1
Kitöltési Útmutató, Tájékoztató Tag felv ételi K érelem Magyar Orvosi Kamara Alulírott jelentkező az egészségügyben működő szakmai kamarákról szóló 2006. évi XCVII. törvény (Ekt.) 16. § alapján felvételemet kérem a Magyar Orvosi Kamara alábbi területi szervezetébe: c általános orvosként abba a megyei vagy fővárosi illetékességű területi szervezetbe, melynek területén: · · ·
orvosi tevékenységet folytatok, vagy folytatni kívánok; ennek hiányában ahol korábban orvosi tevékenységet folytattam, vagy ahol lakóhelyem van, amennyiben több területi szervezet illetékességi területén is folytattam, folytatok vagy kívánok folytatni, úgy a választásom szerinti területi szervezetbe.1
A területi szervezetek listáját a www.mok.hu honlapon az alábbi linken találja meg: http://www.mok.hu/content.php?cid=cont_590862a0f29fc3.62075179 c fogorvosként a MOK Fogorvosok Területi Szervezetébe · cím: 1068 Budapest, Szondi utca 100. · telefon: 06/1/353-2188 c nem orvosi diplomásként a MOK Diplomások Területi Szervezetébe · cím: 1063 Budapest, Szív utca 54. · telefon: 06/1/308-8628 Kérjük, hogy a kérelmet – lehetőleg – szövegszerkesztővel, a hivatalos dokumentumaiban (személyi igazolvány, lakcímkártya, diploma, stb.) szereplő pontos adatokkal töltse ki. Fontos, hogy a kérelem minden egyes oldalát ki kell nyomtatni és alá kell írni (szignózni), keltezni és végül orvosi bélyegzővel ellátni. Csak a hiánytalanul kitöltött kérelem alapján tud az illetékes elnökség dönteni a tagfelvétel kérdésében. Hiányosan kitöltött kérelem esetében kénytelen az eljáró szerv Önt a hiányok pótlására felszólítani, mely időben jelentősen elnyújthatja a tagfelvételi eljárást! A kitöltött és aláírt kérelem egy példányát, melyhez egy darab igazolványképet is mellékelni kell a tagsági kártya legyártása érdekében, postai úton – az Ön érdekben igazolhatóan ajánlott/tértivevényes küldeményként – kell megküldeni a területi szervezet címére. c Első alkalommal kérem felvételemet, ezért kérelmem illetékmentes! c Nem első alkalommal kérem felvételemet, ezért 3.000,- Ft illetéket kell a törvény alapján fizetnem: · az illetékbélyeget jelen kérelemre kell ráragasztani, vagy
1
a területi szervezetek listáját és elérhetőségét a www.mok.hu honlapon találja meg ……………………………. szignó
2
Kitöltési Útmutató, Tájékoztató ·
banki átutalással kell teljesíteni a CIB Banknál vezetett 10702019-02015103-51400006 számú bankszámlára. Közleményként fel kell tüntetni a jelentkező nevét, nyilvántartási (pecsét)számát és lakcímét. Az átutalási megbízás egy másolati példányát a kérelemhez csatolni kell! Erre a számlára csak és kizárólag eljárási illetéket lehet utalni! Külföldről indított utalás esetén (is) az utalás valamennyi költségét az ügyfélnek kell viselnie!
Fontos, hogy csak egyetlen egy esetben illetékmentes a tagfelvételi eljárás, mégpedig akkor, ha Ön első alkalommal létesít tagsági jogviszonyt, azaz korábban soha nem volt tagja a Magyar Orvosi Kamarának; minden más esetben, az illeték törvény kötelező előírása miatt – sajnos – illetéket kell fizetni, melynek összege 3.000,- Ft! Alulírott jelentkező büntetőjogi felelősségem tudatában, jelen kérelem aláírásával, kijelentem: · ·
· · · · · · · ·
a felvételi kérelmen megadott adatok mindegyike megfelel a valóságnak, hozzájárulok, hogy az általam szolgáltatott adatokat a MOK, a mindenkor hatályos adatvédelmi szabályoknak megfelelően kezelje, az adatok feldolgozására – külön jogszabály szerint – adatfeldolgozót bízzon meg és a tagsági kártyám legyártásához szükséges adataimat – csak gyártási céllal – átadhassa az igazolvány gyártójának, a MOK Alapszabályában foglaltakat magamra nézve kötelezőnek ismerem el, a MOK Alapszabályában és Tagdíjszabályzatában meghatározott módon a kamarai tagdíjat megfizetem, az illetékes nyilvántartó hatóság által vezetett alapnyilvántartásban szerepelek, nem állok a cselekvőképességemet korlátozó vagy kizáró gondnokság alatt, nem állok a kamarai tagságom alapjául szolgáló foglalkozástól eltiltó jogerős ítélet hatálya alatt, nem állok egy évet meghaladó végrehajtandó szabadságvesztésre ítélés miatt, a büntetett előélethez fűződő hátrányos jogkövetkezmények hatálya alatt, nem állok jogerős kizárás etikai büntetés hatálya alatt, nem folytatok olyan tevékenységet, amit jogszabály vagy a kamara etikai normái egészségügyi tevékenységemmel összeférhetetlennek minősítenek.
Fontos, hogy az Ekt. szigorúan meghatározza azokat a törvényben rögzített kizáró okokat, melyek fennállta esetén nem lehet valakit felvenni a kamarába, illetve egyébként fennálló tagsági jogviszonyát meg kell szüntetni. A felsorolt nyilatkozati sor törvényben rögzített taxáció! A valótlan nyilatkozat minden esetben büntetőjogi következményeket von maga után. Személyes adato k Egészségügyi tevékenység során használt név
Ez az a név, mely nevet Ön az orvosi tevékenysége során használ, használni fog, pl. Dr. Minta Márta.
Születési név
Ez az a név, mely név a személyi igazolványában születési névként – korábban lánykori névként – szerepel, pl. Minta Márta.
……………………………. szignó
3
Kitöltési Útmutató, Tájékoztató Személyi igazolványban szereplő név
Ez az a név, mely név a hivatalos irataiban, így a személyi igazolványában szerepel. Ez a név változhat, például házasságkötés miatt, pl. Próba Péterné Dr. Minta Márta. Fontos, hogy az adókötelezettség teljesítéséhez szükséges igazolások mindig erre a névre kerülnek kiállításra!
Születési dátum
Személyi igazolvány alapján kérjük kitölteni!
Születési hely
Személyi igazolvány alapján kérjük kitölteni!
Anyja neve
Személyi igazolvány alapján kérjük kitölteni!
Neme
férfi c
/
nő c
Nyilvántartási szám
A nyilvántartási szám megegyezik az ENKK/ÁEEK által adott alapnyilvántartási számmal, ami ugyan az, mint az orvosi bélyegző száma. A gyakorlatban ezt a számot általában csak „pecsétszámnak” hívják.
Adóazonosító jel
NAV által kiadott „adókártya” szerint.
Lakcím
Irányítószám, település, közterület és annak típusa, házszám, épület, emelet, ajtó bontásban kérjük megadni.
(lakcímkártya szerint) Magyarországi postázási cím
Abban az esetben kérjük kitölteni, amennyiben nincs magyarországi lakcíme vagy postai küldeményeit, pl. Orvosok Lapját, nem a lakcímére kéri kézbesíteni.
E-mail cím
Kiemelkedő jelentősége van a gyors, olcsó, hatékony kamarai kapcsolattartásban. Kérjük, olyan e-mail címet adjon meg, melyet rendszeresen néz, figyelemmel kísér. Kerülendő a közös munkahelyi, pl. egy betegellátó osztály e-mail címének megadása!
Telefonszám
Olyan – lehetőleg mobil – telefonszámot adjon meg, melyen ténylegesen el is lehet Önt érni. Munkatársaink csak kiemelten fontos ügyben – pl. tévesen utalt tagdíj egyeztetés – fogják Önt ezen a telefonszámon keresni.
Személyes adatinak – és egyéb lentebb részletezett adatinak – naprakészen tartása az Alapszabály rendelkezései szerint az Ön feladata. Ez azt jelenti, hogy azokban bekövetkezett változást – annak bekövetkeztét követő 15 napon belül – jelentse be területi szervezeténél. A naprakész adatbázis közös érdekünk! Biztosítjuk, hogy adatkezelésünk során szigorúan betartjuk a hatályos törvényi előírásokat, mely kizárja, hogy bármely nem kamarai célra azok felhasználásra kerülhessenek. Amennyiben bármilyen visszaélést tapasztal, pl. arra hivatkozással keresik meg kereskedelmi, reklám céllal, hogy a közvetlenül a kamarától kapták meg adatait, úgy azt jelentse be a kamara Országos Hivatalának, hogy a szükséges jogi, adatvédelmi lépéseket meg tudjuk tenni. ……………………………. szignó
4
Kitöltési Útmutató, Tájékoztató
V é g z e t t s é g r e v o n a t k o zó a d a t o k Diploma kelte
A diplomán szereplő adatok szerint!
Diploma száma
A diplomán szereplő adatok szerint!
Diplomát kiállító intézmény neve
A diplomán szereplő adatok szerint!
Diploma típusa
általános orvosi c vagy fogorvosi c vagy nem orvosi c
Diploma kiállítója
magyarországi oktatási intézmény c külföldön szerzett oklevelet honosították c külföldön szerzett oklevelet egyenértékűvé nyilv. c külföldön szerzett szakképesítést elismerték c
Szakvizsgával/szakképesítéssel rendelkezem2
igen c
nem c
Szakvizsga/szakképesítés megnevezése
Abban az esetben amennyiben több szakvizsgával / szakképesítéssel rendelkezik, úgy kérjük a pótlapon folytatni szíveskedjék!
Szakvizsga/szakképesítés száma Szakvizsga/szakképesítés kelte Szakvizsga/szakképesítés kiállítója Nyelvvizsga3
nyelv:
Amely nyelvből a nyelvvizsgát megszerezte.
Nyelvvizsga fokozata, típusa Nyelvvizsga kiállítója, kelte Egyéb diplomával rendelkezem
igen c
nem c
Egyéb diploma típusa
Amennyiben rendelkezik az egészségügyi tevékenység végzéséhez nem szükséges egyéb diplomával, abban az esetben kérjük kitölteni!
Egyéb diploma kelte Egyéb diploma száma
2 3
Több szakvizsga esetén, kérjük a pótlapot kitölteni szíveskedjék! Több nyelvvizsga esetén, kérjük a pótlapot kitölteni szíveskedjék! ……………………………. szignó
5
Kitöltési Útmutató, Tájékoztató Egyéb diploma kiállítója
M unkav ég zésre vo nat ko zó adato k Munkahely neve
Azt a munkahelyet kérjük megadni, melyet Ön a „főmunkahelyének” vagy „főállásának” tekint, értve ez alatt különösen pl. a napi/heti munkaidő terhelést.
Munkahely címe Munkahelyi telefonszám Beosztás, munkakör Osztály Belépés dátuma Nyugdíjas igazolvánnyal rendelkezem
igen c
nem c
igen c
nem c
Nyugdíjazás kezdete Nyugdíj melletti munkavégzés
Szá mlá zási adato k (csak akkor kérjük kitölteni, ha vállalkozása nevére kéri a tagdíjszámlát) Számlázási (cég)név
Amennyiben egyéni vállalkozóként vagy (rész)tulajdonában álló gazdasági társaságként kívánja, tudja a befizetett tagdíját költségként elszámolni, úgy a hivatalos nyilvántartásban pl. cégnyilvántartásban szereplő adatokkal egyezően kérjük kitölteni.
Számlázási cím
Itt a gazdálkodó szervezet székhely adatait, a hivatalos nyilvántartással egyezően kérjük megadni.
Számlázási (vállalkozási)adószám
A cég (egyéni vállalkozó) adószámát kérjük feltüntetni és nem a természetes személy adóazonosító jelét.
T a g d í j f i z e t é s r e v o n a t k o zó a d a t o k , n y i l a t k o za t o k tagdíjfizetés módja Az Alapszabály szerint vagy átutalással vagy bérlevonással
c átutalással havi egyenlő részletekben, a tárgyhó 10. napjáig c átutalással évi két egyenlő részletben, a tárgyév március 31éig, illetve szeptember 30-áig ……………………………. szignó
6
Kitöltési Útmutató, Tájékoztató lehet fizetni a tagdíjat (csekkes befizetés nincs)!
c átutalással évente egy összegben, a tárgyév március 31. napjáig c munkáltatói bérlevonással havi egyenlő részletekben
Az Önre vonatkozó tagdíj kategóriát, az Ön nyilatkozata alapján a felvételi eljárás során a területi szervezet állapítja meg. Abban az esetben, amennyiben kedvezménykategóriát jelöl meg, úgy az adott kedvezményre vonatkozó jogosultságát okirattal kell igazolnia! Fontos, hogy az (alap)diploma megszerzését követő – a szerzés évét nem számítva – első hat év kedvezményes időszaknak minősül. Ezért fontos a diploma keltének pontos megadása. Amennyiben semmilyen kedvezmény kategóriát nem jelöl be úgy a 100%-os kategóriába kerül besorolásra. Fontos, hogy a kamara jogosult nyilatkozata valódiságát ellenőrizni és a tudatosan megtévesztő nyilatkozattal érintett időszakra visszamenőlegesen a tagdíjhátralékot Önnel szemben érvényesíteni. c
teljes tagdíjat fizetek, mivel esetemben nem állnak fent a kedvezmény feltételei
c
teljes tagdíjat fizetek, mert 70 évet még be nem töltött nyugdíjasként teljes munkaidőben jövedelemszerző tevékenységet folytatok
c
a tagdíj 50%-át kívánom fizetni, mert más hazai szakmai kamara tagja is vagyok tagdíjfizetési kötelezettséggel
c
a tagdíj 50%-át kívánom fizetni, mert egészségügyi tevékenységet nem folytató köztisztviselő vagyok
c
a tagdíj 50%-át kívánom fizetni, mert 70 évet még be nem töltött nyugdíjasként részmunkaidőben jövedelemszerző tevékenységet folytatok
c
a tagdíj 50%-át kívánom fizetni, mert egészségügyi tevékenységet nem folytatok, de a diplomaszerzésem óta már eltelt 6 naptári év
c
a tagdíj 50%-át kívánom fizetni, mert egészségügyi tevékenységet folytatok, de a diplomaszerzésem óta még nem telt el 6 naptári év
c
a tagdíj 50%-át kívánom fizetni, mert GYES-en, GYED-en vagy GYET-en vagyok és részmunkaidőben jövedelemszerző tevékenységet folytatok
c
a tagdíj 25%-át kívánom fizetni, mert táppénzes állományom ideje meghaladta a 3 hónapot és jelenleg is tart
c
a tagdíj 25%-át kívánom fizetni, mert egészségügyi tevékenységet nem folytatok, diplomaszerzésem óta még nem telt el 6 naptári év
c
a tagdíj 25%-át kívánom fizetni, mert munkanélküli ellátásban részesülő munkanélküli vagyok
c
a tagdíj 25%-át kívánom fizetni, mert 70 évet még be nem töltött nyugdíjasként nem folytatok jövedelemszerző tevékenységet
……………………………. szignó
7
Kitöltési Útmutató, Tájékoztató c
a tagdíj 25%-át kívánom fizetni, mert GYES-en, GYED-en vagy GYET-en vagyok és nem folytatok jövedelemszerző tevékenységet
c
teljes tagdíjmentességet kérek, mert munkanélküliként nem részesülök munkanélküli ellátásban
c
teljes tagdíjmentességet kérek, mert elmúltam 70 éves
Kérem, hogy részemre az Orvosok Lapja folyóirat ingyenesen megküldésre kerüljön! c igen c nem Kérem, hogy a MOK vagy területi szervezetem részemre, az általam megadott e-mail címre elektronikus hírlevelet (rendszeres vagy rendkívüli) küldjön! Az internet a kamarai kapcsolattartás hatékony, gyors és olcsó eszköze. A szolgáltató kamara nem szívesen költené tagjai, így az Ön tagdíját sem arra, hogy a törvényben kötelezően előírt eseteken túl, postai küldemény formájában tartsa a kapcsolatot. A kamara minél több információt, a tagok szakmai munkáját segítő hírt, ismeretet, tájékoztató anyagot szeretne Önnel közölni. c igen c nem Alulírott, a következő adatok vonatkozásában: név; telefonszám; e-mail cím; kifejezetten felhatalmazást adok, hogy MOK tagsági jogviszonyom tartama alatt, ezen adataimat a MOK, a MOK Komplex Pénzügyi Tanácsadó Kft. és partnere, felhasználhassa arra, hogy a MOK tagjai és közvetlen családtagjai részére szóló, a kamarai tagság életminőségével, anyagi jólétével, előmenetelével kapcsolatos szolgáltatásaival, javaslataival megkereshessen. c igen c nem
Kérjük, hogy tagsági kártyája legyártása érdekében egy darab igazolványképet mellékeljen! A tagsági kártya gyártása az első esetben díjmentes. Minden egyéb esetében, így ha nem első alkalommal kéri felvételét a kamarába, kártya gyártásának költsége Önt terheli, melynek összege 800,- Ft. Kérjük, hogy a 800,- Ft-ot a CIB Banknál vezetett 11100104-1900850136000001 számú bankszámlára utalja, közleményként feltüntetve nevét és nyilvántartási (pecsét)számát!
Kelt: ………………………………………..
………………………………………………… aláírás p.h. ……………………………. szignó
