LHDNM – BPP 1
LEMBAGA HASIL DALAM NEGERI MALAYSIA BORANG PERMOHONAN PEKERJAAN SILA BACA ARAHAN DI BAWAH DENGAN TELITI: (1)
(2)
(3) (4) (5) (6)
Gunakan HURUF BESAR sahaja. Sila penuhkan semua ruang kotak yang berkenaan di dalam borang ini. Bagi ruangan yang tidak berkenaan, sila tandakan "TB". Bagi ruangan yang bertanda(*), sila potong yang mana tidak berkenaan. Sila lampirkan salinan kad pengenalan, salinan surat beranak, salinan sijil-sijil akademik (Sijil berhenti sekolah, sijil SRP/PMR/SPM, transkrip & salinan Ijazah/Diploma/Sijil, dll), salinan kelulusan KPSL, salinan Buku Perkhidmatan serta lain-lain dokumen yang berkaitan (Mesti disahkan oleh Pegawai Kerajaan atau Badan Berkanun / Penghulu / Ketua Kampung / Pengerusi JKKK / Pengetua / Guru Besar / Pesuruhjaya Sumpah atau mereka yang diperakui pengesahan oleh Jabatan Pekhidmatan Awam). Bagi kakitangan yang sedang berkhidmat dengan Lembaga Hasil Dalam Negeri Malaysia atau Perkhidmatan Awam, permohonan hendaklah dibuat melalui Ketua Jabatan. Permohonan yang TIDAK LENGKAP atau TIDAK MEMENUHI SYARAT akan DITOLAK. Satu borang hanya untuk satu jawatan sahaja. Pastikan Gred & Nama Jawatan yang betul dipenuhkan. Bagi calon lepasan institusi pendidikan swasta atau luar negara,anda dikehendaki melampirkan salinan surat pengiktirafan kelayakan ijazah/diploma dari Unit Pengiktirafan Kelayakan, Jabatan Pekhidmatan Awam.
Jawatan Yang Dipohon :
Gred Jawatan :
Gambar berukuran pasport (TERBARU)
UNTUK KEGUNAAN PEJABAT LAYAK / TIDAK LAYAK / TIDAK LENGKAP
Tarikh Iklan : Ijazah / Diploma / KPSL / SPM / PMR / Sijil
(Untuk Kakitangan LHDNM Sahaja) Jawatan & Gred Sekarang: (Tetap / Percubaan / Kontrak / Sambilan *)
IPTA / IPTS ......................................................
Jabatan / Cawangan* Sekarang :
Pengkhususan.................................................. CGPA / Kelas....................................................
Tarikh Lantikan: / Tarikh Sah Jawatan: /
BM ........................ Matematik .........................
Bahagian/Unit* :
/
Tempoh Berkhidmat ...............................Tahun
/
Prestasi 3 Tahun : .............Layak/Tidak Layak
1. MAKLUMAT PERIBADI PEMOHON Nama Penuh (seperti di dalam Kad Pengenalan) : Nombor Kad Pengenalan Baru : – – Alamat Surat Menyurat :
Poskod:
No KP Lama / Polis / Tentera :
Jantina
Bandar / Daerah: Negeri:
Alamat Tetap (Jika Berlainan): Poskod: Bandar: Tarikh Lahir : / Agama :
Negeri: Umur :
Alamat E-mel :
/ Bangsa :
Warganegara :
Nombor Telefon Rumah : -
Nombor Telefon Bimbit : -
Lesen Memandu (Nyatakan kelas):
Tarikh Tamat Tempoh : / /
Taraf Perkahwinan:
Bujang
Berkahwin
Daerah / Negeri Asal : Lesen Khas : GDL Duda
1/5
Janda
PSV
Jentera Berat Balu
LHDNM – BPP 1
2. MAKLUMAT PASANGAN (JIKA BERKENAAN) Nama Suami/Isteri : No Telefon Bimbit / Rumah : Pekerjaan Suami/Isteri :
Bilangan Anak :
Suami / Isteri Kakitangan : LHDNM Kerajaan
Berkanun Swasta No Telefon Pejabat :
Nama Syarikat/Majikan/Jabatan Suami/Isteri: Alamat Syarikat/Majikan/Jabatan Suami/Isteri :
Poskod :
Bandar :
Negeri :
3. MAKLUMAT IBU&BAPA / AHLI KELUARGA Hubungan
Nama
Warganegara
Pekerjaan
No. Telefon
4. MAKLUMAT KESIHATAN / FIZIKAL (Sila tandakan () di petak yang berkenaan) 1. Adakah anda atau ahli keluarga anda pernah / sedang menghidapi penyakit – penyakit berikut : Ya
Tidak
Jika Ya, Sila Nyatakan Butir-Butir Lanjut
Ya
Tidak
Jika Ya, Sila Nyatakan Butir-Butir Lanjut
a. Batuk Kering / Tibi b. Darah Tinggi c.
Kencing Manis
d. AIDS e. Penagihan Dadah f.
Kanser
g. Penyakit-Penyakit lain 2.
Maklumat kecacatan a. Anggota Badan b. Penglihatan c.
Pendengaran
3.
Adakah anda seorang perokok?
4.
Ukuran Fizikal : Ukuran Tinggi
Ya
Tidak
Meter
Berat Badan
Kilogram
5. KEMAHIRAN BAHASA (Sila tandakan () di petak yang berkenaan) LEMAH BAHASA MALAYSIA BAHASA INGGERIS BAHASA LAIN:
SEDERHANA
Pertuturan Penulisan Pertuturan Penulisan Pertuturan Penulisan 2/5
BAIK
Gred SPM
LHDNM – BPP 1
6. MAKLUMAT PERSEKOLAHAN (Penuhkan SEMUA kelulusan dan sijil yang dimiliki) Nama Sekolah Rendah
Tahun Persekolahan Dari Hingga
Peperiksaan
Pangkat / Gred
Nama Sekolah Menengah
Tahun Persekolahan Dari Hingga
Peperiksaan
Pangkat / Agregat
7. MAKLUMAT INSTITUSI PENGAJIAN TINGGI (Penuhkan SEMUA kelulusan TERTINGGI yang dimiliki) Kursus Pengkhususan CGPA / Tarikh Konvo Nama IPTA / IPTS (Hari/Bulan/Thn) (Sarjana / Ijazah / Diploma / Sijil)* (Major/Minor) Kelas*
Pemegang Biasiswa / Pinjaman* Penaja (Nyatakan):
Masih Terikat / Tidak Terikat* Tarikh Mula & Tamat Kontrak Biasiswa / Pinjaman*:
8. MAKLUMAT BADAN PROFESIONAL / IKHTISAS Nama Lembaga / Badan Profesional / No. Ahli / Sijil Ikhtisas / Institusi
Kursus / Peperiksaan / Sijil Yang Diperoleh
9. MAKLUMAT KPSL (UNTUK KAKITANGAN LHDNM SAHAJA) KPSL Jenis Peperiksaan
Tarikh
Markah
Tarikh Ahli / Sijil
Keputusan
KERTAS I
LULUS / GAGAL*
KERTAS II
LULUS / GAGAL*
KERTAS III
LULUS / GAGAL*
10. MAKLUMAT SIJIL KEMAHIRAN (Sijil dari MLVK / SURUHANJAYA TENAGA / JBE / IKBN / IKM & lain-lain institusi yang diiktiraf oleh JPA) Nama Badan / Lembaga / Majlis / No. Ahli / Sijil Kemahiran / Sijil Diperoleh Tarikh Ahli / Sijil Institusi Yang Mengeluarkan Sijil
11. MAKLUMAT KEMAHIRAN KOMPUTER (Sila tandakan () di petak yang berkenaan) Tahap Kemahiran Nama Perisian Sangat Mahir Mahir Sederhana Microsoft Office (Word / Excel / Power Point )* Microsoft Windows 98 / ME / XP* Lotus Smart Suite
3/5
Tidak Mahir
LHDNM – BPP 1
12. MAKLUMAT KEGIATAN LUAR (Sila masukkan tahun akhir penglibatan aktif dalam kegiatan tersebut) Peringkat & Tahun Penyertaan Sukan / Persatuan / Kelab Jawatan Negara Negeri IPT Daerah Sekolah
Kegemaran/Hobi :
13. MAKLUMAT PEKERJAAN Pekerjaan Sekarang / Terakhir * Nama Syarikat / Majikan / Jabatan / Cawangan:
No Telefon Pejabat:
Alamat Majikan / Jabatan / Cawangan: Poskod Tempoh Berkhidmat Mula Jawatan
Bandar
Negeri Unit / Bahagian
Hingga Gred
Taraf Jawatan
Bidang Tugas / Kerja Yang Dilakukan :
Gaji:
Sebab Berhenti : Pengalaman Kerja Nama Syarikat / Majikan / Jabatan / Cawangan:
No Telefon Pejabat:
Alamat Majikan / Jabatan / Cawangan: Poskod Tempoh Berkhidmat Mula Jawatan
Bandar
Negeri Unit / Bahagian
Hingga Gred
Taraf Jawatan
Bidang Tugas / Kerja Yang Dilakukan :
Gaji:
Sebab Berhenti : Pengalaman Kerja Nama Syarikat / Majikan / Jabatan / Cawangan:
No Telefon Pejabat:
Alamat Majikan / Jabatan / Cawangan: Poskod Tempoh Berkhidmat Mula Jawatan
Bandar
Negeri Unit / Bahagian
Hingga Gred
Bidang Tugas / Kerja Yang Dilakukan :
Taraf Jawatan Gaji:
Sebab Berhenti: 4/5
LHDNM – BPP 1
14. LAIN-LAIN MAKLUMAT (Sila tandakan () di petak yang berkenaan) Bil. Soalan Ya Tidak Jika YA, sila berikan butiran lanjut
1
Adakah anda sekarang seorang pekerja di dalam mana-mana Perkhidmatan Awam atau Badan Berkanun?
2
Adakah anda pernah memohon bekerja dengan Lembaga Hasil Dalam Negeri Malaysia?Jika pernah, nyatakan tarikh terakhir permohonan anda serta jawatan yang dipohon.
3
Adakah anda pernah bekerja atau ditawarkan untuk berkhidmat dalam jawatan tetap di Lembaga Hasil Dalam Negeri Malaysia?
4
Adakah anda pernah meletak jawatan, dipecat, dibuang kerja atau dikenakan tindakan tatatertib di bawah mana-mana Perkhidmatan Awam atau Badan Berkanun?
5
Adakah anda pernah disabit dengan kesalahan di bawah undang-undang mahkamah di manamana negara?
6
Adakah anda seorang yang telah diisytiharkan sebagai muflis?
15. RUJUKAN (Sila berikan maklumat dua orang penama yang bukan ahli keluarga / saudara-mara, yang dapat memberi keterangan dan pengesahan berkenaan maklumat diri anda). Nama : Alamat Rumah:
No. Telefon Rumah : No. Telefon Bimbit : No. Telefon Pejabat : Nama :
Tempoh Masa Mengenali Diri Anda :
No. Telefon Rumah : No. Telefon Bimbit : No. Telefon Pejabat :
Tempoh Masa Mengenali Diri Anda :
Jawatan & Majikan :
Alamat Rumah:
Jawatan & Majikan :
16. PENGAKUAN PEMOHON Saya dengan ini mengaku bahawa segala maklumat yang saya berikan di dalam borang ini adalah benar dan tepat. Jika sekiranya saya diambil bekerja, pengakuan ini merupakan perjanjian perkhidmatan di antara saya dengan pihak Lembaga Hasil Dalam Negeri Malaysia. Saya juga berjanji akan merahsiakan segala maklumat mengenai Lembaga Hasil Dalam Negeri Malaysia sepanjang perkhidmatan saya. Saya bersetuju dan menerima bahawa jika mana-mana dari pengakuan ini didapati palsu atau tidak benar, pihak Lembaga Hasil Dalam Negeri Malaysia berhak menamatkan perkhidmatan saya dengan serta-merta tanpa apa-apa syarat. No Kad Pengenalan
____________________________
Tarikh
____________________________
_________________________ Tandatangan Pemohon
BPSM/UPT/2007
5/5
