Inhoudsopgave. Voorwoord 5. Samenvatting 6

ZORG INNOVEERT Brancherapport algemene ziekenhuizen 2014

Inhoudsopgave Voorwoord

5

Samenvatting

6

1 Innovatie 1.1 Innovaties met verschillende partijen 1.2 Innovaties vanuit ziekenhuisperspectief 1.3 Innovaties vanuit het perspectief van zorgprofessionals 1.4 Innovaties vanuit patiëntperspectief 1.5 Tot slot

9 9 10 12 15 17

2 2.1 2.2 2.3

Zorg in perspectief Groei van de zorg Kosten medisch-specialistische zorg naar leeftijd en geslacht Spreiding ziekenhuizen

19 20 21 22

3 3.1 3.2 3.3

Werken in ziekenhuizen Personeel naar functie en functiegroep Medisch specialisten Kenmerken medewerkers

25 26 27 28

4 Financiën 4.1 Omzet 4.2 Kosten 4.3 Resultaat 4.4 Balans

31 32 35 36 37

5 Productie in ziekenhuizen 5.1 Eerste polikliniekbezoeken 5.2 Klinische opnames (exclusief eendaagse opnames) 5.3 Verpleegdagen 5.4 Gemiddelde verpleegduur

39 41 42 42 43

Zorg Innoveert

3

4

Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen

Voorwoord De Nederlandse ziekenhuiszorg behoort tot de beste van de wereld en is toegankelijk en betaalbaar. Tegelijkertijd werken ziekenhuizen voortdurend aan verdere verbetering van de zorg. Want zorg kan beter en moet altijd beter. Ook in de toekomst willen we dat zorg kwalitatief goed, toegankelijk en betaalbaar blijft, voor de patiënt en voor de maatschappij. Dit kan als we blijven innoveren. Innovatie is het thema van dit brancherapport. U leest hoe de Nederlandse ziekenhuizen dagelijks aan innovaties werken. Ter inspiratie laten we u graag een aantal voorbeelden daarvan zien. Daarnaast geeft dit brancherapport een overzicht van andere belangrijke cijfers en feiten over de ziekenhuisbranche. De beoogde kentering in de groei van de zorguitgaven lijkt zich door te zetten. In 2009 bedroeg de omzetgroei nog 7,1%, terwijl in 2012 de groei slechts 1,5% bedroeg. In 2013 is de omzet met 3,2% gestegen tot € 14,6 miljard. Die omzetcijfers kunnen nu met nog meer nauwkeurigheid en betrouwbaarheid worden vastgesteld dan vorig jaar. Dat is te danken aan het intensieve zelfonderzoek naar de declaraties in 2012 en 2013, dat de Nederlandse ziekenhuizen in de zomer van 2014 uitvoerden. Ik hoop dat u het brancherapport met veel interesse leest en dat u, net als ik, enthousiast wordt van de mooie voorbeelden van innovatie die de Nederlandse ziekenhuiszorg te bieden heeft. Yvonne van Rooy voorzitter

Zorg Innoveert

5

Samenvatting Zorg moet en kan altijd beter. Om de zorg te verbeteren, zetten ziekenhuizen innovatie in. Ze werken actief en creatief aan alles wat de zorg kan verbeteren. Innovatie is een breed thema met verschillende gedaanten: medisch, technologisch, sociaal en organisatorisch, en op het gebied van kwaliteit. In de ziekenhuiszorg zijn drie belangrijke innoverende partijen te onderscheiden: ziekenhuizen, zorgprofessionals en patiënten(organisaties). Dit brancherapport van de Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen geeft, naast een beeld van de trends en cijfers van de ziekenhuisbranche in ons land, ook een beeld van de innovatiekracht van onze ziekenhuizen. In het hoofdstuk ‘Innovatie’ staan boeiende voorbeelden van innovaties vanuit het ziekenhuis-, het zorgprofessional- en patiëntperspectief. Zorg belangrijk aandeel in bruto binnenlands product, groei vlakt af De sector zorg & welzijn vormt met een omzet van € 94,2 miljard een aanzienlijk deel van ons bruto binnenlands product: ruim 15%. De uitgaven aan medisch-specialistische zorg bedroegen in 2013 € 24,8 miljard. De jaarlijkse uitgavengroei aan zorg & welzijn is aan het dalen. De afgelopen vijf jaar was de gemiddelde jaarlijkse groei nog maar half zo groot als in periode 1998 – 2008. In 2013 is er weer een lichte toename van de groei te zien ten opzichte van 2012. De gemiddelde jaarlijkse ziekenhuiskosten per Nederlander bedragen in 2013 € 1.442 euro. Aantal fte’s daalt voor het eerst, maar zorg blijft een van de grootste werkgevers De zorg heeft niet alleen een belangrijk aandeel in het bruto binnenlands product, de sector is ook een van de grootste werkgevers van ons land. Ruim 13% van het aantal voltijdsbanen betreft banen in de sector zorg & welzijn. Daarvan werkt 18% in de algemene ziekenhuizen. In 2013 daalt het aantal fte’s in ziekenhuizen voor het eerst. Het gemiddeld aantal uren dat een ziekenhuismedewerker werkt, neemt juist toe. Daardoor daalt het aantal medewerkers sterker dan het aantal fte’s. In de afgelopen vijf jaar is het aantal medisch specialisten juist gestegen, met 16%. Financieel gezonde sector, winstmarge boven de norm De Nederlandse ziekenhuissector is financieel gezond. De omzet van de Nederlandse ziekenhuizen bedraagt € 14,6 miljard. Het grootste deel van die omzet komt uit het vrije segment (66%), gevolgd door het gereguleerde segment (16%). De ziekenhuizen behaalden in 2013 gemiddeld een exploitatieresultaat van 2,6% van de omzet. Daarmee voldoet het resultaat van de branche voor het eerst sinds de invoering van prestatiebekostiging aan de verwachte norm: voor een gezonde bedrijfsvoering is een winstmarge van ten minste 2,5% nodig.

6


Productie lastig vergelijkbaar door veranderde registratie Op het eerste gezicht lijkt de productie van ziekenhuizen op een aantal belangrijke onderdelen te dalen. Zo laten onder meer het aantal dagbehande lingen en het aantal eendaagse opnames in 2013 een sterke daling zien. Er is echter geen sprake van minder zorg, maar van andere registratieregels. Daarom is een vergelijking met voorgaande jaren lastig. Het aantal eerste polikliniekbezoeken is wel echt gedaald, van 11,06 miljoen naar 10,74 miljoen per jaar. Dat hangt deels samen met de verhoging van het eigen risico voor verzekerden, waardoor patiënten zich voor kleinere ingrepen eerder tot de huisarts wenden. Ook het aantal verpleegdagen daalde in 2013 met 316.000 naar 9,8 miljoen. Ook hier is er geen sprake van minder zorg. Verschuiving naar poliklinische behandelingen, verbeterde technologie en efficiëntere processen zorgden juist voor een verbetering van de kwaliteit.

Zorg Innoveert

7

Ziekenhuizen worden uitgedaagd om actief, creatief en innovatief te werken aan alles wat de zorg kan verbeteren. 8


1

Innovatie Zorg moet en kan altijd beter. Ziekenhuizen worden uitgedaagd om actief, creatief en innovatief te werken aan alles wat de zorg kan verbeteren. Innovatie kan worden gedefinieerd als: ‘een idee, praktijk of object dat door een individu of andere eenheid van adoptie als nieuw wordt waargenomen’. 1 Innovatie is niet nieuw, het hoort onlosmakelijk bij goed bestuur van een ziekenhuis. Ziekenhuizen weten met innovaties bijvoorbeeld al jaren de gemiddelde verpleegduur te beperken, ondanks de vergrijzing. Innovatie is een breed thema met verschillende gedaanten: medisch, technologisch, sociaal en organisatorisch, en op het gebied van kwaliteit. Verschillende partijen, in het bijzonder ziekenhuizen, patiënten(verenigingen) en zorgprofessionals (medisch specialisten, verpleegkundigen en paramedici), werken samen aan innovaties in de medisch-specialistische zorg. Met als doel: 1 verhoogde gezondheid en welzijn voor de patiënt 2 verhoging van de kwaliteit en veiligheid van de zorg 3 betaalbaar houden van de zorg 4 duurzame inzetbaarheid van medewerkers

1.1 Innovaties met verschillende partijen In de ziekenhuiszorg zijn drie belangrijke innoverende partijen te onderscheiden: 1 Ziekenhuizen zetten hun kennis van zorgprocessen, organisatiemodellen en patiëntencommunicatie in om de zorg steeds beter te maken. Ziekenhuizen ondersteunen zorgprofessionals bij hun ambities en activiteiten om te innoveren. 2 Zorgprofessionals (medisch specialisten, verpleegkundigen en paramedici) innoveren om de zorg te verbeteren. Zij doen dit vanuit hun professionele nieuwsgierigheid en hun betrokkenheid bij de patiënt. 3 Patiënten en hun organisaties formuleren belangrijke vragen voor patiënten en geven zo richting aan gewenste vernieuwingen. Patiënten zijn bij uitstek in staat aan te geven waar hun innovatiebehoeften liggen. Die bevinden zich slechts ten dele op medisch-technisch terrein. Voor patiënten zijn sociale innovaties en innovaties op het terrein van patient empowerment minstens zo belangrijk.

1

Zorginnovatieplatform, Kennis(in)kaart, Succes en belemmeringsfactoren voor het versnellen van opschaling van innovaties, 2010.

Zorg Innoveert

9

Naast deze drie zijn er nog andere partijen van belang voor innovaties in de zorg. Zorgverzekeraars zijn als vertegenwoordigers van hun verzekerden ook een belangrijke partner. Banken, andere financiers en bedrijfsleven spelen een aanvullende, ondersteunende rol. In de volgende paragrafen komen voorbeelden van innovaties door verschillende partijen aan bod. 1.2 Innovaties vanuit ziekenhuisperspectief Innovaties gestimuleerd vanuit de ziekenhuizen zijn gericht op: Procesinnovatie of logistieke optimalisatie Het verbeteren van samenwerking in de zorgketen Vernieuwende patiëntencommunicatie (bijvoorbeeld de inzet van social media) Duurzame inzetbaarheid van zorgprofessionals Ziekenhuizen faciliteren zorgprofessionals bij hun streven om met innovaties de zorg te verbeteren. Dit gebeurt op verschillende terreinen. Sociale innovaties betekenen vernieuwing in de arbeidsorganisaties en in arbeidsrelaties. Die leiden tot verbeterde prestaties van de organisatie (waaronder kwaliteit van zorg en arbeidsproductiviteit) en tot het beter benutten van talenten van medewerkers, die zo langer gezond en met plezier doorwerken. Organisatorische innovatie zit bijvoorbeeld in het gebruik van andere organisatiemodellen, procesoptimalisatie en nieuwe samenwerkingsverbanden. Voorbeelden innovaties ziekenhuis 1. Ontwikkeling van talenten van verpleegkundigen

Het Amphia Ziekenhuis in Breda en Oosterhout heeft met het programma ‘TOPzorg’ het doel de kwaliteit van de verpleegkundige zorg te verhogen en de professionaliteit van de verpleegkundige beroepsgroep te versterken. Dit project is in gang gezet om de verpleegkundigen klaar te maken voor een toekomst met meer complexe zorgvragen, een veranderende zorgbehoefte én een andere inzet van zorg. Het programma TOPzorg bestond uit zes projecten die nauw met elkaar verbonden zijn: ‘Gouden Standaard verpleegkundige zorg’, ‘Verpleegkundige visite’, ‘Evidence Based Practice’, ‘Beroepsprofielen’, ‘Bekwaam en deskundig’ en ‘Amphia floreert’. Binnen al deze projecten namen verpleegkundigen het voortouw. Samen met leidinggevenden zorgden zij voor beleid en uitvoering van de afzonderlijke projecten. Alle verpleegkundigen van Amphia zijn daarnaast ondersteund in hun ontwikkeling in de vorm van lezingen, trainingen, bijeen komsten, uitwisselingen, nieuwsbrieven en een intranet.

10 Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen

Hans Meij, lid directiecomité: ‘De komende jaren staan we voor een uitdaging waarin verpleegkundigen een belangrijke rol spelen. In 2012 hebben we daarom het programma Amphia naar TOPzorg gelanceerd met als doel de kwaliteit van de verpleegkundige zorg te verhogen en de professionaliteit van de verpleegkundige beroepsgroep te versterken. Alle 1400 verpleegkundigen staan hierin centraal. Zij hebben de kans en ruimte gekregen om zich sterk te ontwikkelen.’ 2 2. Integratie van huisartsenposten en spoedeisendehulpafdelingen van ziekenhuizen

Integratie van huisartsenposten en spoedeisendehulpafdelingen van zieken huizen zorgt ervoor dat ziekenhuizen en huisartsen samenwerken om de toegankelijkheid en de betaalbaarheid van de spoedzorg te verbeteren. In de spoedzorg wordt sinds 2001 steeds vaker samengewerkt tussen huis artsenposten (HAP) en de spoedeisende hulp (SEH) van ziekenhuizen. Vóór 2001 stond de spoedhuisartsenzorg los van de ziekenhuiszorg. Vanaf 2001 zijn huisartsenposten geïntroduceerd waarbij huisartsen samenwerken in huisartsenposten. Vanaf 2011 is de samenwerking tussen huisartsenposten en ziekenhuizen behoorlijk toegenomen. Er zijn verschillende samenwerkingsvormen tussen HAP en SEH in Nederland. Op 156 locaties wordt spoedzorg geleverd, waarvan op 76 locaties de HAP en SEH op één locatie zitten. De samenwerking verschilt. Er is sprake van geïntegreerde samenwerking, waarbij de HAP en SEH voor de patiënt één organisatie vormen voor de spoedzorg. In 2010 waren er vier geïntegreerde samenwerkingsvormen 3, in 2012 waren dit er negen. Een andere samenwerkingsvorm is samenwerking waarbij de HAP en de SEH voor binnenlopers een afgesproken vaste volgorde voor de triage hanteren; de binnenlopers wordt getrieerd door de HAP, of door de SEH. In 2012 werken 22 SEH’s en HAP’s op een gedeelde locatie volgens deze manier samen. Op 23 locaties werken de HAP en SEH op onderdelen met elkaar samen, maar bepaalt de patiënt zelf waar hij zich meldt; waar de patiënt zich meldt vindt de triage plaats. In 22 situaties waarbij de HAP en SEH op dezelfde locatie zitten vindt in 2012 nog geen samenwerking plaats. 4 Ron Treffers, voorzitter raad van bestuur Rijnland Ziekenhuis waar in april 2013 de samenwerking met de huisartsendiensten Rijnland is ondertekend: ‘Het werken met één loket is niet alleen duidelijker voor patiënten, maar bespaart ook kosten.’ 5

2

www.amphia.nl/OverAmphia/Nieuwsoverzicht

3

www.nationaalkompas.nl

4

Gupta Strategists, eindrapportage onderzoek onder huisartsenposten en SEH’s, 2013.

5

www.skipr.nl/actueel/id14255-rijnland-ziekenhuis-krijgt-nloket-spoedzorg.html

Zorg Innoveert 11

Figuur 1.1 |Tijdlijn ontwikkeling spoedzorg

Tot 2001 Onderlinge waarneming

2001 Introductie huisartsenposten

2011 Verhoofd uurtarief bij subsitutie 2e lijn

2012 Convenant LHV/VWS

Huisartsenzorg staat los van de ziekhuiszorg (er bestaan afspraken over verwijzing en diagnostiek)

HA gaan samenwerken in huisartsenposten soms in/bij bij een ziekenhuis

Ziekenhuizen en huisartsenposten maken vaker substitutieafspraken

Partijen zeggen toe (verdere) samenwerking te onderzoeken

1.3 Innovaties vanuit het perspectief van zorgprofessionals De zorgprofessional streeft met innovatie naar het verbeteren van de zorg, naar het behalen van kwalitatief hoogwaardige en veilige zorg. Soms is het beeld dat innovaties vanuit het perspectief van zorgprofessionals vooral gericht zijn op medisch-technologische ontwikkelingen. Voorbeelden hiervan zijn de Da Vinci-robot en de PET-scan. Uiteraard dragen dat soort innovaties bij aan vernieuwingen binnen de ziekenhuisbranche, maar innovaties door zorgprofessionals omvatten veel meer. Ze zijn ook gericht op: De interactie tussen patiënt en medewerker Bejegening en hospitality naar patiënten Medische vernieuwing Sociale vernieuwing Voorbeelden innovaties zorgprofessionals 1. Verpleegkundig specialist

De ziekenhuisbranche speelt met investeringen en innovaties in op de veranderende behoeften aan behandelingen. Het gaat in de behandelkamer niet alleen over behandeling van de ziekte, maar ook steeds meer over de begeleiding van de patiënt gedurende het behandeltraject. Dit heeft gevolgen voor de samenstelling van behandelteams en leidt tot de opkomst van gespecialiseerde verpleegkundigen. Taakherschikking in de gezondheidszorg, ofwel het verschuiven van taken van artsen naar andere zorgverleners, is al twintig jaar gaande in Nederland, met als doel de kwaliteit van de zorg te verhogen en de doelmatigheid te verbeteren. Er zijn uiteenlopende gespecialiseerde verpleegkundigen, maar de ‘verpleegkundig specialist’ (voorheen nurse practitioner) is een van de bekendste. In Nederland bestaat de opleiding tot verpleegkundig specialist vanaf 1997.


Figuur 1.2 |Ontwikkeling verpleegkundig specialisten 2000-2012 600 ■■■

500 ■■■

400 ■■■

300 200

■

■

■

■

■

■

snijdende specialismen beschouwende specialismen ondersteunende specialismen psychiatrie overige specialisaties

100 0 2000 2002 2004 2006 2008 2010 2012 2001 2003 2005 2007 2009 2011

Verpleegkundig specialisten begeleiden patiënten heel intensief; zij geven uitgebreide uitleg en informatie, bieden praktische en emotionele ondersteuning en voeren controlerende taken uit. Omdat de verpleegkundig specialisten expert zijn binnen hun eigen specialisme, kunnen zij voor een goede afstemming zorgen tussen de medische behandeling en verpleegkundige zorg voor patiënten. Verpleegkundig specialisten hebben de zelfstandige bevoegdheid tot het indiceren en verrichten van voorbehouden handelingen. In de periode 2000-2012 is het aantal verpleegkundig specialisten flink toegenomen; het aantal werkzame verpleegkundig specialisten steeg van 10 in 2002 naar 1.300 in 2012. 6 2. Technologische innovaties; medisch en proces

Voorbeelden van medische innovaties vanuit het perspectief van zorgprofessio nals zijn nieuwe operatietechnieken, laparoscopische toepassingen, minimaal invasieve technieken, of de femtosecond laser oogheelkunde. Een ander voorbeeld is de poliklinische cataractbehandeling. Of de draagbare ECG-zendapparatuur in ambulances die contact legt met de dienstdoende interventiecardioloog in een dottercentrum, zodat patiënten met een acuut hartinfarct eerder kunnen worden gedotterd. Dit gebeurt bijvoorbeeld in de regio Amsterdam. Ook e-health is een voorbeeld van een technologische innovatie. E-health

E-health betreft het gebruik van nieuwe informatie- en communicatie technologieën, met name internettechnologie, om gezondheid en gezondheids zorg te ondersteunen of te verbeteren. 7 E-health is een verzamelwoord voor verschillende digitale mogelijkheden, waaronder toepassingen voor telemonitoring, patiëntenportals en elektronische patiëntendossiers.

6

Alumni van de masteropleiding Advanced Nursing Practive, 2013.

7

Raad voor de Volksgezondheid en Zorg, Inzicht in e-health, 2002.

Zorg Innoveert 13

Uit een inventarisatie naar het gebruik van e-health onder zorgprofessionals in ziekenhuizen blijkt dat ruim 64% van de respondenten in de directe omgeving te maken heeft met e-health. 82% van de respondenten geeft aan dat de e-health helpt bij kwaliteitsverbetering van de zorg. Het Nictiz 8 heeft onderzoek gedaan naar het gebruik van e-health in de zorg en deelt deze in zes thema’s in: 9 1 Het zoeken naar en bijhouden van gezondheidsinformatie 2 Communicatie tussen zorggebruiker en zorgverlener 3 Online behandeling 4 Begeleiding op afstand 5 Elektronische dossiervoering voor zorgverleners 6 Elektronische communicatie tussen zorgverleners Een vorm van e-health is telemonitoring. Telemonitoring is een technologische innovatie die in het primaire patiëntenproces ingrijpt en kan leiden tot verbeterde efficiëntie. 10 Telemonitoring wordt voornamelijk toegepast bij diabetes. 40% van de medisch specialisten voor wie dit van toepassing is, geeft aan telemonitoring in te zetten bij dit ziektebeeld. Bij hartfalen is dit 23%. 11 Een voorbeeld van telemonitoring toegepast is het effective cardio project. Effective Cardio project

Door e-health, ketenzorg en zelfmanagement gericht te combineren, kan de zorg voor patiënten met hartfalen ruim een kwart goedkoper worden. Doordat patiënten die gebruik maken van telemonitoring in een geoptimaliseerd zorgpad minder vaak complicaties krijgen, neemt bovendien het aantal verpleegdagen met meer dan de helft af (57%). Hetzelfde geldt voor het aantal ziekenhuisopnames (52%). Dit blijkt uit meerjarig praktijkonderzoek dat zorgverzekeraars Zilveren Kruis Achmea, VGZ en CZ samen met Philips en zes ziekenhuizen hebben uitgevoerd. Voor het onderzoek werden 175 patiënten met chronisch hartfalen vier jaar gevolgd. Zij kregen allemaal de beschikking over digitale thuismeetapparatuur. Patiënten werden dagelijks op afstand gecontroleerd, in plaats van eens per drie maanden in het ziekenhuis. Door vroegtijdig te signaleren konden zorgprofessionals proactief handelen, waar ze voorheen pas konden optreden na een verslechtering van de gezondheidstoestand. Bovendien kon de zorg grotendeels in de eerste lijn worden aangeboden in plaats van in de tweede lijn, terwijl de dagelijkse aandacht, ondersteuning en leefstijladvisering door de patiënten als geruststellend werd ervaren.

8

Nictiz is het landelijke expertisecentrum dat ontwikkeling van ICT in de zorg faciliteert.

9

Nictiz, Op naar Meerwaarde! e-healthmonitor 2014, 2014.

10 Effective cardio, het pad naar duurzame hartfalenzorg, 2014. 11

Nictiz, Op naar Meerwaarde! e-health-monitor 2014, 2014.


De huisarts krijgt in deze nieuwe werkwijze een prominentere rol. Dat is voor zorgprofessionals een oefening in loslaten. Maar volgens Ramon van de Ven, projectdeelnemer en cardioloog in het St. Anna Ziekenhuis in Geldrop, zijn zorgoptimalisatie en innovatie pure noodzaak: ‘Als je kijkt naar de verwachte groei van het aantal patiënten met hartfalen, kunnen we met de huidige aanpak de kwaliteit van zorg nooit op peil houden. De groei van het aantal patiënten betekent ook dat er genoeg overblijven die medisch-specialistische zorg nodig hebben. Bovendien krijgen medisch specialisten uiteindelijk meer ruimte voor werkelijk complexe zorg. Maar het belangrijkste is toch dat de patiënt centraal komt te staan. Dat is zeker van belang bij chronische patiënten die vaak kampen met meerdere aandoeningen. Met zo’n innovatief zorgmodel kunnen we ons als één zorgteam rond de patiënt organiseren, dat is zowel kosteneffectief als goed voor de kwaliteit’. 12 1.4 Innovaties vanuit patiëntperspectief Verbetering van gezondheid en welzijn is het doel van innovaties vanuit het perspectief van patiënten. Mede dankzij de actieve rol van patiëntenverenigingen zijn er de afgelopen jaren op dit gebied veel innovaties geweest. Deze waren bijvoorbeeld gericht op: Autonomie van de patiënt (welzijn) Zelfregie ten aanzien van de eigen gezondheid Het verbeteren van lotgenotencontact Het verbeteren van het leven met een ziekte of beperking Betere informatievoorziening over keuzemogelijkheden Patient empowerment en leefstijlbeïnvloeding door de patiënt Zorgparticipatie, samenwerken met het behandelteam Voorbeelden innovaties patiënten 1. Dappere dokter

‘De dappere dokter’ richt zich op het betrekken van de patiënt bij de behandeling. Een belangrijk element is het stimuleren van de keuzevrijheid, waarmee wordt tegemoetgekomen aan de behoefte aan autonomie van de patiënt. ‘Optimale zorg - Dappere dokters’ draait om de gunstigste zorg voor de patiënt, waarbij de persoon van de patiënt belangrijker is dan de ziekte. Dappere dokters gaan in gesprek met de patiënt over het kiezen van optimale zorg. Deze dokters hebben aandacht voor de betrokkenheid en de eigen verantwoordelijkheid van de patiënt bij de besluitvorming over de behandeling, maar schuiven hun professionele verantwoordelijkheid daarmee niet van zich af. Dappere dokters zorgen voor een intensieve samenwerking tussen huisarts, medisch specialist en andere zorgprofessionals. Hierdoor komen keuzevrijheid voor de patiënt en kwaliteit van zorg samen. Dat uit zich in patiëntgerichtheid, effectiviteit, veiligheid én doelmatigheid. 13

12 Effective cardio, het pad naar duurzame hartfalenzorg, 2014. 13 https://amsterdam-almere.lhv.nl/dappere-dokters-0

Zorg Innoveert 15

Cardioloog Ad Bakx van het BovenIJ Ziekenhuis in Amsterdam is gekozen tot dappere dokter 2013. Hij bekeek samen met de huisartsen van drie praktijken in Amsterdam-Noord de dossiers van patiënten met hart- en vaatziekten. Hamvraag was welke patiënten in het ziekenhuis thuishoren en welke ook prima bij de huisarts onder controle kunnen blijven. Ad Bakx: ‘Goedkoper, maar belangrijker: ook beter. De huisarts zit veel dichter op de patiënt, en kent de patiënt en zijn omgeving vaak ook veel beter. Een deel van de cardiologische patiënten is dan ook beter af bij de huisarts. Door goede samenwerking met huisartsen weet je dat de patiënt als dat nodig is ook weer naar de cardioloog terug verwezen wordt.’ 14 2. Kwaliteitsvenster NVZ

Ziekenhuizen in Nederland willen open zijn over hun kwaliteit van zorg. Daarom hebben zij gezamenlijk het Kwaliteitsvenster ontwikkeld. Het Kwaliteitsvenster van een ziekenhuis geeft patiënten en andere geïnteresseerden op een heldere en eenduidige manier inzicht in de kwaliteit van dat ziekenhuis en de ervaringen van patiënten. Het Kwaliteitsvenster is ontwikkeld door ziekenhuizen in Nederland en de NVZ, patiënten en deskundigen. 15 Figuur 1.3 |NVZ kwaliteitsvenster

Het Kwaliteitsvenster bestaat uit tien onderwerpen die iets zeggen over de ziekenhuisbrede kwaliteit van zorg, zoals risicovolle operaties, infecties, sterftecijfers en patiëntervaringen. Patiënten kunnen online in één oogopslag zien hoe hun ziekenhuis scoort op een bepaald onderwerp ten opzichte van eerdere jaren, een landelijke gemiddelde en/of de norm. Ziekenhuizen geven zelf een toelichting op de score.

14 www.bovenij.nl/4/Nieuws-overzicht/2013-Nieuwsberichten/ BovenIJ-cardioloog-Ad-Bakx-bekroond-tot-DappereDokter-2013.html 15 www.nvz-kwaliteitsvenster.nl of via de website van het ziekenhuis.


Ook zijn er plannen om straks kwaliteitsinformatie per aandoening of specialisme te ontwikkelen. Daarmee krijgt de patiënt meer inzicht in de kwaliteit van zorg die voor zijn aandoening of ziekte nodig is. Het opvallende aan het Kwaliteitsvenster van de NVZ is dat het tegemoetkomt aan de behoefte aan informatie van de patiënt, en er tegelijkertijd op is gericht de keuzevrijheid voor de patiënt te vergroten. Directeur Wilna Wind van patiëntenfederatie NPCF noemt het Kwaliteitsvenster een grote stap voorwaarts. ‘Patiënten kunnen nu aan artsen vragen wat de achtergrond is van bepaalde scores. Dit geeft meer openheid. En ziekenhuizen hebben een extra reden om hun zorg te verbeteren.’ 1.5 Tot slot De komende jaren zullen een aantal innovatiethema’s aan de orde komen. Een paar voorbeelden: Medische verantwoordelijkheid, eigenaarschap van patiëntdata en behandel data zijn vraagstukken die de komende jaren aandacht verdienen. Bekostiging van innovatie. Veel medische innovaties vergen een investering op voorhand. Wie zal de innovaties betalen? Nieuwe behandelmethodieken vergen ook nieuwe bekostigingsmodellen. In het huidige zorgstelsel vallen de baten en de kosten van innovaties vaak bij verschillende partijen. Deze aspecten vergen een brede aanpak met de verschillende betrokken partijen om hiermee een goed innovatieklimaat te waarborgen voor de ziekenhuisbranche.

Zorg Innoveert 17

an de uitgaven aan zorg V & welzijn gaat iets meer dan een kwart naar de medisch-specialistische zorg. 18 Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen

2

Zorg in perspectief De medisch-specialistische zorg bestaat uit de algemene, categorale en academische ziekenhuizen, revalidatiecentra, honoraria voor medisch specialisten en zelfstandige behandelcentra. Algemene ziekenhuizen vormen 59% van de totale medisch-specialistische zorg. De uitgaven aan zorg & welzijn bedragen in 2013 ruim € 94,2 miljard. De uitgaven zijn ten opzichte van 1998 meer dan verdubbeld. Toen bedroegen de kosten € 40,7 miljard. De uitgaven aan medisch-specialistische zorg zijn tussen 1998 en 2013 gestegen van € 9,9 naar € 24,8 miljard (figuur 2.1). Het aandeel medischspecialistische zorg in de totale uitgaven aan zorg & welzijn is tussen 1998 en 2013 gestegen van 24,3% naar 26,4%. Figuur 2.1 |Uitgaven zorg & welzijn per branche 1998 – 2013 (euro, miljard) 100 7,0

OV Gezondheidszorg

9,4

OV Welzijnszorg

80 3,3

Beleid en beheer

5,9

Geestelijke gezondheidszorg

7,4

Extramurale zorg

8,7

Genees- en hulpmiddelen

9,4

Gehandicaptenzorg

60

40

18,2 Ouderenzorg

20

22,7

22,6

24,8 Medisch-specialistische zorg

21,4

23,7

20,3

2008

2009

2010

2011

2012

2013

15,0 9,9 0 1998

2003

Bron: CBS, Zorgrekeningen

Zorg Innoveert 19

De financiering van de zorg vindt voor het grootste deel (42%) plaats via de Zorgverzekeringswet (Zvw). De Algemene Wet Bijzonder Ziektekosten (AWBZ) draagt voor 29% bij aan de financiering van de zorg. De overheid volgt met 12% (figuur 2.2). Het aandeel eigen betalingen ligt met 9% relatief laag ten opzichte van andere Europese landen. Figuur 2.2 |Uitgaven zorg & welzijn naar financier (relatief aandeel, 2013)

AWBZ 29%

42% Zorgverzekeringswet

Overige financiering 13% Aanvullende verzekeringen 4% Eigen betalingen 9%

12% Overheid

Bron: CBS, zorgrekeningen

2.1 Groei van de zorg De gemiddelde uitgavengroei in zorg & welzijn is in de periode 2008-2013 (3,4%) nog maar half zo hoog als in de periode 1998-2008 (7,0%). Deze vertraging vindt plaats in alle zorg & welzijn-branches. De medisch-specialistische zorg groeide in de periode 2008-2013 met 4,2%. Gecorrigeerd voor de overheveling van de dure geneesmiddelen komt de gemiddelde groei uit op 3,7%. In de periode 1998-2008 bedroeg de groei nog 7,4% (figuur 2.3). Figuur 2.3 |Gemiddelde jaarlijkse groei van de uitgaven in % per branche (1998–2008) en (2008–2013) Genees- en hulpmiddelen Extramurale zorg Geestelijke gezondheidszorg Medisch-specialistische zorg Ouderenzorg

6,1%

-0,6%

7,0%

2,8%

4,2% 4,3%

Gehandicaptenzorg Totaal

8,0%

3,7%

3,4%

7,4% 6,4% 7,6% 5,6% 7,0% ■ 1998–2008 ■ 2008–2013

Bron: CBS


2.2 Kosten medisch-specialistische zorg naar leeftijd en geslacht In figuur 2.4 staan links de totale uitgaven aan medisch-specialistische zorg naar leeftijd en geslacht. In het midden staan de gemiddelde kosten per groep, rechts het aantal inwoners per groep. Vrouwen zorgen voor ruim 52% van de kosten. In de leeftijdsgroep 60-64 jaar worden de meeste kosten gemaakt (€ 2,4 miljard). Dit geldt zowel voor mannen (€ 1,3 miljard) als voor vrouwen (€ 1,1 miljard). De gemiddelde ziekenhuiskosten per Nederlander bedroegen in 2011 € 1.442. De gemiddelde ziekenhuiskosten per persoon zijn het hoogst in de leeftijdscategorie 80-84 jaar. De minste kosten worden gemaakt in de leeftijdscategorie 5 tot 9 jaar (gemiddeld ruim € 400 per persoon). Figuur 2.4 |Kostenopbouw medisch-specialistische zorg naar leeftijd en geslacht Totale kosten ziekenhuiszorg in € miljard 95+ 90-94 85-89 80-84 75-79 70-74 65-69 60-64 55-59 50-54 45-49 40-44 35-39 30-34 25-29 20-24 15-19 10-14 5-9 1-4 0

vrouw man

-1200 -600

0

750 1500

=

Kosten ziekenhuiszorg per persoon in € vrouw man

-4000 -2000

0

2500 5000

x

Nederlanders per leeftijdsgroep x 100.000 vrouw man

-800 -400

0

400

800

Bron: RIVM, ‘Kosten van ziekten’, 2013,

Zorg Innoveert 21

2.3 Spreiding ziekenhuizen Algemene en academische ziekenhuizen

In 2014 is het aantal ziekenhuizen in Nederland gedaald naar 84. Het betreft 76 algemene ziekenhuizen en acht universitair medisch centra (umc’s). Er hebben zes fusies plaatsgevonden bij de algemene ziekenhuizen. 16 Het aantal ziekenhuizen neemt af door fusies. Het aantal locaties waarop ziekenhuiszorg geleverd wordt neemt echter toe doordat er enerzijds meer ziekenhuizen met meerdere volwaardige locaties zijn en anderzijds doordat het aantal buitenpoli locaties toeneemt. 17 Figuur 2.5 |Locaties Nederlandse ziekenhuizen

universitair medisch centrum algemeen ziekenhuis

Bron: RIVM

Categorale instellingen In Nederland zijn er 119 categorale instellingen, die georganiseerd zijn in 62 organisaties. Twee organisaties bieden twee zorgtypen aan. Een aantal van deze instellingen beschikt ook over één of meerdere poliklinieken. In totaal zijn er 21 poliklinieken bij de categorale instellingen. Categorale instellingen bieden, net als academische en algemene ziekenhuizen, medisch-specialistische behandelingen en de daarbij noodzakelijke verpleging. Bijzonder is dat deze zorg gericht is op specifieke groepen ziektes of patiënten. Voorbeelden hiervan zijn revalidatiecentra en dialysecentra.

16 Bron: RIVM. 17 Bron: RIVM; Zorgatlas.


Het aantal ziekenhuizen neemt af. Het aantal ziekenhuislocaties neemt echter toe doordat er meer volwaardige locaties en buitenpoli's zijn.

Zorg Innoveert 23

uim 13% van het aantal R voltijdsbanen in Nederland betreft banen in de sector zorg & welzijn. Daarvan werkt 18% in de algemene ziekenhuizen. 24 Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen

3

Werken in ziekenhuizen De sector zorg & welzijn is wat betreft het aantal voltijdbanen (fte) een van de grootste economische sectoren in Nederland: ruim 13% van het totale aantal voltijdbanen in 2013. Waar voor de gehele Nederlandse economie al eerder een daling van het aantal fte was te zien, is dat in de zorg ook in 2013 zichtbaar. In dat jaar was er voor het eerst in dit decennium een lichte daling van het aantal fte in de zorgsector, het totaal bedroeg 765.000. Ongeveer 28% van de zorgmedewerkers is werkzaam in de branche medisch-specialistische zorg, waaronder de algemene en categorale ziekenhuizen, de revalidatiecentra en de universitair medisch centra vallen. 18% van de zorgmedewerkers werkt in algemene ziekenhuizen. Figuur 3.1 |Voltijds equivalenten in de zorg (*1.000), 2008 - 2013 717

740

756

101

104

108

110

112

241

248

254

95

776

788

771

109

112

113

Overige zorg

115

119

117

Gehandicaptenzorg

262

265

256 VVT

Totaal

63

66

65

68

67

67

GGZ

210

215

219

221

224

219

Medisch specialistische zorg

2008

2009

2010

2011

2012

2013

Bron: Onderzoeksprogramma AZW, CBS, PGGM, Revalidatie Nederland

Het personeel in de algemene ziekenhuizen is in de afgelopen vier jaar met gemiddeld 1,1% gegroeid tot bijna 127.000 fte in 2013. De groei neemt wel af; in 2013 is zelfs voor het eerst sinds jaren een daling van het personeel waar te nemen met 0,2%.

Zorg Innoveert 25

Het aantal medewerkers in algemene ziekenhuizen bedraagt in 2013 bijna 180.000. Opmerkelijk is dat de groei van het aantal medewerkers in algemene ziekenhuizen in vier jaar tijd met 0,5% minder hard is gestegen dan die in fte’s. De gemiddelde werktijd per medewerker is dus toegenomen. In een goed functionerende arbeidsmarkt zijn volgens arbeidsmarktdeskundigen minstens 2% openstaande vacatures. Het percentage openstaande vacatures in ziekenhuizen nam af van 5% in de eerste helft van 2011 tot 3% in de tweede helft van 2013. In 2014 groeide het weer tot bijna 4%, nog steeds een relatief laag niveau. Het verzuimpercentage in ziekenhuizen (exclusief zwangerschapsverlof) was 4,3% in 2012. Dat is lager dan het gemiddelde in zorginstellingen: 5,1%. Ten opzichte van 2008 is het verzuimpercentage licht gedaald (van 4,5% naar 4,3%). Deze daling is ook bij de andere zorgbranches te zien. Op het onderwerp algemene tevredenheid onder medewerkers, als onderdeel van de totale werkbeleving, scoren de ziekenhuizen in 2014 gemiddeld een 7,4. De tevredenheid binnen ziekenhuizen scoort hiermee iets hoger dan de Benchmark Zorg (7,3) en het gemiddelde van Nederland (7,3). 3.1 Personeel naar functie en functiegroep De grootste personeelscategorie in de algemene ziekenhuizen wordt gevormd door het verpleegkundig en verzorgend personeel (VOV, figuur 3.2). In 2013 werken er ruim 47.000 (fte) verplegenden en verzorgenden in de algemene ziekenhuizen. Dit aantal is in de afgelopen vier jaar met 2.000 toegenomen. Het overig patiëntgebonden personeel is de op één na grootste groep. Figuur 3.2 |Verdeling personeel algemene ziekenhuizen (fte; 2013) 1,4% Gebouwgebonden Hotelpersoneel 4% 36,9% Verplegend en verzorgend personeel Algemeen en administratief 13%

Overig patiëntgebonden 23,1%

2,4% Leerling verplegend en verzorgend personeel 7,7% Medisch en wetenschappelijk

Bron: EJZ; exclusief stagiaires en personeel niet in loondienst


In de verhouding tussen het patiëntgebonden en niet-patiëntgebonden personeel is het zwaartepunt in de afgelopen vier jaar licht verschoven naar het patiëntgebonden personeel. Figuur 3.3 |Verhouding personeel patiëntgebonden en niet-patiëntgebonden personeel, 2009-2013 30,3%

30,2%

29,6%

39,9%

30,0%

Niet-patiëntgebonden personeel

69,7%

69,8%

70,4%

70,1%

70,0%

Patiëntgebonden personeel

2009

2010

2011

2012

2013

Bron: EJZ; excl. stagiaires en personeel niet in loondienst

3.2 Medisch specialisten Het aantal medisch specialisten in Nederland, zowel in loondienst als vrijgevestigd, is in de periode 2008-2012 met 16% gestegen (figuur 3.4). Deze stijging is het grootst bij de medisch specialisten in loondienst. Figuur 3.4 |Medisch specialisten in Nederland 16.905

16.940

18.095

18.905

19.685 Totaal

6.880

6.980

7.495

7.970

7.980

Vrijgevestigd

2.895

3.010

3.090

3.100

3.145

Werknemer en vrijgevestigd

5.910

6.220

6.725

7.175

7.490 Werknemer

1.220 2008

730 2009

785 2010

660 2011

1.070 2012

Niet werkzaam

Bron: CBS

Zorg Innoveert 27

Het aandeel vrouwelijke medisch specialisten neemt toe. Waar dit in 2008 nog 31% was, bedraagt dit in 2013 37% (figuur 3.5). Figuur 3.5 |Aandeel vrouwelijke medisch specialisten

35% 31%

34%

2008

2009

2010

36%

37%

2011

2012

Bron: CBS

Het aandeel medisch specialisten van 55 jaar en ouder is de laatste jaren vrij stabiel; de groep jonger dan 40 is in de periode 2008-2012 verhoudingsgewijs licht gegroeid. 3.3 Kenmerken medewerkers Het gemiddelde opleidingsniveau van werknemers in de sector zorg & welzijn ligt iets hoger dan dat van de gemiddelde Nederlandse werknemer. Het aandeel werknemers met een hogere opleiding (universitair of HBO) binnen de sector zorg & welzijn is 39% en de werknemers met een middelbare opleiding (MBO2, 3 of 4) maken 47% van het totaal uit. In de economie als geheel is dat respectievelijk 35% en 43%. Het vereiste opleidingsniveau is voor werknemers in de GGZ en de ziekenhuizen het hoogst. Er zijn meer vrouwen onder het verpleegkundig personeel en meer mannen hebben een medisch- of sociaal- wetenschappelijke functie. Bij het niet-patiënt gebonden personeel komen verhoudingsgewijs veel 55-plussers voor. De gemiddelde leeftijd ligt daar met 45,7 jaar ook het hoogst. Medisch- en sociaal- wetenschappelijk personeel is relatief jong. Hieronder vallen ook veel AIO’s (assistenten in opleiding), waardoor het verloop hoog is. Verpleegkundig personeel is het meest honkvast. Gemiddeld is het verpleegkundig personeel ruim 13 jaar bij de huidige werkgever in dienst. Het percentage fulltimers is onder medisch- en sociaal- wetenschappelijk personeel hoog; gevolgd door het niet-patiëntgebonden personeel. Maar in deze categorie zijn ook veel werknemers met kleine contracten, verhoudingsgewijs ongeveer evenveel als onder het verpleegkundig en overig patiëntgebonden personeel.


Medewerkers van de ziekenhuizen scoren op algemene tevredenheid een 7,4. Dat is iets hoger dan de Benchmark Zorg en het Nederlands gemiddelde.

Zorg Innoveert 29

e ziekenhuizen behaalden in 2013 D gemiddeld een exploitatieresultaat van 2,6% van de omzet.


4

Financiën In dit hoofdstuk worden de algemene ziekenhuizen in drie groepen onder scheiden: kleinere, middelgrote en grotere ziekenhuizen. De 81 ziekenhuizen zijn op basis van de omzet in 2013 in drie gelijke groepen van 27 ziekenhuizen verdeeld. De omzet van de Nederlandse algemene ziekenhuizen bedraagt in 2013 € 14,6 miljard. 18 De groei lag in 2013 met 3,2% lager dan het gemiddelde groei in de afgelopen 5 jaar (3,6%), maar hoger dan de groei in 2012 (1,5%). De groeipercentages (onder de X-as) in figuur 4.1 zijn gecorrigeerd voor: de eenmalige budgetvergoeding voor versnelde afschrijving immateriële activa; de overheveling van dure geneesmiddelen (TNF alfaremmers en groeihormonen); de verrekenbedragen vanwege de transitie. Figuur 4.1 |Totale omzet algemene ziekenhuizen naar herkomst (euro, miljard; 2008-2013) 11,4

12,2

13,5

13,4

0,31

0,61

11,4

12,2

12,9

14,0

13,4

13,6

14,6 Totaal 0,44 TNF ALFA/groeihormonen Immateriaële activa

14,0 Omzet

0,17 0,21 Transitie 2008 2009 2010 2011 2012 2013 7,1% 5,8% 3,9% 1,5% 3,2% Bron: DigiMV en jaarrekeningen, analyse Kiwa Carity

18 Bij het opstellen van dit rapport was van zeven ziekenhuizen de jaarrekening nog niet gedeponeerd. De cijfers van deze ziekenhuizen zijn geschat.

Zorg Innoveert 31

Zonder deze correcties zou de groei 4,3% hebben bedragen in 2013 terwijl de gemiddelde groei over deze periode dan uitkomt op 4,8%. Overigens is de omzet nog niet gecorrigeerd voor eventuele verrekeningen tussen ziekenhuizen en verzekeraars naar aanleiding van het door ziekenhuizen uitgevoerde omzetonderzoek over de jaren 2012 en 2013. Dit zal een verlagend effect hebben op de omzetgroei. 4.1 Omzet De omzet van de algemene ziekenhuizen in Nederland bestaat uit een gereguleerd segment (voorheen het A-segment) en een geliberaliseerd of vrij segment (voorheen het B-segment). Daarnaast bestaat de omzet uit subsidies, opbrengst uit overige zorgprestaties (zoals de dienstverlening aan andere zorgaanbieders) en uit overige opbrengsten. Opvallend is dat de groei tot en met 2012 elk jaar is afgenomen. In 2009 bedroeg de omzetgroei nog 7,1%, terwijl in 2012 de groei slechts 1,5% bedroeg. In 2013 is de omzet met 3,2% gestegen. Zonder correcties zou de groei 4,7% zijn geweest in 2013. Veruit het grootste deel van de omzet van de algemene ziekenhuizen komt in 2013 uit het vrije segment (66%), gevolgd door het gereguleerde segment (16%). De omzet van de Nederlandse algemene ziekenhuizen in het gereguleerde segment en het vrije segment bedraagt in 2013 € 12,0 miljard. De omvang van het vrije segment is sinds 2008 gestegen van € 2,1 naar € 9,6 miljard. Het gereguleerde segment is juist gekrompen van € 8,0 naar € 2,3 miljard (figuur 4.2). Figuur 4.2 |Omzet algemene ziekenhuizen naar herkomst (aandeel in %, 2013) Gereguleerd segment 16% TNF alfa/groeihormonen 3% Ov opbrengst 8% Ov zorgprestaties 3% Subsidies 3% Transitie 1%

Bron: DigiMV en jaarrekeningen, analyse Kiwa Carity


66% Vrij segment

Figuur 4.3 |Totale omzet gereguleerde en vrije segment algemene ziekenhuizen (euro, miljard; 2008-2013) 10,1

10,8

11,3

11,6

11,5

2,1

3,3

3,7

3,9

6,5

9,6

Vrije segment

8,0

7,5

7,7

7,7

5,0

2,3

Gereguleerd segment

2008

12,0 Totaal

2009 2010 2011 2012 2013 6,7% 5,3% 2,5% 0,8% 3,7%


4.1.1 Transitiemodel en verrekenbedragen Ziekenhuizen hebben in 2012 en 2013 te maken met het zogeheten transitiemodel. De grootste zorgverzekeraars hebben met alle ziekenhuizen over 2012 afspraken gemaakt over het ziekenhuisbudget. Dit zogenaamde ‘schaduwbudget’ is gebaseerd op de systematiek van de aanvaardbare kosten in 2011. Daarnaast maken individuele zorgverzekeraars afspraken over de omzet in het gereguleerde en vrije segment. Het verschil tussen de omzet op basis van prestatiebekostiging (in het gereguleerde en vrije segment) en de oude budgetsystematiek (‘schaduwbudget’) wordt het transitiebedrag genoemd. Door het transitiebedrag 2012 te vermenigvuldigen met 0,95 voor 2012 en 0,70 voor 2013 wordt het zogenaamde verrekenbedrag voor beide jaren berekend.

Zorg Innoveert 33

Op basis van de gedeponeerde jaarrekeningen bedroeg de voorlopige verrekening vanwege het transitiemodel in 2012 € 174 miljoen voor de algemene ziekenhuizen. Eind 2014 zijn de transitiebedragen definitief vastgesteld door de NZa, waardoor het te verrekenen bedrag voor 2013 op € 210 miljoen uitkomt. Dat verklaart waarom het bedrag in 2013 hoger ligt dan in 2012. Bij een groot deel van de ziekenhuizen wijkt het definitieve transitiebedrag behoorlijk af van het voorlopig vastgestelde bedrag. Bij de meeste ziekenhuizen is in de jaarrekening van 2013 rekening gehouden met de definitieve vaststelling van het verrekenbedrag. Echter, een deel van de ziekenhuizen heeft haar jaarrekening gedeponeerd met vermelding van het voorlopige transitiebedrag. In figuur 4.4 wordt het gemiddelde verrekenbedrag over 2012 en 2013 gerelateerd aan de totale ziekenhuisomzet. Figuur 4.4 |Verrekening transitiemodel als percentage van totale omzet per algemeen ziekenhuis (%, gemiddeld 2012 en 2013) 8 7 6

Klein +€ 45 mln

Middel +€ 53 mln

5

Groot +€ 133 mln

4 3 2 1 0 -1

Groot -€ 11 mln

-2 -3 -4

Middel -€ 16 mln

-5 -6

Klein -€ 14 mln



4.2 Kosten De kosten van de algemene ziekenhuizen zijn in 2013 met 3,2% toegenomen. In de afgelopen vijf jaar stegen de kosten met gemiddeld 4,5%. Als niet wordt gecorrigeerd voor de overheveling van de geneesmiddelen, dan komt de kostengroei in 2013 uit op 4,1% en die over de afgelopen vijf jaar op 5,1%. Figuur 4.5 |Totale kosten algemene ziekenhuizen naar soort (euro, miljard; 2008-2013) 11,1

11,9

12,5

0,6

13,1

13,4 0,3

13,8

Totaal

0,4

TNF ALFA/groeihormonen

1,9

1,9

1,9

Afschrijving immateriële activa Materiële kosten

1,7

1,7

3,2

3,6

3,8

3,8

4,0

4,1

Materiële kosten

6,4

6,7

7,1

7,4

7,6

7,9

Personele kosten

1,1

2008 2009 2010 2011 2012 2013 7,1% 4,9% 4,8% 2,3% 3,2% gecorrigeerd 7,1% 10,0% 0,0% 4,7% 4,1% Bron: EJZ, analyse Kiwa Carity

De personeelskosten zijn in de algemene ziekenhuizen de afgelopen jaren met gemiddeld 4,3% per jaar toegenomen. De grootste stijging was in 2009. Sindsdien is de groei gedaald naar 2,2% in 2012. In 2013 zijn de salariskosten gestegen met 3,9%. De sociale lasten zijn het sterkst gestegen. Het aandeel groeide tussen 2008 en 2013 van 20% naar 22% van de totale personeelskosten. Verder valt op dat het aandeel personeel niet in loondienst is gedaald. De overige personeelscategorieën houden over de afgelopen vijf jaar een vrijwel gelijk aandeel. In 2012 respectievelijk 2013 zijn de materiële kosten, gecorrigeerd voor de overhevelingen van de TNF-alfaremmers en groeihormonen, met 2,9% en 2,4% gestegen. De materiële kosten bestaan onder andere uit de kosten voor voeding, geneesmiddelen, energiekosten, hotelkosten en algemene kosten. Over de afgelopen vijf jaar zijn de materiële kosten met 4,6% gestegen. De kosten die samenhangen met het gebouw, installaties en (medische) inventaris zijn de afgelopen jaren nauwelijks gestegen. De kosten van afschrijvingen zijn gemiddeld met 4,2% gestegen. De eenmalige afschrijvingen van de immateriële kosten in 2010 hebben dat jaar voor een sterke kostenstijging gezorgd. In 2011 daalden de kosten van de afschrijvingen weer. Zorg Innoveert 35

4.3 Resultaat Voor een gezonde bedrijfsvoering van een ziekenhuis is een winstmarge van ten minste 2,5% nodig. De ziekenhuizen behaalden in 2013 gemiddeld een exploitatieresultaat van 2,6% van de omzet (figuur 4.6). Daarmee voldoet het resultaat van de branche voor het eerst sinds de invoering van prestatiebekostiging aan de verwachte norm. De afgelopen jaren lag het exploitatieresultaat stabiel op een niveau van 1,8%-1,9%. In euro’s is het resultaat van de algemene ziekenhuizen met uitzondering van 2011 voortdurend gestegen. In 2008 bedroeg het resultaat € 123 miljoen; in 2013 zal het resultaat naar verwachting op € 376 miljoen uitkomen. De verbeterde resultaten in 2013 houden mogelijk verband met de steeds hogere eisen die banken zijn gaan stellen aan kredietverlening. Daarnaast hebben de verrekenbedragen een incidenteel effect op de resultaten in 2013. Ten slotte moet nog rekening gehouden worden met de doorwerking van de verrekeningen vanwege de omzetonderzoeken over 2012 en 2013. Figuur 4.6 |Resultaat algemene ziekenhuizen (% omzet, 2008-2013)

2,6%

1,8%

1,9%

1,8%

1,9%

1,1%

2008

2009

2010

2011

2012

2013


Zes ziekenhuizen boekten in 2013 rode cijfers. Het betrof drie kleinere en drie middelgrote ziekenhuizen. Dit betekent dat ongeveer een op de veertien ziekenhuizen verlies lijdt. In 2012 was dat nog een op de tien. In 2013 zijn er 46 ziekenhuizen met een resultaat van meer dan 2,5%. In 2008 lag dit aantal op 16 ziekenhuizen. De verbetering van het resultaat is het sterkst toegenomen bij de grote ziekenhuizen. Geen van de grote ziekenhuizen heeft in 2013 rode cijfers geschreven.


4.4 Balans Net als de afgelopen vijf jaar hebben ziekenhuizen in 2013 hun vermogenspositie verder versterkt. Toename van het eigen vermogen leidt tot een betere solvabiliteit en daarmee tot grotere financiële zekerheid op lange termijn en een stabielere sector. Daarnaast geeft de gemiddeld verbeterde rentabiliteit aan dat het totale vermogen steeds beter wordt ingezet. De gemiddelde solvabiliteit van ziekenhuizen bedroeg in 2013 18,4%. In 2011 bedroeg de solvabiliteit gemiddeld 15,1%. In 2008 was deze nog slechts gemiddeld 10,5%. De gemiddelde solvabiliteit verschilt niet tussen grote, middelgrote en kleine ziekenhuizen. Wel is de spreiding van de solvabiliteit bij de kleinere ziekenhuizen groot. Bij de kleine ziekenhuizen kennen vier ziekenhuizen een negatieve solvabiliteit. Eén ziekenhuis kent een solvabiliteit van meer dan 50%. Bij de middelgrote is er één ziekenhuis met een negatieve solvabiliteit. De solvabiliteit bij de grote ziekenhuizen schommelt tussen de 9% en 33%. Figuur 4.7 |Solvabiliteit ziekenhuizen (% omzet, 2013) 60

50

40 Klein

Middel

Groot

gemiddeld 19,5%

18,1%

18,2%

30

20

10 0

-10

-20 Bron: DigiMV en jaarrekeningen, analyse Kiwa Carity

Zorg Innoveert 37

e productie in 2013 D is lastig vergelijkbaar met eerdere jaren door veranderde registratie. 38 Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen

5

Productie in ziekenhuizen Dit hoofdstuk behandelt de ontwikkeling van de productie van de ziekenhuizen. Hierbij is rekening gehouden met de veranderde registratie en regelgeving ten aanzien van behandelingen en opnames. De registratie wijkt af van de werkelijkheid en daarmee ook de uitkomsten. De vertrouwde parameters zoals het aantal opnames en dagopnames zijn daarom niet meer geschikt voor de beoordeling van het productievolumes. De productie in de algemene ziekenhuizen lijkt daardoor in 2013 sterk te zijn gedaald. De daling is echter toe te schrijven aan wijzigingen in de registratieregels. Klinische opname Een van de wijzigingen in de regelgeving heeft betrekking op de registratie van de eendaagse opnames. Een eendaagse opname valt onder de klinische opnames. Een eendaagse opname mag sinds 2012 uitsluitend worden geregistreerd bij patiënten die na 20.00 uur worden opgenomen en de dag erna worden ontslagen uit het ziekenhuis, en bij patiënten die op de dag van opname overlijden in het ziekenhuis. In het verleden werden veel patiënten met een complexe zorgvraag via de spoedeisende hulp als eendaagse opname geregistreerd. Het aantal eendaagse opnames is tussen 2011 en 2013 met ruim 60% gedaald van 337.000 naar 127.000. Zonder deze registratiewijziging zou het aantal opnames in 2013 met 0,8% zijn gestegen.

Zorg Innoveert 39

Ook bij het specialisme cardiologie is het aantal eendaagse opnames sterk gedaald door gewijzigde registratieregels en is het aantal dagbehandelingen juist sterk toegenomen (figuur 5.1). Dat heeft te maken met specifieke regelgeving voor patiënten die via de spoedeisende hulp met bijvoorbeeld een hartritmestoornis binnenkomen en die vervolgens ter observatie enkele uren worden opgenomen. Deze patiënten werden vóór 2012 als klinische opname geregistreerd, maar moeten sinds 2012 als dagbehandeling worden geboekstaafd. Figuur 5.1 |Ontwikkeling klinische opnames, eendaagse opnames en dagopnames cardiologie 2009-2013 (*1.000) 327

345

367

370

357

83

89

99

117

161

dagopnames

75

84

93

82

26

eendaagse opnames

170

173

174

170

170

exclusieve eendaagse opnames

2009

2010

2011

2012

2013

Totaal

Bron: LMR en jaarrekeningen, analyse Kiwa Carity

Dagbehandeling Ook bij dagbehandelingen zijn wijzigingen in de registratie en de financierings systematiek de oorzaak van een trendbreuk. Er bestaan geen dagbehandelingen ‘zonder bed’ meer. De definitie van een dagbehandeling is nu als volgt: deze vindt plaats op een verpleegafdeling en duurt langer dan twee uur. De dagbehandeling is met deze wijziging geen betrouwbare maatstaf meer voor het productievolume. Innovatie van behandelmethoden speelt tevens een rol bij de daling van het aantal dagbehandelingen. Een aantal operatieve ingrepen wordt in steeds kortere tijd uitgevoerd als gevolg van technologische veranderingen. Zo zijn er ziekenhuizen die inmiddels ruim 90% van de cataractoperaties (staar) poliklinisch uitvoeren. Dit verklaart waarom de dagbehandelingen bij oogheelkunde teruglopen. Dit duidt echter niet op een daling in volume, maar op een verhoging van efficiency.


5.1 Eerste polikliniekbezoeken Het aantal eerste polikliniekbezoeken is in 2013 met 2,9% gedaald naar 10,74 miljoen. De daling hangt deels samen met de verhoging van het eigen risico voor verzekerden. Voor kleinere ingrepen wordt vaker een beroep gedaan op huisartsenzorg omdat daarvoor, in tegenstelling tot voor polikliniekbezoek, geen eigen risico bestaat. Figuur 5.2 |Ontwikkeling eerste polikliniekbezoeken (* miljoen) algemene en academische ziekenhuizen 10,63

10,90

11,19

11,06

10,74 Totaal

1,12

1,15

1,2

1,19

1,17

UMC

4,75

4,84

4,93

4,87

4,72

Groot 14,0

2,94

3,03

3,11

3,08

2,97

Middel 14,0

1,81

1,88

1,95

1,92

1,88

Klein

2009 2010 2011 2012 2013 2,5% 2,7% -1,1% -2,9% Bron: Analyse Kiwa Carity, LAZR

Zorg Innoveert 41

5.2 Klinische opnames (exclusief eendaagse opnames) Om de ontwikkeling van de klinische productie beter weer te geven, moeten de klinische opnames geschoond worden van eendaagse opnames. Als de eendaagse opnames niet meegeteld worden, is de groei van het aantal klinische opnames vergelijkbaar met die in de periode 2009-2012 (figuur 5.3). De specialismen psychiatrie, neurologie, longziekten en kindergeneeskunde zijn in 2013 sterker gegroeid dan in de afgelopen vier jaar. Bij klinische geriatrie, maag-, darm-, leverziekten, anesthesiologie en mondzorg is er juist minder groei in 2013. Figuur 5.3 |Ontwikkeling opnames exclusief eendaagse opnames 1,39

1,42

1,43

1,42

1,44

Totaal

0,70

0,71

0,72

0,71

0,72

Groot

0,42

0,43

0,43

0,43

0,44

Middel

0,27

0,28

0,28

0,28

0,28

Klein

2009 2010 2011 2012 2013 2,2% 0,9% -0,5% 0,8% Bron: Analyse Kiwa Carity, LMR

5.3 Verpleegdagen Het aantal verpleegdagen daalde in 2013 met 316.000 naar 9,8 miljoen. De hoofdoorzaken zijn: Behandelingen die vroeger opname vereisten worden nu vaker poliklinisch gedaan Verbetering van technologie zorgt voor een kortere ligduur dan in het verleden Efficiënter werken en plannen maakt dat patiënten het ziekenhuis eerder kunnen verlaten Er is dus geen sprake van minder zorg, maar juist van een verbetering van de kwaliteit van de zorg, die een daling van de productie tot gevolg heeft.


5.4 Gemiddelde verpleegduur In figuur 5.4 is de ontwikkeling van de gemiddelde verpleegduur tussen 2003 en 2013 in beeld gebracht. De onderste lijn laat een trendbreuk zien in 2012. Vanaf 2011 wordt het aantal eendaagse opnames anders geregistreerd. De bovenste lijn geeft de ontwikkeling van de gemiddelde verpleegduur weer zonder de eendaagse opnames. De gemiddelde verpleegduur daalt sinds lange tijd met ongeveer 3% per jaar. In 1972 was de gemiddelde verpleegduur nog 16 dagen. Inmiddels verblijven patiënten gemiddeld nog maar 5,5 dag in het ziekenhuis. Figuur 5.4 |Ontwikkeling verpleegduur (2003 - 2013) Algemene ziekenhuizen 8

■■■

7

■■■

gemiddelde ligduur exclusief eendaagse opnames gemiddelde ligduur

6

5

4 2004

2006 2005

2008 2007

2010 2009

2012 2011

2013

Bron: Analyse Kiwa Carity, LMR

Zorg Innoveert 43

Colofon

Uitgave Dit brancherapport is tot stand gekomen onder regie en verantwoordelijkheid van de Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen (NVZ) in samenwerking met KIWA Carity. Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen Oudlaan 4 Postbus 9696 3506 GR Utrecht 030 2739 883 KIWA Carity Ptolemaeuslaan 900 3528 BV Utrecht 030 2345 678 Vormgeving Total Public, Den Haag Druk Ando Graphic, Den Haag Oplage 2.250 exemplaren ©2015 Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen

Inhoudsopgave. Voorwoord 5. Samenvatting 6

Recommend Documents