Lampiran 1 Lembar Penjelasan Subjek Penelitian
Hubungan Klasifikasi Rinitis Alergi dengan Interleukin-5 pada Penderita Rinitis Alergi di RSUP. H. Adam Malik Medan Bapak/Ibu/Sdr./i yang sangat saya hormati, nama saya dr. Ismayani, Residen Departemen THT-KL FK USU. Saat ini saya sedang melakukan penelitian untuk tesis spesialis yang berjudul “Hubungan klasifikasi Rinitis Alergi dengan Interleukin-5 pada Penderita Rinitis Alergi di RSUP. H. Adam Malik Medan”. Untuk
melengkapi
penelitian
ini,
saya
harus
melakukan
wawancara
dan
pemeriksaan pada Bapak/Ibu/Sdr./i. Sebelumnya, saya mengucapkan terima kasih yang sebesar-besarnya kepada Bapak/Ibu/Sdr./i atas kesediaannya menjadi responden. Perlu saya jelaskan bahwa penelitian ini akan digunakan semata-mata untuk keperluan penyusunan tesis spesialis saya dan tidak untuk keperluan lainnya. Untuk keakuratan data dan
informasi yang dikumpulkan maka saya sangat
berharap agar Bapak/Ibu/Sdr./i bersedia memberikan keterangan yang sejelasjelasnya sesuai dengan apa yang Bapak/Ibu/Sdr./i ketahui, alami dan rasakan sehubungan dengan judul penelitian saya. Bapak/Ibu/Sdr./i dapat berhenti kapan saja apabila tidak berkenan, namun saya sangat berharap Bapak/Ibu/Sdr./i dapat mengikuti penelitian ini hingga tuntas. Setelah
mengisi
lembar
penelitian
yang
telah
diberikan
sebelumnya,
Bapak/Ibu/Sdr./i akan mengikuti beberapa pemeriksaan untuk mendukung penelitian saya, pemeriksaan tersebut meliputi pemeriksaan T.H.T.K.L. rutin, pemeriksaan tes cukit kulit dan pemeriksaan darah Mudah-mudahan informasi yang saya sampaikan sudah cukup jelas. Bila demikian saya harapkan Bapak/Ibu/Sdr./i dapat membubuhkan tanda tangan pada bagian bawah lembaran ini sebagai tanda persetujuan sehingga wawancara dan pemeriksaan dapat segera kita mulai.
Universitas Sumatera Utara
Lampiran 2 Lembar Persetujuan Setelah Penjelasan (Informed Consent)
Saya yang bertanda tangan di bawah ini: Nama
: .........................................................
Umur
: .........................................................
Jenis Kelamin
: .........................................................
Alamat
: .........................................................
Setelah mendapat penjelasan dan memahami dengan penuh kesadaran mengenai penelitian ini, maka dengan ini saya menyatakan bersedia untuk ikut serta. Apabila dikemudian hari saya mengundurkan diri dari penelitian ini, maka saya tidak akan dituntut apapun. Demikian surat pernyataan ini saya buat, agar dapat dipergunakan bila diperlukan.
Medan,
2016
Saksi
(........................................)
Peserta penelitian
(........................................)
Universitas Sumatera Utara
Lampiran 3 STATUS PENELITIAN No/MR
:
Nama
:
Umur
:
Riwayat atopi
: Ada / Tidak ada
Keluhan utama
: Bersin / Hidung berair / Hidung buntu /Hidung gatal
Lama keluhan
: ≤ 4 hari/minggu atau ≤ 4 minggu
thn , Jenis kelamin
: Pr / Lk
> 4 hari/minggu atau > 4 minggu Masalah yang dijumpai Gangguan tidur Gangguan aktivitas sehari-hari Gangguan saat berolah raga Gangguan aktivitas disekolah/dipekerjaan Hasil tes cukit kulit
Iya
Tidak
:+/-
No
Jenis allergen
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.
(705) Grass Bermuda 3ml (335) Tropicalis Blomia 3ml (301) Cockroach B. Germanic 3ml (314) D. Farinae 3ml (315) D. Pteronissynus 3ml (507) Cat 3ml (509) Dog 3ml
Positif 1
2
3
Negatif 4
Kesimpulan : Jenis dan Tipe Rinitis Alergi : HASIL NILAI INTERLEUKIN 5 (IL-5) = .............
Universitas Sumatera Utara
Lampiran 4 Personalia Peneliti 1. Peneliti Utama Nama
: dr. Ismayani.
NIM
: 117109009
Gol / Pangkat
:-
Fakultas
: Kedokteran
Perguruan Tinggi
: Universitas Sumatera Utara
Bidang Keahlian
: Ilmu Kesehatan T.H.T.K.L.
Waktu disediakan
: 12 jam/minggu
2. Anggota Peneliti/Pembimbing A. Nama
: Prof. DR. dr. Delfitri Munir, Sp.T.H.T.K.L.(K)
NIP
: 195401261984031001
Gol / Pangkat
: IV a/ Pembina Tingkat I
Jabatan
: Guru Besar, Ketua Divisi Rinologi Dept/SMF T.H.T.K.L FK USU/ RSUP H. Adam Malik Medan
Fakultas
: Kedokteran
Perguruan Tinggi
: Universitas Sumatera Utara
Bidang Keahlian
: Ilmu Kesehatan T.H.T.K.L.
Waktu disediakan
: 5 jam/minggu
B. Nama
: dr. Ferryan Sofyan, M. Kes. Sp. T.H.T.K.L.
NIP
: 198109142009121002
Gol / Pangkat
: III/b
Jabatan
:Staf Divisi Rinologi T.H.T.K.L. FK USU/RSUP H. Adam Malik Medan
Fakultas
: Kedokteran
Perguruan Tinggi
: Universitas Sumatera Utara
Bidang Keahlian
: Ilmu Kesehatan T.H.T.K.L
Waktu disediakan
: 5 jam/minggu
C. Nama Jabatan
: Prof. dr. Sorimuda Sarumpaet, MPH : Konsultan Penelitian
Universitas Sumatera Utara
Daftar Riwayat Hidup
Data Pribadi Nama
: Ismayani, dr
Tempat/ Tanggal Lahir
: Bandar Pulau/ 10 Agustus 1984
Jenis Kelamin
: Perempuan
Agama
: Islam
Status Perkawinan
: Kawin
Alamat
: Jl. Karya Wisata Komp. Vila Mutiara Johor 1 Blok i No. 17 Medan
No. HP
: 085270005569
Alamat e-mail
:
[email protected]
Instansi
: Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara
Nama orang tua
: 1. Ayah : H.Ismed Daniel, KN 2. Ibu : Hj. Musnaini
Keanggotaan Organisasi Profesi Nasional/Internasional 1. Anggota Ikatan Dokter Indonesia (IDI) (2009 s/d sekarang) 2. Anggota Muda Perhimpunan Dokter Spesialis Telinga Hidung Tenggorok Kepala dan Leher Indonesia (PERHATI-KL) (2011 s/d sekarang)
Universitas Sumatera Utara
Out put spesialis
Group Statistics Riwayat Atopi Interleukin-5
N
Mean
Std. Deviation
Std. Error Mean
Atopi
25
56.2936
8.39960
1.67992
Tidak Atopi
14
52.8321
6.77102
1.80963
Independent Samples Test Levene's Test for Equality of Variances
t-test for Equality of Means 95% Confidence Interval of the Difference
F Interleukin- Equal 5 variances assumed
Sig.
.203
t
.655 1.318
Equal variances not assumed
Sig. (2Mean Std. Error tailed) Difference Difference Lower
df
Upper
37
.196
3.46146
2.62572 -1.85875 8.78166
1.402 32.134
.171
3.46146
2.46919 -1.56730 8.49021
Ranks Riwayat Atopi Interleukin-5
N
Mean Rank
Sum of Ranks
Atopi
25
22.40
560.00
Tidak Atopi
14
15.71
220.00
Total
39
Test Statisticsb Interleukin-5 Mann-Whitney U Wilcoxon W Z Asymp. Sig. (2-tailed) Exact Sig. [2*(1-tailed Sig.)]
115.000 220.000 -1.757 .079 .081a
Keluhan Utama
Tests of Normality
Universitas Sumatera Utara
Kolmogorov-Smirnova Keluhan Utama Interleukin-5
Hidung Buntu Hidung Berair
Statistic
df
.157
Sig. 18
.170
Shapiro-Wilk Statistic
Sig.
.810
18
.002
*
.968
8
.885
*
.200
8
df
*
.200
Bersin
.223
7
.200
.870
7
.187
Hidung Gatal
.210
6
.200*
.949
6
.734
a. Lilliefors Significance Correction *. This is a lower bound of the true significance.
Descriptives Interleukin-5 95% Confidence Interval for Mean N Hidung Buntu Hidung Berair Bersin Hidung Gatal Total
Mean 18 8 7 6 39
56.8633 54.7175 54.5743 50.6150 55.0510
Std. Deviation
Std. Error Lower Bound Upper Bound Minimum Maximum
9.37380 5.41654 8.49377 4.12677 7.94192
2.20943 1.91504 3.21034 1.68475 1.27173
52.2019 50.1892 46.7189 46.2842 52.4766
61.5248 59.2458 62.4297 54.9458 57.6255
47.44 46.19 46.15 43.55 43.55
F
Sig.
86.75 62.98 71.55 55.96 86.75
ANOVA Interleukin-5 Sum of Squares
df
Mean Square
Between Groups Within Groups
179.671 2217.145
3 35
Total
2396.816
38
59.890 63.347
.945
.429
Test Statisticsa,b Interleukin-5 Chi-Square df Asymp. Sig.
2.776 3 .427
a. Kruskal Wallis Test b. Grouping Variable: Keluhan Utama
Universitas Sumatera Utara
Group Statistics
Klasifikasi RA Intermiten Interleukin-5
N
Mean
Intermiten Ringan Intermiten Sedang-Berat
Std.
Std. Error
Deviation
Mean
14
55.0371
7.77939
2.07913
2
56.1100
7.73575
5.47000
Independent Samples Test Levene's Test for Equality of Variances
t-test for Equality of Means 95% Confidence Interval of the Difference Sig. (2-
F Interleukin- Equal variances 5
Sig.
.060
t
df
.809 -.183
14
Mean
Std. Error
tailed) Difference Difference .858 -1.07286
Lower
5.87832
assumed
Upper - 11.53488
13.68059
Equal variances
-.183 1.308
.879 -1.07286
5.85181
not assumed
- 42.38376 44.52947
Hubungan Klasifikasi RA Persisten dengan Interleukin-5
Group Statistics
Klasifikasi RA Persisten Interleukin-5
Persisten Ringan Persisten Sedang-Berat
N
Mean
Std.
Std. Error
Deviation
Mean
6
51.4517
3.53939
1.44495
17
56.2594
9.27121
2.24860
Independent Samples Test Levene's Test for Equality of Variances
t-test for Equality of Means
Universitas Sumatera Utara
95% Confidence Interval of the Difference Sig. (2F Interleukin- Equal 5
variances
1.163
Sig. .293
t
df -
Mean
Std. Error
tailed) Difference Difference 21
.235 -4.80775
3.92936
1.224
Lower
Upper - 3.36380
12.97929
assumed Equal variances not
- 20.666 1.799
.087 -4.80775
2.67284
-
.75621
10.37170
assumed
Universitas Sumatera Utara
