Inspectie voor de Gezondheidszorg Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport
>
Retouradres Postbus 90700 2509 LS Den Haag
Medisch Centrum Haaglanden Raad van Bestuur T.a.v. de heer W. Geerlings, voorzitter Postbus 432 2501 CK Den Haag
Werkgebied Zuidwest WiIh. van Pruisenweg 52 Den Haag Postbus 90700 2509 LS Den Haag T 070 304 15 00 F 070 304 15 70 www.igz.nl
Inlichtingen bij Mw. P.M. Veeke
[email protected]
Datum 21 januari 2014 Onderwerp afhandelingbriefjaargesprek 31 oktober 2013
Ons kenmerk 20141024250/V63395/P4/NV/pb
Uw kenmerk RvB/JV/3272
Geachte heer Geerlings,
Uw brief 14januari 2014
Op 31 oktober 2013 heeft het jaargesprek met de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) plaatsgevonden. In deze afhandelingbrief treft u een beknopte weergave aan van hetgeen besproken is tijdens het jaargesprek. 1. Mededelingen en actualiteiten Mededelingen IGZ De IGZ geeft een korte toelichting op de agenda van het jaargesprek, deze is in alle ziekenhuizen volgens dezelfde methodiek (het volgen van de routing van een bepaalde patiënt) opgesteld. De IGZ streeft naar een korte en bondige verslaglegging van het jaargesprek. De inspectie heeft hiertoe besloten vanuit een zo efficiënte en uniform mogelijke werkwijze. De inspectie realiseert zich hierbij dat dit niet altijd recht doet aan alle inspanningen die het ziekenhuis genomen heeft om de IGZ ten behoeve van het jaargesprek van informatie te voorzien. Mededelingen MCH Per 1 januari 2014 treedt er een nieuwe bestuurder, de heer Paul Doop, toe tot de raad van bestuur van het MCH. Het is de bedoeling dat de heet Doop in de loop van 2014 het voorzitterschap van de heet Geerlings overneemt. Het MCH en het Bronovo Ziekenhuis zijn in een verregaand stadium om te komen tot een bestuurlijke fusie. Op 30 oktober 2013 is de vakgroep cardiologie gevisiteerd door de NVVC. Uit een eerste mondelinge terugkoppeling heeft het MCH begrepen dat de auditoren een positieve indruk overgehouden hebben aan de visitatie. Het MCH is nu in afwachting van het visitatierappoft. 2. Bespreking zorgpad acute PCI Indicatiestelling Binnen de drie instellingen (MCH Westeinde, MCH Antoniushove en het Btonovo Ziekenhuis) is de acute zorg onlangs gereorganiseerd. Zo blijft in het Bronovo de komende vijf jaar een basis-SEH bestaan, behoudt het MCH Westeinde zijn grote, voor complexe zorg ingerichte, SEH (met 7x24 uur aanwezigheid van SEH-aftsen en in de toekomst ook continu aanwezigheid van medisch specialisten) en is laag complexe spoedzorg en 24-uurs huisartsenzorg mogelijk in MCH Antoniushove. Gesprekken met het ROAZ hierover zijn gaande. -
Pagina 1 van 4
Ons kenmerk
Het MCH voerde op locatie Westeinde in 2012 33 PCI-procedures uit en er werden STEMI-patienten behandeld. Tot december 2012 werden STEMI-patienten, die via de ambulance werden aangevoerd, behandeld in het Hagaziekenhuis. Vanaf september 2013 beschikt het MCH over een 7x24 uur STEMI PCI-dienst. Hoewel het MCH de indicator ondervoeding bij deze patiëntgroep geen bepalende factor acht, wordt deze indicator wel op de afdeling cardiologie gemeten. In 2014 wordt gestart met de ontwikkeling en invoering van het EVpD in het MCH. Het MCH verwacht de registraties met betrekking tot de ondervoeding te verbeteren.
2014 1024250/V63395/P4/NV/pb
Datum 21januari 2014
Regie De cardiologie volgt het reglement voor het hoofdbehandelaarschap zoals dit van toepassing is in het MCH. Sinds november 2012 wordt voor wat de cardiologie betreft samengewerkt met het LUMC. De cardioloog van het LUMC heeft via detachering supervisie over de kliniek in het MCH. Supervisie op physician assistants en verpleegkundig specialisten is lastig te borgen, lastig om daarover overzicht te krijgen en toezicht op te houden. Het takenpakket van deze beroepsbeoefenaren heeft het MCH daarom tot op heden beperkt. De medische staf en raad van bestuur zijn in overleg over het takenpakket en de bevoegdheden van deze beroepsbeoefenaren. ANIOS staan onder directe supervisie van de specialist. -
Betreffende de samenwerking in de keten stuurde het MCH de inspectie de SLA (service level agreement) tussen de vakgroep intensive care en de vakgroep cardiologie (def versie 01-06-2013) toe. De afspraken tussen het MCH en het Groene Hart Ziekenhuis (GHZ) in het kader van de coöperatie blijven, ondanks de voorgenomen bestuurlijke fusie met het Bronovo, ongewijzigd van kracht. Het MCH geeft aan zorgen te hebben over de cardiologische zorg in ‘t Lange Land Ziekenhuis en heeft het LLZ haar hulp aangeboden. Behandeling Er vinden op het operatiekamercomplex structureel en regelmatig audits plaats op basis van de geldende richtlijnen. Behalve op de 0K wordt de time-outprocedure ook uitgevoerd op onder andere de afdelingen cardiologie en radiologie. -
Het Resultaat telt (HRT) 2011 stelt: “Van 91 ziekenhuizen is de sterfte van patiënten van 70 jaar en ouder in het jaar na EAC op de polikliniek bekend”. Gemiddeld is 7,4 procent (mediaan 7,8 procent) van deze patiënten overleden voor 31 december van het jaar na EAC. Met een percentage van 7,22 scoort het MCH gemiddeld. Het MCH vindt dat deze indicator geen informatie geeft over de kwaliteit van zorg. Je kunt er niet goed mee bepalen welk ziekenhuis, dan wel welke oorzaak tot de sterfte heeft geleid. Zorg en Monitoring Het MCH is bezig het EPD voor de medische professionals in te richten, het ontwerp is voor 75 procent klaar. Het verpleegkundig EPD (EVpD) staat op de begroting. Het EVpD wordt in samenspraak met het GHZ opgezet. -
Pagina 2 van 4
Uitkomsten van zorg De inspectie ontving van het MCH een overzicht van de cijfers van de kwaliteitsindicatoren 2012 waarin een interne vergelijking wordt gemaakt over de verschillende verslagjaren. Daarnaast heeft het MCH een benchmark gemaakt van deze cijfers in vergelijking met omliggende ziekenhuizen en één vergelijkbaar ziekenhuis buiten de regio. -
•
.
•.
Ons kenmerk 2014 1024250/V63395/P4/NV/pb
1atU1m januari 2014
Het MCH verricht sinds twee jaar dossieronderzoek met behulp van de EMGO NIVEL-methode. Per jaar worden ongeveer 650 dossiers gescreend met de vraag of er sprake was van adverse events, schade door zorg en of vermijdbare aspecten. Doel is hiermee de zorg te verbeteren. Met betrekking tot de verbetering van de dossiervoering is een project gestart. Met name het vastleggen van de argumentatie van beleid is een aandachtspunt in de dossiervoering. In het MCH zijn in 2013 tot nu toe twee ziekenhuisbrede necrologiebesprekingen gehouden waarbij er een hoge opkomst was van zowel artsen als verpleegkundigen en (zorg) management. Het jaarverslag van de necrologiecommissie (mei 2013) is toegezonden aan de inspectie. Betreffende het onderwerp sturing op kwaliteit van zorg in het MCH door de raad van bestuur heeft de inspectie inzage gekregen in kwartaalrapportages, trendrapportages, diverse memo’s en een presentatie over sturen op kwaliteit. Hiermee is dit onderwerp voldoende toegelicht. Evaluatie van zorg Een lopende klacht (M45250) over de afdeling longziekten is inmiddels afgerond, na uitgebreide gesprekken met de klager. Er worden audits uitgevoerd ter monitoring van de opvolging van verbetermaatregelen naar aanleiding van klachten, (VIM)meldingen of calamiteiten. Daarnaast worden alle verbetermaatregelen besproken in het divisieoverleg waar de betreffende managers verantwoording afleggen aan het bestuur. -
De IC-visitatie staat gepland voor het eerste kwartaal van 2014. De NIAZ-accreditatie van juli 2013 heeft tot een aantal (15) verbeterpunten geleid waarover de inspectie voorafgaande aan het jaargesprek schriftelijk is geïnformeerd. Er waren geen blokkades voor de accreditatie. 3. Ziekenhuisspecifieke onderwerpen Meldingen en calamiteiten Het MCH heeft een aantal vragen en opmerkingen over de nieuwe Leidraad Meldingen (oktober 2013) van de inspectie. Deze worden kort besproken. De IGZ adviseert verder de vragen en opmerkingen schriftelijk aan de IGZ te doen toekomen. (Naschrift: de IGZ heeft inmiddels de vragen en opmerkingen van het MCH ontvangen). Het MCH denkt dat gezien de grootte van het ziekenhuis er 15-20 calamiteiten per jaar gemeld zouden moeten worden. Het zijn er nu gemiddeld 10 per jaar. Bij calamiteitenonderzoeken wordt veelal een externe arts gevraagd te participeren in het onderzoeksteam. Recent hebben bijvoorbeeld artsen van het Bronovo Ziekenhuis en het Erasmus Medisch Centrum geparticipeerd in onderzoeksteams. -
—
—
Pagina 3 van 4
Vofumenotmen Voor de volumenorm rondom blaascarcinomen (spierinvasieve operaties) is het MCH in gesprek met (onder andere) het LUMC omdat de norm in de praktijk net niet/net wel wordt gehaald. Rondom de zorg bij patiënten met een longcarcinoom wordt de volumenorm ruimschoots gehaald. -
Ons kenmerk 201410242 50/V63395/P4/NV/pb Datum 21januari 2014
Instellingsoverstifgende maatschapsverbanden Het MCH stuurde de inspectie schriftelijk een overzicht van gefuseerde maatschappen. In totaal zijn er in het MCH 33 specialismen. Hiervan zijn er 18 vrijgevestigd. Van deze 18 zijn er 9 fusiemaatschappen (fusie tussen een maatschap van het MCH en een maatschap van een ander ziekenhuis). Daarnaast zijn er 5 specialismen niet-vrijgevestigd, die de gehele zorg vanuit een samenwerkingsverband leveren. -
Vaststelling afhandelbrief jaargesprek Uw reactie van 14 januari jI. op de conceptweergave van het gesprek is in deze definitieve versie verwerkt. De IGZ heeft het voornemen de definitieve afhandelingsbrief openbaar te maken via onze website www.igz.nl. De IGZ doet dit niet eerder dan drie weken na vaststelling van de afhandelingbrief. De onderliggende documenten worden niet openbaar gemaakt. Met vriendelijke groet,
)ectie voor de Gezondheidszorg P.M. Veeke, senior inspecteur
Pagina 4 van 4
