Iveta Brabcová
Předpokladem řízení rizik je otevřené a důvěrné pracovní prostředí s kulturou zaměřující se na poznatky získané z „téměř pochybení“ a mimořadných událostí, místo soustředění se na „obviňování a ponižování“ a následné disciplinární řízení.“ Luxembourg Declaration on Patient Safety Luxembourg, April 5, 2005
Bylo nám donekonečna opakováno, že jaderná elektrárna nemůže vybuchnout. Neuvědomili jsme si vážnost rizika a nepovažovali jsme za potřebné doslovné plnění pokynů a bezpečnostních předpisů.“ Škrla, Škrlová, Řízení rizik ve zdravotnických zařízeních, 2008
Řízení rizik ÚLD FNKV
Cíl: Eliminace výskytu nežádoucích událostí, redukce jejich potenciálních dopadů nebo jejich maximální omezení
Identifikace rizika - klíčová podmínka Měření a analýza rizika Prevence rizika Kontrola efektivnosti systému
Řízení rizik ÚLD FNKV
Počáteční implementace systému řízení rizik
Řízení rizik ÚLD FNKV
Identifikace rizika Měření a analýza rizika Prevence rizika Kontrola efektivnosti systému
Řízení rizik ÚLD FNKV
Tým spolupracovníků – zástupci ze všech laboratorních úseků (zároveň tým pro implementaci požadavků normy ČSN EN ISO 15189:2013) Analýza rizik formou brainstormingu Podkladem mapa procesů – každý proces je potenciálně rizikový SLP® V každém procesu identifikace potenciálních neshod SLP®
Řízení rizik ÚLD FNKV
Identifikace rizika
Měření a analýza rizika Prevence rizika Kontrola efektivnosti systému
Řízení rizik ÚLD FNKV
Metody a metodiky v oblasti řízení rizik: CorIA , CRI, Metoda Delphi, Metodika CRAMM, CPQRA, EWRM, ETA, FMEA, FMECA , FTA , HAZOP, HAZID, HRA, PHA , PPAP, RIPRAN, RR, SA, SR, VaR, W-I, Winterlingova krizová matice
FMEA analýza (Failure Modes and Effects Analysis,
Řízení rizik ÚLD FNKV
analýza možných rizik a následků)
FMEA analýza ◦ Pro každou potenciální neshodu se určí její vlastnosti v těchto oblastech: Vlastnosti potenciální neshody
Kvantifikace
Potenciální následek chyby
Závažnost důsledku
Potenciální příčina
Pravděpodobnost výskytu
Současný způsob odhalení
Odhalitelnost
Řízení rizik ÚLD FNKV
Chybný postup analýzy (potenciální neshoda)
Řízení rizik ÚLD FNKV
Chybný postup analýzy Následek chyby: Potenciální příčina: Současný způsob odhalení: Význam
vydání chybného výsledku chybná PI, nedodržení PI náhodný Výskyt
Odhalitelnost
Hodnota
Škála
Hodnota
Škála
Hodnota
Škála
2
Žádný
2
Velmi malý
2
Jistá
4
Malý
4
Malý
4
Skoro jistá
6
Střední
6
Běžný
6
Běžná
8
Velký
8
Skoro jistý
8
Malá
10
Zásadní
10
Jistý
10
Velmi malá
Řízení rizik ÚLD FNKV
Význam
Výskyt
Hodnota
Škála závažnosti
Následek
Hodnota
Škála pravděpodobnosti
Frekvence
2
Minimální následek
Žádný vliv na péči o pacienta, drobný nedostatek
2
Velmi nepravděpodobné
jednou za rok nebo i méně často
4
Významný následek
Možný finanční postih
Nepravděpodobné
jednou za 6 měsíců až jednou za rok
6
Závažný následek
Možný zdravotní dopad na pacienta
6
Možné
jednou za 3 měsíce až jednou za 6 měsíců
8
Kritický následek
Poškození zdraví pacienta, personálu nebo návštěvníků laboratoře
8
Pravděpodobné
10
Katastrofický následek
Smrt nebo trvalá invalidita pacienta, personálu nebo návštěvníků laboratoře
jednou za měsíc až jednou za 3 měsíce
10
Velmi pravděpodobné
vyskytuje se častěji než jednou za měsíc
4
Odhalitelnost Hodnota
Škála odhalitelnosti
Popis kontroly
Pokud chyba nastane, je odhalena velmi často
Systémová kontrola – nastavení kontrolního mechanismu v pracovním procesu, např. preventivní údržba, IKK
4
Pokud chyba nastane, je odhalena často
Plánovaná kontrola – interní audit
6
Pokud chyba nastane, je odhalena méně často
Odhaleno během provozu
8
Pokud chyba nastane, je odhalena vzácně
Náhodná
10
Pokud chyba nastane, je odhalena velmi vzácně
Žádná kontrola
2
Řízení rizik ÚLD FNKV
SLP®
Výpočet RPN (rizikového čísla)= součin hodnot
Vlastnosti potenciální neshody
Kvantifikace
Chybný postup analýzy Potenciální důsledek chyby
Závažnost důsledku
Vydání chybného výsledku
Zásadní
Potenciální příčina
Pravděpodobnost výskytu
Chybná PI, nedodržení PI
Malá
Současný způsob odhalení
Odhalitelnost
Náhodný (VŠ náhodně)
Malá
Řízení rizik ÚLD FNKV
RPN = 320 Cut-off hodnota: 300
10
4
8
SLP® SLP®
Identifikace rizika Měření a analýza rizika
Prevence rizika
Kontrola efektivnosti systému
Řízení rizik ÚLD FNKV
Hodnota RPN < cut off hodnota – riziko zůstává v evidenci Hodnota RPN > cut off hodnota - založení preventivního opatření (PO 6/2014)
SLP® Řízení rizik ÚLD FNKV
počet SOP s platnou revizí (posl. den v měsíci)(SLP=5)
průměr
biochemie
SLP
Svobodová
90
%
x
97,5
97,5
87,8
96,39
92,68
93,98
97,59
100
100
98,8
74,7
94,267
hematologie
SLP
Svobodová
90
%
x
95
93,3
100
100
100
100
100
100
100
100
98,08
98,762
mikrobiologie
SLP
Svobodová
90
%
x
100
100
100
100
47,37
100
100
100
100
100
79,49
93,351
imunologie
SLP
Svobodová
90
%
x
98,04
75
100
100
100
100
100
100
100
100
100
97,549
počet pracovních instrukcí s platnou revizí (posl. den v měsíci)(SLP=5)
průměr
biochemie
SLP
Svobodová
90
%
x
98,11
96,15
hematologie
SLP
Svobodová
90
%
x
95,45
90,91 90,91
mikrobiologie
SLP
Svobodová
90
%
x
100
imunologie
SLP
Svobodová
90
%
x
86,15
100
100
100
84,85 96,67
96,15
88,46
86,54
86,54
92,45
96,23
96,23
98,11
94,088
90,7
90,7
93,33
93,33
93,02
93,02
93,02
93,02
92,492
91,63
100
100
100
96,47
96,47
96,47
96,47
97,955
81,67
75
75
100
100
100
100
100
90,849
počet schválených pracovních instrukcí (posl. den v měsíci) (SLP =4)
průměr
biochemie
SLP
Svobodová
90
%
x
89,83
89,66 92,86
92,86
92,86
92,86
92,86
94,64
92,98
94,64
92,98
92,639
hematologie
SLP
Svobodová
90
%
x
97,78
95,65 95,65
95,56
91,49
95,74
95,74
93,18
93,18
93,18
93,18
94,575
mikrobiologie
SLP
Svobodová
90
%
x
100
100
97,65
95,99
97,65
97,65
97,65
100
100
100
100
98,781
imunologie
SLP
Svobodová
90
%
x
97,01
98,33
100
98,36
98,36
98,36
98,33
98,33
98,33
96,72
96,72
98,077
Řízení rizik ÚLD FNKV
NO66/ 2015
NO2/ 2016
NO66/ 2015
Řízení rizik ÚLD FNKV
Řízení rizik ÚLD FNKV
Kontinuální vstupy v systémovém využití řízení rizik
Řízení rizik ÚLD FNKV
Identifikace rizika Měření a analýza rizika Prevence rizika Kontrola efektivnosti systému
Řízení rizik ÚLD FNKV
Kontinuální vstupy Rizika reálná a potenciální
Analýza rizik
Řízení rizik ÚLD FNKV
Identifikace rizika
Měření a analýza rizika Prevence rizika
Kontrola efektivnosti systému
Řízení rizik ÚLD FNKV
FMEA analýza
RPN<cut off -> kniha záznamů, evidence v analýze rizik RPN<cut off -> založení nápravného či preventivního opatření
Řízení rizik ÚLD FNKV
Identifikace rizika Měření a analýza rizika Prevence rizika
Kontrola efektivnosti systému
Řízení rizik ÚLD FNKV
Analýza efektu preventivních a nápravných opatření (kontinuální vstup)
Indikátory kvality (kontinuální vstup)
Přezkoumání systému managementu kvality
Řízení rizik ÚLD FNKV
Po ukončení, výpočet nového RPN Vlastnosti potenciální neshody
Kvantifikace
Chybný postup analýzy Potenciální důsledek chyby
Závažnost důsledku
10
Vydání chybného výsledku
Katastrofický následek
10
Potenciální příčina
Pravděpodobnost výskytu
4
Chybná PI, nedodržení PI
Nepravděpodobné
4
Současný způsob odhalení
Odhalitelnost
8
Náhodný (VŠ kontrola)
Náhodná
Indikátory kvality (včetně pravidelné analýzy), školení řízení rizik
Pokud chyba nastane, je odhalena často
Řízení rizik ÚLD FNKV
RPN = 160
4
SLP®
Taktika řízení rizik
ERNST&YOUNG, Příručka řízení rizik pro řídící orgány operačních programů, v 1.1, prosinec 2006
Řízení rizik ÚLD FNKV
Kontinuální sledování procesů
Vlastnosti: ◦ ◦ ◦ ◦ ◦
S – specifický (specific) M – měřitelný (measurable) A – dosažitelný (achievable) R – reálný (realistic) T – termínovaný (timed)
Povinné (hlavní a rizikové procesy) Individuální
Řízení rizik ÚLD FNKV
Plnění deklarovaných požadavků vs plnění požadavků, kterých chceme docílit TAT Biochemie deklarace 80% výsledků rutinního vyšetření do 5h Mezní Zdroj dat Zpracuje hodnota Jednotky
Povinné indikátory kvality ÚLD FNKV Počet výsledků v režimu RUTINA překročivších deklarovaný TAT (5hodin)/celkový počet výsledků RUTINA
Řízení rizik ÚLD FNKV
1 LIS
Špička
2
3
Skutečné hodnoty po měsících 4 5 6 7 8 9 10
11
12
20
%
14,5 11,8 13,8 14,2 13,1 13,9 12,45 11,96 17,17 15,03 15,17 14,00
15
%
14,5 11,8 13,8 14,2 13,1 13,9 12,45 11,96 17,17 15,03 15,17 14,00
Řízení rizik ÚLD FNKV
SLP – pozor nastavení hazard score
ÚLD 2015: cut off hodnota RPN 320 ÚLD 2016: cut off hodnota RPN 240
Řízení rizik ÚLD FNKV
Počet informací v prvotní analýze – kvalita zpracování Přehodnocování RPN
Řízení rizik ÚLD FNKV
Řízení rizik ÚLD FNKV
Podmínka: definované finální RPN
Implementace nástroje indikátory kvality s vazbou na nápravná či preventivní opatření
Řízení rizik ÚLD FNKV
Řízení rizik ÚLD FNKV
zpět
Řízení rizik ÚLD FNKV
Řízení rizik ÚLD FNKV
zpět
Řízení rizik ÚLD FNKV
zpět
Řízení rizik ÚLD FNKV
zpět
Řízení rizik ÚLD FNKV
zpět
Řízení rizik ÚLD FNKV
zpět
Řízení rizik ÚLD FNKV
Řízení rizik ÚLD FNKV
zpět
Řízení rizik ÚLD FNKV
Řízení rizik ÚLD FNKV
Řízení rizik ÚLD FNKV
zpět
Řízení rizik ÚLD FNKV
zpět
