2011.03.28.
Kardiovaszkuláris betegségek-statisztikai adatok
Hypertonia, ischaemiás szívbetegség, szívritmuszavarok Komplex Rehabilitáció Mesterszak 2011
– 2004-ben 368 milliárd USD, – ebből hipertónia 55 milliárd USD
Dr. Szabó Zoltán DE OEC I. sz. Belgyógyászati Klinika
Vaszkuláris események Agy
Vese
Szív
• AHA: USA-ban 64 millió beteg • Minden 15. halálesetért kardiovaszkuláris ok felelős • 55 éves korig a nők 48 %-t %-t, a férfiak 50 %-t érinti • Gazdasági jelentőség:
Kardiovaszkuláris rizikótényezők
Ischaemiás szívbetegség
Hypertonia (SBP >195 Hgmm)
Remodeling (elektromos, strukturális)
x3
Atheroszklerózis
x16
Endothel--diszfunkció Endothel Hipertó pertónia Hiperlipidémia Diabétesz
x9
x4.5
Szívellégtelenség Szíve
Kardiovaszkuláris betegségek kockázati tényezői
x1.6
x6
Dohányzás
x4
Koleszterin (>8.5 mmol/L)
HSZH
Poulter N et al., 1993
Hypertonia klasszifikáció – JNC VII A vérnyomáscsökkentés,
a célvérnyomás elérése
Csoport
a
Normális
<120
és
<80
Pre-hipertónia
120–139
vagy
80–89
1. stádiumú hipertónia 2. stádiumú hipertónia
140–159
vagy
90–99
>160
vagy
>100
• stroke incidenciáját átlagosan 35-40%-kal, • a szívinfarktusét í i f kt ét 20-25% 20 25%-kal k lé és • a szívelégtelenséget több mint 50%-kal csökkenti. Ezért minden életkorban a vérnyomás ellenőrzése, szükség esetén csökkentése indokolt!
Sys RR Hgmm
Diast RR Hgmm
1
2011.03.28.
Hypertonia okai
A hipertónia következményei Szív • Bal kamra hipertrófia • Angina pectoris, miokardiális infarktus • Koronária revaszkularizáció • Szívelégtelenség Agy • Stroke vagy TIA Krónikus vesebetegség Perifériás artériás betegség Retinopátia
•
Primer (elsődleges, essentialis) – Örökletes – Obesitas – hyperlipidaemia – Dohányzás – Sympathicus idegrendszer (stressz) – Renin-angiotenzin rendszer
•
Secundaer (szervi betegség következménye) – Arteria renalis stenosis – Veseparenchyma betegség – Coarctatio aortae – Phaeochromocytoma – Hyperaldosteronismus – Gyógyszerhatás (fogamzásgátló)
A renin-angiotenzin-aldoszteron rendszer
Hypertonia diagnosztikája
Angiotensinogen Bradykinin Angiotensin I
NO (vasodilatatio) fibrinolysis
ACE gátló AT1 receptor Aldoszteron Érszűkület Szimpatikus Myocyta aktiváció (NA) hypertrophia (ET-1)
– Ambulans, otthoni – fehérköpeny hypertonia – Mindkét karon, sz.e. alsó végtagon is
• ABPM • Célszervkárosodások felmérése • Secundaer hypertonia diagnosztikája
Inaktív peptidek
Angiotensin II
• Vérnyomásmérés
Prothromboticus hatás
és proliferatio
– – – –
Hormonvizsgálatok Color Doppler Angiographia Izotóp renographia
Vérnyomás
A hipertónia kezelése Cél: a vérnyomás csökkentése mellett a célszervkárosodás megelőzése
Hypertoniás krízis
Életmódváltoztatás
• Anamanézis
Vérnyomás > 140/90 Hgmm (diabéteszesek és vesebetegek > 130/80 Hgmm)
Gyógyszeres terápia
Társbetegség ffennállása állá nélkül élkül
Társbeteg ffennállása állá esetén té
I. fokú hipertónia
II. fokú hipertónia
(SBP > 140-159 vagy DBP 90-99 Hgmm) Diuretikum, ACE-gátló, ARB, BB, CCBval vagy ezek kombinációival.
(SBP >160 vagy DBP >100 Hgmm) kettős kombináció (thiazid diuretikum, ACE-gátló, ARB, BB, CCB)
Vérnyomás > 140/90 Hgmm
Társbetegségnek megfelelő gyógyszer(ek) Diuretikum, ACE-gátló, ARB, BB, CCB és ezek kombinációi
– – – – –
Ismert hypertonia? Eddigi terápia? Gyógyszermegvonás lehetséges? Vérnyomásemelkedés ideje? S Speciális iáli alapbetegség l b t é van-e? ?
• Fizikális vizsgálat – – – –
Ismételt vérnyomásmérés Perifériás pulzus tapintása Neurológiai státusz felmérése Cardiorespiratoricus rendszer viszgálata
Dózisok emelése vagy újabb gyógyszer hozzáadása a célérték eléréséig
2
2011.03.28.
Kezelés
Hypertoniás krízis szövődményei • • • • • •
Heveny balkamra elégtelenség Instabil angina pectoris syndroma Aorta dissectio Hypertensiv encephalopathia Ischaemiás stroke Vérzéses stroke
• Gyógyszeres – Captopril – Nifedipin – Nitroglycerin gy – Urapidil – Esmolol – Labetalol
• Fontos: hirtelen vérnyomáscsökkentés kerülése (fokozatos, kontrollált)
Panaszok és tünetek • Mellkasi fájdalom (Angina pectoris) – Stabil
Ischaemiás szívbetegség és szívritmuszavarok
• Ismert körülmények vezetnek a tünetekhez • Panaszok legalább egy hónapja • Gyakoriságukban és súlyosságukban nem változnak
– Instabil • Egy hónapon belüli tünetek • Jellege, súlyossága változik • Nyugalmi panaszok
– Kiváltó tényező • • • •
Panaszok és tünetek II. • Angina pectoris – Megszűntetés: pihenés, nitroglycerin (Nitromint)
• Silent (néma) angina – A beteg az ischaemiás periódusban sem érez fájdalmat (pl cukorbetegségneuropathia)
Acut coronaria syndroma: instabil angina és/vagy kialakulóban lévő definitív szívizomelhalás
Fizikai terhelés Psychés megterhelés Étkezés Hideg levegő
Stabil angina pectoris fokozatai KANADAI BEOSZTÁS • 1. fok: Erős fizikai aktivitás váltja ki • 2. fok: Két emelet, vagy sík talajon emelkedőben, lk dőb étk étkezést é t követően kö tő • 3. fok: 50 méter séta, 1 emelet • 4. fok: Néhány lépés, mosakodás, öltözködés, nyugalomban
3
2011.03.28.
Angina ekvivalens tünetek • Myocardialis ischaemia következtében – Kimerülés – Gyengeség – Dyspnoe (nehézlégzés) – palpitatio
Mellkasi fájdalom differenciáldiagnosztikája •
GERD – Égő jelleg – Savközömbösítők, prokinetikumk, antacidumok (H2 blokkoló, PPI)
•
Fekélybetegség
• • • • • • • • • •
Pancreas E kő Epekő Máj (Glisson tok) Aorta dissectio Pulmonalis embolia Pleuritis, pericarditis, pleuro-pericarditis Csont-izom Intercostalis neuralgia Lépinfarctus Subphrenicus tályog
– Duodenum – Gyomor
Fizikális vizsgálat • Inspectio (megtekintés) – – – – – – – – – –
Félelem Dyspnoe Verítékezés Sárga bőrszín (icterus) (icterus)-májpangás májpangás Xanthomák, xanthelasmák Nyaki vénák teltsége Cyanosis Dobverőujj Oedema Kóros pulzáció (mellkasi, epigastrialis)
Fizikális vizsgálat II. • Palpatio (tapintás) – Szívcsúcslökés • Emelő/nem emelő jelleg
– Alsó végtagi oedema – Has tapintása • Máj és lép • ascites
– Pulzus • Regularitás • Erősség, elnyomhatóság • Paradox pulzus
Fizikális vizsgálat V.
Fizikális vizsgálat III. • Percussio (kopogtatás) – Mellkasi folyadék kopogtatása – Szívtompulat kopogtatása • Relatív tompulat • Abszolút tompulat
• Ascites kopogtatása • Máj és lép tompulatának kopogtatása
• Auscultatio (hallgatózás) – Szívbillentyűk • • • •
Mitralis Aorta Pulmonalis tricuspidalis
4
2011.03.28.
E!szközös vizsgálómódszerek • • • •
12-elvezetéses EKG Echocardiographia Terheléses EKG Holter EKG (főleg a kezelés hatékonyságának lemérésére alkalmas) • Coronarographia • Elektrofiziológiai vizsgálat
A szív elektromos tevékenysége 0.12-0.2 s
approx. 0.44 s
Superior vena cava
SA
Aortic artery
Pulmonary artery Pulmonary veins
AV node
SA node
Atria AV
Purkinje Ventricle
12-elvezetéses EKG
Left atrium
Atrial muscle Specialized conducting tissue Purkinje fibers
Ventricluar muscle Inferior vena cava
Descending aorta
Holter EKG
Reveal ® ILR recordings; Medtronic data on file.
Beültethető EKG regisztráló
Patient Activator
Reveal® Plus ILR
Echocardiographia
9790 Programmer
5
2011.03.28.
Doppler echocardiographia
Coronarographia
SZÍVRITMUSZAVAROK DIAGNOSZTIKÁJA I. Nem Nem-invazív diagnosztika
1. Családi és egyéni anamnézis 2. Panaszok, tünetek elemzése
3. Fizikális vizsgálat 4 EKG 4.
5. Szívbetegség, balkamrai syst. Funkció Funkció--ECHO 6. Laboratóriumi és genetikai vizsgálatok 7. Gyógyszeres iv. tesztek és EKG 8. Terheléses EKG 9. Holter Holter--EKG monitorozás 10. Transoesphagealis EG/ingerlés 11. Autonóm idegrendszeri hatások – EKG 12. Arrhythmia szubsztrát kimutatása – SAEKG, TWA
Myocardium szcintigraphia
Elektrofiziológiai vizsgálat
Proarrhythmia Anamnézis fontossága 1) Gyógyszer kombinációk, alkilfoszfát mérgezés 2) K+ ↓ Mg+ + ↓, ( diuretikumok !! ) 3) Sinus bradycardia, QT - megnyúlás, AV blokk, 4) Anorexia Anorexia, diéta diéta, éhezés, éhezés alkoholizmus alkoholizmus, hypothyreosis 5) Intracerebrális vérzés, stroke 6) Gyógyszer mely, megnyújtja a QTc-t ( > 440 ms ) 7) Organikus szívbetegség, EF < 35 %, AMI, post-MI 8) Gyors gyógyszer telítés, nagy dózis 9) Gyógyszer interakciók - lassú metabolizmus
6
2011.03.28.
Az antiarrhythmiás kezelés lehetőségei
Köszönöm a figyelmet!
1. Fizikális manőverek (Carotissinus-masszázs, Valsalvamanőver stb.) 2. Antiarrhythmiás gyógyszerek 3 Elektromos terápia: pacemaker, 3. pacemaker DC DC-shock shock, beültethető cardioverter-defibrillátor 4. Percutan katéterabláció, modificatio (elektromos: rádiófrekvenciás, cryothermiás, DC-shock, lézer, kémiai, pl. alkohol) 5. Sebészi terápia – cryoablatio, rövidpálya-átvágás, izolációs műtét, maze-(labirintus), corridor- (folyosó) műtét, focus resectio, transplantatio
7
