L. SURAT PERINTAH TUGAS

L. SURAT PERINTAH TUGAS 1. Pengertian Surat Perintah Tugas adalah Naskah Dinas dari atasan yang ditujukan kepada bawahan yang berisi perintah untuk melaksanakan pekerjaan sesuai dengan tugas dan fungsinya. 2. Susunan a. Surat Perintah Tugas terdiri atas: 1) kepala Surat Perintah Tugas; 2) isi Surat Tugas; 3) bagian akhir Surat Perintah Tugas. b. Kepala Surat Perintah Tugas terdiri atas: 1) tulisan “SURAT PERINTAH TUGAS“; 2) NOMOR dan TAHUN. c. Isi Surat Perintah Tugas memuat dasar dan pertimbangan penugasan, nama jabatan yang diberi tugas, jenis tugas yang harus dilaksanakan dan waktu pelaksanaan tugas. d. Bagian Akhir Surat Perintah Tugas terdiri atas: 1) nama tempat penetapan Surat Perintah Tugas; 2) tanggal, bulan dan tahun penetapan Surat Perintah Tugas; 3) nama jabatan pajabat yang menandatangani Surat Perintah Tugas; 4) tanda tangan pejabat yang memberi perintah tugas; 5) nama lengkap pajabat yang menandatangani Surat Perintah Tugas; 6) Pangkat dan NIP (bagi PNS) pajabat yang menandatangani Surat Perintah Tugas; 7) stempel jabatan/ Stempel Satuan Kerja pejabat yang menandatangani Surat Perintah Tugas; 8) Tembusan. 3. Penandatanganan dan penggunaan Kop Naskah Dinas. a. Surat Perintah Tugas yang ditandatangani oleh Bupati dibuat di atas kertas ukuran folio dengan menggunakan Kop Naskah Dinas Bupati dengan lambang negara berwarna kuning emas; b. Surat Perintah Tugas yang ditandatangani oleh Kepala SKPD atas nama Bupati dibuat di atas kertas ukuran folio dengan menggunakan Kop Naskah Dinas SKPD yang bersangkutan; c. Surat Perintah Tugas yang ditandatangani oleh Kepala SKPD atau Pimpinan Satuan Kerja atas wewenang jabatannya dibuat di atas kertas ukuran folio dengan menggunakan Kop Naskah Dinas SKPD/ Satuan Kerja yang bersangkutan.

111

4 Bentuk/ Model Naskah Dinas Surat Perintah Tugas yang ditandatangani Bupati: LAMBANG NEGARA BUPATI PURWOREJO SURAT PERINTAH TUGAS NOMOR: MMMM/MMM/MMMM Dasar

: Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm. MEMERINTAHKAN:

Kepada

Untuk

: 1. Nama Pangkat/Gol NIP Jabatan

: : : :

MMMMMMMMMMMM Mmmmmmm/MMMm MMMMMMMMMMMM Mmmmmmmmmmmm

2. Nama Pangkat/Gol NIP Jabatan

: : : :


: 1. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm. 2. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm. Ditetapkan di : Mmmmmmmmmm pada tanggal : MM Mmm MMMM BUPATI PURWOREJO, MMMMMMMMMMMM (nama lengkap dengan gelar)

Tembusan: 1. Mmmmmmmmmmm; 2. Mmmmmmmmmmm.

Jalan ………. No. …… Purworejo Telepon …… Faks …… E-mail: …………… Website: ………… 112

5. Bentuk/ Model Naskah Dinas Surat Perintah Tugas yang ditandatangani Kepala SKPD atas nama Bupati: PEMERINTAH KABUPATEN PURWOREJO

LAMBANG DAERAH

MMMMMMMMMMMM (Nama SKPD)

Jl. ……………… No. … Purworejo Kode Pos ….. Telp. ……. Fax. ….....E-mail: …….. Website: ………..

SURAT PERINTAH TUGAS NOMOR: MMMM/MMM/MMMM Dasar

: Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm. MEMERINTAHKAN:

Kepada

Untuk


: : : :



: : : :


: 1. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm. 2. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm. Ditetapkan di : Mmmmmmmmmm pada tanggal : MM Mmm MMMM a.n. BUPATI PURWOREJO MMMMMMMMMMM, (nama jabatan kepala SKPD) MMMMMMMMMMM (nama lengkap dengan gelar) Pangkat NIP. ………………..


113

6. Bentuk/ Model Naskah Dinas Surat Perintah Tugas yang ditandatangani Kepala SKPD/ Pimpinan Satuan Kerja atas wewenang jabatannya: PEMERINTAH KABUPATEN PURWOREJO

LAMBANG DAERAH

MMMMMMMM (Nama SKPD/ Satuan Kerja) Jl. ……………… No. … Purworejo Kode Pos ….. Telp. ……. Fax. …...E-mail: …….. Website: ………..

SURAT PERINTAH TUGAS NOMOR: MMMM/MMM/MMMM Dasar

: Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm. MEMERINTAHKAN:

Kepada

Untuk


: : : :



: : : :


: 1. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm. 2. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm. Ditetapkan di : Mmmmmmmmmm pada tanggal : MM Mmm MMMM MMMMMMMMMMM, (nama jabatan kepala SKPD/ Pimpinan Satuan Kerja) MMMMMMMMMMM (nama lengkap dengan gelar) Pangkat NIP. ………………..


114

M. SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS 1. Pengertian Surat Perintah Perjalanan Dinas adalah Naskah Dinas sebagai alat pemberitahuan yang ditujukan kepada pejabat tertentu untuk melaksanakan perjalanan dinas serta pemberian fasilitas perjalanan dan pembiayaan. 2. Susunan a. Surat Perintah Perjalanan Dinas terdiri atas: 1) kepala Surat Perintah Perjalanan Dinas; 2) isi Surat Perintah Perjalanan Dinas; 3) bagian akhir Surat Perintah Perjalanan Dinas. b. Kepala Surat Perintah Perjalanan Dinas terdiri atas: 1) tulisan “Lembar ke” disebelah kanan atas; 2) tulisan “Kode No……”; 3) tulisan “Nomor ….”; 4) tulisan “SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS”; 5) tulisan (SPPD). c. Isi Surat Perintah Perjalanan Dinas terdiri atas: 1) nama jabatan pejabat yang memberikan perintah perjalanan dinas; 2) nama dan NIP. pejabat/pegawai yang diberi perintah perjalanan dinas; 3) jabatan/Pangkat dan Golongan pegawai yang diberi perintah perjalanan dinas; ; 4) maksud perjalanan dinas; 5) alat transportasi yang dipergunakan dalam perjalanan dinas; 6) tempat berangkat dan tujuan perjalanan dinas; 7) waktu perjalanan dinas (tanggal berangkat dan tanggal kembali); 8) pengikut dalam perjalanan dinas; 9) Pembebanan anggaran perjalanan dinas; 10) Keterangan lain-lain. d. Bagian Akhir Surat Perintah Perjalanan Dinas terdiri dari: 1) nama tempat, tanggal, bulan dan tahun penetapan Surat Perintah Perjalanan Dinas; 2) nama jabatan pejabat yang memberi perintah perjalanan dinas; 3) tanda tangan pejabat serta nama lengkap pejabat yang memberi perintah perjalanan dinas; 4) stempel jabatan/ stempel Satuan Kerja pejabat yang memberi perintah perjalanan dinas .

115

3. Penandatanganan dan penggunaan Kop Naskah Dinas. a. Surat Perintah Perjalanan Dinas yang ditandatangani oleh Bupati/Wakil Bupati dibuat di atas kertas ukuran folio dengan menggunakan Kop Naskah Dinas Bupati dengan lambang negara warna hitam; b. Surat Perintah Perjalanan Dinas yang ditandatangani oleh Kepala SKPD atas nama Bupati atau dan atas wewenang jabatannya dibuat di atas kertas ukuran folio dengan menggunakan Kop Naskah Dinas SKPD; c. Surat Perintah Perjalanan Dinas ditandatangani oleh Kepala SKPD atau pimpinan Satuan Kerja Daerah atas wewenang jabatannya dibuat di atas kertas ukuran folio dengan menggunakan Kop Naskah Dinas Perangkat Daerah yang bersangkutan.

116

4. Bentuk/Model Naskah Dinas Surat Perintah Perjalanan Dinas uang ditanda tangani Bupati. LAMBANG NEGARA BUPATI PURWOREJO

Lembar ke : M Kode No : MMM Nomor : MM SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS (SPPD) 1. Pejabat yang memberi Perintah 2. Nama/NIP Pegawai yang diperintah 3. a. Pangkat dan Golongan menurut PP No. 6 Tahun 1997 b. Jabatan c. Tingkat menurut peraturan perjalanan 4. Maksud Perjalanan Dinas 5. Alat angkut yang dipergunakan 6. a. Tempat berangkat b. Tempat tujuan 7. a. Lamanya Perjalanan Dinas b. Tanggal berangkat c. Tanggal harus kembali 8. Pengikut 9. Pembebanan Anggaran a. Instansi b. Mata Anggaran 10. Keterangan Lain-lain Ditetapkan di : Mmmmmmmmmm pada tanggal : MM Mmm MMMM BUPATI PURWOREJO, MMMMMMMMMMMM (nama lengkap dengan gelar)

117

5. Bentuk/Model Naskah Dinas Surat Perintah Perjalanan Dinas uang ditanda tangani oleh Kepala SKPD atas nama Bupati. PEMERINTAH KABUPATEN PURWOREJO

LAMBANG DAERAH


Jl. …………… No. … Purworejo Kode Pos ….. Telp. ……. Fax. …..... E-mail: …….. Website: ……….. Lembar ke : M Kode No : MMM Nomor : MM SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS (SPPD)

1. Pejabat yang memberi Perintah 2. Nama/NIP Pegawai yang diperintah 3. a. Pangkat dan Golongan menurut PP No. 6 Tahun 1997 b. Jabatan c. Tingkat menurut peraturan perjalanan 4. Maksud Perjalanan Dinas 5. Alat angkut yang dipergunakan 6. a. Tempat berangkat b. Tempat tujuan 7. a. Lamanya Perjalanan Dinas b. Tanggal berangkat c. Tanggal harus kembali 8. Pengikut 9. Pembebanan Anggaran a. Instansi b. Mata Anggaran 10. Keterangan Lain-lain Ditetapkan di : Mmmmmmmmmm pada tanggal : MM Mmm MMMM a.n. BUPATI PURWOREJO MMMMMMMMMMM, (nama jabatan kepala SKPD) MMMMMMMMMMM (nama lengkap dengan gelar) Pangkat NIP. ………………..

118

6. Bentuk/Model Naskah Dinas Surat Perintah Perjalanan Dinas yang ditanda tangani oleh Kepala SKPD atas atas wewenang jabatannya. PEMERINTAH KABUPATEN PURWOREJO

LAMBANG DAERAH

MMMMMMMM (Nama SKPD/ Satuan Kerja)

Jl. ……………… No. … Purworejo Kode Pos ….. Telp. ……. Fax. ….....E-mail: …….. Website: ……….. Lembar ke : M Kode No : MMM Nomor : MM SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS (SPPD)

1. Pejabat yang memberi Perintah 2. Nama/NIP Pegawai yang diperintah 3. a. Pangkat dan Golongan menurut PP No. 6 Tahun 1997 b. Jabatan c. Tingkat menurut peraturan perjalanan 4. Maksud Perjalanan Dinas 5. Alat angkut yang dipergunakan 6. a. Tempat berangkat b. Tempat tujuan 7. a. Lamanya Perjalanan Dinas b. Tanggal berangkat c. Tanggal harus kembali 8. Pengikut 9. Pembebanan Anggaran a. Instansi b. Mata Anggaran Keterangan Lain-lain Ditetapkan di : Mmmmmmmmmm pada tanggal : MM Mmm MMMM MMMMMMMMMMM, (nama jabatan kepala SKPD/ Pimpinan Satuan Kerja) MMMMMMMMMMM (nama lengkap dengan gelar) Pangkat NIP. ………………..

119

7. Bentuk Naskah Dinas halaman Surat Perintah Perjalanan Dinas

belakang

setiap

lembar

SPPD No : MMM Berangkat dari (tempat kedudukan) : Pada tanggal : Mmmmmm Ke : Mmmmmm Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan MMMMMMMMMMMM (nama lengkap dengan gelar) Pangkat NIP. …………….. II. Tiba di : ..................... Pada tanggal : ..................... Kepala

Berangkat dari Ke Pada tanggal Kepala

: ..................... : ..................... : .....................

III. Tiba di : ..................... Pada tanggal : ..................... Kepala


: ..................... : ..................... : .....................

IV. Tiba di : ..................... Pada tanggal : ..................... Kepala


: ..................... : ..................... : .....................

V. Tiba kembali di : .................. Pada tanggal : ...................

Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut di atas benar dilakukan atas perintahnya dan sematamata untuk kepentingan jabatan dalam waktu sesingkatsingkatnya.

VI. CATATAN LAIN-LAIN VII. PERHATIAN : Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/ tiba serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapat rugi akibat kesalahan, kealpaannya. 120

N. SURAT KUASA 1. Pengertian Surat Kuasa adalah Naskah Dinas sebagai alat pemberitahuan dan tanda bukti yang berisi pemberian mandat, hak dan kewajiban dan wewenang dari pejabat yang memberikan kuasa kepada ejabat yang diberi kuasa untuk bertindak dalam sesuatu urusan. 2. Susunan a. Surat Kuasa terdiri atas: 1) kepala Surat Kuasa; 2) isi Surat Kuasa; 3) bagian akhir Surat Kuasa. b. Kepala Surat Kuasa terdiri atas: 1) tulisan “SURAT KUASA“ ditempatkan ditengah-tengah lembar Naskah Dinas; 2) tulisan “NOMOR“ yang ditempatkan dibawah tulisan “SURAT KUASA”. c. Isi Surat Kuasa terdiri atas: 1) nama pejabat, pangkat dan jabatan yang memberi kuasa; 2) tulisan “MEMBERI KUASA”; 3) tulisan “Kepada:“; 4) nama pejabat yang diberi kuasa; 5) nama jabatan yang diberi kuasa; 6) NIP. pejabat yang diberi kuasa; 7) tulisan “Untuk”; 8) hal-hal yang menyangkut jenis tugas dan tindakan yang dikuasakan. d. Bagian Akhir Surat Kuasa terdiri atas: 1) nama tempat penetapan Surat Kuasa; 2) tanggal, bulan dan tahun penetapan Surat Kuasa; 3) di bagian kanan bawah dicantumkan tulisan “Yang memberi kuasa”, dibawahnya diikuti dengan pencantuman: a) nama jabatan pajabat yang memberi kuasa; b) tanda tangan pejabat yang memberi kuasa; c) nama lengkap pajabat yang memberi kuasa; d) Pangkat dan NIP (bagi PNS) pajabat yang memberi kuasa; e) stempel jabatan/ Stempel Satuan Kerja pejabat yang memberi kuasa; 4) di bagian kiri bawah dicantumkan tulisan “Yang diberi kuasa” , dibawahnya diikuti dengan pencantuman: a) nama jabatan pajabat yang diberi kuasa; b) tanda tangan pejabat yang diberi kuasa; c) nama lengkap pajabat yang diberi kuasa; f) Pangkat dan NIP (bagi PNS) pajabat yang diberi kuasa.

121

3. Penandatanganan dan penggunaan Kop Naskah Dinas. a. Surat Kuasa yang ditandatangani oleh Bupati atau Wakil Bupati dibuat di atas kertas ukuran folio dengan menggunakan Kop Naskah Dinas ”BUPATI” dengan lambang negara warna kuning emas; b. Surat Kuasa yang ditandatangani oleh Kepala SKPD atas nama Bupati dibuat di atas kertas ukuran folio dengan menggunakan Kop Naskah Dinas SKPD yang bersangkutan; c. Surat Kuasa yang ditandatangani oleh Kepala SKPD/ Pimpinan Satuan Kerja atas wewenang jabatannya dibuat di atas kertas ukuran folio dengan menggunakan Kop Naskah Dinas SKPD/ Satuan Kerja yang bersangkutan.

122

4. Bentuk/Model Naskah ditandatangani Bupati:

Dinas

Surat

Kuasa

yang

LAMBANG NEGARA BUPATI PURWOREJO

SURAT KUASA NOMOR: MMMM/MMM/MMMM Yang bertandatangan dibawah ini : a. Nama

: MMMMMMMMMMMMMM

b. Jabatan

: Mmmmmmmmmmmmmmmmmmm MEMBERI KUASA:

Kepada : a. Nama b. Jabatan c. NIP Untuk

: MMMMMMMMMMMMMMMMMMM : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmm : MMMMMMMM MMMMMM M MMM

:

Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmm. Demikian Surat Kuasa ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. tempat, tanggal bulan tahun Yang diberi Kuasa

Yang memberi kuasa

NAMA JABATAN,

BUPATI PURWOREJO,

MMMMMM MMMM (nama lengkap dgn gelar) Pangkat NIP. ………….

MMMMMM MMMM (nama lengkap dgn gelar)

Jalan ………. No. …….. Purworejo Telepon …… Faks …… E-mail: …………… Website: …………

123

5. Bentuk/Model Naskah Dinas Surat Kuasa ditandatangani Kepala SKPD atas nama Bupati:

yang

PEMERINTAH KABUPATEN PURWOREJO

LAMBANG DAERAH


Jl. ……………… No. … Purworejo Kode Pos ….. Telp. ……. Fax. …....E-mail: …….. Website: ………..

SURAT KUASA NOMOR: MMMM/MMM/MMMM Yang bertandatangan dibawah ini: a. Nama b. Jabatan c. NIP

: MMMMMMMMMMMMMMMMMMM : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmm : MMMMMMMM MMMMMM M MMM MEMBERI KUASA:



:

Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmm. Demikian Surat Kuasa ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. tempat, tanggal bulan tahun Yang diberi Kuasa

Yang memberi kuasa

NAMA JABATAN,

a.n. BUPATI PURWOREJO MMMMMMMMMMM, (nama jabatan kepala SKPD)

MMMMMM MMMM (nama lengkap dgn gelar) Pangkat NIP. ………….

MMMMMMMMMMMM (nama lengkap dengan gelar) Pangkat NIP. ……………..

124

6. Bentuk/Model Naskah Dinas Surat Kuasa yang ditandatangani Kepala SKPD/ Pimpinan Satuan Kerja atas wewenang jabatannya: PEMERINTAH KABUPATEN PURWOREJO

LAMBANG DAERAH

MMMMMMMM (Nama SKPD/ Satuan Kerja) Jl. ……………… No. … Purworejo Kode Pos ….. Telp. ……. Fax. …....E-mail: …….. Website: ………..

SURAT KUASA NOMOR: MMMM/MMM/MMMM Yang bertandatangan dibawah ini: a. Nama b. Jabatan c. NIP

: MMMMMMMMMMMMMMMMMMM : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmm : MMMMMMMM MMMMMM M MMM MEMBERI KUASA:



:

Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmm. Demikian Surat Kuasa ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. tempat, tanggal bulan tahun Yang diberi Kuasa NAMA JABATAN,

MMMMMMMM (nama lengkap dengan gelar) Pangkat NIP. ……………..

Yang memberi kuasa MMMMMMMMMM, (nama jabatan kepala SKPD/ Pimpinan Satuan Kerja) MMMMMMMM (nama lengkap dengan gelar) Pangkat NIP. ……………..

125

O. SURAT UNDANGAN 1.

Pengertian Surat Undangan adalah Naskah Dinas yang merupakan pemberitahuan yang meminta kepada yang bersangkutan untuk datang pada waktu, tempat dan acara yang ditentukan.

2.

Susunan a. Surat Undangan terdiri atas: 1) kepala Surat Undangan; 2) isi Surat Undangan; 3) bagian akhir Surat Undangan. b. Kepala Surat Undangan terdiri atas: 1) nama tempat, tanggal, bulan dan tahun ditempatkan dikanan atas; 2) alamat undangan yang ditujukan, ditempatkan di bawah nama tempat, tanggal, bulan dan tahun; 3) Nomor, Sifat, Lampiran dan Perihal diketik secara vertikal, ditempatkan disebelah kiri atas. c. Isi Surat Undangan terdiri atas: 1) maksud dan tujuan; 2) hari penyelenggaraan; 3) tanggal, jam dan tempat penyelenggaraan; 4) acara yang akan diselenggarakan; 5) tulisan penutup. d. Bagian Akhir Surat Undangan terdiri atas: 1) nama jabatan pejabat yang menandatangani Surat Undangan; 2) tanda tangan pejabat yang mengundang; 3) nama lengkap, pangkat dan NIP (Bagi PNS) pejabat yang mengundang; 4) stempel jabatan/ Stempel Satuan Kerja pejabat yang menandatangani Surat Undangan; 5) catatan apabila dianggap perlu.

3.

Penandatanganan dan penggunaan Kop Naskah Dinas. a. Surat Undangan yang ditandatangani oleh Bupati/Wakil Bupati dibuat di atas kertas ukuran folio, dengan menggunakan Kop Naskah Dinas Bupati dengan Lambang Negara berwarna kuning emas; b. Surat Undangan yang ditandatangani oleh Kepala SKPD atas nama Bupati dibuat di atas kertas ukuran folio, dengan menggunakan Kop Naskah Dinas SKPD yang bersangkutan; c. Surat Undangan yang ditandatangani oleh Kepala SKPD/ Pimpinan Satuan Kerja atas wewenang jabatannya dibuat di atas kertas ukuran folio, dengan menggunakan Kop Naskah Dinas SKPD/ Satuan Kerja yang bersangkutan.

126

4. Bentuk / Model Naskah Dinas Surat Undangan yang ditandatangani Bupati: LAMBANG NEGARA BUPATI PURWOREJO tempat, tanggal bulan tahun Kepada: Nomor

:

Yth. Mmmmmmmmmmmmm

Sifat

:

Mmmmmmmmmmmmm

Lampiran : Perihal

:

di UNDANGAN

MMMMMMMMM

Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmm: Hari : Mmmmmmmmmmmmmm Tanggal : Mmmmmmmmmmmmmm Pukul : Mmmmmmmmmmmmmm Tempat : Mmmmmmmmmmmmmm Acara : Mmmmmmmmmmmmmm Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmm.

BUPATI PURWOREJO, MMMMMM MMMM (nama lengkap dgn gelar) Tembusan: 1. Mmmmmmmmmmm; 2. Mmmmmmmmmmm.

Jalan ………. No. …… Purworejo Telepon …… Faks …… E-mail: …………… Website: ………… 127

5. Bentuk/Model Naskah Dinas Surat Undangan ditandatangani Kepala SKPD atas nama Bupati:

yang


LAMBANG DAERAH


Jl. ……………… No. … Purworejo Kode Pos ….. Telp. ……. Fax. …....E-mail: …….. Website: ……….. tempat, tanggal bulan tahun Kepada:

Nomor

:

Yth. Mmmmmmmmmmmmm

Sifat

:

Mmmmmmmmmmmmm

Lampiran : Perihal

:

di UNDANGAN

MMMMMMMMM

Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmm Hari : Mmmmmmmmmmmmmm Tanggal : Mmmmmmmmmmmmmm Pukul : Mmmmmmmmmmmmmm Tempat : Mmmmmmmmmmmmmm Acara : Mmmmmmmmmmmmmm Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmm. a.n. BUPATI PURWOREJO MMMMMMMMMMM, (nama jabatan kepala SKPD) MMMMMMMMMMM (nama lengkap dengan gelar) Pangkat NIP. ………………..


128

6. Bentuk/Model Naskah Dinas Surat Undangan yang ditandatangani Kepala SKPD/ Pimpinan Satuan Kerja atas wewenang jabatannya: PEMERINTAH KABUPATEN PURWOREJO

LAMBANG DAERAH


tempat, tanggal bulan tahun Kepada: Nomor

:

Yth. Mmmmmmmmmmmmm

Sifat

:

Mmmmmmmmmmmmm

Lampiran : Perihal

:

di UNDANGAN

MMMMMMMMM

Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmm: Hari : Mmmmmmmmmmmmmm Tanggal : Mmmmmmmmmmmmmm Pukul : Mmmmmmmmmmmmmm Tempat : Mmmmmmmmmmmmmm Acara : Mmmmmmmmmmmmmm Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmm. MMMMMMMMMMM, (nama jabatan kepala SKPD/ Pimpinan Satuan Kerja) MMMMMMMMMMM (nama lengkap dengan gelar) Pangkat NIP. ………………..


129

P. SURAT KETERANGAN MELAKSANAKAN TUGAS 1. Pengertian Surat Keterangan Melaksanakan Tugas adalah Naskah Dinas yang merupakan alat pemberitahuan dan tanda bukti dari pejabat yang berwenang kepada pejabat/pegawai lain yang menyatakan bahwa seorang pejabat/pegawai telah mulai menjalankan tugas. 2. Susunan a. Surat Keterangan Melaksanakan Tugas terdiri atas: 1) kepala Surat Keterangan Melaksanakan Tugas; 2) isi Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas; 3) bagian akhir Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas. b. Kepala Surat Keterangan Melaksanakan Tugas terdiri atas: 1) tulisan “SURAT KETERANGAN MELAKSANAKAN TUGAS”; 2) tulisan “NOMOR”. c. Isi Surat Keterangan Melaksanakan Tugas terdiri atas: 1) nama, Pangkat/Golongan, Ruang, NIP dan jabatan pejabat yang memberi pernyataan; 2) nama, Pangkat/Golongan, Ruang, NIP dan jabatan pejabat/ pegawai yang diberi pernyataan; 3) Nomor, Tanggal, Dasar Surat Keputusan Pengangkatan dan mulai melaksanakan tugas di SKPD/ Satuan Kerja. d. Bagian Akhir Surat Keterangan Melaksanakan Tugas terdiri atas: 1) nama tempat penetapan Keterangan Melaksanakan Tugas; 2) tanggal, bulan dan tahun penetapan Surat Keterangan Melaksanakan Tugas ; 3) nama jabatan pejabat yang menandatangani Surat Keterangan Melaksanakan Tugas; 4) tanda tangan pejabat yang menerbitkan Surat Keterangan Melaksanakan Tugas; 5) nama lengkap pejabat yang menandatangani Surat Keterangan Melaksanakan Tugas; 6) Pangkat dan NIP (bagi PNS) pajabat yang menandatangani Surat Keterangan Melaksanakan Tugas; 7) stempel jabatan/ Stempel Satuan Kerja pejabat yang menandatangani Surat Keterangan Melaksanakan Tugas;

130

3. Penandatanganan dan penggunaan Kop Naskah Dinas. a. Surat Keterangan Melaksanakan Tugas yang ditandatangani oleh Bupati atau Wakil Bupati dibuat di atas kertas ukuran folio dengan menggunakan Kop Naskah Dinas Bupati dengan Lambang Negara berwarna kuning emas; b. Surat Keterangan Melaksanakan Tugas yang ditandatangani oleh Kepala SKPD atas nama Bupati dibuat di atas kertas ukuran folio dengan menggunakan Kop Naskah Dinas SKPD yang bersangkutan; c. Surat Keterangan Melaksanakan Tugas yang ditandatangani oleh Kepala SKPD/ Pimpinan Satuan Kerja atas wewenang jabatannya dibuat di atas kertas ukuran folio dengan menggunakan Kop Naskah Dinas SKPD/ Satuan Kerja yang bersangkutan.

131

4 Bentuk/ Model Naskah Dinas Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas yang ditandatangani Bupati: LAMBANG NEGARA BUPATI PURWOREJO

SURAT KETERANGAN MELAKSANAKAN TUGAS NOMOR: MMMM/MMM/MMMM Yang bertanda tangan dibawah ini: Nama NIP Pangkat/Golongan Jabatan

: : : :

MMMMMM MMMM MMMMMMM MMMMMMMM MMMMMM M MMM Mmmmmmmm/ MMMm Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa: Nama NIP Pangkat/Golongan Jabatan

: : : :


Yang diangkat berdasarkan Keputusan Mmmmmmmmmmmm Nomor Mmmmmmmmmmm terhitung mmmmmmmmmmmmmm telah nyata menjalankan tugas sebagai mmmmmmmmmmmmmmm di – Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm. Demikian Surat Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dengan mengingat Sumpah Jabatan/Pegawai Negeri Sipil dan apabila dikemudian hari isi surat keterangan ini ternyata tidak benar yang berakibat kerugian bagi negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut . tempat, tanggal bulan tahun BUPATI PURWOREJO,

MMMMMMMMMMMM (nama lengkap dengan gelar) Jalan ………. No. …….. Purworejo Telepon …… Faks …… E-mail: …………… Website: …………

132

5. Bentuk/Model Naskah Dinas Surat Keterangan Melaksanakan Tugas yang ditandatangani Kepala SKPD atas nama Bupati: PEMERINTAH KABUPATEN PURWOREJO

LAMBANG DAERAH


Jl. ……………… No. … Purworejo Kode Pos ….. Telp. ……. Fax. …...E-mail: …….. Website: ………..


: : : :



: : : :


Yang diangkat berdasarkan Keputusan Mmmmmmmmmmmm Nomor Mmmmmmmmmmm terhitung mmmmmmmmmmmmmm telah nyata menjalankan tugas sebagai mmmmmmmmmmmmmmm di – Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm. Demikian Surat Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dengan mengingat Sumpah Jabatan/Pegawai Negeri Sipil dan apabila dikemudian hari isi surat keterangan ini ternyata tidak benar yang berakibat kerugian bagi negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut . tempat, tanggal bulan tahun a.n. BUPATI PURWOREJO MMMMMMMMMMM, (nama jabatan kepala SKPD) MMMMMMMMMMM (nama lengkap dengan gelar) Pangkat NIP. ………………..

133

6. Bentuk/Model Naskah Dinas Surat Keterangan Melaksanakan Tugas yang ditanda tangani oleh Kepala SKPD/ Pimpinan Satuan Kerja atas wewenang jabatannya: PEMERINTAH KABUPATEN PURWOREJO

LAMBANG DAERAH



: : : :



: : : :


Yang diangkat berdasarkan Keputusan Mmmmmmmmmmmm Nomor Mmmmmmmmmmm terhitung mmmmmmmmmmmmmm telah nyata menjalankan tugas sebagai mmmmmmmmmmmmmmm di – Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm. Demikian Surat Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dengan mengingat Sumpah Jabatan/Pegawai Negeri Sipil dan apabila dikemudian hari isi surat keterangan ini ternyata tidak benar yang berakibat kerugian bagi negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut . tempat, tanggal bulan tahun MMMMMMMMMMM, (nama jabatan kepala SKPD/ Pimpinan Satuan Kerja) MMMMMMMMMMM (nama lengkap dengan gelar) Pangkat NIP. ………………..

134

Q. SURAT PANGGILAN 1. Pengertian Surat Panggilan adalah Naskah Dinas yang dipergunakan untuk memanggil pejabat Instansi Pemerintah/Badan Hukum/Swasta/Perorangan, guna meminta keterangan mengenai sesuatu permasalahan/persoalan. 2. Susunan a. Surat Panggilan terdiri atas: 1) kepala Surat Panggilan; 2) isi Surat Panggilan; 3) bagian akhir Surat Panggilan. b. Kepala Surat Panggilan terdiri atas : 1) nama tempat penetapan Surat Panggilan; 2) tanggal, bulan dan tahun penetapan Surat Panggilan; 3) Nama SKPD/ Satuan Kerja/Instansi Pemerintah/ Swasta/ Perorangan yang dipanggil; 4) Nomor, Sifat, Lampiran dan Perihal. c. Isi Surat Panggilan memuat hari, tanggal, jam, tempat, menghadap kepada, alamat dan maksud panggilan. d. Bagian Akhir Surat Panggilan terdiri atas: 1) nama jabatan pejabat yang menandatangani Surat Panggilan; 2) tanda tangan pejabat yang menerbitkan Surat Panggilan; 3) nama lengkap pejabat yang menandatangani Surat Panggilan; 4) Pangkat dan NIP (bagi PNS) pajabat yang menandatangani Surat Panggilan; 5) stempel jabatan/ Stempel Satuan Kerja pejabat yang menandatangani Surat Panggilan; 6) Tembusan. 3. Penandatanganan dan penggunaan Kop Naskah Dinas. a. Surat Panggilan yang ditandatangani oleh Bupati atau Wakil Bupati dibuat di atas kertas ukuran folio dengan menggunakan Kop Naskah Dinas Bupati dengan Lambang Negara berwarna kuning emas; b. Surat Panggilan yang ditandatangani oleh Kepala SKPD atas nama Bupati dibuat di atas kertas ukuran folio dengan menggunakan Kop Naskah Dinas SKPD yang bersangkutan; c. Surat Panggilan yang ditandatangani oleh Kepala SKPD/ Pimpinan Satuan Kerja atas wewenang jabatannya dibuat di atas kertas ukuran folio dengan menggunakan Kop Naskah Dinas SKPD/ Satuan Kerja yang bersangkutan.

135

4. Bentuk/ Model Naskah ditandatangani Bupati:

Dinas

Surat

Panggilan

yang

LAMBANG NEGARA BUPATI PURWOREJO tempat, tanggal bulan tahun Kepada: Nomor Sifat Lampiran Perihal

: : : :

Yth. Mmmmmmmmmmmmm Mmmmmmmmmmmmm di MMMMMMMMM

Panggilan

Dengan ini diminta kedatangan Saudara di mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm, pada: Hari : Mmmmmmmmmmmmmm Tanggal : Mmmmmmmmmmmmmm Pukul : Mmmmmmmmmmmmmm Tempat : Mmmmmmmmmmmmmm Menghadap Kepada : Mmmmmmmmmmmmmm Alamat : Mmmmmmmmmmmmmm Untuk

: Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

Demikian untuk perhatian sepenuhnya.

dilaksanakan

dan

menjadi

BUPATI PURWOREJO, MMMMMMMMMMMM (nama lengkap dengan gelar) Tembusan: 3. Mmmmmmmmmmm; 4. Mmmmmmmmmmm.

Jalan ………. No. …… Purworejo Telepon …… Faks …… E-mail: …………… Website: …………

136

5. Bentuk/Model Naskah Dinas Surat Panggilan ditandatangani Kepala SKPD atas nama Bupati:

yang


LAMBANG DAERAH


Jl. ……………… No. … Purworejo Kode Pos ….. Telp. ……. Fax. …...E-mail: …….. Website: ……….. tempat, tanggal bulan tahun Kepada:

Nomor Sifat Lampiran Perihal

: : : :


Panggilan


: Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.


dilaksanakan

dan

menjadi

a.n. BUPATI PURWOREJO MMMMMMMMMMM, (nama jabatan kepala SKPD) MMMMMMMMMMM (nama lengkap dengan gelar) Pangkat NIP. ………………..


137

6. Bentuk/Model Naskah Dinas Surat Panggilan yang ditanda tangani oleh Kepala SKPD/ Pimpinan Satuan Kerja atas wewenang jabatannya: PEMERINTAH KABUPATEN PURWOREJO

LAMBANG DAERAH

MMMMMMMM (Nama SKPD/ Satuan Kerja) Jl. ……………… No. … Purworejo Kode Pos ….. Telp. ……. Fax. …....E-mail: …….. Website: ……….. tempat, tanggal bulan tahun Kepada:

Nomor Sifat Lampiran Perihal

: : : :


Panggilan


: Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmm


dilaksanakan

dan

menjadi

MMMMMMMMMMM, (nama jabatan kepala SKPD/ Pimpinan Satuan Kerja) MMMMMMMMMMM (nama lengkap dengan gelar) Pangkat NIP. ………………..


138

R. NOTA DINAS 1. Pengertian Nota Dinas adalah Naskah Dinas sebagai alat komunikasi tertulis intern antar pejabat unit-unit organisasi, yang memuat pemberitahuan, permintaan, penjelasan, laporan dan sebagainya mengenai hal-hal yang berhubungan dengan proses penggarisan atau pematangan sesuatu kebijaksanaan atau proses penyesuaian persoalan/masalah-masalah kedinasan. 2. Susunan a. Nota Dinas terdiri atas: 1) kepala Nota Dinas; 2) isi Nota Dinas; 3) bagian akhir Nota Dinas. b. Kepala Nota Dinas terdiri atas : 1) tulisan “NOTA - DINAS “ yang diletakkan ditengahtengah lembar naskah dinas; 2) pejabat yang dituju; 3) pejabat yang mengirim; 4) tanggal, Nomor, Sifat, Lampiran dan Perihal; c. Isi Nota Dinas dirumuskan dalam bentuk uraian. d. Bagian Akhir Nota Dinas terdiri atas: 1) nama jabatan; 2) tanda tangan; 3) nama, Pangkat dan NIP. 3. Penandatanganan dan penggunaan Kop Naskah Dinas Nota Dinas yang ditandatangani oleh Kepala SKPD/ Pimpinan Satuan Kerja atau Pejabat lainnya di lingkungan SKPD/ Satuan Kerja, dibuat di atas kertas ukuran folio dengan menggunakan Kop Naskah Dinas SKPD/ Satuan Kerja yang bersangkutan.

139

4. Bentuk/ Model Naskah Dinas Nota Dinas yang dibuat oleh Kepala SKPD/ Pimpinan Satuan Kerja/ Kepala Unit Kerja di dalam SKPD/ Pimpinan Unit Kerja di dalam Satuan Kerja. PEMERINTAH KABUPATEN PURWOREJO

LAMBANG DAERAH


Jl. ……………… No. … Purworejo Kode Pos ….. Telp. ……. Fax. ….....E-mail: …….. Website: ……….. NOTA - DINAS

Kepada Yth

:

Mmmmmmmmmmmmmm

Dari

:

Mmmmmmmmmmmmmm

Tanggal

:

Mmmmmmmmmmmmmm

Nomor

:

Mmmmmmmmmmmmmm

Sifat

:

Mmmmmmmmmmmmmm

Lampiran

:

Mmmmmmmmmmmmmm

Perihal

:

Mmmmmmmmmmmmmm

Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm. MMMMMMMMMMM, (nama jabatan kepala SKPD/ pimpinan Satuan Kerja/ kepala unit kerja di dalam SKPD/ pimpinan unit kerja di dalam Satuan Kerja) MMMMMMMMMMM (nama lengkap dengan gelar) Pangkat NIP. ………………..

140

S. NOTA PENGAJUAN KONSEP NASKAH DINAS 1. Pengertian Nota Pengajuan Konsep Naskah Dinas adalah alat komunikasi intern yang ditujukan kepada Pejabat atasan guna menyampaikan Konsep Naskah Dinas untuk mendapatkan penyelesaian atau tanda tangan. 2. Susunan a. Nota Pengajuan Konsep Naskah Dinas terdiri atas: 1) kepala Nota Pengajuan Konsep Naskah Dinas; 2) isi Nota Pengajuan Konsep Naskah Dinas; 3) bagian akhir Nota Pengajuan Konsep Naskah Dinas. b. Kepala Surat Nota Pengajuan Konsep Naskah Dinas terdiri atas: 1) nama tempat; 2) tanggal, bulan dan tahun; 3) pejabat/alamat yang dituju; 4) tulisan “NOTA PENGAJUAN KONSEP NASKAH DINAS. c. Isi Nota Pengajuan Konsep Naskah Dinas terdiri atas: 1) jnis naskah yang dituju; 2) pejabat/alamat tujuan naskah dinas disampaikan; 3) tentang isi Naskah Dinas; 4) catatan yang diperlukan; 5) Lampiran; 6) permohonan mendapatkan tanda tangan/ pengesahan/ persetujuan. d. Bagian Akhir Nota Pengajuan Konsep Naskah Dinas terdiri atas: 1) nama jabatan; 2) tanda tangan pejabat; 3) nama pejabat berikut Pangkat dan NIP; 4) tulisan Disposisi pimpinan. 3. Penandatanganan dan penggunaan Kop Naskah Dinas Nota Pengajuan Konsep Naskah Dinas yang ditandatangani oleh Kepala SKPD/ Pimpinan Satuan Kerja dibuat di atas kertas folio dengan menggunakan Kop Naskah Dinas SKPD/ Satuan Kerja yang bersangkutan.

141

4. Bentuk/ Model Naskah Nota Pengajuan Konsep Naskah Dinas yang dibuat oleh Kepala SKPD/ Pimpinan Satuan Kerja/ Kepala Unit Kerja di dalam SKPD/ Pimpinan Unit Kerja di dalam Satuan Kerja. PEMERINTAH KABUPATEN PURWOREJO

LAMBANG DAERAH

MMMMMMMM (Nama SKPD/ Satuan Kerja) Jl. ……………… No. … Purworejo Kode Pos ….. Telp. ……. Fax. …....E-mail: …….. Website: ……….. tempat, tanggal bulan tahun Kepada:

Nomor

:


NOTA PENGAJUAN KONSEP NASKAH DINAS Disampaikan dengan hormat Tentang Catatan Lampiran Untuk mohon Persetujuan dan tanda tangan atas

: : Mmmmmmmmmmmmmmm : Mmmmmmmmmmmmmmm : Mmmmmmmmmmmmmmm : Mmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmm

MMMMMMMMMMMM, (nama jabatan kepala SKPD/ pimpinan Satuan Kerja/ kepala unit kerja di dalam SKPD/ pimpinan unit kerja di dalam Satuan Kerja)

DISPOSISI PIMPINAN

MMMMMMMMM (Nama lengkap dgn gelar) Pangkat NIP. ……………..

Tindak lanjut Staf

142

T. LEMBAR DISPOSISI 1. Pengertian Lembar Disposisi adalah alat komunikasi yang ditujukan kepada bawahan yang berisi informasi atau perintah. 2. Susunan a. Lembar Disposisi terdiri atas: 1) kepala Lembar Disposisi; 2) isi Lembar Disposisi; 3) bagian Akhir Lembar Disposisi. b. Kepala Lembar Disposisi terdiri atas: 1) tulisan “LEMBAR DISPOSISI”; 2) Surat dari; 3) Nomor surat; 4) tanggal surat; 5) Diterima tanggal; 6) Nomor Agenda Surat; 7) Sifat; 8) Perihal; 9) Diteruskan kepada; 10) Catatan. c. Isi Lembar Disposisi dirumuskan dalam bentuk uraian. d. Bagian akhir Lembar Disposisi dibubuhi paraf atasan yang memberi disposisi beserta tanggalnya. 3. Paraf dan penggunaan Kop Naskah Dinas. a. Lembar Disposisi yang diparaf oleh Bupati dibuat di atas kertas ukuran ½ (setengah) folio, dengan menggunakan Kop Naskah Dinas Bupati dengan Lambang Negara berwarna hitam; b. Lembar Disposisi yang diparaf oleh Kepala SKPD/ Pimpinan Satuan Kerja dibuat di atas kertas ukuran ½ (setengah) folio, dengan menggunakan Kop Naskah Dinas SKPD/ Satuan Kerja yang bersangkutan.

143

4. Bentuk/ Model Naskah Lembar Disposisi yang diparaf Bupati LAMBANG NEGARA BUPATI PURWOREJO LEMBAR DISPOSISI Surat dari : No. Surat : Tgl. Surat :

Perihal

Diterima Tgl : No. Agenda : Sifat : Sangat segera

Segera

:

Diteruskan Kepada Sdr:

Dengan hormat harap:

MMMMMMMMMMMM

Tanggapan dan Saran

MMMMMMMMMMMM

Proses lebih lanjut

MMMMMMMMMMMM Dan seterusnya ……………….

Catatan

Rahasia

Koordinasi/konfirmasi …………………………….

:

BUPATI PURWOREJO, (paraf dgn tanggal, bulan dan tahun) MMMMMMMMMMMM (nama lengkap dgn gelar)

144

5.

Bentuk/ Model Naskah Lembar Disposisi yang diparaf Kepala SKPD/ Pimpinan Satuan Kerja: PEMERINTAH KABUPATEN PURWOREJO

LAMBANG DAERAH


LEMBAR DISPOSISI Surat dari : No. Surat : Tgl. Surat :

Perihal

Diterima Tgl : No. Agenda : Sifat : Sangat segera

Segera

:

Diteruskan Kepada Sdr:

Dengan hormat harap:

MMMMMMMMMMMM

Tanggapan dan Saran

MMMMMMMMMMMM

Proses lebih lanjut

MMMMMMMMMMMM Dan seterusnya ……………….

Catatan

Rahasia

Koordinasi/konfirmasi …………………………….

: MMMMMMMMMMM, (nama jabatan kepala SKPD/ Pimpinan Satuan Kerja) MMMMMMMMMMM (nama lengkap dengan gelar) Pangkat NIP. ………………..

145

U. TELAAHAN STAF 1. Pengertian Telaahan Staf adalah Naskah Dinas yang dibuat oleh staf atau bawahan yang memuat analisis, pertimbanganpertimbangan, pendapat dan saran-saran tentang suatu masalah. 2. Susunan a. Telaahan Staf terdiri atas: 1) kepala Telaahan Staf; 2) isi Telaahan Staf; 3) bagian akhir Telaahan Staf. b. Kepala Telaahan Staf terdiri atas: 1) tulisan “TELAAHAN STAF ” diletakan ditengah-tengah lembar naskah dan diberi garis bawah; 2) pejabat/alamat yang dituju; 3) pejabat yang mengirim; 4) tanggal, Nomor, Lampiran dan Perihal. c. Isi Telaahan Staf terdiri atas: 1) Pokok persoalan; 2) Pra Anggapan; 3) Fakta dan data yang berpengaruh terhadap persoalan (bila ada); 4) Pembahasan/analisis; 5) Kesimpulan; 6) Saran. d. Bagian Akhir Telaahan Staf terdiri atas: 1) Nama Jabatan; 2) Tanda Tangan Pejabat; 3) Nama Jelas Pejabat berikut Pangkat dan NIP; 4) Tembusan. 3. Penandatanganan dan penggunaan Kop Naskah Dinas Telaahan Staf yang ditandatangani oleh Kepala SKPD/ Pimpinan Satuan Kerja atau Pejabat lainnya di lingkungan SKPD/ Satuan Kerja, dibuat di atas kertas ukuran folio dengan menggunakan Kop Naskah Dinas SKPD/ Satuan Kerja yang bersangkutan.

146

4. Bentuk/ Model Naskah Dinas Telaahan Staf PEMERINTAH KABUPATEN PURWOREJO

LAMBANG DAERAH



TELAAHAN STAF Kepada Dari Tanggal Nomor Lampiran Perihal I.

: : : : : :

Mmmmmmmmmmmmmm Mmmmmmmmmmmmmm Mmmmmmmmmmmmmm Mmmmmmmmmmmmmm Mmmmmmmmmmmmmm Mmmmmmmmmmmmmm

Pokok Persoalan Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.

II. Praanggapan Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm. III. Fakta yang mempengaruhi Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm. IV. Pembahasan/analisis Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm. V. Kesimpulan Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm VI. Saran Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm MMMMMMMMMMM, (nama jabatan kepala SKPD/ pimpinan Satuan Kerja/ kepala unit kerja di dalam SKPD/ pimpinan unit kerja di dalam Satuan Kerja) MMMMMMMMMMM (nama lengkap dengan gelar) Pangkat NIP. ………………..

147

V. PENGUMUMAN 1. Pengertian Pengumuman adalah Naskah Dinas yang berisi pemberitahuan yang ditujukan kepada masyarakat umum atau kelompok masyarakat maupun kepada pegawai yang sifatnya beraneka ragam dan merupakan penjelasan pernyataan atau saran dan petunjuk lebih lanjut mengenai sesuatu urusan. 2. Susunan a. Pengumuman terdiri atas: 1) kepala Pengumuman; 2) isi Pengumuman; 3) bagian akhir Pengumuman. b. Kepala Pengumuman terdiri atas: 1) tulisan “PENGUMUMAN“ diletakkan di tengah-tengah lembar naskah; 2) NOMOR dan TAHUN; 3) tulisan “TENTANG”; 4) judul Pengumuman. c. Isi Pengumuman dirumuskan dalam bentuk uraian. d. Bagian Akhir Pengumuman terdiri atas: 1) nama tempat; 2) tanggal, bulan dan tahun; 3) nama jabatan; 4) tanda tangan pejabat berikut nama lengkap, Pangkat dan NIP; 5) Stempel Jabatan/Stempel Satuan Kerja. 3. Penandatanganan dan penggunaan Kop Naskah Dinas. a. Naskah Dinas Pengumuman yang ditandatangani oleh Bupati dibuat di atas kertas folio dengan menggunakan Kop Naskah Dinas Bupati dengan Lambang Negara berwarna hitam; b. Naskah Dinas Pengumuman yang ditandatangani oleh Kepala SKPD atas nama Bupati dibuat di atas kertas folio dengan menggunakan Kop Naskah Dinas SKPD yang bersangkutan; c. Naskah Dinas Pengumuman yang ditandatangani oleh Kepala SKPD/ Pimpinan Satuan Kerja atas wewenang jabatannya dibuat di atas kertas folio dengan menggunakan Kop Naskah Dinas SKPD/ Satuan Kerja yang bersangkutan.

148


Dinas

Pengumuman

yang

LAMBANG NEGARA BUPATI PURWOREJO

PENGUMUMAN NOMOR: MMMM/MMM/MMMM TENTANG MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmm. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmm. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmm. Ditetapkan di : Mmmmmmmmmm pada tanggal : MM Mmm MMMM BUPATI PURWOREJO,

MMMMMMMMMMMM (nama lengkap dengan gelar)

149

5. Bentuk/Model Naskah Dinas Pengumuman ditandatangani Kepala SKPD atas nama Bupati:

yang


LAMBANG DAERAH



PENGUMUMAN NOMOR: MMMM/MMM/MMMM TENTANG MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmm. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmm. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmm. Ditetapkan di : Mmmmmmmmmm pada tanggal : MM Mmm MMMM a.n. BUPATI PURWOREJO MMMMMMMMMMM, (nama jabatan kepala SKPD) MMMMMMMMMMM (nama lengkap dengan gelar) Pangkat NIP. ………………..

150

6. Bentuk/Model Naskah Dinas Pengumuman yang ditandatangani Kepala SKPD/ Pimpinan Satuan Kerja atas wewenang jabatannya: PEMERINTAH KABUPATEN PURWOREJO

LAMBANG DAERAH



PENGUMUMAN NOMOR: MMMM/MMM/MMMM TENTANG MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmm. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmm. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmm. Ditetapkan di : Mmmmmmmmmm pada tanggal : MM Mmm MMMM MMMMMMMMMMM, (nama jabatan kepala SKPD/ Pimpinan Satuan Kerja) MMMMMMMMMMM (nama lengkap dengan gelar) Pangkat NIP. ………………..

151

W. LAPORAN 1. Pengertian Laporan adalah alat pemberitahuan atau pertanggung jawaban dari pejabat bawahan kepada atasan atau dari suatu tim kerja yang disusun secara lengkap, sistematis dan kronologis. 2. Susunan a. Laporan terdiri atas: 1) kepala Laporan; 2) isi Laporan; 3) bagian akhir Laporan. b. Kepala Laporan terdiri atas 1) tulisan “LAPORAN” yang ditempatkan ditengah-tengah lembar naskah; 2) judul Laporan. c. Isi Laporan dirumuskan dalam bentuk uraian secara lengkap, sistematis dan kronologis terdiri atas: 1) Data; 2) Analisa; 3) Evaluasi; 4) Kesimpulan dan saran; 5) Penutup. d. Bagian Akhir Laporan terdiri atas: 1) nama tempat; 2) tanggal, bulan dan tahun; 3) nama jabatan pembuat laporan; 4) tanda tangan pejabat; 5) nama lengkap, Pangkat dan NIP; 6) Stempel Jabatan/ Stempel Satuan Kerja. 3. Penandatanganan dan penggunaan Kop Naskah Dinas a. Naskah Dinas Laporan yang ditandatangani oleh Bupati dibuat di atas kertas ukuran folio dengan menggunakan Kop Naskah Dinas Bupati dengan Lambang Negara berwarna Kuning emas; b. Naskah Dinas Laporan yang ditandatangani oleh Kepala SKPD atas nama Bupati dibuat di atas kertas ukuran folio dengan menggunakan Kop Naskan Dinas Perangkat Daerah yang bersangkutan; c. Naskah Dinas Laporan yang ditandatangani oleh Kepala SKPD/ Pimpinan Satuan Kerja dibuat di atas kertas ukuran folio dengan menggunakan Kop Naskan Dinas SKPD/ Satuan Kerja yang bersangkutan.

152

4

Bentuk/Model Naskah tangani oleh Bupati

Dinas

Laporan

yang

ditanda

LAMBANG NEGARA BUPATI PURWOREJO LAPORAN TENTANG MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM I.

PENDAHULUAN A. Umum/ latar belakang B. Landasan Hukum C. Maksud dan Tujuan

II. KEGIATAN YANG DILAKSANAKAN Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm. III. HASIL YANG DICAPAI Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm. IV. KESIMPULAN DAN SARAN Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm. V. PENUTUP Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm. Dibuat di ………………….. pada tanggal ……………… BUPATI PURWOREJO, MMMMMMMMMMMM (nama lengkap dengan gelar)

153

5. Bentuk/Model Naskah Dinas Laporan yang ditanda tangani oleh Kepala SKPD atas nama Bupati: ) PEMERINTAH KABUPATEN PURWOREJO LAMBANG DAERAH


Jl. ……………… No. … Purworejo Kode Pos ….. Telp. ……. Fax. …..... E-mail: …….. Website: ………..

LAPORAN TENTANG MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM I.


II. KEGIATAN YANG DILAKSANAKAN Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm. III. HASIL YANG DICAPAI Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm. IV. KESIMPULAN DAN SARAN Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm V. PENUTUP Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm. Dibuat di ………………….. pada tanggal ……………… a.n. BUPATI PURWOREJO MMMMMMMMMMM, (nama jabatan kepala SKPD) MMMMMMMMMMM (nama lengkap dengan gelar) Pangkat NIP. ……………….. 154

6. Bentuk/Model Naskah Dinas Laporan yang ditanda tangani oleh Kepala SKPD/ Pimpinan Satuan Kerja atas wewenang jabatannya: PEMERINTAH KABUPATEN PURWOREJO

LAMBANG DAERAH

MMMMMMMM (Nama SKPD/ Satuan Kerja) Jl. ……………… No. … Purworejo Kode Pos ….. Telp. ……. Fax. …..... E-mail: …….. Website: ……….. LAPORAN TENTANG

MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM I.


II. KEGIATAN YANG DILAKSANAKAN Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm. III. HASIL YANG DICAPAI Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm. IV. KESIMPULAN DAN SARAN Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm V. PENUTUP Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm. Dibuat di ………………….. pada tanggal ……………… MMMMMMMMMMM, (nama jabatan kepala SKPD/ Pimpinan Satuan Kerja) MMMMMMMMMMM (nama lengkap dengan gelar) Pangkat NIP. ………………..

155

X. REKOMENDASI 1. Pengertian Rekomendasi adalah Naskah Dinas yang berisikan keterangan/penjelasan untuk mendukung sesuatu hal. 2. Susunan a. Rekomendasi terdiri atas: 1) kepala Rekomendasi; 2) isi Rekomendasi; 3) bagian akhir Rekomendasi. b. Kepala Rekomendasi terdiri atas: 1) tulisan ”REKOMENDASI” ditempatkan ditengahtengah lembar Naskah Dinas; 2) nomor dan tahun ditempatkan dibawah tulisan Rekomendasi; c. Isi Rekomendasi dirumuskan dalam bentuk uraian. d. Bagian Akhir Rekomendasi terdiri atas: 1) nama tempat, tanggal, bulan dan tahun penerbitan Rekomendasi; 2) nama jabatan pejabat yang menandatangani Rekomendasi; 3) tanda tangan pejabat yang menerbitkan Rekomendasi; 4) nama lengkap, Pangkat dan NIP pejabat yang menerbitkan Rekomendasi; 5) Stempel Jabatan/ stempel Satuan Kerja pejabat yang menandatangani Rekomendasi. 3. Penandatanganan dan penggunaan Kop Naskah Dinas a. Naskah Dinas Rekomendasi yang ditandatangani oleh Bupati dibuat di atas kertas ukuran folio dengan menggunakan Kop Naskah Dinas Bupati dengan Lambang Negara berwarna kuning emas; b. Naskah Dinas Rekomendasi yang ditandatangani oleh Kepala SKPD atas nama Bupati dibuat di atas kertas folio dengan menggunakan Kop Naskah Dinas SKPD yang bersangkutan; c. Naskah Dinas Rekomendasi yang ditandatangani oleh oleh Kepala SKPD/ Pimpinan Satuan Kerja atas wewenang jabatannya dibuat di atas kertas folio dengan menggunakan Kop Naskah Dinas SKPD/ Satuan Kerja yang bersangkutan.

156


Dinas

Rekomendasi

yang

LAMBANG NEGARA BUPATI PURWOREJO REKOMENDASI …………. NOMOR: MMMM/MMM/MMMM Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm: a. mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmm; b. mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmm. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm. tempat, tanggal bulan tahun BUPATI PURWOREJO, MMMMMMMMMMMM (nama lengkap dengan gelar)

157

5. Bentuk/Model Naskah Dinas Rekomendasi ditandatangani Kepala SKPD atas nama Bupati:

yang


LAMBANG DAERAH



REKOMENDASI …………. NOMOR: MMMM/MMM/MMMM Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm: a. mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmm; b. mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmm. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.

tempat, tanggal bulan tahun a.n. BUPATI PURWOREJO MMMMMMMMMMM, (nama jabatan kepala SKPD) MMMMMMMMMMM (nama lengkap dengan gelar) Pangkat NIP. ………………..

158

6. Bentuk/Model Naskah Dinas Rekomendasi yang ditandatangani Kepala SKPD/ Pimpinan Satuan Kerja atas wewenang jabatannya: PEMERINTAH KABUPATEN PURWOREJO

LAMBANG DAERAH


REKOMENDASI …………. NOMOR: MMMM/MMM/MMMM Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm: a. mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmm; b. mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmm. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.

Purworejo, tanggal bulan tahun MMMMMMMMMMM, (nama jabatan kepala SKPD/ Pimpinan Satuan Kerja) MMMMMMMMMMM (nama lengkap dengan gelar) Pangkat NIP. ………………..

159

Y. SURAT PENGANTAR 1. Pengertian Surat Pengantar adalah Naskah Dinas yang dipergunakan sebagai pengantar untuk mengirim sesuatu naskah atau barang dan sebagainya yang pada umumnya tidak memerlukan penjelasan. 2. Susunan a. Surat Pengantar terdiri atas: 1) kepala Surat Pengantar; 2) isi Surat Pengantar; 3) bagian akhir Surat Pengantar. b. Kepala Surat Pengantar terdiri atas: 1) pejabat/alamat yang dituju; 2) tulisan “SURAT PENGANTAR”; 3) NOMOR. c. Isi Surat Pengantar terdiri atas: 1) kolom nomor urut; 2) kolom jenis yang dikirim; 3) kolom banyaknya naskah/ barang; 4) kolom keterangan. d. Bagian Akhir Surat Pengantar terdiri atas: 1) nama tempat; 2) tanggal, bulan dan tahun; 3) nama jabatan pembuat pengantar; 4) tanda tangan; 5) nama, Pangkat dan NIP; 6) Stempel Jabatan/ Stempel Satuan Kerja; 7) Penerima. 3. Penandatanganan dan penggunaan Kop Naskah Dinas Surat Pengantar yang ditandatangani oleh Kepala SKPD/ Pimpinan Satuan Kerja/ kepala unit kerja pada SKPD/ pimpinan unit kerja pada Satuan Kerja, dibuat di atas kertas ukuran folio dengan menggunakan Kop Naskah Dinas SKPD/ Satuan Kerja yang bersangkutan.

160

4. Bentuk/Model Naskah Dinas Surat Pengantar tempat, tanggal bulan tahun Kepada: Yth. Mmmmmmmmmmmmm Mmmmmmmmmmmmm di MMMMMMMMM

SURAT PENGANTAR NOMOR: MMMM/MMM/MMMM NO.

JENIS BARANG YG DIKIRIM

JUMLAH

KETERANGAN

Diterima tanggal ,………. Penerima

Pengirim

NAMA JABATAN,

NAMA JABATAN,

MMMMMMMMM (nama lengkap dgn gelar) Pangkat NIP. .................

MMMMMMMMM (nama lengkap dgn gelar) Pangkat NIP. .................

161

Z. TELEGRAM 1. Pengertian Telegram adalah Naskah Dinas berisi berita singkat yang perlu disampaikan dengan cepat dan dikirim melalui telekomunikasi elektronik. 2. Susunan a. Telegram terdiri atas: 1) kepala Berita Telegram; 2) isi Berita Telegram; 3) bagian akhir Berita Telegram. b. Kepala Telegram terdiri atas: 1) pejabat yang mengirim; 2) pejabat/alamat yang dituju; 3) tembusan. c. Isi Telegram terdiri atas: 1) klasifikasi; 2) nomor; 3) uraian isi berita dirumuskan dalam kalimat singkat dan jelas; 4) tanggal pembuatan. d. Bagian akhir Telegram terdiri atas: 1) nama pejabat yang mengirim; 2) nama jabatan yang mengirim; 3) tanda tangan pejabat yang mengirim; 4) Stempel Jabatan/Stempel Satuan Kerja. 3. Penandatanganan dan penggunaan Kop Naskah Dinas a. Naskah Berita Telegram yang dikirim menggunakan sarana telekomunikasi elektronik Sekretariat Daerah dibuat dalam formulir Sekretariat Daerah. b. Naskah Berita Telegram yang dikirim melalui Kantor Telegram menggunakan formulir dengan ketentuan yang berlaku; c. isi berita Telegram dirumuskan dalam formulir berita dan ditandatangani oleh pejabat yang berwenang pada Sekretariat Daerah atau Kantor telegram sebagaimana dimaksud pada huruf a atau huruf b; d. Pengiriman Berita Telegram dilakukan oleh Unit kerja yang mempunyai tugas pokok dan fungsi menangani Sandi dan Telekom 4. Cara Pengiriman Pengiriman Telegram dilaksanakan dengan menggunakan Telekomunikasi Elektronik Sekretariat Daerah atau Kantorkantor Telegram.

162

5. Bentuk/Model Naskah Dinas Telegram FORMULIR BERITA Registrasi No. : ………… PANGGILAN

JENIS

NOMOR

DERAJAT

DARI

:

Mmmmmmmmmmmmmmmm

UNTUK

:

Mmmmmmmmmmmmmmmm

TEMBUSAN

:

Mmmmmmmmmmmmmmmm

KLASIFIKASI Nomor

: :

SEGERA …………..

MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM KMA MMMMM MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM TTK AAA TTK

MMMMMMMMMM KMA MMMMMMMMMMMMMMMMMM MMMMMMMMMMMMMMM TTK

BBB TTK MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM MMMMMMMMMMMMMMM TTK CCC TTK DAN SETERUSNYA TTK HBS

tanggal waktu pembuatan ……….

Pengirim

: ………………

Nama

: ………………

Jabatan

: ………………

Tanda tangan

: ………………

No. Kode

Waktu Terima Kirim

163

Lalu Paraf Lintas Operator

AA. LEMBARAN DAERAH 1.

Pengertian Lembaran Daerah adalah Naskah Dinas yang merupakan Penerbitan Resmi Pemerintah Daerah yang digunakan untuk mengundangkan Peraturan Daerah.

2. Susunan a. Lembaran Daerah terdiri atas: 1) kepala Lembaran Daerah; 2) isi Lembaran Daerah; 3) bagian akhir Lembaran Daerah. b. Kepala Lembaran Daerah terdiri atas: 1) tulisan “LEMBARAN DAERAH KABUPATEN PURWOREJO” 2) Tahun, Nomor, Seri, Nomor Lembaran Daerah yang ditempatkan di bawah tulisan “LEMBARAN DAERAH KABUPATEN PURWOREJO” c. Isi Lembaran Daerah terdiri dari seluruh Naskah Dinas Peraturan Daerah yang diundangkan, tanpa mencantumkan tanda tangan dan stempel pejabat yang menetapkan. 3.

Penandatanganan dan penggunaan Kop Naskah Dinas. a. Lembaran Daerah tidak ditandatangani dan tidak dibubuhi stempel pejabat yang mengundangkan; b. Lembaran Daerah dibuat di atas kertas ukuran ½ (setengah) folio dan sajikan dalam format buku dengan dua halaman muka (cetak bolak balik) untuk setiap lembar); c. Lembaran Daerah menggunakan Kop Naskah Dinas berupa Lambang Daerah.

164

4. Bentuk / Model Naskah Lembaran Daerah: LAMBANG DAERAH LEMBARAN DAERAH KABUPATEN PURWOREJO TAHUN ……….. NOMOR: ………..

SERI .…… NOMOR: ……

PERATURAN DAERAH KABUPATEN PURWOREJO NOMOR. ….. TAHUN ….….. TENTANG MMMMMMMMMMMMMMMMMMMM DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA BUPATI PURWOREJO, Menimbang : a. Mmmmmmmmmmmm ………………………………………… dan seterusnya sampai dengan akhir naskah Peraturan Daerah (termasuk penjelasan dan lampiran)

165

AB.BERITA DAERAH 1.

Pengertian Berita Daerah adalah Naskah Dinas yang merupakan Penerbitan resmi Pemerintah Daerah yang digunakan untuk mengundangkan Peraturan Bupati.

2.

Susunan a. Berita Daerah terdiri atas: 1) kepala Berita Daerah; 2) isi Berita Daerah; 3) bagian akhir Berita Daerah. b. Kepala Berita Daerah terdiri atas: a) tulisan “BERITA DAERAH KABUPATEN PURWOREJO” b) Tahun, Nomor, Seri, Nomor Berita Daerah yang ditempatkan di bawah tulisan “BERITA DAERAH KABUPATEN PURWOREJO” c. Isi Berita Daerah terdiri dari seluruh Naskah Dinas Peraturan Bupati yang diundangkan, tanpa mencantumkan tanda tangan dan stempel pejabat yang menetapkan.

3. Penandatanganan dan penggunaan Kop Naskah Dinas. a. Berita Daerah tidak ditandatangani dan tidak dibubuhi stempel pejabat yang mengundangkan; b. Berita Daerah dibuat di atas kertas ukuran ½ (setengah) folio dan sajikan dalam format buku dengan dua halaman muka (cetak bolak balik) untuk setiap lembar); c. Berita Daerah menggunakan Kop Naskah Dinas berupa Lambang Daerah.

166

4. Bentuk / Model Naskah Berita Daerah: LAMBANG DAERAH BERITA DAERAH KABUPATEN PURWOREJO TAHUN ……….. NOMOR: ………..

SERI .…… NOMOR: ……

PERATURAN BUPATI PURWOREJO NOMOR. ….. TAHUN ….….. TENTANG MMMMMMMMMMMMMMMMMMMM DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA BUPATI PURWOREJO, Menimbang : a. Mmmmmmmmmmmm ………………………………………… dan seterusnya sampai dengan akhir naskah Peraturan Bupati (termasuk penjelasan dan lampiran)

167

AC. BERITA ACARA 1. Pengertian Berita Acara adalah Naskah Dinas yang berisi pernyataan yang bersifat pengesahan atas suatu kejadian, peristiwa, perubahan status dan lain-lain bagi suatu permasalahan baik berupa perencanaan, pelaksanaan maupun pengendalian kebijaksanaan pimpinan. 2. Susunan a. Berita Acara terdiri atas 1) kepala Berita Acara; 2) isi Berita Acara; 3) bagian akhir Berita Acara. b. Kepala Berita Acara terdiri atas: 1) tulisan “BERITA ACARA” ditempatkan ditengahtengah lembar naskah; 2) nomor Berita Acara; c. Isi Berita Acara dirumuskan dalam bentuk uraian yang didalamnya dicantumkan: 1) tempat, hari, tanggal, bulan dan tahun kejadian; 2) nama, NIP, Pangkat/Golongan dan alamat; 3) permasalahan pokoknya. d. Bagian Akhir Berita Acara terdiri atas: 1) nama tempat, tanggal, bulan dan tahun; 2) tulisan “ Pihak “ dalam Berita Acara; 3) tanda tangan ”Pihak” dalam Berita Acara; 4) nama lengkap ”Pihak” dalam Berita Acara; 5) Stempel Jabatan/ Stempel Satuan Kerja; 6) tulisan “Demikian Berita Acara dibuat dalam rangkap …….. ”. 3. Penandatanganan dan penggunaan Kop Naskah Dinas a. Berita Acara ditandatangani oleh pihak-pihak yang tercantum dalam Berita Acara. b. Berita Acara yang ditandatangani oleh Bupati selaku ”Pihak” dalam Berita Acara, dibuat di atas kertas ukuran folio dengan menggunakan Kop Naskah Dinas Bupati dengan Lambang Negara berwarna kuning emas; c. Berita Acara yang ditandatangani oleh Kepala SKPD atas nama Bupati selaku ”Pihak” dalam Berita Acara dibuat di atas kertas ukuran folio dengan menggunakan Kop Naskah Dinas SKPD yang bersangkutan; d. Berita Acara yang ditandatangani oleh Kepala SKPD/ Pimpinan Satuan Kerja atas wewenang jabatannya selaku ”Pihak” dalam Berita Acara, dibuat di atas kertas ukuran folio dengan menggunakan Kop Naskah Dinas SKPD/ Satuan Kerja yang bersangkutan.

168

4. Bentuk/ Model Naskah ditandatangani Bupati

Dinas

Berita

Acara

yang

LAMBANG NEGARA BUPATI PURWOREJO BERITA ACARA NOMOR: MMMM/MMM/MMMM Pada hari ini, mmmmmm tanggal mmmmm bulan mmmmm tahun mmmmmm kami masing- masing: 1. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmm, yang selanjutnya disebut Pihak KESATU; 2. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmm, yang selanjutnya disebut Pihak KEDUA; Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmm. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmm. Berita acara ini dibuat dengan sesungguhnya dalam rangkap ..... (.................) untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Dibuat di ……………. PIHAK KEDUA,

PIHAK KESATU, BUPATI PURWOREJO,

MMMMMMMMMMM (nama lengkap dgn gelar) Pangkat NIP...............

MMMMMMMMMM ((nama lengkap dgn gelar)

169

5. Bentuk/model naskah dinas Berita Acara ditandatangani Kepala SKPD atas nama Bupati:

yang


LAMBANG DAERAH



BERITA ACARA NOMOR: MMMM/MMM/MMMM Pada hari ini, mmmmmm tanggal mmmmm bulan mmmmm tahun mmmmmm kami masing- masing: 1. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmm, yang selanjutnya disebut Pihak KESATU; 2. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmm, yang selanjutnya disebut Pihak KEDUA; Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmm. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmm. Berita acara ini dibuat dengan sesungguhnya dalam rangkap ..... (.................) untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Dibuat di ……………. PIHAK KEDUA,

PIHAK KESATU, a.n. BUPATI PURWOREJO MMMMMMMMMMMMM (nama jabatan kepala SKPD)


MMMMMMMMMMM (nama lengkap dengan gelar) Pangkat NIP. ………………..

170

6. Bentuk/ model naskah dinas berita acara yang ditandatangani Kepala SKPD/ Pimpinan Satuan Kerja atas wewenang jabatannya PEMERINTAH KABUPATEN PURWOREJO

LAMBANG DAERAH


BERITA ACARA NOMOR: MMMM/MMM/MMMM Pada hari ini, mmmmmm tanggal mmmmm bulan mmmmm tahun mmmmmm kami masing- masing: 1. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmm, yang selanjutnya disebut Pihak KESATU; 2. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmm, yang selanjutnya disebut Pihak KEDUA; Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmm. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmm. Berita acara ini dibuat dengan sesungguhnya dalam rangkap ..... (.................) untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Dibuat di ……………. PIHAK KEDUA,

PIHAK KESATU, MMMMMMMMMMMMM (nama jabatan kepala SKPD/ Satuan Kerja)


MMMMMMMMMMM (nama lengkap dengan gelar) Pangkat NIP. ………………..

171

AD. NOTULEN 1. Pengertian Notulen adalah Naskah Dinas yang memuat catatan jalannya kegiatan sidang, rapat, mulai dari acara pembukaan, pembahasan masalah sampai dengan pengambilan keputusan serta penutup. 2. Susunan a. Notulen terdiri atas: 1) kepala Notulen; 2) isi Notulen; 3) bagian akhir Notulen. b. Kepala Notulen terdiri atas tulisan “NOTULEN”. c. Keterangan tentang Notulen sidang/rapat terdiri atas: 1) nama sidang/rapat; 2) hari, tanggal; 3) jam sidang/rapat; 4) tempat; 5) acara; 6) pimpinan sidang; 7) pencatat; 8) peserta sidang/rapat. d. Isi Notulen terdiri atas: 1) pembukaan; 2) pembahasan; 3) keputusan; 4) penutupan. e. Bagian Akhir Notulen terdiri atas: 1) nama jabatan pimpinan sidang/ rapat; 2) tanda tangan pejabat pimpinan sidang/ rapat; 3) nama pejabat, Pangkat dan NIP pimpinan sidang/ rapat. 3. Penandatanganan dan penggunaan Kop Naskah Dinas. a. Notulen yang ditandatangani oleh pejabat di lingkungan SKPD/Satuan Kerja, dibuat di atas kertas folio dengan menggunakan Kop Naskah Dinas SKPD/ Satuan Kerja yang bersangkutan; b. Notulen ditandatanggani oleh salah pimpinan sidang/ rapat.

172

4. Bentuk/ Model Naskah Dinas Notulen yang ditandatangani pejabat di Lingkungan SKPD/ Satuan Kerja: PEMERINTAH KABUPATEN PURWOREJO

LAMBANG DAERAH


NOTULEN Sidang Rapat Hari/Tanggal Waktu Tempat Sidang/Rapat Acara

: : : : :

Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmm 1. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmm; 2. dan seterusnya; 1. Penutup

Pimpinan Sidang/ Rapat Pencatat

: Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmm : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

Peserta sidang/rapat

: 1. Mmmmmmmmmmmmmmmmmm; 2. dan seterusnya.

Isi Notulen 1. 2. 3. 4.

Kata Pembukaan : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Pembahasan : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Keputusan rapat/sidang : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Penutup PIMPINAN SIDANG/RAPAT MMMMMMMMMMM (nama lengkap dengan gelar) Pangkat NIP. ………………..

173

AE. MEMO 1. Pengertian Memo adalah Naskah Dinas yang materinya mengandung pemberitahuan atas sesuatu permasalahan yang dapat digunakan oleh atasan kepada bawahan atau antar pejabat setingkat. 2. Susunan a. Memo terdiri atas: 1) kepala Memo; 2) isi Memo; 3) bagian akhir Memo. b. Kepala Memo terdiri atas: 1) tulisan “MEMO” ditempatkan di tengah lembar isi naskah; 2) nama pengirim “Memo” ditempatkan di sebelah kiri atas Naskah Dinas; 3) Nama pejabat dan alamat yang dituju, ditempatkan disebelah bawah nama pengirim. c. Isi Memo memuat pemberitahuan atas sesuatu permasalahan. d. Bagian akhir Memo terdiri atas tanda tangan dan pembuat memo. 3. Penandatanganan dan penggunaan Kop Naskah Dinas. a. Memo yang ditandatangani/ diparaf oleh Bupati dibuat diatas kertas ukuran folio, dengan menggunakan Lambang Negara berwarna kuning emas; b. Memo yang ditandatangani/ diparaf oleh pejabat di lingkungan SKPD/ satuan kerja dibuat di atas kertas ukuran folio, dengan menggunakan Kop Naskah Dinas SKPD/ Satuan kerja yang bersangkutan. c. Memo diparaf atau ditandatangani oleh pembuat Memo; d. Memo tidak dibubuhi stempel; e. Memo dapat diketik atau cukup ditulis tangan.

174

4. Bentuk/Model Naskah Dinas Memo yang ditandatangani Bupati LAMBANG NEGARA BUPATI PURWOREJO MEMO Dari

: Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

Kepada


ISI : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmm. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmm. tempat, tanggal bulan tahun BUPATI PURWOREJO, MMMMMMMMMMMM (nama lengkap dengan gelar)

175

5. Bentuk/ model Naskah Dinas Memo yang ditandatangani Pimpinan Perangkat Daerah PEMERINTAH KABUPATEN PURWOREJO

LAMBANG DAERAH



MEMO Dari


Kepada


ISI : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmm. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmm.

tempat, tanggal bulan tahun MMMMMMMMMMM, (nama jabatan di lingkungan SKPD/ Satuan Kerja) MMMMMMMMMMM (nama lengkap dengan gelar) Pangkat NIP. ………………..

176

AF. DAFTAR HADIR 1. Pengertian Daftar Hadir adalah Naskah Dinas yang dipergunakan untuk mencatat dan mengetahui kehadiran seseorang. 2. Jenis Jenis daftar hadir meliputi: a. Daftar Hadir yang didalamnya sudah dicantumkan nama-nama orang yang akan hadir; b. Daftar Hadir yang didalamnya belum dicantumkan nama-nama orang yang akan hadir. 3. Bentuk Daftar Hadir dirumuskan dalam dua bentuk: a) Daftar Hadir Untuk keperluan sidang/rapat/pertemuan; b) Daftar Kehadiran kerja. 2. Susunan a. Daftar Hadir terdiri atas: 1) kepala Daftar Hadir; 2) isi Daftar Hadir; 3) bagian akhir Daftar Hadir. b. Kepala Daftar Hadir terdiri atas: 1) tulisan “DAFTAR HADIR“ ditempatkan ditengahtengah lembar Naskah Dinas; 2) tempat, hari, tanggal, jam dan acara ditulis dibawah tulisan Daftar Hadir sebelah kanan. c. Isi Daftar Hadir terdiri atas: 1) kolom nomor urut; 2) kolom nama; 3) kolom jabatan/ SKPD atau Satuan Kerja; 4) kolom tanda tangan; 5) kolom Keterangan; 6) Khusus untuk Daftar kehadiran kerja dilengkapi dengan kolom tanggal dalam satu bulan yang terbagi atas kolom paraf masuk dan pulang. d. Bagian Akhir Daftar Hadir terdiri atas: 1) nama tempat; 2) tanggal, bulan dan tahun; 3) nama jabatan penanggung jawab (pejabat yang bertanggung jawab atas kegiatan); 4) tanda tangan pejabat penanggung jawab; 5) nama, Pangkat dan NIP penanggung jawab. 3. Penandatanganan dan penggunaan Kop Naskah Dinas a. Daftar Kehadiran kerja dibuat di atas kertas ukuran folio, dengan menggunakan Kop Naskah Dinas SKPD/ Satuan Kerja yang bersangkutan; a. Daftar Hadir untuk sidang/rapat/pertemuan dibuat diatas kertas ukuran folio, dengan menggunakan Kop Naskah Dinas SKPD/ Satuan Kerja yang bersangkutan b. Daftar Hadir ditandatangani oleh pejabat penanggung jawab; c. Daftar Hadir tidak dibubuhi Stempel Jabatan/ Satuan Kerja.

177

4. Bentuk/ Model Naskah Dinas Daftar Hadir sidang/ rapat/ pertemuan PEMERINTAH KABUPATEN PURWOREJO

LAMBANG DAERAH



DAFTAR HADIR SIDANG/RAPAT/PERTEMUAN Hari Tanggal Waktu Tempat Acara NO.

NAMA

: : : : :

Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm JABATAN/ SATUAN KERJA

TANDA TANGAN

KET

1. 2. 3. dst tempat, tanggal bulan tahun MMMMMMMMMMM, (nama jabatan penanggungjawab) MMMMMMMMMMM (nama lengkap dengan gelar) Pangkat NIP. ………………..

178

5. Bentuk/ model naskah dinas daftar kehadiran kerja PEMERINTAH KABUPATEN PURWOREJO

LAMBANG DAERAH


DAFTAR KEHADIRAN KERJA BULAN MINGGU

NO. 1 1.

NAMA 2

: :

JABATAN/SATUAN KERJA 3

TANGGAL 1.

2.

3.

Dts.

KET

M P M P M P M P 4 5 6 7 8 9 10 11

12

2. 3. 4. 5. dst. PENANGGUNG JAWAB tempat, tanggal bulan tahun MMMMMMMMMMM, (nama jabatan penanggungjawab)

MMMMMMMMMMM (nama lengkap dengan gelar) Pangkat NIP.………………..

179

AG. PIAGAM 1. Pengertian Piagam adalah tanda penghargaan atas prestasi yang telah dicapai atau keteladanan yang telah diwujudkan. 2. Susunan a. Piagam terdiri atas: 1) kepala Piagam; 2) isi Piagam; 3) bagian akhir Piagam. b. Kepala Piagam terdiri atas: 1) tulisan “PIAGAM PENGHARGAAN”; 2) tulisan “NOMOR”. c. Isi Piagam terdiri atas: 1) uraian berisikan nama jabatan pejabat yang memberikan penghargaan; 2) nama lengkap (dengan gelar), tempat/tanggal lahir, NIP/NRP, jabatan dan nama SKPD/ Satuan Kerja dari pejabat/ pegawai (untuk PNS) yang diberi Piagam; 3) uraian kegiatan yang telah diikuti termasuk waktu kegiatan dan tempat atau prestasi keteladanan yang telah dicapai atau diwujudkan; 4) Bagian akhir Piagam terdiri atas: 1) tempat, tanggal, bulan dan tahun penandatanganan Piagam; 2) nama jabatan pejabat yang menandatangani Piagam; 3) tanda tangan pejabat yang menerbitkan Piagam; 4) nama lengkap pejabat yang menandatangani Piagam; 5) Pangkat dan NIP (untuk PNS) pajabat yang menandatangani Piagam; 6) stempel jabatan/ Stempel Satuan Kerja pejabat yang menandatangani Piagam. 3. Penandatanganan dan Penggunaan Lambang Negara/ Lambang Daerah a. Piagam yang ditandatangani oleh Bupati/Wakil Bupati dibuat di atas kertas ukuran folio, dengan menggunakan Lambang Negara berwarna kuning emas yang diletakkan di bagian tengah atas dan dibawahnya dicantumkan tulisan ”BUPATI PURWOREJO”; b. Piagam yang ditandatangani oleh pimpinan SKPD/ Pimpinan Satuan Kerja atas nama Bupati dibuat di atas kertas ukuran folio, dengan menggunakan Lambang Daerah yang diletakkan di samping kiri bagian atas dan di bagian tengah atas dicantumkan tulisan ”BUPATI PURWOREJO”; c. Piagam yang ditandatangani oleh pimpinan SKPD/ Pimpinan Satuan Kerja atas wewenang jabatannya dibuat di atas kertas ukuran folio, dengan menggunakan Kop Naskah Dinas SKPD.

180

AH. SERTIFIKAT 1. Pengertian Sertifikat adalah Naskah Dinas yang merupakan tanda bukti seseorang telah mengikuti kegiatan tertentu. 2. Susunan a. Sertifikat terdiri atas: 1) kepala Sertifikat; 2) isi Sertifikat; 3) bagian akhir Sertifikat. b. Kepala Sertifikat terdiri atas tulisan “SERTIFIKAT; c. Isi Sertifikat terdiri atas: 1) uraian berisikan nama lengkap (dengan gelar), NIP dan nama SKPD/ Satuan Kerja (untuk PNS)/ Instansi dari yang diberi Sertifikat; 2) uraian yang berisi kegiatan yang telah diikuti termasuk waktu dan tempat kegiatan; d. Bagian akhir Sertifikat terdiri atas: 1) tempat, tanggal, bulan dan tahun penandatanganan Sertifikat; 2) nama jabatan pejabat yang menandatangani Sertifikat; 3) tanda tangan pejabat yang menerbitkan Sertifikat; 4) nama lengkap pejabat yang menandatangani Sertifikat; 5) Pangkat dan NIP (untuk PNS) pajabat yang menandatangani Sertifikat; 6) stempel jabatan/ Stempel Satuan Kerja pejabat yang menandatangani Sertifikat. 3. Penandatanganan dan Penggunaan Lambang Negara/ Lambang Daerah a. Sertifikat yang ditandatangani oleh Bupati/Wakil Bupati dibuat di atas kertas ukuran folio, dengan menggunakan Lambang Negara berwarna kuning emas yang diletakkan di bagian tengah atas dan dibawahnya dicantumkan tulisan ”BUPATI PURWOREJO”; b. Sertifikat yang ditandatangani oleh pimpinan SKPD/ Pimpinan Satuan Kerja atas nama Bupati dibuat di atas kertas ukuran folio, dengan menggunakan Lambang Daerah yang diletakkan di samping kiri bagian atas dan di bagian tengah atas dicantumkan tulisan ”BUPATI PURWOREJO”; c. Sertifikat yang ditandatangani oleh pimpinan SKPD/ Pimpinan Satuan Kerja atas wewenang jabatannya dibuat di atas kertas ukuran folio, dengan menggunakan Kop Naskah Dinas SKPD.

181

L. SURAT PERINTAH TUGAS

Recommend Documents