±1,06 (átlag±SD) mmol/l-ről 2013-ra 2,64±1,05 mmol/l-re csökkentek (p<0,001), amely jó eredménynek számít. Kifejezetten üdvözlendő a korábbiakhoz képest a hatékony statinok nagyobb arányban történő alkalmazása, amely tükrözi a betegek átlagos LDL-koleszterin-szintjének csökkenését. Ugyanakkor jelentős különbségek láthatók (1. táblázat) az egyes ellátási szintek között, mivel a háziorvosok csoportjában magasabb az átlagos LDL-koleszterin-szint (2,82 mmol/l ±1,096 SD), mint a szakorvosok (2,4–2,77 mmol/l) által kezelt betegekben. A betegadherenciát vizsgálva megállapítható, hogy a kezelőorvosok jelentősen túlbecsülik betegeik adherenciáját, amely valójában – az OEP adataira támaszkodva – mintegy csak harmada volt a kezelőorvosok által teljesen együttműködőnek vélt betegek csoportjá674
ORVOSI HETILAP
E R ED ETI K ÖZLEM ÉN Y [13] Reiber, I., Paragh, Gy.: Where we are in reaching the lipid targets – the Hungarian MULTI GAP. Results of a new trial of effectiviness and application of the lipid lowering therapy. [Hol járunk a lipid-célértékek elérésében – a magyar Multi GAP. Egy újabb vizsgálat eredményei a lipidcsökkentő kezelés alkalmazásáról, hatékonyságáról.] Metabolizmus, 2009, 7(2), 60–66. [Hungarian] [14] Simonyi, G., Kollár, R.: Significance of patient adherence in cardiovascular therapy. [A beteg-együttműködés jelentősége a cardiovascularis terápiában.] Orv. Hetil., 2013, 154(23), 883–888. [Hungarian] [15] Heeschen, C., Hamm, C. W., Laufs, U., et al.: Withdrawal of statins increases event rates in patients with acute coronary syndromes. Circulation, 2002, 105(12), 1446–1452. [16] Colhoun, H. M., Betteridge, D. J., Durrington, P. N., et al.: Primary prevention of cardiovascular disease with atorvastatin in type 2 diabetes in the Collaborative Atorvastatin Diabetes Study (CARDS): multicentre randomised placebo-controlled trial. Lancet, 2004, 364(9435), 685–696. [17] Sever, P. S., Dahlöf, B., Poulter, N. R., et al.: Prevention of coronary and stroke events with atorvastatin in hypertensive patients who have average or lower-than-average cholesterol concentrations, in the Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial–Lipid Lowering Arm (ASCOT–LLA): a multicentre randomised controlled trial. Lancet, 2003, 361(9364), 1149–1158. [18] Cheetham, T. C., Niu, F., Green, K., et al.: Primary nonadherence to statin medications in a managed care organization. J. Manag. Care Pharm., 2013, 19(5), 367–373. [19] Fischer, M. A., Stedman, M. R., Lii, J., et al.: Primary medication non-adherence: analysis of 195,930 electronic prescriptions. J. Gen. Intern. Med., 2010, 25(4), 284–290. [20] Norell, S. E.: Accuracy of patient interviews and estimates by clinical staff in determining medication compliance. Soc. Sci. Med. E, 1981, 15(1), 57–61. [21] Jermendy, Gy., Wittmann, I., Nagy, L., et al.: Persistence of oral antidiabetic therapy in Hungarian diabetic patiens between 2007 and 2009. [Az orális antidiabetikum-terápia perzisztenciája hazai cukorbetegek körében, 2007–2009 között.] Metabolizmus, 2011, 9(1), 21–27. [Hungarian] [22] Gurwitz, J. H., Field, T. S., Harrold, L. R., et al.: Incidence and preventability of adverse drug events among older persons in the ambulatory setting. JAMA, 2003, 289(9), 1107–1116. [23] Pados, Gy., Simonyi, G.: Statin titration or statin-ezetimibe combination? [Statintitrálás vagy statin-ezetimib kombináció?] Metabolizmus, 2013, 11(Suppl. G), 1–5. [Hungarian] [24] Simonyi, G.: Significance of patient adherence in lipid lowering therapy – advantage of fixed combination. [A beteg együttműködés jelentősége a lipidcsökkentő terápiában – a fix kombináció előnyei.] Metabolizmus, 2013, 11(Suppl. G), 6–10. [Hungarian]
ban. Ennél nagyobb probléma a kezelőorvosok túlzott elégedettsége a terápia során elért lipidértékekkel, mivel még az igen magas, azaz 7 feletti összkoleszterin-értékek is mintegy 50%-os megelégedettséget keltettek a kezelőorvosok körében.
Irodalom [1] Kannel, W. B.: Lipids, diabetes, and coronary heart disease: insights from the Framingham Study. Am. Heart J., 1985, 110(5), 1100–1107. [2] Józan, P.: Lowering cardiovascular mortality, better life expectancies: beginning of a new epidemiologic era in Hungary. [Csökkenő cardiovascularis mortalitás, javuló életkilátások, új epidemiológiai korszak kezdete Magyarországon.] IME, 2009, 8(4), 21–25. [Hungarian] [3] Stamler, J., Wentworth, D., Neaton, J. D.: Is relationship between serum cholesterol and risk of death premature from coronary heart disease continuous and graded? Findings in 356,222 primary screenees of the Multiple Risk Factor Intervention Trial (MRFIT). JAMA, 1986, 256(20), 2823–2828. [4] Cholesterol Treatment Trialists’ (CTT) Collaboration: Efficacy and safety of more intensive lowering of LDL cholesterol: a meta-analysis of data from 170,000 participants in 26 randomised trials. Lancet, 2010, 376(9753), 1670–1681. [5] Szollár, L., Pados, Gy., Balogh, S., et al.: Summary of recommendation of 5th Cardiovascular Consensus Conference [Összefoglalás az V. Magyar Kardiovaszkuláris Konszenzus Konferencia ajánlásairól. ] Metabolizmus, 2012, 10(Suppl. A), 2–4. [Hungarian] [6] Pados, Gy., Karádi, I., Paragh, Gy.: To reach targets. The Hungarian Consesus Conference, CEL1, CEL2 and Consensus CEL Programs. [A célérték elérése. A hazai Kardiovaszkuláris Konszenzus Konferencia, a CÉL1, a CÉL2 és a Konszenzus Cél 2006 program.] Metabolizmus, 2008, 6(4), 208–213. [Hungarian] [7] Mills, E. J., Rachlis, B., Wu, P., et al.: Primary prevention of cardiovascular mortality and events with statin treatments. A network meta-analysis involving more than 65,000 patients. J. Am. Coll. Cardiol., 2008, 52(22), 1769–1781. [8] European Association for Cardiovascular Prevention & Rehabilitation, Reiner, Z., Catapano, A. L., De Backer, G., et al.: ESC/ EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias: the Task Force for the management of dyslipidaemias of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Atherosclerosis Society (EAS). Eur. Heart J., 2011, 32(14), 1769–1818. [9] Paragh, Gy., Márk, L., Zámolyi, K., et al.: Lipid-modifying therapy and attainment of cholesterol goals in Hungary: The Return on Expenditure Achieved for Lipid Therapy (REALITY) Study. Clin. Drug Investig., 2007, 27(9), 647–660. [10] Reiber, I., Paragh, Gy., Márk, L., et al.: Becoming more focused therapeutic lipid patterns: results from the Hungarian MULTI GAP 2010. [Egyre „célratörőbb” lipidterápiás szokásaink – A Magyar MULTI GAP 2010 eredményei.] Orv. Hetil., 2011, 152(21), 822–827. [Hungarian] [11] Dani, Gy., Márk, L., Katona, A.: Complex lipid-lowering treatment options in patients with a history of acute coronary syndrome. [Akut coronariaeseményen átesett betegek komplex lipidcsökkentő kezelésének eredményei.] Orv. Hetil., 2011, 152(8), 296–302. [Hungarian] [12] Márk, L., Zámolyi, K., Pados, Gy., et al.: Achieving the target lipid levels in Hungary, 2004. [Célértékek elérése lipidcsökkentő kezelés során – Magyarország 2004.] Orv. Hetil., 2005, 146(4), 147–152. [Hungarian]
ORVOSI HETILAP
(Simonyi Gábor dr., Budapest, Tétényi út 12–16., 1115 e-mail:
[email protected]) A cikk megjelenését az MSD Pharma Hungary Kft. tette lehetővé. A cikk a szerző véleményét tükrözi, mely eltérhet az MSD Pharma Hungary Kft. álláspontjától. Minden megemlített termék alkalmazásakor az érvényes alkalmazási előírás irányadó. A Szerző publikációs díjban részesült az MSD Pharma Hungary Kft-től.
675
2014 ■ 155. évfolyam, 17. szám
