Informatiemagazine van de Landsbond van de Onafhankelijke Ziekenfondsen – juni 2007
Gezondheid is risicobeheersing w w w. m l o z . b e
Inhoud / Gezondheidsrisico’s: beheer en beheers
3
/ Van ziekteverzekering naar risicoverzekering 4 / Preventie in een nieuw kleedje
5
/ Een vernieuwende aanpak
7
/ Media en gezondheidspromotie: een goed duo
9
/ Vaccinatie: een gezonde traditie
11
/ Opsporing... en haar limieten
12
/ Beweging als preventie
14
/ Preventie: kosten, remmen en incentives
15
/ Predictieve geneeskunde: de geneeskunde van de toekomst
17
/ Memorandum Federale verkiezingen
19
Verantwoordelijke Uitgever : Pascal Mertens Hoofdredacteur: Nicolas de Pape Verantwoordelijke pre-press: Luc De Weireld Hebben meegewerkt aan dit nummer: Jan Van Emelen, Emilie Vanderstichelen, Karen Willems, Sandrine Vandermaesbrugge Vertaling en bewerking: Annemie T’Seyen Beelden: Image Bank Uw reacties naar
[email protected] of : Nicolas de Pape Communication manager Sint-Huibrechtsstraat 19, 1150 Brussel
3
Woord vooraf Gezondheidsrisico’s: beheer en beheers
V
oorkom onzekerheid, beheers het risico: dat is het motto voor wie in onze moderne en complexe maatschappij wil overleven.
Een motto dat zeker ook geldt voor al wat onze gezondheid aangaat.
“Dat ikzelf of een familielid in het ziekenhuis moet worden opgenomen” is, samen met “het onverwacht opduiken van een ziekte”, één van de meest uitgesproken schrikbeelden van mensen uit alle lagen van de bevolking. “Voorkomen is beter dan genezen” blijft dan ook een pertinent adagium, maar wie geeft ons het recept voor een doeltreffende preventie? Grosso modo zijn twee opties mogelijk: de eerste optie is investeren in het heden om een toekomstig risico te voorkomen. Zo kan voldoende lichaamsbeweging bijvoorbeeld hart- en vaataandoeningen helpen voorkomen. De tweede optie is het inperken van de nefaste gevolgen van een duidelijk geïdentificeerd risico. Een mammografie bijvoorbeeld helpt borstkanker niet voorkomen, maar ze draagt wel bij tot een vroegtijdige diagnose van de ziekte. De logica zelve, zo lijkt het, maar toch voelen veel burgers-patiënten zich een beetje verloren. Zo leeft het gevoel dat niet genoeg aan preventie wordt gedaan, en dat onze beleidsmakers blind blijven voor bepaalde risico’s; en zelfs als het risico wordt (h)erkend, lijkt de overheid geplaagd door een zeker immobilisme en worden beslissingen al te vaak op de lange baan geschoven. Een al te populistische visie? Niet echt: preventie en risicobeheer zijn in de gezondheidszorg al bij al nog “jonge” disciplines die hun ontstaan en groei danken aan de steeds toenemende levensverwachting in de geïndustrialiseerde landen. De private spelers op het terrein, en ook de consumenten die zelf vooral geïnteresseerd zijn in voordelen op korte termijn, verwachten dat alle heil komt van de publieke sectoren en de overheid. Men kan zich zelfs afvragen of de burgers in dit land niet “overbeschermd” zijn, wat hen doet streven naar een nul-risico waarvan ze nochtans weten dat het puur hypothetisch is. “Voorzichtig zijn” is duidelijk het motto –ééntje dat de Belgen overigens al generaties lang met een zeker succes koesteren. Toch is voorzichtigheid niet voldoende om elk risico uit te sluiten. Wat kunnen we méér doen? Laten we ons vooral niet verliezen in een absolute behoedzaamheid die elke verandering en innovatie in de weg staat –een euvel waarmee we in onze moderne maatschappij al te vaak worden geconfronteerd. Overbescherming is immers geen garantie voor een betere bescherming, wel integendeel. In deze context pleiten specialisten ervoor om zich vooral toe te leggen op preventieve acties die mogelijke toekomstige schade inperken, meer dan op middelen die de kans dat een ongeval of gezondheidsprobleem zich voordoet, tot een minimum trachten te beperken. Maar wat we ook doen, elk risico volledig uitsluiten is onmogelijk en wellicht ook niet wenselijk. Want zoals Albert Einstein al zei: “De mens die zich omringt met feiten, niet toestaat dat hij verrast wordt, geen flits van intuïtie kent, geen veronderstellingen maakt, geen risico neemt, leeft in een afgesloten cel.”
Pascal Mertens Directeur-generaal
4
Van ziekteverzekering naar risicoverzekering e op solidariteit gebaseerde
D
ziekteverzekering, zoals we
die vandaag de dag kennen,
heeft zich vooral ontwikkeld in de periode na de tweede wereldoorlog.
De programmawet van 28 december 1944 verplichtte elke Belg immers om aan te sluiten bij een ziekenfonds. Het medebeheer door de sociale partners werd een feit.
Sinds de belangrijke wet van 9 augustus 1963 is ook het conventiesysteem, dat zekerheid rond kosten en terugbetalingen verankert in een uiterst complex overlegsysteem, een realiteit.
Het vertrekpunt is een hoge toegankelijkheid voor acute zorg voor alle werknemers, uit te bouwen in termen van betaalbare prijzen voor en geografische toegang tot gezondheidszorg. Het solidariteitsprincipe garandeert een correcte kostendekking en dus de toegankelijkheid tot gezondheidszorgen, wat er ook gebeurt. Voor wat de dekking van deze kosten betreft, is iedereen gelijk voor de wet. Dit is het paradigma van de gezondheidszorg dat tot op vandaag stand houdt.
De achterliggende visie is dat ziekte ons als het ware “overvalt”, zonder waarschuwing, en dat we op het ontstaan van een aandoening dus weinig of geen invloed hebben. Begrippen zoals preventie en individuele verantwoordelijkheid van de verzekerden zijn in deze context van weinig betekenis. Het accent ligt op de terugbetaling van prestaties in de curatieve geneeskunde, en dan nog in hoofdzaak in een ziekenhuisomgeving. Geleidelijk ontwikkelen zich echter tal van nieuwe inzichten in de ontstaansmechanismen en de risicofactoren van de grote chronische aandoeningen. Cholesterol, triglyceriden, voeding in het algemeen, gebrek aan lichaamsbeweging, (ernstig) overgewicht, roken en alcohol: het zijn stuk voor stuk belangrijke risicofactoren die een grote invloed hebben op verschillende chronische aandoeningen. Tevens worden methodes ontwikkeld die toelaten om genetische patronen te identificeren, maar ook precursoren en indicatoren die wijzen op het bestaan van een risico voor bepaalde chronische aandoeningen. De verfijnde technieken van beeldvorming en laboratoriumonderzoek openen de weg naar een vroegtijdige opsporing van chronische aandoeningen. Nieuwe vormen van preventie en vroegtijdig ingrijpen worden mogelijk. De ziekteverzekering zoals die vandaag wordt aangeboden via de ziekenfondsen, wijzigt echter niet of nauwelijks. Er worden geen incentives gecreëerd die zowel verstrekkers als patiënten aanzetten tot preventie en vroegtijdige opsporing. De resultaten van de opsporing van kanker zijn dan ook ver beneden de verwachtingen. De ziekteverzekering creëert zelfs perverse effecten. Een voorbeeld hiervan is obesitas. Sinds 1 januari 2007 is een belangrijke tussenkomst voorzien voor bariatrische ingrepen. Voor de behandeling van minder ernstige vormen van overgewicht bestaat echter geen enkele financiële tussenkomst. Waardoor
sommige patiënten serieus overwegen om nog wat meer te verdikken, zodat ze vervolgens toch van financiële steun kunnen genieten. Daarnaast hebben de grondwetsherziening en de federalisering voor een opsplitsing gezorgd tussen de financiering van preventieve acties enerzijds en de financiering van curatieve zorgen anderzijds. Waardoor de gemeenschappen investeren in preventie, maar ze de opbrengst van deze acties quasi exclusief in de kas van de federale ziekteverzekering zien terechtkomen. Dit zet niet aan tot een degelijk preventiebeleid. Denken we maar aan het voorbeeld van de laattijdige invoering van een financiële tussenkomst in het hepatitisvaccin. De Onafhankelijke Ziekenfondsen hebben met hun aanpak georiënteerd op disease management reeds enkele bakens verzet: in de verplichte ziekteverzekering via zorgtrajecten, in de aanvullende ziekteverzekering via de platformen chronische aandoeningen. In beide projecten staat de verschuiving van de curatieve prestaties naar preventie, promotie en vroegtijdige opsporing centraal. Het principe van de “risicoverzekering” in plaats van de “ziekteverzekering” wint stilaan veld en verdient beslist alle aandacht. I
5
Preventie
in een
nieuw kleedje
reventie is in het Belgisch gezondheidssysteem altijd stiefmoederlijk behandeld geweest.
P
Zieke mensen behandelen gold traditioneel als grootste prioriteit. De stijging van de levensverwachting is waarschijnlijk de motor geweest voor de ontwikkeling van een nieuwe ziens-
wijze: één die stelt dat wie zijn gedrag aanpast en waakzaam blijft, niet alleen langer leeft, maar ook
langer in goede gezondheid blijft1. Preventie dus, maar wat betekent dit begrip precies? Preventie: verschillende categorieën Met “preventie” wordt meestal het geheel van acties bedoeld die men onderneemt om voorbereid te zijn op bepaalde risico’s, om ze te voorkomen of om, als voorkomen niet kan, de gevolgen ervan tot een minimum te beperken. In volksgezondheid onderscheiden we drie categorieën van preventie: / primaire preventie. Het geheel van acties die het ontstaan of de incidentie van een ziekte beperken (vaccinatie tegen griep of mazelen bijvoorbeeld, milieumaatregelen); / secundaire preventie. De gevolgen van een ziekte beperken eens die is opgetreden (bijvoorbeeld opsporing borstkanker, opsporing hepatitis C…); / tertiaire preventie. De invaliditeit als gevolg van ziektes, en in het bijzonder van chronische ziektes, beperken. Om zijn gezondheidsrisico’s in te schatten, beschikt elk individu over een aantal hulpmiddelen:
. de curatieve geneeskunde die in actie treedt na het opduiken van de symptomen; . de diagnostische geneeskunde die de aard van de symptomen preciseert vóór eventueel een beroep wordt gedaan op de curatieve geneeskunde; . de preventieve geneeskunde die door gezonde mensen wordt gebruikt om ofwel het risico op het opduiken van een ziekte te beperken (primaire preventie) of om de ernst van de ziekte beperken (secundaire preventie); . de vooruitgang die is geboekt in de ontrafeling van het menselijk genoom, heeft de weg geopend voor nog een andere vorm van geneeskunde: de predictieve geneeskunde (zie p.17) Preventie: wie speelt mee? In het domein van de preventie zijn er tal van actoren: het individu, de arts, lokale gemeenschappen, de staat, de ziekenfondsen, de ondernemingen, de zorgverstrekkers in het algemeen… Tegen bepaalde risico’s heeft een individu alleen geen verweer (bv. nosocomiale infecties, pandemie, loodvergiftiging…): voor de
6
preventie van dit soort risico’s is hij noodgedwongen op de Staat aangewezen. Er zijn vandaag verschillende instanties die de autoriteiten informeren over en helpen bij het nemen van bepaalde preventieve maatregelen: het Federaal Agentschap voor de Veiligheid van de Voedselketen, het Hoger Instituut voor Volksgezondheid, het RIZIV, het Federaal Kenniscentrum (KCE), het Intermutualistisch Agentschap, de verschillende geneesmiddelenagentschappen, Kind en Gezin/ONE, de diensten voor Medisch Schooltoezicht, de diensten voor Arbeidsgeneeskunde… In België, met zijn ingewikkelde staatsstructuur, is de gezondheidspreventie verdeeld over verschillende bevoegdheidsniveau’s. Zo worden vaccinatieprogramma’s meestal georganiseerd door de Gemeenschappen, maar gefinancierd door de federale overheid. Voor bepaalde materies worden de beslissingen genomen in interministeriële conferenties waarin tot 8 gezondheidsministers (of hun vertegenwoordigers) zetelen. Daarnaast hebben ook de provincies, de steden en de gemeenten hun rol te spelen… De preventie-economie Het ultieme doel van preventie is uiteraard om het welzijn van de burgers te verzekeren, vroegtijdige overlijdens te voorkomen en de levensverwachting maar zeker ook de kwaliteit van het leven te verbeteren. Maar daarnaast spelen natuurlijk ook economische overwegingen een rol. Wat is het economisch gewicht van de kosten die dankzij preventie kunnen worden vermeden? Het is één van de prangende vragen die door gezondheidseconomen worden gesteld, naast vragen van ondermeer ethische en sociologische orde. Grosso modo zijn er in de preventie-economie drie spelers: de economen, de epidemiologen en de artsen. Volgens de economen wordt elk individu geboren met een “gezondheidskapitaal” dat hij of zij tot aan zijn dood beheert door zijn tijd in goede gezondheid door te brengen en door gebruik te maken van medische zorgen of producten om zijn gezondheidskapitaal samen te stellen of aan te vullen (lees ook het werk van Donald S. Kenkel in dit verband). De vraag om preventie vermindert met de leeftijd en neemt toe met het socio-economisch-cultureel niveau. Daarenboven is er ook een samenspel tussen preventie en ziekteverzekering: “wanneer het deel van de uitgaven voor gezondheidszorgen dat door de ziekteverzekering wordt vergoed daalt –waardoor gezondheidszorg dus duurder wordtzal de vraag naar preventieve zorgen toenemen”. De rol van de overheid De burgers-“gezondheidsconsumenten” verwachten heel veel van de overheid. Die ziet zich van haar kant geconfronteerd
met twee essentiële vragen: hoe mensen overhalen om méér aan preventie te doen? En welke economische instrumenten kunnen hiervoor worden ingezet? Twee grote pistes liggen open: belastingen of subsidies. Belastingen zorgen niet alleen voor extra geld in de staatskas, maar doen ook de consumptie dalen (van bv. tabak). Niet-gevaccineerde individuen taxeren en de gevaccineerde subsidiëren, zou bijvoorbeeld een middel kunnen zijn om de impact van massale vaccinatiecampagnes nog te verhogen (lees in dit verband ook de bedenkingen van Donald Kenkel). Maar de overheid botst tegen een aantal ernstige hindernissen aan: 1. in tegenstelling tot het algemeen verspreide systeem van brevettering voor geneesmiddelen, zijn er weinig “gebrevetteerde” preventieve acties; 2. de kosten voor klinische studies op preventieve acties liggen veel hoger dan de kosten voor klinische studies op curatieve molecules; 3. preventie is niet per definitie goedkoper dan verzorging! De reden is dat preventie een dalend rendement heeft. Om een hogere efficiëntie te bereiken, moeten steeds meer middelen worden ingezet; 4. bezorgd om een eerlijke toekenning van de schaarse middelen (weinig middelen voor veel preventieve acties) moet de overheid (of zou ze moeten) steeds rekening houden met de verhouding costeffectiveness, wat betekent dat men moet aanvaarden dat op het niveau van de burgers als gemeenschap bepaalde risico’s onvermijdelijk zijn. Spijtig genoeg bestaan er weinig economische evaluatiemodellen die kunnen helpen om in deze materie een beslissing te nemen. De initiatieven van het federaal Kenniscentrum en van bepaalde verzekeringsorganismen zouden hier een wezenlijke bijdrage kunnen leveren. Volgende vragen, die reeds duidelijk werden vooropgesteld door Loubière, Parent en Tallon2, zijn dan ook meer dan ooit pertinent: / hoe worden de studies van het type cost-benefit en cost-effectiveness, door de beslissingmakers geïntegreerd in het beslissingsproces? / op basis van welke criteria kan men de utility van een preventief programma beoordelen? / is men in staat om in de evaluatie tot op een redelijk verfijnd niveau discriminerende factoren in aanmerking te nemen, zoals het heterogene karakter van de inkomsten, evenals andere variabelen die hiermee verband houden zoals de scholingsgraad of het sociaal milieu?
De rol van de geneeskunde Preventie op basis van epidemiologische criteria volgt niet dezelfde regels als preventie op basis van economische criteria. Gezondheidseconomen gaan er vaak vanuit dat in het te bestuderen probleem alle parameters perfect gekend zijn. In de geneeskunde daarentegen zijn de basisgegevens die tot een medische beslissing leiden altijd in zekere mate ambigu, zowel voor wat de kans op het opduiken van de ziekte betreft, als voor wat betreft de doeltreffendheid van de gekozen behandeling(en). Deze ambiguïteit heeft uiteraard een invloed op de manier waarop zowel de arts als de patiënt tegen een gezondheidsrisico aankijken, en dus op de beslissingen die uiteindelijk zullen worden genomen3. Zowel de afkeer van risico als de afkeer van ambiguïteit hebben een invloed op de medische beslissing, en op de behandelingsdrempels. Zo is het wellicht beter om een patiënt de volledige informatie te geven, met vermelding van “de geschatte kans dat een bepaald risico opduikt” , in plaats van hem louter één cijfer te geven dat hij wellicht moeilijk kan interpreteren. En dan is er nog dit duidelijk verschil: gezondheidseconomen richten zich vooral tot de ‘consument” (in casu de patiënt), daar waar in de gezondheidspolitiek ook de patiënten als verzekerden, de artsen en de verzekeraars zelf als belangrijke spelers worden beschouwd. Dit heeft uiteraard zijn invloed op de manier waarop de begrippen primaire, secundaire en tertiaire preventie worden ingevuld. In het kader van de volksgezondheid gaat primaire preventie veel verder dan grootschalige programma’s voor bijvoorbeeld vaccinatie. Ook alle informatie die naar patiënten wordt verspreid, en preventie-initiatieven in de brede zin van het woord, kunnen als primaire preventie worden beschouwd. Verder wordt al te weinig rekening gehouden met de rol van de arts, die nochtans mee bepalend is voor het succes van een opsporingscampagne, net zoals bijvoorbeeld ook de ziekenhuizen vaak over het I hoofd worden gezien .
1
Lees ook: L’économie de la prévention. Sandrine Loubière, Antoine Parent, Jean-Marc Tallon. Revue économique 2004/5 – Vol. 55
2
Geciteerd werk
3
Décisions médicales et probabilités imprécises, Louis Eeckhoudt, Meglena Jeleva, Revue économique 2004/5 – Vol. 55. Dit is met name het geval voor de opsporing van colonkanker.
7
Een vernieuwende aanpak n de gezondheidszorg zijn begrippen zoals preventie en gezondheidsrisico veeleer recent. Dat bevestigt ook Donald S. Kenkel in een opgemerkte bijdrage in het eerste nummer van het Handbook of Health Economics1
I
Pas in 1994 hield de OESO een eerste pleidooi voor een meer globale aanpak van de gezondheidszorg, met ondermeer aandacht voor de promotie van een gezondere levensstijl. In de geïndustrialiseerde landen draait preventie hoofdzakelijk om twee groepen van uitermate dodelijke aandoeningen: cardiovasculaire aandoeningen en kanker. In Amerika zijn deze ziektes verantwoordelijk voor 40% van alle overlijdens, en zijn de drie grootste risicofactoren die hiermee verband houden duidelijk te identificeren: tabak, alcoholgebruik en te weinig lichaamsbeweging. Toch vraagt de veroudering van de bevolking in de geïndustrialiseerde landen om een vernieuwende aanpak: preventie zou zich ook heel specifiek moeten richten naar chronische aandoeningen die vaak niet dodelijk zijn, evenmin te genezen maar wel beheersbaar. In de ontwikkelingslanden daarentegen betekent preventie nog steeds in de allereerste plaats: het voorkomen van epidemische ziektes. Die zijn volgens de Wereldbank verantwoordelijk voor 70% van de overlijdens uitgedrukt in DALY (disability-adjusted life year of het verlies van één levensjaar in goede gezondheid), daar waar dat in de geïndustrialiseerde landen slechts 10% is. In de landen van de vroegere Sovjetunie vormt de preventie van alcohol- en tabaksgebruik een verhaal apart: deze twee verslavingen zijn immers de belangrijkste oorzaken van de lage levensverwachting van Russische mannen (slechts 58 jaar). Voor het overige zijn de aandoeningen waarvoor preventieve acties wenselijk zijn nagenoeg dezelfde als in het westen, met uitzondering van een aantal epidemische ziekten zoals difterie en cholera. De opgang van deze aandoeningen heeft alles te maken met de erbarmelijke levenshygiëne en de slechte toestand van het milieu in de ex-Sovjetunie.
Zoals eerder al gezegd, bekijken gezondheidseconomen de patiënt als een consument van medische zorgen die zijn gezondheidskapitaal wil optimaliseren. In die visie zouden we preventie kunnen definiëren als het geheel van middelen die toelaten om, met behulp van de juiste investeringen, zijn gezondheidskapitaal zo hoog mogelijk te houden. Maar welke factoren beïnvloeden de keuzes van de consument in dit verband?
seerd in curatieve maatregelen. Dat is duidelijk het geval voor de preventieve opsporing van borstkanker. Toch hangt alles in grote mate af van de prijs die moet worden betaald voor curatieve en preventieve zorgen, en van het feit of de positieve effecten al dan niet snel merkbaar zijn. Zo is de weldoende invloed van lichaamsbeweging bijna onmiddellijk voelbaar, wat verklaart waarom veel ouderen hiervoor wel te vinden zijn.
Scholing is belangrijk
Preventie: het prijskaartje
De scholingsgraad is zonder twijfel één van de factoren die bepaalt of en in welke mate mensen “vatbaar” zijn voor preventieve maatregelen. Het is geen geheim dat vrouwen tijdens de zwangerschap méér gebruik maken van prenatale diagnose, medische opvolging en rookstopmaatregelen naarmate ze hoger geschoold zijn. Mensen met een zekere scholing zullen zich ook makkelijker laten vaccineren tegen griep (de vaccinatiebereidheid stijgt met 1,5% per extra studiejaar), net zoals vrouwen met een hogere opleiding meer gebruik maken van de opsporingsprogramma’s tegen kanker (borst en baarmoederhals). Parallel met deze vaststellingen zien we dat de interesse voor preventie groter is naarmate het gezondheidskapitaal dat iemand aan de start van zijn leven meekreeg groter is. Dit verklaart ook voor een deel waarom vrouwen, die een hogere levenverwachting hebben dan mannen, ook “preventiever” zijn in hun gezondheidsgedrag dan het mannelijk deel van de bevolking. Ook de leeftijd speelt een rol in de beslissing van mensen om al dan niet aan gezondheidspreventie te doen. De gevoeligheid voor preventie vermindert met de leeftijd, zo heeft onderzoek uitgewezen, en dat is logisch: de ROI (return of investment) wordt kleiner naarmate het aantal jaren dat men nog te leven heeft daalt, en dus zijn oudere mensen méér geïnteres-
In 1992 becijferden de Amerikaanse Centres of Disease Control and Prevention dat de uitgaven voor preventie in de USA 32,8 miljard dollar bedroegen of 0,7% van het BNP –de cijfers waarop ze zich baseerden dateerden wel van 1988. Vergelijk dit met de cijfers voor curatieve zorgen -540 miljard of 16 keer meer- en het is duidelijk waar de prioriteiten lagen of liggen. Overigens kijken gezondheidswerkers en gezondheidseconomen op een andere manier tegen deze prioriteiten aan. Vanuit een heel pragmatische visie gooit Donald S. Kenkel in dit verband enkele pertinente bedenkingen op tafel: / we stellen vast dat in de Verenigde Staten de ondernemingen, geplaagd door een hoog absenteïsme, sterker geloven en investeren in preventie dan de private zorgverzekeringen; / doen mensen die zich door een ziekteverzekering gedekt weten minder aan preventie omdat een eventuele ziekte toch verzekerd is? Een Amerikaanse studie suggereert het tegenovergestelde: verzekerde mensen leven gezonder en besteden meer aandacht aan preventie op het vlak van lichaamsbeweging, het gebruik van tabak en alcohol en het dragen van de veiligheidsgordel in de wagen;
8
/ gezondheidseconomen wijzen nog op een ander effect: subsidies voor preventie zijn maar efficiënt als de beslissingen inzake preventieve maatregelen niet worden beïnvloed door de prevalentie van de ziekte. Dit is bijvoorbeeld het geval voor niet besmettelijke ziektes, waar de beslissing van anderen om zich al dan niet te laten vaccineren op het individu geen impact heeft. In het geval van besmettelijke aandoeningen (zoals AIDS) zorgt de beslissing van anderen om preventieve maatregelen in acht te nemen (zoals condoomgebruik) ook voor een daling van het individueel risico om AIDS te krijgen. Er is dus een “crowd out” effect: elke condoomgebruiker verlaat het “besmettelijke terrein”, waardoor ook het risico voor anderen om de ziekte te krijgen vermindert. In zulk een geval zijn publieke maatregelen minder doeltreffend dan de individuele wil. Anderzijds is het zo dat, nog steeds in het kader van besmettelijke aandoeningen, eens een bepaalde vaccinatiegraad is bereikt, alle andere nog niet gevaccineerde mensen zich gaan haasten om alsnog een inenting te halen. Deze vaststelling is gebaseerd op empirische gegevens verzameld tijdens de mazelenepidemie die tussen 1989 en 1991 in de USA woedde.
Welke preventiepolitiek ? Algemeen gesproken zijn professionele gezondheidswerkers fervente voorstanders van preventie, stelt Donald S. Kenkel. Dat is logisch, temeer daar tal van studies niet alleen de uitstekende verhouding cost-effectiveness van preventie hebben aangetoond (een verhouding die even goed ligt als bij curatieve zorgen), maar ook de nadelige effecten van het ontbreken van preventieprogramma’s. Toch hebben de meeste onderzoekers zich meer gebogen over de vraag hoe men een preventiepolitiek moet uitbouwen (met welke middelen) dan over de vraag of preventie een politiek doel op zich moet zijn. Grosso modo kunnen we twee ‘middelen’ inzetten voor preventie: fiscale maatregelen en “incentives” voor gedragsverandering. Fiscale maatregelen Zoals gezegd zijn gezondheidseconomen traditioneel voorstander van een belasting op producten die schadelijk zijn voor de gezondheid (tabak, alcohol…) en een subsidie voor “gezonde” producten. In diezelfde zin kan men ervoor pleiten om inentingen niet te verplichten, maar om mensen die zich laten vaccineren te belonen en wie dat niet doet te taxeren. De klassieke tegenwerping is hier dat men
geen hogere belastingen kan heffen op bijvoorbeeld bier zonder dat dit gepaard gaat met een sensibiliseringscampagne voor het matig gebruik van deze drank. Waarbij er ook op wordt gewezen dat alcohol- en tabaksgebruik de staatskas flink spijzen! De financiële maatregelen met betrekking tot de preventie van SOA vormen een geval apart, in die zin dat de preventieve testen uiteindelijk meer de partner ten goede komen dan de zieke zelf. Bovendien is subsidiëring van deze testen maar zinvol als de persoon ook echt risicogedrag vertoont. Inderdaad: geïnfecteerde personen die aan “safe sex” doen en voor een test worden uitgenodigd, zouden daarna zelfs méér geneigd zijn tot onveilige seks. Focussen op gedrag, meer dan op vergoeding Naast financiële incentives zou men ook de toegang tot preventieve diensten kunnen aanmoedigen. In de VS zijn zowel de private verzekeraars (HMO) als Medicaid en Medicare (de publieke instellingen voor steun aan gehandicapten, minderbegoeden, zwangere vrouwen, kinderen en ouderen) in deze zin geëvolueerd. De private verzekeraars voorzien in hun dekking bepaalde preventieve acties en hebben daarmee hun marktaandeel zien stijgen. De publieke instellingen vergoeden bepaalde vaccins (griep) voor zover de verhouding cost-effectiveness positief is. Het feit dat in de VS heel veel mensen onverzekerd zijn (16% van de bevolking of 40 miljoen Amerikanen) levert stof voor een vergelijking tussen het preventief gedrag van verzekerde individuen en dat van mensen die niét op een verzekering kunnen terugvallen. Zo zullen niet verzekerde patiënten minder snel naar een arts stappen voor een eenvoudige preventieve raadpleging. Het feit dat men verzekerd is zorgt voor 5% meer aanvragen voor een mammotest en een HPV-test. Mensen tussen 25 en 64 jaar die verzekerd zijn laten zich 3% vaker vaccineren tegen griep (de gemiddelde vaccinatiegraad voor influenza is 8%). Mensen gaan blijkbaar ook selectief te werk. Wanneer mensen in de private verzekering om een persoonlijke bijdrage van 5 dollar wordt gevraagd, dalen een aantal preventieve handelingen, zoals een preventief consult bij de arts, maar niet allemaal: borstkankeropsporing en preventieve maatregelen voor kinderen bijvoorbeeld blijven ongewijzigd. De verschillen in preventief gedrag tussen verzekerde en onverzekerde personen zijn niet enorm. Volgens Kenkel zal een zeer brede dekking dan ook niet tot een beter preventief gedrag leiden.
Of, om het met de woorden van de economen te zeggen: “loont preventie de moeite?” De onderliggende vraag is er één van morele of sociale aard. Is een dure preventiepolitiek (misschien zelfs duurder dan het curatieve “equivalent”) die de gezondheid merkelijk verbetert niet te verkiezen boven een minder dure preventieve geneeskunde die evenwel onvermijdelijk mensenlevens kost? De vraag is niet zozeer of preventieve geneeskunde duurder is of goedkoper dan curatieve, maar of preventie een interessante verhouding cost-effectiveness kan opleveren. De twee situaties zijn mogelijk. Een studie heeft aangetoond dat een harttransplantatie bij mensen van 55 jaar of jonger (een curatieve ingreep) 3600 dollar per gewonnen levensjaar kost, terwijl jogging (preventie) 38.000 dollar per gewonnen levensjaar kost. Moeten we daarom dat joggen maar laten varen? Uiteraard niet. Dan is er ook nog de keuze tussen costeffectiveness en cost-benefit. Dit laatste criterium lijkt het meest geschikt om de kwaliteit te beoordelen, omdat het peilt naar de bereidheid van een individu om te betalen voor preventie (dit is het bekende “ready to pay”- principe waarop we later zullen terugkomen).Toegepast op het voorbeeld van de harttransplantatie betekent dit dat deze ingreep weliswaar minder duur is dan preventie, maar dat eerst en vooral, nog voor de kostprijs zelf, rekening moet worden gehouden met de gezondheidsproblemen die aan de operatie voorafgaan. Tenslotte gaat preventie, zeker in de Belgische context, ook altijd gepaard met ethische vragen: de arts die aan preventieve geneeskunde doet, stelt hij zich ten dienste van de patiënt of van de verzekeraars (VS), van de Staat of van het ziekenfonds (België)? Komt preventie ten goede aan de consument van geneesmiddelen of aan de firma’s die preventieve geneesmiddelen maken? Wordt vervolgd… I
1
Kenkel, Donald S., 2000. “Prevention”, Handbook of Health Economics, in: A.J.Culyer & J.P. Newhouse (ed.), Handbook of Health Economics, edition 1, volume 1, chapitre 31, pages 1675-1720, Elsevier
Minder duur? Duurder? Blijft dé hamvraag voor de politieke decisionmakers: is preventieve geneeskunde minder duur dan curatieve geneeskunde?
Donald S. Kenkel
9
Media en gezondheidspromotie: een goed duo?
V
erenigingen, politieke autoriteiten en zelfs bepaalde private actoren hebben de kracht van de media al langer ontdekt: via bijvoorbeeld affiches, radio- en televisiespots enzomeer kennen boodschappen rond gezondheidspromotie een wijde verspreiding.
Vlinders in je buik? Veilig verliefd!
In België bestaat een bijzondere en behoorlijk innovatieve regeling die toelaat om boodschappen ter gezondheidspromotie gratis of aan verlaagd tarief via de media te verspreiden. Heel wat organisaties maken van deze regeling gebruik. Een specifieke procedure waakt over de ernst van de boodschappen en de eerlijke verdeling van de gratis ruimte. Het voorgelegde project wordt met name getoetst op een aantal welomschreven criteria: de wetenschappelijke kwaliteit, het ethische aspect en de coherentie met de uitgestippelde overheidsprogramma’s voor gezondheidspromotie. Ook de goede verstaanbaarheid van de boodschap en de pertinentie van het verspreidingsplan worden in aanmerking genomen. Basisingrediënten voor een geslaagde communicatiecampagne… / Vertrek van een goede analyse van de situatie en een duidelijke schets van het kader waarin de problematiek moet worden gesitueerd. / Omschrijf precies de doelstellingen inzake educatie, gezondheid en communicatie. Met educatieve doelstellingen bedoelen we een promotie van de kennis, houding, waarden en gedragingen die de gezondheid
bevorderen. Gezondheidsdoelstellingen zijn het behoud of een verbetering van de volksgezondheid. Doelstellingen inzake communicatie zijn het verspreiden en doen doordringen van informatie, het implementeren van bepaalde waarden, het op gang brengen van een bewustwordingsproces, de valorisatie van “gezond” gedrag… / Ken uw doelpubliek dankzij een analyse van haar profiel (geloof, gewoonten en geplogenheden, kennisniveau…) / Bepaal vooraf goed de inhoud van de boodschap. Algemeen moet worden gestreefd naar een boodschap die openheid en verantwoordelijkheid als kernwaarden heeft, en die zeer oplossingsgericht is. / Kies de juiste communicatiekanalen (brochures, affiches, TVspots enz.) / Maak verstandig gebruik van de gekozen kanalen. Vermijd stigmatisering of « angstboodschappen »: geen van beide taktieken zijn doeltreffend. Angst kan leiden tot ongewenste reacties zoals vlucht, ontkenning, verlamming, weerstand, fascinatie voor of belachelijk maken van wat “verboden” is. Dat is ook de reden waarom in de brochures van de Onafhankelijke Ziekenfondsen de toon steeds eenduidig positief is: “Gezond leven, Actief bewegen…” / Maak een goede uitzendplanning. / Evalueer de campagne : televisie en radio kunnen het nodige cijfermateriaal bezorgen (dat overigens ook wordt gebruikt om de impact van een publiciteitscampagne te meten.) De resultaten geven een idee van het aantal mensen dat werd bereikt, maar zeggen daarentegen niets over de mate waarin de boodschap “geassimileerd” werd. Is het publiek door deze campagne wijzer geworden? Is de houding van de mensen tegenover de problematiek veranderd? Zijn ze van plan hun gedrag te wijzigen, of hebben ze dat al gedaan? De enige manier om dit te weten te komen, is een enquête vóór én nà de campagne.
Informeren is nog niet bevorderen Gezondheidspromotie is méér dan het verdelen van een folder of een spotje! Er moet op verschillende niveau’s worden gewerkt en strategieën en acties moet goed op het doelpubliek worden afgestemd. Tenslotte is informatie slechts een extra hulpmiddel dat past in een globalere aanpak die op maat van het publiek moet worden uitgewerkt. Dit is minder vanzelfsprekend dan het klinkt: campagnes bereiken immers het minst de bevolkingsgroep die de informatie het meest nodig heeft . Om deze ongelijkheid in de gezondheidszorg weg te werken, is het zinvol via netwerken te opereren en de ambulante dienstverlening uit te bouwen. Bovendien moet men bereid zijn om de sociaal-economisch zwakkere bevolkingsgroepen op een voor hen meer passende manier te benaderen- zij voelen zich immers niet aangesproken door de grote publiekscampagnes. Mediakanalen : een hulpmiddel binnen een globale aanpak Dat mediacampagnes een krachtig hulpmiddel zijn bij gezondheidspromotie, staat buiten kijf. Maar het blijven « slechts » hulpmiddelen. En een hulpmiddel alléén zal geen gedragsverandering teweegbrengen. Om een campagne voor gezondheidspromotie doeltreffend te implementeren, in de hoop duurzame gedragsverandering te realiseren, moet elk mediaproject gestoeld zijn op solide strategieën en methodes. I
Referenties : TREFOIS P (2002). Six années de campagnes audiovisuelles d’éducation pour la santé. Education Santé n°167. BONTEMPS R, CHERBONNIER A, MOUCHET P, TREFOIS P (2004). Communication et promotion de la santé. Aspects théoriques, méthodologiques et pratiques. 239 p. « Inégalités et inéquités socio-économiques de la santé », voordracht door Vincent Lorant Ecole de Santé publique-UCL (www.sesa.ucl.ac.be/phd)
Keep on smiling!
Nieuw voordeel tandverzorging
11
Vaccinatie: een
gezonde traditie accinatie is één van de meest essentiële vormen van primaire preventie. In ons land is de vaccinatiegraad vrij hoog: vaccinatie zit als het ware in onze medische traditie ingebakken, de risico’s verbonden aan vaccinatie zijn miniem en er is een goede opvolging. Vaccinatie is bijzonder nuttig en het overgrote deel van de mensen laat zich dan ook gewillig inenten. Vaccinatie biedt ook de mogelijkheid tot datacollectie: medische en sociale gegevens kunnen in een database worden gestopt. De nieuwe vaccinatiekalender toont het belang aan van een correct inentingsschema voor zuigelingen en kinderen, en het is dan ook een goede zaak dat de scholen actief aan deze vorm preventie meewerken.
V
Aangezien het nut van inenting ontegensprekelijk is, komen de Onafhankelijke Ziekenfondsen sinds 1 januari 2007 tussen in de kosten voor het nieuwe vaccin tegen baarmoederhalskanker, en wellicht zullen nog gelijkaardige initiatieven volgen.
Vaccinatieresultaten voor België Aantal personen (%) dat - een vaccinatiekaart bezit
49
- gevaccineerd is tegen tetanos in de afgelopen 10 jaar tegen hepatitis B tegen griep Bron: Gezondheidsenquête 2001 bij 65-plussers die aan een bepaalde aandoening lijden
60 29 49
Absenteïsme Vaccinatie heeft ook met economische factoren te maken: zo wordt vaccinatie tegen griep in de eerste plaats aanbevolen aan ouderen, maar het is evident dat griepvaccinatie op de werkvloer het aantal korte afwezigheden door ziekte sterk kan terugdringen. In maart 2006 heeft SD Worx een studie gepubliceerd over korte afwezigheden (minder dan één maand) om medische redenen. Uit de resultaten blijkt dat deze vorm van absenteïsme in 2005 met 6% gestegen is tegenover 2004, daar waar de globale cijfers voor afwezigheid door ziekte met ongeveer 2% zijn gestegen (van 4,77 naar 4,88%). Het zijn precies deze korte afwezigheden die financieel het zwaarst doorwegen en die voor de werkgever
het meest storend zijn: één dag afwezigheid van een voltijdse werknemer kost de onderneming 15 euro. Dit type absenteïsme komt méér voor bij werknemers in de lagere hiërarchische niveau’s en met lagere salarissen, en is opvallend frequent in specifieke beroepen zoals dat van operator in een call center, kassierster en magazijnier. De werkdruk schijnt een doorslaggevende rol te spelen. Het zou interessant zijn om na te gaan in welke mate gezonde leefen voedingsgewoonten, lichaamsbeweging, vaccinatie en opsporing het absenteïsme kunnen doen dalen. Maar daarvoor is ook een onderzoek nodig van de belangrijkste oorzaken van absenteïsme in termen van pathologie. I
Tussenkomst van de Onafhankelijke Ziekenfondsen in de vaccinatie tegen HPV De eerste oorzaak van genitale kankers en in het bijzonder van baarmoederhalskanker is een infectie veroorzaakt door het HPV (Humaan Papillomavirus). Daarom voorzien de Onafhankelijke Ziekenfondsen sinds 1 januari 2007 een terugbetaling voor het vaccin tegen baarmoederhalskanker. De tussenkomst varieert tussen 50 en 150 euro, afhankelijk van het ziekenfonds. Op deze manier wensen de Onafhankelijke Ziekenfondsen nogmaals de nadruk te leggen op het belang van preventie van baarmoederhalskanker, en van preventie in het algemeen. Deze interventies maken dan ook deel uit van een globale visie op preventie, een visie die men in het hele land wil implementeren en die door al de aangesloten ziekenfondsen wordt vertolkt. Meer info: http://www.mloz.be.
12
Opsporing… en haar limieten psporing is één van de meest essentiële aspecten van primaire preventie. Maar ze heeft ook haar limieten. Enkele voorbeelden…
O
Opsporing van colorectale kanker Volgens het federaal Kenniscentrum (KCE) wordt elk jaar bij 7700 Belgen de diagnose colorectale kanker gesteld, en ongeveer de helft van deze patiënten zal aan de ziekte overlijden. Hiermee is colorectale kanker de op één na meest dodelijke kanker in ons land. Een studie heeft aangetoond dat een algemeen opsporingsprogramma voor mannen en vrouwen de sterfte door dit type kanker met ongeveer 15% zou kunnen verminderen. Het Kenniscentrum heeft 4 voorwaarden voor een doeltreffende darmkankerscreening vooropgesteld: /een veralgemeende opsporing voor alle niet-risicopatiënten om de twee jaar met, in het geval van een positief resultaat, een colonoscopie; /een hoog deelnemingspercentage is absoluut noodzakelijk om de hoge kost te kunnen verantwoorden; /de manier waarop de patiënten voor een screening worden uitgenodigd speelt een belangrijke rol. Het feit dat de test thuis kan worden uitgevoerd en weinig invasief is, speelt zeker in het voordeel van de screening; /de huisarts speelt een essentiële rol in de opvolging, het verstrekken van uitleg over en het dedramatiseren van de screening.
Opsporing van baarmoederhalskanker Voor de studie van de modaliteiten van een baarmoederhalsscreening hebben het Intermutualistisch Agentschap en het Kenniscentrum de handen in elkaar geslagen. Het IMA heeft vooral het aspect “dekking door de ziekteverzekering” bestudeerd, terwijl het KCE zich heeft gebogen over de verschillende opsporingstechnieken. Het is geweten dat de aanwezigheid van de varianten 16 en 18 van het HPV een noodzakelijke maar geen voldoende voorwaarde zijn voor het ontstaan van een tumor in de baarmoederhals. Daarom werden ook nog andere factoren bestudeerd: een eventuele besmetting met het HIV of met herpes, tabaksgebruik, meerlingzwangerschappen, eerste seksuele contacten op jonge leeftijd, het aantal partners. Voor wat de opsporing zelf betreft, duiken een aantal problemen op. Zo bestaan er verschillende opsporingstechnieken, en heeft de kwaliteit van het afgenomen staal- die voor een groot deel van de handigheid van de arts afhangt- een invloed op de gevoeligheid van de analyse. De veelheid aan keuzes kan zorgen voor een onder- of juist een overbehandeling. Verder blijkt dat patiëntes soms slecht geïnformeerd zijn.
In 2000 bleek de opsporingsgraad sterk verschillend van de ene regio tot de andere, en werden naar schatting ook 400 000 overbodige testen uitgevoerd, wat een kost van 8,2 miljoen euro betekent. Bepaalde vrouwen die niet tot de risicogroep behoorden werden toch getest (sommigen hadden zelfs een hysterectomie ondergaan!). In Wallonië werd de test bijna uitsluitend uitgevoerd door gynaecologen, in Brussel namen de huisartsen 10% van de testen voor hun rekening en in Vlaanderen 25%. Naar aanleiding van deze gegevens heeft het Kenniscentrum de verhouding cost-effectiveness van een veralgemeende HPV-screening bestudeerd. Daaruit bleek dat de opsporingsresultaten beter zijn naarmate de opsporing beter georganiseerd wordt, met ondermeer een performant systeem van ‘tracibility”.
13
Vaccinatie vervangt opsporing niet Hoewel er nu een HPV-vaccin bestaat, blijft opsporing onontbeerlijk, zo benadrukt de beroepsvereniging van gynaecologen. Immers: in slechts 90% van alle baarmoederhalskankers is HPV-besmetting de onbetwiste oorzaak, en er bestaan naast HPV 16 en 18 ook nog andere kankerverwekkende stammen (70% van de baarmoederhalskankers houdt verband met besmetting door HPV 16-18). Bovendien kan men de kwaliteit en de duur van de immunisatie op langere termijn nog niet inschatten. Tenslotte is het ook belangrijk erop te wijzen dat een vaccin geen curatieve waarde heeft: vrouwen die al besmet zijn, hebben geen enkele baat bij een inenting. Curatieve vaccins zijn weliswaar in ontwikkeling, maar het zal nog een hele tijd duren voor die ook echt op de markt komen.
financiële hulp van minister Cathérine Fonck. Maar, zo stelt het ONE , “ondanks deze testing moeten we steeds waakzaam blijven voor de reacties van kinderen op geluid, en oog hebben voor andere subjectieve alarmsignalen tijdens de eerste levensjaren van het kind, en in het bijzonder bij kinderen die na de geboorte geen OEA-test hebben ondergaan”. Het is inderdaad belangrijk dat de opsporing van gehoorverlies zeer snel gebeurt. Wanneer een gehoorverlies bijvoorbeeld pas op de leeftijd van 2 jaar wordt vastgesteld, heeft dit onvermijdelijk al gevolgen voor de cognitieve ontwikkeling van het kind. De screeningsmammografie. Hoe sneller een borsttumor wordt opgespoord, hoe minder invasief de behandeling zal zijn en hoger de overlevingskansen van de vrouw. Daarom organiseert de Vlaamse Overheid het bevolkingsonderzoek naar borstkanker of screeningsmammografie. Alle vrouwen tussen 50 en 69 jaar – de leeftijdsgroep waarin borstkanker de meest frequente kanker is- krijgen om de twee jaar een gratis mammografie aangeboden. Ze krijgen hiervoor een uitnodigingsbrief toegestuurd, of kunnen het aanvraagformulier bij hun huisarts verkrijgen. Om een optimale kwaliteit van de
foto en van de aflezing te verzekeren, moet een screeningsmammografie uitgevoerd worden in een radiologische eenheid die door de Vlaamse overheid is erkend. De huisartsen en gynaecologen beschikken over een lijst van erkende radiologen en kunnen dus doorverwijzen. Voor vrouwen jonger dan 50 en ouder dan 69 jaar wordt geen systematische opsporing van borstkanker door mammografie georganiseerd: de keuze voor zo’n onderzoek ligt hier bij de vrouw en haar arts. Overigens blokletterde het gerenommeerde vakblad The Lancet nog in 2006 (2006;368:2053): “een veralgemeende opsporing van borstkanker door een mammografie vanaf 40 jaar lijkt de sterfte door dit type kanker niet significatief te doen dalen” (voor een samenvatting: www.medisurf.be)
Overdiagnose van longkanker door CT In februari 2007 wees een artikel in het Gehoorproblemen vroegtijdig opsporen tijdschrift Radiology op het hoge risico op Een ander voorbeeld van opsporing: de overdiagnose van longkanker na opsposcreening van pasgeborenen op gehoorring door middel van een CT-scan. problemen of “universele neonatale Overdiagnose komt het meest voor bij gehoorscreening”. vrouwen met een hoog risico die een In Vlaanderen probeert Kind en Gezin het opsporing door middel van een CT-scan gehoor van alle pasgeboren kinderen te ondergaan, stelt professor Rebecca testen binnen de eerste weken na de Lindell. Zij onderzocht de grootte, de geboorte. Hiervoor wordt gebruik plaats, de morfologische evolutie en de gemaakt van de “automatische BERA”groeisnelheid van longtumotest, beter bekend als ALGOren die werden opgespoord bij test. Sinds 1996 heeft Kind en patiënten met een hoog risico Gezin 500 000 ALGO-testen bij PSA, tabakspreventie en wiegendood: de polemiek leeft die elk jaar een opsporingstest baby’s afgenomen- dat is 96% van alle pasgeborenen. Deze Het was het Kenniscentrum dat de knuppel in het hoenderhok door middel van een CT-scan grootschalige screening is wierp met een analytisch onderzoek naar de doeltreffendheid ondergingen. De auteurs besluiten dat “overdiagnose, uniek in de wereld en heeft 900 van PSA-testen in de opsporing van prostaatkanker. zeker bij vrouwen, een fenokinderen met een aangeboren In mei 2005 stelde het KCE ronduit: meen is in het domein van de gehoorprobleem opgespoord. “Zolang er geen bewijzen bestaan die aantonen dat testing opsporing van longkanker dat Heel belangrijk is dat men zich meer goed doet (minder overlijdens) dan kwaad (nevenefniet mag genegeerd worden. richt tot de allerkleinsten: hoe fecten van onnodige behandelingen zoals impotentie en Het kan immers leiden tot het jonger het kind, hoe zinvoller incontinentie) is opsporing door middel van deze test niet instellen van nutteloze behande testing omdat de nefaste verdedigbaar”. Dé hoofdoorzaak voor een gebrek aan delingen. Een CT-scan kan gevolgen van slechthorendbetrouwbaarheid van deze techniek is dus het hoog aantal inderdaad minuscule anomaheid op de spraak- en taalontvals-negatieve en vals-positieve resultaten. Toch worden lieën ontdekken, waaronder wikkeling dan nog kunnen jaarlijks nog 1 miljoen PSA-testen uitgevoerd en in Luik toeook tumoren, die in werkelijkworden voorkomen. De test ren zelfs, naar analogie met de Mammomobiel, ook heid echter nog jaren nodig meet de electromagnetische Prostamobielen rond. zullen hebben om zich te reacties in de hersenen op Grootse middelen voor een pover resultaat, dat is naar alle ontwikkelen gestandaardiseerde klanken waarschijnlijkheid ook het zwakke punt van de wiegendooden waarvan helemaal niet en is, behalve zeer perfortest (polysomnografie) die de gemeenschap intussen al zeker is dat ze ooit voor promant, ook voor 99,9% meer dan 14 miljoen euro heeft gekost. Nuttiger en veel blemen zullen zorgen.” betrouwbaar. Wanneer de test goedkoper zou het zijn om ouders te overtuigen van het nut Besluit: opsporing moet op aangeeft dat mogelijk een van enkele concrete maatregelen zoals niet roken, het kind subtiele wijze “gedoseerd” gehoorprobleem bestaat, systematisch op de rug laten slapen, en zorgen voor gezonworden, en het is zeker geen wordt meteen een procedure de leef- en slaapomstandigheden voor de baby. Een stelling in gang gezet om alles uit te heiligmakend middel. die vandaag door zowat alle pediaters wordt onderschreven. Belangrijk is dat inzake opspozoeken. Tenslotte moeten we in dit beknopte overzichtje toch ook ring een resultaatsgerichte In het Franstalige landsgeeven de mislukte campagne voor tabakspreventie bij zwandeelte gebeurt de screening benadering wordt ontwikkeld. gere vrouwen aanhalen, een programma dat werd gelanI op gehoorverlies sinds 2006 ceerd door het ministerie van sociale zaken. Vandaag door het ONE (Office National (maart 2007) heeft het RIZIV bij alle ziekenfondsen samen de l’Enfant) en met behulp van reeds … 2 (!) aanvragen voor deelname aan dit programma de Oto-Akoestische-Emissies geregistreerd. of OAE-test, en dit met de
14
Beweging G
als preventie
eregelde lichaamsbeweging is een probaat middel tegen veroudering en vermindert het risico op de ontwikkeling van diabetes type 2, cardiovasculaire aandoe-
ningen en osteoporose. Hoe zwaar weegt sporten (of beter: niét sporten) door op de kosten van de gezondheidszorg? Een Canadese studie uitgevoerd in 20041 stelt dat een gebrek aan lichaamsbeweging verantwoordelijk is voor 4,8% van de totale uitgaven in de gezondheidszorg (wat neerkomt op zo’n 5,3 miljard Canadese dollars). De directe kosten veroorzaakt door obesitas lopen op tot 1,6 miljard Canadese dollars, terwijl 10% meer lichaamsbeweging goed zou zijn voor een jaarlijkse vermindering van deze kosten met 150 miljoen CD. In de VS is meer dan 10% van alle overlijdens te wijten aan een sedentaire levenswijze. Een gebrek aan lichaamsbeweging is met andere woorden een bijzonder belangrijke risicofactor. Elke dollar die wordt geïnvesteerd in sport, betekent een besparing van 3 dollar in de uitgaven voor gezondheidszorg, en dit zowel bij kinderen als bij volwassenen. In ons land worden de kosten veroorzaakt door sedentariteit en obesitas geraamd op 3 tot 7% van het totale gezondheidsbudget2. 65% van alle gevallen van diabetes type 2 zou ondermeer te verklaren zijn door een gebrek aan lichaamsbeweging. Gezond leven, actief bewegen Het meest frappante en onrustwekkende voorbeeld van een verband tussen gebrek aan lichaamsbeweging en ziekte, is ongetwijfeld diabetes type 2. Het aantal kinderen dat vandaag al te kampen heeft met ernstig overgewicht (eerste risicofactor voor de ontwikkeling van diabetes 2 op latere leeftijd) is de laatste jaren verdubbeld van 10 naar 20%3. Lichaamsbeweging promoten is dan ook om meer dan één reden belangrijk. De Onafhankelijke Ziekenfondsen hebben niet gewacht op een verdere escalatie van dit probleem om actie te ondernemen. Zo heeft de dienst Gezondheidspromotie in maart 2007 de brochure “Gezond leven, actief bewegen” gelanceerd, een brochure die is opgesteld vanuit de vaststelling dat amper 4 op 10 Belgen voldoende beweegt. In de brochure komen allerlei praktische aspecten van beweging aan bod: waarom bewegen, welke vorm van beweging voor wie... Een actieplan en een weekprogramma moeten de verstokte sedentair helpen om de eerste stap naar een actievere levenswijze te zetten. In de brochure wordt terecht ook gesteld dat zelfs een beperkte vorm van lichaamsbeweging (trappen nemen in plaats van de lift, kleine afstanden te voet of met de fiets afleggen…) het risico op cardiovasculaire aandoeningen vermindert, de spieren en longen in goede gezondheid houdt, het risico op diabetes van
het type 2 en op osteoporose doet afnemen, en dus een uitstekend pensioenspaarpotje vormt! Niet voor niets hebben de Onafhankelijke Ziekenfondsen een partnership afgesloten met de Olympic Health Foundation, een manier om het belang van bewegen, sporten en de sportieve gedachte te promoten, niet in het minst bij de jongeren. Zot van gezond Samen met de Olympic Health Foundation nemen de Onafhankelijke Ziekenfondsen deel aan een aantal initiatieven. 1. Zot van gezond: een actieprogramma rond lichaamsbeweging en gezonde voeding. Voor de tweede en derde graden van de lagere school werden een educatief dossier en een educatieve site (www.zotvangezond.be) uitgewerkt, en wordt een interscholentoernooi georganiseerd. Elke klas kan ook genieten van een gezond ontbijt. In 2007 werd een enquête gehouden rond het thema “voedings- en bewegingsgewoonten bij adolescenten”, waarvan de resultaten binnenkort worden gepubliceerd. 2. Sport op school: fondsenwerving via de verkoop van balpennen in de scholen. De winsten worden verdeeld onder de scholen en de sportfederaties. Deze wervingscampagne wordt afgesloten met een ludieke actie georganiseerd voor alle deelnemende scholen, en dit in de maand september. 3. Olympisme en Jeugd: een projectweek over de Olympische beweging die tijdens de Olympische Winter- en Zomerspelen (om de vier jaar) wordt georganiseerd. Er werden twee pedagogische dossiers gemaakt – één voor de leerkrachten van de derde kleuterklas en het eerste leerjaar, en één voor de leerkrachten van het derde leerjaar- die het Olympisch thema in al zijn aspecten belichten. Alle scholen krijgen deze dossiers gratis. 4. Olympicnic: een feestelijke dag die de Olympische gedachte wil promoten. Iedereen, jong en oud, krijgt gratis initiaties in tal van gekende en minder gekende sportieve disciplines zoals boogschieten, wushu, zeilwagen, golf enz.) Er is een speciaal programma voor de allerkleinsten, met aanwezigheid van professionele sporters en (voormalige) olympische atleten. Olympicnic vindt elk jaar plaats op 21 juli in het Warandepark in Brussel. Voor de editie 2007 is de Landsbond van Onafhankelijke Ziekenfondsen nu al bezig met de organisatie van ‘bewegingsateliers’ voor alle bezoekers en een gezondheidstest voor volwassenen. 5. De OHF-prijs voor de wetenschap : vanaf het academiejaar 2007-2008 beloont deze prijs onderzoek ter afronding van hogere studies dat is gericht op de relatie tussen geregelde lichaamsbeweging en gezondheid. Overigens betalen de 7 ziekenfondsen aangesloten bij de Landsbond van Onafhankelijke Ziekenfondsen ook een deel terug van de inschrijving in een sportclub of een fitnesscentrum. In het kader van de platformen Chronische Ziekten (Diabetes en Obesitas) tenslotte wordt bijzondere aandacht besteed (met ook een financiële incentive) aan verzekerden die meer willen bewegen om aandoeningen zoals diabetes type 2 en obesitas te voorkomen, of op zijn minst de nefaste gevolgen ervan voor de gezondheid te beperken. I Referenties: 1. P. Katzmarzyk an I. Janssen, « The Economic Costs Associated with Physical Inactivity and Obesity in Canada : An Update 2. Haase A. et al. Leisure-time physical activity in university students from 23 countries : associations with health beliefs, risk awareness, and national economic development. Preventive Med. 2004, 39 : 182-190. 3. http://www.hepatoweb.com/congres/mondor2005/Hepato/Rigaud.pdf
15
Preventie: kosten, remmen en incentives ls we ons baseren op cijfers van de Vlaamse gemeenschap, gaat ongeveer 1% van het gezondheidsbudget naar preventie: in 2003 besteedde Vlaanderen 85 294 miljoen euro aan preventie, het federale budget voor curatieve gezondheidszorg bedroeg 15 342 miljard euro of 103 keer zoveel. Voor Wallonië liggen de budgetten voor preventie lager, maar de bevolking is dan ook minder talrijk.
A
Ter vergelijking: het Franse “Institut de recherche et de documentation en economie de la santé” (IRDES) berekende in detail hoe zwaar preventie “doorweegt” in de Franse ziekteverzekering. Ook hier neemt de curatieve geneeskunde het leeuwendeel voor haar rekening. In 2002 besteedde Frankrijk 10,5 miljard euro aan preventie, of 6,4% van de courante uitgaven voor gezondsheidzorg “waarvan de helft werd gebruikt om een ziekte of een ongewenste gezondheidstoestand te voorkomen, een kwart voor de opsporing van ziektes en nog een kwart voor de aanpak van risicofactoren en van vroegtijdige vormen van aandoeningen. Nog steeds in de preventieve gezondheidszorg bedroegen de uitgaven voor gezondheidszorgen en geneeskundige therapieën 5,7 miljard euro.”
In deze analyse verstaat men onder preventie alle uitgaven die uit de administratieve uitgaven te isoleren zijn, zowel voor individuele preventie (arbeidsgeneeskunde, opsporing…) als voor collectieve acties (voedselveiligheid, informatiecampagnes…), alle preventieve medische handelingen die in het kader van de dagelijkse medische praktijk worden uitgevoerd, en ook alle acties die bedoeld zijn om risicofactoren onder controle te brengen of te houden. Het IRDES erkent overigens dat de grens tussen curatieve en preventieve geneeskunde soms vaag is, en heeft dan ook getracht beide domeinen zo precies mogelijk af te bakenen. Een oefening die in ons land zeker ook zinvol is. In 2002 werden in Frankrijk de 5,7 miljard euro bestemd voor gezondheidszorgen en geneeskundige therapieën grotendeels opgeslokt door acties gericht op de controle van risicofactoren zoals verslavingen, diabetes, hypertensie of hyperlipidemie (2,6 miljard euro), gevolgd door de uitgaven voor opsporing (2,1 miljard euro) - waarvan een deel individuele acties betrof- en “maatregelen om bij gezonde mensen ziekte te voorkomen” (goed voor 1,1 miljard). Ambulante zorgen hapten 45% weg uit
dit totale budget van 5,7 miljard euro, geneesmiddelen 45% en de ziekenhuiszorgen slechts 4%. Tweederde van deze uitgaven kaderden in programma’s voor volksgezondheid. Ter vergelijking: tegenover deze 10,5 miljard voor preventie liepen de uitgaven voor curatieve zorgen op tot 107,6 miljard waarvan 13,6 miljard alleen al voor vaataandoeningen.
Is preventie kostenbesparend? Er bestaan maar weinig studies die precies berekenen welke kosten dankzij preventie worden vermeden. Verschillende onderzoekers hebben ons bevestigd dat er geen eenduidige Belgische cijfers over dit onderwerp bestaan –overigens kampt ons land sowieso met een tekort aan heldere cijfers en pertinente gegevens over de gezondheidszorg en haar prijs. Het federaal Kenniscentrum en het Intermutualistisch Agentschap trachten door studies dit euvel te verhelpen. In afwachting van meer Belgische gegevens, kijken we nogmaals even naar onze Franse buren. De Franse onderzoekers Olivier Chanel en Jean-Christophe Vergnaud2 hebben getracht kwantitatief weer te geven hoeveel vermeden vroegtijdige overlijdens en gewonnen levensjaren een preventieprogramma oplevert: ze bestudeerden meer bepaald een programma dat de luchtvervuiling moest inperken, en een programma rond verkeersveiligheid. Geen gezondheidspreventie in de strikte zin van het woord dus, maar toch een interessant onderzoek omwille van de conclusies die naar het domein van de gezondheidspreventie kunnen worden vertaald. Een eerste opmerking: de analyse voor wat betreft de winst, uitgedrukt in QALY (quality adjusted life years of aantal jaren in goede gezondheid die men wint), is onvolledig. Men moet immers ook de winsten inzake cost-effectiveness analyseren en de bereidheid van een individu om hiervoor te betalen in rekening brengen - een individu dat in principe alleen om zijn eigen (gezondheids)zaakjes bekommerd is. Bovendien worden politieke beleidsmakers soms met tegenstrijdige gegevens geconfronteerd: de cost-effectiveness enerzijds, en de ethiek anderzijds. Is het bijvoorbeeld beter om het leven van een kind te redden, dan om een oudere persoon een extra levensjaar te schenken? Hoe groot is het altruïsme van de burgers als het gaat om de acceptatie van een bepaalde preventiepolitiek? In de bestudeerde gevallen hadden verkeersongevallen in 1996 8080 overlijdens veroorzaakt, of maar liefst 331 300 verloren levensjaren. Luchtvervuiling zou verantwoordelijk zijn voor 316 900 verloren levensjaren. Nog moeilijker in te schatten is de “doorbraaktijd”: de periode die verloopt tussen het lanceren van een preventiepolitiek en het moment waarop men hiervan de vruchten kan plukken. Bovendien dwingt de electorale agenda onze beleidsmakers vaak tot het ondernemen van acties waarbij vooral het korte termijnresultaat belangrijk is. Tenslotte moeten de overlijdens die dankzij preventie worden vermeden ook nog in geldwaarde worden uitgedrukt: de geldelijke waarde van het voorkomen van een dodelijk verkeersongeval wordt geschat op ongeveer 1,5 miljoen euro.
16
Remmen op preventie
Incentives
Waarom krijgt preventie in de gezondheidszorg zo weinig aandacht en middelen? Grosso moso kunnen we 6 “remmen op preventie” onderscheiden.
Om het aantal preventieve acties te doen toenemen, is het ook noodzakelijk dat artsen hun manier van werken herzien, en dat ze hiervoor ook vergoed worden.
1. Preventiecampagnes uitwerken en implementeren is een dure zaak.
Zijn financiële incentives een goede hefboom voor preventieve acties?
2. Voor preventieve behandelingen bestaat er geen bescherming van de intellectuele eigendom. 3. De geringe dekking door de verzekering en het gebrek aan politieke coherentie. Zo is het in ons land de Federale overheid die de preventie betaalt, maar het zijn de Gemeenschappen die ze moeten organiseren. 4. Het is moeilijk om op een efficiënte manier de besparingen te berekenen die preventie oplevert in een ander domein van de gezondsheidszorg (vnl. in de curatieve gezondheidszorg). 5. Preventie is soms duurder dan curatieve geneeskunde (hoewel dit zeker geen algemene regel is). 6. De perceptie en mentaliteit: een geneesmiddelentherapie is veel “concreter “dan algemene maatregelen inzake voeding, beweging enz. Besluit: preventieve acties blijven in de eerste plaats een kwestie van persoonlijke motivatie. Wil men dat de overheid preventie tot een wezenlijk onderdeel van haar gezondheidspolitiek maakt, dan zijn voldoende empirische studies nodig die het nut van preventie aantonen, zowel voor de overheidsfinanciën als voor het welzijn van de bevolking.
1
Les dépenses de préventions et les dépenses de soins par pathologie en France, Questions d’économie de la santé – nr111 – juli 2006.
2
Revue économique 2004/5 – Vol. 55 – Santé et prévention
Volgens sommige auteurs is het systeem van vergoeding per capita (de arts wordt vergoed in functie van het aantal patiënten dat in zijn kabinet staat ingeschreven) de beste incentive om aan preventie te doen. Het is immers maar in een systeem per capita dat de arts de lange termijn-effecten van secundaire preventie kan benutten. Preventieve acties zorgen in dit systeem vooral voor een afname van de tijd die aan elke patiënt moet worden besteed en laten de arts zo toe om het aantal ingeschreven patiënten – en dus zijn inkomstenop te drijven. Wanneer de arts in een stelsel van loontrekkende zit, is het niet moeilijk om hem tot preventieve acties te overhalen: het volstaat deze taak “op te leggen”. Het gevaar bestaat echter dat dit ten koste gaat van de curatieve geneeskunde: dat preventie als het ware de curatieve handelingen gaat vervangen.Een mogelijke oplossing is een supplementaire vergoeding voor preventieve medische handelingen. In een systeem van betaling per acte, komen preventieve en curatieve handelingen in onmiddellijke concurrentie. Wie een arts wil aansporen tot preventie, moet ervoor zorgen dat hij voor zijn preventieve acties minstens even goed wordt betaald als voor de curatieve handelingen. Blijft nog het probleem van de vlotte doorstroming en de veilige bewaring van medische gegevens. Doeltreffende preventie hangt uiteraard sterk af van een goede doorstroom van informatie, in het bijzonder via de nieuwe elektronische wegen. Dit brengt ons tot een besluit dat ook al werd gesteld in het kader van het debat rond disease management (zie Fax Medica 2): de volksgezondheid moet absoluut verder “geïnformatiseerd” worden. I
Een voorbeeld: rookstop via informatiecampagnes De correlatie tussen gepercipieerd risico en gebruik is bewezen. Mensen informeren over de nefaste gevolgen van roken kan het tabaksgebruik dus doen dalen. Toch blijkt dat rokers enerzijds het sterfterisico door roken overschatten, maar anderzijds hun eigen individueel gezondheidsrisico onderschatten. Alleen de combinatie van een geïndividualiseerde informatie met grote publiekscampagnes zal daarom echt effect scoren. Verder mag men aannemen dat inspelen op de directe gevolgen van tabaksgebruik, zoals seksuele impotentie, doeltreffender is dan wijzen op het mogelijke risico op longkanker: vooral adolescenten zijn immers gevoeliger voor de directe gevolgen van hun gedrag, dan voor de lange termijneffecten. Toch botst tabakspreventie nog op een ander probleem, en dat is het heterogene karakter van het doelpubliek. Zo zijn er jongeren die wel gevoelig zijn voor het aspect prijs maar niet voor het kankerrisico, en in die groep zitten dan zowel niet-rokers als matige en zware rokers. Jonge meisjes en volwassen vrouwen blijken anders op preventiecampagnes te reageren. De auteurs besluiten dat algemene informatie verspreid door de overheid hand in hand moet gaan met informatie die wordt aangereikt door de peergroep en de volwassenen die de jongeren omringen.
17
Predictieve geneeskunde: de geneeskunde van de toekomst Het ziet er naar uit dat de predictieve geneeskunde in de komende jaren alleen maar aan belang zal winnen, en dat heeft uiteraard alles te maken met de ontrafeling van het menselijk genoom. Deze kennis van het menselijk genoom laat toe om de te verklaren erfelijke factoren voor aandoeningen te identificeren en om aldus te evolueren naar een meer preventieve en sterk geïndividualiseerde geneeskunde. Een courant voorbeeld: acties rond rookstop doen een beroep op het verantwoordelijkheidsgevoel van de roker. Hij is vrij en mag blijven roken als hij dat wil. Maar binnenkort zal de geneeskunde hem kunnen vertellen of hij al dan niet drager is van erfelijke genen die de precancerogene bestanddelen in tabak omzetten in echte kankerverwekkende stoffen. De roker zal dus expliciet geïnformeerd worden over zijn reëel risico om kanker te ontwikkelen. Als die kans stijgt tot bijvoorbeeld 80%, is het aan de roker om te beslissen of hij dit risico wenst te lopen, of toch maar liever zijn gedrag zal veranderen..
De arts als preventie-adviseur In de context van een predicitieve geneeskunde gebaseerd op de kennis van de genen, wordt de arts de belangrijkste “preventieadviseur” van zijn patiënt. In de praktijk betekent dit dat heel wat culturele tradities, die nauw met de curatieve geneeskunde samengaan, moeten worden doorbroken. Sommige geneesheren zijn wellicht bang dat de overstap van therapeut naar “preventie-adviseur” gepaard zal gaan met een verlies van “macht” over hun patiënten. Maar artsen en ziekenhuizen zullen in de toekomst niet langer alleen maar ziektes en zieke patiënten behandelen. Ze zullen genetische profielen van hun patiënten opmaken en hen raadgevingen geven inzake levensstijl, zodat ziektes kunnen worden voorkomen in plaats van behandeld. Een ander aspect van de predictieve geneeskunde is de studie van bepaalde virussen die mensen een voorbestemdheid geven tot de ontwikkeling van kanker, zoals HPV dat de meerderheid van de baarmoederhalskankers veroorzaakt.
Grootschalige prospectieve studies Toch moet deze geneeskunde van de toekomst opbotsen tegen een serieus obstakel: met name het verband tussen oorzaak en gevolg is meestal erg moeilijk te bewijzen. Vandaar het belang van grootschalige prospectieve studies (met bijvoorbeeld 10 000 deelnemers) om na te gaan in welke mate omgevingsfactoren met bepaalde kankers in verband kunnen worden gebracht. Hiervoor zou men moeten kunnen beschikken over medische, prospectief gerichte gegevensbanken waarin biologische stalen zouden worden gestockeerd die zijn
verzameld bij individuen waarvan men vooraf de levenswijze heeft bestudeerd, de voedingsgewoontes, en zelfs de eventuele aanwezigheid van toxische stoffen. Deze gegevens zouden vervolgens moeten worden gekruisd met de kankerregisters, wat dan weer een aanpassing noodzakelijk maakt van de wet op de bescherming van de privacy.
Gezondheidsrisico’s beperken De ziekteverzekering volgt deze evolutie op de voet: zij heeft er immers alle belang bij dat mensen zo lang mogelijk in goede gezondheid blijven. Voor zover de kennis over de genen niet in handen komt van de werkgevers, en de wet een selectie van bepaalde risico’s verbiedt, zou de ziekteverzekering haar verzekerden kunnen vragen om een bepaalde levensstijl te respecteren en zo het risico op het ontstaan van een ziekte te verminderen. Dit brengt ons bij de notie van mens als een consument van gezondheidszorgen, een consument die over een zeker “gezondheidskapitaal” beschikt dat hij als een goede huisvader moet beheren nadat hij zo uitgebreid mogelijk over zijn eventuele gezondheidsrisico’s werd geïnformeerd. Voor we zover zijn, moeten nog heel wat conservatieve reflexen worden overwonnen. In het domein van de kankerbestrijding bijvoorbeeld zullen de ”conservatieven” graag- en niet in het minst omwille van het prestige- de voorkeur geven aan een onderzoeksprogramma in moleculaire biologie om na te gaan hoe de expressie van bepaalde oncogenen kan worden tegengegaan, veeleer dan onderzoek te voeren naar de manieren om kanker te voorkomen door het aanpassen van bepaalde gedragingen. Daar komt nog bij dat de voordelen van een preventieprogramma natuurlijk maar 10 tot 20 jaar na de lancering duidelijk worden, op het moment dat de medische of politieke initiatiefnemers alweer van het toneel verdwenen zijn. Ook dit is een grote hinderpaal om meer “preventieve reflexen” in de geneeskunde in te bouwen.
Preventie is teamwerk Naarmate patiënten de werking van de ‘biologische machine’ die hun lichaam is beter doorgronden, zullen ze zich ook kritischer tegenover de medische know how opstellen, en zal het traditionele consult, gebaseerd op een gesprek tussen arts en patiënt, steeds meer plaats moeten ruimen voor een bredere, multidisciplinaire aanpak. De “preventieve” arts zal zijn kennis veel meer moeten delen met artsen, epidemiologen en andere onderzoekers. De groeiende kennis van de wetmatigheden die de relaties tussen genen en levensstijl beheersen, leidt tot een geneeskunde waarin zorgverstrekkers, patiënten, overheidsinstanties en zorgverzekeraars de handen in elkaar zullen moeten slaan. I
18
Profiel, op naar de 100 Er was eens… een magazine getiteld Profiel. Compact en goed geïllustreerd, bood het magazine de leden van de Onafhankelijke Ziekenfondsen nuttige informatie rond de evolutie van de ziekte- en invaliditeitsverzekering, de diensten van hun ziekenfonds, raadgevingen om in goede gezondheid te blijven en allerlei nieuwsberichten die hen konden aanbelangen. Vandaag viert Profiel zijn zestiende verjaardag en zijn 100ste nummer. En neen, deze honderdjarige vertoont nog geen tekenen van ouderdomsslijtage. Ook vandaag, en meer dan ooit, vervult Profiel met verve zijn missie van “informant” in de wereld van de gezondheidszorgen. Van “Profiel van het leven”… In de winter van 1991 rolde het eerste nummer van “Profiel van het leven” van de persen. Het magazine was een antwoord op de organieke wet van 6 augustus 1990 die de ziekenfondsen de opdracht en missie gaf om gezondheidsinformatie te verspreiden, met als doel het lichamelijk, geestelijk en sociaal welzijn van hun leden te promoten. “Profiel van het Leven” was toen: . het eerste “echte” periodieke magazine -24 pagina’s in kleur!- van de Onafhankelijke Ziekenfondsen; een hele stap vooruit tegenover de zwart-wit geïllustreerde nieuwsbrief die tot dan toe werd verspreid; . een magazine met een duidelijke redactionele lijn, een grafisch concept, een redactieploeg en een leescomité; . een magazine met rubrieken die specifiek waren gewijd aan nieuws uit de verzorgingssector en de sector van de ziekenfondsen en aan informatie rond patiëntenrechten en gezondheid. Dit alles aangevuld met enkele meer algemene en ontspannende artikels zoals spelletjes, toeristische en culturele informatie, aanbevolen lectuur enz. . een inhoudelijk “vernieuwend” magazine: “Profiel van het leven” bracht niet alleen brandend actueel nieuws, maar durfde ook meer delicate thema’s aansnijden zoals medische verantwoordelijkheid, scheiding, in vitro bevruchting, seksualiteit bij jongeren enz. Niet zo vanzelfsprekend in de vroege jaren ’90! . een magazine dat de ambitie had de interesse op te wekken van leden van alle leeftijden, hun vragen en noden te ontdekken en er een antwoord op te formuleren. Kortom: een magazine dat als een rode draad in het leven van zijn lezers aanwezig was. … naar “Profiel” van morgen Na 16 levensjaren en 100 nummers, is Profiel nog steeds trouw aan zijn missie: gevalideerde informatie rond gezondheid en gezondheidszorgen verspreiden. Uiteraard heeft het magazine in de loop der jaren een hele evolutie meegemaakt: we spreken vandaag van een tweemaandelijks ledenblad, 24 pagina’s dik, dat op 800 0000 exemplaren wordt verspreid, 14 versies verdeeld door 7 ziekenfondsen. Profiel bericht over de moderne maatschappij en de evolutie die ze doormaakt: de veranderingen in de sector van de gezondheidszorg en de Ziekte- en Invaliditeitsverzekering, de uitgesproken wens van de mensen om hun gezondheid en welzijn zelf in handen te nemen, het toenemend aantal verzekerden, de opkomst van nieuwe informatie- en communicatietechnologieën, de uitbreiding van het gamma aan diensten en producten dat de ziekenfondsen aanbieden (wat zich ook vertaalt in een meer doorgedreven personalisering van de verschillende uitgaven van het magazine). Profiel viert zijn 100ste verjaardag met een licht veranderde look: een iets kleiner formaat, ander papier, gebruik van het Web als communicatiekanaal… Kortom: een uitgesproken moderne en ecologische look die onze voortdurende wens tot vernieuwing illustreert. Meer dan ooit is Profiel vandaag dé informatiebron van de leden van de Onafhankelijke Ziekenfondsen. En dat wil het nog zeker 100 jaar blijven! I
19
Memorandum Federale verkiezingen:
a d m i n i s t ra t i eve vereenvoudiging Naar aanleiding van de federale verkiezingen van 10 juni 2007 hebben de Onafhankelijke Ziekenfondsen hun prioriteiten inzake gezondheidszorg bepaald en in een memorandum vastgelegd. Centrale thema’s zijn de administratieve vereenvoudiging en de groeinorm voor de gezondheidszorg. Het vaststellen van de groeinorm voor de gezondheidszorg is een actueel debat in het RIZIV. De socialistische en christelijke ziekenfondsen eisen 4,5% op jaarbasis, de vakbonden zijn van mening dat 3% voldoende is. De Onafhankelijke Ziekenfondsen pleiten voor een “redelijke maar financieel haalbare” toename van de gezondheidsuitgaven, m.a.w. 3,5%. Dit is de eerste krachtlijn van hun memorandum voor de federale verkiezingen. Tijdens de laatste legislatuur bedroeg de toegestane stijgingsnorm van de uitgaven geneeskundige verzorging 4,5%, zonder inflatie. Het Solidariteitspact tussen de generaties voorzag echter in een nieuw mechanisme voor de financiering van die uitgaven: de stijging van dit mechanisme zal voortaan de evolutie van de sociale bijdragen volgen. Elke bijkomende verhoging zal dus gefinancierd moeten worden via een alternatieve weg. De noden in de gezondheidszorg zijn en blijven aanzienlijk. Bij de bepaling van elke nieuwe norm zal men dan ook moeten streven naar het behoud van het evenwicht tussen de noden en de haalbaarheid van het systeem. Vandaar onze vraag naar een “toereikende, maar financieel haalbare stijgingsnorm”. Die norm zou 3,5% moeten benaderen. Dit standpunt - dat inhoudt dat er keuzes moeten worden gemaakt - getuigt van verantwoordelijkheidsbesef. Onze gedachtegang stoelt trouwens op onze twee essentiële opdrachten: de verdediging van de belangen van onze leden, en een effectieve deelname aan het efficiënte beheer van de ZIV. Andere krachtlijnen van het Memorandum van de Onafhankelijke Ziekenfondsen: • De oprichting van een innovatiefonds dat investeert in de ontwikkeling van innoverende geneesmiddelen. • Een geïntegreerde benadering van de chronische aandoeningen. • Reële maatregelen met het oog op een administratieve vereenvoudiging, in het belang van de patiënt/burger.
• Een objectieve responsabilisering van alle actoren, veeleer gebaseerd op incentives dan op sancties. • Beheersorganen in de ZIV die eindelijk representatief zijn voor de werkelijkheid. • Mogelijkheden voor een samenwerking ziekenfondsen – commerciële verzekeraars door de herziening van artikel 43ter. • Het innemen van een proactieve en constructieve houding ten aanzien van de Europese problematiek. I
Hospitalisatie en uw gezin... Denk eraan, want het kan verkeren. U bent vooruitziend, hebt alles geregeld, de nodige
Meer dan 550.000 klanten stellen het voordelige tarief
verzekeringen genomen. En dan moet u naar het
ten zeerste op prijs.
ziekenhuis. Ieder jaar is dat voor 15% van de bevolking het geval. En wat blijkt? Uw hospitalisatieverzekering is toch niet zo volledig als u dacht. Een reden om er nu even aan te denken, nog vóór u ze nodig hebt. De Onafhankelijke Ziekenfondsen stellen het Hospitaliagamma voor: uitstekende hospitalisatieverzekeringen die de meeste niet-terugbetaalde kosten dekken als gevolg van één of meerdere hospitalisaties.
U kiest de formule die het best bij u past: • Hospitalia, de basisverzekering, biedt al een heel ruime dekking. • Hospitalia Plus biedt u meer comfort en de beste zorg. • Hospitalia Ambulant betaalt verzorging buiten het ziekenhuis terug. • Hospitalia Continuïteit biedt de voordelen van een hospitalisatieverzekering zodra de groepsverzekering van uw werkgever eindigt.
Goed verzekerd, voor de juiste prijs?
Stuur hospit naar 3688 (gratis SMS)
Neem nu inlichtingen! www.hospitalia.be 0800 10 124
Hospitalisatie zonder financiële zorgen Hospitalia, de hospitalisatieverzekeringen van de Onafhankelijke Ziekenfondsen. Verdeeld door :
:
