geregistreerde partnerschap Ongehuwd Gescheiden

Aanmeldformulier

Gegevens rechthebbende (rechthebbende is degene die onder bewind gesteld gaat worden) Geboortenaam (gehuwden meisjesnaam vermelden) : Voornamen

:

Voorletters

:

Nationaliteit

:

Adres (straat en huisnr)

:

Postcode, Woonplaats

:

Burgerservicenummer

:

Telefoonnummer

:

Mobiel telefoonnummer

:

Email adres

:

Geboorteplaats

:

Geboortedatum

:

Geboorteland

:

Burgerlijke staat

: o o o

Gehuwd / geregistreerde partnerschap Ongehuwd Gescheiden

o o o

Huwelijkse voorwaarden Gemeenschap van Goederen Buiten iedere gemeenschap van goederen

o o o o o o

Alleenwonend Alleenwonend met kinderen Samenwonend Samenwonend met kinderen Verblijvend in een instelling / inrichting Zonder vaste woon -/-verblijfplaats

Indien gehuwd :

Woonsituatie :

mocht u nog aanvullende informatie hebben of u komt ergens ruimte tekort dan graag op een aparte bijlage meesturen. Versie 01/oktober 2012

1

Gegevens Partner Naam

:

Voornamen

:

Voorletters

:

Nationaliteit

:

Burgerservicenummer

:

Telefoonnummer

:

Mobiel telefoonnummer

:

Geboorte plaats

:

Geboorte datum

:

Geboorte land

:

Gegevens thuiswonende kinderen Naam kind 1

:

M/V

Geboorte datum

:

Burgerservicenummer

:

Schoolgaand ja/nee

zo ja, naam school: Adres school:

Werkend

ja/nee

zo ja, naam werkgever: Adres werkgever:

Naam kind 2

:

M/V

Geboorte datum

:

Burgerservicenummer

:

Schoolgaand ja/nee


Werkend

ja/nee



2

Naam kind 3

:

M/V

Geboorte datum

:

Burgerservicenummer

:

Schoolgaand ja/nee


Werkend

ja/nee


Gegevens uitwonende kinderen Naam kind 1

:

Adres (straat en huisnr.)

:


:

Naam kind 2

:


:


:

Naam kind 3

:


:


:

Ouders rechthebbende Vader

Moeder

Naam en voorletters :


Voornamen

:

Voornamen

:

Adres

:

Adres

:

Postcode

:

Postcode

:

Woonplaats

:

Woonplaats

:


3

Geboortedatum

:

Geboortedatum

:

Ouders partner rechthebbende Vader

Moeder



Voornamen

:

Voornamen

:

Adres

:

Adres

:

Postcode

:

Postcode

:

Woonplaats

:

Woonplaats

:

Geboortedatum

:

Geboortedatum

:

Broers en zusters rechthebbende Naam en voorletters :


Voornamen

:

Voornamen

:

Adres

:

Adres

:

Postcode

:

Postcode

:

Woonplaats

:

Woonplaats

:

Geboortedatum

:

Geboortedatum

:

Indien er sprake is van meer dan 2 broers/zussen, dan kunt u de gegevens apart bij de aanvraag voegen. Heeft u bovenvermelde familieleden ingelicht over deze aanvraag?

O Ja

O Nee

Indien de rechthebbende niet de verzoeker is, wie is dan de verzoeker? Naam en voorletters

:

Voornamen

:

Adres

:

Woonplaats

:


4

Geboortedatum

:

Geslacht

: Man/vrouw*

Relatie tot de rechthebbende:

Gegevens begeleider

:

Naam organisatie

:


:


:

Naam begeleider

:

Telefoonnummer organisatie: Mobiel nummer begeleider : Emailadres begeleider

:

Inkomen en vermogen Inkomsten per maand, € …….. Wekelijkse inkomsten omrekenen naar inkomen per maand, door weekinkomen te vermenigvuldigen met 4,333 Vierwekelijkse inkomsten delen door 4 en vermenigvuldigen met 4,333

Netto inkomsten rechthebbende

Partner

Loon/salaris

:€

Loon/salaris

:€

Uitkering

:€

Uitkering

:€

Pensioen:

:€

Pensioen

:€

Alimentatie

:€

Alimentatie

:€

Werkgever / uitkeringsinstantie Kinderbijslag per kwartaal

:€

Kinderopvangtoeslag

:€

Huurtoeslag

:€

Zorgtoeslag

:€

Voorlopige teruggaaf

:€

Werkgever / uitkeringsinstantie


5

Overige inkomsten

:€

Uitgaven Huur

:€

Rente / aflossing hypotheek: € Belastingen/heffingen

:€

Energie/gas

:€

CAI

:€

Waterbedrijf

:€

Premie(s) ziektekosten

:€

Overige verzekeringen

:€

Telefoon vast

:€

Telefoon mobiel: mobiel 1 nummer……………….

€

mobiel 2 nummer……………….

€

Alimentatie

:€

Studiekosten

:€

Overige

:€

(bv aflossing schulden)

Overige

:€

(iets wat u betaalt, maar wij nog niet genoemd hebben)

Vermogen/bezittingen rechthebbende en partner Bent u in het bezit van een eigen woning?

0 Ja

Zo ja, wat is de WOZ-waarde van de woning?

0 Nee €

(zie de laatste rekening onroerende zaakbelasting van de gemeente) Huidige saldo hypotheek (zie laatste hypotheekoverzicht)€


6

Bent u in het bezit van een auto?

0 Ja

0 Nee

Is dit een leaseauto?

0 Ja

0 Nee

Heeft u spaartegoeden?

0 Ja

0 Nee

Zo ja, wat is het saldo? (zie laatste bankoverzicht)

€

Bent u in het bezit van aandelen

0 Nee

0 Ja

Overige bezittingen

Bedrag: €

€

Schulden Is er sprake van schulden?

0 Ja

0 Nee

Wat is het bedrag van de schulden?

€

Heeft u een schuldenregeling

0 Ja

0 Nee

Is er eerder WSNP uitgesproken

0 Ja

0 Nee

Zo ja, wanneer? Zo ja, heeft u deze met een schone lei afgesloten? Toelichting Ondergetekende(n) verklaart (verklaren) kennis te hebben genomen van het feit dat de financieel zorgverlener gerechtigd is om informatie op te vragen of aan derden te verstrekken, indien dit in het kader van de uitvoering van de bewindvoering noodzakelijk mocht zijn. Ondergetekende(n) verklaart (verklaren) dat hij/zij akkoord gaan(t) met een aanvraag schuldsanering en een eventuele aanvraag voor de WSNP door de financieel zorgverlener, indien dit in het kader van de uitvoering van de bewindvoering noodzakelijk mocht zijn. Plaats

Plaats

Datum

Datum

Handtekening aanvrager

Handtekening partner


7

De aanvraag wordt in behandeling genomen als de volgende stukken zijn toegevoegd: O

Kopie geldige paspoort of id-bewijs (voor en achterkant)

O

Recente medische verklaring arts of psychiater waaruit blijkt dat rechthebbende niet in staat is zijn/haar financiële belangen te behartigen.

O

Recent uittreksel uit het bevolkingsregister

O

Zoveel mogelijk bewijsstukken die betrekking hebben op de op dit formulier ingevulde gegevens

O

Meest recente salaris- of uitkeringsspecificatie, bij wisselende inkomsten svp van de laatste 6 maanden

O

Beschikking zorgtoeslag, huurtoeslag, kindertoeslag, voorlopige teruggave van dit jaar

O

Verblijfsdocument

O

Afschriften rekeningen van rechthebbende, partner rechthebbende en kinderen jonger dan 18 jaar (laatste 3 maanden)

O

Recente huurspecificatie waarop de laatst berekende huur vermeld staat

O

Polissen WA, inboedel- en uitvaartverzekeringen

O

BKR-toets, alleen van toepassing als er schulden zijn

Stuur dit formulier naar: Clarity bewindvoering Postbus 430 7770 AK Hardenberg Of Clarity bewindvoering Postbus 91 8300 AB Emmeloord mocht u nog aanvullende informatie hebben of u komt ergens ruimte tekort dan graag op een aparte bijlage meesturen. Versie 01/oktober 2012

8

geregistreerde partnerschap Ongehuwd Gescheiden

Recommend Documents