Implementasi Jaminan Kesehatan Nasional
Andri Nurcahyanto, SKM, AAK Kepala Pemasaran BPJS Kesehatan Cabang Utama Semarang
Semarang, 17 Januari 2014 BPJS Kesehatan Cab. Utama Semarang Jl. Sultan Agung 144 Semarang Telp. 8447698
1 Januari 2014 • Badan Hukum Persero • Koordinasi dibawah Kementerian BUMN • Hanya untuk Jaminan Kesehatan PNS, Pensiunan TNI/Polri, Perintis Kemerdekaan dan Veteran UU No. 40 Tahun 2004 UU No. 24 Tahun 2011 PP No. 101 Tahun 2012 Perpres No. 12 Tahun 2013 Perpres No. 111 Tahun 2013
• Badan Hukum Publik • Koordinasi langsung dibawah Presiden • Mengelola Jaminan Kesehatan untuk seluruh masyarakat Indonesia
SISTEM JAMINAN SOSIAL NASIONAL
3 Azas
5 Program
9 Prinsip Kegotong-royongan
Manfaat
Jaminan Kesehatan
Keadilan sosial bagi seluruh rakyat Indonesia
Jaminan Kecelakaan Kerja
Kehati-hatian
Kemanusiaan
Jaminan Hari Tua Jaminan Pensiun Jaminan Kematian
PT. Askes (Persero)
Nirlaba Keterbukaan Akuntabilitas
Portabilitas Kepesertaan wajib Dana amanat Hasil pengelolaan dana digunakan seluruhnya untuk pengembangan program dan sebesarbesarnya untuk kepentingan peserta
3
KELOMPOK PESERTA JAMINAN KESEHATAN
KELOMPOK PESERTA JAMINAN KESEHATAN
a. PNS (Pusat & Daerah) b. Anggota TNI Pekerja Penerima Upah (PPU)
c. Anggota Polri d. Pejabat Negara e. Pegawai Pemerintah Non PNS f. Pegawai Swasta g. Pekerja yang tidak termasuk huruf a sd f yang menerima upah
PENERIMA BANTUAN IURAN (PBI) JK BUKAN PBI JK
Pekerja Bukan Penerima upah (PBPU)
Pekerja Mandiri Sektor Informal a. Investor b. Pemberi Kerja c. Penerima Pensiun
Bukan Pekerja (BP)
d. Veteran e. Perintis Kemerdekaan f. bukan Pekerja yang tidak termasuk huruf a sampai dengan huruf e yang mampu membayar iuran
• •
Bagi Pekerja Penerima Upah dan Pekerja Bukan Penerima Upah termasuk warga negara asing yang bekerja di Indonesia paling singkat 6 (enam) bulan Peserta bukan PBI Jaminan Kesehatan dapat mengikut sertakan anggota keluarga yang lain
Pentahapan Kepesertaan Jaminan Kesehatan sesuai Perpres no. 111 Tahun 2013 Pasal 6
Tahap pertama mulai tanggal 1 Januari 2014
• PBI (Jamkesmas) • TNI/POLRI • Askes Sosial • JPK JAMSOSTEK
Tahap Selanjutnya
PT. Askes (Persero)
Seluruh penduduk yang belum masuk sebagai Peserta BPJS Kesehatan paling lambat tanggal 1 Januari 2019
Ketentuan Kepesertaan JKN Sesuai Perpres no 111 Tahun 2013 Pasal 4 dan 5
1
Jumlah peserta dan anggota keluarga yang ditanggung oleh Jaminan Kesehatan paling banyak 5 orang (Keluarga Inti)
2
Peserta yang memiliki jumlah keluarga lebih dari 5 orang termasuk peserta, dapat mengikutsertakan anggota keluarga lain dengan membayar iuran tambahan
Ketentuan Kepesertaan JKN (2) Sesuai Perpres Jaminan Kesehatan no 12/2013
Anggota keluarga sebagaimana dimaksud dalam pasal 4 ayat (1) huruf a meliputi: • Istri atau suami yang sah dari peserta • Anak kandung, anak tiri dan/atau anak angkat yang sah dari peserta, dengan kriteria: 1. Tidak atau belum pernah menikah atau tidak mempunyai penghasilan sendiri 2. Belum berusia 21 (Dua puluh satu) tahun atau belum berusia 25 (Dua puluh lima) tahun yang masih melanjutkan pendidikan formal
Pendaftaran Anggota Keluarga Lainnya Sesuai Perpres no. 111 Th 2013 Ps 16 H Tambahan anggota keluarga dari Pekerja Penerima Upah (PPU) Keluarga tambahan dari PPU terdiri dari: 1 • Anak ke 4 dan seterusnya • Orang tua kandung (Ayah dan/atau Ibu) • Mertua Besaran iuran sebesar 1% dari gaji atau upah orang/bulan
2 Keluarga tambahan dari PPU terdiri dari keponakan, kerabat lain, asisten rumah tangga dan lainnya, ditetapkan sesuai manfaat yang dipilih: Kelas III : Rp. 25.500,- orang/bulan Kelas II : Rp. 42.500,- orang/bulan Kelas I : Rp. 59.500,- orang/bulan
Identitas Peserta Jaminan Kesehatan UU No 24/2011 Tentang Badan Penyelenggara Jaminan Sosial
Pasal 13
Dalam melaksanakan tugas sebagaimana dimaksud dalam pasal 10, BPJS berkewajiban untuk : a. Memberikan nomor identitas tunggal kepada kepada peserta Peraturan Presiden No 12/2013 Tentang Jaminan Kesehatan
Pasal 12
a. Setiap peserta yang telah terdaftar pada BPJS Kesehatan berhak mendapatkan identitas peserta b. Identitas peserta sebagaimana dimaksud pada ayat (1) paling sedikit memuat nama, dan nomr identitas peserta
Contoh Desain Kartu Peserta
Sebelum kartu BPJS tercetak maka untuk mendapatkan pelayanan kesehatan : Peserta Askes Sosial Kartu Askes Peserta JPK Jamsostek Kartu JPK Jamsostek TNI/POLRI Kartu Tanda Anggota TNI/POLRI Peserta Jamkesmas Kartu Jamkesmas
Pendaftaran Peserta
1
Pendaftaran secara berkelompok/ Kolektif • Mengisi Formulir daftar isian peserta • Melampirkan foto peserta dan anggota keluarga 1lembar ukuran 3x4 cm • Surat pengantar dari unit kerja
2
Pendaftaran perorangan/Datang langsung ke kantor BPJS Kesehatan • Mengisi Formulir daftar isian peserta • Melampirkan foto peserta dan anggota keluarga 1 lembar ukuran 3x4 cm • Menunjukkan persyaratan
Formulir Daftar Isian Peserta • Formulir 1 : PPU dan Pensiunan PNS, Veteran dan PK • Formulir 2 : PBPU dan Bukan pekerja • Formulir 3 : Tambahan anggota keluarga
• Formulir 4 : Perubahan data
Hak dan Kewajiban Peserta BPJS Kesehatan Hak Peserta
• Mendapatkan kartu peserta sebagai bukti sah untuk memperoleh pelayanan kesehatan
• Memperoleh manfaat dan informasi tentang hak dan kewajiban sesuai prosedur pelayanan kesehatan sesuai dengan ketentuan yang berlaku • Mendapatkan pelayanan kesehatan di fasilitas kesehatan yang bekerjasama dengan BPJS Kesehatan
• Menyampaikan keluhan/pengaduan, kritik dan saran secara lisan atau tertulis ke kantor BPJS Kesehatan
Hak dan Kewajiban Peserta BPJS Kesehatan Kewajiban Peserta
• Mendaftarkan dirinya sebagai peserta serta membayar iuran yang besarannya sesuai dengan ketentuan yang berlaku
• Melaporkan perubahan data peserta, baik karena pernikahan, perceraian, kematian, kelahiran, pindah alamat atau pindah fasilitas kesehatan tingkat I • Menjaga Kartu Peserta agar tidak rusak, hilang, atau dimanfaatkan oleh orang yang tidak berhak
• Mentaati semua ketentuan dan tata cara pelayanan kesehatan
Iuran
PBI
• Dibayar oleh pemerintah
• Dibayar oleh Pemberi Pekerja Penerima Upah Kerja dan Pekerja
Pekerja Bukan • Dibayar oleh peserta Penerima Upah yang bersangkutan
15
BESARAN IURAN NON PBI (Ps 16 ) SARARAN PESERTA
PNS/TNI/POLRI/PENSIUN AN
PEKERJA PENERIMA UPAH
PROSENTASE UPAH 5%
4,5 % 5%
PEKERJA BUKAN PENERIMA UPAH
NILAI NOMINAL
KONTRIBUSI
Keterangan
2% OLEH PNS/TNI/POLRI/PENSIUNAN 3% OLEH PEMERINTAH
DARI GAJI POKOK DAN TUNJANGAN
4% PEMBERI KERJA DAN 0,5% PEKERJA PER 1 JULI 2015 4% PEMBERI KERJA DAN 1% PEKERJA 1. Rp 25,500,2. Rp 42,500,3. Rp 59,500,-
1. 2. 3.
Ranap kelas 3 Ranap kelas 2 Ranap kelas 1
Tata Cara Pembayaran (Ps 17) Peraturan Presiden no. 111 Tahun 2013
16
MANFAAT JKN
* RJTP, RITP, RJTL dan RITL serta pelayanan kesehatan lain yang ditetapkan Menteri
Pasal 22 ayat 1 dan 2 UU Nomor 40 Tahun 2004 PT. Askes (Persero)
MANFAAT KESEHATAN – Hak Kelas Perawatan PERPRES NO 12 TAHUN 2013 pasal 23
II • Peserta Askes Sosial setara gol.I&II • TNI/POLRI setara gol I & II •Pegawai pemerintah non PNS setara gol I&II
TNI : Prajurit Dua s/d Pembantu Letnan Satu POLRI : Bhayangkara Dua s/d Ajun Inspektur Polisi Satu
I • Pejabat negara •Peserta Askes Sosial setara gol.III & IV • TNI/POLRI setara gol III & IV •Pegawai pemerintah non PNS setara gol III&IV •Veteran & Perintis Kemerdekaan
TNI : Letnan dua s/d Jenderal POLRI : Inspektur Polisi dua s/d Jenderal Polisi
PERPRES NO 12 TAHUN 2013 pasal 24
Peserta yg ingin kelas perawatan lebih tinggi dari pada haknya, dapat meningkatkan haknya dengan: • mengikuti asuransi kesehatan tambahan • membayar sendiri selisih biaya yang dijamin oleh BPJS Kesehatan dengan biaya yang harus dibayar akibat peningkatan kelas perawatan. 18
PT. Askes (Persero)
MANFAAT KESEHATAN-KURATIF & REHABILITATIF PERPRES NO 12 TAHUN 2013 pasal 22
PELAYANAN KESEHATAN TK PERTAMA
Pelayanan kesehatan Non Spesialistik:
Administrasi pelayanan Pelayanan promotif dan preventif. Pemeriksaan, pengobatan dan konsultasi medis Tindakan medis non spesialistik, baik operatif maupun non operatif Pelayanan obat dan bahan medis habis pakai Transfusi darah sesuai dengan kebutuhan medis. Pemeriksaan penunjang diagnostik laboratorium tingkat pertama. Rawat inap tingkat pertama sesuai dengan indikasi
PELAYANAN KESEHATAN TK LANJUTAN RAWAT JALAN • Administrasi pelayanan • Pemeriksaan, pengobatan dan konsultasi spesialistik oleh dokter spesialis dan subspesialis; • Tindakan medis spesialistik sesuai dengan indikasi medis • Pelayanan obat dan bahan medis habis pakai; • Pelayanan alat kesehatan implant • Pelayanan penunjang diagnostik lanjutan sesuai dengan indikasi medis • Rehabilitasi medis • Pelayanan darah • Pelayanan kedokteran forensik • Pelayanan jenazah di fasilitas kesehatan RAWAT INAP • Perawatan Inap non Intensif • Perawatan Inap di Ruang Intensif 19
PELAYANAN KATASTROPIK seluruh biaya pelayanan yang timbul akibat penyakit Katastropik Tidak ada Iur Biaya JENIS PENYAKIT
MANFAAT
• Penyakit Gagal Ginjal
Pelayanan Akomodasi, Diagnostik, • Penyakit Jantung (Tindakan Laboratorium maupun Tindakan invasive / non invasive) yang dibutuhkan baik untuk penanganan penyakit katastrofik • Kanker sebagai penyakit utama maupun • Penyakit Kelainan Darah kondisi penyulit yang menyertai
(Thalasemia, Hemofilia)
• Penggunaan Alat Kesehatan Canggih
• • • •
MRI MS CT Radioisotop Radioterapi
PT. Askes (Persero)
20
Pasien Pasien Pasien
Sistem Rujukan merupakan kunci sistem pelayanan bermutu, efektif dan efisien !
Gawat Darurat
Puskesmas/ Dokkel Rujuk Balik
Perlu pemeriksaan/ tindakan spesialis
ya
ya RS Rujukan
Perlu rawat Inap
tidak
tidak Pasien pulang
RITL
RJTL
Pelayanan 0bat
Pasien pulang
PERPRES NO 12 TAHUN 2013 pasal 25
PELAYANAN YANG TIDAK DIJAMIN • •
•
• • • •
Pelayanan kesehatan yang dilakukan tanpa melalui prosedur sebagaimana diatur dalam peraturan yang berlaku; Pelayanan kesehatan yang dilakukan di fasilitas kesehatan yang tidak bekerjasama dengan BPJS Kesehatan, kecuali untuk kasus gawat darurat; Pelayanan kesehatan yang telah dijamin oleh program jaminan kecelakaan kerja terhadap penyakit atau cedera akibat kecelakaan kerja atau hubungan kerja; Pelayanan kesehatan yang dilakukan di luar negeri; Pelayanan kesehatan untuk tujuan estetik; Pelayanan untuk mengatasi infertilitas; Pelayanan meratakan gigi (ortodonsi);
• •
•
•
• • •
•
Gangguan kesehatan/penyakit akibat ketergantungan obat dan/atau alkohol; Gangguan kesehatan akibat sengaja menyakiti diri sendiri, atau akibat melakukan hobi yang membahayakan diri sendiri; Pengobatan komplementer, alternatif dan tradisional, termasuk akupuntur, shin she, chiropractic, yang belum dinyatakan efektif berdasarkan penilaian teknologi kesehatan (health technology assessment); Pengobatan dan tindakan medis yang dikategorikan sebagai percobaan (eksperimen); Alat kontrasepsi, kosmetik, makanan bayi, dan susu; Perbekalan kesehatan rumah tangga; Pelayanan kesehatan akibat bencana pada masa tanggap darurat, kejadian luar biasa/wabah; dan Biaya pelayanan lainnya yang tidak ada hubungan dengan manfaat Jaminan Kesehatan yang diberikan. 22
Penyelenggara Pelayanan Kesehatan
Fasilitas Kesehatan milik Pemerintah Fasilitas Kesehatan milik swasta
• memenuhi persyaratan (credentialing) • wajib bekerjasama dengan BPJS Kesehatan
• memenuhi persyaratan (credentialing) • dapat menjalin kerjasama dengan BPJS Kesehatan
PT. Askes (Persero
)
JARINGAN PROVIDER – KCU SEMARANG Kota Semarang- Kab Semarang - Kab Kendal – Kab Demak – Kab Grobogan
APOTEK
√ Dokter keluarga √ Klinik/ BP Umum RS Permata Medika RSUD Ungaran RSUD Ambarawa RS Ken Saras RSUD Soewondo Kendal RSUD Sunan Kalijaga Demak RS Pelita Anugerah RS NU Demak RSUD Grobogan RS Panti Rahayu RS Permata Bunda RS PKU Muh Gubug
Jaringan Lab CITO
Jaringan lab SARANA MEDIKA
Kota Semarang Kab. Semarang Kab. Kendal Kab. Grobogan Kab. Demak
OPTIK
LABORATORIUM
RUMAH SAKIT
√
Puskesmas Dokter Gigi Keluarga RSUP Dr Kariadi RSU Kota Semarang RSU Tugurejo RS Jiwa Amino Gondo. RS Bahayangkara RST Bhakti Wira Tamtama RS Telogorejo RS Elisabeth RS Roemani RS Pantiwilasa Citarum RS Pantiwilasa Dr Cipto RS Sultan Agung RS William Both RS Banyumanik
PMI
√
Semua Instalasi Farmasi RS Provider Perusda Apotek Kendal Apotek Sana Farma Apotek kartika Apokte KF 17 Apotek KF Banyumanik Apotek Waras Apotek Sari Husada Apotek Husada Apotek Dadi Jaya Apotek Borobudur Apotek Enggal Saras
International Pandanaran Bina Sehat Intan SA Ismail Wahyu
Nusantara Sentral Damai Sadar BETA
Terima Kasih
