Lampiran Keputusan Walikota Banjarmasin
Nomor Tanggal
: :
Diisi Oleh Pemohon
Model
Kepada Yth.
SP -
I
:
Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kota Banjarmasin
di -
Banjarmasin.
DAFTAR ISIAN UNTUK PERMTNTAAN IZIN USAHA INDUSTRI (TANPA MELALUI TAHAP PERSATUruAN PRINSIP) *) (BARU, RUSAK, HILANG)
A.
KETERANGAN PEMOHONPERUSANAAN
t. KETERANGAN UMUM
l.
Penrohon
a. b. 2.
:
Nanra Penrohon / Kuasa
Alamat dan Nonror Telepon
Perusahaan
a. b. c.
:
Nama Perusahaan
Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) Alanrat dan Nonror Telepon
J. Jenis lndustri / Komoditi 4. Nama Notaris dan Nonror Akte Pendirian Perusahaan
5. 6.
Penanggurrg Jawab Perusahaan
Nama Direktur dan Dewan Komisaris
a.
Lokasi dan Luas Tanah
Lahan Peruntukan Industri
I
(LP!
Di dalam Kawasan Industri / Kawasan Berikat
I
Di luar Kawasan Industri / Kawasan Berikat
L
Kompleks Industri Daerah lainnya
.Catatan (dilampirkan)
- Rekaman NPWP -
-
B
Rekaman Akre peudirian perusahaan dan perubahannya Rekanran Mendirikan Bangunan (IMB) Rekaman Nama Direksi dan Dewan Komisaris Rekaman Fornrulir Model Pm-II tentang Informasi Pembangunan Pabrik dan Sarana Ploduksi (Proyek) Rekanran UKL dan UPL atau SPPL Rekanran lzin Lokasi Rekaman UU Ganggtran atau AMDAL
KETERANCAN LAIN
*) l.
Rusak
: :
*) 2. Hilang C
dilampiri dengan lzin Usaha Industri yang telah rusak dilarnpiri dengan Surat Keterangan dari Kepolisian setempat
DATA LAIN PRODUKSI
I.
JEN]S PRODUKSI
No.
Konroditi
Kapasitas Terpasang / Tahun
Keterangan
2. DAFTAR MESIN DAN PERALATAN a. Mesin / Peralatan Produk Inrpor
No.
Nama Mesin / Peralatan
Junrlah
Kapasitas Terpasang dan Spesifikasi
Merek dan Tahun
Negara Asal
Harga +)
Rp.000,-
b.
Alanmt Pabrik
c.
Luas Tanah (M2)
a. Kornoditi dan Kapasitas Terpasang Pertahun b. Mesin dan Peralaian c. Bahan Baku dan Bahan Penolong , :
( dalarn daftar tersendiri ( dalam daftar tersendiri (dalam daft ar tersendiri)
Jadwal Waktu Penyelesaian Penrbangurran Pabrik dan Sarana Produksi
a.
Penyelesaiarr Pembangunan Pabrik
!.
Penyelesaian Pernbangunan Sarana
Pabrik
II,
Bulan
Tahun
Bulan
Tahun
NILAI INVESTASI
Modal Tetap
2.
a. Tanah b. Bangunan c. Masin / Pcra latan d. Dan Lain-lairr
Rp Rp Rp Rp
Modal Kerja a. Bahan Baku Untuk 4 (empat) Bulan b. Upah Dan Lain-fain
Rp Rp Rp
c. 3.
Sumber Pembiayaan Modal Sendiri Pinjaman
.a. b.
Rp
Rp
III.
TENAGAKERJA
Tenaga Kerja Indonesia
Laki-laki
Orang Orang Orang
Wanita Jumlah
2.
Pen ggunaan Tenaga Keja a
h c d
Asing (bila perh.r dalam haftar tersendiri)
.lunrlah Negara Asal Keahlian Jangka Waktu Tinggal Di lndonesia Masing-masing.
IV. PEMASARAN
l.
Dalanr Negeri Ekspor
2. 3. Merek*) (Milik Sendiri/Lisensi)
(
o/ /o )
(
%)
a. Mesin / Peralatan Produk Dalarn Ncgeri Narna Mesin / Peralatan
No.
.luru Iah
Kapasitas Terpasang dan Spesifikasi
Merek dan Tahun
Negara Asal
Harya *) Rp. 000,-
Dalant Negeri
lnrpor
*) Harga Impor (C & F) Kurs ....
III. BAHAN BAKU / PENOLONC Nanra Bahan dan Spesifikasi
No
*) llarga lmpor
IIt,
(Cl
.lum lah
:RP YANG DIGTINAKAN SELAMA SETAHI.TN Negara Asal
SatLran
& F) KLrrs ........
Harga *) Rp. 000,-
Keteranga
=Rp
CUDANG UNTUK BAFIAN BAKU DAN HASIL PRODUKSI SETELAH PERLUASAN Luas Cudang Setclah Pclluasan
V. JUMLAI] SUMBER
DAYA ENb,RGI YANC DIGLINAKAN SETELAH PERLUASAN
Nanra dan Spesipikasi
No. l
Air
)
Energi Penggerak
3
I
)
M2
Kapasitas Terpasang
Listrik - PLN
Satuan
Jumlah Penrakaian Peralatan
KVA KVA Mmcf/hari
- Pembangkit Sendiri 2) Gas
Satuan
KwH KwH
Mncf
3) Lain-lain
VI.
PENGENDALIAN PENCEMARAN a. Spesifikasi Limbah yang dikeluarkan
t\o.
Jensi
l
Padat
2
Cair
3
Gas
4
Lain-lain
Volurne
Sattran
/ Waktu
*) diisi sesuai dengan mesin / peralatan pengendalian pencemaran yang digunakan
Cara Penanganan Limbah +)
b.
Pengolahan dan Pernantauan Lingkungan Hidup
(Diisi sesuai dengan RKL dan RPL *) dari Studi Analisa Mengenai Dampak Lingkungan (AMDAL) atau UKL dan UPL.
{,) RKL : Rencana Pengelolaan Lingkungan KPL : Rencana Pemantauarr I.ingkrmgan UKL : Upaya Pengelolaan Lirrgkungan UPL : Upaya Pemantauan Lingkungan Demikian keterangan ini kami buat dengan sebenarnya termasuk bahwa kami tidak melakukan [elanggaran Hask Atas Kekayaan lntelektual antara lain seperti Hak Cipta, Paten, Merek, atau Desain Prosuk Insdutri, dan apabila temyata tidak benar, kami bersedia, menerima sanksi sesuai dengan ketentuan Peraturan perundang-undangan yang berlaku....
Banjarmasin,
Tanda tangan Pemohou Rp. 6.000,.
Tenrbusan: L Walikota l3arijamrasin di - Banjarmasin 2. Arsip
SURAT PER NYATAAN PENGELOLAAN
(SPPL)
Yang bertanda tangan dibawah ini
Nama Jabatan Alamat
INGKUNGAN
:
: :
:
Selaku penanggung jawab atas pengelolaan lingkungan dari
Pabrik Jalan Kelurahan
Alamat
Provinsi Jenis Produksi
: :
:
:
:
1)
2\ Kapasitas
Produksi :
1)
2) Perjanjian yang dimiliki
Dengan ini menyatakan bahwa
1.
Kami berjanji untuk menghindari terjadinya pencemaran dan gangguan Lingkungan yang mungkin ditimbulkan oleh kegiatan / usaha kami tersebut diatas.
2. Apabila kami lalai dalam melaksanakan
pemyataan kami pada bulir 1 diatas, kami
bersedia bertanggung jawab sesuai dengan perundang-undangan yang berlaku.
Banjarmasin,
Yang membuat pemyataan,
Materai 6000
