Lékové interakce PharmDr. Josef Suchopár
Jihlava 15. ledna 2015
Definice Změna očekávaných vlastností léčiva způsobená jiným léčivem, rostlinou, potravou, kořením nápojem nebo doplňkem stravy. Důsledkem může být: • • • •
zvýšení nebo snížení (ztráta) účinku zvýšení nebo snížení výskytu nežádoucích účinků jiné změny v účinku poškození zdraví nebo smrt
Lékové interakce: skutečný problém nebo fáma? Velká Británie (Pirmohamed, 2004): – 18 800 pacientů přijatých k hospitalizaci – 6,5 % zapříčiněno nežádoucími účinky léků • z toho v 16,6 % z důvodu lékové interakce • trvale obsazeno 4 % lůžek • celkem 28 pacientů zemřelo
Přepočteno na podmínky ČR (teoreticky): 38 889 hospitalizací/rok 148 úmrtí/rok v důsledku lékových interakcí
Výskyt chyb při preskripci chyba při preskripci 0,2%
preskripce bez problému 85,1%
preskripce s problémem 14,7%
Problémové preskripce nevhodná dávka 19,5%
lékové interakce 45,8% kontraindikace podání 27,9% duplicity a multiplicity 4,1%
těhotenství a kojení 2,7%
Osud léčiv v organismu (přehled)
Cesty biotransformace: • CYP • FMO • NAT • MAO • esterázy • glutathiontransferázy • glukuronyltransferázy • další typy konjugace
Základní principy metabolismu (inhibice – indukce) 10 1
10 1
expozice
inhibice enzymu 10
expozice 1 indukce enzymu
Lékové interakce (výrazné zvýšení expozice)
400
368.000%
násobek expozice
350 300 250 200
19.000%
18.400%
ramelteon
tilidin
ritonavir
fluvoxamin
vorikonazol
flutikason
150 100 50 0
Kdo podá více než 100 tablet léku na nespavost?
ramelteon (Rozerem®)
Obvyklá dávka : 8 mg na noc v kombinaci se silným inhibitorem CYP1A2 zvýšení expozice o 18.987 % >150 tablet, přesně 1.512 mg
Lékové interakce
(výrazné snížení expozice indukcí) simvastatin
prednison
midazolam
propafenon
0% -10% -20% -30% -40% -50% -51% -60% -70% -80% -90% -100%
-83% -89% -96%
Osud léčiv v organismu (přehled)
Způsoby a místa transportu léčiv: • influxní pumpy – OATP – OAT – OCT… • efluxní pumpy – P-gp – BCRP – MATE... Lokalizace v celém těle
Inhibice influxu/efluxu (enterocyt - vstřebávání)
influxní pumpy
efluxní pumpy
expozice
expozice
Lékové interakce (příklady inhibice influxu nápoje) atenolol
fexofenadin
sildenafil
aliskiren
0% -10% -20% -30% -40% -40% -50% -60% -64%
-70% -80% -82% -90%
-63%
Lékové interakce (příklady inhibice efluxu dabigatran-etexilat) 300%
250%
280%
236%
200% 160%
153%
150%
100%
50%
0% dronedaron
verapamil
amiodaron
chinidin
Třezalka tečkovaná Třezalka
-
induktor CYP3A4 induktor CYP2C19 induktor CYP2C9 induktor P-glykoproteinu
ovlivnění (snížení až ztráta) účinku většiny běžně používaných léků
0%
-10%
-20%
-30%
-40%
-50%
-60%
-70%
-80%
-90%
-100% zolpidem
vorikonazol
verapamil
takrolimus
simvastatin
omeprazol
norethisteron
nifedipin
midazolam
ivabradin
irinotekan
imatinib
finasterid
fexofenadin
docetaxel
digoxin
desogestrel
ciklosporin
amitriptylin
Třezalka tečkovaná (studie u lidí)
Různé extrakty rostliny (midazolam, studie u lidí)
Čajovníkovec kapský
Třezalka tečkovaná
Šalvěj červekořenná
Ženšen pravý
Mechanismus: indukce CYP3A4 látkami z extraktů 0%
Třapatka nachová
-10%
pokles maximálních plazmatických koncentrací
-20% -26%
-30%
-40%
-50%
-60%
-70%
-80%
-59%
-70%
-58%
-23%
Intoxikace kodeinem 62letý pacient užíval kodein v dávkách 25 mg 3xd, pro infekci zahájeno podávání klarithromycinu a vorikonazolu, došlo ke kómatu, respirační depresi a selhání ledvin post mortem: pacient byl ultrarychlý metabolizátor CYP2D6 s multiplikací genu a vystupňovanou schopností metabolizovat kodein na morfin
Občanský zákoník (zákon č. 89/2012 Sb.)
§ 2950 Škoda způsobená informací nebo radou Kdo se hlásí jako příslušník určitého stavu nebo povolání k odbornému výkonu nebo jinak vystupuje jako odborník, nahradí škodu, způsobíli ji neúplnou nebo nesprávnou informací nebo škodlivou radou danou za odměnu v záležitosti svého vědění nebo dovednosti. Jinak se hradí jen škoda, kterou někdo informací nebo radou způsobil vědomě.
Závěr Z hlediska lékových interakcí racionální farmakoterapie v ČR bohužel neexistuje, i když se o ní část zdravotníků a některé zdravotní pojišťovny snaží:
• •
přibližně 20 000 nejzávažnějších LI/ročně, ohroženi jsou senioři (průměrně užívají 10 léků) dále interakce léků s nápoji, potravou, kořením dále duplicity a multiplicity
• •
počet hospitalizací ročně (40 tisíc ?) počet úmrtí ročně (148 ?)
•
Děkuji za pozornost.