INFEKCE MOÈOVÝCH CEST V GERONTOLOGII

INFEKCE MOÈOVÝCH CEST V GERONTOLOGII R. BEHARKA, D. PACÍK

SOUHRN

KLÍÈOVÁ SLOVA

Infekce močových cest patří k nejčastějším příčinám infekčních chorob ve vyšším věku (v ČR se jedná o 14 % populace). Autoři v příspěvku vymezují tento zdravotní problém z hlediska terminologického i patologického, podávají základní informaci o rizikových faktorech, diagnostice, mikrobiologické charakteristice a jeho léčbě z hlediska geriatrického. Závěrem upozorňují, že časnou diagnostikou a přiměřenou terapií lze dosáhnout zlepšení léčebných výsledků.

infekce močových cest geriatrie gerontologie cystitida pyelonefritida asymptomatická bakteriurie pyurie

ABSTRACT Urinary tract infections belong to the most common causes of infectious diseases in elderly (14 % of Czech population). The authors of the report define this heath problem in terms of both terminology and pathology, bring basic information about risk factors, diagnosis, microbiological characteristic and its treatment in geriatrics. In the conclusion they point out that with early diagnosis and adequate therapy it is possible to reach better therapeutical outcomes.

ÚVOD

TERMINOLOGIE

S infekcemi močových cest (dále jen IMC) se setká prakticky každý lékař. První zmínku o IMC zanechal starověký lékař Hippokrates, který popsal bílý zákal v moči. V roce 1893 popsal patolog Ludwig Aschoff poprvé pyelonefritidu [4]. Krčméry [35] považuje za nejčastější infekce vyššího věku infekce kůže a měkkých tkání, infekce uropoetického systému, chronickou bronchitidu a bronchopneumonii, chronickou cholecystitidu a jiné. Zastoupením obávaných nozokomiálních infekcí patří urologické pracoviště na druhé místo za oddělení ARO [33]. V populaci nad 65 let (např. v České republice žilo ke konci r. 2003 celkem 1 423 192 lidí nad v tomto věku [35]) patří IMC k hlavnímu zdroji bakteriemie a septikemie. Incidence IMC se v této populaci odhaduje na 10 %. Zatímco v mladším a středním věku postihuje uroinfekce hlavně ženy, ve stáří se poměr mezi pohlavími mění. Incidence u starých žen se mírně snižuje, pravděpodobně pro pokles sexuální aktivity, zatím co u mužů stoupá pro vyšší výskyt hyperplazie prostaty [34]. Prevalence signifikantní bakteriurie se pohybuje od 6–8 % u 65letých žen až do 20 % u 80letých a starších. Signifikantní bakteriurii má 1–4 % 65letých mužů, u 80letých se pak prevalence pohybuje okolo 10 % [3].

Patologická definice pojmenovává IMC jako mikrobiální kolonizaci moči s tkáňovou invazí mikrobů do některé ze struktur močového ústrojí. Dle lokalizace se může jednat o postižení ledvin a jejich sběrných systémů (pyelonefritida), postižení močového měchýře (cystitida) nebo kterékoliv části genitourinárního systému. Asymptomatická bakteriurie je definována nálezem více než 100 000 jednotlivých bakterií (tvořící kolonie), menší počet bakterií se považuje za kontaminaci [36]. Přítomnost bakterií v močovém systému má za následek zánětlivou reakci, která může být klinicky asymptomatická, nebo klinicky transparentní, projevující se příznaky IMC. Nekomplikované IMC poukazují na postižení dolních močových cest (močového měchýře a močové trubice). Za komplikovanou IMC se označuje postižení proximální části močového systému (močovodů, ledvinové pánvičky a ledvin), bakteriemie při zavedeném močovém katétru a IMC u genitourinárních abnormalit.

ÈESKÁ GERIATRICKÁ REVUE 3/2004

KEY WORDS urinary tract infections geriatrics gerontology cystitis pyelonephritis asymptomatic bacteriuria pyuria

statistická data o IMC

PATOLOGIE V patologických poměrech IMC zahrnují bakteriální zánět močového měchýře (cystitis) nebo ledvin a jejich sběrný systém (pyelonefritis) [5]. Nekomplikované cystitidy se u většiny pacientů projevují výraznou hyperemií mukózy. Všeobecně jde o nespecifickou akutní nebo chronickou

cystitidy

19

INFEKCE MOÈOVÝCH CEST V GERONTOLOGII

polypoidní cystitida papilární reflux

pyelonefritida

typy bakteriálních agens

zánětlivou odpověď s exsudativní reakcí. To vše koreluje s přítomností pyurie a bakteriurie, někdy v asociaci s hematurií (hemoragická cystitida). V některých případech vede hyperakutní cystitida k tvorbě vředů postihujících velké oblasti mukózy močového měchýře (ulcerativní cystitis). Polypoidní cystitida se projevuje tvorbou polypů prominujících do lumina močového měchýře. Častý je její výskyt u dlouhodobě katetrizovaných pacientů [5]. Pyelonefritidy představují IMC horního močového systému. Její vážnou komplikací jsou bakteriemie, septický šok a smrt [1]. Akutní pyelonefritida a supurativní zánět způsobuje tubulární nekrózu postižené ledviny. Neutrofilní reakce ve včasné fázi onemocnění je ohraničena na intersticium ledvin. Málokdy jsou postiženy glomeruly. U diabetiků je vážnou komplikací papilární nekróza nebo nekrotizující papilitida. Postižení je obvykle bilaterální. Stejně závažnou komplikací akutní pyelonefritidy je i perinefritický absces, při němž se supurativní reakce šíří přes renální fascii (Gerotova fascie) [5].

RIZIKOVÉ FAKTORY

starší ženy

asymptomatická bakteriurie

starší muži

ambulantní terapie IMC

20

U starších pacientů je frekvence rizikových faktorů přidružených k IMC výrazně zvýšena. Jedním z rizikových faktorů je kolonizace gramnegativních bakterií (obvykle koliformních) v distální části močové trubice a introitu [5]. U postmenopauzálních žen dochází v souvislosti s deficitem estrogenů k suchosti vaginy, zvýšení úrovně pH a snížení množství glykogenu, což přispívá k nárůstu rizika kolonizace koliformními bakteriemi a zvýšení rizika vzestupní IMC. Nejčastějším zdrojem infekce je Escherichia coli z vlastní fekální flóry pacientů. Strategickou roli v rozvoji IMC má i zesílená bakteriální adherence k mukózní vrstvě vaginy a uretry [8]. Bakteriální P–fimbrie se vážou k receptorům na povrchu uroepiteliálních buněk, které zodpovídají glykosfingolipidům P krevního skupinového systému [9]. Starší muži se zvětšenou prostatou jsou vystaveni zvýšenému nebezpečí IMC [6]. Reziduální objem moči je u nich rizikovým faktorem v rozvoji IMC jako i častou příčinou nezdaru krátkodobé antibiotické terapie [10]. U zdravých jednotlivců s reziduálním objemem nižším než 0,5 ml nebývá signifikantní bakteriurie. U reziduálního objemu 3 ml moči se může vyskytnout kontinuální bakteriurie. Při rychlosti bakteriálního dělení (cca 20 minut) a při kapacitě močového měchýře cca 300 ml, kombinované s malým asi 3ml objemem reziduální moči, počty bakterií rychle (za

2,5 hodiny) dosahují původní hladiny. Za normálních podmínek, kdy dochází k plynulému vyprazdňování spolu s antibakteriálními vlastnostmi mukózy močového měchýře, bakterie nemohou invadovat do stěny močového měchýře. Anatomicky téměř 2/3 postižení ledvin způsobuje papilární reflux, vyskytující se hlavně v oblasti horního a dolního pólu, které jsou i častou lokalizací pyelonefritických jizev [5]. U distálních obstrukcí močových cest může dojít k vzestupnému postižení horního močového systému. Riziko vzniku IMC zvyšují také instrumentální vyšetření močových cest [19,21].

MIKROBIOLOGIE IMC způsobuje v 95 % případů jediné bakteriální agens. Přitom v 80 % případů je hlavní příčinou E. coli. Rekurentní IMC způsobují i jiné druhy enterobakterií, hlavně Klebsiella, Enterobacter a Proteus. Komenzální mikroflóru v oblasti distální uretry a perinea tvoří anaerobní bakterie Lactobacillus, Corynebacterium, streptokoky (nonenterokokové) a Staphylococcus epidermidis. Tato agens obvykle nezpůsobují IMC, ale často bývají nalézána při močových kultivacích jako kontaminace [2]. Asymptomatická bakteriurie (dále jen ABU) se běžně vyskytuje u starších pacientů. Definice ABU v této věkové skupině je náročná a musí se hodnotit u každého pacienta individuálně. Je třeba zdůraznit, že znaky a příznaky ABU mohou být u starší populace nespecifické, a při změně celkového stavu pacientů pak mohou být vysoce podezřelé z akutní nebo subakutní infekce [12]. Přítomnost asymptomatické bakteriurie je sice spojena se zvýšenou mortalitou, ale když se vezmou v úvahu faktory komorbidity, tak ABU samostatně nepředstavuje rizikový faktor zvýšené mortality. ABU odráží základní funkční diskvalifikaci spolu s dalšími predispozičními faktory, jako jsou cerebrovaskulární nemoci, diabetes mellitus a inkontinence. Těžké funkční poškození zvyšuje ABU na 50 % [1,6,13,14]. Opakující se pokusy eradikovat bakterie nemají pozitivní efekt. Množství nových studií doporučuje léčit ABU jen u obstrukcí močových cest [15,16].

ÚVAHY A SPOLEÈNÝ POSTUP V AMBULANTNÍ TERAPII Starší pacientky si často stěžují na nevýrazné zvýšení frekvence močení a urgence. Tyto však nemusí být v popředí. Ordinují se rozbory moči a kultivace. Výsledky ukážou menší počet leukocytů bez přítomnosti erytrocytů, ale pozitivní



kultivační nález (více než 100 000) bakterií E. coli. Tehdy by lékař neměl hned nasazovat antibiotickou terapii, ale měl by u pacienta provést kontrolní vyšetření moči za 2 týdny, aby zjistil, zda výsledky potvrdí stanovenou diagnózu symptomatické IMC [31]. Symptomy mohou být způsobeny atrofickou uretritidou, vaginitidou a cystokélou. Mnohé studie popisují bakteriurii jako přechodnou nebo intermitentní a všeobecně rozšířenou v nonkatetrizované starší populaci [17–19].

DIAGNOSTIKA IMC Diagnostika IMC spojuje klinické a laboratorní údaje.

KLINICKÝ OBRAZ Diagnostika symptomatické IMC se opírá o tato kritéria: • teplota nebo nachlazení • suprapubická bolest nebo citlivost • změna charakteru moči • zhoršení stavu mentálních funkcí U pacientů s trvale zavedeným močovým katétrem jsou hlavní tato diagnostická kritéria (DK): • teplota a nachlazení • nově vzniklá suprapubická bolest nebo citlivost • změna charakteru moči • zhoršení celkových mentálních funkcí. I když je tato definice používána u pacientů v dlouhodobé péči, její aplikace je možná i u ambulantních pacientů s horečkou. Nekomplikované cystitidy se u pacientů projevují zvýšenou frekvencí močení (každých 15–20 min). Mnoho pacientů s cystitidou udává bolesti/diskomfort v dolní břišní oblasti. Bolest a pálení při močení tvoří společné nálezy nekomplikované IMC. Jenom málokdy se nekomplikovaná cystitida projevuje horečkou, nachlazením nebo neklidem. Akutní pyelonefritida se může projevit náhlou prudkou bolestí v zádech, teplotami, nachlazením, nepokojem, močovými symptomy, jako je strangurie, časté močení a urgence [31]. U některých starších pacientů, hlavně s kognitivními dysfunkcemi nebo trvale zavedeným močovým katétrem, mohou symptomy dolních a horních IMC chybět [7]. U starších pacientů mohou být v popředí alterace mentálního stavu (delirium) nebo exacerbace demence. U starších pacientů mohou být určující znaky IMC pády, abdominální bolest, relapsy horečky, anorexie, nauzea


a vomitus [18,21]. Náhle vzniklá inkontinence moči nebo zhoršení původní inkontinence může být znakem akutní IMC. Jako příklad takové situace lze uvést například pacienta z domova důchodců, u kterého se náhle vyvine horečka, nachlazení a neklid ve spojení s elevací leukocytů v krevním obrazu. Pacient udává celkovou slabost, bolesti břicha, strangurii. Močová kultivace odhaluje více než 100 000 gramnegativních bakterií v 1 ml. Jak si však může být ošetřující lékař jist, že je tato močová kultivace zodpovědna za pacientův klinický nález? Odpověď na tuto otázku není jednoduchá. V tomto případě je rozumné vzhledem k suspekci uroinfekce pacientovi nasadit antimikrobiální terapii, ale ne na úkor vyloučení další příčiny horečky, kterou může být u starších pacientů pneumonie. Odhaduje se, že jen 10 až 15 % případů lze epizodu horečky bez lokalizovaných znaků připisovat IMC [2].

LABORATORNÍ ÚDAJE Vyšetření moči je základním pravidlem pro diagnostiku IMC. K determinaci bakteriurie u samostatných starších žen dostačuje odběr středního proudu moči. I méně samostatný starší pacient však může odevzdat uspokojivý vzorek moči vhodný k analýze [12]. U žen s inkontinencí by však odběru moči měla předcházet toaleta zevního genitálu. Navzdory popularitě použití antiseptických roztoků na periuretrální oblast u kontinentních pacientů [17] některé autority tuto praxi pro určení přítomnosti bakteriurie nedoporučují [2]. Bakteriurii definujeme jako 1 nebo 2 mikroorganizmy na 100 000 bakterií tvořících kolonie [20]. U symptomatických žen s pyurií může být důkazem IMC přítomnost 100 až 10 000 buněk tvořících kolonie v 1 ml vyšetřované moči, kolonizované bakteriemi E. coli, Klebsiela, Proteus nebo Staphylococcus saphrophyticus [22, 23]. U pacientů používajících kondomový katétr se pohybuje počet bakterií nezbytných k potvrzení symptomatické IMC nad 100 000 buněk tvořících kolonie v 1 ml moči, kolonizované 1 až 3 kmeny bakterií [23,24]. Moderními bakteriologickými technikami, jakými jsou fotometrie, bioluminiscence, může být pozitivní kultura kultivována za 1 až 2 hodiny. Tyto nové techniky mají v porovnaní s tradičními kultivačními metodami 95% až 98% specificitu. Minimální množství moči potřebné ke kultivačnímu vyšetření je 0,5 ml. Moč musí být umístěná v sterilním, uzavřeném kontejneru s uzávěrem, nebo ve

DK symptomatické IMC

DK u permanentního katétru podmínky odběru

21


speciálním transportním médiu [23]. Včasné určení bakteriurie má důležitý klinický význam. Pyurie je definovaná nálezem více než 10 leukocytů (ml) v zorném poli [25]. Skoro všechny symptomatické IMC jsou prezentovány pyurií [23], ale u asymptomatické bakteriurie byla pyurie prezentována u 93,5 % starých žen [25]. U starých mužů svědčí nepřítomnost pyurie pro nepřítomnost bakteriurie ve více než 90 % případů [32]. asymptomatická bakteriurie

symptomatická bakteriurie

kritéria úspěšnosti léčby

LÉÈBA Asymptomatická bakteriurie nevyžaduje antimikrobiální terapii. Totéž platí i u pacientů v dlouhodobé zdravotní péči, u nichž může antibiotická terapie symptomatické bakteriurie vyvolat polyrezistenci na běžně dostupná antibiotika (dále jen ATB), s následnou komplikací léčby symptomatické IMC [24]. Promptní antimikrobiální terapie je nezbytná u symptomatické IMC. Její léčba se neodlišuje od antimikrobiální terapie mladších pacientů a měla by být cílená na základě kultivačního vyšetření moči. U pacientů s nekomplikovanou IMC je dostatečná ATB–terapie 7denní až 10denní u žen a 10denní až 14denní u mužů. 3denní ATB–terapie se u starých pacientů nedoporučuje [26]. U komplikovaných IMC je vhodné použít parenterální ATB–terapii trvající minimálně 14 dnů [23]. Pokud nejsou kontraindikace, je možno použít jako ATB 1. volby trimetoprim/sulfometoxazol, nebo chinolony jako norfloxacin nebo ciprofloxacin. Podání ampicilinu je vhodné na pokrytí enterokoků. Podání nitrofurantoinu je vázáno clearence kreatininu minimálně na 40 ml/min [12]. Jak zjistíme, že byla léčba symptomatické IMC úspěšná? Některé autority navrhují považovat za úspěšnost léčby IMC nikoliv dosažení sterilní moči, ale vymizení symptomů [27,28]. U recidivujících IMC (2 nebo více relapsů infekce v průběhu 6 měsíců) je nevyhnutné pátrat po anatomických nebo strukturálních abnormalitách, jako jsou hyperplazie prostaty, cystokéla, periuretrální absces, striktury, cystolitiáza, polypy a tumory. U nekatetrizovaných pacientů s recidivujícími IMC bez nálezu zjevné urologické patologie přichází v úvahu dlouhodobá terapie trimetoprim/sulfometoxazol (80/400 mg), nebo nitrofurantoin (50 mg) denně [23].

KATETRIZOVANÍ PACIENTI S IMC Katétr je častou příčinou urosepse způsobené gramnegativními bakteriemi. Výskyt bakteriemie

22

u jednorázově katetrizovaných pacientů se pohybuje od 1 % do 20 % [11]. Avšak dlouhodobě katetrizovaní pacienti mají permanentní bakteriurii. Bakterie mohou kolonizovat povrch katétru a zpětně kolonizovat močový měchýř [1]. Mnohokrát nekoresponduje kultivace moči odebrané z močového katétru s kultivací moči po jeho výměně [29]. Teplota při zavedeném močovém katétru je často způsobena jeho obstrukcí, nebo slizničním traumatem [2]. ATB–terapie koresponduje s terapií nonkatetrizovaných pacientů, možnou výjimkou je ATB–krytí proti enterokokům. Ty je vhodné léčit až po jejich kultivačním potvrzení. Dosud žádná studie však neposkytla údaje o optimální délce ATB–terapie u katetrizovaných pacientů. V současnosti činí navrhovaná délka ATB–terapie 5 až 7 dní [2,30].

ZÁVÌR IMC patří k nejčastějším příčinám infekčních chorob ve vyšším věku. Časnou diagnostikou a přiměřenou terapií dochází ke zlepšení léčebných výsledků, což bylo dokumentováno v mnohých studiích.

LITERATURA 1. Yoshikawa TT, Nicolle LE, Norman DC. Management of complicated urinary infection in older patients. J Am Geriatr Soc 1996; 44: 1235–1241. 2. Nicolle LE. Urinary tract infections in the elderly. In: Hazzard WR, Blass JP, Ettinger WH et al (eds). Principles of Geriatric Medicine and Gerontology. 4th ed. New York: McGraw–Hill 1999: 823–833. 3. Nicolle LE. Urinary tract infection in elderly. Journal of Antimicrobial Chemotherapy 1994; 33: 99–109. 4. Garrison FH. History of Medicine. 4th ed. Philadelphia: WB Saunders 1929: 421. 5. Cotran RS, Kumar V, Robbins SL. From Robbin’s Pathologic Basis of Disease. 4th ed. Philadelphia: WB Saunders 1989; 1051–1057. 6. Catchpole CR, Elliott TSJ. In: George CF, Woodhouse KW, Donham MJ, MacLennan WJ (eds). Drug Therapy in Old Age. Chichester (UK): John Wiley and Sons 1998; 569–583. 7. Boscla JA et al. Epidemiology of bacteriuria in an elderly ambulatory population. Am J Med 1986; 80: 208–214. 8. Rubin R et al. Urinary tract infection, pyelonephritis and reflux nephropathy. In: Brenner BM, Rector F (eds). The Kidney. 4th ed. Philadelphia: WB. Saunders 1989. 9. Kunin CM. Detection, Prevention and Management of Urinary Tract Infections. 4th ed. Philadelphia: Lea and Febiger 1987. 10. Jahnigan DW, Schrier RW. Geriatric Medicíně. 2nd ed. Cambridge: Blackwell Science 1996; 740–743.



11. O’Grady F, Cattell WR. Kinetics of urinary tract infection II. The Bladder. Br J Urol 1966; 38: 156–162. 12. Ouslander JG, Osterweil D, Morley J. Medical Care in the Nursing Home. 2nd ed. New York: McGraw–Hill 1997: 303–307. 13. Nordenstam GR et al. Bacteriuria and mortality in an elderly population. N Engl J Med 1986; 314: 1152–1156. 14. Dontas AD et al. Survival in a residential home: An eleven year longitudinal study. J Am Geriatr Soc 1991; 39: 641–649. 15. Zhanel GG, Harding GKM, Guay DRP. Asymptomatic bacteriuria: Which patients should be treated? Arch Intern Med 1990; 150: 1389–1396. 16. Mims Ad, Norman DC, Yamamura RH, Yoshikawa TT. Clinically inapparent (asymptomatic) bacteriuria in ambulatory elderly men: Epidemiological, clinical and microbiological findings. J Am Geriatr Soc 1990; 38: 1209–1214. 17. Lipsky BA. Urinary tract infections in men. Ann Intern Med 1989; 110: 138–150. 18. Akhtar AJ et al. Urinary tract infection in the elderly: A population study. Age Aging 1972; 1: 48–54. 19. Nicolle LE. Urinary tract infection in the elderly. J Antimicrob Chemo 1994; 33 (Suppl A): 102. 20. Orr PH et al. Febrile urinary tract infection in the institutionalized elderly. Am J Med 1996; 100: 71–77. 21. Gleckman R et al. Acute pyelonephritis in the elderly. South Med J 1983; 75: 551–554. 22. Stamm WE, Stapleton AE. Approach to the patient with urinary tract infection. In: Grouch SL, Bartlett JG, Blacklow NR. Infectious Disease. 2nd ed. Philadelphia: WB Saunders 1998; 942–954. 23. Stamm WE. Urinary tract infections and pyelonephritis. In: Grouch SL, Bartlett JG, Blacklow NR. Infectious Disease. 2nd ed. Philadelphia: WB Saunders 1998; 820. 24. Nicolle LE, Mayhew WJ, Bryan L. Prospective randomized comparison of therapy and no therapy for asymptomatic bacteriuria in institutionalized elderly women. Am J Med 1987; 83: 27–33. 25. Baldassarre JS, Kaye D. Special problems of urinary tract infection in the elderly. Med Clin N Am 1991; 75: 375–390.

26. Ham RJ, Sloane PD. Primary Care Geriatrics: A Case–Based Approach. 3rd ed. St. Louis: Mosby 1997; 554–559. 27. John Pathy MS. Medicine in old age, urinary tract infection. In: Principles and Practice of Geriatric Medicíně. 3rd ed. Chichester: John Wiley and Sons 1998. Vol. 2: 1280. 28. Nicolle LR. Urinary infection in the elderly. Pharmacotherapy 1993; 13: S51–S53. 29. Grahn D et al. Validity of urinary catheter specimen for diagnosis of urinary tract infection in the elderly. Arch Intern Med 1985; 145: 1858. 30. Sealer WD, Stahelin HB. Practical management of catheter–associated UTIs. Geriatrics 1988; 43: 43–49. 31. Joshua R et al. Urinary– Tract Infections in the Elderly: A Practical Approach. www.mmhc.com 32. Norman DC et al. Pyuria: Its predictive value of asymptomatic bacteriuria in ambulatory elderly men. J Urol 1986; 135: 520. 33. Bartoníčková K. Uroinfekce. Praha: Galén 2000: 7. 34. Topinková E, Neuwirth J. Geriatrie pro praktického lékaře. Praha: Grada 1995: 166: 35. 35. Krčméry V.Antibiotická liečba infekcií u pacientov vyššieho veku. Geriatria 1997; 3 (1): 45–47. 36. Kass E. Bacteriuria and the diagnosis of infections of the urinary tract, with observations on the use of methionine as a urinary antiseptik. Archives of Internal Medicine 1957; 100: 709–714.

ZDROJE Český statistický úřad. http: //www.czso.cz

do redakce doručeno dne 17. 7. 2004 přijato k publikaci dne 2. 8. 2004

MUDR. RASTISLAV BEHARKA PROF. MUDR. DALIBOR PACÍK, CSC. UROLOGICKÁ KLINIKA FN BRNO [email protected]

MUDR. RASTISLAV BEHARKA V létech 1992–1998 vystudoval obor všeobecné lékařství na LF Univerzity Komenského v Bratislavě. Atestaci I. stupně v oboru urologie složil v r. 2002. Od r. 1998 až do začátku r. 2003 působil v NsP v Liptovském Mikuláši, nejprve jako lékař RZP a posléze jako sekundární lékař na urologickém oddělení, poté až do začátku r. 2004 v Liptovských léčebných koupelích, a.s., v Lúčkách. Od roku 2004 pracuje jako sekundární lékař na Urologické klinice FN Brno–Bohunice.


23

INFEKCE MOÈOVÝCH CEST V GERONTOLOGII

Recommend Documents