JAMINAN KESEHATAN NASIONAL DAN BPJS KESEHATAN
www.bpjs-kesehatan.go.id
NARASUMBER Nama : Sudiyanti, S.Si, Apt TTL : Jakarta, 12 September 1971 NIP : 02300 Jabatan : Kadep. Pengelolaan Cotact Center Instansi : BPJS Kesehatan Pendidikan: Sarjana Farmasi, UI Email :
[email protected] Phone : 08128120315
I Jaminan Kesehatan Nasional
Sistem Jaminan Sosial Nasional Hak konstitusional setiap orang
+
Wujud tanggung jawab negara
Konvensi ILO 102 tahun 1952
• Standar minimal Jaminan Sosial (Tunjangan kesehatan, tunjangan sakit, tunjangan pengangguran, tunjangan hari tua, tunjangan kecelakaan kerja, tunjangan keluarga, tunjangan persalinan, tunjangan kecacatan, tunjangan ahli waris
Pasal 28 H ayat 3 UUD 45
• “Setiap orang berhak atas Jaminan Sosial yang memungkinkan pengembangan dirinya secara utuh sebagai manusia yang bermanfaat".
Pasal 34 ayat 2 UUD 45
• "Negara mengembangkan sistem jaminan sosial bagi seluruh rakyat dan memberdayakan masyarakat yang lemah dan tidak mampu sesuai dengan martabat kemanusiaan".
Mewujudkan masyarakat Indonesia yang mandiri, maju, adil dan makmur
Sistem Jaminan Sosial Nasional
3 Azas
Kemanusiaan Manfaat
Keadilan sosial bagi seluruh rakyat Indonesia
5 Program 9 Prinsip Jaminan Kesehatan
Kegotong-royongan Nirlaba Keterbukaan
Jaminan Kecelakaan Kerja
Kehati-hatian
Jaminan Hari Tua
Portabilitas
Jaminan Pensiun Jaminan Kematian
Akuntabilitas Kepesertaan wajib Dana amanat Hasil pengelolaan dana digunakan seluruhnya untuk pengembangan program dan sebesarbesarnya untuk kepentingan peserta
UU SJSN dan UU BPJS
”1 JANUARI 2014, PT ASKES (PERSERO) MENJADI BPJS KESEHATAN”
II KEPESERTAAN JAMINAN KESEHATAN
Pentahapan Kepesertaan Jaminan Kesehatan
Tahap pertama mulai tanggal 1 Januari 2014
• PBI (Jamkesmas) • TNI/POLRI dan Pensiunan • BUMN • PNS & Pensiunan • JPK JAMSOSTEK
Tahap Selanjutnya
Seluruh penduduk yang belum masuk sebagai Peserta BPJS Kesehatan paling lambat tanggal 1 Januari 2019
Pekerja Penerima Upah
Bukan Penerima Bantuan Iuran
Peserta Jaminan Kesehatan
(Bukan PBI)
Pekerja Bukan Penerima Upah
Bukan Pekerja
Penerima Bantuan Iuran (PBI)
Fakir Miskin
Orang Tidak Mampu
Pegawai Negeri Sipil
Pekerja Penerima Upah (PPU)
Anggota TNI / Polri
adalah Setiap orang yang bekerja
Pejabat Negara
Pada pemberi kerja dengan menerima gaji atau upah
Pegawai Pemerintah Non Pegawai Negeri Pegawai Swasta Pekerja yang tdk termasuk di atas yang menerima upah
Notaris/pengacara/LSM dsb
Pekerja Bukan Penerima Upah (PBPU)
Dokter Praktek swasta/bidan swasta/mantri dsb
adalah : Setiap orang yang bekerja atau berusaha atas resiko sendiri
Pedagang/Penyedia jasa dsb Petani/peternak dsb
Nelayan dsb
Ojeg, montir,supir dsb
Investor Pemberi Kerja
Bukan Pekerja (BP)
Penerima Pensiun Veteran Perintis Kemerdekaan Bukan Pekerja yg tidak termasuk kriteria diatas
Anggota Keluarga Peserta Pekerja Penerima Upah (PPU) Jumlah Peserta yang dijamin per keluarga maksimal 5 (lima) orang PESERTA
Isteri/Suami yang sah dari peserta
Anak kandung, anak tiri dan/atau anak angkat yang sah dari peserta • Tidak atau belum pernah menikah atau tidak mempunyai penghasilan sendiri • Belum berusia 21 (dua puluh satu) tahun atau belum berusia 25 (dua puluh lima) tahun yang masih melanjutkan pendidikan formal
Tata Cara penambahan Anak ke 3 • Peserta melakukan pendaftaran ke KC BPJS dengan membawa: - Mengisi Formulir - Pas Foto berwarna 3 x4 1 lembar - Kartu Keluarga - Akte Kelahiran - SK pegawai yang terakhir - Daftar Gaji - Kartu Askes pegawai
TATA CARA PENDAFTARAN PESERTA JAMINAN KESEHATAN
TATA CARA PENDAFTARAN PESERTA JAMINAN KESEHATAN Otomatis migrasi Di Kantor BPJS
Mendaftarkan
a. Eks Peserta Askes Sosial b. Eks Peserta Jamkesmas c. Anggota TNI/Polri dan PNS di lingkungan TNI/Polri d. Jamkesda yang terintegerasi dengan BPJS Kesehatan
PBPU/Pekerja Mandiri
sendiri • Melalui WEB • Melalui Bank • Di Kantor BPJS
Bukan Pekerja a. Eks JPK Jamsostek
Didaftarkan Pemberi Kerja Di Kantor BPJS
b. Pegawai BUMN/BUMD c. Pegawai Swasta
III IURAN
Iuran
PBI
Dibayar oleh pemerintah
Rp. 19.225,- /org/bulan
3% (tiga persen) dibayar oleh Pemberi Kerja; • 2% (dua persen) dibayar oleh Peserta. •
Pekerja Penerima Upah (PPU)
Dibayar oleh Pemberi Kerja dan Pekerja
Pekerja Bukan Penerima Upah (PBPU)& Bukan Pekerja (BP)
Dibayar oleh peserta yang bersangkutan
Kelas 1 Rp.59.500,-/org/bln Kelas 2 Rp.42.500,,-/org/bln Kelas 3 Rp. 25,500,-/org/bln
Khusus PPU :Swasta 4,5% , Pemberi kerja 4% dan pekerja 0,5%, per 1 Juli 2015 , Pemberi kerja 4% dan pekerja 1%
ANGGOTA KELUARGA LAINNYA • ANAK KE 4 DST • ORANG TUA : IBU DAN BAPAK • MERTUA : IBU DAN BAPAK •PREMI YANG DIBAYARKAN 1 % DARI GAJI POKOK DAN TUNJANGAN TETAP LAINNYA
KERABAT • SELAIN ANGGOTA KELUARGA INTI DAN ANGGOTA KELUARGA LAINNYA • MISAL : SAUDARA SEKANDUNG, TETANGGA, PEMBANTU RUMAH TANGGA •PREMI NOMINAL KLS 1,2 DAN 3
Manfaat Akomodasi
Peserta Bukan Penerima Bantuan Iuran (PBI)
Penerima Bantuan Iuran (PBI)
Pekerja Penerima Upah
Pekerja Bukan Penerima Upah
Bukan Pekerja
Fakir Miskin
Orang Tidak Mampu
Kelas I dan II
Kelas I, II dan III
Kelas I, II dan III
Kelas III
Kelas III
Kebijakan penggunaan Kartu NO
JENIS KEPESERTAAN
PENGGUNAAN KARTU
1
Askes Sosial
Menggunakan kartu lama, kartu baru hanya diberikan kepada peserta baru
2
Jamkesmas
Menggunakan kartu Jamkesmas lama tahun 2013, dan kartu baru untuk peserta pengganti kuota PBI
3
TNI / Polri
Menggunakan kartu baru, bila kartu blm diterima dapat menggunakan KTA.
4
Eks Jamsostek
Menggunakan kartu baru, bila kartu belum diterima dapat menggunakan kartu JPK Jamsostek (KPK) atau formulir 1A
5
PJKMU / Jamkesda
Menggunakan kartu baru
IV
MANFAAT PELAYANAN
Kebijakan Pemilihan Faskes NO
JENIS KEPESERTAAN
PEMILIHAN FASKES
1
Askes Sosial
Sesuai pilihan peserta : Puskesmas, dokter keluarga dan poliklinik
2
Jamkesmas
Puskesmas
3
TNI / Polri
Menggunakan faskes TNI dan Polri
4
Eks Jamsostek
Faskes tingkat pertama Jamsostek
5
PJKMU / Jamkesda
Puskesmas
6
BUMN/BUMD
Sesuai pilihan peserta: Puskesmas, dokter keluarga dan poliklinik
7
Pekerja informal/ PBPU
Sesuai pilihan peserta: Puskesmas, dokter keluarga dan poliklinik
Pelayanan Kesehatan Yang Dijamin Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama (RJTP dan RITP) Pelayanan Kesehatan Rujukan Tingkat Lanjutan (RJTL dan RITL) Pelayanan Kesehatan Lain yang ditetapkan oleh Menteri
Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama
Pelayanan kesehatan tingkat pertama, meliputi pelayanan kesehatan non spesialistik yang mencakup:
• 1. Administrasi pelayanan; • 2. Pelayanan promotif dan preventif; • 3. Pemeriksaan, pengobatan, dan konsultasi medis; • 4. Tindakan medis non spesialistik, baik operatif maupun non operatif; • 5. Pelayanan obat dan bahan medis habis pakai; • 6. Transfusi darah sesuai dengan kebutuhan medis; • 7. Pemeriksaan penunjang diagnostik laboratorium tingkat pratama; dan • 8. Rawat inap tingkat pertama sesuai dengan indikasi
Pelayanan Kesehatan Tingkat lanjutan Pelayanan kesehatan rujukan tingkat lanjutan, meliputi pelayanan kesehatan yang mencakup:
2. Rawat Inap yang Meliputi: a) Perawatan inap non intensif; dan
1. Rawat Jalan yang Meliputi: a) Administrasi pelayanan; b) Pemeriksaan, pengobatan dan konsultasi spesialistik oleh dokter spesialis dan subspesialis; c) Tindakan medis spesialistik sesuai dengan indikasi medis; d) Pelayanan obat dan bahan medis habis pakai; e) Pelayanan alat kesehatan implan; f) Pelayanan penunjang diagnostik lanjutan sesuai dengan indikasi medis; g) Rehabilitasi medis; h) Pelayanan darah; i) Pelayanan kedokteran forensik; dan j) Pelayanan jenazah di Fasilitas Kesehatan.
b) Perawatan inap di ruang intensif.
Pelayanan Kesehatan Yang Tidak Dijamin a. pelayanan kesehatan yang dilakukan tanpa melalui prosedur sebagaimana diatur dalam peraturan yang berlaku; b. pelayanan kesehatan yang dilakukan di Fasilitas Kesehatan yang tidak bekerjasama dengan BPJS Kesehatan, kecuali untuk kasus gawat darurat; c. pelayanan kesehatan yang telah dijamin oleh program jaminan kecelakaan kerja terhadap penyakit atau cedera akibat kecelakaan kerja atau hubungan kerja; d. pelayanan kesehatan yang dilakukan di luar negeri; e. pelayanan kesehatan untuk tujuan estetik; f. pelayanan untuk mengatasi infertilitas; g. Pelayanan meratakan gigi (ortodensi); h. gangguan kesehatan/penyakit akibat ketergantungan obat dan/atau alkohol;
Pelayanan Kesehatan Yang Tidak Dijamin i. gangguan kesehatan akibat sengaja menyakiti diri sendiri, atau akibat melakukan hobi yang membahayakan diri sendiri; j. pengobatan komplementer, alternatif dan tradisional, termasuk akupuntur, shin she, chiropractic, yang belum dinyatakan efektif berdasarkan penilaian teknologi kesehatan (health technology assessment); k. pengobatan dan tindakan medis yang dikategorikan sebagai percobaan (eksperimen); l. alat kontrasepsi, kosmetik, makanan bayi, dan susu; m. perbekalan kesehatan rumah tangga; n. pelayanan kesehatan akibat bencana pada masa tanggap darurat, kejadian luar biasa/wabah; o. biaya pelayanan lainnya yang tidak ada hubungan dengan Manfaat Jaminan Kesehatan yang diberikan.
V SISTEM PELAYANAN KESEHATAN
Alur Pelayanan Kesehatan Peserta Faskes Primer
Rumah Sakit
Emergency
Klaim
BPJS Kesehatan Branch Office
Rujuk / Rujuk Balik
Koordinasi Manfaat Manfaat Tambahan
ASURANSI KESEHATAN KOMERSIAL Coordination of Benefit (COB)
Pelkes Lain yang ditetapkan oleh Menteri Pelkes Rujukan Tingkat Lanjutan
Pelkes Tingkat Pertama
BPJS KESEHATAN
DAFTAR ASURANSI 1. PT ASURANSI JIWA INHEALTH IND. 2. PT ASURANSI SINAR MAS 3. PT ASURANSI TUGU MANDIRI 4. PT ASURANSI MITRA MAPARYA, Tbk 5. PT A. AXA MANDIRI FINANSIAL SERVICE 6. PT A. AXA FINANSIAL INDONESIA 7. PT LIPPO GENERAL INSURANCE Tbk 8. PT ARTHAGRAHA GENERAL INDONESIA 9. PT TUGU PRATAMA INDONESIA 10. PT ASURANSI BINA DANA ARTHA Tbk
DAFTAR ASURANSI 11. PT ASURANSI JIWA SINAR MAS MSIG 12. PT AVRIST ASSURANCE 13. PT ASURANSI JIWASRAYA 14. PT ASURANSI JIWA CENTRAL ASIA RAYA 15. PT ASURANSI TAKAFUL KELUARGA 16. PT AJ GENERALI INDONESIA 17. PT . ASURANSI ASTRA BUANA 18. PT ASURANSI UMUM MEGA 19. PT ASURANSI MULTI ARTHA GUNA Tbk 20. PT ASURANSI AIA INDONESIA
DAFTAR ASURANSI 21. PT EQUITY LIFE INDONESIA 22. PT ASURANSI JIWA RECAPITAL 23. PT GREAT EASTERN LIFE INDONESIA 24. PT AJ. ADISARANA WANAARTHA 25. PT AJ. BRINGIN JIWA SEJAHTERA 26. PT BOSOWA ASURANSI 27. PT MNC LIFE ASSURANCE 28. PT ASURANSI ASTRA AVIVA LIFE 29. PT ASURANSI CENTRAL ASIA 30. PT ASURANSI ALLIANZ LIFE INDONESIA
Akses informasi 1. Melalui call center 500400 2. Melalui Hotline Service per Kantor Cabang 3. Melalui BPJS Center di RS 4. Layanan mobile cutomer service 5. Website www.bpjs-kesehatan.go.id
I PERBEDAAN ASKES DENGAN BPJS
II PELAYANAN KESEHATAN TINGKAT PERTAMA
1. Fasilitas Kesehatan • Praktik dokter • Praktik dokter gigi • Puskesmas
Askes
BPJS Kesehatan Puskesmas Praktik dokter Praktik dokter gigi Klinik pratama atau yang setara • RS kelas D Pratama atau yang setara • Beserta Jejaring • • • •
2. Cakupan pelayanan • Promotif • Preventif • Kuratif • Rehabilitatif
Askes
BPJS Kesehatan • Promotif • Preventif • Kuratif • Rehabilitatif • Pelayanan darah
3. Cakupan pelayanan Gigi
• Administrasi pelayanan • Konsultasi medis • Pengobatan • Tindakan
Askes
BPJS Kesehatan • Administrasi pelayanan • Konsultasi medis • Pengobatan • Tindakan • Skeling (1 kali/thn)
4. Program Promotif Preventif • Prolanis • Pap Smear • Skrining Riwayat Kesehatan (DM, HT, Jantung, ginjal) • Senam Sehat
Askes
BPJS Kesehatan • Prolanis • Penyuluhan Kesehatan Perorangan • Pelayanan KB • Pelayanan Imunisasi • Skrining Kesehatan (DM,HT, kanker leher rahim, kanker payudara, penyakit lain ditetapkan menteri)
5. Program Rujuk Balik
BPJS Kesehatan • Diabetes Mellitus • Hipertensi • TB Paru • Asma
Askes
• Diabetes Mellitus • Hipertensi • Asma • Jantung • PPOK • Epilepsi • Skizofren • Sirosis hepatis • Stroke • SLE
6. Pelayanan di daerah tidak ada Faskes • Tidak ada mekanisme kompensasi
Askes
BPJS Kesehatan • Kompensasi: • Penggantian uang tunai • Pengiriman tenaga kesehatan • Penyediaan fasilitas kesehatan tertentu
II PELAYANAN KESEHATAN RUJUKAN
1. Cakupan pelayanan
Askes • Rawat jalan • Rawat inap • Pelayanan Kedokteran Forensik
BPJS Kesehatan • Rawat jalan • Rawat inap • Pelayanan Kedokteran Forensik • Pelayanan Jenazah
2. Sistem pembayaran
Askes • Paket per hari rawat • Fee For Service
BPJS Kesehatan • Indonesian Casemix Groups (INA CBG’s)
3. Pelayanan Obat BPJS Kesehatan SE Menkes No. 31 dan 32
Askes Obat 30 hari
BPJS Kesehatan (1 Jan 2014) Obat bervari asi
15 Januari 2014
≥ 7 hari masuk Paket INA CBG’s Obat 30 hari
≤ 23 hari ditagihkan non paket INA CBG’s
III LAIN-LAIN
1. Persalinan BPJS Kesehatan
Askes • Dijamin sd persalinan anak ke 2 • Pelayanan di RS atau Puskesmas. Pelayanan di bidan paktek mandiri klaim perorangan
• Tidak ada batasan penjaminan persalinan • Pelayanan di RS atau Puskesmas atau bidan paktek mandiri, tidak ada klaim perorangan, Faskes yang mengajukan klaim ke BPJS Kesehatan
2. Ambulan BPJS Kesehatan
Askes • Tidak dijamin
• Dijamin untuk rujukan antar Faskes
3. Alat Kesehatan Ada klaim perorangan
Askes • • • • • •
Kacamata Alat bantu dengar Prothesa gigi Prothesa alat gerak Korset Collar neck
BPJS Kesehatan • • • • • • •
Kacamata Alat bantu dengar Prothesa gigi Prothesa alat gerak Korset Collar neck Kruk Tidak ada klaim perorangan ke BPJS Kesehatan. Ada limitasi tarif. Bila Peserta menginginkan lebih dari standar, tambah bayar
Ketentuan pelayanan Alat Kesehatan No
Jenis Pelayanan
Askes
BPJS Kesehatan
Semua kelas: 200.000
PBI/Kelas III: 150.000 Kelas II : 200.000 Kelas I : 300.000
Ketentuan
1
Kacamata
1. Diberikan paling cepat 2 tahun sekali 2. Indikasi medis minimal: - Spheris 0.5 D - Silindris 0.25 D
2
Alat Bantu Dengar
1.000.000
1.000.000
Diberikan paling cepat 5 tahun sekali atas indikasi medis
3
Prothese Anggota Gerak
2.500.000
2.500.000
1. Protesa alat gerak adlh kaki palsu dan tangan palsu 2. Diberikan paling cepat 5 tahun sekali
4
Prothese Gigi
1.000.000
1.000.000
1. 2. 3.
Diberikan paling cepat 2 tahun sekali utk gigi yang sama. Full protesa gigi maks Rp. 1,000,000.Masing-masing rahang maks Rp.500,000,-
5
Korset tulang belakang
350.000
350.000
Diberikan paling cepat 2 tahun sekali
6
Collar Neck
150.000
150.000
Diberikan paling cepat 2 tahun sekali
7
Kruk
-
350.000
Diberikan paling cepat 5 tahun sekali
4. Pelayanan gawat darurat di Faskes yang tidak bekerjasama dengan BPJS Kesehatan Ada klaim perorangan
Askes • Biaya pelayanan dapat klaim secara perorangan
BPJS Kesehatan • Biaya pelayanan diajukan oleh Faskes, tidak bisa diklaim secara perorangan Tidak ada klaim perorangan ke BPJS Kesehatan.
5. COB (Coordination (Coordination Of Benefit) Benefit)
BPJS Kesehatan
Askes • Sudah berlaku tetapi tidak diatur secara khusus
• Diatur secara khusus
6. Pelayanan yang tidak ditanggung
BPJS Kesehatan
Askes • Tidak mengatur hal-hal yang spesifik
Mengatur: • kecelakaan kerja • kecelakaan lalu lintas • health technology assessment • pengobatan yang dikategorikan eksperimen • bencana • kejadian tak diharapkan yang dapat dicegah (preventable adverse events),
Terima Kasih
