Leidschendam

OAB, urodynamica en behandelingsmogelijkheden

“De blaas de baas”

Pieter M. Groenendijk Uroloog MC Haaglanden, Den Haag/Leidschendam

Iets over mijzelf Uroloog in het MCH sinds 2011, hiervoor 8 jaar in RdGG  Female urology  Fuctionele urologie 

Werkterrrein uroloog

Inhoud vandaag Definitie OAB  Oorzaken  Wat doet de uroloog?  Behandelingen 

OAB Definitie  Oorzaken  Medicatie  Behandelingen 

Normaal plassen 





Vulling: De detrusor spier (blaasspier) is ontspannen waardoor de wand kan uitrekken en er vulling kan plaats vinden. Efferente signalen zorgen ervoor dat de sphincter en bekkenbodem aanspannen (‘guarding reflex’). Capaciteit: Sensorische (afferente) receptors in the blaaswand geven het gevoel van vulling van de blaas (urge sensation). Mictie: Onder continue centrale controle; relaxatie van de externe sphincter en bekkenbodem, gelijktijdig contractie van de blaaspier (detrusor).

Functiestoornissen van de blaas Aandrang Incontinentie Hevige en abnormaal frequente aandrang waarbij de urine niet opgehouden kan worden.  Urgency en Frequency Hevige en abnormaal frequente aandrang zonder urineverlies.  Urine Retentie Niet kunnen (uit) plassen 

Definitie OAB 

ICS stardarization committee on terminology (2005): complaints of urgency, frequency, with or without incontinence and nocturia

OAB symptomen Urgency: aandrang  Frequency: >11x/dag  Urge incontinentie 

Etiologie OAB UWI  Blaaspathologie (blaasstenen, UCC, BPH)  Idiopathisch  Neurogeen 

Epidemiologie OAB  







Afhankelijk van definitie Urge incontinentie 25% (n=2067, GB) ‘bit of a problem’ 21% ‘quite a problem’ 4% Telefonische enquete 12-17% Toename met leeftijd QoL

OAB epidemiologie 10-25% zoekt hulp  Schaamte, ‘te oud’, …  Geen levensbedreiging, wel QoL verslechtering  Kortom: ‘groeimarkt’ 

Anatomie

Neuro-anatomie

Neurogeen blaaslijden Functiestoornis van de blaas door een letsel van het centrale of perifere zenuwstelsel  CVA: hersenbloeding of –infarct  Multiple Sclerose  Dwarslaesie, spina bifida, HNP, zenuwletsel, DM......  Verstoring opslag en uitscheidings functie van de blaas 

Neurogeen blaaslijden CVA NAH Hersentumoren MS

Dwarslaesie Spina bifida MS Zenuw letsel HNP diabetes

Diagnostiek OAB Anamnese  Urinekweek  Mictielijst  Padtest?  UDO?  Cystoscopie? 

Cystoscopie Vullen blaas met water en kijken in de blaas  Afwijkingen? Blijft er urine achter? Hoeveel kan er in de blaas? Verlies van urine bij drukverhogende momenten? 

Urodynamisch Onderzoek Vrije flow en residu  M. Detrusor druk  Abdominale druk  Urethra druk  EMG 

UDO Testsituatie  Vullen blaas met catheter 

FSF? Sterk aandrangsgevoel? DO? Capaciteit? Detrusor drukken? Dissynergie? Mictiefase?

UDO

UDO

Urethral pressure changes are present in all three urethral pressure measurements. The finding is defined as major URI, exceding an amplitude of more than 30 cm water.

UDO

Urethral pressure variations are only seen in 2 urethral recordings. This observation is not defined as URI.

OAB behandelingen Conservatief  Bekkenfysiotherapie  Medicamenteuze therapie  Percutane tibiale zenuwstimulatie (PTNS)  Botulinetoxine-A blaasinjecties (‘Botox’)  Sacrale Neuromodulatie (SNM) 

OAB conservatief Lifestyle interventies  Drinkpatroon  Cafeine?  Koolzuurhoudende dranken?  Roken en overgewicht  Stressreductie  Uitsteltraining 

Bekken(bodem)fysiotherapie Contractie bekkenbodemspieren inhibeert m. Detrusor  Coordinatie bekkenbodemmusculatuur veel belangrijker dan versterking  Biofeedback  Eerste lijns behandeling 

Medicatie bij OAB Contractie M. Detrusor dmv neurotransmitter acetylcholine  Binding aan Muscarine 2 en 3 receptor  Anticholinergica motorisch sensorisch (urotheel) 

Medicatie bijwerkingen Anti-cholinerge effecten: droge mond, obstipatie, wazig zien, hoofdpijn...  Contra-indicatie: glaucoom  Werkt bij ca 40% 

Anti-cholinergica Dridase®  Detrusitol®  Vesicare®  Emselex®  Kentera®  Toviaz® 

Neuromodulatie Sacrale Neuromodulatie (SNM)  Percutane Tibial Nerve Stimulation (PTNS)  Transcutane Electro Stimulatie (TENS) 

PTNS ‘Percutaneous tibial nerve stimulation’  Inhibitie aandrang (‘guarding reflex’)  Naaldelectrode thv n. tibialis  Externe stimulator (0-10 mA, 200 µs, 20 Hz)  Sensorische respons voetzool  Motorische respons grote teen  12 weken, elke week half uur 

PTNS Succes 50-60% (> 50% klachten reductie)  Onderhoudstherapie  Geen bijwerkingen 

PTNS  OAB:

PTNS

PTNS werkt vs placebo: 54% vs 21% level 1 bewijs langer uitstellen mictie J Urol 2010;183(4):1438-43 PTNS over 6 jaar goedkoper dan SNM

Botulinetoxine-A blaasinjecties In 1897 geisoleerd  Meest potent biologisch toxine  25 injectieplaatsen  Dosering tussen 100 en 500 IE  Botox® of Dysport®  Effect tot 9-10 maanden 

Botox Eerste data neurogene DO  Succes 65-94%  Bijw: urineretentie 3-9% en UWI’s (tot 30%)  ‘Off-label’  Inhibitie acetylcholine-release motore zenuwvezels -> spierrelaxatie  Sensibel via C-vezels (rol blaasvullings gevoel cerebraal) 

SNM Medtronic®  ‘Blaaspacemaker’  S3  Uni- of bilateraal  Proefstimulatie  Duur 

SNM Reductie klachten door directe beinvloeding sacrale wortels  Verfijning techniek: betere resultaten  ‘Succes’ 70-90%  Ook bij: niet-obstructieve retentie en inco alvi 

SNM lichte elektrische prikkels voor herstel van het verstoorde evenwicht

SNM Test van Sensorische en/of Motorische reacties in Foramen S3

SNM

SNM Unieke mogelijkheid van een proefstimulatie (proefbehandeling) 1. Met een tijdelijke elektrodedraad 2. Met een definitieve elektrodedraad

Test met definitieve elektrode 

Implantatie van een definitieve elektrodedraad met een tijdelijke verbindingskabel op de OK

na 1 tot 2 weken proefbehandeling volgt: 



Positief  : verwijderen van de tijdelijke verbindingsdraad en implantatie van de Neurostimulator Negatief  : verwijderen van de elektrodedraad en

de tijdelijke verbindingskabel.

Implantatie definitieve elektrode (1e fase)

Instellen testfase SNM

Testfase SNM

Implantatie neurostimulator (2e fase) 

Bij meer dan 50% klachten reductie

A Systematic Review of Clinical Studies of electrical stimulation for treatment of lower urinary tract dysfunction Monga et al Int Urogynecol J, 17 March 2012 E-pub

     

Review SNM: intention to treat analysis success rate 21-80% PTNS: intention to treat analysis success rate 25-84% TENS: success rate 50-95% Gemiddelde afname in incontinentie gelijk voor SNM en PTNS Geen lange termijn F/U voor PTNS

Conclusie OAB Toename behandelingsmogelijkheden in de laatste jaren  ‘Lastig te behandelen’ naar ‘meer opties’  Medicatie en BFT als eerste lijns behandeling  ‘Groeimarkt’  Geen behandeling met 100% succes 

Vragen?