Gizi Indon 2016, 39(2):81-92 GIZI INDONESIA Journal of The Indonesian Nutrition Association p-issn: e-issn:

Gizi Indon 2016, 39(2):81-92

GIZI INDONESIA

Journal of The Indonesian Nutrition Association p-ISSN: 0436-0265

http://ejournal.persagi.org/go/

e-ISSN: 2528-5874

HUBUNGAN OBESITAS SENTRAL DENGAN PROFIL LIPID PADA ORANG DEWASA UMUR 25-65 TAHUN DI KOTA BOGOR (Baseline Studi Penyakit Tidak Menular di Kota Bogor, Jawa Barat) The Relationship of Central Obesity and Lipid Profile in 25-65 Year-Old Adults in Bogor City (Baseline data of Cohort Study on Non Communicable Disease in Bogor City, West Java) Sudikno1, Hidayat Syarief2, Cesilia Meti Dwiriani2, Hadi Riyadi2, Julianti Pradono1 Penelitian dan Pengembangan Upaya Kesehatan Masyarakat, Balitbangkes, Kemenkes RI Jl. Percetakan Negara No.29 Jakarta, Indonesia 2Fakultas Ekologi Manusia (FEMA), Institut Pertanian Bogor (IPB), Bogor, Indonesia E-mail: [email protected]

1Pusat

Diterima: 07-06-2016

Direvisi: 29-07-2016

Disetujui: 29-08-2016

ABSTRACT The global epidemic of obesity is rapidly becoming a major public health problem in many countries of the world. Rapidly changing diets and lifestyles are trigger to the global obesity epidemic. This study aimed to determine the prevalence of central obesity and the relationship between central obesity and lipid profile in adults aged 25-65 years. This study used baseline data "Cohort Study of Non-Communicable Diseases" that was carried out in 2011-2012 in Bogor City, West Java Province. The study design was crosssectional. A number of samples analyzed were 4554 subjects. Result of the analysis showed that the prevalence of central obesity was found 48.7 percent. The portion of subjects with high total cholesterol levels was 16 percent. The percentage of high LDL cholesterol levels was 17.6 percent. While the portion of low HDL cholesterol levels was 16.2 percent and the portion of high triglyceride levels was 8.5 percent. The results of logistic regression analysis showed that central obesity in adults aged 25-65 associated with lipid profile after controlling the variables of sex, age, and smoking habits. The need for preventive measures to prevent central obesity and abnormal lipid profiles evolve toward disease complications through the fulfillment of adequate daily physical activity and healthy eating habits. Keywords: central obesity, lipid profile, adults ABSTRAK Epidemi obesitas dengan cepat menjadi masalah kesehatan masyarakat utama di banyak negara di dunia. Perubahan cepat dalam diet dan gaya hidup memicu terjadinya epidemi obesitas secara global. Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui prevalensi obesitas sentral dan hubungan antara obesitas sentral dengan profil lipid pada orang dewasa umur 25-65 tahun. Penelitian ini menggunakan data “Studi Kohor Faktor Risiko Penyakit Tidak Menular (FRPTM)” pada tahap baseline yang dilaksanakan di Kota Bogor, Provinsi Jawa Barat tahun 2011-2012. Desain penelitian adalah cross-sectional. Sampel penelitian adalah orang dewasa berumur 25-65 tahun di Kota Bogor. Jumlah sampel yang dianalisis 4554 orang. Hasil penelitian menunjukkan bahwa prevalensi obesitas sentral ditemukan sebesar 48,7 persen. Persentase subjek dengan kadar kolesterol total (K-total) tinggi sebesar 16 persen. Persentase kadar kolesterol LDL (K-LDL) tinggi sebesar 17,6 persen. Sedangkan persentase kadar kolesterol HDL (K-HDL) rendah sebesar 16,2 persen dan persentase trigliserida tinggi sebesar 8,5 persen. Hasil analisis regresi logistik menunjukkan bahwa obesitas sentral pada orang dewasa umur 25-65 berhubungan dengan profil lipid setelah dikontrol variabel jenis kelamin, umur, dan kebiasaan merokok. Perlu adanya upaya preventif untuk mencegah obesitas sentral dan kelainan profil lipid berkembang ke arah penyakit komplikasi melalui pemenuhan kecukupan aktivitas fisik sehari-hari dan kebiasaan makan yang sehat. Kata kunci: obesitas sentral, profil lipid, orang dewasa

81

Gizi Indon 2016, 39(2):81-92

Hubungan obesitas sentral dengan profil lipid…

PENDAHULUAN

Sudikno, dkk.

prevalensi obesitas sentral dan hubungan antara obesitas sentral dengan profil lipid pada orang dewasa umur 25-65 tahun.

O

besitas adalah suatu kondisi patologis, ditandai dengan penumpukan lemak di jaringan adiposa ke tingkat yang bisa membahayakan kesehatan.1 Menurut World Health Statistics Report (2012), secara global satu dari enam orang dewasa mengalami kegemukan dan hampir 2,8 juta orang meninggal setiap tahun karena kelebihan berat badan.2 Kelebihan lemak tubuh telah terbukti terkait dengan beberapa kondisi seperti penyakit diabetes, penyakit kardiovaskular, dislipidemia, hipertensi, sindrom metabolik, inflamasi, trombosis dan kanker tertentu.3-7 Obesitas meningkatkan risiko kardiovaskular melalui faktor risiko seperti peningkatan plasma trigliserida puasa, kolesterol low density lipoprotein (LDL) tinggi, kolesterol high density lipoprotein (HDL) rendah, gula darah dan kadar insulin tinggi serta tekanan darah tinggi.8 Menurut Despre´s et al. (2008) obesitas sentral lebih berbahaya daripada obesitas menurut indeks massa tubuh (IMT) terkait dengan kelainan athero-thrombotic-inflammatory dan resistensi insulin.9 Penyebab terjadinya obesitas berkaitan dengan berbagai faktor. Menurut Mukherjee, dkk. (2013) faktor-faktor terkait dengan kejadian obesitas meliputi: faktor lingkungan dan sosial, gangguan sistem saraf dan endokrin, faktor gaya hidup, konsumsi makanan tinggi lemak, konsumsi makanan berlebihan, umur, faktor psikologi/stres, perilaku merokok, dan konsumsi alkohol.10 Adapun faktor-faktor yang menyebabkan dislipidemia adalah pengobatan antihipertensi, obesitas, kontrasepsi oral, kondisi kehamilan, konsumsi alkohol yang berlebihan, diabetes tipe 2, hypothyroidism, pemakaian steroid.11 Faktor gaya hidup berperan penting terhadap terjadinya obesitas sentral dan dislipidemia yang didorong oleh urbanisasi dan migrasi.12,13 Penelitian kohor faktor risiko penyakit tidak menular periode 2011-2014 yang dilakukan oleh Pusat Teknologi Intervensi Kesehatan Masyarakat, Badan Penelitian dan Pengembangan Kesehatan, Kementerian Kesehatan RI di wilayah Kota Bogor Provinsi Jawa Barat, menyediakan data tentang profil lipid dan obesitas sentral. Penelitian ini bertujuan untuk mengkaji lebih lanjut tentang

METODE PENELITIAN Penelitian ini merupakan analisis lanjut dengan menggunakan data “Studi Kohor Faktor Risiko Penyakit Tidak Menular (FRPTM)” pada tahap baseline yang dilaksanakan oleh Pusat Penelitian Intervensi Kesehatan Masyarakat, Badan Penelitian dan Pengembangan Kesehatan, Kementerian Kesehatan RI tahun 2011-2012. Desain penelitian pada tahap baseline adalah cross-sectional. Populasi dalam penelitian ini adalah semua anggota rumah tangga yang berumur 25-65 tahun. Sampel adalah semua anggota rumah tangga yang berumur 25-65 tahun dengan kriteria tetap tinggal di wilayah penelitian (penduduk tetap yang dibuktikan dengan kartu identitas diri/ Kartu Tanda Penduduk), dapat mandiri, tidak cacat fisik, sampel wanita tidak hamil, dan kelengkapan data. Data yang dianalisis meliputi jenis kelamin, status kawin, umur, pendidikan, kebiasaan merokok, aktivitas fisik, kebiasaan makan (daging, jeroan, makanan bersantan, makanan gorengan, mi instan, buah-buahan, sayuran), pengukuran lingkar perut dan profil lipid. Pengumpulan data sosiodemografi yang meliputi: jenis kelamin, umur, status kawin, pendidikan, dengan menggunakan kuesioner yang dikembangkan secara khusus untuk studi kohor faktor risiko penyakit tidak menular di Indonesia. Pengukuran variabel aktivitas fisik didasarkan atas perhitungan secara komposit dari jenis dan lama aktivitas (hari per minggu dan menit per hari) termasuk olah raga yang dilakukan. Aktivitas berat maupun olah raga berat mempunyai bobot 8 kali, aktivitas sedang atau olah raga sedang mempunyai bobot 4 kali, aktivitas ringan mempunyai bobot 2 kali. Subjek dikategorikan kurang aktivitas apabila mempunyai total aktivitas kurang dari 600 MET (metabolic equivalent) dalam satu minggu.14,15 Pendidikan berdasarkan pendidikan terakhir yang dijalani responden, dibagi menjadi dua katagori, yaitu “rendah” bila tidak pernah sekolah sampai dengan tamat SLTP dan “tinggi” bila tamat SMA sampai dengan perguruan tinggi.

82

Gizi Indon 2016, 39(2):81-92

Hubungan obesitas sentral dengan profil lipid…

Pengukuran lingkar perut subyek umur 2565 tahun menggunakan pita pengukur yang terbuat dari plastik (medline) dengan ketelitian 0,1 cm. Lingkar perut diukur pada titik antara titik batas tepi tulang rusuk paling bawah dan titik ujung lengkung tulang pangkal paha/panggul pada posisi berdiri tegak dan bernapas dengan normal (ekspirasi normal).16 Kategori obesitas sentral, yaitu: laki-laki dengan lingkar perut >90 cm atau perempuan dengan lingkar perut >80 cm.17

Sudikno, dkk.

sayuran dan buah dikategorikan menjadi tiga, yaitu: tidak pernah, 1-6 kali/minggu, dan ≥7 kali/minggu. Konsumsi gula, natrium dan lemak didasarkan pada Permenkes Nomor 30 tahun 2013 tentang pencantuman informasi kandungan gula, garam, dan lemak serta pesan kesehatan untuk pangan olahan dan pangan siap saji.18 Selanjutnya konsumsi gula dikategorikan menjadi dua, yaitu: >50 g/hari dan ≤50 g/hari, konsumsi natrium, yaitu: >2000 mg/hari dan ≤2000 mg/hari, konsumsi lemak, yaitu: >60 g/hari dan ≤60 g/hari. Pertimbangan etik pelaksanaan penelitian telah memperoleh persetujuan etik dari Komisi Etik Penelitian Kesehatan (KEPK), Badan Penelitian dan Pengembangan Kesehatan Kementerian Kesehatan RI dengan nomor: KE.01.05/EC/394/2012. Proses verifikasi dilakukan terhadap data dan variabel yang akan dianalisis. Jumlah data pada tahap awal sebanyak 5296 sampel. Setelah dikoreksi dengan nilai outlier dari variabel ukuran lingkar perut, profil lipid, konsumsi dan beberapa variabel kunci lainnya serta kelengkapan data, beberapa data dikeluarkan dari proses analisis, sehingga jumlah data dianalisis sebanyak 4554 sampel yang merupakan data baseline tahun 2011 dan 2012. Selanjutnya analisis data dilakukan secara bertahap, yaitu analisis univariate, bivariate, dan multivariate. Analisis univariate ditujukan untuk mengetahui sebaran nilai masing-masing variabel. Re-coding beberapa variabel dilakukan dalam analisis. Analisis bivariate bertujuan untuk mengetahui hubungan dependent variable, yaitu profil lipid dengan independent variable menggunakan uji Chi-square. Selanjutnya analisis multivariat dilakukan untuk mengetahui hubungan variabel independent utama, yaitu obesitas sentral dengan profil lipid dengan melibatkan semua variabel yang masuk dalam analisis. Analisis multivariate dilakukan dengan menggunakan analisis regresi logistik. Variabel-variabel dengan nilai signifikan p<0,25 dipilih, kemudian dimasukkan dalam kandidat model multivariat. Semua analisis menggunakan perangkat lunak statistik.

Pemeriksaan profil lipid meliputi: kolesterol total, trigliserida, LDL, dan HDL. Sebelum pemeriksaan, subyek diminta untuk berpuasa selama 10-12 jam sampai dengan waktu pengambilan darah (dibolehkan minum air putih). Darah yang diperiksa adalah darah dari pembuluh darah vena. Darah yang diambil dari subyek sebanyak 10 cc. Pengambilan darah dilakukan oleh laboratorium “P”. Pengkategorian profil lipid dibagi menurut Jelinger et al. (2012), yaitu sebagai berikut: kadar kolesterol total (Ktotal) dikategorikan menjadi dua, yaitu: normal (<240 mg/dl) dan tinggi (≥240 mg/dl), kadar kolesterol LDL (K-LDL), terdiri dari: normal (<160 mg/dl) dan tinggi (≥160 mg/dl). Kadar kolesterol HDL (K-HDL) dikategorikan dua, yaitu: normal (≥40 mg/dl) dan rendah (<40 mg/dl). Selanjutnya kadar trigliserida dikategorikan menjadi dua, terdiri dari: normal (<200 mg/dl) dan tinggi (≥200 mg/dl).11 Pengumpulan data konsumsi makanan dilakukan wawancara makanan 1x24 jam, sedangkan data kebiasaan makan dilakukan melalui food frequency questionnaire (FFQ) dalam seminggu terakhir. Untuk memperkirakan besaran/porsi makanan/minuman yang dikonsumsi subyek, maka digunakan alat bantu makanan/food models dan buku kode bahan makanan. Selanjutnya kandungan zat gizi dihitung dengan menggunakan program nutrisoft yang dikembangkan oleh Pusat Teknologi Terapan Kesehatan dan Epidemiologi Klinik, Balitbangkes. Pengelompokkan kandungan zat gizi (energi dan protein) berdasarkan angka kecukupan gizi (AKG). Konsumsi zat gizi energi dikategorikan menjadi dua, yaitu: defisit (<70% AKG) dan cukup (≥70% AKG). Konsumsi zat gizi protein dikategorikan menjadi dua, yaitu: defisit (<80% AKG) dan cukup (≥80% AKG). Kebiasaan makan mi, daging, jeroan, telur, makanan bersantan, makanan digoreng,

HASIL Tabel 1 menunjukkan bahwa sebagian besar responden adalah perempuan yaitu

83

Gizi Indon 2016, 39(2):81-92

Hubungan obesitas sentral dengan profil lipid…

sebesar 64,6 persen. Dari distribusi kelompok umur diketahui bahwa persentase kelompok umur 45-54 tahun lebih tinggi dari kelompok umur lainnya. Menurut tingkat pendidikan dapat diketahui bahwa persentase responden dengan pendidikan rendah sebesar 57,6 persen. Sebagian besar responden sudah menikah, yaitu 84,5 persen. Persentase aktivitas fisik dalam kategori kurang hanya sebesar 12,1 persen. Persentase kebiasaan responden yang merokok sebesar 33,8 persen. Di antara responden yang tidak merokok, terdapat perokok pasif sebesar 33,5 persen. Konsumsi energi dengan kategori defisit diketahui sebesar 20,8 persen, sedangkan konsumsi protein dengan kategori defisit sebesar 43,4 persen. Separuh lebih responden mengonsumsi mi 1-6 kali/minggu (55,0%). Kebiasaan makan daging 1-6 kali/minggu sebesar 54,0 persen, namun masih terdapat 17,3 persen yang tidak pernah makan daging dalam satu minggu. Kebiasaan makan jeroan ≥ 7 kali/minggu hanya sebesar 1,8 persen. Kebiasaan makan telur ≥7 kali/minggu diketahui sebesar 23,1 persen. Kebiasaan makan sayur dan buah ≥7 kali/minggu yaitu sebesar 75,7 persen. Hanya sebagian kecil responden yang mengonsumsi gula > 50 g/hari (1,5%). Konsumsi natrium >2000 mg/hari sebesar 22,3 persen dan konsumsi lemak >60 g/hari sebesar 34,1 persen. Prevalensi obesitas sentral pada penelitian ini diketahui sebesar 48,7 persen. Responden dengan kadar kolesterol total (K-total) tinggi sebesar 16 persen. Persentase kadar kolesterol LDL (K-LDL) tinggi sebesar 17,6 persen. Persentase kadar kolesterol HDL (K-HDL) rendah sebesar 16,2 persen dan persentase trigliserida tinggi hanya sebesar 8,5 persen (Tabel 2). Tabel 3 menunjukkan bahwa persentase responden yang mengalami obesitas sentral lebih tinggi kadar kolesterol total, kolesterol LDL, trigliserida, dan kolesterol HDL lebih rendah dibandingkan responden yang tidak mengalami obesitas sentral. Persentase kadar kolesterol total dan kolesterol LDL pada perempuan lebih tinggi dibandingkan laki-laki, namun pada laki-laki persentase kolesterol HDL lebih rendah dan trigliserida lebih tinggi dibandingkan perempuan. Persentase kadar kolesterol total dan trigliserida cenderung meningkat dan kolesterol LDL menurun seiring

Sudikno, dkk.

dengan kenaikan kelompok umur responden, namun persentase kadar kolesterol total cenderung lebih tinggi pada kelompok umur 2534 tahun dibandingkan kelompok umur lainnya. Persentase kadar kolesterol total cenderung lebih tinggi pada responden dengan pendidikan rendah dibandingkan responden dengan pendidikan tinggi, namun sebaliknya persentase kadar kolesterol HDL lebih rendah pada responden dengan pendidikan tinggi dibandingkan responden dengan pendidikan rendah. Berdasarkan status kawin diketahui bahwa persentase kadar kolesterol total dan kolesterol LDL cenderung lebih rendah pada responden yang belum kawin dibandingkan dengan responden yang sudah kawin dan cerai, sebaliknya pada responden yang belum kawin cenderung lebih tinggi pada kadar kolesterol HDL. Persentase kadar kolesterol HDL lebih rendah dan trigliserida lebih tinggi pada responden dengan aktivitas fisik kurang. Menurut kebiasaan merokok diketahui bahwa responden yang pernah merokok dan perokok pasif cenderung lebih tinggi kadar kolesterol total dan kadar kolesterol LDL dibandingkan kelompok lainnya, namun pada responden yang merokok lebih rendah kadar kolesterol HDL dan lebih tinggi trigliserida dibandingkan kelompok lainnya (Tabel 3). Tabel 4 menunjukkan bahwa persentase kadar trigliserida lebih tinggi pada responden dengan kebiasaan makan jeroan ≥7 kali/minggu dibandingkan responden yang tidak pernah mengonsumsi maupun responden yang mengonsumsi 1-6 kali/minggu. Persentase kadar kolesterol total cenderung lebih rendah pada responden yang mengonsumsi santan ≥ 7 kali/minggu dibandingkan responden yang tidak pernah mengonsumsi maupun responden yang mengonsumsi 1-6 kali/minggu. Persentase kadar kolesterol HDL cenderung lebih rendah pada responden yang mengonsumsi makanan jajanan digoreng ≥7 kali/minggu dibandingkan responden yang tidak pernah mengonsumsi maupun responden yang mengonsumsi 1-6 kali/minggu. Demikian juga pada responden yang mengonsumsi sayur dan buah, persentase kadar kolesterol HDL cenderung lebih rendah pada responden yang mengonsumsi sayur dan buah ≥7 kali/minggu dibandingkan responden yang tidak pernah mengonsumsi maupun

84

Gizi Indon 2016, 39(2):81-92

Hubungan obesitas sentral dengan profil lipid…

responden yang mengonsumsi 1-6 kali/minggu. Responden dengan konsumsi gula >50 g/hari cenderung lebih rendah kadar kolesterol HDL dibandingkan responden dengan konsumsi gula ≤50 g/hari. Selanjutnya pada responden

Sudikno, dkk.

dengan konsumsi natrium >2000 mg/hari cenderung lebih tinggi kadar kolesterol total dan kolesterol LDL dibandingkan responden dengan konsumsi natrium ≤2000 mg/hari (Tabel 4).

Tabel 1 Distribusi Responden menurut Karakteristik Sosiodemografi, Aktivitas Fisik, Kebiasaan Merokok, Konsumsi Makanan dan Kebiasaan Makan Karakteristik Jenis kelamin  Laki-laki  Perempuan Umur (tahun)  25-34  35-44  45-54  55-65 Pendidikan  Rendah  Tinggi Status kawin  Belum kawin  Kawin  Cerai Aktivitas fisik  Cukup  Kurang Kebiasaan merokok  Merokok  Pernah merokok  Tidak merokok  Perokok pasif Konsumsi energi  Defisit  Cukup Konsumsi protein  Defisit  Cukup Kebiasaan makan mi  Tidak pernah  1-6 kali/minggu  ≥ 7 kali/minggu

n=4554

%

1612 2942

35,4 64,6

965 1335 1392 862

21,2 29,3 30,6 18,9

2621 1933

57,6 42,4

301 3850 403

6,6 84,5 8,9

4003 551

87,9 12,1

1538 838 651 1527

33,8 18,4 14,3 33,5

946 3808

20,8 79,2

1976 2578

43,4 56,6

1934 2506 114

42,5 55,0 2,5

Karakteristik Kebiasaan makan daging   Tidak pernah   1-6 kali/minggu  ≥ 7 kali/minggu Kebiasaan makan jeroan    Tidak pernah   1-6 kali/minggu   ≥ 7 kali/minggu Kebiasaan makan telur    Tidak pernah  1-6 kali/minggu   ≥ 7 kali/minggu Kebiasaan makan mak. bersantan   Tidak pernah  1-6 kali/minggu   ≥ 7 kali/minggu Kebiasaan makan jajanan digoreng   Tidak pernah   1-6 kali/minggu   ≥ 7 kali/minggu Kebiasaan makan sayur dan buah  ≥ 7 kali/minggu   1-6 kali/minggu   Tidak pernah Konsumsi gula   ≤ 50 g/hari   > 50 g/hari Konsumsi natrium   ≤ 2000 mghari   > 2000 mg/hari Konsumsi lemak  ≤ 60 g/hari  > 60 g/hari

85

n=4554

%

786 2461 1307

17,3 54,0 28,7

3797 676 81

83,4 14,8 1,8

841 2661 1052

18,5 58,4 23,1

2211 1933 410

48,6 42,4 9,0

2253 1720 581

49,4 37,8 12,8

3446 567 541

75,7 12,5 11,8

4486 68

98,5 1,5

3537 1017

77,7 22,3

3001 1553

65,9 34,1

Gizi Indon 2016, 39(2):81-92

Hubungan obesitas sentral dengan profil lipid…

Sudikno, dkk.

Tabel 2 Distribusi Responden menurut Prevalensi Obesitas Sentral dan Profil Lipid Karakteristik

Jumlah

Obesitas sentral Tidak Ya Rata-rata±SD (cm) K-Total Normal (<240 mg/dl) Tinggi (≥240 mg/dl) Rata-rata±SD (mg/dl) K-LDL Normal (<160 mg/dl) Tinggi (≥160 mg/dl) Rata-rata±SD (mg/dl) K-HDL Normal (≥40 mg/dl) Rendah (<40 mg/dl) Rata-rata±SD (mg/dl) Trigliserida Normal (<200 mg/dl) Tinggi (≥200 mg/dl) Rata-rata±SD (mg/dl) Dari Tabel 3 dan Tabel 4 menunjukkan bahwa variabel yang masuk dalam analisis multivariat dalam hubungannya dengan kadar kolesterol total adalah: obesitas sentral, jenis kelamin, umur, pendidikan, status kawin, kebiasaan merokok, kebiasaan makan telur, kebiasaan makan makanan bersantan, dan konsumsi natrium (p<0,25). Analisis multivariat yang berhubungan dengan kolesterol LDL (KLDL) adalah obesitas sentral, jenis kelamin, umur, pendidikan, status kawin, kebiasaan merokok, kebiasaan makan telur, kebiasaan makan makanan bersantan, konsumsi natrium, dan konsumsi lemak (p<0,25). Kemudian variabel yang masuk dalam tahap analisis multivariat yang berhubungan dengan kadar kolesterol HDL adalah: obesitas sentral, jenis kelamin, umur, pendidikan, status kawin, aktivitas fisik, kebiasaan merokok, konsumsi energi, kebiasaan makan daging, kebiasaan makan makanan bersantan, kebiasaan jajanan yang digoreng, kebiasaan makan sayur dan buah, konsumsi gula, dan konsumsi lemak (p<0,25). Selanjutnya variabel yang berhubungan dengan kadar trigliserida dalam analisis multivariat yaitu: obesitas sentral,

Persentase (%)

2219 2335 80,2±11,3

48,7 51,3

3784 770 203,8±38,9

83,1 16,9

3754 800 129,9±32,9

82,4 17,6

3818 736 50,2±11,0

83,8 16,2

4166 388 115,1±71,0

91,5 8,5

jenis kelamin, umur, pendidikan, aktivitas fisik, kebiasaan merokok, konsumsi protein, kebiasaan makan daging, kebiasaan makan jeroan, kebiasaan makan makanan bersantn, kebiasaan makan jajanan yang digoreng, kebiasaan makan sayur dan buah (p<0,25). Selanjutnya dari hasil analisis multivariate logistic regression pada Tabel 5 menunjukkan bahwa orang dewasa umur 25-65 tahun yang mengalami obesitas sentral memiliki odds ratio 1,90 kali (CI 95%: 1,60-2,24) untuk berisiko memiliki kadar kolesterol total tinggi dibandingkan dengan responden yang tidak mengalami obesitas sentral setelah dikontrol dengan variabel kelompok umur. Responden yang mengalami obesitas sentral memiliki odds ratio 1,77 kali (CI 95%: 1,50-2,08) untuk berisiko memiliki kadar kolesterol LDL tinggi dibandingkan dengan responden yang tidak mengalami obesitas sentral setelah dikontrol dengan variabel kelompok umur. Responden yang mengalami obesitas sentral memiliki odds ratio 2,22 kali (CI 95%: 1,86-2,65) untuk berisiko memiliki kadar kolesterol HDL lebih rendah dibandingkan dengan responden yang tidak mengalami obesitas sentral setelah dikontrol

86

Gizi Indon 2016, 39(2):81-92

Hubungan obesitas sentral dengan profil lipid…

variabel jenis kelamin dan kebiasaan merokok. Selanjutnya responden dengan obesitas sentral memiliki odds ratio 4,50 kali (CI 95%: 3,48-5,82) untuk berisiko memiliki kadar trigliserida tinggi

Sudikno, dkk.

dibandingkan dengan responden yang tidak mengalami obesitas sentral setelah dikontrol variabel jenis kelamin.

Tabel 3 Persentase Profil Lipid menurut Obesitas Sentral, Karakteristik Sosiodemografi, Aktivitas Fisik dan Kebiasaan Merokok Karakteristik Obesitas sentral Tidak Ya Jenis kelamin Laki-laki Perempuan Umur (tahun) 25-34 35-44 45-54 55-65 Pendidikan Rendah Tinggi Status kawin Belum kawin Kawin Cerai Aktivitas fisik Cukup Kurang Kebiasaan merokok Merokok Pernah merokok Tidak merokok Perokok pasif

K-total T(%)

N(%)

p

K-LDL T(%)

N(%)

p

K-HDL R(%) N(%)

p

Trigliserida T(%) N(%)

p

11,4 22,1

88,6 77,9

0,00

12,6 22.3

87,4 77,7

0,00

12,4 19,7

87,6 80,3

0,00

3,5 13,3

96,5 86,7

0,00

13,2 19,0

86,8 81,0

0,00

14,5 19,3

85,5 80,7

0,00

31,0 8,0

69,0 92,0

0,00

12,0 6,6

88,0 93,4

0,00

6,0 11,9 22,3 28,2

94,0 88,1 77,7 71,8

8,5 13,3 22,3 26,7

91,5 86,7 77,7 73,3

17,7 16,0 16,2 14,5

82,3 84,0 83,8 85,5

4,9 7,1 10,2 12,1

95,1 92,9 89,8 87,9

18,7 14,4

81,3 85,6

18,2 16,8

81,8 83,2

14,2 18,9

85,8 81,1

8,1 9,1

91,9 90,9

11,6 16,3 28,3

88,4 83,7 73,7

12,3 17,3 23,8

87,7 82,7 76.2

19,3 16,7 8,4

80,7 83,3 91,6

7,0 8,8 7,4

93,0 91,2 92,6

16,9 17,1

83,1 82,9

17,4 18,5

82,6 81,5

15,5 20,9

84,5 79,1

8,1 11,4

91,9 88,6

13,7 18,7 18,1 18,7

86,3 81,3 81,9 81,3

15,1 19,0 18,4 18,9

84,9 81,0 81,6 81,1

28,5 13,7 9,2 8,1

71,5 86,3 90,8 91,9

11,2 9,2 8,1 5,6

88,8 90,8 91,9 94,4

0,00 0,00 0,00 0,00

0,03 0,00 0,91

0,00 0,00 0,00

Keterangan: T=Tinggi, N=Normal, R=Rendah

87

0,00 0,00 0,00 0,22

0,02 0,00 0,53

0,01 0,05 0,00

0,28 0,34 0,06 0,00

0,25 0,00 0,00

0,00 0,00 0,00

0,02 0,00 0,00 0,22

0,29 0,81 0,00

0,13 0,03 0,00

Gizi Indon 2016, 39(2):81-92

Hubungan obesitas sentral dengan profil lipid…

Sudikno, dkk.

Tabel 4 Persentase Profil Lipid menurut Kebiasaan Makan dan Konsumsi

Karakteristik Konsumsi energi Defisit Cukup Konsumsi protein Defisit Cukup Kebiasaan makan mi ≥ 7 kali/mgg 1-6 kali/mgg Tidak pernah Kebiasaan makan daging Tidak pernah 1-6 kali/mgg ≥ 7 kali/mgg Kebiasaan makan jeroan Tidak pernah 1-6 kali/mgg ≥ 7 kali/mgg Kebiasaan makan telur Tidak pernah 1-6 kali/mgg ≥ 7 kali/mgg Kebiasaan makan mak. bersantan Tidak pernah 1-6 kali/mgg ≥ 7 kali/mgg Kebiasaan makan jajanan digoreng Tidak pernah 1-6 kali/mgg ≥ 7 kali/mgg Kebiasaan makan sayur +buah ≥ 7 kali/mgg 1-6 kali/mgg Tidak pernah

K-Total T(%) N(%)

p

K-LDL T(%) N(%)

p

K-HDL R(%) N(%)

p

Trigliserida T(%) N(%)

p

16,8 16,9

83,2 83,1

0,92

17,4 17,6

82,6 82,4

0,91

14,7 16,5

85,3 83,5

0,16

7,8 8,7

92,2 91,3

0,38

17,0 16,9

83,0 83,1

0,94

17,3 17,8

82,7 82,2

0,68

15,7 16,5

84,3 83,5

0,44

7,6 9,2

92,4 90,8

0,06

14,9 15,8 18,5

85,1 84,2 81,5

0,80 0,33

15,8 16,5 19,0

84,2 83,5 81,0

0,83 0,39

17,5 16,2 16,1

82,5 83,8 83,9

0.69 0,68

7,9 8,5 8,6

92,1 91,5 91,4

0,83 0,78

17,8 17,1 15,9

82,2 82,9 84,1

0,66 0,25

18,2 17,5 17,3

81,8 82,5 82,7

0,66 0,60

17,9 15,5 16,4

82,1 84,5 83,6

0,10 0,35

7,8 8,3 9,3

92,2 91,7 90,7

0,61 0,21

17,0 16,7 16,0

83,0 83,3 84,0

0,87 0,82

17,4 18,6 18,5

82,8 81,4 81,5

0,41 0,78

15,9 17,6 18,5

84,1 82,4 81,5

0,25 0,51

8,0 10,9 14,8

92,0 89,1 85,2

0,01 0,02

16,5 18,0 14,5

83,5 82,0 85,5

0,34 0,23

18,7 18,0 15,5

81,3 82,0 84,5

0,68 0,06

15,5 16,2 16,6

84,5 83,8 83,4

0,61 0,48

8,7 8,9 7,5

91,3 91,1 92,5

0,86 0,35

18,4 15,9 13,7

81,6 84,1 86,3

0,03 0,02

18,4 16,8 16,8

81,6 83,2 83,2

0,19 0,45

15,4 16,7 17,8

84,6 83,3 82,2

0,24 0,21

8,2 8,6 10,0

91,8 91,4 90,0

0,64 0,22

16,5 17,3 17,4

83,5 82,7 82,6

0,47 0,59

17,5 17,3 18,6

82,5 82,7 81,4

0,82 0,55

17,2 15,7 13,6

82,8 84,3 86,4

0,21 0,03

9,0 8,3 7,4

91,0 91,7 92,6

0,47 0,23

16,8 16,4 17,9

83,2 83,6 82,1

0,80 0,52

17,5 17,3 18,1

82,5 82,7 81,9

0,88 0,73

15,0 22,0 17,2

85,0 78,0 82,8

0,00 0,19

8,5 9,9 7,0

91,5 90,1 93,0

0,29 0,23

17,0 11,8

83,0 88,2

0,25

17,6 14,7

82,4 85,3

0,53

16,0 25,0

84,0 75,0

0,04

8,5 7,4

91,5 92,6

0,72

16,1 19,7

83,9 80,3

0,00

16,7 20,6

83,3 79,4

0,00

16,4 15,3

83,6 84,7

0,41

8,5 8,6

91,5 91,4

0,96

16,6 17,6

83,4 82,4

0,38

17,0 18,7

83,0 81,3

0,15

15,4 17,6

84,6 82,4

0,06

8,2 9,1

91,8 90,9

0,33

Konsumsi gula

≤ 50 g/hari > 50 g/hari Konsumsi natrium ≤ 2000 mghari > 2000 mg/hari Konsumsi lemak ≤ 60 g/hari > 60 g/hari

Keterangan: T=Tinggi, N=Normal, R=Rendah

88

Gizi Indon 2016, 39(2):81-92

Hubungan obesitas sentral dengan profil lipid…

Sudikno, dkk.

Tabel 5 Model Regresi Logistik Hubungan Obesitas Sentral dengan Profil Lipid pada Orang Dewasa 25-65 Tahun Karakteristik Obesitas sentral Tidak Ya Jenis kelamin Perempuan Laki-laki Umur (tahun) 25-34 35-44 45-54 55-65 Kebiasaan merokok Merokok Pernah merokok Tidak merokok Perokok pasif

OR

K-Total CI 95%

p

OR

K-LDL CI 95%

p

OR

K-HDL CI 95%

p

Trigliserida OR CI 95%

p

1 1,90

1,60-2,24

0,00

1 1,77

1,50-2,08

0,00

1 2,22

1,86-2,65

0,00

1 4,50

3,48-5,82

0,00

-

-

-

-

-

-

1 4,15

3,31-5,20

0,00

1 0,46

0,37-0,57

0,00

1 1,98 4.04 5,43

1,44-2,71 3,00-5,43 3,99-7,37

0,00 0,00 0,00

1 1,55 2,81 3,49

1,17-2,04 2,16-3,65 2,65-4,59

0,00 0,00 0,00

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

1 0,49 0,52 0,56

0,38-0,62 0,37-0,72 0,43-0,75

0,00 0,00 0,00

-

-

-

BAHASAN

trigliserida.26 Pada penelitian sebelumnya diketahui bahwa hampir semua hubungan antara obesitas dengan profil lipid dipengaruhi oleh jenis kelamin dan usia.27 Selanjutnya beberapa penelitian juga menunjukkan hubungan antara kebiasaan merokok dengan gangguan profil lipid.28-30 Mekanisme terjadinya obesitas yang berkaitan dengan profil lipid dapat dijelaskan bahwa karena lemak yang berlebihan di dalam adiposit viseral melepaskan sejumlah Free Fat Fatty Acids (FFA) yang berlebih. Selanjutnya peningkatan sintesis trigliserida dan sekresi Very Low Density Lipoprotein (VLDL) yang kaya trigliserida dalam sirkulasi meningkatkan level trigliserida dalam darah. Melalui cholesteryl ester transfer protein (CETP), trigliserida dari VLDL diubah menjadi kolesterol High Density Lipoprotein (HDL). Selanjutnya trigliserida yang kaya LDL dan VLDL menjalani hidrolisis oleh enzim lipase hepatik atau lipase lipoprotein yang mengarah ke pembentukan kecil partikel LDL padat yang lebih beracun dan atherogenic. Atherogenicity ini adalah akar penyebab untuk semua komplikasi penyakit terkait dengan obesitas.31 Pada penelitian ini belum menunjukkan adanya keterkaitan konsumsi makanan dan aktivitas fisik dengan obesitas dan profil lipid. Keterbatasan metode wawancara konsumsi makanan dan kebiasaan makan dalam

Prevalensi obesitas sentral pada penelitian ini ditemukan sebesar 48,7 persen hampir sama dengan prevalensi obesitas sentral penduduk Indonesia pada Riskesdas 2013 (48,5%).19 Prevalensi pada penelitian ini lebih tinggi dibandingkan dengan penelitian di empat wilayah di India, yaitu berkisar antara 16,9– 36,1 persen.20 Demikian juga dengan penelitian Kamble, dkk. (2010) di perdesaan India (21,6%),21 penelitian Saad HA, et al. (2015) di Malaysia (37%).22 Namun hasil penelitian ini lebih rendah dibandingkan penelitian Baek Y, et al. (2014) di Korea (62,3%)23 dan penelitian Norfazilah A, et al. (2015) di Malaysia (54%).24 Penelitian ini menunjukkan bahwa obesitas sentral berhubungan dengan profil lipid (kolesterol total, kolesterol LDL, kolesterol HDL, dan trigliserida). Penelitian ini sejalan dengan penelitian Chawada D, et al. (2016) yang menunjukkan bahwa tingkat trigliserida dalam kelompok obesitas secara signifikan lebih tinggi dibandingkan dengan kelompok non-obesitas.25 Adapun penelitian cross-sectional Simbar et al. (2015) pada 53 subyek di salah satu Poliklinik Manado menunjukkan hubungan yang signifikan antara lingkar perut dengan kadar HDL, namun tidak dijumpai hubungan yang signifikan antara lingkar perut dengan kadar kolesterol total, kadar LDL, dan kadar

89

Gizi Indon 2016, 39(2):81-92

Hubungan obesitas sentral dengan profil lipid…

seminggu terakhir kemungkinan kurang menggambarkan konsumsi responden. Penelitian Mathew S, et al. (2013) menunjukkan korelasi positif konsumsi tinggi kalori dengan parameter serum lipid.32 Selanjutnya menurut Daoud et al. (2014) bahwa makanan rendah lemak dapat mengurangi total kolesterol LDL (low-density lipoprotein) dan kolesterol HDL (high-density lipoprotein), sedangkan makanan rendah karbohidrat mengurangi kadar trigliserida dan kolesterol VLDL (very low density lipoprotein), dan meningkatkan kolesterol HDL serta kolesterol LDL.33 Selanjutnya diet rendah karbohidrat juga dapat menyebabkan perubahan yang tidak menguntungkan terhadap kolesterol LDL bila menggunakan diet tersebut untuk program penurunan berat badan.34 Ebele JI, et al. (2009) menyatakan bahwa konsentrasi kolesterol total dan kolesterol LDL yang rendah, bersamaan dengan persentase lemak tubuh yang normal mengurangi risiko penyakit kardiovaskular, morbiditas dan mortalitas.35 Selanjutnya penelitian longitudinal pada individu berusia antara 45-64 tahun mendapatkan efek yang menguntungkan dari latihan fisik terhadap kolesterol HDL, kolesterol LDL, trigliserida, dengan variabilitas ras dan jenis kelamin.36 Mengikuti pola makan sehat ditambah dengan melakukan aktivitas fisik yang cukup memiliki dampak yang menguntungkan pada metabolisme lipid.37-41 Dalam penelitian ini menunjukkan bahwa orang dewasa umur 25-65 tahun yang mengalami obesitas sentral berisiko memiliki gangguan profil lipid dibandingkan dengan responden yang tidak mengalami obesitas sentral. Pengukuran lingkar perut yang merupakan salah satu komponen indikator penting terkait lemak visceral dan kadar profil lipid. Kullberg J, et al. (2007) menyatakan bahwa pengukuran lingkar perut yang mencerminkan obesitas sentral merupakan indikator yang tepat untuk mengetahui adanya gangguan metabolik.42 Meskipun kebiasaan makan dan aktivitas fisik tidak berhubungan dengan profil lipid dalam penelitian ini, namun tindakan intervensi langsung seperti peningkatan aktivitas fisik, kebiasaan makan yang sehat diperlukan untuk mencegah obesitas sentral dan kelainan profil lipid berkembang ke arah penyakit komplikasi lanjutan.

Sudikno, dkk.

SIMPULAN DAN SARAN Simpulan Penelitian ini menunjukkan bahwa obesitas sentral pada orang dewasa umur 25-65 tahun berhubungan dengan profil lipid (kolesterol total, kolesterol LDL, kolesterol HDL, dan trigliserida) setelah dikontrol variabel jenis kelamin, umur, dan kebiasaan merokok. Saran Diperlukan upaya pencegahan dini melalui penyuluhan kepada kelompok masyarakat, remaja di sekolah tentang pentingnya melakukan aktivitas fisik secara rutin, mengonsumsi makanan seimbang dan sehat untuk mencegah obesitas sentral. UCAPAN TERIMA KASIH Ucapan terima kasih disampaikan kepada Kepala Badan Penelitian dan Pengembangan Kesehatan, Kementerian Kesehatan Republik Indonesia. RUJUKAN 1. WHO. Obesity: Preventing and managing the global epidemic. WHO Technical Report Series. Geneva: 2000; 894. 2. World Health Organization (WHO). World Health Statistics 2. Geneva: WHO; 2012. Available from: http://www.who.int/gho/publications/world_h ealth_statistics/EN_WHS2012_Full.pdf. 3. Zalesin KC, Franklin BA, Miller WM, Peterson ED, Mc Cullough PA. Impact of obesity on cardiovascular disease. Med Clin North Am. 2011;95(5):919-37. 4. Kurukulasuriya LR, Stas S, Lastra G, Manrique C, Sowers JR. Hypertension in obesity. Med Clin North Am. 2011;95(5): 903-17. 5. Franssen R, Monajemi H, Stroes ES, Kastelein JJ. Obesity and dyslipidemia. Med Clin North Am. 2011;95(5):893-902. 6. Schmandt RE, Iglesias DA, Co NN, Lu KH. Understanding obesity and endometrial cancer risk: Opportunities for prevention. Am J Obstet Gynecol. 2011;205(6):518-25. 7. Saleh R (2015) Abdominal Obesity and Cardiovascular Disease. Adv Obes Weight

90

Gizi Indon 2016, 39(2):81-92

8.

9.

10.

11.

12.

13.

14.

15. 16. 17.

Hubungan obesitas sentral dengan profil lipid…

Manag Control 3(2): 00046. (doi: 10.15406/ aowmc.2015.03.00046). Klop B, Elte JWF, Cabezas MC. Dyslipidemia in Obesity: Mechanisms and Potential Targets. Nutrients. 2013; 5:12181240. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23584 084. (doi:10.3390/nu5041218). Despre´s JP, Lemieux I, Bergeron J, Pibarot P, Mathieu P, Larose E, Rode´sCabau J, Bertrand OF, Poirier P. 2008. Abdominal Obesity and the Metabolic Syndrome: Contribution to Global Cardiometabolic Risk. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 28:1039-1049 Mukherjee B, Hossain CM, Mondal L, Paul P, Ghosh MK. Review: Obesity and Insulin Resistance: An Abridged Molecular Correlation. Lipid Insights. 2013;6:1–11. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25278 764. (doi: 10.4137/LPI.S10805). Jellinger PS, Smith DA, Mehta AE, Ganda O, Handelsman Y, Rodbard HW, Shepherd MD, Seibel JA. AACE Task Force for the Management of Dyslipidemia and Prevention of Atherosclerosis Writing Committee. Endocr Pract. 2012;18(suppl 1). Misra A, Vikram N. Insulin resistance syndrome (metabolic syndrome) and obesity in Asian Indians : evidence and implications. Nutrition 2004; 20:482-491. Sarkar S, Das M, Mukhopadhyay B, Chakrabarti CS, Majumder PP. High prevalence of metabolic syndrome and its correlates in two tribal populations of India and the impact of urbanization. Indian J Med Res. 2006;123:679-686. World Health Organization. Global Physical Activity Questionnaire (GPAQ). Geneva: WHO; 2011. http://www.who.int/chp/steps/GPAQ/en/inde x.html World Health Organization. Global recommendations on physical activity for health. Geneva: WHO; 2010. Kementerian Kesehatan. Pedoman Pengukuran dan Pemeriksaan. Jakarta (ID): Badan Litbang Kesehatan. 2013. WHO. Waist circumference and waist–hip ratio: report of a WHO expert consultation. Geneva, Switzerland: World Health Organization; 2008.

Sudikno, dkk.

18. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 30 Tahun 2013 tentang Pencantuman Informasi Kandungan Gula, Garam, dan Lemak Serta Pesan Kesehatan Untuk Pangan Olahan dan Pangan Siap Saji (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2013 Nomor 617). 19. Sudikno, Syarief H, Dwiriani CM, Riyadi H. Faktor Risiko Obesitas Sentral pada Orang Dewasa Umur 25-65 Tahun di Indonesia (Analisis Data Riset Kesehatan Dasar 2013). Penel Gizi Makan. 2015:38(2):111120 20. Pradeepa R, Anjana RM, Joshi SR, Bhansali A, Deepa M, Joshi PP, et al. Prevalence of Generalized and Abdominal Obesity in Urban and Rural India- the ICMR-INDIAB STUDY (Phase-I) [ICMRINDIAB-3]. Indian J Med Res 142. 2015:139-150. (doi:10.4103/09715916.164234). 21. Kamble P, Deshmukh PR, Garg N. Metabolic syndrome in adult population of rural Wardha,central India. Indian J Med Res 132. 2010:701-705. 22. Saad HA, Basri AM, Kalmi ZN. Relationship between Glucose Level, Lipid Profiles, and Waist to Height Ratio (WHtR). International Blood Research & Reviews 4(2): 1-9, 2015, Article no.IBRR.19616.(doi: 10.9734/IBRR/2015/19616). www.sciencedomain.org. 23. Baek Y, Park K, Lee S, Jang E. The prevalence of general and abdominal obesity according to sasang constitution in Korea. BMC Complement Altern Med. 2014;14:298. http://www.biomedcentral.com/14726882/14/298. (doi:10.1186/1472-6882-14298). 24. Norfazilah A, Julaina MS, Azmawati MN. Sex differences in correlates of obesity indices and blood pressure among Malay adults in Selangor, Malaysia. S Afr Fam Pract. 2015;57:4, 277-281. (doi: 10.1080/20786190.2015.1016719). http://dx.doi.org/10.1080/20786190.2015.10 16719. 25. Chawada D, Goyal P, Howale D, Pandit DP. Study of Serum Triglyceride in obese and non-obese subject. IJCAP. 2016;3(1):34-36. (doi: 10.5958/2394-

91

Gizi Indon 2016, 39(2):81-92

26.

27.

28.

29.

30.

31.

32.

33.

34.

Hubungan obesitas sentral dengan profil lipid…

2126.2016.00010.4). www.innovativepublication.com. Simbar M, Pandelaki K, Wongkar MCP. Hubungan Lingkar Pinggang dengan Profil Lipid pada Pasien Diabetes Melitus Tipe 2. Jurnal e-Clinic (eCl. 2015; 3(1). Darmawan H, Irfanuddin. Effect of age and sex on the association between lipid profile and obesity among telecomunication workers in Palembang. Med J Indones. 2007; 16:251-256. Ulvi H, Ozel L, Ozdemir G, Ertekin A, Demir R. Relationship Between Smoking And The Lipid Profile And Lipoprotein(a) In Cerebrovascular Diseases. AJANS. 2015; 3(1): 24-28. Katulanda P., Ranasinghe C., Rathnapala A., Karunaratne N., Sheriff R., Matthews D. Prevalence, patterns and correlates of alcohol consumption and its association with tobacco smoking among Sri Lankan adults: a cross-sectional study. BMC Public Health. 2014:612-619. Tsukinoki R., Okamura T., Watanabe M. , Kokubo Y., Higashiyama A., Nishimura K. et al. Blood Pressure, Low-Density Lipoprotein Cholesterol, and Incidences of Coronary Artery Disease and Ischemic Stroke in Japanese: The Suita Study. Am J Hypertens. 2014; 27:1362-69 Bays H. Atherogenic dyslipidemia in type 2 diabetes and metabolic syndrome: current and future treatment options. Br J Diabetes Vasc Dis. 2003; 3:356-60. Mathew S, Chary TM. Association of dietary caloric intake with blood pressure, serum lipids, and anthropometric indices in patients with hypertension. Indian J. Biochem. Biophys. 2013; 50:467-473. Daoud E, Scheede-Bergdahl C, Bergdahl A. 2014. Effects of Dietary Macronutrients on Plasma Lipid Levels and the Consequence for Cardiovascular Disease. J. Cardiovasc. Dev. Dis. 1: 201-213; (doi:10.3390/jcdd1030201). Nordmann AJ, Nordmann A, Briel M, Keller U, Yancy WS Jr, et al. Effects of lowcarbohydrate vs low-fat diets on weight loss and cardiovascular risk factors: a metaanalysis of randomized controlled trials. Arch Intern Med.2006;166: 285-293.

Sudikno, dkk.

35. Ebele JI, Emeka EN, Ignatius CM, SilasAU, Chikaodili CI, Fidelis EE, Emeka GA ; Effect of SedentaryWork and Exercise on Lipid and Lipoprotein Metabolism in Middleaged Male and Female AfricanWorkers; Asian J. Med. Sci. 2009;1(3):117-120. 36. Monda KL, Ballantyne CM, North KE. Longitudinal impact of physical activity on lipid profiles in middle-aged adults: the Atherosclerosis Risk in Communities Study; J Lipid Res. 2009;50(8):1685–1691. 37. Rees K, Hartley L, Flowers N, Clarke A, Hooper L, Thorogood M, et al. „Mediterranean‟ dietary pattern for the primary prevention of cardiovascular disease. Cochrane Database Syst Rev. 2013; 8: CD009825. 38. The Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults. Executive summary of the third report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) expert panel on detection, evaluation, and treatment of high blood cholesterol in adults (Adult Treatment Panel III) JAMA. 2001; 285:2486-2497. 39. Jones JL, Park Y, Lee J, Lerman RH, Fernandez ML. A Mediterranean-style, lowglycemic-load diet reduces the expression of 3-hydroxy- 3-methylglutaryl-coenzyme A reductase in mononuclear cells and plasma insulin in women with metabolic syndrome. Nutr Res. 2011;31: 659-664. 40. Nordmann AJ, Suter-Zimmermann K, Bucher HC, Shai I, Tuttle KR, Estruch R, et al. Meta-analysis comparing Mediterranean to low-fat diets for modification of cardiovascular risk factors. Am J Med. 2011;124:841-851. 41. Richard C, Couture P, Desroches S, Benjannet S, Seidah NG, Lichtenstein AH, et al. Effect of the Mediterranean diet with and without weight loss on surrogate markers of cholesterol homeostasis in men with the metabolic syndrome. Br J Nutr. 2012;107:705-711. 42. Kullberg J, von Below C, Lönn L, Lind L, Ahlstrom H, Johansson L. Practical approach for estimation of subcutaneous and visceral adipose tissue. Clin Physiol Funct Imaging. 2007 ;27:148-53. (doi: 10.1111/j.1475-097X.2007.00728.x).

92