Ladislav Průša a kolektiv

Poskytování ošetřovatelské a rehabilitační zdravotní péče uživatelům pobytových sociálních služeb v pobytových zařízeních sociálních služeb a v lůžkových zdravotnických zařízeních

závěrečná zpráva o řešení projektu Analýza systému poskytování ošetřovatelské a rehabilitační zdravotní péče uživatelům pobytových sociálních služeb v PZSS a LZS v kontextu zákona o sociálních službách a zákona o veřejném zdravotním pojištění

Ladislav Průša a kolektiv

VÚPSV, v.v.i. Praha 2009

Publikace byla schválena ediční vědeckou radou ve složení: doc. Ing. Ladislav Průša, CSc. (VÚPSV, v.v.i. Praha) Ing. Martin Holub, Ph.D. (VÚPSV, v.v.i. Praha) Mgr. Miriam Kotrusová, Ph.D. (VÚPSV, v.v.i. Praha) Ing. Robert Jahoda, Ph.D. (MU Brno) Ing. David Prušvic, Ph.D. (MF ČR) Ing. Jan Mertl, Ph.D. (VŠFS Praha) Ing. Jan Molek, CSc. (JU, České Budějovice)

Vydal Výzkumný ústav práce a sociálních věcí, v.v.i. Praha 2, Palackého náměstí 4 jako svou 406. publikaci Vyšlo v roce 2009, 1. vydání, náklad 220 výtisků, počet stran 87 Tisk: VÚPSV, v.v.i. Recenze:

doc. Ing. Lucie Kozlová. Ph.D. (katedra soc. práce a soc. politiky, Jihočeská univerzita) Ing. Iva Merhautová (Městská poliklinika Praha)

ISBN

978-80-7416-030-1 http://www.vupsv.cz

Abstrakt Poskytování a financování ošetřovatelské a rehabilitační zdravotní péče uživatelům pobytových sociálních služeb v pobytových zařízeních sociálních služeb a v lůžkových zdravotnických zařízeních představuje jeden z nejaktuálnějších problémů, který brání dalšímu rozvoji sociálních služeb. Cílem projektu je zmapovat rozsah takto poskytované péče a navrhnout systémová řešení, která přispějí k vyřešení tohoto problému. Klíčová slova: sociální služby, zdravotní péče

Abstract Delivering and financing of nursing and physiotherapy health care for users of residential social services in seniors houses, residential social care facilities for adults and youth and in hospitals is one of the most topical problems, that limited possibilities of further social services development. The aim of this project is to analyze the extent of such care and to propose solutions, that should help to solve this problem. Key words: social services, health care

Obsah Úvod ............................................................................................................. 7 1. Sumarizace doposud získaných poznatků a jejich vyhodnocení ................ 10 1.1 Krátký historický exkurz ........................................................................ 10 1.2 Poznatky získané z doposud realizovaných výzkumů a šetření v předmětné oblasti ................................................................................................ 13 1.3 Zákon o sociálních službách a zdravotní péče............................................ 22 1.4 Popis problémů provázejících souběh poskytování zdravotní a sociální péče (SWOT analýza) ................................................................................... 23 1.5 Specifikace rozsahu a náplně ošetřovatelské a rehabilitační péče hrazené ze systému veřejného zdravotního pojištění ............................................. 26 2. Vyhodnocení poznatků získaných v rámci realizovaného šetření .............. 29 2.1 Charakteristika výzkumného vzorku ........................................................ 29 2.2 Okruh sledovaných úkonů a výkonů ........................................................ 29 2.3 Zmapování rozsahu poskytované ošetřovatelské a rehabilitační zdravotní péče v rámci předvýzkumu .................................................................... 30 2.4 Zmapování rozsahu poskytované ošetřovatelské a rehabilitační zdravotní péče v pobytových zařízeních sociálních služeb ......................................... 35 2.5 Zmapování rozsahu poskytované ošetřovatelské a rehabilitační zdravotní péče v léčebnách pro dlouhodobě nemocné .............................................. 50 3. Navržení variantních způsobů vykazování a úhrady souběhu sociální a zdravotní péče a jejich testování........................................................... 54 3.1 Navržení variantních způsobů vykazování a úhrady souběhu sociální a zdravotní péče................................................................................... 54 3.2 Testování variantních způsobů vykazování a úhrady souběhu sociální a zdravotní péče................................................................................... 56 3.3 Další stanoviska, návrhy a doporučení vedoucí k odstranění problémů při poskytování a financování ošetřovatelské a rehabilitační péče v pobytových zařízeních sociálních služeb .................................................................... 57 Závěr........................................................................................................... 59 Literatura .................................................................................................... 61 Tabulková a grafická příloha........................................................................ 63

5

Úvod

Úvod Jedním z nejaktuálnějších problémů při poskytování sociálních služeb je otázka financování zdravotní péče, která je poskytována uživatelům v pobytových zařízeních. Přestože k přechodu na systém veřejného (dříve všeobecného) zdravotního pojištění došlo již v r. 1993, otázka financování poskytování ošetřovatelské a rehabilitační péče byla dlouhodobě neřešeným problémem, poskytovaná zdravotní péče byla uživatelům pobytových zařízení sociálních služeb financována na úkor poskytovaných sociálních služeb převážně z rozpočtu jednotlivých pobytových zařízení. K jednoznačnému legislativnímu ukotvení ošetřovatelské a rehabilitační péče poskytované uživatelům sociálních služeb v pobytových zařízeních sociálních služeb došlo teprve přijetím zákona č. 108/2006 Sb., o sociálních službách. V zájmu objektivizace nákladů takto definované péče vyhlásilo ministerstvo práce a sociálních věcí projekt vědy a výzkumu "Analýza systému poskytování ošetřovatelské a rehabilitační zdravotní péče uživatelům pobytových sociálních služeb v pobytových zařízeních sociálních služeb a v lůžkových zdravotnických zařízeních v kontextu zákona o sociálních službách a zákona o veřejném zdravotním pojištění". Předložená monografie sumarizuje poznatky získané v průběhu řešení tohoto projektu. Monografie je strukturována do tří hlavních bloků. V rámci první kapitoly je soustředěna pozornost na sumarizaci poznatků získaných v průběhu uplynulých let. V tomto směru je pozornost soustředěna na vyhodnocení poznatků řady knih, studií, statí a pracovních materiálů, které se věnují problematice sociálních služeb. Na tomto základě byla následně zpracována SWOT analýza, v jejímž rámci jsou identifikovány hlavní problémy provázející poskytování ošetřovatelské a rehabilitační péče v pobytových zařízeních sociálních služeb. Tyto poznatky byly využity při přípravě terénního šetření o rozsahu poskytované ošetřovatelské a rehabilitační péče v pobytových zařízeních sociálních služeb a v lůžkových zdravotnických zařízeních. Druhá kapitola monografie je věnována vyhodnocení poznatků získaných v rámci provedeného terénního šetření. Cílem tohoto šetření bylo zjistit, jaký je skutečný objem ošetřovatelské a rehabilitační péče v pobytových zařízeních sociálních služeb, porovnat tento rozsah s výší úhrad, které daným zařízením poskytují zdravotní pojišťovny, a kvantifikovat dopady zjištěného objemu péče ošetřovatelské a rehabilitační na systém veřejného zdravotního pojištění. Vzhledem k tomu že lůžková zdravotnická zařízení (vč. LDN) neměla zájem zapojit se do realizovaného průzkumu, neboť nechtěla odkrýt své "volné" kapacity, vzhledem k tomu, že přiznání sociálních hospitalizací vede ke snížení nasmlouvané lůžkové kapacity ze strany zdravotních pojišťoven, byl v průběhu řešení projektu po dohodě s jeho odborným garantem rozšířen okruh pobytových zařízení sociálních služeb, v nichž bylo realizováno šetření o rozsahu poskytované ošetřovatelské a rehabilitační péče z pěti na devět a naopak počet zdravotnických zařízení, v nichž bylo realizováno šetření o rozsahu poskytovaných služeb sociální péče, z pěti na jedno. Ve třetí části jsou na základě zjištěných poznatků navrženy variantní způsoby vykazování a úhrady sociální a zdravotní péče, které jsou na několika modelových případech otestovány. Na tomto základě jsou následně koncipovány návrhy a doporučení, které by měly být v následujícím období realizovány tak, aby byly odstraněny problémy, které v současné době provázejí poskytování ošetřovatelské a rehabilitační péče v pobytových zařízeních sociálních služeb. Při jejich koncipování byly využity i ty

7

Úvod

poznatky, které byly v této oblasti získány v rámci předchozích výzkumných šetření i podkladových materiálů a studií. V tomto smyslu je proto tuto pasáž možno považovat jako ucelený soubor poznatků, návrhů a doporučení, jejichž realizace by přispěla k takovému systému poskytování a financování ošetřovatelské a rehabilitační péče, který by v plném rozsahu naplňoval dikci zákona o veřejném zdravotním pojištění. Příležitostí vyřešit existující problémy je skutečnost, že v současné době je v Poslanecké sněmovně Parlamentu ČR předložen k projednání vládní návrh novely zákona č. 108/2006 Sb., o sociálních službách, v platném znění, do něhož by příslušné úpravy mohly být doplněny např. formou poslaneckých návrhů. Dopady, které by tato řešení měla na systém veřejného zdravotního pojištění, by mohla být pokryta z rezervních fondů zdravotních pojišťoven. Cílem projektu, na jehož základě je uvedená monografie zpracována, bylo poskytnout objektivní poznatkovou základnu pro oboustranně efektivní změny systému souběhu poskytování zdravotní a sociální péče. Stávající nastavení základních mechanismů organizace, poskytování a financování zdravotní a sociální péče v lůžkových zdravotnických zařízeních a v pobytových zařízeních sociálních služeb nevytváří potřebné "zrcadlo", kdy zejména: -

ošetřovatelská a rehabilitační péče v pobytových zařízeních sociálních služeb není poskytována na základě srovnatelných podmínek, jaké s lůžkovými zdravotnickými zařízeními uzavírají zdravotní pojišťovny,

-

sociální péče ve zdravotnických zařízeních je poskytována v minimálním rozsahu, klient po dobu pobytu v lůžkovém zdravotnickém zařízením není příjemcem příspěvku na péči.

Při řešení výzkumného projektu byla pozornost zaměřena na tyto stěžejní problémové okruhy: 1. vyhodnocení již provedených analýz a výzkumu v předmětné oblasti, 2. popis problémů provázejících souběh poskytování zdravotní a sociální péče (SWOT analýza) a jejich vyhodnocení s návrhem opatření, 3. specifikace rozsahu a náplně ošetřovatelské a rehabilitační péče hrazené ze systému veřejného zdravotního pojištění, 4. objektivizace nezbytných nákladů na poskytování ošetřovatelské a rehabilitační zdravotní péče, hrazené ze systému veřejného zdravotního pojištění, 5. navržení variantních způsobů vykazování a úhrady souběhu sociální a zdravotní péče a jejich testování na modelovém způsobu financování sociální a zdravotní péče ve vybraných zdravotnických a sociálních zařízeních. V návaznosti na stanovený cíl projektu byly při jeho řešení uplatněny především tyto strategie a metody řešení: -

sekundární analýza literatury zaměřené na otázky poskytování ošetřovatelské a rehabilitační zdravotní péče uživatelům v pobytových zařízeních sociálních služeb a v lůžkových zdravotnických zařízeních,

-

analýza jednotlivých aspektů ovlivňujících vzájemné vztahy mezi poskytováním ošetřovatelské a rehabilitační zdravotní péče uživatelům v pobytových zařízeních sociálních služeb a sociální péče poskytované uživatelům v lůžkových zdravotnických zařízeních jednotlivými sociálními systémy,

8

Úvod

-

formulace doporučení pro decizní orgány, zejména ministerstvo práce a sociálních věcí a pro ministerstvo zdravotnictví, pro jejich rozhodování o formě úprav podmínek pro poskytování a financování ošetřovatelské a rehabilitační zdravotní péče uživatelům v pobytových zařízeních sociálních služeb a sociální péče poskytované uživatelům v lůžkových zdravotnických zařízeních.

Při realizaci těchto strategických a metodologických přístupů byly využity tyto výzkumné techniky: -

obsahová analýza odborné literatury, právních norem a programových dokumentů,

-

analýza statistických pramenů,

-

terénní šetření zaměřené na objektivizaci objemu ošetřovatelské a rehabilitační péče uživatelům v pobytových zařízeních sociálních služeb a v lůžkových zdravotnických zařízeních,

-

matematické modelování jednotlivých alternativních návrhů a doporučení.

Projekt byl realizován v období od září 2008, průběžná zpráva o realizaci projektu byla odsouhlasena odborným garantem projektu v lednu 2009. Projekt byl představen na semináři Asociace poskytovatelů sociálních služeb v Jihlavě dne 18.2.2009, tento seminář byl zaměřen na řešení aktuálních problémů v této oblasti. Na řešení grantového projektu participovali: -

doc. Ing. Ladislav Průša, CSc.

-

JUDr. Eduard Kaplan

-

MUDr. Libor Svět, MBA

-

Ing. Věra Jeřábková

-

JUDr. Daniela Bruthansová

-

Ing. Anna Červenková

-

Mgr. Zdeňka Galetová

-

Mgr. Lenka Krinesová

-

Monika Kolářová

Sběr dat ve vybraných pobytových zařízeních sociálních služeb a v lůžkových zdravotnických zařízeních realizovalo, připravilo a provedlo občanské sdružení OPORA v zastoupení MUDr. Liborem Světem, MBA ve spolupráci s JUDr. Eduardem Kaplanem, kteří se rovněž podíleli na vyhodnocení provedeného šetření.

9

1. Sumarizace doposud získaných poznatků a jejich vyhodnocení

1. Sumarizace doposud získaných poznatků a jejich vyhodnocení 1.1 Krátký historický exkurz Až do konce r. 1991 byla zdravotní péče v ústavech sociální péče poskytována ve smyslu ustanovení § 11 odst. 1 zákona č. 20/1966 Sb., o péči o zdraví lidu, v platném znění, podle něhož stát poskytoval zdravotní služby prostřednictvím svých zařízení, přičemž nebyla rozlišena zdravotnická zařízení a ústavy sociální péče. Ustanovení § 11 odst. 2 téhož zákona upravovalo zdravotnická zařízení jako místo, kde se zdravotní péče poskytuje, přičemž nešlo o oprávnění tohoto subjektu k poskytování zdravotní péče, neboť zákon vycházel z toho, že se zdravotní péče poskytuje i jinde než ve zdravotnických zařízeních. Do 31.12.1991 byly tedy ústavy sociální péče na základě citovaných ustanovení přímo ze zákona jako státní zařízení oprávněny poskytovat zdravotní péči. Na základě novely zákona č. 20/1966 Sb. provedené zákonem č. 548/1991 Sb., která nabyla účinnosti od 1.1.1992, však mohou poskytovat zdravotní péči pouze zdravotnická zařízení státu, obcí a právnických a fyzických osob. Na rozdíl od dřívější právní úpravy mohou tedy poskytovat zdravotní péči pouze zdravotnická zařízení, tedy subjekty, které mají statut zdravotnických zařízení, resp. které mají oprávnění k poskytování zdravotní péče udělené státním orgánem. Po této novele mohou ostatní právnické osoby (kromě státních zdravotnických zařízení, mezi které nepatří krajské ani obecní domovy důchodců ani ústavy sociální péče) získat oprávnění k poskytování zdravotní péče pouze na základě rozhodnutí o registraci ve smyslu § 10 zákona č. 160/1992 Sb. V r. 1992 byl zaveden systém všeobecného (dnes veřejného) zdravotního pojištění, z jehož fondů jsou prováděny úhrady zdravotní péče zdravotnickým zařízením na základě smluv o poskytování a úhradě zdravotní péče. Výjimku v tomto smyslu tvoří pouze kojenecké ústavy, dětské domovy, jesle, zdravotnická záchranná služba a některé úkony pohotovostní služby, kde jsou náklady zdravotní péče hrazeny z rozpočtu daného zařízení. Dříve stát ústavům, které byly rozpočtovými organizacemi, jednou platbou prostřednictvím okresních úřadů hradil jak náklady na zdravotní péči, tak i náklady na vlastní sociální služby poskytované ústavem. Od zavedení systému zdravotního pojištění jsou však ze strany státu tyto složky péče v ústavech sociální péče financovány odděleně - náklady zdravotní péče jsou povinny hradit zdravotní pojišťovny, zatímco sociální péče je hrazena ústavům sociální péče formou příspěvku na lůžko. Zdravotní pojišťovny byly podle zákona č. 48/1997 Sb. povinny zajistit pojištěnci zdravotní péči ve veškerém potřebném rozsahu ve věcných dávkách. VZP však v rozporu s výše uvedenými právními předpisy odmítala dostát svým závazkům vůči svým pojištěncům, které vyplývají z čl. 31 Listiny základních práv a svobod a z uvedeného zákona a byla toho názoru, že náklady ústavů sociální péče na jimi poskytnutou zdravotní péči nemají být hrazeny z veřejného zdravotního pojištění, neboť tato zařízení mají povinnost poskytovat zdravotní péči vlastními zaměstnanci a hradit ji ze svého rozpočtu. VZP tvrdila, že ústavy sociální péče nejsou zdravotnickými zařízeními ve smyslu § 11 zákona č. 20/1966 Sb., o péči o zdraví lidu, v platném znění, a že s nimi tedy ani nemůže uzavírat smlouvy na úhradu poskytované zdravotní péče.

10


Tuto argumentaci VZP vyvrátil soud v řízení mezi VZP a domovem důchodců Sněženková 8, Praha 10 v r. 1997. Soud potvrdil, že: -

zdravotní péče, na kterou má každý občan nárok na základě čl. 31 Listiny základních práv a svobod a která je poskytována obyvatelům ústavů sociální péče podle § 22 písm. d/ zákona č. 48/1997 Sb. jako tzv. zvláštní ambulantní péče, musí být hrazena z veřejného zdravotního pojištění,

-

ústavy sociální péče mohou být registrovány jako nestátní zdravotnická zařízení podle zákona č. 160/1992 Sb., přičemž tato registrace zároveň ústavy aktivně legitimuje k účasti na výběrovém řízení podle § 46 a násl. zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a na jeho základě k uzavření smlouvy podle § 17 odst. 1 zákona č. 48/1997 Sb.

Na základě podané žádosti o registraci jako nestátní zdravotnické zařízení a předložení příslušných dokladů mohl dříve vydat okresní úřad správní rozhodnutí o registraci. Pokud by okresní úřad nevyhověl žádosti o registraci, mohl ústav sociální péče podat prostřednictvím okresního úřadu k ministerstvu zdravotnictví odvolání. Pokud by ani toto odvolání nebylo úspěšné, bylo možno požádat soud o přezkum tohoto rozhodnutí. Po nabytí právní moci tohoto rozhodnutí získal ústav sociální péče ve smyslu § 46 a násl. zákona č. 48/1997 Sb. právo navrhnout a účastnit se výběrového řízení na zajištění zdravotní péče o jeho obyvatele (v rozsahu registrací povolených druhů zdravotní péče) a na základě kladného výsledku tohoto řízení pak zdravotní pojišťovnu požádat o uzavření smlouvy podle § 17 odst. 1 zákona č. 48/1997 Sb. Pokud by k uzavření této smlouvy nedošlo buď proto, že ústav nebyl ve výběrovém řízení vybrán nebo pojišťovna odmítla uzavřít smlouvu i přesto, že ústav vybrán byl, musela pojišťovna ve smyslu odst. 1 § 46 na své náklady zabezpečit tuto péči zdravotnickým zařízením, s kterým smlouvu uzavřenou má. Neexistence smlouvy mezi ústavem a pojišťovnou však po dobu, dokud by nebyla obyvatelům poskytována jiným (smluvním) zdravotnickým zařízením, nezbavovala pojišťovnu povinnosti uhradit ústavu náklady poskytnuté zdravotní péče. Ustavení odst. 2 § 40 zákona č. 48/1997 Sb. totiž stanoví, že "pokud není mezi zdravotní pojišťovnou a zdravotnickým zařízením, popř. jiným subjektem poskytujícím zdravotní péči, smlouva sjednána, jsou zdravotní pojišťovny povinny poskytnutou zdravotní péči uhradit za stejných podmínek jako zdravotnickým zařízením, se kterými zdravotní pojišťovna uzavřela smlouvu podle odst. 1 § 17". Na základě tohoto judikátu se v polovině r. 1998 obrátil odbor sociálních služeb MPSV na vedoucí referátů sociálních věcí okresních (obvodních) úřadů a magistrátů měst s doporučením, aby ústavy sociální péče, které tak dosud neučinily, požádaly ve smyslu § 10 zákona č. 160/1992 Sb. příslušný okresní úřad o registraci nestátního zdravotnického zařízení, a to v rozsahu těch zdravotnických činností, které provádějí vlastními zaměstnanci. Přitom bylo rovněž upozorněno na skutečnost, že rozhodnutí o registraci by ústavy sociální péče měly získat nejenom z důvodů výše uvedených možností uzavření smlouvy podle odst. 1 § 17 zákona č. 48/1997 Sb., resp. uplatnění nároku vzniklého podle odst. 2 § 40 téhož zákona, ale též proto, že z hlediska platného právního řádu takto vlastní poskytování zdravotní péče zlegalizují a nebudou tedy, jako do té doby, poskytovat tuto péči tzv. extra legem. Některé ústavy sociální péče tuto situaci řešily, nechaly se zaregistrovat jako nestátní zdravotnické zařízení a splňovaly tak podmínky pro poskytování zdravotní péče a pro uzavírání smluv podle § 17 zákona č. 48/1997 Sb. Zatímco v řadách sociálních pracovníků byl tento postup s povděkem kvitován, uvnitř zdravotnické veřejnosti byl velmi ostře kritizován a hodnocen jako forma tunelování systému

11


zdravotního pojištění, a to přesto, že ze soudně znaleckého posudku zpracovaného odborníky Geriatrické kliniky VFN a 1. lékařské fakulty Univerzity Karlovy v Praze jednoznačně vyplývá, že vzhledem ke zdravotnímu stavu a věku obyvatel domovů důchodců je třeba hodnotit zdravotnickou péči poskytovanou obyvatelům těchto zařízení jako nutnou a neodkladnou, přičemž jejím odložením by mohlo dojít k vážnému zhoršení jejich zdravotního stavu. Přestože dříve platná právní úprava nebránila ústavům sociální péče poskytovat zdravotní péči a zdravotním pojišťovnám tuto péči hradit, zdravotním pojišťovnám neukládala povinnost uzavírat smlouvy s jinými než zdravotnickými zařízeními. V rámci vládního návrhu novely zákona č. 48/1997 Sb., kterou vláda na podzim r. 2001 předložila na jednání Poslanecké sněmovny Parlamentu (avšak v návaznosti na politická jednání ji následně z jednání tohoto zastupitelského sboru stáhla), se podařilo tento problém vyřešit tím, že podle dikce § 2 odst. 1 bylo navrženo za zdravotnická zařízení pro účely zdravotního pojištění považovat též zdravotnická pracoviště státních i nestátních ústavů sociální péče, která zajišťují zdravotnickými pracovníky zvláštní ambulantní péče o osoby umístěné v těchto ústavech, pokud tato pracoviště splňují požadavky na věcné, technické a personální vybavení. V souvislosti s přípravou návrhu věcného záměru zákona o sociálních službách v r. 2000 proto bylo nezbytné věnovat pozornost otázce legislativního zakotvení poskytování zdravotní péče v ústavech sociální péče. V zájmu aktualizace kvantifikace finančních dopadů tohoto postupu byl do výzkumného plánu Výzkumného ústavu práce a sociálních věcí na rok 2001 a 2002 zařazen projekt "Podmínky poskytování ošetřovatelské péče v rezidenčních zařízeních vč. návrhu propojení systémů zdravotní a sociální péče". Cílem tohoto projektu bylo ve spolupráci s VZP provést aktuální analýzu rozsahu a objemu zdravotní péče poskytované v zařízeních sociální péče tak, aby došlo k jednoznačnému vymezení působnosti zdravotní péče v systému sociálních služeb a na tomto základě následně upravit dikci platných či připravovaných právních norem tak, aby byl komplexně a systémově správně upraven postup v oblasti financování a úhrady zdravotní péče poskytované v zařízeních sociální péče. Na základě metodiky zpracované ve spolupráci se VZP probíhalo v uvedeném období v 5 vybraných domovech důchodců a ústavech sociální péče šetření, z jehož výsledků vyplynulo, že1: -

v ÚSP byla odborná ošetřovatelská péče hrazená z prostředků veřejného zdravotního pojištění indikována průměrně jen u každého 2. - 4. pojištěnce,

-

souhrn této péče činil v průměru 3 - 8,5 hod./1 den na celý ústav.

Na základě promítnutí těchto údajů do celé struktury domovů důchodců a ústavů sociální péče bylo odhadováno, že celkové náklady na poskytování ošetřovatelské péče v těchto zařízeních činí cca 100 mil. Kč.2 V rámci diskusí s odborníky z řad poskytovatelů sociálních služeb i zdravotní péče se přitom objevila řada názorů o účelovém podhodnocení rozsahu poskytované ošetřovatelské péče v ústavech sociálních služeb ze strany VZP tak, aby VZP prokázala, že rozsah ošetřovatelské péče v ústavech sociální péče je nepatrný v porovnání s dlouhodobým finančním propadem v oblasti sociálních hospitalizací, jejichž nevyužívání je mj. i výsledkem dlouhodobě nedostatečné revizní činnosti ze strany VZP.

1

viz Odborná ošetřovatelská péče a léčebná rehabilitace hrazená z prostředků veřejného zdravotního pojištění - současný stav v LDN, na ošetřovatelských lůžkách, v domácí péči a v ÚSP. Praha: VZP, 2003

2

viz PRŮŠA, L. Ekonomie sociálních služeb. Praha: ASPI 2007

12


Tyto domněnky potvrdily rovněž některé práce, které byly následně realizovány podle stejné metodiky,3 podle nichž celkové náklady na poskytování ošetřovatelské péče ve sledovaných domovech důchodců a ústavech sociální péče nikdy neklesly pod 40 % celkových provozních nákladů těchto ústavů.4

1.2 Poznatky získané z doposud realizovaných výzkumů a šetření v předmětné oblasti Problematice poskytování ošetřovatelské a rehabilitační péče v pobytových zařízeních sociálních služeb byla v uplynulém období věnována pozornost pouze v rámci několika výzkumných šetření, v odborné literatuře věnované sociálním službám je této problematice věnována minimální pozornost. B. Misconiová, I. Merhautová, L. Průša - Podmínky poskytování ošetřovatelské péče v rezidenčních zařízeních vč. návrhu propojení systémů zdravotní a sociální péče, VÚPSV, Praha 2003 Jedná se o první studii, která se snažila zmapovat uvedenou problematiku, která mj. analyzuje právní podmínky pro poskytování ošetřovatelské péče v ústavech sociální péče. Ve spolupráci s VZP bylo realizováno terénní šetření v 5 ústavech sociální péče, jehož cílem bylo kvantifikovat celkový rozsah finančních prostředků nezbytných ke krytí nákladů zdravotní péče ze systému zdravotního pojištění. Všeobecná zdravotní pojišťovna, která metodicky celé šetření řídila, konstatovala, že z jeho výsledků vyplývá, že: -

v ÚSP byla odborná ošetřovatelská péče hrazená z prostředků veřejného zdravotního pojištění indikována průměrně jen u každého 2. - 4. pojištěnce,

-

souhrn této péče činil v průměru 3 - 8,5 hod./1 den na celý ústav.

Ambicí členů řešitelského kolektivu nebylo hodnotit, zda se jedná o vysoký či nízký rozsah poskytované péče, protože skutečný objem nákladů ošetřovatelské péče poskytované v ústavech sociální péče vyplyne v okamžiku, kdy VZP i ostatní zdravotní pojišťovny přistoupí k naplňování svých zákonem stanovených povinností a budou tuto péči ze svých zdrojů financovat. Nicméně autoři považovali za potřebné sdělit, že: 1. vítají prohlášení VZP o zákonnosti financování ošetřovatelské péče v ústavech sociální péče a z toho vyplývající její participaci na řešení tohoto projektu, 2. vítají, že zvolená metodika byla VZP použita i při hodnocení nákladů ošetřovatelské péče v příbuzných typech zařízení a péče, 3. v rámci diskusí s odborníky z řad poskytovatelů sociálních služeb i zdravotní péče se objevila řada názorů o účelovém podhodnocení rozsahu poskytované ošetřovatelské a rehabilitační péče v ústavech sociální péče ze strany VZP tak, aby prokázala, že rozsah této péče v ústavech sociální péče je nepatrný v porovnání s dlouhodobým finančním propadem v oblasti sociálních hospitalizací, jejichž nevyužívání je m.j. i výsledkem její nedostatečné revizní činnosti.

3

viz např. CÍLKOVÁ, J. Zdravotní péče v sociálních zařízeních. České Budějovice: ZSF JčU, 2004 nebo PĚČOVÁ, L. Zdravotní péče poskytovaná v ústavech sociální péče. České Budějovice: ZSF JčU, 2005

4

viz kap. 1.2.

13


B. Misconiová, L. Průša, H. Vostrovská - Integrovaná domácí sociálně zdravotní péče, VÚPSV, Praha 2003 Cílem tohoto projektu bylo navrhnout ucelený systém integrované domácí sociálně zdravotní péče. V posledních letech dochází v souvislosti s prodlužováním lidského věku ke hledání optimální formy zabezpečení potřeb člověka jak z humánního, tak i technického a ekonomického hlediska. Významné místo přitom patřilo konfrontaci zákonitostí trhu s potřebami rozvoje činností v sociální oblasti, je prosazován vícezdrojový princip při financování sociálních služeb. Tyto skutečnosti vedou k tomu, že v rámci reformy sociálních služeb jsou v naší zemi hledány možnosti poskytování služeb občanům v jejich vlastních domácnostech. V rámci realizovaných terénních šetření se ukázalo, že převodem pečovatelských služeb z okresních úřadů na obce došlo především v malých obcích pro její nedostatečné finanční zabezpečení ke stagnaci až zániku řady těchto služeb, řada měst poskytuje pečovatelskou službu pouze pro vlastní občany, řada terénních sociálních služeb chybí (domovinky, respitní péče, osobní asistence), některé služby naopak nejsou využívány (tlumočnická služba, péče o děti, dohled nad občanem). Problémem je rovněž skutečnost, že legislativně není definován pojem "sociální práce". Z hlediska dostupnosti domácí zdravotní péče bylo zjištěno, že alarmující je především skutečnost, že o možnostech jejího poskytování nemá řada pracovníků referátů sociálních věcí na pověřených obecních úřadech dostatek informací, stejně tak jako skutečnost, že pouze přibližně polovina praktických lékařů spolupracuje s agenturami domácí péče. V některých případech byla tato spolupráce nedostatečná i z obav z represí od zdravotních pojišťoven. V obecné rovině stávající systémy terénních sociálních služeb a domácí zdravotní péče fungují na uspokojivé úrovni. Z hlediska jejich vzájemného propojení lze pozitivně hodnotit vzájemnou spolupráci především v těch regionech, kde již v současné době obce (města) poskytují sociální služby. Studie konstatovala, že propojení sociálních a zdravotních služeb by se však nemělo omezovat na pouze propojení pečovatelské služby a domácí zdravotní péče, ale bylo by účelné usilovat o kooperaci všech segmentů sociální a zdravotní péče. V tomto smyslu se jedná např. o objektivizaci úhrad za poskytování sociální péče ve zdravotnických zařízeních, o úhradu zdravotní péče poskytované v ústavech sociální péče ze systému zdravotního pojištění a o zvážení úhrady tzv. hotelových služeb při pobytu ve zdravotnických zařízeních. D. Bruthansová, K. Koldinská, M. Vysokajová - Právní úprava sociálních služeb vybraných evropských zemí, VÚPSV, Praha 2001 Cílem této studie je charakterizovat právní úpravu sociálních služeb v 6 vybraných evropských zemích - v Rakousku, v Irsku, v Dánsku, ve Francii, v Nizozemsku a ve Švýcarsku. Pozornost přitom byla soustředěna na to, zda je oblast sociálních služeb upravena zvláštním právním předpisem či zda je součástí jiného právního předpisu, na charakteristiku okruhu příjemců sociálních služeb, na postup při poskytování sociálních služeb, na charakteristiku subjektů poskytujících sociální služby a na typy poskytovaných sociálních služeb. Studie ukázala, že v žádném ze sledovaných států není problematika sociálních služeb upravena samostatným právním předpisem, ale zpravidla je upravena v rámci zákona o sociální pomoci, přičemž míra podrobnosti právní úpravy se výrazně liší. V některých státech jsou upraveny pouze kompetence jednotlivých sociálních úřadů, v

14


některých zemích jsou upraveny podrobně jednotlivé typy sociálních služeb vč. podmínek, za nichž jsou tyto služby poskytovány. Ve všech sledovaných zemích se projevuje poměrně široká působnost státu, který je zpravidla finančním garantem sociální pomoci, což však nevylučuje široké zapojení obcí, měst a regionálních orgánů do oblasti poskytování sociálních služeb. Propojení sociálních a zdravotních služeb v rámci této studie nebylo explicitně sledováno, nicméně např. ve Francii jsou sociální služby součástí systému sociální a zdravotní péče, kdy stát sice garantuje finanční prostředky na tuto oblast, nicméně hlavní roli v otázce rozhodování o nejvhodnější formě pomoci hrají departamenty a obce. D. Bruthansová, A. Červenková, I. Holmerová - Sociální hospitalizace, VÚPSV, Praha 2000 Cílem této studie bylo posoudit možnosti a perspektivy sociální hospitalizace, její místo v sociálním systému, ekonomicky vyhodnotit její finanční náročnost a navrhnout možnosti spolupráce resortu práce a sociálních věcí a zdravotnictví v této oblasti. Studie konstatovala, že stávající formy sociální a zdravotní péče o nesoběstačné osoby (většinou o seniory) nejsou dostatečně propojeny. Vzhledem k tomu, že příjemcem sociálně zdravotní péče jsou zpravidla osoby vyššího věku, je třeba v oblasti zdravotnictví věnovat pozornost rozvoji geriatrické péče, a to jak akutní, tak i rehabilitační, doléčovací a dlouhodobé péči ošetřovatelského typu. V oblasti sociálních služeb bylo doporučeno změnit systém poskytování zdravotní péče v domovech důchodců, která je považována za zvláštní formu ambulantní péče a ošetřovatelská péče není v těchto zařízeních v podstatě legalizována. Studie doporučuje, aby v případě dočasných pobytů v pobytových zařízeních, kdy je prognóza výrazného zlepšení zdravotního stavu, byl institut sociální hospitalizace i nadále využíván s tím, že vedle úhrady za tzv. hotelovou část pobytu by k této úhradě nedílně patřila úhrada paušálu za ošetřovatelskou péči. V této souvislosti studie upozorňuje na to, že sociální hospitalizace není pro zdravotnická zařízení finančně výhodná, neboť platby nekryjí její náklady a občané jsou zvyklí považovat péči ve zdravotnických zařízeních za něco, co je poskytováno bezplatně. V případě dlouhodobých pobytů studie doporučuje, aby byl uplatněn režim obvyklý pro pobytová zařízení sociálních služeb s tím, že k tomuto financování by v případě ošetřovatelského pobytu nedílně náležela úhrada paušálu ze zdravotního pojištění dle ošetřovatelské náročnosti. Ch. Bjalkovski, O. Frühbauer - Sociální služby v zemích Evropské unie, VÚPSV, Praha 2000 Cílem této studie bylo provést mezinárodní komparaci systému poskytování sociálních služeb v členských zemích EU. Studie charakterizuje základní modely poskytování sociálních služeb a nastiňuje základní trendy, které se projevovaly v těchto zemích v 90. letech. Problematice propojení sociálních a zdravotních služeb je v této studii věnována pouze okrajová pozornost. D. Bruthansová, A. Červenková - Zdravotně sociální služby v kontextu nového územního uspořádání, VÚPSV, Praha 2004 Cílem předložené studie bylo v souvislosti s reformou veřejné zprávy zmapovat aktuální problémy poskytování zdravotně sociálních služeb pobytového charakteru. Na

15


základě rozboru platného právního stavu studie mapuje názory obcí na tuto problematiku a ekonomicky kvantifikuje náklady na péči ve zdravotnických zařízeních a v domovech pro seniory. Na základě získaných poznatků studie doporučuje vytvořit institut zdravotně sociálního lůžka jako významný mezistupeň mezi péčí sociální a zdravotní. Garanty této zdravotně sociální služby rezidenčního typu by v novém územněsprávním uspořádání měly být zejména kraje a obce s rozšířenou působností. Na jejím financování by se měli podílet stát, kraje, obce s rozšířenou působností, zdravotní pojišťovny i občan, platba by měla být navýšena alespoň na úroveň úhrady obdobné péče v léčebnách dlouhodobě nemocných, která je poskytována ze zdrojů zdravotního pojištění. Příspěvek občana by měl být stanoven obdobným způsobem jako v domovech důchodců, v cenové úrovni r. 2003 by měl činit 150 Kč denně a měl by být každoročně valorizován v závislosti na růstu životních nákladů a starobních důchodů. Tento systém úhrad navrhuje studie rozšířit na všechna lůžka následné a ošetřovatelské péče ve zdravotnictví a na lůžka v ošetřovatelských odděleních v domovech pro seniory a v zařízeních pro zdravotně postižené občany. Tak by mohly vzniknout nové instituce, např. „ústavy zdravotně sociální péče“, které by potřebným občanům poskytovaly jak nezbytnou dočasnou sociální péči, tak by zajistily poskytování zdravotní péče na dostatečné úrovni. L. Průša - Ekonomie sociálních služeb, ASPI, Praha 2007 Cílem uvedené monografie bylo postihnout nejvýznamnější otázky ovlivňující financování sociálních služeb v naší zemi. Celá kniha je rozdělena do pěti kapitol. První kapitola je zaměřena na vymezení postavení systému sociálních služeb v celém systému sociální ochrany obyvatelstva a na samotném teoretickém vymezení sociálních služeb. Druhá kapitola knihy je věnována vývoji sociálních služeb od r. 1990. V tomto smyslu jsou charakterizovány nové principy, které byly v této oblasti postupně uplatňovány, zmapována je samotná historie přípravy zákona. Těžiště této kapitoly je věnováno rozboru základních makro- i mikroekonomických charakteristik souvisejících s poskytováním sociálních služeb, značná pozornost je věnována rozboru vybavenosti jednotlivých krajů a okresů sociálními službami, především službami sociální péče, neboť statistická data o rozsahu služeb sociální prevence nejsou doposud k dispozici. Třetí kapitola je zaměřena na charakteristiku vybraných stěžejních prvků nového zákona o sociálních službách a některé očekávané důsledky jeho praktické aplikace. V tomto smyslu je pozornost věnována charakteristice nové typologie sociálních služeb, základním principům nového systému jejich financování, analýze některých dosavadních poznatků, které vyplývají ze studia vybraných doposud zpracovaných plánů rozvoje sociálních služeb, charakteristice hlavních principů registrace poskytovatelů sociálních služeb, otázkám vzdělávání sociálních pracovníků a charakteristice hlavních principů smlouvy o poskytnutí sociálních služeb. Z hlediska očekávaných důsledků aplikace zákona o sociálních službách v praxi je v této kapitole věnována pozornost dvěma otázkám - tomu, jak se změní struktura klientů ústavů sociální péče v důsledku změny systému jejich financování a zda nový způsob financování sociálních služeb přispěje ke zvýšení jejich propojení se zdravotnickými službami. V tomto smyslu je v této části podrobně analyzován dlouholetý právní spor o financování ošetřovatelské a rehabilitační péče v pobytových zařízeních sociálních služeb, pozornost je věnována rovněž charakteristice hlavních principů sociálních hospitalizací a jejich pojetí v rámci nového zákona o sociálních službách a

16


možnostem zavedení integrované domácí sociálně zdravotní péče. V rámci této kapitoly je rovněž zmíněno první šetření o rozsahu ošetřovatelské péče v pobytových zařízeních sociálních služeb, které bylo realizováno MPSV v závěru r. 1999. Ze získaných informací vyplynulo, že v tomto roce vynakládaly ústavy sociální péče na úhradu nákladů ošetřovatelské péče ze svých rozpočtů částku 1,8 mld. Kč, tj. cca 25 % z rozpočtu, tzn. že tuto částku ústavy sociální péče v rozporu s tehdy platným právním stavem uspořily systému zdravotního pojištění. Předposlední kapitola knihy je věnována charakteristice sociálních služeb jako významného nástroje sociálního začleňování. Poslední kapitola knihy je věnována některým poznámkám k problematice mezinárodní komparace sociálních služeb v evropských zemích a charakteristice některých hlavních vývojových trendů rozvoje sociálních služeb ve vybraných evropských zemích, přičemž pozornost je věnována těmto otázkám v Německu a v Rakousku. O. Matoušek a kol. - Sociální služby, Portál, Praha 2007 Uvedená publikace představuje jednu z prvních knižních publikaci, která se věnuje nové právní úpravě sociálních služeb. Na pozadí charakteristiky účelu sociálních služeb, jejich postavení v systému sociální ochrany obyvatelstva a jejich právní úpravy ve vybraných evropských zemích je zaměřena na charakteristiku stěžejních prvků nové právní úpravy (nová kategorizace sociálních služeb, základní principy nového systému financování sociálních služeb, plánování sociálních služeb, hodnocení kvality sociálních služeb) a na některé další problémy, které s poskytováním sociálních služeb souvisejí (specifika hodnocení sociálních služeb, kritéria hodnocení jednotlivých sociálních programů a jejich srovnávání). Přestože problematice financování sociálních služeb je věnována značná pozornost, problematice propojení systému poskytování a financování sociálních a zdravotních služeb zde pozornost věnována není. L. Svět - Zdravotní péče poskytovaná v pobytových zařízeních sociálních služeb, Sociální služby č. 1/2009 Uvedená stať je zaměřena na zmapování problémů, které provázejí poskytování zdravotní péče v pobytových zařízeních sociálních služeb. Autor konstatuje, že tyto problémy jsou mj. způsobeny tím, že této otázce nebyla věnována dostatečná pozornost ze strany MPSV, obdobně jako tomu bylo v otázce standardů kvality poskytování sociálních služeb. K hlavním problémů autor řadí především skutečnost, že vzájemné vztahy mezi pobytovými zařízeními sociálních služeb a zdravotními pojišťovnami nejsou často postaveny na bázi vzájemné partnerské rovnosti, často dochází k tomu, že zaměstnanci pojišťoven verbálně prohlásí že určitá zdravotní péče nebude uhrazena, a proto by neměla být ani vykazována. Celý systém poskytování a úhrady zdravotní péče v pobytových zařízeních sociálních služeb byl zaveden podle názoru autora velmi nešťastně a byl zcela nepřipraven, je systémově chybný a administrativně neúměrně náročný. Důsledkem této skutečnosti je to, že výsledný efekt neodpovídá vynaloženému úsilí, vede ke zcela zbytečným deziluzím mnoha obětavých poskytovatelů, nevede k tolik očekávanému narovnání finančních toků a nepřináší ani očekávaný efekt pro poskytovatele služeb.

17


Pflegeversicherung - Schutz für die ganze Familie, Bundesministerium für Gesundheit, Berlin 2006 Cílem uvedené publikace je poskytnout široké veřejnosti základní informace o systému pojištění péče v SRN. Pojištění péče je v Německu povinný systém, který představuje nadstavbu nad systémem zdravotního pojištění, což výrazným způsobem minimalizovalo personální a finanční náklady související se zavedením tohoto systému. Pojištění se vztahuje na všechny obyvatele, přičemž v závislosti na charakteru jejich zdravotního pojištění se člení na dvě paralelní formy - na sociální a soukromé pojištění. Oba typy jsou samostatnými částmi povinného pojištění péče, jejich základní odlišnosti spočívají v tom, že: -

sociální pojištění péče se vztahuje na všechny osoby, které jsou pojištěny v rámci povinného systému zdravotního pojištění (tj. cca 93 % populace),

-

soukromé pojištění péče se vztahuje na všechny osoby, které jsou pojištěny soukromou zdravotní pojišťovnou (přibližně 7 % obyvatelstva).

Pojištění péče se financuje z pojistného placeného formou příspěvků. Příspěvková sazba činí v r. 2006 1,7 % z příjmu, přičemž je stanovena maximální hranice, ze které se platí pojistné (v r. 2006 činila tato hranice 3 560,50 €). Osoby, které vyžadují dlouhodobou péči vedle péče léčebné a lékařské, mohou obdržet pomoc ve čtyřech základních oblastech: -

v rámci osobní péče (např. hygiena),

-

v oblasti výživy (např. příprava jídla, nakrmení a dodržování speciální diety),

-

v oblasti mobility (např. pomoc při vstávání, oblékání, svlékání, chůzi, stání a chůzi do schodů),

-

v rámci pomoci v domácnosti (např. nákupy, vaření, úklid, mytí nádobí).

Na základě rozsahu potřebné pomoci jsou sociální služby poskytovány ve třech základních stupních: -

1. stupeň - značná potřeba péče Do této skupiny patří osoby, které potřebují pomoc v oblasti osobní péče, výživy nebo mobility (tj. tzv. základní péče) a to nejméně ve 2 úkonech alespoň 1x denně, přičemž dodatečně potřebují několikrát v týdnu pomoc v domácnosti. Celková doba péče činí minimálně 1,5 hodiny denně, přičemž na základní péči připadá více jak 45 minut.

-

2. stupeň - vyšší potřeba péče Do této skupiny patří osoby, které potřebují pomoc v oblasti osobní péče, výživy nebo mobility alespoň 3x denně v různém denním čase a dodatečně vícekrát v týdnu potřebují pomoc v domácnosti. Celková doba péče činí nejméně 3 hodiny denně, přičemž na základní péči připadají alespoň 2 hodiny.

-

3. stupeň - nejvyšší potřeba péče Do této skupiny patří osoby, které potřebují pomoc v oblasti osobní péče, výživy nebo mobility po celý den i v průběhu noci a dodatečně vícekrát týdně potřebují pomoc v domácnosti. Celková doba péče činí nejméně 5 hodin denně, přičemž na základní péči připadají nejméně 4 hodiny. Do této skupiny patří i osoby, které potřebují péči v podstatně širším rozsahu vzhledem ke svému velmi nepříznivému stavu.

18


Dávky z pojištění péče se poskytují z pojistného fondu péče na základě žádosti. Nutné lékařské rozhodnutí o existenci potřeby péče a její závažnosti provádějí odborníci z lékařské služby fondů zdravotního pojištění, hlavně lékaři a střední zdravotnický personál, ale také další odborníci jako sociální pracovníci a psychologové. Přihlíží se přitom k anamnézám, vyhodnocení a potvrzení ošetřujících lékařů, ale konečné rozhodnutí je výlučně v pravomoci lékařské služby fondu a obvykle se provádí na základě prohlídky, provedené v bytě osoby, která potřebuje dlouhodobou péči. Proti zamítnutí žádosti pojistným fondem péče se občan může odvolat. Poskytování pojistných dávek na péči se diferencuje v závislosti na typu poskytované péče - rozlišují se dávky na domácí péči a na péči v ústavu, naturální a peněžní dávky a také dávky pro osobu potřebující péči a dávky pro osoby, poskytující péči. Pojistné dávky na péči nemají úplně nahradit veškeré náklady, spíše jsou zamýšleny jako doplnění, ulehčení a pomoc u rodinných dávek v případě domácí péče a ulehčení nákladů na péči v případě ústavní péče. Dávky pro osoby potřebující péči se člení v závislosti na tom, kde je péče poskytována. Při poskytování péče v domácnosti jsou dávky odstupňovány v závislosti na kategorii péče a poskytují se buď ve věcném nebo v peněžním plnění nebo ve vzájemné kombinaci. Dávky ve věcném plnění lze charakterizovat jako náklady na pečovatelskou službu, které jsou hrazeny z pojištění péče. Pojistný fond péče přitom nenese veškeré náklady, hradí náklady daného úkonu jenom do maximální výše, která je pro něj stanovena, náklady nad rámec tohoto limitu a jej přesahující musí uhradit sama osoba potřebující péči. Měsíční výše těchto dávek v r. 2006 činila: •

ve stupni I.

384 €

•

ve stupni II. 921 €

•

ve stupni III. 1 432 € (pro zvlášť těžké případy 1 918 €).

Peněžní dávky lze charakterizovat jako příspěvek na ošetřování z pojistného fondu péče osobě, která potřebuje péči. Právo požádat o tuto dávku má osoba, která péči potřebuje, nikoli rodinný příslušník, který péči poskytuje, tzn. že závisí na rozhodnutí osoby potřebující péči, jestli předá příspěvek na ošetřování osobám poskytujícím péči jako odměnu nebo mzdu. Přídavek na ošetřování je nezdanitelný, poskytuje se v peněžní podobě, jeho měsíční výše v r. 2006 činila: •

ve stupni I.

205 €

•

ve stupni II. 410 €

•

ve stupni III. 665 €

Z pojistného fondu péče jsou hrazeny rovněž náklady na pečovatelské pomůcky (např. kolečkové křeslo, speciální stolky do postele a zvedací zařízení) a na úpravu bytu, jehož cílem je přizpůsobit jej péči. Při poskytování péče v ústavních zařízeních se z pojistného fondu péče poskytují dávky, jejichž výše v r. 2006 činila: •

ve stupni I.

1 023 €

•

ve stupni II. 1 279 €

•

ve stupni III. 1 432 € (pro zvlášť těžké případy 1 688 €).

19


Již ve velmi krátké době po zavedení tohoto systému bylo možno charakterizovat první zkušenosti vyplývající z jeho aplikace v praxi. V r. 1997 příspěvky ze systému dostávalo cca 1,7 mil. osob (v r. 2005 příspěvky pobíralo již 2,05 mil. osob), bylo vytvořeno cca 75 000 nových pracovních míst. K významným změnám došlo i v oblasti infrastruktury péče o staré a zdravotně postižené občany. Před zavedením pojištění na péči existovaly v této oblasti značné deficity, především v oblasti ambulantních služeb a denní a krátkodobé péče. V r. 1991 existovalo pouze 100 zařízení pro denní pobyt, 220 zařízení pro krátkodobý pobyt a asi 4 000 ústavů sociální péče, tři roky po zavedení pojištění péče měly bezmocné osoby a jejich rodinní příslušníci k dispozici asi 11 700 ambulantních zařízení a více než 6 000 zařízení se stacionárním oddělením nebo zařízení pro krátkodobý pobyt. Tyto změny přispěly k tomu, že počet osob umístěných v ústavech sociální péče rychle poklesl a dřívější pořadníky na umístění už od r. 1997 neexistují, stále více starých a zdravotně postižených osob je zaopatřeno v důvěrně známém prostředí vlastního domova. J. Rudda, W. Marschitz - Reform der Pflegevorsorge in Österreich, Soziale Sicherheit Nr. 11/2006 Uvedený příspěvek charakterizuje hlavní principy změn, které byly v systému rakouského systému financování sociálních služeb realizovány v uplynulém období. Cílem těchto úprav přitom bylo přijmout taková opatření, která by: -

zlepšila situaci těžce zdravotně postižených občanů a rodin pečujících o starého nebo zdravotně postiženého člena,

-

rozšířila okruh poskytovaných sociálních služeb a položila důraz na poskytování ambulantních služeb na úkor péče poskytované ve stacionářích.

V zájmu zabezpečení těchto cílů bylo již v r. 1993 přijato rozhodnutí, že bude zavedena nová sociální dávka - příspěvek na péči, která je financována ze státního rozpočtu, přičemž její výplatou jsou pověřeny důchodové úřady. Na tuto dávku je právní nárok, dávka má pokrývat dodatečné výdaje vyplývající z péče o sociálně potřebné osoby, dávky se vyplácejí paušálně, nepodléhají dani, nezkoumá se, jak s nimi bylo naloženo, příspěvek není závislý na příjmových ani majetkových poměrech ani se nezkoumá příčina vzniku sociální potřebnosti. Dávka se vyplácí především z organizačních důvodů prostřednictvím důchodových úřadů tak, aby bylo možno lépe navázat tento systém na existující systémy. Dávka se vyplácí v 7 stupních, v červnu 2006 ji pobíralo celkem cca 318 tis. příjemců (tj. cca 4 % celkového počtu obyvatel Rakouska), pro zařazení do 1. až 4. stupně z hlediska potřeby péče jsou stanoveny pouze kvantitativní charakteristiky vymezující v hodinách potřebu péče, pro zařazení do 5. až 7. stupně jsou stanoveny i další kvalitativní znaky.

20


Podmínky pro přiznání příspěvku na péči a jeho výše v Rakousku v r. 2006

1.

výše příspěvku (€ měs.) 148,30

více než 50 hod. péče

2.

273,40


3.

421,80


4.

632,70


5.

859,30

6.

1 171,10

7.

1 562,10

více než 180 hod. péče a nárazová potřeba péče více než 180 hod. a pravidelné pečovatelské služby v průběhu dne i noci nebo trvající dozor více než 180 hod. a praktická neschopnost pohybu všech končetin

stupeň

podmínky

K zařazení do jednotlivých stupňů dochází na základě odborného lékařského posudku, na jehož zpracování se podílejí i odborníci z řad pracovníků poskytujících pečovatelské služby. Z vyhodnocení celého systému financování vyplývá, že v porovnání s předchozím systémem cca jedna třetina klientů dostává více služeb v důsledků zavedení nového systému, cca jedna polovina příjemců si díky zavedení nové sociální dávky může lépe služby financovat. Ukazuje se však, že převážně těžce zdravotně postižení občané si nejsou schopni koupit všechny služby, které potřebují. Podkladové materiály pracovní skupiny pro integraci sociálně zdravotní péče V rámci jednání Mezirezortní skupiny integrované péče byl v letech 2004- 2005 zpracován materiál "Návrh řešení úhrad zdravotní péče v ústavech sociální péče a sociální péče ve zdravotnických zařízeních", který měl být využit při přípravě nových právních předpisů v sociální a zdravotní oblasti s cílem vytvořit žádoucí "zrcadlo" při poskytování a financování sociální péče ve zdravotnických zařízeních a ošetřovatelské a rehabilitační péče v zařízeních sociálních služeb. Předložený materiál se stal v řadách odborné veřejnosti předmětem silné kritiky, neboť v řadě případů neodrážel aktuální stav v této oblasti a navrhovaná opatření nevytvářela rovné podmínky v přístupu obyvatel pobytových zařízení sociálních služeb ke zdravotní péči a poskytovatelů zdravotní péče, kteří poskytují shodnou zdravotní péči. K nejvýznamnějším připomínkám patřily tyto skutečnosti: -

nesouhlas s tvrzením o nutnosti vytvoření zcela nové právní úpravy,

-

nesouhlas s tím, že ošetřovatelskou péči v pobytových zařízeních by nemohly vykonávat agentury domácí péče,

-

nesouhlas s rozsahem časových kalkulací jednotlivých výkonů, který povede k tomu, že obyvatelům pobytových zařízení sociálních služeb by byla poskytována kvalitativně a kvantitativně jiná zdravotní péče,

-

nesouhlas s tím, že navrhované zvýšení úhrad za sociální hospitalizaci nebylo doplněno vhodným valorizačním mechanismem, který by zachovával jej reálnou úhradu,

-

nesouhlas s tím, že navržené zdravotní výkony nebyly diskutovány s profesní odbornou reprezentací a byly zkalkulovány bez znalosti náplně jednotlivých ošetřovatelských aktivit a příslušných právních předpisů,

-

nesouhlas s navrhovaným a nejasně vyargumentovaným možným převodem určité kapacity zdravotnických zařízení do sociální sféry a s chybějící motivací k této transformaci

21


1.3 Zákon o sociálních službách a zdravotní péče Významným krokem k řeší těchto otázek přispěl i přijatý zákon o sociálních službách, který v § 36 stanoví, že poskytovatel sociálních služeb je povinen zajistit zdravotní péči osobám, kterým poskytuje pobytové služby v týdenních stacionářích, v domovech pro osoby se zdravotním postižením, v domovech pro seniory a v domovech se zvláštním režimem. Tato péče je poskytována formou zvláštní ambulantní péče podle zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění, v platném znění: -

prostřednictvím zdravotnického zařízení,

-

jde-li o ošetřovatelskou a rehabilitační péči především prostřednictvím svých zaměstnanců, kteří mají odbornou způsobilost k výkonu zdravotnického povolání s tím, že rozsah péče hrazené z veřejného zdravotního pojištění stanoví vyhláška, kterou se vydává seznam zdravotních výkonů s bodovými hodnotami.

Negativně je však nutno hodnotit skutečnost, že nebylo vytvořeno žádoucí "zrcadlo" mezi sociální péčí poskytovanou ve zdravotnických zařízeních a zdravotní péčí poskytovanou v pobytových zařízeních sociálních služeb. Negativně je nutno hodnotit především skutečnost, že zdravotnická zařízení, která poskytují služby ústavního charakteru, nejsou povinna se registrovat a plnit tak všechny povinnosti, které poskytovatelům sociálních služeb zákon ukládá v § 88, aniž je to objektivně zdůvodnitelné.5 Podle navazujícího zákona č. 109/2006 Sb., kterým se mění některé zákony v souvislosti s přijetím zákona o sociálních službách, uzavírají VZP a ostatní zdravotní pojišťovny za účelem zajištění věcného plnění při poskytování ošetřovatelské a rehabilitační zdravotní péče pojištěncům umístěným v zařízeních sociálních služeb s pobytovými službami zvláštní smlouvu s těmito zařízeními, pokud o uzavření této smlouvy zařízení sociálních služeb požádá a současně prokáže, že tato péče bude poskytována na základě ordinace ošetřujícího lékaře jejich zdravotnickými pracovníky, kteří jsou způsobilí k výkonu zdravotnického povolání. Pomineme-li, že VZP soustavně trvá na tom, že ošetřovatelská péče poskytovaná obyvatelům ústavů sociální péče je poskytována v režimu tzv. zvláštní ambulantní péče a že o poskytování této péče je uzavírána s ústavy sociální péče tzv. zvláštní smlouva, je největším nedostatkem zvoleného řešení forma úhrad za poskytovanou ošetřovatelskou péči prostřednictvím výkonového způsobu. Obecně je rizikem tohoto způsobu financování možnost vykazování ve skutečnosti nerealizovaných výkonů nebo nadprodukce výkonů, na což obvykle plátce zdravotnické péče reaguje administrativním omezením ve formě regulačních opatření a limitů na straně úhrad za provedené zdravotní výkony. Dochází tedy k tomu, že původní kalkulovaná cena stanovená pomocí průměrných nákladů na výkon se s růstem počtu vykázaných výkonů snižuje. Zdravotní výkony nové autorské odbornosti pro ošetřovatelskou péči v pobytových zařízeních sociálních služeb6 byly zpracovány na základě několika různých šetření. Otázkou však zůstává kvalita a reálnost vstupních dat použitých při kalkulaci výkonů nové odbornosti, neboť se objevují signály o tom, že současný způsob úhrad je podhodnocen a může mít za následek skutečnost, že se v praxi bude obtížně prosazovat a ke skutečnému zavedení institutu zdravotně sociálního lůžka jak v 5

viz JABŮRKOVÁ, M. a kol. Od paragrafů k lidem: analýza situace v oblasti sociálních služeb po přijetí nového zákona o sociálních službách. Praha: SKOK, 2007

6

vyhláška č. 620/2006 Sb., kterou se mění vyhláška MZ ČR č. 134/1998/ Sb., kterou se vydává seznam zdravotních výkonů s bodovými hodnotami, v platném znění

22


systému sociálních služeb, tak i v systému zdravotní péče pravděpodobně bude docházet velmi pomalu. V r. 2007 činily výdaje VZP7 na ošetřovatelskou a rehabilitační péči v pobytových zařízeních sociálních služeb cca 488 mil. Kč, přičemž sama VZP přiznává, že na zdravotní péči poskytovanou osobám ve zdravotnických zařízeních z jiných než zdravotních důvodů bylo vyloženo pouze 12 mil. Kč, tj. 8 % z celkového objemu předpokládaného plánu. VZP tuto skutečnost přičítá přetrvávající neochotě lůžkových zdravotnických zařízení nasmlouvat tento typ péče a následně přiznávat sociální důvody hospitalizací, nicméně je zřejmé, že tento propad je - tak, jak bylo již dříve konstatováno - důsledkem nedostatečné kontrolní a revizní činnosti pojišťovny. Z dotazníkového šetření provedeného VÚPSV v r. 20088 vyplývá, že poskytovatelům sociální péče hradí zdravotní pojišťovny na základě uzavřených smluv pouze část poskytované zdravotní péče. Zdravotní pojišťovny tak využívají nedostatečného definičního rozhraničení mezi zdravotní a sociální péčí. Vzhledem k tomu, že poskytovatelé jsou povinni svým klientům zdravotní péči zajistit, financují ji z běžných provozních nákladů. Podle jednotlivých respondentů proplácejí ústavy ze svých běžných nákladů 50 - 70 % provedených zdravotních výkonů. Nejčastějšími příčinami sporu je podávání léků per os (tj. do úst uživatele). Tento způsob podávání léků je indikován např. u některých klientů s psychickou poruchou a u klientů s poruchou polykacího reflexu. VZP však v mnoha případech indikace neuznává. Dalším problémem je proplácení rehabilitační péče a polohování, což jsou důležité výkony pro předcházení dekubitům. Vzhledem k tomu, že VZP proplácí zdravotnické výkony podle sazebníku, problémem jsou náklady na platy zdravotnických pracovníků za práci v noci, kdy zdravotní úkony i ošetřovatelská péče nejsou prováděny nebo jsou prováděny v minimálním objemu. Riziko vyplývající z nepřítomnosti zdravotní sestry je však příliš velké, neboť nejčastější náhlé stavy s nutností resuscitace se odehrávají právě v nočních hodinách. Pojišťovny ve snaze využít kapacitu praktických lékařů, kteří pobírají za klienty ústavů sociální péče kapitační platby, naléhají na pracovníky ústavů, aby místo ošetření "doma" doprovázeli své klienty na ošetření ke smluvním lékařům, případně využívali agentury domácí péče. To ale není z mnoha důvodů možné. Značná část pobytových zařízení sociálních služeb nemá doposud nasmlouvány ani všechny zdravotní výkony ze stávajícího seznamu, přestože je provádí (např. bonifikační výkony, použití přístrojového vybavení), což je způsobeno buď tlakem ze strany zdravotních pojišťoven nebo liknavostí, popř. nevědomostí ze strany pobytových zařízení sociálních služeb. Díky této skutečnosti tyto výkony nemohou být ani vykazovány a následně uhrazeny zdravotní pojišťovnou.

1.4 Popis problémů provázejících souběh poskytování zdravotní a sociální péče (SWOT analýza) Na základě výše uvedených charakteristik lze získané poznatky sumarizovat v rámci této SWOT analýzy.

7

viz Výroční zpráva VZP ČR za r. 2007. Praha: VZP, 2008

8

viz Zpráva o činnosti VÚPSV, v.v.i. za období leden - září 2008, Praha: VÚPSV, v.v.i. 2008

23


Silné stránky -

vícezdrojové financování sociálních služeb,

-

možnost edukace systému sociálních služeb systémem zdravotního pojištění (systém zdravotního pojištění umí ocenit množství poskytnutých služeb, k čemuž by se měl dostat i systém sociálních služeb - je třeba diferencovat množství poskytovaných služeb různým skupinám uživatelů v každém konkrétním zařízení tak, aby byla spravedlivě ohodnocena péče ze zdroje, z něhož má být podle právních předpisů financována)

-

pravomocný soudní rozsudek upravující, že: -

zdravotní péče, na kterou má každý občan nárok na základě čl. 31 Listiny základních práv a svobod a která je poskytována obyvatelům ústavů sociální péče podle § 22 písm. d/ zákona č. 48/1997 Sb. jako tzv. zvláštní ambulantní péče, musí být hrazena z veřejného zdravotního pojištění,

-

ústavy sociální péče mohou být registrovány jako nestátní zdravotnické zařízení podle zákona č. 160/1992 Sb., přičemž tato registrace zároveň ústavy aktivně legitimuje k účasti na výběrovém řízení podle § 46 a násl. zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a na jeho základě k uzavření smlouvy podle § 17 odst. 1 zákona č. 48/1997 Sb.,

-

kontraktační povinnost zdravotních pojišťoven uzavřít smlouvu o poskytování a úhradě zdravotní péče

-

existence profesní organizace, která je provozována profesionálním aparátem, který hájí zájmy poskytovatelů sociálních služeb

Slabé stránky -

nedostatečné kontrolní mechanismy (a nedostatečná kontrolní činnost obecně) zdravotních pojišťoven, které neumožňují odhalit skutečný rozsah tzv. sociálních hospitalizací ve zdravotnických zařízeních (tato skutečnost vede k tomu, že není vytvořené žádoucí "zrcadlo" při poskytování a financování sociální péče ve zdravotnických zařízeních a ošetřovatelské a rehabilitační péče v zařízeních sociálních služeb, což vede k tomu, že rozsah časových kalkulací jednotlivých ošetřovatelských a rehabilitačních výkonů v pobytových zařízeních sociálních služeb je výrazně podhodnocen a poskytovatelé sociálních služeb jsou nuceni značnou část těchto nákladů financovat ze svých rozpočtů na úkor sociálních služeb),

-

dlouhodobé systémové podceňování zdravotní péče v pobytových zařízeních sociálních služeb (péče je stále definována jako tzv. zvláštní ambulantní, přestože podle výzkumných šetření je struktura nemocí osob v těchto odděleních srovnatelná se strukturou nemocí osob v léčebnách pro dlouhodobě nemocné9),

-

nerovné zákonné postavení pobytových zařízení sociálních služeb a lůžkových zdravotnických zařízení, projevující se např. v tom, že: -

9

24

lůžková zdravotnická zařízení se nemusí registrovat jako poskytovatelé sociálních služeb a nemusí tedy naplňovat povinnosti, které musí pobytová zařízení

viz Červenková, A. - Bruthansová, D. - Pechanová, M. Sociálně zdravotní služby poskytované klientům na ošetřovatelských odděleních domovů důchodců a v léčebnách pro dlouhodobě nemocné se zřetelem k jejich sociální situaci a zdravotnímu stavu. Praha: VÚPSV, 2006, ISBN 80-87007-35-2


sociálních služeb plnit (standardy kvality sociálních služeb, inspekce, vzdělávání sociálních pracovníků),

-

-

je významně omezena svobodná volba poskytovatele zdravotnických služeb,

-

pobytová zařízení sociálních služeb se nemusí registrovat jako nestátní zdravotnické zařízení, přestože jsou nesystémově poskytovateli zdravotní péče (ačkoli nejsou zdravotnickými zařízeními), tudíž jsou diskriminováni v procesu dohodovacích řízení,

-

příjemce příspěvku na péči, který po dobu celého měsíce ve zdravotnickém zařízení příspěvek na péči nepobírá,

-

zdravotní pojišťovny neuzavírají s pobytovými zařízeními sociálních služeb klasickou smlouvu o poskytování a úhradě ošetřovatelské a rehabilitační péče, ale pouze tzv. zvláštní smlouvu, největším nedostatkem zvoleného řešení je forma úhrad za poskytovanou ošetřovatelskou péči prostřednictvím výkonového způsobu, současný způsob úhrad je podhodnocen mj. i díky tlaku ze strany zdravotních pojišťoven vůči pobytovým zařízením sociálních služeb a indikujícím lékařům na podhodnocování vykazování objemu péče,

-

k tomu přispívá i 15 let finančního dluhu ze strany zdravotních pojišťoven a 15 let náskoku zdravotních pojišťoven, který umožňuje pobytová zařízení sociálních služeb i indikující lékaře tlačit k podhodnocování vykazovaného objemu zdravotní péče,

profesní organizace poskytovatelů sociálních služeb nemá dostatečné zkušenosti v oblasti zdravotnictví a své postavení na tomto poli si buduje.

Příležitosti -

možnost řešit slabé stránky provázející souběh poskytování zdravotní a sociální péče v rámci připravované novely zákona č. 108/2006 Sb., o sociálních službách, popř. v rámci připravovaných právních předpisů v rámci transformace zdravotnictví,

-

velmi dobrá aktuální finanční situace zdravotních pojišťoven, které mají na rezervních fondech finanční prostředky v rozsahu 35-40 mld. Kč, což umožňuje objektivizovat výši úhrad za ošetřovatelskou a rehabilitační péči v pobytových zařízeních sociálních služeb,

-

spojení referátů sociálních věcí a zdravotnictví ve většině krajských a městských úřadů, které jsou většinovými zřizovateli jak pobytových zařízení sociálních služeb, tak i lůžkových zdravotnických zařízení,

-

systémové narovnání všech poskytovatelů zdravotní péče v jednotném režimu zákona č. 160/1992 Sb. a zákona č. 108/2006 Sb., čímž dojde k eliminaci řady diskriminací na mnoha úrovních,

-

profesní organizace si vybuduje odpovídající postavení v systému zdravotního pojištění a stane se rovnocenným partnerem v jednání se zdravotními pojišťovnami,

-

vstup externího dodavatele ošetřovatelské a rehabilitační péče jako doplňkové služby do pobytových zařízení sociálních služeb, které se může stát "zrcadlem" pro stávající personál,

-

vyřešení otázky poskytování a úhrady rehabilitační péče v pobytových zařízeních sociálních služeb,

25


-

vyřešení sporných otázek týkajících se nasmlouvání a vykazování některých výkonů, které VZP jednostranně blokuje bez odpovídající opory v právním řádu.

Rizika -

vysoký stupeň profesní a odborové organizovanosti lékařů a ostatních zdravotnických pracovníků, který umožňuje lobbyistickým tlakem odvrátit prakticky všechny návrhy řešení, které nejsou v souladu s často úzkými skupinovými zájmy často malé části členů těchto organizací,

-

nepřípustný nátlak řady pracovníků zdravotních pojišťoven na lékaře a další zdravotní personál pobytových zařízení sociálních služeb s cílem minimalizace objemu vykazovaných ošetřovatelských a rehabilitačních výkonů, přestože jejich aplikace patří podle příslušných zdravotnických předpisů výhradně do kompetence zdravotních sester,

-

trendy ve vývoji obyvatelstva (stárnutí populace), které budou doprovázeny zvýšenou potřebou zdravotních i sociálních služeb,

-

současné nesystémové řešení poskytování a úhrad zdravotní péče v pobytových zařízeních sociálních služeb bude zakonzervováno a v souvislosti s tím dojde ke stagnaci vývoje úhrad.

1.5 Specifikace rozsahu a náplně ošetřovatelské a rehabilitační péče hrazené ze systému veřejného zdravotního pojištění V souvislosti s přijetím zákona č. 108/2006 Sb., o sociálních službách, došlo k vytvoření nové odbornosti "913 - všeobecná sestra v sociálních službách". V současné době se potvrzuje, že vytvoření této odbornosti nebylo nezbytné. Při porovnání s odborností "925 - domácí zdravotní péče" se ukazuje, že nově vytvořená odbornost 913 se s odborností 925 prakticky zcela překrývá. Současně je zřejmé, že odbornost 913 neobsahuje řadu výkonů, které jsou součástí ošetřovatelské péče (např. péče o ránu metodou vlhkého hojení, která je v konečném výsledku pro zdravotní pojišťovnu finančně méně náročná), výrazně je podhodnocena hodnota režie. Odbornost 913 je téměř identická s odborností 925, a to jak v charakteru a rozsahu ošetřovatelských aktivit, tak i v charakteru klientely. Odbornost 925 pečuje ve významně větším rozsahu také o neseniorskou klientelu, odborně způsobilé zdravotní sestry pracují téměř výhradně samostatně a jejich každodenním problémem je zajistit si dopravu za pacientem. V odbornosti 925 v souvislosti s dopravou také dochází ke značným ztrátám času na cestě, a to nejen v dopravním prostředku, ale také při časových ztrátách v době od uzamčení dopravního prostředku k následnému kontaktu s pacientem (nedobytný panelový dům i zlý čtyřnohý hlídající živočich na dvorku). Je zřejmé, že správně a kvalitně realizovaný ošetřovatelský proces je pouze jeden, jeho realizace v lůžkových zdravotnických zařízeních, v pobytových zařízeních sociálních služeb nebo v přirozeném domácím prostředí klienta má pouze určitá personální a technická specifika. Shodná ošetřovatelská aktivita by měla být prováděna na stejné úrovni, a tedy i za splnění stejných podmínek (včetně finančních nároků) bez ohledu na místo jeho provedení.

26


Značná část pobytových zařízení sociálních služeb nemá doposud nasmlouvány ani všechny zdravotní výkony ze stávajícího seznamu, přestože je provádí (např. bonifikační výkony, použití přístrojového vybavení), což je způsobeno buď tlakem ze strany zdravotních pojišťoven nebo liknavostí, popř. nevědomostí ze strany pobytových zařízení sociálních služeb. Díky této skutečnosti tyto výkony nemohou být ani vykazovány a následně uhrazeny zdravotní pojišťovnou. Sociální hospitalizace v lůžkových zdravotnických zařízeních se prakticky neuskutečňuje, protože systém je nastaven pro tato zdravotnická zařízení jako nemotivační. Úhrada za poskytnutou zdravotní péči v lůžkových zdravotnických zařízeních je hrazena paušální formou úhrady ze systému veřejného zdravotního pojištění. Tento způsob úhrady je administrativně jednoduchý a nenáročný, a i když existují v některých obdobích zpoždění v úhradách ze strany některých zdravotních pojišťoven, lze říci, že se jedná o pravidelný a jistý zdroj podložený smluvním vztahem. Naproti tomu úhrada za sociální hospitalizace je administrativně velmi náročná a nepřináší ve svém vícezdrojovém způsobu úhrad jistoty pravidelných plateb. Zdravotní péče je při sociální hospitalizaci hrazena výkonově, získání dotace na toto lůžko ze sociálních zdrojů je rovněž administrativně náročné a vyřízení příspěvku na péči je v krátkém časovém horizontu nereálné. Lůžková zdravotnická zařízení nejsou na vykazování zdravotní péče výkonovým způsobem připravena technicky ani psychologicky. Tento systém je administrativně neúměrně náročný a v současné době již neumožňuje přinést odpovídající ekonomický efekt poskytovateli. Rozsah ošetřovatelské péče je časově limitován a umožňuje rovněž omezené spektrum ošetřovatelských aktivit. S rehabilitační péčí některé zdravotní pojišťovny činí zásadní problémy. Vícezdrojové financování sociálních hospitalizací, které na první pohled naznačuje větší jistoty ve zdrojích, je jen zdánlivé. Zavedení tohoto systému v lůžkových zdravotnických zařízeních by vyžadovalo řadu zásadních organizačních změn spojených i s nárůstem personálního obsazení. Potenciální zdroje ze sociálního systému se poskytovatelům zdravotní péče jeví jako velmi nejisté a problematické z pohledu jejich zajištění. Veškeré dotace jsou nenárokové a jsou spojeny se značnou administrativní zátěží. Žádost o přiznání příspěvku na péči je vyřizována řadu měsíců a žadatel se jeho přiznání v některých případech často ani nedožije. Potenciálními klienty pro sociální hospitalizaci jsou osoby s řadou chorob, které mají dynamický průběh přinášející značnou nestabilitu a nejistotu v budoucím vývoji. Proto se poskytovatelé zdravotní péče oprávněně obávají „přeskakování“ klientů ze sociálního lůžka zpět na zdravotní a pak znovu na sociální. Toto cyklické „přeskakování“ je nepředvídatelné a je opět spojeno se značnou administrativní zátěží a nejistotou ve vztahu k finančním tokům. Proto je a pravděpodobně i bude pro lůžková zdravotnická zařízení mnohem jednodušší odůvodnit pobyt ze zdravotních důvodů, než přistoupit na pojmenované nejistoty. Nutno zdůraznit i ten fakt, že především specializovaná lůžková zdravotnická zařízení nemají nejmenší problém obsadit svá lůžka skutečně nemocnými, proto o této alternativě vůbec neuvažují. Menší lůžková zdravotnická zařízení na okresní úrovni zase nechtějí odkrýt své "volné" kapacity, protože přiznání sociálních hospitalizací je vede ke snížení nasmlouvané lůžkové kapacity ze strany zdravotních pojišťoven. Nemluvě o skutečnosti, že odkrytí "volné" kapacity ohrožuje provozovatele vnějšími tlaky na změnu charakteru zařízení ze zdravotnického na sociální. Z tohoto titulu řešitel navrhuje rozšířit okruh zařízení, v němž bude realizováno šetření o rozsahu poskytované ošetřovatelské a rehabilitační péče z pěti na devět a naopak počet

27


zdravotnických zařízení, v nichž bude realizováno šetření o rozsahu poskytovaných služeb sociální péče, z pěti na jedno. Získání finančních prostředků na sociální hospitalizace nebylo pro zdravotnická zařízení motivační ani nikdy v minulosti. Již v 1. polovině 90. let bylo z všeobecné pokladní správy uvolněno cca 900 mil Kč na financování sociálních hospitalizací, tato částka se však nikdy nevyčerpala. Pokud by tato finanční částka byla pravidelně čerpána, ukázala by se v současné době faktická hloubka tohoto problému, byly by rozklíčovány vazby, které doprovází řešení tohoto problému - došlo by ke správnému nastavení vazeb sociálního a zdravotního systému, sociální systém by nebyl soustavně podceňován, správně nastavené kontrolní mechanismy zdravotních pojišťoven by dokázaly odhalit, kdy je pacient v lůžkovém zdravotnickém zařízení ze zdravotního hlediska neindikován, a přesto je jeho pobyt financován ze systému zdravotního pojištění.10

10

28

Podle statistických údajů (Zdravotnická ročenka ČR 2006, ÚZIS, Praha 2007) bylo v ČR k 31.12.2006 celkem 7 462 míst v LDN, nicméně celkem bylo vykazováno pouze cca 100 sociálních hospitalizací, tzn. že díky neefektivnímu kontrolnímu systému ze strany zdravotních pojišťoven bylo z fondu zdravotního pojištění vyplaceno cca 3,2 mld. Kč neefektivně.

2. Vyhodnocení poznatků získaných v rámci realizovaného šetření

2. Vyhodnocení poznatků získaných v rámci realizovaného šetření 2.1 Charakteristika výzkumného vzorku V rámci provedeného výzkumného šetření byl zkoumán rozsah poskytované ošetřovatelské a rehabilitační péče v 9 pobytových zařízeních sociálních služeb 11 u celkem 1 433 uživatelů a v 1 lůžkovém zdravotnickém zařízení (LDN - 20 klientů).12 Při identifikaci jednotlivých klientů byla sledována tato hlediska: -

věk

-

pohlaví

-

příspěvek na péči podle stupně závislosti

-

základní diagnóza

-

mobilita (plná - omezená)

-

smyslové omezení

-

schopnost základní sebeobsluhy vč. dodržování léčebného režimu

-

orientace

-

porucha komunikace

-

typ zařízení

2.2 Okruh sledovaných úkonů a výkonů V rámci realizovaného šetření byly sledovány tyto úkony a výkony: -

zahájení péče

-

přerušení péče, překlad

-

ukončení péče

-

odběr biologického materiálu - krev

-

odběr biologického materiálu - ostatní

-

aplikace léků p. o.

-

aplikace léků parenterálně

-

aplikace léků lokálně

11

Z důvodu obav některých vybraných zařízení a jejich zdravotnického personálu zapojit se do projektu z důvodu následných restriktivních kroků především ze strany VZP nejsou získaná data analyzována za jednotlivá konkrétní zařízení, ale v souhrnu a v členění podle druhu udělené registrace na poskytované sociální služby (domovy pro seniory, domovy pro osoby se zdravotním postižením, domovy se zvláštním režimem).

12

Lůžková zdravotnická zařízení se odmítala do projektu zapojit z důvodu obav z důsledků "odkrytí" rezerv při poskytování sociální péče, z tohoto titulu bylo odbornému gestoru navrženo a jím odsouhlaseno zapojení pouze jednoho zdravotnického zařízení do tohoto šetření.

29


-

aplikace léků - ostatní formy

-

aplikace infuzní terapie

-

aplikace oxygenoterapie

-

péče o ránu se sekrecí

-

péče o ránu bez sekrece

-

klysma

-

laváže

-

péče o permanentní katetr

-

zavedení permanentního katetru u ženy

-

zavedení nasogastrické sondy

-

vyšetření pacienta přístrojovou technikou - glukometr

-

vyšetření pacienta přístrojovou technikou - biolampa

-

vyšetření pacienta přístrojovou technikou - spirometr

-

vyšetření pacienta přístrojovou technikou - EKG

-

vyšetření pacienta přístrojovou technikou - ostatní (vypište přístroj)

-

nácvik a zaučování aplikace inzulinu

-

ošetření stomií

Na základě provedeného předvýzkumu došlo k úpravě, resp. rozšíření, dotazníkových formulářů o další úkony (asistence druhé osoby, vyšetření ergoterapeutem při zahájení ergoterapie, vyšetření ergoterapeutem kontrolní, individuální terapie základní, individuální terapie s využitím dílen, nácvik všedních denních činností ADL, ergoteraopie skupinová základní, ergoterapie skupinová s využitím dílen).13 Formulář, jehož prostřednictvím byly tyto úkony sledovány, je uveden v příloze č. 1.

2.3 Zmapování rozsahu poskytované ošetřovatelské a rehabilitační zdravotní péče v rámci předvýzkumu Pro ověření vhodně zvoleného systému vykazování poskytované zdravotní péče byl realizován předvýzkum v pobytovém zařízení sociálních služeb, které má registraci pro poskytování sociálních služeb v domově pro seniory, v domově pro osoby se zdravotním postižením a pro poskytování odlehčovacích služeb. Celkem bylo sledováno poskytování ošetřovatelské a rehabilitační péče u 263 uživatelů sociálních služeb, jejichž průměrný věk se pohyboval mezi 80-83 lety.14 Struktura uživatelů jednotlivých sociálních služeb je zřejmá z tabulky č. 1.

13

Tyto úkony byl zkoumány na celkovém vzorku 1 180 klientů pobytových zařízení sociálních služeb a v jednotlivých hodnotících tabulkách je tato skutečnost označena *.

14

Jelikož je průměrný věk zatížený odlehlými hodnotami, je pro posouzení střední hodnoty věku vhodnější použít medián.

30


Tabulka č. 1 Struktura uživatelů podle jednotlivých typů poskytovaných sociálních služeb průměrný věk (dosažený v r. 2009)

počet klientů

typ zařízení celkem domov pro osoby se zdravotním postižením domov pro seniory

muži

ženy

celkem

158

34

124

80,5

95

26

69

10

4

6

odlehčovací služby

muži

medián věku

ženy

80,4

81,8

82

81,7

81,1

83,1

84

82,8

80,75

82,4

84,5

Pramen: vlastní zpracování

Průměrný přepočtený počet pracovníků na jednoho klienta v jednotlivých typech zařízeních zobrazuje tabulka č. 2. Tabulka č. 2 Průměrný počet pracovníků na jednoho klienta v jednotlivých typech zařízení průměrný přepočtený počet pracovníků na jednoho klienta typ zařízení

všeobecných sester

pracovníků v sociálních službách

fyzioterapeutů

domov pro osoby se zdravotním postižením

10

26

domov pro seniory

12

13

4 5


10

4

3


Struktura klientů z hlediska mobility, smyslového omezení, schopnosti základní sebeobsluhy, orientace a poruchy komunikace v jednotlivých typech zařízení je uvedena v tabulce č. 3. Ve všech typech zařízení je naprostá většina klientů s omezenou mobilitou, se smyslovým omezením a omezenou schopností základní sebeobsluhy. V odlehčovacích službách mělo 80 % klientů rovněž poruchy komunikace. Tabulka č. 3 Struktura klientů z hlediska mobility, smyslového omezení, schopnosti základní sebeobsluhy, orientace a poruchy komunikace v jednotlivých typech zařízení mobilita typ zařízení plná domov pro osoby se zdravotním postižením domov pro seniory odlehčovací služby

omezená

smyslové omezení ano

ne

schopnost základní sebeobsluhy omeplná zená

orientace

porucha komunikace

ano

ne

ano

ne

24%

76%

70%

30%

24%

76%

61%

39%

27%

73%

29%

71%

61%

39%

22%

78%

81%

19%

29%

71%

10%

90%

50%

50%

10%

90%

60%

40%

80%

20%


31


Rozložení počtu osob pobírajících příspěvek na péči v jednotlivých typech zařízení nám názorně zobrazuje tabulka č. 4. Zatímco v domově pro osoby se zdravotním postižením pobírá nejvíce klientů příspěvek na péči I. stupně, tj. lehká závislost (30 %), v domově pro seniory a v odlehčovacích službách tvoří naopak největší podíl osoby bez příspěvku na péči (29 % a 50 %). Rovněž si lze povšimnout, že příspěvek na péči IV. stupně závislosti je, podle očekávání, nejvíce zastoupen v domově pro osoby se zdravotním postižením (18 %). Tabulka č. 4 Rozložení počtu osob pobírajících příspěvek na péči v jednotlivých typech zařízení typ zařízení domov pro osoby se zdravotním postižením domov pro seniory odlehčovací služby

příspěvek na péči I.

II.

III.

30,4%

20,9%

11,4%

17,9%

25,3%

0,0%

10,0%

IV.

bez příspěvku

17,7%

19,6%

17,9%

9,5%

29,5%

30,0%

10,0%

50,0%


Průměrná výše příspěvku na péči byla nejvyšší v domově pro osoby se zdravotním postižením (4 304 Kč), v odlehčovacích službách činila 3 900 Kč, v domově pro seniory dosáhla výše 3 842 Kč. Základní diagnóza pacienta je stanovena podle mezinárodní klasifikace nemocí (MKN-10), která kodifikuje systém označování a klasifikace lidských onemocnění, poruch a zdravotních problémů. U klientů v domově pro osoby se zdravotním postižením, v domově pro seniory a odlehčovacích službách bylo v některých případech zaznamenáno více diagnóz najednou, proto jejich celkový součet neodpovídá počtu klientů v zařízení. Z tabulky č. 5 je patrné, že ve všech zařízeních tvoří největší podíl klienti s nemocemi oběhové soustavy (kapitola I00-I99). V domově pro osoby se zdravotním postižením jsou u klientů kromě nemocí oběhové soustavy (63 %) rovněž často diagnostikovány duševní poruchy a poruchy chování (23 %), nemoci endokrinní, výživy a přeměny látek (18 %) a nemoci oka a očních adnex (15 %). V domově pro seniory, podobně jako v domově pro osoby se zdravotním postižením, patří základní diagnózy klientů mezi nemoci oběhové soustavy (44 %), nemoci endokrinní, výživy a přeměny látek (26 %) a duševní poruchy a poruchy chování (23 %). Odlehčovací služby mají rovněž nejvíce klientů s nemocemi oběhové soustavy (50 %) a s duševními poruchami a poruchami chování (40 %).15

15

32

Nutno upozornit, že výpočet jednotlivých podílů vychází z počtu zaznamenaných základních diagnóz u klientů k celkovému počtu klientů v daném zařízení. Jelikož u některých klientů bylo zaznamenáno několik základních diagnóz najednou, součet procentuálních hodnot v daném typu zařízení nedává 100 %.


Tabulka č. 5 Podíl klientů (v %) v jednotlivých typech zařízeních podle kapitol MKN-10 obsahující základní diagnózu klienta

kapitola

název kapitoly

domov pro osoby se zdravotním postižením

domov pro seniory

odlehčovací služba

A00–B99

některé infekční a parazitární nemoci

0,0%

0,0%

0,0%

C00–D48

1,9%

4,2%

0,0%

0,0%

0,0%

0,0%

E00–E90

novotvary nemoci krve, krvetvorných orgánů a některé poruchy týkající se mechanismu imunity nemoci endokrinní, výživy a přeměny látek

18,4%

26,3%

10,0%

F00–F99

poruchy duševní a poruchy chování

23,4%

23,2%

40,0%

G00–G99

nemoci nervové soustavy

11,4%

8,4%

10,0%

H00–H59

nemoci oka a očních adnex

15,2%

1,1%

0,0%

H60–H95

nemoci ucha a bradavkového výběžku

I00–I99

nemoci oběhové soustavy

J00–J99

nemoci dýchací soustavy

D50–D89

1,9%

0,0%

0,0%

62,7%

44,2%

50,0%

0,6%

0,0%

0,0%

K00–K93

nemoci trávicí soustavy

1,3%

3,2%

0,0%

L00–L99

nemoci kůže a podkožního vaziva

7,6%

0,0%

0,0%

M00–M99

nemoci svalové a kosterní soustavy a pojivové tkáně

1,3%

0,0%

0,0%

N00–N99

nemoci močové a pohlavní soustavy

1,9%

0,0%

0,0%

O00–O99

těhotenství, porod a šestinedělí

0,0%

0,0%

0,0%

P00–P96

některé stavy vzniklé v perinatálním období

0,0%

0,0%

0,0%

Q00–Q99

vrozené vady, deformace a chromozomální abnormality příznaky, znaky a abnormální klinické a laboratorní nálezy nezařazené jinde poranění, otravy a některé jiné následky vnějších příčin

0,0%

0,0%

0,0%

0,6%

0,0%

0,0%

0,6%

0,0%

0,0%

0,0%

0,0%

0,0%

0,0%

0,0%

0,0%

0,6%

0,0%

0,0%

R00–R99 S00–T98 V01–Y98 Z00–Z99 U00–U99

vnější příčiny nemocnosti a úmrtnosti faktory ovlivňující zdravotní stav a kontakt se zdravotnickými službami kódy pro speciální účely


Nejčastější základní diagnózou ve všech typech zařízení je diagnóza I69.4, tj. následky cévní příhody mozkové (mrtvice) neurčené jako krvácení nebo infarkt, v domově pro osoby se zdravotním postižením následuje diagnóza I25.9 - chronická ischemická choroba srdeční NS a diagnóza I10, tj. esenciální (primární) hypertenze (20 klientů), v domově pro seniory následuje diagnóza E11.9 (diabetes mellitus nezávislý na inzulínu, bez komplikací). Pro ověření závislosti mezi příspěvkem na péči podle stupně závislosti a základní diagnózou byla použita analýza rozptylu.16 Jelikož u některých klientů bylo uvedeno více základních diagnóz najednou, pro analýzu byla vybrána vždy první z nich uvedená. Na 5 % hladině významnosti lze zamítnout hypotézu o nezávislosti příspěvku na péči podle stupně závislosti na základní diagnóze, těsnost takto zjištěné závislosti lze vyjádřit pomocí koeficientu determinace (0,44), který udává středně silnou závislost. 16

Metoda vychází z rozkladu rozptylu (součtu čtvercových odchylek) na vnitroskupinovou a meziskupinovou variabilitu. Při hodnotách testového kritéria F, které překročí příslušný kvantil rozdělení F, lze zamítnout hypotézu o tom, že ve všech skupinách je stejný průměr (jelikož podíl meziskupinové variability je příliš velký), tzn. že mezi sledovanými proměnnými existuje závislost.

33


Podíl jednotlivých ošetřovatelských výkonů na celkovém počtu provedených výkonů v daném typu zařízení zobrazují grafy č. 1, 2 a 3 v příloze. V domově pro osoby se zdravotním postižením byly nejčastěji vykonávány aplikace léků p. o. (18,8 %); komplexní hygienická péče, prevence proleženin (17,5 %) a materiálový výkon bonifikační kód za práci sestry v době pracovního volna nebo pracovního klidu (16,1 %). V domově pro seniory mezi nejčastěji prováděné výkony patří komplexní hygienická péče, prevence proleženin (31,8 %); aplikace léků p. o. (24 %) a materiálový výkon 06623 - aplikace léčebné terapie (19,5 %). Naopak, v odlehčovacích službách se nejvíce zaznamenával bonifikační kód 06649 (17 %), dále se vykonávala komplexní hygienická péče, prevence proleženin (15,8 %) a rehabilitační ošetřování, nácvik lokomoce (13,4 %). Průměrný počet kontaktů s klientem během jednoho dne u daného zdravotního výkonu zobrazuje tabulka č. 6. Je patrné, že u všech typů zařízení se jednomu klientovi v průměru 2 - 3x denně aplikují léky per os. Zatímco v domově pro osoby se zdravotním postižením a odlehčovacích službách se u jednoho klienta v průměru 2 3x denně provádí rehabilitační ošetřování a nácvik lokomoce, v domově pro seniory je tento počet nulový. Pouze v odlehčovacích službách se provádí v průměru 2 x denně u jednoho klienta nácvik soběstačnosti. Tabulka č. 6 Průměrný počet kontaktů s klientem během 1 dne v jednotlivých typech zařízení

výkony

aplikace léků p.o. (6613) aplikace léků parenterálně (6613) rehabilitační ošetřování, nácvik lokomoce (6613) komplexní hygienická péče, prevence proleženin (6613) nácvik soběstačnosti (6613)

domov pro osoby se zdravotním postižením průměrný medián počet kontaktů kontaktů 3 4

domov pro seniory průměrný počet kontaktů 2


2

průměrný počet kontaktů 3

medián kontaktů

medián kontaktů 4

0

0

0

0

2

1

2

0

0

0

3

5

3

0

3

0

4

5

0

0

0

0

2

2

6623

2

2

2

2

3

3

6649

2

2

1

1

4

5

LTV individuální (21219) LTV individuální - kondiční a analytické metody (21225) skupina asistence

0

0

0

0

0

1

0

0

0

0

1

1

2

2

0

0

0

0


Existenci lineární závislosti mezi počty kontaktů v rámci jednotlivých zdravotních výkonů a pohlavím klienta lze zjistit provedením korelační analýzy. Zanalyzováním všech 263 údajů za všechna zařízení lze dojít k závěru, že lineární závislost mezi pohlavím a zdravotním výkonem prokážeme na 5 % hladině významnosti pouze ve dvou případech. Bonifikační kód za práci sestry v době pracovního volna nebo pracovního klidu vykazuje přímou velmi slabou lineární závislost s pohlavím klienta (korelační koeficient = 0,13) a rehabilitační ošetřování - nácvik lokomoce rovněž přímou slabou lineární závislost (korelační koeficient = 0,17).

34


Podobně lze ověřit závislost mezi počty kontaktů v rámci jednotlivých zdravotních výkonů provedených u klienta a jeho věkem. Rovněž i v tomto případě lze prokázat lineární závislost na 5 % hladině významnosti ve dvou případech, a to jmenovitě u ukončení péče (6611) (slabá nepřímá lineární závislost, korelační koeficient = -0,16) a rehabilitačního ošetřování - polohování (slabá nepřímá závislost, korelační koeficient = -0,22, tzn. čím klient dosahuje vyššího věku, tím méně se mu poskytuje rehabilitačního ošetřování - polohování). Provedením korelační analýzy mezi proměnnými příspěvek na péči podle stupně závislosti a zdravotními výkony lze zjistit, že na 5 % hladině významnosti existuje několik lineárních vztahů. Vypočítané korelační koeficienty shrnuje tabulka č. 7. Lze si povšimnout, že nejsilnější závislost s příspěvkem na péči vykazuje výkon Komplexní hygienická péče, prevence proleženin (středně silná přímá závislost; tj. čím klient pobírá vyšší příspěvek na péči, tím více se mu poskytuje komplexní hygienické péče a prevence proleženin). Síla závislosti je rovněž významná u aplikace léků p. o., materiálových výkonů 6623 (aplikace léčebné terapie), 6649 (bonifikační kód za práci sestry v době pracovního volna nebo pracovního klidu) a rehabilitačního ošetřování nácvik lokomoce (tzn. čím vyšší příspěvek na péči, tím více se tyto uvedené výkony provádí). Tabulka č. 7 Závislost příspěvku na péči na zdravotních výkonech zdravotní výkon zahájení péče (6611)

korelační koeficient -0,15

aplikace léků p. o. (6613)

0,55

aplikace léků - ostatní formy (6613)

0,19

rehabilitační ošetřování - polohování (6613)

0,13

rehabilitační ošetřování - nácvik lokomoce (6613)

0,51

komplexní hygienická péče, prevence proleženin (6613)

0,60

edukace pacienta - ergoterapie (6613)

0,13

06623

0,52

06649

0,52

fyzikální terapie II (21113)

-0,12

LTV - individuální (21219)

0,21

individuální LTV - nácvik lokomoce a mobility (21717)

0,13


2.4 Zmapování rozsahu poskytované ošetřovatelské a rehabilitační zdravotní péče v pobytových zařízeních sociálních služeb Zmapování rozsahu poskytované zdravotní péče v pobytových zařízeních sociálních služeb bylo provedeno celkem u tří typů zařízení, a to v domově pro osoby se zdravotním postižením, domově pro seniory a domově se zvláštním režimem. Pomocí formulářů (viz příloha) bylo dále prošetřeno 1 180 klientů, u nichž se kromě údajů týkajících se pohlaví, věku, příspěvku na péči podle stupně závislosti (I. - IV. stupeň), základní diagnózy, smyslového omezení, mobility, schopnosti základní sebeobsluhy (včetně dodržování léčebného režimu), schopnosti samostatně přijímat

35


stravu, orientace, komunikace, rizika pádu a inkontinence), zaznamenával rovněž počet jednotlivých výkonů ošetřovatelské péče. Celkově (spolu s převýzkumem) byl rozsah ošetřovatelské péče analyzován u 1 433 uživatelů pobytových zařízení sociálních služeb. Strukturu uživatelů v jednotlivých typech zařízení z hlediska pohlaví a věku znázorňuje tabulka č. 8. Nejvíce uživatelů se nachází v domově pro seniory (868), přičemž většinu jich tvoří ženy (podíl žen převyšuje podíl mužů i v ostatních typech zařízení, neboť ženy se tradičně dožívají vyššího věku). Největší věkové rozpětí vykazuje domov pro osoby se zdravotním postižením (minimální věk 14, maximální věk 99). Průměrný věk se v uvedených typech zařízení pohybuje od 72 do 82 let. "Nejmladší" klienti se nacházejí v domově pro osoby se zdravotním postižením (72 let), "nejstarší" naopak v domově pro seniory. Jelikož je průměrný věk zatížen odlehlými (krajními) hodnotami, pro posouzení střední hodnoty věku je vhodnější použít medián.17 V tomto případě dosahují střední hodnoty věku v jednotlivých typech zařízení přibližně stejných hodnot. Věkovou strukturu lze rovněž posoudit i pomocí modu.18 Tabulka č. 8 Struktura klientů v jednotlivých typech zařízení poskytujících pobytové sociální služby počet uživatelů

typ zařízení

celkem domov pro osoby se zdravotním postižením domov pro seniory domov se zvláštním režimem

muži

průměrný věk ženy

celkem

muži

medián

modus

ženy

368

110

258

72

57

78

80,5

86

868

221

647

82

77

83

84

84

197

69

128

77

70

81

80

89


Struktura klientů z hlediska smyslového omezení, orientace, mobility, komunikace a schopnosti základní sebeobsluhy včetně dodržování léčebného režimu v jednotlivých typech zařízení je znázorněna na grafu č. 1. Ve všech typech zařízení je naprostá většina klientů se smyslovým omezením (DZP 77 %, DS 58 %, DZR 69 %), s omezenou mobilitou (DZP 80 %, DS 73 %, DZR 81 %) a omezenou schopností základní sebeobsluhy, včetně dodržování léčebného režimu (DZP 87 %, DS 75 %, DZR 99 %). Většina klientů je schopna komunikovat (DZP 65 %, DS 86 %, DZR 70 %), přičemž v případě domova pro seniory jsou rovněž téměř tři čtvrtiny klientů (71 %) schopny orientovat se - na rozdíl od domova pro osoby se zdravotním postižením a domova se zvláštním režimem (DZP 44 %, DZR 26 %).

17

medián = prostřední hodnota z uspořádaného souboru

18

modus = nejčastější hodnota

36


Graf č. 1 Struktura klientů z hlediska smyslového omezení, orientace, mobility, komunikace a schopnosti základní sebeobsluhy včetně dodržování léčebného režimu v jednotlivých typech zařízení

99%

100% 86%

90% 80%

81%

77% 74%

71%

70% 60% 50%

42%

35%

40%

27%

30%

25%

20% 10% 0% ano

ne

Smyslové omezení

ano

ne

Orientace

ano

ne

Komunikace

Domov pro osoby se zdravotním postižením

plná

omezená

Mobilita

Domov pro seniory

plná

omezená

Schopnost základní sebeobsluhy

Domov se zvláštním režimem


Na základě provedeného předvýzkumu došlo k rozšíření dotazníkových formulářů, a to jmenovitě o schopnost samostatně přijímat stravu, riziko pádu a inkontinenci. Tuto doplněnou strukturu uživatelů pobytových zařízení zobrazuje graf č. 2. Lze si povšimnout, že v uvedených typech pobytových zařízení je naprostá většina klientů schopna samostatně přijímat stravu (DZP 73 %, DS 90 %, DZR 78 %), s rizikem pádu (DZP 88 %, DS 69 %, DZR 85 %) a inkontinencí (DZP 59 %, DS 58 %, DZR 78 %).

37


Graf č. 2 Struktura klientů z hlediska schopnosti samostatně přijímat stravu, rizika pádu a inkontinence v jednotlivých typech zařízení

100,0% 90,0% 80,0%

90,0%

88,1%

85,3%

77,7%

77,7%

72,9%

69,1%

70,0%

59,0% 58,0%

60,0%

42,0% 41,0%

50,0% 40,0% 27,1%

30,0% 20,0%

30,9% 22,3%

22,3% 11,9%

10,0%

10,0%

14,7%

0,0% ano

ne

ano

Schopnost samostatně přijímat stravu Domov pro osoby se zdravotním postižením

ne

Riziko pádu

Domov pro seniory

ano

ne

Inkontinence



Rozložení počtu osob pobírajících příspěvek na péči v jednotlivých typech zařízení nám názorně zobrazuje graf č. 3. V domově pro osoby se zdravotním postižením pobírá nejvíce osob příspěvek na péči II. stupně (30 %), stejně tak jako v domově pro seniory (25 %). Oproti tomu v domově se zvláštním režimem pobírá téměř polovina klientů (43 %) příspěvek na péči IV. stupně. Největší podíl osob bez příspěvku na péči je v domově pro seniory (19 %). Průměrná výše příspěvku na péči, vypočítaná jako vážený aritmetický průměr, dosahuje nejvyšší hodnoty v domově se zvláštním režimem, jejíž výše činí 7 726 Kč. V domově pro osoby se zdravotním postižením činí 5 576 Kč a v domově pro seniory 4 410 Kč.

38


Graf č. 3 Podíl osob pobírajících příspěvek na péči na celkovém počtu osob v daném typu zařízení poskytujících pobytové sociální služby 45%

43%

40%

podíl z počtu klientů

35% 30%

30% 25% 20%

27%

24% 25%

25% 20%

19% 17% 14%

15%

15%

16%

10%

10%

10%

4%

5% 0% Domov pro osoby se zdravotním postižením I.

II.

Domov pro seniory

III.

Domov se zvláštním režimem IV.

Bez příspěvku


Základní diagnóza pacienta je stanovena podle mezinárodní klasifikace nemocí (MKN-10), která kodifikuje systém označování a klasifikace lidských onemocnění, poruch a zdravotních problémů. Jelikož v některých případech bylo zaznamenáno více diagnóz najednou, pro dodržení jednotnosti analýzy byla použita pouze první z nich uvedená. Základní diagnózy klientů v jednotlivých typech zařízení lze roztřídit podle kapitol MKN-10. Z tabulky č. 9 je patrné, že v domově pro osoby se zdravotním postižením jsou nejčastější nemoci oka a očních adnex, nemoci ucha (32 %), nemoci duševní a poruchy chování (29 %) a nemoci oběhové soustavy (20 %). V domově pro seniory postihují nemoci oběhové soustavy téměř jednu polovinu klientů (40 %). Dále jsou zde velmi časté nemoci duševní a poruchy chování (22 %) a nemoci endokrinní a metabolické (18 %). V případě domova se zvláštním režimem trpí více než tři čtvrtiny jeho obyvatel nemocemi duševními a poruchami chování (78 %) a 13 % nemocemi oběhové soustavy.

39


Tabulka č. 9 Podíl klientů (v %) v jednotlivých typech zařízeních podle kapitol MKN-10 obsahujících základní diagnózu klienta kapitola

název kapitoly

domov pro osoby se zdravotním postižením 0%

domov pro seniory

domov se zvláštním režimem

A, B

infekční a parazitální nemoci

0%

0%

C

novotvary

1%

1%

0%

D

nemoci krve a imunity

0%

1%

0%

E

nemoci endokrinní a metabolické

10%

18%

5%

F

nemoci duševní a poruchy chování

29%

22%

78%

G

nemoci nervové soustavy

5%

5%

2%

H

nemoci oka a očních adnex, nemoci ucha

32%

2%

0%

I

nemoci oběhové soustavy

20%

40%

13%

J

nemoci dýchací soustavy

0%

1%

0%

K

nemoci trávicí soustavy

1%

2%

1%

L

nemoci kůže a podkožního vaziva

1%

1%

1%

M

nemoci svalové a kosterní soustavy

0%

4%

0%

N

1%

2%

0%

1%

0%

0%

R

nemoci močové a pohlavní soustavy těhotenství, porod, šestinedělí, perinatální stavy, vrozené vady, deformace příznaky, znaky a nálezy nezařazené jinde

0%

1%

0%

S, T

poranění, otravy, následky působení vnějších příčin

0%

1%

2%

V, W, X, Y

zevní příčiny nemocí a úmrtí

0%

0%

0%

Z

faktory ovlivňující zdravotní stav

1%

0%

0%

U

kódy pro speciální účely

0%

0%

0%

O, P, Q


Nejfrekventovanější základní diagnózy v uvedených typech pobytových zařízení zobrazují grafy v příloze č. 5 - 7. Lze si povšimnout, že v domově pro osoby se zdravotním postižením se nachází nejvíce klientů se základní diagnózou F73.9 hluboká mentální retardace bez zmínky o poruchách chování (77 klientů, tj. 21 %), diagnózou I69.4 - následky cévní příhody mozkové (mrtvice) neurčené jako krvácení nebo infarkt (28 klientů, tj. 8 %) a diagnózou I25.9 - chronická ischemická choroba srdeční NS (24 klientů, tj. 7 %). V domově pro seniory je nejčastější diagnóza I25.9 (89 klientů, tj. 10 %), F01.9 - vaskulární demence NS (81 klientů, tj. 9 %) a E11.9 diabetes mellitus nezávislý na inzulínu, bez komplikací (58 klientů, tj. 7 %). V případě domova se zvláštním režimem je v naprosté většině případů diagnostikována diagnóza F01.9 - vaskulární demence NS (84 klientů, 43 %), F01 - vaskulární demence (10 % klientů) a F03 - neurčená demence (5 % klientů). V průběhu sledovaného období byl u každého klienta v jednotlivých typech zařízení zaznamenáván počet kontaktů personálu s klientem v rámci skutečně poskytnutých ošetřovatelských výkonů. Podíl jednotlivých ošetřovatelských výkonů na celkovém počtu provedených výkonů v daném typu zařízení zobrazují grafy v příloze č. 8 - 10. V domově pro osoby se zdravotním postižením podobně jako v domově se zvláštním režimem jsou nejčastěji vykonávány: materiálový výkon 6623 (DZP 21 %, DZR 18 %), aplikace léků p. o. (DZP 20 %, DZR 16 %) a bonifikační kód za práci sestry v době pracovního volna nebo pracovního klidu (DZP 14 %, DZR 17 %). V domově pro seniory mezi nejčastěji prováděné výkony patří rovněž materiálový

40


výkon 6623 (24 %), aplikace léků p. o. (23 %) a komplexní hygienická péče, prevence proleženin (15 %). Průměrný počet kontaktů s klientem během jednoho dne u daného zdravotního výkonu zobrazuje tabulka č. 10. Je patrné, že u všech typů zařízení se jednomu klientovi v průměru 2 - 3x denně aplikují léky per os a 1 - 2x denně se provádí komplexní hygienická péče a prevence proleženin. Zatímco v domově pro osoby se zdravotním postižením se rovněž u jednoho klienta v průměru 1x denně vykonává rehabilitační ošetřování a nácvik lokomoce, v domově pro seniory a v domově se zvláštním režimem je tento průměrný počet kontaktů nulový. Průměrný počet skutečně poskytnutých výkonů na jednoho klienta během celého sledovaného období je uveden v příloze č. 11. Tabulka č. 10 Průměrný počet skutečně poskytnutých výkonů na klienta denně v jednotlivých typech zařízení

výkony

aplikace léků p.o.

domov pro osoby domov se zvláštním se zdravotním domov pro seniory režimem postižením průměrný průměrný průměrný medián medián medián počet počet počet kontaktů kontaktů kontaktů kontaktů kontaktů kontaktů 3 3 2 3 2 3

aplikace léků ostatní formy

1

0

0

0

0

0

kód 6623

3

3

2

3

2

3

rehabilitační ošetřování - polohování rehabilitační ošetřování - nácvik lokomoce komplexní hygienická péče, prevence proleženin nácvik soběstačnosti

0

0

0

0

2

0

1

0

0

0

0

0

1

0

1

0

2

2

0

0

0

0

1

0

kód 6649

2

1

1

1

2

2

komplexní kineziologické vyšetření

1

0

0

0

0

0


Na základě provedeného předvýzkumu formulářů o osm zdravotních výkonů, a to o:

došlo

-

asistenci druhé osoby,

-

vyšetření ergoterapeutem při zahájení ergoterapie,

-

vyšetření ergoterapeutem kontrolní,

-

individuální terapie základní,

-

individuální terapie s využitím dílen,

-

nácvik všedních denních činností ADL,

-

ergoteraopie skupinová základní

-

ergoterapie skupinová s využitím dílen.

k

rozšíření

dotazníkových

Počet skutečně provedených výkonů v této struktuře (tj. celkem 68 typů výkonů) se zjišťoval u 1 180 klientů (aby nedošlo ke zkreslení, data získaná

41


z předvýzkumu byla vyřazena). Průměrný počet skutečně poskytnutých výkonů klientovi během jednoho dne znázorňuje tabulka č. 11, přičemž hodnoty během celého sledovaného období jsou uvedeny v příloze č. 12. Tabulka č. 11 Průměrný počet skutečně poskytnutých výkonů klientovi během 1 dne v jednotlivých typech zařízení

výkony


domov pro osoby domov se zvláštním se zdravotním domov pro seniory režimem postižením průměrný průměrný průměrný medián medián medián počet počet počet kontaktů kontaktů kontaktů kontaktů kontaktů kontaktů 3 3 2 3 2 3


1

0

0

0

0

0

kód 6623

4

3

2

3

2

3

rehabilitační ošetřování - polohování rehabilitační ošetřování - nácvik lokomoce komplexní hygienická péče, prevence proleženin asistence 2. osoby

1

0

1

0

2

0

1

0

0

0

0

0

0

0

1

0

2

2

0

0

0

0

1

0

nácvik soběstačnosti

0

0

0

0

1

0

kód 6649

2

1

1

1

2

2


1

0

0

0

0

0


Těžiště analytických prací bylo položeno na sledování závislostí mezi počtem skutečně poskytnutých zdravotních výkonů u klienta a jeho pohlavím, věkem, příspěvkem na péči podle stupně závislosti, smyslovým omezením, orientací, mobilitou, schopností základní sebeobsluhy včetně dodržování léčebného režimu a základní diagnózou. Existenci lineární závislosti mezi počty provedených zdravotních výkonů a pohlavím klienta lze zjistit pomocí korelační analýzy. Zanalyzováním všech údajů za všechna zařízení celkem lze dojít k závěru, že lineární závislost mezi pohlavím klienta a zdravotním výkonem se prokázala na 5 % hladině významnosti19 ve třinácti případech z 68 zjišťovaných zdravotních výkonů. Síly závislostí za celé provedené šetření a jednotlivé typy pobytových zařízení jsou uvedeny v příloze č. 13, neboť se vesměs jedná o velmi slabé a slabé přímé či nepřímé závislosti. V tabulce č. 12 jsou zobrazeny pouze vybrané hodnoty. Lze si povšimnout, že např. v domově pro osoby se zdravotním postižením vykazuje střední slabou nepřímou závislost na pohlaví klienta výkon "komplexní kineziologické vyšetření" (korelační koeficient = -0,33), což říká, že tento výkon se provádí spíše u mužů než u žen.

19

42

hladina významnosti = chyba prvního druhu (tj. přijetí alternativní hypotézy, ačkoliv platí testovaná hypotéza)


Tabulka č. 12 Síla lineární závislosti mezi pohlavím klienta a provedenými zdravotními výkony v jednotlivých typech pobytových zařízení i v celém šetření výkon aplikace léků p.o.

DZP 0,16

DS 0,08

-0,20

celkem 0,06


0,14

-0,22

x

kód 6623

0,14

0,08

-0,27

x

-0,11

-0,15

-0,23

-0,16 x


x

DZR

kód 6635

0,13

x

-0,16

rehabilitační ošetřování - nácvik lokomoce

0,24

x

0,20

0,12

edukace pacienta

0,11

x

-0,21

-0,06

x

0,16

kód 6645 kód 6649

x

x

0,18

x

x

x


-0,33

x

x

-0,17

kontrolní kineziologické vyšetření

x

x

-0,16

x

fyzikální terapie II

x

x

-0,18

x

LTV individuální

x

x

0,19

x

LTV na neurofyziologickém podkladě

x

x

-0,16

x

x - lineární závislost nebyla na 5% hladině významnosti prokázána Pramen: vlastní zpracování

Rovněž závislost mezi poskytnutou ošetřovatelskou péčí a věkem klienta lze ověřit pomoci korelační analýzy. Při analýze celkového počtu provedených výkonů (tj. souhrn za 68 typů zdravotních výkonů) u klienta bez ohledu na typ pobytového zařízení na 5% hladině významnosti nelze prokázat závislost mezi věkem klienta a počtem skutečně provedených zdravotních výkonů. Při zohlednění typu pobytového zařízení lze prokázat na 5% hladině významnosti v domově pro osoby se zdravotním postižením slabou přímou závislost (korelační koeficient = 0,20) a v domově pro seniory velmi slabou přímou závislost (korelační koeficient = 0,08). V rámci celého šetření byla na 5 % hladině významnosti prokázána závislost u dvanácti typů zdravotních výkonů, přičemž silnější závislost (-0,54 - středně silná nepřímá závislost) se vyskytuje pouze u komplexního kineziologického vyšetření (tzn. čím vyšší věk, tím méně se klientovi tento výkon poskytuje). Síly jednotlivých závislostí za celé provedené šetření a jednotlivé typy pobytových zařízení jsou uvedeny v příloze č. 14, tabulka č. 13 ukazuje pouze vybrané hodnoty. U domova pro osoby se zdravotním postižením se projevila středně slabá přímá závislost (0,35) u rehabilitačního ošetřování - nácvik lokomoce (tzn. čím je klient starší, tím více se u něho provádí lokomoce) a věkem klienta a středně silná nepřímá závislost u komplexního kineziologického vyšetření (-0,64). U domova se zvláštním režimem vykazuje "nejsilnější" závislost výkon edukace pacienta (-0,28, tzn. čím je klient starší, tím méně se u něho provádí edukace).

43


Tabulka č. 13 Síla lineární závislosti (korelační koeficient) mezi věkem klienta a provedenými zdravotními výkony v jednotlivých typech pobytových zařízení i v celém šetření výkon aplikace léků p.o. aplikace léků ostatní formy

DZP

DS

DZR

celkem

0,12

x

-0,22

x

0,18

x

x

x

kód 6623

x

x

-0,2

x


x

x

-0,16

x

kód 6631

x

hodnocení fyziologických funkcí

0,24


0,35

rehabilitační ošetřování - dechová cvičení

0,23

komplexní hygienická péče, prevence proleženin edukace pacienta nácvik soběstačnosti kód 6645 kód 6649

x

-0,2

x

x 0,1

x

0,12

x

-0,16

0,06

x

-0,28

x

x

x

0,21 x 0,12 x

x x

0,19 0,15 x

0,16

0,14

x

0,26

x

x

0,07


-0,64

x

x

-0,54

masáž reflexní a vazivová

x

x

individuální LTV - nácvik lokomoce a mobility

0,18

x

-0,22

x

x

vyšetření ergoterapeutem při zahájení ergoterapie*

x

x

-0,26

ergoteraopie skupinová základní*

x

x

0,21

0,07 x 0,08


Provedením korelační analýzy mezi poskytovaným příspěvkem na péči podle stupně závislosti a celkovým počtem skutečně poskytnutých zdravotních výkonů za celé šetření lze zjistit, že na 5% hladině významnosti zde existuje mnohem silnější statistická lineární závislost než v předchozích případech. V rámci celého šetření byla prokázána středně silná přímá závislost mezi příspěvkem na péči a počtem provedených výkonů u klienta (korelační koeficient = 0,5 - tzn. čím vyšší příspěvek na péči klient pobírá, tím více je mu poskytováno ošetřovatelské péče). Po zohlednění typu pobytového zařízení vychází středně silná přímá závislost i u domova pro osoby se zdravotním postižením (0,45) a domova pro seniory (0,52). Pouze u domova se zvláštním režimem se jedná o středně slabou přímou závislost (0,28). Síly závislostí za celé provedené šetření a jednotlivé typy pobytových zařízení mezi jednotlivými zdravotními výkony a stupněm příspěvku na péči jsou uvedeny v příloze č. 15. Z tabulky č. 14, která zobrazuje pouze vybrané hodnoty, je patrné, že nejsilnější závislost je v domově pro seniory, a to jmenovitě u výkonu komplexní hygienická péče a prevence proleženin (korelační koeficient = 0,51 - středně silná přímá závislost).

44


Tabulka č. 14 Síla lineární závislosti (korelační koeficient) mezi příspěvkem na péči podle stupně závislosti a provedenými zdravotními výkony v jednotlivých typech pobytových zařízeních i v celém šetření výkon

DZP


DS

DZR

celkem

0,33

0,25

-0,21

0,23


0,19

x

-0,14

0,06

kód 6623

0,34

0,22

-0,19

0,23

-0,18

-0,05

vyšetření stavu pacienta - ekg

-0,11

x


-0,23

x

x

rehabilitační ošetřování - polohování

0,26

0,32

0,31

x 0,32


0,25

0,2

0,21

0,22

rehabilitační ošetřování - bazální stimulace

0,17

0,16

x

0,13

komplexní hygienická péče, prevence proleženin

0,27

0,51

0,38

0,4

asistence

x

0,35

0,27

0,28

edukace pacienta

x

x

-0,24

x


0,11

0,1

x

0,15

kód 6645

0,26

0,3

0,36

0,32

kód 6649

0,34

0,42

0,27

0,41


0,28

x

x

0,15


-0,2

-0,09

x

-0,11

LTV individuální

0,11

0,11


x

0,18

x

0,1

individuální terapie základní*

x

0,21

x

0,13

0,2

0,13


Z hlediska závislosti mezi poskytnutou ošetřovatelskou péčí a smyslovým omezením klienta lze v rámci celého šetření (počet skutečně poskytnutých zdravotních výkonů celkem u klienta) bez rozlišení typu pobytového zařízení prokázat na 5% hladině významnosti slabou nepřímou lineární závislost (korelační koeficient = -0,22), tzn. pokud je klient smyslově omezen, tím více výkonů se mu poskytuje. Směr této závislosti je zachován i po zohlednění jednotlivých typů pobytových zařízení - domov pro osoby se zdravotním postižením (-0,14), domov pro seniory (-0,23), domov se zvláštním režimem (-0,16). Síly všech statisticky významných závislostí mezi jednotlivými typy skutečně poskytnutých zdravotních výkonů a smyslovým omezením klienta jsou uvedeny v příloze č. 16. Tabulka č. 15 zobrazuje pouze vybrané hodnoty, z nichž je zřejmé, že žádná nedosahuje středně silné závislosti. Za povšimnutí stojí výkon aplikace léků per os, u něhož existuje slabá nepřímá závislost se smyslovým omezením klienta v případě domova pro seniory, zatímco v domově se zvláštním režimem je tato závislost přímá.

45


Tabulka č. 15 Síla lineární závislosti (korelační koeficient) mezi smyslovým omezením u klienta a provedenými zdravotními výkony v jednotlivých typech pobytových zařízení i za celé šetření celkem výkon aplikace léků p.o.

DOZP x

DS -0,2

ZR

celkem

0,24

-0,15

x

-0,14

0,23

-0,18


-0,17

-0,11

kód 6623

-0,18

-0,2


x

x

-0,24

-0,09


-0,13

-0,08

x

-0,15

rehabilitační ošetřování - dechová cvičení

-0,16

-0,07

x

-0,1


-0,11

-0,16

x

-0,13

asistence

x

x

-0,24

-0,07


x

-0,11

0,26

x

kód 6645

x

x

x

-0,08

kód 6649

-0,18

-0,14

-0,16

-0,18


0,17

LTV individuální

x

nácvik všedních denních činností ADL*

x


x

x

x

x

-0,22

-0,07

x

-0,2

-0,09

x

-0,15

-0,06

-0,1


Mezi poskytnutou ošetřovatelskou péčí a klientovou schopností orientovat se lze na 5% hladině významnosti prokázat středně slabou přímou závislost (korelační koeficient = 0,34), tzn. že pokud klient není schopen orientovat se, tím více se mu poskytuje ošetřovatelské péče. Po zohlednění jednotlivých typů pobytových zařízení prokážeme středně slabou závislost i u domova pro osoby se zdravotním postižením (0,35) a domova pro seniory (0,28). V domově se zvláštním režimem existuje slabá závislost (0,14). Všechny statisticky významné vztahy mezi jednotlivými typy zdravotních výkonů a schopností orientace jsou uvedeny v příloze č. 17, tabulka č. 16 zobrazuje pouze vybrané hodnoty, jejichž závislost je "silnější".

46


Tabulka č. 16 Síla lineární závislosti (korelační koeficient) mezi orientační schopností klienta a provedenými zdravotními výkony v jednotlivých typech pobytových zařízení i za celé šetření celkem výkon aplikace léků p.o.

DZP


0,19 0,14

0,2

0,13

-0,22

0,35

0,15

x

-0,24

0,1

x

0,17

x

0,19


0,14


celkem

x

rehabilitační ošetřování - polohování komplexní hygienická péče, prevence proleženin

DZR

0,14

aplikace léků ostatní formy kód 6623

DS

0,28

0,15 x

x

0,22 x 0,2

0,17

0,16

0,22

0,17

0,19

0,16

0,19

0,21

0,24

0,23

kód 6645

0,2

0,18

kód 6649

0,28

0,24


0,22


-0,17

nácvik všedních denních činností ADL*

x

x

0,3

x

x

0,16

x

x

0,08

0,15

x 0,15


Celková poskytnutá ošetřovatelská péče jednomu klientovi během sledovaného období bez ohledu na typ pobytového zařízení vykazuje na 5% hladině významnosti střední přímou závislost (korelační koeficient = 0,36) s jeho mobilitou, tzn. že pokud má klient omezenou mobilitu, tím více se mu poskytuje celkové ošetřovatelské péče. V případě jednotlivých typů zařízení lze rovněž prokázat středně slabou přímou závislost mezi celkovou ošetřovatelskou péčí a mobilitou klienta (DZP = 0,32; DS = 0,40; DZR = 0,24). Síly všech statisticky významných závislostí mezi jednotlivými typy skutečně provedených zdravotních výkonů a mobilitou klienta jsou uvedeny v příloze č. 18, tabulka č. 17 zobrazuje pouze vybrané hodnoty. Středně slabá přímá závislost existuje u výkonu komplexní hygienická péče, prevence proleženin, jejíž hodnota je "nejsilnější" jak v domově pro seniory (0,34), domově se zvláštním režimem (0,29), tak i za celé šetření celkem (0,29).

47


Tabulka č. 17 Síla lineární závislosti (korelační koeficient) mezi mobilitou klienta a provedenými zdravotními výkony v jednotlivých typech pobytových zařízení i za celé šetření celkem výkon aplikace léků p.o.

DZP

DS

0,25

0,27

celkem

-0,19

0,22


0,18

kód 6623

0,24

0,25


0,11

0,16

0,24

0,16


0,27

0,14

0,24

0,19

0,2

0,34

0,29

0,29


x

DZR x

0,11

x

0,22

asistence

x

0,19

0,18

edukace pacienta

x

0,08

-0,21

x

0,17


x

x

0,15

-0,22

kód 6645

0,12

0,16

0,2

0,16

kód 6649

0,23

0,31

0,2

0,27


x

x

0,17

x


Střední přímá závislost (korelační koeficient = 0,38) byla zjištěna mezi poskytnutou ošetřovatelskou péčí a schopností základní sebeobsluhy včetně dodržování léčebného režimu u klienta v rámci celého provedeného šetření, po zohlednění jednotlivých typů pobytových zařízení však dochází k odlišným výsledkům. Zatímco domov pro osoby se zdravotním postižením a domov pro seniory vykazují rovněž střední přímou závislost (DZP = 0,30, DS=0,42), v případě domova se zvláštním režimem naopak nebyla prokázána žádná statisticky významná závislost, což je způsobeno tím, že 99 % klientů má omezenou schopnost základní sebeobsluhy. Všechny statisticky významné vztahy mezi jednotlivými typy zdravotních výkonů a schopností základní sebeobsluhy včetně dodržování léčebného režimu jsou uvedeny v příloze č. 19, přičemž tabulka č. 18 zobrazuje pouze vybrané hodnoty. Tabulka č. 18 Síla lineární závislosti (korelační koeficient) mezi schopností základní sebeobsluhy včetně dodržování léčebného režimu u klienta a provedenými zdravotními výkony v jednotlivých typech pobytových zařízení i za celé šetření celkem výkon

DOZP

DS

ZR

celkem


0,27

0,36

x

0,32

kód 6623

0,27

0,32

x

0,30


0,26

0,14

x

0,18

0,15

0,33

x

0,26

0,17

x

0,13

0,32

x

0,30

komplexní hygienická péče, prevence proleženin asistence kód 6649

x 0,25


48


Závislost mezi poskytnutou ošetřovatelskou péčí a základní diagnózou klienta lze analyzovat pomocí analýzy rozptylu. Vzhledem k tomu, že u některých klientů bylo zaznamenáno více diagnóz najednou, pro dodržení jednotnosti analýzy byla vybrána pouze první z nich uvedená. Stanovením hypotéz,20 výpočtem testového kritéria a kritického oboru lze dospět k závěru, že na 5% hladině významnosti lze zamítnout hypotézu o nezávislosti celkové skutečně poskytnuté ošetřovatelské péče u klienta na základní diagnóze. Těsnost takto zjištěné závislosti vyjádříme pomocí poměru determinace (0,38), který není příliš vysoký. Po zohlednění jednotlivých typů pobytových zařízení lze přijmout alternativní hypotézu o závislosti mezi výše uvedenými proměnnými, a to pouze u domova pro osoby se zdravotním postižením (poměr determinace = 0,39) a domova pro seniory (poměr determinace = 0,41). V případě domova se zvláštním režimem se nepodařilo na 5% hladině významnosti vyvrátit hypotézu o nezávislosti. Všechny statisticky významné závislosti mezi konkrétními výkony a základní diagnózou, jejichž těsnost je vyjádřena poměrem determinace, jsou uvedeny v příloze č. 20, v tabulce č. 19 jsou zobrazeny pouze vybrané výkony, u nichž se vyskytl silnější poměr determinace. Tabulka č. 19 Těsnost závislosti (poměr determinace) mezi základní diagnózou klienta a provedenými zdravotními výkony v jednotlivých typech pobytových zařízení i za celé šetření celkem výkon zavedení permanentního katetru u ženy

DZP x

kód 6631

DS 0,93

DZR x

celkem 0,43

x

x

1

x

vyšetření stavu pacienta - glukometr

0,29

vyšetření stavu pacienta - biolampa

0,61

x

0,93

x

0,86

x

kód 6635

0,34

0,69

x

0,75

x

kód 6639

x

odsávání a zajištění průchodnosti dýchacích cest

0,33

0,78

x

0,47

0,99

x


x

0,39

0,93

x

masáž reflexní a vazivová

x

0,7

0,82

0,75

0,5

vyšetření ergoterapeutem při zahájení ergoterapie*

x

0,94

0,71

0,74

individuální terapie základní*

x

x

0,82

0,39


Závislost mezi příspěvkem na péči podle stupně závislosti a základní diagnózou klienta lze analyzovat pomocí analýzy rozptylu. Obdobným postupem jako v předchozím případě lze dospět k závěru, že na 5 % hladině významnosti lze přijmout hypotézu o závislosti mezi příspěvkem na péči podle stupně závislosti a základní diagnózou klienta, nicméně těsnost takto zjištěného vztahu vyjádřená poměrem determinace (0,40) není příliš vysoká. Náklady na skutečně poskytnutou ošetřovatelskou péči podle typů pobytových zařízení lze zjistit pomocí bodového ohodnocení jednotlivých výkonů, jež se následovně přepočítá příslušnými cenovými koeficienty. Takto spočítané měsíční náklady na 20

H0: proměnné jsou nezávislé; H1: proměnné jsou závislé

49


skutečně poskytnutou ošetřovatelskou péči jednomu klientovi v Kč zobrazuje tabulka č. 20. Z tabulky je zřejmé, že nejnižších měsíčních nákladů na ošetřovatelskou péči dosahuje domov pro seniory (5 086 až 5 719 Kč), naopak nejvyšších domov pro osoby se zdravotním postižením (11 170 až 12 028 Kč). Tabulka č. 20 Měsíční náklady na poskytnutou ošetřovatelskou péči na jednoho klienta v Kč a jejich podíl na celkových průměrných nákladech

11 170

12 028

podíl min. nákladů ošetřovatelské a rehabilitační péče na průměrných celkových nákladech (v %) 45,1

domov pro seniory

5 086

5 719

28,5

domov se zvláštním režimem

8 672

9 417

42,1

měsíční náklady typ pobytového zařízení min.* domov pro osoby se zdravotním postižením

max.*

Pozn.: * výše nákladů závisí na nasmlouvané výši hodnoty bodu konkrétních pobytových zařízení sociálních služeb s konkrétní zdravotní pojišťovnou Pramen: vlastní zpracování

Jestliže v ČR je 41 618 míst v domovech pro seniory, 16 638 míst v domovech pro občany se zdravotním postižením a 3 829 míst v zařízeních se zvláštním režimem, lze celkové náklady na poskytování ošetřovatelské a rehabilitační péče kvantifikovat na 5 169 mil. Kč. Pokud zdravotní pojišťovny zaplatily v r. 2007 za tuto péči pouze 514 mil. Kč, je zřejmé, že je třeba hledat taková řešení, která by přispěla k narovnání tohoto nepoměru (podrobněji viz kapitola č. 3).

2.5 Zmapování rozsahu poskytované ošetřovatelské a rehabilitační zdravotní péče v léčebnách pro dlouhodobě nemocné Pro porovnání rozsahu poskytované ošetřovatelské péče v pobytových zařízeních sociálních služeb bylo rovněž provedeno šetření o rozsahu takto poskytované péče v jednom zdravotnickém zařízení. Z tabulky č. 21 vyplývá, že struktura uživatelů v LDN podle pohlaví a věku je v zásadě shodná se strukturou klientů v pobytových zařízeních sociálních služeb, přičemž jak z hlediska podílu uživatelů v zařízení, tak i jeho průměrného věku je největší podobnost s domovem pro seniory. Tabulka č. 21 Struktura klientů v LDN a v domovech pro seniory typ zařízení

uživatelé muži

průměrný věk

ženy

celkem

muži

medián

ženy

LDN

22%

78%

80

73

82

82

DS

25%

75%

82

77

83

84


Struktura klientů z hlediska smyslového omezení, orientace, mobility, komunikace, schopnosti základní sebeobsluhy včetně dodržování léčebného režimu,

50


schopnosti samostatně přijímat stravu, rizika pádu a inkontinence je znázorněna na grafu č. 4. V případě smyslového omezení je struktura uživatelů LDN obdobná jako u domova pro osoby se zdravotním postižením (DZP 77 %, LDN 78 %). V případě orientace a schopnosti základní sebeobsluhy je struktura naprosto shodná jako u domova se zvláštním režimem (74 % uživatelů se neorientuje a 99-100 % má omezenou schopnost sebeobsluhy). Většina uživatelů LDN má rovněž omezenou mobilitu, riziko pádu a problémy s inkontinencí. Rozdíly oproti pobytovým zařízením nastávají pouze v případě komunikace a schopnosti přijímat stravu (naprostá většina uživatelů má problémy s komunikací (65 %) a se samostatným přijímáním stravy (70 %)). Graf č. 4 Struktura klientů z hlediska smyslového omezení, orientace, mobility, komunikace, schopnosti základní sebeobsluhy včetně dodržování léčebného režimu, schopnosti samostatně přijímat stravu, rizika pádu a inkontinence v LDN 100%

100%

100%

100%

96%

90% 80%

78% 74%

70%

70%

65%

60% 50% 35%

40%

30%

26%

30%

22%

20%

4%

Orientace

Komunikace

Mobilita

Schopnost samostatně přijímat stravu

Riziko pádu

ne

ano

ano

ne

ano

omezená

Schopnost základní sebeobsluhy

ne

0%

0% omezená

ne

ano

ne

ano

ne

ano

Smyslové omezení

plná

0%

0%

plná

10%

Inkontinence


Uživatelé LDN se oproti pobytovým zařízením sociálních služeb dále liší i v příspěvku na péči podle stupně závislosti. Téměř polovina jich pobírá příspěvek na péči IV. stupně - úplná závislost (48 %) a 43 % příspěvek na péči III. stupně - těžká závislost, od čehož se odvíjí i průměrná měsíční výše příspěvku na péči ve výši 9 000 Kč. Z hlediska základní diagnózy podle MKN-10 mají více než tři čtvrtiny uživatelů (78 %) nemoci oběhové soustavy, přičemž nejčastější jsou diagnózy I70.9 - generalizovaná a neurčená ateroskleróza (43 %), I69.3 – následky mozkového infarktu (13 %) a I63.9 - mozkový infarkt (13 %). Obdobným způsobem jako v případě pobytových zařízení byl u každého uživatele LDN v průběhu sledovaného období zaznamenáván počet poskytnutých ošetřovatelských výkonů, přičemž nejčastěji prováděné výkony shrnuje graf č. 5.

51


Graf č. 5 Podíl jednotlivých ošetřovatelských výkonů na celkovém počtu provedených výkonů Rehabilitační ošetřování bazální stimulace

1%

Rehabilitační ošetřování nácvik lokomoce

1%

Nácvik soběstačnosti

5%

Komplexní hygienická péče prevence proleženin

8% 9%

Kód 6645 Aplikace léků p.o

14% 14%

Kód 6623

16%

Kód 6649 Rehabilitační ošetřování polohování

31%

0%

5%

10%

15%

20%

25%

30%

35%


Průměrný počet skutečně poskytnuté ošetřovatelské péče v LDN za jeden den shrnuje tabulka č. 22. Uživateli se v průměru 2x denně aplikují léky per os, 4x denně se u něho provádí polohování, 1x denně komplexní hygienická péče, prevence proleženin a nácvik soběstačnosti. V případě srovnání průměrně poskytnutých výkonů v léčebně pro dlouhodobě nemocné a v pobytových zařízeních zjišťujeme, že nejbližší shoda nastává s domovem se zvláštním režimem (aplikace léků per os, materiálový výkon 6623, nácvik soběstačnosti a bonifikační kód 6649). Oproti pobytovým zařízením je však v léčebně pro dlouhodobě nemocné navíc 1x denně zaznamenáván bonifikační kód 6645 (tj. práce v době od 22:00 do 6:00 hod.) a 4x denně se provádí polohování (u pobytových zařízení pouze domov se zvláštním režimem, a to 2x denně). Tabulka č. 22 Průměrný počet skutečně poskytnuté ošetřovatelské péče za 1 den/uživatel výkon

průměr

medián


2

2

kód 6623

2

2


4

7


1

1


1

0

kód 6645

1

2

kód 6649

2

3

52


Měsíční náklady na ošetřovatelskou péči u jednoho uživatele se pohybují v rozmezí 6 495 až 7 434 Kč. V porovnání s pobytovými zařízeními se takto odhadnuté náklady pohybují na pomezí nákladů na ošetřovatelskou péči v domově pro seniory (5 086 - 5 719 Kč) a v domově se zvláštním režimem (8 672 - 9 417 Kč).

53

3. Navržení variantních způsobů vykazování a úhrady souběhu sociální a zdravotní péče a jejich testování

3. Navržení variantních způsobů vykazování a úhrady souběhu sociální a zdravotní péče a jejich testování 3.1 Navržení variantních způsobů vykazování a úhrady souběhu sociální a zdravotní péče Na základě poznatků získaných v uplynulém období (nejenom při řešení tohoto projektu) lze navrhnout dva variantní způsoby vykazování a úhrady sociální a zdravotní péče a sice: -

prostřednictvím výkonové platby nebo

-

prostřednictvím paušální úhrady za klienta.

Každý z těchto modelů má svoje výhody i nevýhody, které je v rámci rozhodování o konkrétní formě financování zdravotní péče nutno velmi pečlivě zvážit. K výhodám výkonového modelu vykazování, tedy vykazování předem definovaných výkonů dle Seznamu zdravotních výkonů s bodovými hodnotami, patří především tyto skutečnosti: -

za předpokladu dodržování pravidel indikace a správného vykazování podává poměrně objektivní obraz o potřebě rozsahu i objemu zdravotní péče v úzké vazbě na aktuální zdravotní stav pacienta,

-

je spojen s tlakem na kvalitu péče (který však v nekonkurenčním prostředí pobytových zařízení sociálních i zdravotních služeb nebude až tak významný),

-

provázanost se spoluúčastí pacienta pozitivně ovlivňuje alokaci dostupných zdrojů na mikroúrovni a objektivizuje tak rozsah i objem poskytované zdravotní péče.

Naopak k jeho nevýhodám patří tyto skutečnosti: -

systém je mimořádně administrativně náročný,

-

jedná se o manipulaci s velkým objemem dat a je tudíž zatížen značnou mírou chybovosti,

-

je spojen se silnou motivací k nadprodukci dodatečných výkonů.

K výhodám modelu paušální úhrady (tedy vykazování předem definovaných paušálních úhrad dle seznamu a tíže zdravotního stavu pacienta) patří především skutečnost, že je administrativně velmi jednoduchý. Naopak k jeho nevýhodám patří, že: -

nepodává objektivní obraz o potřebě rozsahu i objemu zdravotní péče v úzké vazbě na aktuální zdravotní stav pacienta,

-

je spojen s nedostatečnou motivací ke kvalitě péče (v nekonkurenčním prostředí pobytových zařízení dojde k dalšímu prohloubení),

-

je spojen s motivací k odkládání zdravotní péče,

-

je spojen s motivací k vykazování neprovedené péče.

54


Při hodnocení těchto předností i nedostatků obou variant řešení je nutno mít na zřeteli, že zdravotní péče poskytovaná v pobytových zařízeních sociálních služeb je v plném rozsahu indukovanou péčí, neboť zákon č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění, v platném znění, v § 18 taxativně vyžaduje, aby zdravotní péče hrazená z veřejného zdravotního pojištění byla nelékaři poskytována pouze na základě ordinace ošetřujícího lékaře. Zatímco zákon č. 96/2004 Sb., o nelékařských zdravotnických povoláních, v platném znění, resp. prováděcí vyhláška č. 424/2004 Sb., kterou se stanoví činnosti zdravotnických pracovníků a jiných odborných pracovníků, v platném znění, umožňuje jak všeobecným sestrám, tak i fyzioterapeutům, provádět vyjmenované aktivity zdravotní péče bez ordinace lékaře. Prolomení této kompetenční bariéry zákona č. 48/1997 Sb. je úkolem velmi blízké budoucnosti, kterou si pravděpodobně vynutí prohlubující se nedostatek lékařů v ČR, který je právě v pobytových zařízeních sociálních služeb velmi intenzivní. V současné době výše uvedený platný zákonný předpoklad předchozí ordinace lékařem vytváří velmi silný regulační nástroj v rukách indukujícího lékaře. Této situace intenzivně využívají zdravotní pojišťovny, neboť prostřednictvím indukujícího lékaře vytváří velmi silný tlak na omezování indukce. Tento tlak je mnohem efektivnější než přímý vliv na konkrétního poskytovatele v pobytových zařízeních sociálních služeb, protože smluvní lékař příslušné zdravotní pojišťovny je existenčně závislý na smlouvě se zdravotní pojišťovnou, neboť tato smlouva je uzavírána na dobu určitou a její budoucí prolongace je plně v rukou zdravotní pojišťovny. Proto je volba lékaře, při tlaku zdravotní pojišťovny, velmi jednoduchá. Tato skutečnost je m.j. důsledkem toho, že přijetím zákona č. 108/2006 a č. 109/2006 nebylo vytvořeno žádoucí "zrcadlo" při poskytování a financování zdravotní péče v pobytových zařízeních sociálních služeb a sociální péče v lůžkových zdravotnických zařízeních. Řešením tohoto problému lze spatřovat např.: -

v opětovném zavedení tzv. "ústavních" lékařů, kdy by lékař-zaměstnanec pobytového zařízení - měl zaregistrovány jeho obyvatele, věnoval by se výhradně péči o tyto uživatele, přičemž veškerá jednání se zdravotními pojišťovnami by zajišťoval zaměstnavatel (otázkou zůstává vyřešení otázky svobodné volby lékaře ze strany uživatele služby),

-

v přijetí takové právní úpravy, která by vytvořila žádoucí "zrcadlo" při poskytování zdravotní péče v pobytových zařízeních sociálních služeb a sociální péče poskytované v lůžkových zdravotnických zařízeních (zejména registrace poskytovatelů sociální péče v lůžkových zdravotnických zařízeních, výplata příspěvku na péči klientům v lůžkových zdravotnických zařízeních, statut zdravotnického zařízení v souladu se zákonem č.160/1992 Sb., pro pobytová zařízení sociálních služeb poskytující zdravotní péči, uzavírání standardních -nikoli zvláštních- smluv o úhradě poskytované zdravotní péče v pobytových zařízeních sociálních služeb, sjednocení způsobu úhrady zdravotní péče poskytované v pobytových zařízeních sociálních služeb a v léčebnách pro dlouhodobě nemocné),

-

ve vytvoření tzv. ošetřovatelských zařízení, která by zabezpečovala poskytování ošetřovatelské péče uživatelům, kteří jsou v současné době umístěni na ošetřovatelských odděleních domovů pro seniory a v léčebnách pro dlouhodobě nemocné a zařazením těchto zařízení do sítě zařízení sociálních a zdravotních služeb.21

21

Této problematice bude věnována podrobně pozornost při řešení projektu „Analýza a prognóza potřeb poskytování sociálních služeb pro seniory a osoby se zdravotním postižením“.

55


3.2 Testování variantních způsobů vykazování a úhrady souběhu sociální a zdravotní péče Při testování variantních způsobů vykazování a úhrady souběhu sociální a zdravotní péče byla jako východisko využita data o struktuře financování domovů pro seniory za r. 2007 s tím, že prvotní důraz byl položen na zvýšení efektivnosti celého systému financování sociální a zdravotní péče jak v pobytových zařízeních sociálních služeb, tak i v lůžkových zdravotnických zařízeních. V tomto smyslu lze konstatovat, že: -

v případě, kdy by v pobytových zařízeních sociálních služeb byly uživateli sociálních služeb pouze osoby s přiznaným příspěvkem na péči ve III. a IV. stupni závislosti tak, jak by odpovídalo okruhu poskytovaných činností v těchto zařízeních, bylo by možno (pokud by zdravotní pojišťovny hradily veškerou poskytnutou ošetřovatelskou a rehabilitační péči tak, jak odpovídá Seznamu zdravotních výkonů s bodovými hodnotami v odbornosti 913) náklady na provoz těchto zařízení financovat prostřednictvím příspěvku na péči, úhradou klienta za pobyt a stravu a úhradou zdravotních pojišťoven ze systému veřejného zdravotního pojištění bez jakékoli závislosti na poskytnutí dotace ze zdrojů státního rozpočtu nebo rozpočtu zřizovatele (podle provedených propočtů by náklady na systém veřejného zdravotního pojištění činily ročně cca 5,2 mld. Kč),

-

v případě, že by v pobytových zařízeních sociálních služeb byly uživateli sociálních služeb osoby s přiznaným příspěvkem na péči v I. a II. stupni závislosti, popř. osoby bez přiznaného příspěvku na péči, měli by se na financování nákladů podílet i zřizovatelé jednotlivých zařízení ve formě poskytovaných dotací ze svých rozpočtů (objem těchto nákladů je obtížné kvantifikovat, v r. 2007 zřizovatelé jednotlivých zařízení dotovali provoz svých zařízení částkou 163 mil. Kč),

-

příspěvek na péči by měl být poskytován i uživatelům sociálních služeb ve zdravotnických zařízeních22 (VZP při přípravě zákona o sociálních službách tvrdila, že ve zdravotnických zařízeních je cca 15 000 klientů, kteří jsou zde umístěni z jiných než zdravotních důvodů, pokud by všichni tito uživatelé měli přiznán příspěvek na péči ve III. stupni závislosti, činily by celkové náklady na jeho výplatu cca 1,4 mld. Kč ročně).

Je zřejmé, že řešení této otázky je nutno spatřovat -vzhledem k napjatosti všech rozpočtů- především v politické rovině. Spolu s předpokládaným zefektivněním systému poskytování terénních sociálních služeb po předpokládaném zavedení tzv. poukázek a kombinovaného systému financování by však toto řešení přispělo k "narovnání" vztahů mezi oběma systémy poskytování sociálních a zdravotních služeb a k jednoznačnému vymezení rolí všech aktérů v rámci tohoto systému.

22

56

Z výsledků provedeného šetření vyplývá, že tomu ve skutečnosti v řadě případů je, neboť jeho příjemci pravděpodobně v důsledku neznalosti zákona a nedostatečné kontrolní činnosti ze strany obcí s rozšířenou působností příspěvek pobírají i po dobu umístění ve zdravotnickém zařízení.


3.3 Další stanoviska, návrhy a doporučení vedoucí k odstranění problémů při poskytování a financování ošetřovatelské a rehabilitační péče v pobytových zařízeních sociálních služeb Na základě poznatků získaných při řešení tohoto projektu lze sumarizovat stanoviska, návrhy a doporučení, které by přispěly k vyřešení dlouhodobých problémů při poskytování a financování ošetřovatelské a rehabilitační péče v pobytových zařízeních sociálních služeb. Při jejich koncipování jsou využity i poznatky, které byly získány i v rámci doposud realizovaných výzkumných šetření a souvisejících rozhodnutí a stanovisek. V tomto smyslu se proto jedná o ucelený soubor poznatků, jejichž promítnutí do praktické činnosti pobytových zařízení sociálních služeb by výrazně přispělo ke zvýšení efektivnosti poskytovaných služeb.23 Jedná se o tyto skutečnosti:

-

zdravotní péče, na kterou má každý občan nárok na základě čl. 31 Listiny základních práv a svobod a která je poskytována obyvatelům ústavů sociální péče podle § 22 písm. d/ zákona č. 48/1997 Sb. jako tzv. zvláštní ambulantní péče, musí být hrazena z veřejného zdravotního pojištění (viz rozhodnutí soudu v řízení mezi VZP a domovem důchodců Sněženková 8, Praha 10 v r. 1997),

-

vzhledem ke zdravotnímu stavu a věku obyvatel domovů důchodců je třeba hodnotit zdravotní péči poskytovanou obyvatelům těchto zařízení jako nutnou a neodkladnou, přičemž jejím odložením by mohlo dojít k vážnému zhoršení jejich zdravotního stavu (výtah ze soudně znaleckého posudku zpracovaného odborníky Geriatrické kliniky VFN a 1. Lékařské fakulty Univerzity Karlovy v Praze),

-

zákon č. 108/2006 Sb., o sociálních službách a na něj navazující zákon č. 109/2006 Sb. nevytvořily podmínky pro nastavení stejných principů financování sociální a zdravotní péče poskytované v pobytových zařízeních sociálních služeb a v lůžkových zdravotnických zařízeních,

-

značná část pobytových zařízení sociálních služeb nemá doposud nasmlouvány ani všechny zdravotní výkony ze stávajícího Seznamu zdravotních výkonů s bodovými hodnotami, přestože je provádí, pobytová zařízení sociálních služeb z mnoha důvodů ani nevykazují veškerou zdravotní péči poskytovanou pojištěncům (odhaduje se, že zdravotním pojišťovnám účtují pobytová zařízení sociálních služeb cca 50 % skutečně poskytovaných úkonů); sociální hospitalizace v lůžkových zdravotnických zařízeních se prakticky neuskutečňují,

-

lůžková zdravotnická zařízení nejsou na vykazování zdravotní péče výkonovým způsobem připravena technicky ani psychologicky, vícezdrojové financování sociálních hospitalizací by vyžadovalo řadu zásadních organizačních změn spojených i s nárůstem personálního obsazení,

-

vykazování jednotlivých výkonů ošetřovatelské a rehabilitační péče v pobytových zařízeních sociálních služeb představuje pro naprostou většinu pracovníků zdravotních úseků zcela novou náplň pracovní činnosti, přičemž s její realizací mají

23

podrobněji viz: PRŮŠA, L. Efektivnost financování sociálních služeb v domovech pro seniory. Praha: VÚPSV, v.v.i. 2008. ISBN 978-80-7416-018-9

57


zcela minimální zkušenosti mj. i vzhledem k tomu, že doposud nebyla této otázce v rámci vzdělávací činnosti především ze strany zřizovatelů i ministerstva práce a sociálních věcí věnována dostatečná pozornost, v tomto smyslu se proto doporučuje v rámci OPLZZ, popř. v rámci jiného programu, koncipovat ve všech krajích ČR projekt zaměřený na vzdělávání zdravotních sester v oblasti vykazování jednotlivých výkonů ošetřovatelské a rehabilitační péče poskytované v pobytových zařízeních sociálních služeb, -

cílovým řešením pro financování ošetřovatelské a rehabilitační péče v pobytových zařízeních sociálních služeb je zcela nepochybně poskytování paušálních úhrad ze systému veřejného zdravotního pojištění, stávající minimální zkušenosti pracovníků zdravotních úseků těchto zařízení však neumožňují v současné době objektivně stanovit výši této paušální úhrady,

-

je proto nezbytné i nadále při vykazování poskytnuté ošetřovatelské a rehabilitační péče vycházet z výkonového modelu, soustavně zlepšovat znalosti pracovníků zdravotních úseků jednotlivých pobytových zařízení o způsobu vykazování této péče a poté, co ve všech krajích proběhne výše navrhovaný intenzivní vzdělávací program, šetření zopakovat a na jeho základě navrhnout výši paušální úhrady, event. paušálních úhrad diferencovaných např. v závislosti na stupni přiznaného příspěvku na péči.

58

Závěr

Závěr Provedená šetření o rozsahu poskytované ošetřovatelské a rehabilitační péče prokázala poznatky získané v minulosti. Zdravotní pojišťovny hradí náklady této péče v minimálním rozsahu, čímž významným způsobem poškozuje práva uživatelů sociálních služeb a zvyšuje nároky na financování ze státního či krajských, městských a obecních rozpočtů a dalších finančních zdrojů. Těžiště analytických prací bylo položeno na sledování závislostí mezi počtem skutečně poskytnutých zdravotních výkonů u klienta a jeho pohlavím, věkem, příspěvkem na péči podle stupně závislosti, smyslovým omezením, orientací, mobilitou, schopností základní sebeobsluhy, včetně dodržování léčebného režimu a základní diagnózou. K nejvýznamnějším poznatkům patří tyto skutečnosti: -

při analýze celkového počtu provedených výkonů u klienta v domovech pro osoby se zdravotním postižením a v domovech pro seniory na 5% hladině významnosti lze prokázat slabou, resp. velmi slabou závislost mezi věkem klienta a počtem skutečně provedených zdravotních výkonů (korelační koeficient dosahuje hodnot 0,20, resp. 0,08),

-

analýza vazby mezi poskytovaným příspěvkem na péči podle stupně závislosti a celkovým počtem skutečně poskytnutých zdravotních výkonů prokázala na 5% hladině významnosti středně silnou přímou závislost mezi příspěvkem na péči a počtem provedených výkonů u klienta (korelační koeficient = 0,5 - tzn. čím vyšší příspěvek na péči klient pobírá, tím více je mu poskytováno ošetřovatelské péče),

-

analýza závislosti mezi poskytnutou ošetřovatelskou péčí a smyslovým omezením klienta prokázala na 5% hladině významnosti slabou nepřímou lineární závislost (korelační koeficient = -0,22), tzn. pokud je klient smyslově omezen, poskytuje se mu více ošetřovatelských a rehabilitačních výkonů,

-

mezi poskytnutou ošetřovatelskou péčí a klientovou schopností orientovat se lze na 5% hladině významnosti prokázat středně slabou přímou závislost (korelační koeficient = 0,34), tzn. že pokud klient není schopen orientovat se, poskytuje se mu více ošetřovatelské péče,

-

celková poskytnutá ošetřovatelská péče jednomu klientovi během sledovaného období bez ohledu na typ pobytového zařízení vykazuje na 5% hladině významnosti střední přímou závislost (korelační koeficient = 0,36) s jeho mobilitou, tzn. že pokud má klient omezenou mobilitu, poskytuje se mu více ošetřovatelské péče,

-

střední přímá závislost (korelační koeficient = 0,38) byla zjištěna mezi poskytnutou ošetřovatelskou péčí a schopností základní sebeobsluhy včetně dodržování léčebného režimu u klienta v domově pro osoby se zdravotním postižením (korelační koeficient = 0,30) a v domově pro seniory (korelační koeficient = 0,42), přičemž v případě domova se zvláštním režimem nebyla prokázána žádná statisticky významná závislost.

Šetření prokázalo, že značná část pobytových zařízení sociálních služeb nemá doposud nasmlouvány všechny zdravotní výkony ze stávajícího seznamu, vykazování jednotlivých výkonů ošetřovatelské a rehabilitační péče v pobytových zařízeních sociálních služeb představuje pro naprostou většinu pracovníků zdravotních úseků zcela novou náplň pracovní činnosti, přičemž s její realizací mají zcela minimální zkušenosti, neboť doposud nebyla této otázce v rámci vzdělávací činnosti především

59

Závěr

ze strany zřizovatelů i ministerstva práce a sociálních věcí věnována dostatečná pozornost. Sociální hospitalizace v lůžkových zdravotnických zařízeních se prakticky neuskutečňuje, lůžková zdravotnická zařízení nejsou na vykazování zdravotní péče výkonovým způsobem připravena technicky ani psychologicky. Cílovým řešením pro financování ošetřovatelské a rehabilitační péče v pobytových zařízeních sociálních služeb je zcela nepochybně poskytování paušálních úhrad ze systému veřejného zdravotního pojištění, stávající minimální zkušenosti pracovníků zdravotních úseků těchto zařízení však neumožňují v současné době objektivně stanovit výši této paušální úhrady. V tomto smyslu je proto vhodné i nadále při vykazování poskytnuté ošetřovatelské a rehabilitační péče vycházet z výkonového modelu, soustavně zlepšovat znalosti pracovníků zdravotních úseků jednotlivých pobytových zařízení o způsobu vykazování této péče a poté, co ve všech krajích proběhne navrhovaný intenzivní vzdělávací program, šetření zopakovat a na jeho základě navrhnout výši paušální úhrady, event. paušálních úhrad diferencovaných např. v závislosti na stupni přiznaného příspěvku na péči. Náklady na poskytnutou ošetřovatelskou péči činí podle zjištěných výsledků cca 5,2 mld. Kč, přičemž podle jednotlivých typů pobytových zařízení se pohybují v rozmezí od 5 086 Kč v domovech pro seniory do 11 170 Kč v domovech pro osoby se zdravotním pojištěním, jejich podíl na celkových průměrných nákladech se pohybuje od 28,5 % v domovech pro seniory do 45,1 % v domovech pro osoby se zdravotním postižením, přičemž zdravotní pojišťovny zaplatily v r. 2007 za tuto péči pouze 514 mil. Kč. Řešení tohoto problému lze spatřovat v přijetí systémových opatření, která by přispěla k narovnání vzájemných vztahů při poskytování a financování sociálních a zdravotních služeb v pobytových zařízeních sociálních služeb i v lůžkových zdravotnických zařízeních. Provedené propočty ukazují, že v případě, kdy by zdravotní pojišťovny hradily ošetřovatelskou a rehabilitační péči v rozsahu, který je klientům pobytových zařízení sociálních služeb ve skutečnosti poskytován, bylo by možno provoz těchto zařízení financovat prostřednictvím příspěvku na péči, úhrad klienta za pobyt a stravu v těchto zařízeních a úhrad zdravotních pojišťoven za poskytnutou péči bez závislosti na dotacích ze státního rozpočtu. Součástí těchto řešení by rovněž mělo být vyplácení příspěvku na péči klientům v lůžkových zdravotnických zařízeních. Z hlediska nastavení systémových vazeb mezi oběma systémy zdravotní a sociální péče se jeví jako vhodné uvažovat o zřízení tzv. ošetřovatelských zařízení a jejich včleněním do sítě zařízení sociálních a zdravotních služeb. Této problematice bude věnována pozornost při řešení projektu „Analýza a prognóza potřeb poskytování sociálních služeb pro seniory a osoby se zdravotním postižením“.

60

Literatura

Literatura BJALKOVSKI, CH. - FRÜHBAUER, O. Sociální služby v zemích Evropské unie. Praha: VÚPSV, 2000 BRUTHANSOVÁ, D. - KOLDINSKÁ, K. - VYSOKAJOVÁ, M. Právní úprava sociálních služeb vybraných evropských zemí, Praha: VÚPSV, 2001 BRUTHANSOVÁ, D. - ČERVENKOVÁ, A. - HOLMEROVÁ, I. Sociální hospitalizace. Praha: VÚPSV, 2000 BRUTHANSOVÁ, D. - ČERVENKOVÁ, A. Zdravotně sociální služby v kontextu nového územního uspořádání. Praha: VÚPSV, 2004 BRUTHANSOVÁ, D. - ČERVENKOVÁ, A. - PECHANOVÁ, M. Sociálně zdravotní služby poskytované klientům na ošetřovatelských odděleních domovů důchodců a v léčebnách pro dlouhodobě nemocné se zřetelem k jejich sociální situaci a zdravotnímu stavu, Praha: VÚPSV, 2006. ISBN 80-87007-35-2 CÍLKOVÁ, J. Zdravotní péče v sociálních zařízeních. České Budějovice: ZSF JčU, 2004 JABŮRKOVÁ, M. a kol. Od paragrafů k lidem: analýza situace v oblasti sociálních služeb po přijetí nového zákona o sociálních službách. Praha: SKOK, 2007 MATOUŠEK, O. a kol. Sociální služby. Praha: Portál, 2007 MISCONIOVÁ, B. - MERHAUTOVÁ, I. - PRŮŠA, L. Podmínky poskytování ošetřovatelské péče v rezidenčních zařízeních vč. návrhu propojení systémů zdravotní a sociální péče, Praha: VÚPSV, 2003 MISCONIOVÁ, B. – PRŮŠA, L. - OSTROVSKÁ, H. Integrovaná domácí sociálně zdravotní péče. Praha: VÚPSV, 2003 PĚČOVÁ, L. Zdravotní péče poskytovaná v ústavech sociální péče. České Budějovice: ZSF JčU, 2005 PRŮŠA, L. - Ekonomie sociálních služeb. Praha: ASPI 2007 PRŮŠA, L. - Efektivnost financování sociálních služeb v domovech pro seniory. Praha: VÚPSV, v.v.i. 2008 RUDDA, J. - MARSCHITZ, W. Reform der Pflegevorsorge in Österreich. Soziale Sicherheit Nr. 11/2006 SVĚT, L. Zdravotní péče poskytovaná v pobytových zařízeních sociálních služeb. Sociální služby č. 1/2009 Pflegeversicherung - Schutz für die ganze Familie. Berlin: Bundesministerium für Gesundheit, 2006 Odborná ošetřovatelská péče a léčebná rehabilitace hrazená z prostředků veřejného zdravotního pojištění - současný stav v LDN, na ošetřovatelských lůžkách, v domácí péči a v ÚSP. Praha: VZP, 2003 Podkladové materiály pracovní skupiny pro integraci sociálně zdravotní péče Vyhláška č. 620/2006 Sb., kterou se mění vyhláška MZ ČR č. 134/1998/ Sb., kterou se vydává seznam zdravotních výkonů s bodovými hodnotami, v platném znění Výroční zpráva VZP ČR za r. 2007. Praha: VZP, 2008

61

Literatura

Podkladové materiály pracovní skupiny pro integraci sociálně zdravotní péče Zákon č. 108/2006 Sb., o sociálních službách, v platném znění Zákon č. 109/2006 Sb. kterým se mění některé zákony v souvislosti s přijetím zákona o sociálních službách Zdravotnická ročenka ČR 2006, Praha: ÚZIS 2007 Zpráva o činnosti VÚPSV, v.v.i. za období leden - září 2008, Praha: VÚPSV, v.v.i. 2008

62

Tabulková a grafická příloha

Příloha č. 1 Formulář rozsahu a frekvence poskytované zdravotní péče v PZSS - ZVZ 193 Formulář - Zmapování rozsahu a frekvence poskytované zdravotní péče v PZSS - ZVZ 193 íslo zařízení:

Základní diagnóza (alfanumericky MKN 10)

Typ zařízení *

Smyslové omezení (ano-0, ne-1 )

Typ péče ( 0-účtovaná, 1- skutečně poskytnutá)

Orientace (ano-0, ne-1)

Schopnost samostatně přijímat stravu(ano-0, ne-1 ) Riziko pádu (ano-0, ne-1)

Schopnost základní sebeobsluhy, včetně dodržování léčebného režimu (plná-0, omezená -1)

č.řádku

Příspěvek na péči podle stupně závislosti ( 0, 1, 2, 3, 4)

Pohlaví (Muž-0, Žena-1) ísemné označení sloupce

11 12 13 14

Zahájení péče

16 17 18 19

Ukončení péče

21

Odběr biologického materiálu -ostatní přiřaď materiálový výkon Aplikace léků p.o. Aplikace léků parenterálně Aplikace léků lokálně Aplikace léků ostatní formy přiřaď materiálový výkon Aplikace infusní terapie přiřaď materiálový výkon

22 23 24

Aplikace inhalační terapie Aplikace oxygenoterapie přiřaď materiálový výkon

25 26 27

Péče o ránu se sekrecí Péče o ránu bez sekrece přiřaď materiálový výkon

28 29 30 31 32

Klysma

35

aváže

Zavedení permanentního katetru u ženy přiřaď materiálový výkon Zavedení nasogastrické sondy Výplach žaludku

39 40 41

lukometr iolampa pirometr ekg

přiřaď materiálový výkon Nácvik a zaučování aplikace inzulinu přiřaď materiálový výkon

44 45 46

Ošetření stomií

M

N

O

P

Q

R

Úterý

Středa

S

T

U

V

W

Odsávání a zajištění průchodnosti 48 ýchacích cest Rehabilitační ošetřování -polohování

Y

6 - 9 9 - 11 11 - 14 14 - 18 18 - 6 Čtvrtek

6611

6613 6613 6621 6613 6613 6613 6613 6623 6613 6625 6613 6613 6627 6613 6613 6629

6613 6613 6631 6613

6633 6613 6613 6613

6613 6635 6613 6637 6613

přiřaď materiálový výkon

Hodnocení fyziologických 47 unkcí-vypsat které

49

L

6613

statní,vypište přístroj

42 43

K

6613 přiřaď materiálový výkon

Vyšetření stavu pacienta přístrojovou technikou

38

J

18 - 6 6 - 9 9 - 11 11 - 14 14 - 18 18 - 6 6 - 9 9 - 11 11 - 14 14 - 18

6613

Péče o permanentní katetr

36 37

I

racovníků v sociálních službách ociálních pracovníků

6613

33 34

H 14 - 18

nkontinence (ano-0, ne-1 )

6611

Odběr biologického materiálu - krev

20

G 11 - 14

yzioterapeutů

6611

Přerušení péče, překlad

15

F 9 - 11

Pondělí

Druh a číslo výkonu / den provedení 10

E 6-9

šeobecných sester

Komunikace (ano-0, ne-1 )

Rok narození**

ýkon proveden v době od-do (hod.)

Průměrný přepočtený počet-číslo ddělení

Mobilita pacienta ( plná-0, omezená -1)

6639 6613 6613 6613

65

pokračování 1. strany 50

Rehabilitační ošetřování - nácvik lokomoce

6613

51

Rehabilitační ošetřování - dechová cvičení

6613

52

Rehabilitační ošetřování - bazální stimulace

6613

53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 67

Komplexní hygienická péče, prevence proleženin Asistence 2. osoby Edukace pacienta Nácvik soběstačnosti Bonif. kód- práce v době od 22 do 06 hod Komplexní kineziologické vyšetření Kineziologické vyšetření Kontrolní kineziologické vyšetření Fyzikální terapie II LTV instruktáž a zácvik pacienta a rodinných příslušníků LTV individuální

6613 6613 6613 6613 6645 #### #### #### #### #### ####

64


####

65

LTV individuální – kondiční a analytické metody

####

66

Techniky měkkých tkání nebo páteře vč. předehřátí

####

67

Mobilizace páteře a periferních kloubů

####

68 69

Masáž reflexní a vazivová Individuální LTV – nácvik lokomoce a mobility

#### ####

70

Vyšetření ergoterapeutem při zahájení ergoterapie

####

71

Vyšetření ergoterapeutem kontrolní

####

72

Individuální terapie základní

####

73

Individuální terapie s využitím dílen

####

74

Nácvik všedních denních činností ADL

####

75

Ergoteraopie skupinová základní

####

76

Ergoteraopie skupinová s využitím dílen

####

počty zdravotníků ve směně písemné označení sloupce

66

E

F

G

H

I

J

K

L

M

N

O

P

Q

R

S

T

U

V

W

Y

písemné označení sloupce

83

Zahájení péče

6611

83

84

Přerušení péče, překlad

6611

84

85

Ukončení péče

6611

85

86


6613

86

87

Odběr biologického materiálu -ostatní

6613

87

88


6621

88

E 69

výkon proveden v době od-do (hod.)

F 911

G 11 14 Pátek

Druh a číslo výkonu / den provedení

H 14 - 18

I 18 6

J 69

K 911

L 11 14 Sobota

M 14 18

N 18 6

O 69

P 911

Q 11 14

R 14 18

S 18 6

č.řádku

č.řádku

2. strana

Neděle

89

Aplikace léků p.o.

6613

89

90

Aplikace léků parenterálně

6613

90

91

Aplikace léků lokálně

6613

91

92

Aplikace léků ostatní formy

6613

92


93 94

Aplikace infusní terapie přiřaď materiálový výkon

95

6623

93

6613

94

6625

95

96

Aplikace inhalační terapie

6613

96

97

Aplikace oxygenoterapie

6613

97


98 99

Péče o ránu se sekrecí

##

Péče o ránu bez sekrece přiřaď materiálový výkon

##

6627

98

6613

99

6613

100

6629

101

##

Klysma

6613

102

##

Laváže

6613

103

##


6613

104

##

Zavedení permanentního katetru u ženy

6613

105

6631

106 107


## ##

Zavedení nasogastrické sondy

6613

##

Výplach žaludku

6613

108

6633

109

glukometr

6613

110

biolampa

6613

111

spirometr

6613

112

ekg

6613

113

ostatní,vypište přístroj

6613

114


## ## ## ## ## ##

Vyšetření stavu pacienta přístrojovou technikou

##


6635

115

6613

116

6637

117

6613

118

6639

119

##

Hodnocení fyziologických funkcívypsat které

6613

120

##

Odsávání a zajištění průchodnosti dýchacích cest

6613

121

##

Rehabilitační ošetřování -polohování

6613

122

##


6613

123

##


6613

124

##


6613

125

##

Komplexní hygienická péče, prevence proleženin

6613

126

##

Asistence 2. osoby

6613

127

##

Edukace pacienta

6613

128

##


6613

129

##

6645

130

##

b.kód- práce v době od 22 do 06 hod b.kód- práce v době prac.volna a klidu

##

Komplexní kineziologické vyšetření

####

##

Kineziologické vyšetření

####

133

##

Kontrolní kineziologické vyšetření

####

134

##

Fyzikální terapie II

####

135

##

LTV instruktáž a zácvik pacienta a rodinných příslušníků

####

136

##

LTV individuální

####

137

##


####

138

##


####

139

## ## ## ##

Nácvik a zaučování aplikace inzulinu přiřaď materiálový výkon Ošetření stomií přiřaď materiálový výkon

6649

131 132

67

pokračování 2. strany ##


####

##


####

141

##

Masáž reflexní a vazivová

####

142

##

Individuální LTV – nácvik lokomoce a mobility

####

143

##

Vyšetření ergoterapeutem při zahájení ergoterapie

####

144

##

Vyšetření ergoterapeutem kontrolní

####

145

##

Individuální terapie základní

####

146

##

Individuální terapie s využitím dílen

####

147

##

Nácvik všedních denních činností ADL

####

148

##

Ergoteraopie skupinová základní

####

149

##

Ergoteraopie skupinová s využitím dílen

####

150

140

počty zdravotníků ve směně písemné označení sloupce

68

E

F

G

H

I

J

K

L

M

N

O

P

Q

R

S

69


0,0%

Asistence Individuální LTV – nácvik lokomoce a mobility (21717) Techniky měkkých tkání nebo páteře včetně předehřátí (21413) LTV individuální – kondiční a analytické metody (21225)skupina LTV na neurofyziologickém podkladě (21221) LTV individuální (21219) LTV instruktáž a zácvik pacienta a jeho rodinných příslušníků Fyzikální terapie II (21113) 6649 6639 6629 6623 6621 Nácvik soběstačnosti (6613) Edukace pacienta (6613) ergoterapie Komplexní hygienická péče, prevence proleženin (6613) Rehabilitační ošetřování nácvik lokomoce (6613) Hodnocení fyziologických funkcí (vypsat které) (6613) Ošetření stomií (6613) Vyšetření stavu pacienta přístrojovou technikou - ekg (6613) Vyšetření stavu pacienta přístrojovou technikou - biolampa (6613) Vyšetření stavu pacienta přístrojovou technikou - glukometr (6613) Péče o permanentní katetr (6613) Péče o ránu bez sekrece (6613) Péče o ránu se sekrecí (6613) Aplikace léků ostatní formy (6613) Aplikace léků lokálně (6613) Aplikace léků parenterálně (6613) Aplikace léků p.o. (6613) Odběr biologického materiálu - krev (6613) Ukončení péče (6611) Zahájení péče (6611)

2,0% 4,0%

6,0% 8,0% 10,0% 12,0% 14,0% 16,0% 18,0% 20,0%

18,8%

17,5%

16,1%

Podíl jednotlivých ošetřovatelských výkonů na celkovém počtu provedených výkonů v domově pro osoby se zdravotním postižením (100 % = 16 933 výkonů)

Příloha č. 2

70


0,0%

6639 6631 6629 6623 6621 Nácvik soběstačnosti (6613) Komplexní hygienická péče, prevence proleženin (6613) Rehabilitační ošetřování nácvik lokomoce (6613) Rehabilitační ošetřování polohování (6613) Hodnocení fyziologických funkcí (6613) Ošetření stomií (6613) Vyšetření stavu pacienta přístrojovou technikou - ekg (6613) Zavedení permanentního katetru u ženy (6613) Péče o permanentní katetr (6613) Péče o ránu bez sekrece (6613) Péče o ránu se sekrecí (6613) Aplikace léků p.o. (6613) Odběr biologického materiálu - ostatní (6613) Odběr biologického materiálu - krev (6613) Ukončení péče (6611) Přerušení péče, překlad (6611) Zahájení péče (6611) 5,0%

24,0%

31,8%

10,0% 15,0% 20,0% 25,0% 30,0% 35,0%

19,5%

Podíl jednotlivých ošetřovatelských výkonů na celkovém počtu provedených výkonů v domově pro seniory (100 % = 5 723 výkonů)

Příloha č. 3

71


0,0%

Zahájení péče (6611)

Aplikace léků p.o. (6613) Odběr biologického materiálu - krev (6613)

Aplikace léků parenterálně (6613)

Aplikace léků ostatní formy (6613) Aplikace léků lokálně (6613)

Péče o ránu bez sekrece (6613)

Rehabilitační ošetřování nácvik lokomoce (6613) Hodnocení fyziologických funkcí (6613)

Komplexní hygienická péče, prevence proleženin (6613)

Nácvik soběstačnosti (6613) Edukace pacienta (6613) ergoterapie

6623

6649 6629

Fyzikální terapie II (21113)

LTV individuální (21219) LTV instruktáž a zácvik pacienta a jeho rodinných příslušníků (21215)

LTV individuální – kondiční a analytické metody (21225)

Individuální LTV – nácvik lokomoce a mobility (21717) Techniky měkkých tkání nebo páteře včetně předehřátí (21413)

2,0% 4,0%

15,8%

6,0% 8,0% 10,0% 12,0% 14,0% 16,0% 18,0%

13,4%

17,0%

Podíl jednotlivých ošetřovatelských výkonů na celkovém počtu provedených výkonů v odlehčovací službě (100 % = 1 645 výkonů)

Příloha č. 4

72

F73.9

77

I69.4

28

I25.9

24

E11.9

17

H25.0

17

F01.2

14

H54.0

12

F01.9

11

I10

11

H35.3

9


* E11.9 - diabetes mellitus nezávislý na inzulínu bez komplikací, H25.0 - senilní počínající katarakta – stařecký zákal oční čočky, F01.2 - subkortikální vaskulární demence, H54.0 - slepota binokulární, F01.9 - vaskulární demence NS, I10 - esenciální (primární) hypertenze, H35.3 - jiná onemocnění sítnice, degenerace makuly a zadního pólu

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

Nejčastější diagnózy u klientů v domově pro osoby se zdravotním postižením*

Příloha č. 5

73

I25.9

89

F01.9

81

E11.9

58

I10

57

I67.2

33

E11.8

26

I69.4

26

F03

15

I67.9

14

I70.9

14


* I10 - esenciální (primární) hypertenze, I67.2 - mozková ateroskleróza, E11.8 - diabetes mellitus nezávislý na inzulínu s neurčenými komplikacemi, I69.4 - následky cévní příhody mozkové (mrtvice) neurčené jako krvácení nebo infarkt, F03 - neurčená demence, I67.9 - cévní onemocnění mozku NS, I70.9 - generalizovaná a neurčená ateroskleróza

100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0

Nejčastější diagnózy u klientů v domově pro seniory*

Příloha č. 6

74

F01.9

84

F01

19

F03

9

F07.9

7

E10.8

6


* F07.9 - organické poruchy osobnosti nespecifikované, způsobené onemocněním, poškozením a dysfunkcí mozku, E10.8 - diabetes mellitus závislý na inzulínu s neurčenými komplikacemi

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

Nejčastější diagnózy u klientů v domově se zvláštním režimem*

Příloha č. 7

75


0%

Edukac e pac ienta

LTV individuální

Aplikac e léků parenterálně

Aplikac e léků lokálně

Rehabilitač ní ošetřování - dec hová c vič ení

Kód 6629

Nác vik soběstač nosti

Hodnoc ení fyziologic kýc h funkc í

Individuální LTV – nác vik lokomoc e a mobility

Kód 6645

LTV individuální – kondič ní a analytic ké metody

Péč e o ránu bez sekrec e

Rehabilitač ní ošetřování - polohování

Aplikac e léků ostatní formy

Komplexní kineziologic ké vyšetření

Komplexní hygienic ká péč e, prevenc e proleženin

Rehabilitač ní ošetřování - nác vik lokomoc e

Kód 6649

Aplikac e léků p.o. 6613

Kód 6623

2% 1% 1% 1% 1% 1% 1% 1% 1% 1% 1% 1% 1% 5%

5% 5%

10%

9% 9%

15%

14%

20%

21% 20%

25%

Podíl jednotlivých ošetřovatelských výkonů na celkovém počtu provedených výkonů v domově pro osoby se zdravotním postižením

Příloha č. 8

76


0%


Edukace pacienta


Kód 6629

Individuální LTV – nácvik lokomoc e a mobility

Péč e o ránu bez sekrece




Hodnoc ení fyziologic kých funkcí


Kód 6645



Rehabilitační ošetřování - polohování

Kód 6649

Komplexní hygienická péče, prevenc e proleženin

Aplikace léků p.o. 6613

Kód 6623

5%

3% 2% 2% 1% 1% 1% 1% 1% 1% 1% 1% 1% 1% 1%

5%

10%

15%

15% 13%

20%

25%

24% 23%

Podíl jednotlivých ošetřovatelských výkonů na celkovém počtu provedených výkonů v domově pro seniory

Příloha č. 9

77

3%

Rehabilitač ní ošetřování - nác vik lokomoc e

1% 1% 1% 1%

Péč e o ránu se sekrec í

Individuální LTV – nác vik lokomoc e a mobility

LTV individuální – kondič ní a analytic ké metody Péč e o permanentní katetr


1%

LTV individuální

0%

1%

Aplikac e léků lokálně

2%

3%

Aplikac e léků ostatní formy

5%

5%

4%

Edukac e pac ienta

Kód 6645

Nác vik soběstač nosti

Rehabilitač ní ošetřování - polohování

Komplexní hygienic ká péč e, prevenc e proleženin

Aplikac e léků p.o. 6613

Kód 6649

Kód 6623

10%

12%

15%

13%

16%

17%

20%

18%

Podíl jednotlivých ošetřovatelských výkonů na celkovém počtu provedených výkonů v domově se zvláštním režimem

Příloha č. 10

Příloha č. 11 Průměrný počet skutečně poskytnutých výkonů klientovi během sledovaného období v jednotlivých typech zařízení (1 433 klientů) Domov pro osoby se zdravotním postižením Výkony

Zahájení péče Přerušení péče, překlad Ukončení péče Odběr biologického materiálu - krev Odběr biologického materiálu - ostatní Kód 6621 Aplikace léků p.o. Aplikace léků parenterálně Aplikace léků lokálně Aplikace léků ostatní formy Kód 6623 Aplikace infusní terapie Kód 6625 Aplikace inhalační terapie Aplikace oxygenoterapie Kód 6627 Péče o ránu se sekrecí Péče o ránu bez sekrece Kód 6629 Klysma Laváže Péče o permanentní katetr Zavedení permanentního katetru u ženy Kód 6631 Zavedení nasogastrické sondy Výplach žaludku Kód 6633 Vyšetření stavu pacienta - glukometr Vyšetření stavu pacienta - biolampa Vyšetření stavu pacienta - spirometr Vyšetření stavu pacienta - ekg Vyšetření stavu pacienta - ostatní přístroje Kód 6635 Nácvik a zaučování aplikace inzulinu Kód 6637 Ošetření stomií Kód 6639 Hodnocení fyziologických funkcí-vypsat které Odsávání a zajištění průchodnosti dýchacích cest Rehabilitační ošetřování - polohování Rehabilitační ošetřování - nácvik lokomoce Rehabilitační ošetřování - dechová cvičení Rehabilitační ošetřování - bazální stimulace Komplexní hygienická péče, prevence proleženin Edukace pacienta Nácvik soběstačnosti Kód 6645 Kód 6649 Komplexní kineziologické vyšetření Kineziologické vyšetření Kontrolní kineziologické vyšetření Fyzikální terapie II LTV instruktáž a zácvik pacienta a rodinných příslušníků LTV individuální LTV na neurofyziologickém podkladě LTV individuální – kondiční a analytické metody Techniky měkkých tkání nebo páteře vč. předehřátí Mobilizace páteře a periferních kloubů Masáž reflexní a vazivová Individuální LTV – nácvik lokomoce a mobility

Domov pro seniory

Průměrný Průměrný Medián Medián počet počet kontaktů kontaktů kontaktů kontaktů 0,0 0,0 0,2 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,2 0,0 0,2 0,0 0,1 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,2 0,0 0,1 0,0 19,4 21,0 14,7 21,0 0,7 0,0 0,5 0,0 0,7 0,0 0,6 0,0 4,5 0,0 1,6 0,0 20,9 21,0 14,8 21,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,1 0,0 0,1 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,1 0,0 0,1 0,0 0,3 0,0 0,7 0,0 1,3 0,0 0,5 0,0 0,8 0,0 0,4 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,1 0,0 0,4 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,1 0,0 0,3 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,3 0,0 0,1 0,0 0,2 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,2 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,3 0,0 0,1 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,2 0,0 0,1 0,0 0,1 0,0 0,1 0,0 1,0 0,0 0,7 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 2,3 0,0 3,2 0,0 8,9 0,0 1,2 0,0 0,8 0,0 0,2 0,0 0,2 0,0 0,3 0,0 8,8 0,0 9,5 0,0 0,7 0,0 0,4 0,0 1,0 0,0 0,7 0,0 1,1 0,0 1,0 0,0 14,0 10,0 8,4 6,0 5,1 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,4 0,0 0,1 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,7 0,0 0,2 0,0 0,1 0,0 0,1 0,0 1,1 0,0 0,1 0,0 0,1 0,0 0,2 0,0 0,1 0,0 0,1 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 1,0 0,0 0,5 0,0

Domov se zvláštním režimem Průměrný Medián počet kontaktů kontaktů 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,1 0,0 15,2 21,0 0,3 0,0 1,0 0,0 1,7 0,0 16,9 21,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,2 0,0 0,2 0,0 0,8 0,0 0,3 0,0 0,5 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,6 0,0 0,1 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,1 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,3 0,0 0,2 0,0 11,1 0,0 2,4 0,0 0,4 0,0 0,1 0,0 12,6 12,0 2,6 0,0 4,6 0,0 3,4 0,0 15,7 12,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,2 0,0 0,0 0,0 0,9 0,0 0,3 0,0 0,6 0,0 0,2 0,0 0,4 0,0 0,2 0,0 0,7 0,0


78

Příloha č. 12 Průměrný počet skutečně poskytnutých výkonů klientovi během sledovaného období v jednotlivých typech zařízení (1 180 klientů) Domov pro osoby se zdravotním postižením Výkony

Zahájení péče Přerušení péče, překlad Ukončení péče Odběr biologického materiálu - krev Odběr biologického materiálu - ostatní Kód 6621 Aplikace léků p.o. Aplikace léků parenterálně Aplikace léků lokálně Aplikace léků ostatní formy Kód 6623 Aplikace infusní terapie Kód 6625 Aplikace inhalační terapie Aplikace oxygenoterapie Kód 6627 Péče o ránu se sekrecí Péče o ránu bez sekrece Kód 6629 Klysma Laváže Péče o permanentní katetr Zavedení permanentního katetru u ženy Kód 6631 Zavedení nasogastrické sondy Výplach žaludku Kód 6633 Vyšetření stavu pacienta - glukometr Vyšetření stavu pacienta - biolampa Vyšetření stavu pacienta - spirometr Vyšetření stavu pacienta - ekg Vyšetření stavu pacienta - ostatní přístroje Kód 6635 Nácvik a zaučování aplikace inzulinu Kód 6637 Ošetření stomií Kód 6639 Hodnocení fyziologických funkcí Odsávání a zajištění průchodnosti dýchacích cest Rehabilitační ošetřování - polohování Rehabilitační ošetřování - nácvik lokomoce Rehabilitační ošetřování - dechová cvičení Rehabilitační ošetřování - bazální stimulace Komplexní hygienická péče, prevence proleženin Asistence 2. osoby Edukace pacienta Nácvik soběstačnosti Kód 6645 Kód 6649 Komplexní kineziologické vyšetření Kineziologické vyšetření Kontrolní kineziologické vyšetření Fyzikální terapie II LTV instruktáž a zácvik pacienta a rodinných příslušníků LTV individuální LTV na neurofyziologickém podkladě LTV individuální – kondiční a analytické metody Techniky měkkých tkání nebo páteře vč. předehřátí Mobilizace páteře a periferních kloubů Masáž reflexní a vazivová Individuální LTV – nácvik lokomoce a mobility Vyšetření ergoterapeutem při zahájení ergoterapie Vyšetření ergoterapeutem kontrolní Individuální terapie základní Individuální terapie s využitím dílen Nácvik všedních denních činností ADL Ergoteraopie skupinová základní Ergoteraopie skupinová s využitím dílen

Průměrný Medián počet kontaktů kontaktů 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,1 0,0 0,0 0,0 0,2 0,0 18,9 21,0 0,1 0,0 0,3 0,0 7,1 0,0 26,3 21,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,2 0,0 0,0 0,0 0,2 0,0 0,1 0,0 0,2 0,0 0,3 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,1 0,0 0,0 0,0 0,1 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,4 0,0 0,1 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,5 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,1 0,0 0,1 0,0 0,4 0,0 0,0 0,0 4,1 0,0 4,3 0,0 1,4 0,0 0,3 0,0 1,2 0,0 0,1 0,0 0,1 0,0 1,2 0,0 2,0 0,0 11,5 8,0 9,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,2 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,1 0,0 0,2 0,0 0,0 0,0 0,2 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0

Domov pro seniory


Průměrný Průměrný Medián Medián počet počet kontaktů kontaktů kontaktů kontaktů 0,2 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,2 0,0 0,0 0,0 0,1 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,1 0,0 0,1 0,0 14,7 21,0 15,2 21,0 0,6 0,0 0,3 0,0 0,7 0,0 1,0 0,0 1,8 0,0 1,7 0,0 15,2 21,0 16,9 21,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,1 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,2 0,0 0,1 0,0 0,2 0,0 0,5 0,0 0,8 0,0 0,6 0,0 0,3 0,0 0,4 0,0 0,5 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,4 0,0 0,6 0,0 0,0 0,0 0,1 0,0 0,3 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,1 0,0 0,1 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,1 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,1 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 1,0 0,0 0,3 0,0 0,0 0,0 0,2 0,0 3,5 0,0 11,1 0,0 1,0 0,0 2,4 0,0 0,2 0,0 0,4 0,0 0,4 0,0 0,1 0,0 8,3 0,0 12,6 12,0 3,2 0,0 5,0 0,0 0,4 0,0 2,6 0,0 0,8 0,0 4,6 0,0 1,1 0,0 3,4 0,0 9,0 6,0 15,7 12,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,2 0,0 0,2 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,2 0,0 0,9 0,0 0,2 0,0 0,3 0,0 0,1 0,0 0,6 0,0 0,2 0,0 0,2 0,0 0,1 0,0 0,4 0,0 0,0 0,0 0,2 0,0 0,5 0,0 0,7 0,0 0,0 0,0 0,1 0,0 0,0 0,0 0,1 0,0 0,1 0,0 0,3 0,0 0,0 0,0 0,6 0,0 0,0 0,0 0,8 0,0 0,3 0,0 0,8 0,0 0,0 0,0 0,6 0,0


79

Příloha č. 13 Síla lineární závislosti mezi pohlavím klienta a provedenými zdravotními výkony v jednotlivých typech pobytových zařízení i v celém šetření výkon

DZP

DS

DZR

celkem


0,16

0,08

-0,20

0,06


0,14

x

-0,22

x

Kód 6623

0,14

0,08

-0,27

x


-0,11

-0,15

-0,23

-0,16

Kód 6631

x

-0,13

x

-0,10

Vyšetření stavu pacienta - glukometr

0,13

x

x

x

Kód 6635

0,13

x

-0,16

x

Kód 6639

x

x

x

-0,05


0,24

x

0,20

0,12


0,11

x

x

x


0,13

x

x

Edukace pacienta

0,11

x

-0,21

0,07 -0,06


0,13

0,10

Kód 6645

x

x

0,16

x

0,07

Kód 6649

0,18

x

x

x


-0,33

x

x

-0,17

Kontrolní kineziologické vyšetření

x

x

-0,16

x


x

x

-0,18

x

LTV individuální

x

x

0,19

x


x

x

-0,16

x


0,12

x

x

x


x

x

0,14

x


0,11

0,07

x

0,07

Vyšetření ergoterapeutem při zahájení ergoterapie*

x

x

x

-0,07

Individuální terapie s využitím dílen*

x

x

-0,15

-0,07

Nácvik všedních denních činností ADL*

x

-0,08

x

x

Ergoteraopie skupinová základní*

x

0,10

x

0,09

pozn.: korelační analýza vychází z údajů získaných po provedeném předvýzkum (1 180 klientů) x - lineární závislost nebyla na 5% hladině významnosti prokázána Pramen: vlastní zpracování

80

Příloha č. 14 Síla lineární závislosti (korelační koeficient) mezi věkem klienta a provedenými zdravotními výkony v jednotlivých typech pobytových zařízení i v celém šetření DZP

DS

DZR

Zahájení péče

výkon

x

x

x

celkem 0,05


0,12

x

-0,22

x


x

-0,07

x

x


x

0,13

x

x


0,18

x

x

x

Kód 6623

x

x

-0,20

x

Aplikace oxygenoterapie

x

-0,11

x

x

Péče o ránu bez sekrece

0,10

x

x

x


x

x

-0,16

x

Kód 6631

x

x

-0,20

x

Kód 6639

-0,11

x

x

-0,06

Hodnocení fyziologických funkcí

0,24

x

x

x

Odsávání a zajištění průchodnosti dýchacích cest

x

-0,12

x

-0,05


0,35

0,10

x

0,12


0,23

x

-0,16

0,06

0,19

0,14


0,21

Asistence*

x

x

x

0,06

Edukace pacienta

x

x

-0,28

x


0,12

0,15

x

x

Kód 6645

x

x

0,16

x

Kód 6649

0,26

x

x

0,07


-0,64

x

x

-0,54


0,12

x

x

x


x

x

x

0,05


0,11

x

x

x

Masáž reflexní a vazivová

x

x

-0,22

x


0,18

x

x

0,07

Vyšetření ergoterapeutem při zahájení ergoterapie*

x

x

-0,26

x


x

x

0,21

0,08

Ergoteraopie skupinová s využitím dílen*

x

-0,13

x

x


81

Příloha č. 15 Síla lineární závislosti (korelační koeficient) mezi příspěvkem na péči podle stupně závislosti a provedenými zdravotními výkony v jednotlivých typech pobytových zařízení i v celém šetření DS

ZR


výkon

DOZP -0,14

x

x

Odběr biologického materiálu - ostatní

-0,15

x

x

Kód 6621

x


0,33


-0,14

-0,08 0,25 x

celkem -0,08 x

x

-0,05

-0,21 x

0,23 x


0,19

x

-0,14

0,06

Kód 6623

0,34

0,22

-0,19

0,23


x

0,08

x

x

Kód 6629

x

0,12

x

0,07


x

0,14

x

0,09

Kód 6631

x

0,12

x

0,07

Vyšetření stavu pacienta - glukometr

x

x

x

0,06

Vyšetření stavu pacienta - ekg Kód 6635 Hodnocení fyziologických funkcí

-0,11 x -0,23

x

-0,18

-0,05

x

x

0,07

x

x

x 0,32


0,26

0,32

0,31


0,25

0,20

0,21

0,22


x

0,12

x

0,11


0,17

0,16

x

0,13


0,27

0,51

0,38

0,40

Asistence*

x

0,35

0,27

0,28

Edukace pacienta

x

x


0,11

0,10

x

0,15

Kód 6645

0,26

0,30

0,36

0,32

Kód 6649

0,34

0,42

0,27

0,41

Komplexní kineziologické vyšetření Fyzikální terapie II

0,28

x

-0,24

x

x

0,15

x

-0,11

-0,20

-0,09

LTV individuální

0,11

0,11

0,20

0,13


x

0,18

x

0,10


x

0,11

x

x

x

x

x


-0,11


x

x

x

0,06


x

0,10

x

0,07

Individuální terapie základní*

x

0,21

x

0,13


x

x

x

0,08


82

Příloha č. 16 Síla lineární závislosti (korelační koeficient) mezi smyslovým omezením u klienta a provedenými zdravotními výkony v jednotlivých typech pobytových zařízení i za celé šetření celkem výkon

DZP

DS

DZR

celkem


x

-0,09

x

x


x

-0,06

x

x


x

-0,20


x

x


-0,17

-0,11

Kód 6623

-0,18

0,24

-0,15

x

-0,05

x

-0,14

-0,20

0,23

-0,18


x

-0,07

x

-0,06


0,12

-0,08

x

x

Vyšetření stavu pacienta - ekg

0,13

x

x

x x

Kód 6635

-0,11

x

x

Ošetření stomií

0,15

x

x

0,06

Kód 6639

0,15

x

x

x


x

x


x

x

x -0,24

-0,06 -0,09


-0,13

-0,08

x

-0,15


-0,16

-0,07

x

-0,10


-0,11

-0,16

x

-0,13

Asistence*

x

Edukace pacienta

x

-0,12


x

-0,11

Kód 6645

x

Kód 6649

-0,18

x

x -0,14

-0,24 x 0,26 x -0,16

-0,07 x x -0,08 -0,18


0,17

x

x


x

x

x

LTV individuální

x

-0,10


x

-0,07


0,11


x

-0,12


x

-0,14


x

x

-0,20

-0,09


x

x

-0,15

-0,06

x

-0,22 x x x x

x 0,05 -0,07 -0,06 x -0,09 -0,07


83

Příloha č. 17 Síla lineární závislosti (korelační koeficient) mezi orientační schopností klienta a provedenými zdravotními výkony v jednotlivých typech pobytových zařízení i za celé šetření celkem výkon

DOZP

DS

ZR

celkem

Zahájení péče

x

0,12

x

x

Ukončení péče

x

0,13

x

x


-0,13

x

x

x


0,28

0,14

x

0,19


x

0,08

x

x


x

0,12

x

0,07


0,20

0,13

-0,22

0,14

Kód 6623

0,35

0,15

x

0,22


0,11

x

x

x


x

x

-0,15

x


-0,12

x

x

x


-0,24

0,10

x

x 0,20


0,19

0,17

x


0,14

x

0,17

0,16


0,14

x

x

0,07


0,14

x

x

x


0,15

0,22

0,17

0,19

Asistence*

x

0,08

x

0,07

Edukace pacienta

x

x

x

0,09


x

0,16

0,19

0,21

Kód 6645

0,20

0,18

0,24

0,23

Kód 6649

0,28

0,24

x

0,30


0,22

x

x

0,16


-0,17

x

x

x

Individuální terapie s využitím dílen*

x

x

x

0,08


x

0,08

0,15

0,15


x

0,08

x

x


84

Příloha č. 18 Síla lineární závislosti (korelační koeficient) mezi mobilitou klienta a provedenými zdravotními výkony v jednotlivých typech pobytových zařízení i za celé šetření celkem výkon

DZP

DS

DZR

celkem

Ukončení péče

x

0,08

x

0,06


x

x

-0,15

x

Kód 6621

x

x

-0,15

x


0,25

0,27

-0,19

0,22

x

x

x


-0,14


x

0,09

x

0,08


0,18

x

x

0,11

Kód 6623

0,24

0,25

x

0,22


x

0,10

x

0,09

Kód 6629

x

0,08

x

0,08


x

0,08

x

0,06

Kód 6631

x

x

x

0,06


x

x

-0,15

x

Ošetření stomií

x

x

x

-0,06

Kód 6639

x

x

x

-0,06


0,11

0,16

0,24


0,27

0,14

0,24

0,19


0,13

x

x

0,08


x

x

x

0,06


0,20

0,34

0,29

0,29

Asistence*

x

0,19

0,18

0,17

0,16

Edukace pacienta

x

0,08

-0,21

x


x

0,15

-0,22

x

Kód 6645

0,12

0,16

0,20

0,16

Kód 6649

0,23

0,31

0,20

0,27

LTV individuální

x

0,09

0,15

0,08


x

0,10

x

0,08


x

0,07

x

0,06


-0,11

x

x

x


x

0,12

0,15

0,12


x

0,10

x

0,08


x

x

0,17

x

x - lineární závislost nebyla na 5% hladině významnosti prokázána Pramen: vlastní propočty

85

Příloha č. 19 Síla lineární závislosti (korelační koeficient) mezi schopností základní sebeobsluhy včetně dodržování léčebného režimu u klienta a provedenými zdravotními výkony v jednotlivých typech pobytových zařízení i za celé šetření celkem výkon

DZP

DS

DZR

celkem

Zahájení péče

x

0,08

x

x

Ukončení péče

x

0,10

x

0,06 0,32


0,27

0,36

x


0,13

x

x

0,07

Kód 6623

0,27

0,32

x

0,30


x

0,09

x

0,06


x

0,09

x

0,07

Kód 6629

x

0,09

x

0,06


x

x

x

0,05


x

x

x


-0,14 x

0,14

x

0,13


0,26

0,14

x

0,18


x

x

x

0,08


0,15

0,33

x

0,26

Asistence*

x

0,17

x

0,13

Edukace pacienta

x

0,09

x

0,09


x

0,15

x

0,12

Kód 6645

x

0,13

x

0,13

Kód 6649

0,25

0,32

x

0,30


0,15

x

x

0,09


-0,13

x

x

x


-0,13

x

x

x

0,11

x

x

LTV individuální

x


x

0,09

x

0,07


x

0,08

x

0,06


x

x

x


x

0,12

x

0,08


x

0,10

x

0,06

x – lineární závislost nebyla na 5% hladině významnosti prokázána Pramen: vlastní zpracování

86

-0,13

Příloha č. 20 Těsnost závislosti (poměr determinace) mezi základní diagnózou klienta a provedenými zdravotními výkony v jednotlivých typech pobytových zařízení i za celé šetření celkem výkon Zahájení péče Ukončení péče Odběr biologického materiálu - krev Odběr biologického materiálu - ostatní Kód 6621 Aplikace léků p.o. Aplikace léků parenterálně Aplikace léků lokálně Aplikace léků ostatní formy Kód 6623 Aplikace inhalační terapie Kód 6627 Péče o ránu se sekrecí Péče o ránu bez sekrece Kód 6629 Klysma Laváže Péče o permanentní katetr Zavedení permanentního katetru u ženy Kód 6631 Vyšetření stavu pacienta - glukometr Vyšetření stavu pacienta - biolampa Vyšetření stavu pacienta - ekg Vyšetření stavu pacienta - ostatní přístroje Kód 6635 Ošetření stomií Kód 6639 Hodnocení fyziologických funkcí Odsávání a zajištění průchodnosti dýchacích cest Rehabilitační ošetřování - nácvik lokomoce Rehabilitační ošetřování - dechová cvičení Rehabilitační ošetřování - bazální stimulace Komplexní hygienická péče, prevence proleženin Asistence* Edukace pacienta Nácvik soběstačnosti Kód 6645 Kód 6649 Komplexní kineziologické vyšetření Kontrolní kineziologické vyšetření Fyzikální terapie II LTV instruktáž a zácvik pacienta a rod. příslušníků LTV individuální LTV na neurofyziologickém podkladě LTV individuální – kondiční a analytické metody Techniky měkkých tkání nebo páteře vč. předehřátí Mobilizace páteře a periferních kloubů Masáž reflexní a vazivová Individuální LTV – nácvik lokomoce a mobility Vyšetření ergoterapeutem při zahájení ergoterapie* Vyšetření ergoterapeutem kontrolní* Individuální terapie základní* Individuální terapie s využitím dílen* Nácvik všedních denních činností ADL* Ergoteraopie skupinová základní* Ergoteraopie skupinová s využitím dílen*

DZP x 0,33 x x x 0,40 0,34 0,41 0,43 0,54 0,33 0,33 x 0,39 x x x x x x 0,29 0,61 0,31 x 0,34 x x 0,38 0,33 0,54 0,44 0,33 0,48 0,50 0,29 0,45 x 0,34 0,57 x x x x x 0,38 x 0,39 x 0,32 x x x x x x x

DS 0,41 0,41 0,49 x 0,45 0,39 x x 0,48 0,38 x 0,57 x 0,43 x 0,50 0,58 0,35 0,93 x x 0,86 x x x 0,68 0,78 x 0,99 0,35 x 0,37 0,37 x x x 0,35 0,41 x x 0,39 0,43 x x 0,35 x x 0,70 0,39 0,94 x x x x 0,37 x

DZR x x x x x x 0,69 0,40 0,41 x x x 0,47 0,73 0,65 x x 0,57 x 1,00 0,93 x 0,50 x 0,75 x x x x 0,56 0,59 x x x 0,50 x x x x 0,64 0,93 x 0,39 0,48 0,63 0,65 0,74 0,82 0,62 0,71 x 0,82 0,44 0,45 x 0,53

celkem 0,32 0,36 x 0,74 x 0,34 0,30 x 0,44 0,41 x 0,27 x 0,36 x x 0,58 0,31 0,43 x x 0,69 x x x 0,45 0,47 x 0,50 0,40 x 0,30 0,36 x 0,31 0,27 0,27 0,33 0,61 x x x x 0,28 0,35 x 0,57 0,75 0,30 0,74 0,30 0,39 x x 0,33 0,33

x - závislost nebyla na 5% hladině významnosti prokázána Pramen: vlastní zpracování

87

Ladislav Průša a kolektiv

Recommend Documents