Insurans Perjalanan – Borang Tuntutan No. Tuntutan Arahan: i. Sila jawab semua soalan yang berkaitan dalam borang tuntutan; meninggalkan soalan tanpa jawapan, menggunakan tanda, sengkang dan T/B boleh menyebabkan kelewatan dalam pemprosesan. Jika ruang tidak mencukupi untuk jawapan anda, sila sambung atas helaian yang berasingan. ii. Borang ini dikeluarkan tanpa prasangka kepada terma dan syarat Polisi ini dan tidak boleh dianggap sebagai pengecualian oleh Syarikat untuk sebarang pelanggaran syarat-syarat Orang Yang Diinsuranskan mungkin telah lakukan. iii. Penerimaan borang ini tidak boleh dianggap sebagai penerimaan tanggungan bagi pihak Zurich Insurance Malaysia Berhad. iv. Sila lengkapkan Seksyen Am diikuti dengan seksyen(seksyen) berkenaan yang berkaitan dengan tuntutan(tuntutan) anda A. AM 1. No. Polisi
2. No. Sijil
3. Nama Penuh Orang Yang Diinsuranskan (seperti dalam Kad Pengenalan) 4. Warganegara 5. Alamat 6. No. Telefon
7. Emel
8. Pernahkah anda menerima apa-apa bayaran daripada syarikat insurans lain/pengangkut/pihak lain atau menerima bayaran balik bagi kehilangan ini?
Ya
Tidak
(Jika ya, sila nyatakan jumlah diterima, nama syarikat insurans dan no polisi atau nama pengangkut/pihak-pihak lain/syarikat yang membayar balik) B. MAKLUMAT YANG MENUNTUT (Jika berlainan daripada Orang Yang Diinsuranskan) 1. Nama Penuh Yang Menuntut (seperti dalam Kad Pengenalan) 2. Hubungan dengan Orang Yang Diinsuranskan
3. Warganegara
C. TUNTUTAN BERKAITAN KEMALANGAN SAHAJA 1. Tarikh dan Masa Kemalangan
2. Lokasi Kemalangan
3. Punca Kemalangan 4. Butiran kecederaan dialami atau sebab kematian 5. Sila kemukakan butiran mengenai sebarang rawatan berkaitan dengan kecederaan ini Nama Hospital/Klinik
Rawatan / Tarikh Kemasukan Hospital (hb/bb/tt)
Jumlah (Nyatakan mata wang jika bukan RM)
D. TUNTUTAN BERKAITAN PENYAKIT SAHAJA 1. Tarikh penyakit mula dialami 2. Jenis penyakit 3. Pernahkah anda dirawat untuk penyakit dialami sebelum ini?
Ya, tarikh rundingan pertama
(Jika ya, sila nyatakan Nama dan Alamat doktor yang biasa dikunjungi di Malaysia) 3316/1/P/G/S/M
Tidak
4. Sila kemukakan butiran mengenai sebarang rawatan berkaitan dengan penyakit ini Nama Hospital/Klinik
Rawatan / Tarikh Kemasukan Hospital (hb/bb/tt)
Jumlah (Nyatakan mata wang jika bukan RM)
E. KELEWATAN BAGASI 1. Tempoh kelewatan 2. Anda telah melaporkan kehilangan kepada syarikat pengangkutan?
Ya
Tidak
(Jika ya, sila berikan tarikh dilaporkan dan salinan laporan syarikat pengangkutan) 3. Sila berikan butiran :No. Penerbangan
Ketibaan Tarikh(hb/bb/tt)
Tarikh Penerimaan Bagasi
Masa (jj/min pagi/ptg)
Tarikh(hb/bb/tt)
Masa (jj/min pagi/ptg)
F. KEHILANGAN BAGASI & BARANGAN PERIBADI /WANG & DOKUMEN PERIBADI/ KECURIAN KREDIT PERIBADI / PERALATAN GOLF 1. Sila tandakan pada kotak berkenaan :
Kerosakan/Kehilangan Barangan Peribadi
Kehilangan Bagasi
Kehilangan Dokumen Perjalanan
Kehilangan Wang
2. Tarikh dan masa kehilangan/kerosakan
3. Tempat kehilangan/kerosakan
4. Punca penuh kehilangan/kerosakan atau kelewatan 5. Anda telah melaporkan kehilangan kepada polis/syarikat pengangkutan/bank pengeluar?
Ya
Tidak
(jika ya, sila kemukakan tarikh dilaporkan dan salinan laporan) 6. Sila kemukakan butiran :Butiran barang(barang) yang hilang atau rosak termasuk tahun diperbuat/jenis (Sila kemukakan resit/invois asal belian/pembaikan)
Tempat Belian
Tarikh Belian
Harga Belian
Jumlah Tuntutan
7. Sila berikan butiran :Tunai /Wang Kertas/Cek Kembara
Jumlah (RM)
Jumlah dalam mata wang asing
Keseluruhan jumlah dituntut
G. KELEWATAN PERJALANAN/PENERBANGAN SEWA KHAS 1. Sebab kelewatan 2. Tempoh kelewatan (kelewatan perjalanan hendaklah sekurang-kurangnya 6 jam dan 10 jam bagi penerbangan sewa khas, dari masa ditetapkan dalam jadual perjalanan)
3. Sila berikan butiran:No. Penerbangan
Lapangan terbang berlepas
Jadual asal pelepasan Dari
Ke
Tarikh
Pelepasan Sebenar Masa
Dari
Ke
Tarikh
Masa
H. KEHILANGAN DEPOSIT ATAU PEMBATALAN PERLINDUNGAN 1. Tuntutan untuk (tanda mana berkaitan) :
Pembatalan
Pemendekan
2. Tarikh pembatalan/masa ketibaan jika dipendekkan 3. Tarikh tempahan 4. Sebab untuk pembatalan/pemendekan 5. Nama pesakit atau orang yang cedera dan hubungan dengan Orang Yang Diinsuranskan 6. Sila berikan butiran:Jenis Perbelanjaan
Jumlah (Nyatakan mata wang jika bukan RM)
I. PENGANGKUTAN TERLEBIH TEMPAHAN/TERLEPAS PENGANGKUTAN SAMBUNGAN/PERUBAHAN LALUAN PERJALANAN 1. Sila berikan butiran :No. Penerbangan
Lapangan terbang berlepas
Jadual asal pelepasan Dari
J. PERLINDUNGAN LEBIHAN KERETA SEWA
Ke
Tarikh
Pelepasan Sebenar Masa
Dari
Ke
Tarikh
1. Tarikh dan masa kemalangan 2. Punca kemalangan 3. Adakah anda telah melaporkan kehilangan kepada polis?
Ya
Tidak
Ya
Tidak
(jika ya, sila kemukakan tarikh dilaporkan dan salinan laporan polis) 4. Jumlah lebihan dibayar K. MANFAAT PENJAGAAN RUMAH 1. Tarikh dan masa kebakaran/kecurian 2. Punca kejadian 3. Adakah anda telah melaporkan kejadian kepada polis? (jika ya, sila kemukakan tarikh dilaporkan dan salinan laporan polis) 4. Keseluruhan jumlah kerugian
Masa
5. Sila berikan butiran :Bil. Barangan
Butiran barang(barang) hilang atau rosak termasuk tarikh buatan/model, dll
Tempat Belian
Tarikh Belian
Harga Belian
Jumlah Tuntutan
L. MANFAAT LAIN 1. Sila tandakan di kotak berkenaan :
Tertinggal Pengangkutan
Pembatalan Akibat Kelewatan
Lawatan Ihsan
Penjagaan Kanak-kanak
Penjagaan Haiwan Peliharaan Domestik
Kehilangan Penggunaan Kemudahan Hotel
Caj Panggilan Telefon Kecemasan
Hilang Penggunaan Tiket Hiburan
Kehilangan Deposit atau Bayaran Penuh Disebabkan Kemuflisan Syarikat Penerbangan Lain-lain , sila nyatakan 2. Tarikh dan Masa Kehilangan
3. Tempat Hilang/Rosak
4. Punca penuh kehilangan 5. Sila berikan butiran:Jenis Perbelanjaan
Jumlah (Nyatakan mata wang jika bukan RM)
M. PERAKUAN DAN PEMBERIAN KUASA Saya mengistiharkan bahawa semua jawapan di atas adalah benar dan lengkap sepanjang pengetahuan dan kepercayaan saya. Saya bersetuju bahawa jika terdapat apa-apa pernyataan palsu atau penipuan atau penyembunyian sebarang bahan fakta, Polisi menjadi tidak sah dan hak saya untuk mendapat pampasan akan terbatal sepenuhnya. Saya yang bertandatangan di bawah, dengan ini membenarkan pada setiap masa, mana-mana organisasi, institusi atau individu yang mempunyai apa-apa rekod atau pengetahuan tentang kesihatan dan latar belakang atau rawatan atau nasihat perubatan saya/ Assured/Insured, yang telah atau mungkin kemudian dan ini dirujuk untuk memdedahkan kepada Zurich Insurance Malaysia Berhad atau wakilnya segala maklumat tersebut. Saya bersetuju membenarkan Zurich Insurance Malaysia Berhad atau wakilnya untuk mengguna dan mendedahkan apa-apa maklumat yang dikumpul atau dipegang kepada pihak ketiga (di dalam atau di luar Malaysia, termasuk syarikat induk, anak syarikat atau syarikat berkait dalam Zurich Insurance Malaysia Berhad, reinsurer, pemeriksa perubatan, penyiasat tuntutan dan pertubuhan/persekutuan industri dan lain-lain) berkaitan dengan tuntutan ini. Pengesahan ini hendaklah mengikat waris-waris dan penama saya/Assured/Insured dan kekal sah meskipun setelah kematian saya/Assured/Insured setakat yang dibenarkan di sisi undang-undang. Salinan pengesahan ini adalah sah. Saya bersetuju sekiranya saya membuat pengakuan palsu atau tidak mendedahkan maklumat yang berkaitan, Zurich Insurance Malaysia Berhad berhak membatalkan tuntutan saya dan menarik balik sebarang tuntutan awal yang telah dibayar.
Nama & Tandatangan Yang Menuntut Tandatangan Pemilik Polisi/Orang Yang Diinsuranskan dan Cap Setem Syarikat Tarikh
Tarikh
* Adalah dipersetujui bahawa versi Bahasa Inggeris akan diguna pakai jika terdapat sebarang kekaburan dalam peruntukan Bahasa Inggeris atau peruntukan Bahasa Malaysia.
NOTA : Sila rujuk kepada laman sesawang kami di www.zurich.com.my untuk butiran Notis Data Privasi kami.
SIJIL PERUBATAN (untuk diisikan oleh doktor yang merawat kecederaan) Nota: a) Sijil Perubatan ini hendaklah dilengkapkan oleh doktor tetap Orang Yang Diinsuranskan berkaitan dengan sejarah perubatan sebelum memulakan perjalanan / pegawai perubatan yang merawat berkaitan dengan tuntutan kemalangan diri / perubatan dan perbelanjaan lain / elaun hospital / penghantraan pulang perubatan kecemasan / kehilangan deposit atau pembatalan / pemendekan. b) Apa-apa caj untuk melengkapkan borang ini adalah tanggungjawab Orang Yang Diinsuranskan / Pihak Menuntut. 1. Nama Pesakit /Orang Yang Diinsuranskan: 2. No. K.P./ No. Pasport.: 3. Adakah anda doktor yang selalu dikunjungi pesakit? Ya
4. Berapa lama anda mengenali pesakit?
Tidak
5. Tarikh pertama kali pesakit mendapat konsultasi anda :
6. Tarikh terakhir anda melihat pesakit secara profesional:
7. Adakah pesakit menghidapi apa-apa kecacatan fizikal, kecacatan, kongenital atau penyakit keturunan?
Ya (jika ya, sila berikan butiran )
Tidak
8. Jenis Rawatan
Kecemasan
Elektif
Dijangka
9. Diagnosis keadaan ini disebabkan oleh
Kemalangan
Penyakit PAGI / PTG
10. Tarikh dan Masa Kemalangan / Bermulanya Penyakit 11. Tempoh Kemasukan ke Hospital
hingga
Dari
12. Punca Kemalangan/Penyakit secara terperinci
13. Deskripsi Keadaan Perubatan
14. Jenis Rawatan Diberikan
15.
Sila nyatakan berdasarkan rekod yang lalu atau dari pengetahuan peribadi anda, butir-butir semua penyakit, kemalangan / pembedahan atau penyakit di mana pesakit pernah hidapi atau semasa dia pernah dirawat di klinik anda Tarikh
Aduan & Simptom
Diagnosis
Rawatan
Nama ubat yang diperskripsi
16. Saya dengan ini mengesahkan bahawa saya telah secara peribadi memeriksa dan merawat Pesakit untuk kecederaan / penyakit yang dinyatakan di atas dan fakta-fakta yang dinyatakan di atas adalah pendapat perubatan saya mengenai keadaan beliau
Tandatangan dan Cop Doktor yang merawat/Pakar Bedah
Tarikh
SENARAI SEMAK DOKUMENTASI Sila rujuk kepada senarai semak untuk tuntutan anda dan lampirkan segala dokumen yang diperlukan secepat mungkin. Kami mungkin meminta dokumen tambahan jika diperlukan. DOKUMEN DIPERLUKAN BAGI SEMUA TUNTUTAN * Borang Tuntutan yang telah dilengkapkan dan ditandatangani * Tiket penerbangan/pas masuk/tiket elektronik * Jadual perjalanan * Borang Kebenaran Pemindahan Dana Elektronik (EFT) WANG DAN DOKUMEN PERIBADI KEMATIAN KEMALANGAN/HILANG UPAYA KEKAL · Laporan Polis menyatakan sebab kehilangan dan senarai * Salinan Sijil Kematian barangan yang telah hilang * Salinan lengkap Post Mortem/Laporan Autopsi/Laporan Perubatan * Salinan laporan polis/keratan akhbar kemalangan yang disabitkan · Resit Asal (penginapan tambahan, perbelanjaan perjalanan dan komunikasi ditanggung untuk * Salinan Kad Pengenalan Penama/Penuntut dan Bukti memperolehi dokumen perjalanan baru) Perhubungan · Untuk tuntutan wang - slip pertukaran matawangan * Surat Pentadbiran/Arahan Agihan (jika tiada Penamaan/Penama diperlukan adalah di bawah umur 18 tahun) * Laporan Pakar Perubatan (kes Hilang Upaya Kekal sahaja) dan GERAN PENDIDIKAN ANAK Penilaian hilang upaya dilakukan di akhir bulan ke-12 selepas Bukti Perhubungan (Sijil Kelahiran) tarikh kemalangan. RAWATAN SUSULAN DI MALAYSIA PEMULANGAN BAYARAN RAWATAN LUAR NEGARA * Laporan Perubatan/Nota Diagnosis/Pengimegan/Laporan Makmal/ * Laporan Perubatan dari doktor yang merawat di Malaysia lain-lain dokumen yang yang berkaitan daripada doktor yang * Bil Hospital yang asal/Invois Perubatan dan Resit Bayaran merawat di luar negara * Bil Hospital yang asal/Invois Perubatan & Resit Bayaran * Resit bayaran yang asal untuk perbelanjaan tambahan yang dituntut bagi perjalanan dan penginapan tambahan PENGHANTARAN PULANG MAYAT PENDAPATAN HOSPITAL LUAR NEGARA * Salinan Sijil Kematian * Nota Diagnosis daripada doktor yang merawat di luar negara * Resit asal bayaran untuk perbelanjaan pengebumian menyatakan keadaan kecederaan/penyakit (ditanggung di luar negara) * Salinan bil hospital/Invois Perubatan menyatakan tempoh * Diurus oleh Asia Assistance Network bagi mayat atau penghospitalan abu di bawa pulang ke Malaysia, negara Orang Yang Diinsuranskan PEMBATALAN AKIBAT KELEWATAN LAWATAN IHSAN / MANFAAT PENJAGAAN ANAK * Salinan Penyata Bil Hospital menyatakan tempoh penghospitalan * Pengesahan bertulis dari Pengangkutan Umum/ Pengangkutan Awam menyatakan Tempoh dan Punca * Laporan Perubatan/Salinan lengkap Laporan Post Mortem/Salinan Kelewatan/masa kerosakan mekanikal berlaku Sijil Kematian * Nasihat bertulis daripada Pengamal Perubatan bagi lawatan ihsan * Bukti Deposit/caj bayaran yang didahulukan/dikontrakkan untuk dibayar bagi barangan dibatalkan (perjalanan dari Malaysia) dan bukti perhubungan * Jadual Perjalanan asal dan pas masuk yang sebenar * Resit asal bagi perbelanjaan perjalanan dan penginapan yang ditanggung KEHILANGAN BAGASI DAN BARANGAN PERIBADI KEHILANGAN DEPOSIT ATAU PEMBATALAN/PEMENDEKAN * Borang Kehilangan Barangan Laporan / Surat daripada * Dokumen terma dan syarat Agensi Perjalanan/Pengangkutan Pengangkutan Umum/ Hotel mengesahkan kejadian itu Biasa * Laporan Polis yang menyatakan hal keadaan kerugian * Pengesahan bertulis mengenai Pembatalan dan jumlah dan senarai barangan yang hilang (untuk bagasi dan pemulangan (jika tiada pemulangan, berikan sebab dan bukti) barangan peribadi yang tidak didaftar masuk dengan daripada Agensi Perjalanan/Pengangkutan Biasa Pengangkutan Umum) * Invois asal dan resit bayaran (jumlah penuh dibayar) * Resit asal menyatakan harga dan tahun pembelian * Salinan bukti perhubungan * Gambar dan bukti menunjukkan kerosakan yang dialami. * Laporan Perubatan/salinan bil hospital/Sijil Kematian Jika diperbaiki, bil dan resit asal dibaiki * Laporan Polis dan bukti harta yang mengalami kerosakan, jika berkenaan * Jika berlaku kerana keadaan cuaca yang buruk, pengesahan bertulis dari Pengangkutan Biasa * Surat Mahkamah, jika perlu dipanggil sebagai saksi * Pas Masuk/salinan paspot mengesahkan tarikh ketibaan sebenar ke Malaysia, bagi Pemendekan Perjalanan TERTINGGAL PENGANGKUTAN KELEWATAN PERJALANAN, PERUBAHAN LALUAN, TERLEBIH * Pengesahan bertulis dari Pengangkutan Awam (masa TEMPAHAN, TERLEPAS PENERBANGAN SAMBUNGAN, kerosakan mekanikal)/Laporan Polis PENERBANGAN SEWA * Invois asal dan resit bayaran (perbelanjaan tambahan * Pengesahan bertulis dari Pengangkutan Umum menyatakan : penginapan/perjalanan) Jika kelewatan : Tempoh dan sebab kelewatan * Jadual perjalanan asal dan pas masuk sebenar Jika perubahan laluan : Lokasi dan sebab mengubah laluan Jika terlebih tempahan : Sebab dan urusan perjalanan seterusnya (tarikh dan masa) Jika terlepas penerbangan sambungan : Butiran penerbangan dan masa pelepasan sebenar penerbangan sambungan Jika penerbangan sewa : Butiran penerbangan, sebab kelewatan, urusan perjalanan seterusnya/pengangkutan alternatif sedia ada (tarikh dan masa) LIABILITI PERIBADI KELEWATAN BAGASI * JANGAN MENGAKU LIABILITI TANPA KEBENARAN * Laporan Kehilangan Barangan dari Pengangkutan Umum BERTULIS TERLEBIH DAHULU DARI ZURICH INSURANCE * Pengesahan bertulis/Nota Penghantaraan Kembali Bagasi dari MALAYSIA BERHAD Pengangkutan Umum menyatakan tempoh kelewatan * Sebarang tuntutan mahkamah, tuntutan atau prosiding yang pelbagai jenis yang berkaitan dengan kejadian itu di mana pihak yang menuntut menyedari, dan menerima daripada pihak ketiga yang menuntut, hendaklah dengan serta-merta dikemukakan kepada Zurich Insurance Malaysia Berhad Zurich Insurance Malaysia Berhad (8029-A) 11th Floor, Menara Zurich, No. 12, Jalan Dewan Bahasa, 50460 Kuala Lumpur, Malaysia Tel: 03-2146 8000 Fax: 03-2142 5863 Call Centre: 1-300-888-622
