Inhoudsopgave Voorwoord
2
De schurft is nog steeds van deze tijd
3
Denk ook aan schurft (scabies) bij jeuk en huidafwijkingen. Moleculaire screening van Salmonella spp. en Campylobacter jejuni in feces
7
Een snelle detectiemethode voor de meest voorkomende verwekkers van diarree. Community acquired MRSA (Gerectificeerd)
12
Steeds vaker worden we geconfronteerd met methicilline resistente stafylokokken die niet gerelateerd zijn aan een bezoek aan het buitenland of ziekenhuis. De wetenschappelijke staf van het LvI
17
Een nieuw staflid stellen we aan u voor.
Pauline Schuur
Karin Ellen Veldkamp
Voorwoord van de redactie
De schurft is nog steeds van deze tijd
Na een relatief warme oktober- en no-
biedt de auteurs haar excuses aan. Graag
Onlangs werden we geconfronteerd met
legt het vrouwtje 2 tot 4 eitjes per dag. Na
vembermaand is het dan toch nog herfst
willen wij u de gelegenheid bieden de cor-
een uitbraak van schurft (scabies) in een
2 tot 4 dagen komen de larven uit de ei-
geworden. Het weer is af en toe onstui-
recte versie van genoemd artikel te lezen
verpleeghuis in onze regio. Gezien de gro-
tjes en ontwikkelen zich in 10-14 dagen
mig en het wordt al weer vroeg donker.
en daarom hebben wij het herplaatst.
te hinder die patiënten en instellingen van
tot volwassen mijten.
een scabies uitbraak ondervinden is het
len wij u graag bijpraten over “onstuimige”
In een volgend nummer van het Infectie-
goed om dit ziektebeeld weer eens onder
Kliniek
ontwikkelingen op het gebied van infec-
Bericht hopen we u de resultaten te kun-
de aandacht te brengen. Scabies is een
Het klinisch beeld ontstaat na een incu-
tieziekten.
nen presenteren van de invoering van de
parasitaire infectie die in Nederland dank-
batietijd van 1-6 weken en bestaat uit
Uniek in Nederland is de ontwikkeling
directe PCR van MRSA op patiëntenmon-
zij de toegenomen hygiëne en welvaart
jeuk met name ‘s nachts en een breed
van een PCR voor de screening van fe-
sters. Per 1 november jl. is deze PCR
niet meer zo vaak voorkomt. Echter in
cesmonsters op Salmonella spp., Cam-
toegevoegd voor de ziekenhuizen naast
verzorgings- en verpleeghuizen
pylobacter jejuni en Shigella spp. Mirjam
de huidige kweekmethode en de bedoe-
waar vaak mensen met een
Kooistra e.a. doen in dit nummer verslag
ling is dat het op termijn de screening via
verminderde afweer dicht op
een paar dagen zichtbaar
van deze nieuwe en vooral ook snelle
kweek grotendeels gaat vervangen. De
elkaar leven kunnen ernsti-
zijn op predilictieplaatsen
detectiemethode van veel voorkomende
voordelen zijn legio; snellere uitslag, kor-
ge uitbraken optreden.
(zie figuur 2) zoals aan de
bacteriële verwekkers van gastro-enteri-
tere isolatieduur en daardoor een flinke
zijkant en tussen de vin-
tis.
kostenreductie.
Verwekker
Van alle tijden is de ziekte scabiës crus-
Buiten de wisselingen binnen de medi-
Scabies
tosa. Naar aanleiding van een uitbraak in
sche staf, waarover in dit nummer meer,
mensen als bij dieren voor
een verpleeghuis beschrijft Karin Ellen
zijn er ook belangrijke ontwikkelingen bin-
en is gastheerspecifiek. Bij
Veldkamp de kliniek van deze besmette-
nen de RvB te melden. Kees Donkervoort
de mens wordt scabies veroor-
lijke parasitaire aandoening.
neemt 1 januari 2007 afscheid van het LvI
zaakt door de mijt Sarcoptes scabiei
In deze “donkere dagen voor kerst” wil-
komt
scala van huidafwijkingen. De gegraven gangetjes kunnen als smalle gekronkelde bruine laesies na
gers en aan de buigzijde zowel
bij
van de polsen en bij mannen op de penis. Verder op de strekzijde van de elleboog, Figuur 1
oksels, rond de tepels bij vrouwen, ter hoogte van het middel, bil-
en wordt voorzitter van de RvB Zorggroep
var. hominis (figuur 1). Een volwassen
len, strekzijde van de knieën en laterale
In de juli editie van het InfectieBericht
Middenveld/Bethesda Ziekenhuis in Hoo-
vrouwtje is 0.3-0.4 mm groot en nog net
rugzijde van de voeten. Behalve bij jonge
plaatsten wij een artikel van Esther Stam
geveen. Berry Overbeek zal in ieder ge-
zichtbaar met het blote oog. De vrouwe-
kinderen is het gezicht over het algemeen
en Lieke Möller over het zeer actuele on-
val het komende jaar de taken van Kees
lijke mijten graven zich in, in de huid en
gespaard. Minder specifieke afwijkingen
derwerp Community Acquired MRSA. He-
Donkervoort overnemen en zijn klinische
voeden zich met gelyseerde huidcellen,
zijn papels, vesikels, crustae, krabeffec-
laas is er bij het redigeren iets goed mis
taken beperken. Wij wensen Kees veel
ze overleven 4-6 weken. De mannelijke
ten en soms noduli en pustels. De jeuk,
gegaan en een deel van het artikel wegge-
succes toe in zijn nieuwe functie.
mijten (0.15-0.2 mm) gaan op de huid op
blaasjes en roodheid treden vermoedelijk
vallen. Dit heeft bij diverse lezers vragen
zoek naar een onbevrucht vrouwtje. Na
op doordat het secreet, de uitwerpselen,
opgeroepen. De redactie van het Infectie-
de bevruchting die in de gegraven gan-
eitjes en oppervlakte antigenen van de
Bericht betreurt deze omissie bijzonder en
getjes plaatsvindt, sterft het mannetje en
mijten een immuunrespons opwekken.
Krabben kan tot secundaire bacteriële in-
op, omdat er nog geen sensibilisatie heeft
predilictieplaatsen en klachten van nach-
dat huisgenoten en andere intieme con-
fecties leiden.
plaatsgevonden (verschijnselen na 3-4
telijke jeuk. Ook is van belang of huis-
tacten gelijktijdig worden behandeld met
weken). Bij een re-infectie ontstaat er een
genoten dezelfde klachten hebben. Het
een scabies dodend middel. Er zijn drie
immuunrespons binnen een dag. De re-
is vaak lastig om de diagnose te stellen,
topische middelen beschikbaar: Lindaan
infectie gaat moeilijker en de parasieten
omdat er door het krabben, korstjes on-
1%-smeersel FNA, permetrine 5%-creme
load is vaak lager. Bij scabies crustosa
staan en soms zelf superinfecties. Een
en benzylbenzoaatsmeersel 25% FNA.
wordt er een verhoogd IgE gevonden en
confirmatie van de diagnose kan worden
Lindaan en permetrine doden beide de
in de huid infiltratie van eosinofiele leuko-
verkregen door de mijten en/of eieren in
mijten en de eitjes. Benzylbenzoaat al-
cyten, lymfocyten en histiocyten.
huidschraapsels van gangetjes of papels/
leen de mijten. Lindaan kan neurotoxisch
vesikels microscopisch aan te tonen. He-
zijn wanneer het herhaaldelijk op wond-
Overdracht
laas is de methode van het aantonen van
jes wordt aangebracht of wanneer men
Mijten gaan kruipend af op lichaams-
mijten en/of eieren in een schraapsel wel
het per ongeluk binnen krijgt. Permetrine
geur en warmte en kunnen niet vliegen
specifiek, maar niet sensitief en dus sluit
is effectief en weinig toxisch en verdient
of springen. Om overdracht plaats te la-
een negatieve bevinding de diagnose niet
de voorkeur boven lindaan bij kinde-
ten vinden is er daarom langer durend
uit.
ren jonger dan 3 jaar en zwangeren. Bij
Figuur 2: predilictieplaatsen
Scabies crustosa of scabies norvegica (genoemd naar een epidemie in Noorwegen in 1848) is de meest ernstige en ook meest besmettelijke vorm. Er ontstaan grote schilferende plekken vol met grote aantallen mijten. De huid is zodanig aangedaan dat het door de hyperkeratose kan lijken op psoriasis. Deze vorm wordt vooral gezien bij immuungecompromiteerden en in verzorgings- en verpleeghuizen. Bij een verminderde immuunrespons treedt er minder jeuk op, wordt er minder gekrabd en kunnen de mijten zich ongeremd voortplanten.
Immuunrespons Bij een eerste infectie treden de symptomen van een immuunrespons vertraagd
huidcontact nodig dan slechts een hand
zwangeren is permetrine relatief gecon-
schudden. Seksuele partners of kinderen
traindiceerd (valt in categorie B ) en kan,
die in hetzelfde bed slapen kunnen elkaar
hoewel minder effectief, benzylbenzoaat
besmetten. De eerste 3 maanden is de
worden gebruikt. Bij alle topische mid-
besmettelijkheid laag omdat het parasie-
delen is het belangrijk dat het zorgvuldig
ten aantal vaak nog laag (10-12 mijten)
aangebracht wordt op een schone, droge
is. Bij verwaarlozing en bij patiënten met
en afgekoelde huid op het hele lichaam
scabies crustosa kan het parasieten aan-
vanaf de kaakrand tot onder de voetzo-
tal oplopen van resp. honderden tot tien-
len. Systemisch kan ivermectine (200µg/
duizenden mijten. Als de parasieten load
kg) worden gegeven voor de behandeling
zo hoog is kan er ook besmetting plaats-
van scabies. Ivermectine is een goed al-
vinden via kortdurend huidcontact en via kleding en beddengoed. Buiten de gastheer kunnen de mijten bij kamertemperatuur 24 tot 36 uur infectieus blijven.
Diagnostiek De diagnostiek berust vooral op de anamnese en het lichamelijk onderzoek van de patiënt waarbij er gelet wordt op typische huidafwijkingen op de eerder genoemde
Fig. 3: Scabies-mijt in de hoornlaag van de huid
Differentiaal diagnostisch kan er gedacht worden aan eczeem, tinea, atopische dermatitis, systemische lupus, bulleus pem-phigoid, papulaire urticaria en seborrhoische dermatitis.
Behandeling Voor de behandeling is het belangrijk
ternatief bij bijv. uitbraken in instellingen waar uit praktische overwegingen niet iedereen ingesmeerd kan worden, en als toegevoegde therapie bij scabies crustosa. Als de ivermectine dosis na 2 weken nogmaals herhaald wordt is het net zo effectief als permetrine. Ivermectine is gecontraindiceerd tijdens de zwangerschap en indien borstvoeding gegeven wordt. Scabies crustosa kan het beste behan
Mirjam Kooistra, Richard de Boer en Tim Schuurman
deld worden met ivermectine op dag 1
rect met de huid in contact is geweest en
en 15, gecombineerd met wekelijkse be-
de (hoes)lakens, dekbedovertrekken en
handeling met permetrine tot de schilfers
slopen.
en korstjes zijn verdwenen. Alle middelen
Kruiscontaminatie en reinfectie moeten
werken na ongeveer 3 uur en na 24 uur
worden voorkomen door de behandeling
mag verwacht worden dat de patient niet
van huisgenoten en nauwe contacten
Medio 2005 tot begin 2006 heeft binnen
kweek is dat deze methode een lange
meer besmettelijk is.
plus de bovengenoemde maatregelen
het Laboratorium voor Infectieziekten
“turn-around time” heeft: een definitief ne-
Naast de scabies dodende middelen is
tegelijkertijd door te voeren. Huisgenoten
(LvI) een studie plaatsgevonden, met als
gatieve uitslag kan pas na 4 dagen gege-
het van belang dat kleding, knuffels en
en contacten kunnen namelijk al besmet-
doel te onderzoeken of het haalbaar is
nereerd worden en een positieve uitslag
beddengoed, gebruikt 72 uur voor en tij-
telijk zijn voordat ze klachten krijgen. Suc-
om een Moleculaire Screening Methode
na tenminste 2 dagen. Bij de MSM wordt
dens de behandeling, bij 60˚C te wassen
cespercentages van de behandeling lig-
(MSM) voor darmpathogenen te introdu-
gebruik gemaakt van een moleculaire
of als dit niet mogelijk is in een afgesloten
gen tussen de 70 en 95%.
ceren in de dagelijkse praktijk van ons
methode (real-time PCR) in combinatie
medisch microbiologisch laboratorium.
met de traditionele kweek. Pathogene
zak 72 uur bij kamertemperatuur te bewa-
Moleculaire screening van Salmonella spp. en Campylobacter jejuni in feces
ren. Voor scabies crustosa geldt dit voor
Literatuur
In deze periode zijn meer dan 2000 klini-
darmbacteriën worden, direct vanuit fe-
alle kleding en ook voor dekens, dekbed,
Chosidow O. Scabies. N Engl J Med. 2006; 354:1718-27
sche fecesmonsters getest op de detectie
ces, gedetecteerd m.b.v. real-time PCR.
matras en kussen en moet de ruimte na
Heukelbach J, e.a. Scabies. Lancet 2006; 367:1767-74
van Salmonella spp. en Campylobacter
Indien bij een fecesmonster een positief
72 uur afsluiting ook huishoudelijk wor-
Protocollen Infectieziekten van de Landelijke Coördinatie-
jejuni en de resultaten van de MSM zijn
PCR resultaat wordt verkregen voor be-
den schoongemaakt. Voor gewone sca-
struktuur Infectieziektebestrijding (LCI), editie 2006.
vergeleken met de traditionele kweek, die
paalde pathogene darmbacteriën, dan
bies geldt het alleen voor kleding die di-
Richtlijn ‘Scabies in ziekenhuizen’ van de Werkgroep Infec-
de huidige diagnostiek vormt binnen het
zal de kweek voor het desbetreffende
tiepreventie (WIP) www.wip.nl
LvI. Uit de resultaten van deze “pilotstu-
organisme(n) worden ingezet voor het
die” is geconcludeerd dat de MSM een
bepalen van een resistentieprofiel en
grote winst in snelheid en gevoeligheid
aanvullend epidemiologisch onderzoek.
oplevert. Eind 2006 zal deze MSM voor
Het grote voordeel van de MSM t.o.v. de
Salmonella spp., C. jejuni en Shigella
huidige diagnostiek is dat de “turn-around
spp. op de centrale vestiging van het LvI
time” van definitief negatieve uitslagen
geïmplementeerd worden binnen de fe-
aanzienlijk verkort kan worden naar 1
cesdiagnostiek.
dag! Bovendien vindt er geen vertraging
plaats in het genereren van definitief po-
Inleiding
sitieve resultaten. Met deze gedachten in
Op het LvI worden jaarlijks ca. 10.000
het achterhoofd is op het LvI in 2001 ge-
fecesmonsters geanalyseerd op de aan-
start met de ontwikkeling van een MSM
wezigheid van pathogene darmbacteriën
aanpak voor darmpathogenen. In eerste
(Salmonella spp., Campylobacter spp.
instantie zijn de analytische methoden
en Shigella spp.). Ongeveer 90% van de
ontwikkeld en gevalideerd in een research
monsters blijft in de traditionele kweek
georiënteerde omgeving. Vervolgens is
negatief. Het nadeel van de traditionele
onderzocht of het concept initiële mole
culaire screening inpasbaar is in de da-
real-time PCR uitslag werd ’s middags
gelijkse praktijk van ons microbiologisch
van de positieve monsters de kweek inge-
laboratorium. Op de afdeling Research
zet voor resistentiebepaling en typering.
& Development is een pilotstudie uitge-
Deze kweek werd vervolgens conform de
Toepassing
Resultaat
Positief
Negatief
voerd, waarin meer dan 2000 klinische fe-
routine procedure verder uitgewerkt.
Salmonella spp.
positief
68a
5
cesmonsters zijn geïncludeerd. Detectie
van Salmonella spp. en Campylobacter
De resultaten van de pilotstudie
jejuni werd verricht m.b.v. zowel de MSM
In totaal zijn er 2067 monsters parallel
Tabel 1. Prestatie van de MSM en routine kweek t.o.v. de uitgebreide gouden standaard Uitgebreide gouden standaard
MSM
Salmonella spp.
0
1947
1947
geen resultaat b
0
35
35
totaal
68
1987
2055
positief
59
0
59
negatief
9
1987
1996
ingezet; hiervan zijn in totaal 2055 mon-
sters geïncludeerd voor de validatie van
Opzet van de pilotstudie
de Salmonella spp. assay en 2009 mon-
Tijdens de pilotstudie is de MSM voor Sal-
sters voor C. jejuni assay. Om de prestatie
monella spp. en C. jejuni volledig paral-
van zowel de kweek als de MSM afzon-
negatief
lel aan de traditionele kweek voor deze 2
derlijk van elkaar te kunnen vergelijken is
geen resultaat b
pathogenen uitgevoerd. De keuze om de
er voor gekozen om beide methodes te
pilotstudie uit te voeren met Salmonella
vergelijken t.o.v. een “uitgebreide gouden
spp. en C. jejuni komt voort uit de hoge
standaard”. Deze standaard is als volgt
prevalentie die beide organismen heb-
gedefinieerd: een werkelijk positief mon-
ben in de patiënten populatie met diarree
ster is ieder monster dat kweek positief is
klachten. Tijdens de pilotstudie zijn alle
en alle real-time PCR positieve monsters
fecesmonsters met een aanvraag op Sal-
die bevestigd zijn met een tweede onaf-
monella spp. en/of C. jejuni en waarvan
hankelijke real-time PCR op een ander
voldoende materiaal was ingezonden om
deel van het genoom van het geïdentifi-
beide methodes betrouwbaar uit te kun-
ceerde micro-organisme.
nen voeren, geanalyseerd. Hierbij werden
C. jejuni MSM
C. jejuni routine kweek
73
negatief
als de traditionele kweekmethode.
routine kweek
Totaal aantal monsters
totaal
68
1987
2055
positief
193a
6
199
4
1771
1775
1
34
35
totaal
198
1811
2009
positief
154
0
154
negatief
44
1811
1855
totaal
198
1811
2009
6 van de 68 werkelijk positieve monsters voor Salmonella spp. zijn bevestigd met een confirmatie real-time PCR; 16 van de 193 werkelijk positieve monsters voor C. jejuni zijn bevestigd met een confirmatie real-time PCR. b geen resultaat bij de MSM betekent dat er geen betrouwbaar resultaat verkregen kon worden door remming van de real-time PCR. Deze monsters worden vervolgens alsnog gekweekt om tot een uitslag te komen. a
betrouwbaar resultaat oplevert door de
een sensitiviteit èn negatief voorspel-
van alle monsters op de dag van binnen-
Tabel 1 laat de afzonderlijke prestaties
invloed van remmende factoren in het
lende waarde (NVW) heeft van 100%. De
komst (dag 0) op het lab eerst de kwe-
zien van de routine kweek en de MSM
fecesmonster is laag (1.7%). Van deze
routine kweek mist in totaal 9 positieven;
ken ingezet, waarna de monsters aan het
in relatie tot de uitgebreide gouden stan-
monsters is na het verkrijgen van het on-
dit levert een sensitiviteit op van 86,8%
eind van de dag werden voorbehandeld
daard. Uit deze tabel valt duidelijk af te
betrouwbare MSM resultaat een kweek
en een NVW van 99,5%. Voor C. jejuni
voor de MSM. De kweek werd vervol-
leiden dat de MSM aanpak voor beide
verricht, waarbij de resultaten volledig
blijkt de PCR een sensitiviteit te hebben
gens conform de routine procedure ver-
micro-organismen beduidend gevoeliger
overeen kwamen met die van de routine
van 98,0% en een NVW van 99,8%. De
der afgehandeld. Voor de MSM vond de
is dan de routine kweek. Voor Salmonella
kweek. Hierbij is ook 1 monster positief
kweek mist in totaal 44 positieven en le-
volgende ochtend een opwerking plaats
spp. is een stijging van 15% gevonden,
bevonden voor C. jejuni.
vert een sensitiviteit van 77,8% en een
om het DNA te isoleren, die gevolgd werd
terwijl C. jejuni zelfs een stijging van 25%
Wanneer de uiteindelijke prestatie ken-
NVW van 97,6%. De conclusie luidt dus
door de detectie van beide organismen
laat zien t.o.v. de routine kweek. Het
merken onder de loep worden genomen,
dat de MSM voor de beide geteste mi-
m.b.v. real-time PCR. Op geleide van de
aantal monsters dat met de MSM geen
dan blijkt dat de Salmonella spp. MSM
cro-organismen een aanzienlijke winst
in gevoeligheid oplevert t.o.v. de routine
MSM in eerste instantie ingevoerd gaan
ratorium. Dit opent ook de deuren naar
nen 36 uur weet of er al dan niet sprake
kweek. Verder heeft de MSM ook een
worden voor Salmonella spp., C. jejuni en
een situatie waarin de aanvragend arts
is van een bacteriële infectie. Er kan dan
betere NVW dan de routine kweek en
Shigella spp. Dit betekent dat voor deze
op een andere wijze het probleem kan
snel en adequaat gehandeld worden door
daarbij worden die negatieve uitslagen in
drie micro-organismen de fecesmonsters
benaderen. Van een situatie waarin de
bijvoorbeeld de patiënt te gaan behande-
de regel 2 dagen eerder verkregen dan
eerst gescreend gaan worden m.b.v.
arts pas na enkele dagen uitsluitsel heeft
len of desgewenst andere testen te laten
met de routine kweek. Dit betekent dat de
real-time PCR, waarna van de real-time
of de patiënt een bacteriële gastro-enteri-
uitvoeren, indien dit noodzakelijk geacht
MSM op dag 1 na binnenkomst van het
PCR positieve en geremde monsters een
tis onder de leden heeft, kan binnenkort
wordt.
monster op het lab een definitief negatief
kweek zal worden ingezet om de stam te
een situatie ontstaan waarbij de arts bin-
resultaat afgeeft, terwijl dit voor de routine
isoleren voor resistentiebepaling en epi-
kweek pas op dag 3 na binnenkomst is.
demiologisch typering. De invoering zal
Feitelijk kan op basis hiervan dus gesteld
gefaseerd plaats gaan vinden, startend
worden dat de MSM sneller en betrouw-
op de centrale vestiging in Groningen
baarder tot negatieve uitslagen komt dan
voor met name inzendingen vanuit de
de routine kweek. Dit is een belangrijk as-
eerste lijn Groningen-stad en omgeving.
pect, aangezien 90% van alle ingezonden
Na deze fase zal de invoering mogelijk
fecesmonsters negatief zijn in de huidige
plaats vinden op de decentrale vestigin-
routine kweek.
gen. Uiteraard zullen bij iedere fase de
betrokken inzenders op de hoogte ge-
De toekomst van bacteriële fecesdiag-
bracht worden.
nostiek binnen het LvI.
Wat betekent dit voor u als inzender van
Hoe vertalen de bovenstaande bevindi-
het LvI? Het inzendprotocol voor feces
gen zich nu uiteindelijk naar de praktijk.
blijft ongewijzigd. De negatieve uitslagen
Het LvI heeft besloten om op basis van
zullen sneller naar u toegestuurd worden.
de resultaten van pilotstudie de MSM te
Voor positieve uitslagen zal op basis van
gaan implementeren voor Salmonella
de PCR een voorlopig positief resultaat
spp., C. jejuni en Shigella spp. De voor-
gemeld worden, waarna de definitieve uit-
bereidingen voor de implementatie zijn
slag volgt na het voltooien van de kweek
eind 2005 al gestart met de ontwikkeling
voor resistentiebepaling en de typering.
en validatie van een MSM voor Shigella spp. en een volautomatische voorbehan-
Tot slot.
deling voor fecesmonsters. Daarnaast is
Met de invoering van de MSM voor darm-
een traject opgezet voor de organisatori-
pathogenen door het LvI vindt een unieke
sche overgang naar de MSM.
gebeurtenis plaats. Het LvI is, voor zover bekend, het eerste laboratorium in Neder-
Hoe wordt de MSM ingevoerd?
land dat deze nieuwe aanpak introduceert
Zoals bovenstaand vermeld is, zal de
binnen het medisch microbiologisch labo-
10
11
Esther Stam-Bolink en Lieke Möller
Community acquired MRSA: Een toenemend probleem in Noord Nederland Gerectificeerde versie van het artikel uit de juli editie 2006 van het InfectieBericht!
Inleiding
zogenaamde penicillinbinding protein 2a
Regelmatig duiken er in de pers berich-
(PBP2a), zodat het antibioticum de recep-
ten op over de MRSA bacterie, de methi-
tor niet meer herkent en zijn werking niet
cilline resistente Staphylococcus aureus
meer kan doen. Het PBP2a eiwit wordt
(MRSA). Deze bacterie wordt ook wel de
gecodeerd door het mec A gen. Dit gen
ziekenhuisbacterie genoemd, omdat hij
ligt geïntegreerd op het Staphylokokken
voornamelijk rond gaat in ziekenhuizen.
Cassette Chromosoom (SCC) element,
Echter, in het laatste decennium circu-
specifiek voor MRSA. Er zijn verschil-
leren er wereldwijd verscheidene MRSA
lende SCCmec typen (I t/m V) bekend.
stammen buiten de ziekenhuizen, wat
De combinatie van multiresistentie en
epidemische vormen lijkt aan te nemen.
aanwezigheid van meerdere toxines ver-
Ook in Nederland worden bij huisartspa-
hoogt de virulentie van MRSA stammen
tiënten steeds vaker infecties gevonden
en bemoeilijkt adequate behandeling.
met de MRSA bacterie, opgelopen in de
open bevolking: de community acquired
MRSA in ziekenhuizen
(CA) MRSA. Recent onderzoek van het
Een uitbraak met MRSA is een groot pro-
Laboratorium voor Infectieziekten en
bleem in ziekenhuizen, omdat het lastig
Universitair Medisch Centrum Groningen
te bestrijden infecties kan geven bij reeds
(UMCG) heeft aangetoond dat in de regio
verzwakte patiënten en makkelijk de neus
Groningen en Drenthe de prevalentie van
en keel koloniseert bij patiënten, medisch
de CA-MRSA aanzienlijk hoger ligt dan
personeel en bezoekers, en op die manier
het landelijke gemiddelde zoals gemeld
snel kan verspreiden. De prevalentie van
door het Rijksinstituut voor Milieuvraag-
MRSA in Europa varieert aanzienlijk. In
stukken (RIVM).
2002 was het percentage MRSA ten opzichte van alle S. aureus stammen die uit
MRSA
bloedkweken werden geïsoleerd < 1% in
Bij MRSA stammen bestaat ongevoe-
Nederland en de Scandinavische landen,
ligheid voor ß-lactam antibiotica zoals
19% in Duitsland, 27% in België en > 40%
flucloxacilline door een afwijkend type
in verschillende Zuid-Europese landen
receptor voor β-Iactam antibiotica, het
en het Verenigd Koninkrijk. In Belgische
12
ziekenhuizen is MRSA verantwoordelijk
CA-MRSA in Groningen en Drente
voor het overgrote deel van alle infecties
Tot in de jaren ‘90 kwam MRSA bijna uit-
op IC afdelingen. In Britse ziekenhuizen,
sluitend voor in ziekenhuizen. De afgelo-
waar de kans 1 op 10 is om besmet te
pen 10 jaar zijn echter wereldwijd steeds
worden met MRSA, sterven jaarlijks vele
vaker MRSA uitbraken gemeld in de ge-
mensen extra aan MRSA infecties die op-
meenschap buiten het ziekenhuis. In een
gelopen werden in het ziekenhuis. In Ne-
aanzienlijk deel van deze uitbraken kon
derland wordt het zogenaamde “search
bij de indexpatiënt geen directe relatie
and destroy” beleid gevolgd, opgesteld
gelegd worden met een bezoek aan een
door de Werkgroep Infectie Preventie
ziekenhuis, polikliniek, of contact met een
in 1994. Elke potentiële MRSA patiënt,
bekende MRSA patiënt. Deze uitbraken
bijvoorbeeld omdat deze patiënt in een
waren gerelateerd aan de open bevolking
buitenlands ziekenhuis is geweest en/of
en dus “community acquired”. Onderzoek
in contact is geweest met een bekende
heeft aangetoond dat infecties met CA-
MRSA patiënt, wordt in afwachting van
MRSA meestal worden veroorzaakt door
de kweekresultaten strikt geïsoleerd ver-
een beperkt aantal klonen die een aantal
pleegd. Als er MRSA wordt geconstateerd
gemeenschappelijke kenmerken hebben.
bij een patiënt die al opgenomen is wordt
Opvallend is dat patiënten met CA-MRSA
deze ook in isolatie gelegd, en worden,
zich vooral presenteren met (ernstige)
artsen, verpleegkundigen en andere pa-
huid- en weke delen infecties, zoals fu-
tiënten en eventueel familieleden van de
runculose. CA-MRSA stammen zijn vaak
patient waarmee de MRSA patiënt contact
naast hun resistentie tegen de β-lactam
gehad onderzocht op MRSA. De patiënt
antibiotica alleen resistent voor tetracy-
zelf wordt behandeld met antibiotica en
cline en/of erytromycine. Bovendien pro-
desinfecterende mupirocine (Bactroban)
duceren ze vaak het eiwit Panton Valentin
neuszalf, totdat er geen MRSA meer in de
Leucocidine (PVL), wat leukocyten des-
inventarisatiekweken wordt aangetroffen.
tructie en weefselnecrose veroorzaakt
Dit heeft tot gevolg dat kolonisatie met
waardoor stammen met dit eiwit kunnen
MRSA vaak al wordt opgespoord voor
doordringen in de intacte, onbeschadig-
het tot infectie van de patiënt kan komen.
de huid. Aanwezigheid van de virulentie
Daarnaast hanteren Nederlandse zieken-
factor PVL is sterk geassocieerd met kli-
huizen een grotere terughoudendheid ten
nische verschijnselen, van abcessen tot
opzichte van het buitenland in het voor-
fatale pneumonie, ook in vooraf gezonde
schrijven van antibiotica, waardoor er
individuen. Uit Amerikaans onderzoek is
minder selectie plaatsvindt van resistente
gebleken dat de risicogroepen voor CA-
bacteriesoorten.
MRSA dicht op elkaar levende mensen 13
zijn (vaak in combinatie met slechte hy-
MRSA in de huisarts praktijk.
giene), zoals daklozen, gedetineerden,
De kans op het aantreffen van een infec-
militairen, en crèchekinderen (tabel 1).
tie met MRSA in de huisartsenpraktijk is
Ook activiteiten met veel lichaamscon-
gelukkig nog steeds klein. Toch is het van
tact verhogen het risico op infectie met
groot belang hier wel aan te denken bij
MRSA. Zo werden er uitbraken gevon-
patiënten met persisterende huidinfec-
den bij groepen homoseksuelen en be-
ties, gezien de relatief hoge lokale preva-
oefenaars van sporten als rugby, en on-
lentie van CA-MRSA in de gemeenschap
langs in Nederland bij een voetbalelftal.
van Groningen en Drenthe. De ST80
Sinds 2002 heeft de regio Groningen en
CA-MRSA stam is niet alleen ongevoelig
omstreken in toenemende mate te ma-
voor β-lactam antibiotica, maar ook voor
ken met de isolatie van CA-MRSA bij
tetracyclines en fusidinezuur. Daarom
patienten uit de huisartsen praktijk. Het
reageert de stam niet op de gangbare
gaat hierbij hoofdzakelijk om één kloon,
therapie die vaak door huisartsen wordt
de zogenaamde ST80 kloon, ook wel
voorgeschreven. In deze gevallen is het
cluster 28 genoemd, die PVL-positief is.
van belang een kweek in te sturen, zodat
De MRSA kloon werd voornamelijk in de
een eventuele MRSA infectie doeltref-
gemeenschap opgelopen (74%). In 16%
fend kan worden bestreden en infectie
van de gevallen was er sprake van gezin-
van gezinsleden en omgeving zoveel
stransmissie (van de CA-MRSA kloon).
mogelijk beperkt kan worden. Wanneer
Verpleeg- en verzorgingstehuizen speel-
MRSA vastgesteld wordt, is het verstan-
den een relatief grote rol in de versprei-
dig ook de gezinsleden te onderzoeken
ding (van deze CA-MRSA kloon). Het is
op MRSA. Voor systemische behandeling
gebleken dat in 2003 en 2004 respectie-
van infecties met MRSA worden oraal
velijk 70% en 74% van alle PVL-positieve
beschikbare middelen als clindamycine,
MRSA stammen in onze laboratoria de
cotrimoxazole eventueel in combinatie
ST80 CA-MRSA kloon betrof. Het lande-
met rifampicine aangeraden. Daarnaast
lijk gemiddelde, gemeld door het RIVM,
moet dragerschap van MRSA gedurende
was aanzienlijk lager met respectievelijk
5 dagen worden behandeld met Bactro-
20% en 22%. Omgerekend bestond 14%
ban (mupirocine) neuszalf aangevuld
van alle MRSA stammen in het noorden
met reiniging van lichaam en hoofdhaar
van Nederland uit de ST80 CA-MRSA
(douche) met hibiscrub. Na behandeling
kloon, tegen 1,5% van alle Nederlandse
moeten er controlekweken worden inge-
stammen, bijna een factor 10 hoger!
stuurd. omdat 1 behandeling vaak niet voldoende is om de bacterie volledig kwijt
14
te raken. Onderzoek van het LvI en het
Tabel 1. Kenmerken van community en hospital acquired MRSA CA-MRSA
HA-MRSA
SCCmec-type
type IV of V
type I, II of III
voorkomen
vooral in open bevolking, gesloten gemeenschappen
vooral in ziekenhuis, verband met risicofactoren
antibiotica resistentie
vaak alleen voor
vaak multi-resistentie
β-lactams PVL virulentie gen
meestal aanwezig
meestal afwezig
kliniek
meestal (ernstige) huiden wekedelen infecties, pneumonie
luchtweginfecties, urineweginfecties, bacteriemie
CA-MRSA= community acquired MRSA, HA-MRSA = hospital acquired MRSA, SCCmec= Stafylokokken Cassette Chromosoom mec, PVL= Panton Valentine Leucocidine
UMCG heeft aangetoond dat de ST80 CA-MRSA kloon ondanks eradicatie therapie bij veel patiënten langdurig persisteert, vaak gedurende enkele maanden (25%) tot meer dan een jaar (23%).
Toekomstig onderzoek
Door de toenemende prevalentie van MRSA in de gemeenschap heeft het Ministerie van Onderwijs geld beschikbaar gesteld voor nader onderzoek. In het kader hiervan zal er dit jaar een landelijk onderzoek naar infecties met CA-MRSA gestart worden, wat een samenwerkingsverband zal worden van het LvI met het UMCG, het Academisch Ziekenhuis Maastricht (AlM) en het RIVM.
Aanwijzingen voor de praktijk 1. MRSA infecties komen steeds vaker voor bij gezonde individuen in de populatie buiten het ziekenhuis en zonder bekende risicofactoren voor het verkrijgen van MRSA. 2. Moleculair epidemiologisch kenmerkt CA-MRSA zich door aanwezigheid van virulentie factor PVL en SCCmec IV. 3. CA-MRSA veroorzaakt voornamelijk (ernstige) infecties van huid en weke delen zoals abcessen, cellulitis, folliculitis, impetigo en necrotiserende pneumonie. 4. CA-MRSA lijkt in toenemende mate voor te komen in Noord-Nederland. 15
Literatuur 1. Kluytmans-van den Bergh MFQ, Bonten MJM, Kluytmans JAJW. MRSA verkregen buiten het ziekenhuis: huidige inzichten. Tijdschrift voor Infectieziekten 2006:1:10-16. 2. Salgado CO. Farr BM, Calfee OP. Communityacquired methicillin-resistant Staphylococcus aureus: a meta-analysis of prevalence and risk factors. Clin Infect Dis 2003;36:131-9: 3. Vandenesch F, Naimi T, Enright MC, Lina G, Nimmo GR, Heffernan H et al. Community-acquired methillin-resistant Staphylococcus aureus carrying Panton-Valentine leukocidin’genes: worldwide emergence. Emerg Infect Dis 2003; 9: 978-84. 4. Wannet WJB, Spalburg E, Heck MEOC, Pluister GN, Tiemersma E, Willems RJL, Huijsdens XW, de Neeling AJ, Etienne J. Emergence of virulent methicillin-resistant Staphylococcus aureus strains carrying the Panton-Valentine Leucocidine genes in
De Wetenschappelijke Staf De afgelopen maanden hebben zich een aantal wisselingen voor gedaan binnen de wetenschappelijke staf. Joke Spaargaren heeft het LvI verlaten. Joop Schellekens heeft haar taken overgenomen in Hoogeveen en Meppel. De plaats van Joop Schellekens in het Martini Ziekenhuis is ingevuld door Lieke Möller en per 1 december is Alewijn Ott begonnen.
the Netherlands. J Clin Microbiol 2005;43:3341-45.
Een nieuw lid van de Wetenschappelijke Staf Alewijn Ott Op 1 december 2006 is Alewijn Ott als nieuwe arts-microbioloog toegevoegd aan de staf van het Laboratorium voor Infectieziekten. Na zijn studie geneeskunde aan de Vrije Universiteit in Amsterdam werkte hij eerst als Tropenarts in Malawi. Bij terugkeer in Nederland volgde hij de opleiding tot epidemioloog, afgesloten met een promotieonderzoek naar vasculaire factoren bij dementie. Daarna begon hij zijn specialisatie tot arts-microbioloog aan het Erasmus Medisch Centrum te Rotterdam, alwaar hij sinds 2001 als specialist vooral in het Sophia werkte. Zijn aandachtgebieden de afgelopen jaren waren m.n. infectiepreventie en de microbiologie bij cystische fibrose. Binnen het LvI zal Alewijn Ott in ieder geval de artsen-microbioloog in het Martini Ziekenhuis gaan versterken.
René Benne, arts-microbioloog Klinische virologie en immuuntechnieken centrale vestiging LvI (050-5215100). Barbara Kesztyüs, arts-microbioloog Medische microbiologie en infectiepreventie Refaja Ziekenhuis Stadskanaal (0599654408), bacteriologie centrale vestiging LvI (050-5215100), consulten huisartsen en verpleeghuisartsen regio Groningen. Bart Meijer, arts-microbioloog Medische microbiologie en infectiepreventie St. Lucas ZH Winschoten (0597-459111), bacteriële serologie centrale vestiging LvI (050-5215100). 16
17
Lieke Möller, arts-microbioloog
Willem Vogels, arts-microbioloog
Medische microbiologie en infectiepreventie Martini Ziekenhuis Groningen (050-
Medische microbiologie en infectiepreventie Martini Ziekenhuis Groningen (050-
5245245).
5245245)
Berry Overbeek, arts-microbioloog Medische microbiologie en infectiepreventie Delfzicht ZH Delfzijl (0596-644444), Raad
Centrale vestiging LvI (050-5215100).
van Bestuur LvI, centrale vestiging LvI (050-5215100). Maike Persoons, arts-microbioloog Medische microbiologie en infectiepreventie Scheper Ziekenhuis Emmen (0591-691085) en Röpcke Zweers Ziekenhuis in Hardenberg (0523-276523) consulten huisartsen, verpleeghuisartsen, verloskundigen regio Drente. Caroline Roozendaal, immunoloog
Medische immunologie, centrale vestiging LvI (050-5215100). Joop Schellekens, arts-microbioloog Medische microbiologie en infectiepreventie Diaconessenziekenhuis in Meppel (0522233341), en Ziekenhuis Bethesda Hoogeveen (0528-286431), consulten huisartsen en verpleeghuisartsen regio Drenthe. Jurjen Schirm, viroloog Virologie en Moleculaire Diagnostiek, centrale vestiging LvI (050-5215100). Pauline Schuur, arts-microbioloog Medische microbiologie en infectiepreventie Scheper Ziekenhuis Emmen (0591691092/1085) en Ziekenhuis Bethesda Hoogeveen (0528-286431), consulten huisartsen en verpleeghuisartsen regio Drenthe. Karin Ellen Veldkamp, arts-microbioloog Medische microbiologie en infectiepreventie Wilhelmina ZH Assen (0592-325497), bacteriologie centrale vestiging LvI, consulten huisartsen en verpleeghuisartsen regio Groningen en Assen.
18
19
20
