Inspectie voor de Gezondheidszorg
Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport
Rapportage van het inspectiebezoek aan privé-kliniek Laser Company op 23juni 2014 te Hoofddorp
V1001606 2014-1116727 Utrecht, september 2014
Inhoudsopgave
1
Aanleiding inspectiebezoek
.3
2
Conclusies en te nemen maatregelen
5
3
Resultaten inspectiebezoek
6
3.1
Inleiding
6
3.2
Instelling specifieke informatie
6
3.3
Bestuurlijke verantwoordelijkheid
6
3.4
Incidentenmanagement en patiëntenrechten
8
3.5
Kwaliteitsbeleid professionals
9
3.6
Dassiervaering
10
3.7
Zargproces
10
3.8
Infectiepreventie
12
3.9
Medicatieveiligheid
13
3.10
Medische Hulpmiddelen en apparatuur
14
Bijlage 1: algemene toelichting scorekwalificaties
16
Bijlage 2:Overzicht documenten die zijn ingezien
17
Pagina 2 van 17
Aanleiding inspectiebezoek In het kader van haar toezichthoudende taak heeft de Inspectie voor de Gezondheidszorg (hierna te noemen: de inspectie) op 23 juni 2014 een aangekondigd bezoek gebracht aan Laser Company te Hoofddorp (hierna te noemen: de kliniek). Doel van dit bezoek was te beoordelen of de instelling voldoet aan de voorwaarden voor verantwoorde zorg, zoals bedoeld in de artikelen 2, 3, en 4 van de Kwaliteitswet Zorginstellingen (KWZ). Om tot een verantwoord oordeel te kunnen komen, maakt de inspectie onder andere gebruik van de vragenlijst Risicogestuurd Toezicht particuliere klinieken. De vragen zijn gebaseerd op de wet en de daarvan afgeleide richtlijnen, normen, toetsingskaders en (verenigings)standpunten die de koepelorganisaties en beroepsverenigingen hebben ontwikkeld. Wetgevend kader en relevante richtlijnen Het gaat onder andere om de volgende wetten, richtlijnen, normen en toetsing s kade rs: • de Wet Toelating Zorginstellingen (WTZi); • de Kwaliteitswet zorginstellingen (KWZ); • de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg (Wet BIG); • de Wet geneeskundige behandelingsovereenkomst (WGBO); • de Wet klachtrecht cliënten zorgsector (WKCZ); • de Wet op de Medische Hulpmiddelen; • Besluit Medische Hulpmiddelen (BMH); • Convenant Veilige toepassing van medische technologie in het ziekenhuis (nov 2011, NFU, NVZ en Revalidatie Nederland); • Handreiking Verantwoordelijkheidstoedeling bij samenwerking in de zorg (KNMG, V&VN, KNOV, KNGF, KNMP, NIP, NVZ, NFU,GGZ Nederland en NPCF); • de Geneesmiddelenwet; • Opiumwet; • de Richtlijn het preoperatief traject (januari 2010); • de Richtlijn het peroperatieve traject (november 2011); • de Propofol circulaire (IGZ, april 2012); • het Toetsingskader sedatie en/of analgesie buiten de operatiekamer (IGZ februari 2012); • VeiligheidsManagementSysteem (VMS); • Richtlijn VTGM (NVZA, V&VN en WIP 2009); • de Leidraad Verantwoordelijkheid medisch specialist bij onderhoud en beheer van medische apparatuur (OMS, 2008); • NEN 7510; • Staat van de Gezondheidszorg 2013 (IGZ): op weg naar aantoonbaar verantwoord functionerende beroepsbeoefenaren in de zorg; • Landelijke richtlijn Preventie iatrogene hepatitis B; • Beroepsspecifieke richtlijnen van de relevante wetenschappelijke verenigingen, de V&VN en de KNMG.
Pagina 3 van 17
In dit rapport leest u de resultaten van het onderzoek naar de kwaliteit van de zorg. Voor dit onderzoek waren de volgende vragen leidend: 1. Worden wetgeving, richtlijnen en veldnormen nageleefd? 2. Hoe scoort de instelling op de criteria voor de randvoorwaarden voor verantwoorde zorg zoals bedoeld in de artikelen 2, 3, en 4 van de Kwaliteitswet Zorginstellingen (KWZ)? 3. Geeft de kwaliteit van zorg aanleiding tot handhavingmaatregelen en zo ja, waarom en welke?
Pagina 4 van 17
2
Conclusies en te nemen maatregelen De conclusie van dit inspectieonderzoek luidt: Uw instelling voldoet op de meest getoetste onderdelen in voldoende mate aan de voorwaarden voor verantwoorde zorg. Op een aantal punten wordt nog niet voldoende gescoord. Dit betreft de volgende punten: 1. Er is nog geen samenwerkingsovereenkomst met een ziekenhuis voor opvang van calamiteiten en complicaties; 2. Interne sterilisatie van instrumenten wordt door ongeschoold personeel uitgevoerd; 3. Er werden gesteriliseerde instrumenten aangetroffen in de kasten zonder datum of met een verlopen expiratiedatum; 4. Er is geen duidelijk First in First out systeem. De kasten zitten te vol waardoor verpakking kan beschadigen. Er is een centrale opslag, maar deze oogt onoverzichtelijk en rommelig, wat de controle op de medicatie bemoeilijkt; 5. Niet op alle medische apparatuur zit een sticker van de fabrikant met een datum volgend onderhoud erop; 6. Er staat een medewerker van de kliniek op de website die zich naast tandarts ook afficheert als orthodontist. Orthodontist is een beschermde titel (Wet BIG) en tijdens het bezoek kon de kliniek niet aantonen of de tandarts ook als zodanig was geregistreerd. 7. De kliniek zou haar kwaliteitsbeleid erg kunnen verbeteren door zich periodiek extern te laten toetsen, bijvoorbeeld door middel van een visitatie(s) of door het aantoonbaar gebruiken van een kwaliteitssysteem (zoals bijvoorbeeld ZKN). U hoeft voor bovenstaande verbeterpunten geen plan van aanpak op te sturen. Wel vraagt de inspectie u om uiterlijk twee maanden na vaststelling van het definitieve rapport een audit te (laten) doen op de punten die onvoldoende of matig scoren en de resultaten van de audit op te sturen naar de inspectie. Voor wat betreft het (mogelijk) titelmisbruik op de website: dit dient zo spoedig mogelijk te worden aangepast. Indien dit niet het geval is zal de inspectie bestuurlijke maatregelen nemen.
Pagina 5 van 17
3
Resultaten inspectiebezoek
3.1
Inleiding In dit hoofdstuk leest u hoe de instelling scoort op de criteria voor de voorwaarden voor verantwoorde zorg, zoals bedoeld in de artikelen 2,3 en 4 van de Kwaliteitswet Zorginstellingen. Er zijn acht aandachtgebieden en per aandachtsgebied vindt u een tabel met scores. Deze scores zijn weergegeven op een vierpuntsschaal: onvoldoende, matig, voldoende, goed. De omschrijving van deze scores vindt u in bijlage 1. Onderaan de tabellen vindt u een toelichting op de scores. De scores zijn gebaseerd op: gesprekken met de bestuurder en vertegenwoordiger van de medische staf en andere medewerkers; documenten die zijn ingezien (bijlage 2); de beantwoording van de vragenlijst Risicogestuurd Toezicht particuliere klinieken; de antwoorden op de kwaliteitsindicatoren Particuliere Klinieken (indien van toepassing); observaties tijdens de rondgang in de kliniek; Instrument PK 2014: Vragen bij rondgang en observatie in Particuliere Klinieken; informatie verkregen van de website -
-
-
-
-
-
-
3.2
De nummers in de tabellen verwijzen naar de vragen in de vragenlijst Risicogestuurd Toezicht Particuliere Klinieken. De R-nummers verwijzen naar de observatievragen tijdens de rondgang in de kliniek. Instelling specifieke informatie De kliniek beschikt niet over een WTZi toelating. De kliniek richt zich op haartransplantatie, permanent ontharen, tatoeage verwijderen en (nog voor een klein gedeelte) tandheelkunde. Door de kliniek wordt voor het merendeel onverzekerde zorg aangeboden. De kliniek is gehuisvest op de eerste verdieping aan de Marktlaan la te Hoofddorp. De ingang van de kliniek zit aan een winkelstraat op de begane grond. De kliniek heeft één locatie in Nederland. De kliniek wordt (niet) onderverhuurd aan derden. De bezochte kliniek beschikt over 1 operatiekamer (klasse 2) met plenum en 4 beha nd eI kamers.
3.3
Bestuurlijke verantwoordelijkheid Oi’,l ln H Zorgbrede governancecode (module Governance alleen voor ketens) Organisatiestructuur (directeur en medisch eindverantwoordelijke) (6)
Matig
Voldoende
nvt
1
Verantwoordelijkheidtoedeling (delegatie en protocollen voorbehouden
,1
handelingen) (7 t/m 10) Functioneringsgesprekken / regeling disfunctioneren (11 t/m 13) Pagina 6 van 17
Samenwerking met ziekenhuis (14, 15) Verhuur ruimten aan derden met duidelijke verantwoordelijkheidtoedeling
nvt
(16 t/m 18) Kwaliteitsbeleid (19)
*Norm(en): Zorgbrede Governance code (2010), Kwaliteitswet Zorginstellingen (KWZ), Wet op de Beroepen Individuele gezondheidszorg (Wet BIG), Wet Toelating Zorginstellingen (WTZ1), Staat van de Gezondheidszorg 2013 (IGZ): op weg naar aantoonbaar verantwoord functionerende beroepsbeoefenaren in de zorg, VMS systematiek.
Toelichting: Organisatiestructuur en verantwoordelijkheidstoedelino De kliniek heeft sinds circa 6 maanden een juridisch manager aangesteld die daarnaast ook veel werkzaamheden verricht op het gebied van kwaliteit en veiligheid. Samen met de medisch manager zijn zij verantwoordelijk voor bijvoorbeeld het opstellen, onderhouden en (zo nodig) wijzigen van de protocollen. De dagelijkse organisatie in de kliniek wordt uitgevoerd door een general manager. Taken en verantwoordelijkheden zijn duidelijk. De cliënten betalen hun factuur aan Laser Company en de arts voert de behandeling uit. Artsen zijn in dienst van Laser Company, maar hebben hun eigen medische (eind)verantwoordelijkheid. Functioneringsgesrjrekken / regeling disfunctioneren De algemeen directeur (de eigenaar van Laser Company) voert de F-gesprekken met de medewerkers uit de management laag. De overige F-gesprekken worden uitgevoerd door de general manager. Kliniek beschikt niet over (vastgestelde) regeling disfunctioneren en er vindt geen deelname aan het IFMS plaats. Wel is er, onder andere door middel van structurele functioneringsgesprekken, aandacht voor mogelijk disfunctioneren. NB. Inmiddels heeft de kliniek de inspectie per email d.d. 5 augustus 2014 laten weten een pro tocol disfunctioneren hebben doorgevoerd.
Samenwerking met ziekenhuis Laser Company heeft een samenwerkingsovereenkomst met Transpaarne Holding BV en Stichting Interconfessioneel Spaarne Ziekenhuis. Het betreft afspraken over het uitvoeren van ooglidcorrecties en lensimplantaten. De kliniek verricht op dit moment inspanningen om tot een afspraak te komen met het bestuur van Spaarne ziekenhuis om het samenwerkingscontract uit te breiden. Dit ten behoeve van afspraken rondom complicaties en calamiteiten. Verhuur ruimten aan derden Er worden geen ruimten meer verhuurd aan derden die niet binnen de kliniek werkzaam zijn. Het contract met de arts van Vision Ooglaser die ruimte huurde bij Laser Company is medio 2013 opgezegd.
Pagina 7 van 17
Kwaliteitsbeleid Het beleidsplan en jaarverslag zijn door de inspecteurs ingezien tijdens het bezoek. Een half jaar geleden is de kliniek begonnen aan het ZKN-traject. De kliniek hoopt het traject eind 2014 af te ronden en hun certificatie te behalen. Laser Company wil graag (extern) gevisiteerd worden door de NOG, de kliniek heeft inmiddels contact opgenomen met de NOG om een afspraak te maken. 3.4
Incidentenmanagement en patiëntenrechten Matig
Klachtenregeling
Voldoende
•/
(20 t/m 22) Incidenten beleid (23, 24) calamiteitenbeleid (25)
Recailprocedures
./
(26)
*Norm(en): Kwaliteitswet Zorginstellingen (KWZ), Veiligheidmanagementsysteem (VMS), Wet klachtrecht Cliënten Zorgsector, Besluit Medische Hulpmiddelen (BMH).
Toelichting: Klachtenrecieling Het viel de inspectie op dat de klachtregeling van de kliniek niet terug te vinden is op de website van de kliniek. Laser Company geeft aan dat binnen een week de nieuwe website wordt gelanceerd waarbij er een link komt naar de klachtregeling. In principe worden alle klachten die binnenkomen eerst intern behandeld en bemiddeld. De inspectie wijst de kliniek erop dat cliënten de mogelijkheid moeten hebben om zich direct naar een externe klachtencommissie te wenden. In het geval van Laser Company zou dat de klachtencommissie van het Spaarne ziekenhuis zijn. Dit moet duidelijk beschreven staan op de website. Daarnaast adviseert de inspectie om bij de receptie een folder te hebben waarin de klachtenregeling beschreven staat en hoe de cliënt een klacht in kan dienen. Mocht een cliënt er om vragen, kan de receptioniste/baliemedewerkster de folder overhandigen. NB. Inmiddels (augustus 2014) is de nieuwe website van Laser Company gelanceerd en is duidelijk een verwijzing te vinden naar de klachtenregeling. Incidentenmanaciement Er worden (bijna) incidenten en calamiteiten geregistreerd, en maandelijks worden deze besproken tijdens een overleg met de juridisch manager en de medisch manager. Calamiteitenbeleid De definitie van een calamiteit is bekend. Mochten zich calamiteiten voordoen, dan worden deze gemeld aan de inspectie. Er is geen schriftelijk calamiteitenbeleid.
Pagina 8 van 17
RecaIlrocedures Patiënten kunnen worden getraceerd middels overzichtslijst en via het individuele patiëntendossier. In de nabije toekomst wanneer de dossiers elektronisch zijn zal dit veel minder arbeidsintensief zijn. 3.5
Kwaliteitsbeleid professionals ()i1V)l’l)iiI Ii
Matig
Voldoende
Medisch speciaHsten en basisartsen (27 t/m 30) Verpleegkundigen
nvt
(27 t/m 30) Assisterende beroepen (27 t/m 30)
*Norm(en): Wet op de Beroepen Individuele gezondheidszorg (Wet BIG), Kwaliteitswet Zorginstellingen (KWZ), Staat van de Gezondheidszorg 2013 (IGZ): op weg naar aantoonbaar verantwoord functionerende beroepsbeoefenaren in de zorg, Kwaliteitskaders wetenschappelijke verenigingen, handreiking verantwoordelijkheids verdeling bij samenwerking in de zorg, VMS.
Toelichting: het ingevulde overzicht medewerkers van Laser Company is niet compleet. De kliniek heeft de vraagstelling verkeerd begrepen en heeft naast de directeur alleen de Big geregistreerde medewerkers van Laser Company op de lijst ingevuld. Medisch specialisten en basisartsen Oogheelkunde: Er werkt een oogarts, tevens refractiechirurg, lid NOG, ook werkzaam in Spaarne Ziekenhuis, daarnaast is er een oogarts, die geen refractiechirurg is, wel lid van de NOG, en daarnaast werkzaam bij Vision ooglaseren. Dit is niet in overeenstemming met de kwaliteitseis voor refractiechirurgie, waarin wordt gesteld dat ooglaserbehandelingen uitsluiten door een refractiechirug mogen worden uitgevoerd. Basisarts: Er werkt één basisarts lid van NVCG (Ned.Ver.Cosmetische Geneeskunde) die voornamelijk de haartransplantaties (en incidenteel Botox- en fillerbehandelingen) uitvoert (NHI specialist). —
Tandarts: er werken twee tandartsen waarvan er bij één op website staat “tandarts orthodontist”. Deze tandarts is geen orthodontist en mag zich dan ook niet als orthodontist afficheren. De kliniek zal de website hierop aanpassen. Schoonheidspecialist: deze houdt zich bezig met het permanent ontharen, tatoeages en pigmentvlekken verwijderen. Deze handelingen worden uitsluitend uitgevoerd als de basisarts in de kliniek aanwezig is. Het verwijderen van tatoeages en pigmentvlekken mag wettelijk gezien nog door schoonheidsspecialisten worden uitgevoerd, echter, de inspectie ziet dit als voorbehouden handelingen en adviseert u dringend deze handelingen uit te laten voeren door gediplomeerde huidtherapeuten of artsen. Pagina 9 van 17
Er werken geen verijleegkundigen in de kliniek, Assisterende beroejen Er werkt een 0K assistente bij ooglaseren (zorginhoudelijke achtergrond is opticien) en zij wordt verder intern opgeleid door de oogarts. De (basis)arts die de haarimplantaten uitvoert heeft een assistent (een soort 0K-omloop). De kliniek is op dit moment bezig om —per functiegroep- inwerkprogramma’s te maken. Bij- en nascholing is mogelijk, veelal op initiatief van de medewerker. Het beleid is zo dat de medewerker de kosten voor de scholing eerst zelf moet voorschieten en na het behalen/afronden van de opleiding/cursus krijgen ze de kosten vergoed van de kliniek. 3.6
Dossiervoering ()1’/OI’lOlil Ii
Matig
Voldoende
Dossiervorming en —beheer
1
(31,32), Ri
Overdracht (33,34)
Bewaartermijn (35)
*Norm(en): Wet op de Beroepen Individuele gezondheidszorg (Wet BIG), Kwaliteitswet Zorginstellingen (KWZ), Wet op de Geneeskundige Behandelovereenkomst (WGBO).
Toelichting: Dossiervorming en —beheer De kliniek heeft op dit moment alleen nog papieren dossiers die allemaal 15 jaar bewaard worden in een kast die afgesloten kan worden. Binnenkort gaat de kliniek over op elektronische patiëntendossiers, wat volgens de directeur een goed beveiligd systeem is. Wanneer de digitale dossiers een tijd in gebruik zijn, wordt gekeken of het systeem ook zodanig (waterdicht) beveiligd is dat op afstand inloggen en dossiers bekijken door artsen van de kliniek mogelijk is. Overdracht Na de ingreep wordt er een ontslagbericht opgesteld wat meegegeven wordt aan de cliënten en binnen 7 dagen ontvangt de huisarts een ontslagbericht. Bewaartermijn De kliniek bewaard alle patiëntendossiers 15 jaar. 3.7
Zorgproces Matig
Voldoende
Voorlichting patiënten (36, 37)
Risicoselectie en preoperatief onderzoek (38 t/m 44) Pagina 10 van 17
Sedatie en anesthesie
nvt
(45 t/m 48)
(Post)operatieve zorg (49 t/m 52), R3, R4
Nazorg (53)
Continuïteit van zorg (54 t/m 56)
Reanimatiebeleid 1
(57, 58)
Gestandaardiseerde en geprotocolieerde zorg
(59) *Norm(en): Wet op de Geneeskundige Behandelovereenkomst (WGBO), Wet op de Beroepen Individuele gezondheidszorg (Wet BIG), Kwaliteitswet Zorginstellin gen (KWZ), Richtlijnen het pre-, peroperatieve traject, Toetsingskader IGZ (2012) ‘Sedatie buiten de 0K ‘Handreiking verantwoordelijkheidstoedeling bij samenwerking in de zorg.
Toelichting: Voorlichting Datiënten Veel informatie over de behandelingen is te vinden op de website van de kliniek. Alle cliënten tekenen voorafgaand aan een behandeling een Informed consent waarbij 7 dagen bedenktijd in acht wordt genomen. Risicoselectie en ijreoijeratief onderzoek Kinderen jonger dan 12 jaar komen alleen voor een tandheelkundige behandeling in aanmerking. Kinderen tussen de 12 en 15 jaar kunnen worden behandeld, maar daarvoor geldt strikte naleving van het protocol “behandeling minderjarige”. Dit protocol houdt —kort gezegd- in dat kinderen tussen de 12 en 15 jaar alleen kunnen worden behandeld wanneer er een medische noodzaak is, er een verwijzing is van een medisch specialist, na een gesprek met kind en ouders met de medisch manager en vervolgens dient de medisch manager de voorgenomen behandeling voor te leggen aan een collega (intercollegiaal consult). De inspectie wijst op de leidraad van de NVPC, waarin wordt gesteld dat cosmetische ingrepen niet bij patiënten jonger dan 18 jaar dienen te worden uitgevoerd. NB. De kliniek heeft de inspectie per email d.d. 5 augustus laten weten dat zij hun minderjarigen beleid hebben aangescherpt en geen behandelingen meer uitvoeren bij patiënten jonger dan
18 jaar.
Sedatie en anesthesie De kliniek sedeert geen cliënten, maar gebruiken alleen lokale verdoving. (Post’)oDeratieve zorg Ooglidcorrecties en lens implantaten worden door de oogartsen van de kliniek in het Spaarne ziekenhuis gedaan.
Pagina 11 van 17
Nazorg De cliënten krijgen in de schriftelijke nazorginformatie het noodnummer mee dat ze kunnen bereiken buiten de openingstijden van de kliniek. Echter, wanneer de kliniek op haar reguliere telefoonnummer buiten kantoortijden gebeld wordt, wordt op het voicemailbericht het noodnummer niet genoemd. De inspectie heeft dit voorafgaand aan het bezoek getest. Ook is het noodnummer niet te vinden via de website. Mochten cliënten hun nazorginformatie zijn verloren dan is het noodnummer niet op te zoeken. De kliniek geeft aan dat ze het noodnummer zullen vermelden op de nieuwe website en dat ze het zullen inspreken op de voicemail. Continuïteit van zorg De medisch manager is —via het noodnummer- 24 uur per dag, 7 dagen per week bereikbaar. De dossiers zijn buiten de openingstijden van de kliniek niet inzichtelijk voor de arts. Reanimatiebeleid De kliniek beschikt over een vastgesteld reanimatiebeleid en de reanimatievaardigheden worden onderhouden door regelmatige bijscholing en oefening. Gestandaardiseerde en geijrotocolleerde zorg De kliniek beschikt over een map waarin alle relevante richtlijnen zijn terug te vinden. Daarnaast is er een map waarin de richtlijnen zijn vertaald in praktijkgerichte protollen, die allen zijn voorzien van een auteur en een revisiedatum. Zowel de juridisch- als de medisch manager hebben de protocollen getekend. De protocollen zijn up-to date en ordelijk opgeborgen. 3.8
Infectiepreventie Matig
Voldoende
Beleid, MRSA, Hepatitis B en surveillance (60 t/m 65) Inectiepreventie: gedrag (66, 67), R5 t/m R8
Inectiepreventie: bouwkundige voorzieningen
/
(rondgang), R9 t/rn R13 Reiniging, desinfectie en sterilisatie instrumentarium (68 t/m 72), R14 t/m R17
*Norm(en): Landelijke richtlijn Preventie iatrogene Hepatitis 8 (2007), richtlijnen van de Werkgroep Infectie Preventie (WIP: Richtlijn Preoperatieve handdesinfectie (2008); Richtlijn MRSA ziekenhuis (2007), Richtlijn Omstandigheden (kleine) chirurgische en invasieve in grepen (2006); Richtlijn Preventie van postoperatieve wondinfecties (2006); Onder beheer van de WIP wordt tevens gewerkt aan revisie van het Beheersplan luchtbehandeling Operatleafdeling (expertrapport 2005, de NEN Richtlijnen D6103b (valideren van stoomsterilisatoren voor medische hulpmiddelen), R-3210 (verpakken van de te steriliseren medische Pagina 12 van 17
hulpmiddelen in instellingen en sterilisatiebedrjven), R-5340 (opslag van steriele medische hulpmiddelen) en R-5301 (houdbaarheid gesteriliseerde medische hulpmiddelen in instellingen), Europese norm EN/ISO 17665-1 (sterilisation of health care products- Moist heat- part 1: requirements for the developement, validation and routine control of a sterilization process for medical devices, Praktijkgids VMS: Voorkomen van wondinfecties na een operatie (2009).
Toelichting: Beleid, MRSA, Hepatitis en surveillance De kliniek heeft geen beleid rondom MRSA of BRMO. De inspectie adviseert tijdens het bezoek om vragen op te nemen in de screening over mogelijk risico op MRSA. De kliniek beschikt over actuele protocollen rondom persoonlijke hygiëne en kledingvoorschriften. Personeel is ingeënt tegen hepatitis B. De kliniek maakt gebruik van een deskundige infectiepreventie uit het Spaarne ziekenhuis. Haar laatste audit was in 2013, volgende audit is waarschijnlijk eind 2014. Het management is verantwoordelijk voor de controle op de naleving van Wip richtlijnen (vragenlijst). Infectiepreventie: gedrag Het viel de inspectie op dat een van de medewerkers een uniform van kliniek droeg waarbij ze ook een ring en een horloge droeg. Dit is niet conform de WIP richtlijn. Bij navraag bleek dit een medewerker te zijn die alleen telefonische consulten doet en verder geen patiënt contacten heeft. De inspectie adviseert om een duidelijk onderscheid te maken (ten behoeve van de herkenning en uitstraling van de kliniek) tussen medewerkers in uniform en medewerkers zonder uniform. Infectiepreventie: bouwkundige voorzieningen De kliniek beschikt over een 0K klasse 2 met een plenum. Het onderhoud van de operatiekamer wordt gedaan door Interflow. De kliniek heeft een protocol “beheersmaatregelen luchtbehandelingruimte”- deze is tijdens het bezoek ingezien. Tijdens de rondgang bleek dat de kranen in de behandelkamers waar de handen worden gewassen niet goed “handsfree” te gebruiken zijn. De pols kan niet tussen de kraan en de hendel waardoor je genoodzaakt bent met je handen de kraan open en dicht te doen. Er hingen geen handenwas-instructies bij de kranen. Tijdens inspectie op de 0K waren de batterijen van het apparaat die de druk meet, leeg. Tijdens het inspectiebezoek heeft de directeur de batterijen gewisseld. NB. De kliniek heeft per email d. d. 5 augustus de inspectie laten weten dat er handen wasprotocollen zijn gemaakt die binnenkort geplastificeerd boven de kranen komen te hangen. Reiniging, desinfectie en sterilisatie instrumentarium De juridisch manager en de medisch manager zijn eindverantwoordelijk voor de uitvoering van de sterilisatie. De general manager is voor de dagelijkse uitvoering verantwoordelijk. De medewerkers zijn hiervoor niet specifiek geschoold. De inspectie wijst op de LOl cursus steriliseren van instrumenten.
3.9
Medicatieveiligheid )I1I1
,i’
1
Matig
VoIdoende 1
Voorraadbeheer, opslag,
Pagina 13 van 17
controle en toezicht (73 t/m 76), R18 t/m R20
Dubbeicheck medicatie
i
(77), R22
Propotol
nvt
(78), R21
*Norm(en): Geneesmiddelenwet, Kwaliteitswet Zorginstellingen, Opiumwet, circulaire IGZ Propofol, Richtlijn VTGM.
Toelichting: Voorraadbeheer, oslaci, controle en toezicht Er is een toezichthoudend apotheker, werkzaam te Hoofddorp. Artsen van de kliniek bestellen zelf de medicatie bij de apotheek die ze nodig hebben voor hun behandelingen. Er zijn geen opiaten in de kliniek en er is geen medicatie bestemd voor intraveneus gebruik in cle kliniek. Vervaldata van medicatie wordt maandelijks gecontroleerd door de juridisch manager. Dit wordt niet vastgelegd. Tijdens de rondleiding bleken de meeste kasten nogal rommelig ingedeeld en ingericht. De medicatie was centraal opgeborgen, echter de kast waar de medicatie centraal was opgeslagen oogde rommeling en het ontbrak aan een gestructureerd systeem van opbergen.De inspectie adviseerde het management om de indeling van de kasten en het opbergen/bewaren van alle steriele, onsteriele en geneeskundige middelen nog eens goed te bekijken en dit beter te organiseren. Wanneer het duidelijk is waar bijvoorbeeld de medicatie en steriele instrumenten liggen, wordt controle op voorraad en houdbaarheid veel makkelijker. Tijdens de rondgang werd steriel materiaal aangetroffen waarop geen vervaldatum stond of waarvan de expiratiedatum verlopen was. Dubbelcheck medicatie Dubbelcheck medicatie vindt plaats bij klaarmaken, niet voor toedienen. De reden hiervoor is dat er maar één medicament gebruikt wordt, het in dezelfde ruimte wordt klaargemaakt als toegediend, en het vlak voor toediening (voor één patiënt) wordt klaargemaakt. Er is slechts één cliënt per dag waar medicatie voor wordt gebruikt (haarinplantaten). Gezien de hierboven genoemde omstandigheden, is dit onderdeel toch als voldoende beoordeeld.
3.10
Medische Hulpmiddelen en apparatuur 01v
1 1’) 11 1
Matig
Voldoene
Implementatie nieuwe medische hulpmiddelen, apparatuur en technieken (79)
Onderhoud apparatuur (80), R23
Pagina 14 van 17
*Norm(en): de Leidraad Verantwoordelijkheid medisch specialist bij onderhoud en beheer van medische apparatuur (OMS, 2008), Kwaliteitswet zorginstellingen, Besluit Medische Hulpmiddelen, wet op de Medische Hulpmiddelen.
Toelichting: Onderhoud amaratuur Niet op alle apparatuur zat een sticker van de fabrikant met daarop een datum van volgend onderhoud. Op één apparaat, waar wel zo’n sticker op zat, was de onderhoudsdatum verlopen. Het KEW-dossier is ingezien en in orde bevonden. De inspectie adviseert om ook de stralingdeskundigheidcertificaten van de tandartsen in het KEW dossier te voegen.
Pagina 15 van 17
Bijlage 1:
ekwalificaties
()ifl/)II’)iI Matig
Norm aantoonbaar aanwezig, maar niet consequent nageleefd; schriftelijke procedures zijn niet voldoende algemeen bekend.
Voldoende
Norm operationeel; norm wordt consequent nageleefd; schriftelijke procedures zijn algemeen bekend.
Pagina 16 van 17
Bijlage 2: Overzicht documenten die zijn ingezien • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • •
Lijst medewerkers Laser Company Samenwerkingsovereenkomst Spaarne Ziekenhuis Preoperatieve instructies Overzicht voorbehouden handelingen Infectiepreventiebeleid Taakfunctieomschrijving basisartsen Taakfunctieomschrijving 0K assistenten Vijftal patiëntendossiers Anamnese ooglaseren formulier Autoclaaf certificaat Behandelkaart injectables en anti-aging Ontslagbrief Cliëntendossier injectables Contract apotheek Instructies bocouture Instructies iLasik Instructies stylage en radiasse Model arbeidsovereenkomst voor onbepaalde tijd Ontslagbrief refractieve oogchirurgie Overeenkomst van opdracht Overzicht voorbehouden handelingen Patiëntgegevens overeenkomst NHI Protocollen Laser Company Rapport Miele Sterilisatie rapport Toestemmingsformulier epilasik Toestemmingsformulier intralasik iLasik Toestemmingsformulier LASEK behandeling Toestemmingsformulier LASEK Ingevulde vragenlijst van IGZ meldcode huiselijk geweld Reglement cameratoezicht in relatie tot privacy Protocol verantwoordelijkheid klachten en evaluatie Protocol behandeling minderjarige Beheersmaatregelen luchtbehandelingruimte Klachtenregeling KEW dossier
Pagina 17 van 17
