LAM-PT03-01g
KIT PENDAFTARAN
Kit Pendaftaran mengandungi borang-borang yang berikut: Bilangan Perlu Disediakan
Bil.
Rujukan
Jenis Borang
1.
Borang 1
Borang Pendaftaran Pelajar
2 salinan
2.
Borang 2
Surat Memberi Kuasa Lawatan/Pendidikan Luar
2 salinan
3.
Borang 3
Surat Memberi Kuasa Menjalankan Pembedahan
2 salinan
4.
Borang 4
Surat Pengakuan Tidak Terlibat Dengan Penyalahgunaan Dadah
2 salinan
5.
Borang 5
Borang Maklumat Kahwin (sebelum pendaftaran)
2 salinan
6.
Borang 6
Surat Akuan Tidak Mengandung (untuk pelajar perempuan sahaja)
2 salinan
7.
Borang 7
Senarai Semak Pendaftaran Pelajar Baharu
2 salinan
NAMA NO KP
NO TELEFON
KURSUS/PROGRAM AMBILAN MENTOR
Julai 2014
KUMPULAN
Catatan
Borang 1
BORANG PENDAFTARAN PELAJAR (Diisi Dalam 2 Salinan) A.
Gambar
Progam Yang Diikuti
Program
Bidang
Tarikh Lapor Diri
Tahun Pengajian
B.
Maklumat Diri
Nama
No. KP
Kaum
Jantina
Agama
Tempat Lahir
Anak Yang Ke Berapa? Taraf Perkahwinan Pekerjaan Suami/Isteri
Bilangan Anak Dalam Keluarga Tarikh Lahir Nama Suami/Isteri (Jika Berkahwin)
Alamat
Poskod/ Bandar
Negeri
No. Telefon
C.
Maklumat Penjaga Perkara
Bapa/Penjaga
Ibu/Penjaga
Penjamin Pertama
Penjamin Kedua
Nama No. Kad Pengenalan Pekerjaan Alamat
Poskod/Bandar Dan Negeri No. Telefon
D.
Maklumat Penjamin Perkara
Nama No. Kad Pengenalan Pekerjaan/Jawatan Pendapatan Sebulan Alamat Pejabat
Poskod/Bandar Dan Negeri No. Telefon Pejabat
Julai 2014
Borang 1
Perkara
Penjamin Pertama
Penjamin Kedua
Alamat Rumah
Poskod/Bandar Dan Negeri No. Telefon Rumah
E.
Penjaga/Waris Terdekat Untuk Dihubungi Semasa Kecemasan
Nama
Hubungan Dengan Pelajar
Alamat
Poskod/Bandar
Negeri
No. Telefon
F.
Kelayakan Akademik SPM/SPVM/SPMV*
Tahun
STPM
Lain-Lain
Tahun
Tahun
Angka Giliran
Angka Giliran
Pangkat Angka Giliran Mata Pelajaran
Gred
Mata Pelajaran
Gred
Mata Pelajaran
Gred
KELAYAKAN DIPLOMA/IJAZAH Diploma/Ijazah
Ujian Lisan BM
G.
Tahun
Institusi
Lulus/Gagal
Kegiatan Dan Tanggungjawab Di Sekolah
Tahun
Julai 2014
Pengkhususan
Nama Sekolah
Sukan/ Permainan
Kelab/ Persatuan
Unit Beruniform
Borang 1
H.
Pengalaman Bekerja
Tahun
I.
Jawatan
Majikan
Gaji
Pengakuan
Saya mengaku bahawa segala keterangan yang dibuat adalah betul dan benar.
Disemak oleh Mentor,
_________________________ (Tanda tangan Pelajar)
* Potong yang tidak berkenaan.
Julai 2014
________________________ (Tandatangan Mentor) Nama:
Borang 2
SURAT MEMBERI KUASA LAWATAN/PENDIDIKAN LUAR (Diisi Dalam 2 Salinan Sahaja) Nama (ibu/bapa/penjaga*): …………….....…………….................................……………….. Alamat: …………………………………………....................................................................... …………………………………………....................................................................................
Tarikh: KEPADA SESIAPA YANG BERKENAAN
Memberi Kuasa Mengadakan Lawatan Keluar Institut Semasa Kursus Saya ……………………………………........................…… No. KP ..…..........…………….... ibu/bapa/penjaga* kepada pelajar yang bernama ............……….........…………………. No. KP ..…..........…………….... dengan ini memberikan kebenaran kepada pihak Institut Pendidikan Guru Kampus ................................................................................... membawa anak/jagaan* saya dalam sebarang lawatan dan aktiviti pendidikan luar anjuran institut ke mana-mana sahaja di Malaysia sepanjang tempoh latihan pendidikan perguruan di institut tersebut. Saya yang benar,
...................................................................... Tandatangan Ibu/Bapa/Penjaga* Nama (HURUF BESAR): _______________________________________________ No. Kad Pengenalan: ______________________
...................................................................... Tandatangan Saksi Nama (HURUF BESAR): _______________________________________________ No. Kad Pengenalan: ______________________ Cap:
(Saksi: Pengetua/Guru Besar sekolah bantuan penuh kerajaan/Penghulu/Jaksa Pendamai/Ahli Parlimen/Ahli Dewan Undangan Negeri/Ahli Majlis Tempatan/Pegawai Kerajaan Kumpulan A) * Potong yang tidak berkenaan
Julai 2014
Borang 3
SURAT MEMBERI KUASA MENJALANKAN PEMBEDAHAN (Diisi Dalam 2 Salinan Sahaja) Nama (ibu/bapa/penjaga*): ……………………………...…………....................................….
Tarikh: KEPADA SESIAPA YANG BERKENAAN
Memberi Kuasa Menjalankan Rawatan/Pembedahan Saya …………………………………………......................… No. KP ..…..........…………….... ibu/bapa/penjaga* kepada pelajar yang bernama ............…………........………………. No.
KP
..…..........……………....
pelajar
Institut
...................................................................................
Pendidikan
bersetuju
memberi
Guru
Kampus
kuasa,
tanpa
sebarang syarat, kepada Pengarah atau wakilnya yang sah iaitu Timbalan Pengarah, Ketua Jabatan Hal Ehwal Pelajar, Penolong Pegawai Tadbir, Penyelia Asrama, Warden atau pensyarah untuk menandatangani surat kepada Pegawai Perubatan, Hospital Kerajaan/Swasta untuk menjalankan rawatan/pembedahan ke atas anak/jagaan saya yang tercatat namanya di atas jika dikehendaki. Saya yang benar,
...................................................................... Tandatangan Ibu/Bapa/Penjaga* Nama (HURUF BESAR): _______________________________________________ No. Kad Pengenalan: ______________________
...................................................................... Tandatangan Saksi Nama (HURUF BESAR): _______________________________________________ No. Kad Pengenalan: ______________________ Cap:
(Saksi: Pengetua/Guru Besar sekolah bantuan penuh kerajaan/Penghulu/Jaksa Pendamai/Ahli Parlimen/Ahli Dewan Undangan Negeri/Ahli Majlis Tempatan/Pegawai Kerajaan Kumpulan A) * Potong yang tidak berkenaan
Julai 2014
Borang 4
SURAT PENGAKUAN TIDAK TERLIBAT DENGAN PENYALAHGUNAAN DADAH (Diisi Dalam 2 Salinan) Saya ………………………………………....................…… No. KP ..…..........…………….... yang beralamat di .......…………………………..………..……………………………………… .......…………………………..………..……………………………………….............................. Program …….……………...................................……..... Bidang ............…………………... dengan ini sesungguhnya dan sebenarnya mengaku bahawa:
(i)
Saya bukan penagih dadah;
(ii)
Saya tidak pernah didapati bersalah atau disabitkan atas sebarang kesalahan di bawah Akta Dadah Berbahaya 1952;
(iii)
Saya tidak akan melibatkan diri dalam sebarang kegiatan dadah.
Saya membuat pengakuan ini dengan kepercayaan bahawa segala yang tersebut di dalamnya adalah benar serta menurut Akta Akuan Berkanun 1960 dan bersetuju menerima sebarang tindakan pihak institut sekiranya saya didapati melanggar pengakuan.
Diperbuat dan dengan sebenar-benarnya, diakui oleh yang tercatat nama di atas iaitu (nama pelajar) ……….……..............………………………….................…………............. di Institut Pendidikan Guru Kampus ................................................................................... pada ………………….......
.................................................... Tandatangan Pelajar
.................................................... Tandatangan Ibu/Bapa/Penjaga*
Di hadapan,
Di hadapan,
.................................................... Tandatangan Saksi
.................................................... Tandatangan Saksi
Nama: _______________________
Nama: _______________________
No. KP: ______________________
No. KP : ______________________
Cap:
Cap:
(Saksi: Pengetua/Guru Besar sekolah bantuan penuh kerajaan/Penghulu/Jaksa Pendamai/Ahli Parlimen/Ahli Dewan Undangan Negeri/Ahli Majlis Tempatan/Pegawai Kerajaan Kumpulan A) * Potong yang tidak berkenaan
Julai 2014
Borang 5
BORANG MAKLUMAT KAHWIN (Diisi Dalam 2 Salinan Oleh Pelajar Yang Telah Berkahwin Sahaja) A.
Maklumat Pelajar Nama: ____________________________________ No. KP: ______________________ Tahun Pengajian: __________________________ Program: _____________________ Bidang: ___________________________________
B.
Maklumat Suami/Isteri Pelajar Nama: ____________________________________ No. KP: ______________________ Tarikh Berkahwin: __________________________ Tempat: ______________________ Pekerjaan: ________________________________ Nama Majikan: ________________ Alamat Majikan: _________________________________________________________ __________________________________________ No. Telefon: __________________ Alamat Tempat Tinggal Suami/Isteri: _________________________________________ __________________________________________ No. Telefon: __________________ Bilangan Anak: _______________________
C.
Pengakuan Pelajar Saya mengaku bahawa segala keterangan yang diberikan betul dan benar.
……………………………… Tandatangan Pelajar D.
_________________ Tarikh
Pengesahan Penjamin Kami penjamin kepada pelajar ______________________________________________ No. KP _____________________ mengesahkan bahawa perkahwinan pelajar berkenaan dalam pengetahuan kami.
.......................................................... Tandatangan Penjamin Pertama
.......................................................... Tandatangan Penjamin Kedua
Nama: __________________________
Nama: __________________________
No. KP: _________________________
No. KP: _________________________
Tarikh: __________________________
Tarikh: __________________________
Julai 2014
Borang 6
SURAT AKUAN TIDAK MENGANDUNG (Diisi Dalam 2 Salinan Oleh Pelajar Perempuan)
Pengarah Institut Pendidikan Guru Kampus .............................................................
Tuan/Puan, Akuan Tidak Mengandung
Dengan ini saya ...........……………………………………………………………………...... mengaku bahawa pada masa saya mendaftar diri di Institut Pendidikan Guru Kampus ................................................................................. pada ...…………............…................. saya berada dalam keadaan tidak mengandung.
2.
Sehubungan dengan itu, saya juga faham bahawa tindakan tatatertib boleh
diambil terhadap saya yang boleh menyebabkan saya dibuang kursus sekiranya maklumat di atas didapati tidak benar.
Saya yang benar,
______________________________________ Nama: ......................…………………………….. No. KP: ......................……………………..……..
Julai 2014
Borang 7
SENARAI SEMAK PENDAFTARAN PELAJAR BAHARU (Diisi Dalam 2 Salinan) A. DIISI OLEH PELAJAR
NAMA PROGRAM NO. KP TARIKH DAFTAR BIDANG NO. AKAUN BANK B. DIISI OLEH MENTOR/PENDAFTAR SEMASA PENDAFTARAN Bil
Dokumen
Bilangan Perlu Diserahkan
1.
Fail Pelajar
1
2.
Surat Tawaran
5
3.
Borang Perjanjian Pendidikan Guru (BPPG) (asal)
5
4.
Borang Penjamin dan Saksi (asal)
5
5.
Borang 1 (asal)
2
6.
Borang 2 (asal)
2
7.
Borang 3 (asal)
2
8.
Borang 4 (asal)
2
9.
Borang 5 (asal)
2
10.
Borang 6 (asal)
2
11.
Borang 7 (asal)
2
12.
Kad Pengenalan (salinan)
5
13.
Sijil Lahir (salinan)
5
14.
Sijil-sijil SAP/SPM/SPVM/STPM (salinan)
5
15. 16. 17. 18.
Julai 2014
Diploma Pendidikan/Ijazah/ Surat Pengesahan Senat Universiti (untuk DPLI/KPLI sahaja) (salinan) Surat Pengiktirafan Nilai Taraf Ijazah (JPA) – kelulusan luar negara (untuk DPLI/KPLI sahaja) Gambar berwarna ukuran pasport (nama, program, bidang dan nombor kad pengenalan ditulis di belakang) Setem Hasil (RM 10.00 sekeping)
5 5 14 5
Bilangan Diterima
Borang 7
19.
Borang Pemeriksaan Doktor untuk pelantikan ke perkhidmatan kerajaan yang disahkan oleh pegawai perubatan (asal dan salinan)
20.
Surat Nikah (jika berkenaan) (salinan)
21.
Surat Majikan Suami/Isteri mengesahkan tempat kerja (asal dan salinan)
22.
Surat Berhenti Sekolah (salinan)
5
23.
Salinan fotostat akaun Bank (mengandungi nombor akaun)
5
1 (asal) 4 (salinan) 5 1 (asal) 4 (salinan)
Pendaftaran diterima/ditolak.*
(Satu salinan borang ini disimpan di dalam Fail Pelajar dan satu salinan lagi dikembalikan kepada pelajar untuk diserahkan kepada Penolong Pengurus Asrama semasa pendaftaran asrama)
_________________________________ Tandatangan Mentor/Pendaftar Nama:
* Potong yang tidak berkenaan.
Julai 2014
______________ Tarikh
INSTITUT PENDIDIKAN GURU MALAYSIA KEMENTERIAN PENDIDIKAN MALAYSA ARAS 1, ENTERPRISE BUILDING 3, BLOK 2200, JALAN PERSIARAN APEC, CYBER 6 63000 CYBERJAYA TEL: 03-83126666 / FAKS: 03-83126655
Ruj. Kami Tarikh
: KP(IPG)8585/600/1/1/2/( ) :
SURAT AKUAN
Saya ..................................................................................... No. KP ......................................... Dengan ini memberi kuasa kepada Kementerian Pendidikan Malaysia untuk mendapatkan sebarang maklumat mengenai keputusan peperiksaan atau laporan mengenai diri saya dari institut pengajian di mana saya ditempatkan sepanjang tempoh pengajian.
Tandatangan
Saksi
__________________ (Nama Pelajar)
_____________________ (Nama Pensyarah/Mentor)
Tarikh:
INSTITUT PENDIDIKAN GURU MALAYSIA KEMENTERIAN PENDIDIKAN MALAYSA ARAS 1, ENTERPRISE BUILDING 3, BLOK 2200, JALAN PERSIARAN APEC, CYBER 6 63000 CYBERJAYA TEL: 03-83126666 / FAKS: 03-83126655
Ruj. Kami : KP(IPG)8585/100//1/1.Jld.3 (36) Tarikh : Pengarah/Penguasa Perubatan/Pegawai Perubatan Hospital/Klinik …………………………… .…………………………………………….. .……………………………………………..
Tuan, PEMERIKSAAN DOKTOR UNTUK MENGIKUTI PROGRAM PENGAJIAN DI INSTITUT PENDIDIKAN GURU KEMENTERIAN PENDIDIKAN MALAYSIA
Sukacita dimaklumkan bahawa Encik/Puan/Cik ………………………………………………….. No. Kad Pengenalan …………………………………………….telah ditawarkan untuk mengikuti Program …………..………………………….............. dan akan melapor diri pada …….............. di Institut Pendidikan Guru Kampus ............................................................................................ 2. Untuk makluman tuan, bidang pengajian yang akan diikuti di Institut Pendidikan Guru merangkumi: a) b) c)
Akademik Gerak kerja kokurikulum (persatuan, unit beruniform, sukan, permainan dan aktiviti luar yang lasak) Praktikum
3. Oleh yang demikian, mohon kerjasama tuan membuat pemeriksaan ke atas beliau (pemeriksaan hendaklah termasuk x-ray dada dan paru-paru) dan memberikan keputusan pemeriksaan dengan kadar segera dengan menggunakan Borang Am 402 yang disertakan. 4. Segala perbelanjaan pemeriksaan doktor dan x-ray adalah tanggungjawab pelajar berkenaan. 5.
Kerjasama tuan dalam hal ini amat dihargai dan diucapkan ribuan terima kasih.
Sekian. “BERKHIDMAT UNTUK NEGARA” Rektor Instut Pendidikan Guru Malaysia Kementerian Pendidikan Malaysia b.p. Ketua Setiausaha Kementerian Pendidikan Malaysia
Ini adalah cetakan komputer, tandatangan adalah tidak diperlukan.
(Pin. 1/2014)
BORANG PERMOHONAN PEMERIKSAAN PERUBATAN INSTITUT PENDIDIKAN GURU, KEMENTERIAN PENDIDIKAN MALAYSIA Pemohon hendaklah mengisi maklumat di Bahagian A, B dan C dan menyerahkan Borang ini berserta surat tawaran kepada pengamal perubatan berdaftar sebelum pemeriksaan perubatan dibuat. Untuk tujuan pemeriksaan, pemohon hendaklah membawa kaca mata (jika pernah memakainya) dan laporan Lembaga Perubatan (jika ada). A.
BIODATA (Diisi sebelum berjumpa pengamal perubatan berdaftar)
Nama Penuh
:
Program / Opsyen : Alamat:
No. Kad Pengenalan : Umur:
tahun Malaysia
Jantina:
Lelaki
Perempuan
Agama:
Islam
Buddha
Hindu
Kristian
Bangsa:
Melayu
Cina
India
Lain-Lain (Nyatakan)
Status Perkahwinan:
Bujang
Kumpulan Darah: ______ (jika diketahui)
Warganegara:
Berkahwin
Lain-Lain (Nyatakan)
Lain-Lain (Nyatakan)
Pernah Berkahwin
No. Telefon:
Maklumat waris: Nama : ________________________________________________________ Hubungan : ___________________________________________ Alamat : ___________________________________________________________________________________ No. Telefon : i
(Pin. 1/2014)
B.
MAKLUMAT KESIHATAN PEMOHON [Diisi sebelum berjumpa pengamal perubatan berdaftar. Sila tandakan ( / ) di ruangan berkaitan]
(1)
Adakah anda menghidap/ pernah mengalami masalah kesihatan berikut:
Bil Jenis Penyakit/ Masalah Kesihatan
1
Kecederaan serius (Serious injury)
2
Alahan (ubat/ makanan/ kontak) (Allergic reaction to medicine/ food / contact)
3
Lelah / Asma (Asthma)
4
Darah Tinggi (Hypertension)
5
Kencing Manis (Diabetes)
6
Sakit Jantung/dada (Chest pain)
7
Gangguan Mental / Sakit Jiwa (Mental Illness)
8
Kemurungan (Depression )
9
Sakit kepala (Headache)
10
Sawan (Epilepsy)
11
HIV (Human Immunodeficiency Virus)
12
Penyakit kelamin (Sexually Transmitted Infections)
13
Sakit Kuning (Hepatitis)
Ya
ii
Tidak
Tidak Pasti
Catatan
(Pin. 1/2014)
Bil Jenis Penyakit/ Masalah Kesihatan
14
Kanser (Cancer)
15
Gastrik (Gastritis)
16
Ketagihan Dadah (Drug addiction)
17
Ketagihan Alkohol (Alcohol addiction)
18
Merokok (Smoking)
19
Kecacatan anggota (Physical handicap)
20
Angin Pasang (Hernia)
21
Buah Pinggang (Kidney disease)
22
Ketulan di payudara (Breast lump)
23
Tibi / Batuk berpanjangan melebihi 2 minggu (Cough >2 weeks)
24
Masalah Penglihatan/ Pendengaran (Vision/ hearing problem)
25
Histeria (Hysteria)
26
Pitam (Blackout)
27
Senggugut (Dysmenorrhoea)
28
Kahak berdarah (Blood stained sputum)
Ya
iii
Tidak
Tidak Pasti
Catatan
(Pin. 1/2014)
Bil Jenis Penyakit/ Masalah Kesihatan
29
Pernahkah anda menerima rawatan tradisional untuk gangguan mental? (Have you received any traditional treatment for mental illness)
30
Kecederaan kepala yang serius (Serious head injury)
31
Pernahkah anda cuba untuk membunuh diri (Attempted suicide)
32
Sejarah Pembedahan (History of operations)
33
Buasir (Piles)
34
Sakit Sendi (Joint pain)
Ya
Tidak
Tidak Pasti
Catatan
35 Lain-lain. Sila Nyatakan
(2)
Adakah anda pada masa ini sedang dirawat oleh pengamal perubatan berdaftar untuk apa-apa jenis penyakit atau kecederaan? Ya Tidak Catatan :
(3)
Adakah keluarga anda yang terdekat pernah menghidap apa-apa penyakit keturunan? Ya Tidak Catatan :
(4)
Adakah anda sedang mengandung? (bagi pemohon perempuan) Ya Tidak Catatan :
4
(Pin. 1/2014)
C. PENGAKUAN DAN KEBENARAN (Diisi sebelum berjumpa pengamal perubatan berdaftar) Pengakuan dan Kebenaran Pemohon Saya mengakui bahawa maklumat perubatan yang diberikan di Bahagian B adalah BENAR dan sekiranya maklumat itu palsu atau saya didapati menyembunyikan maklumat kesihatan saya, tindakan boleh dikenakan ke atas saya. Saya dengan ini bersetuju untuk memberi kebenaran kepada pihak tuan bagi mengemukakan maklumat mengenai pemeriksaan perubatan ini kepada Institut Pendidikan Guru Kementerian Pendidikan Malaysia. Tandatangan Pemohon
:
Nama Pemohon
:
No. Kad Pengenalan
:
Tarikh
:
Pengakuan Saksi * Saya dengan ini mengesahkan maklumat kesihatan di Bahagian B dibuat oleh pemohon dan tandatangan di Bahagian C adalah tandatangan pemohon. Tandatangan Saksi*
:
Nama Saksi*
:
No. Kad Pengenalan
:
Tarikh
:
Cop Rasmi Jawatan
:
* Pegawai dalam Kumpulan Pengurusan dan Profesional dan ke atas dalam Perkhidmatan Awam sahaja.
5
(Pin. 1/2014)
D.
PEMERIKSAAN FIZIKAL (Diisi oleh pengamal perubatan berdaftar)
Tinggi (Height): _____ Tekanan Darah (Blood Pressure):
meter
Berat (Weight): _________ _____ mmHg
kg
kg/m2
Indeks Jisim Tubuh (BMI):
Pemeriksaan Nadi (Pulse Rate):
Sistolik
/minit
mmHg Diastolik Keadaan Keseluruhan (General Condition):
(1)
PEMERIKSAAN MATA (EYE) Mata Kanan (Right Eye)
(i) Penglihatan (Vision):
Dengan Kaca Mata (With glasses) Tanpa Kaca Mata (Without glasses)
(2)
Mata Kiri (Left Eye) 6/_ 6/_
Dengan Kaca Mata (With glasses) Tanpa Kaca Mata (Without glasses)
(ii) Penglihatan warna (Colour vision):
Biasa (Normal)
Luar Biasa (Abnormal)
(iii) Juling (Squint):
Ada (Present)
Tiada (Absent)
6/_ 6/_
PEMERIKSAAN TELINGA/ PENDENGARAN (EAR/ HEARING)
(i) Pemeriksaan fizikal (Physical examination): Kanan (Right)
Biasa
Luar Biasa
(Normal)
(Abnormal)
Kiri (Left)
Biasa (Normal)
Luar Biasa (Abnormal)
(ii) Pemeriksaan Pendengaran (Hearing): Kanan (Right)
Biasa (Normal)
Luar Biasa Kiri (Abnormal) (Left)
6
Biasa (Normal)
Luar Biasa (Abnormal)
(Pin. 1/2014)
(3)
PEMERIKSAAN MULUT, KERONGKONG DAN GIGI (ORAL, THROAT AND TEETH) Biasa Luar Biasa (i) Mulut (Normal) (Abnormal) (Oral): (ii)
Kerongkong (Throat):
Biasa (Normal)
Luar Biasa (Abnormal)
(iii)
Gigi/ Gigi palsu (Teeth/ Denture):
Biasa (Normal)
Luar Biasa (Abnormal)
Catatan/ (Remark): (4)
PEMERIKSAAN RESPIRATORI (RESPIRATORY EXAMINATION) Biasa Luar Biasa (Normal) (Abnormal) Catatan/ (Remark):
(5)
PEMERIKSAAN KARDIOVASKULAR (CARDIOVASCULAR EXAMINATION) Biasa Luar Biasa (Normal) (Abnormal) Catatan/ (Remark):
(6)
PEMERIKSAAN ABDOMEN/ UROGENITAL(ABDOMEN/ URO GENITAL EXAMINATION) Abdomen: Biasa (Normal)
Luar Biasa (Abnormal)
Catatan/ (Remark):
vii
(Pin. 1/2014)
Uro Genital (untuk lelaki sahaja dan perempuan jika perlu): Biasa Luar Biasa (Normal) (Abnormal) Catatan/ (Remark):
(7)
PEMERIKSAAN NEUROLOGI (NEUROLOGICAL EXAMINATION) Biasa Luar Biasa (Normal) (Abnormal) Catatan/ (Remark):
(8)
_______________________________________
PENILAIAN STATUS MENTAL (MENTAL HEALTH ASSESSMENT)
(i)
Penampilan diri (General appearance):
Pemakaian (Dressing)
Kerapian (Tidiness)
Kesesuaian (Appropriateness)
(ii)
Pertuturan/ Percakapan (Speech):
Jelas (Coherent)
Berkaitan (Relevant)
Waras (Rational)
(iii)
Keadaan Emosi (Emotional/ Mood):
Tertekan (Depressed)
Sungguh girang (Elated)
Biasa (Normal)
(iv)
Halusinasi (Hallucination) (e.g. auditory hallucination )
Ada (Present)
Tiada (Absent)
(v)
Orientasi (Orientation):
Masa (Time)
Tempat (Place)
Catatan/ (Remark):
88
Individu (Person)
(Pin. 1/2014)
(9)
PEMERIKSAAN SISTEM LOKOMOTOR (MUSCULOSKELETAL SYSTEM EXAMINATION) Biasa Luar Biasa (i) Anggota atas (Normal) (Abnormal) (Upper limb): (ii)
Anggota bawah (Lower limb):
Biasa (Normal)
Luar Biasa (Abnormal)
(iii)
Gaya berjalan (Gait):
Biasa (Normal)
Luar Biasa (Abnormal)
Catatan/ (Remark):
E.
UJIAN MAKMAL (LABORATORY TEST) (Diisi oleh pengamal perubatan berdaftar)
UJIAN URIN (URINE TEST)
Ujian (Test)
Keputusan (Result)
Gula (Sugar) Albumin (Albumin)
UJIAN – UJIAN LAIN (OTHER RELEVANT TESTS) (sekiranya difikirkan perlu oleh pengamal perubatan berdaftar) Sila lampirkan laporan ujian berkenaan bersama-sama Borang Pemeriksaan Perubatan ini. Cop Rasmi Makmal Yang Menjalankan Ujian:
9
(Pin. 1/2014)
F.
PENGESAHAN PENGAMAL PERUBATAN BERDAFTAR (Diisi oleh pengamal perubatan berdaftar) Saya dengan ini mengaku bahawa saya telah memeriksa …………......................……................…… No. KP: …………………......................................... pada .......………………………… dan mendapati :
i.
beliau tidak menghidap masalah kesihatan dan disahkan sihat.
ii.
beliau menghidap masalah kesihatan tetapi boleh dipertimbangkan.
(nama penyakit :..................................................................................................)
tahap penyakit : ringan (mild) sederhana (moderate) Catatan/ (Remark):
iii.
beliau menghidap masalah kesihatan yang tidak terkawal (severe).
(nama penyakit :.......................................................................................................)
Tandatangan
:
Nama
:
No. Kad Pengenalan
:
Jawatan
:
No. Pendaftaran MMC
:
Tarikh
:
Cop Rasmi
:
10 10