VOL. 35 / NO. 5 - 2010
Jaarcongres 2010: Dementie verhelderd In dit nummer o.a.: Huidige en toekomstige therapieën voor de ziekte van Alzheimer
Probleemgedrag bij ouderen met dementie; vergelijking van tien nationale en internationale richtlijnen
Gedragsproblemen: geen medicatie, maar wat dan wel?
Pijn bij dementie: van experiment tot betere zorg
Inhoudsopgave november 2010 170 Redactioneel: Dementie verhelderd 171 In memoriam: Professor dr. Paul Froeling
171 Professor dr. Paul Froeling
In memoriam
172 Huidige en toekomstige therapieën voor de ziekte van Alzheimer 180 Gedragsproblemen: geen medicatie, maar wat dan wel?
187 Probleemgedrag bij ouderen met dementie: een vergelijking van tien nationale en internationale richtlijnen 184 Rose-Marie Dröes
5 vragen aan ...
194
Inhoud
184 5 vragen aan ... Rose-Marie Dröes
Amuse: Taraxacum officinale
195 Boekbesprekingen Onmisbaar in de Alzheimerbibliotheek: Bère Miesen 197 Samenvatting oratie: Omgaan met dementie: het psychosociale perspectief 194 Taraxacum officinale
Amuse
200 Pijn bij dementie: van experiment tot betere zorg 204 Opleidingen: Kaderopleiding psychogeriatrie voor de specialist ouderengeneeskunde 207 Abstracts 213 Bureau Verenso: Multidisciplinaire aanpak probleemgedrag, zorgen dat het werkt
216 Mieke Draijer
Woord voorzitter
216 Woord van de voorzitter: Dementie in de thuissituatie
Tijdschrift voor Ouderengeneeskunde | nummer 5 | 2010
169
Dementie verhelderd Leonoor van Dam van Isselt, voorzitter congrescommissie / Jos Konings, hoofdredacteur / Correspondentie:
[email protected]
Hoofdredacteur Dr. Jos W.P.M. Konings Redactie Prof. dr. Wilco P. Achterberg Drs. Elis A.M. Bardelmeijer Drs. M.A. Boorsma Drs. Jacobien F. Erbrink Drs. Martin W.F. van Leen Dr. Dika H.J. Luijendijk Drs. Lonneke G.J.A. Schuurmans
Het aantal mensen met dementie stijgt de komende jaren explosief, tot landelijk meer dan een half miljoen in 2050. Het is een belangrijk onderwerp voor specialisten ouderengeneeskunde
Eindredacteur Ria Appelman / Judith Heidstra
en sociaal geriaters.
Redactiesecretariaat Bureau Verenso, Judith Heidstra Postbus 20069, 3502 LB Utrecht
Dementie kan vanuit verschillende invalshoeken benaderd worden. Vanuit medisch oogpunt is adequate
Leonoor van Dam van Isselt
Jos Konings
Redactioneel
diagnostiek en behandeling het vertrekpunt. Dementie heeft grote
gezien de gevraagde CCE-consulten,
gevolgen voor de patiënt en zijn
in veel verpleeghuizen nog geen
naasten. Bij de behandeling staat de
gemeengoed is. Het wordt tijd dat een
kwaliteit van leven centraal. Ethische
substantiële psychologenformatie in
dillemma’s spelen in de zorg voor
alle ouderenzorginstellingen tot een
mensen met dementie een grote rol.
basisvoorziening gerekend wordt en
Gezien de grote maatschappelijke
dat het CCE in plaats daarvan niet
impact van de ziekte dementie is het
langer misbruikt wordt. Het CCE is er
bij uitstek het terrein voor allerlei
immers voor het hanteerbaar maken
zorginnovatieve ontwikkelingen. Al deze
van bijzondere zorgvragen en niet voor
aspecten zullen aan bod komen tijdens
de basiszorg. Ook in de Verensorubriek
het Verenso-jaarcongres 2010.
vragen beleidsmedewerkers Inge van
Dit congresnummer van ons tijdschrift
der Stelt en Corinne de Ruiter speciale
opent met het in memoriam van prof.
aandacht voor de multidisciplinaire
dr. Paul Froeling, die op 1 augustus jl.
aanpak van probleemgedrag en het
plotseling is overleden. Paul
hanteren van de door de beroepsgroep
was de emeritus hoogleraar
ontwikkelde richtlijn.
verpleeghuisgeneeskunde die,
Sytse Zuidema geeft een overzicht van
vanaf de start van de afdeling
in de afgelopen 10 jaar verschenen
Verpleeghuisgeneeskunde aan de
nationale en internationale
Nijmeegse universiteit in 1995 tot aan
richtlijnen over de psychosociale en
zijn emeritaat in 2003, op bevlogen
medicamenteuze behandeling van
wijze leiding gaf aan deze afdeling.
probleemgedrag bij dementie.
Van de hand van Rob van Marum,
Ter gelegenheid van de benoeming
klinisch geriater en farmacoloog,
van Rose-Marie Dröes tot hoogleraar
is het overzichtsartikel over de
‘Psychosociale hulpverlening voor
huidige medicamenteuze therapieën
mensen met dementie’ aan de afdeling
voor de ziekte van Alzheimer.
Verpleeghuisgeneeskunde van het
Hij concludeert dat op basis van
VUmc verschijnt in dit nummer een
de huidige ontwikkelingen in het
samenvatting van haar op 21 mei jl.
geneesmiddelenonderzoek er in de
uitgesproken oratie. Zij is tevens
komende decennia geen doorbraak te
geïnterviewd voor de 5-vragen rubriek.
verwachten valt.
Door Wilco Achterberg, Marjoleine
Magda Hermsen, GZ-psycholoog
Pieper en Erik Scherder wordt aan de
en consulent bij het Centrum voor
hand van een aantal praktische vragen
Consultatie en Expertise (CCE),
de huidige wetenschappelijke stand
behandelt aan de hand van twee
van zaken met betrekking tot pijn bij
casussen de mogelijkheden van het
dementie besproken.
effectief gebruiken van de ‘richtlijn Probleemgedrag’. Zij constateert dat het gebruik van deze richtlijn,
170
Colofon
Reacties naar
[email protected]. Tijdschrift voor Ouderengeneeskunde (voorheen Tijdschrift voor Verpleeghuisgeneeskunde) verschijnt 6 keer per jaar. Voor Verenso-leden is het abonnement bij de contributie inbegrepen. Voor informatie en adreswijzigingen Verenso-leden: (030) 28 23 481. Nietleden van de Verenso kunnen een betaald abonnement nemen via de uitgever. Uitgever Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media; Het Spoor 2 Postbus 246, 3990 GA Houten tel. (030) 638 38 38, fax: (030) 638 38 39 Abonnementen en adreswijzigingen Klantenservice Bohn Stafleu van Loghum Postbus 246, 3990 GA Houten tel. (030) 638 37 36, fax: (030) 638 39 99 Voor informatie en bestellingen raadpleeg www.bsl.nl Abonnement Het abonnement kan elk gewenst moment ingaan en wordt automatisch verlengd, tenzij twee maanden voor de vervaldatum schriftelijk is opgezegd. Abonnementsprijzen Jaarabonnement (incl. BTW en verzend- en administratiekosten), Particulieren Nederland € 51,50, Studenten en artsen in opleiding € 25,75, Instellingen € 59,25. Voor buitenlandse abonnees geldt een toeslag op deze prijzen. Prijs per nummer € 11,40. Prijswijzigingen voorbehouden. Levering en diensten geschieden volgens de voorwaarden van Springer Media, gedeponeerd bij de Kamer van Koophandel te Utrecht onder dossiernummer 32107635 op 1 januari 2008. De voorwaarden zijn in te zien op www.bsl.nl of worden de koper op diens verzoek toegezonden. Ontwerp Het Lab grafisch ontwerpers BNO Grafische uitwerking Artcrew bv, Moerkapelle Advertentieverkoop Farma & Voeding Bohn Stafleu van Loghum, Het Spoor 2, Postbus 246, 3990 GA Houten Advertentietarieven op aanvraag. Hafize Guven-Onder; tel. 030-638 39 75;
[email protected], fax (030) 638 38 39 www.bsl.nl/adverteren Het overnemen en vermenigvuldigen van artikelen en berichten uit dit tijdschrift is slechts geoorloofd met bronvermelding en na schriftelijke toestemming van de uitgever. Het verlenen van toestemming tot publicatie in deze uitgave houdt in dat de Standaardpublicatievoorwaarden van Bohn Stafleu van Loghum BV, gedeponeerd ter griffie van de rechtbank te Utrecht onder nummer 381/2003 van toepassing zijn, tenzij schriftelijk anders is overeengekomen. De Standaardpublicatievoorwaarden zijn in te zien op www.bsl.nl, of kunnen bij de uitgever worden opgevraagd. Richtlijnen voor auteurs Instructies voor het indienen van artikelen vindt u op www.verenso.nl Fotografie Foto Mieke Draijer: Mustafa Gumussu ISSN 1879-4637
Wij wensen u een heel goed congres toe.
In memoriam Professor dr. Paul Froeling (1939 - 2010) Op 1 augustus jl. is de Nijmeegse emeritus hoogleraar verpleeghuisgeneeskunde Paul Froeling plotseling overleden. Het raakt velen die hem hebben gekend, getuige ook de overvolle kerk tijdens de herdenkingsdienst. Paul was een van de nestoren en pioniers in de verpleeghuisgeneeskunde. Medio jaren tachtig maakte hij de ongebruikelijke stap om als internist het academisch ziekenhuis te
In memoriam
verruilen voor het verpleeghuis. Als directeur van verpleeghuis Kalorama te Beek-Ubbergen trad hij daar in de voetsporen van de eerste hoogleraar verpleeghuisgeneeskunde, wijlen Joop Michels. Hij werd gegrepen door het werk als medicus in het verpleeghuis en wilde daar zo veel mogelijk (aanstaande) artsen deelgenoot van maken. Met zijn grote klinische deskundigheid en betrokkenheid bij kwetsbare mensen wist hij velen te inspireren. Hij gaf belangrijke impulsen aan de erkenning en ontwikkeling van het specialisme en was in die tijd o.a. lid van de HVRC en van het hoofdbestuur van de beroepsvereniging. Vooral dankzij Paul kon in 1995 onder zijn leiding de vervolgopleiding tot
in adviesfuncties, besturen en als begeleider van
verpleeghuisarts in Nijmegen van start gaan. Bij de
buitenlandse artsen. Tot twee jaar terug organiseerde
opening benadrukte hij dat het beste medicijn voor de
hij voor medewerkers nog jaarlijks een zeiltocht op
patiënt de arts zelf is. Die persoonlijke benadering bleef
zijn platbodem de ‘Hadewick’. Van zijn laatste zeiltocht
hij uitstralen; Paul was een echte hoogleraar die met
met vrienden is hij helaas niet meer teruggekeerd.
hart en ziel onderwijs gaf.
Dat blijft voor iedereen onwerkelijk. Denkend aan de
In 1997 werd hij benoemd tot buitengewoon
schippersmetaforen die hij vaak gebruikte, zullen wij
hoogleraar verpleeghuisgeneeskunde. Tot aan zijn
voor het specialisme de zeilen blijven bijzetten als de
emeritaat in 2003 gaf hij bevlogen leiding aan de
wind waait, niet overstag gaan voor zaken die er niet
geïntegreerde afdeling Verpleeghuisgeneeskunde. Het
toe doen, en ervoor zorgen dat er geen kwetsbare
straatnaambord ‘Paul Froeling-laan’ herinnert aan de
mensen tussen de wal en het schip vallen.
tijd dat alle medewerkers van het basiscurriculum, vervolgopleiding en wetenschappelijk onderzoek
Nijmegen, UMC St Radboud
in een lange gang samen aan de academisering
Dr. Jan Lavrijsen, hoofd vervolgopleiding tot specialist
van het vak werkten. Na zijn emeritaat bleef hij bij
ouderengeneeskunde
het wel en wee van de afdeling, het specialisme,
Prof.dr. Raymond Koopmans, hoogleraar ouderen-
maar vooral de mensen, betrokken. Hij bleef actief
geneeskunde, in het bijzonder de langdurige zorg
Tijdschrift voor Ouderengeneeskunde | nummer 5 | 2010
171
Huidige en toekomstige therapieën voor de ziekte van Alzheimer* Rob J. van Marum, klinisch geriater-klinisch farmacoloog, afdeling Geriatrie, Jeroen Bosch Ziekenhuis, ‘s-Hertogenbosch /
Wetenschappelijk artikel
Correspondentie:
[email protected]
Inleiding
worden veel symptomen van dementie verklaard
Dementie is een van de belangrijkste medische
door het ontbreken van ACh. Gehoopt werd dat
problemen in de ouderenzorg met een stijgende
het herstel van het cholinerge evenwicht door
prevalentie van 1% op de leeftijd van 60 tot
remming van de afbraak van ACh de progressie
ten minste 35% op de leeftijd van 90 jaar.
van AD zou vertragen en het cognitieve en algehele
Alzheimerdementie (AD) is het meest voorkomende
functioneren zou verbeteren. De beschikbaarheid van
subtype, goed voor ongeveer 60% van alle vormen
ACh in de synaps is afhankelijk van twee enzymen:
van dementie. Het groeiend aantal ouderen en de
cholinesterase en cholineacetyltransferase. Er zijn
uitbreiding van de levensverwachting, leidend tot een
twee vormen van cholinesterase: acetylcholinesterase
snelgroeiend aantal patiënten met dementie, hebben
(AChE) en butyrylcholinesterase (BuChE).
geleid tot een sterke toename van het onderzoek
De cholinesteraseremmers waren de eerste
naar geneesmiddelen voor dementie. Ondanks alle
geneesmiddelen voor AD die de markt bereikten.
wetenschappelijke inspanningen ontbreekt het echter
In 1993 keurde de FDA de cholinesteraseremmer
nog steeds aan effectieve farmacotherapeutische
(ChEI) tacrine goed, gevolgd door andere ChEI’s:
mogelijkheden voor preventie en behandeling van
donepezil (1996), rivastigmine (2000) en galantamine
dementie en de hieraan gerelateerde gedrags- en
(2001). Tacrine en donepezil hebben de Nederlandse
psychische symptomen. Aangezien het merendeel
markt nooit bereikt. Sinds 2007 is rivastigmine
van het farmacologisch onderzoek op het gebied
ook goedgekeurd voor de behandeling van
van dementie is gericht op AD, zal het focus van
parkinsondementie (PDD) een vorm van dementie
dit overzicht gericht zijn op de farmacologische
waarbij, vergeleken met AD, een nog groter ACh-
interventies bij AD. Allereerst wordt een kort overzicht
tekort kan worden gevonden.3 Alle ChEI’s interfereren
van de huidige erkende therapieën voor AD gegeven.
met de afbraak van ACh door het blokkeren van
Het belangrijkste onderdeel van dit artikel zal zich
het AChE. Rivastigmine blokkeert daarnaast ook
echter richten op de potentieel ‘disease modifying’
het BuChE. Theoretisch kan deze dubbele actie van
therapieën die voor de ziekte worden ontwikkeld.
belang zijn, omdat zeker in de beginfase van AD
1
de BuChE-spiegels in vergelijking met de AChE-
Huidige therapie bij alzheimerdementie
spiegels vaak hoger zijn.4 Het klinisch belang van deze BuChE-blokkade is echter nog niet nog niet aangetoond. ChEI’s zijn alleen goedgekeurd voor het
Cholinesteraseremmers
gebruik bij patiënten die reeds gediagnosticeerd zijn
Begin jaren 70 van de vorige eeuw was het onderzoek
met AD. Studies met ChEI’s bij patiënten met ‘mild
gericht op de hoop dat bij dementie een duidelijk
cognitive impairment (MCI)’ laten geen invloed op de
omschreven neurochemische afwijking kon worden
snelheid of incidentie van overgang naar AD zien.5,6
geïdentificeerd die de basis zou vormen voor de
Voor de beoordeling van de werkzaamheid in AD-
ontwikkeling van therapeutische interventies, analoog
studies hebben de registratieautoriteiten gesteld,
aan behandeling van de ziekte van Parkinson met
dat ten minste statistisch significante effecten op
levodopa. Bij post-mortem studies met hersenen
de eindpunten ‘cognitie’, ‘globaal functioneren’ en
van AD-patiënten werd al eerder vastgesteld
‘activiteiten van het dagelijks leven (ADL)’ moeten
dat sprake was van een verlaagde opname van
worden aangetoond. In een Cochrane-review van
choline, een verminderde acetylcholine (ACh)-
2006 wordt geconcludeerd dat de resultaten van tien
afgifte en verlies van cholinerge perikarya in de
gerandomiseerde, dubbelblinde, placebogecontroleerde
nucleus basalis van Meynert.2 Dit resulteerde in
studies aantonen dat behandeling van zes maanden
de ‘cholinerge-tekorthypothese’, in de jaren 80 de
met donepezil, galantamine of rivastigmine voor
dominante hypothese bij AD. Bij deze hypothese
mensen met een lichte, matige of ernstige vorm van
* Bewerking van: Marum, RJ van. Current and future therapies in Alzheimer’s disease. Fundam Clin Pharmacol 2008; 22: 265-274.
172
alzheimerdementie een verbetering van de cognitieve
waarin Aβ niet de oorzaak is van oxidatieve stress,
functie geeft, gemiddeld –2,7 punten (95% BI –3,0
maar een beschermende, adaptieve respons van
tot –2,3, p<0,00001) in het middenbereik van de
de neuronen op de oxidatieve stress veroorzaakt
70 punten ADAS-Cog-schaal. Voordelen van de
door andere factoren.18 Aβ is een eiwit dat uit twee vormen bestaat, Aβ40 en Aβ42, afhankelijk of de
globaal functioneren, ADL-functies en gedrag. Geen
C-terminus van het eiwit eindigt op het 40e of het
van deze behandeleffecten zijn echter groot.7 De
42e aminozuur. Aβ42 is de meest oplosbare vorm
klinische stabilisatie geassocieerd met het gebruik
en heeft de grootste neiging om te aggregeren in
van ChEI’s duurt gemiddeld 6 tot 12 maanden. Op
fibrillen die het hoofdbestanddeel van amyloïdplaques
basis van toenemende kennis wordt de cholinerge
vormen. Het is de meest voorkomende vorm in het
hypothese inmiddels gezien als te simpel. Mogelijk
brainparenchym van alzheimerpatiënten. Aβ40 wordt
hebben ChEI’s wel nog andere werkingen. Het
voornamelijk aangetroffen in het cerebrale vaatstelsel
cholinerge systeem speelt mogelijk ook een rol bij
als onderdeel van ‘cerebrale amyloïde angiopathie’.
de productie (en aggregatie) van de twee eiwitten
Aβ heeft de neiging te clusteren tot oligomeren, de
die bij AD verantwoordelijk worden gehouden voor
belangrijkste toxische componenten. Oligomeren
de neurotoxiciteit: amyloïd β (Aβ) en gefosforyleerd
vormen weer Aβ-fibrillen die uiteindelijk kunnen
tau.4,8,9 Een probleem in de interpretatie van de
neerslaan als amyloïdplaques. Deze amyloïddeposities
mogelijke rol van ChEI’s als ‘disease modifying drug
zijn naar huidige inzichten niet toxisch. Als gevolg van
(DMD)’ is de korte follow-upperiode in de RCT’s, 6
dit proces zullen gehyperfosforyleerde tau-eiwitten
tot 12 maanden. Dit terwijl de huidige opvatting is
zich vouwen tot intraneuronale ‘tangles’, resulterend
dat voor een goede evaluatie van een DMD in AD een
in celdood. Deze progressieve neuronale schade leidt
minimale follow-upperiode van 18 maanden nodig is.10
uiteindelijk tot een tekort aan en onevenwichtigheid
Tevens worden ChEI’s steeds meer gebruikt voor de
tussen de verschillende neurotransmitters
behandeling van BPSD. Vooral in studies bij patiënten
(bijvoorbeeld ACh, dopamine, serotonine) en de
met Lewy Body dementie, maar ook in sommige
cognitieve tekortkomingen die worden gezien bij
alzheimer-trials, lijken ChEI’s een bescheiden positief
AD. Indien deze hypothese juist is, kan secundaire
effect op hallucinaties, wanen en apathie te hebben.11,12
preventie van AD alleen worden bereikt door: 1. de productie van Aβ te verminderen;
Memantine Memantine, een NMDA (N-methyl-D-aspartaat)receptorantagonist, werd goedgekeurd als
2. de afbraak/opruiming van het reeds gevormde Aβ
Wetenschappelijk artikel
behandeling werden ook gezien op de maten voor
te stimuleren; 3. de aggregatie tot amyloïdplaques te voorkomen.
geneesmiddel voor AD in 2003. Glutamaat wordt gevonden in zenuwbanen die in verband worden
Het voorkomen van neuronale schade door het
gebracht met leren en geheugen. Abnormale niveaus
beperken van ontsteking en neurotoxiciteit kan een
van glutamaat kunnen leiden tot neuronale disfunctie
vierde optie zijn. Vervangende therapie voor het
en uiteindelijk celdood. Memantine lijkt de functie
verlies van neurotransmitters (door bijvoorbeeld
van beschadigde zenuwcellen te herstellen en de
cholinesteraseremmers) is de laatste optie en is, gezien
pathologische excitatoire activiteit door glutamaat te
de plaats van de ontstekingreactie laag in de amyloïdcas-
verminderen door modulatie van de NMDA-receptor.13
cade, de optie met theoretisch weinig kans op succes.
De klinische werkzaamheid van memantine, dat is goedgekeurd voor de behandeling van matige tot
Verminderen van Aβ-productie
ernstige AD, lijkt lager te zijn dan die van de ChEI’s.14
Aβ ontstaat door proteolytische bewerking van
Het wordt toenemend gebruikt als adjuvante therapie
het transmembraan eiwit ‘amyloïd precursor
bij ChEI’s hoewel de bewijskracht voor een additief
proteïne (APP)’. APP kan worden gesplitst door twee
effect mager is.15,16
concurrerende proteasen α- en β-secretase (zie figuur). Splitsing door β-secretase, bij AD de dominante route,
Anti-amyloïdtherapieën
leidt tot de productie van Aβ40 en Aβ42. Bij deze splitsing ontstaan eerst een oplosbaar fragment (SAPPβ) en
De amyloïdcascade
een membraangebonden C-terminale fragment (C99).
Begin deze eeuw werd de amyloïdhypothese leidend
Dit C99 wordt vervolgens binnen het transmembraan
in het denken over de pathofysiologie van AD.17 Deze
domein verder geknipt door γ-secretase, waardoor Aβ40
hypothese stelt dat een pathologische ophoping
of Aβ42 kunnen ontstaan.
van Aβ in de hersenen leidt tot oxidatieve stress,
De β-secretase verantwoordelijk voor de productie
neuronale schade en uiteindelijk tot het klinisch
van Aβ is het transmembrane ‘aspartic beta-site
syndroom van AD. Hoewel de steun voor deze
APP-cleaving enzyme’ (BACE1). Aangezien alleen de
hypothese wordt gevonden in een toenemend aantal
gecombineerde actie van BACE1 en γ-secretase zal
klinische studies, zijn er ook alternatieve theorieën
leiden tot Aβ-vorming is onderzoek met name gericht
Tijdschrift voor Ouderengeneeskunde | nummer 5 | 2010
173
Wetenschappelijk artikel
Figuur: De amyloid cascade en aangrijpingspunten voor farmacotherapeutische interventies
op de ontwikkeling van β- of γ-secretaseremmers.
30 proefpersonen met een milde AD of MCI gaf enige
Van deze twee proteasen wordt BACE1 beschouwd
steun aan de hypothese, dat rosiglitazon misschien
als het meest veelbelovende drugtarget, omdat
een nieuwe strategie voor de behandeling van AD kon
genetische ablatie van het BACE1 gen in muizen niet
zijn.21 Dit werd gevolgd door een groter onderzoek
lijkt te leiden tot belangrijke problemen.19 Helaas
waarbij 518 patiënten met milde tot matige AD
lukt het tot nu toe slecht om stoffen te ontwikkelen
gedurende zes maanden met rosiglitazon werden
die oraal ingenomen goed in de bloedbaan worden
behandeld.22 Alleen bij patiënten die niet beschikten
opgenomen en vervolgens klein genoeg zijn om de
over een APOE4-allel, werd een significante verbetering
bloed-hersenbarrière (BBB) te passeren. Alleen in
van de cognitie gezien. Patiënten met APOE4
dierexperimenten is hierbij enig succes aangetoond.
ondervonden geen enkele verbetering in cognitie of
Ontstekingsmediatoren kunnen leiden tot stijging
functie. De resultaten van de hierop volgende fase III-
van het BACE1-mRNA. BACE1-productie kan dan
studie bij 693 patiënten liet echter ten opzichte van
ook worden verminderd door bepaalde niet-steroïde
placebo geen enkel positief effect zien.23
anti-inflammatoire geneesmiddelen (NSAID’s). Deze
174
remming van BACE1 door NSAID’s loopt via de
De remming van het γ-secretase is een ander
activering van het peroxisome proliferated activated
logisch doelwit. γ-Secretase is een nucleoproteïne
receptor-γ (PPAR-γ).20 Het is niet verwonderlijk dat
complex met ten minste vier verschillende eiwitten
deze ontdekking heeft geleid tot studies met PPAR-
waarvan preseniline (PS)-1 en PS-2 verantwoordelijk
γ-agonisten, die worden gebruikt bij de behandeling
lijken te zijn voor de enzymatische actie op het
van diabetes mellitus. Een kleine studie in 2005 bij
APP. Helaas heeft γ-secretase naast APP nog veel
andere substraten waaronder de notch receptor-1
het α-secretase te stimuleren als het γ-secretase en
die nodig is voor veel fysiologische processen.
BACE1 te remmen.31 Er zijn echter nog geen klinische
Notch gerelateerde bijwerkingen van γ-secretase-
gegevens over relevante eindpunten beschikbaar voor
inhibitie (bijvoorbeeld ernstige gastro-intestinale en
ondersteuning van deze theorie.
hematologische bijwerkingen, neurodegeneratie) Bevorderen van de Aβ-klaring
klinisch nuttige γ-secretaseremmers tot nu toe. Een
Als Aβ-productie niet kan worden voorkomen, kan de
6-weken durend onderzoek bij 70 AD-patiënten met
focus worden verlegd naar Aβ-klaring. Deze klaring
de γ-secretaseremmer LY450139 (semagacestat) gaf
moet bij voorkeur worden uitgevoerd vóór de eiwitten
een daling van Aβ40 in serum (maar niet CSF) zonder
clusteren in de toxische oligomeren. Dit zou kunnen
relevante bijwerkingen.24 In augustus 2010 werd
worden bereikt via:
echter bekendgemaakt, dat de fase III-studie met
1. immuuntherapie;
semagacestat moest worden stopgezet wegens gebrek
2. stimulering enzymatische afbraak door metallo-
aan effectiviteit en zelfs een slechter presteren van de
endoproteases zoals neprilysin (NEP), insuline-
behandelde groep op cognitieve en ADL-eindpunten ten
degrading-enzym (IDE) en endotheline-convertingenzym (ECE);
opzichte van placebo.
3. bevorderen van het transport over de bloedEen ander geneesmiddel in fase II is het
hersenbarrière door stimulatie van de LRP receptor
monosacharide NIC5-15, een notch-sparende
of inhibitie van RAGE.
γ-secretaseremmer. Toediening van NIC5-15 gedurende zes maanden bij insulineresistente
Immunotherapie
Tg2576-muizen leidde tot afname van Aβ40-42 in de
Zowel passieve (monoklonale antistoffen) als actieve
cerebrale cortex en de hippocampus.25 Aangezien de
(vaccinatie) immunisatiestrategieën worden intensief
ontwikkeling van γ-secretaseremmers een moeizaam
onderzocht. De eerste grote vaccinatiestudie was
proces is, richt men zich ook op de ontwikkeling
een onderzoek waarbij menselijk Aβ1-42 (AN-1792) in
van γ-secretasemodulatoren (selective amyloid
combinatie met een T-helper-adjuvans (QS-21)
lowering agents: SALA’s). Het doel van deze SALA’s is
werd getest. Helaas moest in 2002 de fase II-
verschuiving van het γ-secretaseknippunt waardoor
studie bij patiënten met milde tot matige AD
kortere, niet-toxische Aβ-fragmenten worden
met AN-1792 worden stopgezet vanwege het
geproduceerd. Sommige NSAID’s (bijvoorbeeld
optreden van meningo-encefalitis bij 18 van de
ibuprofen, indometacine en naproxen) blijken ook een
300 (6%) patiënten.32 Van de 300 met AN-1792-
invloed op het γ-secretase te hebben en worden als
behandelde patiënten bleken verder slechts 59
SALA’s beschouwd.26 Een van de meest veelbelovende
(19,7%) patiënten een relevante antistofrespons
kandidaten op dit gebied was Flurizan® (R-flurbiprofen
te ontwikkelen. Responders en non-responders
of tarenflurbil). Hoewel een fase II-RCT (12 maanden
bleken verder niet significant te verschillen op
looptijd) met tarenflurbil in 207 patiënten bij patiënten
vrijwel alle vooraf bepaalde klinische cognitie-
met milde tot matige AD veelbelovend was, bleek bij
uitkomsten. MRI-onderzoek toonde een grotere
analyse in 2008 van een grote fase III-studie (1684
afname van het hersenvolume, grotere ventrikels
patiënten) dat tarenflurbil geen aantoonbaar effect op
en een grotere afname van het hippocampusvolume
de relevante uitkomsten had.
bij antilichaamresponders ten opzichte van
27,28
Wetenschappelijk artikel
blijken een belemmering voor de ontwikkeling van
placebopatiënten, wat suggereert dat de Een derde manier om de productie van Aβ te
immuunrespons wel had geleid tot klaring van
voorkomen is het stimuleren van de splitsing
amyloïdplaques.33 Het optreden van encefalitis in deze
van APP door het α-secretase. α-secretase is
studie heeft geleid tot de ontwikkeling van nieuwe
onderdeel van de ADAM10 (een disintegrine en
vaccins waarin het aminozuur dat verantwoordelijk
metalloprotease) proteasefamilie.29 Proteolyse door
wordt gehouden voor de T-celgemedieerde
α-secretase voorkomt niet alleen de vorming van het
encefalitisreactie is verwijderd en alleen die
neurotoxische Aβ, maar leidt ook tot productie van
residuen (4-10) zijn behouden die nodig zijn voor
het mogelijk neuroprotectieve sAPPα. Er is verder
de binding van antilichamen aan Aβ. Gezien de
enig bewijs dat overexpressie van ADAM10 niet alleen
bijwerkingen van de actieve immunisatie en de
de vorming van amyloïdplaques vermindert, maar
variabele antilichaamrespons op vaccins bij oudere
ook de cognitieve prestaties verbetert. Een andere
personen, is passieve immunisatie tegen verschillende
route om de α-secretase-activiteit te stimuleren is
domeinen van Aβ naar voren gekomen als een
stimulatie van de muscarinereceptor met een M1-
alternatieve strategie. Het monoklonale antilichaam,
agonist. Toediening van de M1-agonist talsaclidine bij
bapineuzumab is getest in een 18-maanden,
40 AD-patiënten leidde tot een daling van het Aβ42
multidosis fase II-studie met placebo bij 200 patiënten
in de liquor.30 Talsaclidine wordt verondersteld zowel
met milde tot gematigde Alzheimer.34 Er werd geen
Tijdschrift voor Ouderengeneeskunde | nummer 5 | 2010
175
effect gevonden op de primaire uitkomstmaten.
Beïnvloeden transport over bloed-hersenbarrière
Post-hoc analyses toonden een potentieel voordeel
Het transport van Aβ over de BBB wordt geregeld door
van bapineuzumab op cognitieve en functionele
verschillende receptoren: de ‘receptor for advanced
eindpunten bij degenen die de studie volledig
glycation end products’ (RAGE) en de ‘low-density
afmaakten en APOE epsilon4 non-carriers. Een grote
lipoprotein receptor-related protein’ (LRP-1).49,50
internationale multicenter fase III-studie loopt op
Aangenomen wordt dat RAGE de primaire transporter
dit moment ook in Nederlandse ziekenhuizen. Een
is van Aβ over de BBB (vanuit systemische circulatie
punt van zorg bij deze therapieën is het optreden
naar de hersenen), terwijl LRP-1 het transport van
van cerebrale microhemorragieën. Immuuntherapie
Aβ uit de hersenen regelt. In AD-patiënten is RAGE
tegen Aβ kan mogelijk leiden tot bloedingen in de
verhoogd en LRP-1 verlaagd, wat netto resulteert in
hersenen, omdat de klaring van Aβ de integriteit van
een verhoogde concentratie van Aβ in de hersenen.
de haarvaten kan schaden.
Therapeutische strategieën kunnen dus worden gericht
Omdat immuuntherapie gericht op het verwijderen
op de verhoging van LRP-1 of verlaging van RAGE.
van Aβ gepaard lijkt te gaan met vele bijwerkingen,
Statinen zijn in staat tot een opregulatie van LRP-1
zijn bij muizen antistoffen tegen de β-secretase-
op endotheelcellen en zouden dus theoretisch nuttig
klievingsplaats van het APP getest. Systemische
kunnen zijn bij het optimaliseren van het Aβ-transport
toediening op lange termijn van deze anti-APP β-site
over de BBB.51 Een andere mogelijke strategie is
antilichamen bij Tg2576-transgene muizen verbeterde
blokkade van binding van Aβ met RAGE, zodat opname
de cognitieve functies en leidde tot een vermindering
in de hersenen voorkomen wordt. In transgene muizen
van zowel ontsteking van de hersenen als de
leidt perifere toediening van RAGE tot een significante
incidentie van microhemorragieën.37)
vermindering van het cerebrale Aβ.52 Er zijn nog geen
Andere vormen van immuuntherapie die momenteel
klinische studies gerapporteerd over regulering van het
onderzocht worden, zijn het gebruik van
BBB-transport bij AD-patiënten.
Wetenschappelijk artikel
35,36
immunoglobulines, interferon-α en TNF-α-blokkade met etanercept.38-40
Aggregatieremming De hypothese dat de aggregatie van Aβ leidt tot
Enzymatische afbraak
toxische oligomeren heeft geleid tot onderzoek
Neprilysine (NEP, enkephalinase of CD10) is een van
naar verbindingen die deze aggregatie zouden
de belangrijkste enzymen bij de afbraak van Aβ. In
kunnen voorkomen. De meeste studies zijn alleen
NEP-knock-outmuizen worden verhoogde niveaus
in vitro uitgevoerd. Zink (Zn) en koper (Cu) zijn
van Aβ gevonden. Tijdens de veroudering nemen
beide betrokken bij de aggregatie van Aβ dat
de NEP-spiegels geleidelijk af.
specifieke bindingsplaatsen voor Zn/Cu bevat.53 Van
41
176
Bij AD-patiënten is
het neprilysine, vooral in de hippocampus en cortex,
verschillende chelatoren van Zn/Cu is in vitro en in
nog sterker verminderd. Net als de andere metallo-
dierstudies aangetoond dat zij de aggregatie van
endoproteases werkt NEP hoofdzakelijk op het
Aβ remmen.54,55 De veelbelovende resultaten van
oplosbare Aβ en niet op amyloïdplaques. Er zijn nog
clioquinol, dat bindt met koperionen, in diermodellen
geen fase II- of III-studies gepubliceerd waarin de
heeft geleid tot een fase II-studie bij 36 AD-
effecten van de verbetering van enzymatische afbraak
patiënten.56 Clioquinol toonde geen duidelijk positief
bij alzheimerpatiënten worden beschreven. Toediening
resultaat op cognitieve eindpunten in deze gehele
van somatostatine leidt tot opregulatie van de NEP-
groep. Statistisch significante positieve resultaten
activiteit. De klinische effecten van somatostatine bij
werden tussentijds alleen gezien in de subgroep
AD-patiënten zijn echter nog niet goed onderzocht.42
van ernstige AD-patiënten. Dit effect verdween op
Andere metalloproteases, zoals het ‘insulin degrading
het eindpunt van 36 weken. Met het aan clioquinol
enzyme’ (IDE), het ‘endothelin converting enzym’
verwante PBT2 werd in een fase II-studie bij 78
(ECE) en het ‘angiotensin converting enzyme’ (ACE),
AD-patiënten naast een positief effect op de Aβ-
hebben in vitro ook laten zien, dat ze de concentratie
concentratie enkel een effect op twee maten voor
van Aβ te kunnen verlagen.43 De relatie tussen ACE
executief functioneren gevonden.57
en AD is met name interessant omdat het effect
De enige Aβ-aggregatieremmer die fase III heeft
van ACE-remming bij AD-patiënten onderwerp
bereikt, is het 3-amino-1-propaneosulfonic acid
van discussie is.44-46 In enkele grote hypertensie-
(3APS, tramiprosate, Alzhemed®). Het werd
en beroerte-onderzoeken wordt gesuggereerd dat
ontwikkeld om de binding van glycosaminoglycanen
cardiovasculaire bescherming met ACE-remmers
met Aβ te blokkeren. In 2006 werden de
cognitieve achteruitgang kan vertragen.47,48 Echter,
resultaten van een gerandomiseerde, dubbelblinde,
als ACE betrokken is bij de enzymatische afbraak van
placebogecontroleerde fase II-studie bij 58 patiënten
Aβ, zou ACE-remming bij AD-patiënten kunnen leiden
met milde tot matige AD gepubliceerd waarbij
tot een verminderde afbraak van Aβ en daarmee het
slechts matige effecten werden gezien.58 De fase III-
ondersteunen van de voortgang van AD.
studie werd in 2008 tussentijds wegens gebrek aan
effectiviteit van Alzhemed® gestaakt. Analyse van
bevorderen.65 Daarnaast leidde het gebruik van HMG-
resultaten toonde slechts enig effect van Alzhemed®
CoA-reductaseremmers (statinen) in dierstudies
op enkele subschalen van de ADAS-cog.59
tot een verminderde Aβ-productie. Retrospectieve, epidemiologische studies tonen een verband tussen
Andere farmacologische therapieën in klinische trials bij AD
het nemen van statinen en een verminderde prevalentie van de ziekte van Alzheimer.66 Verlagingen van cholesterol door statinen zouden mogelijk het APP-metabolisme kunnen beïnvloeden en zo leiden tot
Dimebon is een antihistaminicum dat zowel het
vermindering van de Aβ-productie. Daarnaast hebben
cholinesterase als de NMDA-receptor blokkeert.
statinen door vermindering van de ontstekingsreactie
Daarnaast beïnvloedt het de mitochondriale
mogelijk een neuroprotectief effect. Het directe
metabole processen. Resultaten van een zes
bewijs van positieve effecten van statinen op klinische
maanden durende, gerandomiseerde, dubbelblinde,
markers van AD ontbreekt nog.67
placebogecontroleerde trial met Dimebon in Rusland bij 183 patiënten met milde tot matige ziekte van
Conclusie
Alzheimer waren veelbelovend.
In de laatste 10 jaar is het onderzoek gericht op
60
Met Dimebon
behandelde patiënten toonde een significante
de ontwikkeling van nieuwe behandelingen voor
verbetering ten opzichte van placebo in het geheugen,
AD enorm gegroeid. De beschikbaarheid van de
globale functie, cognitie, dagelijkse activiteiten en het
ChEI’s en memantine moet worden beschouwd als
gedrag. Een nieuwe grote fase III-studie kon deze
de eerste kleine stap in de behandeling van AD. De
effecten echter niet bevestigen. In 2010 maakte de
bescheiden effecten van deze medicijnen op cognitie,
fabrikant bekend, dat de resultaten van Dimebon in
ADL en algeheel functioneren hebben wel geleid tot
deze trial niet beter dan placebo waren.
veel discussie over hun kosteneffectiviteit.68 Er is geen twijfel dat er een sterke behoefte bestaat aan
DHA
betere, disease-modifying, geneesmiddelen. Voor
Epidemiologische studies suggereren dat een grotere
een neurodegeneratieve aandoening, zoals de ziekte
inname van het docosahexaeenzuur (DHA) is
van Alzheimer, is een disease-modifying interventie
geassocieerd met een verminderde kans op de ziekte
een interventie die leidt tot afremming van de
van AD.61 DHA is het meest voorkomende omega-3-
progressiesnelheid.69 Gepubliceerde resultaten van
vetzuur in de hersenen. Gegevens uit diermodellen
klinische studies hebben tot nu toe laten zien dat
ondersteunen de hypothese dat DHA een effectieve
het nieuwe wondermiddel niet in de pijplijn zichtbaar
behandeling voor AD zou kunnen zijn door een
is. Veel studies laten in fase II-studies bescheiden
antiamyloïde, antioxidante, en neuroprotectieve
resultaten zien, in het algemeen vergelijkbaar met de
werking.62 Gebruik van omega-3-vetzuur gedurende
resultaten van ChEI’s. In de grotere fase III-studies
12 maanden in een RCT met 204 patiënten met milde
lijken de meeste kandidaten echter te sneuvelen.
tot matige AD toonde echter geen vertraging van de
Voor dit gebrek aan duidelijke klinische werkzaamheid
snelheid van cognitieve achteruitgang aan. Echter, in
kunnen enkele verklaringen worden gegeven.
een kleine groep patiënten met een zeer milde AD,
Het belangrijkste discussiepunt ligt met name in
werden wel positieve effecten waargenomen.63 In
het gebruik van de amyloïdhypothese als basis
2007 is een fase III-trial met DHA gestart.
voor geneesmiddelenontwikkeling.70 We moeten
Wetenschappelijk artikel
Dimebon
concluderen dat alle op basis van deze theorie Oestrogenen
ontwikkelde geneesmiddelen tot nu toe teleurstellende
In tegenstelling tot in epidemiologische studies is
effecten hebben laten zien. Er is meestal wel bewijs
in klinische studies geen bewijs gevonden voor de
van effect op biologische markers, maar zelden op
effectiviteit van oestrogenen bij de behandeling van
belangrijke klinische uitkomstmaten. Misschien moet
AD. In een onderzoek bij 120 vrouwen met milde tot
geconcludeerd worden dat het ingrijpen in de cascade
matige AD leidde oestrogeensuppletie gedurende een
voorbij het punt waarop APP gesplitst wordt, te laat
jaar niet tot een vertraging van de progressie van de
komt. Het neurodegeneratieve proces is inmiddels
ziekte, noch tot verbetering van globale, cognitieve
op gang gekomen en lijkt niet te stoppen door
of functionele prestaties.64 Studies met oestrogenen
interventies gericht op verwijdering van Aβ. Daarnaast
(bijvoorbeeld premarin, raloxifen) zijn nu grotendeels
wordt toenemend ingezien dat mogelijk niet het Aβ
in fase II.
maar juist het tau-eiwit een beter doelwit is voor farmacotherapie. Het tau-eiwit is het belangrijkste
Statinen
eiwit geassocieerd met neuronale microtubuli en
De cholesterolhypothese, voornamelijk gebaseerd
verantwoordelijk voor het stimuleren van de vorming
op in vitro en dierexperimentele studies, stelt dat
van microtubuli en stabilisatie van deze structuren.
verhoogde cholesterolspiegels de productie van Aβ
Hyperfosforylering van tau leidt tot een verminderde
Tijdschrift voor Ouderengeneeskunde | nummer 5 | 2010
177
functie. Daarnaast leidt hyperfosforylering tot
verwacht mag worden. Van de middelen die zich nu in
de vorming van intraneuronale aggregaties, de
de pijplijn bevinden, en die bij succes op zijn vroegst
neurofibrillaire ‘tangles’ (NFT’s). Deze NFT’s zijn
over 3-5 jaar op de markt gebracht kunnen worden,
mogelijk op zichzelf inactief maar kunnen alleen al
mag hoogstens een zeer beperkt effect op de klinische
door volumetoename zenuwcellen ten gronde richten.
kenmerken van AD verwacht worden.
Het blijkt dat de cognitieve tekorten bij AD-patiënten meer samenhangen met de hoeveelheid NFT’s dan met de hoeveelheid Aβ-plaques. Toenemend wordt het focus van de farmaceutische industrie dan ook gericht op remming van de fosforylering van tau, remming van de aggregatie tot NFT’s en klaring van tau.
Wetenschappelijk artikel
Daarnaast kan ook het klinisch stadium waarin de patiënten verkeren waarin de potentiële alzheimermiddelen worden onderzocht de beperking zijn.
Literatuur 1. Ferri CP, Prince M, Brayne C, et al. Alzheimer’s Disease International. Global prevalence of dementia: a Delphi consensus study. Lancet 2005; 366(9503): 2112-2117. 2. Francis PT, Palmer AM, Snape M, Wilcock GK. The cholinergic hypothesis of Alzheimer’s disease: a review of progress. J Neurol Neurosurg Psychi-
Gegeven al deze beperkingen
atry 1999; 66(2): 137-147. 3. Emre M, Cummings JL, Lane RM. Rivastigmine in dementia associated with Parkinson’s disease and Alzheimer’s disease: similarities and diffe-
in het huidige geneesmiddelen-
rences. J Alzheimers Dis 2007; 11(4): 509-519. 4. Lane RM, Potkin SG, Enz A. Targeting acetylcholinesterase and butyrylcholinesterase in dementia. Int J Neuropsychopharmacol 2006; 9(1): 101-124.
onderzoek bij AD lijkt het
5. Feldman HH, Ferris S, Winblad B, et al. Effect of rivastigmine on delay
redelijk om te stellen dat in
6. Loy C, Schneider L. Galantamine for Alzheimer’s disease and mild cogni-
to diagnosis of Alzheimer’s disease from mild cognitive impairment: the InDDEx study. Lancet Neurol 2007; 6(6): 501-512. tive impairment. Cochrane Database Syst Rev 2006; Issue 1: CD001747.
de eerste decennia geen doorbraak verwacht mag worden.
7. Birks J. Cholinesterase inhibitors for Alzheimer’s disease. Cochrane Database Syst Rev 2006, Issue 1: CD005593 (DOI: 10.1002/14651858.CD005593). 8. Mori E, Hashimoto M, Krishnan KR, Doraiswamy PM. What constitutes clinical evidence for neuroprotection in Alzheimer disease: support for the cholinesterase inhibitors? Alzheimer Dis Assoc Disord 2006; 20(2 Suppl 1): S19-26. 9. Ballard C, Morris C, Kalaria R, et al. The k variant of the butyrylcholinesterase gene is associated with reduced phosphorylation of tau in dementia patients.
De ziekte van Alzheimer begint al vele jaren voordat de eerste klinische symptomen zichtbaar worden. Mogelijk is het punt van no-return dan al gepasseerd. Nieuwe trials zouden bij voorkeur dienen te geschieden in de preklinische fase van de ziekte. Detectie van deze populatie is tot nu toe echter moeilijk gebleken. Met de komst van betrouwbare biomarkers in liquor (Aβ, tau en fosfor-tau) en nieuwe biomarkers in beeldvorming waarbij het cerebraal amyloïd kan worden aangetoond (PET-scan) gaan we al meer in de richting van vroegdiagnostiek. De kans is groot dat zelfs dit nog niet zal leiden tot een voldoende vroegtijdige selectie van (hoogrisico)patiënten. Betere biomarkers kunnen ook helpen bij de selectie van ‘zuivere’ alzheimerpatiënten. De diagnostiek tot dit moment is grotendeels gebaseerd op patroonherkenning door neuropsychologisch onderzoek en (hetero) anamnese. Dit leidt onvermijdelijk tot een classificatie waarin patiënten met heterogene pathofysiologische achtergronden toch hetzelfde etiket opgeplakt krijgen. Voor het testen van de effectiviteit van een
sis of Alzheimer’s disease: revising the NINCDS-ADRDA criteria. Lancet Neurol 2007; 6(8): 734-746. 11. Trinh NH, Hoblyn J, Mohanty S, Yaffe K. Efficacy of cholinesterase inhibitors in the treatment of neuropsychiatric symptoms and functional impairment in Alzheimer disease: a meta-analysis. JAMA 2003; 289(2): 210-216. 12. Wild R, Pettit T, Burns A. Cholinesterase inhibitors for dementia with Lewy bodies. Cochrane Database Syst Rev 2003; Issue 3: CD003672. 13. Chohan MO, Iqbal K. From tau to toxicity: emerging roles of NMDA receptor in Alzheimer’s disease. J Alzheimers Dis 2006; 10(1): 81-87. 14. McShane R, Areosa Sastre A, Minakaran N. Memantine for dementia. Cochrane Database Syst Rev 2006; Issue 2: CD003154. 15. Marum RJ van. Update on the rational use of memantine in Alzheimer’s diseases. neuropsychiatric disease and treatment. Neuropsychiatr Dis Treat 2009; 5: 107-117. 16. Tariot PN, Farlow MR, Grossberg GT, et al. Memantine Study Group. Memantine treatment in patients with moderate to severe Alzheimer disease already receiving donepezil: a randomized controlled trial. JAMA 2004; 291(3): 317-324. 17. Glenner GG, Wong CW. Alzheimer’s disease: initial report of the purification and characterization of a novel cerebrovascular amyloid protein. Biochem Biophys Res Commun 1984; 120(3): 885-890. 18. Lee HG, Zhu X, Castellani RJ, et al. Amyloid-beta in Alzheimer disease: the null versus the alternate hypotheses. J Pharmacol Exp Ther 2007; 321(3): 823-829. 19. Luo Y, Bolon B, Kahn S, et al. Mice deficient in BACE1, the Alzheimer’s beta-secretase, have normal phenotype and abolished beta-amyloid generation. Nat Neurosci 2001; 4(3): 231-232.
geneesmiddel is dit nadelig.
20. Sastre M, Dewachter I, Rossner S, et al. Nonsteroidal anti-inflammatory
Gegeven al deze beperkingen in het huidige
21. Watson GS, Cholerton BA, Reger MA, et al. Preserved cognition in pa-
geneesmiddelenonderzoek bij AD lijkt het redelijk om te stellen dat in de eerste decennia geen doorbraak
178
Dement Geriatr Cogn Disord 2005; 19(5-6): 357-360. Epub 2005 Mar 30. 10. Dubois B, Feldman HH, Jacova C, et al. Research criteria for the diagno-
drugs repress beta-secretase gene promoter activity by the activation of PPARgamma. Proc Natl Acad Sci U S A 2006; 103(2): 443-448. tients with early Alzheimer disease and amnestic mild cognitive impairment during treatment with rosiglitazone: a preliminary study. Am J Geriatr Psychiatry 2005; 13(11): 950-958.
22. Risner ME, Saunders AM, Altman JF, et al.; Rosiglitazone in Alzheimer’s Disease Study Group. Efficacy of rosiglitazone in a genetically defined population with mild-to-moderate Alzheimer’s disease. Pharmacogenomics J 2006; 6(4): 246-254. 23. Gold M, Alderton C, Zvartau-Hind M, et al. Rosiglitazone monotherapy in mild-to-moderate Alzheimer’s disease: results from a randomized, dou-
in mouse models of Alzheimer disease. Neurobiol Dis 2007; 26(1): 273281. Epub 2007 Jan 25. 46. Hemming ML, Selkoe DJ. Amyloid beta-protein is degraded by cellular angiotensin-converting enzyme (ACE) and elevated by an ACE inhibitor. J Biol Chem 2005; 280(45): 37644-37650. Epub 2005 Sep 9. 47. Tzourio C, Anderson C, Chapman N, et al.; PROGRESS Collaborative
ble-blind, placebo-controlled phase III study. Dement Geriatr Cogn Dis-
Group. Effects of blood pressure lowering with perindopril and indapami-
ord 2010; 30(2): 131-146.
de therapy on dementia and cognitive decline in patients with cerebro-
24. Siemers ER, Quinn JF, Kaye J, et al. Effects of a gamma-secretase inhibitor in a randomized study of patients with Alzheimer disease. Neurology 2006; 66(4): 602-604. 25. Wang J, Ho L, Passinetti GM. The development of NIC5-15, a natural anti-diabetic agent, in the treatment of Alzheimer’s disease. Alzheimers Dement 2005; 1(1), Suppl 1: 62. 26. Weggen S, Eriksen JL, Das P, et al. A subset of NSAIDs lower amyloidogenic Abeta42 independently of cyclooxygenase activity. Nature 2001;
trial of the selective Aβ-42 lowering agent, Flurizan (MPC-7869, (R)-flur-
line cognitive function and antihypertensive treatment on cognitive and cardiovascular outcomes: Study on COgnition and Prognosis in the Elderly (SCOPE). Am J Hypertens 2005; 18(8): 1052-1059. 49. Deane R, Zlokovic BV. Role of the blood-brain barrier in the pathogenesis of Alzheimer’s disease. Curr Alzheimer Res 2007; 4(2): 191-197. 50. Donahue JE, Flaherty SL, Johanson CE, et al. RAGE, LRP-1, and amyloid-beta protein in Alzheimer’s disease. Acta Neuropathol 2006; 112(4): 405-415. 51. Deane R, Wu Z, Zlokovic BV. RAGE (yin) versus LRP (yang) balance regulates alzheimer amyloid beta-peptide clearance through transport across
biprofen) in patients with mild to moderate Alzheimer’s disease. Alzhei-
the blood-brain barrier. Stroke 2004; 35(11 Suppl 1): 2628-2631.
mer’s Association International Conference on Prevention of Dementia,
52. Deane R, Du Yan S, Submamaryan RK, et al. RAGE mediates amyloid-
June 18-21, 2005, Washington, DC (Abstract). 28. Green RC, Schneider LS, Amato DA, et al.; Tarenflurbil Phase 3 Study Group. Effect of tarenflurbil on cognitive decline and activities of daily living in patients with mild Alzheimer disease: a randomized controlled trial. JAMA 2009; 302(23): 2557-2564. 29. Fahrenholz F, Postina R. Alpha-secretase activation – an approach to Alzheimer’s disease therapy. Neurodegener Dis 2006; 3(4-5): 255-261. 30. Hock C, Maddalena A, Raschig A, et al. Treatment with the selective muscarinic m1 agonist talsaclidine decreases cerebrospinal fluid levels of A beta 42 in patients with Alzheimer’s disease. Amyloid 2003; 10(1): 1-6. 31. Fisher A, Pittel Z, Haring R, et al. M1 muscarinic agonists can modulate
beta peptide transport across the blood-brain barrier and accumulation in brain. Nat Med 2003; 9(7): 907-913. 53. Rogers JT, Lahiri DK. Metal and inflammatory targets for Alzheimer’s disease. Curr Drug Targets 2004; 5(6): 535-551. 54. Dedeoglu A, Cormier K, Payton S, et al. Preliminary studies of a novel bifunctional metal chelator targeting Alzheimer’s amyloidogenesis. Exp Gerontol 2004; 39(11-12): 1641-1649. 55. Caragounis A, Du T, Filiz G, et al. Differential modulation of Alzheimer’s disease amyloid beta-peptide accumulation by diverse classes of metal ligands. Biochem J 2007; 407(3): 435-450. 56. Ritchie CW, Bush AI, Mackinnon A, et al. Metal-protein attenuation with
some of the hallmarks in Alzheimer’s disease: implications in future the-
iodochlorhydroxyquin (clioquinol) targeting Abeta amyloid deposition
rapy. J Mol Neurosci 2003; 20: 349-356.
and toxicity in Alzheimer disease: a pilot phase 2 clinical trial. Arch Neu-
32. Gilman S, Koller M, Black RS, et al.; AN1792(QS-21)-201 Study Team. Clinical effects of Abeta immunization (AN1792) in patients with AD in an interrupted trial. Neurology 2005; 64(9): 1553-1562. 33. Fox NC, Black RS, Gilman S, et al.; AN1792(QS-21)-201 Study. Effects of Abeta immunization (AN1792) on MRI measures of cerebral volume in Alzheimer disease. Neurology 2005; 64(9): 1563-1572. 34. Salloway S, Sperling R, Gilman S, et al.; Bapineuzumab 201 Clinical Trial Investigators. A phase 2 multiple ascending dose trial of bapineuzumab in mild to moderate Alzheimer disease. Neurology 2009; 73(24): 2061-2070. 35. Wilcock DM, Jantzen PT, Li Q, et al. Amyloid-beta vaccination, but not nitro-nonsteroidal anti-inflammatory drug treatment, increases vascular amyloid and microhemorrhage while both reduce parenchymal amyloid. Neuroscience 2007; 144(3): 950-660. Epub 2006 Nov 28.
rol 2003; 60(12): 1685-1691. 57. Lannfelt L, Blennow K, Zetterberg H, et al.; PBT2-201-EURO study group. Safety, efficacy, and biomarker findings of PBT2 in targeting Abeta as a modifying therapy for Alzheimer’s disease: a phase IIa, double-blind, randomised, placebo-controlled trial. Lancet Neurol 2008; 7(9): 779-786. 58. Aisen PS, Saumier D, Briand R, et al. A Phase II study targeting amyloid-beta with 3APS in mild-to-moderate Alzheimer disease. Neurology 2006; 67(10): 1757-1763. Epub 2006 Nov 2. 59. Saumier D, Duong A, Haine D, et al. Domain-specific cognitive effects of tramiprosate in patients with mild to moderate Alzheimer’s disease: ADAS-cog subscale results from the Alphase Study. J Nutr Health Aging 2009; 13(9): 808-812. 60. Doody RS, Gavrilova SI, Sano M, et al.; Dimebon investigators. Effect of
36. Pfeifer M, Boncristiano S, Bondolfi L, et al. Cerebral hemorrhage after
dimebon on cognition, activities of daily living, behaviour, and global func-
passive anti-Abeta immunotherapy. Science 2002; 298(5597): 1379.
tion in patients with mild-to-moderate Alzheimer’s disease: a randomised,
37. Rakover I, Arbel M, Solomon B. Immunotherapy against APP beta-secre-
double-blind, placebo-controlled study. Lancet 2008; 372(9634): 207-215.
tase cleavage site improves cognitive function and reduces neuroinflam-
61. Kalmijn S, Boxtel MP van, Ocke M, et al. Dietary intake of fatty acids and fish in
mation in Tg2576 mice without a significant effect on brain abeta levels. Neurodegener Dis 2007; 4(5): 392-402. Epub 2007 May 25. 38. Yamamoto M, Kiyota T, Horiba M, et al. Interferon-gamma and tumor necrosis factor-alpha regulate amyloid-beta plaque deposition and betasecretase expression in Swedish mutant APP transgenic mice. Am J Pathol 2007; 170(2): 680-692. 39. Tobinick E, Gross H, Weinberger A, Cohen H. TNF-alpha modulation for treatment of Alzheimer’s disease: a 6-month pilot study. MedGenMed 2006; 8(2). 40. Dodel RC, Du Y, Depboylu C, et al. Intravenous immunoglobulins containing antibodies against beta-amyloid for the treatment of Alzheimer’s disease. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2004; 75(10): 1472-1474. 41. Hellström-Lindahl E, Ravid R, Nordberg A. Age-dependent decline of neprilysin in Alzheimer’s disease and normal brain: Inverse correlation with Abeta levels. Neurobiol Aging 2006 [Epub ahead of print]. 42. Saito T, Iwata N, Tsubuki S, et al. Somatostatin regulates brain amyloid beta peptide Abeta42 through modulation of proteolytic degradation. Nat Med 2005; 11(4): 434-439. 43. Eckman EA, Adams SK, Troendle FJ, et al. Regulation of steady-state beta-amyloid levels in the brain by neprilysin and endothelin-converting enzyme but not angiotensin-converting enzyme. J Biol Chem 2006; 281(41): 30471-30478. Epub 2006 Aug 14. 44. Kehoe PG, Wilcock GK. Is inhibition of the renin-angiotensin system a new treatment option for Alzheimer’s disease? Lancet Neurol 2007; 6(4): 373-378. 45. Hemming ML, Selkoe DJ, Farris W. Effects of prolonged angiotensin-con-
Wetenschappelijk artikel
414(6860): 212-216. 27. Wilcock GK, Black S, Haworth J, et al. A placebo-controlled, double-blind
vascular disease. Arch Intern Med 2003; 163(9): 1069-1075. 48. Skoog I, Lithell H, Hansson L, et al.; SCOPE Study Group. Effect of base-
relation to cognitive performance at middle age. Neurology 2004; 62: 275-280. 62. Lim GP, Calon F, Morihara T, et al. A diet enriched with the omega-3 fatty acid docosahexaenoic acid reduces amyloid burden in an aged Alzheimer mouse model. J Neurosci 2005; 25(12): 3032-3040. 63. Freund-Levi Y, Eriksdotter-Jonhagen M, Cederholm T, et al. Omega-3 fatty acid treatment in 174 patients with mild to moderate Alzheimer disease: OmegAD study: a randomized double-blind trial. Arch Neurol 2006; 63(10): 1402-1408. 64. Mulnard RA, Cotman CW, Kawas C, et al. Estrogen replacement therapy for treatment of mild to moderate Alzheimer disease: a randomized controlled trial. Alzheimer’s Disease Cooperative Study. JAMA 2000; 283(8): 1007-1015. 65. Kuller LH. Statins and dementia. Curr Atheroscler Rep 2007; 9: 154-161. 66. Jick H, Zornberg GL, Jick SS, et al. Statins and the risk of dementia. Lancet 2000; 356: 1627-1631. 67. Feldman HH, Doody RS, Kivipelto M, et al.; LEADe Investigators. Randomized controlled trial of atorvastatin in mild to moderate Alzheimer disease: LEADe. Neurology 2010; 74(12): 956-964. 68. Hoey R. Experts disagree over NICE’s approach for assessing drugs. Lancet 2007; 370: 643-644. 69. Vellas B, Andrieu S, Sampaio C, Wilcock G; European Task Force group. Disease-modifying trials in Alzheimer’s disease: a European task force consensus. Lancet Neurol 2007; 7(5): 656-662. 70. Marum RJ van. Do amyloid-lowering strategies work clinically? Editorial. Ther Adv Neurol Disord 2009; 2: 3-6.
verting enzyme inhibitor treatment on amyloid beta-protein metabolism
Tijdschrift voor Ouderengeneeskunde | nummer 5 | 2010
179
Gedragsproblemen: geen medicatie, maar wat dan wel? Magda Hermsen, GZ psycholoog/consulent CCE / Correspondentie:
[email protected]
Inleiding
Het dossier bevat summiere levensloopgegevens
Aanleiding tot dit artikel is onder andere de herziene
en de CCE-consulent besluit de biografie en pre-
Richtlijn Probleemgedrag1 en de vaak verzuchtende
morbide persoonlijkheid uitgebreid in kaart te
reactie hierop van de werkvloer: ‘Geen medicatie,
brengen in samenwerking met de psycholoog
maar wat dan wel?’
van de instelling. Mevrouw blijkt een problemati-
In de zorgverlening voor ouderen wordt efficiënt,
sche voorgeschiedenis te hebben. Haar leven lang
doelgericht en vaak protocollair gehandeld. Er wordt
zocht zij naar erkenning en ze heeft met veel te-
gedacht in (deel)problemen en daaraan gerelateerde
genslagen en afwijzing te maken gehad. Cognitie-
doelen. Het procedurele handelen geeft houvast,
ve screening is niet mogelijk, omdat mevrouw niet
taken zijn welomschreven en dat biedt veiligheid
geconfronteerd wil worden. Toch wordt op basis
en zekerheid. In deze tijd waarin het werken in de
van observaties een profiel opgesteld. Zo blijkt dat
ouderenzorg toch al zwaar onder druk staat, is dat
ze een aantal talenten heeft: zij kan lezen, zich
een weldaad.
goed oriënteren in de ruimte, gebruikmaken van
Gedragsproblemen vormen een extra last, zorgen
herkenning (geheugen), lezen en imiteren.
voor een gevoel van machteloosheid en versterken
Samen met de psycholoog en de eerst verant-
het vertrouwen in eigen handelen niet. Interventies
woordelijke formuleert de CCE-consulent een aan-
om dit gedrag hanteerbaar te maken, blijken
tal hypotheses. ‘Wij gaan ervan uit dat zij zelf niet
geregeld onvoldoende effectief. Het Centrum
in staat is om uit haar vaste patronen te stappen,
voor Consultatie en Expertise (CCE) is sinds 2007
dat zij zich prettiger voelt als zij ervaart dat ze er-
steeds vaker ingeschakeld bij casus waar ernstige
bij hoort en de kans krijgt om uit haar rituelen te
gedragsproblemen aanleiding zijn.
stappen door een aanbod van prettige activitei-
De richtlijn wordt in de praktijk nog weinig
ten.’ Uitwerking van deze hypotheses vraagt om
gehanteerd. In dit artikel wordt aan de hand van
nieuwe betekenisgeving, een andere werkwijze en
praktijkervaring met ernstige gedragsproblemen
nieuwe bejegeningstijl. De teamleden zullen hierin
gekeken naar de richtlijn.
de belangrijkste rol spelen.
2
In overleg met de verantwoordelijke van de af-
Praktijkartikel
deling en de psycholoog bereidt de CCE-consu-
180
Casus 1
lent een teambijeenkomst voor waarbij het doel is
Mevrouw A, 68 jaar, is een half jaar geleden met
om de teamleden deelgenoot te maken van de be-
een rechterlijke machtiging opgenomen in een
tekenis van het gedrag en de mogelijkheden die
psychogeriatrisch verpleeghuis. Zij heeft ver-
er zijn om haar functioneren positief te beïnvloe-
schijnselen passend bij frontotemporale dementie.
den. Deze teambijeenkomst heeft een verplich-
Zij vertoont pica (het ongeremd in haar mond
tend karakter en de opkomst is groot. Men neemt
stoppen van eetbare en niet-eetbare zaken), loopt
kennis van haar biografie en persoonlijkheid.
continu en spreekt voortdurend een aantal terug-
Daarnaast worden videobeelden getoond. In een
kerende, betekenisloze zinnen uit. Deze gedra-
videoclip is te zien hoe gespannen mevrouw is als
gingen leiden tot irritatie en boosheid bij mede-
zij ’s avonds eindeloos herhaalt: ‘Ik ga naar bed
bewoners en de personeelsleden geven aan zich
hoor, ik ga naar bed hoor’ (zij mag niet eerder dan
machteloos te voelen.
19.00 uur naar bed, omdat zij anders haar dag-
Vanaf opname is zij al driemaal van afdeling gewis-
nachtritme ontregelt). Deze beelden worden ge-
seld vanwege haar gedrag en de oplopende frus-
toond naast een clip waarbij mevrouw een praatje
traties bij medebewoners. Op de gangen wordt
maakt met de cameravrouw. Zij is hierbij ontspan-
zij angstvallig op afstand gehouden door bijvoor-
nen en opgewekt.
beeld de dames van de interieurverzorging. Als zij
Het team is onthutst door de levensgeschiedenis en
in de buurt komt, sturen ze haar weg door te zeg-
de videobeelden waarop te zien is hoe gespannen
gen ‘loop maar de andere kant op’. Zij doen dit met
mevrouw op vele momenten van de dag kan zijn.
goede bedoelingen, want als zij zichzelf toegang
Zij begrijpen de noodzaak van een verandering
verschaft tot de slaapkamers, stopt zij de daar
en tijdens die bijeenkomst worden er, in het bij-
aanwezige spullen, zoals zinkzalf, in haar mond.
zijn van de CCE-consulent, veel creatieve idee-
ën gegenereerd ten behoeve van de nieuwe aan-
de richting van een medebewoonster met wie hij
pak. Met vernieuwde energie en motivatie wordt
een relatie heeft.
gewerkt aan verbetering. Mevrouw krijgt een her-
Reactie op deze problemen is, dat men hem regels
kenbare zitplaats in een van de huiskamers (een
geeft, waarmee zijn vrijheden beperkt worden.
stoel met naam en op tafel een placemat met en-
Hij begrijpt dit niet en dat leidt tot agitatie en
kele persoonlijke foto’s), haar ‘lege’ tijd wordt in-
agressie. Na een crisis waarbij de patiënt door
gevuld met activiteiten die haar aanspreken en zij
een glazen deur trapt, vindt opname op een
krijgt ieder uur iets te snoepen aangeboden. Zij
psychiatrische afdeling plaats. Omdat meneer
wordt betrokken bij allerlei dagelijkse bezigheden
daar bang is en zo snel mogelijk weg wil, komen
en niet langer op afstand gehouden of gemeden.
de probleemgedragingen daar niet voor. Na
Mevrouw voelt zich na een maand veel beter, ze
enkele maanden wordt hij teruggeplaatst naar het
is meer ontspannen en blijft vaker tevreden op de
verpleeghuis. Daar nemen de gedragsproblemen
voor haar herkenbare plaats in de huiskamer zit-
weer toe en wordt naarstig gezocht naar
ten. Pica werd beter hanteerbaar en kwam aan-
mogelijkheden om hem over te plaatsen, zonder
merkelijk minder voor.
resultaat. Er wordt een consultatievraag aan het
Achteraf is duidelijk geworden hoezeer mevrouw
CCE gesteld.
behoefte had aan erkenning, vertrouwdheid, een
Tijdens de beeldvormingsfase wordt duidelijk
gestructureerd dagprogramma en tegemoetko-
dat meneer flink wordt overschat. Dit is mede te
ming aan haar snoepbehoefte.
wijten aan de manier waarop hij zich presenteert tussen andere doorgaans zeer beperkte, oudere bewoners van de somatische verpleegafdeling. Hij blijkt oordeels- en kritiekstoornissen te hebben.
komst van de CCE-consultent, weinig tijd is genomen
Hij overschat zichzelf en kan dientengevolge geen
voor multidisciplinair en teamoverleg. Ook zijn
hulp vragen als hij die nodig heeft.
er onvoldoende biografische gegevens bekend en
Door een tweede consulent (oogmeetkundige)
ontbreekt een goede beschrijving van het welzijn van
worden de ernstige visuele beperkingen in kaart
bewoonster en haar cognitieve mogelijkheden. De
gebracht. De levensgeschiedenis staat summier
intensiteit van de problematiek en zorglast voor de
beschreven in het dossier. In het medisch
teamleden is, voordat het CCE erbij betrokken is, niet
dossier staat echter te lezen dat hij in zijn jeugd
in kaart gebracht.
slachtoffer was van incest. Deze informatie is
Er zijn, voorafgaand aan het CCE-traject, veel
niet gedeeld met het afdelingsteam, omdat het
interventies in korte tijd ingezet (o.a. medicatie,
beschouwd wordt als medisch geheim. Een nader
verhuizingen, begeleiding bij het eten, beperking
gesprek met de moeder en zoon wijst uit, dat hij
van bewegingsvrijheid), maar door het gebrek aan
veel sociale problemen heeft gehad. Steeds kwam
systematische evaluatie is niet duidelijk wat de
hij mensen tegen die hem uitbuitten. Hij heeft
effecten zijn geweest. Bij nader inzien zou er in deze
daarnaast twee scheidingen en een faillissement
moeilijke situatie al veel bekend zijn geweest als er
doorgemaakt.
volgens de richtlijn was gewerkt. Achteraf heeft men
Binnen de organisatie heeft hij een negatieve
zich dit gerealiseerd, maar men is ondanks dat blij
reputatie en het personeel is angstig en onzeker in
met de aanvullende expertise vanuit het CCE.
het contact met hem.
Die expertise zit in de inventarisatie van gegevens en
De bevindingen worden gedeeld met het
het gezamenlijk werken met werkhypotheses. Bij het
multidisciplinair team en er wordt besloten om het
implementeren en de borging van het verbeterplan
voltallige afdelingsteam deelgenoot te maken van
worden zowel professionals, familieleden als
de beeldvorming. Dit gebeurt aan de hand van
teamleden betrokken. Ook dat is een werkwijze die
het levensverhaal en video-opnames. Teamleden
men niet gewend is.
gaven aan het jammer te vinden niet eerder op de hoogte te zijn geweest van de levensgeschiedenis en van de cognitieve en zintuiglijke beperkingen.
Casus 2
Het CCE zet vervolgens een casemanager in om
Meneer B is op 50-jarige leeftijd getroffen
een nieuwe begeleidingsstijl te implementeren.
door een ernstig hartinfarct met hersenletsel
Enkele concrete veranderingen zijn: meer
tot gevolg. Na een revalidatieperiode laat hij
begeleiding bij de ADL, meer persoonlijke
opstandig gedrag zien. Hij uit zich geregeld
gesprekjes, meer betrokkenheid bij dagelijkse
suïcidaal, heeft hoofdpijn- en darmklachten
activiteiten zoals het dekken van tafels, mensen
en laat zich moeilijk sturen/begeleiden. Hij is
in rolstoelen wegbrengen, kleine boodschappen
roekeloos en vertoont seksueel ontremd gedrag in
doen. Hij krijgt een vaste begeleider per dagdeel
Tijdschrift voor Ouderengeneeskunde | nummer 5 | 2010
Praktijkartikel
In bovengenoemde casus valt op dat er, tot aan de
181
toegewezen zodat hij weet bij wie hij om raad,
heeft gehad van onvoorspelbare en intimiderende
advies of ondersteuning kan vragen. Enkele
familieomstandigheden. In feite werd vanwege zijn
maanden later ziet men meneer niet langer als
problematiek precies dat gecreëerd waar hij bang voor
lastig en onberekenbaar, maar als een man die
was: overheersing, onduidelijkheid en dreiging.
beperkingen heeft en graag contact wil hebben met mensen die hem vertrouwd voorkomen. Dit alles leidt tot verbetering, de gedragsproblemen komen niet meer voor en de psychosomatische klachten verbleken.
In deze casus is er voorafgaand aan het CCE-traject veelvuldig multidisciplinair overleg geweest en alle echelons van de organisatie zijn betrokken en op de hoogte van de maatregelen en de risico’s. Op afdelingsniveau is er weinig bekend over de levensloop, de premorbide persoonlijkheid, de behoeften en mogelijkheden van de patiënt. Hij
Aandacht voor het levensverhaal blijkt een positieve invloed te hebben op de bejegening van mensen met moeilijk hanteerbaar gedrag
is niet alleen overschat op gebied van cognitie en zintuiglijke waarneming maar ook op gebied van sociaal emotioneel functioneren. In CCE-trajecten
Ten aanzien van evaluaties
blijkt regelmatig dat patiënten overschat worden in
In de praktijk wordt de uitgangssituatie onvoldoende
hun mogelijkheden om met sociale en emotionele
duidelijk beschreven. De richtlijn2 wijst op het
gebeurtenissen om te gaan. In de beschreven casus
gebruik van meetinstrumenten en deze dienen
is duidelijk geworden hoe belangrijk het is om meneer
uitstekend ter beoordeling van de uitgangssituatie
B tegemoet te komen in zijn behoefte aan een veilige
maar ook ter afsluiting als evaluatie-instrument. Voor
vertrouwde omgeving.
het meten van tussentijdse effecten blijken deze instrumenten echter vaak onvoldoende specifiek en
Enkele inzichten met inachtneming van de richtlijn
te uitgebreid. De beschrijvende dagrapportage is te weinig objectief. Gebleken is dat de tussentijdse
Praktijkartikel
veranderingen goed in kaart kunnen worden Aanvullend onderzoek
gebracht met hulp van een op maat gemaakt
In de richtlijn wordt aanvullend onderzoek bepleit op
observatieschema, waarbij aandacht is voor het
gebied van o.a. de anamnese, ziektegeschiedenis en
probleemgedrag, maar ook voor de wederkerigheid
psychosociaal functioneren. Helaas blijkt dat er in de
in het gedrag en de samenwerking met de
praktijk vaak onvoldoende bekend is over de bewoner.
bewoner. Letten op de positieve veranderingen
Aandacht voor het levensverhaal blijkt een positieve
van het psychosociaal functioneren is even
invloed te hebben op de bejegening van mensen met
belangrijk als letten op de vermindering van het
moeilijk hanteerbaar gedrag. Meerdere malen is door
probleemgedrag. Een dergelijk instrument kan
teamleden verzucht, ‘had ik dat maar eerder geweten’.
eenvoudig worden overgezet in een tabel waardoor
Bekendheid met de levensgeschiedenis maakt ruimte
de effecten visueel gepresenteerd en vergeleken
voor compassie en betrokkenheid.
kunnen worden. In CCE-trajecten is gebleken dat
Het cognitieve functioneren van bewoners met
een dergelijke presentatie van effecten enorm
gedragsproblemen is vaak moeilijk te beoordelen
motiverend kan werken en dat het belangrijk is
vanwege weerstand tegen neuropsychologisch
om inzichten, interventies en positieve effecten te
onderzoek en medicatiegebruik. Kennisnemen
delen: niet alleen met het multidisciplinaire team,
van de stoornissen die bij aanvang van de ziekte
maar ook met de mensen die de zorg verlenen. Als
als eerste, vaak nog zuiver, beschreven worden,
afdelingsmedewerkers weten waarom het belangrijk is
biedt aanknopingspunten voor toekomstig beleid.
de werkwijze en bejegening te veranderen en merken
Vroegtijdige symptomen (bijv. aandacht- en
dat die veranderingen een positieve invloed hebben
inhibitieproblemen) kunnen richtinggevend zijn voor
op de situatie, zullen zij meer vertrouwen krijgen en
een nieuwe begeleidingstijl.
meer voldoening halen uit de manier waarop zij het
Extra aandacht vraagt het sociaal emotionele
werk aanpakken. Als zij de oorzaak van de verbetering
functioneren. De premorbide persoonlijkheid, het
bij zichzelf kunnen leggen, zullen zij intrinsiek
sociale functioneren en de coping voorafgaand aan de
gemotiveerd raken en dat leidt tot borging van de
ziekte zijn vaak niet in kaart gebracht. In de situatie
nieuwe werkwijze.3
van meneer B blijkt hoezeer hij, in zijn jeugd, last
182
Interventiemogelijkheden
Het Centrum voor Consultatie en Expertise
In de richtlijn wordt te weinig stilgestaan bij de
(CCE) richt zich op het hanteerbaar maken van
betekenis van gedrag terwijl die van groot belang
bijzondere zorgvragen. Die ontstaan als de
is om tot de kern van de behoefte van de patiënt te
problemen van een cliënt zo complex zijn, dat
komen. Als de CCE-consulent teamleden vraagt: ‘Wat
de eigen zorgverleners deze niet meer kunnen
is volgens jullie de betekenis van het gedrag?’, wordt
oplossen. De kwaliteit van leven is dan ernstig
vaak geantwoord: ‘Hij wil aandacht.’ De vervolgvraag
in het geding. Iedereen kan een cliënt met een
is: ‘Waar wil hij aandacht voor?’ Het antwoord
bijzondere zorgvraag aanmelden, dus ook familie
daarop is lastiger te geven. Het vraagt doorgaans om
of de cliënt zelf. Consultaties zijn altijd tijdelijk
uitgebreide observatie en analyse (beeldvorming).
en aanvullend op de bestaande zorgverlening.
Video-opnames kunnen hierbij helpen. Vaak gaat
Het CCE is werkzaam in alle sectoren van de
men uit van een eenduidige verklaring voor het
langdurige zorg en maakt gebruik van een
gedrag. Bijvoorbeeld dat de patiënt last heeft van
uitgebreid netwerk van externe consulenten.
overprikkeling. De persoon wordt vervolgens in
Deze consulenten hebben verschillende expertises
een rustige ruimte gebracht waar na enige tijd
en komen uit diverse sectoren. Vanuit zijn/haar
opnieuw het probleemgedrag ontstaat. Overvraging,
specifieke expertise, analyseert en verheldert
overprikkeling, onderprikkeling, ondervraging,
de CCE-consulent de situatie van de cliënt
beleving van incontinentie, gebrek aan zinvolle
en brengt advies uit. Op basis van het advies
tijdsbesteding, gebrek aan structuur, angst, stress,
maken zorgverleners en betrokkenen een plan
verminderde impulscontrole zijn factoren die binnen
van aanpak om de situatie rond de cliënt te
één casus kunnen spelen. Een passend leefklimaat,
verbeteren. Dit gebeurt vaak in samenwerking
met adequate omgevingsfactoren en een afgestemd
met de consulent. Uitgangspunt is dat zo
activiteitenaanbod zijn vaak aangewezen en een
veel mogelijk gebruik wordt gemaakt van de
weldaad voor mensen met deze problemen.
deskundigheid die aanwezig is in de zorginstelling. Aan de consultaties van het CCE zijn geen kosten
Slotbeschouwing
verbonden voor de instelling of cliënt.6
Gedragsproblemen in de ouderenzorg vragen om aandacht. De richtlijn bevat essentiële elementen en bepleit een methodische en systematische aanpak van gedragsproblemen. Helaas blijkt dat de richtlijn in de praktijk weinig wordt gehanteerd. Redenen kunnen zijn dat het mogelijk te veel een draaiboek is,4 er te weinig concrete handvatten geboden worden ter interventie en de professionals in het verpleeghuis te weinig mogelijkheden hebben om flexibel en efficiënt te kunnen werken. Ten aanzien van dit laatste komt het geregeld voor dat de verpleeghuispsycholoog voor 60 bewoners slechts 4 uur ter beschikking heeft. Een kwalitatief en kwantitatief goede formatie is een minimum om te komen tot een goede aanpak van probleemgedrag. Uit de ervaring met ernstig probleemgedrag blijkt dat weinig op het algehele welbevinden van de bewoner. De vraag ‘Wat heeft deze bewoner nodig om zich prettig te voelen?’ wordt mijns inziens te weinig gesteld. Aandacht richten op de onderliggende problemen is complex, maar de moeite waard. Gericht zijn op positieve aspecten, verdieping zoeken in het levensverhaal en de behoeften van bewoners in kaart brengen zijn daarbij essentieel. Zorg verlenen vanuit een sociaal emotioneel perspectief vraagt
Literatuur 1.
tijd, betrokkenheid, zelfvertrouwen, bekwaamheid, samenwerking, overleg, goede randvoorwaarden
Richtlijn Probleemgedrag. Utrecht: NVVA, 2008.
2. Richtlijn Multidisciplinair werken aan probleemgedrag: Een multidisciplinaire handreiking bij de NVVA-richtlijn Probleemgedrag 2008. 3. Heider F. The psychologie of interpersonal relations. New York: Wiley, 1958.
en een positieve werkomgeving. In het begin kost
4.
deze nieuwe manier van kijken en werken tijd, maar
5. Wild G de, Hermsen MM. Nieuwe kansen in de ouderenzorg, Kennisma-
Checklist Probleemgedrag 2008. king met het Centrum voor Consultatie en Expertise. Tijdschr Verpleeg-
uiteindelijk levert het tijd, energie en werkplezier op. Er zijn wel degelijk nieuwe kansen in de ouderenzorg!5
Praktijkartikel
men vooral gericht is op het probleemgedrag en te
huisgeneeskd 2007; 32(5). 6.
www.CCE.nl.
Tijdschrift voor Ouderengeneeskunde | nummer 5 | 2010
183
5 vragen aan ...
Rose-Marie Dröes Jos Konings / Correspondentie:
[email protected]
Professor dr. Rose-Marie Dröes is sinds 1 september 2009 hoogleraar in de psychosociale hulpverlening voor mensen met dementie aan het VUmc en verbonden aan de afdeling Verpleeghuisgeneeskunde. Op 21 mei jl. sprak zij haar oratie uit. Ter gelegenheid van haar benoeming en haar oratie legde de redactie haar vijf vragen voor. Elders in dit nummer is een samenvatting van haar oratie opgenomen.
1
In je proefschrift ‘In beweging, over psycho-
Het is belangrijk dat specialisten ouderengeneeskunde
sociale hulpverlening aan demente ouderen’,
kennis hebben van dit model, omdat het kan helpen
dat inmiddels bijna 20 jaar geleden is
om het gedrag van mensen met dementie beter
verschenen, beschrijf je het adaptatie-
te begrijpen. En dat is nodig om een adequate
copingmodel als uitgangspunt van psychosociale
behandeling in te zetten. Vaak wordt uit onmacht en
hulpverlening. Staat dit model in zijn toenmalige vorm
onbegrip naar de psychofarmaca gegrepen, terwijl
voor jou nog steeds recht overeind of behoeft het
je je moet afvragen of je mensen met dementie
inmiddels nuancering en zo ja, welke? Vind je het voor
daarmee niet van de wal in de sloot helpt.
5 vragen aan ...
specialisten ouderengeneeskunde van belang dat zij kennis hebben van dit model en zo ja, waarom?
2
Je bent een warm pleitbezorger van de
Het adaptatie-copingmodel staat wat mij betreft nog steeds overeind. In de tijd dat ik het model ontwierp, eind jaren 80, baseerde ik me op de
ontmoetingscentra voor mensen met dementie. De ervaring is dat het op veel plaatsen een alternatief geworden is voor de
toen recente ‘coping’-literatuur. Er was nog maar
al veel langer bestaande psychogeriatrische dagbe-
weinig bekend over hoe mensen met dementie hun
handelingen verbonden aan verpleeghuizen. Zijn de
ziekte beleven en hoe ze daar mee omgaan, maar
ontmoetingscentra in vergelijking met de psychogeri-
op basis van mijn eigen praktijkervaringen leken
atrische dagbehandelingen daarmee niet meer van
me concepten als ‘stress’, ‘coping’ en ‘adaptieve
hetzelfde of is het een zich wel degelijk onderschei-
taken’ zonder meer ook op hen van toepassing. De
dende voorziening? Zo ja, wat is dan het onderscheid
afgelopen tien jaar is uit studies, waarbij mensen
en wat is de meerwaarde ervan boven de psychogeri-
met lichte tot matige dementie werden geïnterviewd,
atrische dagbehandeling?
gebleken dat zij bij het omgaan met hun functionele
184
beperkingen en de emotionele en sociale gevolgen
De ontmoetingscentra onderscheiden zich van de
van dementie inderdaad stress ervaren. Om zichzelf
psychogeriatrische dagbehandeling op meerdere
te beschermen maken zij gebruik van een scala aan
punten. Ik noem hier de belangrijkste. Allereerst
copingstrategieën. Dit verklaart voor een deel hun
bieden de ontmoetingscentra gecombineerde
gedrag, naast de cognitieve stoornissen uiteraard.
ondersteuning voor mensen met dementie en hun
De kern van het model is hiermee bevestigd, althans
mantelzorgers. Het ondersteuningsprogramma bestaat
voor de beginnende en middenstadia van dementie.
uit een dagsociëteit voor mensen met dementie. Voor
Hoe het zit bij verdergevorderde dementie weten we
mantelzorgers zijn er doorlopende gespreksgroepen
niet, daar is nog geen onderzoek naar gedaan. Maar
en een jaarlijkse lezingencyclus. Er is wekelijks een
het lijkt niet waarschijnlijk dat dit soort mechanismen
spreekuur en met regelmaat een centrumoverleg
voor zelfbescherming dan plotseling afwezig zouden
waar beiden gebruik van kunnen maken. Tot slot zijn
zijn. Wat we vaak zien bij de ernstiger vormen, is dat
er gemeenschappelijke sociale activiteiten. Zet je
mensen zich terugtrekken. Dit lijkt me een uiterst
dit af tegen de doorsneedagbehandeling dan bieden
functionele strategie als je allerlei situaties en prikkels
de ontmoetingscentra dus een aanzienlijk breder
niet meer goed kunt duiden en verwerken.
programma. Uit internationaal onderzoek weten we
dat gecombineerde ondersteuningsprogramma’s doorgaans effectiever zijn dan enkelvoudige programma’s. Dit geldt ook voor de ontmoetingcentra die in onderzoek effectiever zijn gebleken dan
3
De doelgroep van de ontmoetingscentra en psychogeriatrische dagbehandelingen is mensen met een lichte tot matig ernstige vorm van dementie. Mensen met ernstiger
reguliere dagbehandeling voor het verminderen van
vormen van dementie zijn vaker aangewezen op de
gedrags- en stemmingsproblemen bij mensen met
intramurale zorg van verpleeghuizen. In hoeverre
dementie, belastingsgevoelens bij mantelzorgers en
reken je deze laatste groep ook tot jouw werkterrein?
uitstel van verpleeghuisopname. Niet onbelangrijke
Vind je dat de zorgbehoefte van deze groep dezelfde
resultaten, lijkt mij.
aandachtsgebieden heeft als die van mensen met lichte tot matige dementie of gaat het om wezenlijk
Voorts verschillen de ontmoetingscentra in de visie.
andere aspecten die het accent moeten hebben?
De centra begeleiden mensen bij het omgaan met de gevolgen van dementie vanuit het adaptatie-
Uiteraard reken ik ook mensen met een ernstiger
copingmodel. Zij doen dit door zowel bij de
dementie tot mijn werkterrein. Zo hebben we vanuit
persoon met dementie als bij de mantelzorger na
het VUmc samen met het Trimbos-instituut
te gaan hoe deze de ziekte het hoofd bieden en
(dr. Jacomine de Lange) en IMOZ (dr. Cora van der Kooij)
-indien er ontregelingen in gedrag en stemming
het effect en de invoering van belevingsgerichte
c.q. overbelasting optreden- hoe deze zijn te
zorg onderzocht en hebben wij enige jaren geleden
duiden (psychosociale diagnose). Ten slotte gaan
een ‘kwaliteit van leven’-instrument ontwikkeld, de
ze na wat voor soort begeleiding gewenst is. De
Qualidem, dat ook bedoeld is voor mensen met een
psychogeriatrische dagbehandelingen daarentegen
ernstigere dementie.
beogen toch vooral om mensen met dementie
De aandachtsgebieden bij de ernstigere groep liggen
dagbesteding te bieden en mantelzorgers te
meer op het behouden van sociaal contact, het in
ontlasten. Ze gaan niet uit van een individuele
evenwicht houden van het affectief functioneren en op
psychosociale diagnose.
de lichaamsbeleving (bijvoorbeeld pijnervaring). Maar ook voor de ernstiger groep moet onderstimulatie voorkomen worden. Zintuigstimulatie door snoezelen,
Ontmoetingscentra zijn laagdrempelige voorzieningen
aromatherapie, persoonsgericht baden en dergelijke
op de grens van zorg en welzijn, veelal ingebed in
zijn goed bruikbare methoden gebleken voor mensen
buurt- en ouderencentra, een niet-stigmatiserende
met ernstiger dementie.
omgeving die bovendien de sociale integratie stimuleert. Bij de begeleiding van de persoon met dementie, maar ook bij de lezingen en de gespreksgroepen, wordt volgens een protocol samengewerkt met andere professionals, zoals de huisarts, de casemanager en de sociaal psychiatrisch
4
Onderzoek naar alternatieve middelen in de zorg zoals domotica, videocare en telecare, waarbij minder menskracht is vereist, behoort eveneens tot jouw aandachtsgebied.
verpleegkundige. Wij hebben dit indertijd bedacht om
Voor veel managers van ouderenzorginstellingen klinkt
de versnippering in de zorg tegen te gaan. Kijken we
de inzet van dergelijke middelen als muziek in de oren.
naar hoe dagbehandelingen functioneren dan is dat
Het probleem van moeilijk verkrijgbaar en duur
doorgaans toch een veel autonomer gebeuren, los
personeel is daarmee immers in één klap opgelost.
van de extramurale zorg- en welzijnsvoorzieningen.
Kun je aangeven waar naar jouw inzicht en visie op dit
Dat kan dus beter. Sommige dagbehandelingen
terrein de mogelijkheden en beperkingen liggen?
5 vragen aan ...
Een derde verschil is de organisatie en uitvoering.
hebben de stap al gemaakt om te extramuraliseren. Zij zijn verhuisd naar een laagdrempelige locatie
Bij de ontwikkeling en inzet van ondersteunende
in de wijk. Dat is al een stap in de goede richting,
technologie moeten we ons, denk ik, vooral richten
maar het is natuurlijk nog beter als ze ook
op terreinen waar nu al onvoldoende zorg kan worden
mantelzorgondersteuning aanbieden en samenwerken
ingezet. Immers, met de toenemende vergrijzing
met andere professionals in de keten. Wij zullen de
en de relatieve afname van professionals in de
komende jaren in de regio Amsterdam en Haarlem
zorg in de komende decennia zullen de tekorten
een aantal van deze transitieprojecten met onderzoek
op deze terreinen alleen maar toenemen. Uit
op de voet volgen. Op basis daarvan zullen we een
promotieonderzoek van dr. Van der Roest onder
praktisch ‘transitiedraaiboek’ samenstellen.
thuiswonende mensen met dementie en hun mantelzorgers is gebleken, dat er tekorten worden ervaren op het terrein van informatie over de eigen gezondheidstoestand en hulpmogelijkheden. Daarnaast wordt onvoldoende tegemoetgekomen aan behoeften aan geheugenondersteuning, gezelschap,
Tijdschrift voor Ouderengeneeskunde | nummer 5 | 2010
185
dagactiviteiten en veiligheidsgevoel. Ik ben dan ook geneigd om te zeggen dat daar de kansen liggen. Als we naar de intramurale setting kijken, dan kan technologie naar mijn overtuiging ook heel
5
Je hebt onlangs gezegd dat je in je nieuwe functie als hoogleraar een brug wilt slaan tussen de verschillende specialismen in de zorg voor mensen met dementie. Je leer-
goed ondersteunend worden ingezet. Denk aan
stoel is ingebed bij de afdeling Verpleeghuisgenees-
nachtverlichting die automatisch aangaat als
kunde, hetgeen toch een speciale relatie met de
een bewoner naar het toilet gaat, waardoor
beroepsgroep van specialisten ouderengeneeskunde
valincidenten worden voorkomen. Of aan een
met zich meebrengt. Uitgaande van het werkveld van
alarmsignaal dat bij een centrale zorgpost afgaat als
de specialisten ouderengeneeskunde en hun plek
er overdag gedurende langere tijd geen beweging
binnen de zorg voor mensen met dementie: welke
is waargenomen op de gebruikelijke plekken in een
aspecten van je expertise zou je speciaal willen
aanleunwoning. Maar regelmatig contact met familie
accentueren in het onderwijs aan hen?
via een beeldtelefoon op een verpleeghuisafdeling kan ook een oplossing zijn als de familie verder
De afgelopen twintig jaar heb ik mijn onderzoek
weg woont en daardoor niet in de gelegenheid is op
gedaan vanuit de afdeling Psychiatrie van het VUmc.
bezoek te komen. Er zijn de afgelopen jaren al aardig
Vanuit die achtergrond heb ik mij beziggehouden met
wat nuttige domotica ontworpen, de mogelijkheden
het verkrijgen van inzicht in het gedrag van mensen
zijn legio. En eerlijk gezegd denk ik dat we straks echt
met dementie en de manier waarop zij omgaan
niet meer zonder kunnen en willen.
met de gevolgen van dementie. Het adaptatiecopingmodel, zoals beschreven in mijn proefschrift,
Uiteraard zijn er ook beperkingen. Het kunnen
vormde daarbij de basis. Voor de psychosociale
traceren van mensen met GPS wil niet zeggen dat
hulpverlening ben ik met name geïnteresseerd
deze mensen risicovrij over straat lopen en bij
in methoden die mensen met dementie beogen
medicatie-inname zal zeker bij mensen met dementie
te ondersteunen in dit proces van omgaan met
altijd een helpende hand nodig blijven. Zorg zonder
dementie, c.q. leven met dementie, en hierin
menselijk contact is natuurlijk waanzin.
succesvol zijn. Daar ligt ook vooral mijn expertise. In het onderwijs aan ouderengeneeskundespecialisten
5 vragen aan ...
wil ik die kennis graag overdragen, zodat zij hiervan
186
in hun praktijk gebruik kunnen maken.
Probleemgedrag bij ouderen met dementie; een vergelijking van tien nationale en internationale richtlijnen Sytse Zuidema, specialist ouderengeneeskunde, afdeling Eerstelijnsgeneeskunde, Centrum voor Huisartsgeneeskunde, Ouderengeneeskunde en Public Health, Alzheimer Centrum Nijmegen, UMC St Radboud, Nijmegen / Correspondentie:
[email protected]
en validering, zintuigactivering, snoezelen,
Probleemgedrag is gedefinieerd als ‘alle gedrag van
muziektherapie, gestructureerd activiteiten aanbod,
de patiënt dat door de patiënt en/of zijn omgeving als
belevingsgerichte zorg, zijn in de literatuur onderzocht
moeilijk hanteerbaar wordt ervaren’. Probleemgedrag
op effectiviteit. De andere belangrijke pijler is de
wordt vaak gezien bij mensen met dementie. Het is
behandeling met psychofarmaca – die (te?) vaak
belastend voor de patiënt en diens partner en is een
worden ingezet om probleemgedrag te behandelen.
van de meest belangrijke risicofactoren voor opname
Alvorens psychosociale of medicamenteuze
in het verpleeghuis. Ook daar heeft probleemgedrag
interventies in te zetten, is een gedegen analyse
een grote impact op het verzorgend personeel, met
onmisbaar van de oorzaak van probleemgedrag,
als gevolg een verhoogde werkdruk, ziekteverzuim
type dementie, lichamelijke factoren (bijvoorbeeld
en vermindering van werkplezier. Probleemgedrag
urineweginfectie), luxerende factoren, draagkracht
is dan ook vaak een reden voor voorschrijven van
van het systeem thuis of afdelingsteam in het
gedragsbeïnvloedende medicatie en soms het
verpleeghuis of zorginstelling.
toepassen van vrijheidsbeperkende maatregelen.
Dit artikel gaat over richtlijnen bij de behandeling
In de internationale literatuur wordt naast
van probleemgedrag/neuropsychiatrische symptomen
‘probleemgedrag’ ook de term ‘neuropsychiatrische
bij dementie. Nationale en internationale richtlijnen
symptomen’ gebruikt. Deze term omvat niet alleen
worden met elkaar vergeleken en verschillen en
uiterlijk waarneembaar (probleem)gedrag – zoals
overeenkomsten worden benoemd. Alvorens deze
agitatie en agressie –, maar ook psychose, apathie en
richtlijnen te bespreken wordt een overzicht gegeven
depressie. Deze symptomen komen voor bij ongeveer
van het huidige bewijs over de psychosociale en
vier op de vijf mensen met dementie. Dit geldt zowel
medicamenteuze interventies.
Wetenschappelijk artikel
Inleiding
voor thuiswonende als voor in het verpleeghuis opgenomen patiënten. De meest voorkomende
Behandeling van probleemgedrag
symptomen zijn agressie/agitatie, prikkelbaarheid en apathie met een prevalentie van ongeveer 40%.
Psychosociale interventies
Depressie en angst komen elk voor bij thuiswonende
De laatste 10 jaar is er groeiend bewijs voor de
ouderen (40%) en wat minder vaak bij in het
werkzaamheid van psychosociale interventies
verpleeghuis opgenomen patiënten (20%).
bij dementie; zowel bij thuiswonende als in
De oorzaak van probleemgedrag is multifactorieel.
verpleeghuis opgenomen patiënten. Effectief zijn
Naast biologische factoren (ziektefactoren) spelen ook
gedragstherapeutische interventies, cognitieve
psychologische (verwerking) en sociale (omgevings)
therapie en bewegen. Ook training van verzorgend
factoren een rol; het zogenoemde biopsychosociale
personeel in verpleeghuizen is effectief voor
model. Het feit dat probleemgedrag van een patiënt
het reduceren van probleemgedrag. Individuele
zijn weerslag kent op de verzorgende/mantelzorger
psychosociale interventies – die vaak worden
en andersom (!), biedt een aanknopingspunt voor
ingezet in zorginstellingen – zoals gestructureerd
behandeling. Inzicht in deze interactie en kennis
activiteitenaanbod, massage/aromatherapie,
over gedragstherapeutische principes (zoals ABC-
zintuigactivering/snoezelen zijn veelbelovend, maar
methodieken) vormen een goed vertrekpunt om
meer wetenschappelijk onderzoek is nodig om de
probleemgedrag te verminderen. Daarnaast is
werkzaamheid definitief vast te stellen. In ieder
kennis van het systeem met name in de thuissituatie
geval kan de inzet van psychosociale interventies
belangrijk, omdat dit een aanknopingspunt biedt
het psychofarmacagebruik in zorginstellingen doen
voor behandeling. Ook individuele psychosociale
afnemen. Bij thuiswonende dementiepatiënten is
interventies (gericht op de persoon zelf), zoals
gebleken dat psychosociale interventies het best
realiteitsoriëntatiebenadering, reminiscentie
werken wanneer interventies zich zowel richten op
Tijdschrift voor Ouderengeneeskunde | nummer 5 | 2010
187
Tabel 1 Overzicht van psychosociale interventies in internationale richtlijnen voor de behandeling van probleemgedrag bij dementiea Internationale richtlijnen
CWGAD/
AGS/AAGP4
SIGN1
Canadian
Wetenschappelijk artikel
AALA2 Jaar van publicatie
2002
2003
2006
2006
2007
Psychosociale interventies eerste voorkeur
+
+
–
+
+
Aanpassing fysieke omgeving ABC-/gedragstherapie Activiteiten Zintuigactiveringb Cognitieve stimulatie/ROT Validation Bewegen Reminiscentie Animal-assisted therapie
+ + + – – – – – –
+ + + – – – – – –
+ + + +/– + – + – –
– + + + – – – – –
– + – + – – – – +
Toelichting: a
De EFNS-richtlijn is niet opgenomen in deze tabel vanwege het ontbreken van adviezen over psychosociale interventies.
b
Muziektherapie, aromatherapie of snoezelen (multisensory stimulation).
CWGAD/AALA = California Workgroup on Guidelines for Alzheimer’s Disease Management/Alzheimer’s Association of Los Angeles, AGS/AAGP = American Geriatrics Society, American Association for Geriatric Psychiatry, SIGN = Scottish Intercollegiate Guidelines Network, Canadian LTC (long-term care) = National Guidelines for seniors’ mental health, NICE = National Institute for Health and Clinical Excellence. – = niet genoemd of niet aanbevolen, + = aanbevolen, +/– onvoldoende of inconsistent bewijs. ROT = realiteitsoriëntatietraining.
Tabel 2 Overzicht van medicamenteuze interventies in internationale richtlijnen voor de behandeling van probleemgedrag bij dementie Internationale richtlijnen
CWGAD/AALA2
AGS/AAGP4
SIGN1
NICE5
EFNS6
Jaar van publicatie
2002
2003
2006
Klassieke antipsychotica - Agitatie - Agressie - Psychose
+ + +
– – –
Atypische antipsychotica - Agitatie - Agressie - Psychose
+ + +
Benzodiazepinen - Angst - Agitatie
Canadian 2006
2007
2007
– + –
– – –
+ + +
+ + +
+a +a +a
+b +b +b
– + +
+ + +
+ + +
+ +
– –
– –
– +
– +
– –
Antidepressiva voor agitatie/ agressie - SSRI (cipramil) - Trazodon
+ +
– –
– +
+ +
– –
– –
AChEI bij - LBD: hallucinaties/wanen - AD: diverse symptomen - VaD: diverse symptomen
– – –
– – –
+ + –
– – –
+ +c +
+ + –
Anticonvulsiva (agressie) - Carbamazepine - Valproaat
+ +
– –
– –
+ –
– –
+/– +/–
–
–
–
–
–
+
–
–
–
–
–
–
LTC3
Memantine - voor agitatie/agressie bij matigernstige tot ernstige AD - voor agitatie/agressie bij overige type en stadia dementie Toelichting:
AChEI = cholinesteraseremmers, AD = alzheimerdementie, LBD = lewylichaampjesdementie. – = niet genoemd of niet aanbevolen, + = aanbevolen, +/– onvoldoende of inconsistent bewijs. a
Alleen voor agitatie/agressie in combinatie met psychose.
b
Atypische antipsychotica effectief, maar pas op voor de risico’s.
c
Geldt alleen voor donepezil (niet in Nederland verkrijgbaar).
Zie ook toelichting tabel 1.
188
NICE5
LTC3
de cliënt als de partner en wanneer partners actief
sommige richtlijnen ook adviezen worden gegeven
betrokken worden zodat ze hun eigen keuzes kunnen
voor neuropsychiatrische symptomen niet in het
maken. Daarnaast blijkt bij deze thuiswonende
kader van dementie, beperkt de beschrijving in dit
ouderen met dementie multidisciplinaire zorg met een
artikel zich uitsluitend tot dementie. Richtlijnen die
combinatie van psychosociale en medicamenteuze
expliciet handelen over de behandeling van depressie
interventies het meest effectief.
bij dementie, worden buiten beschouwing gelaten. Hetzelfde geldt voor adviezen over diagnostiek
Medicamenteuze interventies
van dementie en behandeling van de cognitieve
Psychofarmaca zijn in te delen in zes groepen:
achteruitgang bij dementie.
antipsychotica, benzodiazepinen, antidepressiva, Internationale richtlijnen1-6
Antipsychotica, die van oudsher worden ingezet
Deze richtlijnen zijn verschenen in de periode van
in de behandeling van psychose, schizofrenie en
2002-2007. Het accent in de meeste richtlijnen
delier, zijn redelijk effectief in de behandeling van
ligt op de medicamenteuze interventies, maar
agressie bij dementie, maar beperkt effectief in de
daarnaast komen in vijf van de zes richtlijnen ook de
behandeling van agitatie, wanen en hallucinaties bij
psychosociale interventies aan bod. Deze interventies
dementie. Daarnaast hebben antipsychotica veel
worden in de meeste richtlijnen beschouwd
bijwerkingen, zoals extrapiramidale stoornissen,
als behandeling van eerste voorkeur, boven
sufheid, risico’s op CVA, sterfte, hartritmestoornissen,
medicamenteuze interventies. Het voert te ver in dit
pneumonie en ziekenhuisopname. Benzodiazepinen
verband alle details van de internationale richtlijnen
zijn nauwelijks onderzocht op effectiviteit bij
uitvoerig te bespreken. Naast overeenkomsten zijn er
agitatie en angst bij ouderen met dementie en
ook opvallende verschillen tussen de richtlijnen (zie
kennen veel bijwerkingen. Antidepressiva (met
tabel 1 en 2).
name serotonineheropnameremmers – SSRI’s)
In vrijwel alle internationale richtlijnen wordt een
worden niet alleen ingezet bij de behandeling van
gestructureerd activiteitenaanbod, gedragstherapie
ernstige depressies bij ouderen en bij depressieve
(ABC-achtige technieken) en aanpassing van de
symptomen bij dementie, maar worden ook ingezet
fysieke leefomgeving (zoals kleinschalig wonen,
bij de behandeling van agitatie/agressie bij dementie
scheiden van mensen met dementie van andere
(zonder stemmingsproblemen), hoewel het bewijs
doelgroepen, aanpassen prikkelniveau, meer licht,
niet erg hard is. Van anticonvulsiva kan gezegd
camoufleren van deuren, looplijnen en vergroten
worden dat valproaat in ieder geval niet effectief is en
van herkenbaarheid van toiletruimtes/slaapkamers)
carbamazepine beperkt effectief is in de behandeling
aanbevolen. Zintuigactivering (aromatherapie,
van agitatie/agressie. Cholinesteraseremmers zijn
muziektherapie, snoezelen), ROT, bewegen en
effectief in de behandeling van neuropsychiatrische
animal-assisted therapie wordt slechts sporadisch
stoornissen bij lewylichaampjesdementie (maar alleen
geadviseerd. Reminiscentie en validatie worden niet
voor wanen, hallucinaties, apathie en depressie) en
geadviseerd.
Wetenschappelijk artikel
anticonvulsiva, cholinesterase remmers, memantine.
mogelijk ook bij alzheimerdementie (voor apathie, depressie en angst). Voor de laatste indicatie is
Voor medicamenteuze interventies is de afweging in
donepezil het meest onderzocht, een middel dat
de keuze voor klassieke of atypische antipsychotica
in Nederland niet verkrijgbaar is. Memantine is
in de verschillende richtlijnen niet eenduidig. In
weliswaar frequent onderzocht in de behandeling van
de SIGN-richtlijn komt het risico van met name de
stabilisatie van cognitie en ADL, maar het bewijs voor
atypische antipsychotica terug (na de waarschuwingen
de behandeling van agitatie/agressie bij dementie
voor een verhoogd risico op CVA bij risperidon en
is indirect, omdat het gaat om meta-analyses van
olanzapine), met de waarschuwing hier voorzichtig
randomized controlled trials (RCT’s) met agitatie/
mee om te gaan.1 Andere richtlijnen leggen juist
agressie als secundaire uitkomstmaat bij patiënten
het accent op de extrapiramidale bijwerkingen
die vaak niet vanwege probleemgedrag geïncludeerd
van klassieke antipsychotica, waardoor de balans
zijn. Met deze kanttekening blijkt memantine in deze
dan doorslaat naar een voorkeur voor atypische
studies wel effectief bij matig-ernstige tot ernstige
antipsychotica.3,4 Overigens gelden de risico’s voor
alzheimerdementie, maar niet bij lichte tot matige
CVA/sterfte niet alleen voor atypische maar ook
alzheimerdementie of andere vormen van dementie.
voor klassieke antipsychotica. Deze informatie is in latere richtlijnen verwerkt.5,6 De voordelen van
Richtlijnen
atypische antipsychotica voor lagere incidentie van
In deze paragraaf zullen interventies van
extrapiramidale symptomen is verkregen uit meta-
probleemgedrag bij dementie in nationale en
analyses.
internationale richtlijnen globaal worden beschreven en met elkaar worden vergeleken. Hoewel in
Tijdschrift voor Ouderengeneeskunde | nummer 5 | 2010
189
Tabel 3 Overzicht van psychosociale interventies voor de behandeling van probleemgedrag bij dementie in nationale
Wetenschappelijk artikel
richtlijnena Nationale richtlijnen
Verenso-richtlijn Probleemgedrag9
Richtlijn voor verzorgenden10
Jaar van publicatie
2008
2008
Psychosociale interventies eerste voorkeur
+
–
Aanpassing fysieke omgeving ABC-/gedragstherapie Activiteiten Zintuigactiveringb Cognitieve stimulatie/ROT Validation Bewegen/PMT Reminiscentie Animal-assisted therapy
– + + + + +/– + + –
+ + + + +/– – + + –
Toelichting: a
De NHG-standaard en de CBO-richtlijn zijn niet opgenomen in deze tabel vanwege het ontbreken van adviezen over psychosociale interventies.
b
Muziektherapie, aromatherapie of snoezelen (multisensory stimulation).
ROT = realiteitsoriëntatietraining, PMT = psychomotorische therapie.
Tabel 4 Overzicht van medicamenteuze interventies voor de behandeling van probleemgedrag bij dementie in nationale richtlijnena Nationale richtlijnen
NHG-standaard
CBO-richtlijn
Verenso-richtlijn
Dementie7
Dementie8
Probleemgedrag9
Jaar van publicatie
2003
2005
2008
Klassieke antipsychotica - Agitatie - Agressie - Psychose
+ + +
– + +
+ + +
Atypische antipsychotica - Agitatie - Agressie - Psychose
+b +b +b
+ + +
+ + +
Benzodiazepinen - Angst - Agitatie/agressie
– –
+ +
+ +
Antidepressiva voor agitatie/agressie - SSRI (cipramil) - Trazodon
– –
– +
+ +
AChEI bij - LBD: hallucinatie/wanen - AD: diverse symptomen - VaD: diverse symptomen
– – –
+ – –
+ – –
Anticonvulsiva (agressie) - Carbamazepine - Valproaat
– –
+ –
+ –
–
–
+
–
–
–
Memantine - voor agitatie/agressie bij matig-ernstige tot ernstige AD - voor agitatie/agressie bij overige type en stadia dementie Toelichting:
190
a
De richtlijn voor verzorgenden is niet opgenomen in deze tabel vanwege het ontbreken van medicamenteuze adviezen.
b
Alleen atypische antipsychotica geadviseerd bij de ziekte van Parkinson (risperidon).
Bij slechts één onderzoek is directe vergelijking tussen
enige voorzichtigheid aangeraden,2,3,5 soms alleen
klassieke (haloperidol) en atypische (risperidon)
in de behandeling van acute agitatie en soms alleen
mogelijk, met alleen een gunstig voordeel van
intramusculair voor acute situaties.5 In andere
risperidon ten opzichte van haloperidol in een lage
richtlijnen1,4 is er geen plaats voor het gebruik van
dosering (1 mg). Bij hogere doseringen (haloperidol
benzodiazepinen vanwege de schaarste aan bewijs
2 mg in vergelijking met risperidon 2 mg) valt dit
en de niet onbelangrijke bijwerkingen van sufheid,
voordeel weg. Benzodiazepinen worden soms met
vallen. SSRI’s, trazodon en anticonvulsiva voor de
behandeling van agitatie/agressie worden aanbevolen
interventies onvoldoende effectief zijn gebleken.
in respectievelijk twee, drie en twee richtlijnen.
De verdere uitwerking van de aanbevelingen van
Cholinesteraseremmers worden in drie richtlijnen1,5,6
psychosociale interventies wordt uitsluitend gedaan
aanbevolen bij de behandeling van AD (galantamine)
in de voetnoten van de richtlijn op basis van oude
en LBD (rivastigmine). Memantine wordt in de
literatuur. In de medicatieparagraaf komt niet alleen
internationale richtlijnen tot 2007 niet aanbevolen
de behandeling van probleemgedrag bij dementie
bij de behandeling van agitatie/agressie bij matig
aan bod, maar wordt eerst probleemgedrag ten
ernstige tot ernstige AD, maar in de meest recente
gevolge van andere stoornissen besproken zoals
EFNS-richtlijn wel.6
probleemgedrag bij delier, probleemgedrag bij depressie, psychose, angststoornis, slaapstoornis. Het wetenschappelijk bewijs bij dementie is opgedeeld per
In volgorde van publicatiejaar worden de verschillende
symptoom vanuit de klassieke indeling van agitatie/
Nederlandse richtlijnen over probleemgedrag
agressie, psychose, depressie, angst, apathie, maar
besproken. De richtlijnen zijn verschenen tussen 2003
er is ook aandacht voor de mogelijk medicamenteuze
en 2008 (tabel 3 en 4).
behandeling van claimend gedrag/roepen, seksueel ontremd gedrag, dag-nachtritmestoornissen.
NHG-standaard Dementie (2003)
De richtlijn sluit zo veel mogelijk aan bij andere
Deze NHG-standaard7 is met name toegespitst op de
richtlijnen. Net zoals in andere richtlijnen wordt bij
diagnostiek van dementie. Positief is dat de richtlijn
de behandeling van agressie/agitatie geen voorkeur
bijdraagt aan het groeiend besef dat vroegdiagnostiek
uitgesproken voor een bepaalde groep psychofarmaca
van de diagnose en ontsluiting ervan voor patiënten
(antipsychotica, benzodiazepine, antidepressiva,
en mantelzorgers adequate behandeling en
anticonvulsiva, cholinesteraseremmers, memantine),
begeleiding mogelijk maakt. De NHG-standaard acht
omdat op basis van de literatuur geen voorkeur is aan
onderscheid tussen verschillende type dementie (met
te geven of geen behandelalgoritme valt te geven.
name het onderscheid tussen alzheimerdementie
De richtlijn verschilt van de meeste internationale
en vasculaire dementie) niet van belang voor de
richtlijnen vanwege de gelijkwaardige voorkeur voor
huisartsgeneeskundepraktijk; terwijl het onderscheid
atypische en klassieke antipsychotica (bij agitatie/
wel van belang is voor de medicamenteuze behandeling.
agressie). In de richtlijn komt ook het stoppen van
Overigens zijn de medicamenteuze behandeladviezen
antipsychotica expliciet aan de orde. Voor exacte
zeer beperkt (haloperidol bij probleemgedrag),
medicatieadviezen voor de verschillende symptomen
onvolledig en soms onjuist (risperidon bij de ziekte van
bij dementie wordt verwezen naar de richtlijn zelf.
Wetenschappelijk artikel
Nationale richtlijnen7-10
Parkinson). Ook is er weinig juridische basis voor het toepassen van vrijheidsbeperkende maatregelen in de thuissituatie, omdat thuiswonende patiënten niet onder de Wet BOPZ vallen. CBO-richtlijn (2005) Anders dan de NHG-standaard legt de CBO-richtlijn8 veel nadruk op het bewijs van de effectiviteit van medicamenteuze interventies voor dementie en probleemgedrag. Er is daarentegen geen aandacht voor psychosociale interventies, omdat dit ‘buiten het expertise gebied van de werkgroep lag’. De adviezen over antipsychotica (met name de risico’s voor alleen
De huidige stand van zaken voor wat betreft het bewijs van medicamenteuze interventies bij probleemgedrag bij dementie plaatst behandelaars voor een dilemma
atypische antipsychotica) zijn inmiddels achterhaald, omdat het risico voor CVA en sterfte ook voor klassieke antipsychotica geldt.
Richtlijn omgaan met gedragsproblemen bij patiënten met dementie (2008)
Richtlijn probleemgedrag van Verenso (2008)
Deze richtlijn10 is bedoeld voor verzorgenden en
De richtlijn voor specialisten ouderengeneeskunde9
verpleegkundigen die in diverse settings te maken
is een update van de oude richtlijn, die dateert
hebben met patiënten met dementie. De richtlijn
uit de jaren 90 en bevat naast een update van
geeft een overzicht van wat verzorgenden en
de medicatieparagraaf ook een multidisciplinaire
verpleegkundige zelf kunnen doen bij patiënten
handreiking. In de Verenso-richtlijn wordt gesteld
met dementie (psychosociale interventies) en geeft
dat psychosociale interventies de voorkeur verdienen
ook aanbevelingen voor managers. Het bewijs is
boven medicamenteuze interventies en dat deze
verkregen door literatuurreview van meta-analyses en
laatste alleen worden ingezet als psychosociale
systematische reviews. Hierdoor is recent bewijs van
Tijdschrift voor Ouderengeneeskunde | nummer 5 | 2010
191
Wetenschappelijk artikel
RCT’s die nog niet in meta-analyses zijn verschenen,
bij dementie. Pipamperon, een middel dat vaak
niet opgenomen. De adviezen zijn onderverdeeld
wordt voorgeschreven in de behandeling van dag-
in adviezen bij algemene gedragsproblemen en bij
nachtritmestoornissen bij dementie, is bijvoorbeeld
specifieke symptomen zoals agitatie/agressie, angst,
niet onderzocht in gerandomiseerd klinisch onderzoek.
apathie, depressie, ontremd gedrag en slapeloosheid.
Het ontbreken van evidence is natuurlijk iets anders
Er wordt onderscheid gemaakt tussen ‘hard’ en ‘minder
als een definitief bewijs dat een middel niet werkt. Dit
hard’ bewijs. Genoemde psychosociale interventies
geldt natuurlijk ook voor psychosociale interventies.
zijn muziek, gestructureerde activiteiten, bewegen/
Een veel gehoord kritiekpunt van evidence-based
psychomotorische therapie, snoezelen, aromatherapie,
richtlijnen is dat er te weinig ruimte is voor practice-
huiselijke sfeer, reminiscentie, lichamelijke activiteiten,
based ervaringen van behandelaars. Bij het ontbreken
aanpassen leefomgeving, cognitieve training en de
van wetenschappelijk bewijs wordt soms de mening
plezierige-activiteitenmethode.
van experts meegewogen (klasse IV-bewijs), voor wat het waard is. Ook experts hebben, gegeven de
Discussie
beschikbare evidence, zo hun eigen behandelvoorkeur.
Richtlijnen zijn ondersteunend en richtinggevend voor
Het opnemen van te veel, overigens goed bedoelde,
de dagelijkse praktijk. Het geeft een goed overzicht van
adviezen van experts in richtlijnen gaat ten koste
behandeling van veelvoorkomende aandoeningen en
van de wetenschappelijke kwaliteit. De huidige
biedt ondersteuning voor professionals in de dagelijkse
stand van zaken voor wat betreft het bewijs van
praktijk. Als praktiserend arts is het namelijk bijna
medicamenteuze interventies bij probleemgedrag bij
ondoenlijk om zelf alle literatuur over de behandeling
dementie plaatst behandelaars voor een dilemma;
van veelvoorkomende aandoeningen bij te houden. Het
de best onderzochte psychofarmaca met het sterkste
nadeel is dat richtlijnen bijna per definitie verouderd
bewijs voor de werkzaamheid (nl. antipsychotica)
zijn op het moment van verschijnen. Richtlijnen
hebben tegelijkertijd de meeste bijwerkingen.
beschrijven immers de wetenschappelijke stand van zaken tot het moment van verschijnen van de richtlijn.
Andere met name nieuwere middelen (zoals
In de afgelopen acht jaar zijn tien buitenlandse en
cholinesteraseremmers, memantine) hebben minder
binnenlandse richtlijnen voor probleemgedrag bij
bijwerkingen, maar tegelijkertijd is ook het bewijs
dementie verschenen, met ieder een eigen accent
voor de effectiviteit minder sterk. Voor behandeling
op diagnostiek, medicamenteuze en psychosociale
van individuele patiënten zal een behandelaar de
interventies. Deze accentverschillen maken het
keuze niet alleen baseren op richtlijnen, maar ook
moeilijk richtlijnen onderling met elkaar te vergelijken.
op basis van ervaringen van psychofarmaca bij
Daarnaast kunnen conclusies en aanbevelingen in
de individuele patiënt in het verleden en kennis
richtlijnen ook enorm van elkaar verschillen doordat
over bijwerkingen/interacties bij patiënten met
het wetenschappelijk bewijs toeneemt dan wel
polyfarmacie.
verandert in de loop van de tijd. Voor wat betreft
Juist vanwege de risico’s en bijwerkingen van
psychosociale interventies maken verschillen in definitie
medicamenteuze behandeling noemen de meeste
en classificatie onderlinge vergelijking soms moeilijk.
richtlijnen psychosociale interventies als therapie
Wanneer een psychosociale interventie niet genoemd
van eerste voorkeur. Psychosociale interventies
wordt in een richtlijn, wil dit nog niet zeggen dat er
bij dementie met het meeste bewijs zijn:
geen bewijs voor bestaat.
gedragstherapeutische interventies, cognitieve therapie en bewegen. Andere psychosociale
192
Voor wat betreft medicamenteuze interventies zijn
interventies, inclusief die van kleinschalig wonen,
richtlijnen gebaseerd op bewijs van gerandomiseerde
dienen nader te worden onderzocht. De meeste
dubbelblinde onderzoeken (RCT’s). Het voordeel
psychosociale interventies kosten tijd, een schaars
dat de effectiviteit van interventies getoetst wordt
goed in de zorg. Om die reden worden mantelzorgers
in grote groepen mensen – met het oog op de
(familieparticipatie) en ICT-hulpmiddelen (gps,
generaliseerbaarheid –, is tegelijkertijd ook een
webcams) – zowel binnen als buiten het verpleeghuis
nadeel. Uitspraken zijn namelijk niet zonder meer
– in toenemende mate ingezet. Het inzetten van
altijd geldig voor individuele kwetsbare patiënten in
ICT-hulpmiddelen als vervanging voor psychosociale
het verpleeghuis met multimorbiditeit; een groep die
interventies kan mogelijk wel tijd besparen, maar
om deze reden vaak wordt uitgesloten van deelname
kan nooit een vervanging zijn voor het intermenselijk
aan wetenschappelijk onderzoek.
contact, dat de basis vormt voor psychosociale
In de wetenschappelijke literatuur over medicamenteuze
interventies. Overigens hoeven niet alle psychosociale
behandeling van probleemgedrag bij dementie
interventies tijd te kosten. Een betere benadering en
zijn ook veel lacunes, waardoor het moeilijk wordt
omgang van mensen met dementie (bijvoorbeeld bij
om zekere uitspraken te doen. Voor sommige
verzorgingsmomenten) zou mogelijk zelfs tijd kunnen
psychofarmaca bestaat geen wetenschappelijk bewijs
besparen.
Summary
De laatste tien jaar zijn er veel nationale en
The last decade, many national and international
internationale richtlijnen verschenen over de
guidelines have been published about
psychosociale en medicamenteuze behandeling
psychosocial and pharmacological treatment
van probleemgedrag bij dementie. In dit artikel
of neuropsychiatric symptoms in dementia.
worden tien internationale en nationale richtlijnen
In this article ten national and international
met elkaar vergeleken. Bijna alle richtlijnen doen
guidelines will be compared. Almost all guidelines
uitspraken over de effectiviteit van psychosociale
provide recommendations about psychosocial
interventies. Deze interventies worden door de
interventions, which are considered as first-choice
meeste richtlijnen beschouwd als behandeling
treatment in most guidelines. Recommendations
van eerste voorkeur. Voor wat betreft de adviezen
about pharmacological interventions reflect
over medicamenteuze interventie weerspiegelen
the current dilemma concerning the use of old
richtlijnen het dilemma dat antipsychotica op
and newer classes of psychotropic drugs. The
dit moment het beste bewijs hebben, maar
evidence of antipsychotics is robust, but these
tegelijkertijd ook de meeste bijwerkingen.
agents have major side effects. Newer drugs
Andere middelen (zoals cholinesteraseremmers
(such as cholinesterase-inhibitors and memantine)
en memantine) hebben minder bijwerkingen,
have less side effects, but the evidence is less
maar tegelijkertijd is het bewijs ook minder
robust. Guidelines are supposed to give a recent
sterk. Richtlijnen geven een actueel overzicht
update about scientific evidence, but are thus
over de stand van zaken voor wat betreft het
outdated when published. Guidelines provide
wetenschappelijk bewijs op het moment van
recommendations about large groups of patients,
verschijnen, maar zijn om deze reden ook weer
but are not necessarily applicable in individual
snel verouderd. Daarnaast doen richtlijnen
patients with dementia with co-morbidity. These
uitspraken over grote groepen patiënten, adviezen
patients are usually excluded from randomized
die niet altijd toepasbaar zijn voor de individuele
controlled trials. Guidelines support treatment
patiënt met dementie met multimorbiditeit.
decisions in daily practice, but prior experience
Deze groep wordt namelijk meestal uitgesloten
about individual efficacy and adverse events and
van deelname aan wetenschappelijk onderzoek.
interactions should be considered as well, to make
Richtlijnen zijn ondersteunend voor het handelen
a rational choice in the treatment of patients with
van professionals in de dagelijkse praktijk, maar
dementia and behavioral problems.
Wetenschappelijk artikel
Samenvatting
ook eerdere ervaringen van psychofarmaca bij individuele patiënten en kennis over bijwerkingen/ interacties wegen mee in een rationele keuze bij de behandeling van patiënten met dementie en probleemgedrag.
Literatuur Internationale richtlijnen
Nationale richtlijnen
1. Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN). Management of pa-
7. Wind AW, Gussekloo J, Vernooij-Dassen MJFJ, et al. NHG-standaard De-
tients with dementia. A national clinical guideline. Edinburgh, UK, 2006. 2. California Workgroup on Guidelines for Alzheimer’s Disease Management/Alzheimer’s Association of Los Angeles (CWGAD/AALA). Guidelines for Alzheimer’s disease management. Los Angeles, CA, 2002. 3. National Guidelines for seniors’ mental health. The assessment and treatment of mental health issues in long term care homes. Focus on mood and behaviour symptoms. 2006.
mentie (tweede herziening). Huisarts Wet 2003; 46: 754-767. 8. CBO-richtlijn Diagnostiek en medicamenteuze behandeling van dementie. Utrecht: CBO, 2006. 9. Smalbrugge M, Boersma F, Kleijer BC, et al. Richtlijn Probleemgedrag (met herziene medicatieparagraaf). Utrecht: Verenso, 2008. 10. Eijken M. Richtlijn ‘Omgaan met gedragsproblemen bij patiënten met dementie’. Nijmegen: UMC St Radboud, 2008.
4. American Geriatrics Society, American Association for Geriatric Psychiatry (AGS/AAGP). Consensus statement of improving the quality of men-
Overige literatuur is opvraagbaar bij de auteur.
tal health care in U.S. nursing homes: management of depression and behavioral symptoms associated with dementia. J Am Geriatr Soc 2003; 51: 1287-1298. 5. National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE). Dementia. Supporting people with dementia and their carers in health and social care. Londen, 2006. 6. Waldemar G, Dubois B, Emre M, et al. Recommendations for the diagnosis and management of Alzheimer’s disease and other disorders associated with dementia: EFNS guideline. Eur J Neurol 2007; 14: e1-26.
Tijdschrift voor Ouderengeneeskunde | nummer 5 | 2010
193
Taraxacum officinale Amuse Jacobien Erbrink. Correspondentie:
[email protected]
Visite op de Paardebloem. Páárdebloem. Hij spuugde het woord uit. Wonen in een huis met de naam van dat onkruid leek hem persoonlijk een reden voor euthanasie. Hij had altijd een hekel gehad aan die geniepige gele jongens die met hun pedante pluis zijn
Amuse
gazon jaar na jaar bezoedelden. Tot bij de directeur had hij protest aangetekend tegen het gebruik
blik toe.
van de naam Paardebloem voor een kleinschalige
‘Broeder, help mij toch, ik heb poep in mijn haar.’
woonvorm, maar ze hadden zijn brieven beleefd
Hij zag dat meneer Van Andel haar in zijn trippelstoel
terzijde geschoven. Paardebloem paste prima bij
dicht genaderd was. Mien, altijd balancerend op de
Pinksterbloem en Boterbloem, vond de directie.
grens van haar waangedachten, voelde zich bedreigd.
En nu moest hij dus iedere week visite lopen in een
Vandaar die halve kip. Hij voelde haar dringende
Páárdebloem, God betere het.
appèl. Langzaam stond hij op en liep op het tweetal
Narrig belde hij aan. José, de verzorgende, opende de
toe.
deur. In haar gehandschoende hand een washandje.
‘Meneer Van Andel, ik help u even naar een ander
Ze keek op haar horloge, ‘Is het al zo laat? Ik ben nog
plekje, Mien is een beetje bang van mannen.’
niet zover hoor!’
Ongelovig staarde meneer Van Andel naar zijn
Peter stelde haar gerust. ‘Nee, ik ben wat te vroeg,
buurvrouw.
maar ik red me wel.’ Hij liep de huiskamer in, recht
‘Maar ík ben toch niet eng?’ vroeg hij haar.
naar de eettafel. Het enige platte vlak dat groot
Ze haalde diep adem en herhaalde haar vrees
genoeg was om meer dan één dossier te bevatten.
krachtig. ‘Ik heb een halve kip in mijn broek!’ Peter
Op de kop van de tafel zat mevrouw Diever achter
probeerde de man met stoel en al weg te rijden om
de restanten van een boterham. Hij groette haar
verdere onrust te voorkomen, maar meneer Van
vriendelijk, maar ze leek in gedachten verzonken.
Andel, hulpverlener in hart en nieren, verzette zich.
Eén voor één viste hij de dossiers uit de ladekast en
Hij glimlachte Mien geruststellend toe. ‘Nou, dat
legde ze op alfabet. Meneer Van Andel – colléga Van
zal ik maar cum grano salis nemen,’ suste hij en hij
Andel – vooraan. Hij begon te lezen.
probeerde een hand op haar knie te leggen.
Naast hem hoorde hij getik. Mevrouw Diever
Mien, gekluisterd aan haar rolstoel, sloeg haar handen
bespeelde met haar vork ritmisch haar bord en haar
voor haar gezicht en schroefde het volume op. ‘Een
kopje. Ze neuriede erbij. Peter zuchtte. Langzaam
halve kip, EEN HALVE KIP.’
strekte hij zijn hand uit en legde die op de hand van
Peter had er genoeg van. Hij kantelde de trippelstoel
mevrouw Diever. Ze keek verschrikt op en begon nog
naar achteren en reed Van Andel, ondanks diens
harder te neuriën. ‘Kom maar, ik help je wel even,’
protest, op twee wielen de huiskamer door naar
suste Peter, terwijl hij een stukje brood met jam
de tafel. ‘Komt u hier maar zitten, dat is een stuk
aan haar vork prikte. ‘Eet maar lekker op,’ knikt hij
rustiger.’ Hij reikte hem de krant. Knarsetandend
haar toe, en liet haar hand los. Onmiddellijk richtte
schoof hij tegenover de man aan tafel. Hij veegde
ze haar aandacht weer op haar bord en zwaaide de
de jam van de bladzijde en probeerde zich weer te
vork naar de rand. Met een harde tik hervatte ze haar
concentreren op de woorden eronder.
percussieoefening.
‘Troonrede maakt niemand wijzer,’ begon meneer Van
Peter probeerde zich te concentreren op het dossier
Andel hardop voor te lezen. Peter klemde zijn kaken
van meneer Van Andel. Hij las net dat meneer niet
op elkaar en keek op zijn horloge. Een half uur verder
wilde eten, toen het stukje brood van mevrouw
en nog geen letter opgeschoten.
Diever voor hem op het papier kletste. ‘Gatver,’
Nu wist hij het zeker. Op paardenbloemen rustte geen
riep hij verschrikt. Mevrouw Diever staakte haar
zegen.
muziekactiviteit. Achter zich hoorde hij ineens iemand roepen. ‘Broeder, ik heb een halve kip in mijn broek.’ Hij draaide zich om. Mien wierp hem een wanhopige
194
Boekbespreking
Onmisbaar in de Alzheimerbibliotheek: Bère Miesen Jacobien Erbrink / Correspondentie:
[email protected]
Gezondheidszorgpsycholoog Bère Miesen publiceert al decennialang over dementie. In dit nummer daarom aandacht voor drie boeken van zijn hand. Het aardige van deze boeken is dat zij geschreven zijn in zeer leesbaar proza voor een brede doelgroep. Miesen probeert met zijn boeken vooral de familie, de verzorgende en de buurman van de persoon met dementie, zo niet die persoon met dementie zelf, te bereiken. Dat past bij zijn visie op educatie en emancipatie van mensen met dementie. Dat past ook bij de gedachte dat mensen in een sociaal netwerk fungeren, en dat het zaak is dat netwerk over de ziekte te informeren en bij de zieke te betrekken. Omdat verpleeghuiszorg netwerkzorg is, kunnen deze boeken ook in de mediatheek van het verpleeghuis goed van pas komen.
Titel: Zorg om mensen met dementie. Een handleiding voor verzorgenden. Auteur: Bère Miesen Uitgeverij: BSL (2008) ISBN: 978 90 313 5306 4, NUR 748
invloed de persoon van
bespreekt Miesen de dilemma’s die verzorgenden in
de verzorgende zelf
hun zorg voor mensen met dementie tegen kunnen
(onbewust) heeft op
komen. Zo passeren onder andere macht en onmacht,
de interactie in deze
agressie, hechting en afscheid, (tegen)overdracht,
relatie en geeft hij
intimiteit en seksualiteit de revue. Met aansprekende
verzorgenden handvatten
voorbeelden schetst hij situaties uit de alledaagse
om over hun eigen (automatische) handelen na te
zorgpraktijk waarin deze thema’s naar voren komen.
denken. Daarnaast besteedt hij aandacht aan de
Hij benadrukt daarbij de positieve kracht van de relatie
driehoeksverhouding tussen verzorgenden, familie en
tussen verzorgende en dementerende. Dementerenden
dementerende. Geschreven in eenvoudige taal leest
hebben echter nadrukkelijk niet voldoende aan
het boek makkelijk weg, maar nodigt de lezer ook
liefde alleen, meldt hij, verzorgenden moeten ook
uit tot zelfreflectie. Deze herdruk is absoluut aan te
professionals zijn met kennis van zaken. Hij legt uit
bevelen voor verzorgenden die zich willen verdiepen in
welke invloed de belevingswereld van de dementerende
waar ze mee bezig zijn. Het voorwoord is van Heleen
heeft op de zorgrelatie. Ook maakt hij duidelijk welke
Dupuis, wier man aan dementie is overleden.
Boekbespreking
Aan de hand van een aantal herkenbare thema’s
Titel: Dement: zo gek nog niet. Een kleine psychologie van dementie. Auteur: Bère Miesen Uitgeverij: BSL ISBN: 978 90 313 6331 5
‘Dement: zo gek nog niet’ vormt met het vorige boek
bespotten en negeren
een tweeluik, maar is oorspronkelijk geschreven
komen veel voor.
voor medebewoners van mensen met dementie in
Misschien juist wel omdat
het verzorgingshuis. Een buitengewoon interessante
we te weinig moeite doen
gedachte, vind ik. Medebewoners spelen maar al te
in het verzorgingshuis
vaak juist een onbarmhartige rol in het leven van
om netwerk en sociale
buurman of buurvrouw met dementie. Uitsluiten,
context te betrekken
Tijdschrift voor Ouderengeneeskunde | nummer 5 | 2010
195
Boekbespreking
bij onze educatie. Miesen doet met dit boek een
valt op dat Miesen daarbij vooral inzichtgevend en
poging om het psychologische inzicht van buren in de
slechts beperkt oplossend te werk gaat. Hij benoemt
belevingswereld van dementerenden te vergroten, al
enkele handvatten bij geheugenverlies, maar
heeft hij het bij de recente herdruk wel voor een iets
strategieën als ROT en valideren ontbreken, kennelijk
breder publiek toegankelijk gemaakt.
vond hij dat te ver voeren voor de doelgroep. De
In eenvoudig taalgebruik legt hij uit waar het bij
titel van het boek is ontleend aan de overtuiging van
dementie om gaat, namelijk hersenschade met
Miesen dat een persoon met dementie wel degelijk
afnemende mogelijkheden en toenemend gevoel
blijft aanvoelen dat er iets mis is, ook al zijn ziekte-
van onveiligheid. Dat dit bij de persoon zelf, maar
besef en ziekte-inzicht in engere zin afwezig. Er is een
ook bij diens familie een permanente staat van rouw
besefscontext. We moeten de persoon met dementie
teweegbrengt, is voor Miesen logisch. Hij vergelijkt
serieus blijven nemen in dat gevoel, is de boodschap,
dit met een vermissing: iemand is er niet meer, maar
want anders doen we die persoon tekort. Ter illustratie
hij of zij is ook niet officieel dood. Je rouwt zonder
daarvan staat in het boek een transcript van zijn
tastbaar verlies. Deze ervaringen van verlies en rouw
gesprekken met professor Jan Bastiaans. Een leesbaar
en de verwerking ervan komen ruim aan bod. Ook
boek, waarin laagdrempelig informatie over dementie
op het thema onveiligheid en het belang van multi-
en de daarbij behorende gevoelens wordt verstrekt. De
zintuigelijk contact daarbij gaat hij uitgebreid in. Het
moeite waard om eens aan de buurman aan te bieden.
Titel: Bij Alzheimer op schoot. Verstand van dementie. Auteur: Bère Miesen
Boekbespreking
Uitgeverij: SWP Amsterdam (2009, 2010)
196
ISBN: 978 90 88501 42 5
Ten slotte dit onlangs uitgegeven boekje, specifiek
oplevert voor de familie.
bedoeld voor familieleden van dementerenden. In feite
Gedrag en beleving
komen ongeveer dezelfde onderwerpen voorbij als in de
van de dementerende
andere twee boeken, maar heel specifiek geschreven
krijgen veel aandacht
naar de situatie van familie (met name partner).
om het inzicht hierin bij
Miesen introduceert ieder hoofdstuk met een vraag
familie te vergroten. De
of een dilemma, typisch voor het perspectief van
besefscontext neemt
familie. Aan de hand van deze vragen doorloopt
daarbij opnieuw een belangrijke plaats in, maar ook
hij het dementieproces van het begin tot aan het
andere informatie over dementie komt aan bod.
einde. Hij begint met Kun je misschien beter niet
Miesen is ervan overtuigd dat educatie van de partner
weten wat je mankeert? en gaat via Schiet je met je
over dementie een positieve bijdrage kan leveren
vroegdiagnostiek iets op? onder andere naar Moet je
aan verwerking van emoties en het zo lang mogelijk
je eigen leven opgeven? en naar Moet ik meegaan
behouden van gezamenlijkheid in de relatie, ondanks
of corrigeren? en ten slotte Moet je opnemen in het
de dementie. De titel ‘kruip bij Alzheimer op schoot’
verpleeghuis voorkomen? en Gaan dementie en
wil zoveel zeggen als ‘laat de dementie van je partner
zorgvuldige levensbeëindiging samen?
je niet verrassen of wegjagen’, ‘omarm de vijand’,
Door deze zeer herkenbare vragen spreekt het
‘omarm Alzheimer’.
boekje meteen aan. In weer dat makkelijk leesbare
Dit boekje sprak mij nog meer aan dan de vorige titel,
en heldere proza bespreekt Bère Miesen met veel
ik heb het meteen aan mijn schoonfamilie gegeven.
kennis van zaken de emoties die het hebben van een
Het voorwoord bij dit boek is overigens van de hand
dementerende partner los maakt en de dilemma’s en
van Maria van der Hoeven, die behalve minister, ook
de valkuilen die dit gedurende het dementieproces
partner van een man met dementie blijkt te zijn.
Omgaan met dementie: het psychosociale perspectief Oratie prof.dr. Rose-Marie Dröes Prof.dr. Rose-Marie Droes | Correspondentie:
[email protected]
Op 21 mei 2010 aanvaardde prof.dr. RoseMarie Dröes, in september 2009 benoemd voor mensen met dementie bij de afdeling Verpleeghuisgeneeskunde van het VU medisch centrum in Amsterdam, officieel haar ambt met het uitspreken van de rede ‘Omgaan met dementie: het psychosociale perspectief’. Kernboodschap daarin was dat het startpunt voor een betere zorg voor mensen met dementie, de ervaring van patiënten en hun omgeving zelf is. Inzicht in de ervaringen en behoeften van mensen met dementie kan bijdragen aan het vinden van effectieve oplossingen en zorg- en begeleidingsmethoden en aldus leiden tot een betere kwaliteit van zorg en een betere kwaliteit van
een emotioneel evenwicht; het behoud van een positief
leven voor deze sterk groeiende groep.
zelfbeeld en het omgaan met de onzekere toekomst.
Samenvatting oratie
tot hoogleraar psychosociale hulpverlening
Ook de omgeving van mensen met dementie, de Opvallend is dat het onderzoek vanuit dit
partner, kinderen, vrienden en buren, krijgen te maken
psychosociale perspectief pas de laatste decennia
met de gevolgen van dementie. Zij zullen zolang de
wordt gedaan, terwijl de ziekte van Alzheimer toch
persoon thuis verblijft, de meeste zorg geven. Ook
inmiddels al meer dan 100 jaar bekend is. Dröes
zij zullen daar op de een of andere manier mee om
lichte toe dat dit onder meer komt doordat het
moeten gaan. Voorbeelden van problemen waar de
onderzoek zich lang hoofdzakelijk heeft gericht op
familie tegenaan kan lopen zijn: gebrek aan informatie
de oorzaken, vroege diagnostiek en toekomstige
over hoe om te gaan met gedragsveranderingen,
behandeling van dementie. Met de ontwikkeling van
met gevaarlijke situaties, met de verliezen die zij
behandelmogelijkheden van ziekten die voorheen
doormaken, er alleen voor staan, miscommunicatie
dodelijk waren, zoals hart- en vaatziekten en kanker,
met hulpverleners en de weerstand tegen opname.
is meer interesse ontstaan voor de blijvende gevolgen van chronische ziekten en daarmee ook voor het
Leeropdracht
omgaan ermee. Het onderzoek naar de beleving en
Dröes vatte de doelstelling van de leerstoel als
het omgaan met dementie wordt pas sinds de jaren
volgt samen: verder ontwikkelen, evalueren en
90 van de vorige eeuw gedaan en beoogt inzicht te
implementeren van de psychosociale hulpverlening
bieden in welke symptomen een direct gevolg zijn
voor mensen met dementie in de Dementie ketenzorg
van de dementie en welke veroorzaakt worden door
met als uiteindelijk doel het verbeteren van de
problemen met acceptatie en aanpassing aan de
kwaliteit van zorg en de kwaliteit van leven van
ziekte. Ook richt het onderzoek zich op methoden om
mensen met dementie en hun mantelzorgers.
ontregelingen van het dagelijks leven, waar mogelijk,
De thema’s die centraal zullen staan in het onderzoek
te voorkomen of te behandelen, zodat de kwaliteit van
en onderwijs dat zij de komende jaren vanuit de
leven van de persoon met dementie zo veel mogelijk
leerstoel zal initiëren, zijn gekozen vanuit het eerder
blijft behouden. Aldus wil zij een bijdrage leveren
geschetste psychosociale perspectief en de verwachte
aan de psychosociale hulpverlening aan mensen met
verdubbeling van het aantal mensen met dementie in
dementie en hun mantelzorgers.
de komende decennia, met name in de thuissituatie.
Voorbeelden van problemen die mensen met dementie
Het betreft:
kunnen ervaren in het omgaan met dementie zijn: het
1. de beleving van mensen met dementie, hun
omgaan met de eigen beperkingen; het handhaven van
behoeften en wensen, en de behoeften en wensen
Tijdschrift voor Ouderengeneeskunde | nummer 5 | 2010
197
van hun mantelzorgers; 2. het ontwikkelen van oplossingen c.q.
voldaan. Hierbij moet gedacht worden aan de ontwikkeling van methoden om vraagsturing in de
psychosociale interventies voor zorg- en
zorg te bevorderen, maar ook aan de ontwikkeling
ondersteuningsbehoeften;
van effectieve zorg- en begeleidingsmethoden die
3. het toetsen van de effectiviteit van psychosociale interventies; en 4. onderzoek naar methoden ter verspreiding en implementatie van bewezen effectieve interventies.
goed aansluiten bij individuele behoeften en wensen van mensen met dementie en hun mantelzorgers, in de verschillende ziektestadia en in de verschillende leefsituaties waarin zij verkeren. Ook moet
Samenvatting oratie
gedacht worden aan methoden ter verbetering Op elk van deze thema’s ging zij in door voorbeelden
van de zorgorganisatie, zoals ketenzorg. Daarbij
te geven van onderzoek zoals zij in de afgelopen jaren
is een goede analyse van het steunsysteem van
met haar onderzoeksgroep ‘Zorg en ondersteuning
de persoon met dementie (denk aan familie en
bij dementie’ heeft uitgevoerd en aan te geven welke
vrienden) en aan onderzoek naar methoden om dit
vragen in toekomstig onderzoek beantwoord dienen te
steunsysteem te versterken ook van belang, zoals
worden.
goede informatievoorziening en lotgenotencontact
Behoeften
via het internet. Een voorbeeld hiervan is de in de
Momenteel wordt een deel van de zorgbehoeften
afgelopen jaren ontwikkelde digitale vraagbaak
van thuiswonende mensen met dementie via de
de DementieWijzer. En ten slotte, is onderzoek
reguliere zorg vervuld, maar voor een deel blijven
naar alternatieve zorgmethoden, waarbij minder
behoeften onvervuld. In een studie verricht door haar
menskracht is vereist, wenselijk. Denk hierbij aan
onderzoeksgroep onder 230 mensen met dementie
ontwikkelingen op het gebied van de informatie- en
en 320 mantelzorgers in de regio’s Amsterdam en
communicatietechnologie, zoals zorg op afstand en
Nijmegen noemden mensen met dementie zelf en
ondersteunende technologie. Een voorbeeld is de
hun mantelzorgers verscheidene van deze onvervulde
elektronische assistent, die werd ontwikkeld in het
zorgbehoeften, zoals: tekort aan informatie die
Europese COGKNOW-project en nu verder wordt
aansluit bij de eigen persoonlijke situatie, tekort
uitgetest in het ROSETTA-project.
aan hulp bij het omgaan met de gevolgen van dementie in het dagelijks functioneren (bijvoorbeeld
Effecten
hulpmiddelen die het geheugen ondersteunen, zinvolle
Bij al deze nieuwe zorgvormen en oplossingen is
dagbesteding); tekort aan hulp bij het omgaan
het natuurlijk belangrijk na te gaan wat het effect
met psychische klachten, zoals angst, verdriet en
ervan is. Sluiten ze beter aan bij de behoeften van
eventuele psychotische symptomen, en behoefte
mensen met dementie en hun mantelzorgers? Werken
aan meer gezelschap en emotionele steun. Deze
ze effectiever of efficiënter dan de reeds bestaande
onvervulde zorgbehoeften maken dat mensen met
vormen? Welke van de nieuwe methoden is het meest
dementie en mantelzorgers hun situatie regelmatig als
effectief en welke het meest kosteneffectief? Het
zeer belastend, onveilig en eenzaam ervaren.
beantwoorden van deze vragen is nodig om de zorg
Uit het tot op heden verrichte onderzoek naar
daadwerkelijk te kunnen verbeteren en het geld zo
zorgbehoeften blijkt ook dat er aanzienlijke variaties
goed mogelijk te besteden.
zijn. Interessant is te weten met welke factoren dit
Bij onderzoek naar de effectiviteit van psychosociale
verband houdt. Wat bepaalt met andere woorden
hulpverlening is het belangrijk dat we goede
de zorgbehoefte: is dat vooral de ernst of het type
wetenschappelijke onderzoeksmethoden gebruiken,
van dementie of ook de omstandigheden waarin
zodat we algemene uitspraken kunnen doen over wat
de persoon verkeert, de leeftijd, of zijn manier van
de behandeling oplevert. Minstens zo belangrijk is
omgaan met de gevolgen van de ziekte? Inzicht
echter welke uitkomstmaten we kiezen. Bij chronische
hierin kan nuttig zijn bij zorgdiagnostiek, preventieve
ziekten is de behandeling vooral gericht op het
maatregelen en het leveren van zorg en begeleiding
bevorderen van het algemeen welbevinden of de
op maat. Daarnaast is natuurlijk belangrijk te
kwaliteit van leven. De vraag is dan natuurlijk wel wat
onderzoeken of, als voldaan wordt aan de huidige
we onder kwaliteit van leven bij dementie verstaan.
onvervulde zorgbehoeften, dit gepaard gaat met het
Uit door de werkgroep Kwaliteit van leven bij dementie
minder voorkomen van psychische klachten, zoals
verricht onderzoek is gebleken dat mensen met
angst en depressie.
dementie in essentie niet veel anders denken over wat belangrijk is voor hun kwaliteit van leven dan andere
198
Nieuwe vormen van hulp
volwassenen en ouderen. Aspecten die zij noemen,
Binnen het thema ‘ontwikkelen van nieuwe vormen
zijn bijvoorbeeld: je prettig voelen; sociale contacten
van psychosociale hulpverlening’ zal worden
ontwikkelen en onderhouden, met name met familie;
onderzocht hoe aan de geïnventariseerde behoeften
je nuttig voelen; je thuis voelen in de woonomgeving;
op een effectieve en efficiënte manier kan worden
vrijheid en zelfbeschikking ervaren; je gezondheid op
peil houden; bij ziekte adequate behandeling en zorg
Onderwijs
ontvangen; en veiligheid ervaren met behoud van
In het verleden is vanuit de onderzoekslijn Zorg en
voldoende privacy. Als we de kwaliteit van leven door
Ondersteuning bij dementie regelmatig een bijdrage
middel van psychosociale hulp willen vergroten, zijn
geleverd aan het onderwijs. Deze activiteiten zullen
deze aspecten dus belangrijke toetsingscriteria.
vanuit de leerstoel de komende jaren worden gecontinueerd en geïntensiveerd. Psychosociale hulpverlening aan mensen met
Mede op basis van bewezen effectieve methoden van
dementie en hun mantelzorgers verdient ruim
hulpverlening zullen kwaliteitsindicatoren voor de zorg
aandacht in opleidingen van artsen en andere
moeten worden opgesteld en geïmplementeerd. Voorts
professionals die met de doelgroep te maken
is het belangrijk dat de multidisciplinaire expertise
krijgen. Bij herhaling blijkt nog steeds dat lang
die in intramurale settingen rond deze doelgroep
niet al deze professionals in hun werk gebruik
is opgebouwd, wordt benut in de thuissituatie.
maken van de aanwezige kennis over de invloed
Te denken valt daarbij ook aan bijscholing van
van psychologische en sociale factoren op het
hulpverleners werkzaam in de zorg voor mensen met
gedrag en de stemming van mensen met dementie.
dementie thuis.
De nog steeds frequent voorkomende praktijk
Onderzoek naar ondersteuning van mantelzorgers
om bij gedrags- en stemmingsontregelingen
van mensen met dementie heeft in de afgelopen
psychofarmacotherapie te verkiezen boven
vijftien jaar wereldwijd verscheidene bewezen
psychosociale behandelingsmethoden, is hiervan het
effectieve ondersteuningsprogramma’s opgeleverd,
schrijnend bewijs.
zoals de Ontmoetingscentra voor mensen met dementie en hun mantelzorgers. De algemene vraag
De orator sloot af met een dankwoord aan alle
bij dit soort werkzame programma’s is steeds: hoe
mensen (bestuurders, collega’s, subsidiegevers van
kunnen ze het beste verspreid en geïmplementeerd
onderzoek en professionals) die hebben bijgedragen
worden, aansluitend bij de cultuur en gewoonten
aan het tot stand komen van de leerstoel. Speciale
in de verschillende regio’s en in andere landen?
dank sprak zij uit aan de Noaber Foundation die de
Implementatieonderzoek kan helpen een succesvolle
leerstoel de komen vijfde jaar zal financieren.
verspreiding te bewerkstelligen, zodat meer mensen van bewezen effectieve ondersteuningsprogramma’s
Deze samenvatting is eerder gepubliceerd in CaRré,
profijt kunnen hebben.
nr. 52, juli 2010, bulletin van onderzoekschool CaRe.
Samenvatting oratie
Implementatie
Rectificatie Abusievelijk is er een fout opgetreden in de tenaamstelling bij het artikel ‘6 vragen aan…..Cardiovasculaire problemen in het verpleeghuis’ in TvO 4 - 2010. In de inleiding wordt Henk de Jonge genoemd. De juiste tenaamstelling dient te zijn: Henk de Jong (specialist ouderengeneeskunde, Zorgcirkel te Alkmaar). De redactie biedt haar excuses aan voor deze omissie.
Tijdschrift voor Ouderengeneeskunde | nummer 5 | 2010
199
Pijn bij dementie: van experiment tot betere zorg Prof.dr. Wilco Achterberg, Hoogleraar Institutionele Zorg en Ouderengeneeskunde, afdeling Public health en Eerstelijnsgeneeskunde, Leids Universitair Medisch Centrum / drs. Marjoleine Pieper, afdeling Verpleeghuisgeneeskunde/ EMGO Institute for Health and Care Research, VU medisch centrum Amsterdam / prof.dr. Erik Scherder, afdeling Klinische neuropsychologie, Vrije Universiteit Amsterdam /
Wetenschappelijk artikel
Correspondentie:
[email protected]
Inleiding
belangrijke rol speelt bij dit systeem, is de primaire
Een veelgebruikte definitie van pijn luidt: Pijn is dat
somatosensorische schors.2 Uit studies komt naar
wat de persoon die pijn ervaart, zegt dat het is, en
voren dat er patiënten met de ziekte van Alzheimer
is aanwezig telkens wanneer hij of zij zegt dat het
zijn (dat hoeft niet per se voor iedere alzheimerpatiënt
aanwezig is. Een dergelijke pijndefinitie veronderstelt
te gelden!) die een vermindering in de beleving van
intacte cognitieve en communicatieve vaardigheden.
emotionele pijn aangeven, mogelijk door degeneratie
Bij baby’s en mensen met een hersenafwijking, zoals
van onder andere de hippocampus en amygdala.
dementie, volstaat deze definitie niet. Met name voor de
Deze gebieden behoren tot het mediale pijnsysteem.
groep die in een gevorderd stadium is beland, kunnen
Opmerkelijk is dat de sensorisch/discriminatoire
we beter zoeken naar een andere definitie. De definitie
aspecten van pijn bij de ziekte van Alzheimer relatief
van pijn van de International Association for the Study
behouden blijven zodat de alzheimerpatiënt nog wel
of Pain (IASP) is de volgende: Pijn is een onaangename
degelijk een pijnprikkel kan waarnemen.3
sensorische of emotionele ervaring samenhangend
Patiënten met een vasculaire dementie kunnen echter
met actuele of potentiële weefselbeschadiging of
juist een toename in pijn ervaren. Eén verklaring
beschreven in termen van een dergelijke beschadiging.
hiervoor is gebaseerd op de neuropathologie
Met deze definitie kunnen we ook bij personen met een
van vasculaire dementie die gekenmerkt wordt
gestoorde cognitie het begrip pijn beter begrijpen. De
door wittestoflaesies. Wittestoflaesies kunnen
laatste jaren is er veel meer kennis gekomen over de
deafferentiatiepijn veroorzaken, dat is pijn op basis
prikkelverwerking bij schade aan de hersenen, en de
van verstoorde sensorische afferente input in bepaalde
invloed die dat heeft op allerlei aspecten van pijn, zoals
hersengebieden. In een Nederlandse verpleeghuisstudie
beschreven in de definitie van de IASP.
werd gevonden dat patiënten met cardiovasculaire
Om de huidige stand van de kennis rondom pijn bij
risicofactoren meer pijn hebben.4 Deze klinische studie
dementie te bespreken, willen wij de volgende vragen
onderbouwt de neuropathologische theorie dat patiënten
beantwoorden:
met wittestoflaesies meer pijn hebben.
1. Hoe is het pijnsysteem bij dementie aangetast?
Het is echter belangrijk om te realiseren dat
2. Is de pijnbeleving bij dementie anders?
wittestoflaesies ook bij de ziekte van Alzheimer
3. Komt pijn minder vaak voor bij dementie?
kunnen voorkomen en daarom ook bij deze groep
4. Is medicamenteuze pijnbehandeling bij dementie
patiënten voor een toename in pijn kunnen zorgen.3
effectief en veilig?
Concluderend zijn er bij gevorderde dementie zeker
5. Wordt pijn bij dementie adequaat bestreden?
afwijkingen in een van de pijnsystemen, waarbij we
6. Hoe kan pijn bij dementie worden vastgesteld?
echter helaas nooit echt zeker zijn welke veranderingen
7. Hoe kunnen we pijn bij dementie beter bestrijden?
bij een ‘in-vivo’ patiënt nu van belang zijn.
1. I s pijnsysteem bij dementie aangetast?
2. I s de pijnbeleving bij dementie anders? (acuut, chronisch)
Het pijnsysteem kan worden ingedeeld in een mediaal
Er zijn geen aanwijzingen, dat de perifere
en lateraal pijnsysteem. Het mediale pijnsysteem is
nociceptieve respons, of de transmissie van
betrokken bij verschillende aspecten van pijn zoals
pijnprikkels is verminderd of veranderd bij
de emotionele en cognitieve verwerking van pijn, het
dementie.5,6 Zoals hierboven al besproken, kunnen
geheugen voor pijn en de autonome reacties op pijn.
de neuropathologische afwijkingen bij dementie
Enkele hersengebieden die een belangrijke rol spelen
echter wel degelijk de interpretatie van de pijnprikkel
in dit systeem zijn de hippocampus, de amygdala en
veranderen: verminderen of versterken. De affectieve
de hypothalamus. Het laterale pijnsysteem speelt
respons kan dus wel veranderd zijn.6,7
een belangrijke rol bij de sensorisch/discriminatoire
Ook kunnen de autonome reacties op acute pijn
aspecten van pijn. Eén van de gebieden die een
verminderen.8 Voor de klinische praktijk is het van
1
200
belang te realiseren dat ook mensen met een ernstige
dosis nodig was om een zelfde adequate pijnstilling te
dementie niet minder aandoeningen hebben die met
verkrijgen.13 Deze bevindingen geven het belang aan
pijn gepaard gaan, ook niet minder pijnlocaties en ook
van de actieve rol van cognitie en de prefrontale cortex
niet een mindere pijnintensiteit ervaren dan mensen
in onze therapeutische context, en onderstrepen het
zonder dementie.9 Dit wordt ook goed gedemonstreerd
belang van mogelijke revisie (hogere dosis?) van de
in een studie, waarbij 35 demente patiënten en 46
medicamenteuze aanpak bij alzheimerpatiënten met
controlepatiënten een elektrische stimulus kregen.
pijn, om te kunnen compenseren voor het verlies aan
Mensen met dementie vonden de stimuli even pijnlijk
endogene verwachting en het placebomechanisme.
als de controles, maar het vermogen om dit te
Bij de RCT’s die effectiviteit en veiligheid van
rapporteren was wel sterk verminderd. Daarentegen
pijnmedicatie hebben vastgesteld, zijn helaas
waren de reacties in de gezichtsuitdrukkingen bij de
nooit mensen met dementie geïncludeerd. Er zijn echter wel verschillende RCT’s geweest die hebben gekeken naar het effect van NSAID’s op het
veranderd zijn. Vooralsnog luidt de conclusie dat het
dementieproces, met als achterliggende gedachte
lijden door pijn (ook bij Alzheimer!) niet minder is, soms
dat door het ontstekingsremmende effect wellicht
wel ernstiger (bijvoorbeeld bij wittestofafwijkingen), maar
het dementieproces kon worden vertraagd (maar
bij gevorderde laesies wel meestal anders van aard.
helaas...). Uit deze studies komt naar voren, dat NSAID’s redelijk goed verdragen worden door mensen
3. K omt pijn minder vaak voor bij dementie?
met Alzheimer, mits er maagprotectie wordt gegeven.
Hoewel er verschillende studies zijn die laten zien dat
indomethacine.16 Wel werden in deze laatste studie
patiënten met dementie minder vaak pijn hebben, is dit
meer nieuwe gevallen van hypertensie gevonden bij de
vaak te verklaren door het feit dat er vooral self-rating
indometacinegroep (23%), dan in de placebogroep (11%).
Dat geldt voor ibuprofen,14 naproxen en celecoxib,15 en
instrumenten zijn gebruikt, die mensen met gevorderde is aan professionals om de pijn van hun patiënten in
5. W ordt pijn bij dementie adequaat bestreden?
kaart te brengen.10 Meerdere klinische onderzoeken
Er zijn heel veel onderzoeken die laten zien dat de
dementie niet goed kunnen invullen, of dat er gevraagd
lijken aan te geven dat pijn zeker niet minder voorkomt
pijnbestrijding bij dementie duidelijk minder goed is.
bij dementie, maar dat het minder vaak wordt herkend
Scherder en Bouma rapporteerden in 1997 dat 64% van
of erkend. Ook het aantal diagnoses die met pijn
cognitief intacte patiënten met pijn afdoende pijnstilling
gepaard gaan, zoals al eerder gemeld, is gelijk aan dat
kregen, tegenover slechts 33% van de patiënten met
van mensen zonder dementie.
dementie.17 Horgas en Tsai vonden in 1998 lagere
10-12
Wetenschappelijk artikel
mensen met dementie significant verhoogd.
Concluderend kan de pijnbeleving bij dementie inderdaad
6
doseringen (zowel dosis als frequentie) bij mensen
4. I s pijnbehandeling bij dementie effectief en veilig?
mensen met dementie en chronische pijn 50% minder
Er zijn geen redenen om aan te nemen dat de
paracetamol kregen dan mensen zonder dementie.19
moleculaire werkingsmechanismen voor de meest
Interessant is dat zij voor acute pijn geen verschil
gebruikte pijnstillers bij dementie aangedaan zijn,
vonden tussen deze groepen. Ook uit de onderzoeken
hoewel het werkingsmechanisme van paracetamol
van Nygaard et al. en Achterberg et al. blijkt dat
natuurlijk nog niet opgehelderd is (COX-remming of
mensen met dementie structureel minder pijnmedicatie
wellicht serotonerge beïnvloeding?).
krijgen.20,21 Zelfs bij patiënten met een heupfractuur is
Voor alle pijnstillers geldt, dat het placebo-effect
gevonden dat zowel pre- als postoperatief mensen met
(op diverse manieren) een belangrijke aanvullende
dementie slechts een derde van de dosis morfine krijgen
functie heeft bij het pijnstillende effect. Dit
in vergelijking met mensen zonder dementie.22
placebomechanisme kan bij dementie wel degelijk
Concluderend: pijn wordt bij dementie over het
aangetast zijn, zo laat de volgende studie zien.13
algemeen zeker niet adequaat behandeld!
met dementie.18 Pickering et al. lieten in 2006 zien dat
Bij een venapunctie werd een lokaal anestheticum (psychologische) component is het verschil tussen het
6. H oe kan pijn bij dementie worden vastgesteld?
pijnstillende effect bij een ‘open en bloot’ benadering
Uit onderzoek blijkt dat pijn bij de meeste ouderen op
en de heimelijke (onverwachte) applicatie. Patiënten
de zelfde manier kan worden vastgesteld en gemeten
met Alzheimer die een verminderde prefrontale
als bij jongere mensen: namelijk door zelfrapportage,23
activiteit hadden (gemeten met de Frontal Assessment
zelfs bij mensen met milde tot matig ernstige cognitieve
Battery) lieten een verlaagde placebocomponent van
stoornissen.24 Het beste is dus ook bij mensen met
de lokale pijnstilling zien. Opvallend was dat het verlies
dementie uit te gaan van de meest directe methode,
van dit placebomechanisme het pijnstillend effect van
namelijk de patiënt vragen of er pijn is en wanneer.25
het anestheticum verminderde, zodanig dat een hogere
Dit kan worden ondersteund door een gebruikelijke
toegepast, ‘open en bloot’ of heimelijk. De placebo
Tijdschrift voor Ouderengeneeskunde | nummer 5 | 2010
201
pijnschaal, zoals een numerieke schaal (NRS,
Nederlands onderzoek heeft geleid tot bruikbare
bijvoorbeeld pijn tussen 1-10), een verbale rating scale
Nederlandstalige instrumenten; de uitdaging is nu om
(bijvoorbeeld: geen, lichte, matige of hevige pijn), een
deze in verpleeg- en verzorgingshuizen, maar ook in de
visueel analoge schaal (VAS, aankruisen op een lijn van
eerste lijn ingevoerd te krijgen. Voorbeelden van deze
0/geen pijn tot 10/verschrikkelijke pijn), of een ‘faces
instrumenten zijn de PACSLAC-D (zie figuur), PAINAD
pain scale’ (FPS). De validiteit van al deze instrumenten
en REPOS.26-28 Deze schalen zijn na een korte introductie
neemt wel af bij toename van functionele en cognitieve
goed door verzorgenden in te vullen.
problemen. De FPS bijvoorbeeld maakt gebruik van gezichtjes. Ouderen vinden het moeilijk om deze gezichtsuitdrukkingen desgewenst in de juiste volgorde
Wetenschappelijk artikel
te zetten.
Er komen bij mensen met dementie net zo veel
Bij mensen met een gevorderde dementie en/of communicatieve stoornissen levert het vaststellen zeker problemen op. Er is meestal een andere presentatie van de klachten, en de (hetero)anamnese kan niet goed mogelijk zijn. Dan is het van belang om te vragen naar andere signalen die mogelijk op pijn kunnen wijzen:
aandoeningen voor die pijn kunnen veroorzaken als bij mensen zonder dementie
kreunen, grimassen, het versterken van rimpels in het voorhoofd, het vasthouden van een ledemaat, agitatie, zich verbijten of een verdrietige blik. Dit type gedragsitems wordt ook gebruikt in pijnobservatieschalen die specifiek voor deze groep ontwikkeld zijn. Recent
7. Hoe kunnen we pijn bij dementie beter bestrijden? Uit het voorgaande kunnen we een aantal conclusies
Nederlandse versie van de Pain Assessment Checklist for Seniors with Severe Dementia (Pacslac-D)*
en oplossingsrichtingen destilleren.
Datum:_______________________ Tijdstip beoordeling:____________________
Voor de praktijk kunnen we de volgende
Naam patiënt/ bewoner:________________________________________________
aanbevelingen doen:
Doel: Deze checklijst wordt gebruikt om pijn te beoordelen bij patiënten met dementie die geen of slechts beperkte mogelijkheden hebben te communiceren
– wees alert op pijn bij mensen met dementie, vraag
Instructies: Kruis aan welke items van de PACSLAC voorkomen tijdens de periode waarin u geïntereseerd bent De score per subschaal kan worden berekend door de het aantal kruisjes per subschaal op te tellen Door alle subschaal scores op te tellen berekend u de totale schaal score Opmerkingen: __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Gelaat Aanwezig Uitdrukking van pijn Een specifiek geluid of uiting van pijn ‘au’ of ‘oef’ Wenkbrauwen fronsen Grimas Rimpels in het voorhoofd Kreunen en kermen Verandering in de ogen (scheel kijken, mat, helder, meer bewegingen) Pijnlijke plek aanraken en vasthouden Pijnlijke plek beschermen Terugtrekken Verzet/ afweer Verbale agressie Fysieke agressie (bijv. mensen en/of voorwerpen wegduwen, anderen krabben, anderen slaan, stompen, schoppen) Geërgerd (geagiteerd) Achteruitdeinzen Niet aangeraakt willen worden Niet-coöperatief/weerstand tegen zorgverlening Sociaal emotioneel/stemming Nors/prikkelbaar Schreeuwen/krijsen Donkere blik Verdrietige blik Geen mensen in de buurt laten komen Ontsteld (ontdaan) Blozend, rood gelaat Rusteloos
daar ook regelmatig naar; – wees alert op aspecifieke uitingen van pijn, bijvoorbeeld gedragsverandering; – maak gebruik van een pijnobservatie-instrument, zoals de PACSLAC-D; – wees niet te terughoudend met het gebruiken van interventies om de pijn af te laten nemen en denk naast pijnmedicatie ook aan overige interventies, zoals ergotherapie en fysiotherapie die de negatieve gevolgen van pijn op het functioneren kunnen tegengaan; – bedenk, vóór het geven van bijvoorbeeld antipsychotica bij probleemgedrag, ook eens aan pijn als mogelijke oorzaak; – de binnenkort te verschijnen multidisciplinaire (onder voorzitterschap van Verenso) richtlijn ‘Pijn bij kwetsbare ouderen’ geeft nog meer tips en aanbevelingen; – een stapsgewijs protocol om pijn en probleemgedrag goed te kunnen behandelen is onlangs door ons ontwikkeld en wordt thans in Nederlandse verpleeghuizen getest (STA OP, zie ook www.vumc.nl/afdelingen/UNO/
Subschaal scores: Gelaat
________
Verzet/ Afweer
________
Sociaal emotioneel/ stemming
________
StemmingEnGedrag/StaOpOnderzoek). Totale score: ________
* PACSLAC is oorspronkelijk ontwikkeld door Fuchs-Lacelle and Hadjistavropoulos, 2004 PACSLAC-D werd vertaald, aangepast en getest door de Universiteit Maastricht (Zwakhalen et al., 2006)
2
Figuur: Pijnobservatieschaal voor mensen met ernstige cognitieve en/of communicatieve stoornissen: de PACSLAC-D
202
Voor het wetenschappelijk onderzoek liggen er onder andere de volgende uitdagingen: – verder onderzoeken van de betekenis van gedrag bij het uiten van pijn (ook chronische pijn) bij
verschillende typen dementie; – toetsen van de effecten van regelmatig gebruik van deze schalen, en nog beter valideren voor verschillende pijntypen en typen dementie. Is het te gebruiken als instrument om het effect van behandeling te evalueren? – onderzoeken van de effectiviteit van pijnmedicatie bij (de verschillende typen van) dementie.
ce, 2000, pp. 223-235. 3. Scherder EJA, Sergeant JA, Swaab DF. Pain processing in dementia and its relation to neuropathology. Lancet Neurol 2003; 2: 677-686. 4. Achterberg WP, Scherder E, Pot AM, Ribbe MW. Cardiovascular risk factors in cognitively impaired nursing home patients: a relationship with pain? Eur J Pain 2007; 11(6): 707-710. 5. Cole LJ, Farrell MJ, Duff EP, et al. Pain sensitivity and fMRI pain-related brain activity in Alzheimer’s disease. Brain 2006; 129(Pt 11): 29572965. 6. Kunz M, Mylius V, Scharmann S. Influence of dementia on multiple components of pain. Eur J Pain 2009; 13(3): 317-325. 7. Benedetti F, Arduino C, Vighetti S, et al. Pain reactivity in Alzheimer patients with different degrees of cognitive impairment and brain electrical
Samenvatting Hoewel uit sommige prevalentieonderzoeken blijkt dat het geval. Er komen bij mensen met dementie net zo veel aandoeningen voor die pijn kunnen veroorzaken als bij mensen zonder dementie. Een belangrijk gegeven is, dat door de neuropathologische veranderingen bij dementie, de pijnbeleving wel veranderd is. Ook de diagnostiek van pijn is bij dementie ingewikkelder, onder andere ook vanwege de communicatieproblemen. Daarom is het goed om meer gebruik te maken van pijnobservatieschalen, die het pijngedrag kunnen meten. De behandeling van pijn bij dementie is, mede door bovengenoemde problemen bij het opsporen van pijn, slechter dan bij mensen zonder dementie. Reguliere pijnmedicatie moet ook bij mensen met dementie voorgeschreven worden, waarbij wellicht hogere doses nodig zijn vanwege het verminderde placebo-effect door afwijkingen in de prefrontale cortex.
pain perception in Alzheimer’s disease. Eur J Pain 2000; 4(3): 267-274. 9. Husebo BS, Strand LI, Moe-Nilssen R, et al. Who suffers most? Dementia and pain in nursing home patients: a cross-sectional study. J Am Med Dir Assoc 2008; 9(6): 427-433. 10. Achterberg WP, Pot AM, Scherder EJ, Ribbe MW. Pain in the nursing home: assessment and treatment on different types of care wards. J Pain Symptom Manage 2007; 34(5): 480-487. 11. Reynolds KS, Hanson LC, DeVellis RF, et al. Disparities in pain management between cognitively intact and cognitively impaired nursing home residents. J Pain Symptom Manage 2008; 35(4): 388-396. 12. Nygaard HA, Jarland M. Are nursing home patients with dementia diagnosis at increased risk for inadequate pain treatment? Int J Geriatr Psychiatry 2005; 20(8): 730-737. 13. Benedetti F, Arduino C, Costa S, et al. Loss of expectation-related mechanisms in Alzheimer’s disease makes analgesic therapies less effective. Pain 2006; 121(1-2): 133-144. 14. Pasqualetti P, Bonomini C, Dal Forno G, et al. A randomized controlled study on effects of ibuprofen on cognitive progression of Alzheimer’s disease. Aging Clin Exp Res 2009; 21(2): 102-110. 15. ADAPT Research Group, Martin BK, Szekely C, Brandt J, et al. Cognitive function over time in the Alzheimer’s Disease Anti-inflammatory Prevention Trial (ADAPT): results of a randomized, controlled trial of naproxen and celecoxib. Arch Neurol 2008; 65(7): 896-905. 16. Jong D de, Jansen R, Hoefnagels W, et al. No effect of one-year treatment with indomethacin on Alzheimer’s disease progression: a randomi-
Wetenschappelijk artikel
mensen met dementie minder pijn hebben, is dit niet
activity deterioration. Pain 2004; 111(1-2): 22-29. 8. Rainero I, Vighetti S, Bergamasco B, et al. Autonomic responses and
zed controlled trial. PLoS One 2008; 3(1): e1475. 17. Scherder EJ, Bouma A. Is decreased use of analgesics in Alzheimer disease due to a change in the affective component of pain? Alzheimer Dis
Summary Although several clinical studies present lower prevalences for pain in dementia patients, there is reason to doubt these findings. Pain-related conditions are as prevalent in dementia as in nondementia elderly. Due to neuropathological changes, the pain experience is altered. Also, the assessment of pain is more complicated in dementia, among others due to communication problems. Therefore it is important to use observational pain scales, that can measure pain behaviour. There is definitely
Assoc Disord 1997; 11(3): 171-174. 18. Horgas AL, Tsai PF. Analgesic drug prescription and use in cognitively impaired nursing home residents. Nurs Res 1998; 47(4): 235-242. 19. Pickering G, Jourdan D, Dubray C. Acute versus chronic pain treatment in Alzheimer’s disease. Eur J Pain 2006; 10(4): 379-384. 20. Nygaard HA, Jarland M. Are nursing home patients with dementia diagnosis at increased risk for inadequate pain treatment? Int J Geriatr Psychiatry 2005; 20(8): 730-737. 21. Achterberg WP, Gambassi G, Finne-Soveri H, et al. Pain in European long-term care facilities: cross-national study in Finland, Italy and The Netherlands. Pain 2010; 148(1): 70-74. 22. Morrison RS, Siu AL. A comparison of pain and its treatment in advanced dementia and cognitively intact patients with hip fracture. J Pain Symptom Manage 2000; 19(4): 240-248. 23. Herr K, Coyne PJ, Key T, et al.; American Society for Pain Management
undertreatment of pain in dementia, caused among
Nursing. Pain assessment in the nonverbal patient: position statement
others by the difficulties in pain assessment. Pain
with clinical practice recommendations. Pain Manag Nurs 2006; 7(2):
medication should be administered to dementia patients, but the effect in dementia patients can be diminished (and should therefore possibly be used in higher dosages), because the placebo effect can be diminished due to prefrontal damage.
44-52. 24. Closs SJ, Barr B, Briggs M, et al. A comparison of five pain assessment scales for nursing home residents with varying degrees of cognitive impairment. J Pain Symptom Manage 2004; 27(3): 196-205. 25. AGS Panel on Persistent Pain in Older Persons. The management of persistent pain in older persons. J Am Geriatr Soc 2002; 50(6 Suppl): S205-224. 26. Pickering G, Gibson SJ, Serbouti S, et al. Reliability study in five languages of the translation of the pain behavioural scale Doloplus. Eur J Pain 2010; 14(5): 545.e1-10.
Literatuur 1. Sewards TV, Sewards MA. The medial pain system: neural representations of the motivational aspect of pain. Brain Res Bull 2002; 59: 163-180. 2. Vogt BA, Sikes RW. The medial pain system, cingulate cortex, and pa-
27. Zwakhalen SM, Hamers JP, Abu-Saad HH, Berger MP. Pain in elderly people with severe dementia: a systematic review of behavioural pain assessment tools. BMC Geriatr 2006; 6: 3. 28. Zwakhalen SM, Hamers JP, Berger MP. Improving the clinical usefulness
rallel processing of nociceptive information. In: Mayer EA, Saper CB
of a behavioural pain scale for older people with dementia. J Adv Nurs
(red.), Progress in brain research, Vol. 122. Amsterdam: Elsevier Scien-
2007; 58(5): 493-502.
Tijdschrift voor Ouderengeneeskunde | nummer 5 | 2010
203
Opleidingen
Kaderopleiding psychogeriatrie voor de specialist ouderengeneeskunde Dick Verburg, stafdocent Gerion/ verpleeghuisgeneeskunde, VU medisch centrum, Amsterdam en specialist ouderengeneeskunde, Aveant, Utrecht / Correspondentie:
[email protected]
Het werkveld van de ‘specialist ouderengeneeskunde’
deze ook versplinterd. Psychiaters zijn deskundig wat
bestaat uit het brede terrein van de chronische
betreft de differentiaaldiagnostiek van psychiatrische
somatiek, de geriatrische revalidatie, de palliatieve
stoornissen op oudere leeftijd en deels ook wat betreft
zorg en de psychogeriatrie. Hierbij worden mensen
het herkennen van de ‘systeemproblemen’ die kunnen
van alle leeftijden behandeld, maar bestaat verreweg
ontstaan. Neurologen herkennen de bijzondere
de grootste groep uit de zogenoemde geriatrische
neurologische aandoeningen met hun specifieke
patiënten. Deze groep, en zeker ook degenen onder
beloop en besteden aandacht aan de bijkomende
hen met psychogeriatrische klachten, neemt in aantal
neurologische (o.a. motorische) problemen. Klinisch
toe.1 Ook verandert hun woonsituatie, ze blijven
geriaters zijn sterk in het herkennen van bijkomende
ondanks beperkingen steeds langer zelfstandig
‘interne problematiek’ die bijdraagt aan ontregelingen
wonen, mede gesteund door financiële mogelijkheden
van het wankele cognitieve evenwicht.
zoals het PGB en het volledig pakket thuis.
Toch is, zoals met alle chronische aandoeningen
2,3
Opleidingen
met (toenemend) ernstige beperkingen, de eerste De specialist ouderengeneeskunde is in toenemende
lijn de plek waar alle kennis geïntegreerd moet
mate betrokken bij de diagnostiek, behandeling
worden voor de patiënt. Onlangs is een rapport
en zorg voor deze ouderen met psychogeriatrische
verschenen over de samenwerking tussen huisarts
problemen.4 Niet alleen binnen, maar steeds
en specialist ouderengeneeskunde rondom complexe
vaker ook buiten het verpleeghuis.5 Het bestaande
geriatrische patiënten die zelfstandig wonen (inclusief
aanbod van geheugenpoliklinieken en (ambulante)
verzorgingshuizen).6 In de praktijk van de huisarts
ouderenpsychiatrie is niet geschikt voor deze specifieke
is met name rondom ouderen met cognitieve
groep, omdat bij deze groep naast ziektediagnostiek
stoornissen grote behoefte aan samenwerking met
vooral zorgdiagnostiek en goede organisatie van zorg
de specialist ouderengeneeskunde, een specialist met
veel aandacht behoeft.6 De kracht van de specialist
een generalistische kijk.
ouderengeneeskunde is zijn/haar vermogen om functioneel en probleemgericht te kijken. De meeste
Binnen de beroepsgroep van specialisten
ouderen met psychogeriatrische aandoeningen hebben
ouderengeneeskunde is daarom behoefte aan collega’s
een ziekte waarvoor (nog) geen genezing mogelijk is.
met specifieke kennis en vaardigheden op het terrein
In die gevallen gaat het dan vooral om inzicht in de
van de psychogeriatrie. Kennis van de psychiatrische,
gevolgen van die ziekte en om de hulp of zorg die nodig
neurologische en geriatrische aspecten, ervaring in het
is om iemand te helpen zo zelfstandig mogelijk, maar
werken met patiënten in hun eigen woonsituatie met
veilig en met kwaliteit van leven, te laten functioneren.
hun ‘systeem’: de meelevende mensen om hen heen
Natuurlijk is daarbij een goede kennis van het
en de omstandigheden waarin zij wonen.
beloop van de betreffende aandoening en van de context van de patiënt van belang. En ook
Gerion/verpleeghuisgeneeskunde van het VU medisch
moeten die aandoeningen waar wel iets aan te
centrum te Amsterdam organiseert, als vervolg op
doen valt in curatieve zin, herkend en vervolgens
de opleiding tot ‘specialist ouderengeneeskunde’,
behandeld worden. Daarom zal de specialist
dit jaar voor de vijfde keer een competentiegerichte
ouderengeneeskunde, vanuit een gedegen kennis
vervolgopleiding tot zo’n specialist in de
van de diagnostiek, voortdurend met de cliënt of
psychogeriatrie: de kaderopleiding psychogeriatrie.
diens familie afwegen wat de zin of onzin is van
Deze opleiding is bedoeld voor ervaren specialisten
diagnostische procedures en medische behandelingen.
ouderengeneeskunde of sociaal geriaters die zich verder willen bekwamen in dit onderdeel van het vak.
204
Met de enorme toename aan kennis over de
De opleiding bestaat uit 20 onderwijsdagen in tien
verschillende ziekten die cognitieve beperkingen
blokken van twee dagen in combinatie met het werk
geven op oudere leeftijd de afgelopen 30 jaar,7 is
in de psychogeriatrische praktijk en de opdrachten die
Opleidingen daar uitgevoerd worden.
nieuwe handelen weer te evalueren.
De inhoud en de vorm van de opleiding worden bepaald door de competenties waarover zo’n specialist
Een voorbeeld
moet beschikken in relatie tot de taken en rollen die
Het onderwerp ‘diagnostiek’ in de psychogeriatrie staat
vervuld moeten worden. In de loop van de opleiding
op het programma. Naast de literatuur met informatie
wordt de cursist ook gestimuleerd zijn rollen uit te
over de CBO-richtlijn Diagnostiek bij dementie en over
breiden. Natuurlijk allereerst binnen zijn of haar
de werkmethodiek van twee voorbeeldorganisaties zijn
organisatie: in de rol van behandelaar van de patiënt,
er twee voorbereidingsvragen: ‘Bij wie van uw patiënten
als docent voor collega’s en andere disciplines of
doet u aan psychogeriatrische diagnostiek?’ en ‘Wat
als vraagbaak (consulent) voor collega-specialisten
houdt die diagnostiek praktisch in?’ De cursiste realiseert
ouderengeneeskunde. Maar ook buiten de eigen
zich dat zij bij de mensen die opgenomen worden
organisatie als consulent voor collega’s van andere
op haar PG-afdeling, wel een geriatrisch assessment
organisaties, voor huisartsen en voor andere medisch
doet, maar daarbij eigenlijk weinig aandacht besteedt
specialisten. Onderdeel van een regionaal netwerk
aan de vraag wat voor soort cognitieve stoornis de
psychogeriatrie.
patiënt heeft en nauwelijks aandacht besteedt aan de aan- of afwezigheid van psychiatrische symptomen.
In de praktijk van de huisarts is met name rondom ouderen met cognitieve stoornissen grote behoefte aan samenwerking met de
niet beter overgeplaatst kunnen worden naar een PG-afdeling, is het eigenlijk de psycholoog met een psychologisch onderzoek die de diagnostiek doet. In de AVZ van het verzorgingshuis wordt ten behoeve van een CIZ-indicatie wel eens gevraagd de diagnose dementie te stellen. Eigenlijk doet zij dit op basis van een MMSE en een gesprekje van 20 minuten met de betrokken patiënt en verder op basis van de heteroanamnese. Voor diagnostiek in de thuissituatie wordt zij eigenlijk nooit gevraagd. Alle huisartsen sturen daarvoor mensen door naar de ambulante GGz. Door deze vragen wordt de cursiste zich bewust van de
De competenties zijn vastgesteld op basis van
ervaring dat het in haar organisatie vanzelfsprekend is
interviews met collega’s, deels de sociaal geriaters, die
om geen of zeer beperkte psychogeriatrische diagnostiek
dergelijke rollen al hebben in de praktijk. Zoals volgt uit
te doen bij mensen die al in het verpleeghuis zijn
het competentiegericht denken binnen het onderwijs
opgenomen. Ze wordt zich ook bewust dat er geen
gaat het daarbij om attitude, kennis en vaardigheden
protocol is voor diagnostiek naar cognitieve stoornissen.
die daadwerkelijk in de praktijk toegepast worden.
En door de vergelijking van haar werkwijze met die
Voor het beschrijven van het competentieprofiel is de
van de voorbeeldorganisaties ontdekt ze dat in haar
basisstructuur van het Canmeds-model8 gebruikt.
organisatie er eigenlijk maar een klein onderdeel van de
Opleidingen
specialist ouderengeneeskunde
Bij somatische bewoners, voor wie de vraag is of zij
aspecten van de psychogeriatrische diagnostiek worden Dit leidt tot de volgende kenmerken van de opleiding:
toegepast. Zij vraagt zich wel af of de ziektegerichte
● Het leren op de werkplek staat centraal. Het
diagnostiek die gepropageerd wordt voor haar patiënten,
cursorisch onderwijs is aanvullend op en
nog zinvol is en of de uitgebreide diagnostiek zoals deze
ondersteunend voor het leren in de praktijk.
gepropageerd wordt, niet veel te tijdrovend is.
● Het nemen van eigen verantwoordelijkheid voor het leerproces wordt gestimuleerd. ● Er wordt competentiegericht getoetst en
Tijdens het onderwijsprogramma worden de ervaringen van de verschillende cursisten
beoordeeld en de voortgang wordt vastgelegd in
uitgewisseld. Hierbij blijkt dat er grote verschillen
een portfolio.
tussen organisaties bestaan in de werkmethodiek. Een gastdocente licht de geprotocolleerde
Uitgangspunt is de leercyclus van Kolb:9 ‘Waar loop
werkwijze van haar organisatie toe. Hierbij valt op
ik tegen aan?’ (ervaring), ‘Hoe doe ik het eigenlijk?’
hoe praktisch de verschillende aspecten van het
(denken vanuit ervaring), ‘Wat is erover bekend?’
diagnostisch proces zijn verdeeld tussen verschillende
(denken vanuit de theorie: begripsvorming) en ‘Wat
disciplines. Ook blijkt er veel gebruik te worden
ga ik (anders) doen?’ (actie). Om vervolgens het
gemaakt van gestandaardiseerde vragenlijsten en
Tijdschrift voor Ouderengeneeskunde | nummer 5 | 2010
205
Opleidingen meetinstrumenten, waarmee de tijdsinvestering
● Kennis en competenties nemen toe, waarbij collega’s de kaderarts psychogeriatrie consulteren
meevalt. In de discussie van de cursisten met elkaar
met vragen op dit gebied.
en met de gastdocente over de vraag of wel bij iedereen het hele protocol uit de kast gehaald moet
● In de huidige grote organisaties wordt niet altijd
worden, ontstaat geleidelijk een genuanceerd maar
optimaal gebruikgemaakt van de extra kennis en
duidelijk antwoord op de vraag bij welke groepen je
competenties die één van de professionals zich eigen heeft gemaakt.
welke onderdelen van het protocol toepast. Na afloop moet de cursiste een reflectieverslag
● Ook vinden de kaderartsen het nog moeilijk zich binnen de organisatie te profileren.
schrijven. Daarin concludeert ze dat ze haar eigen werkwijze ter atentie van de diagnostiek bij cognitieve
● Sommigen lukt het zich te profileren zodat ook huisartsen vaker met consultvragen komen.
stoornissen zal uitbreiden naar meer instrumenten voor cognitief onderzoek (ze heeft er een aantal
● Soms is de kaderopleiding ook de start voor meer intensieve activiteiten in de eerste lijn.
verzameld uit de aangereikte literatuur) en met altijd
Opleidingen
een psychiatrisch onderzoek. Ze maakt voor zichzelf de aantekening over drie maanden te evalueren of
Een van de belangrijkste conclusies voor de
dit in de praktijk ook lukt. Daarnaast wil ze graag in
opleiding is, dat de manier waarop de toegenomen
de organisatie geprotocolleerd hebben op welke wijze
competenties in het werk een plek kunnen krijgen,
de diagnostiek bij mensen op somatische afdelingen
ook nadrukkelijk in die kaderopleiding aan de
en in de AVZ multidisciplinair zal worden verricht.
orde moet komen. Daar zullen we dan ook weer
Dit laatste zou zij zelf kunnen gaan organiseren als
aanpassingen in de opleiding voor aanbrengen.
onderdeel van het kwaliteitverbeterproject dat ook
Hierbij zou een belangrijke steun kunnen zijn dat de
door de opleiding gevraagd wordt.
beroepsvereniging de kaderarts voor een specifiek
Haar bevindingen en evaluatie verwerkt zij weer in
aandachtsgebied gaat erkennen en registreren. We
haar reflectieverslag. Zo’n reflectieverslag wordt
zijn dan ook erg blij met het besluit van Verenso om
in het volgende tweedaagse blok besproken in een
het traject om tot zo’n erkenning te komen op te
kleine groep met een mentor. Hiermee wordt het
starten.
leerproces gevolgd en wordt mede beoordeeld of de eindcompetenties bereikt worden.
DANKWOORD Met dank aan Cora Ritmeijer voor haar commentaar
Om te ‘slagen’ voor de kaderopleiding moet naast
op een eerdere versie.
deze beoordeling ook een aantal opdrachten en kennistoetsen met positief resultaat worden afgerond. In het voorbeeld werd het kwaliteitsverbeterproject al genoemd; daarnaast wordt het wetenschappelijk denkniveau getoetst met behulp van zogenoemde CAT’s (critically appraised topics). Hierin wordt een klinische vraag vertaald naar een literatuuronderzoeksvraag, waarna met behulp van de bekende zoekmachines geprobeerd wordt artikelen te vinden die de vraag kunnen beantwoorden. Die artikelen worden beoordeeld op kwaliteit en ten slotte wordt geconcludeerd wat de wetenschap te zeggen heeft op de vraag. De onderwijsvaardigheden
Literatuur/noten 1. Bussemaker J. Multimorbiditeit en ouderenzorg. Brief ministerie VWS 12 nov. 2007. 2. Bussemaker J. Actualisatie van het ouderenbeleid. Brief ministerie VWS 17 okt. 2007. 3. www.rijksoverheid.nl/documenten-en-publicaties/vragen-en-antwoorden/kan-ik-met-een-indicatie-voor-verblijf-in-een-awbz-instelling-thuis-
worden getoetst door de beoordeling van een onderwijsprogramma dat de cursist zelf verzorgt. De belangstelling voor de kaderopleiding is groot, zowel bij de specialisten ouderengeneeskunde als bij de organisaties in de V&V die deze opleiding
pakket verpleeghuisarts/sociaal geriater. NVvV en NVSG, 2003. 5. Rijdt-van de Ven AHJ van de. Complexe ouderenzorg in verzorgingshuis en thuis. Handreiking, samenhangende zorg in de eerste lijn. LHV, KNMP, NHG en NVVA, 2009. 6. NVKG, CBO. Richtlijn diagnostiek en medicamenteuze behandeling van dementie. Alphen a/d Rijn: Van Zuiden Communications, 2005.
meestal betalen. De waardering van de opleiding
7.
door de deelnemers is ook groot. Omdat we
8. KNMG Dies Diem Docet, Implementatieplan modernisering medische
benieuwd waren naar de effecten van de opleiding is er een klein onderzoek gedaan door middel van de focusgroepmethode. Een aantal ‘trends’ is te noemen.
206
blijven-wonen.html. 4. Werkgroep takenpakket verpleeghuisarts/sociaal geriater. Nota taken-
Zie aantal publicaties over dementie in PubMed. vervolgopleidingen 2009; zie ook http://rcpsc.medical.org/canmeds/index.php.
9. Kolb DA. Experiential learning: experience as the source of learning and development. Englewood Cliffs, NJ: Prentice Hall, 1984.
Monitoring medicatieproces in verpleeg- en verzorgingshuizen Risicoanalyse als basis voor een veiliger medicijngebruik Paul Geels, specialist ouderengeneeskunde, adviseur / Rob Essink, apotheker MPH, adviseur / Jan Akkermans MA, adviseur / drs. Hans de Vos Burchart, adviseur / Allen werken bij het Instituut voor Verantwoord Medicijngebruik, Utrecht / Correspondentie:
[email protected]
Resultaten
Het onderzoeken van de kwaliteit van het
In totaal hebben in 2008 111 verzorgingshuizen en
medicatieproces ‘van voorschrijven tot en met
83 verpleeghuizen de Quick-scan ingevuld. Voor de
toedienen’ in verpleeg- en verzorgingshuizen.
analyse werden de Quick-scans gebruikt die voor 15
Daarnaast kregen de deelnemende instellingen
november 2008 waren geretourneerd. Dit waren er
schriftelijke adviezen hoe zij de facetten van het
89 van verzorgingshuizen en 54 van verpleeghuizen.
medicatieproces waarop zij niet goed scoorden,
Het totaalbeeld toont aan dat in zowel de verzorgings-
konden verbeteren.
als de verpleeghuizen de farmaceutische zorg nog niet goed is geregeld. De verzorgingshuizen bleken
Opzet/methode
gemiddeld 37% van de belangrijkste aspecten van het
In 2008 heeft het Instituut voor Verantwoord
medicatieproces niet goed geregeld te hebben. Bij de
Medicijngebruik (IVM) voor zowel verpleeg- als
verpleeghuizen was dat gemiddeld 25%. Geen enkele
verzorgingshuizen een ‘Quick-scan medicatieproces’
instelling scoorde op alle aspecten goed. Aspecten
ontwikkeld. Deze Quick-scans, gebaseerd op wet-
die sectorbreed aandacht behoeven, zijn het malen
en regelgeving en richtlijnen, bestaan uit ruim 30
van geneesmiddelen, controle op het eigen beheer
stellingen. Elke stelling adresseerde een specifiek
van medicatie, periodieke medicatiebeoordeling,
onderdeel van het medicatieproces. Beantwoording met
voorlichting aan de cliënt, medicatiebewaking en
ja betekende dat het betreffende aspect goed geregeld
vervaldatumcontrole.
Abstracts
Doel
was. Beantwoording met nee het tegenovergestelde. De deelnemende verpleeg- en verzorgingshuizen
Conclusie
werden merendeels geworven via oproepen in op
Dat geen enkele instelling op alle aspecten goed
de branche gerichte nieuwsbrieven en persoonlijke
scoorde, wijst erop dat het voor elk verpleeg- en
contacten. Deelname was gratis. De Quick-scan werd
verzorgingshuis belangrijk is een risicoanalyse van het
ingevuld door een team van bij het medicatieproces
medicatieproces uit te voeren. Het management moet
betrokken medewerkers die gezamenlijk een goed
hiertoe het initiatief nemen. In zijn algemeenheid
beeld zouden hebben van het medicatieproces. Daarbij
lijkt er nog behoorlijke kwaliteitswinst te halen bij de
diende ten minste aanwezig te zijn: een voorschrijver
organisatie van het medicatieproces in verzorgings-
(huisarts of specialist ouderengeneeskunde),
en verpleeghuizen. Dit betreft met name onderdelen
een apotheker, vertegenwoordiging vanuit de
die op het snijvlak van bij het medicatieproces
verzorgende discipline en een vertegenwoordiger
betrokken professionals liggen zoals het malen
van het management. In eerste instantie moest elke
van geneesmiddelen, controle op het eigen beheer,
medewerker individueel de 30 stellingen met ja, nee
en periodieke medicatiebeoordeling. Oplossingen
of weet niet beantwoorden. Nadat dit gebeurt was,
voor deze problemen moeten gerealiseerd
moest in overleg met elkaar gekomen worden tot een
worden in samenspraak tussen specialisten
consensusantwoord per stelling dat ja of nee kon zijn.
ouderengeneeskunde, apothekers en verzorging.
De resultaten werden primair ingevoerd in Access en
Naast het management moeten zij zich hier pro-actief
van daaruit geëxporteerd naar SPSS (versie 16) voor
in opstellen.
nadere analyse.
Tijdschrift voor Ouderengeneeskunde | nummer 5 | 2010
207
Neuropathische pijn bij verpleeghuisbewoners Esther van Kollenburg, specialist ouderengeneeskunde in opleiding, Zorggroep Elde, Boxtel en Radboud Universiteit Nijmegen (VOSON) / Correspondentie:
[email protected]
Doelen van het onderzoek
een drietal verificatiestappen werden alle patiënten
(1) Bepalen van de prevalentie van neuropathische
ingedeeld in deze groepen. SPSS versie 16.0 werd
pijn in een steekproef verpleeghuisbewoners,
gebruikt voor de noodzakelijke analyses.
Abstracts
(2) bepalen van de prevalentie van (pijnlijke) diabetische neuropathie en centrale pijn post-CVA in
Resultaten
subpopulaties van diabetes- en post-CVA-patiënten,
In totaal werden 497 medische dossiers bestudeerd.
(3) inventarisatie van voorgeschreven pijnstillende
De prevalentie van actuele neuropathische pijn was
geneesmiddelen ter bestrijding van neuropathische
10,9% (95%-BI: 8,4-13,8%), de prevalentie van
pijn: antidepressiva, anti-epileptica en tramadol.
mogelijk neuropathische pijn was 5,6% (95%-BI 3,9-7,9%). In de subgroep diabeten had 6,3% een
Opzet
diabetische neuropathie. Een pijnlijke diabetische
Specialisten ouderengeneeskunde van 14
neuropathie werd gevonden bij 0,7% (zeker) en
verpleeghuizen in de regio’s Zuid-Gelderland, Noord-
2,1% (mogelijk). In de post-CVA-populatie had 4,7%
Brabant en Noord-Limburg werden per e-mail
(zeker) en 5,7% (mogelijk) last van centrale pijn post-
gecontacteerd om deel te nemen aan de studie.
CVA.
De studie vond plaats van oktober 2009 tot en met
In de actuele neuropathische pijngroep ontving 68,5%
januari 2010.
specifiek op neuropathische pijn gerichte medicatie: 48,1% gebruikte anti-epileptica, 27,8% gebruikte een
Methode
antidepressivum, 7,4% tramadol.
Beschrijvende epidemiologische studie. Medische
208
dossiers werden gescreend door één onderzoekster.
Conclusie en discussie
De medische voorgeschiedenis, actuele probleemlijst,
Voor de eerste keer is onderzoek gedaan naar
decursus van de laatste twee maanden en actuele
de prevalentie van neuropathische pijn bij
medicatielijst zijn minimaal in de gehele groep
verpleeghuisbewoners. Neuropathische pijn
bestudeerd. Geïncludeerd werden medische dossiers
komt frequent voor in deze kwetsbare groep.
van verpleeghuisbewoners van chronisch somatische
Onderrapportage is niet uitgesloten doordat de
afdelingen en revalidatieafdelingen. Bewoners van
gekozen onderzoeksmethode een retrospectief
psychogeriatrische afdelingen zijn geëxcludeerd.
onderzoek betrof zonder patiëntonderzoek. Mogelijk
Afhankelijk van afspraken in deelnemende
is er sprake van onderdiagnosticeren van diabetische
verpleeghuizen is de mogelijkheid geboden bezwaar
neuropathie. Pijn na een CVA bleek erg lastig te
aan te tekenen tegen onderzoeksdeelname. Een
categoriseren.
bezwaarbrief werd opgesteld en verspreid onder
Extra aandacht voor de identificatie en behandeling
verpleeghuisbewoners van de deelnemende
van neuropathische pijn bij verpleeghuisbewoners
afdelingen. Vooraf waren een viertal groepen
is gerechtvaardigd, ook in toekomstig onderzoek
gedefinieerd: geen, zeker (actueel), mogelijk en
alsmede inbedding in de vervolgopleiding tot specialist
niet-actuele neuropathische pijn. Met behulp van
ouderengeneeskunde.
Cafeïne en probleemgedrag bij dementie Drs. Michelle Kromhout, specialist ouderengeneeskunde, ten tijde van het onderzoek aios werkzaam bij Stichting Zorgspectrum te Nieuwegein / Joran Jongerling MSc, departement Methode en technieken, Universiteit Utrecht / Prof.dr. Wilco Achterberg, Hoogleraar Institutionele Zorg en Ouderengeneeskunde, afdeling Public health en Eerstelijnsgeneeskunde, Leids Universitair Medisch Centrum / Correspondentie:
[email protected]
Doel
p<0,00). Ook de hoeveelheid cafeïne die na 18.00
Bij gezonde volwassenen verbetert cafeïne de
uur gedronken werd, was significant gerelateerd aan
concentratie en onderdrukt de vermoeidheid,
het uit bed komen ’s nachts (0,436, p<0,00). Bij
maar kan ook angst en agitatie induceren bij hoge
multilevelanalyse bleek cafeïne negatief gecorreleerd met doelloos gedrag (coëfficiënt –0,47, p=0,03)
ouderen met dementie. Het doel van deze studie
en apathie (coëfficiënt –0,88, p=0,05). Cafeïne
is te exploreren wat de relatie is tussen cafeïne en
geconsumeerd na 18.00 uur bleek ook in multilevel
probleemgedrag bij ouderen met dementie.
analyse gerelateerd aan het uit bed komen ’s nachts (coëfficiënt 0,48, p=0,03).
Opzet
Bij een van de twee n=1-studies bleek er een
Deze pilotstudie bestaat uit observaties van het
duidelijk afname van onrust, agitatie en agressie in
gedrag en het cafeïnegebruik in het verpleeghuis en
de weken waarin cafeïnevrije koffie geserveerd werd,
twee n=1-studies.
met een toename van dit gedrag bij herintroductie
Abstracts
doseringen. Het is onbekend wat cafeïne doet bij
van de cafeïne. Er was een marginale toename van
Methode
slaapproblemen in de cafeïnevrije periode. Bij de
Alle bewoners op een psychogeriatrische afdeling
tweede n=1-studie werd er geen invloed van cafeïne
in een verpleeghuis zijn gedurende vier dagen
waargenomen.
geobserveerd op probleemgedrag, het slapen en het cafeïnegebruik. Bij twee bewoners met veel
Conclusie
probleemgedrag en een hoge cafeïneconsumptie, is de
Er zijn duidelijke aanwijzingen, dat cafeïne effect heeft
cafeïne-intake gedurende vier weken gereguleerd door
op probleemgedrag in de vorm van apathie, onrust
ongemerkte koffiepads. In twee van de vier weken is
en slaapproblemen bij ouderen met dementie, maar
cafeïnevrije koffie geserveerd, geblindeerd voor zowel
niet bij iedereen in dezelfde mate en richting. Deze
de zorg als de bewoners. Tijdens deze vier weken zijn
makkelijke en goedkope interventie is in individuele
de CMAI, de NPI en een slaapobservatielijst ingevuld.
gevallen het overwegen waard als onderdeel van een multidisciplinaire aanpak, met name als er
Resultaten
sprake is van apathie, agitatie of slaapproblemen.
Er werd een significante correlatie gevonden tussen
Maar verder onderzoek naar de effecten van cafeïne
de totale hoeveelheid geconsumeerde cafeïne op
op probleemgedrag bij ouderen met dementie is
de dag en apathie (–0,287, p=0,03) en het aantal
wenselijk.
keer dat mensen uit bed kwamen ’s nachts (0,462,
Tijdschrift voor Ouderengeneeskunde | nummer 5 | 2010
209
Snel en effectief auditieve en visuele problemen opsporen: hoe doe je dat? Lieve Roets, Stichting Kalorama, Beek-Ubbergen, UMC St Radboud Nijmegen, IQ Healthcare/ prof.dr. G.I.J.M. (Ruud) Kempen, hoogleraar Sociale Gerontologie, Universiteit Maastricht / dr. Sytse U. Zuidema, specialist ouderengeneeskunde, UMC St Radboud, Nijmegen / Correspondentie:
[email protected]
Doel en achtergrond
(ROC AUC, sensitiviteit en specificiteit) en
Veel ouderen worden op latere leeftijd geconfronteerd
interbeoordelaarsbetrouwbaarheid (Kappa) werden
met een combinatie van slechter zien en slechter
berekend.
Abstracts
horen. In Nederland betreft het 35.000 ouderen. De gevolgen van de combinatie van de twee beperkingen
Resultaten
worden vaak niet onderkend. Tot nog toe zijn er voor
Gemeten volgens de gouden standaard bleek 55%
Nederland geen gevalideerde screeningsinstrumenten
van de 56 ouderen een hoorverlies van meer dan
beschikbaar die horen en zien combineren.
35 dB te hebben en 29% bleek slechtziend te zijn.
Deze studie onderzoekt of slechthorendheid
20% bleek zowel slechthorend als slechtziend te
en slechtziendheid bij ouderen snel, valide en
zijn. Factoranalyse van het auditieve deel van de
betrouwbaar opgespoord kunnen worden door middel
vragenlijst toonde de factoren gerelateerd aan
van een vragenlijst die door verzorgenden ingevuld
problemen met ‘omgevingslawaai’ en ‘versterkte
wordt.
geluiden’ en het visuele deel gerelateerd aan problemen met ‘dagelijkse activiteiten’ en ‘lezen’. De
Methode
Crohnbach’s alpha van het auditieve en visuele deel
De Noorse Screening for Dual Sensory Loss (SDSL-)
was resp. 0,81 en 0,85. De AUC-criteriumvaliditeit
screen werd vertaald en terugvertaald. Deze lijst
was 0,72 resp. 0,79. Bij het meest ideale afkappunt
omvat zes vragen over het auditief en zes vragen
van 1 was de sensitiviteit 64% en de specificiteit 80%.
over het visueel functioneren van de ouderen in hun
De Kappa-score van het auditieve en visuele deel was
dagelijkse omgeving. Ouderen van de dagbehandeling,
0,71 resp. 0,74. Het invullen van de vragenlijst kostte
dagopvang en zorgcentrum van stichting Kalorama
2-3 minuten.
(Beek-Ubbergen) werd gevraagd deel te nemen aan
210
het onderzoek. Per cliënt vulden twee verzorgenden,
Conclusie en discussie
onafhankelijk van elkaar, de SDSL-screen in. Als
De signaleringslijst is een betrouwbaar en goed
gouden standaard werd vervolgens audiometrisch
bruikbaar instrument voor het detecteren van
(Fletcher-high) en visueel functieonderzoek (NOG-
slechthorendheid, slechtziendheid en een auditief-
norm) verricht.
visuele beperking bij ouderen. Screening is de eerste
Factoranalyse werd uitgevoerd. Betrouwbaarheid
stap naar advisering en behandeling van deze tot nu
(Crohnbach’s alpha), criteriumvaliditeit
toe onvoldoende onderkende doelgroep.
Predictoren van CVA-revalidatie in verpleeghuizen Monica Spruit-van Eijk MD, specialist ouderengeneeskunde-onderzoeker / Bianca I. Buijck RN MsC / Sytse U. Zuidema MD PhD / Alexander C.H. Geurts MD PhD / Raymond T.C.M. Koopmans MD PhD / allen zijn werkzaam bij UMC St Radboud / Correspondentie:
[email protected]
Achtergrond en doelstelling
behulp van logistische en lineaire regressie werd de
De typische geriatrische populatie wordt
onafhankelijke contributie van determinanten bepaald
gekarakteriseerd door substantiële multimorbiditeit
op ontslagkans, respectievelijk functionele status bij
en een laag fysiek uithoudingsvermogen. Geriatrische
ontslag.
patiënten komen na een CVA vaak in aanmerking
Resultaten
verpleeghuizen, in tegenstelling tot de geboden
Van de 378 opgenomen patiënten, werden 186
‘hoge intensiteit’ revalidatieprogramma’s in
patiënten geincludeerd in de GRAMPS-studie.
revalidatiecentra. Ondanks de grote hoeveelheid
Geïncludeerde en geëxcludeerde patiënten verschilden
geriatrische patiënten die in verpleeghuizen
niet qua leeftijd (gem. 78 jaar), geslacht en lengte
revalideren, zijn de determinanten voor succesvol
van verpleeghuisopname (respectievelijk mediaan
ontslag nog niet onderzocht. Doel van deze studie
84 en 71 dagen). De geïncludeerde patiënten
was derhalve om de belangrijkste voorspellers voor
hadden in 82% van de gevallen een eerste CVA en
succesvolle revalidatie na een CVA bij geriatrische
werden na een mediane verblijfsduur van 24 dagen
patiënten in het verpleeghuis te onderzoeken.
in het ziekenhuis opgenomen in het verpleeghuis.
Abstracts
voor ‘lage intensiteit’ revalidatieprogramma’s in
Uitkomstgegevens waren van 175 patiënten
Methode
beschikbaar: 123 patiënten werden succesvol
Deze studie is onderdeel van de Nijmegen Geriatric
gerevalideerd, 52 niet. Van de laatste groep werden
Rehabilitation in AMPutation and Stroke (GRAMPS-)
er 33 doorgeplaatst naar een verblijfsafdeling,
studie. Het is een longitudinale, observationele
11 patiënten waren lost to follow-up, 16 (8,6%)
multicenter studie in het zuidelijke deel van
overleden tijdens de revalidatie, en van 3 mensen
Nederland. Alle participerende verpleeghuizen zijn
was er nog geen bestemming bekend. Succesvol
geselecteerd op basis van de aanwezigheid van een
gerevalideerde patiënten hadden bij opname een
separate, gespecialiseerde revalidatie-unit waar
Barthel-indexscore van 14 en bij ontslag een score
multidisciplinaire zorg geboden wordt. Patiënten die
van 18. Multivariate analyse laat zien dat goede
wilsonbekwaam waren, geen toestemming gaven,
balans, afwezigheid van neglect en lage leeftijd
terminaal ziek waren bij opname of binnen twee
onafhankelijk geassocieerd zijn met succesvolle
weken weer verwacht ontslagen werden, werden
revalidatie en functionele status bij ontslag
uitgesloten van deelname.
(verklaarde variantie respectievelijk 40% en 56%).
Bij opname (binnen twee weken) werden de volgende
Balans alleen zorgde voor respectievelijk 28% en
gegevens verzameld door de multidisciplinaire teams:
46% van de verklaarde variantie.
patiëntkenmerken, ziektekenmerken, functionele status, en cognitie. De primaire uitkomstmaat,
Conclusies
succesvolle revalidatie, werd gedefinieerd als ontslag
Geriatrische patiënten die in een verpleeghuis
uit het verpleeghuis naar een lichtere zorgvorm
worden opgenomen voor een ‘lage intensiteit’
binnen één jaar na opname. De tweede uitkomstmaat
revalidatieprogramma na een CVA, hebben een goede
was functionele status bij ontslag, gemeten met de
kans succesvol gerevalideerd te worden. Het lijkt erop
Barthel-index.
dat balans de belangrijkste determinant is, voor zowel
Univariate analyses werden uitgevoerd om
ontslagen te worden naar een lichtere zorgvorm, als
potentiële determinanten te detecteren. Met
voor functionele status.
Tijdschrift voor Ouderengeneeskunde | nummer 5 | 2010
211
Resultaten Surveillance Netwerk Infectieziekten Verpleeghuizen (SNIV) Dr. Marie-José Veldman-Ariesen / Ing. Anja Haenen / Dr. Birgit van Benthem / RIVM – Centrum voor Infectiebe-
Abstracts
strijding, Bilthoven / Correspondentie:
[email protected]
Achtergrond
en influenzavaccinatiegraad onder bewoners en
Systematische surveillance van infectieziekten in
personeel. Poisson-regressieanalyse is gebruikt voor
Nederlandse verpleeghuizen is belangrijk om
het berekenen van incidentie rate ratios (IRR’s)
inzicht te krijgen in de omvang van de
voor factoren van transmissie van infectieziekten in
infectieziekteproblematiek in verpleeghuizen.
verpleeghuizen.
Resultaten van een dergelijk systematische surveillance bieden de mogelijkheid de infectie-
Resultaten
ziekteproblematiek in Nederlandse verpleeghuizen
De gemiddelde wekelijkse incidentie van gastro-
te vergelijken tussen Nederlandse verpleeghuizen
enteritis was 3,8 gevallen per 1000 cliënten;
onderling en met de infectieziekteproblematiek in
vermoedelijk pneumonie 3,6 gevallen per 1000
verpleeghuizen in andere landen in Europa om zo
cliënten, influenza-achtig ziektebeeld 1,6 gevallen per
nog duidelijkere aanknopingspunten te vinden voor
1000 cliënten. Wekelijks overleden er 6,7 per 1000
verbetering. Met dit doel is in Nederland in januari
cliënten. Begin 2009 is er een lichte verhoging in de
2009 het Surveillance Netwerk Infectieziekten
wekelijks gerapporteerde sterfte die tegelijk valt met
Verpleeghuizen (SNIV) gestart, waarin door
de piek in incidentie van gastro-enteritis, vermoedelijk
specialisten ouderengeneeskunde systematische
pneumonie en influenza-achtig ziektebeeld.
surveillance plaatsvindt op basis van klinische
Huizen waarin cliënten geen eigen toilet hebben
definities van gastro-enteritis, vermoedelijk
en waar meer dan de helft van de bewoners
pneumonie, influenza-achtig ziektebeeld en het aantal
psychogeriatrische zorg nodig heeft, hebben een
sterfgevallen.
hogere incidentie van gastro-enteritis (IRR 1,7). Het hebben van meerpersoonskamers lijkt
Doel
samen te hangen met een hogere incidentie van
Identificeren van factoren van invloed op transmissie
vermoedelijk pneumonie (IRR 2,0). Ten op zichte
van infectieziekten in verpleeghuizen.
van andere transmissiefactoren hangt een lage influenzavaccinatiegraad onder personeel het sterkst
Deelnemers
samen met een hogere incidentie van influenza-achtig
In 2009 hebben 25 verpleeghuizen deelgenomen aan
ziektebeeld (IRR 4,5).
SNIV, waarvan 18 verpleeghuizen sinds de start van de registratie op 1 januari 2009. Deze verpleeghuizen
Discussie
hebben in totaal een beddencapaciteit van 3958.
In de analyse van de 2009-data lijken bekende factoren van infectietransmissie ook van invloed
212
Methode
te zijn in verpleeghuizen. Deze factoren bieden
Bij de start van de surveillance heeft elk deelnemend
aanknopingspunten om infectiepreventie in
verpleeghuis een algemene vragenlijst ingevuld
verpleeghuizen te verbeteren. Verdere analyses
waaruit karakteristieken van de deelnemende
kunnen inzicht geven in de invloed van seizoenen
verpleeghuizen kunnen worden afgeleid, zoals aantal
en de in deze samenvatting genoemde en andere
bewoners, aantal bedden, woonomstandigheden
factoren op de incidentie van infectieziekten.
Multidisciplinaire aanpak probleemgedrag, zorgen dat het werkt Drs. Inge van der Stelt en drs. Corinne M. de Ruiter, beleidsmedewerkers Verenso / Correspondentie:
[email protected]
Probleemgedrag steeds lastiger?
Resultaten Verbetertraject Probleemgedrag
Probleemgedrag in de langdurige zorg komt
2006-2009 door Verenso, Vilans, CCE en NIP
veel voor. Zuidema1 meldt dat bij 80% van de
● De organisaties die probleemgedrag bij patiënten hebben gemeten via de zogenoemde
Probleemgedrag wordt gedefinieerd als alle
geeltjesmeting, stelden vast dat dit gedrag
gedrag van de patiënt, dat door deze patiënt of de omgeving als moeilijk hanteerbaar wordt
afnam met 25-60%. ● Uit een onafhankelijke evaluatie van dit
ervaren.2 Probleemgedrag is complex, omdat
verbetertraject door het iBMG bleek, dat
dit begrip veel verschillende gedragingen omvat
de deelnemende patiënten aan het traject,
zoals agressie, roepen, claimend gedrag, apathie,
na afloop minder angstig waren en hoger
enzovoort. Daarnaast zijn er veel mogelijke (tegelijk)
scoorden aangaande de kwaliteit van hun leven
beïnvloedende factoren waaronder de patiënt zelf, diens omgeving, de (interactie met) betrokken
dan tijdens het begin van het traject. ● Teams bleken vaker anders, namelijk
zorgverleners of organisatorische factoren.
positiever, te kijken naar de situatie van de
Probleemgedrag levert vaak stress op bij de patiënt,
patiënt.
de omgeving en de zorgverleners en beïnvloedt
● Verzorgenden meldden zich bekwamer te
daarmee de kwaliteit van leven van de patiënt,
voelen in het omgaan met patiënten met
diens medebewoners en het werkplezier van zorgprofessionals. Ook op de bedrijfsvoering van de
probleemgedrag. ● Door het verbetertraject werd binnen de
zorginstelling heeft probleemgedrag (in)direct impact.
teams meer gesproken en feedback gegeven
Denk daarbij aan ziekteverzuim, personeelsverloop
over het omgaan met probleemgedrag. Er
en beoordeling van prestatiecijfers zoals voor het
is meer openheid en eenduidigheid ontstaan
gebruik van antipsychotica en (preventie van)
en daardoor een betere multidisciplinaire
vrijheidsbeperkende maatregelen.
3
Bureau Verenso
dementerenden probleemgedrag voorkomt.
samenwerking. ● Ook werd meer inzicht gemeld in de oorzaken
Brede inzet op probleemgedrag
van probleemgedrag, doordat met een
Verenso zet al vanaf 2002 met de eigen beroepsgroep
stappenplan systematisch gewerkt werd aan
van specialisten ouderengeneeskunde en andere
probleemgedrag.
beroepsgroepen breed in op ‘probleemgedrag’. In 2008 kwam de herziening van de in 2002 ontwikkelde richtlijn Probleemgedrag uit.
Duidelijk werd, dat het multidisciplinaire stappenplan4 organisaties helpt om per patiënt methodisch en
Daarnaast heeft Verenso in 2008 het addendum
multidisciplinair het probleemgedrag te analyseren en
‘Multidisciplinair werken aan probleemgedrag’
vervolgens met een afgestemde aanpak het individuele
ontwikkeld om de richtlijn Probleemgedrag
probleemgedrag beter te hanteren. Het stappenplan
toegankelijker te maken voor de bij probleemgedrag
bestaat uit negen stappen met een cyclisch karakter.
betrokken disciplines. Belangrijk is immers, dat
De eerste stappen helpen om het probleem in kaart
bij probleemgedrag zo snel mogelijk systematisch
te brengen. Vervolgens wordt gekeken naar het
en bij voorkeur multidisciplinair de vaak complexe
begrijpen (of verklaren) van het gedragsprobleem van
oorzaken en meest gewenste aanpak worden
een specifieke patiënt en het bedenken van passende,
vastgesteld. Zo kan snel worden ingegrepen en
zinvolle interventies. Daarna worden de interventies
erger worden voorkomen. Tussen 2006 en 2009
toegepast en wordt (via gericht meten) geëvalueerd
werden via het ‘Verbetertraject Probleemgedrag’
of de interventies werken. Zo niet, dan leidt de cyclus
dertig pilotteams van instellingen begeleid om de
terug naar een nieuwe beschrijving, verklaring of
aanpak van probleemgedrag te verbeteren.
nieuwe interventies voor het probleemgedrag.
Tijdschrift voor Ouderengeneeskunde | nummer 5 | 2010
213
Behoeftepeiling en ondersteuningsaanbod5
intern ‘gedragsexperts’ aan te wijzen, die als
Als vervolg op het ‘Verbetertraject Probleemgedrag’
probleemgedrag.
consulent adviseren over de aanpak van specifiek
heeft Verenso, met Sting en Vilans, bij vijf zorginstellingen onderzocht welke specifieke
Begin 2011 komt een omvangrijk lespakket
aandachtspunten door diverse (beroeps)groepen
‘Omgaan met Probleemgedrag’ beschikbaar,
worden aangegeven om de implementatie van de
samengesteld door Verenso, CCE, NIP en Vilans.
richtlijn Probleemgedrag en het multidisciplinaire
De kennis en ervaringen uit het Verbetertraject
stappenplan te vergemakkelijken. Bij elke
Probleemgedrag worden hierin verwerkt.
zorginstelling zijn interviews gehouden met specialisten ouderengeneeskunde, psychologen,
Bureau Verenso
verzorgenden, verpleegkundigen, teamleiders
● Alle deelnemende instellingen gaven aan,
en management. De interviews met specialisten
dat taken en verantwoordelijkheden van de
ouderengeneeskunde en psychologen zijn uitgevoerd
verschillende disciplines bij de methodische aanpak
aan de hand van een scaninstrument dat vragen bevat
van probleemgedrag niet helder zijn. Hierdoor
over de volgende onderwerpen:
ontstaan regelmatig spanningen tussen de
1. motivatie om volgens stappenplan te werken;
verschillende disciplines. Zo vonden psychologen
2. werkwijze bij aanpak van probleemgedrag
soms, dat zij pas in een (te) laat stadium
(vertaling stappenplan naar werkvloer,
betrokken werden bij probleemgedrag. Heldere
effectmeting, leiding en verantwoordelijkheid,
taakafbakening en aansturing op methodisch
mono- versus multidisciplinair werken, methodisch
werken is belangrijk. Het kan gebeuren, dat een
of op intuïtie werken, rol management);
stappenplan stagneert, omdat er ‘op elkaar wordt
3. randvoorwaarden (overlegstructuur, overlegtijd, stabiliteit organisatie); 4. cultuur.
gewacht’. Wanneer een stappenplan goed werd uitgevoerd, was meestal sprake van één persoon die de voortgang bewaakte en de coördinatie had over de uitvoering van de verschillende
De resultaten van deze interviews zijn door het
stappen. Soms deed die persoon veel zelf, soms
projectteam besproken met de zorginstellingen.
verdeelde hij of zij de taken. Elke organisatie
Op basis hiervan hebben de zorginstellingen
beslist zelf wie de leiding neemt in de uitvoering
eigen aandachtspunten geformuleerd voor het
van een stappenplan. Dit kan de behandelend
ondersteuningsaanbod vanuit het projectteam.
arts, een psycholoog of een teamleider zijn. Het projectteam heeft de zorginstellingen begeleid bij
Signalen en benodigde vervolgacties
het maken van heldere afspraken over de rollen
● De meeste zorgprofessionals die met het methodisch
van de verschillende disciplines bij de aanpak van
stappenplan werkten op de pilotafdelingen, vinden dat
probleemgedrag. Dit werd door de betrokkenen
probleemgedrag hierdoor beter hanteerbaar wordt.
ervaren als een zeer zinvolle interventie.
De richtlijn en het stappenplan Probleemgedrag blijken echter buiten die afdelingen nauwelijks bekend
● Alle geïnterviewden gaven aan, dat bij acuut
te zijn. Twee instellingen willen daarom regelmatig
probleemgedrag andere multidisciplinaire
casus over probleemgedrag bespreken met verwijzing
samenwerkingsafspraken nodig zijn, dan bij niet-
naar bruikbare documenten, zoals het stappenplan en
acute complexe probleemgedragingen of relatief
interne protocollen.
eenvoudige probleemgedragingen. Bij acuut probleemgedrag is het advies direct de arts in te
● In alle deelnemende instellingen wordt
schakelen. Hieraan is aandacht besteed tijdens de
aangegeven, dat probleemgedrag niet altijd
bespreking van de resultaten uit de behoeftepeiling
(h)erkend wordt, niet eenduidig wordt
tussen projectteam en zorginstelling.
geïnterpreteerd en dat niet alle zorgprofessionals bekend zijn met mogelijke oorzaken, mogelijke
214
● Regelmatig werd in de interviews aangegeven, dat
interventies en de afgesproken werkwijze bij
multidisciplinair samenwerken aan probleemgedrag
het stappenplan. Er is behoefte aan structurele
een gezamenlijke, open en veilige reflectie vergt
multidisciplinaire scholing en uitwisseling over
op het eigen handelen. In sommige instellingen
oorzaken, interventies en methodische aanpak
ontbreekt, mede door reorganisaties, hiervoor het
van probleemgedrag om te voorkomen, dat
benodigde vertrouwen waardoor men geneigd is
kennis door personeelswisselingen wegvloeit.
alleen naar eigen inzicht te handelen terwijl juist
Om in deze behoefte te voorzien heeft het
probleemgedrag een multidisciplinair afgestemde
projectteam workshops ontwikkeld. Daarnaast
aanpak vergt. De instellingen waar dit speelt, gaan
heeft een aantal instellingen ervoor gekozen om
extra aandacht geven aan dit cultuuraspect.
afspraken over interventies of omgaan met
Aanbod hulpmiddelen voor aanpak probleemgedrag in uw instelling
probleemgedrag zijn gemaakt, maar dat men
Naast de al bestaande richtlijn Probleemgedrag zijn de
zich hier niet aan houdt. Blijkbaar was dit een
volgende producten ontwikkeld voor de systematische
manier van werken die ‘geaccepteerd’ werd. Dit
en multidisciplinaire aanpak van probleemgedrag. De
cultuuraspect draagt niet bij aan goed omgaan
producten vindt u op
met probleemgedrag. Belangrijk is te achterhalen
www.verenso.nl, www.kennisbankzorgvoorbeter.nl,6
waarom men afspraken maakt waar men zich
www.vilans.nl en www.sting.nl.
vervolgens niet aan houdt.
– richtlijn en multidisciplinair stappenplan
● Vaak hoorden wij in interviews, dat weliswaar
Probleemgedrag (Verenso); ● In vrijwel alle instellingen werd gemeld, dat de afbouw van psychofarmaca regelmatig spanning oplevert tussen verzorgenden en specialisten ouderengeneeskunde. Dit vraagt mogelijk toelichting van de specialist ouderengeneeskunde over het nut en de beperkingen van medicatie bij probleemgedrag. Daarbij is het van belang met verzorgenden mee te denken welke interventies bij specifiek probleemgedrag beter zouden kunnen werken dan medicatie en/of tijdig te verwijzen naar een psycholoog.
verschillende disciplines om de stand van zaken vast te stellen (Verenso, Sting, Vilans); – handwijzer Probleemgedrag voor verzorgenden: met kernpunten en tips (Sting); – inspiratieboekje Probleemgedrag voor managers (Vilans); – draaiboek voor een multidisciplinaire workshop Probleemgedrag met bijbehorende presentatie (Verenso en Sting); – opzet van een monodisciplinaire workshop Probleemgedrag voor verzorgenden (Sting).
● Alle geïnterviewden gaven aan, dat het vinden van tijd voor gezamenlijk overleg lastig is, omdat vrijwel nooit alle betrokken disciplines tegelijk aanwezig zijn. Als het lukt, blijken de inspanningen meer dan de moeite waard!
Literatuur/Noten 1. Zuidema, S. Neuropsychiatric symptoms in Dutch nursing home cliënts
Bureau Verenso
tijdens multidisciplinair overleg en/of scholing
– scaninstrumenten: een set vragenlijsten voor
with dementia [proefschrift]. Nijmegen: Radboud Universiteit, 2008. 2. NVVA (nu Verenso genoemd). Richtlijn Probleemgedrag met herziene medicatieparagraaf. Utrecht: NVVA, 2008. 3. Normen voor Verantwoorde Zorg. 4. Het stappenplan is afgeleid van de richtlijn Probleemgedrag van Verenso (2002/2008). 5. Uitgevoerd in project ‘Gebruikersgericht implementeren van de richtlijn Probleemgedrag’. 6. Zoek op www.kennisbankzorgvoorbeter.nl onder het onderwerp probleemgedrag en klik ‘beide’ aan.
Tijdschrift voor Ouderengeneeskunde | nummer 5 | 2010
215
Dementie in de thuissituatie
Woord Voorzitter
Mieke Draijer, voorzitter Verenso / Correspondentie:
[email protected]
Dementie is een belangrijk onderwerp binnen ons
cognitieve therapie
vak, zoals ook blijkt uit het programma van ons
en psycho-educatie,
jaarcongres. Zeventig procent van de mensen met
maar dan specifiek
dementie woont thuis. Met de inzet van dementie
toegesneden op de
onderzoek en casemanagement (DOC)-teams,
vragen en problemen
biedt Geriant aan deze mensen multidisciplinaire
die mantelzorgers van
diagnostiek en behandeling in de thuissituatie. Een
mensen met dementie
werkvorm die al veel navolging krijgt en verdient.
tegenkomen. Daarnaast bestaat het thuisteam
Graag neem ik u mee in dit proces.
dementie. Dit team bevordert de samenwerking tussen alle partijen. Alle direct bij de zorg betrokken
De DOC-teams zijn voornamelijk bedoeld voor mensen
medewerkers en de cliënt en familie zitten
met dementie in de thuissituatie (die eventueel
gezamenlijk rond de tafel. De diverse medewerkers
dagbehandeling ontvangen). Maar zij worden ook
van de thuiszorg, dagbehandeling en het DOC-team,
ingezet voor mensen in verzorgingshuizen. In het
die nu nog ieder een eigen behandeldossier beheren
verzorgingshuis wordt met name de diagnostiek
en een eigen behandelplan hebben, proberen tot een
naar cognitieve stoornissen en dementie gedaan en
geïntegreerde behandeling en één behandelplan te
adviezen gegeven. Daarna wordt de cliënt weer
komen: ‘het hulpverleningsplan’.
overgedragen aan de specialist ouderengeneeskunde die betrokken is bij de aanvullende verpleeghuiszorg
Iedere arts (dit zijn hoofdzakelijk specialisten
in het verzorgingshuis. De huisarts blijft
ouderengeneeskunde, maar ook sociaal geriaters en
hoofdbehandelaar bij mensen die thuis wonen.
psychologen) werkt met ongeveer zes casemanagers,
De specialist ouderengeneeskunde bemoeit zich
één of twee TOP-zorgmedewerkers, een psycholoog
meer met de psychogeriatrische dan met de
en een consulent psychiater. Een groot deel van de
somatische problematiek. Wel of geen gedwongen
cliënten maakt gebruik van de dagbehandeling. Met
opname in een verpleeghuis of wel of geen
de meeste dagbehandelingen van verpleeghuizen is
deelname aan dagbehandeling zijn beslissingen
afgesproken, dat de arts van het DOC-team de
die onder verantwoordelijkheid van de specialist
behandelend arts blijft in plaats van de (intramurale)
ouderengeneeskunde worden genomen. Naast de
specialist ouderengeneeskunde van de
behandeling van de patiënt richt het team zich
dagbehandeling. De reden is, dat deze arts de patiënt
expliciet op ondersteuning van het gehele systeem
vanuit de thuissituatie al veel beter kent en daarmee
rond de patiënt. Indien een mantelzorger overbelast
een vollediger beeld heeft.
is, wordt daar actie op gevoerd. Zoals met de inzet van TOP-zorgers (thuiszorg ondersteuning
De meerwaarde van het DOC-team is, dat het team
psychogeriatrie-zorgers) of een tijdelijke opname in
niet alleen de diagnostiek doet, maar direct vanaf
het DOC-centrum. TOP-zorgers zijn gespecialiseerde
aanmelding ook de behandeling op zich neemt. De
verpleegkundigen op niveau 4 en kunnen tijdelijk
cliënt en zijn familie krijgt een vaste casemanager
worden ingezet om mantelzorgers en/of de reguliere
en een vaste arts toegewezen. De specialist
thuiszorg te ondersteunen. Indien er thuis voor
ouderengeneeskunde in het DOC-team heeft een
observatie, diagnostiek en behandeling onvoldoende
duidelijke expertise op het gebied van dementie.
mogelijkheden zijn, wordt de patiënt voor zes weken
Daarnaast kan hij door het multidisciplinaire DOC-
24-uursobservatie opgenomen in het DOC-centrum.
team specifieke diensten verlenen, zoals met het thuisteam dementie en de inzet van TOP-zorgers.
In samenwerking met het Trimbos-instituut en
Het DOC-team kijkt nadrukkelijk ook naar de
Alzheimer Nederland is de website www.dementiedebaas.nl
omgeving van de cliënt. Dit zorgt voor een goede
opgezet. Via de website kan aan mantelzorgers een
kwaliteit van zorg aan mensen met dementie in de
behandeling worden gegeven, die vergelijkbaar is
thuissituatie. Hiermee is een goede stap gezet om iets
met andere GGz-behandelingen via het internet.
aan de gevolgen van dementie te doen.
De behandeling is gebaseerd op de principes van
216