Illyés Géza Alapítvány tudományos folyóirata Scientific journal of Illyés Géza Endowment

Illyés Géza Alapítvány tudományos folyóirata – Scientific journal of „Illyés Géza” Endowment FÕSZERKESZTÕ-HELYETTES – DEPUTY EDITOR IN CHIEF

OLVASÓ SZERKESZTÕ – READING EDITOR

Szûcs Miklós

Szendrõi Attila FÕSZERKESZTÕ – EDITOR IN CHIEF

Romics Imre SZERKESZTÕBIZOTTSÁG – EDITORIAL BOARD

Genetika, molekuláris biológia Falus András, Oláh Edit, Csuka Orsolya Epidemiológia, statisztika Gundy Sarolta, Józan Péter Patológia Kopper László, Schaff Zsuzsa, Szende Béla Kemoterápia Kásler Miklós, Bodrogi István, Baki Márta, Géczi Lajos, Horti József, Mavrogenis Stelios Urológia Farkas László, Keszthelyi Attila, Nyirády Péter, Pajor László, Szabó Zoltán, Tóth Csaba Sugárterápia Ágoston Péter, Németh György, Mayer Árpád

Nukleáris medicina Szilvási István Nõgyógyászat Rigó János Sebészet, ortopédia Kupcsulik Péter, Szendrõi Miklós, Harsányi László Képalkotó eljárások Gõdény Mária, Mester Ádám Laboratórium Ottó Szabolcs Pszichológia Pilling János

NEMZETKÖZI TANÁCSADÓ TESTÜLET – INTERNATIONAL ADVISORY BOARD

Rübben, H. (Essen, Németország) Marberger, M. (Wien, Ausztria) Altwein, J. (München, Németország) Wirth, M. (Dresden, Németország) Fitzpatrick, J. (Dublin, Írország) Haas, G. (Syracuse, N. Y., USA) Heidenreich, A. (Köln, Németország) Hammerer, P. (Braunschweig, Németország) Trombetta, C. (Trieste, Olaszország)

Pummer, K. (Graz, Ausztria) Hoznek, A. (Paris, Franciaország) Kirkali, Z. (Izmir, Törökország) Jacqmin, D. (Strassbourg, Franciaország) Debruyne, F. M. J. (Nijmegen, Hollandia) Kurth, K. H. (Amsterdam, Hollandia) Reijke, T. (Amsterdam, Hollandia) Zlotta, A. (Torontó, Kanada) Weidner, W. (Giessen, Németország) Chapple, C. (Sheffield, Anglia)

Kiadja: Illyés Géza Alapítvány Felelõs kiadó: Romics Imre Szerkesztõség: Semmelweis Egyetem, Urológiai Klinika 1082 Budapest, Üllõi út 78/B. Telefon/fax: (1) 210-0796 • E-mail: [email protected] Lapmenedzselés: Vomelin Kft. Telefon: (23) 441-523, (20) 290-7800, (20) 290-7772, E-mail: [email protected] ISSN: 1785–864X Megjelenik negyedévente 1000 példányban, a Magyar Urológiai Társaság és a Magyar Onkológusok Társasága tagjainak ingyenesen, címlista alapján, postai úton. Az egyes példányok megvásárolhatók vagy megrendelhetõk a kiadóban 1 990 Ft-ért. Tájékoztatjuk, hogy a szerkesztõbizottság vállalja a külön megjelölés nélkül megjelenõ cikkekért a felelõsséget, a lapban közölt hirdetéseket és PR cikkeket kellõ gondossággal kezeli, azonban azok tartalmáért felelõsséget nem vállal. A folyóiratban megjelent valamennyi eredeti írásos és a kiadó által készített grafikai anyag közlési és sokszorosítási joga a kiadót illeti meg.

61

2009. október • VI. évfolyam 3. szám

TARTALOM Impresszum

61

Current aspects in prostate seed brachytherapy A prostata seed brachyterápiája Frank Kahmann, Thomas Henkel

65

Tapasztalataink a malignus vesedaganatok sebészi kezelésében, prognosztikájában Our experiences in the surgical treatment and prognostics of malign renal tumours Szabó József dr., Csongvay Zsolt dr., Nagy Botond dr.

72

Szoliter vese tumorának szuperszelektív embolizációja Superselective embolization of tumour of solitary kidney Drabik Gyula dr., Vinnai Gyula dr., Szabó Béla dr., Laczkó István dr., Szûcs Miklós dr.

74

A hólyagdaganatok BCG-kezelésérõl About the BCG-treatment of bladder cancers Romics Imre dr.

76

A PCA3 klinikai jelentõsége The clinical importance of PCA3 Romics Imre dr.

77

21. Füvészkerti urológus napok (FUN) Szûcs Miklós dr.

79

Háromhetes tanulmányút Hollandiában Józsa Tamás dr.

80

A klinikailag szervre lokalizált prosztatarák hagyományos dózisú besugárzását megelõzõ 3 vagy 8 hónapos neoadjuváns androgén-deprivációiós kezelésrõl

82

Beszámoló a Magyar Urológusok Társasága 2009. évi kongresszusáról

84

Dr. Corradi Gyula 71 éves

85

A XVlll. International Semmelweis Symposium és XXII. FUN programja

86

Címlapon: Régi eszközök (a Semmelweis Egyetem Urológiai Klinika múzeumából).

62

Tartalom


Kedves Kolléganõ/Úr! Újabb számmal jelentkezik az Uroonkológia. A brachyterápiáról kapunk kimerítõ ismertetést, és a FUN-on elhangzottakról írunk bõvebben. A FUN egyik érdekes esetérõl és egy másik ritka betegségrõl is olvashatunk. A Semmelweis Egyetem legmagasabb tudományos fóruma a Semmelweis Symposium. Ennyi neves külföldi urológus, kül- és belföldi, a társszakmákat képviselõ szakember régen gyûlt össze nálunk. Ez mind részvételi díj nélkül, 46 kreditpontért! Várjuk szeretettel! Beszámolók, hírek, orvostörténelem tarkítja az olvasnivalót. Kollegiális üdvözlettel Romics Imre dr.

64

Bevezetõ ©


Current aspects in prostate seed brachytherapy Frank Kahmann, Thomas Henkel Amb. OP Zentrum in Ullsteinhaus, Berlin Prostate seed brachytherapy is a modern curative treatment of prostate cancer, also performed in Hungary. This review summarises the indication, technique, and complication of this procedure.

A prosztata seed brachyterápiája A prosztatarák korszerû kuratív kezelési módszere a seed brachyterápia, amely már hazánkban is végzett eljárás. Az összefoglaló közlemény az eljárás indikációit, technikáját és szövõdményeit tekinti át.

Key-words: prostate cancer, brachytherapy, seed technique Kulcsszavak: prosztatarák, brachyterápia, seed módszer Prostate cancer is the most commonly diagnosed tumour among men and the second most cancer related cause of death. Since Prostate Specific Antigen (PSA) tests are used more frequently, a larger number of patients with early stages of prostate cancer are discovered by screening. Considerable side effects of prostatectomy have fostered the search for alternative treatment options with lesser side effects in particular for localised tumours. Alternative treatment options most frequently considered are permanent implant brachytherapy, external beam radiation, HDR brachytherapy, cryotherapy and hormonal treatment, some of which can be combined (1). The acceptance of seed brachytherapy has increased dramatically in the USA during the last ten years with currently more than 50.000 patients treated with seed implants per year. In Europe seed brachytherapy is still less common but a similar expansion is expected (2). Seeds are intended for the treatment of tumours of clinical stage T1 and T2. According to current recommendations of American and European radiation oncologists, seed brachytherapy can be recommended as monotherapy for patients with Prostate Specific Antigen (PSA) <10, stage T1c – T2a and Gleason score up to 6. In case of clinical stage of T2b and higher, PSA levels above 10, Gleason score above 6 or positive findings in seminal vesicle there is an increased risk of a spread of the disease beyond the prostate. For such patients brachytherapy as monotherapy may still be considered after careful individual evaluation, if the affected area is safely encompassed by brachytherapy.

For patients with a high risk of extraprostatic spread, a combination of brachytherapy and external beam radiation may also be considered. Prior transurethral prostate resection is a relative contra-indication for brachytherapy due to a significantly higher risk of morbidity. The treatment of large prostate glands with >50cm3 is often not possible because the pubic bone prevents the introduction of the needle. Furthermore these patients need a larger number of seeds and have a higher morbidity risk. Under these circumstances it is possible to combine brachytherapy with hormonal therapy to reduce the size of the prostate. Provided that the treatment for the reduction of the size of the prostate gland was successful, seed implantation can be carried out (3). The American Association of Urology published an update of their guideline for the treatment of prostate cancer in 2007. In concordance with other recommendations seed brachytherapy was seen as a valid therapy for low risk patients. Furthermore, intermediate risk tumours were considered appropriate candidates for brachytherapy. In contrast to most other publications, the American Association of Urology also recommended brachytherapy for high risk patients. There was no clear statement as to whether the latter group should be treated with seed monotherapy or in combination with EBRT (4). Treatment Outcomes The recognised definition of treatment success is biochemical disease free survival. Treatment failure was 65

Frank Kahmann, Thomas Henkel: Current aspects in prostate seed brachytherapy ©

2009. október • VI. évfolyam 3. szám defined by the American Society for Therapeutic Radiology and Oncology (ASTRO) as three consecutive rising PSA levels from nadir. However not all studies have followed this definition. In the last 3 years the definition for biochemical failure for prostate brachytherapy was reevaluated. The American recommendations were then changed to a new definition of biochemical failure (nadir PSA +2 ng/ml) (5). Studies reporting treatment outcomes usually differentiate between low-risk, intermediate risk and high risk patient groups. The definition may vary slightly between studies which may have an effect on reported outcomes (6). For low risk patients recent 5 to 10 year follow up studies report biochemical disease free survival rates of approximately 80% to 95%. In a review of permanent brachytherapy literature Merrick et al. refer to several 5 to 10 year studies with disease free survival rates of 87% to 96%. Beyer refers to several studies with disease free survival rates of 85% to 94% for low risk patients. Stone/Stock refer to several studies including older patient data with disease free survival rates of 70% to 93% (7). Patients treated prior to 1988 had an inferior outcome as reported by Grimm and Ragde, with 65% and 60% disease free survival rates respectively (8). The improvements with clinical outcome are explained by technical developments and learning curve effects. However a more recent study by Potters et al also report less favourable results of 74% disease free survival rates (9). Disease specific survival as an alternative measure of treatment success has been reported by Stock to be 96% at ten years (10). For higher risk patients results are less favourable and vary quite some between different studies. Disease free survival rates of 70% to 80% are typical outcomes for patients with intermediate risk, however considerably better and worse results have also been reported. Merrick et al. cite studies which report disease free survival rates of 82% to 97%. Beyer cites studies which report disease free survival rates from 33% to 82% (11). Results for higher risk patients treated with brachytherapy alone or with a combination of brachytherapy and external beam, are difficult to interpret. Reported treatment results are typically between 40% and 65% disease free survival rates

but vary a lot. Merrick et al refer to various studies with disease free survival rates of 28% to 80%. Beyer refers to studies with 5% to 65% disease free survival rates for high risk patients (12). In a publication reported by Zelefsky et al. (2007), a comparison of seed implants performed by a multitude of institutions is based on data originating from 2693 patients from 11 institutions in the U.S.. All were T1 and T2 tumours, treatments were either Pd-103 or I-125 implants performed between 1988 and 1998. 8 year biochemical recurrence free survival (BRFS) using the ASTRO definition was 82%, 70% and 48% for low risk, intermediate risk and high risk patients, respectively. Multivariate analysis showed that a D90 (dose that covers 90% of the target organ) on postimplant dosimetry above 130 Gy was associated with a significantly higher BRFS than with less than 130 Gy. (93% vs. 76%). These findings correlate strongly with previous findings by several other groups. They also found that the PSA nadir level was predictive of long term BRFS. Amongst patients without biochemical relapse after 8 years the median PSA was 0.1 ng/mL. There was also a time dependence of the PSA noted. If the PSA was low at a 3 year landmark the BRFS was high. Zelefsky et al. showed that there was no difference in outcome with regard to the isotope used (13). To which extent brachytherapy as a monotherapy should be offered to patients with higher risk factors and whether external beam radiotherapy with brachytherapy as a boost offers a particular patient benefit for intermediate and high risk is discussed controversially. According to Merrick et al. extraprostatic cancer is mostly found within a small margin that is within the confines of a brachytherapy dose distribution. In such case supplementary external beam would not improve the treatment outcome. However most publications suggest a combination of brachytherapy and external beam to ensure the coverage of extracapsular disease. Compared to external beam alone a higher intraprostatic dose can be achieved (14). A fifteen year follow up after brachytherapy in combination with an external beam boost was presented by Sylvester et al. in 2007 (15). A total of 233 patients were being followed-


67

2009. október • VI. évfolyam 3. szám up. They were divided and stratified into risk groups as defined by d´Amico. As a definition for the biochemical outcome the old ASTRO criteria were used (three consecutive rises of PSA). The biochemical recurrence free survival (BRFS) overall was 74%. When grouped by the risk classification as mentioned above, the BRFS was 85,8% for low risk tumours, intermediate risk showed a 80,3% BFRS and for the high risk group 67,8%. Overall the 15 year BRFS was excellent and when compared to other treatment options at least comparable. In a multivariate analysis no difference between the two isotopes used (Pd103 and I-125) could be seen. One of the striking results of this study is the similarity of the results of the low and intermediate risk groups. The addition of the external beam boost improves the results of the intermediate risk tumours significantly whereas the results of the low risk group are not better than in seed monotherapy studies. Taking those findings into consideration Sylvester et al. are currently treating low risk patients with monotherapy and intermediate and high risk patients with combined therapy. Another finding of this group was a year-of-treatment effect. Due to more experience and technical advances the patients treated more recently have a better BRFS than those treated earlier. In a publication of 2008 by Stone et al. the use of seed implants for patients with a high risk prostate carcinoma was evaluated in a multi-centre study (16). The influence of the biological equivalent dose (BED), a dose calculation to compare brachytherapy doses with those given by external beam radiotherapy, was significant. If the BED reached by the implants together with an external beam boost was above 220 Gy excellent survival results could be achieved. The authors conclude that brachytherapy with seeds in combination with external beam is a viable option for Gleason 7–10 prostate carcinomas. Recent publications consider the chances of successful treatment with brachytherapy in the early stages as comparable to prostatectomy or external beam radiotherapy. However, direct comparison of data is rarely available. Merrick et al. compared treatment results of brachytherapy with radical prostatectomy and external beam radiation therapy based on data of different studies and come to the conclusion that brachytherapy compares 68

well to other treatment options. Potters et al. report on the results of a multi-institutional cohort which show that the treatment outcomes are comparable for all three treatment options (17). A major contribution in comparing radical prostatectomy with external beam radiotherapy (EBRT) of different doses as well as seed monotherapy and seeds in combination with external beam boost was presented by Kupelian et al. in 2004 (18). Seven year retrospective data were shown. Patients were stratified into low, intermediate and high risk groups according to d´Amico. A total of 2538 patients were evaluated. Amongst these were 867 seed monotherapy patients and 205 patients who had seeds in combination with external beam. When comparing low risk patients, external beam radiotherapy with less than 72 Gy proved to be statistically less effective than all the other treatment modalities. Between radical prostatectomy, external beam therapy with more than 72 Gy, seed monotherapy and seed in combination, no statistical difference could be seen after 7 years follow up. Looking at intermediate risk patients the outcome was different. EBRT with less than 72 Gy was not considered appropriate for those patients. EBRT with more than 72 Gy and seed combination therapy proved to be very effective whereas radical prostatectomy and seed monotherapy had a significantly lower rate of biochemical disease free survival. Side Effects Due to implant trauma and the high local radiation dose the most common side effects are haematuria and perineal bruising as well as temporary irritative and obstructive disorders of micturition. Mild to moderate urethritis occurs in most patients and normally disappears after the decline of the radiation. Up to 15% of patients may require temporary catheterisation. The use of high activity seeds (0,6–0,7 mCi per seed) and peripheral loading techniques reduced the catheterization rate to below 5% (19). More serious or durable side effects of seed implant brachytherapy which have been observed in a small


2009. október • VI. évfolyam 3. szám number of patients of clinical studies are urethral stricture, incontinence and proctitis. Data from experienced centres show considerably less frequent and less severe side effects. Learning curves with more than 60 patients were demonstrated and a constant flow of 30 patients is recommended to maintain a high standard of implant (20). The introduction of intraoperative dose planning with re-evaluation of the dose to prostate, rectum and urethra after every single needle further improved dosimetric outcomes. With better planning algorithms less seeds were necessary for an ever better dose distribution with higher dose coverage to the prostate and lower high dose regions, thus reducing side effects such as urinary frequency, dysuria and erectile dysfunction (21). Patients with urinary problems (high IPSS) prior to treatment or prostate volume higher 50 ml have a significantly higher risk of obstructive disorders of micturition. A significantly increased risk of incontinence can be observed with transurethral resection of the prostate (TUR-P) prior to or following brachytherapy. Peripheral loading techniques and the above mentioned intraoperative quality control decreased the rate of incontinence even in those patients with prior TUR-P (22). Impotence occurs in up to 30% of the patients. The rate of impotence is closely correlated to the dose distribution to the neurovascular bundle and the bulbus penis in the apical region of the prostate. Limiting the dose given to those regions can reduce the consequent impotence. Solan and colleagues showed that if the dose at the neurovascular bundles (NVB) is limited to a small area (NVB V100 < 5 ccm) and the dose given to the bulbus penis is below 97 Gy for the D5, no more correlation could be found between dose and rate of potency. Keeping those doses low will produce impotency in only a minority of cases (23). In a French prospective study a comparison of quality of life aspects was made between treatment options. According to the study radical prostatectomy is characterized by a very marked impairment immediately after treatment while as brachytherapy shows moderate but more persistent impairment due to irritative and obstructive urinary complications. Incontinence and impotence occur significantly less frequently after

brachytherapy than after radical prostatectomy. Rectal and bowel complications may occur with brachytherapy but are more frequently associated with external beam radiotherapy (24). The details of the technique and the skill of the users strongly influence toxicity and the likelihood as well as severity of side effects. In a study published by Wust et al. a correlation between dose parameters and acute and subacute toxicity was found (25). In particular high dose regions and dose heterogeneities influence toxicity. They concluded that more planning efforts producing more homogenous dose distributions will improve toxicity. Since then the implant technique has changed significantly mainly due to improvements in dose planning. Real time intraoperative dose planning and dynamic dosimetry are key issues. Using these tools three major points could be addressed: the V100 (volume of the target that receives 100% of the prescription dose) was increased significantly, at the same time doses to risk organs were lowered. Finally the number of seeds needed to achieve those goals could be reduced, thus limiting high dose regions within the prostate and increasing homogeneity indices. When comparing the acute and subacute toxicities of two groups of patients before and after the improvements were implemented, the toxicities could be significantly reduced. Urinary obstruction needing catheterization for example was lowered from 14,2% to 6,8%. Also erectile dysfunction was reduced from 23% of the patient population to 15% in the group with improved planning features. As a surplus to the implant centre the number of seeds needed per cm3 of the prostate was reduced from 1,5 seeds per cm3 to 1,2 seeds per cm3 thus reducing the cost of the implant. European recommendations on how to plan a prostate implant were presented by Salembier et al. in 2006. Seed implant dosimetry is difficult to compare since methods of contouring and calculating the doses for the target and the organs at risk vary largely amongst the different treatment centres. To make dose planning more uniform and therefore more user independent, rules for contouring the prostate, defining the planning target volume as well limitations for the dose given to the urethra and rectum were created. These uniform dose rules will enable us to


69

2009. október • VI. évfolyam 3. szám better understand the benefits and risks attributed to the doses delivered. Furthermore new centres get clear rules for dose planning of prostate implants. This will help to reach the standard of good practice quicker (26). Conclusions The review of the compiled clinical publications seeds showed that clinical results of permanent seed implant brachytherapy are comparable to prostatectomy and external beam radiotherapy. The side effects are considerably less especially with incontinence and impotency. Brachytherapy using seeds is considered a valuable option for low risk prostate cancer patients. Current guidelines such as the prostate cancer guidelines of the AUA recommend brachytherapy.

Irodalom: 1. Holmboe, Eric S. / Concato, John, Treatment Decisions for Localized Prostate Cancer, JGIM, Vol. 15 (2000), p.694. Buron, Catherine / Le Vu, Beatrice et. al., Brachytherapy versus prostatectomy in localized prostate cancer: results of a French multicenter prospective medico-economic study, in: , Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys. Vol. 67, No.3 (2007), pp. 812-813. 2. Beyer, David C., The Evolving Role of Prostate Brachytherapy, Cancer Control, Vol. 8. No. 2, 2001, pp.163-164 Nag, Subir / Beyer, David et al., American Brachytherapy Society (ABS) Recommendations for Transperineal Permanent Brachytherapy of Prostate Cancer, Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys. Vol. 44 (1999), pp. 789-790. Ash, Daniel/Flynn, Anthony et al., ESTRO/EAU/EORTC recommendations on permanent seed implantation for localized prostate cancer, Radiotherapy and Oncology 57 (2000), p. 315. 3. Ash, Daniel/Flynn, Anthony et al., ESTRO/EAU/EORTC recommendations on permanent seed implantation for localized prostate cancer, Radiotherapy and Oncology 57 (2000), pp. 316-317. Subir, Nag/ Beyer, David et al., American Brachytherapy Society (ABS) Recommendations for Transperineal Permanent Brachytherapy of Prostate Cancer, Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys. Vol. 44 (1999), pp. 790-791. Merrick, Gregory S. / Wallner, Kent E / Butler, Wayne M.; Permanent Interstitial Brachytherapy for the Management of Carcinoma of the Prostate Gland, in: The Journal of Urology, Vol.169 (2003), pp 1643-1647. 4. American Urological Association, Guideline for the Management of Clinically Localized Prostate Cancer. 2007 Update. 5. Sylvester, John E. / Grimm, Peter D. / Blasko, John C. et al., 15Year Biochemical Relapse -Free Survival in Clinical Stage T1-T3 Prostate Cancer Following Combined External Beam Radiotherapy and Brachytherapy; The Seattle Experience, Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys. Vol. 67, No. 1 (2007), p.58. Roach, Mack / Hanks, Gerald et al., Defining Biochemical Failure Following Radiotherapy with or without Hormonal Therapy in Men with Clinically Localized Prostate Cancer: Recommendations of the RTOG-Astro Phoenix Consensus Conference, Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys. Vol. 65, No. 4 (2006), pp. 965-974.

70

6. Sylvester, John E. / Grimm, Peter D. / Blasko, John C. et al., 15Year Biochemical Relapse -Free Survival in Clinical Stage T1-T3 Prostate Cancer Following Combined External Beam Radiotherapy and Brachytherapy; The Seattle Experience, Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys. Vol. 67, No. 1 (2007), pp.58-59. 7. Merrick, Gregory S. / Wallner, Kent E / Butler, Wayne M.; Permanent Interstitial Brachytherapy for the Management of Carcinoma of the Prostate Gland, in: The Journal of Urology, Vol.169 (2003), pp 1646-1647. Beyer, David C., The Evolving Role of Prostate Brachytherapy, Cancer Control, Vol. 8. No. 2 (2001), p.167. Stone, Nelson N. / Stock, Richard G., Permanent Seed Implantation for Localized Adenocarcinoma of the Prostate, in: Current Urology Reports, No. 3 (2002), pp. 202-204. 8. Grimm, Peter / Blasko, John C. / Sylvester, John E., 10-Year Biochemical (Prostate Specific Antigen) Control of Prostate Cancer With 125I Brachytherapy, Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys. Vol. 51, No.1 (2001), pp. 31-40. Radge, Haakon et al., Ten-Year Disease Free Survival after Transperinea Sonography-Guided Iodine-125 Brachytherapy with or without 45-Gray external Beam irradiation in the Treatment of Patients with Clinically Localized, Low to High Gleason Grade Prostate Carcinoma, Cancer, Sept 1, 1998, Vol 83, No. 5, pp 9891001. 9. Potters, Louis; Klein, Eric A. et al.: Monotherapy for Stage T1T2 Prostate Cancer: Radical Prostatectomy, External Beam Radiotherapy, or Permanent Seed Implantation; Radiotherapy and Oncology, 71 (2004), pp. 29-33. 10. Stock, Richard G., Cesaretti Jamie A., Disease-Specific Survival Following the Brachytherapy Management of Prostate Cancer, Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys. Vol. 64 No. 3 (2006), pp 810-816. 11. Merrick, Gregory S. / Wallner, Kent E / Butler, Wayne M.; Permanent Interstitial Brachytherapy for the Management of Carcinoma of the Prostate Gland, in: The Journal of Urology, Vol.169 (2003), pp 1646-1647. Beyer, David C., The Evolving Role of Prostate Brachytherapy, Cancer Control, Vol. 8. No. 2 (2001), p. 167. 12. Merrick, Gregory S. / Wallner, Kent E / Butler, Wayne M.; Permanent Interstitial Brachytherapy for the Management of Carcinoma of the Prostate Gland, in: The Journal of Urology, Vol.169 (2003), pp 1646-1647. Beyer, David C., The Evolving Role of Prostate Brachytherapy, Cancer Control, Vol. 8. No. 2 (2001), p. 167. 13. Zelefsky, Michael J. / Kuban, Deborah A. / Levy, Larry B. et al., Multi-Institutional Analysis of Long Term Outcome for Stages T1-T2 Prostate Cancer Treated with Permanent Seed Implantation, Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys. Vol. 67, No. 2 (2007), pp. 327-333. 14. Merrick, Gregory S. / Wallner, Kent E / Butler, Wayne M.; Permanent Interstitial Brachytherapy for the Management of Carcinoma of the Prostate Gland, in: The Journal of Urology, Vol.169 (2003), p.1647. Beyer, David C., The Evolving Role of Prostate Brachytherapy, Cancer Control, Vol. 8. No. 2 (2001), p.168. Stone, Nelson N. / Stock, Richard G., Permanent Seed Implantation for Localized Adenocarcinoma of the Prostate, in: Current Urology Reports, No. 3 (2002), p. 203. Beyer David C. Brachmann, David G., Failure Free survival following Brachytherapy alone for prostate cancer: comparison with external beam radiotherapy, in: Radiotherapy and Oncology 57 (2000), p.266. 15. Sylvester, John E. / Grimm, Peter D. / Blasko, John C. et al., 15Year Biochemical Relapse -Free Survival in Clinical Stage T1-T3 Prostate Cancer Following Combined External Beam Radiotherapy and Brachytherapy; The Seattle Experience, Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys. Vol. 67, No. 1 (2007), pp. 57-64.


2009. október • VI. évfolyam 3. szám 16. Stone, Nelson N. / Potters, Louis et al., Multicenter Analysis of Effect of High Biological Effective Dose on Biochemical Failure and Survival Outcomes in Patients with Gleason Score 7-10 Prostate Cancer Treated with Permanent Prostate Brachytherapy, , Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys. published online (2008), pp. 1-7. 17. Merrick, Gregory S., Butler, Wayne M. et al., Is Brachytherapy Comparable with Radical Prostatectomy and External Beam Radiation for Clinically Localized Cancer?, Techniques in Urology Vol 7, No 1 (2001), pp 12-19. Potters, Louis; Klein, Eric A. et al.: Monotherapy for Stage T1T2 Prostate Cancer: Radical Prostatectomy, External Beam Radiotherapy, or Permanent Seed Implantation; Radiotherapy and Oncology, 71 (2004), pp. 29-33. 18. Kupelian, Patrick A. / Potters Louis et al., Radical Prostatectomy, External Beam Radiotherapy <72 Gy, External Beam Radiotherapy < 72 Gy, Permanent Seed Implantation, or Combined Seeds/External Beam Radiotherapy for Stage T1-T2 Prostate Cancer, Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys. Vol. 58, No. 1 (2004), pp. 25-33. 19. Wust, Peter/Postrach, Johanna/Kahmann, Frank et al. Postimplantation analysis enables improvement of Dose-Volume Histograms and Reduction of Toxicity for Permanent Seed Implantation, Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys. Vol. 71, No. 1 (2007), pp. 28-35. 20. Lee, W. Robert / de Guzman, Allan F. et al., Postimplant Analysis of Transperineal Interstitial Permanent Prostate Brachytherapy : Evidence for a Learning curve in the First Year at a Single Institution, Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys. Vol. 46 No 1 (2000), pp 83-88.

21. Wust, Peter / Postrach, Johanna / Kahmann, Frank et al. Postimplantation analysis enables improvement of Dose-Volume Histograms and Reduction of Toxicity for Permanent Seed Implantation, Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys. Vol. 71, No. 1 (2007), pp. 28-35. 22. Nag, Subir / Beyer, David et al., American Brachytherapy Society (ABS) Recommendations for Transperineal Permanent Brachytherapy of Prostate Cancer, Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys. Vol. 44 (1999), p. 791. 23. Solan, Amy N. / Cesaretti, Jamie A. et al. There Is No Correlation Between Erectile Dysfunction And Dose to Penile Bulb and Neurovascular Bundles Following Real-Time Low-Dose-Rate Prostate Brachytherapy, Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys. published online (2008), pp 1-7. 24. Buron, Catherine / Le Vu, Beatrice et. al., Brachytherapy versus prostatectomy in localized prostate cancer: results of a French multicenter prospective medico-economic study, in: , Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys. Vol. 67, No.3 (2007), pp. 812-822. 25. Wust, Peter / Wischka von Borczykowski, Daniel / Henkel, Thomas et al., Clinical and physical determinants for toxicity of 125-I seed prostate brachytherapy, Radiotherapy and Oncology 73 (2004) pp. 39-48. 26. Salembier, Carl / Lavigni, Pablo et al., Tumour and target volumes in permanent prostate brachytherapy: A supplement to the ESTRO /EAU/EORTC recommendations on prostate brachytherapy, Radiotherapy and Oncology 83, (2007) pp 3-10.

Lépjen be a Magyar Egészségügyi Társaság tagjainak sorába! Küldetésnyilatkozat A Magyar Egészségügyi Társaság pártpolitika-mentesen mûködõ civil szervezet, mely feladatának tekinti a magyar orvosok, gyógyszerészek, szakdolgozók és az egészségügy bármely területén tevékenykedõ szakemberek összefogását, egymás segítése, a magyarság egészségi állapotának javítása, a nemzet fennmaradása érdekében. A Társaság kiemelt figyelmet szentel a Kárpát-medencében élõ magyarok egészségi állapotának, a népszaporulat alakulásának. Elsõsorban népbetegségekkel foglalkozik, igyekszik azok társadalmi és környezeti okait feltárni, szem elõtt tartva a betegségek megelõzésének fontosságát. Rendszeres konferenciák, kongresszusok szervezésével elõsegíti a közvetlen kapcsolatteremtést a határokkal elválasztott magyarlakta területek között. Lehetõséget kínál a világban folyamatosan szétszóródó, magyarul tudó, magát a nemzethez tartozónak valló, egészségügyben munkálkodók kapcsolatfelvételére és a nemzeti tudat erõsítésére.

Céljainknak megfelelõen fõ feladatunknak tekintjük a Kárpát-medence egészségügyi dolgozóinak összefogását, melyet konferenciák és egyéni találkozások keretében valósítunk meg.

Szívesen látjuk a Magyar Egészségügyi Társaság 2010. augusztus 22–25. között rendezendõ Magyar Orvosok Világtalálkozóján.

Belépési nyilatkozat letölthetõ honlapunkról: www.met-tarsasag.com


71


Tapasztalataink a malignus vesedaganatok sebészi kezelésében, prognosztikájában Szabó József dr., Csongvay Zsolt dr., Nagy Botond dr. Székelyudvarhelyi Városi Kórház Urológiai-Sebészeti Osztály, Székelyudvarhely A rosszindulatú vesedaganatokkal, illetve azok prognózisával kapcsolatban annak ellenére sok még a tisztázatlan kérdés, hogy ez az egyik legismertebb, legtöbbet kutatott területe az urológiának. A Székelyudvarhelyi Városi Kórházban két év alatt (2005–2006) 37 rosszindulatú vesedaganatot kórisméztünk. Három eset inoperábilis volt, 34 esetben transperitonealis radikális nephrectomia történt. Utánkövetve betegeink kb. 50%-a van életben. Szövõdmények: egy aortalézió, négy vena renalis lézió, egy pancreasfarok-lézió, két posztoperatív lumbalis haematoma, egy lumbalis abscessus. Következtetéseink: A posztoperatív túlélés nehezen megjósolható, azonos szövettan és stádium esetén is egyforma eséllyel lehet zavartalan a túlélés, illetve progrediálhat gyorsan a kórfolyamat. Vénathrombus jelenléte egyértelmûen rontja a prognózist. Az elsõdleges vesedaganatok terápiája a daganat eltávolítása. Kulcsszavak: malignus vesedaganat, transperitonealis radikális nephrectomia, túlélés

Bevezetés A rosszindulatú vesedaganatokkal, illetve azok prognózisával kapcsolatban sok még a tisztázatlan kérdés. A malignus vesedaganatok az összes rosszindulatú daganat 2–3%-át teszik ki. A vesesejtes carcinoma fokozatosan, lassú növekedés közben elérheti a zsíros tokot, illetve betör a vese vénás rendszerébe. 20%-ban multifokális, 7–10%-ban a szomszédos szervekre (mellékvese, máj, lép, peritoneum, pancreas) terjed vagy betör a v. cava inferiorba. Haematogen metasztázisok leggyakrabban a tüdõben, csontokban (patológiás törések), májban, agyban fordulnak elõ. Az UH-vizsgálatok bevezetésével és egyre fokozódó térhódításával emelkedett és 72

Our experience in the surgical treatment and prognostics of malign renal tumours In spite of the fact, that they are one of the major research subjects in urology, there is a lot of unanswered question about the malign renal tumours and the prognostics of them. Material and methods: For two years 37 cases of malign renal tumours were diagnosed in the Municipal Hospital of Székelyudvarhely. In 3 cases the surgery was contraindicated, in 34 cases the operation access was transperitoneal radical nephrectomy. Results: About 50% of the operated patients are alive. Complications: 1 aortic lesion, 4 v. renalis lesion, 1 pancreas (cauda) lesion, 2 lumbar hematomas postoperatory, l lumbar abscess. Conclusions: It is difficult to predict the length of postoperative survival time, with similar histopathology and clinical stadium there is the same chance for rapid disease progression or long survival. The presence of thrombus in v. renalis or v. cava clearly aggravates the prognostics. Our opinion is, that if the surgery is not clearly contraindicated, so it should be made. Key-words: malign renal tumour, transperitoneal radical nephrectomy, postoperative survival emelkedik a tünetmentes, véletlenül felfedezett vesedaganatok száma. Van, amikor a távoli áttétek okozta tünetek vezetnek el a primer vesedaganat felismeréséhez. Anyag és módszer A Székelyudvarhelyi Városi Kórházban két év (2005–2006) alatt 37 rosszindulatú vesedaganatot diagnosztizáltunk, három esetet klinikai konzultáció alapján inoperábilisnak minõsítettünk, öt esetet sebész közremûködésével oldottunk meg. 34 esetben transperitonealis radikális nephrectomia történt, azaz az aorta vagy a v. cava feltárása után a veseereknek az eredésénél történõ lekötése (1. kép) volt az elsõ lépés, szemben

Dr. Szabó József, Dr. Csongvay Zsolt, Dr. Nagy Botond: Tapasztalataink a malignus vesedaganatok sebészi kezelésében, ... ©


1. kép: Daganatos vese makroszkópos képe

a klasszikus nephrectomiával, amit lumbotomiás feltárásból végzünk és a vesét a periféria felõl a kocsány felé preparáljuk. Jobb oldali mûtétnél a colon mobilizálása után a duodenumot Kocher szerint felfejtjük a v. caváról, így jutunk el a nagyerekhez. Bal oldali folyamatnál a colont mobilizáljuk és a mesocolon mentén tárjuk fel az aortát. Az erek biztonságos ellátása után a vesét, mellékvesét „en bloc”, a zsíros tokkal együtt távolítjuk el (2. kép). A v. cavába terjedõ öt tumoros eset során cavotomiát végeztünk a tumorthrombus eltávolítása végett. Eredmények Szövettanilag 32 eset vesesejtes ráknak, két eset pedig urothelialis carcinomának bizonyult, ilyenkor egy második ülésben ureterectomiát végeztünk mandzsettametszéssel. A szövõdmények: egy aortalézió, négy v. renalis lézió, melyet tovafutó monofil öltéssel megvarrtunk. Egy pancreasfarok-léziót néhány öltéssel biztonságosan elláttunk. Posztoperatív szövõdmények közül két lumbalis haematomát és egy abscessust észleltünk, amelyeket drenáltunk. Öt betegnél indikáltunk adjuváns IF kezelést, két csontáttétes beteg sugárterápiában részesült. Posztoperatíve öt betegünk kapott interferon-kezelést, csontmetasztázisok miatt két betegünk sugárterápiában

2. kép: Cavotomia

részesült 2008-ban. Utánkövetve betegeinknek csak 50%-a van életben. Megbeszélés és következtetések A radikális nephrectomián átesett betegeket az elsõ két évben 3–4 havonta, azután félévente, késõbb évente panaszmentesség esetén is ellenõrizzük. A fizikális vizsgálat mellett mellkasröntgen-, laboratóriumi és hasi UHvizsgálatot végzünk. Amennyiben klinikailag indokolt, CT és csontscan végzésére is sor kerül. A csontmetasztázisok okozta fájdalom jól reagálhat lokális sugárkezelésre. Sebészi megoldásra kell törekedni. Ha lágyrészáttétek is vannak, csak sebészi megoldás lehet az elsõ lépés. A posztoperatív túlélés nehezen megjósolható, azonos szövettan és stádium esetén is egyforma eséllyel lehet zavartalan a túlélés, illetve progrediálhat gyorsan a kórfolyamat. Vénathrombus jelenléte egyértelmûen rontja a prognózist. Véleményünk szerint a mûtétet minden esetben fel kell vállalni.

Irodalom: 1. Frang D (szerk): Az urológia tankönyve. Semmelweis Kiadó, Budapest, 2002, pp. 206-213. 2. Tóth Cs (szerk): Urológia. Medicina Könyvkiadó, Budapest, 2005, pp. 121-129.

Dr. Szabó József, Dr. Csongvay Zsolt, Dr. Nagy Botond: Tapasztalataink a malignus vesedaganatok sebészi kezelésében, ... ©

73


Szoliter vese tumorának szuperszelektív embolizációja Drabik Gyula dr.1, Vinnai Gyula dr.2, Szabó Béla dr.1, Laczkó István dr.1, Szûcs Miklós dr.1 1 Kenézy Kórház Kft. Urológiai és Andrológiai Osztály, Debrecen 2 Kenézy Kórház Kft. Radiológiai Osztály, Debrecen A 78 éves férfibetegnél 1996-ban bal oldali radikális nephrectomia történt clarocellularis carcinoma miatt. A beteg 2007ben történt jobb oldali vese CT-vizsgálata a középsõ-felsõ harmad határán 57x39 mm-es tumort igazolt. A beteg az esetleges nephrectomiával járó nyílt mûtétbe nem egyezett bele, így a jobb oldali arteria renalison keresztül a tumor szuperszelektív embolizációját végeztük. A bemutatott veseizotópos kontroll vizsgálatok képein jól látható a körülírt funkciókiesés a vese többi részének megtartott mûködése mellett. Esetünk jól példázza, hogy a szuperszelektív embolizációval az enucleatióhoz hasonló eredmény érhetõ el. Kulcsszavak: szoliter vese, tumor, embolizáció

Superselective embolization of tumour of solitary kidney A 78 year-old man was diagnosed with a 57x39 mm right renal mass 10 years after his left radical nephrectomy due to malignancy. No operation was performed respecting the patient's concerns about surgery. The right kidney tumor was embolised by using superselective technique. During his follow up DTPA renal scan showed circumscribed scarring with good renal function in the surrounding parenchyma. Our case shows that in selective cases superselective embolization may have comparable results to enucleation regarding the short term outcomes. Key-words: solitary kidney, tumour, embolization

Beteg és módszer Szoliter vesedaganatok esetén szervmegtartó sebészi kezelésre törekszünk. Egyes esetekben a vesetumor embolizációja is szóba jön, amely bevett eljárás vérzõ, nagy vesetumorok preoperatív kezelésére vagy laparoszkópos veseresectio elõtt (1, 2). Az embolizáció kisartériák, arteriolák esetében sebészi szivacsokkal, szemcsékkel, minispirálokkal, mikrospirálokkal történik. Esetismertetés A 78 éves, nagy rizikójú férfibeteg anamnézisében ischaemiás szívbetegség, krónikus obstruktív tüdõbetegség, következményes súlyos jobb és bal kamra pumpafunkció-csökkenés ismert. 1996-ban bal oldali radikális nephrectomia történt clarocellularis carcinoma miatt (pT3bN1M0), amely után a beteg adjuváns interferonkezelést kapott. Követés során a CT 2007-ben közel 6 cm-es, a kontrasztanyagot inhomogénen halmozó, a jobb vese felsõ harmadát kitöltõ tumort igazolt (1. ábra). Betegünk a szervmegtartó sebészi kezelésbe az esetleges nephrectomia veszélye és a következményes mûvesekezelés, az ezzel járó megváltozott életforma miatt nem egyezett bele. Ezért az intervenciós radiológiát segítségül hív74

1. ábra: Szoliter jobb vese CT képe

va a szoliter vesedaganat palliatív kezelése, szuperszelektív embolizációja mellett döntöttünk. Radiológus kolléga segítségével helyi érzéstelenítésben, röntgen-képerõsítõ alatt a jobb arteria femoralison át jutottunk el a jobb veseartériához. Az angiográfiás képeken jól látható a különbözõ fázisokban a vese felsõ-középsõ harmadának határán elhelyezkedõ tumor és az azt ellátó erek (2. ábra). Ezt követõen a tumor ellátó erén át a kisebb arteriolákat, ereket mikropartikulumokkal, majd a vesedaganat tápláló erét minispirállal zártuk el (3. ábra). A beavatkozást követõen az elsõ napon a beteg diure-

Drabik Gyula dr., Vinnai Gyula dr., Szabó Béla dr., Laczkó István dr., Szûcs Miklós dr.: Szoliter vese tumorának szuperszelektív... ©


4. ábra: Postembolizációs vese szcintigráfia

günknél a vesedaganat két év után 1,5 cm-es növekedést mutatott (3). Mellkas CT-vizsgálat tüdõáttétet nem talált. 2. ábra: Jobb oldali tumoros vese angiográfiás képe

Összegzés

sise 1 300 ml, a szérumkreatinin 141 µmol/l volt, amely a második napon 197 µmol/l értékre emelkedett. A posztoperatív harmadik napon a 24 órás diuresis 3 500 ml volt, a szérumkreatinin 160 µmol/l értékre csökkent. Betegünk nem volt lázas, 16 óra elteltével mobilizáltuk.

Szuperszelektív embolizációval az enucleatióhoz hasonló palliatív eredmény érhetõ el nem-metasztatikus vesedaganat esetén, amely szoliter vesével rendelkezõ betegünknél életminõségének, normál veseállományfunkciójának megõrzése mellett életkilátásainak pár hónapos növekedését, a daganat progressziómentességét 18 hónapig eredményezheti (3–6). Az embolizáció hasznos lehet inoperábilis betegeknél is (2). Véleményünk szerint válogatott esetekben az embolizáció okozta vesetumorelhalás és tumor-revascularisatio angiogenezist gátló onkológiai szerekkel fokozható lenne (7), melynek szerepét további vizsgálatokkal kell igazolni.

3. ábra: Vesetumoros szuperszelektív embolizációja

A háromhónapos kontroll veseszcintigráfiás felvételen jól látható a szoliter vese izotópfelvétele és a vesetumor szuperszelektív embolizációja utáni jól körülírt funkciókiesés (4. ábra). Másfél évvel a beavatkozást követõen páciensünknek közel élettani vesefunkciói vannak (szérumkreatinin: 147 µmol/l), panaszmentes, véres vizelete nem volt. A 18 hónapos kontroll alkalmával a vesetumor mérete nem nõtt, hasonlóan, mint Soo és mtsai eseteiben, ugyanakkor bete-

Irodalom: 1. Gallucci M, Guaglianone S, Carpanese L et al: Superselective embolization as first step of laparoscopic partial nephrectomy. Urology 69: 642-645, discussion 645-646, 2007 2. Sokiranski R, Görich J, van Ahlen H et al: Superselective embolization of tumor nodes in solitary kidney in inoperable patients. Rofo 164: 427-431, 1996 3. Soo CS, Chuang VP, Wallace S et al: Segmental renal artery embolization in solitary renal carcinoma. Urology 18: 420-423, 1981 4. Kozak BE, Keller FS, Rosch J et al: Selective therapeutic embolization of renal cell carcinoma in solitary kidneys. J. Urol. 137: 1223-1225, 1987 5. Kauffmann GW, Richter GM, Roeren TK: Renal tumor embolization. Radiologe 32: 127-131, 1992 6. Cos LR, Gutierrez O: Repeat selective embolization of solitary kidney with renal cell carcinoma: case report. J. Urol. 141: 115-116, 1989 7. Akamatsu S, Kanamaru S, Takenawa J et al:; Severe gastrointestinal hemorrhage due to metastatic renal cell carcinoma to the pancreas successfully controlled by transarterial embolization and adjuvant administration of sunitinib maleate. Hinyokika Kiyo 54: 277280, 2008

Drabik Gyula dr., Vinnai Gyula dr., Szabó Béla dr., Laczkó István dr., Szûcs Miklós dr.: Szoliter vese tumorának szuperszelektív... ©

75


A hólyagdaganatok BCG-kezelésérõl Romics Imre dr. Semmelweis Egyetem Urológiai Klinika és Uroonkológiai Centrum, Budapest A 80-as évek elején jött a hír: Nyíregyházán BCG-t használnak hólyagdaganatos betegekben (1). Hamarosan követte õket a pécsi (2), majd a pesti klinikán is a BCG terápia bevezetése (3). A németországi bocholti kórházban is magyar orvos vezette be a BCG-kezelést (4). A BCG ma standard kezelés, indikációja jól definiált, hatása nem kétséges. Mellékhatásai ismertek, kezelése közismert. A BCG indikációja Ta, T1-G3 stádiumú betegekben széles körûen akceptált és alkalmazott, köszönhetõen A. Moralis és D. Lamm tevékenységének. Immunoterápia kombinációja a TURTU-val hatásosabb, mint a TURTU egyedül. Egy tanulmány szerint, (5) az 5 évvel késõbbi vizsgálat során megállapítható volt, hogy a kombinált kezelés hatása minden vonatkozásban eredményes volt. A tumorspecifikus túlélés 90 vs 70%, p = 0,03 A recidíva arány 50 vs 90%, p = 0,01 A progresszió aránya 22 vs 47%, p = 0,001 Utórezekció esetén T1G-s daganatok 14–61%-ában nem találtak tumort, de 5–12%-ban a tumor T2-s tumort igazolt (5). Húsz vizsgálat eredményeit összevetve, teljes dózisú BCG-kezelés után a recidíva arány 20–70% között volt, a progresszió arány 0–33%. Természetesen a követési idõk különbözõek és az alkalmazott rezsimek is. Különbözõ dózisokat alkalmaztak, intolerancia esetén alacsonyabb (fél) dózissal is kezeltek betegeket. Martinez-Pineiro szerint a hatásban nem is volt nagy különbség, de a mellékhatásban igen. A betegszám alacsony (90) volt; messzemenõ következtetést nem lehet levonni a hatást illetõen. Adódik a kérdés, hogy a Lamm által javasolt hatszor, heti egy kezelést ne bõvítsük-e ún. fenntartó kezeléssel, mely még havi 1 kezelést jelent egy éven át. Vizsgálatai alapján a recidívamentes túlélés 36 hó volt a nem fenntartó és 77 hó a fenntartó kezelésben is részesült betegek eseteiben (p < 0,001) (6). Mások ezt a jó eredményt sem a recidíva arány, sem a progresszió, sem a tumor okozta halálozásban nem tudták bizonyítani, de az 1-es evidencia szintû fenti Lamm vezette SWOG vizsgálat bizonyíték a fenntartó kezelés mellett. 76

Romics Imre dr.: A hólyagdaganatok BCG-kezelésérõl ©

A BCG-kezelést követõen a magas rizikójú hólyagtumoros betegeket életük végéig, de legalább 15 évig kell követni. Az elmúlt közel 30 évben számos vizsgálat történt BCG és kemoterapeutikum kombinációjával (pl. MMC, epirubicin), de a gold standard a BCG-kezelés maradt Ta-T1G3 hólyagtumorban (7). A BCG-kezelés: • csökkenti a recidívát a csak TUR-ral kezelteknél • más kemoterapeutikumokkal összehasonlítva jelentõsebben csökkenti a recidívát • csökkenti a progressziót – mely a kemoterapeutikumokról nem mondható el. Kevés kontraindikációja van. Ezek az alábbiak: • csökkent immunreaktivitás • aktív tbc • akut UTI • ismeretlen eredetû láz • akut alsó húgyúti sérülés • terhesség • hólyag- vagy kismedencei sugárterápia után. A fentiek közül egyik sem gyakori – infekciót kivéve – hólyagdaganatos betegekben (8). Indikált lehet BCG recidiváló, epirubicin- vagy MMCkezelés után kiújuló G2-s, közepes rizikójú betegek kezelésére is. A hatásmechanizmus Böhle kiterjedt munkássága ellenére sem ismert (8). Mellékhatása a BCG-nek ismert. Definitív tuberkulózis kialakulása irodalmi ritkaság. Cystitis, haematuria, akár láz is elõfordulhatnak. Horváth (9) dóziscsökkentésben, Witjes (7) ofloxacinnal való együttadásban látja a mellékhatások csökkentésének lehetõségét. Isoniacid nem csökkenti a mellékhatást. A mellékhatás elkerülésének egyik módja a gondos katéterezés. A magas rizikójú és közepes, de kemoterápia rezisztens esetek BCG-kezelésére kiváló gyógyszerek állnak rendelkezésre és élni kell vele. Összefoglalva elmondható, hogy a BCG ma a legmegfelelõbb primer terápia a magas rizikójú, és másod-

2009. október • VI. évfolyam 3. szám vonalbeli terápiája a közepes rizikójú betegeknek. A legmagasabb betegségmentes arány BCG naive betegekben lesz, akiknek a tumor volumen alacsony, Ta vagy Cis stádiumúak, és 80 évnél fiatalabbak. ReTUR, T1 stage, fenntartó BCG terápia és dózis – kezelési séma variálással tudjuk a legjobb eredményt elérni, a legkevesebb mellékhatással. BCG-rezisztens esetekben a BCG-kezelés ismétlése kevés eséllyel kecsegtet, a cystectomia erõsen mérlegelendõ (10,11). Jelentõs klinikai kutatások folynak a BCG mechanizmus pontosabb megismeréséért, újabb mycobacterium törzsekkel való vizsgálatok ígéretesnek tûnnek. A cél: minden betegben elérni a recidíva- és progressziómentességet. T2-es stádium esetén nem a BCG az indikált kezelés, hanem a sebészi eljárások.

Irodalom: 1 Samodai L. és mtsai.: BCG immunotherapy in the treatment of superficial bladder tumors, Orv Hetil., 1986, 127(40): 244 1-6. 2 Somogyi L. és mtsai.: Long-term BCG immune therapy of superficial bladder tumours, Int Urol Nephrol, 1992; 24(2): 131-7. 3 Romics I, Bach D, Rüssel Ch.: Felületes hólyagdaganatok intravesicalis BCG instillációjával elért eredményeink, Orv Hetil, 1990, 31, 25-27. 4 Bach D, Romics I, Rüssel Ch.: Klinische Erfahrungen mit der BCGImmunprophylaxe beim oberflächlichem Blasenkarzinom, Urologe A,1992,31,296-301. 5 P. Emiliozzi, A. Pansadoro, V. Pansadoro: The optimal management of T1G3 bladder cancer, BJUI, 2008, 102, 1265-1273. 6 D. L Lamm: Preventing progression and improving survival with BCG maintenance, EurUrol, 2000, 37, 9-15. 7 J. A. Witjes, K. Hendricksen: Intrevisical pharmacotherapy for nonmuscle-invasive bladder cancer: a critical analysis of currently available drugs, treatment schedules ans long-term results, EurUrol, 2008, 53, 45-52. 8 S. Brandau, H. Suttmann: Thirty years of BCG immunotherapy for nonmuscle invasive bladder cancer: a success story with room for improvement, Biomedicine & Pharmacotherapy, 2007, 61, 299-305. 9 A. Horvath, H. Mostafid: Therapeutic options in the management of intermediate-risk, nonmuscle-invasive bladder cancer, BJUI, 2008, 103, 726-729. 10 M. A. O'Donnell: Optimizing BCG therapy, Urologic Oncology, 2009, 27, 325-328. 11 K. G. Nepple et al: Combination of BCG and interferon intravesical immunotherapy: an update, World J Urol, 2009, 27, 343-346.

A PCA3 klinikai jelentõsége Romics Imre dr. Semmelweis Egyetem Urológiai Klinika és Uroonkológiai Centrum, Budapest Évente a világon 670 ezer új prosztatarákos beteget diagnosztizálnak. Amerikában a 60 és 79 év közötti betegek közül 7-bõl egynek lesz prosztatarákos elfajulása. Az európai incidencia 237 ezer, évi 85 ezer távozik az életbõl, Magyarországon a mortalitás 1 250. A prosztatarák incidenciája elsõsorban a PSA bevezetésének köszönhetõen, illetve a biopszia elterjedésének tulajdoníthatóan növekszik. A mortalitás lényegében az elmúlt 25 évben változatlan, de az utóbbi évtizedben enyhe csökkenõ tendencia azért megfigyelhetõ. A prosztatarák korai diagnosztikája a rectalis digitális tapintásból és a PSA-koncentráció mérésébõl áll. A rectalis digitális vizsgálatnak az érzékenysége, specificitása korlátozott, de nem elhagyható a korai felismerésben. A PSA ugyan standard vizsgálata a korai prosztatarák felfedezésének, de számos hátrányát ismerjük: nemcsak a prosztatarákban, de a prosztata hypertrophiában, prostatitisben is megemelkedik a koncentrációja. A növekvõ PSAkoncentráció növekvõ arányú prosztatacarcinoma diagnó-

Romics Imre dr.: PCA3 klinikai jelentõsége ©

zisához társul, tehát éppen a szürke zónában található PSA-értékekkel (4–10 ng/ml) van a mai napig diagnosztikai nehézség. Az is ismert, hogy bár alacsony százalékban, de normális PSA mellett is lehet prosztatarák. Az emelkedett PSA-koncentráció nagyszámú prosztatabiopsziát indikál, aminek jelentõs része – akár kétharmad része is – negatív eredménnyel zárul. Ez is azonban nagy bizonytalansági arányt hordoz magában, hisz a rák nemegyszer a 2., 3. vagy a 4. biopszia során kerül bizonyításra. Azoknak, akiknek a biopsziájuk negatív volt, két éven belül 11%-ban prosztatarákot fognak találni, ha folytatják a vizsgálatokat. A fent említett bizonytalansági faktorok miatt a prosztatabiopsziával bizonyított rák túlkezelésének valószínûsége jelentõs. Az is közismert, hogy a preklinikai vizsgálatok mintegy 30%-ban alulbecsülik a stádiumot és a grade-eket. Évek óta laboratóriumok százai dolgoznak azon, hogy újabb diagnosztikai és a korábbiaknál érzékenyebb módszereket találjanak a prosztatarák biztos korai kórismézé77

2009. október • VI. évfolyam 3. szám sére. A nijmegeni (Hollandia) egyetem kutató laboratóriumában Bussemakers és mtsai egy prosztatarák gént találtak fel, amely jelentõsen elõrevitte a korai diagnózist (1). Nagy jelentõsége ennek a génnek, – amelyet PCA3-nak neveztek el, hogy csak a prosztatában található. A prosztata daganatos betegsége esetén a PCA3 többszöröse, (66 szorosa) termelõdik a nem tumoroshoz viszonyítva. Jelentõs elõnye ennek a vizsgálatnak, hogy vizeletbõl kell a vizsgálatot elvégezni, jelentõsen érzékenyebb, hogyha masszázs utáni vizeletbõl végzik. Nagy segítség a PCA3 meghatározása negatív elsõ biopszia és emelkedett PSA-koncentráció esetén a rebiopszia és follow up eldöntésében. Egy vizsgálatban, ahol 278 beteget vizsgáltak Shappell és mtsai a PCA3 97,5%-ban volt informatív az elsõ biopsziát követõen. A PCA3 segítségével jelentõsen kevesebb esetben kerül sor második biopsziára. Haese és mtsai különbséget találtak a PCA3 mérése során a Gleason 7-nél kevesebb és több, a T1c vagy T2, valamint a HGPIN pozitív és negatív esetek között is. (2). A PCA3 normál értéke 35, dimenziója nincs és ez a vizsgálat arra is utal, hogy a tumor szignifikáns-e, azaz 0,2 m3nél nagyobb, vagy annál is kisebb. Magyarul, míg a prosztatavolumentõl a függ PSA-szint a PCA3 nem. A tumor volumennel jól korrelál a PCA3-szint, a nem szignifikáns alacsony volumenû rák és a szignifikáns rák között jelentõs koncentráció különbséget találunk.

78

Romics Imre dr.: PCA3 klinikai jelentõsége ©

Minél magasabb a PCA3-érték, annál valószínûbb, hogy pozitív lesz a megismételt prosztatabiopszia, ha ez az érték 35 és 49 fölött van, akkor 30, ha 50 és 100 között, akkor 41%-ban valószínû a pozitív prosztatabiopszia, míg 10-nél kevesebb PCA3-koncentráció esetén 12%. Nem masszázs utáni vizeletben értéke 80%-os, RDV után 98%-ban biztos a diagnózis. A PCA3 vizsgálat ajánlott: – emelkedett PSA-szint esetén, ha a biopszia negatív – normális PSA-szint melletti tumor gyanú esetén – PSA-szint emelkedés esetén, ha prosztatitisze is van a betegnek – aktív survaillence esetén – nagy volumenû prosztata hyperplasia esetén Összefoglalásként elmondható, hogy a prosztata specifikus antigénnél újabb és pontosabb marker a PCA3, rákspecifikus. Romics Imre dr. Irodalom 1. Bussemakers MJ et al.: DD3: a new prostate-specific gene, highly overexpressed in prostate cancer. Cancer Res. 59(23):5975-9. 1999. 2. Haese A. és mtsai: Clinical utility of the PCA3 urine assay in European men scheduled for repeat biopsy. Eur Urol. 54(5):1081-8. 2008.


21. Füvészkerti Urológus Napok (FUN) „Ha báli idõszak, akkor Urofarsang.” Ezzel a jelmondattal is bírhatna az évente rendezett tudományos üléssorozat. A megszokott helyszínen és a szerencsére általánossá vált magas számú regisztrált résztvevõvel idén február 20–21-én rendeztük meg a 21. FUN-t. Romics Imre professzor megnyitója után az elsõ elõadó Lakatos Péter professzor volt, aki nagyívû, átfogó értekezést tartott a különbözõ hormonkezelések és az osteoporosis kapcsolatáról. Külön kitért az urológusokat különösen érintõ, androgén-megvonással járó csontritkulásos kórképekre és ezek kezelésére. Õt követte Stefan Madesbacher professzor Bécsbõl, aki az alsó húgyúti kórképek (LUTS) kezelésének új vonalait foglalta össze. Mi az urodinámia és az inkontinencia, valamint a rehabilitáció valós helyzete Magyarországon? Erre a sokakat érintõ, interdiszciplináris kérdésre keresett választ Majoros Attila elõadása. Az urológiai daganatok sokszor járnak csontáttétekkel, amelyek biszfoszfonátokkal kezelendõk. A Bayer cég képviseletében Faragó Katalin a clodronat használatának elõnyeit ismertette. Ritka, veszélyes kórkép a hímvesszõrák. Nyirády Péter a differenciáldiagnosztikai és terápiás újdonságokról adott tömör összefoglalást. Hogyan vonhatjuk be a beteg elvárásait, preferenciáit a hormonfüggõ prosztatarák kezelésébe? Ezt a témát vezette elõ Romics Imre professzor, részletesen kitérve a már hathónapos formában is elérhetõ depot készítményre. Az urológiai alapellátás sokban különbözik Németországban a hazaitól. Ezekre a különbségekre is kitért a klinikáról húsz éve „elszármazott” Galamb László. Napjainkban ismét egyre gyakrabban látunk venerológiai kórképeket urológiai rendeléseken. A genitális ulcus differenciáldiagnosztikájáról tartott tartalmas összefoglalót Várkonyi Viktória. A délután a veserák kezelésében végbement változásokkal foglalkozó elõadással kezdõdött. Romics professzor a vesedaganatos betegutakról beszélt, áttekintve ezzel a Klinika elmúlt tíz évében kezelt csaknem

ezer beteg adatait. Ezt az értékelést fogta közre Szûcs Miklós két elõadása az áttétes veserák kezelésében használt, immár hazánkban is elérhetõ tirozin-kináz készítményekrõl. Idén a meghívott meglepetés vendég, a BON-BON Nanofszky György professzor volt, aki közel húsz évvel ezelõtt, a fordulat idején a Szovjetúnió magyarországi nagykövete volt. Rövid elõadásából sokat tudhattunk meg az eddig kevéssé ismert idõszak belsõ történéseirõl. Mi jellemzi a hazai urológia járóbeteg-ellátását? Erre a kérdésre a leginkább szakavatott Varga Imre adta meg a választ. A sok adat áttekintése után tükröt kaphattunk napjaink egészségügyi állapotáról. Ezután Tenke Péter következett, aki kétkedéseit és kihívásait osztotta meg velünk a húgyúti infekciók kezelésében. A tartalmas napot két külföldi elõadó zárta. Oliver Hakenberg professzor, a Rostocki Orvosegyetem tanára a radikális cystectomiák eredményességérõl és buktatóiról, Frank Kahmann (Berlin) a napjainkban immáron hazánkban is elérhetõ prosztata seed brachyterápiáról beszélt. A délutáni szekció keretein belül Romics Imre professzor Illyés–Babics Plakettet ajándékozott Mohácsi László professzornak, aki egészségi állapota miatt ezt az elismerést személyesen nem tudta átvenni. Az este már a szórakozásé volt, a báli táncparkett ismét betelt. A következõ napra, szombat délelõttre három elõadás jutott. Tisza Tímea a férfiakban elõforduló HIV-fertõzésrõl és diagnosztikájáról beszélt, Fekete Ferenc a hímvesszõprotézisekkel szerzett hosszú távú tapasztalatokról tartott összefoglalót. Ehhez az andrológiai témához kapcsolódott Rusz András átfogó elõadása az infertilitás kezelésének legújabb vívmányairól. A rendezvény zárása ezúttal is a poszterbemutató volt. A 23 érdekes poszter megvitatását Farkas László professzor és Flaskó Tibor moderálta, az építõ jellegû viták sokak számára tanulsággal szolgáltak. 79

Szûcs Miklós dr.: 21. Füvészkerti Urológus Napok (FUN) ©

2009. október • VI. évfolyam 3. szám Idén is díjazásban részesültek a legjobb poszterek, így Murányi Mihályt (Urológiai Klinika, Debrecen), Damásdi Miklóst (Urológiai Klinika, Pécs), Novotni Róbertet (Hetényi Kórház Urológiai Osztály, Szolnok) az Illyés Géza Alapítvány pénzjutalomban is részesítette.

A következõ, 22. FUN a Klinika által szervezett Semmelweis Szimpózium keretein belül kerül megrendezésre, amelyrõl külön helyen számolunk be. Szûcs Miklós dr.

Háromhetes tanulmányút (short term visit) Hollandiában A European Society of Urological Residents tagjaként pályáztam és nyertem el az Európai Urológus Társaság ösztöndíját egy háromhetes tanulmányútra valamely általam választott európai urológiai osztályra. A holland Nijman professzorral, a groningeni egyetemi oktató kórház urológiai osztályának vezetõjével vettem fel a kapcsolatot, aki a szükséges fogadó nyilatkozatok elküldésével lehetõvé tette, hogy eredményesen pályázzak és 2009 februárjában három hetet tölthessek osztályán. Az osztály spina bifida epidemiológiai centrum Hollandiában, emellett az urológia minden területén fejtenek ki tevékenységet, a gyermekurológiától az andrológiáig. Az osztály ágyai mátrix rendszerben vannak elhelyezve a kórházban, 15 és 20 közötti a bentfekvõ felnõtt betegek száma, és igénytõl függõen kapnak ágyakat a gyermekosztályon is. A központi mûtõblokkban van egy mûtõjük, emellett egy központi endoszkópos blokkban saját laborban végzik az endourológiai beavatkozásokat, illetve itt van kialakítva egy diagnosztikus egységük (videourodinámia, cystográfia, flowmetria) is. Az egynapos sebészeti beavatkozásokat a kórház egynapos mûtéti blokkjában végzik. Az osztályon hét szakorvos, három, közvetlenül a szakvizsga elõtt álló szakorvosjelölt és több rezidens dolgozik. A szakorvosoknak megvan a saját specialitásuk, és elsõsorban abban tevékenykednek, így az osztályvezetõ Nijman professzor elsõsorban gyermekurológiai beavatkozásokat végez és szakrendelést vezet, illetve fejlõdési rendellenességekhez köthetõ urológiai betegségekkel, így nyitott gerinccel, hólyag-exstrophiával született betegek felnõttkori gondozásával és kezelésével foglalkozik. Érdekes volt látni, hogy 40–50 éves betegek, akik nyitott hólyaggal születtek és rekonstrukciós, illetve kontinencia80

javító mûtéteken estek át, milyen meglepõen jó életminõséget tudhatnak magukénak. Ott-tartózkodásom alatt, különös szerencsém révén, a gyermekurológia minden területérõl (hólyag-exstrophia, hypospadiasis, multicystás vese, vesico-ureteralis reflux, túlfolyásos neurogén hólyag kontinens diverziója Mitroffanof-mûtéttel, pyeloureteralis stenosis mûtéte, abdominalisan retineált here fixációja) volt lehetõségem eseteket látni. Teljes napokat töltöttem el az endourológiai laborban, az ott dolgozó két szakorvostól a diagnosztikus cystoscopiáktól kezdve a legtöbb, nálunk is rutinszerûen végzett eljárást láttam, talán a leginkább kiemelendõ, hogy a PCNL-ek száma nagyon alacsony náluk, a pyelon- és kehelyköveket – amennyiben többszörösek – flexibilis ureteroscop segítségével, lézeres zúzást követõen Dormia-kosárral távolítják el. Alkalmam volt megtekinteni egy gasztroenterológiai beavatkozást is, ahol a choledochusban impaktált, nyálkahártyával fedett kõ eltávolítását a gasztroenterológusok nem tudták elvégezni, urológus segítséget hívtak, aki a flexibilis endoszkóp munkacsatornáján keresztül a Vater papillához vezette az URS-t, onnan felment a choledochusba, egészen az intrahepaticus epejáratokig, majd lézerrel megzúzta a choledochuskövet, aminek a darabjait ezután ballonos katéterrel a duodenumba húzták. Több kontinenciajavító mûtétet is láttam, a mûvi urethrasphincter-beültetéseket rutinszerûen végzik, ahogy egynapos ellátás keretében napi TVT szalag beültetését is nõknek. Szintén több penisprothesis-beültetést is megnézhettem, illetve egyéb penismûtéteket az andrológustól. A klasszikus urológiai sebészettel ketten foglalkoztak, s bár végeztek laparoszkópos beavatkozásokat is, alapve-

Józsa Tamás dr.: Háromhetes tanulmányút (short term visit) Hollandiában ©

2009. október • VI. évfolyam 3. szám tõen nyílt mûtéteik voltak. A radikális prostatectomiát retropubicusan végzik, a nephrectomiát pedig általában transperitonealisan. Az én fogalmaimhoz képest nagyon jó a felszerelésük, egy sima radikális nephrectomiához is argon késsel, liga sure-ral és hatalmas önfeltárókkal állnak fel. Semmiképpen nem akarom kritizálni a nyílt mûtéteiket, egyetlen adatot azért megemlítek: egy 10 cm átmérõjû vesecarcinoma, melynek nyirokcsomó-metasztázisa, illetve v. renalis thrombusa nem volt és a psoas izomzatot felületesen infiltrálta, közel 6 óra alatt került eltávolításra, úgy, hogy az egyébként kifejezetten cachexiás nõbeteg a mûtét alatt 7 egység vért kapott (annak ellenére, hogy a hilusi erek nem sérültek). Az osztály mûködése nagyon szervezett, reggelente angol nyelvû megbeszélés zajlik, ahol az ügyeleti történéseket, az elõzõ napi mûtéteket beszélik meg. Nagyon precíz, mindenhol elérhetõ intranetes dokumentáció révén minden beteg adataihoz digitalizálva csatolják külön fájlokban az összes képalkotó vizsgálatot (olyan szinten, hogy egy intrauterin diagnosztizált pyelectasia miatt a késõbbiekben pyelonplasztikázott csecsemõ intrauterin ultrahangos képei is szerepeltek az elektronikus dokumentációjában), az endoszkópos és nyílt mûtétek során rendszeresen készítenek fényképeket és videókat, amelyek szintén elérhetõk az elektronikus dokumentációból. Így az elõzõ napi mûtétek beszámolói során bemutatták a mûtéti fotókat, a TUR felvételeit vagy az urethra-strictura bemetszésének folyamatát. A nagyon erõs minõségbiztosítási törekvések jeleként a reggeli megbeszéléseken az elõzõ napi szakrendeléseken adott mûtéti elõjegyzések indikációját is megbeszélik, minden szakorvos ismerteti a betegek adatait, és ha bonyolultabb esetrõl van szó, projektoron az elektronikus kórlapját is áttekintetik, majd a professzor vagy a rangidõs szakorvos aláírja a beteg dossziéját, hogy az indikációt közösen megbeszélték. A professzor is elsorolja az általa indikált mûtéteket, s az õ betegeinek dokumentációját a rangidõs szakorvos látja el kézjegyével, igazolva, hogy közösen is megbeszélték az esetet.

Minden második csütörtökön a megbeszélés végén egy rezidens beszámol az elmúlt idõszak szövõdményeirõl. Ismertetve az eseteket a következõ kérdéseket tették fel: mi okozta a szövõdményt és mi volt ennek a következménye? Így egy egyszerû posztoperatív húgyúti infekciónál azt, hogy a betegnek a sémában meghatározottnál két nappal tovább kellett kapnia az antibiotikumot és a tervezettnél eggyel többször kellett kontroll vizsgálatra a járóbeteg rendelésre jönnie. Ezek a visszacsatolások nyilván a 2006 januárjától bevezetett egészségügyi reform miatt szükségesek. A hét minden délutánján (kivéve pénteken) interdiszciplináris konzíliumok vannak, így az onkológia, nephrológia, gyermeknephrológia és a patológia területén, ilyenkor átjönnek a többi osztályról a szakorvosok és közösen átbeszélik a betegeket (ezeken minden rezidens és az urológián blokkgyakorlaton lévõ medikus részt vesz). A patológiai konzílium abból állt, hogy mindannyian átmentünk a patológiára, és projektoron bemutatták a hét mintáiból készített szövettani metszeteket. Az osztályon egyébként mindenki nagyon kedves és segítõkész volt, minden szakorvos mellett eltöltöttem több egész napot, és sok szakmai beszélgetést folytattunk. Még a rendszeresen megjelenõ kórházi Newsletter-be (amelyet ottlétemkor éppen az urológiai osztály szerkesztett) is beletettek egy általam írt bemutatkozó cikket. Összességében sokat tanultam és nagyon jól éreztem magam, s mivel az ösztöndíj fedezte a szállás és utazás költségeit, anyagilag sem terhelt meg jelentõsen a Hollandiában töltött három hét. Minden szakorvosjelöltnek ajánlani tudom, hogy éljen az Európai Urológiai Társaság Scholarship programja által kínált lehetõsséggel és vegyen részt rövid tanulmányúton valamelyik meghatározó európai urológiai osztályon.

Józsa Tamás dr.: Háromhetes tanulmányút (short term visit) Hollandiában ©

Józsa Tamás dr. Debrecen

81


A klinikailag szervre lokalizált prosztatarák hagyományos dózisú besugárzását megelõzõ 3 vagy 8 hónapos neoadjuváns androgén-deprivációs kezelésrõl Fázis III, randomizált, multicentrikus vizsgálat végsõ beszámolója Crook J., Ludgate C., Malone S., Perry G., Eapen L., Bowen J., Robertson S., Lockwood G. Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. 73: 327-333, 2009. Bevezetés A szervre lokalizált prosztatarák kezelésében számos randomizált vizsgálat igazolta az androgén-deprivációs terápia (ADT) és a radioterápia (RT) elõnyös hatását a betegségmentes túlélés, a helyi kiújulás, a távoli áttétképzõdés és a túlélés szempontjából. Ezen vizsgálatokkal párhuzamosan napjainkban forradalmasodott a sugárkezelés – mind kiterjeszthetõség, mind hatékonyság, mind tervezhetõség szempontjából. A RT + kombinált ADT elõnye vitathatatlan a magas kockázatú megbetegedésben, de alacsony és közepes rizikójú prosztatarákban hatékonysága megkérdõjelezhetõ. A rövid idejû ADT rendkívül hatékony a lokalizált betegség progressziójának mérséklésében, melyet sebészi eltávolítás során nyert preparátumok kórszövettani vizsgálata igazolt. Az ADT-t követõ radikális prosztata-eltávolításkor a margin-pozitivitás szignifikánsan csökkent. Tekintettel arra, hogy szervre lokalizált prosztatarákban a hagyományos dózisú (66 Gy) RT-t megelõzõ neoadjuváns ADT optimális idõtartama még nem került meghatározásra, randomizált vizsgálat indult két különbözõ idõtartamú hormonkezelés vizsgálatára. Módszer Prosztatarákos betegek véletlenszerûen 3 vagy 8 hónapos kombinált goserelin-acetát (LHRH-analóg) és flutamid (antiandrogén) kezelésre kerültek bevonásra. A vizsgálat elsõdleges végpontjai a biokémiai progresszió (PSA) és a betegségmentes túlélés voltak. 82

A betegek biopsziáját követõen kórszövettani vizsgálat igazolta a prosztata adenocarcinomáját, valamint meghatározták a Gleason score-t, a PSA-szintet és a klinikai T kategóriát. Azon betegeknél, akiknek PSA-szintje >10 ng/ml és Gleason score-ja > _ 7 volt, 99Tc csontszcintigráfia, valamint hasi és kismedencei CT vizsgálat történt. A kezelés megkezdése elõtt, a neoadjuváns hormonális terápiát (NHT) követõen és a besugárzást megelõzõen diagnosztikus transrectalis ultrahangvizsgálatot végeztek. A randomizálástól függõen 3 vagy 8 hónapig subcutan goserelin-acetátot (Zoladex®) injektáltak minden 4. héten. A besugárzást CT tervezést követõen háromdimenziós konformális módszerrel végezték. A radioterápiát a NHT befejezését követõ két héten belül kezdték meg, az utolsó havi goserelin beadását követõ 4. hét idõponttól számítva. A teljes prosztatára 66–67 Gy dózist adtak 6,5–7 héten belül. A betegeket a NHT során kéthavonta, míg a RT-t követõen egy hónappal, majd két évig háromhavonta, a 3. és 5. évben háromhavonta, ezt követõen évente vizsgálták felül, amikor minden alkalommal rectalis digitális vizsgálatot (RDV) végeztek, valamint meghatározták a szérum PSA-szintet. A kezelés befejezését követõen 24–30 hónappal prosztatabiopsziát végeztek. A kivizsgálások során megállapították, hogy nem volt kiújulás, ha a RDV és/vagy a biopszia negatív volt, a PSA szintje stabilizálódott vagy csökkent. A biokémiai kiújulást az Amerikai Terápiás és Onkológiai Radiológiai Társaság „Phoenix” definíciója (nadír + 2 ng/ml) alapján negatív RDV és/vagy biopszia mellett határozták meg. Lokális kiújulást akkor állapítottak meg, ha a RDV

Crook J. és mtsai: A klinikailag szervre lokalizált prosztatarák hagyományos dózisú besugárzását ...©


és/vagy a biopszia pozitív eredményt mutatott, a PSA szintje emelkedett vagy távoli áttétet tudtak kimutatni. A meghalt betegek betegségük állapota szerint kerültek kiértékelésre. Megkülönböztették azokat a betegeket, akiknek halála nem volt összefüggésben a prosztatadaganat kiújulásával, illetve akiknek halála az alapbetegség következménye volt. Az eredményeket a vizsgálat két karján statisztikailag értékelték ki chi2 és Mann-Whitney U teszt segítségével. A kiújulás idejét a besugárzás befejezésétõl számolták, a kiújulás arányát Kaplan-Meier-módszer szerint számolták, a két kar közötti arányt log-rank teszttel hasonlították össze. Eredmények 1995. február és 2001. június között 378 beteg került randomizálásra, 184 a 3 hónapos és 194 a 8 hónapos karon. A betegség karakterisztikája egyensúlyban volt: hasonló számú alacsony, közepes és magas kockázatú beteg szerepelt mindkét karon. A 8 hónapos csoport szignifikánsan alacsonyabb PSA-szintet ért el (medián 0,16 vs. 0,30 ng/ml, ahol p < _ 0,001) és a prosztata térfogata jelentõsebben csökkent (46,3% vs. 32,4%, ahol p = 0,02). A teljes hétéves túlélés aránya 81% és 79% volt a 3 és a 8 hónapos karon. A 361 betegbõl 76 (25%) halt meg prosztatarákban, 17% mindkét csoportban szívelégtelenségben és 58% más betegségben. A 7. évben sem a betegség-specifikus túlélés aránya (94 vs. 93%), sem a biokémiai kiújulás (58% vs. 65%) nem mutatott statisztikailag különbséget a 3 és a 8 hónapos NHT csoportban. Az utolsó vizsgálat során a PSA medián értéke 0,6 ng/ml és 0,5 ng/ml értéket mutatott. Az alacsony rizikójú betegeknél a vizsgálat 7. évében teljes kiújulás-mentességet 66%-ban találtak a 3 hónapig, míg 88%-ban a 8 hónapig kezeltek csoportjában (p = 0,08). Az átmeneti rizikójú csoportban az arány 66% és 55%, míg a magas rizikójú betegekben 33% vs. 59% (p = 0,01) volt. A tesztoszteron szintjének visszatérése, melyet annak normális tartományának elérésével definiáltak, 92%-ban volt dokumentálható azoknál, akiknél ez az adat elérhetõ volt (n = 273). Medián 6 és 6,2 hónapnál a 3 hónapos karon a tesztoszteronszint-visszatérés 95,5%, míg a 8 hónapos karon 88,7% volt (p = 0,04).

Megbeszélés Ezt a felmérést a 90-es évek elején indították és 1995ben nyitották meg. Ekkorra már más vizsgálatok igazolták a sebészi kezelést megelõzõ 3 hónapos NHT jótékony hatását a daganat és a prosztata térfogatának szignifikáns csökkentésére. Továbbá Gleave és mtsai bebizonyították, hogy hosszabb NHT hatására a PSA szintje és a pozitív sebészi szél csökken. 13 évvel a vizsgálat megkezdése után, 6,6 éves medián utánkövetés mellett mit tanultunk a jelen vizsgálatból? Ha 66 Gy besugárzás mellett a 3 hónapos NHT-t 5 hónappal meghosszabbítjuk, akkor sem mutatkozik különbség a helyi kiújulás csökkenésében. Továbbá nincs különbség sem a betegségmentes, sem a betegség-specifikus túlélés tekintetében a 7 éves kontroll során. Ugyanakkor magas kockázat esetén a 8 hónapos kar betegei szignifikánsan jobb eredményt értek el a 7 éves betegség-specifikus túlélésben. Ez alapján a vizsgálat azt sugallja, hogy 3 hónapos NHT elégséges a hagyományos irradiáció során enyhe és közepes kockázatú betegeknél, ugyanakkor hosszabb NHT szükséges a mikrometasztázisok megelõzésére a magas kockázatú prosztatarákos betegeknél. Alacsony kockázatú megbetegedés esetén a különbség a hosszabb NHT szempontjából ugyan nem volt szignifikáns (p = 0,08), de világos trendet mutatott és nagyobb betegszám esetén valószínûleg elérte volna a szignifikancia szintet. Összefoglalás A hagyományos prosztata RT-t megelõzõ 3, illetve 8 hónapos NHT-t összehasonlító randomizált vizsgálat ugyan nem mutatott különbséget a két csoport között, de a magas kockázatú prosztatarákos betegeknél szignifikánsan jobb betegség-specifikus túlélést igazolt a 8 hónapos NHT kezelés során. Nyirády Péter dr.

Crook J. és mtsai: A klinikailag szervre lokalizált prosztatarák hagyományos dózisú besugárzását ...©

83


Beszámoló a Magyar Urológusok Társaságának 2009 évi kongresszusáról A Magyar Urológusok Társasága a keszthelyi Balaton Kongresszusi Központban 2009 október 1.–3. között tartotta, három évente megrendezésre kerülõ kongresszusát. A külföldi elõadók közül elsõként Prof. Dr. Per-Anders Abrahamson (Malmö), az Európai Urológus Társaság elnöke tartotta meg elõadását a prosztatarákos betegek kezelésének aktualitásairól. Ezt követõen Prof. Dr. Farkas László (Pécs), a Magyar Urológus Társaság elnöke beszélt a posztkemoterápiás retroperitonealis lymphadenectomiák alkalmazási területérõl, õt Prof. Dr. Romics Imre (Budapest) követte a radikális prostatectomiák kapcsán észlelt understagingrõl és undergradingrõl. Prof. Dr. Pajor László (Szeged) a lézer vaporizáció kapcsán szerzett tapasztalataikról számolt be, Dr. Flaskó Tibor (Debrecen) a laparoszkópos radikális prostatectomia életminõségre gyakorolt hatását elemezte. Prof. Dr. Tóth Csaba (Debrecen) a veseköves betegek kezelésének változásait tekintette át, Prof. Dr. Papp György (Budapest, ÁEK) pedig a férfi reprodukciós szerepköreit foglalta össze, végül Prof. Dr. Kelemen Zsolt (Budapest) a vazelin granuloma kezelésének gyakorlati oldaláról tartott elõadást. Ezután prosztatadaganat és infektológia témakörben hallhattunk elõadásokat. A Magyar Urológusok Társaságának közgyûlését követõen Szinetár Dóra és Bereczky Zoltán elõadásában musical válogatásban gyönyörködhettünk, majd a Helikon Kastélymúzeumban tartott állófogadás kapcsán nyílt lehetõség a kollégákkal informális találkozásra, baráti beszélgetésre. Másnap külföldi elõadásokkal kezdõdött a program, elsõként Prof. Dr. Nikolaus Schmeller (Salzburg) elemezte a Da Vinci robotsebészet lehetõségeit az urológiában,

84

majd Prof. Dr. Truels Bjerklund (Arhus) számolt be prosztata- illetve vesedaganatok kriosebészetében szerzett tapasztalatairól. Prof. Dr. Haas Gábor (Syracuse) magyarul tartotta meg felejthetetlen elõadását a prosztatadaganatok szûrésének és kezelésének aktualitásairól. Dr. Jan Schraml a csehországi robotsebészet aktuális helyzetét foglalta össze, végül Dr. J Schmidbauer (Bécs) a fluorescens cystoscopiáról beszélt. Délután a vesedaganatok, az uroonkológia, a laparoszkópia és a határterületi kérdések voltak terítéken. Az este jó hangulatban telt, a sümegi várban megtekintett lovagi tornát követõen lovagi vacsorával zárult. A kongresszus a szombati nap délelõttjén a poszterek bemutatásával zárult. A kongresszus kapcsán, Prof. Dr. Kelemen Zsoltot (Semmelweis Egyetem) és Prof. Dr. Tóth Csabát (DE OEC) az urológiáért évtizedeken keresztül végzett munkájáért a Magyar Urológus Társaság Illyés Géza emlékéremmel jutalmazta. Holman Endre és Buzogány István fõorvosok az endoszkópos urológiában nyújtott kiemelkedõ teljesítményükért és a szakorvos továbbképzésért végzett munkájukért Karsza Attila-díjban részesültek. Dr. Keszthelyi Attilának, a Semmelweis Egyetem Urológiai Klinikájának osztályvezetõ adjunktusának „Ileumból képzett bélhólyag kontinencia vizsgálata” címû publikációját a Magyar Urológia folyóirat a 2008-as év legjobb közleményének választották. Dr. Mavrogenis Stelios és Dr. Szendrõi Attila, a Semmelweis Egyetem Urológiai Klinikájáról posztereikkel a köves, illetve a daganatos poszterszekció legjobb poszterének járó díját nyerték el. Az országos kongresszuson a Semmelweis Egyetem Urológiai Klinikájának munkatársai 13 elõadásukkal és 4 poszterükkel eredményesen szerepeltek.

Beszámoló a Magyar Urológusok Társaságának 2009 évi kongresszusáról©


HÍREK Dr. Karádi István, dékán 2009. szeptember 1-jétõl az Andrológiai Grémium összetételét a következõkben határozta meg: Elnök: Dr. Kopa Zsolt egyetemi adjunktus, Urológiai Klinika Tagok: Dr. Romics Imre egyetemi tanár, Urológiai Klinika Dr. Nyirády Péter egyetemi docens, Urológiai Klinika Dr. Riesz Péter egyetemi tanársegéd, Urológiai Klinika Prof. Dr. Romics Imrét a Német Urológus Társaság – Közép-Kelet Európából elsõként – a Társaság tiszteletbeli tagjává választotta. Romics Imre a 48. tiszteletbeli tagja a Német Urológus Társaságnak. Romics Imre az egyetlen, aki mind a kitüntetõ levelezõ tagságot, mind a tiszteletbeli tag címet megkapta. Idén Romics professzoron kívül P. Lange (Seattle, USA), Michael Droller (New York, USA) és R. Hautmann (Ulm, Németország) lett tiszteletbeli tag.

Romics Imre professzor egyetlen külföldiként meghívót kapott Rübben professzor (Essen) 60. születésnapja alkalmából tartott 150 személyes klinikai vacsorára, ahol Romics professzor átnyújtotta az Illyés-Babics plakettet Rübben professzornak. Az eddigi kitüntetettek: 2004: Prof. J. Fitzpatrick, Dublin, Írország Prof. J. E. Altwein, München, Németország Prof. M. Marberger, Bécs, Ausztria 2005:

Prof. D. Bach, Bocholt, Németország Prof. F. M. J. Debruyne, Nijmegen, Hollandia Prof. P. Teillac, Paris, Franciaország

2006:

Prof. C. Chapple, Sheffield, U.K.

2008:

Prof. J. Schubert, Jena, Németország

2009:

Prof. U. Studer, Bern, Svájc Prof. B. Djavan, New York, USA Prof. H. Rübben, Essen, Németország

Dr. Corradi Gyula 70 éves Dr. Corradi Gyula, klinikánk korábbi munkatársa ez év június 22-én töltötte be 70. évét. A Budapesti Orvosegyetem elvégzése után néhány évet a Szent István Kórház Urológiai Osztályán dolgozott Hentz tanár úr mellett. A klinikára 1972-ben került. Néhány éves általános urológiai gyakorlat és szakvizsga után a 70-es évek végén Balogh professzor kérésére Corradi Gyula vezette és végezte az andrológiai ambulanciát klinikánkon. Ezt a tevékenységét késõbb sem adta fel, sõt csendben, szerényen,

de igen magas fokon folytatta és mûvelte. Genitális infektológiából habilitációt, kooperációban széles körû tudományos munkát végzett. Vizsgálataiban a legmodernebb technikát alkalmazta. Dolgozatait ma is idézik. Érdeklõdése kiterjedt az urogynaecologiára, az infertilitás újabb széles területeire. Munkabírása határtalan volt, és ebbe szólt bele a kiszámíthatatlan sors. A nyugdíjas években is barátsággal és szeretettel gondolunk Gyulára, kívánva jó egészséget a további évekre. Romics Imre dr.

85 Hírek ©


XVIII. INTERNATIONAL SEMMELWEIS SYMPOSIUM AND XXII. FUN „New trends, innovations and technology in urology” 19–20 NOVEMBER 2009. Novotel Budapest Centrum 1088 Budapest, Rákóczi út 43–45. Scientific committee Prof. Imre Romics, Conference Chair Péter Nyirády, Conference Coordinator Antal Hamvas, Zsolt Kopa, Attila Majoros Organizer Zsombor Papp, Deputy General Manager, Coordinating Director (e-mail: [email protected]) Location

16.00–20.00

WEDNESDAY, 18 NOVEMBER Registration

8.00–9.30 8.30–9.30 10.00–10.15

10.15–10.30 10.30–10.45

10.45–11.00

11.00–11. 15

86

THURSDAY, 19 NOVEMBER Registration Poster installation Opening of Semmelweis Symposium 2009 10.15–13.00 Chairpersons: J. Fitzpatrick (Dublin, Ireland), A. Falus (Budapest, Hungary) Current trend in prostate cancer J. Fitzpatrick (Dublin, Ireland) Genomics influences diagnostics and therapy in urology A. Falus (Budapest, Hungary) Genetics of bone metastases in kidney cancer J. Tímár (Budapest, Hungary) Vitamin D and calcium metabolism in prostate cancer P. Lakatos (Budapest, Hungary)

Convention Budapest Kft. Office: 1097 Budapest, Tóth Kálmán utca 33., B lh. VI/5. Mailing address: 1461 Budapest, Pf. 11. Tel.: +361 299-0184, +361 299-0185, +361 299-0186 Fax: +361 299-0187 web: www.convention.hu e-mail: [email protected]

11.15–11.45

11.45–12.00

12.00–12.15

12.15–12.30 12.30–13.30

13.30–13.45 13.45–14.00

XVIII. INTERNATIONAL SEMMELWEIS SYMPOSIUM AND XXII FUN ©

Coffee break Chairpersons: M. Marberger (Vienna, Austria), I. Romics (Budapest, Hungary) Prevalent alterations of the ETS related gene (ERG) in prostate cancer: a promising biomarker and therapeutic target A. Dobi (Rockville, USA) Streamlining the diagnosis of bladder carcinoma in situ M. Marberger (Vienna, Austria) Update in penile cancer P. Nyirády (Budapest, Hungary) Lunch 13.30–15.15 Chairpersons: G. Haas (Syracuse, USA), P. Nyirády (Budapest, Hungary) Robotic assisted surgery in urology G. Haas (Syracuse, USA) Lasers in urology A. Gross (Hamburg, Germany)

2009. október • VI. évfolyam 3. szám 14.00–14.15

14.15–14.30 14.30–14.45

14.45–15.00 15.00–15.15

15.15–15.30

15.30–15.45

15.45–16.00 16.00–16.15

16.15–16.30

16.30–16.45

16.45–17.00

Advantages and disadvantages of laparoscopic urology T. Flaskó (Debrecen, Hungary) NOTES in urology P. Lukovich (Budapest, Hungary) Lymph node dissection for prostate cancer is it necessary? G. Janetschek (Salzburg, Austria) New perspectives in stone surgery H. Mostafid (Surrey, UK) The value of HI-RTE (Hitachi Real-time Tissue Elastography) in the diagnosis of prostate cancer G. Salomon (Hamburg, Germany) Coffee break 15.30–17.00 Chairperson: J. Tímár (Budapest, Hungary) Molecular markers in uropathology–2009 A. Kiss (Budapest, Hungary) Plevic lymphadenectomy Á. Pytel (Pécs, Hungary) New molecular methods: FISH in the detection of bladder cancer G. Lotz (Budapest, Hungary) The treatment of bladder cancer: is it time to change? Z. Bajory (Szeged, Hungary) Hypoxia regulated genes in hypernephroma and consecutive distant metastases–what is hyperactive? M. Szász (Budapest, Hungary) Prognostic factors and survival of renal clear cell carcinoma patients with bone metastases A. Szendrõi (Budapest, Hungary)

9.00–9.15

9.15–9.30

9.30–9.45

9.45–10.00

10.00–10.30

10.30–11.00

11.00–11.15 11.15–11.30

11.30–11.45

11.45–12.00


FRIDAY, 20 NOVEMBER 9.00–10.00 Chairpersons: T. Dénes (Sao Paolo, Brasil), M. Merksz (Budapest, Hungary) Challenges and results of laparoscopic urologic surgery in children T. Dénes (Sao Paolo, Brasil) The management of vesicoureteral reflux M. Merksz (Budapest, Hungary) Voiding dysfunctions of the childhood O. Mártha (Marosvásárhely, Romania) Stone management in children B. Tállai (Debrecen, Hungary) Penile and urethral reconstruction in paediatric urology A. Kiss (Budapest, Hungary) Coffee break 11.00–11.45 Chairpersons: W. Weidner (Giessen, Germany), W. Aulitzky (Vienna, Austria) TESE and M-TESE W. Weidner (Giessen, Germany) New trends in the evaluation of sexual disfunction Zs. Kopa (Budapest, Hungary) Ageing male and its treatment W. Aulitzky (Vienna, Austria) 11.45–13.00 Chairpersons: R. Ackermann (Düsseldorf, Germany), C. Fry (Surrey, UK) Molecular biology in urological cancers R. Ackermann (Düsseldorf, Germany) 87

2009. október • VI. évfolyam 3. szám 12.00–12.15

12.15–12.30

12.30–12.45

12.45–13.00

13.00–13.15

13.15–14.15

Electrophysiological and electromechanical properties of the urological smooth muscles C. Fry (Surrey, UK) Biomarkers in kidney cancers: which impact for clinicians? K. Junker (Jena, Germany) Survival in prostate cancer patients with positive lymph nodes during radical prostatectomy–the advantage of completed radical prostatectomy P. Bastian (Munich, Germany) What is new in urologic infectology W. Vahlensieck (Bad Wildungen,Germany) Latest developments in basic research of bladder cancer T. Szarvas (Essen, Germany) Lunch

14.15–14.30

14.30–14.45

14.45–15.00

15.00–15.15 15.15–15.45

14.15–15.15 Chairperson: V. Bérczy (Budapest, Hungary) Resident urologists' education programme in Hungary I. Buzogány (Budapest, Hungary) New developments in interventional uro-radiology V. Bérczy (Budapest, Hungary) CT-based virtual methods in uro-radiology P. Bata (Budapest, Hungary) Physiology of the ureter O. Fares (Budapest, Hungary) Coffee break 15.45–16.15 Poster presentation Chairpersons: A. Hamvas (Budapest, Hungary), I. Buzogány (Budapest, Hungary)

16.15–16.45 16.45– 19.00–

Test exam Closing ceremony Gala dinner

Magyaroknak részvételi díj nincs. Kreditpont: 46

88


Illyés Géza Alapítvány tudományos folyóirata Scientific journal of Illyés Géza Endowment

Recommend Documents