Hoofdstuk 1 Algemene inleiding 1.1
1.2 1.3
1.4
1.5
1.6
1.7
1.8
Iedereen heeft wel een idee van wat ziek en gezond is, maar het blijkt moeilijk om dat onder woorden te brengen. Maar ook definities die zijn opgesteld door onder andere de Wereld Gezondheidsorganisatie, voldoen niet. Bij ziekte wordt vaak een proces aangeduid, met een begin en een einde. Soms met blijvende gevolgen. Ziekte is ook niet los te zien van hoe de maatschappij erover denkt. Eind jaren zeventig werd in een neurologieboek homofilie nog als een ziekte gezien en in sommige landen is dat zelfs nu nog zo. Gevoelsmatig is iemand met het been in het gips niet ziek. Toch is hij erg beperkt in zijn kunnen. Ziek of niet ziek, ligt ook aan de patiënt zelf. Als iemand na revalidatie met zijn handicap om kan gaan en weer volop aan het leven deelneemt, zullen deze persoon en zijn omgeving hem niet ziek noemen, wel gehandicapt. Daarentegen iemand die wegkwijnt omdat hij niet met zijn handicap om kan gaan en depressief wordt, noemen we wel ziek. Definitie WHO: “Een toestand van volkomen sociaal, lichamelijk en psychisch welbevinden.” Definitie uit het arbeidsrecht: “Ziek is een medewerker die door een lichamelijk of geestelijk gebrek (handicap) niet meer in staat is het werk te doen dat hij geacht wordt te verrichten.” Definitie op internet: “Ziekte is de afwezigheid van gezondheid.” Er is geen algemeen aanvaarde definitie van chronische ziekte. Het Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS) omschrijft het als: “onomkeerbare aandoeningen, zonder uitzicht op volledig herstel en met een gemiddeld lange ziekteduur”. Mensen met chronische ziekten hebben veel gemeenschappelijke kenmerken, maar ze verschillen ook. Sommige mensen met een chronische ziekte zijn sterk beperkt in hun dagelijks functioneren, terwijl anderen geen noemenswaardige hinder ondervinden. (bron Nivel) De Wet op de Arbeidsongeschiktheidsverzekering (WAO) is op 1 januari 2006 vervangen door de Wet Werk en Inkomen naar Arbeidsvermogen (Wet WIA ). Deze wetten vormen een vangnet voor mensen die niet meer kunnen werken. Het zijn collectieve verzekeringen die gedeeltelijk worden betaald door de werknemer en door de werkgever. Het bedrag wordt ingehouden op het salaris. Als je door ziekte of handicap niet meer kunt werken, betaalt de werkgever het loon twee jaar lang door. Daarna beoordeelt het UWV of je in aanmerking komt voor een uitkering op basis van de Wet WIA. Je komt in aanmerking voor een uitkering wanneer je voor meer dan 35% arbeidsongeschikt bent verklaard. De meeste patiënten weten na enige tijd de draad weer op te pakken en de chronische ziekte met al zijn beperkingen in hun leven een plaats te geven. Ze hebben ‘ermee leren leven’. Meestal worden bij chronische ziekten de medicijnen voor drie maanden voorgeschreven. Er wordt niet precies naar het aantal dagen gekeken, maar om met hele getallen te werken, wordt een maand op dertig dagen gesteld. Dus bij het gebruik van tweemaal daags één tablet worden 180 tabletten voorgeschreven.
1.9
1.10 1.11
1.12
1.13
1.14
1.15
1.16
In een protocol staat precies wat je moet vragen en controleren; hoe je moet handelen wanneer er afwijkingen worden gevonden en wanneer je er de huisarts bij moet roepen. Het is een werkafspraak tussen de huisarts en de assistente waarin de taken en verantwoordelijkheden zijn afgebakend. Onder delegeren verstaat men het onder eigen verantwoordelijkheid werkzaamheden uit laten voeren door anderen. Een onbewust gevoel is iets wat wel je doen en laten beïnvloedt, maar waar je zelf niet van op de hoogte bent. Soms kunnen gesprekken bij de huisarts of psycholoog je inzicht geven in onderliggende problemen die soms uit het verleden stammen. Als je inzicht krijgt in de vraag waarom je in bepaalde situaties zo reageert, dan ben je in staat daar verandering in aan te brengen. De patiëntenverenigingen verzorgen een aantal activiteiten, zoals het uitgeven van een verenigingsblad, het organiseren van lotgenotenbijeenkomsten, het organiseren van lezingen waar artsen uitleg geven over de ziekte, de onderzoeken en de laatste behandelingsmethoden. De grotere patiëntenverenigingen, bijvoorbeeld de Nederlandse Hartstichting, houden zich ook bezig met onderzoek en publiciteitscampagnes. Meestal zijn de verenigingen gesplitst in kleinere regionale afdelingen, zodat voor de patiënt in de regio de mogelijkheid bestaat aan de activiteiten deel te nemen. Een patiënt kan zich met vragen wenden tot zo’n patiëntenvereniging. Een ‘gezonde’ man wordt opeens hypertensiepatiënt. Hij kan meer op zichzelf gaan letten en allerlei onschuldige klachtjes als veel erger interpreteren en daardoor onzeker worden en vaak de huisarts bezoeken. Hij kan dingen laten omdat hij bang is dat hij daardoor zijn gezondheid schaadt,of overdreven bezig zijn met gezond gedrag, veel gaan sporten, alleen maar dure gezondheidsproducten kopen. Hij kan er zo mee bezig zijn dat hij zich ook echt patiënt gaat voelen. Zijn gedrag heeft invloed op de omgeving. Bijvoorbeeld ineens moet iedereen beperkt zout gaan eten. Doordat hij speciale producten gaat gebruiken (bijvoorbeeld Becel of andere Pro-active-producten), worden de boodschappen duurder. Afhankelijk van de verzekering en de hoogte van het eigen risico zijn er extra bezoeken aan de huisarts en extra medicijnen. Mensen met een chronische ziekte bezoeken vaker huisartsen en specialisten en gebruiken vaak ook medicijnen en andere hulpmiddelen. Een gedeelte van deze kosten wordt gedekt door de verzekering, maar de bijkomende kosten, zoals bepaalde dieetproducten en reiskosten, vaak niet. Soms moet er ook extra hulp worden ingeschakeld, omdat de patiënt een aantal dingen niet meer goed kan. Je kunt denken aan reizen, het huishouden en winkelen. De heer Pietersen R/ Salbutamol rotacaps 400 mcg D.t.d. no 360 S/ 4 dd 1 caps inhaleren Te vroeg aanvragen van medicijnen kan doordat de patiënt er te veel van inneemt, maar ook om onschuldige redenen. De patiënt kan een doosje kwijt zijn of een aantal tabletten is door vocht niet meer goed werkzaam.
1.17
1.18
Als doktersassistente heb je de taak om bij herhaalrecepten te kijken of de patiënt zijn medicijnen goed inneemt. Het te vroeg of te laat vragen om herhaalrecepten kan wijzen op therapieontrouw. Je kunt het beste de patiënt daar rechtstreeks mee confronteren: “Mijnheer Pietersen, ik zie hier op het scherm dat u eigenlijk nog voor drie weken medicijnen in huis moet hebben, hoe komt het dat u er nu al doorheen bent?” In dit geval betekent het dat de patiënt te benauwd is bij de normale dosering van het medicijn. Het is dus noodzakelijk dat de huisarts de patiënt opnieuw ziet en dus moet de patiënt op het spreekuur komen. Sommige patiënten durven de huisarts niet lastig te vallen met vragen, omdat ze denken dat hij daar te druk voor is. Ook vinden ze sommige vragen niet belangrijk genoeg of ze vinden het domme vragen waar ze de dokter eigenlijk niet voor willen storen. Anderen vinden het vaak moeilijk om aan een mannelijke huisarts dingen te vragen die gaan over specifieke vrouwenproblemen. Het is dan makkelijker om het eerst voor te leggen aan de doktersassistente.
Hoofdstuk 2 Hart- en vaataandoeningen 2.1
2.2
Bij het schatten van een kans wordt in een percentage uitgedrukt hoe groot de kans is dat iemand binnen tien jaar een hart- en vaataandoening krijgt. Het zegt iets over grote groepen, maar niet over individuele patiënten. Bij dobbelen heb je bijvoorbeeld een kans van 1 op 6 om een 6 te gooien. Als je gooit, is het waarschijnlijker dat je wat anders gooit dan een 6. Bij een voorspelling ligt het gewicht nadrukkelijker op het feit dat je de aandoening krijgt. Als iemand bij dobbelen zegt dat je waarschijnlijk een 6 gaat gooien, dan reken je daar toch een beetje op. Een erytrocyt vertrekt vanuit het linkerventrikel. Hij zal dan via de aorta en daarna via de arteriën uiteindelijk belanden in de haarvaten, de capillairen. Hier geeft de erytrocyt zijn zuurstof af. Vanuit de capillairen wordt het bloed weer verzameld, eerst via de kleine venen en later in de vena cava superior en inferior (de bovenste en de onderste holle ader) die uitkomen in de rechterboezem. Hiermee is de erytrocyt door de grote bloedsomloop geweest. Hij vervolgt zijn weg via de rechterventrikel naar de arteria pulmonalis, die zich in tweeën splitst naar de rechter- en linkerlong. Via kleinere arteriën komt de erytrocyt bij de capillairen die rondom de longblaasjes liggen. Hier wordt hij weer verzadigd met zuurstof. Daarna verzamelt het bloed zich weer in venen en komt uiteindelijk weer uit in het linkeratrium.
2.3
2.4
2.5 2.6 2.7
2.8
2.9 2.10
2.11 2.12
2.13
De bloeddruk ontstaat doordat het hart tijdens de systole bloed in het arteriële systeem pompt. In de aorta en halsslagaders zitten receptoren die de bloeddruk meten en via het autonome zenuwstelsel wordt de bloeddruk gereguleerd. De wand van de arteriën bestaat uit een circulaire spierlaag. Door het samentrekken of ontspannen van de gladde spieren wordt de diameter van het bloedvat beïnvloed en daarmee de bloeddruk. Ook spelen de nieren een rol. Bepaalde cellen in de nier zijn in staat om een stof af te geven die de bloeddruk doet stijgen. Dat is renine. Renine werkt op een stof in het bloed die zonder dat deze geactiveerd is, geen werking heeft. Angiotensinogeen wordt door renine geactiveerd tot angiotensine 1. Ook dit heeft pas een werking nadat het omgezet is door een enzym. Het zogenaamde angiotensine converting enzyme (ACE) (angiotensine omzettingsenzym). Dan ontstaat angiotensine 2, dat twee werkingen heeft. Op de eerste plaats wordt in de bijnier extra aldosteron aangemaakt, waardoor de nier meer vocht vasthoudt en op de tweede plaats trekken de bloedvaten samen, waardoor de bloeddruk stijgt. De risicofactoren voor hart- en vaatziekten zijn leeftijd, mannelijk geslacht, erfelijke aanleg, verhoogd cholesterolgehalte, verhoogde bloeddruk, roken, overgewicht, weinig lichaamsbeweging, suikerziekte. Na een infarct kunnen er lichamelijke beperkingen optreden, omdat een deel van het hart de pompfunctie is kwijtgeraakt. Het zijn verschijnselen van decompensatio cordis, zoals snel moe zijn, vocht vasthouden, kortademigheid. Soms zijn er geen klachten maar zal de patiënt onder begeleiding van een fysiotherapeut weer vertrouwen moeten krijgen in zijn eigen hart. Dit komt omdat in de hersenstam de zenuwbanen van rechts naar links kruisen. Dus bij een aandoening in de rechterhersenhelft zijn er verschijnselen links en omgekeerd. De term aderverkalking suggereert dat het een aandoening is van de aders. Het gaat echter om de slagaders, de arteriën. De latijnse benaming arteriosclerose is duidelijker. Bij arteriosclerose ontstaan er vernauwingen in de vaatwand door het ontstaan van arteriosclerotische plaques. Dit zijn ophopingen van o.a. vetten en verdikking en verharding van de vaatwandspier. Als op deze afwijkende plaatsen ook nog thrombocyten zich gaan vastzetten en samenklonteren, dan kan in een korte tijd het bloedvat dicht gaan zitten. Een trombus is een bloedstolsel dat vastzit aan de vaatwand, vaak op een arteriosclerotische plaque. Als hier een stukje van afbreekt, is er een bloedstolseltje dat vrij door de bloedbaan beweegt. Men spreekt dan van een embolus. Men vermoedt dat cholesterol zich aan de vaatwand hecht bij het begin van een arteriosclerotische plaque. In de hersenen: dementie, CVA en TIA. In het hart: angina pectoris, decompensatio cordis en myocard infarct. In het been: claudicatio intermittens, gangreen. Leeftijd, mannelijk geslacht, erfelijke aanleg, verhoogd cholesterolgehalte, verhoogde bloeddruk, roken, overgewicht, weinig lichaamsbeweging, suikerziekte. Man van 50 jaar zonder DM en hypertensie, cholesterolratio van 8. In de tabel kun je opzoeken dat zijn sterfterisico bij roken 9% bedraagt. Als hij stopt met roken, daalt dat risico naar 5%. Vrouw van 50 jaar zonder DM, cholesterolratio van 5. In de tabel kun je opzoeken dat haar sterfterisico bij roken 1% bedraagt. Als ze stopt met roken, daalt dat risico naar 0%. Natuurlijk is het voor beiden belangrijk om te stoppen, maar de meeste winst is toch bij de eerste patiënt te behalen, namelijk 4%. Roken geeft een verhoogde kans op longkanker, bronchitis, kanker van de slokdarm, mond en keel, hartinfarct, blaaskanker, een maagzweer en hersentrombose.
2.14
2.15
2.16
2.17
2.18
2.19 2.20 2.21
2.22
2.23
2.24
In de tabel is dit makkelijk te zien. Vergelijk van een aantal willekeurige situaties het risico, bijvoorbeeld bij de hoogste cholesterolratio en kijk wat er met het risico gebeurt als iemand naar de laagste cholesterolratio gaat. (Dit is zelfs met medicijnen niet haalbaar.) Vergelijk dit risico met dat van iemand bij wie niets gebeurt met het cholesterolgehalte en die stopt met roken. Het risico daalt spectaculair! Patiënten overschatten het belang van de hoge bloeddruk. Ze denken dat de hoge bloeddruk op korte termijn zal leiden tot een hersen- of hartinfarct. Ook denken ze vaak dat deze klachten geeft zoals hoofdpijn. In werkelijkheid geeft een hoge bloeddruk meestal geen klachten en is het een risicofactor voor hart- en vaatziekten. Dat betekent dat maar bij een beperkt aantal mensen met hoge bloeddruk ook daadwerkelijk hart- en vaatziekten zullen ontstaan. Sommige huisartsen doen dit om mensen niet onnodig ongerust te maken en om medicalisering te voorkomen. Patiënten kunnen zich ineens patiënt gaan voelen en zich ernaar gaan gedragen, wat niet nodig is. Iemand die gaat roken, wordt immers ook niet ineens patiënt, terwijl zijn risico een veelvoud stijgt vergeleken met de toename veroorzaakt door het hebben van een verhoogde bloeddruk. Toch is het niet verstandig om verhoogde bloeddruk te verzwijgen voor de patiënt. De dokter moet niet voor de patiënt denken en besluiten of het wel of niet goed is voor de patiënt om te weten dat hij een verhoogde bloeddruk heeft. Als de dokter bang is voor medicalisering, is het zijn taak om goede voorlichting te geven en de patiënt uit te leggen wat het voor hem betekent. Het is belangrijk om vooraf duidelijk te maken dat, welke waarde je ook vindt, dat niets met de klacht te maken kan hebben. Als je eerst meet en daarna pas probeert uit te leggen dat de klacht van de patiënt niets met de bloeddruk te maken heeft, zal dat over het algemeen niet meer lukken omdat de patiënt bevestigd heeft gezien wat hij al dacht, namelijk: ik heb hoofdpijn door de hoge bloeddruk. Bij essentiële hypertensie is er geen oorzaak bekend van de hypertensie. Bij secundaire of symptomatische hypertensie is er wel een oorzaak aan te wijzen en soms kan deze dan behandeld worden. Risicofactor voor arteriosclerose, decompensatio cordis, bloedingen (CVA). Om dezelfde redenen die bij hypercholesteraemie gelden. In de tabellen is dit duidelijk te zien. Chronische hartziekten, perifeer arterieel vaatlijden en cerebrovasculaire aandoeningen zijn allemaal uitingen van arteriosclerotische veranderingen in de vaatwanden. Het verschil is alleen de plaats waar de arteriosclerotische veranderingen zich voor het eerst presenteren. Dat kan in het hart, het been of de hersenen zijn. Dat betekent dat bij het onderzoek naar perifeer arterieel vaatlijden de systolische bloeddruk aan de enkel 70% bedraagt van de bloeddruk aan de arm. Normaal is dit minimaal gelijk of hoger, dus het wijst op een vernauwing van de slagaders naar het been. Bij een EAI van kleiner dan 80% (0,8), is de diagnose PAV zeker. Het tegenovergestelde van conservatieve therapie is chirurgische therapie. Omdat dit veel ingrijpender is, kiezen artsen in eerste instantie voor een behoudendere (= conservatieve) therapie in de vorm van looptraining, zodat het lichaam zelf in staat is om collateralen (omleidingen) te vormen. Met coronaire hartziekten worden angina pectoris, instabiele angina pectoris en het myocard infarct bedoeld. Het onderliggende arteriosclerotische proces vindt plaats in de hartkransslagaders en hun eindtakjes. De latijnse naam hiervoor is arteria coronaria (corona is krans of kroon ).
2.25
2.26
2.27
2.28
2.29
Bij angina pectoris is er een stukje hartspierweefsel dat te weinig zuurstof krijgt. Het hart geeft pijnsignalen af, die zich presenteren als een drukkende pijn achter het borstbeen. De pijn straalt soms uit naar de linkerarm, de rechterarm, de rug of de kaken. Het zuurstoftekort ontstaat door een vernauwing in een bloedvat naar de hartspier. Als het hart harder moet werken bij inspanning, bij een emotie, na een grote maaltijd of bij het ingaan van de kou, dan moet er ook meer bloed naar toe. Door de vernauwing is dat niet mogelijk en dan ontstaat het tekort. Dus altijd bij extra inspanning van het hart. Op het moment dat de inspanning stopt, verdwijnt het tekort en dus ook de pijn binnen vijftien minuten. Bij stabiele angina pectoris is er een vernauwing die jarenlang hetzelfde blijft. Dat betekent dat de klachten precies voorspelbaar zijn. Bij instabiele angina pectoris treden de klachten vaker en bij minder inspanning op. Dit betekent per definitie dat er dus iets aan het veranderen is, namelijk de vernauwing neemt toe. Omdat het een proces is dat toeneemt, weten we niet of en, zo ja, wanneer het gaat stoppen. Het kan zelfs doorgaan tot een volledige afsluiting en dan hebben we een levensbedreigend hartinfarct. Instabiele angina pectoris wordt daarom met dezelfde spoed behandeld als een hartinfarct. In het ziekenhuis kan spoeddiagnostiek en eventueel met spoed worden ingegrepen door middel van dotteren of bypass chirurgie, zodat een hartinfarct kan worden voorkomen. Patiënten met een hartinfarct lopen een groot risico op een ontregeling van de elektrische hartregulatie, het ventrikelfibrilleren. Hierbij is er geen pompfunctie meer van het hart en overlijdt de patiënt binnen vier minuten, tenzij er wordt gereanimeerd en met een defibrillator het hart elektrisch wordt gereset. De kans hierop is het grootst in het eerste uur na het infarct en neemt daarna in 48 uur sterk af. Op een gespecialiseerde hartbewakingsafdeling wordt de patiënt continu bewaakt en kan er snel worden ingegrepen. Bij bepaalde patiënten kan direct na opname een bepaalde stof worden toegediend die stolsels kan oplossen. Men hoopt op die manier het verstopte bloedvat weer open te krijgen en daarmee schade aan de hartspier te voorkomen of te beperken. Deze stof moet zo snel mogelijk worden toegediend. Hartfalen wordt meestal veroorzaakt doordat het hart jarenlang tegen een te hoge druk in moet pompen: hypertensie. Ook door coronaire hartziekte gaan hartspiercellen te gronde, waardoor er onvoldoende pompkracht overblijft. Bij boezemfibrilleren functioneert de boezem niet meer. Eigenlijk moet de boezem de kamer vullen. Dit gebeurt niet en de kamer vult zich voor een groot gedeelte vanzelf. Echter minder dan wanneer de boezem meewerkt. Om toch dezelfde hoeveelheid bloed rond te kunnen pompen, moet het hart vaker slaan en dus harder werken, wat op de lange termijn kan leiden tot decompensatio cordis.
Hoofdstuk 3 Chronische longziekten 3.1
Astma en COPD worden beide gekenmerkt door obstructie van de luchtwegen. Er bestaan vloeiende overgangen tussen beide ziektebeelden en soms is het moeilijk om ze van elkaar te onderscheiden. Vandaar dat ze vroeger als één beeld werden beschreven onder de term CARA; chronische aspecifieke respiratoire aandoening.
3.2
3.3
3.4
3.5
3.6
3.7
3.8
Astma die langdurig bestaat, zeer ernstig is en onvoldoende kan worden behandeld, kan op den duur overgaan in astma met persisterende obstructie. De kenmerken van astma staan op de voorgrond, dus dat betekent dat er aanvalsgewijze vernauwingen optreden van de bronchiën door het samentrekken van de gladde spiercellen. Toch hebben de herhaalde aanvallen met de bijbehorende ontstekingsreactie ook hun effect gehad op de bronchiën en zijn er blijvende beschadigingen opgetreden, die een restobstructie geven. Patiënten met astma en COPD zullen vaak de huisarts consulteren. De doktersassistente moet goed luisteren naar de hulpvraag en de ernst ervan inschatten. Patiënten bagatelliseren soms hun klachten. Daarnaast heeft de doktersassistente regelmatig contact met deze patiënten bij het aanvragen van herhaalmedicatie. Dat zijn momenten waarop de patiënt ook makkelijk met vragen komt. De assistente moet veel weten van de medicatie, maar kan ook adviseren over sanering en patiëntenverenigingen en patiënten wijzen op de thuiszorgorganisatie en de speciale wijkverpleegkundige op het gebied van COPD en astma. Ook kan de assistente met behulp van de peakflow meter of spirometrie de longfunctie van de patiënt objectiveren. De ontstekingsverschijnselen zullen op den duur het onderliggende weefsel verwoesten waarbij er littekenvorming zal ontstaan. Daardoor ontstaan er blijvende afwijkingen in de longen in de vorm van bronchusobstructie en in een later stadium emfyseem. Bij een allergische reactie komen er bepaalde stoffen vrij uit bepaalde cellen (mestcellen ) in het slijmvlies. Deze mestcellen worden geactiveerd door bepaalde stoffen nadat de patiënt er allergisch voor is geraakt. Het immuunsysteem maakt antistoffen tegen die stoffen. Bij hyperreactiviteit reageren de bronchiën heftiger dan bij normale mensen. Het inhaleren van rook zal een heftige reactie geven bij iemand die hyperreactief hierop reageert, het zal nooit een allergische reactie geven. Bij astma is het bekend dat allergenen een belangrijke rol spelen. Bij Anneke is er waarschijnlijk sprake van een pollenallergie en in die maanden bloeit waarschijnlijk het plantje waar Anneke allergisch op reageert. Karel heeft vooral in de winter last. Mogelijk dat hij allergisch reageert op huisstofmijt of op bepaalde schimmels die in huis voorkomen. Wanneer je rookt, is het risico op het ontwikkelen van longaandoeningen veel groter, maar niet 100%. Dat betekent dus dat een aantal mensen geen klachten ontwikkelt. Omgekeerd geeft niet roken ook geen risico van 0% .Dus dat betekent dat ook mensen die nooit gerookt hebben, toch longklachten kunnen ontwikkelen. De belangrijkste complicatie van influenza is een zeer ernstig verlopende superinfectie die bovenop de influenza komt. Vaak wordt deze veroorzaakt door een bacterie en patiënten kunnen aan deze secundaire bacteriële longontsteking overlijden. Patiënten met aangetoonde longafwijkingen zijn al gevoeliger voor het ontstaan van longontstekingen, dus bij hen is het belangrijk om beïnvloedbare risico`s (zoals het krijgen van influenza) te vermijden.
3.9
3.10
Als bij COPD op den duur longweefsel kapotgaat, dan gaat daarmee ook een deel van de capillairen die om de longblaasjes liggen, kapot. Toch moet er dezelfde hoeveelheid bloed door de longen heen worden gepompt. Als er minder vaten over zijn, kan dit alleen maar door harder het bloed door de overgebleven vaten te persen. Het rechterventrikel moet dus harder werken en kan dat uiteindelijk niet volhouden. Je spreekt dan van hartfalen of decompensatio cordis. Als bij het hartfalen ook het linkerventrikel meedoet, pompt het hart het bloed dat afkomstig is uit de longen, niet voldoende weg. Er blijft dan wat vocht achter in de longen, wat ook kortademigheid geeft evenals een exacerbatie van de COPD. Als een kind vroeger eczeem heeft gehad, kan dat een onderdeel vormen van het atopisch syndroom: constitutioneel eczeem, astma en hooikoorts. Het geeft dus aanvullende informatie en kan de diagnose hooikoorts of astma ondersteunen.
Hoofdstuk 4 Suikerziekte 4.1
4.2
4.3
4.4
De moeder van de patiënt leed aan suikerziekte en kreeg te maken met complicaties als gevolg van arteriosclerose en als gevolg van afwijkingen aan de kleine bloedvaatjes. De blindheid werd waarschijnlijk veroorzaakt door een diabetische retinopathie. Het gangreen aan de benen door vernauwingen in de slagaders naar de benen en de hersenbloeding door arteriosclerotische afwijkingen in de hersenslagaders. Bij type 1 is er over het algemeen geen of nauwelijks productie van insuline in de alvleesklier. De oorzaak is een auto-immuunziekte waardoor het lichaam antistoffen maakt tegen de insulineproducerende cellen in de eilandjes van Langerhans. Deze vorm komt meestal op jongere leeftijd voor. Bij type 2 is er nog wel productie van insuline in de alvleesklier. Alleen wordt er niet voldoende geproduceerd. Dat kan zijn omdat de cellen minder gevoelig zijn geworden voor insuline ( er is dus meer nodig om hetzelfde effect te krijgen) of omdat er meer insuline nodig is ( bij overgewicht ). Er is een relatief te kort. Meestal ontstaat dit op oudere leeftijd. Bij type 1 moet er altijd insuline worden toegediend, bij type 2 wordt eerst geprobeerd of de alvleesklier nog te stimuleren is om meer insuline aan te maken met medicijnen. Als dit niet lukt moet alsnog overgegaan worden tot insuline toediening. De glucosewaarden zijn momentopnamen. Als iemand enkele dagen voorafgaand aan de controle zich goed houdt aan zijn medicatie en dieet dan is de bloedsuikerwaarde normaal. Het HbA1c geeft het gemiddelde aan van twee tot drie maanden. Bij het aanmaken wordt wat suiker in het heamoglobine ‘ingebakken’ en de hoeveelheid is afhankelijk van het glucosegehalte van dat moment. Aangezien een erythrocyt ongeveer 100 tot120 dagen intact blijft geeft het HbA1c een goed beeld over de afgelopen drie maanden. De leeftijd, mannelijk geslacht, erfelijke aanleg, verhoogd cholesterolgehalte, verhoogde bloeddruk, roken, overgewicht, weinig lichaamsbeweging, suikerziekte.
4.5
4.6 4.7
Risico inventarisatie hart- en vaatziekten: Anamnese: alcoholgebruik, roken? Lichaamsbeweging? Onderzoek: gewicht, bloeddruk. Aanvullend onderzoek: cholesterol- en HDL cholesterolbepaling in het bloed. Verschijnselen van arteriosclerose: Anamnese:pijn op de borst, wegrakingen (TIA), claudicatioklachten? Koude voeten. Onderzoek: hart, voelen van liesslagader, voet- en enkelslagader, inspectie voeten. Aanvullend onderzoek: ECG, enkel-armindex met doppler-onderzoek. Afwijkingen aan de nieren: Anamnese:Onderzoek: urine op eiwit. Aanvullend onderzoek: kreatininegehalte in het bloed. Afwijkingen aan de ogen: Anamnese: ziet u minder, heeft u recentelijk een nieuwe bril aan moeten schaffen? Onderzoek: visusbepaling. Aanvullend onderzoek: gezichtsveldbepaling, fundo-scopie of fotografie. Verschijnselen van neuropathie: Anamnese:verminderd gevoel in de voeten, gevoel alsof u op watten loopt? Onderzoek: gevoel voeten met pennetje, watje. Bij renale glucosurie zal er glucose in de urine zijn bij een normale bloedsuikerspiegel. Bij diabetes zal de bloedsuikerspiegel verhoogd zijn. De heer van Dijk is 40 jaar en al 15 jaar diabeet. Hij kan goed omgaan met zijn DM type 1 oftewel de juveniele onset of insuline-afhankelijke diabetes. Hij is afhankelijk van insuline-injecties. Gelukkig heeft hij zelf geleerd om daar goed mee om te gaan. Hij controleert zijn bloedsuikerspiegel door middel van een vingerprik en een teststrip. Als de waarden te hoog zijn, spuit hij meer insuline. Ook kan hij sporten. Hij speelt in het veteranenelftal van S.C. Vooruit. Vlak voor de wedstrijd eet hij meer en spuit hij wat meer insuline. In de pauze controleert hij zijn glucose in zijn bloed en bepaalt hij aan de hand van de uitslag wat hij verder moet doen. Het enige waar hij rekening mee moet houden, is dat hij wat regelmatiger leeft. Gelukkig heeft hij nog nooit een hypo gehad, maar als voorzorg heeft hij toch altijd wat suiker bij zich. De verschijnselen zal hij wel herkennen, want die zijn bij hem bewust opgewekt in het begin van zijn instelling van zijn diabetes in het ziekenhuis door een hogere dosering van insuline te spuiten. De verschijnselen zijn: hongergevoel, transpireren, bibberen, onrust. Hij weet dat de huisarts altijd glucagon bij zich heeft, dat toegediend kan worden indien hij in een hypoglycaemisch coma zou raken. Als dat hormoon niet zou werken, kan de huisarts altijd nog intraveneus glucose toedienen.
Hoofdstuk 5 Cervixcarcinoom 5.1
Anneke is duidelijk tegen de patiënt over wat er uitgedaan moet worden voor het onderzoek. Verder is ze niet erg open jegens de patiënt. Door van tevoren al te stellen dat de patiënt al eerder het onderzoek heeft gehad en dus wel geen vragen meer zal hebben, zal de patiënt hier niet op in durven te gaan, omdat de assistente ervan uitgaat dat ze alles behoort te weten. Ook na het verwarmen van het speculum dat onaangekondigd tegen het been van de patiënt drukken, is niet goed. De patiënt ligt al gespannen op de onderzoeksbank en verwacht dit niet. Bij het afsluiten van het consult hoor je oog te hebben voor de patiënt en open te staan voor vragen. Door al druk bezig te zijn met de voorbereiding voor de volgende patiënt. kun je non-verbale signalen van de patiënt missen en straal je vooral weinig interesse uit in de patiënt.
5.2
5.3 5.4
5.5 5.6 5.7 5.8
Het Humaan Papilloma Virus speelt een rol bij het ontstaan van cervixcarcinoom. Het kan worden overgedragen bij geslachtsgemeenschap. Veel wisselende contacten zijn daarom een risicofactor, evenals roken en het doormaken van meer zwangerschappen. Zie figuur in het boek. Het cilinderepitheel is aanwezig aan de binnenzijde van de cervix, het plaveiselcelepitheel aan de buitenzijde van de cervix en aan de binnenzijde van de vagina. Ergens op de portio gaat het plaveiselcelepitheel over in cilinderepitheel. In dit overgangsgebiedje ontstaan vaak de eerste veranderingen. De gynaecoloog zal met een colposcoop de cervix bekijken. De colposcoop werkt als een vergrootglas, zodat kleine afwijkingen duidelijker zichtbaar worden. Bij vroegtijdige opsporing van cervixcarcinoom is een curatieve (genezende) behandeling mogelijk. Jazeker, veel wisselende contacten zijn een risicofactor, maar ook vrouwen die nooit gemeenschap hebben gehad, kunnen cervixcarcinoom ontwikkelen. Het risico van cervixcarcinoom neemt toe bij veel wisselende contacten. Je kunt het echter niet omkeren. Ook iemand zonder wisselende contacten kan cervixcarcinoom krijgen. Een conclusie trekken is dus onjuist en onverantwoord.
Hoofdstuk 6 Het wrattenspreekuur 6.1
6.2 6.3
6.4
6.5 6.6
Het wrattenspreekuur is een van de eerste spreekuren die door de doktersassistente wordt uitgevoerd. Sinds zo’n twintig jaar wordt vaak op de woensdagmiddag, als de kinderen vrij van school zijn, eens in de maand een vast spreekuur gehouden waarbij de assistente met behulp van vloeibare stikstof wratten behandelt. De diagnostiek van wratten en de behandeling zijn relatief eenvoudig en snel aan te leren. Daarom hebben veel huisartsen dit gedelegeerd aan de assistente. Verrucae vulgaris: gewone wrat met bloemkoolachtig aspect. Verrucae plantaris: gewone wrat onder de voet. Verrucae senilis/seborrhoica: ouderdomswrat. Condylomata acuminata: wrat die ontstaat op slijmvliezen en overgebracht wordt bij sexueel contact. Mollusca Contagiosa: waterwratjes door pokkenvirus. Een likdoorn of clavus is een gelokaliseerde eeltplek die steeds door het gewicht naar binnen drukt en doorgroeit. Bij het wegsnijden snijd je eelt weg. De voetwrat herken je doordat er vaker ook wat zwarte puntjes zichtbaar zijn. Wratten kunnen worden bevroren, uitgelepeld of worden weggebrand. Ook kunnen ze worden aangestipt met een vloeistof die de verhoornde cellen oplost. De arts moet in ieder geval zien de ouderdoms- en de venerische wratten. Ook dient overleg plaats te vinden bij wratten die bloeden, zweren of zeer snel groeien; wratten die na herhaald (3x ) aanstippen niet verdwijnen; wratten in het gelaat of bij de nagelriem.
6.7
6.8 6.9
Doop de wattentip in de vloeibare stikstof en breng daarna de wattentip met korte tussenpozen op de wrat. De tip moet ongeveer dezelfde grootte hebben als de wrat. Je ziet de wrat bevriezen: hij slaat wit uit. Bevries net zo lang tot er rondom de wrat een klein wit bevroren randje van maximaal 1-2 mm zichtbaar is. Meestal is dit tussen de tien en twintig seconden. Sommige dikke, ver boven de huid uitstekende wratten kunnen een iets langere behandeling vragen. Ook kan het dan nodig zijn om tussentijds opnieuw de wattentip in de stikstof te dopen. Als de wrat ontdooid is, kun je met een nieuw wattenstaafje de procedure herhalen. Bij kinderen wordt meestal maar eenmaal aangestipt. Je legt uit wat er gaat gebeuren, dat je de wrat gaat bevriezen en dat het even een onplezierig gevoel geeft. Ook leg je uit dat er soms meer behandelingen nodig zijn. De behandelde plekken kunnen wat gevoelig of pijnlijk blijven. Na een aantal uren tot een dag ontstaat er een blaar onder de wrat of wordt de wrat zwart; soms ontstaat er een bloedblaar. Na ongeveer tien dagen valt de wrat eraf en zit daaronder een nieuwe opperhuid. Soms gaat na enkele dagen de blaar stuk en valt de bovenliggende huid met de wrat af. Dan is er een open wondje dat afgedekt moet worden met een pleister. Daarom is het beter om niet te peuteren en de blaar heel te houden. Het wondje geneest binnen een week.
Hoofdstuk 7 Veel voorkomende chronische aandoeningen in de huisartsenpraktijk Het bewegingsapparaat 7.1
7.2 7.3
7.4
7.5
Bij een auto-immuunziekte ontstaan er ontstekingen doordat het eigen afweersysteem ontspoort is. De oorzaak hiervan is niet bekend. Het afweersysteem maakt antistoffen tegen lichaamseigen cellen. Op plaatsen waar die cellen zitten, ontstaat dan een ontstekingsreactie. De verschijnselen zijn afhankelijk van de plaats en het weefsel waarin de ontsteking zich afspeelt. Diabetes mellitus type 1, multiple sclerose, psoriasis. Rubor, roodheid: door de bloedvatverwijding kan er meer bloed naar het aangedane deel, waardoor de ontsteking beter kan worden bestreden. Doordat er meer bloed naar toe stroomt, wordt het roder. Calor, warmte: hetzelfde als bij roodheid. Door de toegenomen hoeveelheid warmer bloed voelt het warmer aan. Tumor, zwelling: doordat de gaatjes in de vaten iets groter worden, kunnen er makkelijker leucocyten door naar buiten om hun werk te doen. Daardoor gaat er ook meer vocht uit de bloedbaan in de weefsels, wat voor zwelling zorgt. Dolor, pijn: door de zwelling wordt er druk uitgeoefend op de vrije zenuwuiteinden. Ook komen er allerlei stoffen vrij die deze zenuwen ook prikkelen. Hierdoor ontstaat pijn. Functio Laesa, functieverlies: door de pijn zullen we het aangedane deel niet meer gebruiken en rust geven. Dit bevordert de genezing. Bij chronische ziekten zien we vaak een plotselinge opflikkering of verergering van de ziekte. Dit wordt een exacerbatie genoemd. Als de ziekte stilstaat of zelfs minder wordt, spreken we van een remissie. Nee, een erfelijke factor speelt nauwelijks een rol bij reumatoïde artritis. Slechts bij 1% speelt het een rol. Dit percentage is zo laag dat het verwaarloosbaar is.
7.6 7.7 7.8 7.9
7.10 7.11
7.12
7.13
7.14
7.15
7.16
7.17
7.18
Hb, BSE, CRP, reumafactor. Door de chronische ontsteking gaan het kraakbeen en het onderliggende bot kapot. Hierdoor ontstaan standafwijkingen. Het beperken van de ontsteking met de daarbij behorende pijn en het behouden van de functie van de gewrichten. Huisarts: diagnose, behandeling en begeleiding patiënt. Doktersassistente: verzorgen van herhaalmedicatie en vraagbaak. Reumatoloog: specialist die bij ernstigere patiënten de behandeling overneemt. Fysiotherapeut: behandeling gewrichten om functie te behouden en te optimaliseren. Plastisch chirurg: correctie van gewrichten of implanteren van kunstgewrichten. Thuiszorgorganisatie: verstrekken van hulpmiddelen en aanvullende zorg. Niet-steroïde geneesmiddelen tegen ontstekingen. Een steroïd is een vet dat bestaat uit een skelet van koolatomen in de vorm van vier ringen. Aan deze basisvorm hangen allerlei andere atomen en daardoor ontstaan er heel veel verschillende stoffen. In deze context worden met steroïden bedoeld de krachtige ontstekingsremmende hormonen, die ook weer dezelfde basisvorm hebben en door de bijnierschors worden gemaakt, de corticosteroïden (schors = cortex). Door het woordje non ervoor te zetten, worden dus andere medicijnen bedoeld, die wel dezelfde krachtige werking hebben, maar verder niet lijken op de corticosteroïden. Door NSAID-gebruik kunnen er kleine zweertjes in het maag-darmkanaal ontstaan. Deze kunnen kleine onschuldige bloedingen geven, maar bij gebruik van bloedverdunners kan dit minder onschuldig zijn. De bijwerking van de NSAID is niet het gevolg van een lokale reactie of irritatie, maar van het remmen van prostaglandine. De beschermende functie op de slijmvliezen wordt daardoor minder. Het tegenovergestelde van systemisch is lokaal. Bij het systemisch toedienen van een geneesmiddel wordt het geneesmiddel opgenomen in het systeem, in het bloed, en daarmee door het hele lichaam getransporteerd. Het komt in alle weefsels en zal zijn werking uitoefen op cellen die voor dat geneesmiddel gevoelig zijn. Prednison en prednisolon zijn coricosteroïden. Ze hebben ernstige bijwerkingen bij langdurig gebruik. De belangrijkste bijwerkingen zijn: spierzwakte en atrofie, osteoporose, maagzweren, gestoorde wondgenezing, atrofie en verkleuring van de huid, ontstaan van een ‘volle maans’-gezicht. Bijwerking hebben betrekking op de aanmaak van bloedcellen en nierafwijkingen. Voor je een nieuwe injectie geeft, wil je weten of er na de vorige injectie geen stoornis in de bloedaanmaak of de nieren is geweest. Indien dat wel het geval is, kan de volgende injectie worden uitgesteld of kan de dosering worden aangepast. Je kijkt na: Hb, leucocyten, leucocytendifferentiatie, thrombocyten in het bloed en eiwit en erytrocyten in de urine. Koorts bij iemand die medicijnen gebruikt die als bijwerking een ernstige aanmaakstoornis van leucocyten kunnen geven, dient als een alarmsignaal te worden opgevat. Het kan een eerste symptoom zijn dat de afweer van de patiënt onvoldoende is doordat het aantal leucocyten te laag is. In overleg met de huisarts zal dan ook met spoed een leucocytenonderzoek plaatsvinden. Is het aantal leucocyten normaal, dan is het een onschuldige koorts, anders dient patiënt direct te worden opgenomen. Spontane blauwe plekken of bloedingen kunnen wijzen op een stollingsstoornis doordat er te weinig throbocyten zijn ten gevolge van deze medicijnen. Ook nu dient in overleg met de huisarts met spoed een thrombocytenonderzoek plaats te vinden.
7.19
7.20
7.21
7.22
7.23
7.24
7.25 7.26
7.27
7.28
7.29 7.30
7.31
7.32
Via de intervertebrale gewrichten haken de verschillende wervels in elkaar. Het sacroiliacale (SI) gewricht bevindt zich tussen het heiligbeen (Sacrum) en het darmbeen (Ileum). De beweging van het SI-gewricht is nauwelijks mogelijk. De klachten zijn niet specifiek, ze ontstaan langzaam en variëren steeds in heftigheid. De arts moet afgaan op het verhaal van de patiënt, omdat er geen objectieve afwijkingen zijn. Objectief zijn dingen die zichtbaar of meetbaar zijn. Een botbreuk is op een foto zichtbaar, een bloeddruk is vast te stellen en ook koorts is te meten. Subjectieve klachten zijn klachten die niet meetbaar zijn. De arts moet afgaan op het verhaal van de patiënt. Daarbij komt nog het verschil tussen patiënten. De ene patiënt is al bij geringe klachten érg ziek, terwijl de andere patiënt veel klachten heeft, maar het toch nog wel mee vindt vallen. Een voorbeeld van subjectieve klachten zijn hoofdpijn, spierpijn en moeheid. Bij fibromyalgie is er geen oorzaak aan te tonen. De enige mogelijkheid is dan om de aandacht te richten op de verschijnselen of symptomen. Dus bij pijn pijnstilling, bij spierpijn fysiotherapie of warmte, etc. Het is niet duidelijk waarom sommige patiënten wel last krijgen van overbelasting van het gewricht en andere patiënten met misschien nog wel meer belasting, niet. Men gaat ervan uit dat er onbekende onderliggende factoren zijn, die de aantasting en de ontsteking van het kraakbeen in gang zetten. Een argument zou kunnen zijn dat het ook gaat om een aandoening van voornamelijk de gewrichten en dat er een nog onbekende onderliggende oorzaak is die de verandering van het kraakbeen in gang zet. Pijn in het aangedane gewricht, ochtendstijfheid in het gewricht en stijfheid bij het op gang komen van het gewricht. Soms voelen patiënten het ook kraken in het gewricht. Een patiënt die de gewrichten minder gaat gebruiken, krijgt steeds meer pijn, waarbij de bewegingsbeperking van het gewricht steeds meer toeneemt. Om te voorkomen dat een patiënt in een negatieve neerwaartse spiraal terechtkomt (minder bewegen, meer pijn, minder bewegen, meer pijn) kunnen analgetica zoals NSAID’s, en fysiotherapie voorgeschreven worden. Een patiënt komt voor een prothese in aanmerking indien hij met conservatieve therapie te veel pijn blijft houden en te veel geïnvalideerd raakt. In overleg met de patiënt wordt vastgesteld wanneer dit moment bereikt is. Bij iedereen treedt botontkalking op. Dit is een normaal proces. We spreken pas van osteoporose als de hoeveelheid botmassa onder een kritieke waarde komt. Dit is vast te stellen met behulp van de DEXA-meting. Rondom het 45ste levensjaar is de hoeveelheid botmassa op haar hoogtepunt. Dat wordt de piekbotmassa genoemd. Hierna neemt de hoeveelheid weer langzaam af. Indirect kun je invloed uitoefenen op de aanmaak van botmassa en daarmee op de piekbotmassa. Door veel te sporten, niet te roken en voor voldoende calciumopname te zorgen, zal de piekbotmassa hoger uitkomen dan wanneer je dit niet zou doen. Bij mannen gaat de aanmaak van zaadcellen zijn hele leven door. Bij de vrouw is de periode dat eicellen aangemaakt worden, maar kort. Dat gebeurt tijdens de embryonale fase van de vrouw. Het betekent dat bij de geboorte alle eicellen aanwezig zijn. Er komen er geen meer bij, maar na de pubertijd gaat er elke cyclus een groot aantal verloren. Elke cyclus zal slechts één eitje vrijkomen. Op een gegeven moment zijn alle eicellen op en komt de vrouw in de overgang. Onder mortaliteit verstaat men het sterftecijfer van een aandoening.
7.33
7.34 7.35
7.36 7.37
Deze toename van overlijden wordt door verschillende factoren veroorzaakt. Je kunt dan denken aan complicaties van de fractuur zelf, zoals een embolie, complicaties bij operatief ingrijpen, complicaties van de bedlegerigheid, zoals trombosebeen en longembolie, decubitus (zweren ten gevolge van doorliggen), ontstekingen, problemen met plassen, blaasontstekingen en verhoogde vatbaarheid voor ziekenhuisinfecties. Volgens het woordenboek wordt met valide bedoeld “tot werken in staat gezond”. Validiteit is dus de mate waarin iemand gezond is en in staat is om zijn leven te leiden. Door osteoporose kunnen de wervels inzakken. Hierdoor wordt men kleiner en gaat men wat meer voorovergebogen lopen. Je kunt het vaststellen door de lengte te meten. Als er eerdere metingen aanwezig zijn, kun je zien hoeveel korter iemand is geworden. Een andere mogelijkheid is om ook de lengte tussen de vingertoppen te meten bij gespreide armen. Dit komt normaal overeen met de lichaamslengte. Een ander verschijnsel is dat door het vooroverbuigen de onderste ribben dichter bij de bekkenkam komen te liggen. De buikhuid wordt daardoor minder opgespannen en puilt naar voren. Glas melk: 200 ml bevat 240 mg calcium etc. Indien je vroeg in de menopauze terechtkomt, verdwijnt al snel het gunstige effect van de oestrogenen. De versnelde botafbraak begint dan een aantal jaren eerder, waardoor het gevaar groot is dat je ook een aantal jaren eerder onder de kritische grens van botmassa komt en er sprake is van osteoporose.
Psychiatrie 7.38 Op dit moment gaat men ervan uit dat er meerdere oorzaken (causa) of meerdere condities aan een psychiatrische aandoening ten grondslag liggen. Een combinatie van lichamelijke, sociale en psychische factoren. 7.39 Een maatschappelijk werker studeert SPW aan het hbo. Hij kan patiënten helpen bij eenvoudige klachten. Een psycholoog heeft psychologie aan een universiteit gestudeerd. Daar wordt vooral gekeken naar gedrag, interactie van mensen en ook hoe processen tijdens de ontwikkeling van mensen op latere leeftijd voor problemen kunnen zorgen. Een psychiater heeft eerst geneeskunde gestudeerd aan een universiteit en nadat hij als basisarts is afgestudeerd, heeft hij zich gespecialiseerd in de psychiatie. Hij heeft dus ook kennis van andere ziekten en mag geneesmiddelen uitschrijven. 7.40 De invalshoek van psychologen zal vooral bestaan uit beïnvloeding van gedrag, analyse van gebeurtenissen uit het verleden en inzichtgevende therapie. 7.41 De eisen die aan mensen gesteld worden, zijn erg toegenomen. De wereld zit veel complexer in elkaar dan een twintigtal jaar geleden. Mensen willen ook steeds meer en zijn minder tevreden met wat ze hebben. We leven in een consumptiemaatschappij waarin het individualisme hoogtij viert. Daardoor zijn steunende verbanden vervallen. 7.42 Iemand krijgt de kans om een hogere functie te krijgen. Er zijn maar weinig mensen die dat afslaan. Ook als later blijkt dat de functie te hoog gegrepen is, wordt een stapje terug niet snel gedaan. Men ziet dit als gezichtsverlies en afgaan. Mensen willen een mooi huis, een mooie auto, moeten daarvoor hard werken, maar willen ook nog het huis en de tuin prachtig onderhouden en regelmatig op vakantie. Als iemand in korte periode een aantal heel vervelende zaken meemaakt, kan het hem te veel worden. Je kunt denken aan het krijgen van ziekte, verlies van een partner, ouders of baan.
7.43
7.44
7.45
7.46 7.47
7.48
7.49
7.50
7.51 7.52 7.53
7.54 7.55
Bij draagkracht speelt vaak een rol wat de patiënt kan: hebben we geleerd om op te komen voor onszelf, hebben we geleerd om met tegenvallers om te gaan, hebben we onze sociale vaardigheden voldoende kunnen ontwikkelen, hoe hoog is ons intellectueel niveau? Als je dit onvoldoende kunt, is de draagkracht niet zo groot en zal de patiënt eerder in de problemen komen bij een bepaalde last. Een patiënt die niet voor zichzelf op durft te komen of kan komen, zal daardoor vaak de dupe zijn van zijn omgeving. Hij krijgt te veel werk toegeschoven, loopt altijd achter de feiten aan of voelt zich het slaafje op zijn werk of in zijn relatie. Een assertiviteitscursus geeft de patiënt meer inzicht in zijn eigen mogelijkheden en leert de patiënt zijn grenzen te bewaken en ook eens nee te durven zeggen. Een patiënt is lang in staat zijn frustraties en problemen het hoofd te bieden door allerlei mechanismen. Hij compenseert dit. Indien hij niet meer in staat is om dit te compenseren, dan spreek je van een decompensatie en wordt de patiënt ziek. Een rouwproces is een vorm van depressie maar met een zo duidelijke en invoelbare oorzaak dat men dit een rouwproces noemt. Meestal duurt dit minimaal één jaar. Om van een depressie te kunnen spreken, dienen minimaal drie symptomen aanwezig te zijn: sombere stemming, verlies van interesse in de omgeving of plezier, moeite met het nemen van besluiten of moeite met concentreren, gevoel van zelf waardeloos te zijn of schuldgevoelens, vaak denken aan doodgaan of zelfs nadenken over zelfdoding, snel geprikkeld en druk of juist erg futloos zijn, vermoeidheid of energieverlies, moeite met slapen of op andere momenten veel slapen, veranderen van de eetlust of het gewicht. In ieder geval moet er sprake zijn van: sombere stemming of verlies van interesse in de omgeving en plezier. Iedereen zal wel eens een korte periode hebben waarin minimaal drie van genoemde symptomen aanwezig zijn. Je zou dan te snel concluderen dat iemand depressief is. Een depressie is ernstiger en blijft een langere periode bestaan. Het onderscheid tussen een milde en een ernstige depressie is van belang voor de behandeling. Bij een milde depressie bestaat de behandeling uit begeleiding en ondersteunende gesprekken. Bij een ernstige depressie worden er ook antidepressiva voorgeschreven. De patiënt merkt in de eerste vier tot zes weken nog niets van de antidepressiva. Ze werken pas na die tijd. De bijwerkingen treden wel op vanaf het begin van het gebruik. Dus wel bijwerkingen, maar geen merkbaar effect. De patiënt moet de medicijnen toch doorgebruiken. De genezing is langzaam. De behandeling duurt minimaal een half tot een heel jaar. De term zelfdoding is wat vriendelijker dan het woord moord, dat andere associaties oproept. Een moord is een agressieve daad die je een ander aandoet. Een onafhankelijk psychiater moet vaststellen of de patiënt een gevaar is voor zichzelf of anderen. Nadat de psychiater dit heeft vastgesteld, wordt door de burgemeester, als vervanger van de rechter, een zogenaamde In Bewaring Stelling (IBS) afgegeven. Pas daarna kan de patiënt worden opgenomen. Deze IBS is maar enkele dagen geldig en kan door een rechter worden omgezet in een rechterlijke machtiging, die in eerste instantie zes maanden geldig is. Bij een manie ontbreekt het ziekte-inzicht bij de patiënt. Hij voelt zich niet ziek, hij kan immers de hele wereld aan, dus waarom zou hij naar de dokter moeten? Bij een manie, maar ook bij een psychose is er in de hersenen te veel activiteit. Indien daar dan ook nog veel prikkels van buitenaf bijkomen, belemmert dit het herstel. Als de patiënt in een rustige omgeving wordt verpleegd, neemt de hersenactiviteit vanzelf al wat af.
7.56
7.57
7.58 7.59 7.60
7.61 7.62
7.63
7.64
7.65
7.66
7.67 7.68
Een bipolaire stoornis is een stoornis met twee polen die volledig elkaars tegenovergestelde zijn. De manie, een ziekelijke opgewektheid, tegenover de depressie, een ziekelijke somberheid. Lithiumcarbonaat moet individueel ingesteld worden op geleide van de bloedspiegels. Er is een geringe therapeutische breedte. Dit betekent dat er snel klachten ontstaan bij overdosering en dat het gevaar bestaat dat er te weinig gegeven wordt, zodat er geen werking is. Ook zijn er veel interacties met andere medicijnen en moet de arts daar altijd op bedacht zijn. Lichte intoxicatie: apathie, sufheid, spierzwakte, dysartrie (moeite met spreken). Een waan is een stoornis in het denken. Een hallucinatie is een stoornis in het waarnemen. Omdat de beginsymptomen van schizofrenie moeilijk te onderscheiden zijn van andere aandoeningen, wordt de diagnose niet meteen gesteld. Schizofrenie is een ernstige ziekte met een slechte prognose. Slechts eenderde van de patiënten zal een normaal leven kunnen leiden. Voordat je de diagnose stelt en het aan de patiënt vertelt, moet je zeker zijn van de diagnose. Je kunt het vergelijken met de diagnose kanker. Ook dit vertel je de patiënt pas als de diagnose rond is. Bij auditieve hallucinatie horen patiënten dingen of stemmen die er niet zijn. De stemmen kunnen in het hoofd, elders in het lichaam of van buiten hoorbaar zijn. Bij een betrekkingswaan denkt de patiënt dat onschuldige dingen die om hem heen gebeuren, betrekking hebben op hem. In een willekeurige blik van een voorbijganger kan hij een spion zien of iemand die hem wil beïnvloeden. De behandeling bestaat enerzijds uit het geven van antipsychotica om de wanen en hallucinaties te onderdrukken. Aan het onderliggende proces valt weinig te veranderen. Daarnaast wordt de patiënt intensief begeleid door psychiatrische verpleegkundigen, maatschappelijk werkers en de psychiater. Ongeveer eenderde van de patiënten wordt opgenomen in een psychiatrische kliniek. Door de negatieve symptomen bij schizofrenie kan de patiënt steeds verder het contact met de werkelijkheid verliezen, geen contacten meer onderhouden met familieleden en vrienden en steeds verder afglijden naar een bestaan als een wereldvreemde, zichzelf verwaarlozende eenzame patiënt, die zich niet als zodanig beschouwt, omdat ziekteinzicht ontbreekt. Met het ontbreken van ziekte-inzicht wordt bedoeld dat de patiënt niet ervaart dat hij ziek is. Zijn situatie ervaart hij als normaal en hij zal dan ook niet het nut inzien van contacten met hulpverleners of het innemen van medicijnen. In Nederland zijn er strenge eisen gesteld aan het gedwongen opnemen van patiënten. Een patiënt moet een gevaar zijn voor zichzelf of anderen. Indien dit niet het geval is, kan hij, hoe stuitend ook zijn situatie of gedrag is, niet opgenomen worden. Op zich gaan er tegenwoordig steeds meer stemmen op om deze IBS-maatregel te veranderen. Vanuit de psychiatrie wordt er aangedrongen op het opnemen van deze patiënten om ze een menswaardig bestaan te gunnen met medicatie en begeleiding. De term borderline komt uit het verleden. Men dacht toen dat deze stoornis lag op de grenslijn (=borderline) tussen twee andere aandoeningen. De oorzaak is niet precies bekend, wel een aantal factoren die een rol spelen bij het ontstaan ervan: een aangeboren impulsief gedrag met stemmingswisseling in combinatie met ernstige ingrijpende problemen in de jeugd. Dit kan variëren van emotionele verwaarlozing, kindermishandeling, incest tot instabiele relaties met de ouders.
7.69
7.70
7.71
7.72
7.73
7.74
7.75
7.76
7.77
Bij een waan of hallucinatie is er méér dan er in werkelijkheid is. Dat kan alleen maar waargenomen worden als de hersenen dit zelf genereren. Er is dus meer activiteit dan de werkelijkheid vraagt. Antipsychotica remmen de overdracht van de neurotransmitter in de spleet tussen twee zenuwcellen in de hersenen. Daardoor komt er een aantal prikkels niet aan en neemt de hersenactiviteit af, waardoor de wanen en hallucinaties afnemen en verdwijnen. Als je te veel remt, zoals bij een te hoge dosering antipsychotica, ontstaan er dezelfde verschijnselen als bij de ziekte van Parkinson. Het betekent dat te weinig neurotransmitters gegevens kunnen doorgeven doordat de receptoren bezet zijn. Bij de ziekte van Parkinson heb je hetzelfde beeld zonder dat de receptoren bezet zijn. Dat wijst erop dat er dus te weinig van die neurotransmitter aanwezig moet zijn. De functie van angst is dat het ons beschermt tegen het uithalen van onverantwoorde dingen en het vermijden van gevaarlijke situaties. Daarnaast zorgt angst ervoor, indien we in een gevaarlijke situatie terechtkomen, dat er adrenaline vrijkomt, wat ons in staat stelt met het gevaar om te gaan. Adrenaline wordt ook wel het ‘vecht of vlucht’hormoon genoemd. Angst kan op veel verschillende manieren ontstaan: onjuiste verbanden, verkeerde voorbeelden, ervaringen uit het verleden. Een voorbeeld: Als je als klein kind opeens je moeder hysterisch boven op tafel ziet staan omdat er een muis in de kamer zit, kan dat het beeld bevestigen dat een muis eng en gevaarlijk is. Dit beeld zal als je zelf met muizen geconfronteerd wordt, terugkomen en daarmee de angst. De patiënt zal een volgende keer bij een bezoek aan een warenhuis al bang zijn dat hem dit opnieuw zal overkomen. Doordat hij gespannen is en gespitst op alle mogelijke verschijnselen, is de kans groot dat hij opnieuw begint te hyperventileren. Een bevestiging dat het niet goed gaat en hij zal zich geen tweede keer in een warenhuis begeven. Dan moet hij naar kleinere winkels. Met de gedachte aan het warenhuis is hij gespannen, zeker als het druk is en hij lang moet wachten, en de kans dat hij zich niet lekker gaat voelen als hij staat te wachten, is groot. De volgende stap is dat hij alleen nog maar durft als de winkel bijna leeg is. Alleen al de angst dat hij iets te lang moet wachten, kan er voor zorgen dat hij op een gegeven moment helemaal niet meer de deur uit durft. De anticipatieangst wordt bij de vorige vraag al een beetje beschreven. Het wordt ook wel de ‘angst voor de angst’ genoemd. Iemand is zo bang dat hij opnieuw angstig wordt en brengt daardoor zijn angst-level zo hoog, dat het maar een kleine stap is om een echte aanval uit te lokken. De tweede uitspraak gaat natuurlijk niet op voor extreme angsten, maar heeft te maken met een verhoogde perceptie. Als je een nieuwe auto koopt, zie je opeens heel veel auto`s van datzelfde merk rondrijden. Er rijden natuurlijk niet meer auto`s rond, maar ze vallen je meer op. Vergelijkbaar zou iemand met angst voor spinnen meer opletten of er niet ergens een spinnetje rondloopt. Natuurlijk zie je die eerder als je er continu naar speurt. Ook prettige ‘life-events’ zoals gaan samenwonen of het krijgen van een baby gaan gepaard met zeer grote veranderingen die ingrijpen op je gehele dagelijkse leven, maar ook op het emotionele vlak. Door die veranderingen kan iemand uit balans raken. Benzodiazepinen werken goed. Patiënten hebben er direct baat bij. Daardoor worden patiënten er psychisch afhankelijk van. Daarnaast ontstaat er ook snel een lichamelijke afhankelijkheid, waardoor patiënten gemakkelijk verslaafd kunnen raken aan deze groep medicijnen.
7.78
7.79 7.80
7.81 7.82
7.83
7.84
7.85
7.86
7.87
Indicaties voor benzodiazepinen: angststoornissen slaapstoornissen koortsconvulsies (koortsstuipen) epileptische insulten pre-operatief. De patiënt geeft zelf aan hoe hij zijn slaap ervaart, dat staat los van de hoeveelheid die hij werkelijk slapend doorbrengt. Binnen vijftien minuten val je in slaap. Aanvankelijk sluimerend, daarna van ondiepe naar diepe slaap. Als laatste de REM-slaap. Deze cyclus doorloop je vier- tot vijfmaal per nacht. Gemiddeld word je twee tot drie keer per nacht wakker. Vooral de REM-slaap zorgt voor het herstel. Je bent in een diepe slaap, maar het lichaam is juist actief. De patiënt weet meestal niet meer waardoor hij slecht slaapt. Meestal is het een combinatie van factoren: lichamelijk (bijv. chronische pijn, benauwdheid, vaak naar de wc door prostaatproblemen of hartzwakte), psychosociaal, psychisch (depressie) en verkeerde slaapgewoonten. De oorzaak moet worden opgespoord en behandeld. Belangrijk is ook om de vicieuze cirkel te doorbreken waarin de patiënt is terechtgekomen. Hij verwacht slecht te slapen of is bang weer wakker te blijven en het gevolg is dat hij slecht slaapt, waardoor zijn verwachting en angst weer uitkomen en weer bevestigd worden. De patiënt moet een slaapduur zoeken waarbij hij zich het prettigst voelt. Regelmaat is belangrijk, probeer zo veel mogelijk op dezelfde tijd naar bed te gaan en op te staan. Blijf niet eindeloos in bed woelen als je niet kan slapen, sta op en ga pas weer naar bed als je slaperig wordt. Probeer geen dutjes overdag te doen. Vermijd alcohol en koffie ’s avonds. Vermijd een uur voor het slapengaan overmatige lichamelijke of geestelijke inspanning. Gebruik de slaapkamer alleen om te slapen, niet als werk-, studeer- of tv-kamer. Zorg voor een prettige temperatuur, niet te koud of te warm. Patiënten die slecht slapen, krijgen een diazepine die maar kort werkt, alleen tijdens de nacht. Ook zijn er patiënten die naast het slecht slapen ook erg nerveus of angstig zijn overdag en daar ook medicijnen voor willen hebben. In die gevallen kan de huisarts besluiten een langwerkende diazepine voor te schrijven. De patiënt slaapt goed en ook wordt overdag zijn angst of nervositeit gedempt. Volgens de definitie is een drug een stof die invloed heeft op het menselijk bewustzijn en om díe reden wordt gebruikt. Ook het roken van sigaretten heeft invloed op ons bewustzijn en wordt om die reden gebruikt. Wanneer de stof uit het lichaam verdwijnt, ontstaan soms heftige onaangename lichamelijke verschijnselen, die pas weer overgaan als de stof weer gebruikt wordt. Het is afhankelijk van de stof wat voor verschijnselen er zijn. Bijvoorbeeld trillen, bevingen, transpireren, braken, diarree, spierkrampen. Bij geestelijke afhankelijkheid zijn er geen lichamelijke verschijnselen, maar is de patiënt zo gegrepen door de prettige effecten van de drug dat hij er zo sterk naar verlangt om dat effect weer te beleven, dat hij niet anders kan dan opnieuw de drug te nemen. Die drang kan hij niet weerstaan.
7.88
7.89
7.90 7.91 7.92
7.93
7.94
7.95
7.96
7.97 7.98
Als een verslaafde eenmaal is begonnen, kan hij niet stoppen. Een alcoholverslaafde kan zich nog zo voornemen om maar twee drankjes te nemen, als hij eenmaal begonnen is met drinken, kan hij niet meer stoppen. Alleenstaande of gescheiden mensen: door eenzaamheid en door het ontbreken van sociale controle. Horecapersoneel: makkelijk om aan alcohol te komen, klanten geven rondjes, gezellig om mee te doen. Vertegenwoordigers en journalisten: zijn vaak onderweg, eten buiten de deur en brengen avonden door in hotels (hotelbars). Managers, zakenlui: veel zakenlunches en diners, vaak recepties en andere sociale verplichtingen voor het netwerken. Artsen: worden met heel veel zaken geconfronteerd, om te ontspannen en de stress te verlichten. Militairen en zeelui: vaak van huis, veel vervelen, machocultuur met drankcultuur. Doordat de probleemdrinker lichamelijke klachten krijgt, zoals moeheid, slapeloosheid, maag- en darmproblemen. Ook alcohollucht kan de patiënt verraden. De patiënt moet eerst erkennen dat hij alcoholprobleem heeft en sterk gemotiveerd zijn om te stoppen. Harddrugs zijn middelen die grote risico`s voor de gezondheid vormen en waar de patiënt sterk aan verslaafd raakt. Softdrugs zijn minder gevaarlijk en worden daarom toegestaan in Nederland. Tot de harddrugs horen o.a.: heroïne, amfetamine, XTC, speed, cocaïne. Tot de softdrugs horen o.a.: marihuana, hasj. Door methadonverstrekkingsprogramma's probeert men enerzijds patiënten langzaam te ontwennen en anderzijds de overlast en criminaliteit van de steeds scorende junk te verminderen. Heroïne wordt vaak intraveneus gebruikt. In Nederland kan een verslaafde gebruikte spuiten omruilen voor nieuwe steriele spuiten ter preventie van besmetting met hepatitis B, C en hiv. Doordat je het gevoel hebt dat je eindeloos door kunt gaan, pleeg je roofbouw op je lichaam en kun je uitgeput raken. Als er te weinig wordt gedronken, bestaat het gevaar van oververhitting en uitdroging. Ook bestaat het gevaar van overdosering, omdat het even duurt voor de tabletten werken. Met de stepping-stone-theorie wordt bedoeld dat iemand die met softdrugs begint, automatisch de volgende stap zal zetten naar steeds sterkere middelen en uiteindelijk bij de harddrugs uit zal komen. Een patiënt zal moeite krijgen met dingen die aangeleerd zijn. De weg kwijtraken in de omgeving en uiteindelijk in zijn eigen huis. Niet meer weten hoe hij zich aan moet kleden en in welke volgorde (bijvoorbeeld eerst de schoenen aandoen en dan pas de sokken). Dementie komt vaker voor, omdat we met zijn allen ouder worden. Dus de kans dat dementie ook tot ontwikkeling komt, is groter. Onder decorumverlies verstaan we het feit dat de patiënt ook de normale omgangsvormen en aangeleerde waarden kwijtraakt. Bijvoorbeeld in de hoek van de kamer plassen of vloeken en schuttingwoorden gebruiken.
7.99
De verzorging van de demente patiënt wordt steeds veeleisender, waarbij de partner of familieleden 24 uur van de dag bij de patiënt zijn. Meestal zal de patiënt op een gegeven moment opgenomen moeten worden in een verpleeghuis, omdat de situatie thuis niet meer te handhaven is. Een opname is voor de partner een dramatische gebeurtenis. Ze hebben tientallen jaren lief en leed gedeeld. Vaak hebben ze schuldgevoelens, omdat ze hun partner ‘in de steek laten’. Daarnaast bestaat er wel het besef dat uitspraken, beschuldigingen en verwijten van de patiënt door de ziekte worden veroorzaakt, maar emotioneel komt dit anders over. 7.100 Afhankelijk van de behoefte van de patiënt en de verzorgers kan ondersteuning plaatsvinden in de vorm van maaltijdvoorziening, gezinsverzorging of dagopname in een verpleeghuis. 7.101 Dementie is een verzamelnaam voor cognitieve stoornissen. Een daarvan is Alzheimer. Dus iemand met de ziekte van Alzheimer is dement, maar iemand die dement is, hoeft niet de ziekte van Alzheimer te hebben. Schildklierziekten 7.102 De klachten zijn bijna klassiek voor hyperthyreoïdie. 7.103 De diagnose wordt aangetoond door bloedonderzoek naar het schildklierhormoon thyroxine (T4) en dan met name het ongebonden deel in het plasma, het zogenaamde Free T4 (vrije T4 - FT4). Ook wordt gekeken naar de stimulatie van de schildklier door het hypofysehormoon Thyreoid Stimulerend Hormoon (TSH). 7.104 Hypothyreoïdie Hyperthyreoïdie Kouwelijk vaak warm, transpireren Gejaagd, nerveus traag, depressief Obstipatie diarree Aankomen afvallen Langzame pols snelle pols 7.105 Bij de patiënten waarvan bekend is dat ze een subklinische hypo- of hyperthyreoïdie hebben, is het alleen zinvol om het FT4 te bepalen om te zien of de schildklier nog de juiste hoeveelheid thyroxine aanmaakt. Het TSH is per definitie afwijkend en geeft geen extra informatie. Blijkt bij bepaling van FT4 dat er onvoldoende FT4 aangemaakt wordt, dan is de subklinische hypothyreoïdie overgegaan in een klinische hypothyreoïdie en indien er te veel FT4 wordt aangemaakt, is de subklinische hyperthyreoïdie overgegaan in een klinische hyperthyreoïdie.
Huidaandoeningen 7.106 Met atopisch syndroom worden de volgende drie ziektebeelden bedoeld: constitutioneel eczeem, hooikoorts en astma. Dit syndroom is een allergische reactie van de huid of de slijmvliezen op stoffen die via de ademhaling binnenkomen. Het is één aandoening met verschillende uitingsvormen. We zien dan ook dat een kind dat constitutioneel eczeem heeft, later soms astma of hooikoorts ontwikkelt. 7.107 Constitutioneel eczeem kan al twee tot drie maanden na de geboorte beginnen en duurt maximaal tot het tweede jaar. Bij baby’s is vooral het hoofd aangedaan. Het wordt dan ook wel ‘dauwworm’ genoemd. Ze kunnen door de jeuk veel huilen en onrustig slapen. 7.108 Het beloop kan van patiënt tot patiënt verschillen. Het geneest en komt niet meer terug, het geneest aanvankelijk, maar er volgen nog vele perioden van opflakkeringen van het eczeem of, als laatste mogelijkheid, het eczeem wordt chronisch.
7.109 Het eczeem heeft een voorkeur voor de knieholte, elleboogplooien, polsen en enkels. In ernstigere gevallen is er ook uitbreiding naar het gelaat, de nek en de handen. 7.110 De zalf bevat corticosteroïden. Dit zijn krachtige ontstekingsremmende medicijnen, die afgeleid zijn van de hormonen die afkomstig zijn van de bijnierschors. 7.111 Men denkt vaak dat dit slecht is voor het kind, omdat het hormonen bevat. Alleen als grote oppervlakten worden ingesmeerd of oppervlakten waar de stof snel door de huid opgenomen wordt, zoals in het gelaat, kan er zo veel corticosteroïden in het bloed komen dat het bijwerkingen kan veroorzaken. Anders is het voornamelijk een lokale werking. 7.112 De behandeling van eczeem is lastig en duurt vaak lang. Soms hebben de patiënten zo veel last dat ze wegens het matige of zelfs uitblijven van resultaat hun heil gaan zoeken in het alternatieve circuit. Soms worden daar opmerkelijke resultaten geboekt. 7.113 Bij psoriasis groeit de huid op bepaalde plekken sneller, waardoor de opperhuid niet de kans krijgt om uit te groeien. Hierdoor ontstaan witte schilfers. Die lijken wel een beetje op schubben (van een vis). Door het snelle groeien wordt de huid onrustig en gaat ontsteken. De plekken zijn scherp afgegrensd, wit schilferend op een rode, soms iets verheven ondergrond. Ze kunnen jeuken of pijnlijk zijn. 7.114 De PUVA-behandeling is een combinatie van ultraviolet A-licht voorafgegaan door een tablet psoraleen (P). Die moet twee uur voor de behandeling ingenomen worden voor een optimaal effect. 7.115 Omdat de behandeling over het algemeen in het ziekenhuis plaats dient te vinden, moet de patiënt meer keren per week gedurende enkele weken tot maanden naar het ziekenhuis. De behandeling duurt zelf maar vijf tot vijftien minuten, maar door het reizen en wachten is het zeer tijdsintensief. Neurologische aandoeningen 7.116 Met degeneratie wordt aftakeling bedoeld. Bij neurodegeneratieve aandoeningen is er een aftakeling van neurologisch weefsel. Een achteruitgang van ons zenuwstelsel door afbraak van zenuwweefsel. 7.117 Een zenuw geeft een elektrisch signaal af dat maar één kant op kan gaan. Op het eind van de zenuwuitloper (de neuron) zitten allemaal blaasjes. Op het moment dat het elektrisch signaal het eind van de zenuw bereikt, worden deze blaasjes geleegd in de ruimte tussen twee zenuwen. Deze ruimte heet de synaps. De blaasjes bevatten een stof die neurotransmitter wordt genoemd. Deze stof komt in de vrije ruimte en prikkelt de receptoren van de volgende zenuwcel. Als deze voldoende wordt geprikkeld, maakt deze zenuw opnieuw een elektrisch signaal aan, dat weer verder over de zenuw loopt. Door van buitenaf als medicijn stoffen toe te dienen die lijken op de neurotransmitter, kunnen we zenuwen dus ‘harder’ laten werken of stimuleren. Door stoffen toe te dienen die de receptoren, de ontvangers, te blokkeren, kunnen we de zenuwen juist ‘langzamer’ laten werken of remmen. 7.118 De bijwerkingen van de antipsychotica zijn hetzelfde als de verschijnselen bij de ziekte van Parkinson. Bij de ziekte van Parkinson is er een tekort aan de neurotransmitter dopamine, waardoor de verschijnselen optreden. De antipsychotica blokkeren de receptoren, waardoor er, ondanks het feit dat er voldoende dopamine is, niet op gereageerd kan worden met dezelfde verschijnselen. Het is dan echter een teken dat er te hoog gedoseerd is en de dosering zal aangepast dienen te worden. 7.119 ADL staat voor algemene dagelijkse levensverrichtingen. 7.120 De ziekte van Parkinson kan gepaard gaan met een depressie. 7.121 De myelineschede rondom een neuron heeft een voedende, isolerende en beschermende functie.
7.122 Bij multiple sclerose ontstaat er ontsteking in de myelineschede, waarschijnlijk op basis van een auto-immuunproces. Het gevolg is dat de myelineschede verdwijnt, er littekens ontstaan en de neuron vrij komt te liggen. Die gaat kapot, waardoor er geen zenuwgeleiding meer kan optreden. 7.123 Motorische zenuwen: zenuwen van hersenen naar de spieren verminderde kracht in armen of benen, snel struikelen en niet snel kunnen lopen. Sensorische zenuwen: zenuwen vanuit het lichaam (o.a. pijn- en temperatuursensoren) naar de hersenen verminderd gevoel, doof, tintelend gevoel, jeuk of kou in de handen, armen, voeten of benen. 7.124 Omdat de myelineschede rondom beide zenuwen ligt en er geen onderscheid gemaakt wordt tussen de soort zenuw. 7.125 Exacerbatie is een opflikkering van de ziekte. Bij een remissie is het omgekeerde het geval, het ziektebeeld komt tot rust. 7.126
7.127 Bij een opflikkering zijn er ontstekingen rondom de neuronen in de myelineschede actief. Door het geven van hoge dosis corticosteroïden, krachtige ontstekingsremmers, wordt geprobeerd de schade zo veel mogelijk te beperken. 7.128 Omdat het waarschijnlijk een auto-immuunziekte is, wordt nu bij bepaalde patiënten interferon gespoten. Dit zijn eiwitten die een rol spelen in het immuunsysteem. Bij vijftig procent van de patiënten lijken de afwijkingen aan de mergschede te verminderen. Of het ook de verschijnselen en het beloop van de ziekte gaat beïnvloeden, wordt nog onderzocht. Maag-darmaandoeningen 7.129 Locatie colitis ulcerosa: rectum, colon sigmoïdeum, colon descendens, colon transversum, colon ascendens. Locatie ziekte van Crohn: laatste deel van het ileum. Soms wordt daarom ook de term ileïtis terminalis gebruikt.
7.130 De BSE, bloedbezinking, is een aspecifieke waarde die stijgt bij onder andere ontstekingsprocessen in het lichaam. De hoogte van de BSE zegt iets over het verloop van de ziekte. Door de ontsteking van de darmwand zullen er ook kleine bloedinkjes optreden, waardoor er een anemie kan ontstaan. Ook zal indien het laatste deel van de dunne darm erg ontstoken is, er een gestoorde opname zijn van stoffen uit de darmen. Bij onvoldoende ijzeropname kan dit de anemie versterken. Om dezelfde reden kunnen er onvoldoende eiwitten opgenomen worden, wat kan leiden tot een laag eiwitgehalte in het bloed. 7.131 Wanneer, met name bij de ziekte van Crohn, de ontsteking van de darmwand zich uitbreidt naar onderliggende lagen, ontstaat er een diepe zweer. Omdat de darmen dicht tegen elkaar liggen, zal tegen de tijd dat de zweer bijna doorbreekt, het proces zich ook uitbreiden naar het ertegenaan liggende darmdeel. Er zullen verklevingen optreden, maar het proces kan zich ook door dit darmdeel vreten. Dan ontstaat er een verbinding, een pijpzweer oftewel een fistel. Zo’n fistel kan ook ontstaan naar de blaas of vagina. 7.132 Wanneer bij colitis ulcerosa alleen het darmslijmvlies aangetast wordt en de onderliggende lagen gespaard blijven, ontstaat er geen verbinding met de aangrenzende darmdelen. 7.133 Bij een proctitis is er een ontsteking van het rectum, de endeldarm. De eerste keuze zal dan zijn om te behandelen met zetpillen of klysma’s. 7.134 Een AP staat voor anus prenaturalis. Een anus vóór de natuurlijke opening. De AP of stoma wordt operatief aangelegd door een gaatje te maken in de buikhuid en daar de darm in te hechten. Het slijmvlies van de darm wordt vastgehecht op de huid. 7.135 Indicaties voor een anus prenaturalis: Darmen rust gunnen bij heftige uitgebreide ontstekingen in de darmen. Na verwijderen van darmen t.g.v. darmcarcinoom, darminfarct of na darmtrauma waarbij de continuïteit niet meer te herstellen is. Rectumcarcinoom. 7.136 Een patiënt met een stoma heeft niet de beschikking over een sluitspier. Er komt continu dunne ontlasting uit het stoma lopen. Dat wordt opgevangen in plastic zakjes die op de huid geplakt dienen te worden. Het bevestigingsmateriaal is een dunne plak met aan twee zijden een sterke plakstof en in het midden een uitsparing. Die plak wordt op de huid bevestigd, rondom het stoma, en daarop wordt het plastic opvangzakje geplakt. Patiënten noemen dit wegens de gelijkenis ook wel een ‘kaasplak’. Moeheid 7.137 Bij bloedarmoede is er geen tekort aan bloed maar een tekort aan heamoglobine, de rode bloedkleurstof die in de erytrocyten zit. 7.138 Bij beide patiënten is er sprake van zichtbaar bloedverlies, bij de eerste patiënt bij de forse menstruaties, bij de tweede patiënt door de bloedneuzen. 7.139 Staaltabletten is een oude benaming voor ijzertabletten. Die worden voorgeschreven als er een tekort is aan ijzer, een van de grondstoffen voor haemoglobine. 7.140 Het voorschrijven van de ijzerhoudende tabletten is alleen maar bedoeld om het verlies van ijzer via het bloedverlies bij de menstruaties aan te vullen. De huisarts zal ook de oorzaak, de heftige en langdurige menstruaties moeten behandelen.
7.141 Als je de verschillende haemoglobinewaarden vergelijkt met de klachten die patiënten hebben, lijkt daar geen verband tussen te bestaan. De zeer ernstige anemie bij de patiënt met bloedneuzen gaf geen vermoeidheidsklachten. Toch zouden die daar wel bij passen. Bij de licht verlaagde Hb`s (6.8 en 7.0 mmol/lt ) worden meestal weinig klachten aangegeven. 7.142 Typische angina-pectorisklachten zijn pijn op de borst, achter het borstbeen een drukkend of knellende pijn met soms uitstraling naar de linkerarm, de rechterarm of de kaken. De pijn treedt op bij een bepaalde inspanning en zakt snel af als de inspanning gestopt wordt. 7.143 Angina pectoris wordt vaak veroorzaakt door vernauwing in een hartkransslagader. Het achterliggende deel krijgt dan onvoldoende zuurstof, omdat er niet meer naar toe kan. In dit geval ligt de oorzaak waarschijnlijk niet aan vernauwingen, maar is het zuurstoftekort veroorzaakt doordat er onvoldoende zuurstof in het bloed getransporteerd kan worden door een tekort aan haemoglobine. Bij heftige inspanning, in dit geval het tegen een bult op moeten fietsen, krijgt het hart een tekort aan zuurstof. 7.144 Het woord ‘cito’ betekent spoed. Indien een arts een bepaling met voorrang wil laten uitvoeren, vermeldt hij dit op het aanvraagformulier. Als op het laboratorium onverwachte uitslagen worden gevonden die ernstig zijn, worden die automatisch doorgebeld. De arts kan dan met spoed actie ondernemen. Zou de uitslag routinematig met de post worden verzonden, kan dat ernstige consequenties hebben voor de patiënt. 7.145 Voor mevrouw Van den Dungen is het licht verlaagde hemoglobinegehalte een bevestiging van haar vermoedens. Ze associeert moeheid met bloedarmoede. Een staaltabletje en haar problemen zijn over. De opluchting is onterecht. Dit Hb-gehalte geeft nauwelijks klachten en kan niet verantwoordelijk zijn voor de forse vermoeidheid die patiënt ervaart. 7.146 De assistente gaat over tot diagnostiek zonder vooraf de consequenties te overzien. Nu is voor de patiënt de oorzaak van de moeheid duidelijk en zal ze bijna niet te motiveren zijn om verder naar andere oorzaken te zoeken, zeker niet als die mogelijk op het psychische vlak liggen. Dit wordt ook wel somatiseren genoemd. In sommige praktijken mag de assistente alleen op indicatie bloedonderzoek doen. De huisarts omschrijft in een protocol bij welke patiënten de assistente zelfstandig onderzoek mag doen. De assistente had vóór het onderzoek duidelijk moeten maken dat er géén verband was tussen de uitkomst en de klachten van de patiënt. Als de patiënt dat snapt, kun je eventueel daarna toch het hemoglobine bepalen. 7.147 Moeheid komt vaak voor bij eindstadia van COPD, bij emfyseem als er veel longweefsel verloren is gegaan. Er blijft dan te weinig longoppervlakte over om voldoende zuurstof uit de lucht te kunnen halen. Daardoor zit er te weinig zuurstof in het bloed. De zuurstofverzadiging (=zuurstofsaturatie) is te laag. 7.148 Bij ernstige vormen van decompensatio cordis (hartfalen). Het hart is niet in staat om voldoende bloed naar de weefsels te pompen. De aanvoer van zuurstofrijk bloed schiet daardoor tekort. 7.149 Bij beide aandoeningen komt er te weinig zuurstof in de weefsels. Die kunnen daardoor niet optimaal werken, wat zich uit in moeheidsklachten bij geringe inspanning of zelfs in rust. 7.150 Het lichaam gebruikt al zijn energie voor het bestrijden van de infectie. Door de moeheid zul je weinig ondernemen, waardoor het lichaam beter in staat is de infectie het hoofd te bieden.
7.151 Zuurstof in noodzakelijk in de cellen. Zuurstof is nodig voor de verbranding. Glucose en zuurstof verbranden in de cel. Daarbij komen energie, warmte en als restproduct water en koolstofdioxide vrij. 7.152 Een erytrocyt komt via de rechterhartkamer en de longslagader in de haarvaatjes rondom de longblaasjes. De erytrocyt is dan maar twee cellagen verwijderd van de lucht. Zuurstof kan makkelijk die lagen (slijmvlies longblaasje en wand van haarvaatje) passeren en bindt zich aan het hemoglobine in de erytrocyt. Vanuit het haarvaatje gaat hij naar de longader, die uiteindelijk uitkomt in de linkerboezem. Van daaruit naar de linkerhartkamer, aorta, liesslagader, beenslagader en tot slot via de kuitbeenslagader naar kleine vertakkingen en uiteindelijk bij haarvaatjes in de kuitspieren. Hier geeft de erytrocyt zijn zuurstof af, die door de spiercellen gebruikt wordt bij de verbranding. Door de energie die hierbij vrijkomt, kunnen de spiercellen zich samentrekken. 7.153 Bloed bestaat voor 55% uit bloedplasma en 45% uit cellen. De cellen zijn erytrocyten, leucocyten en thrombocyten. Het plasma voornamelijk uit water met daarin zouten, hormonen, voedings- en bouwstoffen zoals glucose, aminozuren, vetten, vetzuren en vitaminen. Ook bevat het plasma eiwitten voor de opbouw, maar ook eiwitten die een rol spelen bij de afweer (de immunoglobulinen) en bij de bloedstolling (protrombine, fibrinogeen). Verder bevat het in het bloed opgelost waterstofdioxide en afvalstoffen zoals ureum. 7.154 Wanneer er een tekort aan circulerend volume is, spreken we van shock. Dit komt voor bij forse bloedingen, zowel in- als uitwendig. Ook kan er een tekort aan circulerend volume zijn als er te veel vocht uit de bloedbaan treedt, zoals bij grote verbrandingen ( meer dan 10%). Andere vormen zijn de cardiogene, septische en allergische shock. 7.155 Bij de casussen in de inleiding is er waarschijnlijk sprake van een ijzergebreksanemie. De oorzaak is verlies van ijzer dat vastzit aan het hemoglobine in de erytrocyt. Het kan niet worden hergebruikt. Bij de eerste patiënt is de oorzaak de heftige menstruatie, bij de tweede patiënt de regelmatige bloedneuzen. 7.156 In het eerste geval gaat het om een lichte anemie die verder weinig klachten geeft en met ijzersuppletie in een maand wel zal normaliseren. Bij de tweede patiënt is de anemie zo ernstig dat die consequenties kan hebben indien die te lang bestaat. Ook zal het met ijzersuppletie enkele maanden duren voordat het weer op het gewenste pijl is. Met behulp van een bloedtransfusie kan in korte tijd het hemoglobinegehalte op pijl worden gebracht. De patiënt moet daarna waarschijnlijk ook nog wel wat ijzertabletten gebruiken om zijn natuurlijke voorraad aan te vullen. 7.157 R/ Ferrofumaraat tabl. 200 mg. D.t.d. no 45. S. 3 dd ½ tablet op nuchtere maag. Indien de tabletten bij of na de maaltijd worden genomen, moet er 3 dd 1 tablet worden voorgeschreven. Het aantal is dan 90 tabletten. Je schrijft voor één maand voor. Dan komt de patiënt voor controle. 7.158 Daarna dient nog twee tot drie maanden te worden voorgeschreven om de voorraad aan te vullen.
7.159 In het farmacotherapeutisch kompas is bij ferrofumaraat het volgende te vinden bij dosering: Kinderen: 3 mg Fe++/kg lichaamsgewicht per dag in 3 giften; de suspensie is hiervoor een geschikte toedieningsvorm (1 mg Fe++ komt overeen met 0,16 ml). Het kind weegt 16 kg. Hij moet hebben 3 mg Fe/kg lichaamsgewicht in 3 giften. Dat is hetzelfde als 1 mg Fe/kg lichaamsgewicht per gift. Per gift moet hij dus hebben: 16 x 1 mg Fe = 16 mg Fe. Omdat 1 mg Fe overeenkomt met 0.16 ml, moet hij per keer dus hebben 16 x 0.16 = 2,56 ml. Dit mag afgerond worden naar 3 ml per keer. Verder zie je direct achter Ferrofumaraat staan: Suspensie 20 mg/ml; flacon 200 ml.
7.160
7.161 7.162 7.163
7.164
7.165
7.166 7.167
7.168
Dit betekent dat de aflevereenheid bestaat uit een flesje van 200 ml. Voor een maand heb je dus nodig 30 x 9 = 270 ml, dus heb je twee flesjes nodig. R/ Ferrofumaraat susp. 20 mg/ml D. flacon à 200ml no 2. S. 3 dd 3 ml op nuchtere maag. Ondanks het feit dat het ‘maar’ ijzertabletjes zijn, zijn deze zeer gevaarlijk bij intoxicatie. Je moet bij inname van medicijnen altijd overleggen met de arts en je kunt navragen bij het RIVM hoe er verder gehandeld moet worden. Ook in het Farmacotherapeutisch Kompas staat vaak nuttige informatie. Het kind zal met spoed naar het ziekenhuis moeten voor een maagspoeling. Bij het gebruik van ijzerpreparaten zal de ontlasting zwart verkleuren. Het is verstandig daar de patiënt op te wijzen om ongerustheid te voorkomen. Maag-darmstoornissen zoals misselijkheid, maagpijn, obstipatie en diarree. Deze bijwerkingen zijn dosisafhankelijk. Bij maagslijmvliesatrofie wordt er onvoldoende intrinsieke factor door het maagslijmvlies gevormd. Daardoor ontstaat er geen binding met vitamine B12 die noodzakelijk is om vitamine B12 in de darmen op te kunnen nemen. Dus ondanks het feit dat er voldoende vitamine B12 beschikbaar is, kan het niet worden opgenomen door een tekort aan intrinsieke factor. Vroeger werd een maagresectie uitgevoerd bij maagzweren (Ulcus Ventriculi). Sinds de jaren tachtig, toen de krachtige H2-receptorblokkers ( zoals cimetidine ) beschikbaar kwamen, komt dit nog maar bij uitzondering voor. Tegenwoordig wordt een maagresectie voornamelijk uitgevoerd bij maagcarcinoom. Als er onvoldoende opname is door een gebrek aan intrinsieke factor of doordat de dunne darm onvoldoende in staat is om het op te nemen, kun je tabletten slikken wat je wilt, maar het verdwijnt dan uit het lichaam zonder er gebruik van te kunnen maken. De enige oplossing is dan om om de darmen heen te gaan en te kiezen voor een parenterale toediening; een intramusculaire injectie. De door ontsteking beschadigde darm is niet in staat om voldoende vitamine B12 op te nemen. Bij een aplastische anemie ligt de aanmaakstoornis niet in een tekort aan grondstoffen. De celvormende cellen worden zelf verdrongen uit het beenmerg, waardoor er een tekort aan celvormende cellen overblijft. De erytrocyten worden door de erytroblasten gevormd. Dit proces vindt voornamelijk plaats in het beenmerg. Dit treedt overal op, maar de meeste productie vindt plaats in de platte beenderen, zoals het borstbeen (sternum), het bekken en de ribben.
7.169 Leucocyten en trombocyten. 7.170 Bij een tekort aan leucocyten schiet de afweer tekort. Patiënten kunnen overlijden aan relatief onschuldige aandoeningen. Men spreekt van leucopenie of agranulocytose. Granulocyten zijn bepaalde leucocyten. Bij een tekort aan trombocyten bestaat er kans op spontane bloedingen. Dit kan overal gebeuren, maar spontane blauwe plekken en neusbloedingen zijn zichtbaar. 7.171 Met hemolyse wordt het ‘oplossen’, het uiteenvallen van erytrocyten bedoeld. Normaal gebeurt dit na ongeveer 100 tot 120 dagen. Bij bepaalde ziekten gebeurt dit massaal, waardoor er een anemie kan ontstaan. 7.172 Bij ernstigere vormen van anemie ontstaan klachten die te maken hebben met het tekortschieten van het zuurstoftransport. Moeheid: alle cellen functioneren niet maximaal, uit zich in moeheid. Duizeligheid: tekort aan zuurstof in de hersencellen. Hartkloppingen: hart probeert het tekort aan zuurstof te compenseren door sneller bloed rond te pompen, dit kan aanvalsgewijs gaan. Bleekheid: de kleur van de huid wordt bepaald door de rode kleurstof in het bloed. Hoofdpijn: tekort aan zuurstof in de hersenen. Kortademigheid tijdens inspanning: longen kunnen niet voldoen aan de zuurstofvraag Angina-pectorisklachten: hart krijgt te weinig zuurstof bij inspanning. 7.173 De geslachtsrijpe leeftijd wordt ook wel vruchtbare of fertiele levensfase of leeftijd genoemd. De periode dat een vrouw in staat is om in verwachting te raken. 7.174 Het begint in de pubertijd na de eerste menstruatie (de menarche). Dit is bij elke vrouw anders, maar meestal tussen 11 en 13 jaar. Deze periode eindigt als alle eicellen te gronde zijn gegaan, de vrouw komt dan in de overgang (de menopauze). Dit treedt meestal op tussen de 45 en 55 jaar. 7.175 Bij vrouwen in de geslachtsrijpe leeftijd ga je ervan uit dat de anemie een ijzergebrekanemie is door het bloedverlies tijdens de menstruaties. Er wordt in eerste instantie geen onderzoek verricht. Als het uitgangspunt juist is, dient door de suppletietherapie het hemoglobine normaal te worden. Dit dien je na één maand te controleren. Indien er geen verbetering optreedt, moet er wat anders aan de hand zijn en moet alsnog de patiënt verder onderzocht worden en een andere diagnose gesteld worden. 7.176 Het mag duidelijk zijn dat bloedarmoede een symptoom is. Patiënten zien bloedarmoede vaak als een aandoening die verantwoordelijk is voor hun moeheid. Terwijl tachtig procent van de moeheidsklachten wordt veroorzaakt door psychosociale factoren. Er zal dus altijd gezocht moeten worden naar de onderliggende oorzaak van bloedarmoede. Een behandeling zal dan ook pas worden ingesteld als de oorzaak bekend is. 7.177 Mevrouw De Groot, 63 jaar, hemoglobinegehalte van 6,5 mmol/l. • Consult, vrouw buiten vruchtbare levensfase, diagnose moet gesteld worden. Mevrouw Groen, 25 jaar, hemoglobinegehalte van 6,9 mmol/l. • Recept, controle één maand, vermoedelijke oorzaak: menstruatie. De heer Van Schijndel, 45 jaar, hemoglobinegehalte van 6,3 mmol/l. • Consult, man, diagnose moet gesteld worden. Mevrouw Vrielink, 36 jaar, hemoglobinegehalte van 7,7 mmol/l. • Normaal hb, geen behandeling. Mevrouw Grindsven, 23 jaar, 30 weken zwanger, hemoglobinegehalte van 6,4 mmol/l. • Recept, controle één maand, vermoedelijke oorzaak: zwangerschap. De heer Van Dongen, 69 jaar, hemoglobinegehalte van 6,5 mmol/l. • Consult, man, diagnose moet gesteld worden.
Mevrouw De Waal, 53 jaar, hemoglobinegehalte van 7,0 mmol/l. • Consult, vrouw buiten vruchtbare levensfase, diagnose moet gesteld worden. De heer Fokkert, 63 jaar, hemoglobinegehalte van 8,3 mmol/l. • Overleg met huisarts, hb is minimaal verlaagd, waarschijnlijk controle na twee weken.
