KAJIAN PENULISAN DIAGNOSIS DOKTER DALAM PENENTUAN KODE DIAGNOSIS LEMBAR RINGKASAN MASUK DAN KELUAR DI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KABUPATEN WONOGIRI
Sri Mariyati APIKES Mitra Husada Karanganyar Email:
[email protected]
ABSTRAK Bahasa terminologi medis merupakan sarana komunikasi antar petugas kesehatan. Bahasa terminologi medis yang tercantum pada diagnosis seharusnya ditulis dengan terminologi medis yang tepat dan memiliki nilai informatif agar dapat membantu petugas koding mengklasifikasikan pada kondisi dalam kategori ICD yang paling spesifik. Tujuan penelitian ini adalah mengetahui ketepatan penggunaan terminologi medis dan keakuratan kode diagnosis lembar ringkasan masuk dan keluar di Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Wonogiri. Hasil survei pendahuluan yang dilakukan terhadap 10 dokumen rawat inap bulan Maret tahun 2012 di RSUD dr. Soediran Mangun Sumarso Kab. Wonogiri menunjukkan bahwa penggunaan bahasa terminologi yang tidak tepat 40 % dengan ketidaktepatan kode diagnosis akhir 50 %. Jenis Penelitian ini adalah deskriptif dengan pendekatan retrospektif. Populasi dalam penelitian ini adalah seluruh dokumen rekam medis rawat inap di RSUD dr. Soediran Mangun Sumarso Kabupaten Wonogiri. Besar populasi adalah 1248 lembar ringkasan masuk dan keluar pada bulan Maret tahun 2012. Teknik pengambilan sampling dengan sampling sistematis. Besar sampel yang digunakan 125 lembar ringkasan masuk dan keluar. Analisis data menggunakan analisis deskriptif. Ketepatan penggunaan bahasa terminologi medis sebesar 82 lembar ringkaran masuk dan keluar (65,6 %) dan ketidaktepatan penggunaan bahasa terminologi medis sebesar 43 lembar ringkaran masuk dan keluar (34,4 %). Keakuratan kode diagnosis sebesar 101 lembar ringkaran masuk dan keluar (80,8 %) dan ketidakakuratan kode diagnosis sebesar 24 lembar ringkaran masuk dan keluar (19,2 %). Ketepatan penggunaan bahasa terminologi medis sebesar 82 lembar ringkasan masuk dan keluar (65,6 %) sedangkan ketidaktepatan penggunaan bahasa terminologi medis sebesar 43 lembar ringkasan masuk dan keluar (34,4 %). Disarankan menggunakan bahasa terminologi medis yang tepat untuk menunjang keakuratan kode diagnosis berdasarkan ICD-10. Kata kunci : Terminologi medis dan keakuratan kode
114
menunjukkan bahwa penggunaan bahasa
PENDAHULUAN Diagnosis adalah identifikasi terhadap
terminologi yang tidak tepat 70 % dengan
penyakit yang diderita oleh pasien. Dalam
ketidaktepatan kode diagnosis akhir 30 %.
formulir ringkasan masuk dan keluar (RM 1)
Salah satu diagnosis yang tertulis pada
terdapat beberapa diagnosis diantaranya
lembar ringkasan masuk dan keluar adalah
diagnosis masuk, diagnosis akhir, diagnosis
BBLR dengan kode Z38.0. Hal tersebut
lain dan diagnosis komplikasi. Diagnosis
belum tepat karena Z38.0 untuk singleton
akhir merupakan diagnosis yang ditangani
born in hospital. Terminologi medis yang
atau diperiksa selama episode perawatan
tepat seharusnya Low birth weight atau LBW
yang relevan. Diagnosis ini seharusnya
dengan kode O44.1 Hal ini menunjukkan
ditulis dengan terminologi medis yang tepat
penggunaan terminologi medis merupakan
dan memiliki nilai informatif agar dapat
salah satu factor penyebab ketidakakuratan
membantu
koding
kode diagnosis. Petugas koding yang kurang
dalam
teliti dalam memilih lead term berdasarkan
kategori ICD yang paling spesifik. Menurut
penulisan diagnosis akan mengakibatkan
Nuryati (2010) terminologi medis adalah
kode tidak akurat. Berdasarkan data tersebut
sarana komunikasi antara mereka yang
maka
berkecimpung langsung atau tidak langsung
membahas tentang ketepatan penggunaan
dibidang pelayanankesehatan.
terminologi medis dan keakuratan kode
petugas
mengklasifikasikan
pada
kondisi
perlu
dilakukan
penelitian
yang
Berdasarkan Surat Keputusan Menteri
diagnosis pada lembar ringkasan masuk dan
Kesehatan Nomor. 377/Menkes/SK/III/2007
keluar di Rumah Sakit Umum Daerah
tentang Standar Profesi Perekam Medis dan
Kabupaten Wonogiri.
Informasi Kesehatan dijelaskan bahwa salah satu kompetensi perekam medis adalah klasifikasi dan kodefikasi penyakit, masalah-
Kajian Pustaka
masalah yang berkaitan dengan kesehatan
Terminologi Medis
dan
tindakan
medis.
Penentuan
kode
Menurut
Nuryati
(2011)
bahwa
diagnosis yang tepat juga dipengaruhi oleh
terminologi medis adalah ilmu peristilahan
peran petugas koding dalam menentukan
medis yang merupakan sarana komunikasi
lead term yang tepat untuk menentukan kode
antara
penyakit dan tindakan dengan tepat sesuai
langsung/tidak langsung dibidang pelayanan
klasifikasi yang diberlakukan di Indonesia
medis. Menurut Hatta (2010), istilah-istilah
(ICD-10) (Kepmenkes RI, 2007).
penyakit atau kondisi gangguan kesehatan
Hasil survei pendahuluan yang dilakukan
mereka
yang
berkecimpung
yang didaftar dalam nomenklatur harus
terhadap 10 dokumen rawat inap bulan
sesuai
Maret tahun 2012 di RSUD dr. Soediran
didalam suatu sistem klasifikasi penyakit.
Mangun
Unsur terminologi medis
Sumarso
Kab.
Wonogiri
115
dengan
istilah
yang
digunakan
Sebagian
besar
struktur
istilah
medis
Petunjuk Untuk Pencatatan Informasi
tersusun dari 3 (tiga) unsur kata, yakni
Diagnostik Bagi Analisa Kondisi Tuggal
prefix, root, dan suffix. Dalam struktur setiap
Data Morbiditas
kata/istilah harus memiliki minimal satu
Dokter yang merawat bertanggungjawab
root. Tidak semua istilah medis terdiri dari
atas pengobatan pasien harus memilih
tiga unsur prefix, root dan suffix, adakalanya
kondisi utama untuk dicatat, sama halnya
satu istilah terdiri hanya dua unsur kata,
dengan kondisi lain pada episode perawatan.
mungkin hanya terdiri dari prefix dan root
Informasi ini dikelola secara sistematis
atau root dan suffix saja. Namun tidak jarang
dengan
juga istilah memiliki lebih dari tiga unsur
pencatatan yang baku. Catatan yang lengkap
kata.
dan baik penting untuk penanganan pasien
Diagnosis
yang baik dan merupakan sumber data
Kondisi
utama
diagnosis/kondisi menyebabkan
adalah
perawatan/pemeriksaan, pada
akhir
episode
metode-metode
suatu
epidemiologi dan statistik lain yang bernilai,
yang
dan statistik lain yang bernilai, data statistik
memperoleh
morbiditas dan masalah-masalah lain dalam
kesehatan pasien
menggunakan
yang
ditegakkan
pelayanan
perawatan kesehatan.
dan
Setiap
pernyataan
diagnosis
harus
bertanggungjawab atas kebutuhan sumber
mempunyai nilai informatif untuk dapat
daya pengobatannya.
diklasifikasi pada kondisi dalam kategori
Sistem Klasifikasi Penyakit
ICD yang paling spesifik.
Nomenklatur atau terminologi medis
METODE
merupakan sistem yang digunakan untuk
Jenis penelitian yang akan dilakukan
menata daftar kumpulan istilah medis,
adalah
penyakit, gejala dan prosedur. Penggunaan
deskriptif
lebih dari satu perolehan istilah untuk
menggambarkan
penyakit yang sama menyulitkan dalam
terminologi medis dan keakuratan kode
pengumpulan
informasi
diagnosis pada lembar ringkasan masuk dan
morbiditas dan mortalitas yang akurat dan
keluar. Pendekatan yang digunakan adalah
tepat. Untuk menstandarkan bahasa medis
pendekatan retrospektif yaitu data penelitian
maka dikembangkan nomenklatur penyakit,
yang digunakan adalah data masa lampau
sistem
(sebelumnya) (Arief M, 2009).
dan
perolehan
klasifikasi
penyakit
dan
penelitian yaitu
deskriptif.
Penelitian
penelitian ketepatan
yang
penggunaan
perbendaharaan istilah medis klinis. Sistem
Populasi dalam penelitian adalah seluruh
klasifikasi penyakit adalah sistem yang
dokumen rekam medis rawat inap di RSUD
mengelompokkan
dan
dr. Soediran Mangun Sumarso kabupaten
prosedur-prosedur sejenis kedalam satu grup
Wonogiri tahun 2012. Besar populasi pada
nomor kode penyakit dan tindakan yang
bulan maret tahun 2012 sejumlah 1248
sejenis.
dokumen rekam medis. Teknik pengambilan
penyakit-penyakit
116
sample (sampling) menggunakan sampling
Data selengkapnya terlampir
sistematis. Jumlah sampel yang diteliti
Tabel
adalah 10 % dari populasi yaitu 125 dokumenrekam menggunakan
medis. analisis
Analisis
data
deskriptif
untuk
2
menunjukkan
penggunaan
terminologi medis yang tepat. Hal ini dapat dilihat pada kasus nomor 2 yaitu pada diagnosis PPH yang merupakan singkatan
mengkaji penulisan diagnosis dokter dalam
dari postpartum hemorrhage. Pada kasus
penentuan kode diagnosis.
nomor 4 yaitu pada diagnosis abortus
HASIL
imminent.
Tabel 1. Rekapitulasi KetepatanPenggunaan Terminologi Medis Pada Lembar Ringkasan Masuk Dan Keluar
Tabel 3. Penggunaan Terminologi Medis Yang Tidak Tepat
Ketepatan penggunaan terminologi medis Tepat Tidak Tepat Jumlah Tabel
1
Jumlah n
No
Diagnosis RM 1
1
Demam berdarah
%
82 43 125
65,6 34,4 100
menunjukkan
2
rekapitulasi 3
penggunaan terminologi medis yang tepat
Terminologi medis DHF (dengue hemorrhagic fever)
Kala II tak maju e/c kejan Prolonged second ibu tidak stage adekuat Sequelae TB Bekas TB (tuberculosis)
sebesar 82 lembar ringkasan masuk dan
Data selengkapnya terlampir
keluar (65,6 %). Penggunaan terminologi
Tabel 3 menunjukkan penggunaan terminologi medis yang tidak tepat. Hal ini dapat dilihat pada kasus nomor 1 yaitu pada diagnosis demam berdarah. Pada kasus nomor 2 yaitu pada diagnosis kala ii tak maju e/c kejan ibu tidak adekuat.
medis yang tidak tepat sebesar 43 lembar ringkasan masuk dan keluar (34,4 %).
Tabel 2. Penggunaan Terminologi Medis Yang Tepat Pada Lembar Ringkasan Masuk Dan Keluar
Tabel 4. Rekapitulasi Keakuratan Kode Diagnosis
Berdasarkan
Terminologi
Medis Pada Lembar Ringkasan Masuk No
Diagnosis RM1
Terminologi Medis
Dan Keluar Keakuratan kode
1
Neonatus aterm
Neonatus
2
PPH
Postpartum hemorrhage
3
4
Riw.APH e/c susp. PPt pada sekundigravida h.preterm bdp sc 7 th yll Abortus imminent
diagnosis
pada
Jumlah n
%
101 24 125
80,8 19,2 100
lembar RM 1 Akurat Tidak akurat Jumlah
Placenta Previa total with hemorrhage
Tabel Abortus imminent
4
keakuratan
117
menunjukkan kode
diagnosis
rekapitulasi berdasarkan
terminologi medis pada lembar ringkasan
1
masuk dan keluar. Kode diagnosis yang akurat sebesar 101 lembar ringkasan masuk dan keluar (80,8 %). Kode diagnosis yang tidak akurat sebesar 24 lembar ringkasan masuk dan keluar (19,2 %). 2
Pada Lembar Ringkasan Masuk Dan Keluar Diagnosi s pada lembar rm 1 Neonatu s aterm
Termino logi medis
Lead term
Kode
Neonatu s
Neonatus
Z38.0
2
Typhoid fever
Typhoid fever
Typhoid
A01.0
3
DBD grade III
1
hemorr hage
O46.9
decom pensati on
O42.0
infant
Z38.0
Placenta Previa total with hemorrhag e
Decompe nsatio cordis in ischemic heart diseases 3 Neo BBLR Low birth cb smk weigt Data selengkapnya terlampir
Tabel 5. Kode Diagnosis Yang Akurat
No
Riw.APH e/c susp. PPt pada sekundigra vida h.preterm bdp sc 7 th yll Decomp cordis IHD
Tabel 6 menunjukkan kode diagnosis yang tidak akurat. Hal ini dapat dilihat pada kasus
DHF Dengue (dengue hemorrh agic fever) Data selengkapnya terlampir
nomor 1 yaitu pada diagnosis riw.APH e/c susp. PPt pada sekundigravida h.preterm
A91
bdp sc 7 th yll dengan kode diagnosis O46.9. Pada kasus nomor 3 yaitu pada diagnosis neo BBLR cb smk dengan kode diagnosis Z38.0.
Tabel 5 menunjukkan kode diagnosis pada
PEMBAHASAN
lembar ringkasan masuk dan keluar yang
Ketepatan
akurat. Hal ini dapat dilihat pada kasus
penggunaan
bahasa
terminologi medis pada diagnosis lembar
nomor 1 yaitu pada diagnosis neonatus
ringkasan masuk dan keluar tahun 2012
aterm dengan kode diagnosis Z38.0. Pada
di
kasus nomor 2 yaitu pada diagnosis DBD
Rumah
Sakit
Umum
Daerah
Kabupaten Wonogiri
grade III dengan kode diagnosis A91.
Terminologi medis adalah ilmu tentang
Tabel 6. Kode diagnosis yang tidak akurat pada lembar ringkasan masuk dan keluar No Diagnosis Terminol Lead Kode pada ogi term RS lembar rm medis 1
bahasa medis yang digunakan sebagai sarana komunikasi bagi orang-orang yang berperan langsung atau tidak langsung dibidang pelayanan kesehatan. Terminologi medis ini harus sesuai dengan istilah yang digunakan dalam suatu sistem klasifikasi penyakit untuk menunjang keakuratan kode penyakit (Hatta, 2010). Ketepatan bahasa terminologi medis pada lembar RM 1 tahun 2012 sebesar
118
82 dokumen dari 125 dokumen rekam
medis.
medis. Hal ini dapat dilihat pada tabel 2
medisyang tidak tepat terdapat pada tabel 3
kasus nomor 1 diagnosis neonatus aterm.
kasus nomor 1 diagnosis demam berdarah.
Neonatus
bahasa
Demam berdarah bukan merupakan bahasa
terminologi medis yang berasal dari bahasa
terminologi medis sehingga tidak memiliki
latin.Neonatus aterm memiliki unsur-unsur
unsur-unsur pembentuk terminologi medis.
bahasa yaitu neo- (prefix), nat- (root), -us
Bahasa terminologi medis yang tepat adalah
(suffix), a- (prefix), dan -term (root). Kasus
dengue hemorrhagic fever (DHF). Dengue
nomor 3 diagnosis riw.APH e/c susp. PPt
hemorrhagic
pada sekundigravida h.preterm bdp sc 7 th
pembentuk dengue (root), hemo- (root),-
yll merupakan bahasa terminologi medis.
rhagic (suffix) dan fever (berasal dari bahasa
APH merupakan singkatan dari antepartum
inggris). Pada tabel 3
hemorrhage dan PPt adalah singkatan dari
diagnosis bekas TB bukan merupakan
placenta previa total. Riw.APH e/c susp. PPt
bahasa terminologi medis sehingga tidak
pada sekundigravida h.preterm bdp sc 7 th
memiliki
yll memiliki unsur-unsur pembentuk yaitu
medis. Terminologi medis yang tepat adalah
ante (prefix), partum (root), hemo (root),
sequelae tuberculosis atau dapat disingkat
rhage (suffix), placenta (root), previa (root)
sequelae TB yang memiliki unsur-unsur
dantotalis
pembentuk yaitu tubercul- (root) dan –osis
aterm
merupakan
(root).
Penggunaan
bahasa
Penggunaan
bahasa
fevermemiliki
unsur
unsur-unsur
kasus nomor 3
pembentuk
(suffix).
satu
penggunaan bahasa terminologi medis yang
dan
menggunakan
bahasa
tidak
sistem klasifikasi penyakit. Tetapi perlu
diagnosis
diperhatikan bahwa tidak semua bahasa
Indonesia, kurangnya sosialisasi tentang
terminologi medis dapat di bagi menjadi
penggunaan bahasa terminologi medis yang
unsusr-unsur
tepat
terminologi menjadi
medis
yang
unsur-unsur
Bahasa
menyulitkan perolehan
informasi
Penggunaan
petugas
secara
luas
bahasa
medis
belum
dampak
yang
pembentuk
adalah
ditimbulkan dari ketidaktepatan penggunaan bahasa terminologi medis.
yang
Keakuratan
kode
diagnosis
lembar
sama
ringkasan masuk dan keluar tahun 2012
pengumpulan
dan
di RSUD dr. Soediran Mangun Soemarso
morbiditas
dan
Kab. Wonogiri
mortalitas yang akurat dan tepat (Hatta, 2010).
menggunakan
mengetahui
penyakit dalam
sehingga
penulisan
dibagi
Penggunaan lebih dari satu perolehan untuk
yang
oleh
dapat
bahasa greek dan bahasa latin.
istilah
disebabkan
pengamatan
terminologi medis yang sesuai dengan
pembentuk.
tepat
hasil
terminologi
terminologi yang tepat memiliki minimal root
Berdasarkan
terminologi
bahasa
Pengkodean
morbiditas
sangat
terminologi
bergantung pada diagnosis yang ditetapkan
medis yang tidak tepat sebesar 43 dokumen
dokter yang merawat pasien untuk dijadikan
rekam medis dari 125 dokumen rekam
dasar
119
pengukuran
statistik
morbiditas
(Hatta, 2010). Terminologi medis yang
Penggunaan bahasa terminologi medis
tercantum pada diagnosis digunakan sebagai
yang tidak tepat sebesar 43 dokumen rekam
dasar penentuan kode. Kualitas data terkode
medis dari 125 dokumen rekam medis.
memiliki peran penting dalam meningkatkan
Penggunaan bahasa terminologi medis yang
keakuratan kode yang dihasilkan. Ketepatan
tidak tepat dengan kode diagnosis yang tidak
bahasa terminologi medis pada lembar RM 1
akurat sebesar 8 dokumen rekam medis. Hal
bulan Maret tahun 2012 sebesar 82 dokumen
ini dapat dilihat pada tabel 4.6 kasus nomor
dari 125 dokumen rekam medis.Penggunaan
3 diagnosis Neo BBLR cb smk kode Z38.0.
bahasa terminologi medis yang tepat dengan
BBLR bukan merupakan bahasa terminologi
kode diagnosis yang akurat sebesar 66
medis. Terminologi medis yang tepat untuk
dokumen rekam medis. Hal ini dapat dilihat
BBLR adalah LBW (Low Birth Weight).
pada tabel 4.5 kasus nomor 1 diagnosis
Kode Z38.0 bukan merupakan kode yang
neonatus atermkode Z38.0. Kode Z38.0
akurat karena Z38.0 adalah singleton, born
adalah kode untuk singleton born in hospital
in hospital. Kode yang akurat adalah P07.1
merupakan
yaitu other low birth weight. Hal ini dapat
akurat
untuk
Penggunaan
bahasa
terjadi
karena kesalahan petugas koding
terminologi medis yang tepat dengan kode
dalam
memilih
diagnosis yang tidak akurat sebesar 16
penentuan kode menjadi tidak akurat.Lead
dokumen rekam medis. Hal ini dapat dilihat
term sebaiknya berupa penyakit atau cedera
pada tabel 4.6 kasus nomor 2 diagnosis
yang
decomp cordis IHD kode I51.9. kode I51.9
memaparkan kondisi patologis (Hatta, 2010)
bukan merupakan kode yang akurat untuk
Penggunaan bahasa terminologi medis
diagnosis decomp cordis IHD karena I51.9
yang tidak tepat dengan kode akurat sebesar
adalah heart diseases, unspecified. Kode ini
35 dokumen rekam medis. Hal ini dapat
tidak akurat, sehingga kode yang akurat
dilihat pada tabel 4.5 kasus nomor 3
adalah I25.9 yaitu chronic ischemic heart
diagnosis DBD grade III kode A91. DBD
diseases, unspecified. Hal ini dapat terjadi
grade
karena
tidak
terminologi medis. Diagnosis ini dapat
memperhatikan setiap petunjuk catatan yang
ditulis dengan DHF grade III. Hal ini
muncul dibawah istilah pada ICD-10 volume
menunjukkan, meskipun penggunaan bahasa
3(Hatta,
terminologi medis yang tidak tepat tetapi
diagnosis
kode tersebut.
teknik
yang
penelusuran
2010).
Sehingga
yang
walaupun
merupakan
III
bukan
lead
term
kata
sehingga
benda
merupakan
yang
bahasa
terminologi medis yang digunakan sudah
petugas sudah terbiasa
tepat tidak menjamin kode yang dihasilkan
tersebut maka akan mudah bagi petugas
adalah kode yang akurat. Petugas koding
untuk melakukan kodefikasi.
juga harus memperhatikan setiap komponen
SIMPULAN
dalam diagnosis untuk dicari dalam ICD-10.
dengan bahasa
Ketepatan bahasa terminologi medis pada dokumen rekam medis rawatinap bulan
120
Maret tahun 2012 sebesar 82 dokumen rekam medis. Ketidaktepatan penggunaan bahasa terminologi medis pada dokumen rekam medis rawat inap bulan Maret tahun 2012 sebesar 43 dokumen rekam medis. Keakuratan kode diagnosis berdasarkan terminologi medis pada dokumen rekam medis bulan Maret tahun 2012 sebesar 101 dokumen
rekam
medis.
Sedangkan
ketidakakuratan kode diagnosis sebesar 24 dokumen rekam medis. DAFTAR PUSTAKA Departemen Kesehatan RI., Badan PPSDM., 2007, Standar Profesi Perekam Medis dan Informasi Kesehatan, Jakarta Hatta, Gemala R, editor. 2010. Pedoman Manjemen Informasi Kesehatan di Sarana Pelayanan Kesehatan. Jakarta:UI-Press WHO.
2005. International Statistical Classification of Disease and Related Health Problem Tenth Revision. Volume 1.
_____.
2005. International Statistical Classification of Disease and Related Health Problem Tenth Revision. Volume 2.
_____.
2005. International Statistical Classification of Disease and Related Health Problem Tenth Revision. Volume3
121
