Igaz-hamis, felelet-választós tesztsor III. forduló 2015. szeptember 21. Előadó: Sümegi Nóra
Az egészségbiztosítás pénzbeli ellátásai – a táppénz • Jogszabályi háttér: - a társadalombiztosítás ellátásaira és a magánnyugdíjra jogosultakról, valamint e szolgáltatások fedezetéről szóló 1997. évi LXXX. törvény (Tbj.) - a kötelező egészségbiztosítás ellátásairól szóló 1997. évi LXXXIII. törvény (Ebtv.); - az Ebtv. végrehajtásáról szóló 217/1997. (XII.1.) Korm. Rendelet (Vhr.)
Fogalmak • Táppénzre az jogosult, aki a biztosítás fennállása alatt keresőképtelenné válik és a Tbj.-ben meghatározott mértékű pénzbeli egészségbiztosítási járulék fizetésére kötelezett.
• A Tbj. alapján biztosított: a) a munkaviszonyban, … álló személy; b) a szövetkezet tagja, aki a szövetkezet tevékenységében munkaviszony, vállalkozási vagy megbízási jogviszony keretében személyesen közreműködik, kivéve az iskolaszövetkezet nappali rendszerű oktatás keretében, tanulmányokat folytató tanuló, hallgató tagját – 25. életévének betöltéséig a tanulói, hallgatói jogviszonya szünetelésének időtartama alatt is –, és a szociális szövetkezetben tagi munkavégzés keretében munkát végző tagot; c) a tanulószerződés alapján szakképző iskolai tanulmányokat folytató tanuló; d) az álláskeresési támogatásban részesülő személy; e) kiegészítő tevékenységet folytatónak nem minősülő egyéni/társas vállalkozó; f) a díjazás ellenében munkavégzésre irányuló egyéb jogviszony keretében (megbízási szerződés alapján, egyéni vállalkozónak nem minősülő vállalkozási jogviszonyban) személyesen munkát végző személy, amennyiben az e tevékenységéből származó, tárgyhavi járulékalapot képező jövedelme eléri a minimálbér harminc százalékát, illetőleg naptári napokra annak harmincad részét; g) az egyházi szolgálati viszonyban álló egyházi személy, kivéve a saját jogú nyugdíjast; h) mezőgazdasági őstermelő, ha a reá irányadó nyugdíjkorhatárig hátralévő idő és a már megszerzett szolgálati idő együttesen legalább 20 év.
Fogalmak • Jövedelem: - Az egészségbiztosítás pénzbeli ellátásai és a baleseti táppénz összegének kiszámításánál az e törvényben meghatározott időszakra adóelőleg megállapításához az állami adóhatóságnál bevallott, pénzbeli egészségbiztosítási járulékalapot képező jövedelem. (Ebtv. 5/C.§) Az egészségbiztosítás pénzbeli ellátásai és a baleseti táppénz összegének megállapításánál – az e törvényben foglalt kivételekkel – az ellátásra való jogosultság kezdő napján fennálló biztosítási jogviszonyban személyi jövedelemadó-előleg (a továbbiakban: adóelőleg) megállapításához bevallott jövedelmet kell figyelembe venni. (Ebtv. 39/A.§) • Kereset: a Tbj. 5. §-ában meghatározott jogviszonyban személyes munkavégzésért járó pénzbeli egészségbiztosítási járulékalapot képező jövedelem. (Ebtv. 5/C.§) • Járulékalapot képező jövedelem: az Szja tv. szerint összevont adóalapba tartozó önálló és nem önálló tevékenységből származó bevételből az adóelőleg-alap számításnál figyelembe vett jövedelem, … (Tbj. 4.§ k) pont)
Fogalmak • Szerződés szerinti havi jövedelem (Ebtv. 5/C.§): a) betegszabadságra jogosultak esetén az ellátásra való jogosultság kezdő napjának hónapjára számított távolléti díj, illetve az illetmény egy hónapra járó összege; b) egészségügyi szabadságra jogosultak esetében az ellátásra való jogosultság kezdő napjának hónapjára számított, egészségügyi szabadság idejére járó távolléti díj; c) egyéni és társas vállalkozók esetében a jogosultság kezdő napján érvényes minimálbér másfélszerese; d) a Tbj. 5. § (1) bekezdés g) pontja esetében a 30 napot meg nem haladó biztosítási jogviszony esetén az ellátásra való jogosultság kezdő napján érvényes minimálbér, egyéb esetben a jogviszony alapjául szolgáló szerződésben meghatározott díj; e) mezőgazdasági őstermelő esetében a jogosultság kezdő napján érvényes minimálbér. Az ellátások alapjának megállapításánál a jogosultság kezdőnapjának hónapjára járó, szerződés szerinti jövedelmet kell figyelembe venni, ha a tényleges jövedelem 30 naptári napnál kevesebb. (Ebtv. 39/A.§)
Fogalmak • Irányadó időszak: folyamatos biztosítás esetén az ellátásra való jogosultság kezdő napján fennálló biztosítási jogviszony első napjától az ellátásra való jogosultságot megelőző harmadik hónap utolsó napjáig terjedő időszak, melynek kezdő napja nem lehet korábbi az ellátásra való jogosultságot megelőző naptári év első napjánál. • Számítási időszak: az irányadó időszakon belül az Ebtv. 48. § (1)–(4) bekezdésében meghatározott időszak azon naptári napjainak a száma, amelyre pénzbeli egészségbiztosítási járulékalapot képező jövedelmet vallottak be, amely legfeljebb azon hónapig tarthat, ameddig a biztosított jövedelméről a bevallás benyújtásra került.
Igaz-hamis tesztsor • 3. kérdés: A táppénz 1 naptári napi alapjának megállapítása során a tényleges jövedelem osztószáma 30 napnál kevesebb nem lehet. (IGAZ) • 5. kérdés: A táppénz naptári napi összegének megállapítása során a nem rendszeres jövedelem összegét el kell osztani annak az időtartamnak a naptári napjai számával, amelyre tekintettel kifizették. (HAMIS)
Felelet-választós tesztsor • 1. kérdés: Melyik esetben nem a szerződés szerinti jövedelem alapján kell a táppénz naptári napi alapját meghatározni? a) A foglalkoztatott 2014.XII.05-én létesített munkaviszonyt a munkáltatónál, 2015.I.03-án keresőképtelen állományba került és táppénzt igényelt. b) A foglalkoztatott 2013.XII.05-től tanulószerződés alapján dolgozik a munkáltatónál 2014.VI.30-ig, 2014.VII.01-től pedig munkaszerződés alapján. 2015.I.16-án keresőképtelen állományba került és táppénzt igényelt. c) A foglalkoztatott anya előző munkaviszonya 2013.I.012015.I.09-ig tartott, 2015.I.10-től áll munkaviszonyban jelenlegi munkahelyén, 2015.II.10-12-ig gyermeke után gyáp-ot szeretne igénybe venni.
• 7. kérdés: Munkavégzésére tekintettel biztosítottnak minősül a) az egyszerűsített foglalkoztatás keretében végzett munka alapján a foglalkoztatott. b) az iskolaszövetkezet tagjaként munkát végző nappali rendszerű oktatás keretében tanulmányait folytató foglalkoztatott. c) Magyarországon a hazai gazdasági társaság külföldi fióktelepénél munkát végző foglalkoztatott. • 8. kérdés: Melyik állítás nem helyes? Az egészségbiztosítás pénzbeli ellátások alapjának megállapítása szempontjából a) jövedelem: az egészségbiztosítás pénzbeli ellátásai összegének kiszámításánál az Ebtv.-ben meghatározott időszakban a biztosított által elért, a Tbj. tv. szerint fizetendő pénzbeli egészségbiztosítási járulék alapját képező jövedelem. b) kereset: a biztosítási jogviszonyban személyes munkavégzésért járó pénzbeli egészségbiztosítási járulékalapot képező jövedelem. c) járulékalapot képező jövedelem: az Szja. tv. szerint összevont adóalapba tartozó önálló és nem önálló tevékenységből származó bevételből az adóelőleg-alap számításnál figyelembe vett jövedelem.
Táppénz folyósítás • A táppénz minden naptári napra jár, ideértve a szabadnapot, a heti pihenőnapot és a munkaszüneti napot is. • Nem jár azonban táppénz: a) a keresőképtelenségnek arra az időtartamára, amely alatt a biztosítás szünetel, munkavégzési kötelezettség hiányában keresetveszteség nincs, továbbá a betegszabadság lejártát követő szabadnapra és heti pihenőnapra, ha az azt követő munkanapon (munkaszüneti napon) a keresőképtelenség már nem áll fenn; b) a keresőképtelenségnek arra a tartamára, amelyre a biztosított a teljes keresetét megkapja, illetve, ha a keresetét részben kapja meg, a részben megkapott kereset után; c) a gyermekgondozási segély folyósításának az idejére, ide nem értve a segély mellett végzett munka alapján járó táppénzt; d) az előzetes letartóztatás és a szabadságvesztés tartamára; e) a saját jogú nyugdíj folyósításának időtartamára; f) a korhatár előtti ellátás, a szolgálati járandóság, a balettművészeti életjáradék és az átmeneti bányászjáradék folyósításának az idejére, ide nem értve a korhatár előtti ellátás, a szolgálati járandóság, a balettművészeti életjáradék, illetve az átmeneti bányászjáradék mellett végzett munka alapján járó táppénzt.
Igaz-hamis tesztsor • 1. kérdés: Ismerősünk egyéni vállalkozói jogviszonnyal rendelkezik, egyidejűleg társas vállalkozó is, aki havi minimál járulékfizetési kötelezettségének a társas vállalkozásában tesz eleget. Egyéni vállalkozóként nem vesz ki jövedelmet és nem fizet járulékot. Ismerősünk jogosult lehet táppénzre az egyéni vállalkozói jogviszonyára tekintettel. (IGAZ) • 2. kérdés: Munkáltató 2015.I.01-IV.30-ig 4 havi munkaidőkeretben foglalkoztatta a munkavállalót. A munkavállaló a munkaidőkeret terhére előírt munkaidőt 2015.IV.15-ig teljesítette, április 16-től már nincs beosztva, mert a munkaidőkeret alatt összegyűlt pihenőnapjait kapja meg. A munkavállaló keresőképtelen állományba kerül IV.1-től: április 1-15-ig betegszabadságon volt, ezt követő naptól pedig táppénz folyósítására szerez jogosultságot. (HAMIS)
Felelet-választós tesztsor • 5. kérdés: A munkavállaló „A” munkáltatónál irodai adminisztrátor munkakörben, „B” munkáltatónál reklámszöveg fordító munkakörben, amely tevékenységet otthonról végez, biztosítási jogviszonyban áll. Munkavállaló 2015.VII.01-én lábát töri a strandon. „A” munkáltatónál munkakörét a gyógyulás ideje alatt ellátni nem tudja, míg „B” munkáltatónál igen. Melyik munkaviszonyára tekintettel jogosult a munkavállaló táppénzre? a) „A” munkaviszonyára tekintettel. b) „B” munkaviszonyára tekintettel. c) „A” és „B” munkaviszonyára tekintettel.
A pénzbeli ellátásra való jogosultság megállapítása egyidejűleg fennálló több jogviszony esetén (Ebtv. 43.§, Vhr. 27/A.§) • Egyidejűleg fennálló több biztosítási jogviszony esetén a keresőképtelenséget és a táppénzre való jogosultságot, azok időtartamát, az ellátás mértékét, összegét mindegyik jogviszonyban külön-külön kell megállapítani. Ez vonatkozik arra az esetre is, ha a több biztosítási jogviszony ugyanannál a foglalkoztatónál áll fenn. • A megszűnt biztosítási jogviszonyból származó biztosításban töltött napok közül azokat, amelyek megelőzik a keresőképtelenség első napján fennálló biztosítás kezdő napját, hozzá kell számítani a fennálló biztosításban töltött napokkal. • Az összeszámított biztosítási jogviszony időtartamát ahhoz a fennálló jogviszonyhoz kell hozzászámítani, amelyiknél a biztosított az ellátást kéri. • Amennyiben a biztosított több fennálló jogviszonyából kéri az ellátást, úgy a kérelemmel érintett valamennyi fennálló biztosítási jogviszonyhoz különkülön hozzá kell számítani a megszűnt biztosítási jogviszonyból származó biztosításban töltött napoknak a fennálló biztosítási kezdő napját megelőző napjait.
A pénzbeli ellátásra való jogosultság megállapítása egyidejűleg fennálló több jogviszony esetén (Ebtv. 43.§, Vhr. 27/A.§)
• Annak, aki egyidejűleg több biztosítással járó jogviszonyban kötelezett egészségbiztosítási járulék fizetésére táppénz, baleseti táppénz, csecsemőgondozási díj iránti kérelmét a foglalkoztatójánál köteles előterjeszteni, míg a gyermekgondozási díj iránti kérelmét az egészségbiztosítónál. • Az igényeket a kifizetőhellyel rendelkező munkáltató esetében – a gyermekgondozási díj kivételével – a kifizetőhely, míg egyéb esetben a munkáltató székhelye szerint illetékes egészségbiztosító bírálja el és utólag folyósítja.
Felelet-választós tesztsor • 2. kérdés: A foglalkoztatott 2014.I.01-től részmunkaidőben áll munkaviszonyban a tb. kifizetőhelyet üzemeltető „A” munkáltatónál. 2014.VII.01-től „B” munkáltatónál is részmunkaidős munkaviszonyt létesít. A foglalkoztatott 2015.VI.01-től keresőképtelenné és egyben táppénzre jogosulttá válik. Ön „A” munkáltató tb. ügyintézője. Milyen adatot/igazolást kér be „B” munkáltatótól a foglalkoztatott táppénz alapjának megállapítása érdekében? a) A táppénz összegének kiszámításánál figyelembe vehető jövedelemről szóló igazolást. b) Munkaviszony igazolást. c) Semmilyen adatot nem kell bekérnie.
• 3. kérdés: Munkavállaló 2012.I.01-2015.I.31-ig állt „A” munkáltatónál munkaviszonyban; 2015.II.01-től „B”, míg 2015.III.01-től „C” munkáltatónál munkaviszonyt létesít. Munkavállaló 2015.IV.15-én keresőképtelenné és táppénzre válik jogosulttá, táppénzt igényel „B” és „C” biztosítási jogviszonyból is. A táppénzre való jogosultság elbírálásánál az „A” munkáltatónál megszűnt biztosítási jogviszony idejét a) „B” biztosítási jogviszony idejéhez hozzá kell számítani. b) „C” biztosítási jogviszony idejéhez hozzá kell számítani. c) „B” és „C” biztosítási jogviszony idejéhez hozzá kell számítani. d) sem „B”, sem „C” biztosítási jogviszony idejéhez nem kell hozzá számítani.
A táppénz naptári napi alapjának számítása (Ebtv. 48.§ (1) bekezdés) Ha a biztosítási idő a táppénzre való jogosultság kezdő napját megelőzően a 48/A. § (1) bekezdése szerint folyamatos, a táppénz alapját a táppénzre jogosultság kezdőnapját közvetlenül megelőző naptári év első napjától a jogosultság kezdő napját közvetlenül megelőző harmadik hónap utolsó napjáig terjedő időszakban az időszak utolsó napjához időben legközelebb eső 180 naptári napra jutó jövedelem alapján kell megállapítani. A folyamatos biztosítási idő megszakítása esetén a táppénz alapjaként a megszakítást megelőző jövedelmet nem lehet figyelembe venni.
A táppénz naptári napi alapjának számítása (Ebtv. 48.§ (2) - (3) bekezdés)
Amennyiben nem rendelkezik a biztosított az irányadó időszakban 180 napi jövedelemmel, de rendelkezik a jogosultság kezdő napjától 180 napi folyamatos biztosításban töltött idővel a) és rendelkezik legalább 120 naptári napi jövedelemmel, akkor a táppénz naptári napi alapját a 120 napi tényleges jövedelem alapján kell megállapítani. b) és nem rendelkezik 120 naptári napi jövedelemmel, akkor a táppénz naptári napi alapját a tényleges, ennek hiányában a szerződés szerinti jövedelme alapján kell megállapítani.
A táppénz naptári napi alapjának számítása (Ebtv. 48.§ (4) bekezdés) Amennyiben nem rendelkezik a biztosított a jogosultság kezdő napjától 180 napinyi folyamatos biztosításban töltött idővel
a) a táppénz naptári napi alapját a jogosultság kezdő napján érvényes minimálbér alapulvételével kell megállapítani, kivéve, b) ha a tényleges vagy a szerződés szerinti jövedelme nem éri el a minimálbért. Ekkor a táppénz naptári alapja a tényleges, ennek hiányában a szerződés szerinti jövedelem.
Kedvezményszabály (Ebtv. 48.§ (5), valamint (8) bekezdés) • Ha a biztosított azért nem rendelkezik legalább 180 naptári napi jövedelemmel, mert legalább 180 napig - táppénzben, - baleseti táppénzben, - csecsemőgondozási díjban vagy - gyermekgondozási díjban részesült, a táppénz naptári napi összegét az utolsóként megállapított ellátás alapjának figyelembevételével kell megállapítani, ha az a szerződés szerinti jövedelemnél kedvezőbb. • A kedvezményszabály csak akkor alkalmazható, ha az utolsóként megállapított ellátás alapja kizárólag a jogosultság kezdő napján fennálló foglalkoztatónál elért jövedelem figyelembevételével került megállapításra.
Felelet-választós tesztsor • 4. kérdés: Anya 2010.I.01-től biztosított, gyermeke jogán 2012.XII.202014.XII.20-ig gyed-ben részesült (a gyed naptári napi alapja 3.500,- Ft). Anya 2014.VIII.10-tól a gyed folyósítása mellett dolgozik (szerződés szerinti jövedelmének 30-cad része 3.000,Ft). Anya 2015.II.10-től gyáp-ot igényel. A táppénz naptári napi összegét a) a tényleges jövedelem alapján kell megállapítani. b) a gyed alapjának figyelembevételével kell megállapítani. c) a szerződés szerinti jövedelem figyelembe vételével kell megállapítani.
Előleg (Ebtv. 39/B.§) • Pénzbeli ellátásra való jogosultság esetén, ha a pénzbeli ellátás összege 21 nap ügyintézési határidőn belül azért nem állapítható meg, mert nem került sor a biztosított jövedelméről bevallás benyújtására a NAV felé, akkor annak érdekében, hogy a biztosított ne maradjon ellátatlan, a rendelkezésre álló adatok alapján részére végzésben előleget kell megállapítani. • A pénzbeli ellátásról szóló érdemi döntést legkésőbb az előlegről szóló végzés meghozatalát követő 1 éven belül a rendelkezésre álló adatok alapján meg kell hozni. • A pénzbeli ellátás határozattal történő megállapításakor a pénzbeli ellátás összegébe be kell számítani. • A táppénzelőleg folyósítását a keresőképtelenség fennállása alatt végzéssel meg kell szüntetni, ha a biztosított táppénzre már nem jogosult. • A táppénz előleg után a foglalkoztatónak hozzájárulást nem kell fizetnie. Az előleg után be nem fizetett táppénz hozzájárulást a táppénz megállapításáról rendelkező határozat jogerőre emelkedését követő 15 napon belül meghozott határozat alapján kell megfizetni.
Az önellenőrzés és jogkövetkezményei (Ebtv. 39/C.§)
• Ha a korábban bevallott jövedelemadatok alapján a pénzbeli ellátás tárgyában érdemi döntés született, de az ellátásra való jogosultság kezdő napjától számított 1 éven belül a foglalkoztató, illetve a bevallásra kötelezett önrevízióval módosítja bevallását az ellátás összegének megállapításakor figyelembe vett számítási időszakra vonatkozóan, a módosított jövedelemadatok alapján az ellátás összegét újra meg kell állapítani. • Az ellátás összegének ismételt elbírálása során a folyósító szerv korábbi döntését módosíthatja vagy visszavonhatja. Ha magasabb összegben állapítja meg, úgy a különbözet kiutalásra kerül, amennyiben az meghaladja az 1ezer forintot.
Ha alacsonyabb összegben állapítja meg, úgy felróhatóságra tekintet nélkül köteles a biztosított visszafizetni, amennyiben annak összege meghaladja az 1ezer forintot.
Igaz-hamis tesztsor • 4. kérdés: A 30 éves foglalkoztatott – 1,5 év eredménytelen álláskeresés után – 2015.I.01-től áll folyamatos biztosítási jogviszonyban a munkáltatónál. 2015.VI.30-tól táppénzt igényel. A táppénz igénylő táppénzként előlegben részesül, mivel a bevallás hiánya miatt a táppénz összegét 21 napon belül teljes mértékben megállapítani nem lehetett. Az előlegként megállapított táppénzre a biztosított a táppénzről szóló érdemi döntés meghozataláig, de legfeljebb 180 napig jogosult. (IGAZ)
Felelet-választós tesztsor • 6. kérdés: A foglalkoztatott 2013.I.01-től jelenleg is biztosítási jogviszonyban áll „A” munkáltatónál. 2015. V.01-től biztosított táppénzre jogosult. A munkáltató 2014.XII. hónapra vonatkozó bevallását nem teljesítette a NAV felé. Melyik állítás nem helyes? a) A táppénz igénylő részére végzésben előleget kell megállapítani, ha a 21 napos ügyintézési határidőn belül az igény teljes mértékben nem bírálható el. b) Amennyiben a bevallás pótlásra kerül 2015.VII. hónapban, akkor az utólag bevallott jövedelem figyelembe vételével a táppénzt meg kell állapítani. c) Ha a foglalkoztató az előlegről szóló végzés keltezésének napját követő 1 éven belül nem pótolja a hiányzó bevallást, a táppénz megállapításáról az érdemi döntést akkor is meg kell hozni. d) A foglalkoztató az előlegként folyósított táppénz után annak egyharmadát hozzájárulás címén fizeti meg. e) A határozattal megállapított táppénz összegébe a folyósított előleg összegét be kell számítani.
• 9. kérdés: A biztosított 2015.II.15-től táppénzre jogosult. A táppénz a 2014.VI.04XI.30-ig terjedő számítási időszakban a NAV felé bevallott pénzbeli egészségbiztosítási járulékalapot képező jövedelem alapján került megállapításra. Ön a munkáltató számfejtőjeként dolgozik. 2015.III.15én önellenőrzéssel módosítja a 2014.IX.havi bevallásban közölt adatokat és az ellátás megállapításánál figyelembe vett jövedelmet. A biztosított kérésére tanácsot ad: az önrevízió jogkövetkezményeként mire számíthat? a) Ha a korábban bevallott adatok a NAV-nál módosításra kerülnek, és ezért a táppénz összege alacsonyabb összegben kerül megállapításra, akkor a különbség összegét, ha meghaladja az ezer forintot, köteles visszafizetni. b) Ha a korábban bevallott adatok a NAV-nál módosításra kerülnek, és ezért a táppénz összege alacsonyabb összegben kerül megállapításra, akkor a különbség összegét, ha meghaladja az ezer forintot, felróhatóságára tekintettel köteles visszafizetni. c) Ha a korábban bevallott adatok a NAV-nál módosításra kerülnek, és ezért a táppénz összege alacsonyabb összegben kerül megállapításra, akkor a különbség összegét köteles visszafizetni.
