De Amersfoortse Verzekeringen Stadsring 15, postbus 42 3800 AA Amersfoort Tel. (033) 464 29 11 Fax (033) 464 29 30
Keuring voor levens- of arbeidsongeschiktheidsverzekering Toelichting voor de keurend arts Legitimatie
GEHEIM
Kandidaat-verzekerde dient zich te kunnen legitimeren
Bloedonderzoek
Belangrijk!
op HIV-antistoffen
Een bloedonderzoek op HIV-antistoffen is alleen noodzakelijk indien: - de aangevraagde arbeidsongeschiktheidsrente inclusief de rente(n) van elders aangevraagde resp. reeds lopende verzekering(en) in totaal gelijk aan of hoger is dan h 30.000 (ƒ 66.111,30) voor rubriek A en/of h 20.000 (ƒ 44.074,20) voor rubriek B per jaar; - het overlijdensrisico voor de aangevraagde levensverzekering samen met dat van elders aangevraagde of lopende polissen h 150.000 (ƒ 330.556,50) of meer bedraagt. Indien een bloedonderzoek op HIV-antistoffen nodig is, gelieve u kandidaat-verzekerde hierover te informeren. Hierbij dient speciaal gewezen te worden op de aard van de HIV-test en de consequenties van een positieve uitslag. De medisch adviseur van De Amersfoortse zal bij afwijkende waarden desgewenst de huisarts of een door betrokkene met name genoemde vertrouwensarts hierover inlichten. Tegelijk zal dan aan kandidaat-verzekerde gevraagd worden met de huisarts of de vertrouwensarts contact op te nemen.
Akkoordverklaring
Wilt u aan kandidaat-verzekerde voor deze procedure toestemming vragen door het
bloedonderzoek
anamnesegedeelte van dit keuringsformulier, waarin de bedoelde akkoordverklaring is opgenomen, te laten ondertekenen?
Machtiging voor informatie bij
Zonodig kan aansluitend de machtiging onderaan de anamnese worden ingevuld die de
de behandelend arts
behandelende arts toestemming geeft de medisch adviseur informatie te verstrekken over de met name genoemde aandoening(en).
Geneeskundig onderzoek Verklaring van de kandidaat- verzekerde
(geen strepen als antwoord)
Deze keuring is voor:
l AOV
l Leven l man
Naam en voornamen:
l vrouw
Adres: Postcode en woonplaats:
telefoon:
Geboortedatum:
geboorteplaats: _________________________________
_________________________________
Beroep:
sinds wanneer: _________________________________
Waaruit bestaan uw werkzaamheden? Wie is of wordt uw werkgever? Burgerlijke staat:
l ongehuwd
l gehuwd
l samenwonend
l weduw(e)(naar)
l gescheiden
Sinds wanneer: Wie is uw assurantie-adviseur?
11 532 041
z.o.z.
1
Anamnese
(door keurend arts op te nemen)
Familiegeschiedenis
in leven
overleden
(zo nauwkeurig mogelijk invullen)
leeftijd bij leeftijd
gezondheidstoestand
overlijden
doodsoorzaak
________________
_________________________________________
_______________
________________
(eigen) vader
________________
_________________________________________
_______________
________________
(eigen) moeder
________________
_________________________________________
_______________
________________
echtgeno(o)t(e)/partner
________________
_________________________________________
_______________
________________
broers, aantal
________________
_________________________________________
_______________
________________
zusters, aantal
________________
_________________________________________
_______________
________________
kinderen, aantal
________________
_________________________________________
_______________
________________
Komen of kwamen in de naaste familie (ook grootouders, ooms en tantes) gevallen voor van erfelijke ziekten, kanker, suikerziekte, beroerte, cyste-nier, hart en vaatziekten, astma en/of constitutioneel eczeem, aandoeningen van het bewegingsapparaat, aangeboren heupafwijkingen, toevallen, drankzucht of zelfmoord? Zo ja, bij wie? Wilt u waar nodig, de anamnese uitdiepen?
Toelichting (Bij elke ziekte of klacht vermelden: Wanneer? Hoe lang? Röntgenfoto’s? Hoe lang niet gewerkt?) l ja
l nee
l ja
l nee
l ja
l nee
l ja
l nee
l ja
l nee
cholesterol;
l ja
l nee
aandoeningen van maag, darmen, galblaas, lever, alvleesklier;
l ja
l nee
l ja
l nee
l ja
l nee
schouderpijnen, tennisarm, meniscus;
l ja
l nee
rugklachten, spit, hernia, ischias, kromme rug;
l ja
l nee
l ja
l nee
l ja
l nee
m bloedziekten, bloedarmoede, klierziekten;
l ja
l nee
n huidaandoeningen, fistels;
l ja
l nee
o allergie, hooikoorts, eczeem;
l ja
l nee
p trombose, spataderen, open benen, kuitpijn bij lopen;
l ja
l nee
q tropische ziekten;
l ja
l nee
r
l ja
l nee
3 Wordt u thans nog behandeld? Door wie? Waarvoor?
l ja
l nee
4 Staat u thans nog onder controle? Van wie? Waarvoor?
l ja
l nee
l ja
l nee
l ja
l nee
1 Voelt u zich meestal gezond? 2 Hebt u of hebt u ooit gehad: a aandoeningen van oren, ogen, mond, neus of keel; b pleuritis, astma, bronchitis, hoesten, andere longaandoeningen; c
ziekten van hart of bloedvaten, beklemming of pijn op de borst;
d hartkloppingen, kortademigheid, verhoogde bloeddruk; e suikerziekte, schildklieraandoening, jicht, verhoogd f
g aandoeningen van nieren, urinewegen, blaas, geslachtsorganen; h suiker, eiwit of andere afwijkingen in de urine; i
aandoeningen van ledematen of gewrichten, acuut of chronisch reuma, spier- of zenuwpijnen, zenuwontsteking,
j
k overwerktheid, overspanning, depressie, zenuwziekte; l
(kinder-)verlamming, toevallen, duizelingen, hyperventilatie, hoofdpijnen;
enige aandoening, ziekte of gebrek, hier niet genoemd?
5 Voelt u zich opgewassen tegen de eisen die uw beroep, uw gezin en uw levensomstandigheden aan u stellen? 6 Bent u ooit om gezondheidsredenen van beroep veranderd?
2
7
Bent u goed bestand tegen flinke inspanning? l ja
l nee
bent geweest? Welke? Wanneer? Hoe lang?
l ja
l nee
Arbeidsongeschiktheidsuitkering?
l ja
l nee
b
Bent u thans volledig arbeidsgeschikt?
l ja
l nee
9
Wie is uw huisarts? Sinds wanneer?
10
Wanneer hebt u het laatst een arts geraadpleegd? Waarvoor?
11
Bent u wel eens geweest bij een:
a
specialist;
l ja
l nee
b
fysiotherapeut, manueel therapeut, Mensendieck-therapeut;
l ja
l nee
c
psycholoog, psychotherapeut, consultatiebureau, l ja
l nee
l ja
l nee
opgenomen geweest? Wanneer? Waarvoor? Hoe lang?
l ja
l nee
Hebt u ooit een ongevalsletsel van enige betekenis gehad?
l ja
l nee
l ja
l nee
l ja
l nee
Houdt u thans dieet?
l ja
l nee
Gebruikt of gebruikte u geneesmiddelen?
l ja
l nee
l ja
l nee
l ja
l nee
l ja
l nee
Rookt(e) u? Hoeveel per dag? Sinds welke leeftijd?
l ja
l nee
Gebruikt(e) u alcohol? Welke dranken? Hoeveel per dag?
l ja
l nee
Gebruikt(e) u drugs? Welke? Wanneer?
l ja
l nee
Militaire dienst geheel vervuld? Zo nee, waarom niet?
l ja
l nee
bloedtransfusiedienst? Zo ja, waarom?
l ja
l nee
Voor enige verzekeringsmaatschappij gekeurd?
l ja
l nee
Verzekering steeds tot stand gekomen?
l ja
l nee
Steeds aangenomen op de normale voorwaarden?
l ja
l nee
l ja
l nee
l ja
l nee
(trappenklimmen, sport enz.) 8a
Hebt u in het verleden ziekten of ongevallen gehad, waardoor u langer dan 2 weken geheel of gedeeltelijk arbeidsongeschikt
hulpverlenersbureau; d
beoefenaar van een alternatieve geneeswijze (bijv. homeopathie, acupunctuur, manueeltherapie)? Wie? Waar? Wanneer en waarvoor?
12
13
Bent u wel eens in een ziekenhuis, sanatorium of inrichting
Wanneer? (bij breuken: doorlopend in gewrichten?) Wat waren de gevolgen? Volledig hersteld? 14
Hebt u ooit een operatie ondergaan? Wanneer? Waarvoor? Door wie behandeld?
15
Hebt u een kuur gedaan met rust, dieet of inspuitingen? Wanneer, hoe lang en waarvoor?
16
Welke? In welke dosis? (tot) wanneer? 17
Is er röntgen- of echografisch onderzoek, CT-scan of MRI/NMR-onderzoek bij u gedaan? Waarvan? Wanneer? Uitslag? Bestraald?
18
Hebt u weleens een periodiek geneeskundig onderzoek of check up ondergaan? Waarom? Wanneer? Resultaat?
19
Is uw bloed wel eens onderzocht? Bijv. op suikerziekte, nierziekte, hepatitis (geelzucht), sexueel overdraagbare aandoeningen zoals syfilis of AIDS (HlV-test)? Waarom, wanneer, waarop en met welk resultaat?
20
Hoe is de slaap? De eetlust? De ontlasting? De urinelozing?
21
Gewoonten (thans, maar ook in het verleden).
22
Afgekeurd, bijv. voor een betrekking of de
Of tegen hogere premie, verkorting van duur of met beperkende bepalingen? 23
Hebt u nog iets mede te delen dat voor de acceptatie van de aangevraagde verzekering van belang is? Zo ja, wat?
3
24 Alleen voor vrouwen Menstruatiestoornissen? Gynaecologische aandoeningen?
l ja
l nee
Anticonceptiepil?
l ja
l nee
l ja
l nee
Indien zwangerschap bestaat, sinds wanneer? Miskramen? 25a Ondertekening Ik, ondergetekende, verklaar dat de antwoorden op de gestelde vragen door mij zijn gegeven en naar waarheid en volledig zijn vermeld. Ik ben mij ervan bewust dat verzwijging van gegevens of onjuiste of onvolledige opgave De Amersfoortse van haar verplichtingen kan ontslaan. Getekend in de tegenwoordigheid van de keurend arts, plaats: __________________________ datum: _________________ jaar: ______ Handtekening keurend arts:
b
Handtekening kandidaat-verzekerde:
Machtiging. (Doorhalen indien niet van toepassing) Ik machtig hierbij de huisarts ______________________________ te ____________________________________________________________ aan de medisch adviseur van ______________________________________________________________________________________________ inlichtingen te verschaffen over de volgende aandoening(en): _______________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________ Handtekening kandidaat-verzekerde:
c
Akkoordverklaring (Doorhalen indien niet van toepassing) Ik verklaar akkoord te gaan met het onderzoek van mijn bloed, hetwelk onder andere bestaat uit een test op antistoffen tegen het AlDS-virus (HlV-test). Ik ben op de hoogte van de aard van de HlV-test en van de consequenties van een positieve uitslag. Alleen bij een afwijkende uitslag van de HIV-test wens ik deze uitslag: l niet te vernemen; l wel te vernemen via een door mij aan te wijzen huisarts of vertrouwensarts:
Naam: ____________________________________________________ Telefoonnummer: _____________________________________________ Adres: ____________________________________________________ Woonplaats: __________________________________________________ Handtekening kandidaat-verzekerde:
Indien de anamnese aandoeningen vermeldt, hier extra aandacht aan besteden bij het lichamelijk onderzoek Geneeskundig rapport over: ___________________________________________________________________________________________________ Afgegeven door dr ____________________________________________ datum: ____________________ jaar:________ te_________________uur Is deze kandidaat-verzekerde u bekend?
l ja
l nee
Heeft kandidaat-verzekerde zich gelegitimeerd?
l ja
l nee
Zo ja, hoe? _________________________________
Algemeen onderzoek 26 Gewicht (zonder kleren)
_______________ kg
Borstomvang bij max. inspiratie
_______________ cm
Laatste jaar toegenomen
_______________ kg
Borstomvang bij max. exspiratie
_______________ cm
Laatste jaar afgenomen
_______________ kg
Buikomvang over de navel
_______________ cm
Lengte (zonder schoenen)
_______________ m
Grootste heupomvang
_______________ cm
27 Welke algemene indruk krijgt u van deze kandidaat? 28 Hoe is de psychische gesteldheid? (depressief, manisch, gespannen, nerveus, somber, eufoor, enz.) 29 Zijn er afwijkingen aan huid, nagels, Iymfklieren, schildklier, mammae? 30 Afwijking van de rug en wervelkolom? (kyfose, lordose, scoliose, spiertonus, functie, klop- of schokpijn, lasegue? enz.) z.o.z.
4
31 Zijn er misvormingen, afwijkingen of functiestoornissen aan romp, ledematen of gewrichten? (atrofie, littekens, afwezigheid van lichaamsdelen, gewrichtsafwijkingen enz.) Afwijkingen aan schouders, nek, heupen, knieën, enkels? 32 Zijn er afwijkingen van het zenuwstelsel? (pees-, buik- en voetzoolreflexen? Zijn deze symmetrisch? Path. reflexen? Tremoren? Hoe is de evenwichtszin?) 33 Zijn er afwijkingen aan de ogen (pupilreacties, nystagmus, arcus, enz.) of oren (otorrhoe)? Hoe is het gezichtsvermogen? zonder correctie
rechter oog:
met correctie
rechter oog:
linker oog:
welke correctie
rechter oog:
linker oog:
rechter oor:
linker oor:
Hoe is het gehoor?
fluisterstem in meters
linker oog:
34 Afwijkingen aan mond, neus, keel, stem of spraak? Hoe is de toestand van het gebit? 35 Hart en bloedvaten. a Hoe is de pols? (Kwaliteiten? Frequentie?) b Hoe is de bloeddruk?
eventueel
Wilt u, indien de tensie te hoog is, deze op een voor kandidaat
2e bepaling
rustig moment, bijv. ’s morgens, nog eens opnemen?
sytolisch
Diastole is bij verdwijnen/zachter worden van de tonen
diastolisch
na rust
volg. ochtend
na rust
opgegeven . c
Waar is de hartstoot te voelen? Is deze zichtbaar of heffend? Uitbreiding?
d Vindt u afwijkingen bij percussie (vergroting) of auscultatie (omschrijving van geruisen) van het hart? e Afwijkingen aan buik-, been-, of voetarteriën? f
Veranderingen aan de venae (varices)? Zo ja, aard, plaats en toestand van de huid.
g Is er aan de benen of op andere plaatsen oedeem? 36 Borstkas en longen. a Hoe is de vorm en beweeglijkheid van de borstkas? (symmetrisch, ruim beweeglijk?) b Hoe is de percussie en beweeglijkheid van de longgrenzen? c
Hoe is de auscultatie? Verlengd exspirium?
d Vindt u tekenen van emphyseem? (indien er een hoestprikkel is, heesheid, versnelde ademhaling enz. dan graag beschrijving). 37 Buik en geslachtsorganen. a Vindt u afwijkingen aan buikwand of buikinhoud? (lever of milt voelbaar?) b Bij keuring van een vrouw lette men op aandoeningen in onderbuik en eventuele zwangerschap. c
Vindt u afwijkingen aan penis, testes, epididymides, aan of om de anus?
38 Urine-onderzoek.
Welke onderzoeksmethode gebruikt?
Is de urine inderdaad door kandidaat geloosd?
Eiwit?
Wilt u het urine-sediment onderzoeken, vooral wanneer de
Suiker?
urine eiwit bevat, troebel is, de bloeddruk verhoogd is of iets
Soortelijk gewicht?
in de anamnese daartoe aanleiding geeft?
Kleur? Sediment?
z.o.z.
5
Zie toelichting op blad 1. 39 Bloedonderzoek. (Indien van toepassing)
HIV (ELISA):
Wilt u aangeven of het wel of geen ‘nuchter’ bloedonderzoek
BSE:
betreft?
cholesterol:
Indien de HlV-test (ELISA) positief uitvalt, dient deze herhaald
glucose:
te worden en een herhaald positieve uitslag dient bevestigd te worden door een Western-Blottest. NB: voor AOV is alleen HIV vereist, tenzij (familie-) anamnese en/of eigen onderzoek aanleiding geeft tot andere hiernaast genoemde bepalingen. 40 Eindoordeel. Hebt u nog iets omtrent de gezondheidstoestand van de onderzochte persoon op te merken? Hebt u de indruk, dat de onderzochte de vragen over de voorgeschiedenis volledig en juist heeft beantwoord? Wat is op grond van de anamnese en de uitkomsten van het onderzoek uw conclusie over de gezondheid van de kandidaat-verzekerde? 41 Algemene opmerkingen: (zonodig graag overleg met de behandelend sector)
Conform de WGBO bent u gerechtigd, en op verzoek van de keurling verplicht, uw onderzoeksbevindingen aan hem/haar mede te delen. De verzekeringsgeneeskundige risico-beoordeling is voorbehouden aan de medisch adviseur van De Amersfoortse. Dringend verzoek aan de arts, zich noch tegenover de kandidaat, noch tegenover de tussenpersoon uit te laten over het resultaat der keuring. Bovenstaand onderzoek had plaats: datum: ________________ jaar: _____, tijd:_________ uur
Postbank/bankrek.nr. __________________________________________ voor na
t.n.v. _______________________________ plaats: __________________ middag Het honorarium is conform de tarieven van het COTG
plaats: _______________________________________________________ Stempel en handtekening van de keurend arts
Voor de medisch adviseur:
Advies AOV:
Advies Leven:
accepteren__________________________________________ l
normale voorwaarden ________________________________ l
verhoogd risico _____________________________________ %
verhoogd overlijdensrisico____________________________ %
eindleeftijd _______________________________________ jaar
verhoogd arbeidsongeschiktheidsrisico ________________ %
eigen risico_____________________________________ weken
algehele uitsluiting arbeidsongeschiktheidsrisico
afwijzen ____________________________________________ l
arbeidsongeschiktheidsrisico uitgesloten t.g.v.
l
beperkingen:
herbeoordeling mogelijk na _______ jaar
gehele post afwijzen _________________________________ l
Opmerkingen:
herbeoordeling mogelijk na _______ jaar
6
