GERIATRICKÉ SYNDROMY A GERIATRICKÝ PACIENT

Z. Kalvach, Z. Zadák, R. Jirák, H. Zavázalová, I. Holmerová, P. Weber a kolektiv

GERIATRICKÉ SYNDROMY A GERIATRICKÝ PACIENT

Pořadatel díla: Zdeněk Kalvach Autorský kolektiv: Ivo Bureš, Ctibor Drbal, Tomáš Hanuš, Iva Holmerová, Hana Janečková, Roman Jirák, Božena Jurašková, Ladislav Kabelka, Zdeněk Kalvach, Martina Kojanová, Barbora Lischkeová, Pavel Maruna, Eliška Novotná, Jiřina Ondrušová, Berta Otová, Evžen Růžička, Leoš Rychlý, Marie Šamánková, Michaela Šnejdrlová, Pavel Weber, Zdeněk Zadák, Helena Zavázalová Recenze: Prof. MUDr. Jan Petrášek, DrSc. © Grada Publishing, a.s., 2008 Cover Design © Grada Publishing, a.s., 2008 Vydala Grada Publishing, a.s. U Průhonu 22, Praha 7 jako svou ……………publikaci Odpovědná redaktorka PhDr. Anna Monika Pokorná Sazba a zlom Jan Šístek Obrázky dodali autoři. Počet stran 336 Vydání první, Praha 2008 Vytiskly Tiskárny Havlíčkův Brod, a.s. Husova ulice 1881, Havlíčkův Brod Názvy produktů, firem apod. použité v této knize mohou být ochrannými známkami nebo registrovanými ochrannými známkami příslušných vlastníků, což není zvláštním způsobem vyznačeno. Postupy a příklady v knize, rovněž tak informace o lécích, jejich formách, dávkování a aplikaci jsou sestaveny s nejlepším vědomím autorů. Z jejich praktického uplatnění ale nevyplývají pro autory ani pro nakladatelství žádné právní důsledky. Všechna práva vyhrazena. Tato kniha ani její část nesmějí být žádným způsobem reprodukovány, ukládány či rozšiřovány bez písemného souhlasu nakladatelství.

ISBN 978-80-247-2490-4 (tištěná verze) ISBN 978-80-247-7021-5 (elektronická verze ve formátu PDF) © Grada Publishing, a.s. 2011

Geriatrické syndromy a geriatrický pacient.indd 4

10.7.2008 9:04:43

Obsah Autorský kolektiv .............................................................................................................. 11 Použité zkratky ................................................................................................................. 13 Motto .................................................................................................................................. 17 ÚVOD ................................................................................................................................. 19 1 POJETÍ GERIATRICKÉHO PACIENTA A ZDRAVOTNÍCH PROBLÉMŮ VE STÁŘÍ (Z. Kalvach, C. Drbal, H. Zavázalová, I. Holmerová) .............................. 21 1.1 Pojetí geriatrického pacienta a oboru geriatrie ................................................ 25 1.2 Pojetí zdraví ve stáří ............................................................................................ 27 1.3 Pojetí nemoci a nemocnosti ve stáří .................................................................... 28 1.3.1 Psychosomatický akcent zdravotních problémů ve stáří ............................. 30 1.3.2 Komorbidita a multimorbidita ...................................................................... 32 1.3.3 Prevalence a incidence chorob ve stáří ........................................................ 33 1.4 Hodnocení a prognózování zdravotního a funkčního stavu seniorské populace ................................................................................................................. 34 2 STÁRNUTÍ A INVOLUČNÍ ZMĚNY (M. Šnejdrlová, Z. Kalvach, B. Otová, J. Ondrušová).................................................................................................................. 39 2.1 Dlouhověkost ......................................................................................................... 39 2.2 Progerie .................................................................................................................. 43 2.2.1 Hutchinsonův-Gilfordův syndrom ............................................................... 43 2.2.2 Wernerův syndrom ....................................................................................... 45 3 KOMPLEXNÍ GERIATRICKÉ HODNOCENÍ (CGA) (Z. Kalvach, I. Holmerová, E. Růžička, B. Jurašková, P. Weber) ...................................................... 49 3.1 Vymezení CGA a jeho součástí ............................................................................ 51 3.1.1 Hlavní oblasti zájmu CGA ............................................................................ 51 3.1.2 Základní postupy CGA ................................................................................. 52 3.2 Klinické vyšetření geriatrického pacienta ........................................................ 54 3.2.1 Anamnéza a anamnestický rozhovor v geriatrii ......................................... 54 3.2.2 Fyzikální vyšetření ..................................................................................... 59 3.2.3 Orientační neurologické vyšetření (E. Růžička) ........................................... 61


10.7.2008 9:04:43

3.3 Specializované části komplexního geriatrického vyšetření (R. Jirák, Z. Kalvach, E. Růžička, Z. Zadák) ......................................................................... 63 3.3.1 Hodnocení stoje a chůze (E. Růžička) .......................................................... 64 3.3.2 Hodnocení nutričního stavu (Z. Zadák) ........................................................ 75 3.3.3 Hodnocení psychických funkcí (R. Jirák) ................................................... 82 3.3.4 Hodnocení kineziologické (Z. Kalvach) ...................................................... 92 3.3.5 Hodnocení soběstačnosti a výkonnosti (functioning) (Z. Kalvach, I. Holmerová, B. Jurašková, P. Weber)........................................................ 92 3.3.6 Hodnocení sociálních souvislostí (Z. Kalvach, J. Ondrušová, M. Šnejdrlová) ............................................................................................. 104 3.3.7 Hodnocení kvality života (Z. Kalvach, J. Ondrušová, M. Šnejdrlová) ...... 109 4 GERIATRICKÁ DETERIORACE, KŘEHKOST A DISABILITA (Z. Kalvach, I. Holmerová, B. Jurašková, P. Weber, M. Šnejdrlová) ................................................ 111 4.1 Involuční deteriorace .......................................................................................... 111 4.2 Disabilita .............................................................................................................. 113 4.3 Geriatrická křehkost (frailty) ............................................................................ 117 4.3.1 Koncept geriatrické křehkosti jako komplexního syndromu ..................... 118 4.3.2 Etiologie a patogeneze geriatrické křehkosti ............................................. 121 4.3.3 Klinický obraz geriatrické křehkosti ........................................................ 124 4.3.4 Diagnostický postup a diferenciálně diagnostická rozvaha ...................... 125 4.3.5 Léčba (intervence) geriatrické křehkosti ................................................... 127 4.3.6 Prevence geriatrické křehkosti .................................................................. 128 5 GERIATRICKÁ MODIFIKACE KLINICKÉHO OBRAZU CHOROB VE STÁŘÍ (Z. Kalvach, I. Holmerová, B. Jurašková, P. Weber) ............................... 135 5.1 Nevýraznost typické, patognomické symptomatologie ................................... 135 5.2 Multimorbidita (polymorbidita) ........................................................................ 136 5.3 Polypragmazie ..................................................................................................... 136 5.4 Kaskádový, dominový efekt ............................................................................... 136 5.5 Symptomatologie nejzranitelnějšího, nejméně odolného orgánu dekompenzovaného sekundárně ........................................................................ 136 5.6 Dominance nespecifických projevů ................................................................... 137 5.7 Nesignalizování zdravotních problémů a potřeb ............................................. 138 5.8 Akcentace funkčního a sociálního kontextu chorob ........................................ 138


10.7.2008 9:04:43

6 GERIATRICKÉ SYNDROMY (Z. Kalvach, I. Holmerová, P. Weber, B. Jurašková, M. Šnejdrlová) ........................................................................................ 141 6.1 Pojetí geriatrických syndromů (Z. Kalvach, I. Holmerová, P. Weber, B. Jurašková, M. Šnejdrlová) ................................................................................. 141 6.2 Syndrom hypomobility, dekondice a svalové slabosti (Z. Kalvach, E. Novotná) ............................................................................................................ 145 6.2.1 Hypomobilita ve stáří ................................................................................. 146 6.2.2 Dekondice ve stáří ...................................................................................... 150 6.2.3 Sarkopenie, involučně podmíněná svalová slabost .................................... 152 6.3 Syndrom anorexie a malnutrice (Z. Kalvach, B. Jurašková)............................. 160 6.3.1 Etiologie a patogeneze ................................................................................ 161 6.3.2 Klinický obraz anorexie a malnutrice ........................................................ 163 6.3.3 Diagnóza a diferenciální diagnóza ............................................................. 163 6.3.4 Léčba a prevence ........................................................................................ 164 6.4 Syndrom instability s pády (E. Růžička, Z. Kalvach, B. Lischkeová, E. Novotná, L. Rychlý) ........................................................................................... 168 6.4.1 Systém udržování rovnováhy a polohy a jeho involuce ............................. 169 6.4.2 Symptomatologie poruch rovnováhy a klasifikace závratí ........................ 170 6.4.3 Diagnostika závratí .................................................................................... 172 6.4.4 Diferenciální diagnostika a léčba vybraných závrativých onemocnění ve stáří ........................................................................................................ 173 6.4.5 Pády ............................................................................................................ 178 6.5 Syndrom imobility (I. Bureš, Z. Kalvach, M. Kojanová, E. Novotná) ................ 194 6.5.1 Klinicky závažné projevy a komplikace syndromu imobility ................... 196 6.5.2 Dekubity a ošetřování chronických ran .................................................... 200 6.6 Syndrom inkontinence (T. Hanuš)....................................................................... 215 6.6.1 Epidemiologie inkontinence ....................................................................... 215 6.6.2 Etiologie a patogeneze inkontinence .......................................................... 217 6.6.3 Diagnostika nemocných s inkontinencí .................................................... 220 6.6.4 Vybrané příčiny inkontinence ve stáří ...................................................... 222 6.6.5 Léčba močové inkontinence (M. Šamánková) .......................................... 224 6.6.6 Léčebné možnosti u pacientů s inkontinencí stolice (Z. Kalvach) ........... 228 6.7 Syndrom kognitivního deficitu, demence a poruch paměti (R. Jirák) ............ 230 6.7.1 Paměť ......................................................................................................... 230 6.7.2 Kognitivní funkce ....................................................................................... 232 6.7.3 Poruchy paměti ve vyšším věku ................................................................. 233 6.7.4 Jiné poruchy kognitivních funkcí a paměti ............................................... 238 6.7.5 Prognóza a sociální souvislosti poruch kognitivních funkcí seniorů ........ 239


10.7.2008 9:04:43

6.8 Syndrom deliria (R. Jirák) .................................................................................. 242 6.8.1 Etiologie a patogeneze delirií .................................................................... 242 6.8.2 Klinický obraz a klasifikace delirií ............................................................ 243 6.8.3 Diagnostika delirií ..................................................................................... 244 6.8.4 Prevence delirií ........................................................................................... 245 6.8.5 Léčba delirií .............................................................................................. 246 6.9 Syndrom týrání, zanedbávání a zneužívání starého člověka (Z. Kalvach, I. Holmerová, H. Janečková, J. Ondrušová) ....................................................... 248 6.9.1 Vymezení pojmu ........................................................................................ 249 6.9.2 Formy elder abuse ...................................................................................... 250 6.9.3 Epidemiologie ............................................................................................. 255 6.9.4 Klinické příznaky nevhodného zacházení, týrání a zanedbávání seniorů ... 257 6.9.5 Diagnostika elder abuse ............................................................................. 258 6.9.6 Rizikové faktory ........................................................................................ 260 6.9.7 Řešení situace ............................................................................................ 262 6.10 Syndrom teplotní zatěže a teplotního poškození ve stáří (Z. Kalvach, M. Šnejdrlová) ..................................................................................................... 6.10.1 Regulace tělesné teploty ......................................................................... 6.10.2 Adaptace na horké prostředí a nemoc z přehřátí .................................... 6.10.3 Adaptace na chladné prostředí a hypotermie .........................................

268 268 269 273

6.11 Syndrom dehydratace (Z. Zadák) ...................................................................... 278 6.11.1 Fyziologické poznámky ........................................................................... 278 6.11.2 Izotonická dehydratace ........................................................................... 282 6.11.3 Hypertonická dehydratace ...................................................................... 282 6.11.4 Hypotonická dehydratace ....................................................................... 283 6.11.5 Léčba dehydratace .................................................................................. 283 6.11.6 Prevence dehydratace ............................................................................. 284 6.11.7 Rehydratační léčba a riziko hyperhydratace .......................................... 284 6.11.8 Poruchy metabolizmu sodíku v souvislosti s poruchami vodními ........ 285 6.12 Syndrom duálního senzorického deficitu (J. Ondrušová, Z. Kalvach) .......... 6.12.1 Etiologie a patogeneze ............................................................................ 6.12.2 Prevalence a incidence ........................................................................... 6.12.3 Klinický obraz, průběh a důsledky ........................................................ 6.12.4 Diagnostika ............................................................................................. 6.12.5 Léčba, intervence, kompenzace .............................................................

287 287 288 288 289 290

6.13 Syndrom maladaptace (Z. Kalvach, H. Janečková, J. Ondrušová) ................. 293 6.13.1 Somatická maladaptace .......................................................................... 294 6.13.2 Psycho-somato-sociální maladaptace .................................................... 294 6.14 Syndrom terminální geriatrické deteriorace (Z. Kalvach, L. Kabelka) ........ 299 6.14.1 Etiologie a patogeneze ............................................................................ 300 6.14.2 Klinický obraz ........................................................................................ 300


10.7.2008 9:04:43

6.14.3 Diagnostika a diferenciální diagnostika ................................................ 302 6.14.4 Paliativní péče ........................................................................................ 302 6.15 Farmakoterapie jako patogenetický i dekompenzující faktor geriatrické křehkosti (Z. Kalvach, M. Šnejdrlová) .......................................... 305 6.16 Systémová zánětlivá reakce jako patogenetický i dekompenzující faktor geriatrické křehkosti (P. Maruna)..................................................................... 310 6.16.1 Reakce akutní fáze, SIRS, sepse a septický šok ..................................... 311 6.16.2 Fyziologické zvláštnosti zánětlivé odpovědi ve vyšším věku ................. 312 6.16.3 Klinické aspekty zánětlivé odpovědi ve stáří ......................................... 314 6.16.4 Neuropsychické změny při zánětu .......................................................... 316 6.16.5 „Inflamm-aging“ ..................................................................................... 318 7 PŘÍLOHY: JAK KOMUNIKOVAT S KŘEHKÝMI GERIATRICKÝMI PACIENTY A S LIDMI S FUNKČNÍMI DEFICITY ................................................................. 321 I.

– Desatero komunikace s pacienty se sluchovým postižením ......................... 321

II. – Desatero komunikace s pacienty se zrakovým postižením .......................... 321 III. – Desatero komunikace při doprovázení pacientů se zrakovým postižením 322 IV. – Desatero komunikace s pacienty s pohybovým postižením ......................... 323 V. – Desatero komunikace se seniory (geriatrickými pacienty) se zdravotním postižením ......................................................................................................... 324 VI. – Desatero komunikace s pacienty se syndromem demence ........................... 324 Rejstřík ........................................................................................................................... 327


10.7.2008 9:04:43


10.7.2008 9:04:43

Autorský kolektiv

11

Autorský kolektiv MUDr. Ivo Bureš – geriatrické oddělení, Krajská nemocnice Pardubice Doc. MUDr. Ctibor Drbal, CSc. – Škola veřejného zdravotnictví, IPVZ Praha Prof. MUDr. Tomáš Hanuš, CSc. – Urologická klinika, 1. lékařská fakulta UK a Všeobecná fakultní nemocnice, Praha MUDr. Iva Holmerová, PhD. – Gerontologické centrum Praha 8 a Česká Alzheimerovská společnost PhDr. Hana Janečková, PhD. – Škola veřejného zdravotnictví, IPVZ Praha Doc. MUDr. Roman Jirák, CSc. – Psychiatrická klinika, 1. lékařská fakulta UK a Všeobecná fakultní nemocnice, Praha MUDr. Božena Jurašková, PhD. – Klinika gerontologická a metabolická, Lékařská fakulta, Univerzita Karlova a Fakultní nemocnice, Hradec Králové MUDr. Ladislav Kabelka – Dům léčby bolesti s hospicem sv. Josefa, Rajhrad u Brna MUDr. Zdeněk Kalvach, CSc. – Univerzita Karlova, Praha MUDr. Martina Kojanová – Dermatovenerologická klinika, 1. lékařská fakulta UK a Všeobecná fakultní nemocnice, Praha MUDr. Barbora Lischkeová – Klinika ORL a chirurgie hlavy a krku, Fakultní nemocnice v Motole, Praha Doc. MUDr. Pavel Maruna, CSc. – 1. lékařská fakulta UK a Všeobecná fakultní nemocnice, Praha Mgr. Eliška Novotná – Klinika tělovýchovného lékařství, Fakultní nemocnice v Motole, Praha MUDr. Jiřina Ondrušová – Teologická fakulta evangelická, Univerzita Karlova, Praha Doc. MUDr. Berta Otová, CSc. – Ústav biologie a lékařské genetiky, 1. lékařská fakulta UK a Všeobecná fakultní nemocnice, Praha Prof. MUDr. Evžen Růžička, DrSc. – Neurologická klinika, 1. lékařská fakulta UK a Všeobecná fakultní nemocnice, Praha MUDr. Leoš Rychlý – Geriatrické oddělení, nemocnice Most Mgr. Marie Šamánková – Ústav ošetřovatelství, 2. lékařská fakulta, Univerzita Karlova a Fakultní nemocnice v Motole, Praha MUDr. Michaela Šnejdrlová – 3. interní klinika, 1. lékařská fakulta UK a Všeobecná fakultní nemocnice, Praha


10.7.2008 9:04:43

12

Geriatrické syndromy a geriatrický pacient

Doc. MUDr. Pavel Weber, CSc. – Klinika geriatrie, ošetřovatelství a všeobecného lékařství, Lékařská fakulta Masarykovy univerzity a Fakultní nemocnice Bohunice, Brno Prof. MUDr. Zdeněk Zadák, DrSc. – Klinika gerontologická a metabolická, Lékařská fakulta, Univerzita Karlova, Hradec Králové Doc. MUDr. Helena Zavázalová, CSc. – Ústav sociálního lékařství, Lékařská fakulta, Univerzita Karlova, Plzeň


10.7.2008 9:04:44

Použité zkratky

13

Použité zkratky AADL

– advanced activities of daily living (náročné aktivity denního života) ACE – acute care of the elderly units (nemocniční geriatrická oddělení) ADAS-cog – Alzheimer´s disease assessment scale-cognitive (kognitivní škála hodnocení Alzheimerovy choroby) ADL – activities of daily living (aktivity denního života) AIM – akutní infarkt myokardu AUA – American Urological Association BADL – basal activities of daily living (základní aktivity denního života) BMI – body mass index (index tělesné hmotnosti) CDR – clinical dementia rating (klinické hodnocení demence) CGA – comprehensive geriatric assessment (komplexní geriatrické hodnocení) CIRS – Cumulative illness rating scale (škála souhrnného hodnocení multimorbidity) CMP – cévní mozková příhoda CNS – centrální nervový systém CRP – C-reaktivní protein (jeden z proteinů akutní fáze) CT – computed tomography (počítačová tomografie) CTT – celková tělesná tekutina CTV – celková tělesná voda DAD – Disability assessment of dementia (hodnocení disability u demence) DD – domov důchodců DFLE – disability-free life expectancy (naděje dožití bez disability) DHEA – dehydroepiandrosteron DM – diabetes mellitus EEG – elektroencefalografie EKG – elektrokardiografie EPESE – Established populations for the epidemiologic study of the elderly (soubor testů ke zhodnocení funkční zdatnosti seniorů pro epidemiologické studie) EQ-5D – Euroquol o 5 dimenzích (Evropský dotazník kvality života o 5 položkách) FI – frailty index FIM – Functional independence measure (hodnocení funkční nezávislosti) fT4 – free thyroxin (volný tyroxin) FW – sedimentace erytrocytů GDS – Global deterioration scale (škála souhrnné deteriorace) GEM – Geriatric evaluation and management (geriatrické hodnocení pacienta a nastavení péče) GS – geriatrický syndrom


10.7.2008 9:04:44

14


HALE HGPS IADL ICF IGF-1 ICHS ICS IL-6 JIP KO LDN LE LMNA MDS MMSE MNA MR mtDNA NCVI NGO NMS NSAIDs NÚL OECD OMIM PEG PET PHC PPAR RAI SCAG

– health-adjusted life expectancy (naděje dožití adjustovaná na míru zdraví) – Hutchinsonův-Gilfordův progerický syndrom – instrumental activities of daily living (instrumentální aktivity denního života) – International classification of functioning, disability, and health (Mezinárodní klasifikace funkční způsobilosti, disability a zdraví) – insulin-like growth factor-1 (inzulinu podobný růstový faktor-1) – ischemická choroba srdeční – International continence society (Mezinárodní společnost pro kontinenci) – interleukin-6 – jednotka intenzivní péče – krevní obraz – léčebna pro dlouhodobě nemocné – life expectancy (naděje dožití) – lamin A – Minimal data set (minimální soubor sledovaných údajů o pacientech daného typu) – Mini mental state examination (minimální vyšetření mentálního stavu, Folsteinův test) – Mini nutritional assessment (minimální hodnocení nutričního stavu) – magnetická rezonance – mitochondriální deoxyribonukleová kyselina – neurocardiovascular instability (neurogenně podmíněná kardiovaskulární instabilita) – nemocniční geriatrická oddělení – neurally mediated syncope (neurogenně podmíněná synkopa) – non-steroidal antiinflammatory drugs (nesteroidní antirevmatika, protizánětlivé léky) – nežádoucí účinky léků – Organization for economic cooperation and development (Organizace pro mezinárodní spolupráci a rozvoj, sdružuje hospodářsky nejvyspělejší země světa) – Online mendelian inheritance in man (katalog lidských genů a genetických poruch vyvinutý na Johns Hopkins University a v National center for biotechnology information, USA) – perkutánní endoskopická gastrostomie – pozitronová emisní tomografie – primary health care (primární, komunitní zdravotní péče) – peroxisome proliferator-activated receptors (receptory stimulující peroxizomy) – Resident assessment instrument (sestava k hodnocení potřeb a ošetřovatelské náročnosti osob v ústavní péči) – Sandoz clinical assessment geriatric (geriatrické klinické funkční hodnocení podle firmy Sandoz)


10.7.2008 9:04:44

+

SIRS SSRI STH SZO TF TK TNF TSH USG ÚSP UV ÚZIS VAS VBI VO2max WHAS WRN

Použité zkratky

15

– Systemic inflammatory response syndrome (syndrom systémové zánětlivé odpovědi) – selective serotonin reuptake inhibitors (selektivní inhibitory zpětného vychytávání serotoninu, skupina antidepresiv) – somatotropní (růstový) hormon – Světová zdravotnická organizace (též WHO) – tepová frekvence – tlak krevní – tumor nekrotizující faktor – tyroideu (štítnou žlázu) stimulující hormon – ultrasonografie – ústav sociální péče – ultrafialové záření – Ústav zdravotnických informací a statistiky – vizuální analogová škála – vertebrobazilární insuficience – maximální aerobní kapacita – The women’s health and aging study (název longitudinální studie o zdravotním stavu a stárnutí žen) – Wernerův progerický syndrom


10.7.2008 9:04:44


10.7.2008 9:04:44

Motto

17

Motto Čas dospěl k odvržení chorob jako středobodu zdravotní péče. V kontextu změny spektra zdravotních problémů, komplexní provázanosti biologických a nebiologických faktorů, stárnutí populace a interindividuální variability zdravotních priorit se jeví zdravotní péče soustředěná výlučně na rozpoznávání a léčbu jednotlivých chorob přinejlepším jako zastaralá a přinejhorším jako škodlivá. Primární orientace na nemoc může neúmyslně vést k léčení jednou nadměrnému, jednou nedostatečnému a jindy jinak nevhodnému. Řada aktivit, kritizujících omezenost modelu orientovaného na choroby (disease model), jakkoli chvályhodných, ovlivňuje dosud jen omezený okruh lidí a navíc často dále fragmentuje péči. Klinické rozhodování by se však mělo u všech pacientů rozvíjet v rámci individuálních cílů a usilovat o rozpoznání a intervenování všech ovlivnitelných faktorů jak biologických, tak nebiologických, nikoliv pouze o diagnostikování, léčbu a prevenci jednotlivých chorob. Bohužel již předem slyšíme argumenty proti integrovanějšímu a individualizovanějšímu přístupu; od námitek o nežádoucí medicinalizaci přirozených těžkostí života přes bagatelizace, „vždyť nejde o nic nového“, po varování, že „omezené zdroje je třeba využít k ovlivnění rozhodujících biologických mechanizmů“. Překážkou je i obecné vnímání modelu zaměřeného na choroby jako trvale platného, nikoliv jako pouze přechodně úspěšného. Bez ohledu na uvedené problémy se však zdravotní péče musí pozměnit, chce-li uspokojit zdravotní potřeby pacientů 21. století. Tinetti, ME., Fried, T. The end of the disease era. Am. J. Med., 2004, 116 (3)

(Mary E. Tinettiová, profesorka lékařství, epidemiologie a veřejného zdravotnictví, je ředitelkou geriatrických programů na Yale School of Medicine, New Haven, Connecticut, USA.)


10.7.2008 9:04:44


10.7.2008 9:04:44

Úvod

19

Úvod Tato publikace navazuje na obor rámující rozsáhlou monografii Geriatrie a gerontologie z roku 2004. Je myšlena jako přepracovaná aktualizovaná a ucelená podoba jejího geriatrického jádra. Tím je okruh geriatrické křehkosti a s ní souvisejících geriatrických syndromů; především jimi je formován obraz geriatrického pacienta. Během několika posledních let zaznamenala problematika geriatrické křehkosti (frailty) a jejích klinických manifestací významný konceptuální pokrok a považujeme za užitečné, zvláště v kontextu stárnutí populace, aby se s ním v rozsáhlejší podobě seznámila i naše odborná veřejnost. Témata, která dosud nebyla podle našich znalostí v české literatuře podrobněji zpracována, jsme se stejně jako u Geriatrie a gerontologie snažili vybavit rozsáhlejším odkazovým aparátem, abychom zájemcům usnadnili literární orientaci, eventuální výzkumné a publikační aktivity a především chápání myšlenkových a vývojových souvislostí a cesty, kterou globální společenství, jehož jsme součástí, dospělo k chápání problematiky, potřeb a přání podstatné části starých lidí. Kniha je určena všem, jichž se týká rozvoj geriatrické medicíny, včetně tvůrců zdravotní politiky, především však klinickým pracovníkům, kteří s „typicky atypickými“, mnohdy nesrozumitelnými geriatrickými pacienty pracují – v první řadě geriatrům, praktickým lékařům, všeobecným internistům a také zdravotníkům – nelékařům, odborníkům v ošetřovatelství, ergoterapii, fyzioterapii. Snažili jsme se proto o vyváženou prezentaci koncepčních pohledů na straně jedné a jejich klinických aplikací diferenciálně diagnostických a intervenčních na straně druhé. Prolnutí obou pohledů by mělo usnadnit chápání geriatrického pacienta, jeho klinických manifestací a potřeb a s tím souvisejícího rozvoje zdravotnických služeb vstřícných křehkému segmentu seniorské populace. Současně cítíme naléhavou potřebu upozornit v zájmu geriatrických pacientů na nezbytnost modifi kace vžitých představ o zaměření, kompetencích, formách a strukturách zdravotní péče i o povaze poruch zdraví, které jsou k mnohým problémům části seniorů málo přátelské, necitlivé a diskriminační. Naši pacienti potřebují nejen účelné financování zdravotnického systému, ale zásadní změnu paradigmatu „na konci éry chorob“, jak ji v mottu této knihy zmiňuje profesorka Tinettiová. Stárnutí populace a prodlužování života s disabilitou v pokročilém stadiu chronických onemocnění vyžadují koncepčně jinou odpověď, než reprofilizaci lůžek v ošetřovatelských ústavech provozovaných jako sociální mimo rámec solidární úhrady zdravotní péče. Výzva je o to naléhavější a současně optimističtější, že nejen diagnostikování a léčba „chorob“, ale také hodnocení a intervenování funkčních deficitů a pečování vstupují do velmi potentní fáze vyspělé informační společnosti s nabídkou aplikace a „netušenými možnostmi“ vyspělých technologií pro individualizované využití. Prospěch z toho mohou mít geriatričtí pacienti, jejich rodiny, lékaři, další pečující profese a atmosférou i účelností nákladů celá společnost. Hlavní překážkou není fi nancování, neboť jsme dostatečně vyspělou a bohatou společností, ale stereotypní myšlení občanů, pacientů i těch, kdo rozhodují. Je třeba přehodit výhybku od úvah o laciném živoření a čekání na smrt v příšeří eutanázie na konci života k úvahám o intervenování kvality a smysluplnosti života ve stáří –


10.7.2008 9:04:44

20


ve zdraví i „v nezdraví“ (což je v geriatrii na konci éry chorob přesnější a správnější výraz než „v nemoci“). Děkujeme recenzentovi – profesoru MUDr. J. Petráškovi, DrSc., nejen za neobyčejně pečlivé přečtení textu, ale především za cenné připomínky, které jsme rádi zapracovali a alespoň symbolicky na několika místech autorizovali jako osobní sdělení. Cenné podněty pro formulování problematiky křehkých geriatrických pacientů jsme získali v rámci grantu Evropské komise K4CARE, zabývajícího se kromě jiného standardizací klinického popisu křehkých geriatrických pacientů v dlouhodobé domácí péči. Autoři


10.7.2008 9:04:44

Pojetí geriatrického pacienta a zdravotních problémů ve stáří

21

1 Pojetí geriatrického pacienta a zdravotních problémů ve stáří Starých a velmi starých lidí v lékařských ordinacích významně přibývá a bude přibývat. Hovoří se o geriatrizaci medicíny v procesu stárnutí populace a nástupu dlouhověké společnosti (obr. 1.1 a 1.2, tab. 1.1 – 1.4). Těmto trendům musí odpovídat posun klinického i rezortního zájmu, transformace přežitých přístupů, struktury oborů a služeb vzniklých v podmínkách a pro potřeby mladé populace. Jde o „mainstreaming“ geriatrické problematiky, o vtažení zdravotních problémů a potřeb starých lidí z periferie do centra pozornosti (Národní program přípravy na stárnutí, 2008; Madrid International Plan of Action on Ageing, 2002). Stárnutí populace se chápe jako přirozený civilizační vývoj přinášející řadu šancí i výzev týkajících se např. povahy dlouhého života ve „stáří“, seberealizace a využití potenciálu starších lidí, změny konceptu zaměstnanosti a penzionování, financování zdravotnických a sociálních systémů i stereotypů při poskytování podpory a služeb. věk

100

0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90 95

0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90 95

věk 100

muži

80

muži

80

2010/2002

60

60

40

40

20

20

0

0

20

20

40

40

60

2030/2002

60 2010 2002

80

2030 2002

80

100 ženy

100 ženy

0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90 95

věk 100

muži

80

2050/2002

60 40 20 0 20 40 60 80

2050 2002

100 ženy

Obr. 1.1 Předpokládaná změna věkové struktury obyvatelstva ČR v letech 2010, 2030 a 2050 oproti roku 2002 (Burcin a Kučera, 2003)


10.7.2008 9:04:44

22

a


6,8 15–59

6,6 6,4

počet (v mil.)

6,2 6,0 5,8 5,6 5,4 5,2 5,0 2030

2035

2040

2045

2050

2030

2035

2040

2045

2050

2025

2020

2015

2010

2005

2002

4,8

rok

b

3,8 60+

3,6 3,4

počet (v mil.)

3,2 3,0 2,8 2,6 2,4 2,2 2,0

c

2025

2020

2015

2010

2005

2002

1,8

rok 300 index stáří (60+/0–14) index závislosti (60+/15–59)

250

index (v %)

200

150

100

50

2050

2045

2040

2035

2030

2025

2020

2015

2010

2005

2002

0

rok

Obr. 1.2 Vývoj počtu obyvatel ČR ve věku 15 – 59 let a ≥ 60 let v období 2002 – 2050 (Burcin a Kučera, 2003)


10.7.2008 9:04:44


23

Tab. 1.1 Vývoj podílu seniorských skupin, indexu stáří a indexů závislosti v hospodářsky vyspělých státech v letech 1950 – 2050 (v %) (World Population Aging, UN, 2002) Ukazatel ve věku 60+ ve věku 65+ ve věku 80+ ve věku 100+ (absolutně v tisících) index stáří index závislosti celkový podíl juniorů (index závislosti I) podíl seniorů (index závislosti II)

1950 11,7 7,9 1,0

1975 15,4 10,7 1,8

2000 19,4 14,3 3,1 140,5

2025 28,2 21,3 5,4 681,8

42,9 54,4 42,2

63,7 53,8 37,2

106,2 48,3 27,1

187,7 57,0 23,6

2050 33,5 26,8 9,6 2183,8 (0,2 %) 215,2 73,4 26,9

12,2

16,5

21,2

33,5

46,5

Tab. 1.2 Podíl osob (v %) ve věku ≥ 60 let na území dnešní ČR a SR v letech 1857 – 2050 Rok 1857 1900 1930 1950 1998 2025 2050

Česko 6,21 8,8 10,8 12,6 18,1 27,02 41,03 39,62

Slovensko 4,3 6,5 9,4 9,9 15,3 26,14 37,94

Poznámky

ČR 33. místo na světě ČR 1. místo na světě s Itálií a Řeckem

Stříteský, 2Burcin a Kučera, 2003, 3prognóza OSN, 4Vaňo aj., 2001

1

Zdravotnickým systémům přináší stárnutí populace 4 okruhy prioritních výzev (European Commission, 2006): Zlepšení zdravotního stavu stárnoucích lidí a mladých seniorů – uplatnění na trhu práce, především prevence a účinné intervence kardiovaskulárních a nádorových chorob, pracovních úrazů a chorob z povolání, intervenování muskuloskeletálních problémů, zvláště u těžce manuálně pracujících osob, a poruch duševního zdraví. Zlepšení funkčního zdraví v pokročilém stáří chápaném jako věk ≥ 80 let – prodlužování naděje dožití a života ve stáří bez expanze nemocnosti, především závažné disability, umožnění autonomního života v přirozeném domácím prostředí s individuálně odpovídající úrovní aktivity a sociální participace. Konsolidace rozpočtů – účelnost výdajů sociálních, zdravotních a obecně „na stárnutí“, modifikace modelů financování, přístupů a struktury služeb, aby lépe odpovídaly stárnutí populace a potřebám křehkých starých lidí. Zdravotní péče o migranty kompenzující úbytek domácí pracovní síly – podpora zdraví obecně i specifických problémů stárnoucích migrantů, např. syndrom demence v jinokulturním a cizojazyčném prostředí.


10.7.2008 9:04:45

24


Tab. 1.3 Podíl mužů (v %), kteří se v různých regionech a zemích dožijí 65 a 80 let v období 2000 – 2050 (World Population Aging, UN, 2002) Oblast vyspělé země nejchudší země Sierra Leone Japonsko Itálie ČR Slovensko

Dožití 65 let 80 let 65 let 80 let 65 let 80 let 65 let 80 let 65 let 80 let 65 let 80 let 65 let 80 let

2000–2005 73,7 36,3 41,2 14,4 27,2 7,3 85,2 52,6 82,4 44,3 75,0 32,0 68,9 26,9

2025–2030 83,0 48,6 59,0 25,6 41,7 14,4 89,8 62,9 86,1 52,0 84,3 45,7 79,2 36,9

2045–2050 86,6 54,9 69,8 34,4 56,7 24,3 92,1 69,0 88,1 57,0 86,9 52,1 83,9 45,6

Tab. 1.4 Podíl žen (v %), které se v různých regionech a zemích dožijí 65 a 80 let v období 2000 – 2050 (World Population Aging, UN, 2002) Oblast vyspělé země nejchudší země Sierra Leone Japonsko Itálie ČR Slovensko


Dožití 65 let 80 let 65 let 80 let 65 let 80 let 65 let 80 let 65 let 80 let 65 let 80 let 65 let 80 let

2000–2005 87,0 57,6 45,5 18,2 32,1 10,1 93,2 74,9 91,4 66,7 88,2 55,0 86,5 51,8

2025–2030 91,2 67,6 64,2 31,8 47,3 18,7 96,3 83,6 93,1 71,8 92,2 67,5 89,8 60,7

2045–2050 92,9 72,8 75,8 43,4 62,7 30,1 97,3 87,3 94,1 75,3 93,4 71,7 91,7 66,5

10.7.2008 9:04:45


25

1.1 Pojetí geriatrického pacienta a oboru geriatrie Přes závažnost a aktuálnost uvedených změn a výzev přetrvávají v ČR rozpaky o pojetí a vymezení „geriatrických pacientů“ a především o jejich specifických potřebách. Oproti rovněž věkově vymezované pediatrii s celkem jednoznačným a konsenzuálním definováním dětského pacienta je pojetí geriatrického pacienta méně jednoznačné a dosud neustálené: V širším slova smyslu se hovoří o nemocných starších určitého věku – v hospodářsky vyspělých zemích obvykle ve věku nad 75 let, ale v souvislosti se zlepšováním zdravotního a funkčního stavu seniorů se tato hranice stále častěji posouvá na 80 let. Za nejnižší věk, který opravňuje začlenění pacienta do geriatrických programů, např. v souvislosti s akcelerovanými involučními změnami a/nebo věkově podmíněnými chorobami, bývá považován obvykle věk 65 let. V užším slova smyslu máme na mysli především či pouze ty seniory, kteří vykazují závažný, s involucí související (age-related) pokles potenciálu zdraví, který je disponuje ke specifickým zdravotním problémům, k modifikaci průběhu a manifestace chorob, k potřebě upravených přístupů, služeb a režimů a který je v neposlední řadě v souvislosti se zdravotní péčí znevýhodňuje a činí zranitelnějšími. Povaha, podoba a projevy této zranitelnosti a nikoliv samotný věk jsou klíčem k pochopení geriatrického pacienta a k rozvoji geriatrické medicíny. Zavádějící, ale v Česku bohužel zakořeněné, je jednostranné ztotožnění geriatrického pacienta pouze s ošetřovatelskou a sociální problematikou, s následnou a dlouhodobou ústavní péčí. Uvedenému vymezení, s těžištěm v křehkosti, odpovídá, či mělo by odpovídat, i pojetí oboru geriatrie. Z hlediska klinických oborových kompetencí by se geriatrie měla ujímat především těch seniorů, jejichž zdravotní problémy, přesahující hranice zodpovědnosti a praktických možností všeobecného lékaře, nevyžadují v danou chvíli specializované služby jiného oboru (kardiologie, nefrologie, intenzivní péče apod.) a kteří se dnes, bez existence geriatrických služeb vzhledem k multimorbiditě, involuční křehkosti a potřebě multidisciplinárního přístupu často ocitají v „území nikoho“, v mezioborovém vakuu, jsou marginalizováni na mezioborovém pomezí či bez náležité péče cirkulují mezi pracovišti různých odborností; v případě hospitalizace pak při přístupech nepřiměřených jejich stavu vykazují nadměrný výskyt komplikací, funkčního zhoršení, indukování následné lůžkové péče, což bývá označováno jako geriatrický hospitalizmus. Jádrem oboru geriatrie je všeobecná interna s přesahy do dalších oborů, především do neurologie, gerontopsychiatrie, rehabilitace, ošetřovatelství. I podle platné koncepce oboru je geriatrická péče diferencovaná, zahrnuje složku akutní i následnou, paliativní i preventivní, ambulantní i lůžkovou. Základním pracovištěm oboru by tak na rozdíl od převažující současné praxe neměly být léčebny pro dlouhodobě nemocné či jim na roveň postavená oddělení následné péče s podstatně limitovanými diagnosticko-terapeutickými kompetencemi a úhradovými možnostmi, nýbrž geriatrické ambulance a nemocniční geriatrická oddělení (NGO) odpovídající zahraničnímu konceptu acute care of the elderly units (ACE) (Jayadevappa


10.7.2008 9:04:45

26


et al., 2003; Jayadevappa et al., 2006) či jinak pojmenovaných „geriatric departments“ striktně oddělených od „nursing homes“. NGO by měla sloužit především dvěma účelům: diferenciální diagnostice, léčbě, ošetřování a rehabilitaci akutně dekompenzovaných geriatrických pacientů – např. s geriatricky atypickou či multidisciplinární problematikou či s potřebou geriatricky modifi kovaného nemocničního režimu (účelné soustředění personálu a ošetřovatelsko-rehabilitačního vybavení kolem křehkých, rizikových pacientů) komplexnímu multidisciplinárnímu geriatrickému hodnocení – včetně potenciálu zdraví křehkých geriatrických pacientů se stanovením a eventuálním „nastartováním“ plánu dlouhodobé péče (tzv. Geriatric evaluation and management – GEM) Kromě uvedených oddělení se jeví jako velmi žádoucí nemocniční programy komplexní geriatrické péče vstřícné ke křehkým pacientům. Účelnost takového programu (The Hospital Elder Life Program), implementovaného do více než 60 nemocnic, se prokázala v USA (Bradley et al., 2006; Inouye et al., 2006). Zvýšenou potřebu ošetřovatelského personálu často řeší využití dobrovolníků, kteří např. snižují výskyt pádů či používání omezujících prostředků. Klinický geriatrický přístup v rámci jakéhokoliv oboru charakterizují:

znalosti involučních změn a geriatrických zvláštností ve zdravotním stavu, kli-

nickém obraze chorob i v léčbě/ošetřování pacienta

snaha nahradit putování křehkého pacienta za službami soustředěním služeb

kolem něho

důsledné propojení diagnostiky a léčby chorob (jak základních, tak dekompen-

zujících) s hodnocením a intervenováním potenciálu zdraví a funkčního stavu pacienta, včetně účelného kompenzování funkčních deficitů a přiměřené eliminace nepříznivě vnímaných fenoménů cílevědomá podpora zdravím podmíněné kvality života, sociální role, autonomie a důstojnosti znevýhodněného pacienta (zdravotní podpora přirozeného života, nikoli podřízení života zdravotní péči) začlenění pečující rodiny do léčebných/ošetřovatelských programů a její cílevědomá podpora

Na komunitní úrovni je třeba usilovat o komplexnost, koordinovanost a kontinuitu dlouhodobých služeb i intervenčních vstupů (Hammar et al., 2007), o dispenzarizaci a depistáž osamělých či jinak rizikových pacientů a o cílevědomou podporu laických pečovatelů, především rodinných příslušníků. Podporou se myslí edukace, supervize, nabídka respitních denních center i vícedenních pobytů, ale také zdravotní a psychická podpora pečujících osob. V geriatrii, obdobně jako v pediatrii či v paliativní péči, je až na výjimky středem medicínského zájmu celek „pacient a jeho rodina“. Eliminace zdravotních rizik, rizikového chování, zanedbávání péče o sebe, psychického dyskomfortu zvyšuje ošetřovatelský potenciál rodiny, omezuje výskyt zdravotních problémů a syndromu vyhoření u pečovatelů (Won et al., 2007). Světová zdravotnická organizace podporuje vznik komunitních geriatrických center (age-friendly primary health care centres) (obr. 1.3).


10.7.2008 9:04:45


27

Rozvoj PHC center Charakteristiky PHC center

Věkově přátelské principy

• dostupnost (dosažitelnost)

informovanost, výchova a trénink

Centra přátelská křehkým geriatrickým pacientům

• přístupnost (bezbariérovost) • komplexnost • kvalita

systémy řízené zdravotní péče vycházející z komunitní úrovně

• účinnost • nediskriminační • ohleduplnost vzhledem k věku a pohlaví

bezbariérové prostředí a přístupnost

Obr. 1.3 Logo projektu komunitních geriatrických center (age-friendly primary health care centres – centra přátelská křehkým geriatrickým pacientům) podporovaných Světovou zdravotnickou organizací

1.2 Pojetí zdraví ve stáří Zdraví je dle Světové zdravotnické organizace a obecného konsenzu „více než nepřítomnost nemoci“. Tato definice bývá kritizována za to, že mnohdy v teoreticko-politických rozvahách svou absolutizací nešťastně překračuje kompetence medicíny. U seniorů, geriatrických pacientů a obecně lidí s chronickým zdravotním postižením je však jednoznačně pozitivním vodítkem, které zdůrazňuje význam funkčních souvislostí, kompenzací, aktivity, participace a zdravím podmíněné kvality života (Phelan et al., 2004). Za klíčový pojem při chápání zdraví ve stáří lze považovat potenciál zdraví, který v ČR formuloval v polovině 60. let 20. století C. Drbal jako propojenost tří vzájemně se ovlivňujících a neoddělitelných komponent: zdatnosti, odolnosti a kreativní adaptability (Drbal, 1968; Drbal, 2007). Všechny tyto tři složky jsou plastické a dynamické, každá z nich má svou proměnlivou míru, která se v souvislosti s ostatními uplatňuje v celostním uspořádání organizmu, má svůj rozměr somatický i psychický, morfologický i funkční. Potenciál zdraví je individuálně specifický, je subjektivně prožíván i objektivně hodnotitelný. Změny involuční (např. pokles regulační kapacity), režimové (např. dekondice, atrofie z nečinnosti, poruchy výživy) i chorobné (multimorbidita) vedou ve stáří k úbytku potenciálu zdraví s poklesem zdatnosti (výkonnosti, fungování, soběstačnosti), odolnosti (nejen k infekčním chorobám, ale obecně ke stresorům, k zátěži s opakovaným selháváním a s prodlužováním doby zotavení, rekonvalescence) i adaptability s rozvojem stařecké křehkosti (frailty) a funkčních deficitů (viz kap. 4).


10.7.2008 9:04:45

28


Důsledkem a projevem poklesu potenciálu zdraví jsou ve stáří například:

manifestace chorob souvisejících s poruchami regulace somatické, psychické

i imunitní (nádorová onemocnění, opakované infekce, autoimunitní choroby, poruchy psychické integrity) opakované dekompenzace křehkého zdravotního a funkčního stavu stále nižší úrovní zátěže, nižší intenzitou i frekvencí stresorů klesající schopnost zvládat vystavení větší zátěži či těžší dekompenzaci některého orgánu a zotavit se z něho, zhoršování prognózy akutních chorob, těžších úrazů, operačních výkonů či hospitalizací, a to ve smyslu komplikací (např. delirantní stavy), neúplné úzdravy (např. rozvoj imobilizačního syndromu) i úmrtí – přibývá nežádoucích důsledků, projevů a vyústění choroby (adverse outcomes) progredující funkční deteriorace, jejíž věkový nástup i rychlost progrese jsou značně heterogenní v závislosti na genetické dispozici, chorobných změnách i životním způsobu – jde o akumulaci pohybových, smyslových, kognitivních a dalších deficitů, o únavu, nevýkonnost, nezvládání a omezování aktivit Opatření na podporu potenciálu zdraví, směřující ke zpomalení stařecké deteriorace, k oddálení a zmírnění geriatrické křehkosti a tím ke zlepšení zdravím podmíněné kvality života a ke snížení potřeby zdravotně sociální péče ve stáří, se týkají více konceptu salutogeneze (Antonovsky, 1979) než pouhé prevence chorob s vysokou prevalencí. Prevenci chorob je vhodné chápat jako součást geriatrické salutogeneze.

1.3 Pojetí nemoci a nemocnosti ve stáří K základním předpokladům přiměřeného zaměření geriatrické medicíny a úspěšného zvládání problémů geriatrických pacientů patří obecné chápání povahy a rozsahu geriatrické nemocnosti a pojetí zdraví ve stáří. Pouze část zdravotních problémů starých lidí může být totiž pochopena a řešena v rámci tradičního, v posledních desetiletích dominujícího biomedicínského modelu založeného na diagnostice a léčbě „chorob“ (disease model, disease-specific outcomes) v myšlenkovém rámci tradiční Mezinárodní statistické klasifikace nemocí a přidružených zdravotních problémů (MKN-10), která je aktuálně od roku 1992 platná ve své 10. revizi. Tato skutečnost, akcentovaná nejen stárnutím populace, ale obecně přibýváním osob s funkčně závažným chronickým zdravotním postižením (disabilitou), vedla k tomu, že kromě MKN byla vypracována také Mezinárodní klasifikace funkčního stavu a zdraví, MKF (World Health Organization, 2001), v původní verzi z roku 1980 označená jako Mezinárodní klasifikace poškození, invalidity a omezení. V novelizované podobě z roku 2001, dostupné také ve slovenském překladu (Svetová zdravotná organizácia) hodnotí MKF poruchy aktivity (dříve disabilities), poruchy participace (dříve handicaps) a faktory prostředí (viz kap. 4.2). I když její současná podoba je poměrně nepřehledná a z hlediska širokého využití v běžné klinické praxi málo vhodná, ukazuje cestu ke sledování a hodnocení vývoje funkční zdatnosti, „zdraví“ a potřeb křehké seniorské populace – jde o naplnění klasické definice Světové zdravotnické organizace, že „zdraví je více než nepřítomnost nemoci“. Při jednostranném důrazu kladeném na „choroby“ uniká u starého člověka z medicínského zájmu, sledování a řešení nejen problematika funkčních deficitů, disability,


10.7.2008 9:04:45


29

poruch soběstačnosti a zdravím podmíněné kvality života, ale také výsostně klinická diferenciálně diagnostická a terapeutická problematika geriatrických syndromů, obecných symptomů nevázaných na konkrétní choroby, geriatrické křehkosti, involuční deteriorace, multimorbidity či adaptace/maladaptace na chorobné změny i zdravotní problémy s dalšími psychosomatickými souvislostmi (Kalvach et al., 2006). Důsledkem je diskriminační demedicinalizace části nepochopených (a tím dále a hlouběji traumatizovaných) geriatrických pacientů se zhoršením jejich subjektivních obtíží, objektivního stavu, prognózy a také s neúčelným zvýšením nákladů v důsledku samoúčelného vyšetřování a nadměrného indukování komplikací i dlouhodobé (následné) ústavní péče. Vše souvisí s historicky konceptuálním pojetím nemoci (nemocnosti), které výrazně formuje zdravotnické povědomí, a které je dvojí (Vácha, 1980): Xenochtonní pojetí chápe chorobu jako „vnějšího nepřítele“ či „vetřelce“, který existuje „sám o sobě“ jako alternativa zdraví (typickým příkladem jsou infekční nemoci, úrazy, ale také nádory či jiná postižení určitého orgánu v „jinak zdravém organizmu“), nahlíží na svět chorob, jejich definování a třídění obdobně jako na třídění říše rostlinné či živočišné – ostatně historicky souvisí s dobou C. Linného a následně s úspěchy mikrobiologie a infektologie. Autochtonní pojetí chápe chorobu především jako stav organizmu, jako kontinuum zdraví a nemoci, jako určitý pokles a kvalitativní odchylku potenciálu zdraví (Drbal, 1968); choroba vesměs nemůže být z organizmu „vyňata“, organizmus se musí uzdravit jako celek, dekompenzace stavu jsou mnohdy vyvolány nepoměrem mezi klesající odolností organizmu a intenzitou stresoru, velkou roli hraje úroveň adaptability a účinnost poplachové reakce mobilizující rezervy a vyvolávající „všeobecný syndrom nemocnosti“, z něhož vycházel např. H. Selye při formulování své teorie stresové reakce (Selye, 1968) a následně v ČR J. Charvát při komplexním chápání etiologie a patogeneze chorob i zdraví (Charvát, 1969). V mladším věku vyhovuje dnes v hospodářsky vyspělých zemích xenochtonní koncept orientovaný na choroby zvláště u akutních nemocí většinou velmi dobře. Ve stáří (obdobně jako v útlém dětství a v pokročilé fázi chorob chronických) je však často nezbytná autochtonní rozšiřující modifikace – diagnostika „chorob“ musí být doplněna důslednějším celkovým hodnocením, intervenováním a monitorováním zdravotního stavu a obtíží nevázaných na choroby, funkční, regulační a adaptační složky pacientova organizmu. Právě v nich se „míra nezdraví“ a zdravotních problémů může koncentrovat. Někteří autoři hovoří o změně medicínského paradigmatu (Kaplan, 2002), jiní, především ve vztahu ke všeobecným oborům, ke zdravotnickému systému a struktuře jeho služeb, hovoří o „konci éry chorob“ (Tinetti a Fried, 2004). Od 60. let 20. století se hovoří o komplementaritě pojmů „disease“ (choroba, nozologická jednotka) a „illness“ (nezdraví), ve smyslu jednak subjektivního vnímání a prožívání obtíží (stonání), jednak funkčních obtíží, autochtonních stavů organizmu neodpovídajících medicínské konstrukci „choroby“ (Helman, 1981). Jde o zásadnější jevy než o modifikace v prožívání choroby a obtíží v souvislosti např. s osobností, sociální situací či úzkostí (Stewart et al., 2000). V klinické praxi je třeba lépe pochopit různé formy nezdraví starého člověka; ten nesmí být redukován na jakýsi „věšák chorob“, který lze po jejich zaléčení odstavit jako zdravotně nepříslušný do sociálního sektoru. Specifickým příkladem autochtonní


10.7.2008 9:04:45

30


Sféra chorob (disease model, disease-specific problems)

Sféra nezdraví zdravotní problémy nevázané na choroby – stavy organizmu (non-disease model)

Sféra sociálních problémů

Obr. 1.4 Vztah chorob, nezdraví a sociálních problémů nemocnosti se selhávající adaptabilitou je geriatrická křehkost (viz kap. 4), charakterizovaná jak narůstající disabilitou, tak opakovanými dekompenzacemi funkcí jednotlivých orgánů i celkového stavu, navozovanými stále nižší intenzitou a frekvencí stresorů. Projevem změny klinického myšlení by měl být i vyváženější diagnostický zájem nejen o přítomnost příznaků patognomických, ale také o kvantitu příznaků a obtíží obecných (viz kap. 5). Zvládání zdravotních problémů nad rámec „disease model“ a napříč chorobami kompetenčně přísluší především vstřícně rozšířenému zájmu všech klinických oborů a praktickým lékařům, přirozená je však také profilace podporující mainstreaming, metodický, výzkumný a výukový rozvoj. Jejím příkladem jsou: geriatrie – křehkost, frailty (specifický režim) neonatologie – ohroženost, neprospívání (specifický režim) psychoterapie – psychosociální maladaptace rehabilitace – kompenzace deficitů, funkční poruchy, rekonvalescence, rekondice nutricionistika – poruchy výživy paliativní medicína – umírání (specifický režim) intenzivní péče – neodkladná péče, akutní stavy, poruchy vnitřního prostředí, podpora vitálních funkcí (specifický režim) algeziologie – chronická bolest ošetřovatelství

1.3.1 Psychosomatický akcent zdravotních problémů ve stáří Dlouhodobě uváděné involuční akcentování tzv. bio-psycho-sociálně-enveronmentální provázanosti organizmu se manifestuje narůstající psychosomatickou akcentací geriatrického stonání. Psychické stresory a psychická onemocnění indukují časně somatickou dekompenzaci a naopak stresory a choroby somatické se ještě častěji


10.7.2008 9:04:45


31

projevují dekompenzací psychických funkcí. Zánět, srdeční selhání i jiná onemocnění indukují deliria, neuropsychické syndromy, poruchy chování. To spolu s obvyklou tlumivou léčbou dále zhoršuje mobilitu a jiné tělesné funkce, což ještě v souvislosti s vědomím předchozího psychického selhání dále podlamuje sebehodnocení, navozuje úzkost, strach (např. z pádů) s dalším omezením aktivity, a rozvoj maladaptační somatizace projevující se únavou, zhoršením chronických bolestí, dyspepsií, vegetativními projevy apod. (viz kap. 6.13). Rozvíjí se spirála psychosomatické deteriorace, která spolu s necitlivými a nepodpůrnými iatrogenními intervencemi (hospitalizace, pohybová omezení, nevhodné zacházení s ponižujícím ošetřováním a odnímáním kompetencí) a s nepodpůrným prostředím (chabá sociální síť, nízká míra podpory, náročné prostředí s bariérami umocňující funkční deficity do úrovně disability a ztráty soběstačnosti) destruuje sociální role, sebeúctu a koncept životního smyslu („sense of coherence“ A. Antonovského, „meaning of life“ V.E. Frankla, transcendence a „self-actualisation“ A.H. Maslowa). Tento hodnotový koncept zůstává, oproti běžnému předpokladu, zachován až do nejvyššího stáří, nejsou-li hrubě narušeny kognitivní funkce (Nygren et al., 2005; Soderhamm a Holmgren, 2004). Potřebu integrity a svébytnosti shrnul i filozof I. Berlin: „Přeji si, aby můj život a má rozhodnutí závisely na mně samotném, abych si byl vědom sebe sama jako myslící bytosti odpovědné za svá rozhodnutí a schopné vysvětlit je odkazem na své vlastní myšlenky a záměry“ (Sýkorová, 2007). Extrémním důsledkem existenciálního rozporu životního smyslu (hodnotového konceptu) s realitou, např. při ztrátě soběstačnosti, autonomie a rozhodovacích pravomocí, při osamělosti či institucionalizaci, a extrémním projevem psychosomatické provázanosti zdravotních a funkčních problémů ve stáří, je ztráta sebeúcty a jí podmíněná sebevražednost. Její věkově vymezená prevalence přepočtená na počet žijících osob daného věku je nejvyšší právě ve stáří (obr. 1.5). K rozvoji psychosomatických obtíží přispívá i pokles adaptability psychických funkcí a akumulace závažných psychosociálních stresorů stáří (ovdovění, penziono-

na 100 000 mužů

na 100 000 žen

85+ 80–84 75–79 70–74 65–69 60–64 55–59 50–54 45–49 40–44 35–39 30–34 25–29 20–24 15–19 0–14 120

90

60

30

0

30

60

Obr. 1.5 Věkově vymezená sebevražednost v ČR (ÚZIS, 2001)


10.7.2008 9:04:45

32


vání, osamělost, pokles společenské prestiže a životní úrovně, strach o partnera, ošetřovatelská zátěž, závažná onemocnění, omezení soběstačnosti apod.). U chronických, multimorbidních a křehkých geriatrických pacientů s limitovanou tolerancí zátěže, u nichž je např. v souvislosti s polypragmazií žádoucí redukovat i relativně účinnou léčbu, je nezbytné ujasňovat priority léčby – proč (z jaké motivace, pro které hlavní obtíže), k čemu (k jakému cíli) a za jakou cenu (do jakých omezení) si přeje být pacient léčen. Pokud možno by nemělo jít o úradek lékařů, ale o identifikování pacientovy vůle. Ta bývá (právě s ohledem na trvající koncept života) mnohem jasnější, než jak se často znevažujícím způsobem domnívají zdravotníci. Velmi závažným narušením specifického vztahu diády lékař – pacient, a rizikem pro zdravím podmíněnou kvalitu pacientova života je neřešená neshoda v úhlech pohledu a v prioritách: lékař akcentuje význam zjištěných chorob, které indikuje k dalšímu vyšetřování a léčbě (disease-specific outcomes), zatímco pacient často potřebuje především řešení nespecificky zhoršené funkční zdatnosti a funkčních deficitů (Kaplan, 2002). Pojetí zdraví z pohledu pacientů se v průběhu stárnutí mění a má výrazně multidimenzionální podobu zahrnující problematiku tělesnou, duševní, sociální a funkční, která je akcentována (Phelan et al., 2004). Obdobně je třeba hodnotit v kontextu pacientova života, proč přichází s chronickými obtížemi právě nyní, čím byl chronický problém dekompenzován, zda se nezhoršila spíše adaptace na obtíže, jejich psychoemocionální dopad než vlastní choroba – vnímání a prožívání zdravotních obtíží a funkčních limitací zhoršuje např. osamělost, nedostatečná sociální podpora (viz kap. 3.3), sociální izolace či depresivní porucha. V této souvislosti znovu zdůrazňujeme, že vysokou prioritou zdravotnických služeb ve stáří musí být podpora osobnostní integrity a zachování autonomie křehkého člověka (Sýkorová, 2007). Postupy, které tyto hodnoty nešetří a svévolně či z nedbalosti ohrožují, jsou non-lege artis a v příčinné souvislosti se závažnými negativními důsledky pro pacienty, neméně než nerespektování „disease-specific guidelines“.

1.3.2 Komorbidita a multimorbidita Pojmosloví není ustálené a pojmy komorbidita a multimorbidita se často používají promiskue. Mohou označovat: přidružené choroby, které komplikují a modifikují diagnostické a léčebné postupy u aktuálně dominujícího zdravotního problému – např. komorbidita modifikující standardní onkologickou léčbu určitého nádoru kombinace několika současně probíhajících chorob, která vede ◊ ke změnám jejich klinického obrazu se ztížením diagnostického hodnocení (např. naroubování revmatoidní artritidy na osteoartrózu) ◊ k riziku polypragmazie, mnohdy s nezbytností redukovat farmakoterapeutická doporučení v zájmu omezení vysokého počtu léků s kumulací jejich nežádoucích účinků a s nejistou vzájemnou kompatibilitou ◊ k nové kvalitě nemocnosti, ke zhoršení zdravotního stavu většímu než by odpovídalo pouhému součtu chorob – v geriatrii např. k funkčně závažnému potencování zdánlivě banálních postižení; multimorbidita se tak stává významným prvkem v etiopatogenezi geriatrické deteriorace a křehkosti (viz kap. 4)


10.7.2008 9:04:46


33

Mechanizmem vzájemného potencování mění multimorbidita (komorbidita) vztah chorob a disability a komplikuje hodnocení demografických parametrů, např. naděje dožití adjustované na zdravotní stav – health-adjusted life expectancy, HALE (Mathers et al., 2006; van Baal et al., 2006) (viz kap. 4.2). Snaha překonat tyto problémy a umožnit hodnocení důsledků vzájemně provázané (potencující se) multimorbidity, obdobně jako důsledků jednotlivých chorob (disease-specific outcomes) ve smyslu prognózy, nákladů, ošetřovatelské náročnosti, účelnosti léčby či komparace, vedla ke konstruování různých indexů komorbidity (Harboun a Ankri, 2001). Za základní takovéto hodnoticí kritérium (operacionalizaci) komorbidity se obvykle považuje CIRS – Cumulative illness rating scale (Linn et al., 1968). Nejzdařilejší geriatrickou variantou se zdá být Geriatric index of comorbidity (Rozzini et al., 2002), který vychází z Greenfieldova indexu IDS – Individual disease severity. CIRS byl aktuálně využit i k pokusu o operacionalizaci fenoménu geriatrické křehkosti pomocí indexu křehkosti (frailty index – FI) (viz kap. 4.3).

1.3.3 Prevalence a incidence chorob ve stáří Demografický, organizační i výzkumný zájem se při hodnocení zdravotního stavu seniorské populace soustřeďuje převážně na „choroby stáří“, na nemoci s vysokou seniorskou prevalencí a s involučně narůstající incidencí, jakými jsou např. ateroskleróza (zvláště ischemická onemocnění mozku a ischemická choroba srdeční – ICHS), arteriální hypertenze, osteoartróza, osteoporóza, Alzheimerova choroba a jiné formy demence, katarakta, věkem podmíněná makulární degenerace sítnice, úrazy, zvláště zlomeniny předloktí a stehenní kosti. Bohužel menší zájem je věnován vykazování a sledování jiných, ve stáří častých zdravotních problémů, jakými jsou např. pády či proleženiny. O jejich výskytu v české populaci tak není dostatečný přehled. Jinou nepříjemností je, že standardní statistické sledování obvykle nerozlišuje funkční závažnost vykazovaných chorob. Podstatné informace o prevalenci a incidenci chorob a kumulaci funkčních deficitů přinášejí longitudinální prográdní studie. Pro zájemce jsou kromě běžných vyhledavačů (např. PubMed – www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez) k dispozici i průběžně aktualizované a internetově dostupné výsledky nejvýznamnější longitudinální studie BLSA – Baltimore longitudinal study of aging, vedené v Národním zdravotním ústavu USA od roku 1958 (www.grc.nia.nih.gov/branches/blsa). Od roku 1982 vedou v USA National long-term care survey (NLTCS), sledování zaměřené na chronickou disabilitu (www.annualreviews.org/catalog/pubdates.aspx). Beaver dam study (Wisconsin, USA) je studie zaměřená na involuci smyslových orgánů, prevalenci a incidenci jejich chorob a funkčních deficitů (Klein et al., 2007; Klein et al., 2008; Cruickshanksk et al., 2003). Prevalencí chorob ve stáří v ČR se dlouhodobě zabývají plzeňští autoři (Zavázalová et al., 2004). Pokud jde o evidovaná chronická onemocnění ve věku 60 a více let, postihují ve zkoumaném plzeňském regionu 95 % mužů a 97 % žen. Jejich prevalence činí 2830,5 choroby na 1000 osob daného věku. Nejčastější jsou choroby oběhového systému s evidencí 1201/1000 obyvatel daného věku a s postižením 76,7 % relevantních osob. Jde především o arteriální hypertenzi s prevalencí nad 50 % a o ICHS s prevalencí nad 35 %. Následují choroby pohybového


10.7.2008 9:04:46

GERIATRICKÉ SYNDROMY A GERIATRICKÝ PACIENT

Recommend Documents