Juni 2006, 13e jaargang, nr. 2. Nederlands Tijdschrift. voor. rthopaedie. Nederlandse Orthopaedische Vereniging. Officieel orgaan van de

NTvO JUN 2006 ED_2

05-07-2006

12:59

Pagina 77

Juni 2006, 13e jaargang, nr. 2

O

NederlandsTijdschrift voor

rthopaedie

Officieel orgaan van de

Nederlandse Orthopaedische Vereniging

It fits exactly like I planned. The shell’s in the socket precisely. Good. Now for the liner. Perfect. It’s locking tight. Time to start preparing the canal for the stem. The minimally invasive procedure was the right way to go. When it all comes together, this job’s so rewarding. And the patient’s life gets a lot better.

Precise joining: orthopaedic surgeons do it confidently every day. And two of the world’s leaders in orthopaedic devices have done the same. Centerpulse and Zimmer have come together, creating a single company devoted to collaborative relationships, continuous development, and advancement of surgical skills and knowledge. The new Zimmer: the fit is perfect, the potential unlimited. ©2004 Zimmer, Inc.

Zimmer Netherlands B.V. Blaeulaan 60, Postbus 3070, 3502 GB Utrecht

www.zimmer.com

NTvO JUN 2006 ED_2

05-07-2006

12:59

Pagina 79

Juni 2006, 13e jaargang, nr. 2

Er wordt aardig wat gepubliceerd de laatste tijd in orthopedisch Nederland. Het ene na het andere proefschrift valt door de brievenbus en een behoorlijke stroom van internationale artikelen van Nederlandse hand ziet het daglicht. De Nederlandse aios dient sinds 1 januari 2005 te voldoen aan de nieuwe opleidingseisen en heeft zich daarmee de verplichting op de hals gehaald te moeten publiceren. Het Nederlands Tijdschrift voor orthopedie is een geschikte oefenvijver voor de aios. In het algemeen wordt de aios enthousiast gemaakt door stafleden uit de opleidingsgroep die dan ook bereid zijn de aios bij het schrijven te ondersteunen. Hier wringt toch vaak de schoen een beetje, er blijven toch wat kansen liggen om een smetteloos manuscript volgens de richtlijnen aan te leveren. Daar wil ik de aios’s graag ook een handje helpen; in dit Tijdschrift vinden zij, maar ook alle anderen, een artikel waarin beschreven wordt wat de redactie redelijkerwijs verwacht van door aspirantauteurs aangeleverde epistels. Ik hoop van harte dat het een stimulans is voor een ieder die zich in het NTvO wil profileren. De kwaliteit van de artikelen blijft namelijk toenemen en aois’s, agnios en medisch studenten worden steeds vaker bijgestaan door leidende figuren in de orthopedie. Dat is een prima ontwikkeling. Een uitstekend voorbeeld van een goed aangeleverd manuscript met fraaie illustraties wordt gegeven door collega Holla. Lastiger is en blijft het navolgen van de Richtlijnen voor auteurs, kennelijk zijn ze te uitgebreid, te complex of te bewerkelijk. Ik weet het niet precies. Wellicht gaat de website van dit Tijdschrift daar in het najaar verandering in brengen. Helaas nog niet te bezichtigen, maar fraai gaat het worden. Naar alle verwachting zal het NTvO zich dan ook bij onze Zuiderburen verder kunnen profileren. Spannend. In deze editie maakt collega Bellemans, hoogleraar orthopedie in Leuven, al een stap in de richting van het NTvO. Samen met collegae uit de Maastrichtse groep rapporteert hij over computergestuurde implantatie van totaleknieprothesen versus conventionele implantatie. Ook bijzonder is de bijdrage van fysiotherapeuten Hol en van Grinsven, die met op de achterhoede de collegae Rijnberg, van Susante en van Loon berichten over de variatie in Nederland in de nabehandeling na posterolaterale implantatie van de totaleheupprothese. Daarmee is deze editie nog lang niet klaar, u treft nog 2 andere originele artikelen van behoorlijk gewicht en 3 ziektegeschiedenissen. Kortom u hoeft zich deze zomer in de hangmat echt niet te vervelen. Buiten de hangmat ook niet want ik reken op een nieuwe stroom van manuscripten om uw Tijdschrift nog meer ‘body’ te geven. Ik ontmoet u weer in de 3 e editie van het NTvO dat geheel gewijd zal zijn aan het thema osteotomie. Tot die tijd wens ik u allen een zorgeloze zomervakantie. Gedurende de gehele zomer zal de redactie bereikbaar blijven onder het bekende e-mailadres: [email protected]. Arthur de Gast, hoofdredacteur

Inhoud

79

Voorwoord A. de Gast

79

Oorspronkelijke artikelen Publiceren in het Nederlands Tijdschrift voor Orthopaedie A. de Gast

81

Computergestuurde versus conventionele implantatie van een totaleknieprothese P.N.J. Bollars, M.J.A. van Steijn, P. Deckers en J. Bellemans

85

Groei van de wervelkolom na scoliosecorrectie bij kinderen met spinale spieratrofie (SMA) S.F. van Vugt, R.J.B. Sakkers, R.M. Castelein en J.E.H. Pruijs

92

Snelle mobilisatie en kortere opnameduur met continue intra-articulaire ropivacaïne bij de Oxford® mediale unicompartimentele knieprothese - een prospectieve cohortstudie D.J. Bruijn, G.S. de Wolf, H.J. Achterberg, J.A.M. de Haas

98

Variatie in nabehandeling van de primaire 105 totaleheupprothese via de posterolaterale benadering A.M. Hol, S. van Grinsven, W.J. Rijnberg, J.L.C. van Susante en C.J.M. van Loon Casuïstiek De congenitale knieluxatie M. Holla, E. de Visser, W.J. Rijnberg, A.van Kampen en J.W.M. Gardeniers

114

Avasculaire femurkopnecrose bij M. Behçet R.J.L. Boden, J.J. Nieuwenhuis, T. Gosens en C. Diekerhof

120

Een gezwollen kuit na artroscopie van de knie J.P.A.H Onderwater, W.P. Zijlstra en J.J.A.M. van Raay

124

Selectie van verslagen uit de Voorjaarsvergadering van de NOV op 19 mei 2006 te Utrecht

127

Proefschriftbesprekingen T. Gosens

132

Nederlands onderzoek in buitenlandse tijdschriften

135

Verenigingsnieuws

137

Richtlijnen voor auteurs

141

Congresagenda

142

05-07-2006

12:59

Pagina 80

O

Nederlands Tijdschrift voor

rthopaedie

Vol. 13 juni ’06

REDACTIE Dr. A. de Gast, hoofdredacteur Dr. C.F.A. Bos Dr. T. Gosens Dr. I.C. Heyligers Dr. J.W. Morrenhof Dr. J.J.A.M. van Raaij Dr. J. Roorda Dr. H.M. Schüller Dr. A.J. Tonino Dr. C.C.P.M. Verheijen Redactiesecretariaat: Dr. A. de Gast Vrije Universiteit Medisch Centrum De Boelelaan 1117 1081 HV Amsterdam Tel.: 020-4442987 (werk) Tel.: 030-6970970 (privé) E-mail: [email protected] OPLAGE 1.175, verschijnt 4 x per jaar. ABONNEMENTEN Het Nederlands Tijdschrift voor Orthopaedie wordt gratis toegezonden aan alle leden en buitengewone leden van de Nederlandse Orthopaedische Vereniging. Overige abonnementen Beneluxlanden: € 51,28 per jaar. Studenten: € 25,64 per jaar (Excl. 6 % BTW). COPYRIGHT © 2006 Nederlandse Orthopaedische Vereniging & Serendipity Publishing. INZENDEN VAN KOPIJ De richtlijnen voor auteurs worden regelmatig in dit tijdschrift vermeld of zijn op verzoek verkrijgbaar bij de redactie. UITGEVER Serendipity Publishing Dorpsweg 81, 1676 GE Twisk Telefoonnummer: 0651-174410 E-mail: [email protected] ISSN 1 380-653X

80

■

NEDERLANDS TIJDSCHRIFT VOOR ORTHOPAEDIE

Nederlandse Orthopaedische Vereniging

NTvO JUN 2006 ED_2

De Nederlandse Orthopaedische Vereniging werd op 1 mei 1898 in Amsterdam opgericht. De Vereniging heeft als doel: - Het bevorderen van studie en het verbreiden van kennis van de conservatieve en operatieve orthopedie onder artsen. - Het behartigen van de sociale belangen van de artsen die de orthopedie uitoefenen, zowel binnen de vereniging als daar buiten. Het Nederlands Tijdschrift voor Orthopaedie is het officiële orgaan van de Nederlandse Orthopaedische Vereniging. Het heeft ten doel de leden van de Vereniging en andere geïnteresseerden te informeren over ontwikkelingen op orthopedisch gebied, waarbij zowel klinische als fundamentele aspecten worden belicht. Deze doelstelling wordt verwezenlijkt in de vorm van oorspronkelijke artikelen, editorials en verslagen van wetenschappelijke vergaderingen, met name die van de NOV. Naast verenigingsnieuws wordt ook aandacht besteed aan recent verschenen literatuur en proefschriften. Voorts worden congressen, symposia en workshops op het gebied van de orthopedie aangekondigd.

Beweringen en meningen geuit in de artikelen en mededelingen in deze publikatie zijn die van de auteur(s) en niet (noodzakelijkerwijs) die van de redactie. Grote zorgvuldigheid wordt betracht bij de samenstelling van de artikelen. Fouten (in de gegevensverwerking) kunnen echter niet altijd voorkomen worden. Met het oog hierop en omdat de ontwikkelingen in de medische wetenschap snel voortschrijden, wordt de lezer aangeraden onafhankelijk inlichtingen in te winnen en/of onderzoek te verrichten wat betreft de vermelde diagnostische methoden, doseringen van medicijnen, enz. De redactie wijst elke verantwoordelijkheid of aansprakelijkheid voor (de juistheid van) dergelijke gegevens van de hand en garandeert noch ondersteunt enig produkt of enige dienst geadverteerd in deze publikatie, noch staat de redactie garant voor enige door de vervaardiger van dergelijke produkten gedane bewering.

05-07-2006

12:59

Pagina 81

schrift voo r ijd thopaedie Or

derlands T Ne

NTvO JUN 2006 ED_2

Publiceren in het Nederlands Tijdschrift voor Orthopaedie A. de Gast

De redactie van het Nederlands Tijdschrift voor Orthopaedie (NTvO) ontvangt in toenemende hoeveelheid ter publicatie aangeboden manuscripten. Veel van die manuscripten worden geschreven door artsen in opleiding tot specialist (aios) in de orthopedie, doorgaans onder supervisie van een orthopedisch specialist. De kwaliteit van de aangeboden manuscripten is zeer wisselend. De redactie van het NTvO wil aspirant-auteurs van dienst zijn met dit overzicht waarin de richtlijnen voor auteurs nader onder de loep worden genomen. De kwaliteit van een wetenschappelijke publicatie hangt samen met de aard en uitvoering van het onderzoek en de wijze waarop hierover gerapporteerd wordt. Hoewel er spaarzaam goede artikelen zijn over medische rapportage en schrijfwijzen, is geen hiervan gericht op het NTvO.1-6 Zowel de normen voor het uitvoeren van wetenschappelijk onderzoek als normen voor het schrijven van wetenschappelijke publicaties zijn aan verandering onderhevig. Zo kunnen veranderende maatschappelijke, ethische en juridische kaders hun invloed uitoefenen op de wijze waarop met het uitvoeren en rapporteren van wetenschappelijk onderzoek wordt omgegaan.7-14 Aspirant-auteurs van het NTvO worden daarom uitgenodigd om eens de publicaties van de ‘International Society of Medical Editors’ en van ‘The Committee on Publication Ethics’ hierop na te lezen.7,14 De laatste jaren valt in de internationale literatuur een positieve ontwikkeling te bespeuren ten aanzien van de gebruikte onderzoekmethoden, de structuur van de studieopzet, het gebruik van meer geavanceerde statistische methoden en het gebruik van modernere en meer relevante uitkomstmaten. Deze ontwikkelingen vragen steeds meer creativiteit van auteurs en een schrijfproces waarmee door het opstellen van goed geformuleerde hypothesen de studieopzet en vraagstellingen reciproque getoetst kunnen worden. Een goede hypothese kan immers alleen beantwoord worden met een gedegen studieopzet en een goed opgezette studie biedt antwoord op goed geformuleerde vragen. De effectiviteit van een wetenschappelijke publicatie hangt nauw samen Dr. A. de Gast, hoofdredacteur Nederlands Tijdschrift voor Orthopaedie, orthopedisch chirurg, Afdeling orthopedie, VU medisch centrum, de Boelelaan 1117, 1081 HV, Amsterdam. Correspondentie: Dr. A. de Gast E-mail: [email protected]

met een bondige en heldere rapportage. Hierin speelt beknoptheid een doorslaggevende rol. Beknoptheid is te bereiken met heldere korte formuleringen, het voorkomen van (onnodige) herhaling en een juist taalgebruik (stijl en grammatica).5,6,14 Originele artikelen hoeven zelden langer te zijn dan 3000 woorden. Langere artikelen zijn gerechtvaardigd in het geval van baanbrekend onderzoek of een uitgebreid literatuuroverzicht. Hoewel overvloedigheid voorkomen dient te worden, is het van belang de essentiële informatie in het artikel te benadrukken. Zo dienen de onderzoeksvragen en sleutelonderwerpen te verschijnen in de Samenvatting, Introductie en Discussie; de antwoorden in de Samenvatting, Resultaten en Discussie. Zoveel auteurs, zoveel schrijfstijlen. Hoewel veel internationale tijdschriften richtlijnen ten aanzien van schrijfstijl uitvaardigen voor auteurs, is een grote diversiteit aan stijlen te herkennen in de gepubliceerde artikelen. Een bekende richtlijn staat weergegeven in de ‘American Medical Association Manual of Style’.15 Het naleven van deze richtlijn kost auteurs veel extra inspanning en tijd en vooral dat laatste ontbreekt het hen vaak aan. Daarbij wil de redactie van het NTvO niet te hoog van de toren blazen. Om die reden worden ook manuscripten toegestaan die niet briljant geschreven zijn, maar zich wel bewegen binnen de grenzen van een juiste grammatica en een heldere beknopte schrijfstijl. In het navolgende gedeelte van dit artikel wordt per artikelsectie een aantal richtlijnen voor het publiceren in het NTvO besproken. Inleiding (500 woorden) De introductie is doorgaans de kortste sectie van het artikel, maar tegelijkertijd waarschijnlijk het meest essentieel. Het is van belang om op een effectieve wijze het onderwerp van de studie te belichten, in een context te plaatsen en de vraagstellingen te formuleren. Uiteraard zijn er verschillen in de opbouw van de Introductie tussen een klinisch wetenschappelijk onderzoek, de beschrijving van een ziektegeschiedenis, een basaal wetenschappelijk onderzoek of de introductie van een nieuwe (behandel)methode. Niettemin gaan de meeste artikelen over (1) nieuwe bevindingen (ziektegeschiedenissen, basaal wetenschappelijk onderzoek, maar ook klinisch onderzoek), (2) het bevestigen of tegenspreken van eerder gedane onderzoeksbevindingen (ziektegeschiedenissen, kleine klinische vooronderzoeken of (3) het NEDERLANDS TIJDSCHRIFT VOOR ORTHOPAEDIE

■

81

Vol. 13 juni ’06

NTvO JUN 2006 ED_2

Vol. 13 juni ’06

05-07-2006

12:59

Pagina 82

aan de kaak stellen van onduidelijkheden of tegenstellingen in de literatuur. De eerste paragraaf van de Inleiding dient het studieonderwerp in een context te plaatsen een het belang ervan aan te geven, de tweede en mogelijk een derde paragraaf de beweegredenen voor het uitvoeren van de studie. De laatste paragraaf beschrijft de vraagstelling, hypothese of het doel van de studie. De context van de studie wordt meestal gevormd door in de literatuur beschikbare gegevens. De uitspraken die hierop gebaseerd zijn dienen voorzien te zijn van relevante literatuurverwijzingen. In bepaalde omstandigheden ontbreken deze echter en dient er gebruik gemaakt te worden van een logische argumentatie, consensus of opinie. Bij het gebruik van literatuurverwijzingen dient het uitgebreid benoemen van de namen van de auteurs en de werkwijze van het geciteerde onderzoek te worden voorkomen. Uitzonderingen zijn als de studieopzet van het gerefereerde artikel juist als basis heeft gediend voor de huidige studie, of als de naam van de gerefereerde auteur van groot historisch belang is. Zo beogen onderzoekers met het gebruik van nieuwe gewrichtsimplantaten doorgaans het elimineren van de problemen van hun voorgangers. In de rapportage van dergelijke studies dienen juist deze problemen in maat en getal uitgebreid aan bod te komen, het liefst voorzien van voldoende relevante literatuurverwijzingen. Onderwerpen die niet aan bod komen in de Inleiding kunnen niet goed aan de orde worden gesteld in (de rest van) het artikel. Ook dient te worden voorkomen dat er vragen gesteld worden die lang en breed in de literatuur beantwoord zijn. Materiaal en Methode (1000-1500 woorden) In principe moet iedere onderzoeker met deze beschrijving van het onderzoek in de hand het onderzoek kunnen herhalen. In de praktijk is dit noch haalbaar noch wenselijk omdat dit een welhaast onbruikbare en onleesbare detaillering met zich meebrengt. Daarenboven zijn vaak deelmethoden elders in detail gepubliceerd. Indien deze methoden aangepast zijn, dient dit vanzelfsprekend vermeld te worden. Niettemin is Materiaal en Methode vaak de langste sectie van het hele artikel. Het moet de lezer in staat stellen een goed beeld te krijgen van de studieopzet. Bij klinisch wetenschappelijk onderzoek wordt van de onderzoekers verwacht dat er goedkeuring is van de medisch ethische commissie van het instituut waar het onderzoek uitgevoerd is. Wanneer van toepassing geldt dit ook voor het kenbaar maken van ‘informed consent’. Bij dierexperimenteel onderzoek is doorgaans toestemming van een dierexperimentele commissie of een equivalent hiervan noodzakelijk. Ook dit dient aan de radactie van het NTvO kenbaar gemaakt te worden. Bovenstaande verklaringen kunnen in de eerste paragraaf van Materiaal en Methode genoemd worden.

82

■


In klinische studies dienen de patiëntenpopulatie en demografische gegevens genoemd te worden. Ook dienen de inclusie- en exclusiecriteria als ook de methode van patiëntenselectie (achtereenvolgende patiënten of een bepaalde selectie van patiënten) beschreven te worden. Retrospectieve studies worden meestal bekritiseerd op grond van het zich beroepen op historische data, maar dat op zich zegt niet steeds iets over de validiteit van een studie. Vooral in de Nederlandse situatie ontbreekt het vaak aan de middelen, menskracht en tijd om prospectieve, gerandomiseerde klinische studies op te zetten. Daarenboven haalt - ook wereldwijd- de clinicus nog steeds het grootste deel van de informatie uit goed opgezette retrospectieve studies. Van belang bij dergelijke studies is dat de lezer een goed inzicht krijgt in zaken als het aantal patiënten dat verloren is gegaan voor verdere follow-up, heterogeniteit van de onderzoekspopulatie, ontbrekende onderzoeksgegevens en verschillende vormen van onderzoeksbias. Indien er gebruik gemaakt wordt van statistische analyses dan dienen de gebruikte methoden aan het eind van Materiaal en Methode vermeld worden en daarbij op welk deel van de onderzoeksgegevens de testen betrekking hebben. Eveneens dient de keuze van het niveau van statistische significantie te worden toegelicht. Hoewel het gebruikelijk is om voor bijvoorbeeld de P-waarde 0,05 te kiezen, is dit niet steeds toepasbaar. De klinische of biologische relevantie dient hierbij goed in de gaten gehouden te worden. Als bijvoorbeeld de gevolgen van een bepaalde uitkomst van groot belang zijn (bijvoorbeeld het onverwacht overlijden van patiënten met een acute appendicitis onder een nieuw behandelregime), leidt deze uikomst doorgaans tot het kiezen van een andere P-waarde. Naast gezond verstand is hulp van een staticus hierbij van grote waarde. Resultaten (500 woorden) Over het algemeen volstaan enkele paragrafen. De eerste paragraaf kan gebruikt worden om de lezer te overtuigen op het gebied van de validiteit van de onderzoeksmethode. De eerste zin van iedere verdere paragraaf dient in principe al een (deel)antwoord te geven op de onderzoeksvraag. Die eerste zin per paragraaf wordt dan gevold door een verwijzing naar tabellen en figuren die relevante onderzoeksuitkomsten weergeven. Een voorbeeld van een dergelijke statement is: ‘Het gebruik van gewrichtprothese X gaat met weinig complicaties gepaard. Voor details zie Tabel y. en Figuur z.’ Speciale aandacht verdient het noteren van de statistische uitkomsten van het onderzoek. Het beweren dat een bepaalde uitkomst toe- of afgenomen is (of groter of kleiner is) met daarachter de P-waarde (of andere statistische parameter) tussen haakje verdient de voorkeur boven het vermelden dat een uitkomst significant hoger of lager is. Daarbij stelt het vermijden van de termen ‘statistisch anders’ of ‘significant anders’, de lezer in de

NTvO JUN 2006 ED_2

05-07-2006

12:59

Pagina 83

gelegenheid zelf een inschatting te doen van de klinische of biologische relevantie van de onderzoekuitkomsten. ‘When you read that a result is not significant, don’t stop thinking…. First, look at the confidence interval…. Second, ask about the power of the study to find a significant difference if it were there.’16 Discussie (1000 woorden) De discussie bevat steeds de volgende elementen: (1) een herhaling van de bewering of de vraagstelling, (2) een beschrijving van vermeende beperkingen en veronderstellingen, (3) een vergelijking met resultaten uit de literatuur en (4) de uitkomsten van het huidige onderzoek op grond waarvan de auteur bepaalde conclusies trekt. Het herhalen van de bewering of de vraagstelling moet beknopt zijn. Hierna volgt bij voorkeur de bespreking van de vermeende beperkingen en veronderstellingen. Door een juiste weergave hiervan kan de schrijver de lezer ervan overtuigen dat de conclusies die volgen (nog steeds) te rechtvaardigen zijn. Vervolgens kunnen de onderzoeksuitkomsten vergeleken worden met gegevens uit de literatuur. Logischerwijs komen ook referenties terug uit de Inleiding. Een kwantitatief vergelijk van onderzoeksuitkomsten en het bespreken van de overeenkomsten of juist verschillen in onderzoeksopzet dragen bij aan de relevantie van de huidige onderzoeksuitkomsten. Figuren en tabellen lenen zich bij uitstek voor een dergelijk vergelijk. Belangrijke verschillen in uitkomst tussen het huidige onderzoek en de gegevens uit de literatuur dienen te worden beschreven en verklaard. Ook het eventueel ontbreken van een verklaring dient expliciet genoemd te worden. Een goed vergelijk van de eigen onderzoekgegevens met die van anderen zegt vaak iets over de kwaliteit van het artikel. Ten slotte dient er tegen de achtergrond van de literatuurgegevens een conclusie verbonden te worden aan de onderzoeksuitkomsten. Samenvatting (200 woorden) De Samenvatting dient geschreven te worden als het schrijven van het manuscript is afgerond. Tijdens het schrijfproces verandert er immers veel aan de ruwe rapportage die er aan ten grondslag heeft gelegen. Slechts na het afronden van het manuscript, het trekken van weloverwogen conclusies kan de Samenvatting geschreven worden. Een goede samenvatting is van belang aangezien (potentiële) lezers zich (tegenwoordig meestal) via het Internet een toegang tot de Samenvatting van een artikel verschaffen. Een aanzet tot het lezen van het gehele artikel kan alleen voortkomen uit een fascinerende Samenvatting (en titel uiteraard). Een fascinerende Samenvatting bevat de onderzoeksvraagstelling of het –doel, de methode, kwantitatieve resultaten en de conclusies. Voor ieder onderdeel één of twee heldere en krachtige zinnen.

Titel (80 leestekens inclusief spaties) Even belangrijk als een fascinerende Samenvatting is een pakkende Titel. Titels waarin een vraag gesteld wordt of in een paar woorden wordt beantwoord, trekken meer de aandacht dan Titels die slechts het onderwerp aanduiden. Dus ‘Meer heupfracturen door gebruik scharnierwandelstok’ heeft de voorkeur boven ‘Loophulpmiddelen en de oudere patiënt’. Literatuur Literatuurverwijzingen hebben bij voorkeur betrekking op peer-reviewed tijdschriften, standaard tekstboeken, monografieën of algemeen geaccepteerde elektronische bronnen (bijvoorbeeld de NIH/NLM websites). Juist voor die verwijzingen die relevant zijn voor de onderzoeksuitkomsten van het eigen onderzoek is dit van belang. Het verwijzen naar Abstracts van symposia en congressen, ingediende manuscripten en persoonlijke mededelingen is zelden gepast. Voor het ‘format’ van de verwijzingen wordt verwezen naar de richtlijnen voor auteurs van het NTvO. Figuren en Tabellen Figuren en tabellen dienen de tekst van het artikel te ondersteunen zonder de tekst te dupliceren. Het dienen compacte informatiebronnen te zijn die de lezer helpen complexe informatie helder en overzichtelijk weer te geven. Een tabel met demografische patiëntgegevens is van belang voor de interpretatie van de resultaten, maar zelden van doorslaggevend belang voor de onderzoeksvragen. Goed op een onderwerp toegespitste artikelen bevatten doorgaans slechts één of twee figuren en tabellen. Goed opgestelde tabellen verklaren zichzelf aan de lezer en behoeven slechts een eenvoudige titel. Iedere kolom heeft een titel al dan niet met eenheden. Figuren daarentegen verlangen meestal meer uitleg, inclusief een verklaring van gebruikte symbolen. Uitleg van de figuur dient in complete zinnen te gebeuren. Dus niet bij een röntgenfoto: ‘De afwijking zoals bij patiënt geconstateerd’, maar wel ‘Voor-achterwaartse röntgenfoto van het bekken. Juist boven het rechter acetabulum wijst de pijl naar een kleine sclerotische afwijking met een daaromheen een radiolucente zone. Dit radiologische beeld is typisch voor een osteoïd osteoom.’ In een goed opgesteld manuscript dient de lezer de onderzoeksvraag te kunnen halen uit de laatste paragraaf van de Inleiding en vervolgens de antwoorden te vinden in de eerste zinnen van de paragrafen van de Resultaten en de figuurlegenda’s. Praktische tips bij het schrijven van een manuscript voor het NTvO 1. Lees eerst de meest recente versie van de Richtlijnen voor auteurs voor het NTvO. NEDERLANDS TIJDSCHRIFT VOOR ORTHOPAEDIE

■

83

Vol. 13 juni ’06

NTvO JUN 2006 ED_2

Vol. 13 juni ’06

05-07-2006

12:59

Pagina 84

2. Lees van iedere paragraaf in manuscript de eerste zin en wees ervan overtuigd dat de zinnen helder zijn en essentieel. Ook dient de informatie logisch geordend te zijn. 3. Vermijd te algemeen woordgebruik in de Samenvatting, zoals ‘Dit artikel beschrijft…’. 4. Vermijd literatuurverwijzingen en statistische waarden in de Samenvatting. 5. Vermijd het gebruik van auteursnamen in de tekst bij literatuurverwijzingen, tenzij de naam van historisch belang is. 6. Vermijd te algemeen woordgebruik in de laatste paragraaf van de Inleiding, zoals ‘Hierbij presenteren wij onze data.’ 7. Verwijs alleen naar Figuren en Tabellen door een verwijzing tussen haakjes aan te geven. Vermijd zinnen waarin een Tabel of Figuur onderwerp van gesprek is. 8. Lees nogmaals de meest recente versie van de Richtlijnen voor auteurs voor het NTvO.

LITERATUUR 1. Carter SP. Writing for your peers. New York, Praeger 1987. 2. Day RA. How to write and publish a scientific paper. Philadelphia, ISI Press 1979. 3. DeBackey L. The scientific journal: editorial policies and practices: Guideline for editors, reviewers, and authors. St

84

■


Louis, The CV Mosby Company 1976. 4. Huth EJ. How to write and publish papers in the medical sciences. Philadelphia, ISI Press 1982. 5. King LS. Why not say it clearly: a guide to expository writing. Boston, Little, Brown and Company 1991. 6. Strunk W Jr, White EB. The elements of style. Ed3. New York, Macmillan Publishing Company 1979. 7. Committee on publication ethics. Committee on publication ethics. http://www.publicationonethics.org.uk 2003. 8. Cowell HR. Ethical responsibilities of editors, reviewers, and authors. Clin Orthop 2000;378:83-9. 9. Engler RL, Covell JW, Friedman PJ, Kitcher PS, Peters RM. Misrepresentation and responsibility in medical research. N Engl J Med. 1987;317:1383-9. 10. Reidenberg MM. Sponsorship, authorship, and accountability. N Engl J Med. 2002;346:290-2. 11. Relman AS. Lessons from the Darsee affair. N Engl J Med. 1983;308:1415-7. 12. Relman AS. Responsibilities of authorship: where does the buck stop? N Engl J Med. 1984;310:1048-9. 13. Relman AS. New "Information for Authors" and readers. N Engl J Med. 1990;323:56. 14. International Committee of Medical Editors: Uniform requirements for manuscripts submitted to biomedical journals. N Eng J Med 1997;336:309-15. 15. American Association Manual of style: a guide for authors and editors. Chicago, Williams & Wilkens, 1997. 16. Motulski H. Intuitive biostatistics. New York, Oxford university press, 1995

05-07-2006

12:59

Pagina 85


derlands T Ne

NTvO JUN 2006 ED_2

Computergestuurde versus conventionele implantatie van een totaleknieprothese P.N.J. Bollars, M.J.A. van Steijn, P. Deckers en J. Bellemans

SAMENVATTING Een totaleknieprothese is een gevestigde behandelmethode voor de behandeling van ernstige gonartrose. Om te zorgen voor een grotere nauwkeurigheid bij het plaatsen van de prothesen zijn er navigatiesystemen ontwikkeld die de chirurg tijdens de operatie kunnen assisteren. De toegenomen precisie in protheseplaatsing met dergelijke systemen werd inmiddels aangetoond in verscheidene publicaties, maar er is tot op heden weinig of geen informatie voorhanden wat betreft andere voorof nadelen in vergelijking met de conventionele techniek. In deze studie werd dit in kaart gebracht, met name wat betreft het aantal complicaties, opnameduur, operatieduur en bloedverlies. Hiertoe hebben we de resultaten van operaties 77 genavigeerde patiënten vergeleken met die van 134 conventionele patiënten. Afgezien de kans op een stressfractuur, waarvan zich er één voordeed in de computergestuurde groep, zijn er geen significante verschillen wat betreft het optreden van complicaties tussen beide technieken. De duur van de operatie is 31 minuten langer met de computergestuurde techniek, de opnameduur is voor beide technieken hetzelfde. Echter, het totale bloedverlies tijdens operatie is met de computergestuurde navigatie techniek 100 ml minder dan bij de conventionele techniek.

INLEIDING Een totaleknieprothese (TKP) is een veelgebruikte techniek bij patiënten met degeneratieve gewrichtsafwijkingen in de knie. Het vermindert de pijn aan de knie en verbetert de functie van de knie. Hoewel deze techniek meestal leidt tot goede resultaten, treden er bij 5% tot 8% van de gevallen toch complicaties als loslating, instabiliteit, malpositionering, infecties of fracturen op.1-3 Het succes van een TKP is afhankelijk van de volgende factoren: patiëntselectie, ontwerp van de prothese, wekedelenbalans, positionering van de proDrs. P.N.J. Bollars, medisch student, Sint-Maartenstraat 24, 3770 Riemst. Drs. M.J.A. van Steijn en drs. P. Deckers, orthopedisch chirurgen afdeling orthopedie, Academisch Ziekenhuis Maastricht, Debyelaan 25, 6202 AZ Maastricht. Prof. dr. J. Bellemans, orthopedisch chirurg, afdeling orthopedie, K.U.Leuven, UZ Pellenberg, Weligerveld 1, 3212 Leuven – Pellenberg, België. Correspondentie: Drs. M.J.A. van Steijn E-mail: [email protected]

thesecomponenten en correctie van de mechanische beenas.4 Een slecht geplaatst implantaat kan resulteren in een versnelde slijtage van prothesecomponenten, een vroegtijdige loslating van ervan en vermindering van kniefunctie.1,3,4,5-6 In het algemeen geldt dat iedere malpositionering kan leiden tot beschadiging van het implantaat en zo kan resulteren in een verslechtering van de kwaliteit van de TKP. Hierdoor zal de ‘survival’ van de TKP dalen. De mechanische intra- of extramedullaire positioneringbegeleiding (conventionele techniek) heeft een grote mate van zekerheid en juistheid voor het plaatsen van TKP. Toch heeft deze techniek fundamentele problemen die er toe bijdragen dat deze techniek nooit kan leiden tot ultieme zekerheid betreffende de positionering van de componenten.4 Zo treedt bij 10% van de patiënten die met behulp van deze techniek geholpen zijn, een tibiale of femorale plaatsingsfout van meer dan 3 graden op, zelfs wanneer de operatie werd uitgevoerd door een ervaren chirurg.4 Computergestuurde positioneringsystemen zijn ontwikkeld om de tekorten van de conventionele techniek te verminderen. Het doel van deze computernavigatietechniek is een zo nauwkeurig mogelijke implantatie. Dit wordt bereikt door gebruik te maken van digitale beelden gebaseerd op standaard anatomische oriëntatiepunten (‘landmark’) en kinematische analyses. Een aantal studies hebben reeds aangetoond dat deze techniek leidt tot een verbeterde positionering van de componenten.1,4,6-10 Zo toonde Chauhan et al. aan dat er een significante verbetering optrad bij het gebruik van de computernavigatietechniek voor wat betreft de femorale varus/valgus, de femorale rotatie, de tibiale varus/valgus, de tibiale rotatie, de tibiale hellingsgraad (‘tibial slope’) en de femorotibiale wanverhouding (‘mismatch’).7 In ons retrospectief onderzoek is onderzocht of de computernavigatietechniek naast een betere positionering van de TKP ook andere voordelen oplevert in vergelijking met de conventionele techniek. Hierbij nemen de complicaties, de opnameduur, de operatieduur en het bloedverlies een centrale plaats in.


■

85

Vol. 13 juni ’06

NTvO JUN 2006 ED_2

05-07-2006

12:59

Pagina 86

PATIËNTEN EN METHODEN

Vol. 13 juni ’06

In dit retrospectief onderzoek zijn de patiëntengegevens onderzocht van patiënten die tussen februari 2002 en december 2004 zijn geopereerd. Gegevens over de operatie zijn afkomstig uit de medische dossiers. Voor demografische gegevens wordt verwezen naar Tabel 1. De onderzoeksgroep bestond uit 211 patiënten (58 mannen en 153 vrouwen, met een gemiddelde leeftijd van 67 jaar) die een TKP gekregen hebben. In totaal

(‘trackers’) of fixatiepinnen met de infrarood ‘probes’, in aansluiting op de gemaakte huidincisie. Eén ‘tracker’ werd ventraal op de distale femurcortex geplaatst en een andere ventraal op de proximale tibiacortex. Vervolgens werden de anatomische oriëntatiepunten bepaald. Het centrum van de femurkop werd door middel van bovengenoemde ‘trackers’ tijdens het bewegen van het been in heup en kniegewricht bepaald door een ‘rotatoire calculatie’. Enkelvoudige puntdigitalisatie door middel van een infrarood pointer werd gebruikt om de femur-epicondylen, ‘white-sides’s line’,

Tabel 1. Demografische gegevens van de patiënten. Computergestuurd (N=83)

Conventioneel (N=140)

18/64 67,8 jaar 41/42 307 dagen Maastricht=38/Leuven=45 19

46/94 66,1 jaar 69/71 327 dagen Maastricht=39/Leuven=101 26

Man/vrouw Leeftijd Links/rechts Follow up Ziekenhuis Reeds TKP andere knie

Tabel 2. Gemiddelde opnameduur, operatieduur, verschil in flexie en extensie en bloedverlies van de navigatie gestuurde operaties en conventionele operaties opgesplitst naar behandelcentrum.

Opnameduur (dagen) Operatieduur (minuten) Bloedverlies bellovac (ml) Bloedverlies Redon (ml) Totaal bloedverlies (ml)

Computergestuurd AZL AZM Totaal

AZL

12 99 / 157 314

12 76 / 285 415

8 133 570 / 839

werden er 223 ingrepen uitgevoerd in 2 centra. 77 Ingrepen (71 patiënten) werden in het Academisch Ziekenhuis te Maastricht uitgevoerd, waarvan 38 genavigeerd en 39 uitgevoerd volgens de conventionele techniek. 146 Ingrepen (139 patiënten) vonden plaats in het Universitair Ziekenhuis te Leuven, hiervan werden er 45 genavigeerd en 101 uitgevoerd volgens de conventionele techniek. In Maastricht werd gebruik gemaakt van het Stryker/Leibinger navigatiesysteem, in Leuven van het Metronic en het Brainlab navigatiesysteem. Operatietechniek A (computergestuurde techniek) De computergenavigeerde techniek maakt gebruik van een CT-vrij systeem waarbij data van de knie wordt overgebracht via infrarood peilstiften (‘probes’) naar een computer (Figuur 1).1,6,10,11 Deze zet de verkregen informatie om in digitale beelden, geeft feedback en leidt de chirurg door de operatie. Deze techniek behoeft geen extra preoperatieve voorbereidingen. De eerste stap was het plaatsen van de twee spoorvolgers

86

■


10 115 570 157 524

Conventioneel AZM Totaal 8 105 879 / 935

11 84 879 285 570

het centrum van de femur en tibia, de beide malleoli en het centrum van de enkel aan te duiden. Oppervlakte digitalisatie wordt toegepast op defecten om de femurcondylen en het tibia plateau te detecteren. De correctheid van de registratie is uiterst belangrijk voor de juiste weerspiegeling van de werkelijke anatomie van de individuele knie. Als al de gegevens verzameld zijn, berekent de software de huidige klinische status en de mechanische assen van het femur en de tibia en brengt deze gedigitaliseerd in beeld. Daarna wordt een ‘probe’ geïnstalleerd op de tibiale en femorale snijblokken. De software is nu voorzien van een on-line registratie over de oriëntatie van het snijblok in verhouding met de mechanische assen van de femur en tibia en de chirurg beschikt nu over een feedback systeem dat hem controle geeft over zijn handelingen. Operatietechniek B (conventionele techniek) De tibiale en femorale snijblokken werden intra– of extramedullair uitgelijnd aan de hand van preoperatief uit-

30547"45(&%0$6.&/5&&3%

TVSWJWBM OBKBBS O /PPSTF3FHJTUFS

$E0UY#ORAILISATRADEMARKOF$E0UY)NTERNATIONAL,TD ¥*OHNSON*OHNSON-EDICAL"6 5IF/PSXFHJBO"SUIPQMBTUSZ3FHJTUFS1SPTQFDUJWF4UVEJFTPG)JQBOE,OFF1SPTUIFTFTIUUQXXXIBVLFMBOEOPOSM ""04

WWWDEPUYNL

NTvO JUN 2006 ED_2

05-07-2006

12:59

Pagina 88

Tabel 3: Optreden van complicaties.

Vol. 13 juni ’06

Computergestuurde groep

Conventionele groep

2,4% 0% 0% 2,4% 1,2% 4,8% 3,6%

1,4% 0% 0% 4,3% / 4,3% 4,3%

Infecties DVT Embolie Manipulatie Stressfractuur Hematoom Peroperatieve complicatie

van de operatie van de conventionele groep was gemiddeld 84 minuten. In Maastricht was er tussen beide gemiddelden van de 2 groepen een statistisch significant verschil (P≤95%=0,0001). De operaties die uitgevoerd zijn met het navigatiesysteem duurden gemiddeld 133 minuten, in de conventionele groep gemiddeld 105 minuten. Ook in Leuven bestond er een statistisch significant verschil (P≤95%=0,0001) tussen de tijden van beide groepen. Dit was 99 minuten voor de computergestuurde groep en 76 minuten voor de conventionele groep. Het verschil in duur tussen beide ziekenhuizen was te verklaren doordat in Leuven de bloedFiguur 1. Opstelling tijdens computernavigatietechniek bij implantatie van een TKP. De peilstiften (‘probes’) zijn aangebracht aan de voorzijde van femur en tibia. De ‘pro- leegte ongedaan wordt gemaakt voordat men de wond bes’ worden gevolgd door een infraroodcamera zoals deze op het statief rechts in beeld te begint te hechten, in Maaszien is. De chirurg volgt de aanwijzingen op van de computer via het beeldscherm. tricht gebeurde dit pas nadat gerekende frontale hoeken (gemeten op lange been de wond al gesloten was. Wanneer een TKP geplaatst opnamen) om zo de mechanische as te herstellen.10 wordt met behulp van het computernavigatiesysteem duurt de operatie gemiddeld 31 minuten langer De statistische uitkomsten van het onderzoek werden (P≤95%=0,0001) inclusief de leercurve. Later kon dit verkregen door gebruik te maken van de T-toets en de verschil tot 10-15 minuten worden teruggebracht. oddsratio in SPSS, om zo een significant verschil per onderzoeksvraag te achterhalen tussen beide groepen. Opnameduur Tussen beide technieken was er geen verschil betreffende de duur van de opname van de patiënt. In Maastricht was de gemiddelde opnameduur zowel voor de convenRESULTATEN tionele als voor de genavigeerde groep 8 dagen. In Leuven was dit gemiddeld 12 dagen. Operatieduur De operatieduur is gemeten als de duur van de bloedBloedverlies leegte van de te opereren knie. Deze bedroeg in de comIn Maastricht werd gebruik gemaakt van een autoloog putergestuurde groep gemiddeld 115 minuten, de duur bloedtransfusiesysteem (Bellovac©) om postoperatief

88

■


NTvO JUN 2006 ED_2

05-07-2006

12:59

Pagina 89

bloed uit de knie op te vangen. Er was een significant verschil in het gemiddelde bloedverlies tussen de 2 operatietechnieken (P≤95%=0,007). Voor de computernavigatiegroep was dit 570 ml, voor de conventionele groep 879 ml, een verschil van 309 ml ten nadele van de conventionele techniek. Het postoperatief bloed uit de geopereerde knie wordt in Leuven opgevangen door een Redon-drain. Ook hier was er een significant verschil wat betreft postoperatief bloedverlies (P≤95%=0,044). Het gemiddelde postoperatieve bloedverlies met behulp van het computernavigatiesysteem was 157 ml tegenover 285 ml met de conventionele techniek; een verschil van 128 ml ten nadele van de conventionele techniek. Het totale bloedverlies werd berekend uit de som van het peroperatieve en postoperatieve bloedverlies. In Maastricht was het totale bloedverlies in de genavigeerde groep 839 ml en in de conventionele groep 935 ml (P≤95%=0,614). In Leuven was deze 315 ml in de genavigeerde groep en 415 ml (P≤95%=0,075) in de conventionele groep. In beide ziekenhuizen was het totale bloedverlies ongeveer 100 ml meer bij de conventionele techniek dan bij de computernavigatietechniek. Overige complicaties: Wat betreft het optreden van infecties, diepe veneuze trombose (DVT), longembolie, peroperatieve complicaties en manipulaties onder narcose was er geen significant verschil tussen beide technieken. Er was bij de genavigeerde groep 1 supracondylaire femurfractuur ontstaan. Alhoewel de lokalisatie van de fractuur en de lokalisatie van de ‘tracker’ niet overeenkwamen, beschouwen we dit als een stressfractuur aangezien de patiënt geen trauma heeft doorgemaakt. Peroperatief opgetreden complicaties in de genavigeerde groep waren een ‘transcient ischaemic attack’ (TIA), een tibiafissuur en een barst in een femurcondyl. In de conventionele groep waren dat 2 bandletsels, een neurapraxie van de nervus peroneus, een patellapees beschadiging en twee tibiafissuren.

DISCUSSIE Met deze studie hebben wij de voor - en nadelen van een computergestuurde techniek en de conventionele techniek beschreven. Recente studies toonden aan dat door gebruik te maken van de navigatietechniek, de positionering van de prothesecomponenten preciezer is dan met de conventionele techniek.1,4,6-10 Het doel van een TKP is de patiënt te bevrijden van pijn en ervoor te zorgen dat hij de patiënt mobieler wordt, waardoor de levenskwaliteit verbeterd voor een zo lang

mogelijke periode.12 Eerdere onderzoeken toonden aan dat 80% tot 95% van de patiënten met een TKP, geplaatst op de conventionele manier, een survival heeft van meer dan 10 jaar.3,8 Op dit moment is het nog te vroeg om de langetermijnresultaten van de computergenavigeerde TKP vast te kunnen stellen. Niettemin lijkt het toch de techniek van de toekomst, met name door de meer correcte manier van uitlijning van tibia en femur. De nieuwe techniek bleek zeer gebruiksvriendelijk en vergde voor beide chirurgen (MvS en JB) een korte leercurve. Als de anatomische oriëntatiepunten eenmaal gelokaliseerd zijn, krijgt de chirurg feedback van het systeem, zodat hij zijn verrichtingen kan controleren en een preëxistente deformaties met grote precisie kan corrigeren. Met name in geval van extra-articulaire deformiteiten, eerdere kniechirurgie, revisies en in het bijzonder minimaal-invasieve operatietechnieken, kan computernavigatie een belangrijke rol spelen. Onze studie heeft duidelijk aangetoond dat er, buiten een stressfractuur, geen extra complicaties optreden die gerelateerd zijn aan het gebruik van de computergestuurde techniek. Tussen beide groepen was er geen significant verschil betreft optreden van DVT, longembolieën, infecties, peroperatieve complicaties en het uitvoeren van manipulaties onder narcose. Wel ontstond er een stressfractuur die resulteerde in een supracondylaire femurfractuur bij een patiënt die een TKP had gekregen met behulp van het navigatiesysteem. De langere operatieduur voor de navigatiegroep inclusief leercurve is te verklaren doordat de individuele knie gedigitaliseerd moet worden. De computergestuurde groep had minder bloedverlies dan de conventionele groep. We denken dat dit deels te wijten is doordat bij de navigatietechniek een zorgvuldiger met de weke omgesprongen wordt en doordat de mergholte niet geopende hoedt te worden, zoals dit het geval is bij het intramedullair uitlijnen van de zaagblokken. Ondanks een variabele invoer van de anatomische oriëntatiepunten is door algoritmische berekeningen van het navigatiesysteem de nauwkeurigheid zeer hoog.1,11 Een ander belangrijk punt is de kosten-batenanalyse. Een computernavigatiesysteem is duur in aanschaf evenals de langere operatieduur. Tussen de beide technieken is er echter geen verschil in opnameduur. Vooralsnog dient de naar verwachting langere survival van de TKP te prevaleren boven deze bezwaren.11 Geconcludeerd kan worden dat de computergestuurde techniek uit zijn kinderschoenen is gegroeid. Deze techniek verschaft een hogere mate van accuraatheid aangaande de correcte plaatsing van een TKP, zonder dat er extra risico’s op complicaties mee verbonden zijn.


■

89

Vol. 13 juni ’06

"MMFFOBMTFS1"-"$04¶PQTUBBU

[JUFSPPL

1"-"$04¶%F(PVEFO4UBOEBBSE &FSTUFLMBTLXBMJUFJUWBOEFHSPOETUPGGFO FFOCFQSPFGEF DPNCJOBUJFWBOXFSL[BNFTUPGGFOFOCJK[POEFSFQPMZNFSJTBUJF WPPSIPHFCVJHWBTUIFJEo[PCFQBBMU1"-"$04¶TJOETNFFS EBOKBBSEFDSJUFSJBPQIFUHFCJFEWBOWFJMJHIFJEJOEF FOEPQSPUIFTJPMPHJF 0SJHJOFFM1"-"$04¶CPUDFNFOULSJKHUVOVJOFFOOJFVXF WFSQBLLJOH BMMFFOCJK)FSBFVT.FEJDBM7FSUSPVXPQEF (PVEFO4UBOEBBSE1"-"$04¶WBO)FSBFVT XXXIFSBFVTNFEJDBMDPN

JO

NTvO JUN 2006 ED_2

05-07-2006

12:59

Pagina 91

ABSTRACT A total knee athroplasty is a common technique for the treatment of severe osteoarthritis of the knee. In order to achieve improved accuracy in placing of the prosthetic components a computer guided navigation system has been developed to assist the surgeon during the operation. In this study we have investigated the advantages and disadvantages of this computer guided navigation system as compared to the conventional operating techniques. We have compared the results of 77 computer guided operations with 134 conventional operations in 2 academic hospitals. In the computer guided group one stress fracture occurred, possibly as a result of the navigation technique. There were no other differences in complications between the groups. In addition blood loss was reduced by approximately 100 ml in the navigated operative group. On the other hand the navigated operation was on average 31 minutes longer than the conventional technique.

LITERATUUR 1. Sparmann M, Wolke B, Czupalla H, Banzer D, Zink A. Positioning of total knee arthroplasty with and without navigation support. J Bone Joint Surg 2003;85-B:830-5. 2. Aglietti P, Buzzi R. Posterior stabilised total condylar knee replacement: three to eight year follow-up of 85 knees. J Bone Joint Surg 1988;70-B:211-6. 3. Stern SH, Insall JN, Kelly MA. Posterior stabilized prostheses: results after follow-up of 9-12 years. J Bone Joint Surg 1992;74-A:980-6.

4. Delph SL, Stulberg DS, Davies B, Picard F, Leitner F. Computer assisted knee replacement. Clin Orthop 1998;354:49-58. 5. Wasielewski RC, Galante JO, Leighty R, Natarajan RN, Rosenberg AG. Wear patterns on retrieved polyethylene tibial inserts and their relationship to technical considerations during total knee arthroplasty. Clin Orthop 1994;299:31-43 . 6. Stulberg SD, Loan P, Sarin V. Computer-assisted navigation in toal knee replacement: results of an initial experience in thirty-five patients. J Bone Joint Surg 2002;84-A:90-8. 7. Chauhan S, Scott R, Breidahl W, Beaver R. Computerassisted knee arthroplasty versus a conventional jig-based technique. J Bone Joint Surg 2004;86-B:372-7. 8. Meikle RK, Clemens U, Jens JDH, Kershally S. Navigation in knee endoprothesis implantation; preliminary clinical experiences and prospective comparative study with conventional implantation technique. Z Orhtop Ihre Genzgeb 2001;139:109-16. 9. Saragaglia D, Picard F, Chaussard C et al. Computerassisted knee arthroplasty: comparison with a conventional procedure: results of 50 cases in a prospective randomised study. Rev Chir Orthop Reparatrice Appar Mot 2001;87:18-28. 10. Jenny J, Boeri C. Navigiert implantierte Knietotalendoprothesen: Eine Vergleichstudie zum konventionellen Instrumentarium. Z Orthop 2001;139:117-119. 11. Sikorski JM, Chauhan S. Computer-assisted orthopaedic surgery: do we need caos? J Bone Joint Surg 2003;85-B:319-23. 12. Norman-Taylor FH, Palmer CR, Villar RN. Quality-of-life improvement compared after hip and knee replacement. J Bone Joint Surg 1996; 78-B:74-7.


■

91

Vol. 13 juni ’06

05-07-2006

12:59

Pagina 92


derlands T Ne

NTvO JUN 2006 ED_2

Groei van de wervelkolom na scoliosecorrectie bij kinderen met spinale spier atrofie (SMA) S.F. van Vugt, R.J.B. Sakkers, R.M. Castelein en J.E.H. Pruijs

Vol. 13 juni ’06

SAMENVATTING Het dilemma bij de op jonge leeftijd optredende scoliose is de remming van de groei van de wervelkolom bij een vroegtijdige spondylodese versus de toename van de scoliose bij het uitstellen ervan. Naast de mogelijkheid om een specifiek groeisysteem te gebruiken, is ook de Luque segmentale spinale instrumentatie (SSI) zonder spondylodese een variant. In een retrospectief onderzoek hebben we de resultaten betreffende de groei van de wervelkolom na deze SSI geanalyseerd. Naast informatie over de groei van de rug, worden ook de gebruikelijke kenmerken, zoals correctie van de scoliose en complicaties gepresenteerd. Retrospectief werden 33 kinderen onder de 11 jaar in deze studie betrokken (totaal 90 kinderen met SMA en scoliose).De gemiddeld gemeten groei na de spinale instrumentatie was 1,82 cm bij een gemiddelde follow-up van 54 maanden. De gemeten groei na SSI is in dezelfde orde van grootte als de resultaten met andere systemen die verdere groei toelaten. Deze zogenaamde groeisystemen vragen in het algemeen meerdere interventies om het systeem in situ te verlengen en daardoor ook meer complicaties. Het uiteindelijke bereikte resultaat met de Luque SSI zonder spondylodese laat weinig verschil zien in de mate van correctie van de Cobb-hoek vergeleken met andere instrumentaties. De postoperatieve longfunctie (vitale capaciteit;VC) verbeterde postoperatief met 19% en bij follow-up 17% achteruitgang, een verbetering ten opzichte van het natuurlijk beloop van 1-5% daling per jaar. In totaal werden 16 complicaties genoteerd; het grootste deel (27%) bedroeg pulmonale problemen. De intraen interindividuele meetvariatie bleek geen significante verschillen op te leveren. Conclusie: Deze resultaten laten zien dat er na de SSI volgens Luque nog groei van de wervelkolom mogelijk is. Hoe jonger de patiënt ten tijde van de operatie, hoe meer groei verwacht mag worden en hoe kleiner de restscoliose.

INLEIDING Spinale Musculaire Atrofie (SMA) is een autosomaal recessieve neuromusculaire ziekte, gekarakteriseerd door een progressieve degeneratie van de voorhoorncellen in Drs. S.F. van Vugt, student geneeskunde, Universitair Medisch Centrum Utrecht, Heidelberglaan 110, 3584 CX Utrecht. Dr. R.J.B Sakkers, Prof. dr. R.M. Castelein en J.E.H. Pruijs, orthopedisch chirurgen, afdeling kinderorthopedie, Wilhelmina Kinderziekenhuis Utrecht, Lundlaan 6, 3584 EA Utrecht. Correspondentie: Dr. J.E.H. Pruijs E-mail: [email protected]

92

■


Figuur 1. Typische (klok)vorm van de thorax bij kinderen met SMA. het ruggenmerg en motor nuclei laag in de hersenstam. Uitval van de intercostaal spieren resulteert in een buikademhaling met het diafragma en veroorzaakt de karakteristieke klokvormige thorax (Figuur 1). Door progressie van de ziekte is ademhalingsondersteuning vaak nodig en kan in het ergste geval een cardiopulmonale decompensatie volgen.1-5 Bij deze kinderen treedt vaak een ernstige scoliose op die, zelfs na maturatie van het skelet, nog progressief is. De optredende scoliose veroorzaakt een toename van de al aanwezige invaliditeit in de vorm van versterkte afname van de longfunctie en verstoorde zitbalans. Om dit proces te vertragen kan de scoliose bij deze kinderen operatief gecorrigeerd worden. Een van de huidige mogelijkheden die daarbij worden toegepast is de segmentale spinale instrumentatie (SSI) volgens Luque, een techniek die in de jaren tachtig beschikbaar is gekomen.3,5,6 Bij deze ingreep worden 2 staven langs de wervelkolom geplaatst. Deze staven worden gefixeerd

NTvO JUN 2006 ED_2

05-07-2006

12:59

Pagina 93

door het aanbrengen van sublaminaire staaldraden (cerclages) op ieder segment. Hierna worden facetgewrichten geaviveerd en wordt botmassa aangeboden ter bevordering van de spondylodese. In de literatuur wordt aanbevolen de spinale fusie zo vroeg mogelijk uit te voeren, voordat de scoliose te ernstig is geworden.3,5 Vroege fixatie en fusie betekent echter wel het einde van de groei van de wervelkolom en bij jonge kinderen een verhoogde kans op de ontwikkeling van het z.g. ‘crankshaft’ fenomeen.7 Fixatie zonder fusie kan met SSI en met andere groei systemen. De SSI volgens Luque is ontwikkeld om snel een stevige fixatie te verkrijgen zonder de noodzaak tot postoperatieve uitwendige ondersteuning in de vorm van een korset. Voordeel van de methode is dat groei nog wel mogelijk is: de wervels met cerclages kunnen namelijk min of meer vrij langs de staaf schuiven, mits geen spondylodese gedaan wordt. In dit onderzoek worden de resultaten beschreven van het onderzoek naar de groeiontwikkeling na uitvoering van segmentale spinale instrumentatie volgens Luque zonder spondylodese bij een groep van 33 patiënten jonger dan 11 jaar, met een scoliose op basis van spinale spieratrofie.

PATIËNTEN EN METHODEN

lijkheid allemaal een dikte van 4 mm (dunne staaf), dan wel 6 mm (dikke staaf) hebben: uit het operatieverslag is bekend welke staafdikte gebruikt is. Lengtewinst werd bepaald aan de hand van de positie van de proximale cerclagedraden ten opzichte van het proximale einde van de Luquese staaf in mm gemeten. Er is hierbij afgerond op halve millimeters. Voor eventuele migratie van de staaf naar distaal werd gecorrigeerd. Alle metingen (255) zijn 2 maal uitgevoerd ter bepaling van de intra-observer variatie. Door middel van een steekproef (36 metingen) is de meting herhaald door een tweede persoon, ter bepaling van de interobserver variatie. De resultaten van deze metingen worden met behulp van beschrijvende statistiek (SPSS) gepresenteerd.

RESULTATEN Van de 90 kinderen die in het Wilhelmina Kinderziekenhuis te Utrecht zijn behandeld in de periode van 1988-2004 waren er 33 onder de 11 jaar. De groep bestond uit 13 (39%) jongens en 20 (61%) meisjes (Tabel I). De gemiddelde leeftijd was 7 jaar (spreiding van 4 tot 10 jaar). Drie patiënten konden niet worden meegenomen in de uiteindelijke analyse, wegens het ontbreken van voldoende röntgenfoto’s van de wervelkolom (vernietigd wegens ouderdom of zoekgeraakt). Zij zijn echter wel terug te vinden in de tabel met patiëntkarakteristieken, om een zo volledig mogelijk beeld te hebben van de geopereerde patiëntenpopulatie. De duur van follow-up varieerde van 5 tot 153 maanden,

Het onderzoek betrof een cohort SMA-patiënten die gedurende de periode 1988-2004 geopereerd werden volgens de SSI methode van Luque. Inclusiecriteria waren een leeftijd van onder de 11 jaar, de aanwezigheid van SMA type 2 en goed gedocumenteerde röntgenologische follow-up. Data werden verzameld door middel van retrospectief status onderzoek met beoordeling van de röntgenfoto’s van de wervelkolom. Spanwijdte, gewicht, Body Mass Index (BMI), mate van scoliose en bekkenscheefstand, hart- en longfunctie werden genoteerd. De hartfunctie werd gekwantificeerd met behulp van de verkortingsfractie en LVED. Longfunctie is beoordeeld naar de vitale capaciteit (VC), de maximale inspiratoire capaciteit (VCinsp) en de Forced Expiratoir Volume in 1 seconde (FEV1). Verder werden de com- Figuur 2. Voorbeeld pre- en postoperatieve röntgenfoto’s, het schuiven van de plicaties geregistreerd. draden langs de staven is goed te zien. Op iedere foto is de dikte van de aanwezige Luque staaf gemeten ter bepaling van de schaal op alle foto’s (Figuur 2). met een gemiddelde van 54 maanden. Geen enkele Uitgangspunt hierbij is dat de gebruikte staven in werkepatiënt is uit het oog verloren gedurende de follow-up, NEDERLANDS TIJDSCHRIFT VOOR ORTHOPAEDIE

■

93

Vol. 13 juni ’06

NTvO JUN 2006 ED_2

05-07-2006

12:59

Pagina 94

wel zijn 6 patiënten overleden. Dit was in alle gevallen ten gevolge van pulmonale insufficiëntie. De gemiddelde groei bedroeg 1,82 cm (0,08-4,22) over de follow-up periode, een groei van gemiddeld 0,64 cm per jaar (figuur 3). De gemiddelde correctie van de scoliose postoperatief en tijdens follow-up was respectievelijk 27 (54%) graden en 12 graden (24%), een verlies van gemiddeld 15 Vol. 13 juni ’06

graden gedurende follow-up. De bekkenscheefstand verbeterde met gemiddeld 5 graden (30%) postoperatief, welke winst verloren ging gedurende follow-up (gemiddeld 1 graad toename). De postoperatieve longfunctie (VC en FEV1) verbeterde aanvankelijk met respectievelijk 19% en 4%, waarna een daling tijdens follow-up werd gezien van gemiddeld 17 %. Er werden geen ernstige cardiale problemen gevonden.

Tabel 1: Gegevens 33 patiënten met scoliose op basis van spinale spieratrofie. A Leeftijdscategorie 4-7 jaar oud ten tijde van ingreep N Leeftijd Geslacht BMI 1 3 7 10 13 16 17 18 19 20 21 23 24 25 26 27 28 30 31 33

4 6 5 6 7 7 7 7 5 5 5 5 5 6 7 6 6 7 7 4

V V M M V V V V V M M M M V V M M V V V

gemiddelde

16,3 15,7 10,9 18,6 23,4 17,4 14 15,1 26,5 10,4 13,2 15,8 11,7 11,3 13,4 11,3 16,7 9,9 21,3 13,7

Cobb Pelvic Tilt VC % Cobb PO Cobb FU 41 46 68 18 55 50 45 10 86 100 63 44 38 39 13 53 38 90 25 42

16,3

48,2

12 9 28 5 10 9 15 8 38 21 27 6 9 5 2 15 11 3 5 12,5

x 21 63 68 61

22 42 20 8 9

58 68 44 30 42 64 88 90 37 52 50 61 56,1

PT FU

20 13 23 55 27 46 25 7 7 14 15 55 17 15

30 45 25 20 28 23 23 20 41 72 36 48 60 11 5 40 19 71 27 15

8 13 20 3 10 5 10 12 19 21 17 12 25 5 4 15 8 37 6 5

23,2

33,0

12,8

LF FU

Groei (cm)

22 60 75 42 34 54 32 74 32

1,4 1,54 3,91 2,96 4,22 2,39 0,4 1,6 1,41 1,18 0,08

26 36

0,68

70 39 51 33 47

3,36 2,77 1,88 0,22 2,11 2

45,4

1,90

LF FU

Groei (cm)

B Leeftijdscategorie 8-10 jaar oud ten tijde van ingreep N Leeftijd Geslacht BMI 2 4 5 6 8 9 11 12 14 15 22 29 32

16,5 20,1 25,1 16,9 18,8 10,9 17,1 20,0 24,9 13,6 10,4 23,9 24,9

75 28 35 50 50 56 40 64 43 45 90 52 40

27 10 6 18 10 10 7 9 13 10 9 0

28 61 40 45 80 71,5

gemiddelde

20,0

51,4

10,8

totaal gemiddelde

16,7

50

12

94

■

9 8 9 9 9 8 8 9 10 10 9 9 10

V V M V M V M V M V V M V

Cobb Pelvic Tilt VC % Cobb PO Cobb FU


55 38 75 81

PT FU

35 21 10 35 15 25 32 29 35 18

39 37 10 50 15 48 46 31 42 34

25 6 10 30 3 3 7 13 20 5

13 10

55 48

23 5

50

2,2 2,28

58,0

23,2

37,9

12,5

44,7

1,73

57,1

23

38

13

47,4

1,82

64

36 64 82 30 26 36 48 30

2,27 1,93 1,1 3,9 0,91 0,45 3,58 0,2 0,31 1,68

NTvO JUN 2006 ED_2

05-07-2006

12:59

Pagina 95

In totaal traden 24 complicaties op bij 18 patiënten (54%). In 3 gevallen was er sprake van een optredende complicatie gedurende de operatie los van de techniek. Bij 9 patiënten was postoperatief verlengde beademing nodig. Bij 8 patiënten ontstonden er na langere tijd nog complicaties samenhangend met de uitgevoerde operatie. In 5 gevallen was er sprake van materiaalproblemen, zonder verdere gevolgen. Bij 1 patiënt was later een Vol. 13

FU mnd

cm/jr

12 13 100 51 64 35 5 144 19 102 8

1,40 1,42 0,47 0,70 0,79 0,82 0,96 0,13 0,89 0,14 0,12

81

0,10

41 99 9 6 21 36

0,98 0,34 2,51 0,44 1,21 0,67

47,0

0,78

Complicaties circulatoir insufficient, beademing implantaatstoornis incontinent, implantaatstoornis beademing infectie beademing pijn

beademing, infectie urineretentie beademing

juni ’06

Figuur 3. Plotdiagram van de individuele groei. operatieve correctie nodig vanwege de toename van bekkenscheefstand. Er was geen perioperatieve mortaliteit en waren er geen neurologische complicaties. Er werden geen significante intraen inter-individuele variaties gevonden in de steekproef. De intra-individuele meetvariatie (N=255) varieerde van 0,013 mm voor de staafdiktemeting tot 0,07 mm voor lengtemeting. Inter-individuele variatie (N=36) was 0,082 mm voor het meten van de staafdikte en 0.26 mm voor de lengte.

DISCUSSIE beademing, implantaatstoornis

FU mnd

cm/jr

Complicaties

97 39 30 62 9 13 75 153 24 74

0,28 0,59 0,44 0,75 1,21 0,42 0,57 0,02 0,16 0,27

implantaatstoornis beademing

85 27

0,31 1,01

61

0,50

54

0,64

pijn

implantaatstoornis beademing, traumatische intubatie beademing, pijn bloederige catheterisatie

totaal 24 complicaties

In deze studie van 33 kinderen met SMA en scoliose, is de gemiddelde postoperatieve groei 1,82 cm ( spreiding 0,12-4,22 cm) over een gemiddelde periode van 54 maanden (spreiding 5-153). Dit betekent een gemiddelde groei van 0,64 cm (spreiding 0,02-2,51) per jaar. Deze uitkomst is gemeten over het traject van de fixatie en dus over gemiddeld 15 wervels. Dit betekent een gemiddelde groei van deze wervels van 0,04 cm per jaar per wervel, normaal is dat 0,07 cm.8 Vergelijkend onderzoek is niet bekend. De gemiddelde groei van de wervelkolom (zithoogte) bij gezonde kinderen is bij kinderen van 4-7 jaar 2,30 cm per jaar; voor 8-10 jarigen ligt dit op 1,69 cm.9 Dit verschil in groei werd ook gevonden in deze studie bij kinderen onder en boven de 8 jaar (zie tabel). Hoewel geen gegevens bekend zijn over de gemiddelde groei bij SMApatienten, zijn er wel vergelijkbare patiëntencategorieën onderzocht. De zithoogte bij 78 kinderen met een myelomeningocele blijkt duidelijk verlaagd; 4-7 jarigen groeiden 0,96 cm per jaar, 8-10 jarigen 0,78 cm per jaar (-1,80 SD).10 Kinderen met een paraplegie blijken qua groei gemiddeld 2 SD achter te lopen op gezonde leeftijdsgenoten.11 Recent gepubliceerde resultaten betreffende de effectiviteit van een scoliosecorrectie met een groeisysteem gaf een gemiddelde groei van 1,21 cm per jaar.12 De groei is hierbij echter bepaald in 23 NEDERLANDS TIJDSCHRIFT VOOR ORTHOPAEDIE

■

95

NTvO JUN 2006 ED_2

Vol. 13 juni ’06

05-07-2006

12:59

Pagina 96

kinderen met verschillende vormen van scoliose en bepaald over de T1-S1 afstand en met een wisselend aantal wervels betrokken in de instrumentatie. Van deze diverse groep scoliosen is geen gemiddelde groei bekend, zodat de gevonden gemiddelde lengte winst niet gerelateerd kan worden aan de specifieke groei zoals bijvoorbeeld bij kinderen met SMA.. Gezien de ernst van de ziekte bij deze kinderen met SMA, allen volledig rolstoel gebonden, lijkt de gevonden groei passend in hun natuurlijk beloop. De initiële lengtewinst door de scoliosecorrectie is in dit onderzoek niet meegenomen als lengtewinst. Het eerste meetmoment van de groei werd 1 week na de operatie gekozen om mogelijke lengtewinst en/of verdere scoliose correctie door de veerkracht van de staven direct postoperatief uit te sluiten. De periode van actieve groei kon slechts in 3 patiënten bepaald worden. Bij deze 3 kinderen stopte de groei 4 jaar na de operatie. Bij de resterende groep was nog steeds lengtewinst te meten bij de laatste follow-up of was er vrijwel geen groei gemeten. Een langere followup is nodig om een uitspraak te kunnen doen over de termijn waarop de wervelkolom niet meer groeit na een SSI zonder fusie. In deze studie was de gemiddelde scoliosecorrectie direct postoperatief 54% (spreiding 0-83%) ; met een gemiddeld correctieverlies van 15 graden (spreiding 338) tijdens de follow-up periode. Deze cijfers komen overeen met de resultaten van andere onderzoeken die ook de correctie van de neuromusculaire scoliose hebben gemeten na een ingreep volgens Luque.5,16,17,18,19 Het uiteindelijke correctieverlies is inherent aan de gebruikte Luque techniek: bij deze techniek zorgen de separate cerclages voor enige mobiliteit, in tegenstelling tot andere stabiliserende operaties die de wervelkolom geheel vastzetten. Het substantiële correctieverlies in deze studie kan worden verklaard door een aantal patiënten bij wie nauwelijks enige operatieve correctie bereikt werd en die gedurende de follow-up nog verder verslechterden. Van geopereerde patiënten met een neuromusculaire scoliose is bekend dat de longfunctie postoperatief enigszins verbetert, dat wil zeggen, niet verder afneemt. Deze stabilisatie houdt tot gemiddeld 2 jaar postoperatief aan. Daarna neemt de longfunctie toch weer verder af.2,4,13,14 In dit onderzoek gevonden resultaten geven hetzelfde beeld met een gemiddelde toename van de VC met 19% postoperatief en stabilisatie of achteruitgang (gemiddeld 17% verlies ten opzichte van preoperatief ) bij de laatste follow-up. De FEV1 verbeterde in eerste jaren postoperatief gemiddeld met 4% (1-5%). Dit wordt voornamelijk veroorzaakt doordat de groei van de longen pas voltooid is op 11-jarige leeftijd. Door het strekken van de wervelkolom kunnen de longen zich verder ontwikkelen. In deze studie zijn geen patiënten opgenomen die aan longfunctieverbeterende technie-

96

■


ken, zoals ‘airstacken’ doen. Zoals te verwachten is de toename beduidend minder dan de natuurlijke groei van de longfunctie bij gezonde kinderen, die 10 tot 15% per jaar bedraagt.15 Postoperatief traden er 24 complicaties op bij 18 patiënten (54%), met name pulmonaal. Bij 1 patiënt was een reoperatie nodig wegens een implantaatstoornis. Dit complicatiepercentage is vergelijkbaar met in de literatuur gevonden waarden.5,16,17,18,19 In dit onderzoek is de inter-individuele meetvariatie met een gemiddeld meetverschil van 0,023 mm beperkt. Andere studies waar de inter-individuele observer-variatie bij metingen op röntgenfoto’s werd bepaald, betroffen steeds het meten van de Cobb-hoek.20,21 Er is dus geen kwantitatieve vergelijking beschikbaar qua meten van groei. Net als in de genoemde eerdere studies, blijkt ook in dit onderzoek dat de meting tussen verschillende onderzoekers vrij goed reproduceerbaar is; de intra-individuele variabiliteit is nog kleiner. Hoewel de meetonnauwkeurigheid beperkt lijkt, moeten de resultaten van dit onderzoek toch kritisch geïnterpreteerd worden. Factoren die hierbij een rol gespeeld zullen hebben, zijn de vergrotingsfactor (kleine projectie is lastig meten), afgrensbaarheid en kromming van de staven. Ook zullen de resultaten beïnvloed zijn door enige productvariatie van de röntgenfoto’s, met name veroorzaakt door de houding van de patiënt. Er is geprobeerd steeds foto’s te gebruiken van zittende patiënten. Als echter enkel liggende foto’s aanwezig waren, is hier toch gebruik van gemaakt. Tevens is het goed te beseffen dat dit een moeilijk te positioneren patiëntengroep is; een factor die zeker ook zal bijdragen aan de productievariatie. Conclusie Na de scoliosecorrectie volgens de SSI van Luque, was bij de bestudeerde groep van kinderen met SMA de postoperatieve groei gemiddeld bijna 2 cm. Deze groei vindt vooral plaats bij de kinderen die op jongere leeftijd (jonger dan 8 jaar) geopereerd worden. Een voldoende correctie van de scoliose kan in de meeste gevallen worden bereikt, met een gering risico op ernstige complicaties. Op basis hiervan lijkt het dan ook aangewezen om de operatieve scoliosecorrectie zo vroeg mogelijk uit te voeren. De nadelen van de techniek, correctieverlies zijn eveneens minder naarmate de scoliosehoek kleiner is. ABSTRACT Thirty-three patients with scoliosis secondary to Spinal Muscular Atrophy (SMA), who underwent spinal stabilisation without fusion, with sublaminar wiring using segmental spinal instrumentation (Luque technique), were retrospectively analysed to determine postoperative growth. Various pre- and postoperative data of the patients were registered, to be able to determine other benefits and risks of the surgical management as well.

NTvO JUN 2006 ED_2

05-07-2006

12:59

Pagina 97

The average growth measured was 1.82 cm, with an average follow-up of 54 months (5 – 153). The average postoperative correction of scoliosis achieved was 27degrees (54%). At followup a correction of 12 degrees (24%) remained (a correction loss of 15 degrees). The direct post-surgical pulmonary function (VC and FEV1) improved with 19% and 4% respectively; which is more than natural history (1-5 percent decrease annually). However, this improve was smaller than their normal peers. The intra- and interobserver measurement error turned out not to be significant. A total of 24 complications have been registered; the greatest part (27%) of which were pulmonary problems. Conclusion: These results show that the Luque rod instrumentation without spondylodesis provides certain benefits with maintenance of some spinal growth. The younger the patient by time of corrective spinal surgery, the more growth can be expected.

LITERATUUR 1. Forst R, Forst J, Heller KD, Hengstler K. Characteristics in the treatment of scoliosis in muscular diseases. Z Orthop Ihre Grenzgeb. 1997;135(2):95-105. Review. 2. Loos C, Leclair-Richard D, Mrad S, Barois A, EstournetMathiaud B. Respiratory capacity course in patients with infantile spinal muscular atrophy. Chest. 2004;126(3):831-7. 3. Phillips DP, Roye DP Jr, Farcy JP, Leet A, Shelton YA. Surgical treatment of scoliosis in a spinal muscular atrophy population. Spine. 1990;15(9):942-5. 4. Samaha FJ, Buncher CR, Russman BS, White ML, Iannaccone ST, Barker L, Burhans K, Smith C, Perkins B, Zimmerman L. Pulmonary function in spinal muscular atrophy. J Child Neurol. 1994;9(3):326-9. 5. Taddonio RF. Segmental Spinal Instrumentation in the Management of Neuromuscular Spinal Deformity. Spine 1982;7:305-11. 6. Luque ER. The Anatomic Basis and Development of Segmental Spinal Instrumentation. Spine 1982;7: 256-9. 7. Dubousset J, Herring JA, Shufflebarger H. The crankshaft phenomenon. J Pediatr Orthop 1989;9(5):541-50. 8. Gerver WJM, Bruin R. Paediatric Morphometrics, a Reference Manual. Universitaire Pers Maastricht, Maastricht 2001:40-69.

9. Nordwall A. Studies in idiopathic scoliosis relevant to etiology, conservative and operative treatment. Acta Orthop Scand Suppl. 1973:1-178 10. Duval-Beaupere G, Kaci M, Lougovoy J, Caponi MF, Touzeau C. Growth of trunk and legs of children with myelomeningocele. Dev Med Child Neurol. 1987;29(2):225-31. 11. Duval-Beaupere G, Lougovoy J, Trocellier L, Lacert P. Trunk and leg growth in children with paraplegia caused by spinal cord injury. Paraplegia. 1983;21(6):339-50. 12. Breakwell LM, Akbarnia BA, Tambe T, Marks DS, Canale SK, Kostial P, McCarthy RE, Burton DC, Asher MA. End results of dual growing rod technique folllowed for four to 12 years until final fusion: the effect of frequency of lengthening. Euro Spine J 2005;14:7-8 13. Jaeger-Denavit O, Duval-Beaupere G, Grossiord A. Longitudinal study of vital capacity during the growth of 69 poliomyelitics (author's transl) Rev Epidemiol Sante Publique. 1978;26(2):171-81. 14. Robinson D, Galasko CS, Delaney C, Williamson JB, Barrie JL. Scoliosis and lung function in spinal muscular atrophy. Eur Spine J. 1995;4(5):268-73. 15. Smeets M, Brunekreef B, Dijkstra L, Houthuijs D. Lung growth of pre-adolescent children. Eur Respir J. 1990;3(1):91-6. 16. Boachie-Adjei O, Lonstein JE, Winter RB, Koop S, vanden Brink K, Denis F. Management of neuromuscular spinal deformities with Luque segmental instrumentation. J Bone Joint Surg Am. 1989;71(4):548-62. 17. Brown JC, Zeller JL, Swank SM, Furumasu J, Warath SL. Surgical and functional results of spine fusion in spinal muscular atrophy. Spine. 1989;14(7):763-70. 18. Sussman MD, Little D, Alley RM, McCoig JA. Posterior instrumentation and fusion of the thoracolumbar spine for treatment of neuromuscular scoliosis. J Pediatr Orthop. 1996;16(3):304-13. 19. Broom MJ, Banta JV, Renshaw TS. Spinal fusion augmented by luque-rod segmental instrumentation for neuromuscular scoliosis. J Bone Joint Surg 1989;71-A:32-44. 20. Loder RT, Spiegel D, Gutknecht S, Kleist K, Ly T, Mehbod A. The assessment of intraobserver and interobserver error in the measurement of noncongenital scoliosis in children 10 years of age or younger. Spine. 2004;29(22):2548-53. 21. Pruijs JE, Hageman MA, Keessen W, van der Meer R, van Wieringen JC. Variation in Cobb angle measurements in scoliosis. Skeletal Radiol. 1994;23(7):517-20.


■

97

Vol. 13 juni ’06

05-07-2006

12:59

Pagina 98


derlands T Ne

NTvO JUN 2006 ED_2

Snelle mobilisatie en kortere opname duur met continue intra-articulaire ropivacaïne bij de Oxford® mediale unicompartimentele knieprothese - een prospectieve cohortstudie D.J. Bruijn, G.S. de Wolf, H.J. Achterberg, J.A.M. de Haas.

Vol. 13 juni ’06

SAMENVATTING Doel: het bepalen van het effect van continue intra-articulaire infusie van ropivacaïne bij de mediale unicompartimentele knieprothese op de morbiditeit en direct postoperatieve pijn, snelheid van mobilisatie, kniefunctie en opnameduur. Methode: in een prospectieve cohortstudie werden 80 opeenvolgende patiënten, die gepland waren voor een mUKP, geïncludeerd. De eerste groep van 40 patiënten bestond uit 25 vrouwen en 15 mannen met een gemiddelde leeftijd van 66,4 jaar (51-85). Ze werden minimaal invasief geopereerd onder spinaal anesthesie met 2 cc bupivacaïne 0,5% en 1 cc morfine 1%. Naast de standaard postoperatieve pijnbestrijding kregen zij zonodig piritramide intramusculair. Fysiotherapie startte op de 1e postoperatieve dag. De tweede groep bestond uit 28 vrouwen en 12 mannen met een gemiddelde leeftijd van 67,9 jaar (53,5-81). Allen werden geopereerd via dezelfde operatietechniek. De perioperatieve anesthesie bestond uit spinaal anesthesie met 3cc bupivacaïne 0,5% zonder morfine, gecombineerd met locale infiltratie van al het door dissectie aangetaste weefsel en 3 cm in het omgevende subcutane weefsel met 80 cc ropivacaïne 0,2% voor het sluiten van de wond. Een epiduraalkatheter met bacteriefilter werd aan het eind van de operatie intra-articulair achtergelaten en subcutaan uitgeleid. De eerste 25 patiënten uit deze groep (subgroep 2a) kregen de volgende ochtend om 8.00 uur 20 cc ropivacaïne 0,75% toegediend, tijdens het verwijderen van de pijnkatheter. Er werd op gelet dat 10 cc hiervan intra-articulair en 10 cc subcutaan werd gegeven. De 15 daaropvolgende patiënten (subgroep 2b) kregen met behulp van een continue pompinfusie 4 cc ropivacaïne 0,2% per uur toegediend via deze pijnkatheter. Hiermee werd gestart aansluitend aan de operatie en deze werd beëindigd op de 1e postoperatieve dag om 6 uur s’ochtends. Ook deze 15 patiënten kregen bij het verwijderen van de catheter nog eens 20 cc ropivacaïne 0,75% ingespoten, waarvan 10 cc intra-articulair en 10 cc subcutaan. Morfine werd in groep 2 niet gegeven. Wel werd de standaard postoperatieve pijnbestrijding, met diclofenac en paracetamol oraal als bij groep 1, gegeven. De mobilisatie begon op de operatiedag met het, onder begeleiding, zelf actief heffen van het been en actief flecteren en extenderen van de geopereerde knie op de bedrand. Op de 1e dag werd belast gemobiliseerd met krukken. Dr. D.J. Bruijn, orthopedisch chirurg en drs. G.S. De Wolf, bewegingswetenschapper, afdeling orthopedie, HagaZiekenhuis, locatie Leyenburg, Postbus 40551, 2504LN Den Haag. Drs.H.J. Achterberg, aios anesthesie en Drs.J.A.M. de Haas, anesthesioloog, afdeling anesthesiologie, HagaZiekenhuis, Postbus 40551, 2504 LN Den Haag. Correspondentie: Dr. D.J. Bruijn E-mail: [email protected]

98

■


Resultaten: Groep 1: Bij 8 van de 40 patiënten verliep de mobilisatie vertraagd vanwege misselijkheid en soms ook braken wat naast de morbiditeit gemiddeld een dag niet oefenen betekende. De NRS pijnscore gedurende de eerst 24-uur was gemiddeld 3,3 (2-8) bij deze groep. De gemiddelde opname duur bij deze groep bedroeg 6,6 dagen (4-11). Groep 2. Bij 36 van de 40 patiënten functioneerde de pijnkatheter goed en hoefde naast de protocollair afgesproken orale analgetica geen extra pijn medicatie gegeven te worden. De NRS pijnscore gedurende de eerste 24-uur was gemiddeld 2 (0-7) bij deze groep. Relevante verschillen tussen subgroep 2a en 2b waren voor ons niet meetbaar. De gemiddelde opnameduur bij groep 1 bedroeg 3,8 dagen (27). Andere opvallende verschillen in resultaten werden tussen deze groepen niet gezien. De Knee Society Score (KSS-score) en de patiënttevredenheid waren excellent in beide groepen. Conclusie: Wij vonden bij patiënten met per- en postoperatieve intra-articulaire ropivacaïne als pijnbestrijding minder morbiditeit en pijn, een snellere mobilisatie met goed functiebereik, bij een onverminderd laag complicatiepercentage en uitstekende patiënttevredenheid.

INLEIDING Postoperatieve pijn kan een snelle mobilisatie belemmeren. Het gebruik van morfinepreparaten tegen pijn kan echter morbiditeitsverhogend werken en daardoor snelle mobilisatie verhinderen.1 Een beperkte kniefunctie en langere ziekenhuisopname kunnen het gevolg zijn. Badner toonde aan dat een eenmalige intra-articulaire injectie van bupivacaïne na het sluiten van de wond de postoperatieve behoefte aan analgetica vermindert en een toename van knieflexie kent na totalekniearthoplastiek.2 Rasmussen zag een toegenomen knieflexie en kortere opnameduur met continue intra-articulaire infusie van morfine en ropivacaïne na primaire totalekniearthroplatiek.3 Reilly kwam tot goede resultaten en een opnameduur van gemiddeld 1,5 dag in een studie met een relatief kleine patiëntengroep na implantatie van de Oxford® unicompartimentele knieprothese.4 Snelle mobilisatie vermindert het risico op complicaties als trombose, longembolie, longontsteking, urineweginfecties en blaasretentie.5 Vroeg ontslag uit het ziekenhuis kan bijdragen aan een afname van het aantal ziekenhuisinfecties en bovendien kostenbesparend zijn.

ARTHROTEC vertrouwde pijnstilling

(1-4)

0IJN Meer dan 10 jaar ervaring 5

NTvO JUN 2006 ED_2

05-07-2006

12:59

Pagina 100

Doel van deze studie is het bepalen van het effect van continue intra-articulaire infusie van ropivacaïne, zonder morfine, op de direct postoperatieve pijn, de kniefunctie, het complicatiepercentage en de opnameduur bij de Oxford mediale unicompartimentele knieprothese (mUKP; Oxford®, Biomet, Bridgend, United Kingdom).

Vol. 13 juni ’06

METHODE Alle patiënten met een anteromediale osteoartrose, die voldeden aan de criteria voor een mUKP kwamen in aanmerking voor de studie. Deze criteria waren: een intacte voorste en achterste kruisband, een manueel corrigeerbare varusknie, goed kraakbeen (maximaal chondropathie graad 2) in het laterale kniecompartiment en maximaal 10-15 graden flexiecontractuur. Patiënten met jicht, rheumatoïde arthritis, psoriasis of osteonecrose vormden een exclusiecriterium voor een mUKP.4 Een invaliderende aandoening welke zou kunnen interfereren met een goede mobilisatie vormde een exclusiecriterium voor deze studie. Alle patiënten werden op de dag van de operatie nuchter opgenomen en minimaal invasief geopereerd, waarbij een Oxford mUKP werd geplaatst. De details van de minimaal invasieve operatietechniek worden beschreven in de operatiehandleiding.6 Zij werden allen nabehandeld zonder wonddrain en met een blaaskatheter gedurende de eerste 24 uur. Alle patiënten kregen als tromboseprofylaxe fraxiparine subcutaan totdat zij goed waren ingesteld op acenocoumarol oraal (op geleide van de INR). Dit werd gecontinueerd tot 6 weken postoperatief. De eerste 40 opeenvolgend geïncludeerde patiënten (februari 2002-maart 2004) waren 25 vrouwen en 15 mannen met een gemiddelde leeftijd van 66,4 jaar (5485)(Groep 1). Ze werden verdoofd middels spinaal anesthesie met 2 cc bupivacaïne 0,5% met 1 cc morfine 1%. De postoperatieve pijnbestrijding bestond uit NSAID’s (diclofenac 3 d.d. 50mg) en paracetamol (4 d.d. 1 gram) met zonodig piritramide intramusculair. Fysiotherapie startte op de 1e postoperatieve dag. Groep 2 bestond uit 40 opeenvolgend geïncludeerde patiënten (maart 2004-december 2005), 28 vrouwen en 12 mannen, met een gemiddelde leeftijd van 67,9 jaar (53,5-81). De perioperatieve anesthesie bestond uit spinaalanesthesie met 3cc bupivacaïne 0,5% zonder morfine, gecombineerd met locale infiltratie van de diepe weefselstructuren (mediale band, posterior kapsel, lichaam van Hoffa en synovium) en 3 cm in het omgevende subcutane weefsel met in totaal 80 cc ropivacaïne 0,2% voor het sluiten van de wond. Een epidurale katheter met bacteriefilter werd aan het eind van de operatie intra-articulair achtergelaten en subcutaan uitgeleid. De eerste 25 patiënten uit deze groep (subgroep 2a) kregen de volgende ochtend om

100

■


8.00 uur 20 cc ropivacaïne 0,75 toegediend, onder het verwijderen van de pijnkatheter. Er werd op gelet dat 10 cc hiervan intra-articulair en 10 cc subcutaan werd gegeven. De 15 daaropvolgende patiënten (subgroep 2b) kregen met behulp van een continue pompinfusie 4 cc ropivacaïne 0,2% per uur toegediend via deze pijnkatheter. Hiermee werd gestart aansluitend aan de operatie en deze werd beëindigd op de 1e postoperatieve dag om 6 uur s’ochtends. Ook deze 15 patiënten kregen bij het verwijderen van de katheter nog eens 20 cc ropivacaïne 0,75% ingespoten, waarvan 10 cc intraarticulair en 10 cc subcutaan. Morfine werd in groep 2 niet gegeven. Wel werd de standaard postoperatieve pijnbestrijding, met diclofenac en paracetamol oraal als bij groep 1, gegeven. De mobilisatie begon op de operatiedag met het, onder begeleiding, zelf actief heffen van het been en actief flecteren en extenderen van de geopereerde knie op de bedrand. Op de 1e dag werd dit verder uitgebreid en werd belast gemobiliseerd met krukken. Uitkomsten waren: functie van de geopereerde knie, aantal dagen ziekenhuis opname, waarbij de operatiedag en de ontslagdag beide werden meegeteld, dagelijks een ‘Numeric Rating Scale’ voor pijn (NRS; een pijnscore van 0-10, waarbij 0 geen pijn en 10 maximale pijn betekent) werd afgenomen.7 Ook werden het aantal dagen (bed)rust als gevolg van misselijkheid en/of braken alsook het feit of de patiënt met krukken of een looprekje liep. De operatiewond werd dagelijks geëvalueerd op ischemie, cellulitis en wondlekkage. Wij kozen voor een liberaal ontslagbeleid, waarbij minder dan gebruikelijk directief werd toegewerkt naar een snel ontslag en waarbij meer dan gebruikelijk aan de patiënt werd gevraagd of hij /zij er al aan toe was naar huis te gaan. Bij alle patiënten werd na 3 maanden de Knee Society Score (KSS) ingevuld en werd hun tevredenheid gescoord. (zeer tevreden= 4, tevreden= 3, matig= 2, ontevreden= 1).8 Een complicatieregistratie werd bijgehouden.

RESULTATEN Er waren geen patiënten lost voor follow-up in deze groepen en ze waren vergelijkbaar voor wat betreft leeftijd, geslacht, lengte en in mindere mate gewicht. Bij allen was de indicatie invaliderende pijn en functieverlies veroorzaakt door knieartrose. In groep 1 waren 3 patiënten met een secundaire artrose (postmeniscectomie), in groep 2 waren dat er 5 (Tabel 1). Groep 1: Bij 8 van de 40 patiënten verliep de mobilisatie vertraagd vanwege misselijkheid en soms ook braken wat naast de morbiditeit gemiddeld een dag (bed)rust en niet oefenen betekende.

NTvO JUN 2006 ED_2

05-07-2006

12:59

Pagina 101

Tabel 1. Patiëntkarakteristieken

Leeftijd (jaren) Geslacht V M Lengte (cm) Gewicht (kg) Primaire artrose Secundaire Artrose ASA groep 1/2/3

Groep1 (N=40)

Groep 2 (N=40)

66,4 (51-85) 25 15 170 (154-196) 88,5 (59-130) 37 3 9/28/3

67,9 (53,5-81) 28 12 168,2 (150- 195) 79,1 (45-124) 35 5 11/27/2

Vol. 13 juni ’06

De NRS gedurende de eerst 24-uur was gemiddeld 3,3 (2-8) bij deze groep. 1 patiënt ging naar huis op de 3e postoperatieve dag, 8 patiënten op de 4e, 13 patiënten op de 5e, 9 patiënten op de 6e en 9 op de 7e postoperatieve dag of later (gemiddeld 6,6 dagen opname; spreiding 4-11). Allen waren op de dag van ontslag goed gemobiliseerd met krukken en hadden een flexie van gemiddeld 90 graden (80-110) en een volledige of bijna volledige extensie. Bij 2 patiënten ontwikkelde zich 2 weken postoperatief een haemarthros in de geopereerde knie als gevolg van doorgeschoten antistolling, waarvoor de knieën gepuncteerd werden en de antistolling werd gecoupeerd. 1 van deze patiënten en 1 andere patiënt (reactieve knie) moest na 4 weken onder anesthesie doorbewogen worden. Andere complicaties werden gedurende een follow-up van 3 maanden niet gezien. Groep 2. Bij 36 van de 40 patiënten functioneerde de pijnkatheter goed en hoefde naast de protocollair afgesproken orale analgetica geen intramusculaire morfine als pijn medicatie gegeven te worden. Bij 5 patiënten, waarvan 4 in subgroep 2a, werd met goed resultaat 20 cc 0,75% ropivacaïne extra intra-articulair ingespoten vanwege pijn gedurende de avond/nacht. Forse misselijkheid en braken werden in deze groep niet gezien. 10 patiënten klaagden over misselijkheid, echter zonder dat dit hun functioneren in de weg stond. Complicaties gerelateerd aan de ropivacaïne infiltratie werden niet gezien, noch locaal, noch algemeen. De NRS gedurende de eerste 24-uur was gemiddeld 2 (0-7) bij deze groep. Relevante verschillen tussen subgroep 2a en 2b waren voor ons niet meetbaar. 5 Patiënten gingen op de 1e postoperatieve dag naar huis, 11 patiënten (29%) op de 2e, 12 op de 3e, 4 op de 4e en 8 op de 5e postoperatieve dag of later (gemiddeld 3,8 dagen opname; spreiding 1-7) Allen waren op de dag van ontslag goed gemobiliseerd met krukken en hadden een flexie van gemiddeld 90 graden (80-110) en een volledige of bijna volledige extensie. 1 patiënt werd 6 weken postoperatief doorbewogen onder anesthesie na terugval van de kniefunctie door een reactieve knie. Andere complicaties werden niet gezien gedurende een follow-up van 3 maanden.

De wondgenezing was in beide groepen vergelijkbaar en wondgenezingstoornissen werden niet gezien. In beide groepen waren de wonden na gemiddeld 2 dagen (1-5) droog. De KSS score was na 3 maanden in beide groepen vergelijkbaar en in alle gevallen goed tot zeer goed (85-100 punten voor alignement en geen pijn en 85-100 punten voor de functionele score). De patiënttevredenheid was in beide groepen vergelijkbaar. 72 van de 80 patiënten (90%) waren tevreden tot zeer tevreden, 6 patiënten waren matig en 2 (in groep 1) waren ontevreden over de mate van pijn.

DISCUSSIE In deze studie leidde een nieuw pijnprotocol met continue intra-articulaire ropivacaïne bij de Oxford® mUKP tot snelle mobilisatie en tot een gemiddelde halvering van de opnameduur. De direct postoperatieve morbiditeit was beduidend minder, doordat geen morfine werd gebruikt. De kniefunctie was onveranderd goed en het complicatiepercentage bleef onveranderd laag. Ropivacaïne is een langwerkend anestheticum met minder cardiovasculaire en neurotoxische bijwerkingen dan bupivacaïne.9 Lokale bijwerkingen van de ropivacaïne infiltratie, zoals wondgenezingstoornissen of ischemie rondom de wond werden niet gezien. Mogelijke systemische reacties op ropivacaïne, zoals wazig zien, stoornissen van het gehoor, tintelingen, duizeligheid, spierspasmen, convulsie, hypotensie, bradycardie, hoofdpijn en jeuk kwamen bij onze patiënten niet voor. Wij gingen met onze toegepaste doseringen niet boven het door de fabrikant geadviseerde maximum van 3 mg/ kg, maar zelfs hogere doseringen zijn beschreven als veilig. In een studie naar een pijnprotocol voor de totaleknieprothese van Vendittoli worden geen complicaties gerelateerd aan ropivacaïne-infiltratie, zelfs niet met een gemiddelde dosering van 4,7 ± 0,8 mg/ kg (3,3 – 6,9 mg/kg).10 De gemeten plasmaconcentraties bleven ook bij die NEDERLANDS TIJDSCHRIFT VOOR ORTHOPAEDIE

■

101

‘Providing Value To Life’ by bringing medical innovations to the world.

Waarom zou een knieprothese maar 10-15 jaar meegaan ? In “Mobile Bearing” knieprothesen is “ abrasive wear” de belangrijkste vorm van slijtage. (afb. 3) De Ceramic Coated Implant (CCI) oplossing: Het “Mobile Bearing” ontwerp voorkomt te hoge belasting van het polyethyleen door: optimale congruentie tussen femur component en de polyethyleen bearing. - volledige congruentie tussen de polyethyleen bearing en het tibiacomponent. In de Clinical Orthopaedics van mei 2006 staat het artikel “Current Etiologies and Modes of Failure in Total Knee Arthroplasty” van Kevin J. Mulhall et al. Polyethyleenslijtage en loslating (waarschijnlijk veelal ook veroorzaakt door polyethyleen slijtage) zijn, zoals blijkt uit bovenstaande diagram, de belangrijkste redenen om een prothese te reviseren. (CORR Number 446, pp 44-50) “Polyethylene wear particle induced osteolysis has been identified as the main cause of failure of total knee arthroplasty and especially the occurrence of fatigue-type wear that can destroy a tibial inlay in less than 10 years is a major concern”.

Een keramische (Titanium-Nitride) coating reduceert de slijtage door zijn grotere hardheid en het afdekken van metaalcarbiden aan de oppevlakte van de prothese. Keramisch gecoate prothesen zijn electrisch neutraal, waardoor een lagere oppervlaktespanning ontstaat, die resulteert in een betere smering en articulatie. (afb. 5-6)

afb. 4

“Although a lifespan of 10-15 years sufficed in earlier days, current (patient) demands are that a Total Knee Arthroplasty should last for a minimum of 20 or even 30 years”. Bovenstaande uitspraken komen uit: Orthopedics. 2002 Feb;25 (2 Suppl): S235-42. en zijn van Markus S. Kuster et al. in het artikel: “Factors Affecting Polyethylene Wear in Total Knee Arthroplasty”. Fatique (materiaalmoeheid) door herhaaldelijk wisselende en te hoge belasting van het polyethyleen is de voornaamste vorm van slijtage in knieprothesen met een vast tibiaplateau. (afb. 2)

afb. 2

afb. 3

afb. 5

afb. 6

Keramisch gecoate prothesen hebben een optimale ingroeimogelijkheid (afb. 7) bij cementloze plaatsing en beschermen tegen eventuele metaalovergevoeligheid voor Chroom of Cobalt. (afb. 8)

afb. 7

afb. 8

P.O. Box 44, 3430 AK Nieuwegein, The Netherlands T. +31 (0)30 602 30 55 F. +31 (0)30 602 38 33 E. [email protected] I. www.vanstratenmedical.com

NTvO JUN 2006 ED_2

05-07-2006

12:59

Pagina 103

patiënten beneden de toxisch grens van 1,5 _g/ ml.9,10 Zij infiltreerden echter in combinatie met adrenaline (0,5 mg, 1:200.000 in 100 ml), hetgeen de release van de ropivacaïne in de bloedbaan vertraagd en de werkingsduur verlengd. De tevredenheid was in beide groepen goed; echter in de snelle groep was relatief een groter enthousiasme merkbaar, maar niet objectief meetbaar. Datzelfde constateerde Reilly in een studie waarin UKP patiënten via een versneld protocol, gericht op snel ontslag, werden gemobiliseerd en ontslagen.4 Zij hanteerden een leeftijd van 75 jaar of ouder als exclusiecriterium. Hun gemiddelde opnameduur bedroeg 1,5 dagen, waarbij echter een andere telling werd gehanteerd. Gecorrigeerd naar onze tellingmethode zouden zij op gemiddeld 2,8 dagen zijn uitgekomen, tegenover onze 3,8 dagen. (in onze telling worden de opnamedag/operatiedag en de ontslagdag als volledige opnamedagen geteld). In onze studie werden patiënten met hoge leeftijd gewoon geïncludeerd. Wij voerden een liberaal ontslagbeleid niet gericht op snel ontslag, waarbij meer dan gebruikelijk aan de patiënt werd gevraagd of hij /zij er al aan toe was naar huis te gaan. Wij kozen voor dit beleid om de nieuwe procedure beter te kunnen observeren en meten. Bij een meer gebruikelijk directiever ontslagbeleid en goede voorlichting op de te volgen procedure lijkt het zeer wel mogelijk in onze setting een verdere reductie van opnameduur zonder kwaliteitsvermindering te bereiken. Een ‘rapid recovery’ protocol gebaseerd op een 24-uurs opname waarbij gebruik gemaakt wordt van lang werkende locaal anesthetica (zoals bij onze subgroep 2a) werd reeds in 2003 gepropageerd door Kohen en Kerr.11 Zij selecteerden gezonde patiënten, net als Reilly, die patiënten met diabetes mellitus, COPD en een voorgeschiedenis met hartoperatie of diepe veneuze trombose excludeerde.4 Wij maakten daarin geen onderscheid; slechts 11 van onze patiënten hadden een blanco voorgeschiedenis (ASA 1). Een belangrijke kostenreductie kan via deze behandelmethode haalbaar zijn. Reilly (4) berekende voor de Engelse situatie een kostenreductie tot 27%. Andere voordelen van dit protocol zijn de gemakkelijke toepasbaarheid en efficiëntie in de operatiekamer. De operatietijd nam niet of nauwelijks toe door het aanleggen van de intra-articulaire katheter en de infiltratie. Dit is een voordeel boven het geven van perifere zenuwblokkades, hetgeen tijdrovend kan zijn. Bovendien kunnen die het postoperatieve mobiliseren vertragen. Onze studie kent een aantal methodologisch zwakke punten. Beide groepen hadden een ander mobilisatie protocol postoperatief, mogelijk gemaakt door andere pijnstilling. Dit zou op zichzelf de resultaten kunnen beïnvloeden. De studie was niet gerandomiseerd; een factor die bijvoorbeeld van invloed kan zijn geweest is het verschil in kalenderperiode waarin beide groepen

zijn behandeld. Groep 1 was gemiddeld ±12% zwaarder dan groep 1; er blijkt echter in onze studie geen relatie tussen overgewicht en de gemeten uitkomsten. Voor het overige lijken beide groepen wel goed vergelijkbaar. De studie is niet geblindeerd; dit kan ook niet naar de patiënten toe, maar had wel gekund voor de bepaling van de functie, de KSS en de patiënttevredenheid. Objectief maten wij geen verschillen in uitkomsten tussen de subgroepen 2a en 2b. Subjectief kiezen wij nu echter voor de pijnbestrijding zoals toegepast bij subgroep 2b welke een beter te controleren continue pijnvrij resultaat mogelijk lijkt te maken. Concluderend observeerden wij bij patiënten die een mUKP geïmplanteerd kregen, met per- en postoperatieve intra-articulaire ropivacaïne als pijnbestrijding, goede resultaten. Wij zagen minder morbiditeit en pijn, een snellere mobilisatie met goed functiebereik, bij een onverminderd laag complicatiepercentage en uitstekende patiënttevredenheid.

ABSTRACT Goal: to determine the effect of continuous intra articular infusion of ropivacaine after the Oxford medial unicompartmental knee arthroplasty (UKP) on morbidity and postoperative pain, range of motion and length of hospital stay. Method: in a prospective cohort-study we included 80 consecutive patients, planned for an Oxford medial UKP. The first group of 40 patients comprised of 25 women en 15 men with a mean age of 66,4 years (51-85). A minimal invasive approach was used, under spinal anesthesia with 2,5 cc bupivacaïne 0,5 percent and 0,5 cc morphine 2 percent. They received standard postoperative analgesics and morphine intramuscular as needed. Physiotherapy started on the first day postoperatively. The second group comprised of 28 women en 12 men with a mean age of 67,9 years (53,5-81). They were operated, using the same minimal invasive approach, under the same spinal anesthesia, however without morphine, but combined with intra operative local injection of 80 cc of ropivacaine 0,2 percent into any damaged soft tissue and 3 cm out under the skin before closing the wound. They received the same postoperative analgesics, but no morphine intramuscular. The next morning at 8 am, while removing the intra articular catheter, 20 cc ropivacaine 0,75 percent was injected, 10 cc intra articular en 10 cc subcutaneously (subgroup 2a, 25 patients). Subgroup 2b (15 patients) received 4 cc ropivacaine 0,2 percent hourly intra articular from the operation until six o’clock the next morning. Again while removing the intra articular catheter, 20 cc ropivacaine 0,75 percent was injected, 10 cc intra articular en 10 cc subcutaneously Mobilisation started with active leg raising and knee flexion and extension on the bedside in the afternoon on the operation day. Walking with crutches followed on the next day. Results: Group 1: 8 patients lost a day of mobilisation postoperatively because of nausea and sometimes vomiting. The ‘Numeric Rating Scale’ (NRS) during the first 24-hours was a mean 3,3 (2-8) in this group. The mean hospital stay was 6,6


■

103

Vol. 13 juni ’06

NTvO JUN 2006 ED_2

Vol. 13 juni ’06

05-07-2006

12:59

Pagina 104

days (4-11). Group 2. 36 patients didn’t need any extra analgesics above the mentioned protocol. The NRS during the first 24-hours was a mean 2 (0-7) in this group (no objective difference was measured between subgroup 2a and 2b, but subjectively 2b seemed better in being continuously pain free). The mean hospital stay was 3,8 days (2- 5). No other significant difference in outcomes was found between groups. The KSS and patient satisfaction were excellent in both groups. Conclusion: In this study per- and postoperative intra-articular ropivacaine reduced postoperative morbidity and pain and accelerated mobilisation. The complication rate remained low and patient satisfaction was excellent.

LITERATUUR 1. Hartrick CT, Martin G, Kantor G, Koncelik J, Manvelian G. Evaluation of a single-dose extended release epidural morphine formulation for pain after knee arthroplasty. JBJS 2006; 88A:273-81. 2. Badner NH, Bourne RB, Rorabeck CH, MacDonald SJ, Doyle JA. Intra-articular injection of bupivacaine in knee replacement operations. JBJS 1996;78A:734-8. 3. Rasmussen S, Kramhoft MU, Sperling KP, Pedersen JH. Increased flexion and reduced hospital stay with continuous intraarticular morphine and ropivacaine after primary total knee replacement. Acta Orthop Scand 2004;75(5):606-9.

104

■


4. Reilly KA, Beard DJ, Barker KL, Dodd CAF, Price AJ, Murray DW. Efficacy of an accelerated recovery protocol for Oxford unicompartmental knee arthroplasty. Knee 2005;12:351-7. 5. Beard DJ, Murray DW, Rees JL, Price AJ, Dodd CAF. Feasibility of day surgery for knee replacement in the NHS. Knee 2002;9:221-4. 6. Goodfellow JW, O’Conner JJ. The Oxford Knee phase 3 unicompartmental knee: manual of surgical technique. Biomet Merck Ltd, UK, 1999. 7. Gagliese L, Weizblit N, Ellis W, Chan VW. The measurement of postoperative pain: a comparison of intensity scales in younger and older surgical patients. Pain 2005;117:412-20. 8. Insall JN, Dorr LD, Scott RD, Scott WN, Rationale of The Knee Society clinical rating system. Clin Orthop Rel Res.1989;248:13-14. 9. Scott DB, Lee A, Fagan D, Bowler GM, Bloomfield P, Lundh R. Acute Toxicity of ropivacaine compared with that of bupivacaine. Anesth Analg 1989; 69:563-9. 10. Vendittoli PA, Makinen P, Drolet P, Lavigne M, Fallaha M, Guertin MC, Varin F. A multimodel analgesia protocol for total knee arthropasty. JBJS 2006; 88A:282-9. 11. Kohen and Kerr. Sydney, Australië, Persoonlijke Communicatie. 2003.

05-07-2006

12:59

Pagina 105


derlands T Ne

NTvO JUN 2006 ED_2

Variatie in nabehandeling van de primaire totaleheupprothese via de posterolaterale benadering A.M. Hol, S. van Grinsven, W.J. Rijnberg, J.L.C. van Susante en C.J.M. van Loon

SAMENVATTING Door het grote verschil in ligdagen (10.4 gemiddeld t.o.v. 5-7 bij gezamenlijke herstelprojecten) is het vermoeden ontstaan dat er variatie bestaat in de klinische nabehandeling van patiënten met een primaire totaleheupprothese (THP) via de posterolaterale benadering in de Nederlandse ziekenhuizen. Om inzicht te verkrijgen in deze variatie werd een enquête verstuurd, gericht aan de vakgroepen orthopedie van 110 Nederlandse ziekenhuizen. 70 vragenlijsten werden ingevuld geretourneerd. Bijna alle (55 van de 70) respondenten, die primaire THP via de posterolaterale benadering plaatsen, maken gebruik van een protocollair nabehandelingtraject. Van deze protocollen is echter slechts ca. 20% ‘evidence based’. Uit de resultaten van deze enquête blijkt dat er grote variatie bestaat in de fysiotherapeutische nabehandeling bij patiënten met een THP wat betreft de startdag van postoperatieve mobilisatie, keuze van loophulpmiddel, toegestaan belastingsniveau, aangeleerd looppatroon en duur van de ondersteuning met krukken. Gezien het grote aantal primaire THP’s dat jaarlijks via de posterolaterale benadering wordt geïmplanteerd is een zo praktisch, zinvol en eenduidig mogelijk klinisch nabehandelingtraject van belang. Het uitvoeren van een systematische review is daarbij de meest passende eerste stap. Op basis van ‘evidence’ kan dan consensus worden bereikt tussen de Nederlandse ziekenhuizen.

INLEIDING In 2004 zijn er in Nederland 24.271 totaleheupprothesen (THP’s) geplaatst.1 Uitgaande van een revisiepercentage van 10% bedroeg het totale aantal primaire THP’s ca.22.000, waarvan de meeste (21%) werden geïmplanteerd bij 70-74 jarigen.2,1 Verwacht wordt dat het totale aantal te plaatsen primaire THP’s, door de vergrijzing van de Nederlandse bevolking en de toenemende vraag van patiënten jonger dan 65 jaar, zou kunnen stijgen tot 26.000 - 45.000 per jaar in 2020.3,4,5 De laatste jaren wordt in steeds meer ziekenhuizen bij het plaatsen van een primaire THP, een gezamenlijk A.M. Hol en S. van Grinsven Msc, fysiotherapeuten, afdeling fysiotherapie, Ziekenhuis Rijnstate, Wagnerlaan 55, 6815 AD Arnhem. Dr. W.J. Rijnberg, dr. J.L.C. van Susante en dr. C.J.M. van Loon, orthopedisch chirurgen, afdeling orthopedie, Ziekenhuis Rijnstate, Wagnerlaan 55, 6815 AD Arnhem. Correspondentie: A.M. Hol E-mail: [email protected]

herstelplan aangeboden. Hierbij worden goed voorgelichte patiënten in groepsverband, m.b.v. snelle postoperatieve mobilisatie en intensieve fysiotherapie, kortdurend klinisch gerevalideerd (5-7 ligdagen). Hoewel er sinds 2001 een dalende trend wordt geconstateerd in het aantal ligdagen na het plaatsen van een primaire THP in Nederlandse ziekenhuizen, was het gemiddelde aantal ligdagen in 2004 nog altijd 10,4.1 Gezien dit grote verschil in ligdagen (10,4 t.o.v. 5-7) is het vermoeden gerezen dat er in de Nederlandse ziekenhuizen grote variatie bestaat in de klinische nabehandeling van patiënten die een primaire THP krijgen. Het doel van dit onderzoek was om d.m.v. een enquête, gericht aan de vakgroepen orthopedie in alle Nederlandse ziekenhuizen, inzicht te verkrijgen in deze variatie en inzichtelijk te maken waarop deze variatie is gebaseerd.

METHODEN In de enquête werden 18 (vooral gesloten) vragen opgenomen. De enquête werd in december 2004 verstuurd aan alle vakgroepen orthopedie van 110 Nederlandse ziekenhuizen en was geadresseerd aan 1 van de stafleden. De eerste 8 vragen van de enquête waren gericht aan de orthopedisch chirurg, met als doel per ziekenhuis inzicht te krijgen in de gebruikte operatietechniek en in de wetenschappelijke onderbouwing van het nabehandelingtraject van patiënten met een primaire THP. De overige 10 vragen waren gericht aan de fysiotherapeut van het ziekenhuis om inzicht te krijgen in de variatie tussen ziekenhuizen t.a.v. de fysiotherapeutische nabehandeling van patiënten met een primaire THP (Tabel 1). Na 2 maanden werd een herinneringsbrief verstuurd. De enquêteresultaten werden anoniem verwerkt m.b.v. het softwareprogramma Microsoft® Excel®.

RESULTATEN Van de 110 verstuurde enquêtes werden er 70 (64%) geretourneerd. De resultaten van deze enquêtes zijn verwerkt in tabel 1. Operatietechniek primaire THP: De overgrote meerNEDERLANDS TIJDSCHRIFT VOOR ORTHOPAEDIE

■

105

Vol. 13 juni ’06

NTvO JUN 2006 ED_2

05-07-2006

12:59

Pagina 106

Tabel 1. Antwoorden van 70 ingevulde enquêtes Vraag 1:

gebruikt uw vakgroep de posterolaterale benadering (n=70)? ja: 55 nee: 15

Vraag 2:

gebruikt uw vakgroep een van onderstaande benaderingen (2 antwoorden mogelijk) (n=70)? straight lateral: 26 anterolateral: 28

Vraag 3:

is er op uw afdeling een protocol aanwezig voor nabehandeling van gecementeerde totaleheupprothesen via posterolaterale benadering (n=55)? ja: 54 nee: 1

Vol. 13 juni ’06

Vraag 3a: is dit protocol (n=54)? empirie based:43 evidence based: 9 beide:2 Vraag 4:

is er op uw afdeling een protocol aanwezig voor nabehandeling van ongecementeerde totaleheupprothesen via posterolaterale benadering (n=55)? ja: 53 nee: 2

Vraag 4a: is dit protocol (n=53)? empirie based: 43 evidence based: 8 beide: 2 Vraag 5:

zijn deze protocollen identiek (n=55)? ja: 46 nee: 6

nvt: 3

Vraag 6:

indien nee, wat is het verschil (n=6)? 2 respondenten: gecementeerd = 100% / ongecementeerd = 50% 3 respondenten: gecementeerd = 100% / ongecementeerd = aantippen 1 respondent: gecementeerd = 100% / ongecementeerd = 20%

Vraag 7:

op welke dag postoperatief wordt gestart met lopen (operatiedag is dag 0)? gecementeerd (n=54) ongecementeerd (n=53) dag 0: 1 dag 0: 1 dag 1: 35 dag 1: 34 dag 2: 17 dag 2: 17 dag 3: 0 dag 3: 0 dag 4: 1 dag 4: 1

Vraag 8: met welk hulpmiddel wordt gestart bij het lopen (sommige respondenten hebben meerdere antwoorden aangekruist)? gecementeerd (n=54) ongecementeerd (n=53) loopfiets: 6 loopfiets: 6 looprek: 28 looprek: 27 2 krukken: 29 2 krukken: 28 loopbrug: 2 loopbrug: 2 Vraag 9:

106

■

op welke dag postoperatief (operatiedag is dag 0) wordt gestart met 2 krukken)? gecementeerd (n=54) ongecementeerd (n=53) dag 1: 22 dag 1: 21 dag 2: 21 dag 2: 21 dag 3: 6 dag 3: 6 dag 4: 2 dag 4: 2 dag 5: 2 dag 5: 2


Raadpleeg de volledige productinformatie alvorens het product voor te schrijven. Zie ook de verkorte spc-tekst elders in dit blad. ARCOXIA is een geregistreerd handelsmerk van Merck & Co., Inc., Whitehouse Station, NJ, USA Postbus 581, 2003 PC Haarlem, Telefoon 023 - 5153153, www.msd.nl

1005 ACX04NL643J 1004

THE POWER TO MOVE YOU

NTvO JUN 2006 ED_2

05-07-2006

12:59

Pagina 108

Vraag 10: indien met 2 krukken wordt gestart met lopen, welke belasting wordt in principe aangehouden? gecementeerd (n=54) ongecementeerd (n=53) 100%: 43 100%: 38 75%: 2 75%: 0 50%: 8 50%: 10 20%: 0 20%: 1 aantippen: 0 aantippen: 3 anders: 1 anders: 1 Vol. 13 juni ’06

Vraag 11: indien 2 krukken, welk looppatroon wordt in principe aangeleerd? gecementeerd (n=54) ongecementeerd (n=53) alternerende gang: 15 alternerende gang: 16 (4-punts) (4-punts) geop. been tussen 2 krukken: 35 geop. been tussen 2 krukken: 33 (3-punts) (3-punts) Vraag 12: hoe lang wordt ondersteuning met 2 krukken voorgeschreven? gecement. (n=54) ongecement. (n=53) gecement. (n=54) 1 week: 1 1 week: 0 6 weken: 30 2 weken: 4 2 weken: 4 3-6 weken: 3 3 weken: 1 3 weken: 1 4-6 weken: 4 4 weken: 3 4 weken: 3 6-8 weken: 1 5 weken: 0 5 weken: 0 anders: 7

ongecement. (n=53) 6 weken: 30 3-6 weken: 3 4-6 weken: 4 6-8 weken: 1 anders: 7

Vraag 13: het overschakelen naar 1 kruk gaat volgens? gecementeerd (n=54) ongecementeerd (n=53) vast protocol: 11 vast protocol: 11 per patiënt indiv.: 43 per patiënt indiv.: 42 Vraag 14: wanneer wordt op 1 kruk overgeschakeld? gecement. (n=54) ongecement. (n=53) gecement. (n=54) 1 week: 3 1 week: 2 2-6 weken: 1 2 weken: 3 2 weken: 3 3-6 weken: 2 3 weken: 2 3 weken: 2 4-6 weken: 3 4 weken: 6 4 weken: 6 3-12 weken: 1 5 weken: 0 5 weken: 0 anders: 9 6 weken: 25 6 weken: 24

ongecement. (n=53) 2-6 weken: 1 3-6 weken: 2 4-6 weken: 3 3-12 weken: 1 anders: 9

Vraag 15: welke criteria worden gehanteerd om naar 1 kruk over te schakelen (meerdere antwoorden mogelijk) (n=55)? goede rechtstandige belasting mogelijk met 1 kruk: 27 goede spierkracht van de bekkenmusculatuur: 22 beperking in ADL t.g.v. lopen met 2 krukken: 14 statisch / dynamisch evenwicht voldoende / goed: 35 geen pijn bij belasten van de heup: 28 anders: 8 Vraag 16: wordt er volgens protocol na ontslag fysiotherapeutisch nabehandeld (n=55)? altijd: 29 nooit: 8 soms: 18 Vraag 17: op welke indicatie wordt fysiotherapie na ontslag voorgeschreven (sommige respondenten hebben meerdere antwoorden gegeven) (n=55)? standaard / status na THP: 18 mobiliteitsproblemen / spierkracht: 12 trendelenburg / afwijkend looppatroon: 11 trage mobilisatie / ADL onvoldoende: 10 coaching nodig / onvoldoende zelfvertrouwen: 8 Vraag 18: is er een gezamenlijk revalidatietraject in uw ziekenhuis (n=55)? ja: 33 nee: 22

108

■


NTvO JUN 2006 ED_2

05-07-2006

12:59

Pagina 109

Figuur 1. Postoperatief start lopen bij gecementeerde THP.

Protocollair nabehandelingtraject primaire THP, empirie of ‘evidence based’: bijna alle respondenten, die via de posterolaterale benadering een gecementeerde of ongecementeerde primaire THP plaatsen, maken gebruik van een protocollair nabehandelingtraject. Bij de gecementeerde THP’s is volgens de respondenten slechts 20% van de protocollen op ‘evidence’ gebaseerd en bij de ongecementeerde THP’s slechts 19%. Variatie in protocollaire fysiotherapeutische nabehandeling bij de gecementeerde THP’s: uit de enquête bleek dat de variatie in fysiotherapeutische nabehandeling groot was bij de 54 respondenten die een gecementeerde primaire THP plaatsen. Hoewel er postoperatief meestal op dag 1 gestart wordt met lopen, zijn er ook ziekenhuizen die starten op dag 4 (Figuur 1). Over het

Figuur 2. Loophulpmiddel bij gecementeerde THP. derheid, namelijk 55 van de 70 respondenten (79%), maakt gebruik van een posterolaterale benadering bij de implantatie van een primaire THP, 26 maken gebruik van een ‘straight lateral’-benadering en 28 van een anterolaterale benadering. Sommige vakgroepen maken gebruik van meerdere benaderingen. Gezien het feit dat het gebruik van verschillende operatietechnieken de uitkomsten zou kunnen vertekenen, is gekozen om alleen de resultaten van de posterolaterale benadering in de berekeningen te verwerken.

Figuur 3. Belastingsniveau bij gecementeerde THP.

Figuur 4. Duur ondersteuning met 2 krukken bij gecementeerde THP.

Figuur 5. Overschakelen naar 1 kruk bij gecementeerde THP.

Figuur 6. Belastingsniveau bij ongecementeerde THP.

hierbij te gebruiken hulpmiddel en belastingsniveau zijn de respondenten het niet eens. De meeste ziekenhuizen starten het lopen met een looprek (52%) of met 2 krukken (54%), maar er zijn ook respondenten die in een loopbrug starten (4%) of met een loopfiets (11%) (Figuur 2). De meeste ziekenhuizen (43) staan tijdens het lopen met een loophulpmiddel een belastingsniveau van 100% toe, terwijl andere respondenten (8) slechts 50% toestaan (Figuur 3). Ook wanneer de patiënten wordt toegestaan om met 2 krukken te lopen is er tussen de ziekenhuizen variatie in het aangeleerde looppatroon en de benodigde tijdsduur. 35 van de 54 ziekenhuizen leren patiënten een 3-puntgang aan, terwijl 15 respondenten een alternerend looppatroon instrueren. Ongeveer de helft van de respondenten (56%) laat de patiënten 6 weken met 2 krukken lopen maar er zijn NEDERLANDS TIJDSCHRIFT VOOR ORTHOPAEDIE

■

109

Vol. 13 juni ’06

Preserving Strength

Reducing Wear

Resisting Oxidation

Compromisloze Revolutie in Heup en Knie Technologie X3™ Polyethyleen is het eerste highly crosslinked polyethyleen dat de drie voornaamste oorzaken voor het falen van heupen knieimplantaten aanpakt

Voor meer informatie over X3 kunt u bellen met: 0418 569 800 Stryker Nederland BV Koeweistraat 8 4181CD Waardenburg www.stryker.nl A surgeon is the best person to decide with the patient which treatments and products are right for them. Surgeons must always rely on their own clinical judgment when deciding which treatments and procedures to use with patients. Copyright ©2005 Stryker. Stryker Corporation or its divisions or other corporate affiliated entities own, use or have applied for the following trademarks or service marks: Stryker, Stryker Orthopaedics, X3.

Introducing

•Ultieme sterkte •Grote reductie van slijtage •Weerstand tegen oxidatie

NTvO JUN 2006 ED_2

Vol. 13 juni ’06

05-07-2006

12:59

Pagina 112

er ook die 1 week of 8 weken voorschrijven (Figuur 4). Ondanks het feit dat het overschakelen van 2 krukken naar het lopen met ondersteuning van 1 kruk in de meeste gevallen protocollair is geregeld, wordt het in de praktijk per patiënt bepaald (80%). De respondenten zijn het echter niet eens over het tijdstip van overschakelen naar 1 kruk. Meestal wordt na 6 weken overgeschakeld op het lopen met 1 kruk maar ook 12 weken komt voor (Figuur 5). Over de noodzaak patiënten poliklinisch fysiotherapeutisch te vervolgen verschillen de meningen eveneens. 54% van de ziekenhuizen schakelt altijd na ontslag fysiotherapie in, terwijl 15% van de respondenten nooit een fysiotherapeut inschakelt na ontslag uit het ziekenhuis. Variatie in protocollaire fysiotherapeutische nabehandeling bij de ongecementeerde THP: 53 van de 55 respondenten plaatsen (ook) ongecementeerde primaire THP’s via een posterolaterale benadering. Ondanks het feit dat de nabehandeling van de ongecementeerde THP in de meeste gevallen identiek is aan die van de gecementeerde THP, is de variatie in toegestaan belastingsniveau bij de ongecementeerde THP groter. Bij de ongecementeerde THP staan 38 van de 53 respondenten een belastingsniveau van 100% toe, 10 respondenten accepteren 50%, 1 respondent 20% en 3 respondenten laten hun patiënten slechts aantippend belasten (Figuur 6).

DISCUSSIE Uit de resultaten van de enquête blijkt dat er geen consensus is tussen de ziekenhuizen t.a.v. het optimale fysiotherapeutische nabehandelingtraject bij patiënten met een THP, die via de posterolaterale toegangsweg is ingebracht. De variatie in nabehandeling tussen de ziekenhuizen is groot bij belangrijke onderwerpen zoals: welke postoperatieve dag wordt gestart met lopen, welk loophulpmiddel wordt gebruikt, welk looppatroon wordt aangeleerd, welk belastingsniveau wordt toegestaan, wanneer wordt er overgeschakeld op 1 kruk en in welke gevallen wordt fysiotherapie poliklinisch voortgezet (Tabel 1). De keuze voor alleen de posterolaterale benadering kan een beperking zijn van deze enquête. Hoewel niet alle respondenten de enquête hebben teruggestuurd is de respons redelijk hoog (70/110). De antwoorden vormen waarschijnlijk een goede afspiegeling van de situatie in de Nederlandse ziekenhuizen. Omdat ongeveer 80% van de respondenten gebruik maakt van op empirie gebaseerde protocollen, is het onduidelijk waar de geconstateerde variatie op berust. Zelfs wanneer de protocollen op ‘evidence’ zijn gebaseerd is er nauwelijks sprake van consensus: het ene ziekenhuis met een op ‘evidence’ gebaseerd protocollair fysiotherapeutisch nabehandelingtraject staat een belastingsniveau van

112

■


100% toe tijdens het lopen met 2 krukken, terwijl het andere ziekenhuis kiest voor 6 weken 50% belasten. Dit roept de vraag op welk wetenschappelijk bewijs er ten grondslag ligt aan deze protocollen. Een snelle zoektocht in de beschikbare literatuur leert dat er wel degelijk publicaties zijn te vinden die keuzes in fysiotherapeutisch nabehandelen kunnen onderbouwen. Uit literatuur blijkt bijvoorbeeld dat de keuze voor een 3-puntsgang of 2-puntsgang vooral moet worden bepaald door de mogelijkheid om de geopereerde heup tijdens het lopen te stabiliseren.6 Sonntag et al. beschrijft verder dat het lopen met 2 krukken weliswaar een symmetrisch en dynamisch looppatroon faciliteert, maar dat er tevens sprake is van een verminderde activiteit van de pelvitrochantere musculatuur en een verstoord bewegingspatroon van de abductoren van de geopereerde heup.7 Dit pleit voor zo snel mogelijk afbouwen van het lopen met krukken waardoor de spierkracht van relevante gewichtdragende spieren, die mogelijk preoperatief al is verminderd, efficiënter kan worden opgebouwd. Partieel belasten gedurende een periode van 6 weken bij de ongecementeerde THP werd vooral geadviseerd om de stabiliteit en de ingroei van de prothese niet in gevaar te brengen, maar uit een studie van Rao et al. blijkt ook dat direct postoperatief volledig belasten van een ongecementeerde THP na 2 jaar geen nadelig effect heeft op de ingroei van de prothese en dat partieel belasten het revalidatietraject van een patiënt kan vertragen.8 Meer recent is de publicatie in 2004 van Bodén en Adolphson, waarin ze eveneens concluderen dat er geen nadelige effecten zijn t.g.v. direct postoperatief 100% belasten bij de ongecementeerde THP.9 Gezien de grote aantallen primaire THP’s die per jaar worden geïmplanteerd en de verwachting dat door de toenemende vergrijzing van de Nederlandse bevolking deze aantallen in de toekomst alleen maar zullen toenemen, is het van groot belang dat de Nederlandse ziekenhuizen patiënten een praktisch, zinvol en zo eenduidig mogelijk (fysiotherapeutisch) nabehandelingtraject aanbieden.3,4 Essentieel hierbij is dat hierover consensus bereikt wordt op basis van al het beschikbare bewijs in de literatuur. Het uitvoeren van een systematische ‘review’, waarbij wordt gezocht naar studies met een zo hoog mogelijk niveau van bewijs, is hierbij de meest passende eerste stap. Deze ‘review’ is inmiddels gestart. Conclusie Uit deze enquête blijkt dat er geen consensus is tussen de Nederlandse ziekenhuizen t.a.v. het fysiotherapeutische nabehandelingtraject bij patiënten met een primaire THP die via de posterolaterale benadering is geïmplanteerd. De vakgroepen orthopedie verschillen van mening over het gewenste belastingsniveau. Dit terwijl er in de literatuur wel degelijk publicaties te vinden zijn die keuzes in fysiotherapeutisch nabehandelen kunnen

NTvO JUN 2006 ED_2

05-07-2006

12:59

Pagina 113

onderbouwen. Het aantal primaire THP’s dat per jaar wordt geïmplanteerd rechtvaardigt de uitvoering van een systematische ‘review’, zodat in de toekomst een zo praktisch, zinvol en eenduidig mogelijk nabehandelingtraject voor de patiënten voorhanden is. ABSTRACT The large difference in length of hospital stay (mean 10.4 with regard to 5-7 in joint recovery projects) suggests variability in clinical treatment of patients who have undergone primary Total Hip Arthroplasty (THA) by posterolateral approach in Dutch hospitals. To obtain insight in this variability a survey was mailed to the Orthopaedic Surgery Departments of 110 Dutch hospitals. 70 surveys were returned completed. The majority (55 out of 70) of the respondents, using a posterolateral approach in THA, use a post-operative protocol. Only about 20% of these protocols is “evidence based” . The information derived from this survey shows a large variability in physiotherapy following THA in terms of first day of postoperative mobilisation, choice of assistive device, permitted level of weight bearing, instructed gait pattern and duration of using crutches. Considering the large number of primary THA operations performed annually, implanted by posterolateral approach, it is important to create a post-operative clinical treatment that is practical, meaningful and as unambiguous as possible. Conducting a systematic review is the most appropriate first step to achieve evidence based consensus between the Dutch hospitals.

LITERATUUR 1. Prismant, landelijke medische registratie 2004. Postbus 85200, 3508 AE Utrecht, Nederland. 2. Swedish National Hip Arthroplasty Register, Joint Replacement Unit, Department of orthopaedics, Faculty of medicine, Göteborg University. 3. Wagemakers A. Vergrijzing en de kosten van de gezondheidszorg. LBL, expertisecentrum leeftijd en maatschappij, Utrecht, 2003. 4. Ostendorf M, Johnell O, Malchau H, Dhert W, Schrijvers A, Verbout J. The epidemiology of total hip replacement in the Netherlands and Sweden. Acta Orthop Scand 2002; 73 (3): 282-86. 5. Okhuijsen S, Dhert W, Faro L, Schrijvers A, Verbout A. De totaleheupprothese in Nederland. Ned. Tijdschr Geneesk 1998; 142 (25): 1434-37. 6. Wirtz D C, Heller K D, Niethard F U. Biomechanische Aspekte der Belastungsfähigkeit nach totalendoprothetischem Ersatz des Hüftgelenkes. Z Orthop Ihre Grenzgeb 1998; 136: 310-16. 7. Sonntag D, Uhlenbrock D, Bardeleben A, Käding M, Hesse S. Gait with and without forearm crutches in patients with total hip arthroplasty. Int J Rehabil Res 2000; 23: 233-43. 8. Rao R R, Sharkey P F, Hozack W J, Eng K, Rothman R H. Immediate weightbearing after uncemented total hip arthroplasty. Clin Orthop 1998; 349: 156-62. 9. Bodén H, Adolphson P. No adverse effects of early weight bearing after uncemented total hip arthroplasty. Acta Orthop Scand 2004; 75 (1): 21-29.


■

113

Vol. 13 juni ’06

05-07-2006

12:59

Pagina 114


derlands T Ne

NTvO JUN 2006 ED_2

De congenitale knieluxatie M. Holla, E. de Visser, W.J. Rijnberg, A.van Kampen en J.W.M. Gardeniers

Vol. 13 juni ’06

SAMENVATTING De congenitale knieluxatie is een zeldzame aandoening waarbij de tibia naar ventraal is geluxeerd ten opzichte van het femur. De luxatie kan een onderdeel zijn van een syndroom. Er dient zo spoedig mogelijk gestart te worden met een maximaal flecterend redressie gips. Als de knie hierbij reponeert dient deze behandeling gedurende enkele maanden met regelmatige gipswisselingen gecontinueerd te worden. Behoudens milde instabiliteit en resterende hyperextensie is de prognose hierbij gunstig. Indien er na enkele weken twijfel bestaat over de repositie biedt een artrogram uitkomst. Bij een persisterende luxatie en een onmogelijkheid tot repositie in narcose dient men over te gaan op een open repositie. Met een V-Y-plastiek van de quadricepspees, een release van de tractus iliotibialis en resectie van de fibrose in de fossa suprapatellaris kan een goede repositie verkregen worden.

INLEIDING

Figuur 1. Patiëntje B, een week na de geboorte. Let op de abnormale hyperextensie van beide knieën.

De congenitale knieluxatie komt zelden voor. Vroege herkenning en adequate behandeling kan in de meeste gevallen een operatieve ingreep voorkomen. Aan de hand van een tweetal casus en literatuur, beschrijven wij een behandelopzet bij congenitale knieluxaties. ZIEKTEGESCHIEDENIS Patiënt A, een jongen, werd na een ongecompliceerde zwangerschap thuis geboren. Direct hierna werd door de ouders een overstrekking van beide knieën gezien (vergelijkbaar met Figuur 1). Twee dagen na de geboorte presenteerde het kind zich op de polikliniek orthopedie. De moeder was reeds bekend bij de afdeling orthopedie in verband met instabiliteit van meerdere gewrichten. Twee oudere broers van het kind waren gezond. Bij lichamelijk onderzoek kort na de geboorte werd de rechter Drs. M.Holla, aios orthopedie, dr. E. de Visser, aios orthopedie, prof. dr. A. van Kampen en dr. J.W.M. Gardeniers, orthopedisch chirurgen, Afdeling Orthopedie, Universitair Medisch Centrum Sint Radboud, Theodoor Cranenlaan 7, 6500 HB Nijmegen. Dr. W.J. Rijnberg, orthopedisch chirurg, Rijnstate Ziekenhuis, Wagnerlaan 55, 6815 AD Arnhem. Correspondentie: Dr. J.W.M. Gardeniers. E-mail: [email protected]

114

■


Figuur 2. Laterale röntgenopname van casus A, 2 dagen na geboorte. Er is rechts een volledige luxatie zichtbaar van de tibia, ventraal ten opzichte van het femur. knie in hyperextensie en exorotatie gehouden. Bij passief bewegen was een hyperextensie van 55 graden en een flexie van 30 graden haalbaar. Op de röntgenfoto van de knie was een ventrale verplaatsing van de tibia ten opzichte van het femur zichtbaar (Figuur 2). De linker knie toonde behoudens enige laxiteit geen afwijkingen.

NTvO JUN 2006 ED_2

05-07-2006

12:59

Pagina 115

Figuur 3. Het gezicht van casus B, met typische kenmerken passend bij het syndroom van Larsen: een prominerend voorhoofd, een grote afstand tussen de pupillen (hypertelorisme) en een platte brede neusrug. De diagnose ‘congenitale knieluxatie’ werd gesteld. De behandeling bestond uit een bovenbeengips met 30 graden flexie in de rechter knie. Na een week werd het gips gewisseld en kon de tibia naar dorsaal gereponeerd worden. Een nieuw bovenbeen gips werd aangelegd met de knie in 90 graden flexie. Een half jaar lang werd om de 3 weken dit bovenbeengips gewisseld. Röntgenonderzoek liet zien dat in rust, de knie gereponeerd bleef staan. Bij actieve extensie persisteerde nog een luxatietendens. Om de knieën geflecteerd te houden, werd nog 3 maanden een Pavlik-bandage voorgeschreven. Bij poliklinische controle op 10-jarige leeftijd waren er instabiliteitklachten, die in het dagelijks leven echter geen beperkingen op leverden. Wel werden een opvallende taalachterstand, leer-

Figuur 4A. Casus A, 10 jaar na een conservatief behandelde congenitale luxatie van de rechter knie. Een milde hyperextensie is blijven bestaan.

Vol. 13 juni ’06

Figuur 4B. Casus A, 10 jaar na een conservatief behandelde congenitale luxatie van de rechter knie. Er is een volledige flexie mogelijk. problemen en contactstoornissen door de ouders gemeld. Bij lichamelijk onderzoek werd een typisch aangezicht gezien met een prominerend voorhoofd, een grote afstand tussen de pupillen (hypertelorisme) en een platte brede neusrug (Figuur 3). De thorax was ventraal ingetrokken (pectus excavatum). Bij auscultatie van het hart was een hartruis hoorbaar. Alle gewrichten lieten een toegenomen bewegelijkheid zien. Bij het staan overstrekten beide knieën zich (genua recurvata). De knieën konden beide tot 160 graden flecteren. Bij passief strekken was rechts een hyperextensie van 35 graden aanwezig en links een hyperextensie van 20 graden (zie afbeelding 4A en 4B). De schuifladetest en de Lachman-test waren beide positief, passend bij een insufficiënte voorste kruisband.

Figuur 5. Laterale röntgenfoto met intra-articulair contrast van de rechter knie van casus B in maximale flexie. Let op persisterende luxatie en de deformatie van het tibiaplateau. NEDERLANDS TIJDSCHRIFT VOOR ORTHOPAEDIE

■

115

NTvO JUN 2006 ED_2

05-07-2006

12:59

Pagina 116

Figuur 6. Situatie na het V-vormig klieven van de quadricepspees, resectie van de fibrose in de fossa suprapatellaris en een partiële release van de tractus iliotibialis en repositie van de tibia naar dorsaal. Let op de afwezige voorste kruisband.

Vol. 13 juni ’06

Op röntgenfoto’s van de knie werden geen ossale afwijkingen gezien (Figuur 5). In verband met de ruis over het hart werd een echocardiogram gemaakt, waarop een hartklepafwijking werd gediagnosticeerd. Op basis van de knieluxatie in combinatie met de gelaatskenmerken en het hartklepdefect werd de diagnose syndroom van Larsen gesteld. Gezien de slechts milde functionele beperkingen werd voor een verder afwachtend beleid gekozen. Patiënt B, een meisje, werd na een ongecompliceerde zwangerschap à terme geboren.

Figuur 7. Verschillende gradaties van congenitale knie luxaties, positie van de tibia bij flexie. A: Milde hyperextensie van de knie. B: ventrale subluxatie van de tibia waarbij de flexoren neigen naar extensie van de knie. C: Volledige luxatie waarbij de flexoren van de knie als extensor gaan functioneren. D: repositie van de tibia waarbij de flexoren weer als buigers functioneren. E: persisterende luxatie met deformatie van het tibiaplateau.

116

■


Drie weken na de geboorte zagen wij haar op onze polikliniek met een duidelijke overstrekking van beide knieën (Figuur 1). Bij passief bewegen was een hyperextensie van 55 graden en een flexie van maximaal 10 graden haalbaar. Röntgenfoto’s lieten een volledige luxatie van beide tibiae naar ventraal zien. Er werd gestart met gipsredressie van beide benen met maximaal mogelijke flexie. Ondanks wekelijkse gipswissels bleef een volledige luxatie bestaan. Derhalve werd het kind, inmiddels 8 weken oud, opgenomen voor schuimtractie aan beide onderbenen. Er trad geen verbetering op. Op een knieartrogram werd gezien dat de suprapatellaire ruimte zich niet met röntgencontrast vulde. Bij testen onder narcose bleek het onmogelijk beide knieën onbloedig te reponeren. (Figuren 6 en 7E). Gezien de leeftijd, de persisterende knieluxaties en de drukplekken werd besloten de conservatieve behandeling te staken. Ruim 4 maanden na de geboorte vond in 1 operatiesessie een open repositie plaats van beide knieën. In rugligging werd een longitudinale huidincisie gemaakt craniaal van de patellae. De pees van de quadriceps femoris stond abnormaal gespannen. Deze werd V-vormig gekliefd (Figuur 8A). Hierna konden we de patella naar caudaal omklappen en kregen we zicht op de femurcondylen (Figuur 6). Tussen het femur en de quadriceps was ter plaatse van de fossa suprapatellaris, een forse hoeveelheid fibrotisch weefsel aanwezig (Figuur 8B). Rechts was de voorste kruisband geheel afwezig. Links was een rudimentaire voorste kruisband aan-

Figuur 8. De operatieve behandeling van een congenitale knieluxatie. A. V-vormige incisie van de quadricepspees. B. het omklappen van de distale quadricepspees en het losmaken van de verklevingen in de fossa suprapatellaire. C. V-Y vormige verlengingsplastiek van de quadricepspees.

NTvO JUN 2006 ED_2

05-07-2006

12:59

Pagina 117

wezig. Na het klieven van de quadricepspees, resectie van de suprapatellaire fibrose en een partiele release van de tractus iliotibialis was repositie van de tibia naar dorsaal mogelijk. De repositie bleef behouden bij 30 graden flexie van beide knieën. In deze positie werd de quadricepspees met een V-Y-plastiek verlengd (Figuur 8C). Vervolgens werd een gipsbroek aangelegd, die tot 3 maanden post operatief werd gedragen. Hierna werd het kind behandeld met oefentherapie en afneembare bovenbeenspalken. Op 2-jarige leeftijd zagen wij patiënte terug op onze polikliniek. Zij was net begonnen met lopen. Met hulp van een fysiotherapeute werd een postoperatief aanwezige extensiebeperking van 20 graden gereduceerd naar 5 graden. Flexie van beide knieën was mogelijk tot 90 graden. Er was opvallend weinig voor/achterwaartse instabiliteit. Röntgenfoto’s toonde goede posities van de tibiae ten opzichte van het femora. Gezien het klinische resultaat werd verder een conservatief beleid besproken.

Vol. 13 juni ’06

DISCUSSIE

Figuur 9. Röntgenfoto van de knie van casus A, 10 jaar na conservatieve behandeling van de congenitale knieluxatie. De luxatie is volledig verdwenen.

De congenitale knieluxatie is een aangeboren afwijking, waarbij de tibia abnormaal naar ventraal verplaatst is ten opzichte van het femur. De incidentie van aangeboren knieluxaties wordt geschat op 1 per 59.000 geboorten.9 De oorzaak van een congenitale knieluxatie kan worden toegeschreven aan verkorting van de quadriceps in combinatie met een congenitaal afwezige of insufficiënte voorste kruisband.12,13 Een verkorte quadriceps kan het gevolg zijn van een genetisch te bepaalde korte aanleg, langdurige hyperextensie van de knie in utero, neurogene spasmus bij spina bifida of arthrogryposis. Oorzaken voor een niet-functionele voorste kruisband zijn een gegeneraliseerd hyperlaxiteitssyndroom of een afwezige aanleg van de voorste kruisband. Enkele genetische syndromen met congenitale knieluxatie zijn beschreven. Larsen et al. was de eerste auteur die in 1950 zes patiënten beschreef met typische gelaatskenmerken (hypertelorisme brede neusbrug en een prominerend voorhoofd), hyperlaxiteit en een knieluxatie.1 Later werd opgemerkt dat bij dit syndroom tevens frequent hartklepgebreken, gedrags- en leerproblemen voorkomen.2 Ook is de aandoening beschreven bij mensen met een XXXY-chromosoom.3 In de literatuur wordt geen eenduidige indeling beschreven. Een indeling op basis van reponeerbaarheid is het meest waardevol voor de prognose. Bij een milde vorm is de knie direct na de geboorte te reponeren door flexie van de knie.6-8 Bij de ernstige knieluxatie is gesloten repositie niet altijd mogelijk. Dit is mogelijk het gevolg van fibrosevorming in de suprapatellaire holte. Tevens gaan bij forse hyperextensie, de flexoren van de knie als extensoren functioneren. Hier-

door wordt de dorsale zijde van het tibiaplateau tegen de femurcondylen geduwd (Figuur 9C). Bij een langdurige luxatie kan hierdoor een osteochondrale misvorming ontstaan. Bij de anamnese, direct na de geboorte, is het relevant te vragen naar bijzonderheden tijdens de zwangerschap (oligohydramnion), en de familie anamnese (knieklachten, hyperlaxiteit, hart afwijkingen). Een volledig lichamelijk onderzoek dient te geschieden om syndromale afwijkingen op te sporen. Het is aan te bevelen hiervoor de kinderarts en/of klinisch geneticus te consulteren. Röntgenfoto’s kunnen de eerste maanden moeilijk te interpreteren zijn. Bij twijfel over de repositie, levert een artrogram onder narcose aanvullende informatie op. MRI is niet zinvol, aangezien de reponeerbaarheid van de knie bij flexie en tractie met dit onderzoek niet te beoordelen is. Over het gebruik van echografie bij congenitale knieluxaties zijn tot op heden geen publicaties bekend. Na het stellen van de diagnose congenitale knieluxatie dient men zo spoedig mogelijk een maximaal flecterend redressiegips aan te leggen. Bij gipswissels gedurende de eerste weken is reeds een inschatting te maken of de knie te reponeren zal zijn. Indien er problemen zijn met de gipsredressie, kan een Pavlik-bandage gebruikt worden om de knieën geflecteerd te houden.10 Indien na enkele weken blijkt dat de knie niet onbloedig te reponeren is, is verdere conservatieve therapie niet zinvol. Het gebruik van tractie is in de literatuur niet eerder beschreven. Bij patiënte B was tractie niet succesvol. Gezien de progressieve misvorming van de tibia bij een niet te reponeren luxatie, is zo spoedig mogelijke open repositie geïndiceerd. Behandeling voor het 2e levensjaar is wenselijk.11 NEDERLANDS TIJDSCHRIFT VOOR ORTHOPAEDIE

■

117

NTvO JUN 2006 ED_2

05-07-2006

12:59

Pagina 118

Vol. 13

Er zijn meerdere goede resultaten beschreven na gesloten repositie.6-8 Behoudens milde instabiliteitsklachten en milde hyperextensie, worden op lange termijn weinig klachten beschreven. Over de niet-reponeerbare knieluxaties zijn weinig resultaten gepubliceerd. Bij patiëntje B hadden wij 2 jaar na een open repositie met een V-Y-plastiek van de quadricepspees een acceptabel resultaat. Langetermijnresultaten blijven tot op heden onbekend. Over de uiteindelijke stabiliteit van de kniegewrichten valt nu nog geen uitspraak te doen.

juni ’06

ABSTRACT Congenital dislocation of the knee is very rare. In such cases the tibia is ventrally dislocated relatively to the femur. Congenital dislocation of the knee can be a part of a syndromal abnormality. As soon as possible treatment by closed reduction with the flexed knee in a plaster should begin. When successful, further closed reduction by progressive flexion and immobilisation of the knee can be performed. Usually in such cases the functional prognosis is favourable. If however, after several weeks the knee dislocation persists, and reduction under general anaesthesia fails, open reduction should be performed. A V-Y plasty of the quadriceps femoris tendon, release of the iliotibial tract and resection of suprapatellar fibrosis usually lead to a good joint reduction.

Onze dank gaat uit naar de kinderen en de ouders, voor het verlenen van toestemming voor publicatie van de foto’s.

118

■


LITERATUUR 1. Larsen LJ, Schottstaedt ER, Borst FC. Multiple congenital dislocations associated with facial anormality. J Pediatr 1950; 78:291-8. 2. CD Liang, CL Hang. Elongation of the aorta and multiple cardiovascular abnormalities associated with Larsen Syndrome. Pediatric cardiol 2001; 22:245-6. 3. RH Sijmons, AJ van Essen, JD Visser, M Iprenburg, GF Nelck, ML Vos-Bender, B de Jong. Congenital knee dislocation in a 49, XXXXY boy. J Med Genet 1995; 32:309-11. 4. Bensahel H., Dal Monte A, Hjelmsted A et al. Congenital dislocations of the knee. J Pediatr Orthop 1989; 9:174-7. 5. Jacobsen K, Vopalecky F. Congenital dislocation of the knee. J Pediatr Orthop 1987;7:194-200. 6. Jih-Yang K, Chun-Hsiung S, Dennis R. Congenital dislocation of the knee. J Pediatr Orthop 1999; 19:252-9. 7. Haga N, Nakamura S, Sakaguachi R. Congenital Dislocation of the knee Reduced Spontaneously or with Minimal Treatment. J Pediatr Orthop 1997;17:59-62 8. Platt JL. Congenital Bilateral Hipand Knee Dislocation Treated Without Surgery: 18-Year Follow up. J Pediatr Orthop 1982; 2:577-81. 9. Jacobson K., Vopalecky F. Congenital dislocation of the knee. Acta Orthop Scandinavica. 1985; 56:1-7. 10. Iwaya T, Sakaguchi R, Tsuyama N. The treatment of congenital dislocation of the knee with the Pavlik harness. Int Orthop 1983; 7:25-30. 11. Johnson E, Andell R, Oppenheim W.L: congenital dislocation of the knee. J.Pediatr Orthop 1987; 7:194. 12. Katz MP, Grogono JS, Soper KC. The ethiology and treatment of congenital dislocations of the knee. J Bone and Joint Surg Br 1967; 49:112-20. 13. Curtis BH, Fisher RL. Congenital hyperextension with anterior subluxation of the Knee. J Bone and Joint Surg Am 1969; 51:255-69.

NexGen® Complete Knee Solution One Decade Ahead • Ten years of successful clinical history • Documented Zimmer® Minimally Invasive Solutions™ (MIS™) clinical application since 1999 1 • Six-year market leadership with safe high-flexion designs • Lowest revision risk ratio 2 • Clinical feedback system currently enrolling more than 50,000 patients worldwide 3

The NexGen MIS Tibial Component was designed to facilitate minimally invasive surgical approaches while providing the same reliability as the traditional stemmed tibial component. By collaborating with surgeons worldwide, Zimmer puts industry-leading, MIS specific procedures, implants, instruments, and education in your hands, helping you return patients to their desired quality of life. 1

2 3

Luke M. Vaughan, MD, “Total Knee Arthroplasty: A Short(er) Incision Technique”. New Technology and Techniques in Total Joint Arthroplasty. Rancho Mirage, CA, Oct 2000 Swedish Knee Arthroplasty Register 2004 The European and Asia-Pacific clinical feedback study, enrolling 25,000 patients, is run by an independent institution (University of Dundee, UK) ©2005 Zimmer GmbH

Zimmer Netherlands B.V. Blaeulaan 60, 3528 AD Utrecht [email protected] www.zimmer.com

05-07-2006

12:59

Pagina 120


derlands T Ne

NTvO JUN 2006 ED_2

Avasculaire femurkopnecrose bij M. Behçet R.J.L. Boden, J.J. Nieuwenhuis, T. Gosens en C. Diekerhof

Vol. 13 juni ’06

SAMENVATTING Avasculaire necrose van de femurkop is een veel voorkomende aandoening, maar in combinatie met M. Behçet een zeldzaamheid . Aan de hand van een ziektegeschiedenis wordt deze aandoening geïllustreerd. Een literatuuroverzicht wordt gegeven.

INLEIDING Avasculaire necrose (AVN) van de femurkop is een veel voorkomende aandoening. De reden ervan ligt het meest waarschijnlijk in een verstoorde vascularisatie.1 De belangrijkste aanleidingen hiervoor zijn fracturen van het collum femoris (met name de intracapsulaire fracturen), heupluxaties, corticosteroïdgebruik, alcoholabusus en systeemaandoeningen zoals systemische lupus erythematodes (SLE) en sikkelcelanemie.1,2 Het voorkomen van AVN van de femurkop bij de ziekte van Behçet is slechts een enkele keer beschreven. Deze ziektegeschiedenis illustreert deze aandoening en biedt een overzicht van de in de literatuur beschreven gevallen.

ZIEKTEGESCHIEDENIS Een 39-jarige man uit het Middellandse Zeegebied werd verwezen naar de polikliniek Orthopedie in verband met sinds enkele weken bestaande progressieve hevige pijn in de linker heup. De man was sinds enkele jaren bekend met de ziekte van Behçet, waarbij hij recidiverend pijnklachten had van linker heup, knieën, enkels, rechter pols en de MTP-gewrichten links. Daarnaast had hij last van recidiverende aften, oogontstekingen, papuleuze huidafwijkingen en enkele erythema nodosum laesies. Hij werd behandeld met azathioprine, colchicine en naproxen. Er waren nog nooit corticosteroïden voorgeschreven en hij was niet bekend met overmatig alcoholgebruik. Bij lichamelijk onderzoek had hij een antalgisch looppatroon met pijn in de linker lies. Het bewegingsonderzoek van de linker heup toonde een lichte bewegingsbeperking ten opzichte van de rechter heup: flexie en endorotatie waren 10 graden minder en Drs. R.J.L. Boden, co-assistent, drs. J.J. Nieuwenhuis, aios orthopedie, dr. T. Gosens en drs. C. Diekerhof orthopedisch chirurgen, afdeling Orthopedie St. Elisabeth Ziekenhuis, Hilvarenbeekseweg 60, 5022 GC Tilburg. Correspondentie: Dr. T. Gosens E-mail: [email protected]

120

■


Figuur 1: Röntgenfoto van het bekken toont een dubbelzijdige femurkopnecrose en een ‘crescent sign’ in de linker femurkop. de eindstand was pijnlijk. Ook was het endo- en exoroteren van de linker heup pijnlijk. Er was drukpijn op het trochanter major links. De huid ter plaatse liet geen afwijkingen zien, evenmin waren er huidafwijkingen elders op het lichaam. Röntgenonderzoek toonde sclerose van de femurkop links met gebieden met radiolucentie en het zogenaamde ‘crescent-sign’ ten teken fractuur van het subchondrale bot van de femurkop (Figuur 1). In de rechter femurkop werden in mindere mate soortgelijke afwijkingen gezien, maar dan zonder ‘crescent sign’. Er was beiderzijds een goede gewrichtspleet. MRIonderzoek van het bekken toonde vocht aan in beide femurkoppen met een guirlandevormige tekening en de inzakking van de femurkop aan de linker zijde (Figuur 2). Laboratoriumonderzoek toonde een BSE van 10 mm/1e uur, het leukocytenaantal was 10.1/nL met 81% neutrofielen en 13 lymfocyten. De concentratie C-reactieve proteïne bedroeg 16 mg/L. Nier- en leverfuncties waren normaal. Patiënt was hepatitis-B positief. De diagnose avasculaire kopnecrose beiderzijds werd gesteld, links Ficat stadium 3, rechts Ficat stadium 2, voor details zie Tabel 2.3 En werd besloten om zowel bij de rechter, als bij de linker heup een decompressie uit te voeren door middel van het opboren van de beide femurkoppen. Aan de linkerzijde op uitdrukkelijk verzoek van de patiënt zelf, hoewel in dit in het Ficat 3 stadium niet geïndiceerd is.4 Ruim een jaar na de ingreep heeft hij nog wisselende pijnklachten van de linker heup. Een bekkenfoto laat hetzelfde beeld zien als voor de decompressie, namelijk een ‘crescent sign’. Het inbrengen van een prothese wordt zo lang mogelijk uitgesteld.

NTvO JUN 2006 ED_2

05-07-2006

12:59

Pagina 121

Tabel 1. Stadiering osteonecrose volgens Ficat3 Stadium 0

Stadium 1

Stadium 2

Stadium 3

Stadium 4

Asymptomatisch pijn en functie beperking

pijn en functie beperking

toegenomen pijn en functiebeperking

verder toegenomen pijn en functiebeperking

verhoogde intraossale druk verhoogde intraossale druk Röntgen: diffuse osteoporose, Röntgen: collaps gb Röntgen: sclerose of cysten en ‘crescent sign’

DISCUSSIE Morbus Behçet is een chronische, recidiverende ontstekingsziekte, gekarakteriseerd door orale ulcera en enkele ernstige systemische aandoeningen (waaronder genitale en gastrointestinale ulcera, oogaandoeningen, huidlaesies, neurologische aandoeningen, vasculaire aandoeningen en artritiden alsmede cardiale, pulmonale en renale aandoeningen.5 Deze aandoening, waarvan de onderliggende oorzaak nog onbekend is, werd voor het eerst beschreven door Hulushi Behçet in 1936 en komt vaker voor bij mensen uit het Midden-Oosten en Azië. Het is ook in die populaties een zeldzame aandoening. Waarschijnlijk is er sprake van een multisysteemvasculitis, waarvan de klinische presentatie per patiënt en per populatie verschilt.6 Deze vasculitiscomponent hebben wij echter niet in het boormeel kunnen aantonen. Ondanks de grote diversiteit aan complicaties die zich bij M. Behçet kunnen voordoen, wordt AVN van de femurkop hierbij in de literatuur slechts zelden beschreven. In 1981 beschreven Ronco et al. 4 patiënten van 24, 32, 39 en 42 jaar oud, die in verband met de ziekte van Behçet hoge doses corticosteroïden hadden gekregen gedurende gemiddeld 21 maanden.7 Deze patiënten ontwikkelden alle 4 een AVN van de femur-

Figuur 2: MRI-onderzoek van het bekken toont de guirlandevormige afwijkingen in de signaalintensiteit van de beide femurkoppen.

Röntgen: versmalling gewrichtsspleet en osteofytvorming

Vol. 13

kop(pen). De conclusie luidde dat corticosteroïden nuttig zijn bij de behandeling van M. Behçet, maar dat men alert moet zijn op AVN. In 1999 beschreven Yapar et al. een casus van een 35jarige man bekend met M. Behçet.8 Ter behandeling van uveitis bij M. Behçet had deze man zowel ciclosporine als corticosteroïden gebruikt. Daarnaast werd hem een NSAID voorgeschreven voor de behandeling van Tabel 2. Risicofactoren geassocieerd met osteonecrose Corticosteroïden (10-30%) Alcoholabusis (10-40%) Trauma Hemoglobinopathie (zoals Sikkelcelanemie, Thalassemie) Hyperlipidemie Pancreatitis Hyperurikemie Radiotherapie Zwangerschap Chemotherapie bij carcinoombehandeling Idiopathisch zijn pijnklachten in verschillende gewrichten. De auteurs stellen dat de AVN bij deze patiënt veroorzaakt werd door ofwel het gebruik van corticosteroïden, ofwel door de vasculitis. Chang et al. beschreven in 2000 1 patiënt met AVN van de femurkop.9 Deze 30-jarige man was bekend met M. Behçet en was voor verschillende complicaties behandeld met hoge doses corticosteroïden, azathioprine en ciclosporine. Hij ontwikkelde een AVN van de femurkop en werd daarvoor behandeld met een totaleheupprothese. Tot slot beschreven Jäger et al. in 2002 een casus van een 49-jarige vrouw met M. Behçet.10 Zij was bekend met hypothyreoïdie waarvoor ze met L-Thyroxine werd gesubstitueerd. Na een 25-jarig ziektebeloop, waarbij verschillende complicaties behandeld werden met corticosteroïden en azathioprine, ontstond een AVN van de femurkop, waarvoor zij behandeld werd met een totaleheupprothese. NEDERLANDS TIJDSCHRIFT VOOR ORTHOPAEDIE

■

121

juni ’06

Metaal-op-metaal Hoog Carbiden gehalte in het Cobalt Chroom voor betere resistentie tegen slijtage.

Porocast™ Een unieke oppervlaktebehandeling met Hydroxylapatiet coating welke snelle botingroei bevordert.

Een betere kwaliteit van leven voor uw jonge, actieve patiënten!

Navigatie De BHR kan met behulp van Brainlab navigatie worden geplaatst.

*smith&nephew BHR™ Resurfacing heupprothese

De BHR Resurfacing heupprothese is gemaakt van gegoten Cobalt Chroom en heeft een metallurgie waar al meer dan 30 jaar klinische ervaring mee is opgedaan. De prothese is zo ontwikkeld dat slijtage van de oppervlakken minimaal is en staat op deze manier borg voor een lange levensduur. De BHR prothese heeft van alle resurfacing implantaten, als enige, bewezen klinische resultaten met een survival rate van 99,2%.

Smith & Nephew B.V. • Postbus 525 • 2130 AM • Hoofddorp • T 020-6543999 • www.smithnephew.nl • ™ Handelsmerk van Smith & Nephew

NTvO JUN 2006 ED_2

05-07-2006

12:59

Pagina 123

In de hierboven beschreven gevallen wordt steeds gebruik gemaakt van corticosteroïden en andere ontstekingsremmers om de aan M. Behçet gerelateerde afwijkingen behandelen. De patiënt in de door ons beschreven casus heeft deze medicijnen niet gekregen. Ook is in de literatuur geen duidelijke relatie aangetoond tussen AVN en de door hem gebruikte immunosuppressiva colchicine en azathioprine. Wel is sporadisch een relatie tussen NSAID’s (Voltaren en Indocid) en AVN beschreven. Er wordt aangenomen dat dit samenhangt met het analgetische effect, wat predisponerend is voor microfracturen. Door de inhibitie van de genezing bij gebruik van zeer hoge doses NSAID’s kan dan avasculaire necrose ontstaan.11,12 Gezien het kortdurende gebruik en de lage dosis van de NSAID die door de patiënt in de door ons beschreven casus werd gebruikt, lijkt een relatie met het ontstaan van AVN niet waarschijnlijk. De behandeling van AVN is afhankelijk van het stadium waarin de ziekte verkeert. In het stadium waarin de patiënt heupklachten ondervindt, zonder dat de röntgenfoto afwijkingen laat zien is een afwachtend beleid (observatie of partieel belast mobiliseren) gerechtvaardigd. Genezing van de ziekte kan hier niet mee worden bereikt, maar in enkele gevallen kan wel inzakking worden voorkomen.13 Het opboren ter decompressie van de femurkop (‘core decompression’) al dan niet in combinatie met gevasculariseerde bottransplantaten kent goede resultaten, mits de laesie niet te groot is (15-30% van de femurkop, Ficat stadium 1 en 2).14 Bij een collaps van de femurkop kan een artroplastiek geïndiceerd zijn. De keuze voor een decompressie bij AVN Ficat stadium 3, in de door ons beschreven casus is gemaakt op uitdrukkelijk verzoek van patiënt zelf. We hebben voor de ingreep aangegeven geen gunstig effect hiervan te verwachten op de lange termijn, omdat door het opboren geen verbetering van de congruentie zal ontstaan. Lieberman et al. meldt in 2004 dat opboren effectiever is naarmate de AVN eerder wordt gediagnosticeerd en behandeld. Wanneer de femurkop nog niet is gecollabeerd, de laesie klein is en het necrotische bot zit afgekapseld geeft opboren van de femurkop het beste resultaat.15 Patiënt was hepatitis-B positief maar er zijn geen aanwijzingen in de literatuur dat dit een oorzaak zou kunnen zijn voor AVN. Naar alle waarschijnlijkheid is de AVN van de femurkoppen bij onze patiënt veroorzaakt door M. Behçet, bij uitsluiting van andere oorzaken. Aangezien M. Behçet een vasculitis is (vergelijkbaar met andere systemische vasculitiden zoals SLE) lijkt het waarschijnlijk dat het ontstaan van AVN hierbij veroorzaakt wordt door trombose van de intracapitale microvascularisatie.1,4 In de differentiaal diagnose van gewrichtspijnen bij M. Behçet dient AVN te worden overwogen.

ABSTRACT Osteonecrosis of the femoral head is a common disease. It is however a rarity in combination with Behçet’s disease. A case report illustrates this ailment. An overview of the literature is provided. LITERATUUR 1. Van Der Meer J, Stehouwer CDA, Den Ottolander GJH. Interne geneeskunde 11e druk; Bohn Stafleu Van Lochem. Houten/Diegem. 2. Donohue JP. Osteonecrosis (avascular necrosis of bone). UpToDate Vol.12 No.3. 3. Ficat RP. Idiopathic bone necrosis of the femoral head. Early diagnosis and treatment. J Bone Joint Surg 1985;67(1):3-9. 4. Lieberman JR, Berry DJ, Mont MA, Aaron RK, Callaghan JJ, Rajadhyaksha AD, Urbaniak JR. Osteonecrosis of the hip: management in the 21st century. Instr Course Lect 2003;52:337-55. 5. Smith EL, Schur PH. Clinical manifestations and diagnosis of Behçet´s disease. UpToDate Vol 12 No3. 6. Smith EL, Schur PH. Pathogenesis of Behçet´s disease. UpToDate Vol.12 No 3. 7. Ronco P, Wechsler B, Saillant G, Godeau P. Aseptic osteonecrosis during corticosteroid treatment of Behçet's disease. Nouv Presse Med 1981;10(21):1707-10. 8. Yapar Z, Kibar M, Soy M, Ozbek S. Osteonecrosis in Behcet's disease seen on bone scintigraphy. Clin Nucl Med 2001;26(3):267-8. 9. Chang HK, Choi YJ, Baek SK, Lee DH, Won KS. Osteonecrosis and bone infarction in association with Behcet's disease: report of two cases. Clin Exp Rheumatol 2001;19(5, Suppl 24):S51-4. 10. Jager M, Thorey F, Wild A, Voede M, Krauspe R. Osteonecrosis of Behcet's disease: diagnosis, therapy, and course. Z Rheumatol. 2003;62(4):390-4. 11. Prathapkumar KR, Smith I, Attara GA. Indomethacin induced avascular necrosis of head of femur. Postgrad Med J 2000;76(899):574-5. 12. Liebergall M, Floman Y, Milgrom C. NSAID induced avascular necrosis and arthropathy of femoral head. Orthop Rev 1987;16(9):652-3. 13. Musso ES, Mitchell SN, Schink-Ascani M, Bassett CA. Results of conservative management of osteonecrosis of the femoral head. A retrospective study. Clin Orthop Relat Res 1986; 207:209-215. 14. Hungerford DS, Jones LC. Asymptomatic osteonecrosis: should it be treated? Clin Orthop Relat Res 2004;429:124130. 15. Lieberman JR. Core decompression for osteonecrosis of the hip. Clin Orthop Relat Res 2004;418:29-33.


■

123

Vol. 13 juni ’06

05-07-2006

12:59

Pagina 124


derlands T Ne

NTvO JUN 2006 ED_2

Een gezwollen kuit na artroscopie van de knie J.P.A.H Onderwater, W.P. Zijlstra en J.J.A.M. van Raay

Vol. 13 juni ’06

SAMENVATTING Een pijnlijke gezwollen kuit na artroscopie van de knie kan naast een diepe veneuze trombose ook ontstaan door extravasatie van spoelvocht of bloed. Dit kan uiteindelijk leiden tot een posterieur compartimentsyndroom. In tegenstelling tot het anterieure compartimentsyndroom kan naar onze mening in eerste instantie een expectatief beleid worden gevoerd en is fasciotomie niet onmiddellijk geïndiceerd, zij het nooit uitgesloten.

INLEIDING Een pijnlijke gezwollen kuit na artroscopie van de knie kan naast een diepe veneuze trombose ook ontstaan door extravasatie van spoelvocht of bloed. Onderstaande ziektegeschiedenis illustreert een dergelijk voorval waarbij differentiaal diagnostisch bij een gezwollen kuit na artroscopie van de knie het compartimentsyndroom steeds overwogen dient te worden.

ZIEKTEGESCHIEDENIS Op de polikliniek orthopedie zagen wij een jongeman van 16 jaar in verband met knieklachten links, die waren ontstaan tijdens basketbal. Er was sprake van hydrops en pijn ter plekke van de laterale gewrichtsspleet. Het bewegingstraject van de knie was ongestoord. De aanvullende anamnese en voorgeschiedenis van patiënt waren niet relevant voor de huidige klachten. Op conventionele röntgenfoto’s werden geen ossale afwijkingen geconstateerd. Een MRI-scan toonde scheurvorming in de laterale meniscus. Bij artroscopie van de knie werd onder algehele anesthesie en bloedleegte een flapscheur gevonden in de achterhoorn van de laterale meniscus, waarvoor partiële laterale meniscectomie werd verricht, met artroscopisch instrumentarium en shaver. Een drukpomp werd niet gebruikt tijdens de procedure. Het Mw.drs. J.P.A.H. Onderwater, orthopedisch chirurg, VieCuri Medisch Centrum voor Noord Limburg, Locatie Venlo, Tegelseweg 210, 5912 BL Venlo. Drs. W.P. Zijlstra, aios orthopedie en dr. J.J.A.M. van Raay, orthopedisch chirurg, afdeling orthopedie Martini Ziekenhuis, Locatie Van Swieten, Van Swietenlaan 4, 9728 NZ Groningen. Correspondentie: drs. W.P. Zijlstra E-mail: [email protected]

124

■


Figuur 1. MRI onderbeen links. T2-gewogen sagittale coupe. Vochtcollectie met verbinding tot in het posterolaterale compartiment van de knie. direct postoperatieve beloop was ongecompliceerd. Patiënt werd dezelfde dag ontslagen. De nabehandeling was functioneel met belasten op geleide van de pijn. Twee dagen na de ingreep werd patiënt op de spoedeisende hulp gezien in verband met pijn en een toegenomen kuitomvang. Bij onderzoek had patiënt een temperatuur van 38 graden Celsius met een gezwollen drukpijnlijke kuit zonder erytheem. Er was hydrops van de knie met een bewegingstraject van 50°-20°-0°. Neurovasculaire afwijkingen ontbraken. Echografisch waren er geen aanwijzingen voor trombose, waarna een expectatief beleid werd ingesteld. Op de negende postoperatieve dag zagen wij patiënt opnieuw, nu met koorts en koude rillingen, pijnklachten en toegenomen omvang van de linker kuit. Bij onderzoek zagen we een warme sterk gespannen kuit zonder verkleuring en met een hematoom rond de enkel. Actieve plantair- en dorsoflexie van de voet en hallux waren mogelijk, maar de passieve dorsoflexie van de voet was pijnlijk. De temperatuur bedroeg 37,4 graden Celsius. De knie vertoonde hydrops bij een bewegingstraject van 50°-20°-0°. De sensibiliteit van de eerste interdigitale ruimte was ongestoord, evenals de sensibiliteit van het dorsum van de voet en die aan de mediale en plantaire zijde van de voet. De arteria dorsalis

NTvO JUN 2006 ED_2

05-07-2006

12:59

Pagina 125

Vol. 13 juni ’06

Figuur 2A. Schematische weergave van de 4 compartimenten in een dwarse doorsnede van het rechter onderbeen. A. Extensorenloge. B. Peroneus-spierloge. C. Diepe flexorenloge. D. Oppervlakkige flexorenloge. Het extravasaat bevond zich in loge D. Overgenomen in spiegelbeeld, met toestemming van de uitgever, uit Van der Werken (Red.). Letsels van het steun en bewegingsapparaat. Maarssen: Elsevier Gezondheidszorg, 2000. T= tibia, F=fibula.

Figuur 2B. T2-gewogen MRI-beeld van het linker onderbeen van de patiënt toont duidelijk de vochtcollectie in het posteriore compartiment.

pedis was palpabel. Met een negatief Grampreparaat van een punctaat van de knie kon een septische artritis worden uitgesloten. Echo-onderzoek sloot opnieuw een trombosebeen uit, maar toonde uitgebreid subcutaan oedeem in het gehele onderbeen. Laboratoriumonderzoek toonde verhoogde infectieparameters (leukocyten 8.5, CRP 108, BSE 53). Bloedkweken waren negatief. Onder verdenking van infectie in de weke delen, c.q. een geïnfecteerd hematoom werd een klinische be-

vang en dalende infectieparameters tot binnen normaalwaarden. Het bovenbeen knie liet nog een quadricepsatrofie zien. De knie vertoonde geen hydrops meer, bij een normaal bewegingstraject. Patiënt kon inmiddels zonder beperking of hulpmiddelen mobiliseren.

handeling ingesteld met bedrust en intraveneuze toediening van cefuroxim, het breedspectrumantibioticum cefalosporine. Twee dagen later was er sprake van klinische verbetering, al liet het laboratorium een toename van CRP en BSE zien, tot respectievelijk 115 en 69; het leukocytengetal was 7.0. Ter objectivering van de zwelling in het onderbeen vond MRI-onderzoek plaats (Figuur 1). Dorsolateraal in de kuit, tussen musculus soleus en gastrocnemius, werd een afwijking gezien over een lengte van 19 cm, maximaal 3,8 cm bij 7,7 cm in doorsnede. Het beeld paste bij vocht, en leek een verbinding met de posterolaterale zijde van het gewricht te hebben. Aangezien er klinisch geen aanwijzingen waren voor een compartimentsyndroom, werd een expectatief beleid gevoerd en werd het antibioticum gecontinueerd. In het verdere beloop nam de kuitomvang niet toe, en werd de dorso- en plantairflexie in het enkelgewricht beter uitvoerbaar. De pijn was afgenomen en er was geen sprake meer van koorts. Het CRP daalde tot 35 en de BSE tot 60. Patiënt kon met fysiotherapie worden gemobiliseerd, en het antibioticum werd oraal gecontinueerd. Verdere poliklinische controles toonden afname van kuitom-

DISCUSSIE Artroscopie van de knie is een frequent uitgevoerde ingreep met relatief weinig complicaties. Zo zou de incidentie van complicaties na artroscopie van de knie liggen tussen 0.8% en 8.2%.1 Menig arts denkt bij een postoperatieve patiënt met een sterk gespannen, rode, warme kuit direct aan een diep veneuze trombose (DVT). De combinatie van koorts, verhoogde infectieparameters en de echo-uitslag deed ons allereerst denken aan een wekedeleninfectie, c.q. een geïnfecteerd hematoom nadat de echo een DVT reeds had uitgesloten. Naast DVT bestaat de differentiële diagnose van een postoperatieve gezwollen kuit uit een geruptureerde popliteale (Bakerse) cyste, infectie, hematoom, spoelvloeistof-extravasatie, en compartimentsyndroom.2-5 Bovendien is gebleken dat onjuist geïndiceerde DVTbehandeling (antistolling) zelfs kan ontaarden in een compartimentsyndroom.6 NEDERLANDS TIJDSCHRIFT VOOR ORTHOPAEDIE

■

125

NTvO JUN 2006 ED_2

Vol. 13 juni ’06

05-07-2006

12:59

Pagina 126

Het onderbeen bevat een viertal compartimenten (Figuur 2). Het anterieure compartiment bevat onder andere de m. extensor digitorum longus, m. extensor hallucis longus, m. tibialis anterior, de a. tibialis anterior, en de n. peroneus profundus. Lateraal bevinden zich de mm. peroneus longus en brevis, en de n. peroneus superficialis. Het diepe posterieure compartiment bestaat uit de diepe flexoren (m. tibialis posterior, m. flexor digitorum longus, m. flexor hallucis longus), en de n. tibialis, alsmede de a. peronea en a. tibialis posterior. In het oppervlakkige posterieure compartiment bevinden zich de oppervlakkige flexoren, te weten de m. soleus, m. gastrocnemius en m. plantaris.7 Gezien de oplopende infectieparameters onder antibiotica werd de indicatie gesteld voor een MRI-onderzoek. Hierbij werd een forse vochtcollectie gezien tussen m. gastrocnemius en m. soleus, dat wil zeggen in het posterieure compartiment. Hoewel er klinisch geen verdenking op een compartimentsyndroom bestond, vonden we een dergelijke diagnose toch voorstelbaar gezien de omvang van de vochtcollectie op de MRI-beelden. De literatuur beschrijft enkele casus waarbij na artroscopie van de knie extravasatie van vocht optreedt. Zo wordt extravasatie van spoelvloeistof in de kuit en elders beschreven, bijvoorbeeld na een defecte drukpompregulatie of in combinatie met een ruptuur van een Bakerse cyste.8,9 Uit kadaveronderzoek is gebleken dat er 2 uittredemogelijkheden bestaan, namelijk de recessus suprapatellaris en de bursa semimebranosa.10 In onze casus is een perforatie of een vaatlaesie van het posterolaterale kapsel (bijvoorbeeld de a. geniculata lateralis inferior) waarschijnlijk, mede gezien het gebruik van de shaver en de intra-articulaire continuïteit van de vochtcollectie. Over de behandeling van een dergelijke vochtcollectie in het posterieure compartiment bestaat geen consensus. Om een compartimentsyndroom te vermijden is de vierkwadrantfasciotomie beschreven, maar ook een geïsoleerde subcutane fasciotomie van het flexorencompartiment.3,4,9 Daarentegen is conservatief beleid ook succesvol gebleken.8 Deze beleidskeuze wordt ondersteund door dierexperimenteel onderzoek. Zo blijkt uit spierbiopten, druk- en EMG-metingen dat het risico op het ontwikkelen van compartimentsyndroom na artroscopie van de knie minimaal is, zelfs als er significante vochtextravasaties en verhoogde compartimentdrukken zijn.11 Een en ander is wellicht te verklaren uit het relatief grote volume van het posterieure compartiment ten opzichte van het anterieure compartiment, waardoor de

126

■


musculatuur en de n. tibialis minder snel onder druk komen te staan. Marti & Jakob adviseren zorgvuldige observatie zonder onmiddellijke fasciotomie.3 ABSTRACT A painful swollen calf after arthroscopy of the knee can be caused by deep venous thrombosis, but can also be due to extravasations of arthroscopy-fluid or blood. Eventually this can result in posterior compartment syndrome. In contrast to the anterior compartment syndrome, the posterior compartment syndrome does not require immediate fasciotomy, although it can never be ruled out. LITERATUUR 1. Complications of arthroscopy and arthroscopic surgery: results of a national survey. Committee on Complications of Arthroscopy Association of North America. Arthroscopy 1985; 1: 214-20. 2. Radford DM. Schuh ME. Nambisan RN. Karakousis CP. Pseudo-tumor of the calf. Eur.J.Surg.Oncol. 1993; 19: 300-1. 3. Marti CB. Jakob RP. Accumulation of irrigation fluid in the calf as a complication during high tibial osteotomy combined with simultaneous arthroscopic anterior cruciate ligament reconstruction. Arthroscopy 1999; 15: 864-66. 4. Bomberg BC. Hurley PE. Clark CA. McLaughlin CS. Complications associated with the use of an infusion pump during knee arthroscopy. Arthroscopy 1992; 8: 224-28. 5. Peek RD. Haynes DW. Compartment syndrome as a complication of arthroscopy. A case report and a study of interstitial pressures. Am.J.Sports Med. 1984; 12: 464-68. 6. Forstner R. Rendl KH. Doringer E. Schmoller HJ. Differential diagnosis of the ‘fat leg’; a case report. Vasa 1991; 20: 402-5. 7. Heinrich SD. Fractures of the shaft of the tibia and fibula. In: Rockwood CA et al (Eds), ed. Fractures in children. Philadelphia: Lippincott-Raven, 1996;1331-75. 8. Romero J. Smit CM. Zanetti M. Massive intraperitoneal and extraperitoneal accumulation of irrigation fluid as a complication during knee arthroscopy. Arthroscopy 1998; 14: 401-4. 9. Walchli B. Molnar J. Inderbitzi R. Rupture of a Baker cyst with compartment syndrome. A rare complication of knee arthroscopy. Chirurg 1998; 69: 306-9. 10. Noyes FR. Barber-Westin SD. Hewett TE. High tibial osteotomy and ligament reconstruction for varus angulated anterior cruciate ligament-deficient knees. Am.J.Sports Med. 2000; 28: 282-96. 11. Ekman EF. Poehling GG. An experimental assessment of the risk of compartment syndrome during knee arthroscopy. Arthroscopy 1996; 12: 193-9.

05-07-2006

12:59

Pagina 127


derlands T Ne

NTvO JUN 2006 ED_2

Selectie van verslagen uit de Voorjaarsvergadering van de NOV op 19 mei 2006 te Utrecht (onder de verantwoordelijkheid van de wetenschappelijk secretaris van de NOV)

Opbrengst van preoperatieve planning in primaire totale heupartroplastiek Inleiding Preoperatieve planning voor totale heupartroplastiek (THA) wordt verricht om te komen tot het beheersen van het beenlengteverschil (BLV) en een goed passende prothese in een juiste positie en oriëntatie. Ook zou het een belangrijke rol kunnen vervullen bij voorraadbeheer. Doel van deze studie is het bepalen van de bruikbaarheid en nauwkeurigheid van de analoge preoperatieve planning (2D, op papier). Methoden De gegevens van 218 patiënten (234 heupen) die in de periode 1999-2005 waren geopereerd voor primaire THA (anterolaterale benadering) onder supervisie van of door één operateur (CV), waarbij een gestandaardiseerde preoperatieve planfoto en postoperatieve opname aanwezig waren, werden geanalyseerd. Geplande en geplaatste grootte van de verschillende componenten en het poliklinisch pre- en postoperatief gemeten BLV werden genoteerd. Röntgenologisch BLV werd zowel op de pre- als postoperatieve röntgenfoto gemeten. Op de postoperatieve röntgenfoto werd ook anteversie en inclinatie van de cup en eventuele varus- of valgusstand van de steel gemeten. Resultaten Het gemiddelde postoperatief klinisch en röntgenologisch BLV was respectievelijk 3,4 mm (SD=5,8) en 9,2 mm (SD=9,4) ten nadele van contralaterale zijde. Het

röntgenologisch postoperatieve BLV was kleiner dan 1 cm in 55,4% en kleiner dan 2 cm in 90,2% van de gevallen. Geplaatste grootte van de ongecementeerde cup en steel kwam in respectievelijk 25,4% en 27,1% overeen met de geplande grootte. Dit was voor de gecementeerde cup en steel respectievelijk 48,0% en 31,5%. Anteversie van de cup was gemiddeld 7,0º en de inclinatie in 86,3% van de gevallen tussen de 35º en 55º (safe zone volgens Lewinnek). De steel werd in 95,3% van de gevallen binnen 2º varus of valgus geplaatst; geen luxaties. Discussie Een gemiddeld BLV van 9,2 mm ten nadele van de contralaterale zijde is in overeenstemming met de resultaten beschreven in de literatuur. De geplande maat van de steel en cup kwam matig overeen met die van de uiteindelijk geplaatste component. Conclusie Analoge preoperatieve planning is niet een succesvol instrument in het beheersen van het beenlengteverschil noch ondersteunend in voorraadbeheer. Wel wordt het in onze (opleidings)kliniek als een nuttig instrument gezien om de gedachten over de ingreep te ordenen.

B.M. Kuipers en C.C.P.M. Verheyen, Vakgroep Orthopedie, Isala klinieken, Zwolle

Antibioticaprofylaxe bij patiënten met een gewrichtsprothese die een tandheelkundige ingreep ondergaan Inleiding Er bestaat veel onduidelijkheid omtrent de noodzaak voor antibiotica-profylaxe bij patiënten met een gewrichtsprothese die een tandheelkundige ingreep ondergaan. De huidige stand van zaken werd onderzocht door middel van een literatuurstudie. Methode In april 2006 werd een zoekactie in de PubMed database ondernomen. Abstracts werden gescreend,

relevante artikelen werden opgevraagd en op referenties werd verder gezocht. Resultaten Er bestaan geen structurele studies naar dit onderwerp; aanbevelingen zijn gebaseerd op expert opinions. Wereldwijd blijkt veelal op historische of anekdotische gronden een antibioticaprofylaxe voorgeschreven te worden. Veel van de antibiotica die worden geadviseerd NEDERLANDS TIJDSCHRIFT VOOR ORTHOPAEDIE

■

127

Vol. 13 juni ’06

NTvO JUN 2006 ED_2

Vol. 13 juni ’06

05-07-2006

12:59

Pagina 128

als profylaxe zijn hiervoor niet geregistreerd. De richtlijn van de American Association of Orthopaedic Surgeons (AAOS, 2003), adviseert uitsluitend een profylaxe voor te schrijven in de eerste twee jaar na implantatie van de prothese en aan patiënten met een gecompromitteerde immunostatus. Middelen van eerste voorkeur zijn: Amoxicilline (2 gram p.o.) of Cefazoline (1 gram i.v.). Bij penicilline overgevoeligheid wordt Clindamycine (600 mg. p.o. of parenteraal) aanbevolen. Steeds 1 uur vóór de tandheelkundige ingreep toe te dienen.

schappelijk onderzoek, dat het toepassen van antibioticaprofylaxe bij patiënten met een gewrichtsprothese die een tandheelkundige ingreep ondergaan ondersteunt. Een degelijke prospectieve studie naar dit onderwerp is niet haalbaar door de vereiste grote aantallen patiënten. Op dit moment is de richtlijn van de AAOS (2003), samengesteld door een expert panel bestaande uit tandartsen, orthopeden en infectiologen, het meest praktisch toepasbare protocol.

Conclusie Er is geen bewijs, ondersteund door gedegen weten-

J.C. Rompen en C.C.P.M. Verheyen Vakgroep Orthopedie en Traumatologie, Isala Klinieken, Zwolle

Langetermijn follow-up bij een vroege Imhauser intertrochantere femurosteotomie in patiënten met matig tot ernstig epifysiolyse Inleiding Patiënten met matig tot ernstige epifysiolyse ontwikkelen meestal artrose op jonge leeftijd. In het AMC wordt een Imhauser osteotomie uitgevoerd in dezelfde sessie als de epifysiodese bij deze patiënten. Door het voorkomen van beschadiging van de anterieure rand van het acetabulum door de geprononceerde metafyse zou het risico van artrose verminderd kunnen worden. Doel van deze studie is om de functionele en radiologische resultaten op lange termijn te bepalen van deze patiënten groep Methode 28 patiënten (M: F= 16:12) met 32 geopereerde heupen waren betrokken in deze retrospectieve followup studie. Vragenlijsten: SF-36, Harris Hip Score (‘HHS’) werden naar de patiënten verstuurd en zij werden gevraagd om klinisch en radiologisch geëvalueerd te worden. Statussen en oude röntgenfoto’s zijn onderzocht voor perioperatieve data.

Resultaten 86% retourneerden de vragenlijsten en 79% kwam terug voor klinische en radiologische evaluatie. De mediaan leeftijd bij follow-up was 19 (15-41) jaar met een mediane follow-up van 8.2 (2-25.7) jaar. De HHS had een mediaan score van 93 (49-100); 71% scoorde uitstekend/goed and 29% scoorde matig/slecht. The SF36 scoorde binnen de Nederlandse norm. The Kellgren and Lawrence score (0-5) van de AP X-ray scoorden 80% ≤ 1 en de faux profiel 100% ≤1. Dit betekende dat geen significante symptomen van artrose zijn ontwikkeld. AVN werd niet gezien. Discussie De functionele en de radiologische resultaten van patiënten met matig tot ernstige epifysiolyse waarbij een Imhauser osteotomie in dezelfde sessie als de epifysiodese uitgevoerd wordt, hebben over het algemeen goede resultaten met een mediane follow-up van 8 jaar.

M.M.E.H. Witbreuk, M. Bolkenbaas, I.N. Sierevelt, P.P. Besselaar Afdeling orthopedie AMC, Amsterdam

Arthroscopic capsular shrinkage for chronic ankle instability with thermal radiofrequency Introduction A new development in the treatment of mechanical joint instability is arthroscopic thermal capsular shrinkage. Results with shoulder and knee instability are moderate, but retrospective surveys evaluating the treatment of ankle instability are promising. In this study, the outcome of capsular shrinkage for chronic

128

■


ankle instability is prospectively evaluated. Methods The study was designed as a prospective multicenter longitudinal trial. Adult patients with symptomatic mechanical chronic ankle instability, not improving with conservative therapy, were included and operated on.

NTvO JUN 2006 ED_2

05-07-2006

12:59

Pagina 129

The primary outcome measures were radiological and manually tested mechanical laxity. Secondary outcome measures were number of complications, re-operations and symptoms, range of motion, and functional (ankle) scores (Karlsson and SF-36 score). The latest follow-up was nine months for each patient. Results Thirty-nine patients were operated (19 male, 16 right ankles, median age: 27 years). Mechanical stability showed no clinically relevant improvement whereas practically all secondary outcome measures showed a substantial and statistically significant improvement. There was one operation related complication without functional consequences and three patients underwent a secondary procedure. One was considered as a treatment

failure, requiring an open anatomic ligament reconstruction. The second patient sustained a severe supination trauma during a too early start of intensive training, also requiring an open anatomic reconstruction. The third patient suffered from posterior ankle pain, which was successfully treated by means of a posterior ankle arthroscopy. Conclusion Arthroscopic thermal capsular shrinkage of the ankle is a safe procedure, leading to resolution of symptoms in the majority of patients with chronic ankle instability.

juni ’06

J.S. de Vries, R. Krips, L. Blankevoort, C.N. van Dijk Afdeling Orthopaedie, AMC, Amsterdam

Ostitis fibrosa cystica: een ongewone oorzaak van een fractuur van het distale femur Introductie Een 40-jarige Turkse man kwam op de SEH, met acuut ontstane pijn in zijn linker bovenbeen. Deze pijn is ontstaan nadat hij is opgestaan uit een stoel. Materialen en methoden Bij lichamelijk onderzoek geeft de patiënt veel pijn aan ter hoogte van zijn linker dijbeen. In de rechter kaak is een grote, pijnlijke tumor palpabel. Tevens is een tumor palpabel ter plaatse van rechter proximale tibia. Röntgenfoto’s laten meerdere osteolytische botlaesies zien en een pathologische fractuur van het distale femur. Bedrust wordt voorgeschreven en het linker been wordt geïmmobiliseerd in een bovenbeengips. Vervolgens wordt er een biopt genomen van de tumor t.p.v. de proximale tibia rechts. Resultaten Laboratoriumwaarden tonen een hyperparathyreoïdie aan en het biopt van de tibia past bij de diagnose ostitis fibrosa cystica, ook wel bekend als ‘bruine tumor’. Een parathyroïdectomie wordt verricht en de histopa-

thologie toont adenomen van drie bijschildklieren aan. Postoperatief krijgt de patiënt intraveneus calcium en 1,25(OH)2 vitamine D toegediend. Drie maanden na de parathyroïdectomie is er röntgenologisch sprake van consolidatie van de fractuur en kan de patiënt het been weer volledig belasten. Conclusie ’Bruine tumoren’, inclusief kaaktumoren, genezen vaak spontaan na een parathyroïdectomie. Patiënten met een pathologische fractuur moeten een parathyroïdectomie ondergaan. Hoewel een pathologische fractuur behandeld kan worden d.m.v. curettage, spongiosaplastiek en profylactische stabilisatie werd onze patiënt daarentegen, met goed resultaat, conservatief behandeld.

L. Verlaan, B.C.H. van der Wal, G.H.R. de Maat, G.H. Walenkamp, A. van Ooy Afdeling orthopedie, Academisch Medisch Centrum, Maastricht L. Nollen-López Afdeling pathologie, Academisch Medisch Centrum, Maastricht

Knielaxiteit in flexie en extensie in de gezonde oudere knie Inleiding en vraagstelling De stabiliteit van het kniegewricht is een belangrijke factor om een goed functioneel resultaat te bereiken na een totale knie prothese (TKP). Echter, het is nog niet duidelijk wat de optimale stabiliteit na een TKP zou moeten zijn. Het doel van deze studie is het vaststellen van de laxiteit van een gezonde knie zonder artrose in extensie en flexie in proefpersonen met eenzelfde leeftijd als patiënten die een TKP krijgen.

Vol. 13

Methode Tweeëntwintig gezonde proefpersonen (12 mannen, 10 vrouwen) in de leeftijd 50-75, zonder (een verleden met) knieklachten namen deel aan de studie. Bij elke proefpersoon werd een gerandomiseerd geselecteerde knie in extensie onderworpen aan een stresstest met het Telos instrument (15 Nm). Voor de stresstest in 70 graden flexie werd een zelfgebouwd stressapparaat gebruikt. Op röntgenfoto’s werd mediale en laterale knie laxiteit bepaald en vergeleken met de neutrale situatie. NEDERLANDS TIJDSCHRIFT VOOR ORTHOPAEDIE

■

129

NTvO JUN 2006 ED_2

05-07-2006

12:59

Pagina 130

Resultaten Gemiddelde mediale laxiteit in extensie was 2.3 (±0.8) graden, variërend van 0.2 tot 3.9 graden. Gemiddelde laterale laxiteit in extensie was 2.8 (±1.3) graden, met range van 0.8 tot 5.4 graden. In flexie, gemiddelde mediale laxiteit was 2.5 (±1.4), met range 0.0 tot 4.7 graden en gemiddelde laterale laxiteit was 3.4 (±2.0), met range van 0.1 tot 7.0 graden.

baar, terwijl laterale flexie laxiteit groter was dan mediale laxiteit in flexie. Laterale laxiteit in flexie had de grootste variabiliteit tussen proefpersonen. Deze resultaten kunnen als referentie worden gebruikt ter vergelijking en optimalisering van de totale knie implantatie techniek.

P.J.C. Heesterbeek, MSc, Sint Maartenskliniek, Research, Development & Education, Nijmegen A.B. Wymenga, Afdeling orthopedie, Sint Maartenskliniek, Nijmegen

Vol. 13

Conclusie Mediale en laterale knie laxiteit in extensie was vergelijk-

juni ’06

Kan een voorstekruisbandreconstructie toch artrose voorkomen? Introductie Het heersende dogma is dat een voorste kruisband (VKB) reconstructie een knie kan stabiliseren, maar artrose niet kan voorkomen. Centrale vraag in deze studie is of er een verschil in artroseprogressie is tussen knieën na een vroege of een late VKB reconstructie. Materiaal en methodes Het betreft patiënten die een VKB reconstructie hebben ondergaan in het Martini ziekenhuis, Groningen. Er zijn twee groepen geïdentificeerd: In groep I (n=46) werd binnen 1 jaar na trauma, in groep II (n=42) tussen 5 en 10 jaar na trauma een VKB-reconstructie met een patellapees of hamstrings graft uitgevoerd. De patiëntkenmerken ten aanzien van meniscus- en kraakbeenpathologie zijn in beide groepen vergelijkbaar. De follow-up na reconstructie varieert van 1-8 jaar (gemiddeld 3,6 jaar), zonder significante verschillen tussen de (sub)groepen. Gestandaardiseerde pre- en postoperatieve belaste knieopnames zijn volgens Kellgren & Lawrence beoordeeld. Resultaten 8 van de 46 patiënten in groep I toonden progressie van

130

■


artrose (Kellgren 0,14 naar 1,88). In groep II was dit 9 van de 42 patiënten (Kellgren 0,44 naar 1,67). Opvallend was, dat in groep I de patellapeesreconstructies in 24 van de 25 patiënten geen artroseprogressie toonden. De hamstrings reconstructies leidden in 7 van 21 gevallen tot artroseprogressie (P=0.036). In groep II waren de verhoudingen omgekeerd. 6 van de 21 patellapees en 3 van de 21 hamstrings knieën toonden artroseprogressie (P=0,28) (Kellgren: Patellapees 0,50 naar 1,67; hamstrings 0,33 naar 1,67). Conclusie Met een patellapeesreconstructie, binnen een jaar na trauma, was het mogelijk, additionele schade en gonartroseprogressie te voorkomen.

E.A. Campagnard, M.P. Arnold, M. Stevens, R.L. Diercks Afdeling Orthopedie, Universitair Medisch Centrum Groningen J.J.A.M. van Raay Afdeling Orthopedie, Martini Ziekenhuis Groningen

Minimally Invasive Technique-Hip

- patients care that delivers*: • short recovery time • fast mobilization • early pain freedom • small scar • little blood loss

674-A 2004(3)/14.05.04Link

* from a presentation by Prof. P. Mouret: “Erfahrungen mit einer schenkelhalserhaltenden Prothese und minimal invasiver OP-Technik”, Orthopädische Klinik, Städt. Kliniken Frankfurt-Höchst, 2003

LINK® C.F.P. / T.O.P. Hip Prosthesis System is successfully implanted worldwide using minimally invasive techniques. The MIT-H® development group includes internationally known surgeons.

LINK Nederland · Postbus 244 · NL-3100 AE Schiedam Phone +31(0)10 246 26 95 · Fax +31(0)10 246 26 96 [email protected] Production: WALDEMAR LINK GmbH & Co. KG · Germany · www.linkhh.de

HIP

MIT-H

®

05-07-2006

12:59

Pagina 132

schrift voo r ijd

Vol. 13 juni ’06

thopaedie Or

derlands T Ne

NTvO JUN 2006 ED_2

Proefschriftbespreking

J.J.C. Arts. New developments in bone impaction grafting. Academisch proefschrift, 6 april 2006 te Nijmegen.

Dit proefschrift van Chris Arts is het meest recente uit de succesvolle Nijmeegse school van ‘bone impaction grafting’. Na een inleiding en overzicht van de eerdere publicaties op dit gebied worden in hoofdstuk 2 de resultaten van ‘femoral bone impaction’ na 8 tot 13 jaar op klinisch en radiologisch gebied bij 23 (uit een originele groep van 33) patiënten met een gemiddelde leeftijd van 63 jaar ten tijde van de operatie beschreven. Een succespercentage (dat wil zeggen: geen revisie van de indexoperatie) van 100% wordt beschreven, waarbij opgemerkt moet worden dat 8 patiënten waren overleden voor de 8-

jaarsevaluatie en 2 patiënten niet geëvalueerd werden. Hoofdstuk 3 vermeldt dat het wassen van de ‘bone chips’ een betere initiële stabiliteit geeft, maar dat de grootte van de chips belangrijker is in het bepalen van de initiële stabiliteit van het acetabulaire deel van de prothese. Dit betreft een sawbone-studie met RSA metingen. In hoofdstuk 4 wordt het toevoegen van OP-1 aan een acetabulair impactie in een geitmodel beschreven: er werd geen significante verbetering van de ingroei gezien in de groep met botgroeistimulerende middelen. De stelling wordt geponeerd dat de carrier van het OP-1 door het impacteren wordt beschadigd, waardoor het OP-1 reeds is verdwenen tijdens de revascularisatiefase. De hoofdstukken 5 t/m 9 richten zich op de toepasbaarheid van keramische calciumfosfaten voor het opvullen van groet acetabulaire defecten. In hoofdstuk 5 concludeert dr, Arts dat het mengen van ‘bone chips’ met TCP-HA-granulae in een 50-50 en een 25-75 verhouding een goede stabiliteit van de constructie geeft. Deze in vitro studie wordt in een konijnmodel in hoofdstuk 6 dunnetjes overgedaan door de ‘bone chips’ te mengen met een TCA-HA-pasta. Het betreft hier een studie naar de technische mogelijkheid en deze is bevredigend. In hoofdstuk 7 wordt de mogelijke waarde van kunstmatige toevoegingen aan de ‘bone chips’ beschreven in een konijnenmodel. Hierbij wordt opgemerkt dat de geïmpacteerde granulae langzamer incorporeren dan de allograft, maar dat mengsels ervan een goede incorporatie tonen. In hoofdstuk 8 wordt beschreven dat de osteoconductiviteit niet afhankelijk is van de ratio van TCA-HA en allograft ‘bone chips’. In hoofdstuk 9 wordt in een geitenmodel de veiligheid van het gebruik van TCA-HAgranulae bestudeerd en hieruit blijken geen negatieve effecten als ‘third-body-wear’. Een en ander overziend beschrijft collega Arts de mogelijke stap naar de toekomst van het impaction

132

■


NTvO JUN 2006 ED_2

05-07-2006

12:59

Pagina 133

grafting. De goede resultaten van de Nijmeegse school met betrekking tot impaction grafting zouden dus ook mogelijk zijn met kunstmatige materialen ter opvulling van grote defecten in met name het acetabulum. De humane studies moeten uiteraard volgen, maar dat er

nog vooruitgang zit in een techniek die sinds de 70-er jaren wordt toegepast, wordt duidelijk bij het lezen van dit proefschrift. Dr. Taco Gosens

Vol. 13 juni ’06


■

133

Relieving pain. Empowering lives.

CELEBREX® : waardevolle behandeling bij OA en RA • duidelijk cardiovasculair profiel* • effectieve pijnverlichting en ontstekingsremming 1-4 bij OA en RA (CELEBREX (200 mg per dag) verlicht de pijn bij artrose net zo goed als de maximumdosis naproxen) 2,4

• voordelen met betrekking tot het optreden van GI-bijwerkingen ten opzichte van conventionele NSAID’s: - gunstiger GI-verdraagbaarheidsprofiel2,3,5,6 - minder ziekenhuisopnames wegens GI-bloedingen7,8

Geeft u het vertrouwen dat uw patiënten hun dagelijkse activiteiten kunnen hervatten.

* CELEBREX en cardiovasculaire veiligheid: Registratierichtlijnen voor het gebruik van selectieve COX-2-remmers staan in de SPC en op de website van de EMEA: http://www.emea.eu.int/pdfs/human/press/pr/20776605en.pdf. Na analyse van de veiligheidsaspecten zijn de contra-indicaties en waarschuwingen voor alle COX-2-remmers geactualiseerd en nu vormen aangetoonde ischemische hartziekten en/of cerebrovasculaire aandoeningen, alsmede perifeer arterieel vaatlijden ook een contra-indicatie.

05-07-2006

12:59

Pagina 135


derlands T Ne

NTvO JUN 2006 ED_2

Nederlands onderzoek in buitenlandse tijdschriften

Larger bone graft size and washing of bone graft prior to impaction enhances the initial stability of cemented cups. Experiments using a synthetic acetabular model. JJC Arts, N Verdonschot, P Buma en BW Schreurs Acta Orthopaedica 2006;77:227-233. Vraagstelling Wat is het effect van spoelen of de grootte van botchips op de stabiliteit van een gecementeerde cup bij de techniek van geïmpacteerde botgrafts? Opzet In vitro proefopstelling met ‘saw bones’. Locatie Universitair Medisch Centrum St. Radboud. Methode Twintig acetabulummodellen met segmentaal defect (AAOS type III), metalen mesh, RSA-markers, botchips (humaan), impacteren, cup incementeren. Vier groepen met elk 5 ‘saw bone’-modellen: Grote botchips (8-12mm), gespoeld (pulslavage). Grote botchips, ongespoeld. Kleine botchips, gespoeld. Kleine botchips, ongespoeld. Interventie/Uitkomstmaat Compressietest (cupverplaatsing -mm-), uitdruktest (stabiliteit -Nm-) en cementpenetratie (mm op CT). Resultaten Compressie- en uitdruktest: groep grote chips gespoeld laten significant de hoogste waarden/stabiliteit zien. Spoelen had een positieve invloed op de initiële cupstabiliteit maar grotere botchips hadden een grotere positieve invloed. Cementpenetratie werd beïnvloed door grootte van de botchips maar niet door spoelen. Conclusie Uit mechanisch oogpunt is het advies om bij de botimpactie-techniek grotere botchips te gebruiken die gespoeld zijn om initieel een optimale cupstabiliteit te bereiken.

Commentaar Weer een uitmuntend artikel uit de serie van Schreurs et al.1-4 De discussie is intelligent opgezet en vermeldt b.v. dat een verregaande cementpenetratie weliswaar mechanisch gezien van voordeel is maar de revascularisatie van de botplastiek kan compromitteren. Eerder toonde deze Nijmeegse groep al aan met een vergelijkbare in vitro compressietest dat de grotere botchips minder cupverplaatsing tot gevolg hebben.5 Uit dezelfde koker kwam een artikel waar in een geitenmodel (botkamers) werd aangetoond dat spoelen van allograft botchips de botincorporatie verbetert.6 Hieraan afgemeten brengt dit artikel geen evident nieuwe boodschap. Wel is het zo dat nu de invloed van chipgrootte en spoelen op de initiële mechanische cupstabiliteit wordt aangetoond in een in vitro model. Opmerkelijk is dat dezelfde onderzoeksgroep in een parallel JBJS[Am]-nummer met het volgende statement afsluit: “In light of our very satisfacory long-term results with use of unwashed grafts both on the acetabular and femoral side, we currently continue that practice. We acknowledge, however, that there is evidence that washing is beneficial for immediate stability, longerterm incorporation, and reducing the risk of infection.”7 Stemt toch tot nadenken ...........

1. Schreurs BW et al. Femoral component revision with use of impaction bone-grafting and a cemented polished stem. J Bone Joint Surg 2005;87A:2499-2507. 2. Schreurs BW et al. Bone impaction grafting and a cemented cup after acetabular fracture at 3-18 years. Clin Orthop Relat Res 2005;437:145-51.


■

135

Vol. 13 juni ’06

NTvO JUN 2006 ED_2

05-07-2006

12:59

Pagina 136

3. Schreurs BW et al. Acetabular reconstruction with impaction bone-grafting and a cemented cup in patients younger than fifty years old. J Bone Joint Surg 2004;86A:2385-92. 4. Schreurs BW et al. Acetabular revision with impacted morsellised cancellous bone grafting and a cemented cup. A 1520 year follow-up. J Bone Joint Surg 2004;86B;492-7. 5. Bolder SBT, Schreurs BW et al. Bone graft particle size and method of impaction influence initial stability of cemented

cups in bone impaction grafting. Acta Orthop Scand 2003;74:652-7. 6. van der Donk S, Schreurs BW et al. Rinsing morselized allografts improves bone and tissue ingrowth. Clin Orthop Relat Res 2003;408:302-10. 7. Schreurs BW et al. Author reply ”Letter to the Editor” J Bone Joint Surg 2006;88A:1162.

C.C.P.M. Verheyen

Vol. 13 juni ’06

Medische vragen over een Pfizer geneesmiddel? Bel gratis 0800-MEDINFO (633 46 36) of kijk voor meer informatie op www.pfizer.nl. 1) IMS Data NSAIDs 2) Verdickt W et al. Scand J Rheumatol 1992; 21: 85-91. 3) Melo Gomes JA et al. Ann Rheam Dis 1993; 52: 881-885. 4) Bocanegra et al. J Rheumatol 1998;25:1602-1611. 5) SPC Arthrotec

ART-05-006

Verkorte productinformatie Arthrotec (oktober 2004) Samenstelling: Arthrotec 50 en Arthrotec 75 bevatten 200 mcg misoprostol en respectievelijk 50 en 75 mg diclofenac. Indicaties: Arthrotec is bestemd voor patiënten die het NSAID diclofenac nodig hebben met misoprostol. Diclofenac in Arthrotec is bestemd voor de symptomatische behandeling van osteoartrose en reumatoïde artritis. Misoprostol in Arthrotec is bedoeld voor patiënten die dit nodig hebben voor de preventie van door NSAID’s geïnduceerde maag- en duodenumulceratie. Farmacotherapeutische groep: anti-inflammatoire middelen/ antireumatica in combinatie met andere middelen, ATC-code: M01BX. Dosering: Arthrotec 50: 2 tot 3x per dag 1 tablet. Arthrotec 75: 2x per dag 1 tablet. Tabletten niet kauwen of oplossen, heel doorslikken en met voedsel innemen. Contra-indicaties: Actieve maag- of duodenum ulcera of actieve gastro-intestinale bloeding of andere actieve bloedingen; zwangerschap, zwangerschapswens of borstvoeding; overgevoeligheid voor diclofenac, acetylsalicylzuur, andere NSAIDs, misoprostol, andere prostaglandinen of andere bestanddelen van het product; astma aanvallen, urticaria of acute rhinitis veroorzaakt door acetylsalicylzuur of andere NSAIDs Waarschuwingen en voorzorgen: Nier/hart/lever: Voorzichtigheid is geboden bij patiënten met nier-, hart- of leverinsufficiëntie, bij ouderen, bij gelijktijdig gebruik met ciclosporine, bij patiënten die met diuretica worden behandeld of op een andere manier risico lopen op hypovolemie of vochtretentie en bij gelijktijdig gebruik met ACE-remmers. Bloed/maagdarmkanaal: Vanwege verminderde plaatsjesaggregatie wordt extra aandacht aanbevolen bij hematopoëtische aandoeningen of bij afwijkingen met onvolledige stolling of bij patiënten met een cerebrovasculaire bloeding in de voorgeschiedenis. Voorzichtigheid isgeboden bij patiënten die lijden aan colitis ulcerosa of de ziekte van Crohn, bij ouderen en bij patiënten die langdurig behandeld worden met corticosteroïden, andere NSAIDs of anti-coagulantia. Overgevoeligheid: NSAIDs zouden het optreden van bronchospasme kunnen uitlokken bij patiënten die lijden aan of een voorgeschiedenis hebben van bronchiale astma of een allergische aandoening. Langdurige behandeling: Patiënten die langdurig behandeld worden met NSAIDs moeten uit voorzorg gecontroleerd worden. Hoofdpijn veroorzaakt door langdurige, hoog gedoseerde behandeling met analgetica dient niet behandeld te worden met hogere doses van het geneesmiddel. Arthrotec zou koorts en dus de onderliggende infectie kunnen maskeren. Bijwerkingen: Trombocytopenie, leukopenie, agranulocytose, hemolytische anemie, aplastische anemie. Slaperigheid, paresthesie, geheugenstoornis, desoriëntatie, gezichtsstoornissen, tinnitus, slapeloosheid, prikkelbaarheid, convulsies, depressie, angst, nacht-merries, tremoren, psychotische reacties, smaakstoornis, hoofdpijn, duizeligheid en vermoeidheid. Symptomen van aseptische meningitis. Hypotensie, hypertensie, oedeem, hartkloppingen, pijn op de borst en hartfalen. Abdominale pijn, diarree, misselijkheid, dyspepsie, flatulentie, braken, gastritis en oprisping. Maagzweer, stomatitis, verlaging van hemoglobine als gevolg van gastrointestinaal bloedverlies, slokdarmbeschadigingen. Anorexia, droge mond, bloeding, geperforeerd ulcus, glossitis, andere gastrointestinale klachten, obstipatie. Gastro-intestinale ulcera, mogelijk met bloeding en intestinale perforatie. Verhogingen van SGPT, SGOT, alkaline fosfatase of bilirubine. Hepatitis met of zonder geelzucht. In geïsoleerde gevallen zou ernstige, snel optredende hepatitis kunnen voorkomen. Uitslag (urticaria, erythema multiforme), fotosensitiviteitsreacties, Steven-Johnson’s syndroom, acute toxische epidermale necrolyse, overgevoeligheid waaronder astma en angio-oedeem, purpura waaronder allergische purpura en haaruitval, ontsteking van de bloedvaten en pneumonitis. Overgevoeligheidsreacties zoals pruritus. Het uitbreken van huiduitslag met blaasjesvorming, roodkleuring van de huid en vermeerdere afschilfering. Anafylactische/ anafylactoïde systemische reacties; oedeem van het gelaat en de tong, hypotensie en shock. Oedeem. Het gebruik van NSAIDs kan gepaard gaan met renale pathologie inclusief papillaire necrose, interstitiële nefritis, nefrotisch syndroom, proteïnurie, hematurie, acute nierinsufficiëntie en nierfalen. Menorragie, tussentijdse bloedingen en vaginale bloedingen zijn gemeld bij premenopausale vrouwen en vaginale bloedingen bij postmenopausale vrouwen. In incidentele gevallen is een verergering van de ontstekingsverschijnselen geassocieerd met infecties gerapporteerd in samenhang met de behandeling met NSAIDs. Afleveringsstatus: U.R. Registratienummers: RVG 16410 en 20871. Vergoeding en prijzen: Arthrotec wordt volledig vergoed binnen het GVS. Voor prijzen wordt verwezen naar de Z-Index taxe. Voor medische informatie over dit product belt u met 0800-MEDINFO (6334636). De volledige productinformatie (SPC van 23 september 2004) is op aanvraag verkrijgbaar bij de registratiehouder: Pfizer bv, Postbus 37, 2900 AA Capelle a/d IJssel. Postbus 37 2900 AA Capelle aan den IJssel www.pfizer.nl

VERKORTE PRODUCTINFORMATIE ARCOXIA® 60, ARCOXIA® 90, ARCOXIA® 120, tabletten Samenstelling 60, 90 of 120 mg etoricoxib. Indicaties Symptomatische verlichting van artrose, reumatoïde artritis (RA) en de pijn en verschijnselen van ontsteking bij acute jichtartritis. De beslissing om een selectieve COX-2-remmer voor te schrijven dient gebaseerd zijn op een beoordeling van het totale risico van de individuele patiënt. Dosering Artrose, de aanbevolen dosis is 60 mg eenmaal daags. Reumatoïde artritis, de aanbevolen dosis is 90 mg eenmaal daags. Acute jichtartritis, de aanbevolen dosis is 120 mg eenmaal daags en moet alleen voor de acute symptomatische periode worden gebruikt met maximaal 8 dagen behandeling. De aanbevolen dosering bij elke indicatie is tevens de maximale dosering voor die indicatie. Aangezien de cardiovasculaire risico's van etoricoxib kunnen toenemen met de dosis en duur van de blootstelling, dient de kortst mogelijke behandelingsduur en de laagste effectieve dagdosis toegepast te worden. De behoefte van de patiënt aan symptomatische pijnverlichting en zijn respons op de behandeling dienen periodiek worden geherevalueerd te worden, in het bijzonder bij patiënten met artrose. _ 30 ml/min hoeft de Nierinsufficiëntie: voor patiënten met een creatinineklaring > dosering niet te worden aangepast. Leverinsufficiëntie: Bij patiënten met lichte leverinsufficiëntie (Child-Pugh-score 5-6) mag de dosering van 60 mg eenmaal daags niet worden overschreden. Bij patiënten met matige leverinsufficiëntie (Child-Pugh-score 7-9) mag de aanbevolen dosering van 60 mg om de dag niet worden overschreden. Contra-indicaties Voorgeschiedenis van overgevoeligheid voor een van de bestanddelen; actief ulcus _ 10); een geschatte pepticum of GI-bloeding; ernstige leverdisfunctie (Child-Pugh-score > creatinineklaring < 30 ml/min; patiënten die tekenen van astma, acute rhinitis, neuspoliepen, angioneurotisch oedeem of urticaria na toediening van acetylsalicylzuur of andere NSAIDs hebben ontwikkeld; zwangerschap en borstvoeding; kinderen en

136

■

adolescenten beneden 16 jaar; een inflammatoire darmziekte; congestief hartfalen (NYHA II-IV); patiënten met niet voldoende gereguleerde hypertensie; aangetoonde ischemische hartziekte, perifeer arterieel vaatlijden en/of cerebrovasculaire ziekte. Waarschuwingen/voorzorgen Voorzichtigheid is geboden bij patiënten met een voorgeschiedenis van gastro-intestinale aandoeningen, zoals ulceratie en GI-bloeding. Het risico op gastro-intestinale bijwerkingen neemt verder toe als etoricoxib gelijktijdig wordt gebruikt met acetylsalicylzuur (zelfs bij lage doses). Bij patiënten met een voorgeschiedenis van ischemische hartziekte; bij patiënten met een al bestaande aanzienlijk verminderde nierfunctie, onbehandeld hartfalen, of cirrose moet controle van de nierfunctie worden overwogen. De resultaten van klinische studies suggereren dat het gebruik van geneesmiddelen uit de klasse van de selectieve COX-2-remmers gepaard kan gaan met een verhoogd risico op trombotische voorvallen, in het bijzonder myocardinfarct en beroerte ten opzichte van placebo en sommige NSAIDs. Aangezien de cardiovasculaire risico's van etoricoxib kunnen toenemen met de dosis en duur van de blootstelling, dient de kortst mogelijke behandelingsduur en de laagste effectieve dagdosis toegepast te worden. Patiënten met belangrijke risicofactoren voor cardiovasculaire voorvallen (b.v. hypertensie, hyperlipidemie, diabetes mellitus, roken) dienen slechts na zorgvuldige overweging te worden behandeld met etoricoxib. Gezien het ontbreken van een plaatjesremmend effect zijn COX-2-selectieve remmers geen substituut voor acetylsalicylzuur ter profylaxe van trombo-embolische cardiovasculaire ziekten. Daarom dienen behandelingen met aggregratieremmers niet gestopt te worden. Voorzichtigheid moet worden betracht bij patiënten met een voorgeschiedenis van hartfalen, linkerventrikeldisfunctie of hypertensie en bij patiënten bij wie oedeem al om een andere reden bestond. Etoricoxib gaat mogelijk gepaard met frequentere en sterkere hypertensie dan sommige andere NSAIDs en selectieve COX-2-remmers, vooral bij hoge doses. Daarom moet tijdens behandeling met etoricoxib speciale aandacht worden gegeven aan controle van de bloeddruk. Als de bloeddruk aanzienlijk stijgt, moet een alternatieve behandeling worden overwogen. Als tijdens de behandeling bij patiënten de functie van een van de bovengenoemde orgaansystemen achteruitgaat, dienen passende maatregelen genomen te worden en dient stopzetting van de behandeling met etoricoxib te worden overwogen. Ouderen en patiënten met een nier-, lever- of hartfunctiestoornis die etoricoxib gebruiken moeten onder passend medisch toezicht blijven.


Voorzichtigheid moet worden betracht bij de instelling van behandeling met etoricoxib bij patiënten met dehydratie. Etoricoxib kan koorts en andere ontstekingsverschijnselen maskeren. Via post-marketing surveillance werden ernstige huidreacties, waarvan sommige fataal, waaronder exfoliatieve dermatitis, syndroom van Stevens-Johnson en toxische epidermale necrolyse zeer zelden gerapporteerd in verband met het gebruik van NSAIDs, waaronder etoricoxib en enkele selectieve COX-2-remmers. De hoeveelheid lactose in iedere tablet is waarschijnlijk niet voldoende om intolerantieverschijnselen op te wekken. Interacties Warfarine, ACE-remmers, angiotensine II-antagonisten, cyclosporine of tacrolimus, lithium, methotrexaat, ethinylestradiol/norethindron, digoxine, rifampicine, hormoonsubstitutie. Comedicatie met geneesmiddelen die vooral door sulfotransferasen of door CYP-iso-enzymen worden gemetaboliseerd. De meest voorkomende bijwerkingen Oedeem/vochtretentie, hypertensie, duizeligheid, hoofdpijn, maagdarmstoornissen, diarree, dyspepsie, epigastrische pijn, misselijkheid, asthenie/vermoeidheid, griepachtige aandoening. Afleverstatus UR Raadpleeg de volledige productinformatie (SPC) voor meer informatie over ARCOXIA. januari 2006

M Postbus 581, 2003 PC Haarlem, Telefoon 023 - 5153153, www.msd.nl ARCOXIA (etoricoxib, MSD) is een geregistreerd handelsmerk van Merck & Co., Inc., Whitehouse Station, NJ, USA

05-07-2006

12:59

Pagina 137


derlands T Ne

NTvO JUN 2006 ED_2

Verenigingsnieuws

Vol. 13

Lancering website medische vervolgopleidingen De Stuurgroep Modernisering Opleidingen en Beroepsuitoefening in de gezondheidszorg(MOBG) en de KNMG Colleges hebben de website www.medischevervolgopleidingen.nl gelanceerd. De site is sinds 25 april 2006 in de lucht. Wetenschappelijke Verenigingen, opleiders en artsen in opleiding tot specialist (aios) kunnen via de site ervaringen met de ontwikkeling van het moderniseren van vervolgopleidingen uitwisselen. Aios kunnen hier terecht voor onder meer een opleidingsplan per specialisme. Verder vindt men er relevante documentatie en interviews met deskundigen. Ook biedt de site een overzicht van de voortgang met de moderniseringsplannen per specialismen worden regelmatig specifieke onderdelen en vraagstukken belicht, zoals het omgaan met Korte Praktijkbeoordelingen, portfolio en voortgangsgesprekken.

In 2005 is de Stuurgroep MOBG, samen met de KNMG Colleges, de Orde van Medisch Specialisten, de NVZ en de NFU, het project Modernisering Medische Vervolgopleidingen gestart. Het doel van de modernisering is alle opleidingen tot specialist transparant en flexibel te maken. Dit wordt bereikt door de opleiding gericht te maken op het verwerven van competenties. Aan het einde van de opleiding moet elke aios beschikken over die competenties. Dat betekent dat de specialist van straks niet alleen vaardig is in medisch handelen en wetenschappelijk onderzoek, maar ook in communiceren, samenwerken, maatschappelijk handelen, werken in een organisatie en professioneel handelen. Wat deze competenties concreet inhouden,is in 2005 vastgelegd in diverse besluiten van de KNMG Colleges.

Verslag EFORT Spring Traveling Fellowship, Turkije, 14 – 21 mei 2006 Inleiding Turkije was van 14 t/m 21 mei 2006 gastland voor het jaarlijkse EFORT traveling fellowship. De Turkish Society of Orthopaedics and Traumatology (TSOT) had een interessant wetenschappelijk en sociaal programma georganiseerd in Ankara en Istanbul. Er waren acht deelnemers uit verschillende Europese landen (Engeland, Litouwen, Nederland, Portugal, Slowakije, Spanje, Zweden, Zwitserland). Zondag 14 mei 2006 ’s Avonds rond 21:00 uur lokale tijd arriveer ik in Ankara. Het vliegveld is klein en verouderd maar niet lang meer. Pal naast het huidige gebouw wordt een volledig nieuwe moderne terminal gebouwd. Het project lijkt inmiddels in de afbouwfase te zijn. Vanaf het vliegveld tot in het centrum van Ankara staat file. De gloednieuwe bus stuitert van de ene kuil in de andere. Over de gehele afstand van zo’n 25 km. wordt een nieuwe snelweg aangelegd. Ook op dit tijdstip op zondagavond is men hier volop mee bezig. De meeste andere fellows arriveren nog later, de kennismaking zal dus pas de volgende morgen plaatsvinden.

Maandag 15 mei 2006 Om half acht vertrekken we naar het Hacettepe Universitair Centrum Ankara. We worden er ontvangen door Prof. Muharrem Yazici, penningmeester van de TSOT. Een flamboyante man, spreekt uitstekend Engels en komt zeer gedreven over. We zullen de gehele dag doorbrengen op het gloednieuwe hypermoderne OK complex van deze Universitaire kliniek, ontworpen en geïnstalleerd door Duitse bedrijven. Alles is nieuw, ook instrumentarium en apparatuur. In de kleedkamer (stafleden, assistenten en verpleging hebben elk hun eigen kleedkamers) ontvangen wij ons OK pak. Nieuw, verpakt in folie. Vervolgens heet het hoofd van de afdeling, Prof. Mumtaz Alpaslan, ons officieel welkom. De man heeft zelf diverse orthopedische afwijkingen waaronder een ernstige kyfoscoliose. Zijn looppatroon is zodanig afwijkend dat het zich niet gemakkelijk laat beschrijven. Een bijna literair begin van deze week. De afdeling orthopedie werkt in vier teams. Het reconstructie team houdt zich bezig met microchirurgie, het prothese team beoefent prothesiologie in de breedste zin van het woord verder is er het rug/oncologie team en het kinderorthopedie team. Allen participeren in


■

137

juni ’06

NTvO JUN 2006 ED_2

Vol. 13 juni ’06

05-07-2006

12:59

Pagina 138

traumachirurgie. In dit universitair centrum zijn 25 operatiekamers waarvan de orthopeden er dagelijks drie full time in gebruik hebben. Dat wil zeggen van 7:30 uur tot zo’n 19:00 uur en daarna de mogelijkheid voor traumachirurgie op een daarvoor bestemde OK. Alle binnenkomende trauma patiënten worden op zo kort mogelijke termijn geopereerd en dat zou in de meeste gevallen nog dezelfde nacht of avond zijn. Meestal gebeurt dit door de assistenten van wie er altijd minstens drie in het ziekenhuis aanwezig zijn. De drie orthopedische OK’s hebben elk hun eigen vaste OK assistenten, omloop, anesthesist en anesthesie assistent. Dat maakt het wel zo overzichtelijk. Om staflid te zijn in dit ziekenhuis is een buitenlands fellowship van tenminste een jaar vereist. Het grootste deel van de staf heeft dit in de Verenigde Staten gedaan. Van de assistenten wordt verwacht dat ze het United States Medical Licensing Examination (USMLE) tijdens hun opleiding halen zodat ook zij aansluitend aan hun opleiding een fellowship in de VS kunnen doen, natuurlijk gebruikmakend van de kennelijk goede connecties die de stafleden in de VS hebben. Er volgt nu een aantal voordrachten over onder andere late gevolgen van niet behandelde heupontwikkelingsstoornissen (DDH), een algoritme voor DDH en operatieve behandeling van obstetrisch plexus brachialis letsel. DDH komt in Turkije veel voor, mogelijk vanwege de nog altijd bestaande traditie van het inbakeren van kinderen. Er wordt wel gewerkt aan preventie maar dit lukt tot nu toe nog onvoldoende. De voordrachten zijn meer dan alleen casuïstiek, er worden grote series gepresenteerd en er wordt door deze groep veel gepubliceerd in internationale tijdschriften. Voor wat betreft de behandeling van orthopedische oncologische patiënten is de staf hier nog in hoge mate ontevreden met de behaalde resultaten. Ze wijten het voorlopig aan onvoldoende goede protocollering. Vermeldenswaardig is dat de allografts die ze gebruiken worden geïmporteerd uit de VS, Turkije heeft zelf geen botbank. In een van de twee koffiekamers wordt ons een lunch geserveerd. Er is hier duidelijk meer hiërarchie dan bij ons, stafleden en de rest van het personeel lunchen gescheiden. ’s Middags twee live surgery sessions: Scoliose correctie en een totale heupprothese bij onbehandelde heupdysplasie met volledige luxatie. Er wordt een inkortingsosteotomie van het femur verricht. Daarna een bezoek aan het International Doping Control Center, een van de 32 laboratoria in de wereld met officiële IOC certificering. ’s Avonds diner in de Hacettepe Jazz Club, een buitensociëteit van de universiteit. Ik spreek een aantal Turkse assistenten die mij vertellen dat ze na afronding van hun specialisatie naast een jaar dienst in het leger, volgens een recent ingevoerde wet één tot twee jaar voor de overheid moeten werken in een staatsziekenhuis. Een

138

■


niet geringe eis. Het klinkt mij haast ongelofelijk in de oren en ik heb het niet kunnen verifiëren. Bij terugkomst in het hotel belt mijn Engelse collegafellow met zijn vrouw: “They put our hospitals to shame really” is een zin die ik opvang uit zijn gesprek. Ook hij is onder de indruk van wat we gezien hebben. Dinsdag 16 mei 2006 Om 8:00 uur worden we ontvangen in het Ankara University Ibni Sina Hospital. Een ziekenhuis met 2500 bedden, 60 OK’s, 11 professoren orthopedie, drie associate professors en dagelijks vijf operatiekamers voor orthopedische ingrepen. We worden ontvangen door de decaan van de faculteit. Op zijn kantoor, zittend achter een massief bureau van een donkere houtsoort, heet hij ons welkom. Voor dit bureau staat een drietal Chesterfield banken opgesteld waarop wij geïnviteerd worden. Nadat ons één voor één gevraagd is waar we vandaan komen voert de decaan een gesprek van enkele minuten met het hoofd van de afdeling orthopedie, Prof. Ertan Mergen, tevens voorzitter van de TSOT. Dit gesprek wordt abrupt afgebroken als de decaan energiek opspringt en roept dat er een groepsfoto gemaakt moet worden. Hiervoor komt een fotograaf binnen die een en ander in goede banen leidt. Al met al een mooie ceremonie. Hierna gaat het wetenschappelijke programma van start. De gemiddelde leeftijd van de stafleden in deze kliniek is duidelijk hoger en de sfeer formeler dan gisteren. Vandaag meer ‘how I do it’ voordrachten. De voordrachten over percutane discectomie onder doorlichting via twee dorsale portals en over externe fixaties zijn erg interessant. Verder wordt ons het een en ander getoond over de ervaring in deze kliniek met discus prothesen en ‘interspinous devices’. Geen grote aantallen en weinig gegevens over de follow-up. Het werd niet helemaal duidelijk of patiënten die dit soort ingrepen ondergaan nauwkeurig vervolgd worden met onderzoeksprotocollen. Voor de lunch gaan we met de door een liftboy bediende doktorenlift naar een soort penthouse op de 16e verdieping van het ziekenhuis alwaar de staf hun lunchruimte heeft. Prachtig uitzicht over Ankara, een uitgestrekte stad met voornamelijk laagbouw, gelegen op een aantal heuvels. Na de lunch volgt een rondleiding over de verpleegafdeling. Eerst bezoeken we een zojuist gerenoveerde afdeling. Hier zijn nu uitsluitend één- en tweepersoons kamers gerealiseerd. Ze zien er fraai uit. Moderne bedden, ruime badkamers en een zithoek voor bezoekers. Het ziet eruit zoals een goede hotelkamer. Mijn vraag of dit soms kamers voor privé verzekerden zijn wordt met enige trots ontkennend beantwoord. Voor iedereen. Vervolgens een bezoek aan een oude verpleegafdeling. Renovatie heeft inderdaad al even op zich laten wachten.

NTvO JUN 2006 ED_2

05-07-2006

12:59

Pagina 139

Na het wetenschappelijke programma worden we in onze minibus naar het Anatolian Civilisation Museum gebracht. Een museum, in 1997 Europees museum van het jaar, waarin een schat aan archeologische vondsten uit Turkije tentoongesteld is. We hebben een uitstekende gids die zelf vroeger archeologische onderzoeksteams geleid heeft. Hij weet de voor een leek anders weinig toegankelijke artefacten boeiend te presenteren. Voor het diner in de dependance van het Rahmi Koc museum in de citadel van Ankara komt een opvallend groot aantal stafleden opdagen. Tussen een aantal oude T-Ford modellen in dit museum voor geschiedenis van transport, industrie en communicatie is een meterslange tafel opgesteld. In dit gezelschap van uitsluitend orthopeden en assistenten praten we de hele avond over orthopedie zonder dat we daarmee ergernis wekken van eventuele buitenstaanders. Die zijn er namelijk niet bij. Woensdag 17 mei 2006 Vandaag brengen we een bezoek aan het Turkish Army Rehabilitation Center in Ankara. Als we arriveren bij dit uitgestrekte moderne complex blijkt de Engelse fellow wederom verrast als hij zegt: “Seems to be no shortage of money again.” In het prachtige auditorium wordt een uitgebreide documentaire over dit revalidatiecentrum voor veteranen getoond, vol patriottisme natuurlijk, zoals mag worden verwacht bij defensie. De bouw van het complex eind jaren ’90 heeft 105 miljoen dollar gekost, volledig opgebracht door particuliere giften. Momenteel zou hier kostendekkend gewerkt worden. Op het 3,5 hectare grote terrein zijn werkelijk prachtige faciliteiten. Ik noem er een aantal: Werkplaats voor alle vormen van prothesiologie voor geamputeerde ledematen, diverse zwembaden met verstelbare bodem, sportvelden voor gehandicaptensport, een operatiekamer die dagelijks wordt gebruikt door de orthopedische staf, een intensive care unit met drie bedden, logeermogelijkheid voor familie in een apart gebouw en uitgebreide resocialisatie- en omscholingsprogramma’s. De eerste voordracht gaat over gecompliceerde cruris fracturen. Er wordt een aantal indrukwekkende Gustilo graad IIIb casussen getoond waarbij reconstructies d.m.v. bottransporten met Ilizarov fixateurs en gevasculariseerde vrije lappen zijn uitgevoerd. Ook hier valt weer op hoe goed klinische foto’s en filmpjes van de patiënten worden gemaakt, zowel van de situatie direct na het trauma als tijdens de follow-up. Iets dat in deze tijd van digitale fotografie natuurlijk heel gemakkelijk te realiseren is maar in Nederland denk ik nog relatief weinig gebeurt. Het is in ieder geval heel illustratief, we kunnen er een voorbeeld aan nemen. Na een uitgebreide rondleiding door het complex volgt een lunch met de staf. De directeur van de instelling is zelf een van de stafleden orthopedie. Hij vertelt hoofdverantwoordelijk geweest te zijn voor het gehele ontwerp; zowel exterieur als interieur alsmede de aan-

schaf van alle apparatuur en benodigdheden. In samenspraak met de architect en diverse adviseurs uiteraard. Hij is met recht trots op zijn revalidatiecentrum. ’s Middags bezoeken we het Atatürk Mausoleum. Er is een uitgebreide tentoonstelling over de Turkse geschiedenis waarvoor we veel te weinig tijd hebben. Het blijft bij een eerste, bloedige indruk. Laat in de middag vliegen we naar Istanbul waar we de rest van de week zullen doorbrengen. Donderdag 18 mei 2006 Ons hotel ligt op slechts vijf minuten lopen van de medische faculteit maar de organisatie staat erop dat wij de afstand in de minibus afleggen. Door het onbeschrijfelijk chaotische verkeer in Istanbul doen we er op deze manier drie keer zo lang over. De oudste medische faculteit van de universiteit van Istanbul is een rommelig geheel van gebouwen midden in het oude centrum van deze miljoenenstad. De ontvangst is hier veel minder georganiseerd dan in Ankara maar niet minder gastvrij. De onderwerpen overlappen voor een deel met wat we eerder deze week gehoord hebben. Ook deze groep publiceert veel over een heel breed scala aan orthopedische onderwerpen. De presentatie van Prof. Goksan over de behandeling van klompvoeten volgens de Ponseti methode is erg goed. Hij heeft een grote serie met lange follow-up en ook zijn voordracht is weer ruim voorzien van illustratieve klinische foto’s. Overigens niet zodanig dat dit afbreuk doet aan het wetenschappelijke karakter ervan. De rondleiding ontbreekt ook vandaag niet. De orthopedische afdeling is gehuisvest in een zwaar verouderd gebouw dat 30 jaar geleden al aan vervanging toe geweest moet zijn. Er wordt ons tijdens de rondleiding door prof. Kocaoglu een tweetal patiënten getoond bij wie met succes grote beenverleningen zijn gedaan met Ilizarov fixateurs. Met deze methode heeft hij tot nu toe zo’n 2000 patiënten behandeld. Prof. Yalcin heeft een zeer bewogen verhaal over behandeling van volwassenen met cerebrale spasticiteit. Hij benadrukt dat deze categorie patiënten sociaal nogal gemakkelijk in een isolement raakt omdat bijna niemand het aantrekkelijke mensen vindt om mee om te gaan. Een spastisch kind mag altijd nog wel op aandacht rekenen maar bij volwassenen ligt dit anders. Als arts moeten we ervoor waken niet dezelfde houding jegens deze patiënten aan te nemen. Tijdens het diner zit ik naast prof. Aydingoz. Hij raakt niet uitgesproken over de wereldpolitiek en vraag zich af of Turkije bij de Europese Unie kan komen. Dit alles op het terras met uitzicht over de gouden hoorn en de grote moskeeën in het historische centrum van Istanbul, een stad die in de geschiedenis menigmaal een hoofdrol speelde in de wereldpolitiek. Vrijdag 19 mei 2006 De laatste dag brengen we door op de Cerraphasa Medical Faculty van de universiteit van Istanbul. Ook NEDERLANDS TIJDSCHRIFT VOOR ORTHOPAEDIE

■

139

Vol. 13 juni ’06

NTvO JUN 2006 ED_2

Vol. 13 juni ’06

05-07-2006

12:59

Pagina 140

hier treffen we een zwaar verouderd gebouw aan. Niemand durft nieuwbouw aan in het historische deel van Istanbul. Zodra je hier graaft vind je archeologische artefacten en wordt de bouw stilgelegd totdat de archeologen klaar zijn met graven. Vandaag voordrachten over chronische osteomyelitis, oncologische chirurgie, tuberculose van de wervelkolom en posterieure wigresectie osteotomie voor rigide kyfose. Indrukwekkende pathologie, niet van het soort dat wij gemiddeld op onze polikliniek zien. De chirurgische oplossingen zijn al even indrukwekkend. Mijn Engelse collega-fellow drukt zich op zijn kenmerkende indirecte manier uit: “They did some amazing things, didn’t they?” In dit ziekenhuis geen rondleiding en geen ceremoniële ontvangst of uitgebreide staflunch. Na de afgelopen intensieve dagen is onze groep een beetje uitgepraat en uitgevraagd. Er is deze dag daarom wat minder interactie met de gastheren. ’s Avonds worden we weer geweldig ontvangen in een universiteitsvilla aan de Bosporus waar we uitgebreid dineren. Daarna volgt een bizarre rit in onze luxe minibus met lederen stoelbekleding, de drukte is ook op dit uur ongekend. Het uitgaansleven op de boulevard aan de Bosporus is mondain, vergelijkbaar met wat je ziet aan de Côte d’Azur. De chauffeur die sinds acht uur ’s morgens met ons op stap is heeft er genoeg van en maakt er een dollemansrit van. Zaterdag 20 mei 2006 Vandaag heeft de organisatie een rondleiding door Istanbul geregeld. Onze gids leidt ons langs een aantal bekende bezienswaardigheden als de Blauwe Moskee en Topkapi palace. Een ontspannende dag met de acht fellows en het is prachtig weer. Als klap op de vuurpijl heeft de TSOT ’s avonds voor ons een diner georganiseerd in restaurant Del Mare, aan de Aziatische kant van de Bosporus. We worden met onze groep van acht met een privé boot overgevaren van Europa naar Azië en genieten een fantastisch afsluitend diner.

Tot slot Al met al een geweldige week. Veel nieuwe indrukken, veel geleerd, gelachen met de groep en diep onder de indruk van de fantastische ontvangst in Turkije. Het niveau van de orthopedische chirurgie is in de door ons bezochte universitaire klinieken denk ik hoog te noemen en de orthopedie wordt in de breedste zin van de leerboeken uitgevoerd. Het valt op dat met name door de minder ontwikkelde preventieve geneeskunde in dit land de orthopedische pathologie indrukwekkender is. De soms uitgebreide afwijkingen worden met zoveel lef geattaqueerd dat de gedachte ‘het mag er af en toe eentje kosten’ toch niet onuitgesproken kan blijven. Overigens is deze week ook nadrukkelijk gesproken over complicatie percentages, daar werd niet geheimzinnig over gedaan. Er is ons voornamelijk universitaire orthopedie getoond in een heel uitgestrekt land met 65 à 70 miljoen inwoners. De klinieken die we bezochten vervullen een centrumfunctie hetgeen de concentratie van ernstige uitgebreide pathologie kan verklaren. Zondag aan de rand van het zwembad van het hotel bedenk ik hoe je in Nederland een groep buitenlandse assistenten zo goed zou kunnen ontvangen. Ik kom er niet meteen uit. 48 lezingen van tenminste 20 minuten, bijna zonder uitzondering uitstekend voorbereid en gepresenteerd door 47 verschillende stafleden, meestal professor genoemd, uit heel Turkije. Een zeer gastvrije tot in de details perfect georganiseerde ontvangst en een heel geïnteresseerde opstelling door de bestuursleden van de TSOT. Een geweldig sociaal programma met diners op spectaculaire locaties. Naast dit drukke programma is nog ruimte gevonden voor een aantal toeristische rondleidingen door de meest bekende bezienswaardigheden van Ankara en Istanbul. Het deelnemen aan dit fellowship beschouw ik als het ontvangen van een waardevol blijvend geschenk. Dank aan Dr. C.C.P.M. Verheyen die mij op dit fellowship attendeerde en het bestuur van de NOV voor het vergoeden van de reiskosten. Christiaan Rompen

Relieving pain. Empowering lives.

Medische vragen over een Pfizer geneesmiddel? Bel gratis 0800-MEDINFO (633 46 36) of kijk voor meer informatie over CELEBREX op www.celebrex.nl. Referenties: 1. McKenna F et al. Celecoxib versus diclofenac in the management of osteoarthritis of the knee. A placebo-controlled, randomised, double-blind comparison. Scand J Rheumatol 2001; 30:11-18. 2. Bensen WG et al. Treatment of osteoarthritis with celecoxib, a cyclooxygenase-2 inhibitor: a randomized controlled trial. Mayo Clin Proc 1999; 74:1095-1105. 3. Emery P et al. Celecoxib versus diclofenac in long-term management of rheumatoid arthritis: randomised double-blind comparison. Lancet 1999; 354:2106-2111. 4. Kivitz A.J et al. Comparative efficacy and safety of celecoxib and naproxen in the treatment of osteoarthritis of the hip. J. int. Med. Res. 2001;29:467-79. 5. Deeks JJ et al. Efficacy, tolerability, and upper gastrointestinal safety of celecoxib for treatment of osteoarthritis and rheumatoid arthritis: systematic review of randomised controlled trials. BMJ 2002; 325:619- 623. 6. Moore RA et al. Tolerability and adverse events in clinical trials of celecoxib in osteoarthritis and rheumatoid arthritis: systematic review and meta-analysis of information from company clinical trial reports. Arthritis Research & Therapy 2005; 7:R644-R665. 7. Mamdani M et al. Observational study of upper gastrointestinal haemorrhage in elderly patients given selective cyclo-oxygenase-2 inhibitors or conventional non-steroidal anti-inflammatory drugs. BMJ 2002; 325:624627. 8. Nørgård B et al. COX-2-selective inhibitors and the risk of upper gastrointestinal bleeding in high-risk patients with previous gastrointestinal diseases: a population-based case-control study. Aliment Pharmacol Ther 2004;19:817-825. Verkorte productinformatie Celebrex (februari 2006) Samenstelling: Celebrex 100 mg en Celebrex 200 mg capsules bevatten respectievelijk 100 en 200 mg celecoxib. Indicaties: Symptomatische behandeling van artrose of reumatoïde artritis. De beslissing om een selectieve COX-2-remmer voor te schrijven dient gebaseerd te zijn op een beoordeling van het totale risico van de individuele patiënt. Farmacotherapeutische groep: Selectieve COX-2 (cyclo-oxygenase-2) remmers, ATC-code: M01AH01. Dosering: Artrose: 200 mg eenmaal daags of in twee doses verdeeld over de dag. Bij sommige patiënten kan 200 mg tweemaal daags de werkzaamheid verhogen. Reumatoïde artritis: 200 mg per dag in twee doses verdeeld over de dag. De dosis kan indien nodig later verhoogd worden tot 200 mg tweemaal daags. Voor beide indicaties geldt dat bij uitblijven van een toename van het therapeutisch effect na twee weken andere therapeutische opties overwogen dienen te worden. Zie verder rubriek Waarschuwingen. Voor doseringen bij speciale patiëntengroepen wordt verwezen naar de volledige productinformatie. Contra-indicaties: Voorgeschiedenis van overgevoeligheid voor het werkzame bestanddeel of voor één van de hulpstoffen. Bekende overgevoeligheid voor sulfonamiden. Actief ulcus pepticum of gastro-intestinale bloeding. Patiënten bij wie astma, acute rhinitis, neuspoliepen, angioneurotisch oedeem, urticaria of allergie-achtige reacties zijn opgetreden na gebruik van acetylsalicylzuur of NSAIDs, waaronder COX-2 remmers. Zwangerschap en vrouwen die zwanger kunnen worden, tenzij een effectieve methode van anticonceptie wordt gebruikt. Borstvoeding. Ernstige leverdysfunctie (serumalbumine < 25 g/l of Child-Pugh score ≥ 10). Patiënten met een geschatte renale creatinineklaring van < 30 ml/min. Inflammatoire darmziekte. Congestief hartfalen (NYHA II-IV). Aangetoonde ischemische hartziekte, perifeer arterieel vaatlijden en/of cerebrovasculaire ziekte. Waarschuwingen/ voorzorgen: Bij patiënten behandeld met celecoxib zijn complicaties (perforaties, ulcera of bloedingen) van het bovenste deel van het maagdarmkanaal opgetreden, in sommige gevallen met fatale afloop. Voorzichtigheid is geboden bij de behandeling van patiënten die het meeste risico lopen om een gastro-intestinale complicatie met NSAIDs te ontwikkelen: ouderen, patiënten die tegelijk een ander NSAID of acetylsalicylzuur gebruiken of patiënten met een voorgeschiedenis van gastro-intestinale aandoeningen. Er is een extra verhoging van het risico op gastro-intestinale bijwerkingen (gastro-intestinale ulceratie of andere gastro-intestinale complicaties) wanneer celecoxib tegelijk met acetylsalicylzuur (zelfs in lage doses) wordt ingenomen. Een significant verschil in gastro-intestinale veiligheid tussen selectieve COX-2 remmers + acetylsalicylzuur en NSAIDs + acetylsalicylzuur is niet aangetoond in klinische langetermijnstudies. Een verhoogd aantal ernstige cardiovasculaire voorvallen, voornamelijk myocardinfarct, werd vastgesteld in een placebogecontroleerde langetermijnstudie bij personen met sporadische adenomateuze poliepen behandeld met celecoxib in doses van 200 mg tweemaal daags en 400 mg tweemaal daags in vergelijking met placebo. Aangezien de cardiovasculaire risico’s van celecoxib kunnen toenemen met de dosis en duur van de blootstelling, dient de kortst mogelijke behandelingsduur en de laagste effectieve dagdosis toegepast te worden. De behoefte van de patiënt aan symptomatische pijnverlichting en zijn respons op de behandeling dienen regelmatig geherevalueerd te worden, vooral bij patiënten met artrose. Patiënten met significante risicofactoren voor cardiovasculaire voorvallen (bv. hypertensie, hyperlipidemie, diabetes mellitus, roken) dienen slechts behandeld te worden met celecoxib na zorgvuldige overweging. Gezien het ontbreken van een effect op de bloedplaatjesaggregatie zijn selectieve COX-2 remmers geen substituut voor acetylsalicylzuur ter profylaxe van trombo-embolische cardiovasculaire ziekten. Daarom dienen behandelingen met aggregatieremmers niet gestopt te worden. Celecoxib dient met voorzichtigheid gebruikt te worden bij patiënten met een voorgeschiedenis van hartfalen, linkerventrikeldysfunctie of hypertensie en bij patiënten met een bestaand oedeem. Voorzichtigheid is ook vereist bij patiënten die diuretica gebruiken of bij wie anderszins een risico op hypovolemie bestaat. Ouderen, bij wie een verminderde lever- of nierfunctie en vooral hartdisfunctie vaker voorkomt, dienen onder gepast medisch toezicht te blijven. Indien patiënten gedurende de behandeling een verslechtering vertonen van één van de bovengenoemde orgaansysteemfuncties, dienen gepaste maatregelen te worden genomen en dient het stopzetten van de behandeling met celecoxib te worden overwogen. Patiënten die bekend zijn zwakke CYP 2C9 metaboliseerders te zijn, dienen met voorzichtigheid behandeld te worden. Ernstige huidreacties, waarvan sommige fataal, waaronder exfoliatieve der-matitis, syndroom van Stevens-Johnson en toxische epidermale necrolyse werden zeer zelden gerapporteerd bij patiënten die celecoxib toegediend kregen (zie rubriek bijwerkingen). Patiënten lijken het grootste risico van deze reacties te lopen aan het begin van de behandeling: de eerste symptomen van de reactie traden in de meeste gevallen op in de eerste maand van de behandeling. Ernstige overgevoeligheidsreacties (anafylaxie en angio-neurotisch oedeem) zijn gemeld bij patiënten die celecoxib toegediend kregen. Patiënten met een voorgeschiedenis van allergie voor sulfonamiden of met allergie voor een ander geneesmiddel kunnen een groter risico lopen ernstige huidreacties of overgevoeligheidsreacties te ontwikkelen. De behandeling met celecoxib dient gestaakt te worden bij de eerste tekenen van huiduitslag, mucosalaesies of enig ander teken van overgevoeligheid. Celecoxib kan koorts en andere tekenen van ontsteking maskeren. Bij patiënten die tegelijkertijd werden behandeld met warfarine zijn ernstige bloedingen opgetreden. Voorzichtigheid is geboden wanneer celecoxib tegelijk toegediend wordt met warfarine of andere orale anticoagulantia. Celebrex capsules bevatten lactose. Patiënten met de zeldzame erfelijke aandoeningen van galactose-intolerantie, Lapp-lactase deficiëntie of glucose-galactose malabsorptie mogen dit geneesmiddel niet gebruiken. Bijwerkingen: Vaak (≥1/100, <1/10): sinusitis, bovenste luchtweginfectie, slapeloosheid, duizeligheid, faryngitis, rhinitis, buikpijn, diarree, dyspepsie, flatulentie, huiduitslag en perifeer oedeem/ vochtretentie. Soms (≥1/1000, <1/100): urineweginfectie, anemie, hyperkaliëmie, angst, depressie, vermoeidheid, wazig zien, hypertonie, paresthesie, oorsuizen, myocardinfarct, hartfalen, palpitaties, hypertensie, verergering van hypertensie, hoest, dyspnoe, constipatie, eructatie, gastritis, stomatitis, braken, verergering van gastro-intestinale ontsteking, abnormale leverfunctie, urticaria, beenkrampen, verhoogd SGOT en SGPT, verhoogde creatininespiegels en verhoogd ureumgehalte. Zelden (≥1/10000, <1/1000): leukopenie, trombocytopenie, ataxie, smaakverandering, ischemische beroerte, duodenum-, maag-, slokdarm-, intestinale en colonulceratie, dysfagie, darmperforatie, oesofagitis, melaena, alopecia en fotosensibiliteit. Meldingen afkomstig van de postmarketing surveillance omvatten hoofdpijn, misselijkheid en artralgie, alsook de volgende zeer zeldzame (<1/10.000, waaronder geïsoleerde gevallen): pancytopenie, ernstige allergische reacties, anafylactische shock, verwardheid, hallucinaties, verergering van epilepsie, aseptische meningitis, ageusie, anosmie, verminderd gehoor, vasculitis, bronchospasmen, , gastro-intestinale bloeding, acute pancreatitis, (verergering van) colitis, hepatitis, geelzucht, leverfalen, angioneurotisch oedeem, exfoliatieve dermatitis, erythema multiforme, syndroom van Stevens-Johnson, epidermale necrolyse, , myositis, acute nierinsufficiëntie, interstitiële nefritis en nietgespecificeerde menstruele stoornissen. Afleveringsstatus: U.R. Registratienummers: RVG 25053/4. Vergoeding en prijzen: Celebrex wordt volledig vergoed binnen het GVS. Voor prijzen wordt verwezen naar de Z-index taxe. Voor medische informatie over dit product belt u met 0800-MEDINFO (6334636). De volledige productinformatie (SPC van 9 februari 2006) is op aanvraag verkrijgbaar bij de registratiehouder: Pfizer bv, Postbus 37, 2900 AA Capelle a/d IJssel. CEL-06-007 Postbus 37 2900 AA Capelle aan de IJssel www.pfizer.nl

140

■


05-07-2006

12:59

Pagina 141

schrift voo r ijd

thopaedie Or

derlands T Ne

NTvO JUN 2006 ED_2

Richtlijnen voor auteurs (versie oktober 2005)

1. Kopij en illustraties worden in enkelvoud ingezonden. 2. De kopij dient eenzijdig te worden afgedrukt op papierformaat A4, met inachtneming van een anderhalve regelafstand en rondom een marge van 3 centimeter. De tekst dient ook te worden aangeleverd op een floppydisk of Cd-rom volgens het tekstverwerkingsprogramma ‘MS Word’. Digitale afbeeldingen dienen niet in het tekstbestand te worden opgenomen, maar in aparte bestanden geplaatst te worden (zie verder onder punt 7). 3. De ingediende kopij moet in de Nederlandse taal geschreven zijn. Plaats het paginanummer in de rechter bovenhoek van elke pagina. Artikelen en casuïstische mededelingen dienen in het algemeen de volgende structuur te hebben: Titel, Samenvatting, Inleiding (zonder koptitel), (Patiënten en) Methode, Resultaten, Discussie, Abstract, Literatuur, waarbij elk onderdeel op een nieuwe pagina begint. Onder ‘Abstract’ dient een letterlijke vertaling van de samenvatting in het Engels te worden weergegeven. Er wordt een maximum gesteld aan het aantal woorden per ingediend manuscript. De auteur kan dit aantal o.a. controleren in het tekstverwerkingsprogramma. Voor casuïstische mededelingen dienen maximaal 1500 woorden te worden gebruikt, voor oorspronkelijke artikelen maximaal 2000 en voor proefschrift/boekbesprekingen maximaal 400 woorden. In de tekst dient telkens een zelfde lettertype en formaat te worden gehanteerd en géén gebruik te worden gemaakt van vet of cursief gedrukte letters. Alle tekst, inclusief koptitels, moet steeds aan de linkerzijde van de tekstkolom via een ingestelde kantlijn beginnen. Gebruik voor tabellen en onderschriften van figuren of illustraties afzonderlijke pagina’s. Tabellen, figuren en illustraties worden genummerd in de volgorde waarin zij in de tekst voorkomen. Naam en (compleet) adres vermelden van de correspondentieauteur. Van de overige auteurs dienen titulatuur en naam, functie en instituut vermeld te worden. 4. Voor de spelling van de Nederlandse taal wordt de voorkeurspelling volgens de Woordenlijst van de Nederlandse Taal, het zogenaamde ‘groene boekje’ gevolgd. De redactie behoudt zich het recht voor zonodig veranderingen in woordgebruik, zinsbouw, spelling en indeling aan te brengen. Essentiële veranderingen geschieden uiteraard in overleg met de auteur. 5. Naar literatuur wordt verwezen met een nummer in superscript dat geplaatst wordt na het leesteken aan het einde van de desbetreffende zin. De nummering verloopt in de volgorde waarin de referenties in de tekst worden vermeld. 6. De literatuurlijst dient te worden gerangschikt naar het nummer van de verwijsnoot. Maak daarbij geen gebruik van de automatische nummering van het tekstverwerkingsprogramma. Elk nummer krijgt een nieuwe regel; nummer, namen en voorletters van alle auteurs (alleen de eerste 6 noemen, daarna et al.); volledige titel van de publicatie; de naam van het tijdschrift in de standaardafkorting volgens de Index Medicus; jaartal; deelnummer: eerste en laatste bladzijde. Volg onderstaande voorbeelden voor: een tijdschrift (A), een boek (B), een hoofdstuk uit een boek onder redactie (C). A. Pearce C, Hekman W, Nouhuys F van, Spierdijk J. Leverbeschadiging door geneesmiddelen, in casu halothane. Ned Tijdschr Geneesk 1964;109:1069-71.

B. Hammes Th. De narcose, Leerboek, 3e druk. Amsterdam: Scheltema & Holkema’s Boekhandel, 1919. C.Wijhe M van. De lachgas-zuurstof narcose volgens Zaaijer. In: Lange JJ de, Mauve M, Reeser LDL, Rupreht J, Smalhout B, Bongertman-Diek JM, red.; Van Aether naar Beter. Utrecht: Wetenschappelijke Uitgeverij Bunge, 1988:39-44. 7. Wanneer figuren worden meegezonden, dienen deze de vorm van tekeningen met zwarte inkt of van contrastrijke zwartwitfoto’s (opzichtmodel) te hebben. Ook kunnen digitale afbeeldingen worden meegezonden in het ‘TIFF’-bestandsformaat met een minimale resolutie van 300 dots-per-inch (dpi) bij een minimum figuurbreedte van 20 cm. Iedere figuur dient in een apart figuurbestand geplaatst te worden op de Cd-rom. Op microfoto’s moet een lijnstuk met schaalverdeling worden aangebracht, waardoor de ware grootte van het object is af te lezen. Bij letters en tekens in de figuren dient rekening gehouden te worden met verkleining: gewoonlijk verkleint men de figuren naar de breedte van een kolom. Elke figuur dient een onderschrift te krijgen. Alle onderschriften moeten op een afzonderlijke pagina worden verzameld. Iedere tabel moet worden samengesteld zonder lijnen of hokjes en dient derhalve uitsluitend tekst of cijfermateriaal te bevatten, al of niet in kolommen. Maak dus geen gebruik van de tabelfunctie van het tekstverwerkingsprogramma, maar scheid kolommen door middel van een enkele druk op de ‘TAB’-toets. Daarbij moet telkens een zelfde lettertype en formaat worden gehanteerd en géén gebruik worden gemaakt van cursief of vet gedrukte letters. Aan elke tabel dient een eigen pagina en een opschrift te worden gegeven. 8. Kopij en illustraties worden ingezonden aan het redactieadres: dr. A. de Gast, hoofdredacteur Vrije Universiteit Medisch Centrum de Boelelaan 1117, 1081 HV Amsterdam 020-4442987 (werk), 030-6970970 (privé) [email protected] 9. Door het aanbieden van kopij verklaart de inzender dat het manuscript ook niet aan een ander tijdschrift wordt aangeboden, dat de als auteurs genoemde personen instemmen met hun vermelding als zodanig en dat de auteurs ermee instemmen dat de redactie de kopij ter beoordeling voorlegt aan haar adviseurs. In een begeleidend schrijven dient de inzender ook te verklaren, dat indien de kopij in het Nederlands Tijdschrift voor Orthopaedie wordt gepubliceerd, de inzender alle rechten van bedoelde kopij met betrekking tot verveelvoudiging en/of openbaarmaking door middel van druk, fotokopie, microfilm of op welke andere wijze dan ook overdraagt aan de Nederlandse Orthopaedische Vereniging. 10. Toestemming van de auteur(s) en de uitgever is vereist voor het gebruik van eerder gepubliceerd materiaal en dient het manuscript te vergezellen bij de aanbieding voor publicatie. Manuscripten die betrekking hebben op onderzoek bij (proef)personen worden slechts geaccepteerd op voorwaarde dat in de tekst vermeld staat dat de studie is goedgekeurd door de Medische Ethische Commissie van de instelling, waar het onderzoek heeft plaatsgevonden. Manuscripten die betrekking hebben op onderzoek bij proefdieren worden slechts geaccepteerd op voorwaarde dat in de tekst vermeld staat dat de studie is goedgekeurd door de Dier Experimenten Commissie van de instelling, waar het onderzoek heeft plaatsgevonden.


■

141

Vol. 13 juni ’06

05-07-2006

12:59

Pagina 142


derlands T Ne

NTvO JUN 2006 ED_2

Congresagenda

2006

Vol. 13

12-15.7 juni ’06

6-9.9

13e International Meeting on Advanced Spine Techniques. (IMAST 2006). Athene, Griekenland. Inl: www.IMASTonline.org 7e European Congress of Trauma and Emergency Surgery. Malmo, Zweden. Inl: www.eates.se

14-16.9

6th Congress of the European Foot and Ankle Society. Praag, Tsjechie. Inl: www.efas.co.uk/prague

20-23.9

20e Congres of the European Society for Surgery of the Shoulder and Elbow. Athene, Griekenland. Inl: www.secec.org

20-23.9

EuroSpine 2006: Istanbul Convention and Exhibition Center. Istanbul, Turkije. Inl: www.eurospine2006.co

27-29.9

British Othopadic Association Annual congress. Glasgow, Schotland. Inl: www.boa.ac.uk/BOAhome.htm

29-30.9

8th Scientific Meeting Mayo Hand Club. Barcelona, Spanje. Inl: [email protected]

25-28.10 6-9.11 13.16.12

Spine Society of Europe. Istanboel, Turkije. Inl: www.eurospine2006.com 81e SOFCOT meeting. Parijs, Frankrijk. Inl: www.sofcot.fr Current Concepts in Joint Replacement- Winter Meeting. Orlando, FL, USA. Inl: www.ccjr.com

2007 20-23.5

Current Concepts of Joint Replacement, Spring Meeting. Las Vegas, USA. Inl: www.ccjr.com

27-31.5

6e Biennial International Society of Arthroscopy, Knee Surgery and Orthopaedic Sports Medicine Congress. Florence, Italie. Inl: www.isakos.nl

2-6.10 7-10.11

12-15.12

EuroSpine 2007; Brussel, Belgie. Inl: www.eurospine2007.com 6th Interdisciplinary World Congress on Low Back and Pelvic Pain. Barcelona, Spanje. Inl: www.congresslbp.com Current Concepts of Joint Replacement- Winter Meeting. Orlando, FL, USA. Inl: www.ccjr.com * verdere informatie beschikbaar op besloten deel website NOV: www. orthopeden.org/net

142

■


TWIN3YS¤M E T EXPAN3YS¤ /PTIMALE2/-METMMKOP

5WWENSEN sUITSTEKENDELANGETERMIJNRESULTATEN sGEENSLIJTAGEVANPOLYETHYLEEN sMAXIMALE2/sGOEDEPRIMAIREENSNELLESECUNDAIRESTABILITEIT sGEENSTRESSSHIELDING

/NSANTWOORD sTWIN3YSONGECEMENTEERD sHYDROXYAPATITECOATING sMETALMETALARTICULATIE sKOPPEN ENMM sELASTISCHECUP

-ATHYS/RTHOPAEDICS"6s0OSTBUSs"":EIST 4EL s&AX s)NFONL MATHYSMEDICALCOM WWWMATHYSMEDICALCOM

STANMORETM, bewezen én innovatief • Uitstekende klinische resultaten van 20-22 jaar follow-up met 91% tot 93.5% overleving • Keuze tussen standaard en rechte heupstelen in 5 maten en diverse neklengten • Innovatieve acetabulum keuze tussen Arcom® polyethyleen, keramiek en metaal/metaal combinaties • Eenvoudig instrumentarium, standaard met impactie mogelijkheden

Bel 078 - 629 29 29 voor meer informatie, of kijk op www.biomet.nl voor de unieke aanbieding.

Juni 2006, 13e jaargang, nr. 2. Nederlands Tijdschrift. voor. rthopaedie. Nederlandse Orthopaedische Vereniging. Officieel orgaan van de

Recommend Documents