Léčba psychosomatických onemocnění mentální anorexie a bulimie ve Středisku komplexní terapie v Liberci

UNIVERZITA KARLOVA V PRAZE FARMACEUTICKÁ FAKULTA V HRADCI KRÁLOVÉ katedra biologických a lékařských věd

Léčba psychosomatických onemocnění mentální anorexie a bulimie ve Středisku komplexní terapie v Liberci (diplomová práce)

Vedoucí diplomové práce: PhDr. Zdeňka Kudláčková, Ph.D. Konzultant diplomové práce: MUDr. Vladislav Chvála, CSc.

Hradec Králové 2013

Martina Císařová 1

Prohlašuji, že tato práce je mým původním autorským dílem, které jsem vypracovala samostatně. Veškerá literatura a další zdroje, z nichž jsem při zpracování čerpala, jsou uvedeny v seznamu použité literatury a v práci řádně citovány. Práce nebyla využita k získání jiného nebo stejného titulu. Datum

Podpis

2

Poděkování Děkuji paní PhDr. Zdeňce Kudláčkové, PhD. za podnět ke spolupráci se Střediskem komplexní terapie a její cenné rady a pomoc při zpracování diplomové práce a panu MUDr. Vladislavu Chválovi, CSc. a celému jeho týmu za ochotu a vstřícnost, se kterou se mi věnovali.

3

Obsah 1. Úvod............................................................................................................................ 15 2. Zadání a cíl práce ........................................................................................................ 16 3. Hlavní část .................................................................................................................. 17 3.1. Vybraná antropometrická měření a normy .......................................................... 17 3.2. Psychosomatika .................................................................................................... 21 3.2.1. Historie psychosomatiky ............................................................................... 21 3.2.2. Koncepce psychosomatiky - teorie ................................................................ 23 3.2.2.1. Psychoanalytická teorie .......................................................................... 23 3.2.2.2. Teorie konverze ...................................................................................... 24 3.2.2.3. Koncepce alexithymie............................................................................. 24 3.2.2.4. Teorie hopelessness-helplessness syndromu .......................................... 24 3.2.2.5. Kortikoviscerální teorie .......................................................................... 24 3.2.2.6. Teorie stresu ............................................................................................ 25 3.2.2.7. Vliv životních událostí dle Holmese a Raheho ....................................... 25 3.2.2.8. Teorie rodiny........................................................................................... 27 3.3. Poruchy příjmu potravy........................................................................................ 28 3.3.1. Mentální anorexie - Anorexia nervosa .......................................................... 28 3.3.1.1. Historie mentální anorexie ...................................................................... 28 3.3.1.2. Definice mentální anorexie ..................................................................... 29 3.3.1.3. Epidemiologie mentální anorexie ........................................................... 30 3.3.1.4. Etiologie mentální anorexie .................................................................... 31 3.3.1.5. Možné somatické důsledky mentální anorexie ....................................... 33 3.3.2. Mentální bulimie – Bulimia nervosa ............................................................. 35 3.3.2.1. Historie mentální bulimie ....................................................................... 35 3.3.2.2. Definice mentální bulimie ...................................................................... 35 3.3.2.3. Epidemiologie mentální bulimie............................................................. 36 3.3.2.4. Etiologie mentální bulimie...................................................................... 37 3.3.2.5. Možné somatické důsledky mentální bulimie ........................................ 38 3.4. Léčba poruch příjmu potravy ............................................................................... 40 3.4.1. Hospitalizace ................................................................................................. 40 3.4.2. Ambulantní péče ............................................................................................ 41 3.4.3. Svépomoc a svépomocné skupiny ................................................................. 41 4

3.4.4. Rodinná terapie .............................................................................................. 42 3.4.5. Motivační terapie ........................................................................................... 42 3.4.6. Kognitivně-behaviorální terapie .................................................................... 43 3.4.7. Interpersonální terapie ................................................................................... 47 3.4.8. Psychoanalytický přístup ............................................................................... 48 3.4.9. Feministická psychodynamická terapie ......................................................... 49 3.4.10. Farmakoterapie ............................................................................................ 50 3.5. Léčba poruch příjmu potravy ve Středisku komplexní terapie psychosomatických onemocnění (Liberec) ................................................................................................. 52 3.5.1. Rodina jako systém........................................................................................ 52 3.5.2. Sociální děloha a sociální porod .................................................................... 55 3.5.2.1. První stádium sociálního porodu ............................................................ 60 3.5.2.2. Druhé stádium sociálního porodu ........................................................... 62 3.5.2.3. Třetí stádium sociálního porodu ............................................................. 64 3.5.3. Technika časové osy ...................................................................................... 64 3.5.4. Narativní rodinná terapie ............................................................................... 66 3.5.4.1. Systemická rodinná terapie ..................................................................... 66 3.5.4.2. Narativní terapie ..................................................................................... 68 3.5.4.3. Externalizace ........................................................................................... 69 3.6. Kazuistiky – exemplární příklady léčby ve Středisku komplexní terapie v Liberci ..................................................................................................................................... 72 4. Závěr ......................................................................................................................... 107 5. Citovaná literatura..................................................................................................... 110 6. Příloha ....................................................................................................................... 117

5

ABSTRAKT Autorka:

Martina Císařová

Název práce:

Léčba psychosomatických onemocnění mentální anorexie a bulimie ve Středisku komplexní terapie v Liberci

Forma:

Diplomová práce

Název školy:

Univerzita Karlova v Praze, Farmaceutická fakulta v Hradci Králové

Studijní obor:

Farmacie

Cíl a zadání:

Práce

se

zaměřuje

na

sběr

a

analýzu

dat

o

léčbě

psychosomatických onemocnění mentální anorexie a bulimie a především pak na specifický přístup v léčbě těchto onemocnění ve Středisku komplexní terapie v Liberci. Hlavní poznatky:

V současné době dochází k nárůstu incidence onemocnění poruch příjmu potravy – příčina tohoto jevu se přisuzuje různým faktorům a podle nich se následně stanovuje způsob léčby pacientů. Zaměřili jsme se na shromáždění a shrnutí dosud známých možných příčin těchto onemocnění a také na současně používané možnosti terapie mentální anorexie a bulimie. V této oblasti jsme se rozhodli přiblížit nový netradiční přístup ke vzniku tohoto onemocnění a také jeho léčbu ve Středisku komplexní terapie v Liberci. Jednu z hlavních příčin vzniku poruch příjmu potravy spatřují v krizi rodinných rolí, tak typickou pro dnešní dobu. V současné době se jejich teorie a jejich praktická aplikace jeví jako velmi účinná a efektivní mezi přístupy k léčbě poruch příjmu potravy.

Závěr:

Rodinná terapie a intervence směrem k zastávání vhodných rolí a postojů v rodinném systému se zdá být velkým potenciálem v budoucí terapii nejen mentální anorexie a bulimie, ale i dalších psychosomatických onemocnění. V souvislosti s terapií poruch příjmu potravy se ukazuje především role otcovská jako zásadní 6

pro vznik poruchy i její léčbu, čemuž nasvědčuje více než desetiletá praxe terapeutů ve Středisku komplexní terapie Liberci. Klíčová slova:

mentální anorexie, mentální bulimie, psychosomatika, rodinná terapie, sociální děloha, sociální porod

7

ABSTRACT Author:

Martina Císařová

Title:

The treatment of psychosomatic diseases mental anorexia and bulimia in The Center of complex therapy in Liberec

Form:

Diploma Thesis

Name of University: Charles University in Prague, Faculty of Pharmacy in Hradec Králové Degree:

Pharmacy

Aim and Task:

The work focuses on the collection and analysis of data about the treatment of psychosomatic disorders mental anorexia and bulimia, and especially the specific approach in the treatment of these diseases in the Center of complex therapy in Liberec.

Principal information: At present we follow increasing of disease incidence of eating disorders - the cause of this phenomenon is attributed to various factors and according to them, the way how to treating patients is then determined. We focus on the gathering and the summarizing of known possible causes of these diseases and also to the currently used treatment options of mental anorexia and mental bulimia. In this field, we decided to describe an innovative new approach to the disease and its treatment in Center of complex therapy in Liberec. The crisis of family roles, so typical for today, appears to be one of the main causes, according to them. Currently, their theories and the practical applications of them, seems to be very effective and efficient attitudes to the treatment of eating disorders. Conclusion:

Just family therapy and intervention towards holding the appropriate roles and attitudes in family, seems to be great potential in the future treatment of both mental anorexia and mental bulimia, as well as other psychosomatic diseases. In connection with therapy of eating diseases, mainly the father´s role seems to have the capital importance in development and also in treatment of this disease, which suggest more than a decade of therapeutic practice at The Center of complex therapy in Liberec. 8

Keywords:

mental anorexia, mental bulimia, psychosomatic, family therapy, social uterus, social delivery

9

Seznam specifických odborných termínů amenorea – vynechání menstruačního krvácení anální období – období vývoje člověka z hlediska Freudovy psychoanalytické teorie, zhruba druhý a třetí rok života, zdroj uspokojení je v této fázi řitní otvor, dítě uspokojení dosahuje při zadržování a vypuzování exkrementů, zdrojem možné frustrace je přehnaná výchova k tělesné čistotě anorektická stagnace – zastavení pohybu vývoje rodiny v průběhu první fáze sociálního porodu asitia – averze k jídlu behaviorální technika expozice – vystavení pacienta obávané reálné situaci či podnětu bulimická stagnace – zastavení pohybu vývoje rodiny v průběhu druhé fáze sociálního porodu centrifugální – odstředivý, vedoucí z centra vně, zde ve významu otevřenosti komunikace centripetální – dostředivý, vedoucí z vnějšku do centra, zde ve významu otevřenosti komunikace deprivace – nedostatečné uspokojení důležité psychické či fyzické potřeby dominantní příběh – hlavní dějová linie prožitků a zkušeností určité sociální skupiny, podle ní se členové skupiny řídí i v přítomných a budoucích prožitcích a názorech na životní situace distres – intenzivně prožívaný a negativně působící stres ego – jedna ze základních složek osobnosti podle Freudovy psychoanalytické teorie, ego je vědomé i předvědomé a výsledkem jeho činnosti je naše chování, ego se řídí principem reality a vyrovnává působení složky sociální (superego) a pudové (id) elektroakupunktura dle Volla – nevědecká diagnostická i terapeutická metoda používaná v rámci alternativní medicíny, založená na principu měření elektrických potenciálů v akupunkturních bodech emoční regulace – schopnost reagovat na vzniklé situace způsobem, který je společensky přijatelný a dostatečně flexibilní, aby umožňoval spontánní reakce a schopnost odložit spontánní reakce podle potřeby emoční vyhladovělost – dlouhodobě neuspokojená potřeba emočního sblížení enhanced kognitivně-behaviorální – rozšířená a přizpůsobená kognitivně-behaviorální terapie

10

enkopréza – neschopnost zadržet stolici eustres – pozitivní stres, která v přiměřené míře stimuluje jedince k vyšším či lepším výkonům externalizace – přenesení do vnějšku, zde ve významu ztělesnění a pojmenování problému fórum externum – vnější svět, mimo rodinu či hlavní sociální skupinu fórum internum – vnitřní svět, v rodině či hlavní sociální skupině fyzioterapie dle Mojžíšové – rehabilitační metoda, původně k řešení bolestí zad a páteře, nyní však díky svému přínosu pro pánevní dno používána při řešení gynekologických obtíží fyzioterapie dle Reicha – spojením jógy a psychoterapie ovlivňuje psychiku gender – kulturně vytvořené rozdíly mezi ženou a mužem genitální období – období vývoje člověka z hlediska Freudovy psychoanalytické teorie, nastává zhruba od 11 nebo 12 let, v tomto období nastupuje heterosexuální sexuální chování gestaltterapie – „tělová psychoterapie“, metoda zaměřená na práci s tělem s cílem ovlivnit psychiku hladový trojúhelník – patologická formace rodinného systému, kde každý člen trojúhelníku matka-otec-dítě po něčem lační – matka po emočním kontaktu s otcem, otec po porozumění matce a sexuálním kontaktu s ní a dítě pak často hladoví doslova – trpí poruchou příjmu potravy incestní tabu – obranný mechanismus, který chrání lidstvo před negativními důsledky příbuzenských svazků inedia – schopnost žít bez jídla intrapsychické konflikty – vnitřní konflikty člověka interpersonální konflikty – mezilidské, vztahové konflikty intervence – zákrok, zásah ve prospěch věci kachexie – patologické zhubnutí, fyzická sešlost kognitivně-behaviorální terapie – kombinace kognitivní (soustředí se na poznávací procesy, myšlení) a behaviorální (soustředí se na procesy učení, poruchy chování jsou chápány jako naučené reakce) terapie, kde spojením obou směrů vznikl terapeutický přístup, kde se obě filosofická východiska kombinují dle aktuální potřeby; terapie

11

pomáhá pacientovi rozpoznat a změnit nezdravé zvyky v myšlení, což se pak pozitivně promítne i v jeho chování kognitivní restrukturace – schopnost a dovednost vytvářet nové vztahy, kombinace a poznávací struktury z dostupných prvků maladaptace – špatná nebo zhoršená schopnost přizpůsobit se životním podmínkám menarche – první menstruace, začátek menstruačního cyklu multifaktoriální původ – existuje mnoho původců a faktorů vzniku narativní – vyprávěcí narativní empatie – způsob komunikace s pacientem, kdy se terapeut snaží naslouchat pacientovi a vcítit se do jeho životního příběhu, avšak neobjektivizovat jej narativní terapie – způsob terapie, kdy hledáme pro pacienta jiný náhled na jeho životní příběh a tím vytvoříme z jeho pohledu životní příběh alternativní narcistická regulace – regulace vlastní sebehodnoty negativní oidipovský komplex – situace, kdy dítě zbožňuje rodiče téhož pohlaví a nenávidí rodiče opačného pohlaví nevědomí – součást lidské psychiky, kde jsou uloženy podprahové vjemy obsedantně-kompulzivní rysy – vlastnost, kdy se člověku neustále vtírají nepříjemné nutkavé myšlenky či představy a jedinec díky nim prožívá negativní emoce oidipovský komplex – situace, kdy dítě zbožňuje rodiče opačného pohlaví, používáno v psychoanalýze k označení milostného vztahu syna k matce orálně-agresivní záchvat – zde vyjádření pro záchvat žravosti, způsobený negativními emocemi orální období – období vývoje člověka z hlediska Freudovy psychoanalytické teorie, asi kolem prvního roku života, zdroj uspokojení dítěte je stimulace v oblasti úst, frustrace v tomto období je odstavení od kojení Pesso Boyden Systém Psychomotor terapie – druh psychomotorické terapie, který by měl přinášet větší radost ze života Phthisiologia – z řečtiny fthisis = úbytě, souchotiny, tuberkulóza; a logia = věda; phthisiologia je tedy nauka o úbytích pica – porucha příjmu potravy, kdy má postižený chuť na zvláštní typy látek, například na hlínu, písek, špínu

12

pluralita vyjadřování – použití množného čísla v jazyce, ačkoli hovoří o jiné osobě, ztotožňování se s činnostmi této osoby, „mluvení za druhého“ porucha tělesného schématu – zkreslení náhledu na vlastní vzhled, tvar a hmotnost pozitivní deviace – odchylka od normy v pozitivním slova smyslu a směru práce s kameny – ilustrativní terapeutická pomůcka, která usnadňuje náhled na rodinný systém a vztahy v něm práce s transem – terapeutická technika, stav podobný hypnóze, navozený relaxací těla a koncentrací mysli preoidipální období – období předcházející vstupu dítěte do symbolického světa otce proces orálně-depresivní inkorporace – negativními emocemi vyvolaný záchvat žravosti, popisován jako vztek nebo smutek po někom konkrétním a tedy jeho pohlcení předvědomí – složka lidské psychiky, obsahuje neuvědomované vjemy, které však nebyly vytěsněny a neexistuje tedy odpor vědomí vůči jejich návratu regrese – návrat k již překonaným způsobům chování, jedna ze stresových obranných reakcí rigidní – ztuhlý, nehybný, nepružný rodinné konstelace – terapeutická metoda, která umožňuje lépe ilustrovat a pochopit vztahy a souvislosti v rodině Rogeriánská terapie – metoda, při které je úkolem terapeuta vytvořit podmínky, které umožňují, aby se klient sám změnil, terapeut v průběhu terapií pouze komentuje aktuální dění, které pozoruje vně či v sobě, hlavním cílem je vytvoření prostředí, ve kterém se pacient cítí bezpečně a důvěrně ruminace – přežvykování Russelova znamení – kůže na kloubech prstů je poškozená od vyvolávání zvracení u mentální bulimie sémantické pole (interakční pole) – způsob vyjadřování typickým způsobem, zde ve významu, že v každé rodině je ve způsobu vyjadřování a komunikace typická tematika, podobné fráze, asociace a významy slov a sousloví separační a individuační proces – proces osamostatnění a odloučení se od rodičů separační úzkost – negativní emoce, které vznikají v průběhu procesu separace sociální konstruktivismus – směr, který tvrdí, že sociální realita není jedinci objektivně dána jako fakt, ale je neustále znovu konstruována v procesu sociální interakce a komunikace 13

superego – nejvyšší součást lidské psychiky podle Freuda, tato část nutí jedince být dokonalým z pohledu sociální skupiny, vzniká působením sociálních interakcí a nároků, je vnitřní morálkou, svědomím syndrom opuštěného hnízda – psychický stav, se kterým se rodiče musejí vyrovnat po dokončení procesu separace a odchodu dospívajícího dítěte z domova systemická terapie – směr psychoterapie, vycházející z teorie konstruktivismu, odmítá objektivizování, podle ní je terapeutický systém tvořen pacientem a terapeutem dohromady teorie radikálního konstruktivismu – je teorie důsledného sociálního konstruktivismu terapeutická zvídavost – metoda efektivního dotazování se pacienta terapeutický postoj neutrality – způsob práce, kdy terapeut pacientovi jen naslouchá a nijak jeho příběh nehodnotí, neodsuzuje a neobjektivizuje transakční analýza – sjednocující psychologická teorie a psychoterapie, soustředí se především na mezilidskou komunikaci a interakce transgenerační přenos – přenos určitého jevu, prožitku či problému z jedné generace na druhou transgenerační příběh – dominantní dějová linie prožitků a zkušeností rodiny, která se přenáší z generace na generaci trojúhelníky dle Lynn Hoffman – ilustrativní pomůcka pro lepší pochopení rodinných interakcí, vztahů a systémových sil, které nutí členy systému se chovat určitým způsobem vědomí – součást lidské psychiky, která je zdrojem vůle a rozhodování, zodpovědná za sebeuvědomování

14

1. Úvod Problematika poruch příjmu potravy je stále diskutovanějším tématem. Onemocnění je multifaktoriálního původu a faktory jej ovlivňující a působící vznik mentální anorexie a bulimie či jiné stravovací poruchy v dnešní době neustále narůstají a stupňují svůj vliv. Pacientů s poruchou příjmu potravy stále přibývá – paradoxně, dalo by se říci, s přihlédnutím k nárůstu osvěty a snah o prevenci onemocnění a neustále se zdokonalujícími postupy léčby těchto chorob. Pacienti s poruchou příjmu potravy se v průběhu onemocnění zaobírají jen jídlem a svým vzhledem, na který nahlížejí extrémně kriticky, jejich jediným úsilím je zhubnout a udržet si nízkou tělesnou hmotnost. Častým jevem jsou přidružené další psychické a pak i fyzické poruchy a onemocnění. Onemocnění poruchou příjmu potravy v pozdějších fázích postihuje téměř všechny orgány a orgánové soustavy a devastuje tělesnou schránku postižených pacientů, přináší mnohé psychické obtíže a ovlivňuje celé pacientovo okolí a vztahy jeho blízkých, často závažným způsobem. V krajním případě dochází i k úmrtí pacienta.

15

2. Zadání a cíl práce Diplomová práce si klade za úkol shromáždění současných poznatků o onemocněních mentální anorexii a bulimii, o možnostech terapie obou onemocnění a snaží se přiblížit trend přístupu a moderní léčby anorexie a bulimie, který praktikuje Středisko komplexní terapie v Liberci. Na závěr předkládáme pro lepší představu způsobu práce terapeutů ve Středisku komplexní terapie několik exemplárních kazuistik.

16

3. Hlavní část

3.1. Vybraná antropometrická měření a normy Tělesnou hmotnost člověka ovlivňuje mnoho faktorů. Mezi základní vlivy patří věk, pohlaví, genetické predispozice, somatotyp a samozřejmě také způsob stravování a pohybová aktivita. Stanovení normy pro každého člověka a určení jeho ideální hmotnosti není snadné. Existuje celá řada ukazatelů a jednotek pro výpočet a stanovení ideální hmotnosti člověka.

Jedním z prvotních ukazatelů ideální tělesné hmotnosti byl Brocův index. Vychází z poměru tělesné výšky a hmotnosti. BI = hmotnost (kg) / (výška (cm) - 100) Výsledek – ideální hmotnost by měla být v rozmezí 0,9 až 1,0. Pod hranicí 0,9 je podváha, nad 1,1 se udává nadváha až obezita. Tento ukazatel je však již zastaralý a nepřesný, v současné době se příliš nevyužívá. (Středa, 2005)

Nejčastěji používanou metodou pro stanovení ideální hmotnosti je body mass index, dříve pojmenovaný jako Queteletův index (popsán Adolphem Queteletem v roce 1832). BMI = hmotnost (kg) / výška (m)² (Lichtash, 2013) Na vyhodnocení výsledků byla vytvořena tabulka s rozmezími hodnot body mass indexu, které ukazují, do které kategorie jedinec spadá – od kategorie podváhy až po těžkou obezitu (viz. Obrázek č. 1: Vyhodnocení body mass indexu). Za normální hmotnost se považuje hodnota body mass indexu 18,5 – 25 kg/m².

17

Obrázek č. 1: Vyhodnocení body mass indexu (web wikipedia, 2013)

Body mass index je ukazatel hmotnosti, který uznává i Světová Sv Svě zdravotnická organizace, avšak, i přes př jeho výhodu jednoduchosti a poměrné ěrné přesnosti, p stále nedokonale interpretuje složení těla t – poměrr svalstva a tuku. Například Např sportovci s velkým podílem svalstva valstva by podle tabulek vyhodnocení body mass indexu spadali do kategorie obezity, ačkoli čkoli u nich bychom rozhodně rozhodn obezitu neklasifikovali. Také se ukazuje, že body masss index nelze aplikovat při p i stanovení obezity na všechny etnické podskupiny, věkové kové kategorie a pohlaví. (Clark, 2013)

Jednoduchým způsobem způ stanovení obezity je měření ení obvodu pasu. Za normální se považují hodnoty do 80cm u žen a 94cm u mužů. muž . Obvod pasu nad na 88cm u žen a 102cm u mužů pak značí zna í nadváhu. Obvod pasu, díky vypovídající hodnotě hodnot o viscerálním tuku, dobře ře vyjadřuje vyjad uje míru zdravotních rizik obezity. (Lean, 1995)

18

Mezi další parametry pro stanovení obezity se řadí waist to hip ratio index, který vychází z poměru pasu a boků. WHR = obvod pasu (cm) / obvod boků (cm) Tento index dobře vystihuje ukládání viscerálního tuku, který s sebou přináší zdravotní rizika u obézních. Norma waist to hip ratio indexu je u žen do 0,85 a u mužů do 1,0, index vyšší než uvedené hodnoty značí obezitu. (Hainer, 2003)

Pro stanovení tělesného tuku se jeví jako vhodným ukazatelem i body adiposity index, se kterým přišel v roce 2011 R. N. Bergman. Tento index se počítá z poměru boků a výšky, výsledek pak ukazuje procenta tělesného tuku. Velkou výhodou je, že se nepočítá z tělesné hmotnosti a ukazuje se, že obvod boků je lepším ukazatelem poměru tuku v těle. I přes jeho výhody však nelze body adiposity index považovat za precizní ukazatel obezity. BAI = ( (obvod boků (m)) / ((výška (m))1.5) − 18) BAI = ( obvod boků (m) / (výška (m) * √výška (m)) ) - 18 (Bergman, 2011)

Jedním z nejpřesnějších měření pro stanovení obezity je stanovení procenta tělesného tuku (percent body fat). Dá se aplikovat při zjišťování tělesného tuku u všech jedinců, nezávisle na věku, pohlaví či etnické příslušnosti. Metod pro měření procenta tělesného tuku je několik. Mezi ty přesnější, ovšem náročnější ekonomicky a na vybavení patří metoda vážení jedince pod vodou, dále hydrometrie (založená na diluci oxidu deuteria), nebo rentgenový test (Dual energy X-ray absorpciometrie). Měření je založeno na rozdílech v hustotě tukové a netukové tkáně a výpočet je pak prováděn poměrem tukové tkáně k celkové tkáni člověka. Tyto metody však nejsou dostupné v běžné klinické praxi, zde se používá především měření procenta tuku pomocí elektrické bioimpedance či měřením kožní

19

řasy. Elektrická bioimpedance je založena na principu rozdílu v elektrickém odporu tukové a netukové tkáně. Přístroje, které používáme k měření tímto způsobem, při měření vpouštějí do lidského těla slabé elektrické proudění a na výstupu je měřen odpor. Spolu s údaji o věku, pohlaví a tělesné výšce pak přístroj vypočítá obsah tělesného tuku, celkový obsah vody v těle a hmotnost netukové tkáně. Nejčastěji používaná metoda v praxi je ovšem měření kožních řas - provádí se pomocí přístroje kaliperu, kterým se měří tloušťka kožních řas a tedy vlastně podkožního tuku na přesně daných místech (výběr míst záleží na typu metody měření, kterých je celá řada - nejčastěji se u nás používá metoda dle Pařízkové). Podle tloušťky kožní řasy se potom dopočítá obsah celkového tělesného tuku (vychází z předpokladu obsahu 50 % celkového tělesného tuku v podkoží). Podle standardů Světové zdravotnické organizace je za obézní pokládán muž s obsahem tělesného tuku vyšším než 25% a žena s obsahem tělesného tuku vyšším než 35%. (Clark, 2013; Durnin, 1967)

20

3.2. Psychosomatika

„Patrně neexistuje choroba, která by svým smyslem nezapadala do příběhu člověka.“ (V. Chvála, L. Trapková – Rodinná terapie psychosomatických poruch)

Psychosomatika je věda, jak již název vypovídá (z řečtiny: psyché – duše a soma – tělo), zabývající se vztahem mezi tělesným stavem a psychologickými a emocionálními složkami. Tento interdisciplinární obor nám tedy poukazuje na to, že jsou choroby, kde jsou změny a poruchy funkce či fyzické obtíže způsobeny duševním stavem člověka. (Poněšický, 2002)

3.2.1. Historie psychosomatiky Pojem psychosomatická nemoc poprvé použil ve své Učebnici poruch duševního života lékař Johann Christian August Heinroth v roce 1818. (Steinberg, HerrmannLingen, Himmerich, 2013) Od té doby je tento výraz používán pro choroby, které se jeví jako fyzické, avšak svůj původ mají v duševní složce člověka. Na tyto nemoci pak lékaři neúspěšně aplikují běžné léčebné postupy a je potřeba najít jinou alternativu terapie. Zájem o psychoterapii pak výrazně stoupl a především první polovina dvacátého století byla v tomto směru plodná a obohacující a psychoterapie a psychoanalýza se slibně rozvíjela a na nemoc se začínalo pohlížet jako na součást životního příběhu pacienta. S vývojem výzkumu biologické léčby, diagnostiky (poválečná léta přinesla nové zobrazovací techniky) a farmakoterapie (objev inzulinu a penicilinu) však dochází ve většině světa v druhé polovině dvacátého století ke stagnaci psychosomatické léčby a odklonu od ní (možná je příčinou i zdecimování vědců a lékařů z oblasti psychosomatiky, v té době pokračovatelů Freuda - zastánců psychoterapie a psychoanalýzy, kteří byli především židovského původu, druhou světovou válkou). (Honzák, 2013) V roce 1977 přijala Světová zdravotnická organizace takzvaný bio-psychosociální model nemoci (sociální složku k psychosomatice přidal J. Křivohlavý, termín 21

do písemné formy zavedl G. L. Engel) – termín bere v potaz celkem tři složky nemoci – biologickou, psychologickou a sociální. Tento multifaktoriální, komplexní pohled na člověka a jeho zdraví nám má objasnit vznik určitých typů nemocí na základě vlivu nejen fyzické a duševní složky, ale i sociálně, zvyklostmi a nároky společnosti, vlivy prostředí. Dle tohoto termínu je tedy při léčbě určitých chorob podstatný systémový přístup.(Křivohlavý, 2002) Bohužel však při této příležitosti Světová zdravotnická organizace odmítla klasický pojem psychosomatika, údajně prý pro rozdílné chápání v různých zemích světa – to vedlo k odklonu od tradičního příběhového a anamnézového pojetí lékařství a došlo k jednoznačnému rozškatulkování a klasifikaci nemocí do jednotlivých oborů medicíny podle převažujících symptomů a tím ochudilo medicínu a lékaře o hledání a nalézání hlubších souvislostí při vyšetřování a léčbě pacienta. Bio-psycho-sociální model bohužel zůstává teoretickým pojmem a málo lékařů se zaobírá komplexním pohledem na nemocného. Biomedicínský přístup stále naprosto převažuje v běžné praxi. Odborné studie poukazují na fakt, že více než třicet procent pacientů trpí nemocemi, na které je třeba nahlížet takto multifaktoriálně – tedy neléčit pouze biologickou příčinu nemoci, jak tomu v mnoha případech bohužel bývá, ale zaměřit se i na podíl psychologických a sociálních faktorů příčiny choroby (Tress, Kruse, Ott, 2008). Bio-psycho-sociální pohled na některé nemoci by do budoucna mohl ušetřit významné náklady našeho zdravotnického systému na léčbu některých tzv. chronických pacientů, kde je léčen pouze somatický stav bez ohledu na další možné příčiny obtíží a jsou vynakládány obrovské finanční prostředky z veřejného zdravotního pojištění na jejich medikamentózní léčbu, která ovšem nemá úspěch. Příkladem by nám mohlo být v tomto směru Německo, kde je již od roku 1970 psychosomatická medicína zařazena do aprobačních směrnic pro lékaře a od roku 1987 patří základní psychosomatická péče do postgraduálního vzdělávání lékařů somatických oborů. Pochopitelně nelze teorii psychosomatiky aplikovat ve všech medicínských oborech a nelze všechna onemocnění léčit dle těchto pravidel, ale pokud by měli lékaři znalosti a dovednosti jak během rozhovoru s pacientem získat širší pohled na nemoc a odlišit psychosociální příčinu od biologické dysfunkce, ušetřilo by to náklady

22

zdravotnictví a především vyřešilo množství chronických fyzických obtíží pacientů. (web psychosomatika, 2012)

3.2.2. Koncepce psychosomatiky - teorie Psychosomatika prošla dlouhým vývojem a v průběhu let existovalo mnoho koncepcí a pojetí psychosomatiky. Dnešní moderní psychosomatika se opírá o několik teorií: psychoanalytická teorie, teorie konverze, koncepce hopelessness-helplessness, koncepce alexithymie, teorie stresu a kortikoviscerální teorie, vliv životních událostí dle Holmese a Raheho a teorie rodiny.

3.2.2.1. Psychoanalytická teorie Zkoumá vnitřní myšlenky člověka a jeho přizpůsobení vnějším vlivům i svým pudům a nahlíží na jedince jako na reaktivní osobnost ovlivňovanou mnoha fyzickými silami. Zakladatel psychoanalýzy Sigmund Freud vytvořil model lidské duše rozdělen na nevědomí, předvědomí a vědomí a rozdělil vývoj pudových sil v prvních šesti letech života člověka na tři období (orální, anální a genitální). Pro psychosomatiku jsou, jak se ukazuje, důležitá především období orální a anální – zde se totiž budují dle Freuda vzorce fyziologických reakcí a narušení vývoje v těchto obdobích může vést k mnoha poruchám. To po Freudovi potvrzuje i Jurgen Ruesch, který poukázal na to, že psychopatologie vzniká v nejranějším období života. Franz Alexander také vycházel z teorie vzniku patogeneze na základě intrapsychického konfliktu a zdůrazňoval vliv vegetativního nervstva (sympatické a parasympatické patogenetické mechanismy) a hormonů na vznik chorob, avšak již připouštěl možnost vlivu existencí vnější noxy a vnitřního faktoru na vznik choroby – samotný intrapsychický konflikt podle něj nemusí být samotnou a jedinou příčinou vzniklé nemoci. (Baštecký, 1993)

23

3.2.2.2. Teorie konverze Poukazuje na vliv duševních zážitků a emocí na tělo. Je to vlastně vyjádření emočního konfliktu promítnutím do somatické sféry a projevením se jako fyzické obtíže. Vychází z teorie obranných mechanismů Anny Freudové.

3.2.2.3. Koncepce alexithymie Dá se přeložit jako beze slov pro pocity. Popisuje neschopnost pacienta porozumět svým emocím a popsat je. J. Reusch popsal v souvislosti s touto teorií takzvanou infantilní osobnost – člověka, jež nedokáže popsat své pudy a afekty, má absenci fantazie a často chybí i sny. Z toho všeho pak vyplývá nedostatečné porozumění tomu, co se v pacientovi odehrává a nedostatečná emoční regulace, která vyplyne v somatické obtíže. (Baštecký, 1993)

3.2.2.4. Teorie hopelessness-helplessness syndromu Syndrom vzdání se a beznaděje - obsahuje bolestivé pocity bezmoci a beznaděje pacienta při řešení nějakého problému, pocity neschopnosti, pocity ohrožení a nízkého uspokojení ze vztahů a role ve společnosti, pocity menší naděje a důvěry, ztrátu souvislostí mezi minulostí, přítomností a budoucností a také neustálé znovuprožívání dřívějších deprivací a selhání. Tuto koncepci vypracovali G. Engel a A. Schmale a je pro ni charakteristický i útlum pohybu a fyziologických funkcí. (Baštecký, 1993)

3.2.2.5. Kortikoviscerální teorie Vychází z I. P. Pavlovova učení o podmíněných reflexech a rozvíjeli ji K. M. Bykov a I. T. Kurcin. Faktory vzniku choroby jsou podle této koncepce dlouhotrvající negativní emoce (strach, úzkost, smutek) a jejich vliv na mozkovou kůru a následná kaskáda přes podkorová centra vedoucí k ovlivnění centrálních vegetativních regulací. Tento stav je navíc dále ovlivněn endokrinním systémem. Časem vzniká poruchou komunikace mezi kůrou mozku a podkorovými centry výsledné psychosomatické onemocnění. (Baštecký, 1993) 24

3.2.2.6. Teorie stresu S teorií stresu (nespecifického – generalizovaného adaptačního syndromu (GAS)) přišel H. Selye – teorie předpokládá možné narušení homeostázy organismu působením nejen biologické, chemické či fyzikální noxy, ale právě působením složky psychosociální. Generalizovaný adaptační systém podle H. Selyeho probíhá v několika stádiích: 1) Poplachová reakce (snížená rezistence) 2) Zvýšená rezistence (snaha udržet adaptaci) 3) Stav vyčerpání adaptační energie (Bouček, 2006) K poškození organismu stresem tedy potom může docházet při vyčerpání adaptačního systému či při maladaptaci. H. Selye však také zdůrazňuje v teorii, že ne každý stres musí vyplynout v onemocnění – je důležitá odolnost jedince a typ stresoru a také je třeba podotknout, že co se týče působení na člověka, je třeba odlišit eustres a distres. (Křivohlavý, 1998)

3.2.2.7. Vliv životních událostí dle Holmese a Raheho T. Holmes a R. Rahe vytvořili škálu pro hodnocení zátěže organismu na základě životních událostí, které na pacienta působí (viz. Tabulka č. 1: Inventář životních událostí s bodovými hodnotami). Tyto události mohou být pozitivní i negativní, vždy se však jedince blízce dotýkají a většinou jsou nečekané. Potom záleží na jeho adaptivních schopnostech, jeho postoji a prostředí, v němž se nachází, jak se s danou situací vyrovná. Holmes a Rahe zjistili, že překročí-li pacient za poslední rok hranici 250 bodů dle jejich systému klasifikace životních událostí, dochází u něj velmi pravděpodobně k projevům psychického či psychosomatického onemocnění. (Holmes, Rahe, 1967)

25

Tabulka č. 1: Inventář životních událostí s bodovými hodnotami (upraveno z Bouček, 2006) Úmrtí partnera

100

Rozvod

73

Uvěznění

63

Úmrtí blízkého člena rodiny Úraz nebo vážné onemocnění

63 53

Syn nebo dcera opouští domov Konflikty s tchánem, tchyní, se zetěm, snachou Mimořádný osobní čin nebo výkon Manžel/ka nastupuje či končí zaměstnaní Vstup do školy nebo její ukončení Změna životních podmínek

29 29 28 26 26

Sňatek

50

Ztráta zaměstnání

47

Usmíření a přebudování manželství

45

Odchod do důchodu

45

Změna zdravotního stavu člena rodiny

44

Změna bydliště

20

Těhotenství

40

Změna školy

20

Sexuální obtíže

39

Změna rekreačních aktivit

19

Přírůstek nového člena rodiny

39

Změna církve nebo politické strany

19

Změna zaměstnání

39

Změna sociálních aktivit

18

Změna finančního stavu

38

Úmrtí blízkého přítele

37

Přeřazení na jinou práci

36

Závažné neshody s partnerem Půjčky vyšší než 50 000 Kč

35

Změna životních zvyklostí Problémy a konflikty s nadřízeným Změna pracovní doby nebo pracovních podmínek

Půjčka menší než 50 000 Kč Změna spánkových zvyklostí a spánkových režimu Změny v širší rodině (úmrtí, sňatky) Změny stravovacích zvyklostí

25 24 23 20

17 16 15 15

31

Dovolená

13

Splatnost půjčky

30

Vánoce

12

Změna odpovědnosti v zaměstnání

29

Přestupek (např. dopravní) a jeho projednání

11

26

Vyhodnocovací škála: Skóre 300 bodů a víc – vysoké riziko onemocnění Skóre 150 až 299 bodů – mírné riziko onemocnění Skóre 150 bodů a méně – nízké riziko onemocnění

3.2.2.8. Teorie rodiny Rodina je hlavní sociální skupina, která má vliv na vývoj jedince po všech stránkách a bohužel i na vznik psychosomatických poruch. Rodina jako skupina se neustále vyvíjí a mění a spolu s ní i každý její člen prochází určitými obdobími zátěže a změn. Stejně jako v každém jedinci i v rodině dochází k narušování homeostázy a záleží pak na flexibilitě či rigiditě skupiny, jak zde dochází k projevům adaptace na zátěž. Často je projev nemoci reakcí na neúspěšné řešení rodinných konfliktů. Pokud je původ v této oblasti, bývá jediným řešením rodinná terapie, ta individuální se málokdy setká s úspěchem. (Chvála, Trapková, 2009)

27

3.3. Poruchy příjmu potravy K psychogenním poruchám příjmu potravy patří anorexia nervosa, bulimia nervosa, bulimarexie a obezita.(Tress, Krusse, Ott, 2008) Mezi dva hlavní syndromy podle Mezinárodní klasifikace nemocí (MKN-10) a Diagnostického a statistického manuálu (DSM-IV) Americké psychiatrické asociace patří mentální anorexie a mentální bulimie. I přesto, že na první pohled se zdá, že jsou choroby odlišné, obě mnohé spojuje především přehnané zaobírání se vlastním vzhledem, strach z tloušťky a snaha kontrolovat svoji tělesnou hmotnost (zhubnout či alespoň nepřibírat), přehnané zaobírání se jídlem. Mezi společné vlastnosti pacientů také patří nízké sebevědomí, mohou se vyskytovat sociální problémy. Společnými také mohou být tělesné obtíže, které vznikly přehnanou kontrolou tělesné hmotnosti. Také mohou být pacienti obou diagnóz shodně podrážděny a frustrovány v důsledku hladovění či redukčních diet. Rozděluje je však tělesná hmotnost - zatímco anorektičtí pacienti mívají BMI nízké, často hluboko pod hranicí normální tělesné hmotnosti, bulimičtí pacienti ho většinou mají v mezích normy. (Juli, 2012)

3.3.1. Mentální anorexie - Anorexia nervosa

3.3.1.1. Historie mentální anorexie Toto onemocnění je již po staletí známé a v dějinách mnohokrát zmiňované, ne vždy se však na něj nahlíželo jako v dnešní době. Od starověku jsou popisovány různé poruchy příjmu potravy (ruminace, pica), již Galén ve 2. století popsal odmítání potravy, odpor k jídlu (termín asitia či inedia). Hladovění a extrémní půst je zaznamenávám v období pozdního středověku u některých věřících žen (inedia prodigiosa, anorexia mirabilis) - na tyto ženy bylo nejprve nahlíženo jako na zázračné, ne-li svaté, později se jim však spíše připisovala hysterie a snaha upoutat na sebe pozornost, v 16. století jsou dokonce pronásledovány církví. Roku 1689 Richard 28

Morton ve svém díle Phthisiologia popisuje takzvané nervové úbytě a nachází jejich příčiny nejen ve fyzické, ale i emocionální. Jako první definoval a přesně popsal pacientku s mentální anorexií - dívka se všemi symptomy mentální anorexie, pro něž Morton nemohl nalézt fyzickou příčinu, i přes jeho snahu ji léčit, zemřela. Po Mortonovi ještě několik lékařů popisovalo podobné případy nechutenství a hladovění (W. S. Chipley, L. - V. Marcey), především se vyskytující u dívek a žen z vyšších kruhů společenských, ovšem až v roce 1874 publikoval anglický lékař Sir W. W. Gull svou přednášku o „anorexia hysterica“ či „anorexia nervosa“, kde diagnosticky vymezil tuto poruchu. Trvalo ovšem ještě několik desetiletí, než mentální anorexie získala statut duševní poruchy a bylo třeba mnohých dalších případů a publikací (H. Bruchová, M. S. Palazzoli), než se pro ni vymezila kritéria a začaly vznikat programy a zařízení pro prevenci a léčbu. (web anabell, 2012a)

3.3.1.2. Definice mentální anorexie Mentální anorexie je porucha chování, která je projevem narušeného vztahu k tělesné hmotnosti, kde pacientky především úmyslně snižují svoji tělesnou hmotnost pomocí všemožných dostupných prostředků – hladovění, zvracení, projímadla, diuretika. Neustále myslí na jídlo a různé způsoby snížení jeho energetického příjmu. K obrazu nemoci často patří sekundární amenorea, zácpa, změny chuti k jídlu a popírání pocitu hladu a samozřejmě i sekundární projevy kachexie – hypotonie, bradykardie, hypoplazie kostní dřeně, pancytopenie, patologická tolerance glukózy, změny hladin minerálů, otoky, osteoporóza a změny pokožky. Mezi další vlastnosti pacientek mimo jiné můžeme zahrnout poruchu vlastního vnímání, poruchu tělesného schématu, často také hyperaktivitu a rovněž poruchu mezilidských kontaktů – pacientky bývají sociálně izolované, ve vztazích a vyjadřování agresivní a arogantní. Většinou pocházejí ze středních a vyšších vrstev a zpravidla jsou nadprůměrně inteligentní. (Tress, Krusse, Ott, 2008) Diagnostika onemocnění se řídí podle MKN-10 (viz. Tabulka č. 2).

29

Tabulka č. 2: Diagnostická kritéria podle MKN-10 (Mezinárodní klasifikace nemocí, v originále ICD10), F 50.0 Anorexia nervosa (Herpertz, 2011) A. Tělesná hmotnost je udržována nejméně 15% pod předpokládanou (ať již byla snížena nebo jí nebylo nikdy dosaženo), nebo BMI je 17,5 (kg/m2) a nižší. Prepubertální pacienti nesplňují během růstu očekávaný hmotnostní přírůstek. B. Snížení hmotnosti si způsobuje pacient sám tím, že se vyhýbá jídlům "po kterých se tloustne" a že užívá jeden nebo několik z následujících prostředků: vyprovokované zvracení, vyprovokovaná defekace (užívání laxativ), užívání anorektik a diuretik, nadměrné cvičení. C. Přetrvává strach z tloušťky a zkreslená představa o vlastním těle jako neodbytná, vtíravá myšlenka, která vede pacienta ke stanovení si nízkého hmotnostního prahu. D. Rozsáhlá endokrinní porucha, zahrnující hypotalamo-hypofyzo-gonádovou osu, se projevuje u ženy jako amenorea a u muže jako ztráta sexuálního zájmu a potence (výjimkou je děložní krvácení u anorektických žen, které užívají náhradní hormonální terapii, obvykle ve formě antikoncepční pilulky). Mohou se také vyskytnout zvýšené hladiny růstového hormonu, zvýšené hladiny kortizolu, změny periferního metabolizmu thyreoidního hormonu a odchylky ve vylučování inzulinu. E. Jestliže je začátek onemocnění před pubertou, jsou pubertální projevy opožděny nebo dokonce zastaveny (zastavuje se růst, u dívek se nevyvíjejí prsa a dochází k primární amenoree, u hochů zůstávají dětské genitálie). Po uzdravení dochází často k normálnímu dokončení puberty, avšak menarché je opožděna.

Podle DSM-IV také dělíme mentální anorexii na typ nebulimický (restriktivní) a typ bulimický (purgativní) podle absence či přítomnosti záchvatů přejídání. (American Psychiatric Association, 2000)

3.3.1.3. Epidemiologie mentální anorexie Mentální anorexie se vyskytuje asi desetkrát častěji u žen než u mužů. Za posledních několik desetiletí pozorujeme nárůst incidence mentální anorexie – tento 30

fakt souvisí ovšem i s jistou osvětou této choroby v určitých státech, kde v okamžiku vzniku zájmu o mentální anorexii náhle incidence stoupla i o 800% - například Izrael. (Kaffman, Sadeh, 1989). Nové případy pochopitelně souvisí i se sociálním, kulturním a ekonomickým zázemím, takže se vzrůstajícím tlakem okolí, kladoucím důraz na vzhled a dodržování diet, pozorujeme výskyt mentální anorexie od původně vyšších vrstev obyvatelstva z měst a vyvinutějších zemí i mezi nižší vrstvy, na venkov a i mezi méně rozvinuté státy. V současné době je incidence asi 6 až 9 nových případů na 100 tisíc obyvatel (to je 12 až 20 nových případů, pokud převedeme jen na ženy). V České Republice trpí mentální anorexií asi 1% žen, ke konci puberty se však anorektické epizody mohou objevit až u 6 % dívek. (web kbt-odyssea, 2013) Nejvyšší incidence je u dívek mezi 15 a 19 lety. (Krch, 2002)

3.3.1.4. Etiologie mentální anorexie Na etiologii je třeba pohlížet multifaktoriálně, vznik choroby je tedy podmíněn biopsycho-sociálně, přičemž žádný z těchto faktorů nelze izolovat.

a) Biologické faktory Jako největší biologický faktor se jeví ženské pohlaví – ženy totiž trpí chorobou desetkrát častěji, než muži. Příčinou je zřejmě tradiční důraz kladený na důležitost tělesných proporcí u žen a také období velkých změn proporcí, kterým si každá žena prochází v období dospívání. Hraje zde roli také rozložení proporcí na jejich „novém ženském těle“, kdy ženy s gynoidním typem postavy jsou náchylnější ke vzniku choroby. S ženským pohlavím pak souvisí i vliv menstruačního cyklu – podle některých autorů často propuknutí mentální anorexie předchází vynechávání menstruačního cyklu. (Hsu, 1990) Rizikovým faktorem je také období puberty a s ním přicházející (nejen hormonální) změny v životě jedince.

31

b) Psychologické faktory Mezi hlavní osobnostní rysy anorektiček patří perfekcionalismus a snaha o sebekontrolu, většinou bývají bojácné, nervózní, úzkostlivé a nesamostatné, s pocitem méněcennosti a mívají nízké sebevědomí. U pacientek je narušeno vnímání sebe sama a jejich tělesného schématu. U některých anorektiček jsou popisovány neurózy a obsedantně-kompulzivní rysy, avšak je stále na hraně, zda tyto vlastnosti vyplývají z choroby, nebo jsou charakteristikami samotných osobností pacientek. Köhle a kol. (1996) vymezil základní problémové oblasti, které mají podle něj základní význam pro původ a udržování nemoci: -

Vytěsňování jídla jako vítězství ducha nad pudem

-

Vytěsňování jídla jako boj o autonomii

-

Vytěsňování ženských erotických (sexuálních) potřeb

(Tress, Krusse, Ott, 2008)

c) Sociální faktory Mezi sociální faktory je třeba zahrnout vliv rodiny a vliv širší společnosti. Ukazuje se, že mentální anorexie v rodinné anamnéze je významným faktorem pro propuknutí choroby – zvláště u sourozenců a matek (Krch, 2002). Rodinná struktura u anorektických pacientek většinou bývá popisována jako rigidní, bývá tu snaha vyhýbat se konfliktům, v rodinách často bývá napětí, které však nemůže být otevřeně ventilováno. Vztahy v rodinách bývají velmi těsné. Často bývá zdůrazňován jakýsi výkonnostní ideál, typická je ambicióznost matky či otce. Matky anorektiček jsou popisovány jako přehnaně pečlivé, dominantní. Jeden z významných faktorů je i současný sociální tlak a jakýsi kult štíhlosti, který se v současné době rozmáhá a šíří ze zemí západního světa. Módní ideál, který nám média předkládají, je pro ženy a dívky ztělesněním všeho krásného, přitažlivého a úspěšného a snaha jej dosáhnout za každou cenu pak může jedince dovést až ke vzniku některé z poruch příjmu potravy. V neposlední řadě – vliv na vznik onemocnění může mít i některá životní situace, pacientkou vnímána jako významná. Až dvě třetiny pacientek uvádějí rozvoj 32

onemocnění v souvislosti s nějakou takovou situací (Hsu, 1990). Mezi ty často zmiňované patří například odloučení od rodiny, změny v rodině, sexuální nebo milostný vztah, sexuální zneužívání, onemocnění, poznámky na jejich tělesný vzhled. (Tress, Krusse, Ott, 2008)

3.3.1.5. Možné somatické důsledky mentální anorexie Zdravotní komplikace mentální anorexie jsou mnohočetné a bohužel přispívají významnou měrou i k poměrně vysoké úmrtnosti (kolísá mezi 11-23%), důležitý faktor je ovšem vysoké procento sebevražd. (Tress, Krusse, Ott, 2008) -

Kardiovaskulární důsledky – bradykardie (úspora energie), hypotenze (snížení objemu tekutin), arytmie (hypokalemie, hypomagnesemie), poruchy funkce chlopní, nižší výkonnost myokardu

-

Renální

důsledky

-

změny

rovnováhy

elektrolytů

(hypokalémie,

hypomagnesémie, hypokalcémie), možný vznik močových kamenů, vyšší hladina urey, hrozí i chronické selhání díky nadužívání diuretik a laxativ -

Gastrointestinální důsledky – pocity plnosti a nadmutosti i po malém množství jídla (snížený svalový tonus), snížená motilita a dilatace tenkého střeva, zácpa či průjmy a malabsorpce (snížený tonus tlustého střeva a/nebo užívání laxativ)

-

Bronchiální důsledky – pokles síly dýchacích svalů (deficit minerálů), vyšší náchylnost k infekcím

-

Hormonální důsledky – amenorea (primární či sekundární, klesá hypotalamický GRH), dysfunkce hypotalamu (zhoršení psychiky pacienta), hypogonadismus, nízké hladiny LH, FSH a estrogenů a progesteronu, u mužů méně testosteronu, vyšší hladina kortizolu (nižší clearance), nerovnoměrný výdej antidiuretického hormonu, snížení hladiny hormonů štítné žlázy

-

Hematologické důsledky – změny krevního obrazu a kostní dřeně (velmi časté, víc jak 50% pacientek), anémie, leukopenie, trombocytopenie, dysfunkce neutrofilů, hypoplazie a nekróza buněk kostní dřeně (Krch, 1999)

-

Kosterní důsledky – osteoporóza, nižší minerální denzita kostí (nedostatek estrogenu, inzulínu a růstového faktoru I), osteopenie páteře, časté zlomeniny (Soyka, 1999)

33

-

Neurologické důsledky – stavy zmatenosti, svalové křeče i slabosti, tonickoklonické křeče, abnormální EEG, někdy periferní neuropatie, z méně častých komplikací: bolesti hlavy (6%), křeče (5%), náhlá ztráta vědomí (4%), dvojité vidění (4%), poruchy hybnosti (2%) (Patchell, 1994)

-

Metabolické důsledky – celkové zpomalení bazálního metabolismu, změny metabolismů cukrů, tuků, bílkovin (test glukózové tolerance ukazuje na diabetes), zhoršení regulace tělesné teploty, v důsledku nízké hladiny estrogenu narušen metabolismus kalcia a cholesterolu, horší kvalita spánku (Krch, 1999)

-

Dermatologické důsledky – kůže suchá, šupinatá, tenká, s nízkým obsahem kolagenu, karotenodermie, purpura, vyrážky z nadužívání anorektik, laxancií a diuretik, lanugo (hlavně v zimních měsících), úbytek vlasů, křehké a lámavé nehty, strie, erytémy, edémy, petechie (Strumia, 2005)

-

Důsledky na sexualitu a plodnost – snížený zájem o sex (vyhublost a snížená činnost pohlavního systému (Tuiten, 1993), často vliv pohlavního zneužití v dětství či dospívání - uvádí 20-50% pacientek (Vanderlinden, 1997), obvykle neplodnost (odezní však většinou po uzdravení, nebo je věcí volby pacientky bezdětnost), komplikace v těhotenství (viz. Tabulka č. 3), problémy fungování v roli rodiče (péče o dítě, výživa dítěte) Tabulka č. 3: Možné komplikace v těhotenství u žen s poruchami příjmu potravy (Krch, 1999) – zde s mentální anorexií Komplikace u matky Nepřiměřený nárůst tělesné hmotnosti Vaginální krvácení Zmenšená děloha Potrat Hyperemese (neutišitelné zvracení)

Komplikace u dítěte Nízká porodní hmotnost Předčasný porod Smrt při porodu Zpomalený vývoj

34

3.3.2. Mentální bulimie – Bulimia nervosa

3.3.2.1. Historie mentální bulimie Historie mentální bulimie jako takové nesahá nikterak daleko, ovšem přejídání bylo známo již od starověku a antiky (jedlíci jako atrakce na jarmarcích, řecké hostiny s přejídáním a následným zvracením vyvolaným ptačím brkem). Pojem bulimie tu však také existoval, jen měl v průběhu dějin různé významy – velký hlad, slabost a mdloby způsobené hladem, přejídání se zvracením. Příčiny bulimie lékaři hledali hlavně v patologii trávicího traktu, či viděli přejídání se zvracením jako symptom jiné choroby (mánie, hysterie) a dlouho trvalo, než jí byla přisouzena i složka emocionální. Na přelomu 19. a 20. století někteří lékaři zaznamenávají projevy bulimie u pacientek s anorexií, považují je ale za součást anorexie, nikoli za samostatný syndrom. Až v roce 1979 použil G. Russel termín bulimia nervosa a vymezil ho jako „silné a neovladatelné nutkání se přejídat ve spojení s chorobným strachem ze ztloustnutí a vyhýbání se ztloustnutí jako následku jídla vyvolaným zvracením nebo zneužíváním pročišťujících prostředků nebo obojím u žen s normální tělesnou hmotností“. (Krch, 1999)

3.3.2.2. Definice mentální bulimie Bulimii definujeme jako formu záchvatovitého nekontrolovatelného přejídání se a následného zvracení či užívání purgativ, kdy četnost i forma těchto epizod je velmi různá. Pacientky mají podobně jako anorektičky panický strach z nárůstu tělesné hmotnosti, na rozdíl od nich je však jejich hmotnost normální, často dokonce mívají lehkou nadváhu (BMI nad 17,5), typické jsou pro ně velké hmotnostní výkyvy. Z doprovodných somatických obtíží můžeme bulimii přičíst sekundární amenoreu a jiné sekundární hormonální změny, funkční poruchy v oblasti jícnu, žaludku a střev, zvětšení slinivky břišní, pankreatitida, zvýšené hodnoty jaterních enzymů, změny hodnot minerálů, otoky, poškození ledvin, hypotonie, arytmie, bradykardie, zvětšení žvýkacích svalů, poškození zubů a pokožky na rukou (z vyvolávání zvracení). Zpravidla trpí depresemi, občas se vyskytuje sebevražedné jednání, sklony k sebepoškozování, typické jsou pocity studu a viny. Na rozdíl od anorexie se vyskytuje ve všech sociálních

35

vrstvách a úrovních vzdělání.(National Collaborating Centre for Mental Health, 2004) Diagnostika mentální bulimie se řídí podle MKN-10 (viz. Tabulka č. 4).

Tabulka č. 4: Diagnostická kritéria podle MKN-10 (Mezinárodní klasifikace nemocí, v originále ICD-10) – F 50.2 Bulimia nervosa (Herpertz, 2011) A. Neustálé zaobírání se jídlem a neodolatelná touha po jídle, která vede k opakovaným

záchvatům

přejídání,

při

kterých

je

v krátkém

čase

zkonzumováno velké množství jídla. B. Snaha kompenzovat výživný účinek jídla jedním nebo vícero následujícími způsoby: vyprovokované zvracení, zneužívání projímadel, střídavá období hladovění, užívání anorektik, thyreoidálních léků, diuretik, u diabetiků snaha vynechávat léčbu inzulínem. C. Pocit přílišné tloušťky a neodbytná obava z tloustnutí, která vede k touze dosáhnout specifickou tělesnou hmotnost, která bývá mnohem nižší, než je pokládáno za normální a zdravé úměrně k pacientově výšce a věku. D. Často bývá v anamnéze intenzivnější omezování se v jídle či epizoda anorexie, ačkoli prodleva mezi oběma onemocněními se může lišit.

Podle DSM-IV rozlišujeme typ purgativní (typické je zvracení, zneužívání laxativ či diuretik) a typ nepurgativní (typické jsou přísné diety a intenzivní cvičení, purgativní metody nikoli). (American Psychiatric Association, 2000)

3.3.2.3. Epidemiologie mentální bulimie Jelikož je mentální bulimie definována teprve od roku 1979, chybí ještě rozsáhlejší studie a data. Z provedených studií je však známo, že incidence mentální bulimie vzrůstala a vzrůstá mnohem rychleji než u mentální anorexie a také se vyskytuje v mnohem širších okruzích společnosti. Podle studie Krcha z roku 2002 trpí mentální bulimií asi 4 – 5% mladých žen, každý týden pravidelně zvrací 2% dívek, další 2% zvrací s nižší frekvencí a dalších 6% mladých dívek už zvracelo alespoň jednou. Stejně jako u mentální anorexie, i zde trpí chorobou asi desetkrát více žen, než mužů. 36

Bulimie se vyskytuje nejčastěji u pacientek v pozdější fázi dospívání či na počátku dospělosti. (Krch, 2002)

3.3.2.4. Etiologie mentální bulimie Stejně jako u mentální anorexie i u bulimie je třeba na vznik onemocnění nahlížet multifaktoriálně. Pozorujeme zde mnohé odlišnosti.

a) Biologické faktory Stejně jako u mentální anorexie, hlavním faktorem je zde ženské pohlaví – i bulimií trpí ženy desetkrát častěji než muži. Také s rostoucí tělesnou hmotností významně stoupá riziko vzniku onemocnění a někteří autoři (Brownell, Rodinová, 1994) poukazují i na vliv jo-jo efektu na psychiku pacientek a zvýšení rizika onemocnění mentální bulimií. Také menstruační cyklus a jistá hormonální nerovnováha u některých pacientek bývá dávána do souvislosti se vznikem mentální bulimie – záchvatovost přejídání se připisuje premenstruačnímu syndromu.

b) Psychologické faktory U pacientek s bulimií jsou příznaky depresivní poruchy častější než u anorektiček. Mezi jejich osobnostní rysy patří impulzivita, hysterické rysy, egocentrismus, sklony k dramatizaci, vnitřní nejistota, přecitlivělost a pocity nedokonalosti, neefektivity. Je zde jakési rozpolcení – ztráta kontroly a orálně-agresivní záchvat žravosti a následné výčitky a zvracení. Na rozdíl od anorektiček, u bulimiček je v popředí spíše strach z tloušťky, než snaha zhubnout – anorektičky tedy popírají hlad, bulimičky trápí potřeba neustále jíst. Bulimičky na rozdíl od anorektiček nepopírají svou chorobu, a když je odhalena, lépe se i léčí. V současné době se poukazuje na komorbiditu bulimie a abúzu alkoholu a psychoaktivních látek - to je, stejně jako přejídání, způsobem pro zvládání stresu a kontrolu emocí. (National Collaborating Centre for Mental Health, 2004)

37

c) Sociální faktory Rodina se i u mentální bulimie jeví jako významný faktor při vzniku choroby. Důležitou roli zde hraje dědičnost – a to v rovině psychologické (genetická predispozice k depresím) i biologické (tělesná stavba a hmotnost). Stejně jako u mentální anorexie je pozorována souvislost s vyšším výskytem poruchy při stejném onemocnění u sourozenců či matky. Bulimičky uvádějí konflikty mezi rodiči a pocit nedostatečného zájmu o ně. Na rozdíl od sevřených kruhů rodinných u anorektiček, bulimičky jsou často z rodin s nedostatkem empatie a péče, s častými negativními interakcemi mezi členy, bývají z rozvrácených rodin. I u bulimie se ukazuje vliv a tlak společenskokulturní jako zásadní – vnímání obézních jako líných, hloupých a ošklivých a nedodržování diety a nedostatečné štíhlosti jako selhání vede jedince k začarovanému kruhu utišování stresu přejídáním a následně strachu z tloušťky a nucenému zvracení. Mentální anorexie a bulimie jsou trefně nazývány jako kulturně podmíněný syndrom. (Krch, 1999)Spouštějícími životními situacemi u bulimie bývají konflikty s vrstevníky (urážky, komentáře ke vzhledu či hmotnosti pacientky), problémy s rodiči, zklamání či selhání na prahu dospělosti, podstoupená léčba nějakého onemocnění. Velmi často bývá uváděn strach ze ztráty nebo ztráta blízkého člověka – při přejídání je vlastně obrazně pohlcena osoba, z jejíž ztráty má pacientka strach, tím se brání odloučení a úzkosti. Poté si pacientka uvědomí svou závislost a rozporuplnost, což ji vede ke zvracení a tím nabytí pocitu autonomizace a nezávislosti na druhých – Krusse a Wöller toto nazývají jako orálně-depresivní proces inkorporace. (Tress, Krusse, Ott, 2008)

3.3.2.5. Možné somatické důsledky mentální bulimie -

Kardiovaskulární důsledky – arytmie (poruchy rovnováhy elektrolytů), hypotonie (snížený objem tělních tekutin), bradykardie

-

Renální důsledky – metabolická alkalóza, hypofosfatémie, riziko močových kamenů (dehydratace), otoky (nadužívání projímadel), hypokalémie (zvracení), chronické renální selhání (nadužívání projímadel a diuretik)

-

Gastrointestinální důsledky – maseterová hypertrofie, poškození ústní sliznice, zduření parotických slinných žláz, eroze zubní skloviny a zuboviny, paradentóza, poškození jícnu (ezofagitida, vředy, eroze, až ruptura), funkční

38

poruchy žaludku, poruchy střev (poškození projímadly), malabsorbce, dysfagie, hypertrofie slinivky břišní, pankreatitida, změny hodnot jaterních enzymů -

Bronchiální důsledky – aspirace zvratků, aspirační bronchopneumonie, hypoventilace až respirační selhání (deficit elektrolytů), často chrapot

-

Hormonální důsledky – sekundární hormonální změny, nepravidelná menstruace

-

Hematologické důsledky – při podvýživě anémie

-

Kosterní důsledky – snížení minerální denzity kostí

-

Neurologické důsledky – zmatenost, křeče, svalová slabost (změny elektrolytů)

-

Metabolické důsledky – častá hypoglykémie, poruchy jaterních funkcí, zvýšená hladina cholesterolu

-

Dermatologické důsledky – vyrážky (nadužívání laxativ a anorektik), purpura, oděrky a mozoly na dominantní ruce, takzvaná Russelova znamení na kloubech prstů, suchá, popraskaná kůže, lámání a řídnutí vlasů, křehké nehty

-

Důsledky na sexualitu a plodnost – pacientky jsou často žensky atraktivní a vyhledávají povrchní kontakty, vyšší sexuální aktivita, nižší sexuální uspokojivost, možnost sexuálního zneužívání v anamnéze, sekundární amenorea (spojitost spíš s držením diet, než s nízkým množstvím tuku v těle), neplodnost v průběhu choroby, zvracení v průběhu těhotenství, obavy z těhotenství a poškození dítěte a nezvládnutí péče o něj, komplikace v těhotenství (viz. Tabulka č. 5), vyšší komplikace u porodu, možnost nedostatečné péče a nesprávné výživy dítěte, vyšší riziko poporodní deprese (Walsh, 2000) Tabulka č. 5: Možné komplikace v těhotenství u žen s poruchami příjmu potravy (Krch, 1999) – zde s mentální bulimií Komplikace u matky

Komplikace u dítěte

Zhoršení symptomů Nadměrné cvičení Nízký a vysoký nárůst hmotnosti Potrat Hypertenze

Narození mrtvého plodu Nízká porodní hmotnost Nízké skóre Apgaru Porod koncem pánevním Rozštěp patra

39

3.4. Léčba poruch příjmu potravy

3.4.1. Hospitalizace Hospitalizace ve zdravotnickém zařízení se provádí především za špatného fyzického stavu pacienta, avšak má za úkol nejen napravení tohoto, ale i nastartování celého procesu uzdravování – tedy zaměřuje se i na psychickou stránku nemoci. Dále se také provádí, pokud pacient doposud nereagoval na dosavadní léčbu a lékař usoudí, že je tedy nutná hospitalizace pro jeho uzdravení. Hlavními důvody pro hospitalizaci bývá nutnost přerušit úbytek hmotnosti u velmi vyhublých pacientů či přerušení bulimických záchvatů, pokud již je pacient ve fázi, že tyto záchvaty vážně ohrožujíjeho zdraví, dále léčba somatických zdravotních obtíží, které obě poruchy mohou způsobit, anebo za účelem léčby horších psychických hrozeb, které s sebou choroby přinášejí – sebepoškozování, těžké deprese, sebevražedné pokusy. Často je hospitalizace jen krátká nebo částečná s navazující ambulantní léčbou, avšak není tomu tak u vyhublých anorektických pacientů s potřebou realimentace, kterou je třeba provádět pomalu a opatrně, abychom se vyhnuli možnosti zdravotních komplikací, které s sebou může realimentace přinášet – doporučená rychlost hmotnostního přírůstku je asi jeden až jeden a půl kilogramu týdně a doba hospitalizace by měla být až do zisku devadesáti procent cílové hmotnosti pacienta. Realimentaci lze provádět

perorálně

(běžná

výživa),

pomocí

nosogastrické

sondy,

enterálně

(nasojejunální sonda) nebo parenterálně. Perorální realimentace spočívá v podávání pečlivě sestaveného jídelníčku (energeticky výživný, bohatý na bílkoviny a tělu chybějící látky). Dále je možnost dodávání umělých doplňků nosogastrickou sondou. V případě, že žaludek je ve fázi, kdy není schopen přijmout, zpracovat a posunout dál dodanou potravu, přistupuje se k výživě enterální – sondou až do tenkého střeva. Tento postup navíc předchází možnosti úmyslného vyzvracení potravy pacientem. Parenterální podávání je indikováno u pacientů s těžkou malnutricí a ohrožením životních funkcí a je prováděno nitrožilním dodáním důležitých nutričních faktorů a potřebných látek. U pacientů, kteří nejsou v ohrožení života, se preferuje částečná hospitalizace nebo denní stacionář, které svojí náplní bývají podobné úplné hospitalizaci, avšak pacient se nemusí vzdávat svých úkolů mimo zdravotnické zařízení a péče je navíc méně 40

ekonomicky náročná. Program denního stacionáře učí pacienty správnému jídelnímu režimu a zároveň je zaměřen i na terapii poruchy příjmu potravy. Velkou výhodou je, že pacient absolvuje stacionář s nemocnými se stejnými obtížemi a pocity. (Krch, 1999)

3.4.2. Ambulantní péče Na základě tělesného a psychického stavu pacienta, na základě jeho motivace a také se zvážením vlivu prostředí, do kterého se pacient má po hospitalizaci vrátit, rozhodují lékaři o přechodu z hospitalizace k ambulantní péči. Úkolem ambulantní péče je sledovat hmotnostní přírůstek pacienta a jeho stravovací návyky a samozřejmě pokračovat v terapii. K ambulantní péči se také přistupuje v okamžiku, kdy pacient prošel mnoha typy léčby a došlo se až k bodu, kdy lékaři i sám pacient usoudí, že je jeho případ chronický a terapie má jen malou naději na úspěch – potom se ambulantní péče zaměřuje na hlavně na stabilizaci fyzického stavu pacienta – tělesná hmotnost, hladiny životně důležitých elektrolytů, hlavní životní funkce. Tato péče může být buď individuální, nebo skupinová – přičemž u skupinové se často jako zázrakem povede přivést nemocného na cestu za vyléčením a probudit v něm motivaci k uzdravení. (Walsch, 2000)

3.4.3. Svépomoc a svépomocné skupiny Svépomoc a edukace pacientek se ukazuje jako úspěšná především u léčby bulimických pacientek s mírnějšími příznaky. Pacientky se řídí příručkou, která obsahuje nutriční poradenství a rady jak zvládat stres, případně je aplikována svépomoc pod dohledem odborníka. Svépomoc může velmi zlepšit příznaky choroby a u lehčích případů může dojít i k úplnému uzdravení. Svépomocné skupiny mají velkou výhodu v tom, že si nemocný uvědomí, že stejné problémy mají i další pacienti a tím může být jednodušší se s nimi vyrovnávat. Svépomocné skupiny jsou dobrovolné a otevřené, jsou většinou vedeny odborníkem či poradcem a existují nejen pro pacienty, ale i pro jejich rodiče (sdružení Anabell). Na

41

sezeních se zabývají především problémy nemocných a jejich zvládáním, stravovacím režimem, myšlenkami na jídlo a pocity a vnímáním vlastního těla. (web anabell, 2012b)

3.4.4. Rodinná terapie Rodinná terapie je indikována především u adolescentních pacientů, ale i u dospělých, kde se jeví jako příčina vzniku nemoci nějaký rodinný konflikt. Výhodou rodinné terapie je získání podpory rodičů k dosažení léčebných cílů a také jejich jakési zaškolení a zlepšení porozumění nemoci a nemocné. Z velké části bývá příčinou onemocnění konflikt, nebo naopak spojenectví v rodinných vztazích, dysfunkčnost v rodině a jejích interakčních vzorcích, narušení vztahů či komunikace v rodině, nebo dokonce pohlavní zneužití. Podstatou rodinné terapie je tedy nastolit zdravou rovnováhu a obnovit správnou komunikaci a řešení problémů, vzájemné pochopení a akceptování a schopnost sdělovat si myšlenky, pocity a přání – to vše by mělo pak dopomoct k vyléčení z nemoci. (Krch, 1999)

3.4.5. Motivační terapie Jedná se o krátkodobou terapii (4 sezení), jejímž cílem je dodat nemocnému sílu, důvody a motivaci k uzdravení. Terapie vychází z původního stylu léčby závislostí – vznikla na základě pozorování pacientů mimo terapii, kteří se uzdravovali bez vnějšího zásahu. Když pacient odmítá nejprve jakoukoli spolupráci a léčbu, popírá své onemocnění a bojí se změny v životě, je vhodná právě motivační terapie. Terapie zahrnuje několik kroků, kterými terapeut s pacientem projde: pomáhá pacientovi najít negativa na jeho onemocnění, apeluje na jeho odpovědnost a svobodnou vůli, radí, jak učinit kroky k uzdravení, pomáhá pacientovi zvolit vhodnou strategii léčby, soucítí s ním, podporuje pocit kompetence pacienta. (Papežová, 2000)

42

3.4.6. Kognitivně-behaviorální terapie Kognitivně-behaviorální terapie je uznávanou léčbou poruch příjmu potravy u pacientek, které mají středně těžké až vážné příznaky poruchy a není pro ně vhodná rodinná terapie. Výzkumy poukazují na velkou úspěšnost léčby především u bulimických pacientů – uvádí se snížení příznaků onemocnění o 79% a remise 57% u takto léčených pacientů. (Craighead, Agras, 1991) Také dlouhodobější udržení zlepšení nemoci a jejích příznaků je podle studií léčby kognitivně-behaviorální terapií velmi výrazné. (Faiburn, 1993a) U mentální anorexie se jeví tento způsob léčby také úspěšný, ale je potřeba jistá úprava léčby (enhanced kognitivně-behaviorální terapie) – vzhledem k podstatě anorexie a únikovým mechanismům pacienta je delší doba věnována jeho motivaci a direktivnímu nasměrování k léčebnému cíli a také řešení složitějších osobnostních rysů a patologií v myšlení. Často se léčba doplňuje o edukační a motivační terapii, interpersonální terapii a rodinnou terapii (ta je výhodná i pro pocity rodinných příslušníků a jejich zapojení do spolupráce), v případě neúspěchu se přistupuje k hospitalizaci či skupinové terapii. (Krch, 1999) Kognitivně-behaviorální přístup se zakládá a vychází z předpokladu, že základním problémem poruchy je přehnané zaujetí pacientek jejich postavou, tělesným tvarem a hmotností – u obou poruch je strach z tloušťky a přibrání středobodem vesmíru a u bulimiček i anorektiček vychází spokojenost a sebehodnocení pouze z toho, jak právě vypadají a kolik váží. Pocit kontroly nad jídlem a tělesnou hmotností jim dodává pocit kontroly nad životem. Záchvatovité přejídání a zvracení u bulimiček pak vychází z pocitu ztráty kontroly a selhání a je mu připisován další kognitivní rys pacientek s poruchami příjmu potravy – perfekcionismus a černobílé vidění. I malé vybočení ze svých striktních dietních zásad vnímají jako jejich kruté porušení, což pak vede k úplnému vzdání se jich – v okamžiku, kdy nemůžou být dokonalé a ztratily kontrolu nad svými zásadami, už je vše jedno – následuje přejídání. Přejídání je přitom jedním z psychických i tělesných důsledků hladovění. (Faiburn, 2003) U většiny pacientů je spouštěčem přejídání nějaký negativní emoční prožitek, který je tímto zmírňován. Své přejedení a negativní emoce z něj pak pacienti očišťují pomocí zvracení či užití projímadel, což však vede k dalšímu sebeobviňování z neschopnosti kontrolovat sebe sama a své zvracení. (Faiburn, 1993b)

43

Z toho všeho nám vyplývá, co si kognitivně-behaviorální léčba dává za cíl – normalizovat stravovací návyky a tělesnou hmotnost (vedení záznamů o jídle, přejídání a zvracení a pocitech při tomto, změna jídelního rozvrhu a skladby jídla), normalizovat postoje vůči svému vzhledu a napravit negativní sebehodnocení pacientů (kognitivní přestavba špatných myšlenkových vzorců, prevence relapsu). Důležité pro vykořenění strachu z tloušťky je během terapie zjistit odkud tento strach pochází a z čeho vyrůstá. U anorexie je pak nutné do kognitivní intervence zahrnout interpersonální konflikty pacienta, jeho perfekcionistické sklony, pocity neschopnosti a vnitřní neefektivity, jeho boj o osamostatnění a strach ze změn v průběhu jeho psycho-sociálního vývoje. (Faiburn, 2003) Léčba bulimie se provádí ambulantně a sestává většinou z patnácti až dvaceti sezení (jedenkrát týdně, sezení trvá necelou hodinu). U anorexie je léčba dlouhodobější. V počátcích léčby bulimie se ukazuje jako vhodný doplněk terapie užívání antidepresiv. Bulimickým pacientům je vhodné zdůraznit frekvenci terapií a počet sezení, aby neodkládali změnu režimu, a u anorektických je zase dobré jasně pacientovi sdělit, že nepřibírání na váze či dokonce hubnutí bude bráno jako neúspěch terapie a může vést k hospitalizaci. (web kbt-odyssea, 2013) V posledních deseti letech se k ambulantní terapii přidává práce pacientek se svépomocným manuálem – ten pacientovi předkládá základní informace o nemoci i konkrétní rady a úkoly – dá se využívat jak v kombinaci s ambulantní terapií, tak skupinovou a v některých případech čistě jako svépomoc. (Faiburn, 1993b) Příklady manuálů: Faiburn, Marcus, Wilson. Cognitive-behavioral therapy for binge eating and bulimia nervosa. A comprehensive treatment manual. New York: The Guilford Press, 1993. Cooper. Mentální bulimie a záchvatovité přejídání. Olomouc: Votobia, 1995. Krch. Bulimie - Jak bojovat s přejídáním. Praha: Grada, 2003. Krch. Mentální anorexie. Praha: Portál 2002.

Prvních několik sezení je věnováno především vzájemnému seznamování se a zasvěcení pacienta do problému a do léčebných cílů a pacient a terapeut si sdělí 44

vzájemná očekávání. Pacienta je nutné seznámit s reálnými směřováními a cíli terapie – je vhodné probrat s ním Faiburnovo schéma mentální bulimie (viz. Obrázek č. 2: Faiburnovo schéma) a na něm ukázat krok po kroku postupné řešení problému a vysvětlit mu co je nutné řešit a v které fázi se na co zaměřit. Obrázek č. 2 – Faiburnovo schéma (upraveno z Fairburn, 1993b)

Terapeut pacientovi doporučí vedení jídelního záznamu, jeho myšlenek a pocitů v průběhu dne a okolností, které ho vedou k nesprávnému jídelnímu chování – už to u mnoha pacientů vede k zamyšlení se nad daným schématem a poukáže jim, co je třeba změnit. Na dalších sezeních pak probíhá analýza těchto záznamů společně s terapeutem. Také je třeba poučit pacienta o správném jídelním schématu (pravidelnost, skladba) a udržování tělesné hmotnosti, o důsledcích nadměrného cvičení a vyvrátit zakořeněné mýty, týkající se zvracení a nadužívání projímadel a diuretik a o jejich tělesných důsledcích (alternativní činnost místo přejídání a zvracení, neúčinnost léků a doporučení s nimi přestat) – všechna tato poučení by měla vést k získání kontroly nad jídlem. Anorektické pacienty je třeba přinutit k dosažení určité tělesné hmotnosti, avšak taky jim zdůraznit, že během terapie je naučíme, jak zde nepřekročit určitou hranici a pomůžeme jim přiměřeně kontrolovat příjem potravy. U pacientů s mentální bulimií je důležité hlavně objevit mechanismy, které spouští přejídání – mezi tyto patří vnitřní i

45

vnější faktory, které je nutné naučit se omezit a kontrolovat, s některými z nich se jen zkrátka naučit žít. Podstatné je také vytvořit takzvané bezpečné podmínky jídla (nákup, stolování, pravidelnost, sytost) a naučit pacienty jíst nejprve mechanicky. (web kbtodyssea, 2013) Další součástí terapie je změna postoje k vlastní postavě a vzhledu – pomocí kognitivních i behaviorálních postupů terapeut vede pacienta k nápravě problémových myšlenek a chování z nich vycházející. V postupu kognitivní restrukturace terapeut identifikuje pacientovu problematickou myšlenku nebo postoj a jeho zdůvodnění tohoto. Pak je třeba odlišit subjektivní dojmy (pocit tloušťky) a objektivní realitu (skutečnou tloušťku), aby se v očích pacienta toto uvedlo na správnou míru a restrukturalizovali se tak jeho myšlenky (černobílé uvažování, egocentrismus, vztahovačnost, sklon k přehnaným závěrům) a nároky na sebe směrem k spektru zdravého myšlení ostatních lidí. Pacient by měl z analýzy jeho patologických myšlenek dospět k rozumnému závěru, který bude aplikovat pokaždé, když se v problémové situaci ocitne. V této fázi, kdy se snažíme o změnu úhlu pohledu pacienta, se za tímto účelem často používá práce s videozáznamy, fotografiemi a kresby, techniky relaxace a psychogymnastiky. (Krch, 1999) Nemocný je také podrobován behaviorální technice expozice – ta mu pomáhá odstraňovat jeho dietní omezení (terapeut ho nabádá, aby postupně zařazoval do jídelníčku potraviny, ze kterých má strach a cítí k nim odpor) i napravovat postoj k jeho tělu (doporučení přestat skrývat svoje tělo, konfrontovat se s postavou druhých). U nemocných s mentální anorexií velmi často narážíme na jejich obavy z přibrání a změn těla v průběhu léčby – to je třeba chápat a akceptovat a pacienta na to připravit a změny s ním podrobně probrat a vést ho ke zdravému vnímání svého těla. U pacientů se složitějšími poruchami osobnosti a chování (extrémní perfekcionismus, velmi negativní sebehodnocení a nedostatek sebevědomí) bývá nutné terapii prodloužit a rozšířit o další kognitivní postupy. (Faiburn, 1999) V poslední fázi léčby je cílem prevence relapsů, příprava na problémy po skončení terapie a udržení si pokroku v léčbě nemoci. Je potřeba pacientům zdůraznit správnost naučených schémat a jejich používání. Bulimičky obvykle i ke konci terapie mají příznaky své choroby a obávají se ukončení léčby a relapsu – těm je třeba zdůraznit, že stav se bude zlepšovat i po ukončení terapie, jen je potřeba aplikovat naučené postupy a 46

na případný nezdar (přejedení a zvracení) nahlížet jako na drobné zakopnutí a ne jako na totální selhání, které by pacienta vedlo k úplnému vzdání se svého úsilí o uzdravení. (Murphy, 2010) U anorektiček je zase potřeba řešit situace, kdy jedí víc tak, aby se to nezvrhlo naopak v přejídání (když se nemohou kontrolovat zcela, jak by chtěli, mají tendenci se přestat kontrolovat úplně) a podporovat jejich zdravé tělesné vnímání. U obou typů pacientů je třeba shrnout a zdůraznit důležité zásady bezpečného stravování, upozornit na nebezpečí přísných diet a ukázat pacientovi, že se může kontrolovat v jídle rozumnou formou. Je potřeba jim zdůraznit, že neplánovaná stravovací chyba nemá být ztělesněním selhání a kolísání množství jídla i jejich hmotnosti v určitém rozmezí a dle určitých období je normální. Zrovna tak je jedním z témat nadměrná tělesná aktivita a její rozumná míra a u bulimiček je vhodné probrat i možnosti a hrozby vzniku jiných závislostí (alkohol, drogy, nikotinismus) a způsoby, jak se vyrovnávat s výkyvy nálad. Pacienti musí znát svá slabá místa a včas zachytit nebezpečný vývoj a návrat k chorobě. Je důležité stanovit pacientovi základní záchytné body, kterých se může v případě krize (nějaká změna v životě, zvýšená zátěž, emoční problémy) držet a které mu pomůžou překonat nutkání se přejíst, nebo naopak nejíst. (Krch, 1999)

3.4.7. Interpersonální terapie Interpersonální terapie se doporučuje především u pacientů, kde převládají interpersonální konflikty nad špatnými zažitými jídelními vzorci a u dlouhodobější terapie pacientů s mentální anorexií, kteří neustále řeší osobnostní a vztahové konflikty. Interpersonální terapie se nezaměřuje na problémy s jídlem, ale na vnitřní konflikty a problémy nemocného. Sloužila původně jako krátkodobá léčba deprese. Sestává se ze tří fází. Nejprve je potřeba identifikovat problém či konflikt, který vedl pacienta k problémům s jídlem. Následně je potřeba tento problém uchopit a pracovat na něm – v této fázi je nezbytná kooperace terapeuta a pacienta. V závěrečné fázi řešíme otázky ukončení terapie, co z ní vyplynulo a co bude následovat. (Papežová, 2010)

47

3.4.8. Psychoanalytický přístup Psychoanalytická terapie se zabývá osobnostmi pacientů a pomáhá zjistit hlubší příčiny onemocnění. Vychází z teorie ovlivňování chování a prožívání člověka jeho nevědomím. Terapie je založená na přenosu mezi pacientem a terapeutem – pacient popisuje své zkušenosti a analytik mu je překládá – tím pacient získá vhled a to mu pak umožní psychickou změnu. V první fázi je důležité vybudování vztahu mezi terapeutem a pacientem a vzájemná interakce, což vzhledem k povaze nemoci (zvláště anorexie) a osobnostním rysům pacientů nebývá snadné. Základem je zisk pocitu důvěry a vytvoření prostoru pro psychoanalýzu. (Papežová, 2010) V následující fázi se pacient učí zacházet s negativními emocemi a snaží se překonat depresi a separační úzkost. Důležité je udělat si prostor pro vlastní fantazii ale i pro přijetí reality. V poslední fázi psychoanalýzy opět přichází separační problémy – buď jako strach z opuštění, nebo jako separační vina. Psychoanalýza shledává původ patologických osobnostních organizací ve zkušenostech z raného dětství a vztahy s důležitými osobami (primární objekty - matka, otec) – patologie se projevuje v budoucnu jako intrapsychické (osobnostní integrace a regulace) a interpersonální konflikty (patologické vzorce partnerských vztahů, vztahů obecně). Na anorektičky je v psychoanalýze nahlíženo jako na pacientky s obsedantními rysy a rigidním superegem, naopak na bulimičky jako na impulsivní osobnosti s nedostatečnou kontrolou superega, ale u obou typů pacientů je příčina popisována v chtíči (hladu) a jeho kontrole a následném selhávání této kontroly. V počátcích užití psychoanalýzy k léčbě poruch příjmu potravy vycházela teorie terapie hlavně z Freudova učení o libidu jako základní hnací síle – odmítání potravy bylo chápáno jako konflikt ega a přísného superega, jako obrana proti orálním fantaziím (sexuální představy, sadistické fantazie). Psychoanalýza spočívala v řešení problému oidipovského komplexu a problému regrese do starších vývojových období libida. Později se však ukázalo přesnější zaměřit se ještě hlouběji – do preoidipálního období, do prvních let života. Podstatný pro vývoj vztahových vzorců je vztah s primární osobou (matkou), její chování k dítěti a z obojího vyplývající procesy (vývoj ega, poznání vlastních přání a potřeb, separační a individuační proces, autonomie, další 48

interpersonální vztahy, narcismus). Především patologie v separačně-individuačním procesu se ukazují jako klíčové pro budoucí rozvoj poruchy příjmu potravy – v okamžiku, kdy je důležitý rozvoj vlastní autonomie, přichází strach a úzkostné pocity z opuštění matkou, kterému se dítě brání vytvořením hostilní závislosti na ní. Tato ambivalentně prožívaná závislost je pak projikovaná i do dalších vztahů a do života. Vznik této závislosti má vliv i na neschopnost sexuální identifikace v adolescenci (boj s jídlem je srovnáván s bojem se ženskostí). Změny v dospívání mohou také vést k změnám vztahů k rodičům – může se objevit soupeření s otcem o matčinu pozornost, negativní oidipovský komplex. (Krch, 1999; Botha, 2009) Nakonec se psychoanalýza obrátila ještě k tématu self patologie a narcismu. Zde se vycházelo z potřeb dítěte vyrůstat v empaticky reagujícím prostředí, aby se zdravě vyvíjelo jeho self. Empatická interakce rodičů s dítětem je zásadní pro jeho narcistickou regulaci a vývoj separace a individuace. Pokud je postrádána, jedinec je závislý na úsudku a ocenění okolí, chybí mu správné sebehodnocení, má strach ze samoty, neumí se vypořádat s negativními emocemi, cítí se bezmocný a prázdný a má extrémní potřebu kontroly. (Krch, 1999) Psychoanalytický způsob terapie se snaží raný konflikt odhalit, vyřešit a vést pacienta ke změně osobnosti a zdravým procesům separace, individuace, k nalezení sexuální identity a narcistické regulace, které u pacientů chybí a působí obtíže. (Dare, 2001)

3.4.9. Feministická psychodynamická terapie Tato terapie se jeví vhodná u pacientek, které mají v anamnéze sexuální zneužití či trauma a také se k její volbě přistupuje v případech, kdy selhala jiná léčba, či pacientka trpí jinou další psychiatrickou chorobou. Psychodynamická terapie dynamicky hledá příčinu buď v konfliktu, nebo v deficitu a cílem je navození změny a vhled. Klasická psychodynamická terapie je tu ve většině případů modifikována k obrazu specifických potřeb pacientek (nutná znalost rysů poruch příjmu potravy) a jsou do ní začleňovány poznatky z psychologie ženy (témata zneužívání, posttraumatické stresové reakce, diskriminace, hledání ženské identity). (Krch, 1999)

49

3.4.10. Farmakoterapie Využití léčiv u poruch příjmu potravy rozhodně nebývá terapií první volby, avšak ukazuje se, že v kombinaci s některou psychosociální léčbou jsou v mnoha případech medikamenty vhodné a užitečné. V první řadě mohou pomoci zlepšit psychický stav pacientek (deprese, úzkost a další psychické obtíže a poruchy osobnosti), dále se využívají k léčbě somatických důsledků anorexie či bulimie a pak také mohou pacientkám s poruchami příjmu potravy být nápomocné ve smyslu regulace příjmu potravy a jejich tělesné hmotnosti (v tom pozitivním smyslu). Podle současných studií je však samostatná léčba farmaky neúspěšná a bezvýznamná - vysoké procento pacientek léčbu nedokončilo, nebo velmi brzy došlo k relapsu, časté jsou také nežádoucí účinky vyplývající z fyzických malfunkcí pacientek. (National Collaborating Centre for Mental Health, 2004) Výrazně větší význam má medikamentózní léčba v terapii mentální bulimie. O bulimii je známo, že „chodí ruku v ruce“ s depresí. Antidepresiva svým účinkem vylepšují serotoninergní přenosy, jejichž deficit je u bulimiček spojován mimo depresivní poruchy i s poruchami pocitů sytosti.

Proto je aplikace antidepresiv,

především v počátcích terapie, velmi často používaná a je i tak úspěšná – mohou pomoci zlepšit depresi či snížit četnost bulimických záchvatů. Při jejich výběru je však potřeba zvážit přínos a možná rizika (nevhodné užití, nežádoucí účinky, riziko předávkování, nevhodná fáze nemoci) a vždy mít na paměti, že doposud provedené studie dokazují, že samotná medikace k úspěšné terapii nestačí. (Krch, 1999) Mezi nejčastěji používané a podle zkušeností nejvhodnější typy medikace patří tricyklická antidepresiva

(imipramin,

amitriptylin),

inhibitory

monoamidové

oxidázy

(moklobemid), inhibitory zpětného vychytávání serotoninu (s velmi dobrou účinností fluoxetin a fluvoxamin, dále také citalopram, sertralin, paroxetin), avšak ve vyšší dávce, než je běžné pro léčbu deprese, a atypická antidepresiva (trazodon a bupropion). V poslední době se jeví nadějně také antikolvuzivum topiramat – podle provedených studií snižoval četnost přejídání a zvracení. Některé studie ukazují na úspěšnost použití antidepresiva (SSRI) společně s opiátovými antagonisty (naloxon a naltrexon) – jejich společná aplikace snížila frekvenci záchvatů přejídání. (Krch, 2005; Milano, 2013) I v léčbě mentální anorexie se využívá zásahu do serotoninergního a dopaminergního přenosu – zlepšení anorektických příznaků i depresí je možné 50

dosáhnout podáním tricyklických antidepresiv (amitriptylin) a paradoxně (více serotoninu v oblasti hypotalamu většinou vede k snížení příjmu potravy) i inhibitorů zpětného vychytávání serotoninu (fluoxetin). Dalším zástupcem v léčbě mentální anorexie je antagonista serotoninu cyproheptadin, při jehož užívání pacientky vykazovali zvýšení příjmu potravy a přírůstek tělesné hmotnosti. (Krch, 1999) Při léčbě pacientek s mentální anorexií se jeví nadějně antypsychotikum olanzapin, protože podle dosavadních studií pomáhá upravit zkreslené představy o vlastním těle, redukuje strach z přibírání a nutkavé myšlenky na jídlo a tělesnou hmotnost u anorektických pacientů. (Milano, 2013)

Kromě ovlivnění depresivních poruch je v léčbě mentální anorexie třeba myslet i na funkční poruchy a zlepšení nutričních funkcí. Zlepšení výživy, vedoucí k žádanému přírůstku hmotnosti a normalizaci tělesných funkcí, je možné dosáhnout podáním různých potravinových doplňků a nutričních nápojů s vysokým obsahem živin i vysokou energetickou hodnotou. K úpravě dalších poškozených metabolických funkcí je možné podávání infuzí s nutričními elementy. Také je třeba myslet na terapii osteoporózy a osteopenie u těchto pacientů – podávají se bisfosfonáty a hormonální léčba. (Flament, 2012) Pacienti s mentální anorexií často během léčby trpí pocitem plnosti a nadmutí v důsledku nepravidelného vyprazdňování – to je možné upravit pomocí prokinetik (metoklopramid, domperidon, itoprid). (Mayer, 1998) Při nasazování léčiv pacientům s poruchami příjmu potravy je vždy potřeba brát v potaz a zvážit u každého pacienta přínosy a rizika podávaných farmak – stadium choroby a vhodnost léčiv, jejich kontraindikace, nežádoucí účinky a možnost předávkování. Je známo, že častým nežádoucím účinkem antidepresiv je přibírání na váze, v indikaci mentální anorexie je však tento účinek žádoucí a k terapii mentální bulimie nejsou antidepresiva s tímto účinkem používány.

51

3.5.

Léčba

poruch

příjmu

potravy

ve

Středisku

komplexní

terapie

psychosomatických onemocnění (Liberec) Středisko komplexní terapie psychosomatických onemocnění je nestátní zdravotnické zařízení, které se věnuje ambulantní léčbě psychosomatických poruch. V týmu střediska figuruje několik lékařů, psychiatrů, psychoterapeutů, fyzioterapeutů a terapeutů. Díky této široké škále specialistů z mnoha oborů zde využívají k terapii těla i psychiky mnoho metod a jejich kombinací k dosažení léčebného cíle u mnoha anamnéz. Mezi léčebné metody používané ve středisku patří namátkou: psychoterapie (rodinná terapie, partnerská terapie, skupinová terapie, gestaltterapie, Rogeriánská terapie, Pesso Boyden Systém Psychomotor terapie), akupunktura, elektroakupunktura dle Volla (EAV), aplikace homeopatie, rehabilitace, jóga, shiatsu, fyzioterapie dle různých škol (Mojžíšová, Reich). (web sktlib, 2013a) S léčbou poruch příjmu potravy mají ve středisku bohaté mnohaleté zkušenosti a z nich vychází i jejich současné postupy léčby – v průběhu let vzniknuvší teorie a hypotézy ověřené praxí aplikují úspěšně na terapii pacientek s mentální anorexií a bulimií. Dobrý efekt léčby činí kolem 80 % případů a většina případů se podaří vyřešit do deseti terapeutických sezení. Úspěšně používají k léčbě narativní rodinnou terapii a její postupy (viz. níže), léčbu farmakologickou využívají minimálně. Na příčiny vzniku poruch příjmu potravy nahlížejí multifaktoriálně, především však její vznik spatřují jako vývojovou poruchu v období separace dospívajícího z rodiny a tudíž klíčový krok k uzdravení vidí ve vyřešení tohoto problému a v posunu v rodinném systému. V případě neúspěchu léčby i přes vyřešení rodinných konstelací a vývoje rodiny doporučují aplikovat postupy pro drogově závislé pacienty. (Chvála, Trapková, 2000)

3.5.1. Rodina jako systém MUDr. Chvála a PhDr. Trapková-Chválová se mnoho let zabývají rodinnou terapií. Z jejich zkušeností s mnoha rodinami, které prošli jejich ordinací, vyšli i nové teorie a pojmy, které při aplikaci rodinné terapie ověřují a zavádějí. Jedním ze základních (a v terapii poruch příjmu potravy významných) je přirovnání „rodina jako sociální děloha“. 52

Oproti běžnému pohledu rodinných terapeutů na systém rodiny tento vyjadřuje nejen prostor a přirozený životní cyklus rodiny, ale nahlíží na rodinný systém z pohledu biologického a fyziologického vývoje a růstu a tím usnadňuje pochopení dějů na vyšší – psychosociální úrovni. I analogie porodu a vývoje dítěte v rodinném systému a jeho následná separace z rodiny je z této metafory zřejmá a autory zdůrazňovaná („sociální porod“). Oba autoři pojmu tím také poukazují na důležitost částečné uzavřenosti systému – právě ta je totiž podstatná pro správné zrání a výchovu dětí. (Chvála, Trapková, 2009) Jak všichni, bohužel, víme – dysfunkce či absence rodinné sociální dělohy je palčivým problémem dnešní doby. Míra uzavřenosti tohoto systému a způsob otevírání se světu je různorodý – každá rodina jej dává najevo mnoha způsoby: teritorialitou, verbálním i neverbálním vyjadřováním, rodinným slovníkem, sémantickým polem (interakčním polem) a mírou intimity ve slovní komunikaci mezi sebou a s okolím. Rodiny s chronickým onemocněním jsou například typické rigidním komunikačním vzorcem, odlišují se výrazně způsobem komunikace od rodin zdravých – u těch je naopak způsob komunikace velmi pružný, protože u jejích členů převládá pocit bezpečí a díky této atmosféře se neobávají v situacích reagovat novým způsobem a přizpůsobovat způsob komunikace dle potřeby. V rámci vývoje dítěte se v komunikačním systému rodiny podle Chvály a Trapkové uplatňují ženský a mužský princip. Oba jsou pro správný vývoj dítěte nutné a potřebné. Ženský princip a jazykový modus jako pečující a mužský jako prosazující. Uspořádání rodin a role rodičů bývají v různých rodinách různorodé, avšak vždy je třeba obou polarit a jejich vzájemné spolupráce, aby obstálo ve světě a zdravě se vyvíjelo. Ideálním stavem je pochopitelně situace, kdy matka reprezentuje ženský modus (něžný, váhavý, pečující, akceptující, centripetální) a otec modus mužský (rozhodný, bojovný, zocelující, vyžadující, centrifugální) a tedy jazykový a komunikační modus je souhlasný s fyziognomií – tak se dítě při svém vyrůstání a dospívání při oscilaci mezi mateřským a otcovským principem snadněji ztotožní s principem svého pohlaví a osvojí si vlastní jazykový modus. Při správné koevoluci se z dítěte stane zralý dospělý (ani emočně frustrovaný, jako při převaze mužského principu, ani zchoulostivělý jako při převaze ženského) a je schopen podle potřeby používat jazyky obou principů. Zapojení obou jazykových modů využívají výhodně Chvála a Trapková při rodinných terapiích – v složitějších případech totiž pracují při 53

sezeních jako dvojice, přičemž zastoupení principů muže a ženy usnadňuje komunikaci, náhled a posun v terapii. (Chvála, Trapková, 2008) Současný nárůst pacientů s poruchami příjmu potravy spatřují Chvála a Trapková právě v krizi rolí matky a otce dnešní doby – chybějící člen trojúhelníku matka-dítě-otec, záměna jejich jazykových modů a rolí v rodině (matka-živitelka a otecpečovatel) či nedostatečná přítomnost některého z rodičů v kritických fázích dospívání (anorektická stagnace a bulimická stagnace), které jsou tak typické pro dnešní západní způsob života, jsou podle obou autorů teorie zásadní příčinou zvýšené incidence těchto poruch. Tím se jejich náhled na onemocnění zásadně liší od většiny světa, která shledává příčinu v současných módních trendech a nárocích západního světa na vzhled člověka. (Chvála, Trapková, 1998) Kromě potřeby obou jazyků se ukazuje jako důležitá i potřeba takzvaného „dominantního příběhu rodiny“ – tento „transgenerační příběh“, který ukazuje dítěti, co jeho skupina považuje za správné či nesprávné, předkládá mu rodinné zkušenosti a učí jej chodu světa vně rodinného kruhu, přináší pocit sounáležitosti a udržuje hierarchii, tradice a postavení členů v rodině (velké množství dominantních příběhů se týká jídla – ve významu rozložení dominantní mužské a ženské role a také ve významu vzniku poruch příjmu potravy). Také rozložení vlivu a postavení jednotlivých členů v rodině považují terapeuti ve Středisku komplexní terapie podstatné a zodpovědné za vznik symptomů onemocnění – na situace vzniklé v rodině organismus vždy reaguje. Podle jejich zkušeností jsou nejčastěji nemocné děti, které mají v rodině nejmenší vliv a postavení, utvářením symptomů onemocnění se pak rozložení vlivu členů rodiny mění. Principielně jde o klasickou obrannou reakci organismu při stresu. Tento fakt se dá dobře ilustrovat na jednoduché sekvenci a řetězci reakcí na situaci: pocit nebezpečí – příprava na boj či obranu – svalové napětí – bolest zad. Stejně fungují i další regulační dráhy v těle, tvoří podle situace symptomy a podílí se na vzniku onemocnění. Když jedinec dospěje k vlastní interpretaci a chápání dominantního příběhu rodiny, počíná se jeho separace z rodiny. Základem a principem narativní rodinné terapie je uchopit tento dominantní příběh rodiny způsobem, který bude respektovat zavedené tradiční pravdy a přitom z něj udělat lepší verzi pro pacienta a tím jakoby zázrakem zpětně změnit jeho život – tím dojde k nalezení smyslu a při správném postupu k uzdravení. (Chvála, Trapková, 2009) 54

3.5.2. Sociální děloha a sociální porod Oba pojmy vzešly původně z metaforické pomůcky při rodinné terapii. Byly používány pro zjednodušení a lepší představu rodiny, aby snadněji pochopila své obtíže a úkoly – psychosociální vývoj byl ilustrován na vývoji dítěte v děloze matky a proces separace dítěte na porodu (MUDr. Chvála je původně lékař – gynekolog, PhDr. Trapková učitel a psychoterapeut – zde se jejich obory propojily a nalezly společný jazyk – analogii zrání plodu v děloze a porodu a vývojové psychologie a separace dítěte). Velmi brzy terapeuty zaujalo, jak výstižná a přitom pružná tato metafora dokáže být a jak snadno ji léčené rodiny chápou, přijímají a používají. Tak vlastně během interakcí terapeutů a rodin vznikl teoretický koncept, který usnadňuje práci terapeutů i chápání a spolupráci rodin. (Chvála, Trapková, 2009) Děloha v biologickém významu a její uzavřený systém plní ochrannou funkci a vytváří prostředí pro fylogenezi zárodku a její kroky, než dojde k porodu jedince. Stejně tak děloha významu psychosociálního tvoří prostor pro uskutečnění vývojových úkolů, kterými musí jednotlivec projít před vstupem do psychosociální samostatnosti a vyžaduje speciální uspořádání vztahů kolem novorozence a dítěte a jejich transformaci podle fáze a úrovně, ve které se nachází celý systém (viz. Obrázek č. 3: Vývoj v sociální děloze). Samotný organismus v průběhu biologické i psychosociální fylogeneze usiluje o zaujmutí co nejvýhodnějšího tvaru a výrazu pro každé z daných prostředí a přizpůsobuje se splnění vývojového úkolu.

Tím se dá vysvětlit i vznik

psychosomatických onemocnění – pokud jedinec není připraven na další vývojovou fázi či osciluje na přechodu dvou fází, zaujímá výraz či symptom potřebný ke zpomalení vývoje – například dívky s mentální anorexií popírají vyhublostí svou sexualitu a jejich tělo tak upozorňuje na nesplnění vývojového úkolu v dospívání a není připraveno přejít do další fáze vývoje (anorektická stagnace). (Chvála, Trapková, 2009)

55

Obrázek č. 3: Vývoj v sociální děloze (převzato z web sktlib, 2013b)

Podstatu vývoje vidí terapeuti v přechodu z fórum internum s vlastním vnitřním časem (dítě v kruhu rodinném) do fórum externum s časem vnějším (okolní svět a jeho požadavky). Model vývojových stádií jednotlivce a úkolů k plnění při přechodech mezi jednotlivými fázemi přejímají od psychoanalytika, zabývajícího se vývojovou psychologií, E. H. Eriksona (viz. Tabulka č. 6: Eriksonovy vývojové fáze). I on spatřoval analogii růstu v děloze v růstu psychosociálním. (Chvála, Trapková, 2009; Erikson, 1993)

56

Tabulka č. 6: Eriksonovy vývojové fáze (upraveno z webu intropsych, 2013) Věk

Konflikt

Nemluvně

Základní důvěra

(0-1 rok)

vs. Nedůvěra

Rané dětství

Autonomie vs.

(1-3 roky)

Stud

Předškolní věk (3-6 let)

Iniciativa vs. Vina

Školní věk

Píle vs.

(6-12 let)

Podřízenost

Dospívání (12-19 let)

Řešení

Vyvrcholení v pozdějším věku

Naděje

Uznání nezávislosti a souvislostí Přijetí životního cyklu od vzniku

Vůle

po zánik

Smysl

Humor, empatie, přizpůsobivost

Kompetence

Identita vs. Zmatek Věrnost

Raná dospělost

Intimita vs. Izolace

Plození

(24-64 let)

vs. Stagnace

Stáří

Integrita ega

(65-exitus)

vs. Zoufalství

nevyplněných nadějí Vědomí složitosti života, sloučení smyslů, logické a estetické vnímání Vědomí složitosti vztahů,

Láska

významnost něhy a svobodné lásky

(20-25 let) Dospělost

Pokora - přijetí průběhu života i

Zájem a péče o ostatní, otevřenost,

Péče

empatie, starost Smysl existence, pocit integrity tak

Moudrost

silný, že je schopen překonat tělesnou desintegraci

Kromě Eriksonových vývojových fází nahlížejí Chvála a Trapková na růst dítěte do osmnácti let věku stejně jako na růst plodu v placentě – stejně jako těhotenství na trimestry uznávají dělení na tři období po šesti letech života. Stejně jako v zásadním prvním trimestru dochází k vývoji orgánových soustav a sebemenší noxa může vyvolat patologii, i v období od narození do šesti let je nejzásadnější synchronizace dítěte a rodičů, aby z nesouladu v prostředí nevznikl v některé oblasti nerovnoměrný vývoj, 57

který se může vléct a rozšiřovat dál. Stejně jako se v druhém trimestru zvětšuje plod a placenta, tak i dítě ve věku od šesti do dvanácti let rozšiřuje sociální kontakt o prostředí mimo rodinu a navazuje vztahy, učí se jazyku fórum externum. A konečně jako ve třetím trimestru se připravuje plod na opuštění mateřské dělohy, reaguje citlivěji na podněty z vnějšího prostředí (a i matčina děloha má zvýšenou citlivost a dráždivost před porodem) a začíná být stresován změnami prostoru v tomto období, i v období od dvanácti do osmnácti let života, v období pubertálním je dráždivost a citlivost v rodině zvýšená, zvyšuje se napětí ve fórum internum a všem začíná být v prostoru sociální dělohy těsno. Teorii sociálního porodu vypracovali Chvála a Trapková právě na základě zkušeností s rodinami s onemocněními mentální anorexie a bulimie. Při terapiích sledovali vznik symptomů a rodinný příběh a nacházeli v nich až zarážející podobnosti a zákonitosti při procesu separace. Vhodná se jim zdála metafora sociálního porodu – jednak v návaznosti na metaforu sociální dělohy, jednak pro gynekologa Chválu byla analogie porodu a separace z rodiny opět blízká a na případech rodin jednoznačně viditelná, intervence terapeuta do průběhu separace mu důvěrně připomínaly zásahy porodníka v průběhu cesty dítěte na svět – je třeba mu k ní pomoci pouze v momentě, když přirozený průběh selhává. Stejně jako známé tři porodní fáze (otevírací, vypuzovací, porod placenty) i separaci opět dělí do tří období, mezi nimiž jednotlivec osciluje, ale pokud se podaří spolupráce celého trojúhelníku matka-dítě-otec (výrazně složitější situace nastává v momentě, kdy jsou do systému zapojeni i další členové rodiny – sourozenci), nakonec jimi projde ve správném pořadí do světa jako dospělý: sblížení s matkou (kolem dvanácti let věku) a separace od ní směrem k otci, sblížení s otcem (kolem šestnácti let věku) a separace od něj mimo rodinu (viz. Obrázek č. 4: Cesta sociálního porodu). Ve vztahu rodičů se ještě uvažuje o čtvrté fázi, v analogii k zavinutí dělohy – překonání syndromu opuštěného hnízda. (Chvála, Trapková, 2012)

58

Obrázek č. 4: Cesta sociálního porodu (upraveno z Chvála, Trapková, 2009)

Schéma popisuje cestu sociálního porodu, při které dítě v průběhu procesu separace prochází. Je zřejmé, že nejprve dochází ke sblížení s matkou a poté sblížení s otcem, v průběhu těchto dvou fází je riziko stagnace a z něj vyplývajících patologických komplikací (viz. níže). V postupu fázemi separace není pohlaví dítěte rozhodující – dcera i syn mají směr cesty pomyslným porodním kanálem stejný, avšak charakter cesty, jejich emoce a prožitky jsou odlišné z důvodu povahy vztahů s matkou a poté s otcem. Svou roli zde sehrává Freudovo učení a takzvané síly sexuálního tabu. Jelikož se poruchy příjmu potravy, vzniklé na podkladu poruch v období separace, vyskytují asi čtyřicetkrát častěji u žen než u mužů (Turnbul, 1996), předkládáme zde cestu sociálního porodu u dcery.

59

Mentální anorexie a mentální bulimie nejsou jediné poruchy vznikající při stagnaci během cesty porodním kanálem – mohou se vyskytnout i jiné somatizace (bolesti pohybového aparátu, gastrointestinální obtíže, bolesti hlavy, astma, alergie, sexuální dysfunkce), poruchy chování a psychotické stavy, školní fóbie, abúzus drog, nikotinu a alkoholu. V tomto místě je nutné podotknout, že je potřeba nahlížet na pohyb celého rodinného systému, pouze pokud terapeut nevnímá jen jeden úhel pohledu, nezastaví se jen na jednom místě pohybu rodinného systému, je možné pochopit typické konstelace v rodinách s poruchami příjmu potravy a místa, kde vzniká stagnace systému odhalit a intervenovat. Chvála a Trapková jsou zastánci teorie, že v okamžiku, kdy jsme jako nezávislí pozorovatelé schopni v rodině spatřit určitý vzorec chování a vývoje, bude se pravděpodobněji jednat o nějakou patologii v jejím vývoji – podle nich lze totiž na zdravé rodiny, na rozdíl od rodin s patologií, nahlížet z hlediska teorie chaosu a jejich pohyb, včetně směru cesty dítěte porodním kanálem, je jen obtížně předvídatelný a je různorodý. Je také potřeba zdůraznit, že onemocnění v rodině s patologickým vývojem se netýká jen nemocného samého – v takzvaném „hladovém trojúhelníku“ stonají všichni – matka většinou touží po emočním kontaktu s otcem, otec po porozumění matce a sexuální blízkosti s ní a dítě pak strádá a hubne doslova. (Chvála, Trapková, 2009)

3.5.2.1. První stádium sociálního porodu V prvním stádiu sociálního porodu (ve věku kolem dvanácti let věku dcery) je podstatné sblížení dcery s matkou a následná separace od ní. Dcera potřebuje v tomto období trávit kvalitní čas s matkou, potřebuje její emoční blízkost a porozumění, potřebuje zasvěcení do ženského světa, aby mohla v další fázi s nabytými zkušenostmi přejít do světa otce. Typické pro toto období je hledání společných zájmů a prožitků s matkou a naopak uzavírání se před otcem a konflikty s otcem, ve kterém dcera v tomto období vidí konkurenta. Že se systém nachází v prvním stádiu, poznáme bezpečně podle jazykových vyjádření (pluralita vyjadřování o aktivitách dítěte v jazyce matky, či odporování pluralitě dcerou, pokud již započal proces separace) a podle stavu jejich sblížení (pokud je radostné a vyhledávané, nacházíme se v prvním stádiu, pokud je ke sblížení odpor,

60

buď přechodu do prvního stádia něco brání, nebo se už započal proces separace směrem k otci). Od otce se v této fázi vyžaduje, aby ustoupil do pozadí. Je to krok jistě nesmírně obtížný, otec se musí vyrovnat s nastanuvší změnou a proměnou dcery a zároveň v ní vidí i konkurenci, která ho obírá o pozornost manželky. Pokud není matka v tomto období z různých důvodů (péče o sourozence, pracovní vytíženost, nepřipravenost k procesu separace, nesmířenost sama se sebou a stárnutím) schopná být dceři k dispozici, dochází často k projevům regrese, snahám organismu o získání matčiny pozornosti a ve finále k výsevu symptomů. Proces separace od matky směrem k otci bývá náročným obdobím mnoha konfliktů – po původní symbióze matky a dcery jsme svědky období, kde dcera začíná matce odporovat a vzpouzet se, matka začíná v dceři vidět konkurenci ve smyslu vztahu s otcem. Otec nerozumí náhlé změně situace, nechápe proč po předchozím absolutním porozumění a blízkém vztahu matky a dcery náhle vzniká tolik konfliktů a on se nezavděčí svým chováním ani jedné z nich. V této fázi je třeba pro správnou intervenci povzbudit dceru v jejím osamostatňování se od matky a matce ukázat, že tímto procesem se dokazuje její správná role a výchova, ač to v množství konfliktů na první pohled nevypadá, a je potřeba ji vyzvat k hledání vlastního prostoru a zájmů a vyrovnání se se vzniklou situací. Otci je potřeba situaci vysvětlit a získat ho pro to, aby byl připraven být dceři k dispozici pro druhé stádium sociálního porodu. Role otce se jeví v této chvíli jako klíčová. V první fázi sociálního porodu je zásadním rizikem z pohledu poruch příjmu potravy možnost, že dojde k anorektické stagnaci. Anorektická stagnace je zastavení přirozeného vývoje separace z několika možných důvodů – dcera nechce přijmout otevřenou náruč matky, nebo matka naopak není dceři k dispozici tak, jak by jí dcera potřebovala, nebo matka nechce dopustit separaci od dcery směrem k otci, nebo jsou obě připraveny k separaci, ale otec není připraven dceru přijmout či není k dispozici. Z výše uvedeného vyplývá, že značným problémem bývá emoční vyhladovělost matky, buď přenesená z minulé generace, nebo vzniklá z nedostatečné blízkosti s partnerem – dcera i matka tento hlad pociťují a snaží se ho ukojit. Dcera pak hubne, aby potlačila své ženské tvary a sekundární pohlavní znaky a tím pozastavila sociální porod ve fázi sblížení s matkou, ve které dceřina proměna v ženu vyvolává pocity konkurence (které 61

jsou na rozdíl od druhého stádia v tomto stádiu nežádoucí), chová se k dceři jako ke starší než je a sblížení odmítá, nebo dceru od sebe vypouzí, ačkoli dcera jí ještě není nasycena. Kromě odmítání jídla bývají dcery v důsledku tlaku těchto pocitů depresivní, plačtivé, samotářské a frustrované, bez zásahu terapeuta dochází k nepochopení problému ze strany matky i dcery a obtíže gradují, propuká mentální anorexie v celém svém obraze symptomů.

3.5.2.2. Druhé stádium sociálního porodu Ve druhém stádiu je to postava otce, se kterou se, stejně jako předtím s matkou, potřebuje dcera sblížit, aby se od něj, stejně jako od matky, mohla definitivně separovat a proces sociálního porodu byl úspěšně dokončen. Z dítěte se cestou od matky stala žena, která nyní potřebuje od otce ujištění, že ji takto akceptuje a uznává ji takovou, jaká je. Očekává od něj ujištění, že jako žena je v pořádku a jakési „zasvěcení do tajemného mužského světa“ – jen tak získá dostatek sebevědomí pro budoucí život a bude schopna zdravého vztahu s jiným mužem a založení vlastní rodiny. Dcera potřebuje trávit dostatek kvalitního času po boku otce bez dalších konkurentů – matky, sourozenců. V této fázi může nastat problém, pokud je manželský vztah konfliktní – buď otec srovnává dceru s matkou a vyčítá jí její chyby, ačkoli se dcera v tomto období potřebuje ujistit o vlastní individualitě a oddělit se od matky, nebo není schopen emočního kontaktu a dcera s otcem se tedy nesblíží; nebo naopak hrozí problematika incestu. Z pohledu nároků na jednotlivé členy trojúhelníku je na tom ve druhém stádiu pravděpodobně nejobtížněji matka – musí se nejen srovnat se separací od dcery, ale i sledovat, jak probíhá dceřino hluboké sblížení a sdílení vnitřních pocitů s otcem, s jejím vlastním manželem, což bývá často velmi náročné, obzvláště pokud po něm sama marně prahla. Matka náhle vidí v dceři konkurenci, která ji obírá o pozornost partnera. Pokud je však matkou zralou, obětuje se pro dobro dcery, se situací se smíří a pomáhá jí získat otce pro jejich vzájemné porozumění a sblížení. U matek se v této fázi často frustrace ze situace projevuje somatizacemi různých forem – bolesti a poruchy pohybového aparátu, bolesti hlavy, problémy se žlučníkem a trávicím soustavou, gynekologické obtíže, obtíže obrazu klimakteria. Zde je opět velmi důležitá role otce – 62

je potřeba, aby se dokázal věnovat oběma ženám způsobem, jaký potřebují – dceři ukázat, že je svébytnou ženou, být jí partnerem a tím dovolit bezpečný platonický milostný vztah, aby přijala bez obtíží odlišnost mužského světa; a matku, svou ženu, připravit na úkol společného stárnutí a být zde pro ni ve smyslu blízkosti a společného sdílení. I otcové vystaveni této náročné funkci často stonají po tělesné stránce – pohybový aparát, sexuální dysfunkce, trávicí soustava, kardiovaskulární systém. Při stagnaci systému v této fázi je nutné, aby terapeut rozpoznal, zda se pohyb rodinného systému zadrhl na počátku fáze – před sblížením otce a dcery – anebo už na jejím konci – kdy je jen nutné odpoutání se dcery od otce – a podle toho intervenoval. Špatná diagnostika a zásah do systému by měly fatální důsledky. Stagnace v tomto stádiu se nazývá bulimická. Mezi okolnosti, které způsobují zastavení pohybu rodinného systému v této části cesty pomyslným porodním kanálem, patří nedostupnost otce pro sblížení s dcerou, stagnace dcery, která nemá zájem na sblížení s otcem, neschopnost matky odpoutat se od dcery, nedostatek prostoru pro dostatečně kvalitní a samostatný vztah dcera-otec, nebo strach dcery se v závěrečné fázi odpoutat od otce a rodiny, aby se rodina bez ní nerozpadla. Dcera zahání emoční hlad po partnerství platonického a něžného typu s otcem jídlem, následují výčitky a zvracení. Dochází k zacyklení procesů: nedostatečné uznání od otce – pocity méněcennosti – boj s vlastním tělem – nedostatečné uznání od otce. Propuká mentální bulimie. Tento proces se dá přirovnat k výše uvedenému pojmu orálně-depresivní inkorporace dle Krusseho a Wöhlera. Dcera se obvykle snaží pocity hladu potlačovat a tlumit, avšak její vůle je slabší než volání těla po nasycení – pocity nadcházející po přejedení a zvracení totiž tělo uspokojují stejně jako sexuální zkušenost, po které dcera podvědomě touží. Pouze správná intervence a následná změna postoje otce (projevování emocí a uznání dceři, vzájemné sblížení, projevy otcovské lásky) pomůže k dokončení procesu sociálního porodu a separace a uzdravení dívky (změna postoje k sobě samé, získání zdravého sebevědomí dospělé ženy).

63

3.5.2.3. Třetí stádium sociálního porodu V závěrečné fázi jde o separaci od otce a přijetí samostatnosti. Dcera je otcem nasycena, začínají vznikat drobné konfliktní situace, stejně jako při oddělování se od matky. V dceři vzniká nespokojenost a podrážděnost z důvodu vnitřního sexuálního napětí – s otcem má hluboký partnerský vztah, avšak bez tělesné sexuality díky incestnímu tabu. Je připravena navazovat vztahy s vrstevníky, nachází vlastní jazyk, vlastní názory, nezávislé na vlivu rodičů. I matka změnu situace vycítí a instinktivně si na svého muže začíná dělat větší nároky, čímž pomáhá dceři se od něj odpoutat a najít si vlastního partnera. Otec je vystaven pocitu ztráty z odcizení dcery, avšak pokud mají matka i otec zdravý vztah, se syndromem opuštěného hnízda se vyrovnají, vlastně se jim uleví a oni se mohou zaměřit na pěstování společného vztahu, společných aktivit a užívat si vzájemného sdílení a stárnutí bok po boku. Jen při správném ukončení separace je schopná dcera v budoucnu navázat zdravý vztah po emoční i sexuální stránce. Pokud neabsolvuje sblížení a odpoutání se od otce, může dojít k přenosu i do dalších generací. Dívky často navazují vztahy s výrazně staršími muži a hledají tím přeneseně sblížení s otcem, tyto vztahy však s sebou nesou punc incestu a z toho vyplývají i rizika negativních následků na psychice ženy. (Chvála, Trapková, 2009)

3.5.3. Technika časové osy Časová osa je jedním z hlavních nástrojů pro komplexní přístup k léčbě nemoci. Inspirací pro vznik této techniky byl akupunkturní diagnosticko-terapeutický systém a jeho principy – totiž především to, že podle tohoto systému nerozdělujeme obory dle orgánů jako v biomedicínském systému, ale na tělo je pohlíženo jako na systém drah, jež jsou ovlivňovány typy emocí a tudíž i symptomy onemocnění jsou podle tohoto systému příčinou daného typu emočního konfliktu. Dle typu somatizace tedy lékař či terapeut může usuzovat na typ emočního konfliktu a dotazováním na příběh pacienta jej i odhalit. Časovou osou rozumíme vstupní rozhovor lékaře či terapeuta s pacientem, kdy je zjišťována kompletní anamnéza včetně psychosociálních kontextů, a situace, které v životě nemocného mohly vést ke vzniku choroby, jsou díky tomuto nástroji náhle 64

zcela zřetelné. Při tomto rozhovoru terapeut nechává zcela v rukou pacienta, co považuje za v jeho životě podstatné a významné události, i kteří lidé v jeho životním příběhu mají zásadní význam, jen se snaží efektivním dotazováním a zaznamenáváním získat co nejpodrobnější obraz o jeho životě a okolnostech. V práci s časovou osou je třeba mít neustále na paměti, že každý člověk má svůj životní příběh, ve kterém netřeba hledat objektivitu či pravdu – každý příběh je věcí subjektivní a každý příběh při vypravování může získávat novou tvář a formu (oproti objektivizování teorie životních událostí Holmese a Raheho). Na různé situace různí lidé různě reagují a vnitřní stav každého člověka je jiný – u některých dojde k somatizaci, u jiných k emočnímu prožitku – princip subjektivity je v případě časové osy převzat po zkušenostech terapeutů z teorie radikálního konstruktivismu (prof. H. Maturana). (Chvála, 1995a) Při zjišťování časové osy se lékař nejprve zabývá současnými tělesnými a duševními příznaky a postupně se noří do minulosti nemocného a zaznamenává symptomy, a pak opačným směrem od narození do současnosti doplňuje v rozhovoru na časovou osu životní situace; psycholog naopak začíná v minulosti dotazy na životní události a až poté se pídí po tělesných obtížích. Od terapeuta je vyžadováno vcítění se do příběhu pacienta a snaha sdílet emoce, které v pacientovi situace vyvolávaly, jakési naladění se na nemocného a jeho svět. Podstatnou roli v časové ose sehrávají i ostatní členové životního příběhu pacienta – rodina, partneři, přátelé. Zjišťujeme a zaznamenáváme na časovou osu tedy i jejich vstupy a výstupy, symptomy jejich onemocnění. Rodinná paměť často sahá až tři generace zpět a až tam může sahat i počátek problému, který vedl k somatizaci nemocného. Při celkovém pohledu na hotovou časovou osu pak vzniká náhled na celé psychosociální prostředí, rodinný systém, v němž pacient konfiguruje a z něhož plyne možná somatizace, původně disociované události a symptomy se spojí v celek. Tento postup poskytuje kromě náhledu terapeuta na život pacienta i možnost pomoci pacientovi uvědomit si díky asociacím a vhodnému dotazování terapeuta to, co bylo pro něj doposud skryté (ať už vědomě či nevědomě jako psychická obrana – pacienti disociují událost od vzniklé emoce a následné somatizace) a tím i možnost se k doposud nepřekonanému problému postavit čelem, pochopit jej, znovu zpětně propojit životní událost, hnutí mysli a následné vzniknuvší tělesné obtíže, vyřešit konflikt a pokračovat tak v životním vývoji. Až ve chvíli, kdy je pacient ochoten vidět a připustit 65

konflikt, který vedl k obrazu jeho choroby, přistupujeme k volbě vhodné terapie. Při výběru terapie je pak vhodné brát na zřetel celý rodinný systém a také to, že symptomy choroby si organismus povětšinou tvoří sám, nevědomě a často v zájmu ovlivnit nejen své prostředí, ale i prostředí suprasystému rodiny – pokud se nám podaří, aby si přestal tvořit příznaky choroby, vyléčí se. Pokud chceme vyléčit chronický symptom, pacientovi musíme pomoci vyváznout ze systému, ve kterém zamrzl a pacient si při terapii musí projít třemi fázemi, aby byla úspěšná – přijetím, realizací změny a bezpečným odpojením z léčby. (Chvála, Trapková, 2009)

3.5.4. Narativní rodinná terapie Chvála a Trapková při léčbě ve Středisku komplexní terapie vycházejí ze školy narativní rodinné terapie Epstona a Whitea. Pomocí metody časové osy zaznamenávají dominantní příběh nemocného a jeho symptomy a pomocí intervencí v průběhu terapie mu pomáhají nalézat příběh alternativní – nový pohled na smysl stanuvších se událostí a tím i hlubší pochopení jejich významu. (White, 1990) Pro léčbu poruch příjmu potravy zde chápou systemickou narativní terapii jako metodu první volby.

3.5.4.1. Systemická rodinná terapie Narativní terapie se vyvinula z klasické systemické rodinné terapie pod vlivem postmodernismu a teorie sociálního konstruktivismu. Systemická rodinná terapie se začala vyvíjet po druhé světové válce. Vznikla pod vlivem a působením různých směrů a přístupů psychoterapie a její podoba a aplikace se v průběhu let různě měnila. Principem je však vždy názor, že veškeré chování má význam v sociálním kontextu a člověka a jeho způsoby chování tedy utvářejí vztahy v jeho okolí, především tedy rodina, jako nejbližší a prvotní sociální skupina jednotlivce má velký vliv na psychické jevy jednotlivce a tedy i utváření symptomů. Každé chování je tedy důsledkem interakcí. Pro systemickou terapii je také charakteristické, že nahlíží na pacienta subjektivně – změna výrazu symptomů ještě neznamená změnu jejich významu pro pacienta, zlepšení symptomů tedy ne vždy znamená uspokojení, to je třeba respektovat. Pojetí změny žádoucí v průběhu terapie a tím i role terapeutů se během vývoje systemické rodinné terapie měnily. (Prochaska, 1999) 66

V počátcích historie (šedesátá léta dvacátého století) systemické terapie byla role terapeuta aktivní, terapeut byl tím, který svým působením a intervencí vytvoří žádanou změnu v rodinném systému. Rodina byla chápána jako homeostatický systém, kde vzniklý symptom hraje významnou roli v udržení chodu systému – terapie byla vedena za účelem přenastavení systému tak, aby tento symptom ztratil svůj význam, stal se nepotřebným a nově nastolený způsob chodu rodiny a jejích vztahů mohl tedy fungovat bez něj. (Vymětal, 2007) V sedmdesátých létech dvacátého století dochází k změně ve smyslu většího respektování subjektivity jednotlivce a systému rodiny. Role terapeuta se posouvá od vytváření změny k vytváření prostředí pro vznik změny, měl by zaujmout takzvaný terapeutický postoj neutrality (terapeutická zvídavost). Dochází k tomu pod vlivem milánské školy, která přichází s názorem, že by si terapeut, jako pozorovatel ovlivněný vlastními názory a zkušenostmi, neměl činit nároky na rozhodování o změně, která by v rodině měla proběhnout, ale pouze jí pomáhat objevovat významy symptomů a souvislosti v chování jednotlivých členů, vyslechnout a pozorovat spolu s členy terapie jejich rodinný příběh a jeho překvapivě různorodé interpretace jednotlivými členy. Každý z členů totiž životním událostem připisuje různé významy a během terapie při vyslechnutí odlišných významů dalších členů je v systému rodiny připravována půda pro změnu vzorců chování jejích členů. Milánská škola také vidí jako vhodné vzhledem k různorodosti názorů na příběhy života získávat názor i jiných členů terapeutického týmu na případ a jejich spolupráci (dnes často na sezeních dvojice terapeutů, výhodné je když jsou opačného pohlaví a do terapie je zapojen mužský i ženský jazykový modus). Postmodernismus devadesátých let s sebou přináší nové přístupy. Velký vliv na systemickou terapii má sociální konstruktivismus a narativní přístup. Oba směry zpochybňují mnohé zavedené pojmy a jejich základním principem je názor, že realita jednotlivce vzniká v průběhu let na základě interakcí s okolím a životních prožitků jednotlivce. Narativní terapie vychází z předpokladu, že každý příběh člověka a jeho realitu lze interpretovat různými způsoby a tím se během terapie dostat od dočasného hlavního příběhu k příběhu alternativnímu, který náhle změní negativní pohled pacienta na proběhnuvší události a pomáhá mu nalézt jejich odlišný význam – výsledný příběh je pak léčebný. Významným přínosem moderní doby je pro systemickou terapii také zapojení pojmu gender – odlišnosti mezi mužskou a ženskou rolí, která je dána nejen biologicky, ale především kulturně a sociálně. Pro terapeuta je snadnější porozumět 67

symptomům obou pohlaví, pokud si uvědomí, jakým tlakům okolí mohou být muž i žena v důsledku toho, že se po nich vyžaduje, aby svou danou roli plnili, vystavováni. (Prochaska, 1999)

3.5.4.2. Narativní terapie Narativní terapie, jak už bylo řečeno, vychází z teorie sociálního konstruktivismu – ta nám říká, že realita je subjektivní, vytvářená každým jednotlivcem na podkladu sociálního prostředí, kultury a jazyka. Emoční vzorce pak nejsou přirozené, ale vzniklé na základě okolních vlivů. Různá interpretace příběhů je podle konstruktivistů zcela v pořádku a chrání individualitu člověka, kritizují škatulkování pacientů podle norem, tabulek a univerzálních zákonů, vědu vidí jen jako další konstrukt, který popírá jedinečnost člověka, jeho vnímání, psychiky, prožitků a významů, které připisuje různým událostem. Podle nich neexistuje objektivní realita, ale jen ta, kterou prožíváme a příběh každého člověka je vlastní, jedinečnou realitou, kterou lze díky správným terapeutickým intervencím pozměnit. Konstruktivisté přirovnávají člověka k básni a tím poukazují na různost interpretace a chápání – v kontrastu s empiristickou vědeckou replikovatelností a validizací. (Prochaska, 1999) Chvála a Trapková se s konstruktivisty neztotožňují absolutně – poukazují sice na individualitu a různorodost jednotlivců i systémů, ale také v nich nacházejí jistý skrytý řád a trajektorii pohybu rodinného systému a to jim umožňuje, jak si v praxi ověřují, snadnější orientaci v rodině, jejich problému a terapeutických východiskách. Narativní terapie se řadí mezi terapie krátkodobé (do deseti sezení), sezení trvá obvykle padesát minut. (Chvála, Trapková, 2009) Jako hlavní sílu změny vidí schopnosti pacienta. Nesnaží se dopátrat příčiny pacientova problému, ale pátrá po jeho současném subjektivním příběhu, kterým si pacient utvořil minulost, a pomocí pochopení

významu

událostí

v příběhu

pacientem

a

transformace

příběhu

v pacientových očích (a tím vlastně významovou proměnou jeho historie) vytváří žádanou změnu. Narativní terapie vidí jako kontraproduktivní zařazování pacientů terapeutem podle teorií osobnosti, podle typů psychopatologie – jinými slovy: to pacient by měl říkat kým je. Odvrací se od hledání reality a normality směrem k subjektivitě a jedinečnosti. Role terapeuta spočívá ve zvídavém naslouchání, snaží se o takzvanou narativní empatii (Omer, 1997) a pomocí dotazování pomáhá pacientovi jeho 68

kontaminovaný příběh dekonstruovat a znovu složit v příběh alternativní, léčivý, osvobozující. Většina životních příběhů je totiž ovlivněná dominantním příběhem sociálního prostředí, ve kterém se odehrává pacientova minulost a to může mít negativní dopad na náhled na sebe samého v přítomnosti. Terapeut se během léčby snaží pacientovi pomoci jeho příběh rozložit a oprostit jej od významů vnucených pacientovi, naopak mu pomáhá zvolit si takový příběh, který by odpovídal jeho potřebám a potenciálu. Pokud se terapie ubírá správným směrem, můžeme pozorovat dokonce změnu verbálního i neverbálního vyjadřování pacienta během vyprávění příběhu. (Prochaska, 1999)

3.5.4.3. Externalizace Účinnou metodou v rámci narativní terapie je metoda externalizace. Techniku externalizace rozvíjeli v osmdesátých letech dvacátého století terapeuti M. White a D. Epston (při práci s dětmi trpícími enkoprézou). Externalizace je způsob vedení rozhovoru s pacientem, kdy se terapeut pomocí metaforického pojmenování a zosobnění pacientova problému snaží v jeho představách (a v představách pacientova okolí) oddělit tento problém od pacienta. (White, 1992) Jinými slovy – pacient není problém, to problém je problémem. V okamžiku, kdy se zosobnění problému podaří, pacient získává o problému větší přehled a je schopen s ním i lépe bojovat. Pak už je pro terapeuta snadnější pacienta získat k tomu, aby se problému postavil a nenechal se jím ovládat, postavit se mu a nakonec nad ním i vyhrál. Úkolem terapeuta je získat pacientovu důvěru, v celém systému snížit úzkost a obviňování kohokoli za příznaky problému, včetně sebeobviňování pacienta, pomoci pacientovi mobilizovat jeho vnitřní síly k boji s problémem – pomoci mu vzdát se všeho, co symptomy onemocnění posiluje a vystavit v jeho mysli nový alternativní příběh, kde problém už nefiguruje a nemá žádnou moc nad nemocným. (Chvála, 1995b) Při práci s rodinami s výskytem poruch příjmu potravy aplikují ve Středisku komplexní terapie metodu externalizace Epstona a Whitea (White, 1992), formulovanou T. Marnerem.

Ten dělí postup aplikace techniky do osmi kroků. 69

1. Navázání kontaktu s pacientem, jeho rodinou Nejprve terapeut musí získat důvěru rodiny, aby ho všichni členové přijali jako někoho, kdo jim pomůže vyřešit problém a podle toho s ním spolupracovali. Navzdory očekáváním, tento krok může zabrat hodně času, každá rodina a její členové jsou v tomto individuální. 2. Externalizace problému V tomto kroku je potřeba správným strukturováním rozhovoru a dotazováním zjistit názor členů rodiny na problém a z jejich způsobu vyjadřování o problému zvolit vhodné pojmenování, externalizační metaforu pro problém – čím lépe bude metafora zapadat do jazyka rodiny, tím spíše ji rodina pochopí a přijme a tím spíš bude schopna s externalizovaným problémem bojovat. 3. Zkoumání vlivu problému na pacienta a jeho rodinu V další fázi terapeut dotazováním získává argumenty pro následující krok externalizace – snaží se rodině a pacientovy ukázat, jaké negativní (a pro pochopení dynamiky supra-systému i pozitivní) přínosy do systému problém má, jak vypadá a trápí členy rodiny a tím pacienta a rodinu získat pro zápas s problémem. 4. Zkoumání vlivu pacienta a rodiny na problém, hledání míst pozitivní deviace Nyní se snažíme nalézt v rodinném systému situace, kdy je problém oslaben, nedostává šanci se projevit a pomocí toho nalézt i potenciál změny. Zde často objevujeme modely chování ostatních členů rodiny, které problém posilují – tady je i úskalí, že tyto členy rodiny pro další terapii ztratíme. V tuto chvíli je důležitá zkušenost terapeuta, aby odstranil prostředí obviňování se a pomohl všem členům k přechodu do další fáze. V tomto okamžiku se jeví jako vhodná metoda terapeutických dopisů, které zásadně pomáhají bezpečnosti procesu terapie a eliminují riziko vzájemného neporozumění (jsou to dopisy, které terapeut po každém sezení píše rodině a v kterých každé sezení shrnuje a zdůrazňuje důležité body a pokroky, opakuje úkoly, které byly členům rodiny uloženy). Metoda terapeutických dopisů významně zkracuje dobu terapie (až o jednu třetinu obvyklé délky terapie).

70

5. Vyzvání pacienta k výběru mezi bojem s problémem, nebo životem pod jeho vlivem Asi nejdůležitější krok metody externalizace. Terapie totiž pochopitelně nemůže pokračovat, pokud pacient sám nesouhlasí s bojem s problémem. Buď se nám nepodařilo získat dostatečné množství argumentů, nebo není důvěra v terapeuta ještě úplná, nebo pacient shledává zatím víc pozitiv v životě s problémem než bez něj (vyskytuje se velmi často u dívek s mentální anorexií). Pokud se terapeutovi nepovedlo doposud získat důvěru a souhlas pacienta pro společný boj o vítězství nad problémem, nemá význam pokračovat v další fázi a je potřeba zbrzdit terapii, dát pacientovi více času, aby pochopil negativa problému a terapeutovi více času, aby získal další fakta a lépe porozuměl, proč se pacient zatím nechce problému zřeknout. 6. Intervence podporující boj pacienta a jeho rodiny s problémem V hledání intervencí nesmí být terapeut příliš aktivní – je vhodnější dávat přednost rodině a jejím nápadům, jen je v nich podporovat a motivovat. Většinou se totiž už vhodná intervence dávno v rodině a jejich jazyce či chování vyskytuje, jen je potřeba ji zdůraznit, protože bývá často přehlížena. Terapeut v této fázi dbá na rozdělování a plnění úkolů, důsledně se na každém sezení dotazuje na pokroky a neúspěchy a především na změny v obvyklém chování, které nám mnohé napovídají o probíhajících změnách v systému. 7. Zveřejnění a oslava úspěchů pacienta v boji s problémem Po vleklém sužování pacienta i jeho rodiny chorobou má rodina tendence pacientovy pokroky podceňovat a posuzovat je jako náhodu. Je potřeba rodinu získat pro podporu pacienta v jeho snaze se s problémem vypořádat a napomáhat mu oslavou každého úsilí a pokroku – posilují a zvýrazňují se tím místa pozitivní deviace a pomalu, ale jistě se nastoluje změna v rodinném systému. 8. Nový status pacienta jako konzultanta pro ostatní pacienty Ke správnému zakončení techniky externalizace podle T. Marnera na konci celého procesu po dokončení změny udělí terapeut pacientovi diplom konzultanta – odborníka na problém, nad kterým sám zvítězil. Tím by měla být přeměna pacienta dokonána a získává tím nový status. (Chvála, Trapková, 2003) 71

3.6. Kazuistiky – exemplární příklady léčby ve Středisku komplexní terapie v Liberci Kazuistika č. 1 – žena, 17 let Osobní anamnéza: Studentka střední školy mezinárodních vztahů, se studiem nemá problémy. Spolužáky je oblíbená a vyhledávaná, i přesto se však cítí osamělá – matka připomíná, že stejný problém měla už v mateřské škole. V létě v šestnácti letech začala jíst zdravě, hubnout, došla až na 45kg/167cm. Pak za pomoci matky přibrala, začala jezdit na koni. O vánocích téhož roku však nastal přechod do bulimické fáze – popisuje přecpání cukrovím, následné zvracení. Nyní záchvaty pětkrát týdně, většinou jednou denně. Při příjmu není vážena – vzhledově je pacientka hmotnostně normální. Pacientka přesvědčivě vypovídá, že by se chtěla uzdravit – sama se o to již pokoušela, daří se jí nezvracet, ale stojí jí to mnoho sil. Když byla sama doma bez rodičů (dva týdny), dařilo se jí nezvracet. Rodinná anamnéza: Otec: Podle otcových slov o generaci níž proběhl dramatický vývoj, který vedl k dlouhé stagnaci, která má následky dodnes. Je ze dvou dětí, starší bratr je podruhé ženatý, z prvního manželství má dva syny, ve druhém jednoho. Jejich matce (pacientčině babičce) zemřela matka v jejích dvanácti letech (1947), babiččiny oba rodiče byli odpůrci režimu. Pro jejího otce byl rok 1948 totálním zlomem – krátce po úmrtí ženy se z bohatého, úspěšného prvorepublikového úředníka, který vlastnil auto a byt (v něm žila rodina a žije pacientčin otec se svojí matkou dodnes), stal ze dne na den pouze invalidní důchodce bez peněz a bez vlivu. Nemovitý majetek nehromadil a o peníze přišel zřejmě měnovou reformou. Byl rodinně založený, patriarchální, přísný, cholerik – to mělo zřejmě kořen v jeho dětství. Byl nejmladší ze tří dětí, jeho matka mu prý nevěnovala dostatek lásky a nepřijala jej, dávala přednost dvěma starším sestrám. Babička po smrti své matky nasáta do jejího místa (patrně ve fázi 1), její otec pak nedovoloval separaci, likvidoval všechny nápadníky – situace se vystupňovala, zvlášť když se oženil její bratr. Nakonec se vdala, ale její otec jejího manžela nikdy nepřijal, neuznával. Společně bydleli v otcově bytě. Manžel se mu nikdy nepostavil, nežárlil, 72

tchána ignoroval, měl ho svým způsobem rád. Na jaře 1968 se jejímu manželovi otevřeli velké možnosti – byl nadaný inženýr stavař a také talentovaný muzikant. V roce 1969 však všechny možnosti pro talentovaného muže zase padly – on byl ambiciózní a proto zoufalý – začal abúzus alkoholu, v roce 2001 zemřel na cirhózu jater. Po smrti jejího otce se jí ulevilo, nyní osmdesátiletá pečující babička, po svých zkušenostech separaci nebrzdí – naopak podporuje odstěhování otce, ten však nechce, kvůli jejímu stáří. Babička je smířená s rozvodem dětí, je ráda, že spolu dobře vycházejí. Otec sám vyslovuje, aby po svých zkušenostech něco neblahého neopakoval. Myslí si, že se nehodí pro rodinu – vyčerpává ho to. Prochází sám psychiatrickou terapií (i farmakologická léčba, ta však momentálně vysazená), celá rodina navštěvuje alternativní psycholožku.

Matka: Jako dítě hodně nucená do soběstačnosti, dle jejích slov její matka nebyla zcela k dispozici – byla jeselskou sestrou a do práce šla už na jejím roce a brala si dceru s sebou. Matka sama vypovídá, že do svatby manžela přinutila ona, po celé manželství však doplňovala nedostatek energie manželovi, který si evidentně přenáší dluh ze své strany rodiny. To už dlouhodobě nemohla vydržet, proto nyní žijí odděleně, jsou rozvedeni. Vycházejí však spolu jako přátelé, bydlí nedaleko, otec děti i matku běžně navštěvuje u ní v bytě. Půl roku před odstěhováním od manžela prodělala matka hysterektomii. Nyní má matka nového přítele, se kterým však nežije (je rozvedený, má dvě děti – dospělou dceru a syna, přítel bývá u matky v bytě, avšak hodně cestuje).

Terapie: První sezení: V průběhu prvního sezení byla odebrána anamnéza osobní a rodinná. Ke konci sezení dostane slovo pacientka, mluví o Bulimii, hned externalizujeme. Při slovech terapeutky, že mají vše potřebné k dispozici, jen stačí přítomné potence využít, se rozpláče. Otec byl podle jejích slov v jejím dětství „jako táta nepoužitelný“, 73

nebyl jí k dispozici, líbí se jí, že babička se vyhýbá chybám, které zažila se svým otcem. Dozvídáme se, že pacientka bydlí čerstvě sama, její mladší bratr s matkou, občas bývá u otce. Otec si myslí, že je mu dcera podobná – je nadaná, ale plná obav jako on (píše hlubinné básničky), strachuje se o její budoucnost. Na to terapeutka namítá, že je to jako by jí tuto budoucnost předpovídal a že bude na něm, aby jeho obavy nestály mezi ním a dcerou. Na konec sezení úkoly a kontrakt – každý člen rodiny bude muset podstoupit změnu, pokud tedy jsou ochotni toto podstupovat a dosáhnout uzdravení. Pacientka si povede deník – označí dny bez zvracení a bude sledovat, co dělají rodiče, že ji to v boji proti Bulimii posiluje a co jaké okolnosti jí naopak boj s Bulimií ztěžují.

Druhé sezení: Úkoly plnili – šňůra dnů bez zvracení 4, skóre pacientka:Bulimie je 13:13. Terapeutka motivuje k pokračování boje pacientka versus Bulimie. Největší část rozhovoru vedena s pacientkou – externalizační rozhovor, ale také o jejím prožívání do uší rodičů. Pacientka je otevřená – v boji s její Bulimií nejde o váhu, ale spíš o smutek. Prožívá pocity osamělosti, chybí jí partner. Odstěhovala se od rozvedených rodičů do bytu společně se čtyřmi studenty kluky, s jedním z nich je dokonce v jednom pokoji – sexuální vztah to však není, intimitu odbývá v koupelně, s tímto chlapcem se dobře znají, jsou to kamarádi. Pacientka trpí nedostatkem soukromí, chystá se to však řešit a najít si jiné studentské bydlení. Po prozkoumání vztahu s otcem se terapeutka dotazuje na vztah s matkou – teprve nyní se vyjevuje, jak symbiotický vztah s matkou pacientka má. Při otázce terapeutky se pacientka naštětí, vyjíždí proti matce, je kritická. Ostře to kontrastuje s tím, jaký má vztah s otcem – s ním může trávit dostatek času, otec je po rozvodu často doma. Matka je ukřivděná, že výchova mladšího syna je převážně na ní a ona nemá čas sama pro sebe. Terapeutka se ptá matky na odstavování od kojení – po roce kojení matka dceru odstavila a přešla na lahve s mlékem z vlastní iniciativy. S dcerou na sebe byly dlouho zvyklé, mladší syn se narodil až v jejích devíti letech. Pacientka je smutná, že na ni matka nemá dostatek času, matka však argumentuje proti – tvrdí, že stráveného času je dostatek, že se musí starat i o mladšího sourozence a potřebuje také nějaký čas 74

pro sebe. Terapeutka zdůrazní matčinu obranu – ta však podotkne, že když by dceři věnovala nějaký čas navíc, začala by „být dcera nenasytná“. Ta vysloví přání, že by chtěla, aby s ní matka někdy šla do literární kavárny, kam chodívá s otcem. Tato kavárna je místo, kam chodívá pravidelně, lidé ji tam znají a ačkoli se tam s nikým více nebavila, cítí, že tam patří, jsou tam jí podobní lidé a oprošťuje se tam od pocitu osamělosti. Když tam jdou s otcem, moc hezky si popovídají, ona touží po tomtéž i s matkou, žárlí na matčiny kamarádky a chce ji více pro sebe. Podle vlastních slov si pacientka rozumí spíše s dospělými, než s vrstevníky – v tomto se její matka projeví prakticky a nechce to podporovat. Celkově při sezení dobrá atmosféra, všichni odcházejí spokojeni, terapeutka zadala úkoly do příště: pacientka bude pokračovat s vedením deníku, bude dál sledovat a zaznamenávat boj s Bulimií, bude vyhledávat prostředí, kde nemá nutkání zaplňovat prázdnotu a kompenzovat osamělost přejídáním – to jest, když nemá soukromí, jako v současném podnájmu, nebo když ji přepadne smutek a nemůže se do ničeho ponořit. Bude pozorovat, kam za ní Bulimie může a kam za ní nemůže. Dále je uložen úkol pro matku a dceru dohromady – jedenkrát za dva týdny, tedy do příštího sezení jednou až dvakrát, půjdou společně do jakékoli kavárny či vinárny, aby se dcera ještě mohla matkou nasytit, ale nebude toho víc.

Třetí sezení: Pacientka přichází jako proměněná po sezení s otcovou terapeutkou – prý bylo velmi intenzivní, podle jejích slov to vypadá na práci s transem. Díky její pomoci si pacientka uvědomila, že z pocitu osamělosti se může dostat svépomocí, pochopila nevýhodný životní scénář, který pocit osamělosti působí a také podobnost s životním scénářem otce. Došlo jí, že smutek sdílí díky propojení s otcem a že se tak nemusí dít, aniž by otce ztratila. Otec všemu naslouchá s úsměvem a uspokojením. Pacientka kritizuje matku, je na čas strávený s ní náročnější stále více, než by matka chtěla, také na ní naléhá ve způsobu projevování emocí. Matka se hájí. Terapeutka matčinu obranu zdůrazní a ptá se jí na vztah s její matkou. Matka popisuje, jak byla nucena do osamostatňování – terapeutka zdůrazňuje myšlenku, že oddělit se zcela můžeme jen od toho, s kým jsme byli dostatečně spojeni. Nedokáže odhadnout, jak moc se přenáší tento dluh mateřství z předchozí generace, avšak hlídá prostor pro matku vůči dceři, snaží se 75

minimalizovat sebeobviňování. Matka si ani neuvědomuje, jak často upadá do sebeobhajoby, když na ní dcera něco žádá. Důležité na tomto sezení je, že sebeuvědomění pacientky po práci s terapeutkou otce vedlo k šňůře devíti dnů bez záchvatu. Pacientka se domnívá, že už za ní Bulimie nemůže a že již zvracet nebude. Terapeutka se snaží ještě pracovat na motivaci – pracuje na tom, co by bylo pro pacientku odměnou za výhru nad Bulimií a za kolik dní bez záchvatů by si odměnu dopřála. Zadané úkoly trvají i na příště.

Čtvrté sezení: Dozvídáme se, že pacientka si už deník nevede – nezvracela totiž ani jednou. Hmotnost od pohledu normální, terapeutka neváží, aby na hmotnost zbytečně neupozorňovala. Pacientka popisuje změny ve svém životě, ve kterých už nedominuje jídlo. Chvíli po jídle má občas ještě nutkání zvracet, ale v takových chvílích si jde lehnout s knížkou a říká si, že se třeba bude mlátit do hlavy, ale zvracet nepůjde a nutkání po chvíli samo přejde. Ještě důležitější je, že se diametrálně změnily její pocity osamělosti a vědomí, že její pocity a prožívání je nezávislé na otcově náladě a nemusí být smutná vždy, když je otec smutný. Otec doplňuje, že i pro něj je osvobozující pocit, že svou špatnou náladou nestrhává i ostatní. Matka také dodává, že dřív se vždy dcera rozhlížela po okolí, jaká má být, nyní žije víc podle sebe. Matka vypráví o aktualitách v dceřině životě a jejím chaotickém spontánním pohybu – nejdříve se nastěhovala zpátky k matce, pak dostala k osmnáctinám vlastní byt, ale samostatné bydlení jí ještě nevyhovovalo. Pak chtěla jít bydlet s kamarádkou, ale to nakonec nedopadlo (kamarádka šla bydlet s přítelem). Mezitím byla občas u táty a babičky v pokoji, který tam má mladší bratr, který tam je podle dohody dva víkendy v měsíci a každou středu. Minulý týden se náhle dcera rozhodla a všechny věci, i ty zbylé od matky si přestěhovala do bytu otce a babičky – předělala pracně bratrův pokojík na jejich společný a vytvořila si tak u nich vlastní „byteček v bytě“. Podle vlastních slov se tam cítí dobře, avšak ví, že toto je dočasné. Pacientka popisuje chování babičky, jak když otec přijde domů z práce, babička nenápadně opouští pole, aby nechala prostor jen pro ni a otce, aby nepřekážela. Pacientka její chování trochu zesměšňuje a říká, že jí je trochu nepříjemné. Na to kontruje otec, že jemu to příjemné 76

je, že mohou mít čas a prostor jen pro sebe. Terapeutka upozorňuje, že jde i o řešení vztahu otce a babičky a že je dobře, že babička sama pečuje o generační hranici mezi sebou a jejím synem. Pozoruhodné je, jak matka popisuje své pocity – jak si někdy říká, že dceru vypuzuje, ale ne že by ji vypuzovala, ne to nechtěla říct, ale trochu jí to tak připadá, ale ona ji přece nevypuzuje! A pak jak je spokojená, že si dcera našla útočiště u otce, jak je ráda a že by už nechtěla, aby šla bydlet zpátky k ní, ale ne že by jí vypuzovala. Terapeutka s pobavením kreslí cestu sociálního porodu a ukazuje, jak přiléhavě to oni tři vyjadřují. Na řadu se dostane i debata o setkáních matky a dcery – dcera se opět obrací s prosbou, zda by se mohly setkávat častěji. Matka se na to nezatváří právě vstřícně, tak terapeutka intervenuje a s odkazem na obrázek porodních cest se ptá, zda jde tato žádost od dcery porodními cestami zpět, nebo naopak už k setkávání dvou dospělých žen. Především matka je pozorná, aby to nebylo zpátky. Terapeutka podotýká, že to je třeba si vyjasnit a jasně se domluvit, jak to odliší. Navrhuje, aby matka dceři odpověděla, že zrovna nemá čas a domluvily by se na jindy – to je zcela odlišné od situace, kdy by byly v rolích matky a nedospělé dcery, kde má matka čas na nedospělou dceru vždy. S tím souhlasí. Matka zdůrazňuje, že nyní už opravdu dceru vidí jako svébytnou ženu, která se o sebe bez ní dokáže postarat. Na konci sezení se ještě terapeutka ptá, kam míří pacientka po maturitě. Ještě se nerozhodla, ale lákají ji humanitní vědy, psychologie. Celé sezení vypadá a probíhá jako sezení závěrečné, ještě se domlouvají na jednom termínu, který, pokud uznají za vhodné, mohou odvolat. Na Nový rok přišel terapeutce e-mail, že s dcerou to vypadá dobře a celá rodina příští schůzku ruší. Otec velice děkoval za pomoc. Terapeutka souhlasí a odpovídá, že je šťastná, že dcera byla silnější, než Bulimie a díky podpoře celé rodiny Bulimii společně přemohli.

77

Analýza případu: Indikována rodinná terapie s jedním terapeutem a metoda externalizace. Pacientčiny rodiče jsou rozvedeni, vycházejí spolu však jako přátelé, proto se na snaze o její uzdravení (a to je podstatné pro úspěch) podílí celá rodina a všichni jsou ochotní spolupracovat a jsou dobře motivováni. Také samotná pacientka vypovídá, že by se ráda uzdravila a je velmi přístupná všem intervencím – to je u bulimiček typické a práce s nimi bývá snadnější, než s anorektickými pacienty. Tudíž také externalizace byla snadná a přirozená a motivace pacientky zde proběhla hladce. Nejproduktivnější z rodiny byl otec, právě on navazuje kontakt se Střediskem komplexní terapie. Otec má sám s psychoterapií bohaté zkušenosti – zde se nám promítá problematika transgeneračního přenosu – složitý vývoj a způsoby separace na otcově straně se promítají do vztahů rodiny dodnes. Také na matčině straně je evidentní vliv nedokonalé separace od její matky a dochází k opakování mateřských chyb v současné generaci. U tohoto případu to nejprve vypadá, že kritičnost vůči matce svědčí o fázi 2 sociálního porodu, pak je ale v průběhu sezení zřejmé, že není dokončená separace od ní – otec je v roli náhrady za matku. Matka působí vypuzujícími silami dříve, než by dcera sama chtěla. Toto proběhlo v systému již jednou při nedobrovolném odstavování dcery od kojení, také z matčiny iniciativy. Sestava je tedy uvízlá v přechodu mezi fází 1 a fází 2. Zde je také problematické, že mladší syn (bratr pacientky) se jim narodil v devíti letech pacientky (její fáze 1) a nyní je mu samotnému devět let (jeho fáze 1). Pacientka ještě nedostatečně separována od matky vyžaduje její čas, avšak ta se musí věnovat také synovi a proto působí na dceru silně vypuzujícími silami proti její vůli. Zde je potřebná intervence – terapeut musí všem zúčastněným situaci objasnit a vyjasnit hranice chování a úkoly každého z nich, aby se systém mohl posunout žádaným směrem. V tomto případě matce objasnit, že dcera se jí ještě dostatečně nenasytila a je nutné jí věnovat alespoň nějaký společný čas a mateřskou péči, aby se od ní mohla definitivně odpoutat směrem k otci. Otec je zde poučený a chápavý a nechce opakovat chyby, které nastaly v jeho rodině, takže jen čeká na svou příležitost, aby dceři poskytl sblížení s ním a separace mohla být úplně dokončena. Zde sehrála velkou roli i intervence alternativní psycholožky, ke které dochází všichni členové rodiny - stará se individuálně o všechny tři členy rodiny a evidentně to nejen nevadí, ale naopak prospívá. To u terapeutů ve Středisku komplexní terapie 78

navozuje otázku, zda klasická pravidla interpersonální terapie lze porušit ku prospěchu pacienta, podobně jako dávno je samozřejmostí nepracovat výhradně jen s celou rodinou, ale s jejími subsystémy a nepřenášet informace, tj. přidávat se tu sem, tu tam a vztahovat se ke vztahům, nikoli k jednotlivcům. V jistém smyslu pracuje otcova terapeutka v modu rodinné terapie. Díky ní byl vyjasněn vztah pacientky a jejího otce – v době, kdy dceru ovládala Bulimie, by bývalo hrozilo, že by otce minula tím, jak šla do vlastního bytu a přitom se s ním ambivalentně svazovala (přidávala se k jeho náladám), obětovala vlastní svébytnost a nezávislost. Nyní se od otce a jeho nálad odpoutala a nastěhovala se k němu do pokoje v bytě, cítí se tam dobře a přitom si je sama vědoma, že je to pouze dočasné. Výsledek externalizace – pacientka si v průběhu terapie uvědomí, jaké situace její boj s Bulimií zhoršují a jaké ji v boji posilují, ví, že v sobě dokáže zmobilizovat síly k boji a ví, že nikoli ona sama, ale to Bulimie je její nepřítel.

79

Kazuistika č. 2 – žena, 17 let Osobní anamnéza: 161cm, 47kg, BMI 18,1 Vyděšená, drobná, milá dívka. Před rokem začala hubnout, protože měla sama dojem, že je moc tlustá. Zhubla na 48kg, začala jí vynechávat menstruace, bohužel se dostala až na 44kg. Rodiče nasadili restrikce, po vánocích nesměla na snowboard, který pod stromeček dostala, pokud nepřibere. Tehdy se to pomocí pohrůžek a zákazů povedlo, hmotnost stoupla na 48kg. Na jaře však opět zhubla, rodiče se poprvé vyděsili, že je nemocná a rozhodli se vyhledat odbornou pomoc.

Rodinná anamnéza: Otec: Seriózní, aktivní muž, od prvního pohledu a dojmu „hlava rodiny“, pracuje jako programátor, dle toho, co víme, bez větších zdravotních obtíží a psychické zátěže. Do Střediska komplexní terapie se objednali na jeho popud.

Matka: Milá, sympatická žena, v pozadí, moc se neprosazuje a také se během sezení toho od ní mnoho nedozvíme.

Terapie: První sezení: Odebrána osobní anamnéza, snaha o vhled do rodinného systému.

80

Pacientka vyděšená, sedí mezi rodiči a hlavní slovo má otec. Po dotazu terapeuta jaká by pro ni byla ideální hmotnost, se vyděsí ještě víc – je zřejmé, že by chtěla potěšit rodiče, kteří by rádi, aby měla přes 50kg, jako měla před hubnutím, avšak to se zřejmě liší od toho, jaká by chtěla být ona sama. Nakonec po povzbuzování rodičů i terapeuta vysloví, že jí by 48kg stačilo. Terapeut se ji v jejích rozhodnutích snaží podpořit, avšak tomu ne agresivně, ale pevně, odporuje otec se slovy, že 48kg nemůže stačit, když (jak už víme) při této hmotnosti dcera nemenstruovala. Dozvídáme se, že nyní byla pacientka na prázdninách u své babičky, která dohlížela na její režim, a díky tomu nabrala 4kg. Avšak otec má obavy, jak to bude nyní, když zase dcera začne chodit do školy. Celá rodina je sympatická i terapeutovi, zdá se, že už si pacientčinou nemocí dost prošli a bojí se, aby se úbytek hmotnosti zase nevracel, a chtějí vědět, co pro to dělat. Terapeut vysvětluje princip poruchy, anorektický a bulimický typ a vývoj rodinného systému. Do příště uloženy úkoly: rodiče se vzdají kontroly nad dcerou, hmotnost a to, co bude jíst, si rozhodne dle vlastního uvážení. Ta rozumí tomu, že má jíst pětkrát denně a s úkolem souhlasí. Uvidíme, zda rodiče toto zvládnou dodržet, pacientka povede případně záznamy, kdy se jim to vymkne.

Druhé sezení: Druhé sezení probíhá jen s pacientkou a jejím otcem. Oproti poslednímu sezení vypadá mnohem lépe, ačkoli hmotnostně má jen o 1kg navíc. Otec jí chválí. Je vidět, že pacientka má ze sebe radost a je šťastná, že i táta ji ocenil – vidí, že mu na ní moc záleží a věří mu, že se mu líbí – je za to ráda a cítí se díky tomu dobře. Podle svých slov se pacientce daří jíst pravidelně pětkrát denně a navíc už se díky podpoře rodičů neraduje z hladu jako dřív, ale když má hlad, prostě se nají. Terapeut navrhuje práci s kameny a chce po pacientce nakreslit obrázek rodiny – pak nechá otce hádat, který kámen je jaký člen rodiny. Podle práce s kameny, obrázku i dobrého odhadu otce je zřejmé, že situace v rodině, její vývoj i nemoc se prokazatelně zlepšily.

81

Úkoly na příště trvají.

Třetí sezení: Matka s dcerou, obě spokojený výraz. Pacientka viditelně nabrala. Rodiče prý jídelní režim nechali zcela na ní – a jsou s tím tak všichni spokojeni, dcera už jí i s nimi. Terapeut se ptá, kde a jak se udála taková náhlá změna. Pacientka vypráví, že když se Nemoc musela najednou pojmenovat, došlo jí, že je to vážná věc. Že jí najednou došlo, že s ní rodiče musejí někam jít a věc řešit a že když to říkali babičce a ta u toho i plakala, rozhodla se, že už nechce, aby jí Nemoc otravovala život a dala se do boje s ní. Prý se nyní cítí silná, má nad Nemocí převahu. Terapeut se ptá, zda by pacientka poznala, kdyby se o ni Nemoc zase pokoušela. Prý by to poznala a přišla by za ním, ale nyní se cítí v pořádku. Terapeut chválí také rodiče – je i jejich zásluhou, že Nemoc přemohli, není běžné, že rodiče nechají stravování takhle poctivě jen na dceři, aby si mohla vyzkoušet nezávislost sama. Úkoly pro všechny zůstávají stejné i do budoucna, domlouváme ještě jeden termín sezení, avšak pokud by se věci nezměnily a pacientka by se jevila pořád zdravá jako teď, absolvovat ho netřeba.

Analýza případu: Klasická porucha separace, porucha příjmu potravy restriktivního typu, bulimická fáze vývojového systému. Indikována rodinná terapie s externalizací, jeden terapeut. Zvláštností je, že rodina nechtěla nemoc nazývat žádným slovem, ani ji oslovovat – terapeutovi nezbývalo nic jiného, než to respektovat a pracovat s tím. I přesto se externalizace podařila a pacientka pochopila, že Nemoc není její součástí, ale něčím cizím, co jim všem otravuje život a chce se jí zbavit. Pro správný průběh separace nutná intervence směrem k rodičům, aby dceři dali prostor – to se také podaří – rodiče jí poctivě nechají okusit samostatné rozhodování. Otcovská láska a pýcha, kterou otec začne projevovat, když uvidí úspěšný boj dcery 82

s Nemocí, je dalším důležitým faktorem, který vedl pacientku k uzdravení. Velmi dobrá spolupráce se všemi členy rodinné terapie vedla k brzkému uzdravení. Nádherný příklad toho, jak může přehnaná péče a pozornost bránit separaci a tím i zdravému dospění jedince. Předem domluvené čtvrté sezení již zrušili, dcera byla zdravá.

83

Kazuistika č. 3 – žena, 20 let Osobní anamnéza: Studentka psychologie, nemoc u ní propukla ve čtrnácti letech, nejprve diety a hladovění, poté přechod v bulimickou fázi. Poprvé léčena v šestnácti letech, absolvovala již různé typy terapie, ale doposud nebylo nic završeno úspěchem.

Rodinná anamnéza: Otec: Vypadá jako seriózní, avšak smutný muž. Sociolog, vyučuje v jednom velkém městě. Se ženou jsou rozvedení, on nesl rozvod těžce, nyní už snad je to lepší.

Matka: Primářka

nemocnice

v okresním

městě,

sympatická

a

hezká

žena,

komunikativní. V její rodině blíže nepopsaná tragédie – otec jí zemřel sebevraždou v jejích jedenácti letech.

Terapie: První sezení: Příjem matky pro poruchu příjmu potravy u dcery. Vypráví, jak dlouhodobá nemoc dcery změnila jejich rodinu k nepoznání. Nejprve jí nechtěla věnovat pozornost ani prostor, ale nemoc si obojí vynutila. Když už to nešlo dál ignorovat, šli kolem šestnáctého roku dcery k psychologovi, který se specializuje na rodinnou terapii a konstelace. Asi dvakrát u něj byli celá rodina, ale otci prý nějak nesedl, takže nakonec tam chodila dcera sama, pochopitelně bez efektu. Po třech letech pravidelných sezení terapii na popud psychologa ukončili – to už bylo vše v rodině ale úplně naruby. Rodiče byli rozvedení, jejich ne zcela harmonický čtyřiadvacetiletý vztah se v průběhu dceřina 84

onemocnění ještě zhoršil, až se rozpadl docela, a matka nyní byla ve vztahu právě s psychologem, který léčil dceru. Otec se po rozvodu nastěhoval do vedlejšího města, aby mohl být v kontaktu s dětmi (mají ještě patnáctiletého syna). Podle jejích slov to však nikdy s dětmi neuměl, vždy byl prý chladnější a nevšímavý. Nemoc dcery tedy neustávala, začala docházet k psychiatrovi i psycholožce v okresním městě, ale ani to jí nepomohlo. Minulý rok před prázdninami se dcera nechala přemluvit k dvouměsíční hospitalizaci u uznávaného českého odborníka na poruchy příjmu potravy, hmotnost jí stoupla, během prázdnin se cítila výborně. Rozešla se s přítelem po tříletém vztahu, který byl zřejmě ještě součástí jejího onemocnění, a dařilo se jí dobře. Nicméně se školním rokem opět nastalo zhoršení. Dcera byla doma s matkou, která je zřejmě hodně pozorná k jejím obtížím, a hrozně se zase propadla. Váha šla opět dolů, dny strávila pláčem, nemoc se zase vrátila. Matka zpanikařila, usoudila, že dcera bude mít zřejmě nějakou poruchu osobnosti a že prý co ona s tím nadělá a zoufale telefonovala do Střediska komplexní terapie, kde jí tedy dali tento listopadový termín. Matka prý nyní žije zase s nějakým psychologem, který se specializuje na transakční analýzu. Terapeut přemýšlí nad možnostmi terapie, přemýšlí nad sestavou – nejraději by nejprve sezení s oběma rodiči, když by se to povedlo, kdyby ale otec již nechtěl, pak bychom udělali sezení matky a dcery. Vysvětluje, jak je důležité se podívat kde a co se každému z členů systému stalo na cestě porodním kanálem. Vznáší i myšlenku, zda náhodou dcera již opravdu není z nejhoršího venku, že ten zářijový propad by mohl i toto znamenat. Že mohla být prostě najednou jiná a nevěděla si sama se sebou – bez Nemoci – rady. Ještě chvíli debatuje s matkou o možných příznacích, které by toto mohly dosvědčovat.

Druhé sezení: Druhé sezení sestává ze dvou terapeutů (muž a žena), dostavili se matka a překvapivě i otec! Cestou do Střediska komplexní terapie mu prý matka přeříkala, o čem jsme mluvili na posledním sezení. Také na tomto sezení nejprve rekapitulujeme v celé sestavě, co jsme se vlastně už o rodině a jejím rozpadu a o dceřině nemoci dozvěděli. 85

Dozvídáme se i otcovu verzi – jemu samotnému je prý jasné, že dceřina nemoc nepřišla jen tak „z čistého nebe“ a také ví, že nebyla příčinou jejich rozvodu. Prý měli už dříve ve vztahu obtíže, které ale nijak neřešili a problémy s dcerou situaci jen zesílily a vedly k projevům nespokojenosti – po dvou letech od začátku dceřiny terapie se rozvedli. Otec s tím moc spokojený není, vypadá to, že vztah bývalých partnerů je poněkud „zmražen“ – moc spolu nemluví, ne že by to nešlo, ale jdou si každý svou cestou. Společně si prohlížíme celou situaci a terapeuti se ptají, co by mělo být cílem. Zdá se, že otec i matka situaci vyřešili v rámci možností, jak nejlépe to šlo. Matka uvádí, že na začátku celého procesu nevěděla o psychologii zhola nic, ale okolnosti ji donutili si mnohé vyhledat a nastudovat a jít do terapie, posléze i do výcviku – nejprve kvůli sobě a dceři a nyní i pracovně. Terapeutka se ptá matky, že jsou s dcerou ve velmi těsném kontaktu a kdo koho zde kontroluje? Matka uvádí, že určitě dcera ji. Tím potvrzuje domněnku terapeutů. Matka sama tvrdí, že by se ráda naučila nechat dceru být, ať už si dělá, co chce, ať je samostatná. Terapeut si bere na pomoc nákres trojúhelníků dle Lynn Hoffman a ukazuje na nich rodině, jak je systémové síly nutí k chování, které by racionálně nechtěli dělat – dcera by ráda vycházela s otcem, ale hned tím cítí nedostatek ve vztahu s matkou a to v ní vyvolává pocity viny a strachu, že o ni přijde. Podobně to má i matka a tak spolu neustále dělají porodní kanálem pohyb vpřed a vzad a stojí je to spoustu sil. Otec je přitom evidentně připravený zvýšit kontakt s dcerou, jen jiným způsobem, než matka – jezdí s dcerou, když potřebuje, vyzvedává ji a vozí, kam potřebuje, občas jí v něčem pomůže. Ale občas také nemůže a v takové chvíli vždy hned volá rozčilená dcera matce a ta ji uklidňuje. Otec tvrdí, že nemá partnerku, to ale matka hned zpochybňuje – prý by byla i ráda, když by nějakou měl. Současný stav údajně mate jí i děti, prý všichni vědí, že nějaké ženy v jeho životě existují, ale on o nich před rodinou nemluví a nechová se v tomto ohledu otevřeně. Terapeuti oba poukazují na vysoké napětí mezi oběma rodiči a ukazují na to, že dceřina nemoc je vlastně ventilací tohoto napětí – i když spolu již nežijí, je třeba se chovat k sobě navzájem otevřeně a nevyřčené konflikty vyřešit, jedině to povede k stabilizaci situace a dceřinému úplnému uzdravení bez relapsů. Víc už pro ně nemůžeme udělat, dál je to již jenom na nich. Doporučeno jen toto a volný režim, přijdou pouze, kdyby měli nejistotu. 86

Analýza případu: Porucha separace v rodině, sexuální dysfunkce matky v hladovém trojúhelníku, porucha příjmu potravy u dcery. Zoufalá situace, kde rodina již prošla neúspěšným pokusem o rodinnou terapii, dcera se neuzdravila, rozpadlo se manželství a rodina ztratila otce. Terapeut se nejprve domnívá, že otce již nepůjde pro terapii získat, nakonec se podaří. Ze všech uvedených okolností je zřejmé, že v daném případě má pacientčina nemoc signální charakter – je jasnou známkou zvýšeného napětí, které ze sebe potřebuje dostat, o čemž svědčí dlouhá období bez příznaků (například osmnáctidenní prodleva, jak rodina uvedla) následované obdobími relapsů. Zajímavé je, že tento případ proběhl bez účasti nemocné dcery – její uzdravení totiž po celá ta léta léčby vlastně nebylo závislé na ní, ale na tom, aby se urovnaly konflikty mezi rodiči a ona nemusela balancovat mezi rozhádanou matkou a otcem a svým onemocněním se snažit o jejich sblížení. Intervence zde spočívala jen v tom, aby si to uvědomili. Dcera již pro své uzdravení udělala maximum, teď je jen na rodičích, aby ji osvobodili od napětí, které způsobuje její záchvaty.

87

Kazuistika č. 4 – žena, 22 let Osobní anamnéza: Nevýrazná dívka, uzavřená, tichá, „choulící se do černého“. Rodiče se rozvedli, když byl pacientce rok. Od šestnácti chodila s přítelem, kvůli kterému se sem přestěhovala před dvěma lety, ale nedávno se rozešli. Nyní pracuje v call-centru banky. Před dvěma lety ji napadlo, že by mohla být hubenější, přispěly k tomu i poznámky partnera a otce, že „má zadek“, nikdy ale nijak výrazně silnější nebyla. Dala se do hubnutí, ale náhle už nemohla přestat. Motá se v kolotoči hladovění anebo přejídání a zvracení.

Rodinná anamnéza: Otec: Během terapií jsme neměli možnost jej vidět, ale podle slov pacientky je to takový hlučný, bodrý mužský, pracuje jako taxikář. Otec od rodiny odešel, když byl pacientce rok. Občas se navštěvují, otec má svou novou rodinu (osmiletého syna), jeho nová žena je prý „falešná“. Pacientka se prý stýká hlavně s jeho matkou (babičkou) – ta se prý rozvedla s manželem (otcem otce) také když byl otec ještě mladý.

Matka: Její matka ji porodila v patnácti letech a dali ji do dětského domova, odkud si jí asi na sedmi letech věku vzala adoptivní rodina. S otcem pacientky se brali narychlo, ona otěhotněla a přes nesouhlas jejích rodičů se vdala. Od brzkého rozvodu, který pak následoval, také matka žila s novým partnerem, ale už asi rok je sama.

88

Terapie: První sezení: Základní osobní a rodinná anamnéza. Před pár měsíci se rozešla s přítelem, se kterým byla od svých šestnácti let a nyní zůstala sama s Bulimií. Matka o nemoci ví, otec však nikoli – pacientka se mu bojí o nemoci říct, nechce ho do terapie přivést, protože má strach, že by to o ní pak všude „vykecal“. Terapeut se ptá, kdo vlastně nechce, aby o tom lidé věděli – ona sama, nebo Bulimie? Pacientka sama přiznává, že Bulimie – umí ji dobře rozpoznat a dobře i ví, že s ní chce být Bulimie sama, že dokázala tak rozzlobit partnera, až odešel a pacientka pak zůstala s úlevou sama. Tedy vlastně s Bulimií! Ještě chvíli terapeut pracuje na externalizaci a motivaci k boji s Bulimií, vypadá to, že pacientka není v tomto ještě zcela rozhodnutá, nebo se necítí dostatečně silná. I její projev je takový slabý, je celá povislá, při loučení i ve stisku slabá ruka.

Druhé sezení: Na druhé sezení pacientka přichází s vysokým, mohutným mužem – terapeut ho zve otcem a vítá jej, aby se dozvěděl, že muž není otcem, ale partnerem! Je to velký, dvoumetrový, rozložitý, sebevědomý chlap, o deset let starší než pacientka. Pacientka neměla odvahu říct otci, tak vzala partnera místo něj. Terapeut opravuje omyl a rekapituluje s ním, co už se posledně dozvěděli od pacientky. Od jejího partnera na oplátku vyzvídáme, jak to tedy mají s pacientkou – on má už jednu rodinu, dnes šestileté dítě, které opustil asi na roce věku (stejně jako to udělal otec pacientce). S pacientkou pět let bydleli, ale před několika měsíci měli problémy se soužitím i se sexuálním životem, který ona s ním nechtěla mít a na její popud se rozešli, protože chtěla být sama. Nyní se zase sestěhovali – prý zjistili, že by měli být raději spolu. Terapeut poté navrhuje práci s kameny – pacientka dostává za úkol vytvořit mapu rodiny a je celkem pracné jí princip vysvětlit, nicméně nakonec se podaří a ve finále se mapa jeví jako dobrý nástroj k povídání o rodině. Na mapě má pacientka vedle sebe partnera a matku, také partnerův šestiletý syn je k nim velmi blízko. Matka zde 89

nemá vlastní rodinu, což vyplývá z jejího životního příběhu. Podivné je také to, že pacientka vůbec nezná partnerovu bývalou partnerku – matku jeho syna – ačkoli jsou téměř paralelně jeho spolupartnerky a obě se starají o jeho dítě. Stejné je to i s novou rodinou pacientčina otce – jeho novou ženu nezná a vypadá to, že ani znát nechce. Z celého sezení je zřejmé, že pro pacientku je partner spíš otcem, v náhradní roli. Podle vlastních slov je pacientka proti Bulimii stále bezmocná, hlavně když je sama – a to stačí i jen na pár hodin. Terapeut pracuje chvíli ještě na motivaci, pak sezení ukončuje. Úkol na příště: pacientka povede deník záznamů záchvatů a jejich okolností.

Třetí sezení: Opět pacientka s partnerem. Náročné sezení – pacientka je nevýpravná a pasivní, její partner také mlčenlivý. Přinesla deník se záznamy, ze kterého je patrné, že se zlepšila v boji s Bulimií – za posledních dva týdny zvracela pouze pětkrát, dříve to bylo asi dvacetkrát do měsíce. Partner je však překvapený – jak to, že ona zvrací a on o tom vůbec neví? Měl prý dojem, že se komunikace mezi nimi zlepšila a otevřela. Chce vědět kdy, a kde zvracela – ptá se na jeden konkrétní den, kdy ví, že byli spolu a nejde mu to do hlavy, protože ona zvrací především, když nejsou spolu. Pacientka odpovídá, že byla u matky a ta nebyla doma, tak se to stalo. Terapeut zkoumá otázkami v duchu externalizace, zda to nemohl být od Bulimie trik, jak ji zase dostat samotnou do svých spárů, když jinak byla teď docela vítězná v boji s ní. Pacientka dnes ale opravdu nespolupracuje – tiše odpovídá, že neví, že snad. Plánují, co dalšího by mohla proti nemoci udělat. Zatím ji ani nenapadlo, že by si mohla říct o pomoc partnerovi, když to na ni jde. Je to vlastně úplně stejné jako s otcem – tomu si také nedokáže říct o pomoc, protože nesnese odmítnutí. Jako posledně, když potřebovali s matkou odvézt na letiště a on chtěl jet leda za peníze, ve svém volném čase ani náhodou. Od té doby se neodváží nic po něm chtít. Zítra má otec narozeniny a jí se tam vůbec nechce – prý tam bývá dusno a otec je takový hlučný. Bojí se ale pozvání odmítnout. To její partner se odmítnout nebojí, jemu se tam také nechce a nepůjde. Terapeut se znovu ptá, jestli nechce příště pacientka přivést otce, ale ta znovu odmítá, bojí se, nechce od něho nic chtít.

90

Úkol na příště: pacientka zkusí třikrát vyhrát nad Bulimií tak, že když to na ni půjde, zavolá na pomoc partnera.

Čtvrté sezení: Pacientka opět s partnerem. Podle deníku, který vede, s uváděním dnů, kdy je sama, napůl sama, nebo s partnerem, došlo k nepochybnému zlepšení – záchvat přichází, jen když je sama, jednou když to bylo napůl. To byla darovat plasmu a měla pak žízeň, děsně se přepila a bylo jí zle a partner jí pak začal bránit ve zvracení, ale ona už musela, jak jí nebylo dobře. Partner opět mlčenlivý, jen párkrát se během sezení rozhovořil. Jednou když se zastával pacientky, která tvrdí, že otci nemůže o nemoci říct, že by toho mohl prý proti ní využít. Tomu terapeut nerozumí a chtěl by vědět, jak by toho mohl využít a pacientce se nedaří mu to vysvětlit. Terapeut nechápe, nemá to žádnou logiku, nerozumí tomu, co by jí mohl otec udělat. Přitom pacientka nepochybuje, že by s ní otec přišel, když by mu řekla, ale i její partner, o kterém se teď dozvídáme, že je otcův bývalý kolega, jen o deset let mladší, soudí, že otec je podivín. Terapeut si však přesto nedokáže představit vztahy v rodině, celá věc mu připadá jako komunikační patologie. Partner podivnost otce a jeho rodiny vysvětluje na příkladu – jejich malý syn, kterého prý hrozně rozmazlují a nikam ho nepouštějí, byl prý na návštěvě u babičky, která má hospůdku. Po návratu domů se prý svěřil své matce (nová otcova manželka), že „byl na záchodě a tam viděl pána kakat“ a rodina otce z této historky udělala skandál, jako by to nebyla hloupost. Prý nikoli proto, že by vadilo, že by tak někoho mohl vidět, ale prý proto, že tvrdili, že tam nikoho vidět nemohl, protože tam nikdo nebyl. Celé sezení se vede v tomto duchu a tím jen ukazuje na chudost témat, která v této rodině a v tomto případu vládne. Úkoly na příště trvají.

Páté sezení: Pacientka sama, partner prý nemohl. Nemoc prý ale „nic“. Terapeut se ptá, co to znamená „nic“. No, prý nezvracela. A čím si to vysvětluje? Byli neustále s partnerem? Ne, ale otěhotněla. To sice ví až od včerejška, ale domnívá se, že když je těhotná a není 91

jí dobře, tak tím pádem nemůže tolik jíst a tak taky nemá tak často záchvat a tím pádem nezvrací. Terapeut se tedy ptá jak dlouho je vlastně těhotná a to ani pacientka neví – prý měla velmi nepravidelný menstruační cyklus, málokdy krvácela bez „vyvolávačky“. No a co tomu říká partner? Ten je prý zaskočený, do dalšího dítěte se mu nechce, když už má jedno šestileté. Ale rozhoduje se teprve od včerejška, takže se uvidí. A co bude pacientka dělat? Myslí si, že partner dítě chtít nebude, názor nezmění a ona dítě pryč dát nechce. I její matka je ráda, že otěhotněla a těší se na miminko, na druhou stranu otec pacientky o tom samozřejmě neví. Ať se terapeut ptá, jak se ptá, pacientka neví, co bude a neví, co chce. Tak tedy uvidíme, do příště bude jistě rozhodnuto.

Šesté sezení: Přichází pacientka se svojí matkou. Matku vidíme poprvé, je tichá, měkká, nepevná, což je zřejmé i ze stisku ruky. Sama se prý vdávala v podobné situaci, v jaké je dnes její dcera a nebyla si vůbec jistá, jestli je pacientčin otec ten pravý – to taky nakonec nebyl a brzy se rozvedli a zůstala s dcerou sama. Matčiny rodiče tehdy se sňatkem nesouhlasili, zvláště její otec, ale toho nehodlala vůbec poslechnout, byla to přece její věc. Terapeut se ptá, zda neměl náhodou tehdy matčin otec pravdu? Měl, ale tehdy by ho stejně neposlechla. Probírá se jen orientačně pacientčino dětství z matčina pohledu – otec pacientky se podle ní choval nedobře, býval na dceru hrubý, když se s manželkou hádali, tak i často popíral a zpochybňoval své otcovství. Po rozvodu s tím prý dal pokoj, ale pacientka by se za ním prý pro pomoc rozhodně nevydala. Ale protože jí nyní, v těhotenství, problémy s bulimií přestaly, není co dalšího řešit. Jak to bude se svatbou? Prý rozhodně ne, ani pacientka se nechce vdávat, snad jednou… S tím se loučíme a terapii ukončujeme.

92

Analýza případu: Již na prvním sezení kromě poruchy příjmu potravy terapeut diagnostikuje také poruchu sexuálního zrání. Od začátku snadná externalizace, pacientka dobře spolupracovala a snadno si uvědomila rozdíl mezi sebou a Bulimií. Ale o boji s ní a vítězství nad Bulimií není nejprve nikterak přesvědčená a rozhodnutá. Na případu je opět zajímavá a zřejmá problematika transgeneračního přenosu – otec otce opustil rodinu, když byl pacientčin otec ještě dítě, tentýž vzorec se pak opakuje ještě dvakrát v pacientčině životě – byla opuštěna na jednom roce věku svým otcem a za životního partnera si vybrala muže, který totéž udělal vlastnímu synovi. Zásadním problémem je v tomto případě právě ztráta otce a nemožnost jej pro terapii a intervence získat – terapie se tedy táhne dlouho a bez vývoje a posunů. Nicméně i přesto dochází u pacientky ke snížení četnosti záchvatů ve chvíli, kdy se opět sblíží s partnerem, který je evidentně v náhradní roli za jejího otce a poskytuje jí přes veškeré problémy, co mají, potřebnou oporu. Ve finále úplné odsunutí bulimických záchvatů způsobí až pacientčino těhotenství. Otázkou je v tomto případě, zda se jí podařilo tento stav udržet i poté, co porodila, ale to se bohužel nedozvíme, z důvodu nemožnosti pacientku kontaktovat.

93

Kazuistika č. 5 – žena, 22 let Osobní anamnéza: 165cm, 60kg, BMI 22,0 Je to hezká, pihatá dívka, od pohledu nešťastná a vyděšená. Vyučila se sklářem, pracuje jako foukač skla. Už tři roky trpí pacientka poruchou příjmu potravy. První rok nechutenství, nejedla a zhubla ze 72kg na 60kg. Nyní vyděšená z toho, že by mohla ztloustnout, klasický přechod z anorektické do bulimické fáze – teď trpí záchvaty přejídání a zvracení. Má mladšího, patnáctiletého bratra.

Rodinná anamnéza: Otec: Příjemný, vstřícný muž. Podnikatel, topenář a zedník. Posledních pět let je prý různě po stavbách, rodině se moc nevěnuje. S manželkou mají problémy. Matka: Kuchařka, přísná a ostrá žena, také trpěla bulimií. Po porodu dětí se prý přejídala a zvracela a rok se s tím poté léčila. Nicméně ani přes to nechce uznat bulimii jako nemoc. Její rodiče se rozvedli, když jí bylo čtrnáct let, je ze šesti sourozenců – pět dcer a jeden syn. Dcery žily s matkou a ta otce před nimi neustále pomlouvala, takže ani jedna z dcer k němu neměla blízko, jediný bratr se k němu nastěhoval.

Terapie: První sezení: Pacientka s partnerem, popisuje své obtíže. Trpí představou, že strašně ztloustne a prakticky už nedělá nic jiného, než myslí na jídlo, dietu a hladovění. A protože ji to nutí stále jíst a jíst a ona má strach z přibrání, tak asi pětkrát až šestkrát denně zvrací. Rodiče prý o tom donedávna nevěděli, nyní se o tom dozvěděla matka a ta ji prý pěkně „zpražila, že je blbá, že takhle vyvádí s jídlem“, otec to neví dosud. S ním se ani pacientka prý moc nebaví, respektive vůbec ne. 94

S partnerem, se kterým tu pacientka je, má první vážnou známost, prý jsou spolu tři roky (což odpovídá délce onemocnění), zpočátku o jejím onemocnění také nevěděl, když to zjistil, začal ji kontrolovat a stíhat. Pacientka je nyní nešťastná, neví si rady. Byla na kontrole u obvodní lékařky, ale ta jí dala prý jen něco na žaludeční šťávy, ale to nepomohlo – zřejmě se však také od pacientky nedozvěděla, že trpí mentální bulimií. Terapeut se ptá na sexuální soužití a zjišťuje, že je to asi jako všude v této situaci – pacientka tvrdí, že to mají zcela normálně, ovšem nakonec se dostaneme k tomu, že je jí příjemnější dotýkání, než samotná soulož. Dnes začal terapeut s výkladem mentální bulimie a snahou o externalizaci. Pacientka je evidentně získaná pro boj s Bulimií, dostatečně motivovaná – nebrání se ani hospitalizaci, kdyby to nešlo jinak, už se toho chce zkrátka za každou cenu zbavit. Do příště má za úkol vyzkoušet režim s pěti balíčky s jídlem na každý den a vést si záznamy, kdy a jak záchvaty přicházejí. Indikován Zoloft 100mg, jedenkrát denně.

Druhé sezení: Pacientka s partnerem a její matka i otec. Rodina je zaražená, jen otec je vstřícnější a komunikativnější. Matka je naopak ostřejší a naštvanější, nenápadně okřikuje manžela, když se jeví příliš rozvláčný, nebo naopak příliš zabíhá do podrobností. Matka je neustále ve střehu, čekáme, jak to bude nebo nebude se vzájemným obviňováním. Nechce uznat bulimii jako nemoc, je přesvědčená, že dcera prostě jen „blbne s jídlem“. Pacientka je po celé sezení zaražená, mluví tiše a málo srozumitelně, moc se jí do povídání před rodiči nechce, sedí od ostatních tak trochu bokem. Říká, že poslední týden to bylo s nemocí lepší, dařilo se jí prý jíst pětkrát denně. Ovšem záznamy, které měla za úkol, nepřinesla. Když po pacientce chce terapeut, aby vytvořila z kamenů mapu životního prostoru, moc se jí do toho nechce. Nakonec souhlasí – prvního vybere partnera, kolem něj dá své rodiče, pak známou, co ji sem poslala a pak ještě nejlepší kamarádku. Na sebe, prarodiče a další postavy zapomene, se zbytkem mapy jí musí ostatní přítomní pomáhat – má malou fantazii a moc se jí nechce do práce. Bulimii vybere nerada, ale přiměřenou a kolem sebe – je to jen její věc.

95

Terapeut se ptá ostatních, jak poznají Bulimii. Prý moc ne, dcera doma moc není, spíš u partnera a ten prý zase nepozná, kdy se přejídá či zvrací a role kontrolora se ujmout nechce, což terapeut chválí. Terapeut se snaží získat rodiče pro spolupráci, otec je vstřícnější, mluví i o hádkách, které doma probíhají a které „přece ve slušné rodině musí být, jinak by to nešlo“. Matka však vůbec není schopná pochopit externalizaci. Když už to ale vypadá, že se nějak domluvili, tak se při objednávání na příště ukáže, že si rodiče myslí, že to mají tímhle sezením už za sebou. I dcera se snaží odmítnout jejich další přítomnost, ale terapeut na tom trvá. Do příště platí úkol s vedením záznamů o stravování a Bulimii.

Třetí sezení: Pacientka s partnerem, bez rodičů. Ti dceři vynadali, kam že je to vleče, že sem ani neměla chodit a měla jít za „normálním doktorem“, který „by jí dal prášky na žaludek a bylo by“. A že by je nemusela do toho vůbec tahat a že prý rozhodně už nikam nepůjdou. Pacientka je na ně naštvaná a už je na terapii také nechce, když nemají zájem. No a co udělala Bulimie? Ta se zlepšila, podle záznamů už záchvaty nejsou tak časté, a když ano, tak že „se sama normálně přejí a pak sama normálně zvrací“, jak pacientka uvádí. Terapeut se ptá, jaký je v tom rozdíl, jestli „sama“, nebo „s Bulimií“? Z toho pacientka moc moudrá není, ale zdá se, že může být v boji ještě lepší. Například než by jedla pravidelně pětkrát denně, jí tehdy, když na ni přijde hlad a to vychází asi třikrát až pětkrát denně. Přejídání s nauzeou a zvracením se týká nejčastěji jídla s rodiči, obvykle těžkého a mastného, které jí prostě nechutná, ale musí ho sníst, když je s nimi. Terapeut soudí, že tedy necháme rodiče být, když to jinak nejde, partner navíc pozoruje zlepšení i tak, proč tedy trvat na rodičích. Když nechtějí, nebo nemohou pomoci, nedá se nic dělat. Terapeut pohovoří o vině a o tom, jak je těžké ustát a zvládnout to bez podpory rodičů, ale že se nedá nic dělat a budou to muset s pacientkou dokázat sami, přemoci Bulimii. Ptá se, jaké má tedy pacientka plány, aby se ještě dále zlepšovala a aby se nestalo, že jen bude Bulimii skrývat před rodiči, to by nikam nevedlo. Pacientka bude 96

pokračovat ve vedení deníku, začne chodit na aerobik a partner má za úkol popřemýšlet nad tím, že bude třeba zaplnit její svět tak, aby se moc nenudila a neměla na chvíle s Bulimií čas.

Čtvrté sezení: Pacientka a partner. Oba shodně vypovídají, že je všechno v pořádku. Jsou ve vyprávění nesmělí, jako děti z vesnice, nejsou zvyklí si povídat o intimních věcech. Nevědí asi ani, jak by mohli jinak žít, jedou v kolejích vyježděných předchozími generacemi a ani je nenapadne (naštěstí?), že by se dalo jet jinudy. Vždycky večer se doma sejdou, lehnou si u televize, ona hned usne, on dokouká a usne poté. Chvíli po jeho usnutí se ona vzbudí a už nespí (stačí jí prý spát čtyři hodiny denně) a ani je nenapadne, že by bylo něco v nepořádku, když spolu téměř vůbec sexuálně nežijí. Za necelý půlrok plánují svatbu. Partner pomáhá s nějakou stavební prací rodičům, kteří pak uvolní byt mladým a oni se tam nastěhují. Celá situace je málo reflektovaná a tak je vítězstvím to, že se pacientka začala „chovat normálně“. Sice prý se na sebe občas kriticky dívá, když přibere o pár kilogramů, jako se to stalo nyní, to si pak prý nadává. Ale už nezvrací, to jen když je jí opravdu špatně, nebo je nemocná. Chodí pravidelně dvakrát v týdnu na aerobik, za což jí terapeut chválí. Také terapeut doporučuje, aby se příště místo do zrcadla dívala do svého partnera, který jí jistě nebude říkat, že je tlustá. Ona je totiž opravdu moc hezká, ale necítí se tak. Tím celou záležitost ukončí.

Analýza případu: Mentální bulimie v přiměřeném věku a kontextu rodinné separace, také sexuální dysfunkce odpovídají nedokončené separaci. Indikována rodinná terapie s externalizací, Zoloft 100mg jednou denně pro úpravu nálady a depresivních stavů a doporučen pravidelný režim stravování s vedením záznamů. Smutné na tomto případu je to, že ačkoli matka bulimií sama prošla, nemoc neuznává a ani rodině evidentně odcizeného otce se nepodaří k terapii získat, a tak celou

97

dobu pracujeme pouze s pacientkou a jejím partnerem. Partner je naštěstí velkou oporou. Separační záležitosti se v této rodině zřejmě nikdy nepodaří zdravě dokončit, v důsledku toho i sexuální zrání vázne. Nicméně zde je úspěchem, že pacientčina motivace a opora jejího partnera byla natolik velká, že se podařilo normalizovat stravovací režim a zaplnit její volný čas natolik, že se Bulimii vymanila ze spárů.

98

Kazuistika č. 6 – žena, 17 let Osobní anamnéza: 175cm, 49kg, BMI 16,0 Krásná dívka, velmi štíhlá. Je jedináček. Potíže se stravováním trvají asi rok a půl. Před rokem zhubla náhle o osm kilogramů, začaly problémy s menstruačním cyklem, na to dostala hormonální léky. Mívá pocity plnosti po každém jídle. Poslední půlrok začíná celá věc vadit už i jí, proto vyhledali odbornou pomoc.

Rodinná anamnéza: Otec: Příjemný, otevřený, upřímný a komunikativní muž. Vyjednával na popud ženy kontakt se Střediskem komplexní terapie. Živí rodinu, pracuje v jednom podniku ve směnném provozu. Před dvěma lety mu zemřela matka, kvůli okolnostem jejího dožívání se rozhádal se svou rodinou, svým otcem a bratrem, od té doby spolu nemluví.

Matka: Krásná žena s uhrančivýma modrýma očima, od pohledu však smutná. Nyní nezaměstnaná, pracovala ve stejném podniku jako otec, ale snižovali tam stavy.

Terapie: První sezení: Příjem do léčby pro poruchu příjmu potravy u dcery, jedináčka. Pacientka sama už v tom konečně vidí problém a chce se léčit. Podle vlastních slov vidí, že „to má spíš v hlavě, než v břiše“, vždy když něco sní, má pocit plnosti a tak si raději nic nedá. Otec vyjednával terapii, nejvíc však prý pochyboval, zda má dnes přijít, je po noční směně. Komunikuje ale bez problémů, říká na rovinu, že se se ženou málem rozvedli. Měli asi před pěti lety krizi, hádali se už natolik, že chybělo málo, aby se odstěhoval od rodiny. 99

Dcera, tehdy dvanáctiletá prý nebyla na ničí straně, jen chtěla, aby toho rodiče už nechali, ať už by spolu zůstali, nebo se rozešli. Terapeut se ptá otevřeně, zda toho někdo z nich lituje, že se nerozešli, nebo jestli jsou naopak rádi, že spolu zůstali. Na to matka se slzami v očích a nerada odpovídá, že ona toho lituje, že se nerozvedli. Ke špatnému ovzduší v rodině navíc přispělo to, že před dvěma lety zemřela otci matka. Byla v léčebně pro dlouhodobě nemocné v jiném městě, on se o ni nemohl jezdit moc starat a jeho otec a nevlastní bratr se na ni úplně vykašlali – to jim má pacientčin otec za zlé a od té doby s nimi nemluví, nescházejí se a nesnášejí se. Terapeut se snaží ohledat, jak se v rodině kdo s kým vzájemně snáší. Matka s dcerou výborně, mají společná témata. S otcem to naopak pacientce vázne, to od té krize v rodině. Skoro rok prý dcera s otcem spolu nemluvili, matka mu to má za zlé. Nyní k sobě dcera s otcem těžko hledají cestu, nehádají se, ale nemohou najít ani nic společného. Ani mezi matkou a otcem to není ideální, jezdí i každý sám na dovolenou, protože by se jinak pohádali. Víme tedy do příště, na čem stavět.

Před druhým sezením přišel e-mail ve znění: Dobrý den, byla jsem u Vás asi před dvěma týdny na sezení společně s rodiči. Řešili jsme můj problém s jídlem. Na další schůzku jsem objednaná až za měsíc, a tak bych Vás chtěla poprosit, jestli bych nemohla přijít trochu dříve? A bez rodičů. Myslí, že mi to společné sezení s nimi moc nedává. Nemůžu se před nimi otevřít a říct vše, co bych chtěla. Necítím se moc dobře, nemůžu se ani pořádně vyspat, a tak bych to chtěla začít už nějak řešit. Aspoň si promluvit. Předem děkuji za odpověď. Vaše pacientka.

Odpověď ze Střediska komplexní terapie byla: Milá slečno, chápu, že se necítíte s rodiči moc dobře při konzultaci, protože bulimické chování patří k intimitě. Naše zkušenost je taková, že se porucha příjmu potravy rychleji léčí

100

rodinnou terapií – ono obtížnější domlouvání k tomu patří. Je to obtížnější, ale účinnější. Snazší by bylo absolvovat individuální psychoterapii, to však má menší pravděpodobnost úspěchu a mnohem déle se to vleče. Faktem však nyní je, že do našeho dalšího sezení nemám ani jediný termín volný, kam bych Vás mohl objednat. Je to jistě škoda, protože toho dlouhého intervalu se jistě pokusí Nemoc využít k tomu, aby Vás od léčby odradila. Nedejte se, pokud možno. Až se sejdeme, domluvíme si podmínky, jaké budou pro Vás co nejvhodnější. S pozdravem Dr. Chvála

Druhé sezení: Tento termín sezení byl těžce získaný, nakonec se povedlo najít bližší – místo jiné rodiny ovšem. Už to vypadalo, že se terapie předčasně ukončí, protože terapeut nechce uznat, že se má pacientka léčit sama a trvá na rodinné terapii. Nakonec přichází pacientka alespoň s matkou, bez otce, který by sice mohl, ale tak moc se mu nechce. Skoro asi jako dceři, bohužel. Matka se ještě v čekárně přimlouvá, aby se terapeut věnoval pacientce samotné, ona že počká v čekárně, až se nakonec terapeut nechá umluvit a variantu přijme. Hned na začátku ho také zajímá, co má pacientka takového, že by se to nehodilo říkat před ostatními, před vlastními rodiči? Vlastně ani nic tak hrozného – stěžuje si, jak se nesnáší před zrcadlem, jak se na sebe nemůže dívat. Také se zlobí, že nemá přece bulimii, jak terapeut onemocnění v e-mailu nazval. To si s terapeutem vyjasňují – ten jí vysvětluje, že bulimie není jen o zvracení, že je to porucha příjmu potravy s mnoha příznaky a že vyplývá z fází dospívání a vývoje člověka. Ale co by skutečně nechtěla před mámou a tátou říkat? Pacientka začne popisovat, že si ubližuje – někdy se tak rozvzteklí, že do sebe buší, až má modřiny – ukazuje na stehna plná modřin. Terapeut se ptá, co se to děje, že na ni takové stavy přicházejí. Pacientka neví, chvíli trvá, než se dohodnou, že vlastně se sebou není spokojená, a tak na sebe útočí. Terapeut situaci pro přehlednost rozděluje na Ni a na Toho, kdo ji trestá – jako by šlo o dítě a otce, dítě něco provede a otec mu za to vyčiní. Pacientka soudí, že si přesně tak připadá, ale nemá to ráda, nesnáší to, otec prý nesmí dítě tlouci. Terapeut otázku položí tedy jinak – co když ale dítě udělá něco špatného a otci na dítěti záleží, co pak? Není to tak, že pacientka 101

tluče do svého těla, protože jí na něm záleží? Takhle prý o tom nepřemýšlela, ale soudí, že asi ano, že na tomhle něco bude. Pak se dostávají k práci s kameny – pacientka staví všechny důležité lidi ve svém světě a jejich vztahy. Na sebe zapomene, ale asi se sebou nějak počítá, když se pak do mapy dodá. Největší a nejkrásnější je matka, pacientka se (byť jako slon s uraženým chobotem) dostává pod její ochranná křídla, otec je nejdál. To vše se ale dozvídáme, až když do ordinace pozveme matku a necháme ji nejprve hádat, kdo je kdo na mapě z kamenů. Potom pracují s rozdíly. Stále a zase se nám sem téma otce dostává – hladový trojúhelník je především na matce jasně čitelný. Terapeut se vrací k tomu, že matka litovala posledně, že se nerozešli, když měli krizi a dcera dnes říkala, že si myslí, že pro otce je to takhle pohodlnější, a proto že přemluvil matku, aby spolu zůstali. Terapeut by chtěl, aby se matka s dcerou na věc podívaly jinak – co když se otec chtěl ženit na celý život, ne na dobu určitou, a je zaskočený tím, že žena s ním už nechce být? Není snad jejich soužití nejméně pohodlná varianta v dané situaci? Nechává k zamyšlení. Na příště posílá terapeut otci příručku pro otce dcer s poruchami příjmu potravy a zve kompletní rodinu na další termín.

Třetí sezení: Opět přichází jen matka s dcerou, terapeut to komentuje již v čekárně a tato věc se pak stane hlavním tématem třetího sezení. O nemoci se vlastně během sezení ani nemluví, protože stále nejsou vyjednány podmínky pro léčbu. Terapeut se ptá, proč vlastně otec nechodí? Nejdřív tvrdí matka, že se dnes prý musel vyspat. Když ale terapeut vyzvídá dál, obě připouštějí, že se otci na sezení nechce, že i na to první přišel víceméně z donucení. Prý tyto terapie neuznává, s dcerou se vůbec nebaví a ani ona s ním. Příručku, kterou mu terapeut poslal, prý nečetl rozhodně – s odkazem na to, že jak to, že příručku dostal on a ne žena! Příště ji prý vrátí. Bohužel se dozvídáme, že ani sama pacientka si nemyslí, že je jí léčba ve Středisku komplexní terapie k něčemu dobrá. Matka ji dokonce cituje, že prý „jí to nic nedává“. Toto tvrzení dcera opravuje, že prý „ne že by jí to nic nedávalo, ale nic se 102

nemění“. Terapeut kontruje, že to je v pořádku, vždyť si teprve mapují situaci v rodině a to samo o sobě sotva může s věcmi pohnout. Terapeut se snaží obě získat pro dokončení alespoň celkem pěti sezení, než třeba konstatují, že zde nejsou ti praví, kdo by je mohl vyléčit. Také zdůrazňuje, že by nechtěl i nadále pracovat bez otce a odůvodňuje věc tím, že pokud jej pro terapii nezískají, tak stejně nezbude nic jiného, než zvolit jiný typ terapie. Navrhuje hospitalizaci. Načež se ještě ptá, kdo si tedy vůbec u nich myslí, že je dcera nemocná? Pacientka to není, její otec evidentně také ne, kdo tedy? Myslí si to matka, bojí se o dceru, a také nešťastně přihlíží tomu, jak se otec s dcerou vůbec nebaví. Oba jakoby o matku dokonce soupeřili – když matka mluví s dcerou, odchází otec pryč, a když mluví matka s otcem, odchází stejně uraženě dcera. A co by se stalo, když by opustila situaci matka? Nebavili by se spolu – to si prý již vyzkoušeli, ani dcera ani otec, nikdo z nich nezačne s druhým komunikovat. To pacientka potvrzuje. Terapeut klade dotaz, co se to vlastně mezi nimi stalo, že spolu nejsou schopni normálně komunikovat. Pacientka neví, prý je to od té krize rodičů. Ona sama nechápe, co se to s otcem stalo. Společně s terapeutem i matkou hledají, co by to mohlo být, jestli se urazil, nebo se stydí, nebo co vlastně. Matka soudí, že otec je trochu zvláštní, možná stydlivý, občas se s ním ona sama nemůže domlouvat o obyčejných věcech, o kterých by partneři mezi sebou měli běžně hovořit a ne se před sebou stydět, ale on s tím má problém. Společně se podaří dojednat, že pacientku terapeut objedná na specializovanou jednotku pro poruchy příjmu potravy s hospitalizací. Může být třeba i do té doby zdravá, to uvidíme, ale ať je věc raději dojednaná. Na závěr terapeut pacientku motivuje k dělání experimentů s otcem, aby se dozvěděla, jak vlastně na co reaguje. Nakonec tato snaha nevyzní do prázdna, pacientka vypadá, že se jí nápad zamlouvá. Terapeut otce nechává pozdravovat a vzkazuje, že pro příště by byl rád, kdyby přišli kompletní.

Zpráva: Prosím o přijetí naší pacientky do léčby pro poruchu příjmu potravy na specializované jednotce. Ambulantní léčba v režimu rodinné terapie není pro nedostatečnou spolupráci s otcem pacientky účinná. S pozdravem, Dr. Chvála

103

Čtvrté sezení: Velmi náročné sezení. Nakonec dorazila celá rodina a napětí mezi rodiči je velké. Otec má sádru na ruce i noze, spadl na bruslích, a moc se mu nechce hovořit. Hodně se musí angažovat terapeut. Mluví o tom, že mezi sezeními mu pacientka dvakrát psala e-mail. Nejprve bědovala, že se stále hádá s matkou a jak jí to škodí a neví, co má dělat. Ve druhém emailu v reakci na terapeutovu odpověď sdělovala, že se s matkou dohodly a že je situace doma mnohem lepší. To terapeut oceňuje a vyzdvihuje a chce znát podrobnosti. Otec sedí proti dceři, terapeut naproti matce a tak když už se otec konečně s nějakým názorem ozve, ani to nic moc vážného není (chválí dceru, že dělá moderní tance a má tento koníček na prvním místě, a že ne že by něco zanedbávala například ve škole, ale že podle jeho názoru by tento koníček nemusel být úplnou prioritou), první, co vidí, jsou dceřiny oči v sloup a protáčející se panenky. Takže se pak hned naštve a už se nechce vůbec vyjadřovat. Terapeut tedy provede přesazení tak, aby na dceru otec neviděl přímo, posadí je vedle sebe, a zdůvodňuje, že i pro něj samotného je v takových případech snazší sedět bokem, aby nechytal všechny neverbální agrese. Celé je to hrozně náročné, terapeut pochopitelně nechce otce zase hned ztratit, nechce, aby otce matka s dcerou diskvalifikovaly. Současně je ale potřeba, aby se začal otec víc angažovat – tedy vlastně, aby bylo ve finále po jejich – po matčině a dceřině. Hlavně tedy podle matky. Ta se i zde na sezení do muže pustí, že nic neřeší, nic nedělá a na ni je toho pak hodně a to se pak rozčílí a ječí na všechny. To je ta situace, co se týká jí a dcery – matka, když ji něco naštve, chytne ji takový amok, dělá to dost často, dcera tomu říká „hysterák“. Terapeut nechává vyvstat i nevyslovený konflikt mezi oběma rodiči – zeptá se pacientky, jak by vypadal zázrak, kdyby se stal. Ta odpovídá, že by doma nebylo napětí a vypráví, jak pozná napětí. V tu chvíli se matka rozpláče. Otec tím trpí, je bezradný, neví, co si počít, už z těch matčiných hysterických scén nemůže, má jich dost. Terapeut se snaží bezradnému otci poradit jiné modely jeho chování. Navrhuje, že by se třeba nemusel nechat tak snadno vytočit protáčenými panenkami dcery, mohl by to prostě přejít. A u záchvatu emocí matky by mohl prostě vydržet, podržet ji, obejmout a držet tak dlouho, než ji to přejde. Ani otec, ani matka si nedovedou takovou situaci představit, dcera však přitakává. Terapeut používá metaforu bezmocné Rusalky a přirovnává ji 104

k matce. Říká, že mu to připadá, že manželé hrají hru „honím tě, protože mi utíkáš, utíkám, protože mě honíš“, a nemohou s tím ani jeden přestat. Dostáváme se k tomu, jaká opatření udělaly matka s dcerou proti Nemoci. Pacientka to prý odhalila svému okolí, začala pravidelně jíst, ale po svém, a přibere tak, jak bude sama chtít. Chce jet na soustředění moderního tance, a proto chce nad nemocí vyhrát. Nemoc to ještě nevzdala, stále se snaží pacientku dostat. Terapeut motivuje celou rodinu k pokrokům a přemlouvá je, aby znovu přišli všichni.

Páté sezení: Po měsíci, znovu dorazila celá rodina a je znát obrovský pokrok. Sezení vládne dobrá nálada, všichni jsou jak vyměnění. I otec je přítomen a je klidný a usměvavý. Pacientka přibrala a vypadá mnohem zdravěji a spokojeněji. Matka začala po téměř půlroční nezaměstnanosti chodit opět do práce, a protože ji najednou vytěžuje tohle, nemusí tolik myslet na nemoc dcery. Doma se prý dcera s matkou začaly hádat „o pitomostech“, jak to obě říkají. Otec dceru podporuje tím, že se do toho neplete a odejde z místa hádky – obě ženy to jako podporu dcery vnímají. Mluví se o prázdninách. Pacientka jede na taneční týden na začátku a na konci prázdnin, mezitím plánuje být doma. Ještě přesně nevědí, jak to bude, ale chtěli by jet na dovolenou jen otec s dcerou spolu, protože matka nedostane ještě volno v nové práci. Ale to se ještě stále neví, hlavně otec se ještě ostýchá. Všechno vypadá normálně, tedy sezení všichni spokojeně ukončují, není více, co řešit. Terapeut navrhuje ještě ponechat jeden termín sezení v půlce prázdnin, který byl již domluven, ale pokud se dcera vrátí ze soustředění a ona i situace v rodině bude v pořádku, mohou ho zrušit.

105

Analýza případu: Porucha příjmu potravy, porucha separace u dcery. U rodičů zřejmě sexuální dysfunkce, evidentní hladový trojúhelník – matce se nedostává lásky od otce, tak je na něho naštvaná a čím víc je na něj naštvaná, tím méně lásky jí otec dává. U dcery přechod z anorektické k bulimické fázi. V separaci se zastavila u hladové matky a komplikovaný vztah rodičů jí brání v přechodu porodním kanálem směrem k otci. Doporučena rodinná terapie. Náročný, ale exemplární příklad, na kterém je nádherně vidět model hladového trojúhelníku, anorektická a pak bulimická stagnace. Otec není matce oporou a nenasycuje ji a dcera to cítí a o to víc je k matce připoutávána. Případ byl komplikován tím, že otec byl oběma ženám v rodině již natolik odcizen, že vypadalo, že se ho nepodaří k terapii získat. Tato zásadní věc se nakonec podařila a v tom momentě dostává terapie hned rychlejší spád a vše se dalo do pohybu směrem k uzdravení dcery. Intervence spočívala ve zdůraznění nutnosti nápravy vztahu mezi otcem a matkou a pak odpoutání se dcery od matky směrem k otci. Tomu přispěla snaha otce i náhlá matčina zaměstnanost. Pak už nic nebránilo zdravému dokončení separace a uzdravení dcery.

106

4. Závěr Mentální anorexie a mentální bulimie jsou závažná psychosomatická onemocnění, postihující především ženskou část populace v období dospívání. Onemocnění je multifaktoriálního původu a i jeho klinický obraz bývá různorodý. Vždy však pacienty plně pohltí a kvalitu jejich života zcela diskriminuje a nutí je zaobírat se pouze jídlem a hmotností. Bohužel může končit i úmrtím postiženého. Multifaktorialitu původu choroby a různorodost klinických projevů je třeba brát v potaz při volbě terapie. Různorodost pacientů a obrazů jejich nemoci i rizikových faktorů komplikuje i hledání specifické terapie. Studie sice výsledky přinášejí, avšak léčba, která někdy je úspěšná, může u jiného pacienta zcela selhat. Velké množství proměnných komplikuje průkaznost a jednoznačnost studií a ztěžuje stanovení specifické univerzální terapie pro všechny pacienty postižené poruchou příjmu potravy. V současné době se při terapii uplatňují především postupy psychoterapie, farmakoterapie se používá minimálně – a to většinou stejně v kombinaci s psychoterapií. Samotná léčba farmaky nemá uspokojující výsledky. Používá se především pro léčbu přidružených psychických poruch. Nadějně se však jeví léčivo olanzapin v terapii mentální anorexie a fluoxetin u bulimických pacientů – obě farmaka pomáhají snížit i příznaky samotné poruchy příjmu potravy. Nesmíme také opomenout léčbu přidružených somatických symptomů, které s sebou poruchy příjmu potravy nesou – sem patří terapie prokinetiky, léčba osteoporózy bisfosfonáty, hormonální terapie amenorey a nutriční terapie. Z psychoterapeutických postupů se volí léčba podle osobnosti pacienta a stupně onemocnění – terapií volby většinou bývá kognitivně-behaviorální léčba, jelikož se jeví jako nejefektivnější. Mezi dalšími používanými postupy jsou ale i psychodynamická psychoterapie, rodinná terapie, interpersonální terapie, motivační terapie a feministická terapie. Jednoznačný postup a doporučení pro psychoterapii však stále není stanoven. V krajních případech, při závažných fázích onemocnění, kdy hrozí, že pacient bude závažně ohrožen na zdraví a životě, se přistupuje k hospitalizaci. Ta však pomáhá jen stabilizovat zdravotní stav a funkce pacienta, ale poruchy příjmu potravy samotná hospitalizace neléčí.

107

Ve Středisku komplexní terapie v Liberci je tým odborníků, zaměřených na různé způsoby terapie a také zde byly všechny výše zmíněné způsoby léčby aplikovány, spolu s mnohými dalšími (jako rehabilitace, relaxační techniky, hypnóza, a podobně). V průběhu mnohaleté práce pod vedením MUDr. V. Chvály však nacházeli v případech poruch příjmu potravy stále stejný vzorec a jejich teoretické úvahy a hypotézy tedy vycházejí právě z praxe a jsou praxí i ověřovány. Od roku 1993 začali na pracovišti u těžších případů aplikovat metodu práce terapeutické dvojice lékaře a psycholožky a zjistili, že mezi těmito případy se v rodinné terapii stále častěji objevovaly rodiny s výskytem mentální anorexie či mentální bulimie (bulimických pacientů je podstatně více, tvoří dvě třetiny nemocných s poruchami příjmu potravy). Dynamika vzájemných vztahů v těchto rodinách byla velmi podobná a tak vznikla hypotéza o poruše separace dospívajících z rodiny a s ní souvisejícím vznikem poruchy příjmu potravy. Byl popsán vývoj systému rodiny v průběhu separace a byly také stanoveny termíny, které usnadňovaly popis systému jako sociální děloha, sociální porod. V praxi se pak objevovaly typické fáze sociálního porodu, kde docházelo ke stagnaci a projev onemocnění anorexií či bulimií byl důsledkem neschopnosti rodinného systému přejít bez intervence do další fáze až k úplné separaci dospívajícího. Tyto fáze byly nazvány anorektická stagnace a bulimická stagnace a každá z nich vyžadovala jistý typ intervence. Jako nejvhodnější nástroj pro zasahování do rodinného systému, kde vidí autoři příčinu anorexie i bulimie, se jeví pochopitelně narativní rodinná terapie. V dalších letech se ukázala vhodnou technikou metoda externalizace – zosobněním onemocnění a předáním zodpovědnosti za uzdravení do rukou pacientky má velmi dobrý efekt, navíc i pro další členy rodiny je snadnější podpořit pacientku v boji proti něčemu zosobněnému, ztělesněnému. Cílem terapie, jak ji aplikují ve Středisku komplexní terapie v Liberci, je pomocí vhodné intervence posunout rodinný systém do další fáze vývoje. Tento způsob léčby se jeví jako efektivní (dobrý efekt léčby asi v 80 % případů) a ekonomický (většina případů byla ukončena do deseti sezení) a pokud se podaří rodině posun do dalšího stadia separace, tak i stálý. Jedním ze základních předpokladů pro úspěch terapie je získání otce pro podporu pacientky. Problém nastává v okamžiku, kdy otec není k dispozici, to pak je vhodné nalézt náhradní otcovskou postavu, která pomůže dokončit proces separace. Nikoli však sexuálního partnera – tento faktor, zdá se, naopak situaci 108

zhoršuje a brzdí proces separace a sblížení dcery s otcovskou postavou, které by vedlo k dokončení sociálního porodu a uzdravení. V malém procentu pacientek byla léčba neúspěšná – potom doporučují terapeuti Střediska komplexní terapie aplikovat terapeutické postupy pro drogově závislé. Předkládané kazuistiky výše uvedené teorie a postupy jen potvrzují – společným rysem všech kazuistik je malá emoční angažovanost otce v rodině, či chybějící otec. Také charakteristický hladový trojúhelník se objevuje velmi zřetelně – situace, kdy se matce nedostává emočního kontaktu s otcem, otci chybí porozumění matce a sexuální kontakt s ní a dítě pak v důsledku tohoto strádá doslova a hladoví je zcela typická. Zajímavá je také problematika transgeneračního přenosu. Opakování a přenos stejného jevu, problému či vzorce chování v rodině se objevuje hned několikrát i v tak malém vzorku náhodně vybraných kazuistik. Další zřetelně pozorovatelný úkaz v kazuistikách je, že ve chvíli, kdy se podařilo získat pro terapii otce pacientky, došlo velmi rychle k obrovskému pokroku v léčbě a celý rodinný systém se posunul směrem k dokončení separace a docházelo k uzdravování pacientky. Tento způsob terapie se všemi výše uvedenými metodami praktikují ve Středisku komplexní terapie v Liberci od roku 1997. Teoretické hypotézy a praktické metody jsou od té doby ověřovány a neustále rozvíjeny na každoročně přibývajících pacientech s mentální anorexií a bulimií. Podle záznamů Střediska komplexní terapie registrují každoročně průměrně sto případů pacientů s poruchou příjmu potravy. Na základě tohoto čísla a aplikovaných teorií se jeví trend selhání rodičovské role či jiné poruchy rodinného systému jako zásadní faktor a příčina vzniku mentální anorexie či mentální bulimie, což potvrzuje šestnáctiletá praxe terapeutů ve Středisku komplexní terapie v Liberci u všech víc než patnácti set případů. (Chvála, 2013) Do budoucna je tedy třeba především zaměřit se na prevenci a osvětu tak, aby rodiny byly samy schopny překlenout kritická období vývoje rodinného systému a separace, případně aby byly schopny poznat charakteristické znaky patologického chování a včas si toto přiznaly a vyhledaly pomoc.

109

5. Citovaná literatura American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders, Fourth edition, Text revision. Washington DC: American Psychiatric Association, 2000. 943 s. ISBN-10 978-0-89042-024-9, ISBN-13 978-0-89042-025-6. Baštecký J., Šavlík J., Šimek J. Psychosomatická medicína. Praha: Grada, 1993. 363 s. ISBN 80-7169-031-7. Bergman R. N., Stefanovski D., Buchanan T. A., Sumner A. E., Reynolds J. C., Sebring N. G., Watanabe R. M. A better index of body adiposity. Obesity. 2011, 19(5), s. 1083-1089. ISSN (online) 1930-739X Botha D. Psychotherapeutic treatment for anorexia nervosa: Modernist, structural treatment approaches and a post-structuralist perspective. Counselling, Psychotherapy, and Health. 2009, 5(1), 1-46. ISSN 1832-1135 Bouček J. a kol. Lékařská psychologie. Olomouc: Vydavatelství Univerzity Palackého, 2006. 141 s. ISBN 80-244-1501-1. Brownell K. D., Rodin J. Medical, metabolic, and psychological effects of weight cycling. Archives of Internal Medicine. 1994, 154 (12), s. 1325. ISSN (online) 08882479 Clark A. E., Taylor J. Y., Wu C. Y., Smith J. A. Alternative methods for measuring obesity in African American women. TheYale journal of biology and medicine. 2013, 86(1), s. 29. ISSN 1551-4056 Cooper P. J. Mentální bulimie a záchvatovité přejídání. Olomouc: Votobia, 1995. 207 s. ISBN 80-85885-97-2. Craighead L. W., Agras W. S. Mechanisms of action in cognitive-behavioral and pharmacological interventions for obesity and bulimia nervosa. Journal of Consulting and Clinical Psychology. 1991, 59 (1), s. 115. ISSN (online) 1939-2117 Dare C., Eisler I., Russell G., Treasure J., Dodge L. Psychological therapies for adults with anorexia nervosa. Randomised controlled trial of out-patient treatments. The British Journal of Psychiatry. 2001, 178(3), s. 216-221. ISSN (online) 1472-1465

110

Durnin J. V. G. A., Rahaman M. M. The assessment of the amount of fat in the human body from measurements of skinfold thickness. British Journal of Nutrition. 1967, 21(03), s. 681-689. ISSN 0007-1145 Erikson E. Childhood and society. Scranton: Norton, 1993. 445 s. ISBN-10 039331068X, ISBN-13 978-0393310689 Faiburn C. G., Marcus M. D., Wilson G. T. Cognitive-behavioral therapy for binge eating and bulimia nervosa. A comprehensive treatment manual. New York: The Guilford Press, 1993b. s. 361-404. In Faiburn, 1993a Faiburn C. G., Shafran R., Cooper Z. A cognitive behavioural theory of anorexia nervosa. Behaviour Research and Therapy. 1999, 37 (1), s. 1-13. ISSN 00057967 Faiburn C. G., Wilson G. T. Binge eating: Nature, assessment and treatment. New York: The Guilford Press, 1993a. 419 s. ISBN-10 089862858X, ISBN-13 9780898628586. Fairburn C. G., Cooper Z., Shafran R. Cognitive behaviour therapy for eating disorders: A “transdiagnostic” theory and treatment. Behaviour research and therapy. 2003, 41(5), s. 509-528. ISSN 0005-7967 Flament M. F., Bissada H., Spettigue W. Evidence-based pharmacotherapy of eating disorders. International Journal of Neuropsychopharmacology. 2012, 15(2), s. 189. ISSN 1461-1457 Gjuričová Š., Kubička J. Rodinná terapie. Praha: Grada Publishing, 2009. 280 s. ISBN 978-80-247-2390-7. Hainer V. Obezita. Praha: Triton, 2003. 119 s. ISBN 80-725-4384-9. Herpertz S., Hagenah U., Vocks S., von Wietersheim J., Cuntz U., Zeeck A. The diagnosis and treatment of eating disorders. Deutsches Ärzteblatt International. 2011, 108(40), s. 678. ISSN 1866-0452 Holmes T. H., Rahe R. H. The Social readjustment rating scale. Journal of Psychosomatic research. 1967, 11(2), s. 213- 218. ISSN 0022-3999

111

Honzák

R.

Historie

psychosomatického

myšlení.

Dostupné

na

webu

http://www.portal.cz/scripts/detail.php?id=2985. [Cited: Leden 22., 2013.] Hsu L. K. G. Eating disorders. New York: The Guilford Press, 1990. 248 s. ISBN-10 0898624010, ISBN-13 978-0898624014. Chvála V. Časová osa – nový pohled na psychosociální souvislosti. Kontext. 1995a, XI (2). Dostupné na webuhttp://lirtaps.cz/publikace/casoosa.htm. [Cited: Únor 8., 2013.] Chvála V., Trapková L. Externalizace – nový nástroj psychosomatiky? Dostupné na webu http://lirtaps.cz/publikace/external.htm. 1995b, [Cited: Únor 10., 2013] Chvála V., Trapková L. Osm kroků externalizace v narativní terapii u poruch příjmu potravy. Česká a slovenská psychiatrie. 2003, 99, s. 1. ISSN 1212-0383 Chvála V., Trapková L. Poruchy příjmu potravy z hlediska vývoje rodinného systému. Česká a slovenská psychiatrie. 1998, 94 (4), s. 252-262. ISSN 1212-0383 Chvála V., Trapková L. Rodinná terapie a teorie jin-jangu. Praha: Portál, 2008. 247 s. ISBN 978-80-7367-391-8. Chvála V., Trapková L. Rodinná terapie psychosomatických poruch. Praha: Portál, 2009. 232 s. ISBN 978-80-7367-561-5. Chvála V., Trapková L. Soubor pacientů s poruchami příjmu potravy na našich pracovištích za posledních pět let. Praktický lékař. 2000, 80 (9), s. 519-524. ISSN 00326739 Chvála V. Ústní sdělení. 4. 6. 2013. Juli M. R. Analysis of multi-instrumental assessment of eating disorders: comparison between anorexia and bulimia. Psychiatrica Danubina. 2012, 24 (1), s. 119-124. ISSN 0353-5053 Kaffman M., Sadeh T. Anorexia nervosa in the kibbutz: Factors influencing and development of a monoideistic fixation. International Journal of Eating Disorders. 1989, 8 (1), s. 33-53. ISSN (online) 1098-108X Kocourková J. Mentální anorexie a mentální bulimie v dětství a dospívání. Praha: Galén, 1997. 156 s. ISBN 80-85824-51-5. 112

Krch F. D. a kol. Mentální anorexie. Praha: Portál, 2002. 235 s. ISBN 80-7178-598-9. Krch F. D. a kol. Poruchy příjmu potravy. Praha: Grada, 1999 a 2005. 238 s. a 255 s. ISBN 80-7169-627-7 a ISBN 80-247-0840-X. Krch F. D. Bulimie: Jak bojovat s přejídáním. Praha: Grada, 2003. 170 s. ISBN 802470-527-3. Křivohlavý J. Jak neztratit nadšení. Praha: Grada, 1998. 131 s. ISBN 80-716-9551-3. Křivohlavý J. Psychologie nemoci. Praha: Grada, 2002. 198 s. ISBN 80-247-0179-0. Lean M. E., Han T. S., Morrison C. E. Waist circumference as a measure for indicating need for weight management. British Medical Journal. 1995, 311(6998), s. 158. ISSN (online) 1756-1833 Lichtash C. T., Cui J., Guo X., Chen Y. D. I., Hsueh W. A., Rotter J. I., Goodarzi M. O. Body adiposity index versus body mass index and other anthropometric traits as correlates of cardiometabolic risk factors. PloS one. 2013, 8(6), e65954. ISSN 19326203 Maloney M., Kranzová R. O poruchách příjmu potravy. Praha: Nakladatelství Lidové noviny, 1997. 153 s. ISBN 80-7106-248-0. Mayer L. E. S., Walsh B. T. Pharmacotherapy of eating disorders. s. 383-405. In Hoek H. W., Treasure J. L., Katzman M. A. Neurobiology in the treatment of eating disorders. New York: John Wiley and Sons, 1998. 529 s. ISBN 04-719-8102-8. Milano W., De Rosa M., Milano L., Ricci A., Sanseverino B., Capasso A. The Pharmacological options in the treatment of eating disorders. ISRN Pharmacology. 2013, 5 s. ISSN (online) 2090-5173 Murphy R., Straebler S., Cooper Z., Fairburn C. G. Cognitive behavioral therapy for eating disorders. The Psychiatric Clinics of North America. 2010, 33(3), s. 611. ISSN 1558-3147 National Collaborating Centre for Mental Health (UK). Eating disorders: Core interventions in the treatment and management of anorexia nervosa, bulimia nervosa

113

and related eating disorders. Leicester: British Psychological Society (UK), 2004. 260 s. ISBN 18-543-3398-4. Navrátilová M., Češková E., Sobotka L. Klinická výživa v psychiatrii. Praha: Maxdorf-Jessenius, 2000. 270 s. ISBN-10 80-859-1233-3. Omer H. Narrative empathy. Psychotherapy: Theory, Research, Practice, Training. 1997, 34 (1), s. 19. ISSN 1939-1536 Papežová H. Motivační terapie u poruch příjmu potravy. Česká a slovenská psychiatrie. 2000, 8, s. 397-401. ISSN 1212-0383 Papežová H. Spektrum poruch příjmu potravy. Praha: Grada, 2010. 424 s. ISBN 978802-4724-256. Patchell R. A., Fellows H. A., Humphries L. L. Neurologic complications of anorexia nervosa. Acta neurologica Scandinavica. 1994, 89 (2), s. 111-116. ISSN (online) 16000404 Poněšický J. Psychosomatika pro lékaře, psychoterapeuty i laiky. Praha: Triton, 2002. 120 s. ISBN 80-725-4216-8. Prochaska J. O., Norcross J. C. Psychoterapeutické systémy. Praha: Grada Publishing, 1999. 479 s. ISBN 80-716-9766-4. Soyka L. A. a kol. The Effects of anorexia nervosa on bone metabolism in female adolescents. The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism. 1999, 84 (12), s. 4489-4496. ISSN (online) 1945-7197 Steinberg H., Herrmann-Lingen Ch., Himmerich H. Johann Christian August Heinroth:Psychosomatic medicine eighty years before Freud. Psychiatria Danubina. 2013, 25(1), s. 11-16. ISSN 0353-5053 Strumia R. Dermatologic signs in patients with eating disorders. American journal of clinical dermatology. 2005, 6 (3), s. 165-173. ISSN (online) 1179-1888 Středa L. Univerzita hubnutí. Praha: SinCon, 2005. 251 s. ISBN 978-808-6718-514. Tress W., Krusse J., Ott J. Základní psychosomatická péče. Praha: Portál, 2008. 394 s. ISBN 978-807-3673-093. 114

Tuiten A., Panhuysen G., Everaerd W. et al. The paradoxical nature of sexuality in anorexia nervosa. Journal of Sex & Marital Therapy. 1993, 19 (4), s. 259-275. ISSN (online) 1521-0715 Turnbull S.,Ward A., Treasure J., Jick H., Derby L. The demand for eating disorder care. An epidemiological study using the general practice reserch database. The British Journal of Psychiatry. 1996, 169 (6), s. 705-712. ISSN (online) 1472-1465 Vanderlinden J., Vandereycken W. Trauma, dissociation and impulse dyscontrol in eating disorders. Bristol: Brunnel/Mazel Eating Disorders Monograph Series, 1997. 228 s. ISBN-10 08-763-0843-4, ISBN-13 978-0876308431. Vymětal J. a kol. Speciální psychoterapie. Praha: Grada Publishing, 2007. 396 s. ISBN 978-802-4713-151. Walsh J. M. E., Wheat M. E., Freund K. Detection, Evaluation, and Treatment of Eating Disorders: The Role of the Primary Care Physician. Journal Of General Internal Medicine. 2000, 15 (8), s. 577-590. ISSN (online verze) 1525-1497 Web anabell. http://www.anabell.cz/index.php/clanky-a-vase-pribehy/poruchy-prijmupotravy/10-obecn-o-poruchach-pijmu-potravy/95-historie-poruch-pijmu-potravy. [Cited: Prosinec 17., 2012a] Web

anabell.

http://anabell.cz/images/stories/dokumenty/diplom004.doc.

[Cited:

Prosinec 20., 2012b] Web intropsych. http://www.intropsych.com/ch11_personality/11eriksonstages.jpg. [Cited: Únor 7., 2013] Web kbt-odyssea. http://www.kbtodyssea.cz/storage/konference/KONFERENCE%202008/WS01_Krch_KBT_poruch_pr prij_potravy.doc. [Cited: Únor 10., 2013] Chvála V., Trapková L. Proces separace a poruchy příjmu potravy. Přednáška pro konferenci o poruchách příjmu potravy 20. – 22. 3. 2003. Dostupné na http://lirtaps.cz/publikace/separace.htm. [Cited: Prosinec 29., 2012] Web psychosomatika. http://psychosomatika.cz/clanek/biopsychosocialni-modelnemoci/. [Cited: Prosinec 12., 2012] 115

Web sciencedirect. http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0272735800000763. Přepracován obrázek http://ars.els-cdn.com/content/image/1-s2.0-S0272735800000763-gr1.sml. [Cited: Leden23., 2013] Web sktlib. http://sktlib.cz/. Převzat obrázek http://sktlib.cz/images/soc_deloha.gif. [Cited: Březen 5., 2013b] Web sktlib. http://sktlib.cz/jakytym.htm. [Cited: Únor 2., 2013a] Web wikipedia. http://cs.wikipedia.org/wiki/Index_t%C4%9Blesn%C3%A9_hmotnosti. Převzat obrázek http://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/thumb/3/31/BMI_cs.svg/800pxBMI_cs.svg.png. [Cited: Červen 14., 2013] White M., Epston D. Experience, contradiction, narrative and imagination. Adelaide: Dulwich Centre Publications, 1992. 206 s. ISBN-10 06-460-9455-6, ISBN-13 978-0646094-557. White M., Epston D. Narrative means to therapeutic ends. New York: Norton, 1990. 229 s. ISBN 03-937-0098-4.

116

6. Příloha Kontaktní údaje pracoviště Střediska komplexní terapie v Liberci: Středisko komplexní terapie v Liberci Jáchymovská 385/25 Liberec 10 460 10 Telefonický kontakt: +420 485 151 398 +420 485 152 793 +420 731 722 000 Web: www.sktlib.cz E-mail: [email protected] Kontaktní osoba: Markéta Finkousová

117