Hoofdstuk 4: ..................................................................................................................................................... 38 Het registreren van de diagnosen en de procedures in de MG-MZG ............................................................. 38 1. Inleiding .................................................................................................................................................... 39 2. medische gegevens in de registratie ....................................................................................................... 39 3. De hoofddiagnose van het verblijf en de geverifieerde opname diagnose .............................................. 39 3.1. Geverifieerde opname diagnose (GOD) ............................................................................................... 40 3.2. Hoofddiagnose van het verblijf .............................................................................................................. 40 3.3 Bijzondere Gevallen ............................................................................................................................... 41 3.4 Officiële richtlijnen voor het toekennen van de hoofddiagnose ............................................................. 42 4. Andere diagnosen (nevendiagnosen) ...................................................................................................... 44 4.1. Codeerrichtlijnen voor de nevendiagnosen .......................................................................................... 44 5. Procedures ............................................................................................................................................... 47 6. Codeerethiek ............................................................................................................................................ 48
Handboek ICD-10-BE Codering Officiële versie 2015 - Hoofdstuk 4
37
Hoofdstuk 4:
Het registreren van de diagnosen en de procedures in de MG-MZG
OVERZICHT
TERMEN OM TE ONTHOUDEN
• De registratie van de Medische Gegevens van de Minimale Ziekenhuisgegevens (MG-MZG) bij ontslag worden gebruikt om de gegevens in rekening te brengen, van de patiënten die in de acute en chronische ziekenhuizen worden opgenomen.
MZG Systeem voor het registreren van ziekenhuisgegevens met als doel de gezondheidszorgpolitiek te ondersteunen waaronder de financiering van de ziekenhuizen.
• De registratie van de MG- MZG- van het verblijf bevat steeds de volgende items die gecodeerd worden aan de hand van de ICD-10-BE classificatie: -
de geverifieerde opname diagnose/hoofddiagnose van het verblijf
-
alle nevendiagnosen die relevant zijn voor de zorgepisode
-
alle relevante procedures voor de zorgepisode
• Het volgen van het geheel van de codeeraanwijzingen garandeert een precieze en ethische codering.
LEERDOELSTELLINGEN
Geverifieerde opname diagnose (GOD) De aandoening die na onderzoek de hoofdreden is voor de opname van de patiënt in het ziekenhuis. Meestal is de GOD identiek aan de hoofddiagnose van het eerste specialisme. Hoofddiagnose (HD) De aandoening die na onderzoek aanzien wordt als de hoofdreden voor de opname van de patiënt in het specialisme.
Na het doornemen van dit hoofdstuk bent u in staat om: •
Correct de geverifieerde opname diagnose (GOD) / hoofddiagnose van het verblijf aan te duiden.
•
De regels voor het bepalen van de geverifieerde opname diagnose/hoofddiagnose van het verblijf te begrijpen.
•
Te weten wanneer andere diagnosen relevant zijn en geregistreerd moeten worden als nevendiagnose.
•
Het belang van accuraat en ethisch correct coderen uit te leggen.
Nevendiagnosen (ND) Aandoeningen die naast elkaar bestaan op het ogenblik van de opname of die ontstaan zijn tijdens het verblijf en die de aan de patiënt verleende zorgen beïnvloeden tijdens de zorgepisode. APR-DRG All Patients Refined Diagnoses Related Groups; het systeem van hergroepering van de verblijven gebruikt voor de terugbetaling voor ziekenhuiszorgen in België.
TE ONTHOUDEN De diagnosen die geen impact hebben op de aan de patiënt toegediende zorgen tijdens zijn verblijf worden niet geregistreerd in de MG-MZG.
Handboek ICD-10-BE Codering Officiële versie 2015 - Hoofdstuk 4
38
1. INLEIDING MZG wordt gebruikt voor de registratie van de gegevens van de verblijven in niet psychiatrische algemene ziekenhuizen. Dus registratie omvat een geheel van items en is gebaseerd op gestandaardiseerde definities om zo toe te laten te zorgen voor consistente gegevens voor diverse doeleinden, zoals onder andere: het bepalen van de behoeften inzake ziekenhuisinstellingen, het vaststellen van de kwalitatieve en kwantitatieve erkenningsnormen voor de ziekenhuizen en hun diensten, de organisatie van de financiering van de ziekenhuizen, het uitstippelen van het beleid betreffende de uitoefening van de geneeskunde, de verpleegkunde en de paramedische beroepen, het uitstippelen van een epidemiologische beleid, het gezondheidsbeleid in het ziekenhuis te ondersteunen, met name via een algemene en individuele feedback zodat de ziekenhuizen zich ten opzichte van andere analoge ziekenhuizen kunnen situeren en daardoor hun intern beleid kunnen bijstellen, het ter beschikking stellen van gegevens voor lokale, nationale en internationale wetenschappelijke studies. De gevraagde gegevens omvatten onder ander de algemene administratieve gegevens van de instelling (structuur en personeel) en van de opname (administratieve gegevens van de patiënt), medische gegevens, verpleegkundige gegevens, gegevens in het kader van het functioneren van de mobiele urgentiedienst alsook facturatie gegevens. Voor meer detail wat betreft de verschillende items van toepassing in elk luik van de MZG registratie, gelieve de registratierichtlijnen van de 6 domeinen van de MZG als referentie te nemen alsook de beschikbare complementaire informatie op de site van de FOD VVVL via gezondheidzorg / zorginstellingen / registratiesystemen / MZG / richtlijnen.
2. MEDISCHE GEGEVENS IN DE REGISTRATIE Wat betreft de medische gegevens worden enkel de items die voldoen aan de volgende criteria geregistreerd in de MZG : -
gemakkelijk identificeerbaar
-
eenvoudig gedefinieerd
-
gelijkvormig geregistreerd
-
gemakkelijk terug te vinden in het medisch dossier
Om te voldoen aan de hierboven vermelde missie, vraagt de MZG registratie de overdracht van de volgende gegevens met medisch karakter: •
De hoofddiagnose van het verblijf/de geverifieerde opname diagnose (GOD)
•
De hoofddiagnose van het specialisme/de hoofddiagnosen van de specialismen
•
De andere diagnosen die relevant zijn voor de betrokken zorgepisode (nevendiagnosen)
•
Alle relevante procedures voor de zorgepisode
3. DE HOOFDDIAGNOSE VAN HET VERBLIJF EN DE GEVERIFIEERDE OPNAME DIAGNOSE Het begrip geverifieerde opname diagnose bestaat niet in de originele ICD-10-CM zoals deze gecreëerd werd door AHA en NCHS. Hier komt enkel het begrip hoofddiagnose van het verblijf in voor. Dit doordat er in de USA in tegenstelling tot België geen afzonderlijke registratie bestaat per specialisme. In de USA wordt het verblijf als één geheel gecodeerd, met één enkele hoofddiagnose voor het ganse verblijf, onafhankelijk van interne transfers tussen de verschillende zorgeenheden waar de patiënt verbleven heeft. Handboek ICD-10-BE Codering Officiële versie 2015 - Hoofdstuk 4
39
In de USA wordt anderzijds een opname via spoedopname en de aldaar gestelde diagnosen en uitgevoerde procedures niet aanzien als behorend tot het verblijf. Het bestaan van verschillende specialismen in België heeft tot gevolg dat de reële hoofddiagnose van het verblijf niet noodzakelijk de hoofddiagnose van het eerste specialisme is. Daarom werd in België het begrip geverifieerde opname diagnose ingevoerd, om het toekennen van een DRG en de financiering van het verblijf mogelijk te maken.
3.1. Geverifieerde opname diagnose (GOD) De geverifieerde opnamediagnose wordt geregistreerd in het veld 29 van het bestand STAYHOSP in het domein van de administratieve gegevens. Men definieert de geverifieerde opnamediagnose (GOD) als de aandoening die na onderzoek weerhouden wordt als de voornaamste reden van de opname van de patiënt in het ziekenhuis. De term “na onderzoek” is hierbij belangrijk. Het gaat hierbij dus niet noodzakelijk om de eenvoudige diagnostiek die bij opname gesteld wordt, maar eerder om de diagnostiek die, na diagnostisch onderzoek of na een chirurgische ingreep de reden van de opname blijkt te zijn. Dit betekent ook dat aandoeningen die zich tijdens het verblijf in het ziekenhuis voordoen (bijvoorbeeld, een heupfractuur ontstaan door een val uit bed) niet mogen geregistreerd worden als geverifieerde opnamediagnose. Deze geverifieerde opname diagnose wordt gebruikt voor de grouper voor het bepalen van de APR-DRG (Diagnosis Related Group) voor het volledige verblijf (zie MZG registratierichtlijnen domein 3 (A) en « Bijkomende informatie betreffende de diagnosen en de grouper») voor meer informatie wat betreft de grouper»). Een APR-DRG kan ook berekend worden voor een deel van het verblijf, bijvoorbeeld als de patiënt ook werd opgenomen in een psychiatrisch specialisme of voor de delen van een lang verblijf. In het algemeen is de geverifieerde opname diagnose een geldige ICD-10-CM code identiek aan de hoofddiagnose van het eerste specialisme. Er bestaan enkele uitzonderingen op deze regel dat de geverifieerde opname diagnose identiek is aan de hoofddiagnose van het eerste specialisme. Deze worden in detail teruggevonden in de MZG registratierichtlijnen. Het coderen van de geverifieerde opname diagnose aan de hand van de codes van de ICD-10-CM classificatie valt onder dezelfde codeerrichtlijnen als die voor het coderen van de hoofddiagnose. Bijvoorbeeld, indien de classificatie het gebruik van een code als hoofddiagnose verbiedt zoals dit het geval is voor de manifestatiecodes dan mag de code ook niet gebruikt worden als geverifieerde opname diagnose. De regels die bepalend zijn voor het selecteren van de hoofddiagnose en dus ook voor de geverifieerde opname diagnose worden in detail hieronder beschreven.
3.2. Hoofddiagnose van het verblijf In praktijk stemt de term “hoofddiagnose van het verblijf”, die tijdens het coderen vaak gebruikt wordt door de codeerders, overeen met de GOD die in de registratie gebruikt wordt. De hoofddiagnose van het verblijf wordt gedefinieerd als “de aandoening die na onderzoek beschouwd wordt als hoofdzakelijk verantwoordelijk voor de opname van de patiënt voor zorg in het ziekenhuis”. Handboek ICD-10-BE Codering Officiële versie 2015 - Hoofdstuk 4
40
Gewoonlijk wordt deze aandoening, als eerste vermeld in de diagnoselijst die door de behandelende arts verstrekt wordt, maar dit is niet altijd het geval; de codeerder moet het volledige patiëntendossier nazien om op basis van de codeerrichtlijnen te bepalen welke aandoening als hoofddiagnose van het verblijf moet geselecteerd worden. De hoofddiagnose van het verblijf is de diagnose die de beslissing tot hospitalisatie motiveert, dit is niet noodzakelijk de diagnose die de lange verblijfsduur verklaart, noch de hoofddiagnose van het eerste specialisme. De woorden ‘’na onderzoek’’ in de definitie van de hoofddiagnose van het verblijf zijn belangrijk, maar kunnen soms voor verwarring zorgen. Het gaat niet noodzakelijk over de opnamediagnose die gesteld wordt bij aankomst van de patiënt in het ziekenhuis, maar eerder om de diagnose die werd gesteld na oppuntstelling of zelfs na chirurgie en die de reden van de hospitalisatie blijktte zijn. Het coderen per specialisme verandert niets aan deze logica. Bijvoorbeeld: •
Bij een patiënt die wordt opgenomen met een urineretentie, blijkt de onderliggende oorzaak een prostaathypertrofie te zijn. In dit geval wordt de prostaathypertrofie die de urineretentie heeft veroorzaakt als hoofddiagnose van het verblijf geregistreerd, behalve wanneer de prostaathypertrofie reeds gekend was, geen aanleiding gaf tot verdere investigatie en de behandeling enkel en alleen gericht was op de urineretentie.
•
Een patiënt wordt opgenomen met ernstige abdominale pijn. De witte bloedcellen zijn gestegen tot 16.000/mm3, met een linksverschuiving (predominantie van de polynucleaire neutrofielen). De patiënt wordt geopereerd voor een acute gesprongen appendix. Na onderzoek wordt de hoofddiagnose van het verblijf hier de acute, geperforeerde appendicitis.
•
Een patiënt wordt opgenomen met ernstige abdominale pijn in het rechter onderste kwadrant, en bij opname wordt de diagnose van een mogelijke acute appendicitis gesteld. Het aantal witte bloedcellen is slechts licht gestegen. De patiënt wordt geopereerd maar er wordt een normale appendix gevonden naast een ontstoken divertikel van Meckel, dat verwijderd wordt. Na onderzoek is de hoofddiagnose van dit verblijf een diverticulitis ter hoogte van het divertikel van Meckel. (via de alfabetische lijst: Meckel’s diverticulitis, diverticulum Q43.0)
De codeerconventies, die aanwezig zijn in de systematische en in de alfabetische lijst van de ICD-10-CM classificatie, hebben steeds voorrang op alle andere codeerregels. Een volledige en coherente documentatie in het patiëntendossier is belangrijk voor een correcte toepassing van alle codeerrichtlijnen.
3.3 Bijzondere Gevallen Opname via spoedgevallen: •
Een patiënt komt naar de spoeddienst met koorts en oorpijn, de diagnose van acute middenoorontsteking wordt gesteld. De aandoening vereist geen hospitalisatie. Er worden antibiotica voorgeschreven die via orale weg moeten worden ingenomen. Bij klinisch onderzoek merkt de arts echter een kloppende massa ter hoogte van de buik en hij vermoedt een aneurysma van de aorta. De urgentiearts schrijft als besluit in zijn spoednota dat de hospitalisatie wordt gemotiveerd door de noodzaak om dit vermoeden van een aneurysma verder te investigeren. De patiënt wordt gehospitaliseerd op de dienst vasculaire chirurgie. De hoofddiagnose van het verblijf/GOD luidt: “aneurysma van de abdominale aorta”.
Handboek ICD-10-BE Codering Officiële versie 2015 - Hoofdstuk 4
41
•
Een patiënt komt naar de spoeddienst met koorts en oorpijn, de diagnose van acute middenoorontsteking wordt gesteld. De aandoening vereist de intraveneuze toediening van antibiotica en dus hospitalisatie. Naast deze aandoening wordt de aandacht van de arts getrokken op een kloppende massa ter hoogte van de buik. De urgentiearts vermeldt als besluit in zijn nota dat de hospitalisatie wordt gemotiveerd door de otitis, maar dat het advies van de chirurg vereist is voor de verdachte kloppende abdominale massa om een aneurysma uit te sluiten. De patiënt wordt gehospitaliseerd op de KNO-afdeling. De hoofddiagnose van het verblijf/GOD is in dit geval de acute middenoorontsteking.
Opname via daghospitalisatie: Wat betreft de keuze van de hoofddiagnose van het verblijf /GOD in het geval dat een patiënt gepland wordt opgenomen voor een daghospitalisatie, en deze dagopname omgezet wordt naar een klassieke hospitalisatie,en in het geval dat voor deze twee hospitalisaties slechts één factuur opgesteld wordt geldt: de hoofddiagnose van het verblijf/GOD is de aandoening waarvan na onderzoek vastgesteld werd dat ze de opname in klassieke hospitalisatie motiveert (Zie ook de instructies in de registratierichtlijnen). •
Als de reden van opname in de klassieke hospitalisatie een postoperatieve complicatie is van de procedure die uitgevoerd werd tijdens de daghospitalisatie, dan wordt de complicatie als GOD vermeld (in het geval dat er voor deze twee hospitalisaties één enkele factuur opgesteld wordt).
•
Als de reden van de opname in de klassieke hospitalisatie een andere aandoening is, die geen verband heeft met de uitgevoerde operatie, dan wordt deze aandoening als GOD geregistreerd (in het geval dat er voor deze twee hospitalisaties één enkele factuur opgesteld wordt).
3.4 Officiële richtlijnen voor het toekennen van de hoofddiagnose De officiële richtlijnen voor het toekennen van de hoofddiagnose die hieronder vermeld worden, zijn van toepassing op alle anatomische stelsels en op elke etiologie. De richtlijnen die uitsluitend op bepaalde anatomische stelsels of op een bepaalde specifieke etiologie van toepassing zijn, worden besproken in de overeenstemmende hoofdstukken in dit handboek. 1. Twee of meerdere diagnosen voldoen op een equivalente (gelijkwaardige) wijze aan de definitie van hoofddiagnose: In de uitzonderlijke situatie, waarbij twee of meerdere diagnosen op een equivalente wijze voldoen aan de criteria voor hoofddiagnose, zoals bepaald door de omstandigheden van de opname, door de oppuntstelling en /of de verstrekte behandelingen, dan mag één van hen als hoofddiagnose gezet worden, voor zover de richtlijnen van de alfabetische en systematische lijst geen andere aanwijzingen geven. Indien echter de behandeling hoofdzakelijk gericht is op één pathologie, dan wordt die pathologie als hoofddiagnose geplaatst. Anderzijds als een andere (algemene of aandoeningspecifieke) codeerrichtlijn een bepaalde volgorde voor het coderen geeft, dan moet deze gevolgd worden.. Voorbeeld 1: Een patiënt wordt opgenomen met onstabiele angor en acuut congestief hartfalen. De onstabiele angor wordt behandeld met nitraten en voor het congestief hartfalen wordt intraveneus furosemide gegeven. Beide aandoeningen voldoen aan de definitie van hoofddiagnose op een equivalente wijze en elk van beide kan dus geregistreerd worden als hoofddiagnose. Voorbeeld 2: Een patiënt wordt opgenomen met een acute voorkamerfibrillatie met snel ventriculair respons en hartfalen met longoedeem. De patiënt wordt gedigitaliseerd om de hartfrequentie te vertragen en krijgt IV furosemide toegediend om het cardiogeen longoedeem te verminderen. Beide aandoeningen beantwoorden Handboek ICD-10-BE Codering Officiële versie 2015 - Hoofdstuk 4
42
op een equivalente wijze aan de definitie van hoofddiagnose en elk van beide kan dus geregistreerd worden als hoofddiagnose. Voorbeeld 3: Een patiënt wordt opgenomen met ernstige abdominale pijn, nausea en braken tengevolge van een acute pyelonefritis en diverticulitis. Beide onderliggende oorzaken worden behandeld en de arts bevestigt dat beide aandoeningen op een equivalente wijze aan de criteria van de hoofddiagnose voldoen. In dit geval mag elk van beide aandoeningen als hoofddiagnose van het verblijf geregistreerd worden. 2. Twee (of meerdere) gelijkaardige of differentiaaldiagnosen: In de zeldzame gevallen waarbij twee of meerdere gelijkaardige of differentiaaldiagnosen gedocumenteerd worden als mogelijke of vermoedelijke diagnosen (ofwel, ofwel, …of een vergelijkbare terminologie), worden deze aandoeningen gecodeerd alsof de diagnosen bevestigd zijn, en de hoofddiagnose wordt toegekend in functie van de omstandigheden van de opname, de uitgevoerde onderzoeken en/of ingestelde behandelingen. Indien niet bepaald kan worden welke aandoening het best beantwoordt aan de criteria van hoofddiagnose, dan mag elk van deze diagnosen als hoofddiagnose gekozen worden. Voorbeeld 1: Een patiënt wordt opgenomen met dezelfde klachten als de patiënt uit voorbeeld 3 hierboven en de differentiaaldiagnose van “ofwel acute pyleonefritis, ofwel diverticulitis van het colon” wordt gesteld. De patiënt wordt symptomatisch behandeld en ontslagen met geplande verdere ambulante onderzoeken. In dit geval beantwoorden deze twee aandoeningen op een gelijkwaardige manier aan de criteria voor de hoofddiagnose en elk van beide kan als hoofddiagnose gekozen worden. Voorbeeld 2:De behandeling van een andere patiënt met gelijkaardige symptomen en gelijkaardige differentiaaldiagnosen wordt echter eerder volledig gericht op de acute pyelonefritis, wat er op wijst dat de behandelende arts deze aandoening aanziet als de aandoening die na studie waarschijnlijk de reden van opname is. In dit geval worden de beide aandoeningen gecodeerd, maar de acute pyelonefritis wordt als hoofddiagnose van het verblijf geplaatst omwille van de omstandigheden van het verblijf. 3. Een symptoom als hoofddiagnose van het verblijf/GOD: Zie het hoofdstuk over tekens en symptomen. 4. Geplande behandeling die niet uitgevoerd wordt: In het geval waarbij een geplande behandeling niet uitgevoerd wordt omwille van onvoorziene omstandigheden, wijzigen de criteria voor het kiezen van de hoofddiagnose niet. De aandoening die (na onderzoek) aanleiding was voor de opname wordt gecodeerd als hoofddiagnose van het verblijf, zelfs al wordt de geplande behandeling niet uitgevoerd. Voorbeeld 1: Een patiënt met een benigne prostaathypertrofie wordt opgenomen voor een transurethrale resectie van de prostaat (TURP). Kort na de opname, voor de overbrenging naar het operatiekwartier, valt de patiënt en breekt hij zijn linker heup. De TURP wordt niet uitgevoerd maar de dag nadien wordt de gebroken heup behandeld. De hoofddiagnose van het verblijf blijft de benigne prostaathypertrofie, zelfs wanneer die niet behandeld werd. Voorbeeld 2: Een patiënte met een door een ambulant uitgevoerde borstbiopsie bevestigde maligne borstcarcinoom, wordt opgenomen voor een radicale mastectomie. De patiënte beslist echter, nog voor de ingreep, om eerst alternatieve behandelingen te proberen. Er wordt geen enkele behandeling uitgevoerd en de patiënte wordt ontslagen. Het borstcarcinoom blijft de hoofddiagnose van het verblijf omdat dit de reden van opname was, niettegenstaande de ingreep niet werd uitgevoerd.
Handboek ICD-10-BE Codering Officiële versie 2015 - Hoofdstuk 4
43
4. ANDERE DIAGNOSEN (NEVENDIAGNOSEN) De andere diagnosen die moeten geregistreerd worden, of de nevendiagnosen van het verblijf, worden gedefinieerd als aandoeningen die naast elkaar bestaan op het ogenblik van de opname of die ontstaan zijn tijdens het verblijf en die van invloed zijn op de aan de patiënt verleende zorgen tijdens de huidige zorgepisode . Diagnosen die geen invloed hebben op de patiëntenzorg, tijdens het huidige verblijf in het ziekenhuis worden niet gecodeerd, zelfs al zijn ze aanwezig. Diagnosen die betrekking hebben op een vorige zorgperiode en die geen invloed hebben op de huidige zorgepisode, worden niet gecodeerd. De definitie van de nevendiagnosen betreft enkel de aandoeningen die de huidige zorgepisode beïnvloeden op één van de volgende manieren: •
er een klinische evaluatie noodzakelijk was
•
er een behandeling werd uitgevoerd
•
er verdere bijkomende evaluatie werd verricht door onderzoeken, procedures of raadplegingen
•
er een verlenging van de duur van het verblijf was
•
er een toegenomen verpleegkundige zorg en/of andere monitoring nodig was
Al deze factoren zijn duidelijk genoeg op zich, behalve de eerste. Met klinische evaluatie bedoelt men dat de arts zich bewust is van het probleem en dit verder evalueert door bijkomende onderzoeken, raadplegingen of een strikte klinische observatie van de aandoening van de patiënt. In de meerderheid van de gevallen valt een klinisch geëvalueerde aandoening van een patiënt ook onder één of meerdere andere voorwaarde(n) om als nevendiagnose te mogen gecodeerd worden. Noteer dat enkel het uitvoeren van een klinisch fysisch onderzoek, onvoldoende is, om als het criterium “klinische evaluatie” of om als het criterium “bijkomende evaluatie” te gelden om een pathologie als nevendiagnose te mogen coderen; het klinisch fysisch onderzoek is een onderdeel van elke opname in een ziekenhuis.
4.1. Codeerrichtlijnen voor de nevendiagnosen De hieronder volgende richtlijnen en voorbeelden moeten aandachtig bestudeerd worden om de onderliggende redenering bij het kiezen van de nevendiagnosen die moeten geregistreerd worden te begrijpen. 1. Voorgaande aandoeningen (anamnese): Artsen noteren in de diagnoselijst soms aandoeningen en ingrepen die tijdens vorige verblijven aanwezig waren of werden uitgevoerd en die geen enkele invloed hebben op de huidige zorgepisode. Dergelijke aandoeningen worden niet gecodeerd. Anderzijds kunnen de anamnesecodes (categorieën Z80-Z87, subcategorieën Z91.4- en Z91.5- en categorie Z92) gebruikt worden als nevendiagnosen indien de persoonlijke of familiale voorgeschiedenis een impact hebben op de zorgbehoefte in het huidige verblijf of op de huidige behandelingen. Voorbeeld: Een patiënt wordt opgenomen voor een acuut myocardinfarct; in de voorgeschiedenis staat dat de patiënt voordien een cholecystectomie heeft gehad en een jaar geleden een hospitalisatie voor pneumonie. De arts vermeldt in zijn besluit dat het om een opname gaat voor een acuut myocardinfarct en vermeldt tevens de voorgeschiedenis van de cholecystectomie en de vroegere pneumonie. Enkel het acuut myocardinfarct wordt gecodeerd; de andere in de diagnoselijst vermelde aandoeningen hebben geen enkele invloed op de huidige zorgepisode en worden dus niet gecodeerd. Handboek ICD-10-BE Codering Officiële versie 2015 - Hoofdstuk 4
44
2. Nevendiagnosen zonder documentatie om registratie te ondersteunen: Wanneer de arts een aandoening in de ontslagbrief weerhoudt, dan moeten deze in principe gecodeerd worden. Wanneer deze aandoening echter in het patiëntendossier niet verder gedocumenteerd werd, dan moet de arts bevraagd worden of die diagnosen voldoen aan de codeercriteria voor de nevendiagnosen. Indien dit het geval is moet aan de arts gevraagd worden om deze aandoening dan ook te documenteren in het patiëntendossier. Het coderen van aandoeningen zonder duidelijke documentatie in het patiëntendossier is in strijd met de MZG registratiecriteria . Voorbeeld 1: Een 10-jarige jongen wordt opgenomen met een open tibia- en fibulafractuur ten gevolge van een fietsongeval. Tijdens het klinisch onderzoek noteert de arts een naevus op het been en een kleine asymptomatische hernia inguinalis in het patiëntendossier. Al deze diagnosen vermeldt hij in de ontslagbrief. De fractuur wordt gereduceerd en gefixeerd met intern fixatiemateriaal, maar noch de naevus, noch de hernia worden verder onderzocht of behandeld tijdens dit verblijf. Zowel de naevus als de hernia worden niet gecodeerd, omdat er nergens gegevens zijn die er op wijzen dat ze een effect hebben gehad op de huidige zorgepisode. Voorbeeld 2 : Een patiënt wordt opgenomen met een acuut myocardinfarct. De arts noteert in het dossier tevens een strabisme en een eeltknobbel op de grote teen, die hij vaststelde tijdens zijn klinisch onderzoek. Nergens in het patiëntendossier wordt gewag gemaakt van verder onderzoek of verdere behandeling, zodat noch het strabisme, noch de eeltknobbel gecodeerd worden. 3.Chronische aandoeningen : De criteria om chronische aandoeningen als nevendiagnosen te coderen, zijn de ernst van die aandoeningen, het aanpassen van de behandeling van de hoofddiagnose omwille van de aanwezigheid van deze comorbiditeit door het gebruik van extra of alternatieve maatregelen of door een hogere behoefte aan verpleegkundige zorg; het gebruik van diagnostische of therapeutische diensten voor een bepaalde comorbiditeit; de noodzaak om de medicatietoediening nauwlettend te monitoren door die bijkomende aandoening of een wijziging van de verpleegkundige zorgplannen door die comorbiditeit. Bepaalde chronische aandoeningen hebben een invloed op de toestand van de patiënt voor de rest van zijn leven; dergelijke aandoeningen vereisen vrijwel altijd enige vorm van klinische evaluatie of continue monitoring gedurende het verblijf in het ziekenhuis en moeten om deze reden ook gecodeerd worden. Dit advies geldt voor het coderen van alle in het ziekenhuis opgenomen patiënten. Bijvoorbeeld, chronische aandoeningen zoals (niet limitatieve lijst) hypertensie, de ziekte van Parkinson, COPD en diabetes mellitus zijn doorgaans relevant voor het verblijf en moeten over het algemeen altijd gecodeerd worden, zelfs bij afwezigheid van een gedocumenteerde interventie of verdere oppuntstelling. Voorbeeld 1: Een patiënt wordt opgenomen voor een heupfractuur, en de arts stelt bovendien bij het klinisch onderzoek en in de voorgeschiedenis vast dat de patiënt de ziekte van Parkinson heeft. In het verpleegkundig dossier noteert men bijkomende zorgbehoefte omwille van de Parkinson. Beide diagnosen worden gecodeerd. Voorbeeld 2: Een patiënt wordt opgenomen met een acute diverticulitis terwijl in het dossier ook staat dat er hypertensie aanwezig is. In het patiëntendossier ziet men dat er tijdens het verblijf antihypertensiva worden gegeven. Deze hypertensie beantwoordt aan de criteria voor het coderen van nevendiagnosen.
Handboek ICD-10-BE Codering Officiële versie 2015 - Hoofdstuk 4
45
Voorbeeld 3: Een patiënte wordt opgenomen met congestief hartfalen. De patiënte was gekend voor een hiatus hernia en een degeneratieve artritis. Geen van deze aandoeningen wordt verder geëvalueerd of behandeld; door hun aard vragen deze aandoeningen geen continue klinische evaluatie. Enkel de code voor het congestief hartfalen wordt toegekend; de comorbiditeiten beantwoorden niet aan de criteria voor het coderen van nevendiagnosen. Voorbeeld 4: Een 60 jarige diabetes patiënt wordt getransfereerd voor de behandeling van een decubitus ulcus. De arts vermeldt in het dossier bij de antecedenten en bij het klinisch onderzoek dat de patiënt een amputatie heeft ondergaan van het linker onderbeen (onder de knie), omwille van een perifere vasculaire aandoening. Deze status vraagt extra verpleegkundige zorg en wordt dus gecodeerd. 4. Aandoeningen/symptomen die integraal deel uit maken van een ziekteproces, worden niet gecodeerd als nevendiagnose, tenzij anders bepaald door andere instructies in de classificatie. Voorbeeld 1: Een patiënt wordt opgenomen met nausea en braken door een infectieuze gastro-enteritis. Nausea en braken zijn de symptomen die gewoonlijk voorkomen bij een infectieuze gastro-enteritis en worden dus niet gecodeerd. Voorbeeld 2: Een patiënt wordt opgenomen met ernstige gewrichtspijn en reumatoïde artritis. Ernstig gewrichtspijn is een karakteristiek kenmerk van reumatoïde artritis en wordt niet gecodeerd. Voorbeeld 3: Een patiënt heeft een pollakisurie die toegeschreven wordt aan een benigne prostaathypertrofie. Niettegenstaande dat een pollakisurie inherent is aan de benigne prostaathypertrofie, zullen beide aandoeningen gecodeerd worden, omdat de instructienota (“use additionel code”) onder de code N40.1 aangeeft om een bijkomende code te registreren voor elk geassocieerd symptoom als het gespecificeerd wordt. 5. Aandoeningen/symptomen die niet integraal deel uitmaken van een ziekteproces moeten afzonderlijk gecodeerd worden indien ze aanwezig zijn op voorwaarde dat ze beantwoorden aan de criteria voor het coderen van nevendiagnosen. Voorbeeld: Een patiënt wordt binnengebracht met de ziekenwagen en opgenomen na een cerebrovasculair accident op het werk. De patiënt was in coma maar keert stilaan terug tot het bewustzijn. Als einddiagnose zet de arts een cerebrovasculaire trombose met coma. In dit geval wordt het coma gecodeerd omdat dit niet impliciet deel uitmaakt van het CVA en niet altijd aanwezig is. 6. Abnormale bevindingen/resultaten: De codes betreffende abnormale resultaten (secties R70-R97) hebben betrekking op al dan niet specifieke resultaten van labo-onderzoek, medische beeldvorming, anatomopathologie en andere diagnostische onderzoeken. Deze codes mogen enkel gebruikt worden indien de behandelende arts geen aan het afwijkend resultaat gerelateerde diagnose heeft kunnen stellen, maar dit afwijkend resultaat wel aanleiding gegeven heeft tot bijkomende (controle)onderzoeken en door de behandelende arts vermeld werd in het patiëntendossier. • De codeerder mag nooit een code toekennen enkel en alleen op basis van abnormale resultaten. Een waarde die als te laag of als te hoog ten opzichte van de normale grenzen aangegeven staat, wijst niet noodzakelijk op het bestaan van een stoornis. Talrijke factoren beïnvloeden de waarde van een laboresultaat: onder andere het gebruikte apparaat of materiaal voor het afnemen van het staal, de
Handboek ICD-10-BE Codering Officiële versie 2015 - Hoofdstuk 4
46
omstandigheden tijdens het transport van het staal naar het laboratorium, de ijking van de apparaten die het laboresultaat aflezen en de toestand van de patiënt. Voorbeeld: Een oudere patiënt wordt opgenomen omwille van algemene malaise, vermoeidheid en algemene achteruitgang. Er wordt een beginnende hypothyreoidie vastgesteld, waarvoor een behandeling ingesteld wordt. Tijdens de opname stelt de behandelende arts een verhoogde sedimentatie en een verhoging van het CRP vast. Er zijn geen andere symptomen of tekens van infectie of inflammatie aanwezig. De arts laat deze parameters tijdens de opname controleren. Bij de derde controle zijn het CRP en de sedimentatie opnieuw genormaliseerd. Er werd geen diagnose gesteld en geen behandeling gegeven met betrekking tot deze afwijkende parameters. De codes R70.0 “Elevated erythrocyte sedimentation rate” en R79.82 “Elevated C-reactive protein (CRP)” worden als nevendiagnose toegevoegd. • Indien uit het patiëntendossier blijkt dat de abnormale resultaten sterk afwijkend zijn, de behandelende arts deze resultaten opvolgt (controleert en bespreekt in het dossier), dat ze aanleiding geven tot bijkomende onderzoeken, consulten, of een behandeling, dan is het gerechtvaardigd dat de codeerder aan de behandelende arts vraagt of een gerelateerde diagnosecode dient toegevoegd te worden. Voorbeeld: Een 36 jarige vrouw wordt opgenomen omwille van koliekpijn in de rechter flank. Ze heeft geen koorts. Urineonderzoek toont microscopische hematurie. De behandelende arts stelt de diagnose van uretersteen. De steen wordt spontaan geëvacueerd en de pijn verdwijnt. De dame blijft klachten vertonen van hartkloppingen en snelle vermoeibaarheid bij inspanning. Bloedonderzoek levert een hematocriet van 30 op en een laag ijzergehalte. Bij navraag blijkt dat deze dame een korte menstruatiecyclus heeft met overmatig bloedverlies. De dame wordt uit het ziekenhuis ontslagen met een verwijzing voor een consultatie bij de gynaecoloog voor de hypermenorrea. Er wordt nergens een diagnose van anemie vermeld in het dossier. De codeerder moet aan de behandelende arts vragen of het hier een anemie betreft of het daarentegen enkel om abnormale bevindingen in het bloed gaat. • Toevallige vondsten tijdens radiologische onderzoeken zoals een asymptomatische hiatus hernia of een divertikel mogen niet gecodeerd worden, tenzij indien een bijkomende oppuntstelling of een behandeling uitgevoerd werden tijdens het verblijf of gepland werden bij ontslag. Voorbeeld: Een RX thorax, die als routine preoperatief onderzoek uitgevoerd werd bij een bejaarde persoon, toont een ingezakt wervellichaam. De patiënt is asymptomatisch. Er werd geen enkele bijkomende evaluatie of behandeling uitgevoerd. Het gaat om een toevallige vondst die vaak voorkomt bij bejaarde personen en die niet relevant is voor de huidige zorgepisode.
5. PROCEDURES Binnen de MZG registratie moeten alle relevante procedures gecodeerd worden. De omschrijving van het begrip “relevante procedures” voor de MG-MZG en de codeerrichtlijnen die hierop betrekking hebben, worden verder besproken in de hoofdstukken 8-11 van dit handboek, samen met bijkomende informatie over het coderen van procedures.
Handboek ICD-10-BE Codering Officiële versie 2015 - Hoofdstuk 4
47
6. CODEERETHIEK De gecodeerde medische gegevens spelen, naast het gebruik ervan in diverse situaties, ook een steeds grotere rol bij de financiering van de gezondheidszorg. De juiste keuze van de hoofddiagnose, de juiste codering van de nevendiagnoses en van de procedures zijn dus elementen waarmee rekening moet worden gehouden. Een juiste ethische codering veronderstelt dat de codeerder alle instructies in de codeerhandleiding nauwgezet volgt, maar ook de officiële richtlijnen die zijn opgenomen in dit handboek. Hierbij wordt verondersteld dat de regels en criteria van de MG-MZG worden nageleefd. Het gebruik door sommige ziekenhuizen - om interne redenen – van bepaalde codes buiten de codeerrichtlijnen is toegelaten voor zover deze informatie kan worden bewaard buiten het MG-MZG registratiesysteem en ze niet wordt doorgegeven aan de FOD Volksgezondheid, Veiligheid van de Voedselketen en Leefmilieu.
Handboek ICD-10-BE Codering Officiële versie 2015 - Hoofdstuk 4
48