, •
KOMISI PEMILIHAN UMUM KABUPATENBENGKULUUTARA KEPUTUSAN KOMISJ PE:MlLlll.~N UMUM KABUPATEN BU:NGKULU UTARA NOMOR JO TAHUN 2015 TENTANG PEDOMAN TEKNIS DANA l
Menlrnbang:
a.
bahwa dalam rangka metaksanakan ketentuan Pasal 74, Pasal 75, Pasal 76 aytll Undang-Undang Nomor J Tahun
2015 tentang Penetapan Peraturan Pemerimab Pengganti Undang-Undang Nomor 1 Tahun 201~
renrang
Pemilihan
Guberrrur, B<;pati dan Wolikota rnenjadi Undang-Undang sebagaimana diubah dengan Undang-Undang Nomor 8 Tahun 2015;
.. s
Mengingat:
b.
bahwa datam rangka melaksanakan ketentuan Pasal 58 Ayat [2) Peraruran Komlsl Pemilihan Urutzm Nomor !I Tahun 2015 tei:Hang tentang Dana Kampanye Peserta Pemlllhan Gubcrnur dan Wakil Gubernur, Bupati ' dan Wakll Bupati serta Walikora dan Wakil Walikota:
c.
bebwa berdasarkan pcrtimbangan scbagaimana dimakaud dalam huruf a. dan huruf b, perlu rncnetapkan Kepurusan Komiei Pcmilihan Umum Kabupaten Bengkulu Utara tcntaug Pedornan Dana Kampanyc Peserta Pernilihan Bupati dan Wakil Bupau Bengkulu Utara Tahun 2015;
L
Undang-Undang Darurat Nomor 4 Tahon l956 tentang Pernbcnrukan Daerah Otonom Kabupaten-Kabupaten dalam Li11gkw1g0J1 Dacrah Propinsi Sumatcra Selatan ( Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun l956 Nomor 55 , Tambahan Lembaran Negaru Rcpublik Indonesia I 09 [I;
-2 •
2.
Undang-Undang Nemer 22 Tahun J94!l tentang Kabupaten-Kabupaten Otonom, butir ke Pembentukan 10 tcntang Nama Bengkulu Utara menjadi Kabupaten Dengkulu Urara dengar) bares-batae sebagai dirnaksud dalam Ketctapan Gubemur Militer Daerah Militer Istimcwa Sumatera Selatan tertanggal 2 Pebruari 1950 No.Gb/30/ 1950;
3.
4.
Undang-Undang Nomor Pcnyclcnggara Pemilihan Republik J ndonesia Tahun Lembaran Negara Republik
15 Tahun Umum
2011
[Lembaran
tentang Negara
201 I Nornor l 01, Tambahan tndonesia Nomor 5246);
Undang-Undang RI Nomor 1 Tahun 2015 tentang Penetapan Peraturan Perncrintah Pengganti UndangUndang Nemer 1 Tahun 2014 tentang Pernilihan Ouberrrur, Bupau dan Walikota mcnjadi Undang-Undang ( Lcmbaran Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Ncmor 23, Tambahan Lcrnbaran Negara Republik Indonesia Nemer 5656) sebagnhnana Lelah diubah dengan Undartg-Undang Nemer 8 Tahun 2015 (Lerebaran
..•
Negro-a Rcpublik Indonesia Tahun 2015 Norncr 57, Tambahan Lembaran Negara Rcpublik Indonesia Nomor 5()78];
5.
Peraturan Kornisi Pernilihan 'urmrrn Nbmor 05 2008 tentang Taro Kerja Kornisi Pernilihan Umum, Pemilihan U1num Provinai, dan Kemisi Pemihran Kabupaterr/Kota sebagaimana telah beberapa terakhir, dengan Peraturan K!Yrnisi Pemilih.an Nemer 01 Tahun 2010;
Tahun Komisi Umum diubah Umum
6.
Peraurran Komisi Pcmilihan umum NOJJ'J(>r 06 'l'abun 2008 tentang Susunan Organisasi dan Tata Kerja Sekretariat Jenderal Komisi Pemll\h,rui. Umum, Sekl-eto.riat Kornisi Pemilihan Umum Provinsi, dan Sekretariat Komiei Pernilihan Umum Kabupatenj'Kota sebagairnana tclah diubah dengan Peraturan Komisi Pemilihan Umurn Nomor 22 Tahun 2008;
7.
Peraruran Komisi Pcmilihan Umum Nomor 2 Tahun 2015 tentang 1'ahu~n. Program, dan Jadwa1 Penyetenggeraan Pemilihart Gubernur dan Wakil Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati dru>/atau Wailkota
-38.
Peraturan Kornisi Pernilihan U111t1ra Nomor 8 Tahun 2015
lcntang Dana Kampanye Peserta Pernilihan Gubernur dan Wald1 Gubernur, Bupati dai.1 \Vakil Bupati, tian/atau Walikota clan \l/alril Walikota:
9.
Keputusan
Komisi
Pemilihan
Urnum
Kabupatcn
Bengkulu Utara Nomor Ol tentang Tahapan, Program dan Jadwal Penyelenggaraan Pcmilihan Bupati
MEMUTUSKAN Menetapkan. KEPUTUSAN KOMIS! PEMllllHAN lIMUM KABUPATEN BENGKULU UTARA TEN'l'ANG PEDOMAN TEKNIS DANA KAMPANYE PJ.ISER1'A PEMILIHAN BUl'ATI DAN WAKIL BUPATI BENGKULU U'l'ARA TAMUN 2015.
KESA'l'U
: Men•rr•pkan Pedoman Teknis
Dana.
Kampanyc Peserta
Pernilihan Bupati dan Wakil Bupati Bengkulu Utara Tahun 2015 scbagaimana rercnntum dalam Lampiran I, 11, 111, JV, dan V Keput1.JS9Jl Ini yang merupakan saru kesatuan dan bagian cidak terpisahkan dari Kepurusan ini. KEOUA
•
: Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.
Ditetapkan di Pada tanggal
ARCA MAKMUR
25 Juli
KETUA tt:d Dr. RODI
2015
•
LAMPIRAN
: I
KEPUTUSAN KOMJSI PEMILIHAN UMUM KABUPATEN BENGKULU UTA.RA NOMOR 10 TAHUN 20 l5 TE:NTANG PEDOMAN TEKNIS DANA l'..AMPANYE PESERTA PEMlLIHA.N BVPATl DAN WAKJL BUPATI BENGKULU UTARATAHUN 201'5
RAB r PENDAHULUAN
A. MAKSUD Pcdoman Teknis Dana Kampanye dalarn Pemilihan Bupati dan Wakil Bupatl Bengkulu Utara 'Tuhuu 2015 dimaksudkan untuk menjadi panduan bagi: J. Penyclenggara Pemihhan dalarn mcfayani dan memfasilitasi tahapan Kampanye dalam Pemilihan Bupati dan Wakil Bupati Benglrulu Utara, Talrun 20 l S; 2. Pasangan Galon Bupati dan \Vakil Bupati dalam mengelola dan mempertanggungjawabkan penerimaan dan pcngeluaran Dana
Kampanye;
3. Akuntan Publik dalam melaksanakan audit keparuhan atas laporan penerimaan dun pcngeluaran Dana Krunpanye. B. PENGERTIAN
Dalam Keputusan lni yang dimalcsud dengan: t,
Pemilihan Bupati
2.
Komisi Pernilihan Umum Kabupaten Bengkulu Utara, selanjutnyn disebut KPU Kabupaten Bengkulu Utara, adalah lcmbaga penyelenggara pcrnilihan umum sebagaimana dimaksud dalam undang- undang pcnyelenggara pemilihan u111t1m yang diberikan rugas menyelcnggarakan Pemilihan Bupati den Wakil Bupati berdasarkan kctcntuao yang diatur dalam undang-undang Pemilihan.
3.
Panitia Pemilihan Kecamatan, selaniutnya dislngkat PPK, adalah pAnitia. yang dibentuk oleh KPU Kabupaten Bengkulu Utara uutuk
menyelenggarakan Peruilihan Kabupaten Bengkulu Utara,
di
tingkat
kecarnatan
dalam
4.
Paaitla Pemungutan SUaJ-a, seleojumya disingkat PPS, adalah panitia y»ng dibentuk oleh KPtJ Kabupaten Bengkulu Utara untuk menyelenggarakan Pemilihan di tingkar desa /keluf'aha.n di wilayah Kabuparen Bcngkulu Utara.
5.
Panttia
Pengawas Pernifihan Kabupaten Bengkutu Utara, selanjutnya discbut Panwas Kabupaten Bcngkulu Otara adalab ...,..,,,.;,_;,...
"'"'•~_....
A;l-
,1~
1
i...
0
1••
Tl... •••• : __
:
r•-·· -'-·'··
-···· -
-2-
6.
Panitla Pengawas Pemilihart Kecamatan, selanj umya disebut Panwas Kecamatan, adatah panitia yang dibentuk oleh Panwas Kabupaten Bengkulu Utara yang bertugas unruk rnengawasi penyclenggaraan Pcmilihan di wilayah kecamaran atau narna lain.
7.
Partai Politik adalah Partai Politik nasional peserta Pernillhan Umum Anggot.a Dewan Perwakilan Rakyat Daerah terakhir peserta Pemilihan Umum anggota Dewan Perwakilan Rakyat Kabupaten Bengkulu Utara
8.
Gabungan Partai Politik adftlah gabungan dua atau lebih Partai Politik nasional, peserta Pemilihan Umum Anggota Dewan Perwakilan Rakyat Daerah, yang secara bersama ..sama bersepakat mencalonkan 1 [satu] Paeangan Caron Bupati dan Wakil Bupati Bengkulu Utara.
9.
Pasangan Calon adalah Baka! Pasangan Calon Bupati dan Wakil Bupati, yang te!ah memenuhi syarat dan ditetapkan sebagai peserta Pcrnilihan.
10.
Pcmilih adalah penduduk yang bcrusia paling rendah 17 {tujuh belas) cahu11 atau sud•h/ pernah kawin yang terdejcar dalam Pemillha rt.
11.
Kampanye Pemilihan, selanjutnya dlsebut Kampanyc, adalah kegiatan menawarkan visi, rnisi, dan program Pasangan Galon dan / aiau informasi lainnya, yang bertujuan mengena llra11 etau meyakinkan Pemilih.
l 2.
Dana Kampanyc adalah sejumlah biaya berupa uang, barang dan jasa yangGabungan digunakan Pasangan Calon dan/ atau Partai Politik atau Partai Politik yang mengusulkan Pasangan Calon untuk rncmbiayai kegiatan Kempanye Pe1nilihan. 0
13.
Rekening Khusus Dana Kampanye adalah rekening yang menarnpung pcncrimaan. Dana Karupanye berupa uang, yang dipisahkan dari rckcning Pasangan Calon atau Partai Poliiik atau Gaoungan Partai Politik.
14.
Laporan Awai Dana Kampanye, selanjutnya disingkat LAOK, adalah pcmbukuan yang memuat infonnasi Rekening Khusua Dana K.ampanye, sumber perolehan. saldo awal atau saldc pernbukaan, rincian perhitungan pencrimaan clan pengeluaran yang diperoleh sebetum pembukaan. Rekening Khusus Dana Kampanye, dan penerimaan sumbangan yang bersumber dart Pasangan Caton dan/ atau Partai Politik .atau Gabungan Partai Politik dan pihak lain.
l 5.
Laporan Pencrirnaan Sumbanga n Dana Karnpanyc, selanjutnya disingkat LPSDK, adalah pembukuan yang mernuat seluruh penerimaan yang dlterima Pasangan Calon sctelah LADK disarnpaikan kcpada KPU Kabuparen Bengkulu Utara.
16.
Laporan Penerimaan dan Pengeluaran Dana Kampanye, selanjutnya disingkat LPPDK, adatah pembukuan yang mcmuat seluruh penerimt\an dan pengeluar·an DariaKampanyc.
17.
Asersi ada\ab -pem)1t:1taanyang dib\t~t o1ch Pasangan Colon )'·ang digunakan untuk kepetJUliJt) A uc:iit.
-3-
19.
Kantor Alcuntan Publik, selanjutnya di.sin&katKAP, adalah badan usaha yang didirikan berdasarkan ketentuan peraturan perundang-undangan dan mcndapatkan izin usaha berdasarkan peraturan perundang-undangan yang mengatur tentang Akuntan Publik.
20.
HQTi adalah hari kalcnder,
C. RUANO LINCKUP Ruang lingkup KepHtusan iru adalah Dana Kampanye yang digunaken oleh Pa.SSng~n Calon clan/ atau Partai Politile atau Oabungan Partai Politik uoruk mernbiayai mctodc Kampanye yang dibiayaj oteh Pasangan Calon yang bersangkutan sebagaimana dimaksud dalarn Keputusan Kornisi Pcmilihan Umum Kabupaten Bengkulu UtaFa tentang Pedoman Tcknis Karnpanyc Pemilihan Bupati dan Wakil Bupati Bcngkulu Utara 'l'ahun 2015. D. DJ\SAR HVKUM
Dasar hukum yang menjacli Iandasan dalam pelaksanaan tahapan pclaporan Dana Kampanye pada Pemitihan Bupati d011 Wakil Bupati Bcngkulu urara, adalah : l. Undang-Undang Nomor 15 Tahun 201 l tentang Penyelenggara Pemilihan Umum [Lcmbaran Negara Republik Indonesia Tahun 201 l Nomor 101, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5246);
•
2. Undang-Undang RI Nomor I Tahun 20 LS tcntang Pcnetapan Peraturan Pemerintab Pengganti Undang-Undang Nomor J Tahun 2014 tentang Pemtllban Gubernur, Bupati clan Walikota menjadi Undang-Undang ( Lembaran Negara Republik Jndcnesia Tahun 2015 Nomor 23, Tambahan Lernbaran Negara Rcpublik Indonesia Nomor 5656) sebagaimana relab diubah dcngan Undang-Undang Nomor B Tahun 20 l 5 [Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 57, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5678); 3. Peraruran Komiai Pemifihan Umwn Nomor 2 Tahun 2015 tentang
Tahapan, Program, dan Jadwal Pcnyelcnggaraen Pemilihan Gubernur d"" Wakil Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati dan/atau Walikota dan Wakil \Valikota;
4. Peraturan Komisi Pcznilihan Umum Nomor 8 "rahun 2015 tentang Dana KampanycPescrta Pemllihan, Gubernur don W~tkil Gubernur, Bupati den \Vakil Bupati, danj'atau Walikota dan Wakil Walikot:a; 5. Keputusan Komis! Pemilihan Umum Kabupaten Bcngkulu Utara Nomor 0 l tentang 'Tahapan, Program dan Jadwal Pcnyclcnggaraan Pemilihan Bupati dan Wakil Bupati Bcngkulu Utara Tahun 2015;
-4-
BAB TI DANA KAMPANYE /\. SUMBER, BENTUK DAN PEMBATASAN PEMBIAYAAN KAMPANYE I. Dana Kampanye Pasangan Calon darl Partai Politik atau Go bungan Port .. aiPolidk .• bersurnber dari:
a. Pasangan Colon; b. Partai Politik atau Gabungan Partai Politik pengusuf; dan/atau. c. sumbangan yang sah mcnurut hukum dari pihak lain. 2. Dana Kampanye Pasangan Calon perseorangan, bersum ber dari: a. Pasangan Calon; dan/ atau; b. sumbangan yang sah menurut hokum dari pihak lain. 3. Dana Kampanye yaog bersumber duri Pasangan Calon sebagaimana dimaksud dalam poin I (satu] hvru.r a dan poin 2 (dua) huruf a berasal dari harta kekayaan pribadi Pasangan Oalon yang bersangkutan. 4. Dana Kampanye yang berxumber dari Partai Politik atau Gabungan Partai Politik sebagairnana dimaksud dalam poin l (satu) huruf b berasal dari keuangan Partai Politik atau Gabungan Partai Politik yru1g mengusulkan Pasangan Calon. 5. Dana Kampanye yang bersumber dari pihak lain sebagaimana dimaksud dalam poin I (saru] huruf c dan pain 2 (dual huruf b berasal dari:
a.
perseorangan,
b.
kelornpok: atau
c.
baden hukum swasta.
6. Dana Kampanye yang berasal dari suami arau istri atau kcluarga Pasangan Calon, suami atau istri, atau keluarga dari pcngurus atau anggota Partai Politik atau Gabungan Partai Politik yang mengusulkan Pasangan Caton, dikategorikan scbagai sumbangan persecrangan sebagaimana dimaksud pada poin 5 (lima) buruf a. 7. Dana Kampanye yang bersumber dari pihak lain sebagaimana dimaksud pada poin 5 (lime), tidak berasal dari tindak pidana, dan berslfat udak mengikat.
8. Dana Kampanyc scbagairnana dimaksud dalam poin 5 (lima], dapat berbentuk: a.
uang;
b. c.
barang: darr/arau jasa,
9. Dana Kampanyc yang berbcntuk uang sebagairnana dimaksud pada poin 8 (delapan] buruf a meliput.i penerimaan uang secara
runai, eek, bilyet giro, surat berharga lainnya dan penerimaan melalui rranaaksi perbankan.
-5-
l J. Dana Karnpanye yang bcrbcntuk jasa sebagaimana dirna.k.sud pada poin 8 (delapan) huruf c meliput! pelayananypekerjaan yang dilakukan pihak lain yang manfaatnya dinikrnati olch Pasangan Calon sebagai penerima jasa }'ang dapat dinilai dengan uang berdasarkan harga pasar yang wajar pada saat aumbangnn Iru diterime. 12. Dana Kampanye dalam bentuk barang dan/ a tau jasa sebagairnana dimaksud pada poin 10 (sepuluh) don poin 1 I (sebelae], dieatat berdasarkan harga pasar yang wajar pada saat sumbangan itu ditcrirna, 13. Dana Kampanyc yang berasal dari surnbangan pihak lain perscorangan scbagaimana dimaksud dalam poin 5 (limi
Dana Kampanye yang berasal dari sumbangan pihak lain kelompok a.Lau badan hukum swasta scbagaimana dimaksud dalam poin 5 [hma] huruf b dan huruf c, nilainya paling banyak Rp. 500.000.000,00 (lima ratus juta rupiah) selama masa Kampanye.
15. Dana Kampanye yang berasal dari pihak lain sebagaimana dimaksud pada poin 13 (tiga bclas) dan poio 14 [empat tielas) bersilat kumulatiJ sclama penyelenggaraan Kampanye, 16. Dana Kampanye yang bersumber dari pihak Iain eebagaimana dimaksud dalrun poio 5 (lima) meliputi jumlah penerirnaan dalarn bentuk uang, barang danj'atau jasa yang diterima dari pihak lain. 17.
Sumbangan dari pihak lain sebagalmana dimaksud pada 16(cnam belas) harus dilengkapi dengan identitas penyumbang yang mcncakup: a. perseorangan: 1.
nama;
2.
tempat/tanggal lahir
3.
alamat penyumbang:
4.
nomor teleponj'telepon gertgswu (aktif);
5.
nomor identitas;
6.
Nomor Pokok Wajil) Pajak,apabila ada;
7.
pekerjean;
8.
etemat. pekerjaan;
9.
jumlah sumbangan;
LO. asal perolehan dana; dan 11.
pernyataan penyumbang bahwa: a)
penyumbang tidak menunggak pajak;
b)
penyumbang
,.,Pnt'l'rorl i\" •I ·
rjdak
pailit
berdasarkan putusan
-6-
b.
kelompok: 1.
2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10.
narna ketompok; alamat kelornpok; nomor idcntitas pimpinan kelompok; nomor telepon/telepon genggam (aktiJ]; Nemer Pokok Wajib Pajak kelompok atau pirnpinan kelompok, apabila ada; 'nama dan aiarnat pimpinan kelompok; jumlah sumbangan: asal perolehan dana, keterangan tentang status badan huJrum atau slants kelompok; perrtyataan penyurnbang bahwa: a) b) c) d)
c.
penyumbang tidak menunggak pajak; pcnyumbang tidak dalam kcadaan pailit berdasarkan pu tusan pengadilan dana tidak berasal dari rindak pidana; surnba ngan ber~ifat tidak mengikat,
badan hukum swasta:
l. 2. 3. 4. 5.
narna badan hukum swasta; alamat badan bukum swasra; nornor aktc pcndiria.n badan hukum swaeta, Nomor Pokck Wajib Pajak badan hukurn swasta; narna dan alarnat direksi atau pimpinan badan hulrum ewasta; 6. nomor tclepon/telepon genggam dircksi/atau pimpinan badan hukum swasta; 7. nama dnn alamat pemegang saham mayoritas: 8. jumlah sumbangan, 9. aS1.1l perolehan dana 10. keterangan tentang status badan hukum; dan l I. pernyataan penyumba.ng bahwa: a) h)
pcnyumbang tidak menunggek imiak; penyumbang tidak dalam keadaan pailit berdasarkan putusan pengadilan; c] dana tidak berasal dari tlndek pidana; dan d) sumbangan bersifar tidak mengikat, 18. Surobangan yang bcrasal dru·i badan hukurn swasta sebagahnana dimaksud pada poin 17 (tujuh betas] huruf c wajib dilampiri salinan akre pendirian badan usaha, 19.
Penerimaan aurnbangan Dana kampanye eebagaimana riimaksud pada poin 16 [enarn belas] yang dilakukan dengan cara mernindahkan dana dari nomor rekening penyumbang kc Rckening Khusus Dana Kampanye disertai identitas pcnyumbang sebagaimana riimaksud pada poin 17 (i>tjub betas).
20. ldentitas penyumbang scbagaimana dlmaksud pada 19 [scmbilan.
•7 • •
2 L Sum baogan Dana Karnpanye scbagaimana dimaksud pad a poin 16 [enarn bclas] yang dilakukan melalui setorarr runal pada bank, discrtai dengan surat pernyataan penyumbang sebagaimana dimaksud pada poin 17 (tujuh belas), 22. Pasangan Caton persecrangan dan Partai Politik atau Oabungan Partai Polirik yang mengusulkan Pasangan Calon, yang menerirna sumbangan melebihi ketcntuan sebagaimanc dimaksud dalam poin 13 (tiga belas] dan poin 14 (erupat belas): a. b. c,
dilarang menggunakan dana dimaksud; wajib melaporkan kepada KPU Kabupaten Bengkulu Utara; menyerahkan sumbangan tcrsebut ke kas Negara paling lambar l 4 (empat bclas) hari setelah masa Kampanye berakhir.
23. KPU Kabupaten Bcngkulu utara, nremfasiljtasl penyerahan kelebihan sumbangan dana kampanye sebagaimana dimaksud pada poin 22 [dua puluh dua) kc kas Negara. 24. Pengeluaran Kampanye untuk pernbelian barang ada.al1 sebesar harga pasar yang wajar untuk barang tersebut, 25. Seriap diskon pernbclian barang yang melebihi batas kewajaran transaksi jual beli yang berlaku secara urnum, diperlakukan kctcntuan sumbangan }'ang batasan dan pengaturannya tunduk pada Keputusan inl. 26. Hutang a\au pinjaman Pasangan Caloo yang timbul dari peoggunaan uang atau barang da n jas• dari pihak lain, diperlakukan kctentuan sumbangan yang batasan dan pengaturannya tunctuk pada Peraturan ini. B. PEMBATASAN DANA KAMPANYE I. KPU
Kabupaten Bengkulu Utara menetapkan pembarasan pengeluaran Dan-a Kampanye dengan rnemperhitungkan metodc Kampanye, jumlah kegiatan Karnpanye, perkiraan jurnlah peserta Kampanye, standar biaya daerah, bahan Kanrpanye yang diperlukan, cakupan wilayah (tan kondisi .geografis, logistik, dan manajemen Kampanye /konslllt>tn.
2. Pe111batasOJ1 pengeluaran Dana Karnpanye dilakukan dengan cara menghirung total dart biaya kcgiatan dengan rumus sebagai berikut: rapat umum
a.
= jumlah
pescrta x Irckuensi kegiatan x standar
biaya rlaerah:
...
b.
pertemuan tcrbatas - jumlah peaerta x lrekuensi kcgiatan x standar biaya daerah;
e.
perremuan tarap muka .,. jumtah peserta x frckucnsi x standar biaya daerah;
d.
pembuatan bahan karnpanye = persentasc jurnlah kegiatan (n %) x pemilih x Rp 25.000,00; jasa manaiemen/konsultan.
e. .-.
.
- -·.
.
.
-8-
4.
C.
Pembatasan pengeluaran Dana Kampanye Pemilihan Bupati clan Wakil Bupati Bengkulu Utara sebagairnana dimaksud pada poin 1 [satu] dan poin 2 [dua) ditctapkan dengan Keputusan KPU Kabupaten Bcngkulu Utara dengan, memerhatlkan rapat koordinasi sebagaimana dimaksud pada poln :l (tig,a).
REKENING KHUSUS DANA KAMPANYE
J. Partai Politik atau Oabungan Partai Politik yang mengusulkan Pasangan Calon dan Pasaogan Colon pereeorangen wajib membuka Rekening Khusus Dana Kampanye pada bank umum. 2.
Dana Kampanye uatuk Pasangan Caton dari Partai Polidk atau Gabungan Partai Politik sebagaimana dimaksud pada poin I (satu) dibuka pada bank umum oleh Partai Politik aiau Gabungan Partai Politik yang mcngusulkall Pasangan Colon.
3.
Rekening Khusus Dana Kampanye yang dibuka oleh Partai Polilik atau Gabungan Partai Politik yang mengusulkan Pasangan Calon sebagaimana dimaksud pada poin 2 (dtJa) dibuka alas nama Pasangan Calon dan spesimen tanda tangan harus dilakukan bersama oleh Jlartai Politik atau Gebungan Partai Po!itik dan Pasangan Calon.
Rekeni11g
K11U$>US
4. Pcmbukaan
Rekening Khuaus Dana Krunpanyc bagi Pasangan
Calon yang diusulkan oteh Oabungan Partru Politik sebagaimana dimaksud pada poin 3 [t.iga) dilakukan oleh pcrugas yang ditunjuk oleh Gabunga.n Parta! PuJi\,i-k.
5.
Partai Politik atau Gabungan Partai Politik yang mengusulkan Pasangan Calon clan Pasangan Calon perseorangan melaporkan hanya 1 (satu] nomor Rckening Khusus Dana Kampanye sebagairnana dimaksud da lam poin l [satu) kepada KPU Kabupaten Bengkulu Utara.
6. Rckcning Khusus Dana Kampanye sebagaimana dimaksud pada poin 5 (lime) yang ielah disampaikan kcpada KPU Kabupacen Bengkulu Utara tidak dapat ditarik dan/atau dilakukan penggant.ian. 7. Salman Rekening Khusus Dana Kampanye sebagaimana dimaksud pada poin 5 (lima) menjadi dokumen persyaratan pencalonan yang disarnpaikan pada saat pendattaran dan mcnjadi larnpiran pada LADK dan LPPDK. BAB IJl PELAPORl\N DANA KAMPA.NYE 1\.
PENCATATAN DANA KAMPl\NYE I.
Dana Kampnnye wajib diperoleh, dikelola, dan dipcrtanggungiawabkan berdasarkan prinsip legal, akuntabel, clan trn-n~1"'l::irrin
.9.
3. Dana Kampanye berbenruk uang yang bersumber dari Pasangan Caton danj'atau Part& Politik atau Oabungan Partai Politik, Pasangan Calon pcrsccrangan, dan sum baugan yang sah menurut hukum dari pihak lain wajib dlcatat dan ditcmpatkan pada Rekening Khusus Dana Kampanye sebelum digunakan untuk kegiatan Kampanye Pernilihan Bupati dan Wakil Bupati Bengkulu Utara Tahun 2015. 4. Partai Politik atau Oabungan Parlai Politik dapat menerima sumbangan Dana Kampanye dari Partai Politik atau Gabungan Partai Politik dan pihak lain. 5. Partai. l'olitik arau Gabungan Partai Politik wajib rnencatar pcnertmaan sum bangan scbagaimana dirnaksud pada poin 4 (empat) dalam pernbukuan penerimaan Dana Kampanyc. 6. Partai Polirik atau Gabungan Parral Politik wajib menyampaikan pembukuan pencrirnaan Dana Karnpanye sebagaimana diroakeud pada poin 5 [lirna] kepada Pasangan Calon untuk dilamplrkan dalarn LADK.
7. Format pembukuan penerimaen Dana Kampanye sebagaimana dimaksud pada poin 5 (lima) tercantum dalarn Lampiran II, Lampi.ran 111 dan Lampiran fV Peraturan Ini yang rncrupakan bagian ddak terpisahkan dari Peraturan ini.
•
8.
Pasangan Calon wajib mencatat pengeluaran dalam pembukuan
scmua khusus
pencrimaan dan Do11a Karnpanyc.
9.
Pcmbukuan sel)agaiJnarm dimaksud pada poin 8 [delapan] terpisah dari pembukuan keuangan pribadi Pasangan Calon.
JO. Pembukuan Khusus Dana Kampanye sebagalmana dimaksud pada poin 8 (delapan) mencakup infcrmas! tentang bcntuk dan jurnlah penerlmaau dan pengeluaran disertal bukti pengcluaran yang dapat dipertanggungjawabkan. 11.
B.
Pengeluaran Dana Karnpanye dimula] sejak Pasangan Caton ditetapkan dan ditutup pada $!18.t masa Kampanye bcrakhir. Pernbukuan Pcncrtmaao
dan
PELAP(JRAN DANA KAMPANYE l.
Pasangan Calon Bupari don Wakil Bupati Bengku!u Utara wajib me11}'U$Un dan mcnyampaikau laporan Dana Kampanye kepada KPU Kabupatcn Bcngkulu Utara.
2. Paaangan Calon dapat dlbeotu staf khusus yang mempurryai latar belakang akuntansi dalam menyusun laporan Dana Kampanyc sebagaimana dirnaksud pada poin I (satu). 3. Pasangan Calon wajib menyueun dan menyampaikan laporan Dana Kampanyeyang terdiri aias:
a. LADK (Laporan Awai Dana Karnpanye); b.
LPSDK [Laporan Penerimaan Surnbangan Dana Kampanycl.dan
c. LPPDK (Laporan Penerirnaan dan Pengeluaran Dana l{ampanye) C.
W\PORAN AWAL DANA KAMPANYE I.
1.J\DK scbagalmana dimaksud dalam Bagian B angka 3 (tiga)
. 10.
c. d.
rincian pcrhitungan penerimaan dan pengeluaran yang diperoleh sebelum pernbukaan Rekening Khusus Dana Kampanye: dan
penerimaan
sumbangan
yang
bcrsumber
Pasangan Caton atau Partai Polilik atau Gabungan
Pclitik dan pihak lain.
2. Pembukuan LADK sebagaimana dimaksud pada poin l [satu] ditulUp pada saat penetapan Pasangan Calon. 3.
Pasangan Calon Bupati dan Wakil BQpati Bengkulu
utara
menyampaikan LADK scbagaimana dimaksud da!am pain 1 (satu) kepada KPU L (satu] hari sebeturn masa Kampanye.
4 . LADK sebagaimana dirnaksud pada pain 3 (tiga) disampaikan kepada KPU Kabupaien Bcngkulu Utara paling lambat pukul 18.00 wakru setempat, 5. Format LADK sebagaimana dimaksud pada poin 3 (tiga) tercantum dalam Lempiran U Keputusan Ini yang rncrupakan bagian tidak terpisahkan dari Keputusan ini. 6. Penyampaian LADK sebagaimana dimaksud dalam poin 3 (tiga) dapat disampaikan oteh Pasangan Caton arau perugas yang dirunjuk,
7. Pctugas yang ditunjuk scbagaimana dimaksud pada pain 6 (enam) wajib menyerahkan surat tugas. 8.
KPU Kabupaten Bcngkulu Utara menerirna LADK dari Pasangan
9
Kl'U
Colon atau petugas yang dirunjuk. Kabupaten terhadap: a.
b.
10.
Bcngkulu
Utara
melakukan
pencermatan
cakupan informasi; dan format LADK.
KPU Kabupaten Bengkulu Utara mernbuat randa terima l.J\DK yang ditandatangani bersama dengan Pasangan Calon atau petuga s yang dituujuk.
1 l . KPll Kabupaten Bengkulu Utara menuangkan hasil penerimaan LADK dalarn berita acara,
12. Dalam hal cakupan mformasi dan/atau formal LADK sebagalmana dimaksud pada poin 9 [seznbilan] tidak lengkap, KPU Kabupatcn Bengkulu Utara mernbuat catatan kbusus dalam berita
acara.
13. Tanda tcrima dan berita acara LA.DK sebagairnana dimaksud dalam pain 10 [sepuluh) dan poin 11 [sebelas] dibuat dengan format sebagaimana tercantum dalam Lampiran V Peraruran ini yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan ini. 14.
D.
KPIJ Kabupaten Bcngkulu Utaro rnengumumkan LADK paling Iambat I (salu) hari setelah menerima LA.DK sebagaimana dimaksud dalam poin 8 (delapan) pada papan. pengumuman dan/atau Iaman KPU Kabupaten Bengkulu Utara.
LAPORAN PENERlMAAN SUMBANOAN DANA KAMPANYE (LPSDK) 1.
LP·SDK adalah
oembukuan vane memuat ~r.ltJTI
1h
OP.11P.rin1lll-lr'1
- 11 -
2.
LPSDK scbagaimana dimaksud pada poin l (satu) ditutup l (satu; hari scbelum LPSDK disampaikan kepada KPU Kabupatcn Benglrulu lltara.
3. Pasangan Calon mcnyampaikan LPSDK sebagaimana dimaksud dalam poin 1 [satu) kepada KPU Kabupaten Bengkulu Utara sesuai dengan jadwal datam Keputusan Kornisi Pernilihan Umum Kabupaten Bcnglrulu IJtara tentang Tahapan, Program dan .Jadwal Penyelcnggaraan Pemilihan Bupati dan Wokil Bupati Bengkulu Utara Tahun 2015. 4. LPSDK sebagaimana dirnaksud pada poin 1 [satu) disampaikan kepada KPIJ Kabupaten Bengkulu Utara poling lambat pukul ] 8.00 \IJTB. 5. Po1·m'>t LPSDK sebagaimena dimaksud peda poin 1 [satu] tercantum dalam Lampiran HT Keputusan mr yang rnerupakan bagian tidak terpisahkan da.ri Keputusan Inl. 6. LPSDK sebagairnana dimaksud dalarn poin l [satu] dapat disampaikan olch Pasangan Calon atau petugas yang ditunjuk. 7. Petugas y<mg ditunjuk sebagaimana dimaksud pada poin 6 [enam] wajib rncnyerahkan surat tugas. 8. KPU Kabupaten Bengkulu Utara menerima LPSDK dari Pasangan Calon atau perugas yang ditunjuk. 9. KPU Kabupaten terbadap: a. b.
10.
Bcnglrulu
Urara
mclakukan
pencerrnatan
kelengkapan infcrrnasi; dan format LPSDK.
KPU Kabupalcn Bcngkulu Utara rnembuat tanda terima LPSDK yat)g ditandatangani beraama dengan Pasangan ca:J.on atau petugas yang ditunjuk,
11 ~ KPU Kabupatcn Bengkulu Utara menuangkan hasil penerlmaan LPSOK dalam berlta acara. 12.
Dalam ha! cakupan informasi dan/alau format l.PSDK sebagaimana dimaksud pada poin 9 (sembilan) tidak leogkap, KPIJ Kabupatcn Bengkulu Utara mernbuat cetatan khusus dalam bertta
acara.
13. Tanda tcrima dan berita acara L·PSDK
sebagairnana dimaksud dalam poin 10 (seputuh) dan poin 11 (sebelas) tcrcanrum de.lam Larnpiran V Keputusan ini.
14. KPU Kabupaten Bengkulu Ut.ara rnengumumkan LPSDK paling lambat 1 [satu] hari setclah menerirna LPSDK sebegaimana dimaksud dalam poin 8 (delapan) pada papan pengumurnan dan/atau loma.n KPU Kabupaten Bengkulu Utara, E.
LAPORANPENERJMAAN DAN PENGELUAl~AN DANA KAM:PANYE l.
J.PPDK adalah pembukuan yang memuat seluruh penerimaan dan pengcluaran Dana Kampanye Pasangen Calon,
2. LPPOK menyajikan semua penerimaan dan pengeluaran
Kamoanve dalam
hcnf11lc 11nnn n~n:in<.r ""'"
i::\C:t'I
Dana
- 12 -
4. Pasangan Ca!on menyampaikan I.PPDK kcpada KPU Kabupaten Bengkulu Utara paling lambat L (satu] hari setelah rnasa Kampanye berakhir. 5. u>PDK sebagaimana dimaksud pada poin 4 [empat) disampaikan
kepada KPU Kabupaten Bengkulu Utara paling lamber pukul HI.DO \VTB.
f>.
Format I.PPDK scbagaimana dimaksud pada poin 4 [empat] tercamum dalam Lampiran IV Keputusan ini.
7.
LPPDK sebagaimana dlrnaksud dalam poin 4 (em pat) dapat disampaikan. oleh Pasangan Calon atau perugas yar1g diumjuk.
8. Petugas yang ditunjuk sebagaimana dimaksud pada poin 7 [tujuh] wajib menyerahkan surat tugos. 9. KPU Kabupaten Bcnglrulu Utara menerima LPPDK dari Pasangan Calon atau petugas )rtiJ1g ditunjuk, I 0. KPU Kabupatcn Bengkultt Utara membuat tanda terima LPPDK yang ditandatangani bersama dcngan Pasangan Calon atau pctugas yang ditunjuk. J 1. KPU Kabupaten Bengkulu Utara menuangkan LPPDK dalam berita acara,
ltas.il pencrimaan
12.
Tenda ter-irna dan bcrita acaro LPPDl( sebagairnana dimaksud dalam poin lO (scpuluh) dan poin 11 (sebelas) dibuat dengan format sebagairnana tercantum dalarn Larnpiran ·v Keputusan int.
13.
KPU Kabuparen Bcngkulu Utata menyampaikan LPPDK kepada KAP yang dituojuk paling lambat l [satu] hari setelah diterirnanya
LPl'DK.
BABIV AUDIT DANA Kl'MPANYE A.
BENTUK PERlKATAN DAN TUJUAN AUDIT
l. Bentuk perikatan audit Dana Karnpanye dalam Pcmilihan adalah audit kepatuhan 2. Audit kcpatuhan aebagairuana dimaksud pada poin J [satu], adalah kcparuhan terhadep peraturan perundang- undangan yang mengatur tentang Dana Kampanyc. 3. Keluaran audit kepatuhan scbagaimana dimaksud pada poin l (satu) berupa opint patuh atau tidak patnh.
a.
4. Tujuan audit kcpatuhan adalab untuk rnenilai kcsesualan pelaporan Dana Kampanye dengan peraturan pcrundangundangan yang mengarur tentang Dana J(..ampanye. SELEKSI KANTOR AKUNTAN PUBLIK 1. KPU Kabupaten
Bengkulu Utara melakukan seleksi KAP untuk rnelakukan audit Dana Kampanye.
2. Seleksi KAP sebagaimana dirnaksud pada poin l (satu] tcrrnasuk
-13 -
3. Biaya pelaksanaan kcrja KAJ> sebagaimana dtmaksud pada poin 1 (satu} dibebankan pada Anggaran Pendapatan dan Bclanja Daerah,
4. KPU Kabupaten Bengkulu Utara menctapkan KAP berdasarkan hasil seleksi sebagaimana dimaksud dalarn poin (satu) untuk melakuka.n audit LPPDK dari l [satu] Pasangan Calon di daerah yang bersangkutan, o, KAP scbagaimana dimaksud pada poin 4 (empat) dapat metakusan audit LJ.>PDK Paaangan Calon di daerah Iainnya, C.
PERI KATAN AUDIT
l. AP yang akan melakukan audit wajib dilcngkapi dengan surat tugas dari KAP yang diretapkan KPU Kabupaten Bengkutu Utara. 2. AP yang melakukau audit sebagaimana dimaksud pada poin 1 (satu) wajih mem buat pernyataan lerlu!is yang mcnyatakan: a.
tidnk beraliliasi sccara langsung aiaupun tidak langsung dengan Pasangan Calon dan Par'tai Polllik atau Cabungan Partai Politik alau Pasangan Calon perseorangan;
b. bukan mcrupakan anggnta dari Partai Politik Dan/atau Gabungan Parral Politik yang mcngusulkan Pasangan Calon 3. Al> dan staf auditor yang mclakukan audit sebagalrnana dimaksud pada poin I (satu] diuramakan yang Lelah mcngikuti pelatihan aertifikasi audit Dana Kempanye dari asosiasi profesi akuntan publik. 4. AP yang ditctapkan untuk rnelakukan audit sebagairnana dimaksud pada poin I [satu] waiib mcnghadiri pertemuan atau sosialisasi Peraturan KPU rec tang Dana Kampanye Pemllihan yang diselenggarakan oleh KPU Kabupaten Bcngkulu Utara. 5. AP yang metakukan audit sebagaimana dimaksud pada poin l (satu) bertanggung jawab atas laporan basil audit. D.
PELAKSANAAN AUDIT DANA KAMPANYE
!. KAP wajib menyelesaikan a·udil paling lambat 15 (lima betas) hari terhitung sejak l<AP menerirna LPPDK dari lf?U Kabupaten Bengkulu Utara scbagaimana dirnakaud dalazn Bab II poin 13 (tiga he las).
2.
Paeangan Calon wajib membantu auditor dari l<:AP dengan rnenyediakan semua catatan, dokumen, dan keterangan }'&11g diperlukan tepat waktu.
3. Paaangan Calon wajib uiembertkan akscs bagi auditor dari KAP untuk:
a. mendapatkan informasi tentang pernbukuan pencrimaan dan pengeluaran Dana Kampanye, Rekcning Khusus Dana
Kampanye, dokumen pencatatan, dan data lain yang berkaitan dengan penerimaan dan pengeluaran Dana Krunpanye; b. melakukan verifikasi kebenaran sumbangan dan ldenutas pcnyumbang;
.
.
- 14 -
E.
PENYAMPAIAN
DAN PENGUMUMAN
HASIL AUDIT DANA K'AMPANYE
1.
KAP menyampaikan basil audit kcpada JQ>U Kabuparen Bengkulu Utara untuk Pernilihan Bupati oan Wa.kil Bupati paling lambat 15 [lima betas) had setelah dlterimanya LPPDK dari KPU Kabupaten Bengkulu Utara sebagaimana dirnaksud dalam Bab IV poin 13 (tiga belas].
2.
Hasil pekerjaan audit sebegaimana dimaksud pada poin l (satu] wajib d.ilampiri kertas kerja audit ·untuk kcpcrluan perncriksaan keuangan KPU Kabupaten Bengkulu Utara
3.
KPU Kabupatcn Bengkulu Utara menyampaikan hasil audit Dana Kampanyc kepada Pasangan Caton, paling lambat 3 (tiga) hari
setelah menerima ha.sil audit dari KAP sebagaimana dimaksud daiam poin 1 (satll). 4. KPU
Kabupaten Bcngkulu Utara mengurnumkan basil audit laporan Dana Kampanye paling Iambat I [earu] hari setelah menerima basil audit dari KAP pada papan pcngumuman dan/ atau laman KPU Ka.bupaten Bengkulu Utara.
5. KPU Kabupaten Bengkulu Utara menyampaikan I [satu) rangkap hasil audit l,PPDK Pasangan Calon dalam bentuk softcopy kepada KPU paling lambat 15 [lima belas] hari setelah menerima basil audit dari KAP. BABV LAflju'l/GAN DAN SANKS!
A.
LARANOAN I.
Parlai Pontik atau Oabungan Partai Politik dan Pasangan Calon perseorangan dilarang rnencrima sumbangan atau banruan lain untuk Karnpanye yang berasal dari: a. uegara asing, lembaga swasta asing, lembaga swadaya masyarakat asing dan warga negara asing; b. penyumbang atau pemberi bantuan yang tidak jelas identitasnya; c. Pcmcrintah dan Pemerintah Daerah; dan d. badan usaha milik, negara, ba dan usaha milik daerah, dan badan usaha milik desa atau sebutan lain.
2. Partai Pnlitik atau Gabungan Partai Politik yang mengusulkan Pasangan Calon dan Pasangan Calon perseorangan yang. menerima sumbanganscbagaimana dimaksud pada poin 1 (seru): a.
dilarang menggunakan <Jana dimaksud;
b. wajib melaporkan kepada KPU Kabupaten Bengkulu Utara untuk Pemilihan Bupat] d1U1 Wa.kil Bupati Bcngkulu Utara; c. 3.
mcnycrahkan sumbangan tersebut kc kas Negara paling lambat 14 [crnpat betas) hari setelah rnasa Karnpanye bcrakhir.
KAP yeuog ditcLapkan dflarang melibatkan pihak-pihak : ... 1
l•Qh ......... ~ ,,~., .• ; .. ,~ ....
di bawah
- 15 -
b, pibak yang terlibat dalam penggalangan dana atau pcngeluaran uang arau penyimpanan kekayaan Pasangan Calon: c,
orang yang mempunyai hubungan khusue atau afil1asi dengan Pasangan Calon dan Panai Politik atau Ga.bungan Partai Politik dan Pasangan Galon persecrangan;
d. Anggota KPU, KPU Provinsi/Klf> Aceh, KPU/KIP Kabupaten/Kota, pejabat, Sekretariat Jcndcral KPU, Sekteta.rial KPU Provinsi/KIP Aceh, dan Sekretariat KPU/KIP Kabupaten/Kola; dan e.
B.
pihak yang tidak berdomisili yang sama dcngan tempat kedudukan KAP, kecuali dorniaili pihak terscbut masih dalam jarak tempuh yang normal dalam hubungan kerja sehari-hari. SANKS[
J. Setiap orang yang dengan sengaja memberikan keterangan yang tidak benar dalam tapcran Dana Kampnnye, dlkenai sankai sebagaimana diatur detam undang-undang tent.ang Pernillhan.
2. Partai Politik atau Gabungan Partai Politik flan Pasangan Ca.ton perseorangan yang mclanggar ketentuan sebagaimana climaksud dalam Bab U poin 22 (dua pulub dua] dan poin 23 (dua puluh tiga), dikenai sanksi sebagaimana diarur dalam undangundang tentang Pernilihan, Calon yang melanggar ketentuan pembatasan pengeluaran Dana kampanye sebagaimana dimaksud dalam Bab Il bagian B, poin 4 (empat), dikenai sanksi berupa pembatalan sebagai Pasangan Colon.
3. Pasn.ngar)
4. Pasangan Caton Bupati dan Wakil Bupati Bengkulu Utara yang terlambat menyampaikan LPPOK kepada KPU Kabupaten Bcngkulu Utara sampai batas waktu yangditeruukan sebagaimana dimaksud dalam Bab ill huruf E, poin 4 [empat) dan poin 5 (lima), dikenai sanksi berupa pernbatalan sebagai Pasangan Calon. 5. Oalam hal KAPyang ditunjuk untuk melaksanakan audit diketahui tidak memberlkan inforrnasi yang benar mengenal persyaratan sebagairnana dlmaksud dalam Bab IV bagian C poin 2 [dua], KAP yang bersangkutan dibatalkan pekerjaannya dengan tcrlcbih dahuru ditakukan klarifikasi. 6. KAP yang dibatalkan pckcrjaannya sebagaimana dtmeksud pada poin. 5 (lime), tidak berhak mendapatkan pembayaran jasa. 7. KPU Kabupaten Bengkulu Ut.ara menetapkan KAP pcngganti untuk rnelanjutkan pelaksanaan audit a.W$ laporan Dana Kampanye Pasangan Calon yang oersaogkutan. 8. Partai Politik atsu Gabungan Partai Politik yang melanggar kctcntuan sebagaimana dimakeud dalam bagian A poin 1 [satu] dan poin 2 [dua], dikenai sanksi berupa pembatalan Pasangan Caloo yang diusulka n, 9. Pasangan Calon perseorangan yang melanggar ketentuan sebagaimana dirnaksud dalam bagian A poin I (sat1l) dan poin 2 [dua), dikenai sanksi berupa pernbatalan sebagai Pasa.ogao Calon.
- J6-
11.
a.
KPU Kabupaten Bengkulu Utara kepada Pasangan Calon dan Partai Partai Poliuk yang rncngusulkan Pasangan Calcn perseorangan;
b.
hasll klarifikasi sebagaimana diputuskan dalam rapat pleno.
melakukan klaruikasi Pclitik atau Oabungan Pesangan Calon atau
dimaksud
pada
huruf
a
Pernbatalan sebagai Pasangan Calon dituangkan dalara Keputusan KPU Kabupatcn Bengkulu Utara umuk Pemilihan Bupati den Wakil Bupati Bengkulu Utara. FlAFl VT KETENTUAN LAJN-LAIN
I. KPU kabupaten Bengkufu Utara pada Pemilihan Bupati dan Wakil Bupati Bengkulu Utara mcmberikan pelayanan pelaporan Dana Kampanye keJ)
koosultasl: a. b. c.
tatap muka; melalui telepon; dan
metatui e1nar1~
3. Kewajiban KPU Kabupat.en Bengkulu Utara dalam ciernberikan pelayanan adalah:
•
4.
a.
mcnyiapkan perugas dari Sc.kretariat KPU Kabupaten Bcngkulu Utara, dan dapat dibantu oleh asosiasi akuntan Indonesia;
b,
mcnyusunjadwal dan waktu pclayanan kcnsultasi;
c,
mcnyiapkan buku tarnu/ buku kendali yang mernuat informasi nama, alamat, nomor telepon, rnateri konsultasl, pcnjelasnn petugas KPU Kabupaten Bengkulu Utara, tanda tangan perugas den tarnu;
d.
rnenyiapkan alamat email KPU Kabupaten Bengkulu Utara; dan
e.
berkoordinasl dcngan profesi akuntan publik.
kantor
Kas
Negora atau asosiasi
Pihak lain yang melaksanakan dan rnendanai Kampanyc untuk Pasangan Cal!Jt'I wajib mcnyusun dan melaporkan Dana Kampanye kepada Pasangan Calon,
5. Pihak Jain -sebagairnana dimaksud pada poin 4 (cmpat) meliputi kelompok rnasyarakar, organlsasi kemasyarakatan, perusahaan swasta, individu, dan pihak yang melakukan kegiatan Kampanyc unruk mendukung Pasangan Oalon. 6. Paaangan Calon Bupati dan Wakil Bupati Bengkulu Utara melaporkan Dana Kampanye pihak lain scbagairnana dlmaksud pada poin 4 (cmpat) kepada KPU Kabupaten Bengkulu Utara sebagai larnpiran LPl'DK. 7.
Panwaskab, Bcngkulu Utara dapat mengakses inforrnasi data
- 17 -
R. Perrnohonan akscs informaei Karnpanye sebagaimana dirnaksud pada poin 7 (tujuh), disampaikan sccara tcrtulis kepada KPU Kabupaien Bcngkulu Utara untuk Pemilihan Bupati dan Wakil
Bupati Bcngkulu Utara,
9. Masyarakal dan Icrnbaga pemantauan Pcrnilihan dapat berperan
serta mengawasi pcngelo1aanDana Karnpanye
10. Pcran serta masyarakat sebagairnana dimaksud pada. f)Oin 9 [sembilan) dilakukan dalam bentuk rnelaporkan mdikasi terjadinya pclanggaran sebagairnana dimaksuci dalarn undangundang tentang Pemilihan. l I. Laporan sebagsimana dimaksud pada poin 10 [sepuluh]
yang disarnpaikan kepada KPU Kabupatcn Bengkulu cJtara dapat digunakan oleh KAP sebagai bahan audit Dana Kampanye.
12.
Dana Kampanye ditarang digunakan unuik mernbiayai saksi Pasangan Calon dalam pemungutan clan penghitungan suura. KOMIS! PE!\fillHAN UMUM KABUPATEN BENGKULU !!TARA KE.TUA ttd
• •
Dr.!? 0 D l Salinan sesuai dengan aslinya SJ;;KRETARll\.1'-KOM!Sl PEMILIHAN
UMUM
~tfii'k.\~;_l\ENGKULUUTARA
t:f/Kcpala su_6-:'.J'lagiartHukum
.. ;'.o,_~ ~C:T;'~ h•,•·'" ·~~~;~-
"Z~o~"=
~·· \ . -.-<'
lJ .: rv· .. _.., in
::>
»:
LAMPIRAN 11 KEPUTUSAN KO~fiSI PEMJLIHAN UMUM KABUPATEN a£NOKULU UTARA J\OMOR 10 TAHUN 2015 Te:NTANG PE:OOMAN TEKNIS DANA Ki\MPANY~1 PESERTA PEl>fiLIHAN BUPATJ DAN \VAKIL BUPATI Bl';NOKULU UT.ARA 'l'AHUN 2015
JENJS FORMULIR LAPORAN AWAL DANA KAMP1\NVE; PESERTA PEMTLIH/\N DUJ>ATl DAN WAKIL BUPATI BENGKULU U1'ARA TAHUN 2015 A.
UNTUK PASANGAN CALON VANG DJUSULKAN OLEH PARTAI .POUTIK AT.Z\U GABUNGAN Pi\RTAI l'OLITIK
l.
2. 3. 4. 5. 6. •
B.
Formulir ~1odcl l.ADKl-PARPOL FormulirModel 1,o\DK2·PARPOL
•
Laporan Awal Dana Karnpanye:
Pormulir Model LADK3-PARPOL Formulir ~·todeJ !.ADK4-PARPOL Pormuhr Model !.ADKS-PARPOL t.ampirnn Formulir Model LADK5-PARPOL
SUrat Pernyataan Tanggung Jawab atas Lepcran Awal
DJJna Kampnnye; Lapcran Pencrimaan Sumbangan K'cpada PasanganCaJon;
Dana
Kampanye
Dafiar Pencrirnaan Sumbangan Dana Kempanyc;
7.
Surat
8.
Surru Pernyataan Penyumbang Pihnlc Lain Kelompck;
9.
Surat Pernyataan Penyumbang Pihak Lain Ba.dan Hukum S\\'8.!Jta.
Pernyataaa Penyurubang Pihak
Lain
Pereeorangan;
ur.-ruK PASfu'IGAN CALON PERSBORANOAN
1.
Formulir Model
Laporan Awal Dana Kampanye;
2.
LADK1-Pcrseon:u1ga11 Formullr M.odc.1
Oa.ftar Aktiviras Pcngcluaran Dana. J
L.\Dl\2-Perseorang».n 3.
F"ormulir Modcl U\.DK3-Pcrseorang.an
Daftar Saldo Dana Kampanye:
4.
Formulir Model L\OK4-Petseorctngau Forsnulir flllodel
Surat Petn3-'cil.aan 1'anggu1l~ Ja\vab atas Laporan Awal Dana Kampanye;
5.
Oa.f'.:lirPencrtmaan Sumbangan Dana Kampanye;
LA.bKS-Perseora.ngru1
6.
SUral PernyataanPenyumbang Pihak Lain Pcrsecrangan;
7,
Surat Pernyataan Penyumbang Pil'la.k Lain Kclom:p·ok;
8.
Surat Pernyataan Penyumbang Pihek Lain Badan Hukum Swast.'l.
LOGO PASA.lfGA:N CAI.ON PE.?.111.JJJAtf DOPATI OAl'l WAKJJ.. B'UPATL DENGKULU tJTAkA ·ul!:'.NOKULU vrARA NAMa f'ASANC'.AN CA.LON-------' LAPORAN AWAL DARA KAMPAN'S"& Pe.riode __ s/d ,
1'anua1 hmb'llkua ffa.:ma Ba-ak lfo.mor Rt-lc:~.ning
--------' ~-------' u......
No:mor A.
-------'
Rilk\'IDJ.ng
Peeenmean 1 1.
Pasangan CalOn~
?.
Pa.•cal L'Oll.Uk utau Guhunr;•n Pnnai. Polidk (Tola!
3.
Sw:nba."l~nPihilk l.;~in Perseorangan.JO
••
~nerlrn.1u1n) 11
Som 1);\nEt•n Pih.ak Lain Kc!om pck 1 •
5.
Su1nb&J:-~\ rUlllk Lu.in B:i.cJQ.n Huku.1n ~·u1.at2
••
Laiu·L:u.11 J.:omitme.n.13
B.
Pt'n~JunntTl,.,,,,,,,,.11
1.
l'eugetu&tun Op~nu9'i
e, ~n.t:muo.n te~"&.l~ b, ~!t.cn:.:uan U.Jnp muk:a '" c: Pt:mbunfvn/Produksi ikla11 dl mt:dWmnir;~n
<X!~k dan med.la l'.ll11Mia t'li.:klronik 11
d. Ptmibl.latM desain elat J)C1'2gu.k.urnP"m-e"'
e. Pen~'Cbaranbal1&:i kam~1nye l<epe.da W'l:lUtUlll
t. Kegl11t.an Jrun yang tid&k 1ncl:mt:Kar b\Tl'.l.Tl8£Ul Kampany~·dun pe1<1l11rnn perJndaltg uuduny;:1n:r11
g. LaJn.Jfil:)~! 2.
t>ti:ogeluu-i-o.1,n Mod~n
a. Pt.mbc.Uun Kcrnl«rtuin,,'
e. Pembeli;in Perataran ~ ~ Laln·laLf.tli 3.
Pcngc1ust&n Luin~l.:.U_n:ri. a. Pt!ffibt:rian l~utai)g2r
Rp
Uflit
K1=tcn.ng11n
Un.I.an
Mom.or
Rp
Unit
Kcte.ranp.ia
b. Ptmbn,ytuan Utang:~
c.
SAL:oOJ·~R ?!I Kas di Rekcni~ KhususOO
,,
l{a~d-l
Harrulgn
"
T.a.gihnn kept)d4l
Vt.aog:t•
.........•....................... CAI.Off HVPA'f! ttd. ~NIUU Lellg:k;i.P""
....
r>;
CALOlf WAKI\. SOl"ATt ~?fa.a.a Leagltli.p•
~~ KeteJ"&Jl.ga.a :
tepcran iul dlaU$UOaleh P:~!iane1on Cti.lpn l.
Onid namu !<.abupo.le1.l/KotA tcrupat t>a$&rtj3.u Cafi,n menoolonkru'I diri.
2. Diisi uemu J.13$3r'lKan Calnn Y:J.n.Y. mt'lnporka.nDana Kampo..ta:yc. e, Di\!loi denp,11n ~ode Pe\nporan !lal'l!pal dcng;Jn penct;q1Q.n P~smgan Calon Ok:h KPU.
•
••
Diis.i dongan Bank.
••
Ot!ilt den~;in n11.m.t1bank tempat mcrobukti He:kieni.ug Khusu:s Dana Krur.panyc
6.
tai1~
tifia.t n1embukn Rek¢illng knueue Dano Knm;.);lnye di
Qi\$~ den{ta!\ no1n1)t lU:l<.cr.iu.gKhu!'!\lr. ~1m
Krunpe.nye ~ans.an CahM>..
7. Pencrtmaen dit.uli.~kan pe-riocle :srunpai dcng:a.i.\ ~
penet.af'AJn F'a:;Mgtin
Cs.Lou eteu KPU).
••
Dii~i Llenl(un dQnu y;mg bcrass!
ro,
Diii>i
9.
darl r-a~aug;;1n C;,;iJon Oupati den ~'ak!l 8upatL
Oii$i rle.fl{t'AA jwn~\ dena yaug be:r.J.1'Ul dnri Po.Ttai Pclitik eteu Cabur:i:;at) P\•rtal P
perseorungantereeeut.
11. nii.si den&M jumle.lt surubWJgan Ottnu t<aropanye yans bcr-..1a&J <Jr1ri t;Umlxulgan plhak tetn kelolfJJ1uk, i;e~ni kelcmpck orga.."lisa&inun t)c:m~rinltlh, keh.>1npok or~isasi soal3.i., 1U:b1m11ok keilPJ.u>tR'ln dll 12. D.ii.sl denKftn ju:nl;i.h, sumbMgan Dana l(biu11a1fye yunr. auinbu.ui:PJl pihnk lain ba<:ian .hukwn eweeea.
bemsol
dari
l3. Diisi dcngan. jumlah ua.ug/l.lat11.u,g/jti!ltl Y\l"n diierima dari pih.a.k lain dsti a.le.an dikcmbo.lika.n kepsda plliak laW tt:1t1ebu1. l4. l~,&eJUu.r.Jn diluli~knn-
rericde sampai d-:"ltgO.ll IM~
perictu.pan
Pn1't\n~n
Calon okh L{J•U l5. Oiisi dengen juroJah pcngclu.a.ran yaT".g rerko'lil c,l~(lf,
16. Dllili den.vrn juroln.h pengeluamn yang tcrbi.t dcn~1 bi1ty;~ 1rr1tu.k pertemue» ~r.;)p m\l.k-1.1. meUputi transa.1<.si antera lain bi.sya fl~·a K~
18.
·ouai
dt:ntian jumlah pen,r.eJulmln.yang tc(k.all deng;:in bittY<• jQSa pcmbukta.n dcsaid -a.13.L pcr.igu K~tmf.l(U'l)'C tJeba.gai.mana dJmilillJ dulum )')IITT!turnn ySJtg mcngat\U'te1'1lArlg J.:umpunyc,
19, Dii.si dcu.gan ju.mtah peugetufiron )'rinp, terkait dcngan bla)"a unluk tlitnyeOO.ran dun pembuatan behau l\.att1pauy~ k.eJ:lll.4Q.. umum )nt!.f: dJbiayal ult.h P'.,.1.$W•P.M Caion didasarkan pada Pel'\lturan KPU yang u;cno'"8;tur le.tllllng KumP'Ul.}-c. 20. Dli!d JenJ{IJn jurolnh pcngehtarao y'.i.rig 1.erk_ui~ dcngpn bi.a.ya unruk kt:y)a\iln laUl yau.g l.id-..k r.ie:rui~ J~ Katup:uiye pemlMan dan pcrarnran pctund1tng·unda.ngpn mtncakup an.tats la.In iw::perti kegiatan Joobudayttm1 (pC'l\taa ~n), [l(lt•~n nll'a, kcnser musik), kegiatnn (ili:1.h r~ lgcrakjalan aantal, eepcca aant.ai), keg1at.un r.ooW lbRZar, dO:')O!' dltt'.Jh, pm-lorobo.an. ben ulan; ~ttu.), daA k.aolptu1yc.o 1nel11h,1i mc;dia eoeial,
21. OUsl dcngn.n jumJah penf{l!'lunroin $Clain kcgiatan pe.rlemuun terbeeas, rerccmuan .tetap mcke, pc::nbu;;ih:n ikW.n mccfta mass. pcmbuuta.n de-$00n alat peraea. pcnycbarao b!lhan karnp1uu-·e, dan '1ccgiatan laitl y;w.g tidal<, 1nclanggar I~ l\M\!)Suy..: d;tn pemturan pcrunda.ns~u1tdi:tngan, ~pe.rti b:t\va adminiso-asi bank. ~2. Pl::t1~Ju..ir.1n ti.fod:r..l meLipud tra.Jlsa.JW ytuig 1.erj;idi untuk Kempenyc t<:l'kai.t dCtl.£3-n "k.1-i''!.1 t:ttilP·
23. Diil>i dcn&an jw.nJah/bauy;lknya
kMidlID\an yang dibcU dar1 d.inllul dr.n;r.an
rupiah kcr.daraan te;raebut berdU!G!-rlqio llwga.pruuv. 24. Dllsi deng.an j\.ln•lah/banyakn;'8. pera.Ja1.an rupiah
pc::ndohu1 lersebul
bcrdasarkan
y1.1,n& clil>elj dM Wnil.&.i c!c.1.tga1l batgt1 p;i.~;.ar. 'f>embelian pcralat.an
~eperll komrwter, ln\·cntaris clan Jaln·l3Jn. 25. Diis.i dcngan jw:nla.~ pengeruumn :sehrin pembelia.lt kcnda.l'Wllldi!n pernt~iM pero.W.tan bcrbcnruk aktlva tc:wp ~l)l!rti pem:brulgl1Jl8Jl ,ge~g/ banguuan d;tn lain-~. 26. D!~i ckngiin j1,1.mtM peneeluarau &eJaUi p;!nb'l!'lunr.tnopero..si dao _pengchlar&n modol ~7. Oil:!li d<'flgan jumJab um1.,;/b.:ln1n11Jjw;1~ YAl"..g d.ikcltwkwl u.n~
dilt:rirni.t
kembnli.
28. Olis.I dtng:sn jumlah tW.M.f,/ba.rar.g/jass. yaug d&:rimu unr,u}c: dikdurukan kcw.ba!L
29. Dii.si dcngan jum.lab -saJdo akhlr per tan.!;&'3-1 pecu:~Jpan P"J,:;;_J~•sr•n CDJon oleh l
30. Dii1;i deOl_'An j~1m)M datla/uang yang ada pada U04\0!' teken!ng t.er,~buL pi;tr IJJngp,1.1.1 per~tu,pan P\1,•1;;..1nP,.nnCaton oleb l\:PU 8(.ngt..'"U.luucare, ~-Sl. Dils! deJ~ jo.utl:J.h uang iRpt yunp, nAA .i:;elW.0 pOOa Rc-kening Khtisus ba.na !Uiinpa")I(! IJl'M:rb ju.mlqhnyD (jumWh l(~ per w.nggaJ pcnetapan l'asa(1,ga.n. Ctillch KPU &ugku,lu U1.ur1>).
33. Qijsi den.gait jumlah uang:/baratis/Jati.a )'ang. 1.crdnput p;.oda J>)haic JOOri per tan«(;al pcuctapan l'llil&!'!&liD CuJon olieh KPU Bent.kulu
utara,
34. DUlll de:n!1Jl11 jund;1h hulun~ bc:rupa u.ang/ba.rar:g:/jt&Baper ta:1g8al f1r:nl!tu~~n
Pasanga.n Caton -OJe.h KPU Oo:;:r.p,kulu Uw.ra. 35.
Untuk pe:milihan Bupatl den Wakil Du:pa1;j ln~ln ditandatangan.i PurulgM Caloo Bupad den \V~kil DuP'flj
olcb
~
--_,• ~ ~
"
il'
":!' • 0.
i
~ ~
!'i
•,.
"'"
§
e,
~ ~
•
~
e,
[
~~
"'
0
g. ~ ~~
"'"' :i
lI ~
[.
~ 2
...
g ~
I
-e ~
"'S·
~ ~
:!
••
' '
..• ~
'1l
••
'
.!
.. 2
> ~
~
~ e,
~
~!I ~
..
~
~
ili ~
"" I~~~ .~s
0
•
~
~ ::i ::
0
"'ii .;; ;;
;:
=
•
p
•
~
a ~
<.
~ ~
..•.. •
£ "•. 1.-a: ~
"
I-.,. 0
.. !:;:
0
I!.
"• "' . ~
..:a ': ... ~
..-
... ''.
~ ~
•
µ>Go
I
PASANGAlf CALON
P!;:MlLlHAJ'f BUPATI DAM WAIQL 80PA1'1 P~80lWJ.U UTARA NAM.A PA.SA.NGAN CALQN __ SURAT PER,NVA1"AAlfTAlfQQUlfG JAWAD ATAS LAPORA1f AWAL DANA K.Al41•AN\'E TA.MGGAL __
8/D ------
Yang bcrta.nda taiig.::wdi buwuh ini: 1.
Na.ma
Alalncu. Nuioc1r ld~tilU$
Jaba~:l
: Culon Bupad
2. Nama Alam at Nurnu ldcntiuui Jabatan
: C"..;i.lon\\'s.lkil Bupatl
adala.h P.J~un~n Calor. Bupati dM \VlilulBupol:i Derkenrw.TI dengan tapor,1.f1. Awu.l Dunu. Kampa.uyc Dup:;.d dan \\l~kil Bupati Beng.kulu utere mngiµ:I __ J>n.-opai _
1. Bahwa ~puran lersi::but di atee adalab l3n~iJngj(ltVn~ diillkU!san st·law1>. pt!-riod~ pelaporan cr.tah disaji.kan dau diu:)~1pki;,J) eecera lcngkap li\ECUALT berdo.aar~ liukti~ b\lk'IJdan uwu Cu]«QYtln& sebcnru'Uya. 4. Bahw. p!:JJC'rimu;in herasa.l darl 8UWl.ll!T kt!u<'nr;an dM scturub pengclua.r~n dJpe;-.;unuk11n• bukan dari/unl'Uk tinduk piQMa dan arau ~giawn Yl\flf. bertenw.tg;:att dengan peremren ptt\Jf1d11n11,. u.n~nnpn)'MS: bcrlakti. 5. Ekth"·u. DAJ\G Kron~\fC !<(Mtg digu""'\<$,n umuk !Ci.:{)i.;lt.un Jaimp.ieyC t.clah *C!l.uai pcraruraa pt:rundgnp,-undangao yang t>1;rlu)cu. tcrmMuk ~·ajlb&u perp<>jakun yang mek:kat" pads trac.saksi pcm;.elu.atann yang dllaiit\lktin. e, &h"''Q ~poibiladtlroruudi1:1n horl d:1~mtdmn bal~haJ yaug t:id~.k ~,;\11\idengan .)'a."lSrelah di.sajikan d1.1n Wungkapkan ds!&m l.41,poran i.ni, bt:rm-din untu.k rnemperuwwtngja~·abiwnny;i. 2, Uab~
•
CA.LON BUPATt
ttd.
~l!m
G
CALON WAKlL llU'PATl
Surat Pernyateen Tanggung .J;,lwub ini diaueun ctcb P..l~tlgtlrt Cu1on
•J
Corct )'Bng cidsk pe1'1U
•
"'•• 'i} ~
•
-:-.,
i
§'
r ,. c
av
§
5'
~· 'R.,
•.
=, , ~ • iI)
1i
>;
f
If
~ ii
•::•
.•f
r~
•
•
~
••
,.•
.. •
~
. •
•
i
I• •• I •
g7
-,
'II
Q
~~ "Cl ~
a
g~
.. g ;:;~
"'
~ ~
•
•':! "•§·
. Ii' ~
..
!!' ~
•
.. ;: ,
~ 8•
Ill,
"
•
£
s
i
~ ~ §
;
'
z'•
~
I
i
-! f• ••
'I •
~
}
'1•' •
••e
f
f'
I ,
. "5 " •
p
'-
~~
'•
~ ~ ~ [ ~ 0
,
~ " ~
r
~
" !l ~
- ' ".. • .. • w
~ ~
~
'
'i
'
~
•";;:
,,i:< • w
•
c
ii ;
i
§ '-g
~ < ~ 0 ~ ~
~
Iii
?
'e'" •i· aif •? ":J' i:g ••i " ••• ., ,; [ - "ii a i ~.! .• s a ~
~
f "• ~ e
f> ~
'
'.l!
~
ti ~ L
~ ~
c
.
~
• ,. . ~ r
•~ ~
;
~
·t , <
~ '..
• '•
-
"0
.
~
•!I
~g
,
' [ e
~·.~
•
~ e ~c
•
"'
~~ ~~
~=
.,
y <
'•
•
~
?
p
s
:: • Q
~
~
•
;; lY
, •c •.. ~e• • •
...
~
~ a ~
•
~ > ~
I
.! ' >
t
~
"
~
l,
<
•
~I I
~
,,. ~ ~
~ ~
•
.,. f
~ < ~
ap
, ••
"' • • ,• c
"• "•" f •", "'
"' f
~
;;; ~
"
~ ~ • ~ • ~ ~ • • ~ ;7 ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ Ir a g c ~ 2 ~ e e • If ~ ll ~ ~ • µ.
r.•
" a" s
[.
"'
" "
•"' w• •
• i• ..
. ' •'G
'
'
• ' "r ! •
.•
•
.
~ ~ ;
I ~
I"
"
cl ~
s
sf:
•
• '
I
•c
·•
•e 2
~
~
i
'" ••
'§· •, • 9.,
~
~~
l f,• ~ 0
K
j
-. ;
•
-"
[
•
•
LOGO PASAHGAN
CALOII
Nam.a Pasangan Calun SURAT PERNYATAAN PENYUMBANG PIHAK LAIN PERSEORANGAN DANA KAMPANYE PEMILillAN BUPATI DAN' WAKIL BUPATl BENG.KULU UTARA
NOl\IOR:
Pada hari
taaggal
_
yang bertanda raagan di bawnh in! :
Nil.ma
Turnpat/uwgga! WUr Utntlr
Alam at Nomor- tclept)n/t.elep1.>n &""'l1S""' Hktu
Notnor Identitas Nemer NP'-'TP Pekerjuan Alemat ?ckcrjaan
Jumlah $'umbangan
As.al Perolehan Dana Dengan 'ini menyataken bahwa: L. Kami tlrlak dalam kcadaan menunggak µaJok; 2.. Kami eidak dalam keadaan pailir atau dinyatakan pailit; 3. sumber dana tidak bcrasal dari undakpidann, den 4. sumbangan beraifat tidak mengikat, Demlkinn surat pernyataan ini saya buat dengan sebeuar-benarnya agar dapat digunakan sehagaimana mcsrinya,
LOGO PASAliGAN CALON
Na.ma Paaangan ca.ton SURAT PERNYATAAl'IPENYUMBANG PIMAK LAIN KELOMPOK DANA KAMPAl'IYE PEMlLIHAN BUPATl DAN WAKIL BUPATl BENGKULU U'fARA NOMOR:_~~~~~~~~
Pede heri Nama Kclompok
tanggal
):ang bcrtanda tangan di b<'.ii.\•M ini :
Atamat Kelompok
Nomor Identitas ptmp1nan
kelompok Nt>mor Teleponj Telepon Gcnggem (aktiJ)
rcomor NPIVP
Neme Pimpinan KC'Jo111pol< Alamat Pimpinert Kclompok JumJa11 Sumbangan
Asat Perolehan Dana Status Kelompek
Dengan int rncnyataxan bahwa:
1. 2. 3. 4.
Kami tidak dalamkeadaan mcnunggak pajak; Kami ticlak dalam keedaan pailit atau dinyarakan pailit; number- dana tidak beraeal dari tindak pidaaa; dun sumbangan bersifat Udale mengikar.
Demikian surat _pcr11)•at..'\ru1 Ini saye buac dcngan sebenar-benarnya agar dapar
digunakan sebagalmana mesdnya.
rtd. Penyumbang -Nama Lengkap-
LOGO l'ASAllGAN CALOll
Nam.a Pasangan caton SVRAT PERNYATAAN PENYUlllJIANG PJHA,l'; l.All'f l!ADAN HOKUM SWASTA DANA KAMPANYl? PEMJLIHAN BUPATI DAN WAKIL BUPATi BENGKULU UTARA
NOMOR:~~~~~~~~Pada hari ----
tanggal
}'UUg bertanda tangan di bawah inl:
Nama badan hukum swasta
Alamat,
badan
swasta
hukum
Nornor Aktc pendin ..an
Nemer NPWP badan hukum
swastn
Name Direkei Alrunac Direksi
Nemer 'Telepon /'rclepo11 Genggam Aktif Nama
PemegCUJg
Sehem
_t..ta}·oritas Alamar Pemegung Saham · l\ltayoritai:i
.Jumleh Sutnbangrui Asal Perolehan Dana Status badan hukum Dengan ini menyataken babwa:
L Kami tidak dalam keadaan menunggak pajak; 2. Kami tidak dalam keadaan pailit etau dinyatakan pailit; 3. sumber dana Hdak berasal dari tiadak pidana; dau, 4. sumbangan bersifat tidal<mengikat. Dcmikian surat pemyataan ini saya bual dengan sebennr-benarnya agar dapat
digunakan sebagaaoana mcstinya,
ttd. Peoyuinbwig -Namn Lengkap-
MODELLAl'.>Kl·
•
PERSBOP..ANGAJJ
LOGO PASANGAll
CAI.ON PE~ULIHAN BUPATl DAN WAKIL BUPATl BENGKULU IJTARA NA.MA PASANGAN CALON
,
LAPORAN AWAL DANA KAMPAHYB
P~tiodc __
--------·,________
Ta.nggal PembWcaan Rckoniog Nama.Ba.:nk Nomor Rckcnfng Nomor A.
s/d ---'
u.._ia.n Penertmean 7
I•
PilSiUlgan
2. 3. 4.
Sumbengan I'ihak Luin Persecrangans
s. B.
CaJone
Sumbangan Pihak Lain Kelompck11> SumbunganPihak Lain Sadan Hukum Swasta 11 l.ain-Lain Komitmen 12 PC!l.,RelUal'tu'I,,,.,,,,,,,
I.
u
Peugeluaran Operasi
••
Pertcmueu te.rOOt
b. Pertemuan tatap mu.Jcal$ c. Peml>Ut\tM ikLun di media masse cetak dun media maeea eleklJvt1.i..kJ&.
d. Pernbuatan desatn stet pen,\ga kampanye'"
••
Penyebarnn bahan kampai1yckepad11 umum1& f. Kegif.tUw IKi.n yang tidak metaoggarlar~u1g<.m Ktunpa.nye dan peremran perundcng undanganw
g. .L"'lin-la.lr"J~
2.
Pcngclual'AO ?.futlaJ'le it.
Pembelian Kendaraantt
b, Pembellan fJer-alata11:i:1 c. L<.rin-lain<M 3.
Pengcluarau f..ain-U.ir12S a. Pcmberlan Piutu.n.g~I)
b. Pembayeren Ut~Jle?1°
Rp
Unit
Ketcra.ogan
lfomor
c.
Vraian
Rp
Unit
Eeteranga.a
SALDOPER:til
1\a$ di Rel:<e)1ing K-1\U$\l$::'>
"
Kasdi B
Tap,ih3n kep.-ida
Uto.n,g's
" .................................
CAl;.011 BUPATI
ltd. -Na.ma Leo.gkap·
Keter•n.c;u
G
CALON WAXJL BUPATI ttd.. -Na.ma l.eD.gkap·
;
Lupcran itU disueun oleh Pasangan Calon 1. 2. 3.
Diisi nama /KabupateniKot:a tempat Pasang."tl) Caton mencalcnkan diri. Dliai nama Pasaogao Colon .)·i'U1g melapcrkan Dana Kampanyc. Diisi dengsu Perlode Petaporan )'jfUJtpai deugan peneta:pan Pasangan Calon oleh KPU.
4.
Diisi dengan t..-mggul suat membuka Rekcning Khueua Dana l(ao:rpru1ye di
bnuk. 5.
Diisi dcngan nama bank tcmpat membuka Reke1lb\& tat\i$tl:> Dana Knmpenye
6.
Diisi dengan comer Rckcntng Kbueus Dana KampanyeYnsungan Colon.
7.
Pcnerimaan dteullsken perlcde sampal dengue tangga.1 peneeepan Peeangan Ca!on olch KPU.
8.
Diisi dcngan
9.
Diisi
dane yang bel'asal
denga.11 jumlal1 sumbangan Ouna
Kampa.nyc yang
bereae!
Oari
eumbangan pllia.kJaiJ1 perseorangan. Sumbang~n dalemkatcgori ini termasuk pembiayaan
kegiatnn JUmtpunye Pem.ilihan ya1lg dilaksan:\kaJ'I dan di!:>i<(,}'iU
sendirl oleh pihak lnin perseorangan terscbut.
10. Dliei del'tg.un j'umluh 11. 12. 13. 14.
sumba.ngan Dana Kampanye yang bera!k"l.l durl
sumbangan pibak lain kclompck, seperri kclo1npok otganisnsi non peraertntah, kelompok organisas'i scatel. kclompok keagaroaan
• •
15. Diisi dengaa jnmlah 1>engelu&an )'))J\g OOt"kaiL dengan bia;t'1 untuk pertemnnn
tatap muka dan
tlialcg.
rnellpurr
rransaksl antara
1cW1
l>i(l)'U
sewa
getlllng/ruungWJ., cetak uudangan, Joto copy, ulu.t Lulls 1.antOr, transpcrtaal, kcneumel, perizinun data pengeluaran Iain-Iain terknit dengan aktivitaa pertemuan tatap muka.
16. Diisi dcngan jumtah pcngetceren yeug rcrkait d<:ngan biaya pembuatan (b~a_ya produkstl iklan media mas:sa cetak dan/atau media maeee clektronik. 17. Diisi dcngan jumlah pcngctueran ya11g ccrkelr d-cnJ.!IUl blaya jasa rw,1nbll<.'l.ltm desaln a.lat peruga Kwupu.oyti sebugaiw.wm dimakaud do.lam peraturan yang mcngatur t.cntang Kampanyc. lS. Diisl dengun jttmlah peageluarun ywig terkuit dengun biayn untulc penyebaran clan pembueran behan Kampanyc kepada umum yang dibtayai olch pesangan C;Wo11 diduaarkan pada Peraturan KPUyang mengarur tentang Kampanvc. 19. Dfiai dengan jumJah pengeluaran yang tcrkait dengan bia,)'n untuk keg.iat.'U\ lain. yang tidak metangger Jerengan Kampanye pemlllhan antaru Inin seperti rapac umum yang dibat:a$i, kegiata!l kebudayaan (pentas .seed. panen ruyn, kcnser mu$il i:oub, pembuaten iklan media mass, pc:mbuntan dcsatn alet peraga. pcnyebRran bahan Kempenye, den t..~:;i.ta.i1 la.U\ )'t'l.O.& tldak tc..e-lrutggar tamognn Kampaoye Pernillhan den peraturen perundang-undengan, seperti blaya a.dminisi.:rasi bank. ?.1. Pengeluuran modal meliputi traneeket yang rerjadi unruk K;u1\_patlye terkait ueugan aktiva tetap. 22. Diial de.ngan jum1ah/banyukn,ya keodaman yang, dibeli clan d.inilai dcngan ·rupiah kendarean tersebut berdasarkan lmrgu pasar. 23. OIJ$i deugan jumlah/bunycl:Ulyu peralatan )-ang dibc1i den di!Wai dengan rupiah perulatan tersebue bcrciasarkan l1~rg_a. paeer. Per1.1bellai-1 peralatnn tieJ.>c:!rlikcmputer, tnventerta dao Iain-lain. 24. Diiei dcngan jumlah pengetuarnn setain pembeliao kendaraen dan pembc:llan perelatau berbeo1ult "ktiva tetap seperti pembungunen gedung:/bangutlan dan lain-lain.
25. Diisi dengan ju1t1liih t*nttf"Ju,mw setain pengeluaran cpereet dan pengctuaren modl'll26. Diisi denp:;i.n ju1nl(l)1 Ufloe,/b(u·<.mg/jasa y<:utg dikeluark.a.n untt1k diterima k·eti)b;:Ui. '27. Diitol dengun jumlab uang/barang/jass yang ditcrhn::t u~rnk dlkelua.tk..'Ul kerob(ili, 28. Oiisi dengan jumlat1 sa:ldo akhir per cansga1 pcnctl'lp~1> Pa.a,\1\lf.'ill Gal-On (l)ell
KVU. '29. Uiisi dcngs.n jumlah dana;uang yanr, aria p::t.rl:l n.(lil)(ll' rel<ettln& l~r:-;ebul per tnngga1 peneta,an Pasansan Caton oleh KPU. 30. Diisi dcnr,a,11 ju.n1J~l1 U.1.ng (Rp) )1rutg udU ::;ek'\llt pttda Rekening Kh1tsus Da11a Kan1:pa;n)•e besert(l j\tml
Colon O!eli KPUJ. 31. Dilal der.gan barang dan nilai r'l,lJ)iJlll 00l'{U)f!, ter$t.but benlas.vkan harga pasar ~r ttuJgguJ penetapan Pasangan Ca.1011 olch KPUJ. 32. Diisi deng;an jumlah uans/barang/j3-8."1.t pad:.l J>il,{tk hlirJ pt:r canggal pcnctapan P~sang,M C..'\lon oJP,}) KPU. 33. Oiisi dcngan juotlah l1utang berllpu. u<-wg/~trui:tg/jo.sa per tunggal penctupan Pasangan ca1.<11t oleh KPU. 34, Unl\lk Ptmilirum Bupe.ti dan \\'a.kil Bupati, lapcraJ\ ditanda.csngai1i olch
:""?'~;l"(.)1,). .
.
J;
-e
2
•;"'
i
~:• • 9:
~
•
,
~
•
"'"
i
i-
~ ~ ~ ~
-
..t
~ c.
" ,
~
"' • ~
•
-
.,
..,.. 2
..
a.
>. •• c,
•
~5
00>
i:i'
• :;;
" -s
~
le~
. i; 3
c.2.
.. I~
pg~
~
~
• 1:.',
~
•"-'
I'-~!,.
~~
-ii
"
~ ~
.. •a.
"a• ~ 0 0
~
•
•
,..
' j!J
~ ~ '!!
•
:r- ~ ~ r- i7 OQOO
1
"•!i •
"
---· -· -· 2: 'll• gggg • ~: ;..:e: ~ e, Q. 0. e, ~ ~ :I :I
t: ~ ''.!' ';l
:l'Ot.:i:I
e 2 t'!"' 3
•i? 8:,:s
p
"iS~ .-2"0 •• 0 ~
~ 0
~
• 0
i} if
•~
a•g -g
~
3 :i e -e 2~~
•
=~•
lfq
...
f';
i=. lZ' ..
Ii''& ~~
<;!
!
()
§-
~t I" :i :s ;.} i~
§,£ e:. ~
0
-S---:
B
iii.
.~ §"-
"~~ 'ii
.0 c-
•~ et~·• ~
'f.
"
5-
•~ 0
tr
i! ¢:
:J.
o
-.. ~
•
f•
- .. • .. ".. ~
Ii
!:.
~
•
~
If
~
~
~ ~
"'0
"!::
..
. f.,
"
I
•
l!'
'!!p.
1ti0DE:L LADK4.PERSE()R.AlfGA.N
LOGO PASANG.\N CAI.ON
l
PEMILIHAN BUPATI DAN WAKJL BlJPA.TI
BENGKULU UTARA
NAMA PASANOAN C.U.ON
SURATPERNYATAANTANGGUllGJAWAB ATAS LAPORAN AWAL DANA KAMPAJ'IYE TAMGGAL __ S/D __
YHng bcrtanda Langan di bawah irri :
t. Nerna l\lrunaL
Nemer Idcntltaa Jabatrut : Calon Bnpati 2.
Numa r-'ilamat NomQT fdcntitas
Jab.a.tan
: Calon Wakil Bupati
adalah Paeangan Calon Bt\pn.ti clan Wa.kilBupari Berkcnaan dengan Laporan AwaJ Dana Kampanye Bupari dan \'lakil Bupati [nama daerah pemilihan] __ periodc tanggal sampai _ tilENYA'C"AKAN deagen aebcnar-benamya :
I, Bahwa Japoran tersebut di atas adalab tanggung jawab Pasangan Calera 2. Bahwn Iaporan tcrsebut c:li sta!'I telah dieusrun sesuai dengan pedoman yang ditetapkan Komisi Pemilihan Umum dengan Kcputtts..-w Kcmisi Pemilihan Umum Kabuparcn Bengku.lu Ut.axa Nomor __ Tuhun _ dan sesuai. dcngan peraruran perundang-undangan yang berlaku. 3. Bahwa seluruh Penerimaan dun Pengcluaran yang diiakukan sela.a.1a periode pelaporan teiah dieaiikan dan dinngkapkan aecara Jengkap (KE:<.:UALI __ _, berdeaarkan bukti~bukti dart atan Iakra yal1g sebenamya, 4. Bahwa ":lclumh pcnerimaan bcrasal dari surobcr keuangan dan selurnh pengeluaran clipergunakan" bukan duri/u.ntuk tindak pidana dan etau kcgi...1..tru1
}-angbertent.angan dengan peraturan perundar;g-uudangan yang berlaku. 5.
Dana Kampanye yang digunakan unmk kegiatan k.."Ullpanye tclah sesuat peraturan perundang-undangan yang berteku, -termasuk kewejlban perpejaken B.."\11\VA
yang melekat pada transakai pcngeluarann yru1g dilftkukan. 6. Bahwa apabila dikemudian hari ditemukan hal-hal yang tidak sesuai dcngan yang tclah dieajikan dan diungkapkan delam Iaporan Ini, beracdia unruk mempertanggungjawebkannya.
Demikien surar Pernyataan .ini dibuat sebagnimanamestinya.
CALON BUPATl ttd.
·N'ama Lengkair-
CALON WAKIL BUPATI ttd.
-Nam• Lengkap-
Kot~~ga.n: Surat Pernyaraan Tanggu~ .Jawab ini disusun oleh Pasangan Calcn "') Corel )':lng tldak perlu
"
~
••c f
"~
~ ;;:
~
a
:
if
)'
~ ~ ~
~
•
".
I··-
?!
~
~
--
,,.
~ ~
g
%
~
~ ~
"',
•"
~
if
e,
(i
l g -- " ,..__ -· ~· " t 1 ~ ~
•'
~,
§'.
·- ·~- ·- ·- •,• ii ·lf
""
~
•6 •
a • < ~
..
I
~
•
0
! >
' . >
>
~~·
•
~
> ~~ a
i!.
I:
r
e
''
•
-• I: <> ! ..
•
I•
~
••
•
.
~ 0
•
1
I.. ~ I;~~ ! s.. s l ~E ~ ~gi ~
~
'
~ ~
iii
•~
••
~ .. g• ~
g
>
~
1·
!ti
0
! !
"
~
.
~
.~!:!!!
~
•
~.
Ir:
~ > ~ ~
••
0 0
~
~ ~
0
"
•
~~
-. i:i
I
a ~
~
p
• •
p
-s
• ~
~
•!/
,~
Jg "' tr
~
"
r.•
!
x
x
i
~ ~ ~
;
.
?f l•
c
•
:l
,.
;!
c
F-
•
~
LOGO PASANGAtf (:.o\LON
Nanla Pasangan Caton SURilT PERllYATAANPENYUMBAllG Pl1iAK LAIN PERSEORANGAN DANA KAMPANYE PEMILIHAN BUPATI DAN WAKJL BUPATI
BENGKULU UTARA
NOMOR•-~~~~~~~Pada hari
tanggal
yang bertanda tangan di b::l.\\•a.b. ini :
Narua Tettlpat/tangsal lahir Umur Alam at
Nornor telepon/rclepon
get'lggam aktif Nemet- ldentitas NomorNPWP Pckesjaan Ala.mat Pekerjaan
.Jumlah Swnbnngan
Asel Poroleban. Dana Dcngen ini menyatakan babwa; 1. Kami tidak dalam keadaan menunggak pajal<: 2. Kami tidak dalam kcadasn pailit atau dinyatakan pailit; 3. eumber dana tidak he:rBs.ai dari tinclak: pidana; dao 4-, aumbangen bersifat tidak rnengikar.
Demikian
SUI~\t
pcrnyataen ini scya buat dengan eebenar-benarnya ngar dapat
digunakaa sebagaimana rneatinya.
ud, Penyumbaag
LOGO PASANGAll CALON
Nama Pa:iang;tn Calott SURAT PERNYATAAN PENYlJMBAflG )'IBAJ( LAIN KELO.MPOK
DANA KAMPANYE PEMILlHAN BUPATI DAN WAKIL BUPATI BENGKULU UTARA
NOMOR:~~~~~~~~~ Pada han Numa Kelompok A.lametl Kelo!Dpok
Nomnr Idenutas kclompok
umggal
yang bcrtanda Langan di bawah ini :
pirnpinan
Nomor te\epon/t<:1C":pon
Gcnggam laktil}
Notllo·r NP\\1P Na.ma Pimpinan Kelompok Alamat Pimpinan Kclompok JumJal.1 Sumbsngan
A~al PerclehanDana Status Kelompok
Dengan ini menyatakan babwa;
J. Kami ridak dnlam kcadaanmenungguk pajlll~ 2. Kami tidak dalam keadaan pailit atau dinyatakan pailit; 3. sumbcr dane ridak berasal darl tin
4. sumbangan bcraifat tidak mengikat.
Dcrnik.i.an surat pernyataan i.IU S:J3'R. buat dengan sebenar ..benarnya agar dapat digunakan aebagairuena mestinya,
nd, Penywnbong -Nama Lcngkap-
LOCO PASANGAN CAL ON
~tuna Pasangan Calon SURAT PF.RNY ATAAN J'IWYUMBANG Pll!AK l.AIN 13,\DAN HUKtJl.,l SWASTA DANA KAMPANYE Pl?.MILIIIJ\N tt!JPA Tl DAN V.'AKTL, DUPATI Bf.NCKULU UTARA NOMUK:
Pada bari
yang bcrtanda 1.angan di bawah ini :
tauggal
Narna badan bukurn
swasta
,1\lamat badan hukum swasta Nomor Akte pcndirian
Nornor NPWP badan hukum !i\VQ.StJ.
Nrul1a Dircksi Alamat Direksi Ncmor teJepvn /telcp
genggam aktif Nama
; Pcrnegang,
Saham
Alamat
Pcmcgang
saham
MH)·oritas Mayorlras
Jumleh Sumbangan ..\sal Peroiehan Dans Status badan hukum
Dengan ini mcnyatakan bahwa: 1. Kami tidak daJam keadaan menunggak pajak;
2. Knmi tidak dalam keadean paillt atau dinyatakan pailit; 3. sernber dana tidal; llr.ra.
pcmyataan
ini saya buat dcngan
sebenar-benarnya agar dapat
digunakan sebagaunana rnestinya.
ud. l'enytmib\'\ng -Namo Lengkap-
KOMTSTPEMlL!LiAN UMUM
KAL!Uf>ATEN BENOKULU lJ'IARA
KB'l'lJA ud
Dr. RODI
L\MPJRAN llf KF.Pt]l'US..\NKOMIS! PEMlllHAN UM\JM 1V\B\JPA:J:£N BENGKUW UTARA NOMOR 10 '{AH\JN 2015 mNTA.l'IG PEOOMAN 'IEKNJS !JANA KA!vlPANYf: PESERTAPl':M!illL>\NB\JPATl OJ\N\V;\KIL BUPATI BEKGKULU UTARJ\T,\HUN20l5 JENIS fQRM\JL:RLAKIR'\N PENERiM.'-AN &JMB.'J'iGAN D!INA KAMPA!"YE. PESERl1\ PEMJUHAN' BUP!l'll DAN \VAKIL BUPNil 8E:NGK\JWUIARA TAH\JN 20l5 A.
\JNIUK PASANGA."I CALON YANG DIUSULKAN 01.EH PARfAl POl.lTD< ATA\J GAB\,'NGAN PtllU-;\l roimx 1.
Fcrmulir Model
2.
LPSDKl • PARPOL L.101p'u-anFcrmulir
Lapcran~l.'1..1" Sumb~ Dana](,impanye Kcp00a Pa&ulf;m Calon: Dafulr Peneriln"'1D Sumbeagan Dana Kampanye;
Model U'SOK!-
3.
13.
P1\RPOL
4.
l'rnmulit Model : Sttrat Pernyatmm Tuiiming Jawab atal< Lapcran 11'SDK2·P.AR~L Penerimaan S~i Dana Kamj)"11yc; SUrot l'crriyabwn Penywnllang Pihak Lain Perseorongan;
5.
Sunt Pemyataan Pel}yumbang Patak Lain Ke\om1")()k;
6.
&trat 1':myatt"m l1'nyumbang Pihak Lain S.'1£1.mHukum~ ... ta.
\NIUKP,A$Ali(L\NCALON PERS~X)R,\NG:\N
I.
Forrnulir Modcl
2.
LPSOK1~m.n£1m PonmtlirModcl
Da11:ar
Fenerinl;Wl K..'lOlJ:ianyc;
$umbmtJm
Dona
3.
SUrat ~yacruinTo11ggm1gJ""'ab atas Leporaa LPSDl(2-Perseontngi.m Jleneriromi $umbon!,1lJl Dana K.-1)-.::; Surat ~'lltaan Pcnyumbang Pihak Lain Pcrsecrangan;
4. 5.
Surat Pemyatoan ft.nyumbotlg Pih.11< Lain Kclcmpok; Surai Pemyataan Pr.nyumbong Plhak Lain Bad..,, Hukwn S..'OSU\.
?.. §
i.,
-: .."' ~
lil a
~ ~
:••
" •• • !!-..
i, I :
i# J i• 'a•
l. ~
- t; ~
.. i ~I r I~ ~
.. ;~ • ,. !i< ' ~
=
9
{•
~ I
1 il'
~ ~
G ; ~~
~c~ ~
z
i
ir
-ii r
;•
..• ~
I I ;
"
!:'
~
i <
lI~r ~]~ ~
•
..
....... .
~
•
i
r ~
r.
" 0
• ~
" r
,- ;,•'_.- ,.
:
'l ''s
'
'
•
1
'f
s
i ' i
• =·
-· -, .
"E
.
i
i,
•
-~
~~
~
1
I
5~
~ 3 ~
~;
"p ~• e, <
r•
~
e,
•
~ 9 ~ ~'
•• ~
MODEL LPSDJp.o
PAIU'OL LOGO P.ASANGAN
CALON PF..MILIBAN llUPA'ft DAN WAKIL BUPATJ
BENGKULU UTARA
NAMA PASANGAN CALON __ SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAIJ
ATAS LAPORAN PENER.!MAAN SUMBANGAN DANA KAMPANYE TANGGAL __ S/D _
Yang bertaada tangan di bawah Ini : 1.
Numa
Alamat Nornor Identitae Jai:>at:m
'2. Nam.a Alemat Nomor Ideruitaa .Jabutan 3.
: Oalon Wakil Bupati
Narna Alamat
Nemer Idenutas Jal>ntan
: Kctue Partai Politik/G:il>Ut.l~ll Parrai Polttlk
4. Noma Alamat
Nomor Identitas Jabatau
: Bendahuru Pertni Politik.jGabunga.n Partal Pofitik
adalah Pasangan Cakm Oupati dan Wakil Bupati scrta Kerua Partai Politilc/(labltngan Partni Politik dan Bcndahera Partai PclitikyGabungan Partai Polttik Bcrkcnaan dengan Laporan Pcnerimaan Sumbangan Dana Kampanyc Bupari dan Wald.I Bupafi [nama daerah pcmilihen] __ periode taaggal earupai _ ~·tEr-fYA1'1\KAN dengan scbcnar-benarnya :
1. Bahwa Iaporan tersebut di aras adalah tanggungjawab Pasangan C~on
2. Bahwa laporan tcraebut di atae tclah dieuaun sesuai dengan pedoman ;•cmg diretapkan Komisi Pemtliban Umum deugan lfeput1Ji:ian Komiai Pemilihan Umum Kabupaten Bengkulu Utara
Nomor __ 3.
4.
5.
6.
'Tahun __ dan scsuai dengan peraturan perundang-undangan
yang bcrlaku. Bahwa seluruh Pcnerimaan yang dilalru.kan aelema periode pelaporan telah dlsajiken dan diungkapkan sceera lengkap (KECUAIJ __ } berdaaarkan buktibukti dan atau t'akta yang sebenarnya, Bahwa ..schn-uh penerimaan berasal dar-i aumber keuangen dan eeluruh pengeluaran dipcrgu'nakan" bukan dru:i/unruk. tindak pidana dan atau kegiatan )'!\J.tg bertentangan dengan pcraeuran perundaag-undang. an)'ang bcrlaku. Bahwa Dana Kempanye yang digunakanunruk kegtatan kempanye telah seeuai peraturan perundang-undangan yang bertaku, termasuk Kev.-ajiban perpajakan yang rnetekat pada transaksi pengeluarann yang dilakukan. Briliwa apabila dikemudian hari clitemukan hal-hal .}~ang tidak :;csu.ai dengan ysng tefah disajik...'l.n dan diungkapkan datam Japoran ini, bersedia untuk ttleulpertMggun_gjaw.:lbkannyA.
Demikian Stl'rat Pcrnyataan ini dibuat eebagaimnna mestinya.
CAI.ON
CALON WAKIL BUPATt
JIUPATt ttd.
ttd.
-lfama Lengl
-Nama Lengkap-
KETUA PARPOL/GABUNGANPARPOL
BEliDAHARA PARPOL/QABUNGAN PARPOL
ttd.
ttd.
-Nama Lengl
-Nama Lengl
Ketentng!!!,i Surat Pernyataan Trulggttng J·awah irti diaueun oleh Pasangan C..1.lon clan Partai Politikatau Gabungan Partai Politik '1 Corct yi
LOGO PASAlfGAlf CALON
Nama Pasangan Calon '----------SURAT PERNYATAAN PENYUMBANO
PIRAK LAIN PERSEORANGAJi DANA KAMPANYE PEMILIIIAN BUPATI DAN WAKIL Btn'ATI BENGKULU UTARA
NOMOR: Pada hari
tanggal -----
_ yang bertanda tangon cli bawah ini :
Nam a
Tempat/r.anggal IahirVmur A1amat
Nomor telepon/ telepon genggam alctif
Nnmor Identitas
Nemer NP\VP
Pckerjaan Alrunat Pckcrjaan .Jumlah Sumbangan Asal Peroleban Dana
Dengan Ini mcnyatakan babwa:
1. Kami. tidak dalam keadaan mcnunggak pajak; 2. Kami tidak dalam kcadaan paifit ateu dinyatakan pt:tiJit; 3. sumbcr dana tidak bcreaal dari rindak pidane: den 4. sumbangan lY'....rsifat tidak rnengiket.
Dcmikian surat pernyataan ini saya buar dengan sebenar-benarnya ngru- dapat digunekan aebegaimnna mestinya.
ttd. Pcnyurnbang
LOGO PASAllGAN CALOll
Nama Pasangan Calon SWAT PERNYATAAN PENYUMBANG
PIBAK LAIN KELOMPOK DANA KAMPANYE PEMILIHAl'I BUPATI DAN WAKIL BUPATI BENGKULU UTARA
Pede bari
tangga.l
Name Kelompok Alamat Kelompok Nemer ldentitas
pimpinan
yang bcrtanda tangan di bawah Ini :
ketorupok Nemer telepon/tclcpon gcnggasn (oktil) flfo01or Nt'\\;'P
Name Pimpinan Kelompok A.la.mat Pimpinan Kelompok .Jumlah Sttmbangan
Asal Perolehan Dana Status Kelompck Dcngan ini menyataknnbahwa: I. Kami tidak dalam keadaan mcnunggak pajak; 2. Kami tidak dalam keadaan pailit atau dinyarakan pailit; 3. sumbcr dena tidak berasal d..1.Ci tindak pidana; dan '1. sumbangnn bereifat tidak mengikat. Dcmikia» «urat pemyaraan Iui saya buat dengem sebenar-benemya agar dapat digunakan scbageimana mestinya,
rtd. Pcuyurnbeng -Nama Lcngkap-
LOGO PASA.NGAB
CALON Nama Pasangan Calon SURAT PERNYATAAN PENYUMBANG PIBAlt LAIN BADAN HUKUM SWASTA DANA KAJolPANYEPEMILIHIUi BUPATI DAlf WAKIL BUPATI BENGKUW OTARA
Pada hari
tanggal
1-~ng bertanda tangan di baweh ini :
Nama baden hukum swasta Alamat
swasta
badan
b\lkum
Nemer Akte pendirian Nomor NPWP badan hukum
swaste, Nema Direlcsi Alama; Di.reksi Nemer telepon/tclepon
ger1~rumf Nama
Pcmcgang
f
Saha.m
Muyoritas AW.mat Pcmegang Sa.ham l\fayorit..1.." -Jumlah Sumbangan Asal Peroleban Dana Statue badan hukum
Dengan ini menyatakan bahwa: 1. Ka.mi tidak dalam keadaanmenunggak pejak; 2. Kami tidok dalam keadaan pailit atau dinyetakan pailit; 3. sumber dana tidak berasal dari undek pidana; den 4. sumbaagan bcraifat tldak mengikat, Demikian surat pernyataan lni saya buat dengan sebenar-benarnya agar dapat digunakan sebagaimana mestinya,
-----J------~
rtd. Pcnyumbang -Narna Lengkap-
r
rJ I i !I
, ~ •r
~
~
"'~ "~ "~
a
"•5 •~ ¥. ~ ~ ;;
R
I
'
.. .. •
~
•
,,
"
•~
'tis , •
~ '!I ~ a ;;! ~ ~ ~
f § i'i'r "'if'• I s i "'• s ~• " ••.. :• • •ii -.. ,. ..• ~
~
•
E'
~ ~ g
~
m
~ ~ ~
i'
~
~
It ~
•~
"' ;;... ' '
~
' ' '
'
' l
i
~
~
i'
•
~ %
"
W'
i;; Bw
••"r
e.
a" •• r-
/'\
.
~) s
<:!
''
'
0
-
r-
MOD'&L LPSDK-Z.. PERSE:ORA!fGAlf
LOGO PA.SAMOAN
CAL-ON P!:MIL!HAll BUPATI J)AN WAKD'.. BUPATl BENGKULU UTARA NAMA PASANGAN CALON __ SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB ATAS LAPORAN PENERIMAAN SUMJJANGAN J)A?JA KAMPANYE TANGGAL _ S/J) _
Yang bertanda tangan di bawah ini: 1 ~ Narue Alam.at
Nemer Idenutas .Jabatan
2.
: Calon Bupati
N(\IIUl
Alamat
Nomor ldentltas Jn batan udalab
: Calou \Vakil Bupati
Pasangan Caton
Bupati
dan
\Vakil Bupati •
Bcrkcnaan dengan Laporan Penerimaan Sumbangan Dana Kampanyc Bttp..'tti dan \1.'akil BuJ>atl *(uama deerah pemilihan) __ periode tenggel sampai _ Jl.f.ENYATAKAN dcngansebenar-benarnya :
1. Bahwa laporan tersebut di atas adalab tanggurrg jawab Pasangan Calo:, 2. Bahwa Iaporan tersebut di etas telah disusun sesuai dengan pedoman yang ditetapkan Kornlai Pemlliha:n Umum dengan Peraturan Komisi Pemili11rul Umum Nemer- __ Tahun __ dan scauai dcngan pcraturan pcrundang-undengan yang berlaku. -3. Bn.h"',.,. seluruh Penerimaan yang cUlakti.ka.n sclarne periode pelaporan telah clisajilmn dan diungkapkan secara lengkap (KECUALl __ ) berdasarkan buktibukti den acau Iakta yang sebenamya. 4. Bahwa "selurub pcnerimaan br:raso.J
pcraruran perundang-undangan yang bcrlaku , termasuk kewajiban perpajakan yang melekat pada traneaksi pengeluaraun ;·a.ng dilakukan. 6. Babwe apabila dikemudien hari ditcmukan bal-hal yang tid:'J:k scsuai dengan yang telah disejikan dan diungkapkan da!M.l lapotan ini, beeaedla untuk raempcrt.anggungja~rabkaon)·:;i.. Demikian Surat Pemyataan Ini dibuar eebagaimnna mcstinya.
CALON BUPATI •
CAI.ON WA1.CJJ, BllPATI •
Ttd
ttd
-Nama Lengkap-
-Nama Lengkap-
Kete.ranga..a;. Surat Pemyataan Tanggw1g Jav.-ab inl disusun oleh Paaangen Calon *) Corel )'ilr)A udak perlu
LOGO PASANGAft CALOrl
Numa Pu9.ngan Calon SUMT PERNYATAAN PENYlJ"MlJANG PDIAK LAIN PERSEORAllGAN DANA KA!IIPANYE PEMILIHAN J!UPATI DAN W.AKIL llUPATI J!ENGKULU UTA.RA NOMOR: ----------
Pada hari ---- tanggal
y:.lng bertanda tangan di bawah ioJ :
NRm~
Tcmpat/tnngga.1 lnhir Urnur Alamat Nemer telepcuj'tclcpon gcng~mn aktif Nomor Idcntitas Noroor NP\VP
Pckcrjeen AJamat Pckerjaan Jttmlab Surnbengan Asfil Perolehan Dana
.•
Deogon ini menyatakan bahwa:
1. &--unitidal
ctiguoaka.necbagaimana mestinya.
ttd. Penyumbang -Nama Leugkap-
LOGO PASANOAN CALON
Nama Pasangan caJon SURAT PERNYATAAN PENYUMBANG
PlliAK LAIN KEU>MPOK
DANA KAMPANYE P11.MIL1HAN BUPATI DAN WAKIL BUPA'l"I BENGKULU UTARA
Pada hari
tanggal
yru~ bcrtanda tengen di bawah ini:
Nam.a Kelcmpok
Al;i.mat Kelcmpck -Nomor ldcntitns pimpinan kelompok Nemer te\epon/'..elepon genggam \llklil) Nomor t.."PVlP Nnma Pimpinen Kelompok Alamnt Pimpinan Kelompok .Jumlah SUmbruigan Asal Perolehan Dana
St.nnrn Kelompok
De11gaa ini menyatakan bahwa; 1. Kami tidak datam keedaan menuaggak pajak; 2. Kami tidek dalam keadaaa pail.it atan dinyatakan pailit:
3. «umber dana udek berasal dari tirrdak pidana; dan 4. sumbangan bersifat lid..'1.kmengikat.
Demikian surat pernyaraan irri saya buat dengan sebener-benaruya agar dapat digunakan sebagaimana mcstinya,
ltd. Penyumbnug -Nama Leugkap-
LOGO
PASANGAN CALON
Narna Pasangan
Caton
$URAT PERNYATAA.N PllNYUMSANG PIHAK LAIN BAOAN HllKUM SWASTA DllNA KAMPANYE P6MJLIHAN BUPAT! DAN WA.KIL Bl/PAT! BBNGKUl.\l UTARA
NO MOR: yang benanda
Pada hM.i
rangan di bawnh rrn
Noma badan hukum swaste
Alamat badan hukum swasta Nomor Akte pendirian Noo1or
NI>WP baden
hukum swasta
Natrul Dlreksi Alam~Jt Direksi Nemer tclepon/tclcpon genggam 31.1.if Narua Pcmegsng Sa11an1 Mayoriras Alamat Pemcgang Saham Mayorltas
JumJah Sumbangan Asal Perclchau Dana Status baden
bukom Dengan in! menyatakan bahwa: I. Kami tidak dalam keedaan menunggak pajak; 2. Kami tidak dalam keadaan pailit atau dinyatakan pailit; 3. sumber dana ti
scbcnar-bcnaruya
agar
dapnr digcoakan scbagaimana mestinya.
ttd. Penyumbang -Nama Lengkap-. KOMIS! PEJ\m .m A NUMUM
KABUPATEN BENGKULU UTARA KETUA
ttd
Dr.RODI SaliD:-1n ~~uaJ,,dengan asllnya S~I~· 'CMISI PllM!LlHANUMUM ~Ul'ATEN ~· GKlJLU llTARA
(ala s• ub;·:;;;-... '- ,lukum ' :;n~,m:
.~
~
_,_\_~J~'
-~·9 ?
JAMPIRANIV KEPlll1JS.~
KOMIS! PEMIJ..!HANUMUM KABUPATENB.ENOKUW UT..\RA NOMOR 10 TAHON 2015 TENT'ANG PEIJOl\'l'\N TEKNIS DANA K.-'>MPANYE PESEJ
JENJSFORM'ULfRUFQR'l.N P!i:NERIMA~Nl)>,N Pl!;NGEUJARANDANA.KAMPANYE PESERl'APIIMILlliANBUPA'nDANWAKILDUPA1'lB£NOKIJUJUTARA
A. UITTUKPA.<;'\NQ.'\N CAU)N YAN(}OIU&JLKANOl.EHPARfA!POU!lK.~TAU
GABUNGAN PARTAI FQIIl'I)(
I. 2. 3.
FomrulirNlodel LPPDKJPARFQL Fommllr Model l.PPDl{2.
PARFQL
Formulir Model l.J'PDK3-
PARPOL 4.
Aaer6i
ates l...1.pOfa.."l Pe1'1erllnam1 den ~lt.taran Dana K.'Ull!A'Ul)'e; Leporan J"enerimaru1 dan F1:n1,..,1u.aran r:i.roa ~ye;
Daftar Akti1-itas ftngelu..i.ran Dana 1{;.anp;rnye;
Fcrmulir Moclc:I U'FOK4-
P.o\RPOL S.
Foo.nulir Model lPP01<5-
U:iponm
Penerimaan
$111nl'>ung~
7. 8.
PARPOJ.. Ktunpi>nye&p.;idal"a..-.mgan C Lampiran F'ormuilrModel Datt..... ~ SUmbong;in l..PA)KZ>-PAProL l\&llJXUl)...: SUral PcmyalMn fm)'unllang Pihak Lain l'en!earor'f;lll; Surat l?Unyalaan f\::nyumbrull)'Pihak Lain Kdompok;
9.
S\unt Pemyatean Pon;"ml>!u>gl'itk'lk Lain l300rul HulrumS\voot.a
6.
B. UN'l1'.JK PAS<\NGAN Ci\lDN PERSl:X)RANC'.AN 1.
Fo.antlli=Mood IPPOKl·
A.'<-rsi
atas
Pc:nerimaan
Lapcran
dan
U';nk"\Knmpim)-e;
2.
Formulir Model LPl'DK2Persecrangan
~
~uaran
3.
FcrmulirModel U'l'DK3·
Laponin Pencrimaan dan ~uaran Dan.'\ Kamponye; (),'11\ar Ala:iviws ~""""'Doi);,~-.)"';
4.
Fcmrulir Mudd LPPOK4-
~
Pcn>eoroui;un
5.
l"orrnulit Model LPPDK.'>-
6.
D
7,
SUrot Fl:m)1'"""1 Aln)'U!ll0011f;Pihak Loin Kelompok;
8.
SUniL Pemyataan flmyumbw1g Pibak Lain &dan Hukuru $wasta.
Sumbang:m
Dana·
Model Ll'l'DKl·
I
PARPOL
ASERSI ATAS LA.POAAN PENEIUMAAN DAN PENQELUARANDANA KAMPANYE PASANGAN CALON YANG DIUSULKAN OLEB PARTAJ POLITIK ATAU GABUNGAN PARTAI l'OLITIK PADA PEMILDIAN BUPATlDAN WAKIL BUPATI BENGKULUtlTARA•
Karui, ya11g bertanda tangan dibawah ini : t. Namu. Alamat Alam.at domisiJi
.Jabatan
: Colon Bupati
_
adalah Calun Bupati ", dae; 2. Nama Alntrult Alamat dcmistli
Jabatan
: Culcn
'\''ikil Bupau
_
adalab Caton \Vakil Bupati ·, Dengan ini menyatakan kcpatuhan k.ami tcrbadap ketentuan Undang-Undang Nomor l 'Tahun '2015 tertt.ang Penetapan Peraturan Pemerintah Pengg.anti Undang ..ui1daug Nemer l 'Tahun. 2014 tcruang Pcmltlhan Bupari mcnjedi Undang-Undang ecbegaimane rclah diubah dengan Undang.. Undang Nemer 8 Tuhun 2015 den Peraturun KOmW Pemilihan Umum Nomor ... Tahun 2015 tentang Danu Kampanye Peserta Pemilihua Bupati duu Wakil Bupaei, sebagai berikut:
NO. l
PERATURAl'i'
i
TERKAIT
s
2
A. I.
UNSUR KEPATUHAN
HAL
4
UMUM Cakupan Laporan
Kau>J melaporkan LPPDK (paling L. Undang-Undang ] lambat L (suiul hari sejak Nemer Tahun berakhirnya mesa kampanye polin.g 2015 tentang lambat pukul 18.00 waktu setempat] Pcnetapan Peraturan kepada KPU Provinsi/KIP Aoeh Pemerintah unruk Pemilihao Bupati dan Wakil Penggerrti UndangB\ipati LPPDK dilengkapi dengan : Un dang Nomor I Tahun 2014 ten tang a Formulir Model LPPDKl-PARPOL; Pemilihan Bupati b. l'onn»lir Mooe) LPPOK2-PARI'OL: menjedi Undaq~Undang
PATOH/ TWAit
PATUB 5
-2-
NO.
BAJ,
UNSUR K:t:PATUHAN
PERATURAN TERKAIT
1
2
3
4 scbagaimana
c. Formulir Model LPPDK3d.
c. f.
g.
h.
diubah. Undang-Undeng
P1\RPOL; Formulir !'.~odd. LPPDK4-PARPOL; Formulir Model LPPDK5PARPOl.; Larnpiran Iormulir Medel LPPDK5-PARPOL; Surat pernyataan penyumbang pihak lain pcrscorangan; Surat pernyataan penyu JDbru:lg pihak lain
Nomor 2015
Kumpanye
hukum ewaste: j. C.>py bukli Tagihrul/Utruig; k. Bukti-bukti Transaksi Penerimaan dan Transaksi Pengeluaran; clan
I. Pembukuan Dana Kampanyc Pihak Lain.
yang
PARPOL;
Formulir Model LADK4P1\RPOL;
5) Fcrmulir Model LADK5Pt\~L;dan
6) Lampiran formullr Model L'\DK5•PARPOL.
b.
Pc~erta
Buputi Pemiliban dan Wakil Bupati.
penyurubang pihnk lain ba
4/
Tahun
KPU ... Tahun Nomor 2015 tentang Dana
Sutat pernyataan
Dijarnplrr dcngan : a. L-\DK Pasangan Cajon dilengkapi dengan : J) Fonnulir Model L-\DK!PARPOJ,; 2) Formulir- ti.1ociel L\DK2PARPOL; 3) F'ormu lir- Model LADK3·
8
~. Peraturan
kelcerpok; L
tel ah dcr.gan
l...aporan Pcncrimaan Sumbangan
Dana Kampanye yru:ig dilcngkapi dcngan :
PATUH/ TIDAK P~.'l'UH
s
.3.
NO.
HAL
UNSU'R KEPATU!IAN
PERATURAN TERKAIT
I
2
3
4
L?SDKl-PARPOL;
clan Model LPSDK2-
2.
Periode Peucatatan don Pelaporan
B.
3) Fonnulir PARPOL. pcncaratan Kami melakulcan penerimaan dan Pengelueran Dana .scjak Kami Kruupanye dimulai ditetapkan sebagai Peaerta Pemilihan Bupati dun Wakil Bupati ., dan dirutup pada saat masa Kampanye bcrakbir.
PE~ERlMAAN DAN PENGELUARAN
DANAKAMPANYEPE.~~U
3.
RKDKP
Kami menempatkan Dana Kampanye bcrupa uang, pada Rckcning Khusus Dana Kampanye yang dibuka oleh Panai Politik atau Gabungan Partai
Pclitik yang mengusulkan Kami ataa name Kami pada Bank
4.
Batasan Makaimum Sumbangan
Partai Polllik atau Gabungan Partai Politik yang mcngueu lkan Kami jumlah memutuhi peru:rirnaan sumbangan (mencakup uang, barang, denyarau jusa yan& dikonvereikan dcogan nilai uarrg, termasuk huumg Wu. diekon pembelian barang atau jasa )'3.Jlg melebihi
betas kewejuran
transaksi
umum)
yang dilaporkan dalam LADK, LPSDK
JuaJ
beli
secara
a) Rp. 50 -Juta untuk penyumbang pcrsc~ora11gan
b) Rp. 500 .Iuta untuk pcnyumbang kelompok
5.
Bataaan
o ..... ,..,,,h, ........ ..,
K:'l.lTii
mcmatuhi
..............~ ....... ....
n .........
pembatasan
v ...................
-
PATUB/ TIDAK PATUB
5
NO.
HAL
UNSUR KEPATUHAN
1
2
3
Kabupail;n/ Kalil untuk Bupati dan \Vakil Bupati
6.
Ketepamn V.laktu
Pelaporan LADKk• KPU
Ketepatan
wakte Pelaporan LPSDK kc
KPU
Kerepatan Waktu setor
ke kas negars
1'£RATURAN
Pernilihan
Kami mcmafuhi penyemhnn Ll\DK sesuai dengan waktu yang telah ditctapkan yaitu J (satu) hari sebelum masc Krunpanyc paling Iambat pukul 18.00 wakru setempai, Kami mcmatuhi pe.n}•erahao L-PSDK s.c::auW dengan jadwal. sebagaimena ditetapkaa dnlrun Perah.\\-ru\ KPU tcntang t,a.hapan, program dan kepi.l..d.a KPU jadwal disampaikan Provinsi/Kll" Aceh a tau KPU/KlP Kabuparenj Kcta pillir1g lambat 1>ukul 18.00 wakn\ eetempat. Apablla. terdapat Partai Politik atau Gs,bungan Par~ai Potitik ysng mengusulkan Kami menerima aumbangan )'ang dilarang make Partai Politik atau Oabungan Partal Pclitik mematuhi ketentnan eebagai berikuti a) Dilarang
menggunakan
sumbangan teesebut, b) Menyetorkan
eumbangan
yang
dilarang ke kaa Negara; " thin c) Melaporkan
sumbangan
yang
dilareng.
•
Apabila tcrdapat l1al tcrsebut di area Kami menyerahken bukti
lapor kepada KPU Provinsi/KIP Aceh untuk Kabupater1/Kotauntuk Pcmilihan Bupati dan bukti Surat setcrcn Penentuan Penerlman Negara Bukan P•je.k ("$!'iPNBP").
PATUH/
TFJlKAIT
TIDAK l'ATUB
4
s
.5.
NO.
RAL
UNSUR KEPATUHAN
1
:2
3
Lapcran
pencrtrnean dan
Pengeluaran
pencatntan
PERATURAN
TERKAJT 4
peuerimaan
daa
Pengcluaran LADJ{ yaitu liagkup waktu pencatatan penerimaan dart Pengetuaran 1...l\.OK yeng dilaporkan, pcmbukuunaya ditutup pada saat
dltetapkan sebagai Pcscrte Pemitihan Bupati den \Vakil Bupati.
Kami
Kami
mematubl
liugkup waktu pcncatatan penerimaan LP-SOK yairu
lingkup waktu pencatatnn penerimaan yMg dilaporkan, pembukuannya dimulai 1 [aatu] hari sctelah Kami ditetapkan sebagai Peserta Pemillhan B11puti dan \A1a.kll Bupati ditutup I [sam) hrui
sebelum
Iaporan
eurnbangan
pcncrimaan
disampaikun
keparla
KPU Kabupaten Bengkulu Utara.
8.
RKDKP
Kami membuka Rekening Khueua Dana KwnJ)Rrlye.:
Nama Bank
al Pada
Pcmbukaan
bank
mempunyar
umum
perwakilan
)'ang di
Procinei d.ru1/atau kabupatcn /kota di schrruh wilayah Indonesia
bl Atas name Kami, Wm spesimen NWlU.l Pemitik RKDKP
tangan dilakukan bereama oleh Kami dan Partai Politik arau Oabungan Partai Politik y~ u1engu~'Ulk..'\llKami: Landa
Catatan: 11 Rekening Kampanye
KlltlSUS terpieah
,..,.1~,..nir'I« l"ll"il'll'lrli Krin'li'
Dana dari
PATUH/ TIDAK PATUH
5
·6-
•
NO.
ilAL
UNSUR KEPATUHAN
l
2
3
PATUH/ 'l'Jl)Alt PATUH
PERATi;ra.ui
TERKAIT
s
4
Politi!< atau Pertai Gabungan Partai Pclitik yHni;t tn~ngusutknn Kami.
9.
Cakupan LADK
Kami menyusun LADK yang memuat
infcrmaai:
a) Rekenlng
Khusus
Dana
Kampanye: b)
awal
Sal do
a tau
saldo
pembukaan; dan c) 10.
Calm pan LPSDK
Sumba.ngan Dana Karnpanye
menyusu.o yang LPSDK memuat informasi pembukuen yang mcmuat selurub pcnertmaan yang dnerirua Pan...'li Politik utau Gabungan Partai Politik yang mengusulkan Kami. Krulli
I
Dcmlkian pernyataan ini diouat dengan sebenaraye,
.. ....... .. , CALON BUPATI
*
CALON WAKIL BUPATI
ttd.
ttd.
·Nama. Leng~p ..
-!lama Lcnglcap-
Kcttrdl}S!£l: • Pilih salah satu.
.
I
MooEL 1.PPDK!l-PARPOL
I
LOGO PASANGAN CALON PEMILIHAN BUPATl DAN WAKIL BUPATI ~
.BENGKtTLU'UTARA MAMA PASANGAN CA.I.ON-------' LAPORAB PEtfERIMMN DAN ?ENGE!.UARAN DANA KAJ,lPANYE P4!rlode dui tan.ggaJ. __a/d tu\aaJ. __ • Nouaot: Rekeuing kh.u.aua : ---------•
A.
Rp
Uralan.
Nom.OJ'
Unit
Ketera.ngan
SA.LOOPER.:. Kas di Rckcning 10tusu:s.lJ Kasdi
.,
B:imng.a Tugilu.m kel)
'
Ul~mg,tu
8. I.
2.
Pcncrim.aan 11 Pasan,g&\Calont~ Partai PoUlik d.a.·n/a.t:iU Ortl)U11i',a.11 P;u-UU Pt.>LitU:
lTotal Penertmeenl
3.
ll
5.
Sumbangan Pihek Lalo l\~1·secn':'lllf;l.i.n'• Su1nban~n T•i11alc Laio l<elowpokl~ Su1nl)1ln~'\IJ l'i.l1ak Lein Bitdru:l Hukum Swa.stal.C.
6.
\.tli11-.l..-
I.
Pengeluara.n lS Pcngeluaran Oper.:)~)I
4.
c.
-
a. Pertemuun t.C'rbatas1!1 \>. Penereuun ta:to.p mukal!U c. Pembuatan iklai:i di medla ruasea cetak dan medlu masaa clektronik'•n d. Penyebaran beban kn_rnpar:iye kepo.Js.
••
r.
s. h,
2.
runuui:i.1 Pcmbustan deeeln alat f~J.<~ IUunpanyel) Rapat unl.u1n:
Lain-lain"(I
Pcugcluaran lvfodaJ27 a. Pcmbefien Ki!ndat;,\nn211 b, Pt:mbclian P.:cralat.an.2!1
c. Lain-ls.iii" J.
D.
Penge1ttaren t....
I
Rp
Uralan
Rom or Barang:.11 'r:leih.an kcpada Ut..-w.gYI
U:alt
Kcteranga.a
~~
......... ' c.&LON BUPATJ *
'
CALOH WAlDL BUPATI
ttd
ttd
-Na.ma Lengkap-
-NamaLengkap·
..
ll'
Lepcrau ini disuaun clch Paeangan Calon
•
1.
Diisi name Kabupatcn/ Kot a tcmpat Pasruigru: Calon meacelcukendi::-i..
2.
Oiisi nruoa Pasang·an Calon yang melaporkan Dana KamP'"'...n)·e.
J.
Oilsi denga.'l Pcriode Pelaporan)'aitu scjakpcnctapan peeeagan eaten clcb KPU sampaj dcn.gau bcrakhimya masa Kempenyc.
4.
Diisi dengen uemcr reke•iiny, lrhusus 0(tua l<;).111p;tf'lye J.'l
S.
Dii.si ealdc pcr-tanggal peueeapan Pn$nngt1.1) Oalcn oleb KPU.
6.
DiL~i ~nta1l jumlah d-.1.nr~/U(11Jg ,Yu.ng .uda p
7.
Oii::.; dengnn jumlah uang (Rp) yang ede aclaio pade Rckcnlng Kl1usus r,>:.i.no K.ampe.nyo bescrta }l.lm.lo.h.nya (iumlah ka& per t.atlgga.1 pettdt:\l-'4tt l~n~,au Culon oleh KPU).
8.
Diisi dengan jumlah dan nil:\i rupiah bun\ng
}'Wlg
c;,Jop.
uda beruasarkan .barga
peaar {iumlah beraog 1.>er t.'11\eta.l penecapon !1;;u;Mgiut Cnlon oleb KPU•. 9.
Diisi denWJO jurnlnl\. U(ll".lg/!>;.1.rtlW$/ju:xi yang ada pada pihak lain per ~1 peuetaean P~s.a.14'/~n (~~°l.111r1uJ~l• KPlJ,
10
Oiisi de11ganjumlah hutaog per tangg:sl peuctapau Yll~1119tn Ca!•>n uJc::h KPU.
11.
Penerim~l.Wl<.lil\lliskan _pcricidcnya (pcriodc scjn.k Paeaogan C;.\1011 dlt.:itur>kouJ oloh KPU dan diturup saat berakbtmye meee K:ilnparl~'el.
12, Dilsi dengan dene yang beraeet 11arl Patiw'g~u• l3Upt'tt1 dan \VWdl Bupah/ (pcriodc scjak Pesangan CalQn diteln.pkM oleb Kf'U dun ditatup eaet bcrakh.itnyamesa Ka.nlJ):\f1,Yc::).
13. Diisi den.gan jumlah dace yang berasat d:J.ri l:0.1r1ni PQIJ:-ik atau Oabungan Pertai Politik yang- mengu.$uag Pasangan Cnlcn [pencde sejak Pasangan Calon dnctapken cleh KPU dan 1litUl\tp SM.t berakhirnya mase Kampanyct. 14. Diisi dcngan jumleh eumbangan C>an~ l\l\r11p(W,)•e yru:ag t:.erasal da.ri eumbaegan pihak kdn perseurangan, Sumba.'lgnn dalam katcgori i.t;i tcrmeeuk t~tnlliuyuuu kegiatun Kwnpanyc pc.m.ilihru1 yang dilaksanakan dan dJbi;),J'ili seruhri cleh pihak Jain peracorangan terscbut. IS. Dii~i
• 10. Dilsi dengac jumtah suwbtlJ.lgao Dana KWuJ)l\Jl.)'
berasnl
dari
17. Diisj dengtmju.nll3h uru1g/00rang/j;\~:
djkcmbalikan lt~p.'1da pil1a..;.;. Iain ters~hut tpcrtcdc sejak Pasangen Celon dttetapkan oleh KPU datl dlturup saat benli(hj11\}'::tmaee KamJ)WlyeJ. 18. Pengcluaran dttltlisk-an ll(:tiodcnya [pericde $C'Jak Pa.sanga.n Calco dttetepken oleh KPU den ditut11p suat bef3khhn.)-a masa Y...<:11iye;. 19. Diisi dengnn jcmloh pe·ngeluW\~n j•.:JO,Q terkait dengen bio:i.,y(1 uuruk Pcrtcmuan ecrbaees ·me1iJ)~lt:i antaru lain tnuJ::;AAf:si biaya SC\.,.a ge<.lu.f).8/ru:lt1gan, cetak
undangan, Wt.., cOJ>)'. elet. tulia kantor, tr1tori1~t0rtasi, konsum:-o. pi:ziiU):ui dau 'ain·taiu pcngelwu-»n 1~tkait. dcng.g.n akti••;tt'i.1'; rapat tcrbatea {pt'.riod~ f'.t.J:->k P(t~s)g::i.n CaJon ditet.."l.J>kilt'.l oleh KPU dan ditutup saat ·bcrakhim)-a mi.t:iu 1UUX1pw1ye).
20. Oilsi t"j~\ paeeogen Calon dltetapk;\n oleb JCPU dan ditutUJ) eaae berakhimya mesa
KWnJ)o.nyel. 21. l)ilsi dcugan jum!nh pengefuaran ~:ang tcrkait dengan l}i.{1y:1 urunk mcmbuar ~bl.;:~·fi. prf.lduksj) ik1an i.tedfu meeea cctak dan media maesa elektrouik weti<:ej(lk i>.)a."'lflgan Caton ditetapkru1 clelr l(PU den dirurup seat berakhimya n)::.Mt KnmplU\ytj.
22. Dil!3i dengen jumlah pcngcluuran y1mg h::i>kl)it dengan bia}'a untuk Pell)·eboron dun Pembuatan baheu Kampanye kepadu umum fM& dn1i.ayaj cteb pasangan eaten tbllilSlU'k1l:r-' pede poraruran KPU }'aog meugame tt:nmng Kampanye (periude &eiak Paoangat~ Ceton ditetapkru) <>lt!h l\r>U dan dnutop -&a.at
bernkhimy•~ tllU!Soit. K(i.1npa.1lye•. 23. Diisi dc-ngan jumlah J>ene.el1.1nr.10 :..·ang terkait dcngen bw.ya j~ rncmbuat dcsain
\ll\tuk
alut pemga K<.:u11p.1.nye.
~4. Dii!'(i dcnga.n jum1ah pengetueran yang le·1·kait deugan bia)'a untuk r<:\}W.l nmum me.U1>uti ant:ara lain transu.k:s.,i bi.,<\)•a ~}~\~~n P,edung/ruangan, ceta.k und;.u1~ut. fol:o co1))', Ill.al tuli!e kac1tor, transportasi, koni;WJJs\, pen1-innn dru1 lain-Jain
pcngclut:u'tul terls.t\ii dc::(1f?t1l aktil•it.as rapat terbato.s (periode !>ejak Pa$lt-h i{l'>lJ da.11 diwtup aa.at berakhimyu mut1tl l<01i11>n.ny~). 25. Dilsi dengan jumk'lh pen,gc::hi:ll':~tl j·a."lgtcrkait dc-ngan biayu u.nt'\tk Kegi.'ltzn lain yang w.W.k t1.1td~11e~r l.'\fnng&n Kampanyc Pe~ dW\ pel".:'i,l;l.lr'~"Ul pcrundang·undnng<:ut n:i.tu¢1.tkup antara lain acpcrti rapal umum yiWg dibU.W:si, kcgiacan kebuda)•aan (penW.:;, se1li.. 1)1111eo 1•:;.,ya, konsc.r .musik). kegiato.n olU:h ra.ga (gerak jals.n sant&i, sepeda
!illUlt.W), kt-tiat.au sosial
tba.zar.
d">nor ~ah. KturJJ)a•l.)'¢ mel&tui media s.osial (periode
per-lombaan, hari ulang tahun). ck""UJ se_j:).k l>:lsa,np;a.n Calo11 ditc.tapkan oleh KPU dan diturup S:lnye). 2b. Dit:a (\e-11gnn junllah pt;ngc,luBJ'an aclain penge1uartu\ J'.lel'te.1))U~n t(?J'bat.aa, pr:r~rnuun IDm1> Jnulc:a. pcmbuatan lklam media mo:;~1,, ~-:n1butJ:tan desain
alat pcraga Kampa.nye. J>et•yeb<.tt<-l.t\ l'li3hll11. K.
t.1oduJ meli1>vli tra11sr1ksi ysng t-crjadi untuk KE'.mpuoyt ti:rk<1it dcngan ,\ktiva letup (p~riOOe l'.t;jak l~gru.1 Ca.lon clitetapkan otw IU'"U d<.>n dirutttp saat bemkhirnya n1t1t;.;) l(:._o)panyc1.
27. PcngcJttW'all
28. Diisi dengan juu,1.lah/banyakny() keudarann ya1tg dibeli da,:l dini.lai deugan rupiah kendaraan tersebut berdasarkao hs.rga p..'l.Slil.rr [pcricde f;ejrtk Pasang,U..'il.bcrakbim)'!) maea Kwnp(ll'IJ.'e).
29. Oils\ dengao jtttnl3h/bWlyll.knys perafutan yang dibeU den dinilai dengan rupiah perelatan tersebuc berda.sr"-rkait harga pasar. PetnbeUa,n pcralatan eeperu ko1oputer, in\'eJ1fari.!t dan laln-tatn [periode sc.jak pasaogan Calon ditctapki.m o~h KFU dan dlmrup seat berakbimya muse TCampanye). 30. Oiiai dengun J\:101\ah peng-eJunran se1nill pembcban keodaraen dM pembclian pernlatan bcr~l'll-Uk: Rkti\•Q ti::C.;11> sr.pcrti per11brulgun.an gedur1g/ba.ngUr1Q.n den
lain-lain [pertode SP.ja.kPa.sa.ng<:ln Caton ditelupkiltt olc:h KJ>tJ dan ditutup saar berukhlrn_ya. maen 1<~11nps.nyc). 31. Dli$i deogan jtu11Utl1 peng.:lttar;,m setaln pcngetuuren cpcrast den peugeluaran r.oodtll (periodo sejuk 1):t_s.sngs.n Culen dicetapkan oli;::h KPU da.n ditUlUp eeee benlkhi1 r\.)'a mesa
Ku.uJp:1nyc>.
32. Oii.-;i dengan juutlah v.vog/barang/J
nust dengun jumtah
dtteetma 11-ntuk llikeluark:a!l
saldo akbir per' t:;inr.£al berakltln:ty-Q maea KampWlye.
35. Oilsi dengan jumlah danai tuu1t:, J':)J'IP: ada pa.da nomor 1vi;kcning tcreebut per tang.gal berdkbltnyn masa Kampwiye. 36. Di.isl dcngan jtvr.1t(~h uaug (Rp~ )'8.l.lg tl.da.. ~In.in pad.a Rckeni.ng~h\l.~'.ls; Dana Kampanye beserw junllti_hn)•a Uumlab kns JJer cangsal bt:rak.him.}-·1:l ranee l(anlJ'IOnyc}.
37. l)iis\ dengan barang dan nil
uanc,/bEmtnt:,/J;t,iW. yang tenlapnt. p~\da pil\3.k laio. per tanggal b~rakhim}-a mass. Knmp<"u1,>·~.
39, Diiai deogan j\lm1ab butang berupu uang/J.xi,rang/jasa per ~tl1.>eraklli.rr.ya masn K..'1.l'llp.'tnye.
40. Untuk P~ntilih:;io Bcpsti dan \\takil Bupncl utun. teporan dicandatangnni cleh PasSJ;gan Caton Uupttli dnn Wa-kilBupati.
I •~
{
••
•
'
t "
I• ~.
l
I ~F ~le ~~t ,. .. I . ~
~
1
~ ~5 Et·
~.~ 1.~11i~~
.< i
"'~ y'•" I- ~~ -
!
~
' •s
s
'
',
·~
'"'ll
•i •~ i ii~ ~ ~ •
'1
l
I
I
I'
'
~
~
, • ,.
~ ~
~
•
~
!
••- 9
"• ~
E
~ ~
s
l r '" ; ' 5' ;! l
t;
~ l·i~ ~ E
11 l~
i• Ji
:
• '- I &. ~ I
i
I ~
I!••
-
•
'·
l. l
l
I' .
'
i
l' I. i, r' '· r
i
r
If.
!'I(
f
I l.
•I
'I
li ,.•
!
I
•'..!r • •• •• I •• •'•
.
~
! !
!,
i
I !
1
l
t•
!
lI
•
j
I ]
~
'
' i
• • j
~. ;- !~ ~. i :. ;"
.i
t
I
i~ J.:
\•
"
'
i
" I
••
' ,. ,, , I ~
. '• '
~i t)'f ll':
1C.
''i~ r~r;·~··J ~ ~,f' .,.,
Il:. ~
ri'ii~u
!
~
'
'
I
I
l . 0
iJ
,,
t ,
•
i! §i
i'
H •
ii
~
••! I !! i f !" ~
I
I
~
r
E i a
e
'~1•
' !
z
"
'
l!!
ti j
i I·--s 1 •
l. ii
~
;
'
ilI'
I *" >f•• s
!. '
t
LOGO PASANGAN CALOll
Name Pasangan Caloo SURAT PERNYATAAH PENYUMBANG PlHAK LAIN PERSEORANGA!'I DANA KAMPANYE PEllllLIHAN BUPATI DAN WAKIL BUPATI BENGKULU UTARA NOUOR: ---------
Pada har!
yang bertanda tangan di bawah Ini :
tanggal
Narn::i Tompat/langgal Joltir
Umur
e
Alan1al
Nornor teleponj tctepon genggam aktlf
Nemer Identitas Nomor 11J~VP
Pekerjaan Alarnat Pekerjaan Juritlah Sumbangan As.al Perolehan Dana Dengan ini rncnyatakan bahwar 1. Ka1ni tidak dalrun keadaan rnerumggak pajftl<; 2. Kami ticlak dalam keadaan pailit atau dinyatakan pat-lit; 3. sumbcr dana tidak berasal dari tindajc pidana; den 4. eumbangan bersifatt.idak mcngikat, Demtkian eurat pernyataan ini S..'\}'A buat dcngen aebenar-benarnya agar dapat digunakan sebagaimana mcsdnya.
ttd, Pcnyumbang -Nama Lengkap-
•
LOGO PAS.A.NGAN CALO?<
Nama Pasangnn Caton SURAT PERNYl\TAAN PJ!lliYUMBAl'IG PIHAK LAl'.NKELOMPOK D.Al'il\ K.AMPAl'l'YE PE141LIBA!f BUPATI DAN Wl\Kll- BUPATI BEHGKULU UTl\RA
Pada hari
tanggal ----- yang bertanda tangan di bawah Ini :
Nama Kelompok Alalnnc Kelompck
Nomor ldentltas plmpinen kelcmpok NoolOr tctcpcuj telepou gengs•m (aklif) Nomor NP\VP
Nama Pimplnan Kelcmpok A1ru11a.t Pimpinan Kelompok Jum1ah Sumbangan
Asal Perolehan Dana Status Kclompok Deugan ini rnenyatakan bahwa: 1. Kami tidak dalem kcadean menunggak pajak; 2. Kami tidak dejem keedennpailit atau dinyetakan pail.it; 3. eumber dana tidak beraaal dari tinclak pidana: clan 4. surnbengan bersifar tldak mcngfkat, Dcmtkian surat peruyntaan ini sayu buat dengan sebenar-benamya agar dapat digunakan sebagairnana meatinya.
ttd. Pcnyumbang
LOCO PABAlfGAN CALON
Nam.a Pasangan Caton SURAT PEJUfYATAAN PENYUtlBANG PIHhJ< LAIN SADAN HUKUll! !lWASTA DANA KA!d.PANYE PEMILIHAN BUPATI DAN WAICIL BUPATI BENGIWLU UTARA
Padahllri
tang~W
)•ans bertandatangan di bewah ini :
Nama badan hukurn swesta
Alarnat
baden
hukum
sweece
Nomor Akte pcndirian Nemer NP\VPbadun hukum ewaata
Nama Direksl Al.-unar Dtrcket
Ncrnor telepon/telepon );CtlggC:Wt aktif
Nan1a Pcmegang Maycritas
Alw.u.ttt
Pemegang
Saham
Saham
Meyorttaa
JumJab Surnbangan Asal Perclehan Dana St&Lu.s badan hukum Dengan .inl menyarakan bahwa: 1. Kami tidak dalam keadaan menunggak pajak; 2. Kami tidak dalam keadoan pailit atau dinyatakan pailir; 3. sumber dana udak bcraaal clari linclak pidanu; dan 4.
sumbangan bersifat tidak mengikat..
Demikian surat pernyarean Ini saya buat dengen sebenar-benarnya agar dapat dlgunaken sebagaimana mestinya.
ttd. Penvumuang -Narna Lengkap-
I J'ERSP.ORANGAN Model ll'l'l)KI·
ASERS! ATAS LAPORAN PENERIMAAN DAN PENGELUARA!I DANA KA!llPANYE PASANGAJI CAL-ON PERSEORAGAN PADA PEMIUHAlf BUPAT! DAii WAKIL BUPATl BENGKULU tJTARA •
l. Namu Alainat Alamat do1nisili -Jabatan
; : Calon Buparl•----------
adalah Celon Ilupati ", dan
2. Nama Alarnat
Alamat domisifl Jaba.ian
: Calon \Vakil Bupati
_
adalah Calon \Vakil Bupari ",
Dengan ini menyatakan keparuhan kami terhadap kcrcotuan Undang-Undang rcomor
lTahun 2015 tentang 'P.enetapan Peramran Pemerintah Pengg.anti Undang-Undang Nome l 'l'a.hun 2014 tentang Pemilihan Bupati menjacli Undang-Undang scbagaimana telah
dengan Undang.Undang Nomor 8 Tahun 2015 dan Peraruren Knmisi Pemilihan Umum Nomor .... , Tahun 2015 tentang Dana Kampanye Peserta Pcmihhan Bupati clan W~kil Bu petf scbagai berikut:
NO.
HAL
UllSOR KEPATURAH
1
2
3
A. I.
UMUM Cakupan La po ran
PERATURJIN TERKAJT
"
Katui melaporken LPPOI( (pollilg 1~ Ursdang-Undang lambar l (satu) ha.Ti selak Norn or 1 Tahun berakhimya maea kampanye 2015 tentang paling Jambat J>UlcuJ 18.00 waktu Pen ctapan :c;ctcmp.act kepada KPU Peraruran Pro,dr~si/KJ.P Aceh 'urrruk Pe>uerjn1:0.l.1 Pcmilihan IC...-..bupaten/Kot.<J untu.k Penggatui UndangPcmtlihn.il Bupru.i dan \Valdl Undang Norucr 1 Bup._'ti LPPDK dtlengk-.1:1.pdengan i : TMUtl 2014 tentang Pemilihan a, Formulir Model LPPOKlBupati mcnjadi Pli:RSEORANGAN; Undang-
PATUH/TlDAK PATUR
.. •
s
-2-
l'IO.
HAL
UHSUR KEPATUJJ'.AH
1
2
3
b. Formutir
~1odel
LPPDK2-
PERSJ!ORANGAN; LPPDK3-
d. Formulir
LPPDK4-
r-to
PERSEORANGAN;
Sura.t: pcrnyataan penyumbang pihak lain pcrseorangan: S· Surat pemyataan penyumbang f.
pihak lain kelompok;
h. Surat pernyaiaan penyumbang pihak lain baden hul
swasta;
i. Copy bukti 1\\glban/Ut.
Transaksi
Pengeluaree: dan k. Pcmbuknan Dans Karnpanye Pihak Lain. Dilampiri dengan :
a. L.o\DK yang dltcngkapi dengan : 1) Formulir ho!odcl l.J\DKlPERSEORANGAN; 2) Fcrmutlr Modd LADK2PERSEORANOAN; 3) For1nulir Model 1.l\DK3• PERSEORANOJ\N; 41 Fcrmulir Model LADK1PERSEOAAl'IGAl'I; 5) Formulir- Model LADKSPERSEORANGAN; dW1
b. Lnpcran Penerbnaan Sumbangan Dana Kampuaye yang dilengkepi dcngan : l~ Fcrmulir Model (.PSOKlPERSEOR..-\.K'C.JAN~dru1 Model LPSOK2 PF.RSEORANOAN.
2.} For-11\ul\r
Periodc
Pencauuan Dan
Pelcccran
Kami melakukan Pcncrimaan dan
5
Undang
telah
diub3h dengan Undang-Undang Nornor 8 'Tahun
LPPDKS- ,2) Peraruran
PERSE0RA1'0AN;
2.
4
2015
Model
Penerimaan dan
TERKAlT
PATUH/TIDAK PATUH
aebagaimana
c. f''onnulir Model PERSEORl\NOJ\N;
e. Fcrmulir
PERA TURAR
pencatatan Pcngclua£at'l
03n:\ Kampenye dimujai sejak Kami dtt1.":1':11'\kPit1 1'.1"1\:Rt~i 1¥-M~
Nemer-
..•
KPU Tahun
2.015 teciang 0aft;).
Kampanyc Pemllihan Bu1::iati
Bupr~ti
Peserta
-3-
NO.
HAL
UNSUR KE?ATUHAN
PERATURAN TERKAIT
PATUH/TIDAK PATUH
l
2
3
4
s
Supati dan \Vskil Bupati • dsn ditutup pada. aeet mesa Kampanye berakhir,
B.
¥ENERIMAAlf
DAN
PENGELUARAN DANA KAMPANYE PEMILU
3.
RKDJO'
Kami menempatkao Dana Krunpo.nyc berupa uang, p:)da Rekening KhUS\1$ Dano Kampanye yang dibuko, oleh Kami atas nama Kami pada Bank
4_
Bato.sao. ~1aksimum
Parcaj
Sumbnngrut
Politi-k
atau Gabungan Politik yru)g mcngusu lkan Krum mematuhl jumlah sumbangan penerimaan [mencakup uang, barang, dan/atau jesa yang dikcnveraikan dcngan nilal uang, tcrmaeuk hutang dan diskon pembclian barang arau jasa }--ang mclcbih] batas l<etvajnran tr.ru\$(1._ksi ju.al umum) beli secara yru:ig dilaporkan dalam t.AOK, Ll'SDK dan LPPDK tidak mclebihl [umlah Partai
di bewah int:
~J Rp.
50 ,Juta untuk pcnyumbang
peraeorangan
b) Rp. 500 Jut.'i untuk penyumbang kelcmpok dan/mau badaa hukum swasta,
5.
Batasan
Pcngcluaran Dana
Kampanyc
Kami rnemetuhi pcmbatasan pengelueren Dana Kampanye berdeeerken Keputusen KPUil
-4-
HO.
HAL
UNSUR KEPATUHAN
PERATURAN "l'ERKAIT
i'ATlJH/TIDAK PATUH
I
2
3
4
5
V\rat<.t\l
1.AOK ae$uai dengan waktu yung
Pelaporan
tctab
LADKke
KPlJ Keiepatan Waktu 'Pelapo nm Ll'SbK ke KPU
ditetapkan yaitu I (SQtu) harl sebclum masa Kampenye puling lambar pukul J 8.00 wektu
setempat. pcnyerahan jadwal ditetapkan dalrun eebagalmana Peraturan KPU \tntnt1g ranapan, progrlilll dan jade..·QJ disampaikan kepada KPU Provinsi/KIP .:\
Kami
mcrnatuhi
L.PSDK sesuei
dengan
a tau KPU/KIP Kabupaten/Kot<.l. paling Iambat pukuJ 18.00 wakru
ootempo.t .. Kclepabm
Apabilu
\Arliktu setcr ke kaa negara
eurcbangan yang dilorang K..·m:i:i sebagai meruatuhl keren tu a.'1
menerima
Kami
berikut:
menggunakan
M Dilarang
sumbangun tersebut;
b) Mcrryetorkan sumbangan yang dilanmg ke kas Negara; • dan c] Meleporkan dilarang.
sumbungan
)'Uftg
• Apabita terdapat hat teraebut di etaa Kami menyerahkan bukti leper- kepada KPU Provtnsi / KJP Aci::h untuk Pomilihan untuk ""-bupatcn/Kota Pcmiliha.n Bttpa.ti bukt:i Surat
Seto ran
Pe1lentuan
Pcneri1nan
Ne.garn Bukao Pajal<('SSPNSP'I.
c. 7.
LADK DAN LPSDK
Pericde Lapcran
Penerlmaan dan
Pcngclueran
Kami mcmaluhi lingkup waktu pencutemn penertmaan clan Pengeluaran i...o\DK yaltu lingkup wruttu pencatatan penerimaan d(ln Pengcluaran LAOK yang dtjeporkan, pcmbulruannya Ka_mi clitutup pad a sane ..; .1~1 .. 1...... ,,,,, •• \,., :
.... ....
,,,_,... ..
-5-
NO.
HAL
UN!IUR KEPATUHAN
PERATURAN 1'ERKAIT
PATUH/TlDAK PATUH
1
2
3
4
5
Bupat:i dan \Vakil Bupati.
KMli mematuhi lin&)
hari sebelum laporan penerimaan sumbangan disantpaikan kepada KPU Prov\nt>\/KIP A<:eh a tau KPU/KIP Kab"paten/Kota.
8.
Pembukaan RKDKP
Kami membuka Rekening Khusue
Nama Bank
UJ
Dana Kampanye:
Pada
bank mernpunyai
umum
yang
perwakilan di Prnvinsd danyatau kabupatcn /kota di scluruh wiloyah Indonesia
Nam.a Pernilik RKDKP
b)
..\r4s nama Kami,
Cabjlt§D.i
1) Rekening
K'r.US.11$
tcrpiaab
Kampenye
Dru1a
dari
rekening pribadi K'ami;
2) Pengelola Rekening Khuaua D~no. Kampenye edalah Kami.
9.
Cakupan LADK
Kami menyusun memuat Informasi;
af Rckenil1g
LADK
Kll.U$US
)'CU>,g
Dana
Kao11;i;.1J1ye;
b) Soldo awal atau pembukaan: dan
.saJdo
c) Bt1mbangrul Dana Kampanye 10.
Cakupen
Karn!
menyusun
LPSDK
yang
-6-
NO. 1
HAL
UNSUR KE!'ATUHAN
2
3
PERATURA.N TERKAIT
P.ATUR/TIDAK PATUR
4
5
J>ang memuai seluruh pcnerimaan yang diterima Partai Politik atau Oabungan P1:1rt,:1i Politi!{ yang rnengusutkan Kami. Demikian pernyafean ini dibuat dengan acbcnarnya. • • t. • • • .. • •
CAI.ON BUPATJ •
Ttd -Nama. Lengkkp!>!lJ
Pilih sWah eetu.
•
CALON WAKIL BUPA"O ttAI ·Nam.a Lcngkap-
'
MOb.£1. LPPDK2 PERSOORANGAN
LOGO PASANOAN CALON PEMTLIRAN BUPA1'1 DAN WAJ<JJ,. BUPATI BENGKULU UTARA N'.AM.A PABANGANCAt.ON -------• LAPORAN PENERlhlAA.N DAN PBNGELUARAN DANA I
lfomor Rckonl.og Kbu&u.s Nomor A.
On.Ian K'i.'tl".I
7
,
Oar<m@"* Tagihan kcp:sda Utangi:o
Penerimeen
11
1.
Pa.sangan Ca.l(u1lZ
3.
Sumbangan Pihak Lain Pcrsecranganra Sumlia1lP,ftJ1 f'iba.k lai:l KeJon,pok'"
4.
S1J1u~m Pihak L3l11 ~n.dan Usaha'-~
~.
s.
c.
Uolt
di l{t:kt:-.ning 10Ju~ua4;
xas tli
B.
Rp
S.•J.00 Pl.\R'
Lnin-Lain KOmiunen Ju Pei1&\t1uat~.u1l'I
l.
Pengelueran Opcraai a, Pertcmuenterbatas!« b. Pertcmuao tatap Ultlka.1"
c.
Pf:(11l.)w.itun/produkai iklan di media massa cetak dan media massa elc:ktr01Uk'lG d. Pcnyclx.l;'nrl h(U)an Ka.mpanyc kcpado
••
urnum-t
1'cmbuatan deeaiu 1\lnl per.aga Karu.pat\ye22 r. Ru-pat umu.m'-l g. Kcgiamn lalo y~l'lg tidak melangg;.ll' laraogan Ka1nfl.'\11y~
h. Latn-Jalo2!)
2.
Pcnf(elui1i:ou1 C\ilo<.ta.Jll" a. Pe111beti.rmKendaraan'' b. Pembelien Pcralstn1)211 c. Lltin-1.ain~
3.
Pcngclueran L.'\nt~L.wb:u• a. Pcm~rihn PU1twtg'»
b. Pciubay{lru.nUt~» D.
SALDO Pl~ti Kat> lli
..
"
-
Ketciran,gan
Uraian
~--
Utang"'
................................. CALOlf :SUPATI •
CALOll WAJOI, BUPATI
tt4
6
tt
·ff&m.a kugkap-
Cr;q>
.,tfama Lcnglca:p-
Lapora.n ini dlsusun okh Pasang{m Caton 1.
OiiaJ name Kabupaten/Kuru temper Pasa.t1&'-'n Caton mcncelcuken diri..
2.
Diisi oitIDQ.Pasaugan (!:)ll)n yang metepcrknn Dana Karupanj'e,
3.
Diisi: den&-'l.n Periodo Pel::tfKrrn.n yaitu sejak penetep8..ll
'P&&_,ngilJl Calon oleh
KPU earnpal dengan be.mkl,imya m.a&a Kampenye. 4.
OUsi dengan nocooe Rekening Khtun1s Dana Ka•upGnyc pesengnn culcn,
S.
DH$) sa!do per U11\&g<J penctapan Pusungen Calcn oleb KPU.
6.
Dii~i dengsn jumlnh dww./uana )'ang ada l~t' Rekc11ing Xhueus Dana per ('~J\ggal pcnetapun fQSa!lgai\ c.1..ton etch KPU.
Ktlq\pWl)'C
7.
8.
f)Ht>.i dcngan ju.wlab uang fRr>) .>'Wl& eda eelain pada Rekening Kbuaut.o Dana Kampanyc bel\trUt jumJahJl)tt {jum!al-i kns per t:a.r1p,.g:-J penetepen Pusungan Caton olch KPU). Diilri dcngan jumlah rtan lli1ai rupiru-i barang ya.ng ada berdesarkan hargn paeer (ju1ttLlh
9.
bar<g
pee lt1.nggal pertet...Lpan Pasa.t\f!;ln Calon clch KPU).
Oiisi de11gUn jumtsh U<\ng/barang/ja~a yang .ada pada pihak lain per tanggW pcncl:tpilll Pasengan Culon oleh K-l>LJ,
10, DiiaJ di::-ngan jumjah htltang per cruiggal penet.\{XW Pa.sanga1t Caton oteh t
12~ Diisl dengan dun.a )'81:1.g berasal dari Pn:w.ngan Ct1.Ion Gubcrn11 r- dan WaJdl Cubcmur/Buprui dan \VWW Bupat:i/
Wa.lilro:m
s,eja.k Pasangnn Caton dltetapkan cteh KPU dan ditulu.p saar be1:CUITTlmyamesa
Kamponye).
juinluh swn~n Dana Kurnpanye y.::s1ig bceaaat iJari eumbangan pihak lain persecraogan. Sumba.\g.-UJ.druam ka1~ori ini tRr«utsuk
13. Oiiai d~~
pcmbiU} aw1 kcglt.:u:m Kwnp.1.n.re pemilihan y
14. Di1$i
dengan
juu1lu.h
.SUllll).'\Jt.gan
o:~,flf( Kampenye
y<.mg
bCtM(l.l
dari
$U.Wb1Ulgan J>ihak lain kelompok. ecpertl ke-1ompok orgruiisasi non pemerinteh, kelcmpckorg::t.J)l$.U.Si eostel, kelompokkeegamean.dll 15. Diiai dcngan Jumlah &Urnbangan D~na Y.:ampauye yar.g awnlxingan pihsk J1dn bad.an usaba non pemerinteh.
bel"fl!X\J
dari
16. Diiai denganjunllah uruigjbamng/ja.-;.a)'SllP. dlterime dari J)Lltak la.in dan alum dikenllxilikan kepada pihak lain tersebur {peri'ldc st:jl.\k PSaangai-1 Ca.Ion diti!tapknn olch Kf>U da.o dituWJ> $W1t bc-ral<.hhttya masa KaJ»jXtnyej.
17. Pengeh..tQfM ditulit>.lmn periodenya (periodc scjak P::i.sw1f$1u c.tJqn di1etapk..'1n oleb KPV den ditutup saae berakhirnya masa Kampa1).Yet. 1.!;J. Diiei dengan jum..l.8h pcngcJuaran yang tetk.ill dengi.:&11 bi<J,,vu untuk Pcrtcmuan terbatas meliputi antara lain tra1lMkS°i bajtl sewa gedtmg/ruanga:i, cctak
tlndangan, rote c9py, alat CUli$ kantor, trunspcrtaer, konaumsi, pensinan den lain~laia pe1te-etunmn ~rkWt. denga."l akth'itas c~t terbetae {1~riode i;ej.9.k
Pass.llgan ~Jon dlrerapkan uieh KPU dan dirot1.1p seer bcmkhlro:ya Kampanye•.
DlW!tQ
l9. Oiisi dengan jun·,J:Vi peugeluuran )'<.wg terkait cicngan biaya unmk Partemunn tatap muke, mi:liputi traneakei antara lain biaya eewa geduog/•'U•·if)g;;m~ cetak uadaogan, fo(o COJ)). ulat tuhs kanrcr. eranaportaet, konsumsi, periainan don l;)ir)~lt\in pengeluarun terkart dcngan aktivitae tetap muka [pericde sejak ~~g<.m Calon ditecapknn cleh KPO dru1 dltutup sent berakhimya mesa KampanycJ.
20. Diisi dcngan jumlah pcngcluaran ynnt:. ~rk
•
23. 11iisi denganjumlah pengetuaran y•wg tcrkait dcngan bis.ya. u.nnlk rnµa.i umum ro.eliputi antara Jain u3Afl'.ak~i hiu_y-... eewa gcduug/J'll~gar1, tt:t..Vc- u.ndangan, foto copy, alal: tulis knetor, transportasi. kcnsumel, pei'i.Zlll;uJ (UUl lain-Jain pcngcluaran te1•k:ti.i1 dengun aktlvitas rapat terbatas (periode sej9i< Pasanga_n Oaten dh.e4tpkl~o oteh KPUdan diturup eaa~~kh~·e..maM!..kampany~}• 24. Dilsi dc~an Jumlah pengcluaran y911g terkeh, C:ltt~g<µl bia.ya untuk Kegieran lain y;tug lJdclk me!angsar laran,gan K&O)J)tulyc Pemilihan dan peratumn pcrundang~u1\d::tog;\u mencakup antara lain sepeeti kegiatan kcbudaya3.lt •pcncas eeru, paoen Ol.)'l!., koneer musik), kegi:,\Utn ulilh rctga {gerak ja1an eemal, sepede aenta_i), kci,rialW1 sooiai (baza.r. donor dt\roh. ptrlomb&an. hari ulang tahun), dan Kar1lptt.1lyde $ejuk Pllsangan Calon diletapkan oleb KPU da11 ditutup s:aat berakhirny3ma.sa Krun1)ID'.lye).
25, Diisi dengan Ju111W.h pengeluaran sewn pe1l~Juttr<).n _pcrtcmti.an ccrbat.as, pencmuan tatap muka, pembua.tan iklam 0·11:di
tidak mclanggat
l~n·,J1i_Wl Kum.panyc,
ecpcrcl
bt..'\y;'
26. Pe:ne,elutmtn ~1odaJ mclipuci tra:naak$l ywig lerjadi ur;tuk Kampia1tye retkl"til dengM Ak.li'i:Q. tetap (periodo sejl'l.k P.JMtJ.g.un Ca.I.on ditctapk.an oti;h T(PV duo dit14lup saa.t berakhirn.ya n.tasa Kamp(Ulye). 'l7. Oilsi d.cnr;.a.n juntlall/l>ar1.~;u.kny~lr.cndasaan yang di~li Uun dinilw. dengen rupiah kendamai) ttn.tel>ut bcnia.sarkat1 harga (')aflW' tperlode. seje.k Pasanga.n Ca:lon dlteLaJ>kl:U'I oJ~h KPU dan diru_tup saa.t beroklliruya wusa Kampnnyc).
28. Oiisi deng3u jurn1ut1/b0Ulyaknya pc.ralatatt :)'i\1'8 eU dun dinilai dr::ngan rupiah pel'tlh.1.W.rl t".roc:but be."dasarkan h0-f"&1 .pu:;ur. Pembelian pcrala~n ~J>e:rtf k6mputtr, inYcncsris dan laiu·l<:iiu (pc:riode scjak Pssa:ngan Co.I.on ditelapkw1 oleh KPU dan dirutuJ) lk1AL bt-n:tkhimyama.sa. Ka.m.pan_yc). 29. Oi.isi dengan jwnlah pengetuartin r;eluio pembelian kcndaraan dan J>ernbel.W.n. penllatan bcrbcnt'.Jk akliv3 tt:-t.oip ~p.crti pembangunaJ.">gcdung/bangutl~ln (la_n ln•n.la·in
h......rtM .. .,.,.;o\, t)oe>.-.,.......,,. ,.....,1,,..., ..-..: ... ~......1,,.. .......1 ...t. V'D1t
A ......•
1: ..... ~.... ,, .. ,
30. Oiisi dengan jumlal\ pengeluemn li;elnio pcngeluaran ol>era~ij dun pengeluamn modal (pcriode $eja,k tila~lg<:m Ca.Jon ditetapkan bcrnk1til'ltya rnasn Kruttpanyej.
oJeh t(PU dun dttueup saa.L
31. Dilsi dengan jumlab 1.u:wg/burung/jasa }'ang dikeluarktu1 untuk ditcrima kcmbali.
32. Diiai denfl',.)1'1 jo_ml~h uatlg/barang/j:u.o. yu1\tf. ditcrima untuk dibtu:-.rkan
ketnOOJi.
3.'l. Dli$j dengan jum.Jah aetdo 3khir per la.nggi'Ll berakhimynmesa K.'i.lDpe.nye.
3'1. Diisi dcnsan juml'lh d<\najuang yang ada p::id:t ncmce rekening tcrsebur per tnnggal bcrakhirnyo.tllt.i.!sil l<.umpa.nye. 35. Oiisi deogau ju.mln..h uang {Rp) )'3.0f( adn setedn pad.a Rcke.tili'l)I, Kh\i~U.$0&\a Kempanye beserta jumlahnya (iu1.1dah kus per tangg.:,11 l)en,kJtimya masa Ka1»J)Wl.)'ej.
36. Diiai dengnn burar1g dan nilai nipicl.t bw-g,ngtersebuc beedasarkan h.srga peenr [per tanggal bcrakhiN\Yt.. muse Kampan~'e). 37. Oii~i. denge.n jwnlah utt.r1g/barnns/jaaa Yruie t~nlapat. pada pihak l«.1n per tangga1 bc.rakltlrnyi' muse Kampanye .
.;i&. Diisi dengen ju1ultdJbutung bcrupa uang/lXinw.g/jasapcr tatlUlll ~ya muse, Kampanye.
39. Untuk Pcmilih~f1
Pasan~
Bupati dan \Vakn SUJ)t..tl, luporan dita.11darMgi:w..ioleh
Oufon Oupati dan \1lakil euPQti.
,.pilih ealah eatu
~.
( ~
f •
'
{ i ~
;
• • -~ r! '
~
'
r
'r >
.t
i
. ' •• •~
i
~
-
• •
•
•
~
{
l E
.1111.
~
•• ~
~
•
>
~
~~
0
I~.;
I ~
l•
~
.s
•
~'
'i
. ' ~ :
~•i I ;,
~
i '
~
I
I
• •
i
1c JI'
fl!'f.f • . "rf•·' .~ i ,..., r s : f • r • ¥
"
fi ~ ·, i
: :
i
. I
I
"
-
•
•
•
r,:
'i ....
~.: ~r1~
"' f
S;1•!, ? •
t r, 'I
!' ;
3
l
I
'
.•f iv. ; ' I
i
;
-
~
s
• !
• 1
t
=
. .
if
g
1i!
•
'
• -~
i
I
• '; .'
;
~ • I
r •
'
! l
•!•• ! . e >
l
§
-, I
f
I
~
•''~
I'.
ldj
! '
•f ~
it~
•
1-·-· H--H-+-l-++-1-1-\--
I
LOGOPASAlfGAll CALOlf
Na.ma Pasangau Calon :
_
SURATPER.NYATAANPENYUMBANG PIHAK LAIN PERSEORANGAN DANA KAMPA.NYE PEMILIHAN.BUPATI DAN WA..'ilL BUPATI BENGKULUUTARA
NOMOR: Pada har-i
_ yang bcrtanda tangan di bawah Ini :
tanggal
Nama
'fempat/tanggal lahir
Umur-
Alamat Nomor tclepon/telepon genggam aktif Nomor Identitas Nomor NP\\'P
Pckcrjaan Atamat Pekcrjaan Jumlah Sumbangan Asal Perolehan Dana
..
Dcngan ini menyatakan bahwa: 1. Kami tidal< dalam keadaan menunggak pajak;
2. Kami tidak dalam keadaan pailit atau dinyatakan pailit.; 3. sumber dana tidak berasal dari tindak pidana; dan 4. sumbangan bersifat tidak mengikat. Dcmikian sur~l pcrnyataan ini saya buat dt:ngan scbener-benarnya agar dapat digunakan scbegahnana mestinya.
-Nama Lengkap-
I
LOGOPASJ\lfGAN
CALOl'I
Nama Pasangan Calon : ----------SURAT PERNYATAA?f PENYUMBANO PIHAK LAIN KELOMPOK DANA KAMl'ANYE PEMILIRAJI J!Ul'ATI DAN WAKrL BUPAT! Jll';NGKUtU UTARA
Pada hari
tanggal
)•ang bertnnda tangan di bawah Ini :
Nama. Kclompok Alamat Kelcmpok Nomor ldentitas pimpinan kelompok
ncmor rclepon/telejcn gengg;o.1n (aktif) Nomor NPWP
Numa. Pi111pinan Kelompok
Alamnt Pimpinan Kelompok Jumlah Sumbangan l\.sal PeroJehar1 Dana Status Kelornpok Dengan ini mcnyarakan bahwa: 1. Ko.mi tidak dalam keadaan menunggak pajak; 2. Kami t.idak dalam keadaan pailit ateu dinyatakan pailtt; a. sumber dana tidak beraaal dart ti.ndak pidana; dan
4. surnbangan bersifat tidnk mengikar.
Dcmikiar1 eurar pcrnyatasn ini saya buat dengan sebenar-benamya digunakan sebagaimana mestinya.
agar dapat,
U.d. Peayumbang -Nama Lengkap-
LOGO PASANGAN CALbN
Name Pasangan
Caiou
SL l(ATPF.RNY AlAANPENYU~tuAN(i l'IHAK LAIN liADAN HUKUM SW1\STA DANA KAMPANYE PP.Mil.lliAN £1UPATJ DA~ WAKfL BUPi\TI N0f'.10R
BENOKUl,U UTARA
Padi; b.'lti
~:una hada11 hukum swesta Al:itnat bttdt1t1 hukum swaste Nemer Akte pendiriau Non1or NP\VP badnn hukum swasta Nama Direksi Alamer l)ireksi Nemer tclcpon/telepcu gcnggau' akuf .Nama Pcmegang Salt.am lv1aynric.,., AJatnal Pcmcgang Saham Muycritas Jumlah
Surubangaa
:
A-:af Pcrolchrui Dana St<.1lus b3dan \rokuw
Dengan ini mcnyatakan buhwa; I, Kami tidak dali\1n keedaan n1eoong:guk pajak; 2, Kami tidnk dlll:un keadaan rsilit 31(1U dinyetekau )Xl.ilit; 3. somber dane li
suret pcn1ya1aan inl SS}'il buet sebaguimane mestinya.
dcngan .sebennr-bcnamya
ltd. Pceyumbang -Nume Lcngkap-
KOMIS) PEMILIHANUMUM KA6UPA TEN >IF.NGKlJLU UTARA KF,TUA lid Dr.RO
OJ
IAMPJRAN V KEPUTUSAN KOMIS! PEMJUHAN
UMUM
KASlJPATEN SENQKULU UTARA KOMOR 10 TAHUN 2015
TJ;:NTAN() PEDOMAN TEKJ'llt; DANA KAMP"1
CONTOH SERITA ACARA DAN TANDA 1'ERIMA LAPORAN PENERIMAAN DAN PF.NOEl-UARAN DANA KAMP1\J\
1. Contoli D~rita Acera baetl pcncrimaan Laporan Awal Dana EG;w1pa.r1)e; 2. Coutch Betita Acara basil penerrmaan
t.aporan Penerimaan Sumbangan
Oa11a Kan">panye;
3. Cc:nitoh Berit..'\Acara hasil peaerimaan Laporen Pcncrtrnaan dan Pengeluaran Dana Karnpanyo; 4. Contoh Tenda Terima Laporan Awal Dana JW.mpat1)'<=untuk Pasangan Calon yang dlusurkan oleb Pa.rta.i Po)itik atau Oaeungan Partai P-011tiki 5. Conteh Tenda 'Tcrtma LaporanAwal Dana Kampenye untuk Pasaogan Calon Perseorangan; 6. Conteh Tande 1'r.rima Laporan Penerimaaa Sumbengan
Da11a
Kan1panye
unru.){ Pasangan Calon Joang diuau\kru1 o\ell Partai Polilik atac Uabungan Partai Politi]{; 7. cenron Tnnda 'J'erinw. Laporen Peucrtmaan Sumbangan Dana Kampanyc untuk Pasangan Calcn Peraeorangan: 8. O:JJltOl\TMdUTerima Lepcran Pencrtmaan daJ\ Pengetuuran Dana Kump:mye untuk Pasangan Calon yani;. diuaulkan oJeh Parral Polltik eiau Gabungan Pertai PoJitik; den
9. Contob 'Tenda Tcrtma Laporan Penerimean dan Pengeluaran Dan:.\ Kampanye untuk Pasangaa Caton Pcrseorangan.
CONTOI\ 6A PENERIMMN LADK
BSIUTA ACARA NOMOR:
. TENTANG
HASIL l'ENERIMAAN LAPORANAWAL DANA KAMPANVE
PADA PEMIUllAN BUPA·ri DAN WAlULBUPATI BENGKULU UTARA 2015
Pada hart ini tangga.l -·--······--·bu.Ian Pemihhan Umwu Kabupaten Bengkulu Utara telah
rahun dua rtbu ···-······ Komtsl mencrima Laporan Av1al Dana
Kampanyc Pasangan Calon Bupati den wakil Bupati Bcngk.u!u Utara, sebagatmana dimaksud dalam Pasal 75 tS rentang PenetapauPeraturan Pemerlntah Pengganti undang-uncang Nomor l Tahun 20111 tcntang Pemlllhan Bu11at:I
menjadf Undang·Undang scbagatmana telah diubah dengan Undang·Undang Nomor 8 Tahun 201 S dcngan hastl sebagel beri.lrut: Berdasarkan tanda rertma, sampal dengan hart ···-········-- ...- ... ranggal ...._..,_.•,•._...- .. bulan
·--·--···--········ tabun dua nbu Bupati •N.O:• l 2 3 4
dan I
Wa1lil
pukut
WIB, Pasangan Calon
Rup3t' lillU!menyn1nnallgm Lapcran A\~·al OanaKan)pa1)yeyaitu:
Ni\MltF.ASAl\fGAl.l CAl;ON I.'':'•· : ·»lfARI'&'1'.,\NGGil.L'i'140.;.
.........................
.\rtAlrr.u.1:~.x~~''-1
···--···--·- ........ --···-·····--·-···· ,.._,..,.,...............
Berdasarkan Paset 25 ayat (2) Peraturan Komisi Pemtllhan Umurn N'o111or ..... tenrang Dana Kampanye PCS('l'La Pemtlihan Bupati dan WaJdJ Bupatl, rnaka telah dilakukan penccnnaran atas kelengkapau ln[oru\as\ dan format laporau pcnertmaan surnbaegaa Pasangan C:alon
deugan hasiJ sebagal berikut:
I
NO. l
2
3
NAMA PASANGAN CALON
.......................... .... ..................... ··-···-- ..·-···-- ..
...........
HASIL PENCERMATAN
n••
L1
S/Ts..~~
........ Rincian hasll pencerrnatan diruangkau dalam Form Tanda Terima yang mcrupakan bagtan udak terptsahkandart Berlta Aeara ini. 1
,,,_,
2
Demiktan Ocl'lta Acara ini dibuar dalam rangkap ·--···················· [
,_
--) dau dlsampaikan
kepada : l. Seta rangkap untuk Ko11\is! PcmUihan Umun'l:; 2. S~itu rangkap untuk Kom1sl Pernlllban Umu1n Provinsi ··--···--·--···-·· /Konlisi Indcpcnden Pcmtlihau Ai:eh•);
3. Satu rangkap untuk Kantor Akuntau Puhlik.
.......................... ' ···-·-···-·-···· ..··-···... KOMIS! PEMILIHAN UMUM KAllOJ'ATEN BENGKULU IITARA
··-·-··-·-·····-·· ..·-·-·-·-·-··..·-·
1.
Ketua
2.
Anggota
3.
Anggota
4.
Anggota
5.
Anggota
Keterangan : ..) Coreryang tidak perlu '") Lcngkap/f;dokLengkllp
•••) Scsua.l{l'idak Sesual
..... ............................................ ..... ..................... _.. ........ . ......................................... -...... ,
,,,.
._
CONTOH PENERIMAAN
LPPUK
BERITA ACAR/\ NO~fOR: -
_
,
TENTANG
BASIL PENERIMAAN LAPORAN PENSIUMAAN DAN PENGEl.UARAN DANA KAMPA NY•: PADA PEMIUHAN UUPATI DAN WAIOL l!OPATI BENGKULU UTARA 2015
Pada harl ini tanggal _. bulan tahun due nbu , l
dlmaksud dalam Pasat 75 ayat (1) Undang-Undang Nomor l Tahun 2015 rcntang Penetapan Peraturan Pernerintah Penggantl Undang~Undang Nomor 1 'ranun 2014 tenrang Pemilihan
l:Jttpati mcnjadl Undang·Undang sebagatmana tclah dtebah dengan lJndang- Undang Nomor 8 Tahun 2,0lS dengan h.asll sebagai berikut: Berdasarkan tanda terima, sarnpal dengan bari ··-···-···-····"""" tanggal
bulan
................. -···-· tahun dua ribu Pukul \rVIB, Pasangan Calon Bupati dan \•\lakil Buj)ali n.lli ll\C11yampaik;\1\ Lap(lrnn Penerimaan dan Peageluaran Dana Kampanye ya\N; NO. l 2 3 4
NA~IA PASANCAN CALON
·····--····-······ ..·· ···-···-····· ..···--· ............ _..........
HARl&TANCGA1
\VAJ
.........................
Berdasarkan P::tsa.J 37 ayat (Z) Peraturan Kon1isi Pemilihcn Umum Nomor
rentang Dana
Kampanye Peserta Pemtlfban Bupatl dan \i\1akil Bupati, maka telah dilakukan pencermatan ams kclengk..i.pan htformasi dan format laporae penerimaan :;.umbanga~1 Pasangan C:alon
dengan h3siJ sebagal berikut: NO. 1 2 3 4 Rincian
NAMA PASANGAN CALON
.........................
llASIL PENCERMATAN LlTI.** s1·1 s.... ..
..... ,_, ................ ......... ..............
-
......................... .
basil pcncermatan dltuangkan dalam Form Tanda Tertma yang rnerupakan baglan
t:idakterplsahkan drui B~rita Acara inL
2
Denuklan Serita Acara ltd dfbuat. dalarn rangkap
_
[.
-·····-·····) den
dlsampalkan kepada : 1.
Saru rangkap untuk Kornlsl Pernlllhan Umum;
2. Satu rangkap untuk l
-
/Komisi Indcpcnden
Pcmillhan Aroh"); 3.
Satu
ri:ltlgk,:ip unruk
Kantor Akuntan PubUI<.
KO~tl~I PF.Mll.lHAN UMUM KABUPATEN BENGKULU UTARA l.
Ketua
2. 3.
Anggoto
...............·-·-··-··. ·······-·-··-· ...
1.
Anggoto
s.
-··-·-··-·-···-··-·····-··-··-·-··-··
Anggota
Keterangan r
•) Coret, y;ing tidak perlu '') Lougkap/Tidak Lengkap
•••) Se:;uai/Tidak Sesual
CONTOH P~Nl!RIMAAN LPSDK.
BERITAACARA NOMOR: ·-·-·-··-·-··-··TENTANC HASIL PENERIMAAN LAPORAN PENERIMAAN SUMBANGAN DANA l
tanggal ··--·-·····-·····..·· bulan -···--·-
Komisi Pemifihan Umum Kabupaten Bengkulu Ut-&ra telah
Sumbangan Dana K.aJnpauy~ Pasangan Calon Bupati dan
- rahun dua ribu ···········-·
menerima Laporan Penerirnaan Wakll
Bupatl, sebagslmana
dimaksud dalam Pasal 31 ayat (1) Peraturan Komisi Pemltlhan Ilmum ~lomor ...... tentang Dana Kampanye Peserta Pemilihan Bupan dQI\ \i\'akll Dopa ti, dengan basil sebagai berikut: Berdasarkan tanda rerima, sampal dengan hart ......·-···-···-······ tahun dua rfbu
Pukul
t.anggal -·············--·--· bulan _ WTB, Pasangan Calon Bupati dan Wak!J
Bupati XIDJ.illlCl)Y?l11paikan Laporan Peuertmaan Sumbaugan Dana Kampanye}'tiitu: NO. 1
2
·~ 3
NAMA PASANGl\N CALON
····-·····--·-···-····-····· ............_
HARi & TANGGAL
-
WAKTU
..............·-···--·· .........................
Bcrdasarkan Pasal 31 ayat (2) Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nemer ... Tahun 2015, maka telah dilakukan pcncermatan atas kelengkapan lnfcrrnasl dan format Japcran penertmaan sumbangan Pasangan Ca1c>n dengan b:tSU sebagal berfkur ;
NO. 1 2
3
4
. Rlncfan
NAMA PASANGAN CAL ON I ................. .....
Hl\SU. l'ENCERMATAN
trl"t**
Sirs•••
·-···--···-···-···-
...... ~.................
-
........... ............
.
basil pencermatan dltuangkan dalam Porm Tanda Tcrlma yang rnerupakau haglan tidak terpisahkan dari Berlta Ac;ara inl,
Oemikian Rerita Acara hll dlhuat dalam rangkap dlsampalkan kepada :
(--·-..·----·--) dan
z 1.
Satu rru1gkap untuk Komls! Pemrtfhan Umum:
2. Satu rangkap untuk rr-Akunt,an Publfk,
......................... ,
,•._, /Komisi Independcn
.
KOMIS! PllMILlltAN UMUM KABUPATEN DENGl(UlU UTARA
\.
Kcrua
z.
A't1ggota
3.
AnJreOta
4.
Anggora
s.
Anggota
Keterangan: ") Coret yang tidak perlu .. ) LengkapfTidakLcu~kap 4 SesuaJ/Tldak Sesuai
•
...-
··-·-··-·····
_..
,
.
.,..
tJlfTUK PASAl(GA.1f CAI.ON
YANG DfU'Stn.KAlf OUR J>ltk't/.J POL}"TtKA1'AO GADUT(QA.MP~RTAJ
•
l'OLl'tlK
TANDA TERil\IA LAPORAN AWAL DANA KAMPANYE PEMILIHAN BUPATI DAN WAKlL BUPATl DENGKULU UTARA 2015
Tclah djtc:rirna Laporan 1\wal Dana Kampanye Calcn Bupati dan Wakil Bupatidari : Nama Pasangan Celon
........................................
'rempat penerimaan dengan rincian sebagai berikut :
.. No': l.
.
.
..
Awal Dana Kemoanvel
2.
.
''... I ,.:.;.. •. S1'A.!JUF.S·'..r: ,. ' '1•1.JCJXfT ··\1-J•,1. 1,' ' •.•• ,....,:~~-..•-v'.>lENlS-DOltUME1'j · 'N · .....-: ~-.-.,..._ -· ......... .,;~ ~~ 1 ··nl1>Ktf1VlEN'"''~.:.- tIDOmJMEJli] I'.,,. '·K~~;,..L.~' Fcrmefir Model LAOK1PARPOL (untuk Laporan Ada l'rictak Ad(ll
Formufir- ~1odc1 C.ADK2PARPOL (Untuk Dafter
Aktivitas Pcngeluaran
I
I
~1a I
ITidulc Ada I
I Ada I
ITidakAda!
[AJa]
ITidak Ada
I
I Ada I
l'l~dak Ada
I
Dana Kampnnve)
3.
Formulir Model LADK3-
4.
Saldc Dana Kampanvel Fonnulir Medel LADK4PARPOL (untuk Format
PARPOL \Uncuk Oaftur
Surat Pernyataan 5.
'Iuneeune .Jawabl Formulir ~1odcl l..ADJ<S~
PARPOL jUnruk Lapcran Surubangan Dena Kampanye kepada
Pasangan Calcnl
6.
Lampiran Model l.ADK5· PARPOL (untulc D
Penerimaan Dana
7.
8. 9.
Kampanvcl Surat pemyasaen penyumbang t)il1ak lain Peraeorangan Sttrat perayataan penyumbang pihak lain Kelomook Surat pernyataan penyumbang pihak lain Badan Hukumxwasta
I dda I lndo~ ~do.I
.~d..J
I ,01~a: I
l'fitlidt
I
I
l'fi~ei. nttl
r"d" I
l'fid..it Ad•
1~dft
1
.,,
· '\'10:. 1, ···:··'JENiS'n0KmfiN •. ···~ ""' • - ,,-~-; . 10.
C.Opy Duku/l=tekc:1:iing
I
Ada
I
l'fidak Ada
Surat. Kcrcrangan da\u
I
Ada
I
l11dak
C<>py bukti Tagibau/
I
Ada
I
ln~ak~A~~]
pengelola rekening
I 2.
UUlnC! (anablla
13.
1J_(1~1t:o\H. I OOK~MEN"I
Koran Khu·sus Dann
KamnBnve I 1.
-1· -, S'l'ATUFS. ·•· I; ·f:lOlWM'l!)N.,I,
adal
Soft Copy Laporan Awru Dana Kamnanvc
J Ada )
Diterima. Oleb Name
'Tanda 'l'angan
Kote~~n:
~
.
.,,· :....._
..,. ._
I
Adi!J
Fi'idakAdal
Diserah k;in.Qll:h
"
,
.
Jabatrul
No. Telp
'~
·. :KE'N-;R:):N(fAf'l;s
.... .. . . . .. .. ". ...........................
N.Ml~
.... ,
,.!
.
-Jabatan Ne. Telp
..........................
Tanda 'Tangen
I. •) Corel ,;'atig tidak perlu. 2. ••j Lingkari sesuai status dckumen. 3. 'Tande Tcrtma dibunr dalam 2 (du.a) rangkap maslng-maslng 1 ($Q.nt) rangkap untuk Paaangan Calon, 1 (satu) rangkap untuk KPU Kabupaten Benglrulu Utata
-
UHTOK J"ABAlfOAN CA.LOB
TANDA TE!UMA LAPORAN AWAL DANA KAMPANYE PEMILJHAN Blll'ATI DAN WAKIL BUPATi BENGKULU UTARA 2015
Tclah
diterima
Laporan
A\\'aJ
Dana
Kampanye
Caton
Bupsti dan Wakil Bupati dari :
........................................
Nama. Pasangan CaJon Harl dun tanggaJ Woktu
........................................
Tcmpar penerimaen
.........................................
dengan rincian sebagai berikut : I --
-
.
•
NO' .'
J.
·
..
'
·-~·-
~.
~'tl-
•
:m;~-RO'Slll\!l>f'!'° .
.,_.
1~.•: ·:-~...STA'f0l1S1~
';"'..JUNftAFJ"
E>0K!Th!EN''"' I
Pormuhr Model LADKlPERSEORANGAN (untuk
I Ada'j \'Tio~
Lapcran .A.wal Dana
I
A&<\
Kamcanve!
2.
Fonnulir Mooel Ll\DK2-
PERSEORANOAN (Unluk Daftar AJrti\'iUl.s
Pengeluaran Dana 3.
4.
3.
6.
Xamnanvcl
Formultr- Model LADK3PERSEORANGAN [Unluk Daftar Seldo Dana
I
Ada
I ITldok Ad« I
I
Ada
I ITidak Ada I
Penerimaan SUJJlb~lga,n
I
Ada
I ITidokAdal
penyumbang pihak l::tir1
[ll'ttl!J
i1'1datt A
I Ana I
jTlda1t Ada
I Aaa I
jT!t!tll! Adll)
Ada
ITidok Ada]
lRANOAN Iuntuk Forrnat Surat Pernyataan
Tan··-uno Jawab~
Formutir- Model LA.OKSPERSEORANGAN (Daftar Dana K..'1.l:narut'Je·\· Surat pernyataan Perscoran"""t"'""
7.
Surat pernyetaan penyumbang pihak lain
xctomoox 8.
Surat pernyataan penyumbang pihak lain
9.
I Ada I II!ifu!<::&!i!J
Badan Hukum Swaata Co ...t1 Buku I Rekenino-
I
0~)Kl:JMEI\'
.
·y~ ·;· .. ""=-
'
~_. _,
_.-.,. ,.-.~.
'K-,'~ ·.·RAN~·~;;
•
.
,._N"'''·" Q'.1· '
.·~~
·-·· ·.-...·-,•.··
'
.' -
.
: ··~;~ )J;\'jN(S:~K\l~!J>i'I . .,
.
l ?..
-·
-
Kornn Khusus Dana Kamcanve
10. Surat. K:ctcr;)ngan data l J.
·'>-S:TA~UP'S r•. ::: T··.JU!.1.1.AH-.'• l'i.'Yi}:""•"'-~ <:~ ·.-.o,n·.KU11£N1ot\~ · 1·rn01
•
pengelola rekcning
I
Copy bukti Tag;hani U[aO" fanabila ttdo)
l.i'da I ITidak Ada I
Dana Kam 0..1.nVe
I
Soft C.cpy Laporan Awai
Ada
Ada
O.iterilnn Oleh
.......................... .Jabatan
'
i'/o. Tell>
, . .,
"
Tanda Tangari
I ITidak Ada I
I
ITirtak Acal
Diseml~w oleh
................
N«ina
"""'"""'""'''"'''
.
.Iabatan
.
?10. T~lP
,.
.
'''""'"l''''!'''l'f!H•
Tanda Tungan
Keterangan : l, ") Corel yang liduk perlu. 2. ul Ll11g:_~IA!i ~C:-fjJAp,i status dokum~t~. 3. Tunda. 'rcruna
Pasa.npn
Ca.Ion,
1
(satu)
rangkap unruk
KPU Kabupaten Bengkulu Ulara
l!Nl'UK..rASANO.-\N' CAtoN YANO- OtUSVT,KAN 01.EH
PART,\I POUTJK Al'AU 0.WUNC~A.N PARTAl
POU!'JK
~V.l\..I.F.JWrlA LAPOR:\N PEN£RJMAAN SOMB!\.NOAN DAl'iA KAMPANYE PEMILIHAN BUPATI DAN WAKIL l:lUPATl BEN~Kl/LI/ UT~RA 201S
Telah diterima tepcran Pcnerln1aau Sumbangan Dana Kampanyc f'..alor. Bupa.ti dan Wakil Bupoti dari : Nruua PasanganCalon Hari dan tanggal ~'a.ktu Tcmparpenerimaan
dcngan nncien sebagai berikut N0
1.
2.
........................................ ...............................
.
"
"
.......................................
JENIS DOKOMEN Mudd LPSDKl-PARP()l, (Unruk Laporan Sumbangan
Drul'~lKampanyekepada Paeanean Oalonl
Lampiran Model LP8DK1PARP()L funruk Dollar
Penerimaan Sumbangan
:'STATUS ·l)OKUMENtt\
Ada
Tidok Ada
Ada
TidokAda
Ada
Tidak.Ada
Ada
Tidak Ada
Ada
Tidok Ada
Ada
Ticlnk Ad•
Ada
TfdakAda
'
. I
.JUA1.LAH I I)OKUMEN I
-·'
KETI:RA)'IQAN
Dana K.-·\m:oanvc)
•
3. 4.
~&. 7.
Model LPSDJ<2-PARP01(UtltUk Fermat Surat Pernyataan Tanggung.Jawab) Surat pemyatsa;;' pell}'Umba.ilg plhak lain
Perseoren .......
Surat pernyataan penyumbong pihok loin Kelomook Surat pcrnyataan pen)'l.tmba.n~plhak lain Baden Hukum Swaata Soft Copy Lapcran
P.enerimaao Sumbangan Dana Kamnanve
Dit<:rimg Qleh
..........................
Disera11l
Nama
Nruna
-Jabatan
.Jabaten
No. Telp
No. Tclp
Tenda Tangari
Tenda Tengan
K.fterapgan:
L ')Corot yang tidak perlu. 2. •~) Lingkeri seauai status dokumen. 3. Tenda Terima dibua; delam 2 lduaJ rangkap ruasing-meamg 1 (saeu] raagkap untuk Paeangan Calcn, 1 (S...1.::U) rengkap untuk KPU Pr6Yinsi/-KIF Ae
UN'IVK PASA..'iG1\N C.<\l.ON P$RSP.ORANGAN •
TANDA 'l'ERIMA LAPORAN PENERIMAAN SUMBANGAN DANA KAMPANYI;:
PEMILIHAN BUPATI DAN WAKIL BUPJ\Tl BENGKULUUTARA Z015
Telsh dilerima Lapcrau Penerima.:ui Sumbnngan Dana Kampanye Calon Bupeu dun Wakil Bupati dart: Nama Pasangan Onlon
..
............. ,
Hart dan tanggal Waktu
Tempat pencrimaan deugan r-incian eebagai bcrlkut .
·Ndj 1.
. JEf;llli 001(,1)"1'1EN Model LPSDKl PERSEORANGAN(Untuk
STA'l'U">
ll'OKUMEN'"
Ado
Tid>k Ada
Format Surat Pemyataan
Ada
1'idak Ada
Sumr pernyataan penyumbang plhak lain
Adu
'ridak Ada
Ada
l~dak Ada
penyumbang piha;k Jsi11
Ada
'Tidak Ada
Penerimaen SUmbaog.w1 Dana Kamoanvc
Ada
Tidn.k Ada
Lnporan Sumbangan Dana
Kempnnyc kepada. P;lSQJ)g.Qn
Jt:Jl\fLAI:i
I
DOKUMf:N
.
Cnlon' M
PERSEORANGAN (untuk
Tan ........ me .,JawD.bl
3. 4. 5, 6.
Perseom.o~t.tn
Sur-at pemyataan penyumbang pihak fain Kelcmook ·S\1rnt pernyataan Badan Hukum Swasta SoJ-l· Copy Lapcren
Dilorim
Qlfill
..........................
Dlsemhkan oleh
Noma
Nam a
Jabatan
.Jabatan
No. Telp
No. 'rclp
'rende 1'
Tanda Tun.gs..,.
Ke-teranga:n : 1. *) corer yang tidak perlu.
.
KE'l'EllANChll'I
..........................
2 ... , Lingkari aeauat status dokumen. 3. Tande Terinla dlbuat dalam 2 (dua) rangkap masing-maeing J (satu) rungka? untuk Paeaogan Oalcn, 1 (satu) ra.ng.kap\lnluk KPU
ONTUK PASANGAM CALON
YAJIG PIVS!/!,!l;>N OLD PA.R'l'Al PO.LITIKATAU GAEUlfOAN PARTAI
• TANDA TERJMA LAPORAN PENERIMAA!f DAN PENGELUARAN
DANA KAMPANYE PEMILUIAN BUPATI DAN WAKIL BUPATI BENGKULU UTARA 2015
Telah
ditcrima
Lapcran
Pencrimaar1
dan
Pcngeluru·aci Dana
Kampanye
eaten Bupali dan \\1aki1 Bupati dari :
.
.... ,
Nama Pasangen Calcn H:U'i dan u.ni;gal \Vaktu
Tempat pencrlmaan
!
.
dcngan rincian sebagai berikut
. ~·
.
NO, i.
.
.
.
,,
JE)'!IS.PQKUMEN ~1odcl
DOKUMEN'·
LPPDKl-PARPOL
(cnruje Asersi ataa t.aporan
Ada
Tidak ,\da_
Ada
Tidak Ada
Ada
Tidak/lda
Ada
Tidal< Ada
Model LPPDf;S-PARFOL (Unt.u.k Laporan Sumbangan Dana Krunpan)'C kepad(\
Ada
Tidok/lda
LPPDK5· Oaftar
Ada
Tidek Ada
Ada
1'idak t\da
Ada
TidakAda
Ada
Tido.k Ada
Ada
n·dak A..da
pc·no:eloln rekenine Copy b\\kti 'l'a.gii1an{U(t\.Ug
Ada
Tldak 1\<JH
(apabila ada)
Ada
Tidak Ada
Ada
Tidak Ada
Penerimaan dan Pengelueran Dana Kumpanvel Model LPPDK2-PARPOL
(unt.uk Laporan Pencrimaan den Pengeluaran Dana Kam1>a1tvel
3. 4,
Model
LPPDK3-PARPOL
(untuk Daftar Aktlvitas Peneetueran Dana Kamnan,tcl Model [Untuk
LPPDK4-PAR.POL Dafta'r Saldc Dana
Ka1npanye)
5.
6. 7. 8.
Pasanaan Calonl Lampiran Modd PARPOL
(untuk
Pencrimaan Dana kampanvel Surat pernyataan penyuurbengpiha.tc Iaiu Perseorru1gan Surat pernyetaan penyumbang pibak JaU1
9. 10, 11. l2,
Kc1QJnD(lk
Surat pernyatasn penyumbang pihak lain Sadan Hukum S\\'3.Sta (:opy Buliu/~k<:ni11g Koran
Khusus Dar):..t l(;.un-···~yc
Surat
KcterMgatl
data
KETERANGAN;
• •
JiN* D.Q¥t)Me;N
" N!)
M. 15. 16. 17.
Pcucrtmaan dun Transakai Peneeluaran Pembukuan Dana Kamt>aJ.'lye Pihak Lain Iaoa bite adaj Asersl Pasanean Caton
Tanda Terima Lapcran Awa! Dana Kemnenve Tnnda Ter-irna Lnporan
Pcocrlmaa.n
Dana Kemnanve
' DOKUJvJEN'"'·\ STA"TUS
e
Sumbangan
T
Ada
'l'idak Ada
Ada
'Tidak Ada
Ada
'Tidak Ada
Ada
Ttdak Ada
I
I I
'(:JUMIJ\~;\,!:j 1, ·:ra,".i-e.1Wicr4!'i'
DOKU~1EN
I
Ditcri;u,'lJ)leh
........................
"
Piserohkan oleh
Nam a
..... ,,
..
Nama
..........................
.Jabatan
..............
Ja,_batru'I
,
~···········
No. ·retp ~nc1a Tangan
,
.
No. Telp
..... , . ~·············~·
Tanda Tangan
Keterangan : l. •j Coret)'Ut\g tidak perlu. 2. '11) Lipgksri ~csuN status dckumen. :,J. Tanda Terima dibuat daJam 2 (dua) rruigk.'1.pmasmg-masing 1. [satu) 1·.augkap uatuk Pasangan Caton, 1 (saru) mngkap untuk KPU Provinsi/KIP Aceh/KPU/KIP Ka.bupaoon/Kota.
UNTtlX rA~GAM CAl.OM P£R3EORANGAN
• TA.NOA TEl!!!\IA LAPORA!/ PENERllll'.AAN DAN PENGELUARAN DANA KAMPANYE PllllllLIHAN BUPA'l'I DAN WAKIL BUPA·n BENGHULU U'l'ARA 2015
Tclah
diterima
Lupcran
Penerimaan
dan
Pengeluaran
nana
Kampanye
Calon Supati dan Wakil Bupau dari :
............................
Nama Pasangan Caton
"
.
Harl dan tanggal \Vaktu
Tempat pencrlmaan dengan rtnclan sebagai betikut .~ I I S1'l\'l'O& . I ·~m,fD\H~ll ..... , ···-~ . :~. l-"-.N,..o ... <•-1-,.,....,....;"·~-,_EN ....,_1s_:c•:o9_;K!J"-' ...IB.,..;!"==,--IJ.1_0,,,,,0,,R'i'U"'M"'. ~ E,.S:i:'c:J...".:.·'':.i+ '~u· . KU-.~-1E_:N_f,l ~J!i'l'FJWfiMI
J.
2.
•
3.
Mudd LPPDKlP•:RSEORANGAN {untuk ASer::.i ataa Laporan Penertmaan dan Pengeluaran Dru'la Kamcanvel
Ad•.
Tidak Ada
PERSEORA!lGAN (unruk Laporan Penerimaan dan
Ada
Tidak .~da
Ada
'ridak Adn
Ada
Ttduk Arla
Ada
Tidak Ada
Ada
Tidak Ada.
Ada
Tidak Ada
~\
Ttdak Ada
:\da
Tidak Ada
Ada.
Tidak Ada
Ada
'Tida.k Ada
Ada
Ti
Model
LPPOK2-
Penzeluaran Dana K..--un\"'lanvel Model PER$EORANCAN
LPPDK3-
[untuk Dafter Aktivltas Pengeluaran D.'iTI.? Kaml)rulVel
4.
5.
6.
7. 8.
Model ~PPDK4Pll:R~EORANOAN (Untuk Dalrar Sal.do Dann Krun ...anvel Model LPPDKSPERSEORANGAN (Daftar Penerimaan Sumbangan Dana l(am.~n,•e) SUmt pernyataan penyumbang pihak lain
Pcrsccranzan Surat pernyaiaa»
penyumbang pibak la.in Kclon1nok.
Surat pcrnyataan
peoyi.tmbtL'lg pihak lain Baden Hukum Swast.a 9. Copy Bul
12.
Bt1kti~bt1kli Pcncrinu1.a.n den
Transaks; TTansaksj
• •
NO 13.
iENlS DOKUi\fEN
STATUS
15.
UMEN
Pcuzcluaran
.Ada
Tidak Ad«
Pcmbukuan Dana KampanyePihakLain
Ada
Tidak Ada
Asersi Pa.o;un~an Calon
Ada
Tidak Ada
·randa Terima Laporun A wal D}?na
,\dn
Tidak Ada
Adu
Tidak Ada
(anabila ada\
'-'i:-
l)QI(
JlfMLAH
f>OKOMEN T<:E'l'f.RANGAN
Karrmanvc
16.
1'auda Terima Luporun Pcncrimaan Surnbanean D::tn11 Karupauve
Ditcrimtt • .Olch
...........
,
,..
Oiserahkan oleb
.............................
N:lma
Name
Jabatan
Jabatan
.......
No. Tel~.
. .••••••.•...............
No. Telp. Tenda Tangan
...........................
'.
·······
.
,
····· ·······
Tanda Tangan
Kctcrangan :
•
'•
I. *) Corer yang lidak perlu 2. •• )Li.ng.kari sesuai status dokumen 3. Tenda 'Ierima dibuar dalam rungl-;ap 2 (dua) rangkap rnasing-masing J (satu) ra.ngkup untJik Pasangan Calen, I (saru) rcngkep untuk Kl•u Knbupaten Bengkuiu lJtara, KO;l.fiSl PEMILIHAN UMUM
KAllUl'ATEN B!ZNGKULD UTAR.-'.. KETUI\,
Ud Dr.RODI
