Lampiran 1
JADUAL KEGIATAN HARIAN Nama Ruang Rawat No.
Waktu
1.
05.00-06.00
2.
06.00-07.00
3.
07.00-08.00
4.
08.00-09.00
5.
09.00-10.00
6.
10.00-11.00
7.
11.00-12.00
8.
12.00-13.00
9.
13.00-14.00
10.
14.00-15.00
11.
15.00-16.00
12.
16.00-17.00
13.
17.00-18.00
14.
18.00-19.00
15.
19.00-20.00
16.
20.00-21.00
Petunjuk
: :
No. Kode: Kegiatan
Tanggal Pelaksanaan
Ket
:
Tulis bagian yang akan dilatih oleh klien.
Beri tanda T, B, atau M pada jam dan tanggal pelaksanaan kegiatan. ° T: Tergantung, jika klien sama sekali belum melaksanakan dan tergantung pada bimbingan perawat. ° B: Bantuan, jika klien sudah melakukan kegiatan tetapi belum sempurna dan dengan bantuan klien dapat melaksanakan dengan baik. °
M: Mandiri, jika klien melaksanakan kegiatan tanpa dibimbing dan tanpa disuruh.
(Sumber: Keliat, 2001)
Pengaruh penerapan..., Carolina, FIK UI, 2008
EVALUASI KEMAMPUAN KLIEN HALUSINASI DALAM MENGONTROL HALUSINASI Nama Klien : Ruang rawat: Petunjuk: Tuliskan tanggal pada kolom Ya atau Tidak sesuai kemampuan klien pada setiap pertemuan No.
Kemampuan Klien
Pertemuan 1 Ya
1
Mengungkapkan isi halusinasi
2
Mengungkapkan waktu halusinasi
3
Mengungkapkan frekuensi halusinasi
4
Mengungkapkan situasi yang menimbulkan halusinasi
5
Mengungkapkan respon terhadap halusinasi
6
Mengenal halusinasi sebagai pengalaman yang nyata bagi
Tidak
Pertemuan 2 Ya
Tidak
klien tetapi tidak nyata bagi orang lain 7
Menjelaskan cara mengontrol halusinasi dengan cara menghardik halusinasi
8
Memperagakan cara menghardik halusinasi
9
Melakukan latihan menghardik sesuai jadual
10
Mengontrol halusinasi dengan cara menghardik saat halusinasi muncul
11
Menjelaskan
cara
mengontrol
halusinasi
dengan
bercakap-cakap dengan orang lain 12
Mempraktekkan cara bercakap-cakap dengan orang lain
Pengaruh penerapan..., Carolina, FIK UI, 2008
Pertemuan 3 Ya
Tidak
Pertemuan 4 Ya
Tidak
Pertemuan 5 Ya
Tidak
No.
Kemampuan Klien
Pertemuan 1 Ya
13
Tidak
Pertemuan 2 Ya
Tidak
Melakukan latihan bercakap-cakap dengan orang lain sesuai jadual
14
Mempraktekkan cara bercakap-cakap dengan orang lain saat halusinasi mulai muncul
15
Menyebutkan
manfaat
melakukan
aktivitas
dalam
mengontrol halusinasi 16
Menyebutkan aktivitas yang biasa dikerjakan
17
Memilih aktivitas yang akan dilatih
18
Melatih satu kegiatan yang telah dipilh
19
Melakukan aktivitas kegiatan-kegiatan yang telah dilatih
20
Melakukan aktivitas yang telah dilatih saat halusinasi muncul
21
Menyebutkan manfaat obat
22
Menyebutkan jenis obat
23
Menyebutkan dosis obat
24
Menyebutkan frekuensi minum obat
25
Menyebutkan hal-hal yang dirasakan setelah minum obat
26
Menyebutkan
akibat
berhenti
minum
obat
tanpa
konsultasi 27
Memperagakan cara meminta obat kepada perawat/ keluarga
Pengaruh penerapan..., Carolina, FIK UI, 2008
Pertemuan 3 Ya
Tidak
Pertemuan 4 Ya
Tidak
Pertemuan 5 Ya
Tidak
No.
28
Kemampuan Klien
Pertemuan 1
Pertemuan 2
Ya
Ya
Tidak
Pertemuan 3
Tidak
Ya
Pertemuan 4
Tidak
Ya
Pertemuan 5
Tidak
Menjelaskan bagaimana memberdayakan keluarga untuk
Ya
Tidak
mengatasi masalah halusinasi yang dialami 29
Minta obat kepada perawat saat jadual minum obat
30
Memperagakan bagaimana cara mengajak keluarga
menemani bercakap-cakap saat halusinasi mulai muncul 31
Memperagakan bagaimana cara minta obat pada keluarga
32
Memperagakan bagaimana cara menyampaikan kepada keluarga tentang hal-hal yang dirasakan setelah minum obat
33
Memperagakan bagaimana cara minta bantuan keluarga untuk mengingatkan klien melaksanakan jadual kegiatan harian bila klien lupa melaksanakannnya.
34
Memperagakan bagaimana cara minta bantuan keluarga untuk mengingatkan waktu untuk follow up
(
Pengaruh penerapan..., Carolina, FIK UI, 2008
Perawat
)
Lampiran 3
INSTRUMEN : DATA SOSIO DEMOGRAFI Nomor kode : Petunjuk Pengisian: 1. Isi dengan lengkap 2. Untuk data yang dipilih, beri tanda (X) pada kotak yang tersedia dan atau isi sesuai jawaban ---------------------------------------------------------------------------------------------------Tanggal MRS : Ruang Rawat : Tanggal pulang : Perawatan ke: __________________
1. Nama
: ________________________________
2. Jenis Kelamin
: 1.
Pria
3. Usia
:
tahun (ulang tahun terakhir)
2.
Perempuan
4. Pendidikan terakhir 1.. SD
: tamat
tidak tamat
lama pendidikan
2. SLTP
: tamat
tidak tamat
lama pendidikan
3. SMU
: tamat
tidak tamat
lama pendidikan
4. Perguruan Tinggi
: tamat
tidak tamat
lama pendidikan
6. Pekerjaan terakhir 1. Pelajar/mahasiswa
4. Lain-lain
2. Pegawai negeri
5. Tidak Bekerja
3. Wiraswasta Sebutkan: ____________________________ 7. Status perkawinan 1. Kawin
3. Cerai
2. Janda/duda
4. Tidak kawin
8. Lama rawat saat ini :
9. Diagnosa medik (saat ini):
10. Terapi medik (saat ini): Pengaruh penerapan..., Carolina, FIK UI, 2008
Lampiran 4 KUESIONER KEMAMPUAN KLIEN MENGONTROL HALUSINASI Nama Klien
:
Tanggal
:
No.RM
:
Ruang Rawat
:
No. Kode
:
A. WAWANCARA (Penilaian Kognitif) Petunjuk Pengisian: 1. Kuesioner diisi melalui wawancara peneliti dengan responden 2. Beri tanda (√) pada pilihan jawaban sesuai pendapat responden
No.
Kemampuan Klien
A. 1. 2. 3. 4. 5. 6.
Menghardik halusinasi Mengungkapkan isi halusinasi Mengungkapkan waktu halusinasi Mengungkapkan frekuensi halusinasi Mengungkapkan situasi yang menimbulkan halusinasi Mengungkapkan respon terhadap halusinasi Mengenal halusinasi sebagai pengalaman yang nyata bagi klien tetapi tidak nyata bagi orang lain Menjelaskan cara mengontrol halusinasi dengan cara menghardik halusinasi Bercakap-cakap dengan orang lain/ keluarga Menjelaskankan cara mengontrol halusinasi dengan bercakapcakap dengan orang lain Aktifitas terjadual Menyebutkan manfaat melakukan aktivitas dalam mengontrol halusinasi Menyebutkan aktivitas yang biasa dikerjakan Patuh obat Menyebutkan manfaat obat Menyebutkan jenis obat Menyebutkan dosis obat Menyebutkan frekuensi minum obat Menyebutkan hal-hal yang dirasakan setelah minum obat Menyebutkan akibat berhenti minum obat tanpa konsultasi
7. B. 8. C. 9. 10. D. 11. 12. 13. 14. 15. 16.
Pengaruh penerapan..., Carolina, FIK UI, 2008
Ya
Tidak
Lampiran 5 KUESIONER KEMAMPUAN KLIEN MENGONTROL HALUSINASI
Nama Klien :
Tanggal
:
No.RM
:
Ruang Rawat
:
No. Kode
:
B. OBSERVASI (Penilaian Psikomotor) Petunjuk Pengisian: 1. Kuesioner diisi oleh perawat ruangan, dan/ atau peneliti berdasarkan hasil pengamatan dan evaluasi jadual kegiatan harian responden. 2. Beri tanda (√) pada pilihan jawaban sesuai kondisi yang ditampilkan oleh responden.
No. A.
Kemampuan Klien Menghardik halusinasi
1. Memperagakan cara menghardik halusinasi 2. Melakukan latihan menghardik halusinasi sesuai jadual 3. Mengontrol halusinasi dengan cara menghardik pada saat halusinasi muncul B.
Bercakap-cakap dengan orang lain/ keluarga 4. Memperagakan cara bercakap-cakap dengan orang lain 5. Melakukan latihan bercakap-cakap dengan orang lain sesuai jadual 6. Mengajak orang lain bercakap-cakap saat halusinasi mulai muncul
C.
Aktifitas terjadual 7. Melakukan aktivitas kegiatan-kegiatan yang telah dilatih sesuai jadual 8. Melakukan aktivitas yang telah dilatih saat halusinasi muncul
D.
Patuh obat 9. Memperagakan cara meminta obat kepada perawat/ keluarga
10. Meminta obat kepada perawat sesuai jadual minum obat
Pengaruh penerapan..., Carolina, FIK UI, 2008
Ya
Tidak
Lampiran 6 KUESIONER TANDA DAN GEJALA HALUSINASI Nama Klien :
Tanggal
:
No.RM
:
Ruang Rawat
:
No. Kode
:
OBSERVASI Petunjuk Pengisian: 1. Kuesioner diisi oleh perawat dan/ atau peneliti berdasarkan hasil observasi terhadap responden. 2. Beri tanda (√) pada pilihan jawaban sesuai kondisi yang ditampilkan responden Tidak Pernah
: tidak pernah terlihat sejak 1 minggu terakhir
Jarang
: ditampilkan responden 1 kali per hari
Kadang-kadang
: ditampilkan responden 2-3 kali per hari
Sering
: diltampilkan responden lebih dari 3 kali per hari
Sering No.
Pernyataan
Kadangkadang
1 1.
Klien nampak berbicara sendiri
2.
Klien nampak tertawa/ tersenyum sendiri
3.
Klien
mencondongkan
kepala
seolah
sedang mendengarkan sesuatu 4.
Jarang
Klien tiba-tiba melakukan suatu tindakan tanpa stimulus eksternal
Pengaruh penerapan..., Carolina, FIK UI, 2008
2
Tidak Pernah
3
4
Lampiran 7
MODUL
PELATIHAN ASUHAN KEPERAWATAN HALUSINASI
Pengaruh penerapan..., Carolina, FIK UI, 2008
