GEMEENTE NUTH
VERZOEKFORMULIER Kwijtschelding belastingen Gemeente Nuth GEGEVENS AANVRAGER Naam en voorletters Adres Postcode/woonplaats Geboortedatum Telefoonnummer
BSN nummer Werk
Prive
GEGEVENS VAN DE AANSLAGEN WAARVOOR U OM KWIJTSCHELDING VRAAGT Vul de gegevens in van de aanslagen waarvoor u om kwijtschelding vraagt: soort belasting
jaar
aanslagnummer
Openstaand bedrag
1
€
2
€
Hebt u tegen één of meer van de hierboven genoemde aanslag(en) bezwaarschriften ingediend? 0
ja
0
nee
Tegen welke aanslagen:
1
LEEFSITUATIE
1a
Behoort een meerderjarig familielid tot uw huishouding (bijv. een ouder, broer, zus)?
0 ja
0 nee
1b
Behoort een kind ouder dan 26 jaar tot uw huishouding?
0 ja
0 nee
1c
Behoort een andere meerderjarige tot uw huishouding (bijv. een vriend, vriendin, kennis)?
0 ja
0 nee
1d
Als u bij vraag 1a, 1b of 1c “ja” heeft ingevuld vermeld hieronder de gegevens van degene(n) die tot uw huishouding behoort/behoren. Naam en voorletters
Geboortedatum
1 2 3 1e
Een van de volgende vier situaties is op u van toepassing. Kruis aan welke. 0
Bent u gehuwd? Als u duurzaam gescheiden leeft, kunt u uzelf als niet gehuwd beschouwen. (Ga verder met vraag 1g en volgende) of
0
Woont u ongehuwd samen? (Ga verder met vraag 1g en volgende) of
1f
0
Heeft u een één-ouder gezin? Alleen als een kind (of meerdere kinderen) jonger dan 18 jaar tot uw gezin behoort, terwijl u als enige ouder met hen samenwoont heeft u een één-ouder gezin. (Ga verder met vraag 1h en volgende) of
0
Bent u alleenstaande? Ook als u een één-ouder gezin heeft, terwijl alle kinderen tussen 18 en 27 jaar zijn, kunt u uzelf als alleenstaande beschouwen. (Vul alleen vraag 1f in en ga dan verder met vraag 2 en volgende)
Bent u woningdeler?
0 ja
0 nee
Als u een eigen huishouding heeft, maar wel woont met anderen in een huis (waarvan u eventueel de lasten deelt), kruist u hier “ja” aan. 1g
Vul de gegevens in van uw echtgenoot of van uw samenwonende partner. NAAM EN VOORLETTERS GEBOORTEDATUM
1h
Als tot uw huishouding kinderen jonger dan 18 jaar behoren, vul dan hun gegevens in. NAAM EN VOORLETTERS GEBOORTEDATUM 1 2 3 LET OP! Vul bij de vragen 2 t/m 10 de gegevens in van uzelf en alle andere meerderjarigen die tot uw gezin behoren (uitzondering: kinderen van 18 t/m 26 jaar). - Gegevens van uzelf - Gegevens van uw echtgenoot of samenwonende
2
- De gemeenschappelijke - De gegevens van andere gegevens van u en uw meerderjarige leden van uw echtgenoot of van u en uw huishouding (vraag 1d) samenwonende BANK- GIROREKENINGEN, SPAARGELDEN, CONTANT GELD
2a
Neem over van het laatste afschrift
Saldo
Saldo
Bank-/giro rekening(en)
€
€
Spaarrekening(en)
€
€
Voeg een kopie bij van het laatste afschrift 2b
Contant geld (als het meer dan € 500,00 is)
3
AUTO
3a
Automerk en type
€
€
Kenteken en bouwjaar
………. …….…. 20….
………. ………. 20….
Aankoopsom en
€
€
Aankoopdatum
d.d.
d.d.
€
€
3c
Openstaande schuld van de autofi€ nanciering op dit moment
€
3d
Is de auto door ziekte, invaliditeit of uitoefening van een van de leden van uw huishouding absoluut onmisbaar
0
3b
Als de auto is gefinancierd, neemt u over het financieringscontract: De aflossing per maand
Voeg een kopie bij van het financieringscontract
0 ja
nee
4
EIGEN WONING
4a
Datum aankoop of verkrijgen van de woning
dd.
d.d.
Aankoopsom
€
€
Huidige verkoopprijs (leeg te aanvaarden)
€
€
Neem over de laatste specificatie van de hypotheekafschrijving: Huidige hypotheekschuld
€
€
Hypotheekaflossing per maand
€
€
Hypotheekrente
€
4b
per
€
per
Voeg een kopie van de laatste jaargegevens van de hypotheekbank bij
5
HUUR VAN WONING OF KAMER
5a
Neem over van de laatste huurspecificatie: Huur (zonder aftrek van huursubsidie)
€
Per maand
Af: in de huur begrepen stooken/of servicekosten
€
Per maand
Kale huur
€
Per maand
Neem over van de laatste specificatie: huurgewenningsbijdrage en/of woonkostentoeslag
€
Per maand
Huurtoeslag
€
Per maand
5b
6
Voeg een kopie van de laatste huurspecificatie bij
Voeg een kopie van de laatste specificatie bij
INKOMSTEN UIT (KAMER)VERHUUR, KOSTGANGERS (kamer)verhuur
€
p.mnd
€
p.mnd
Kostganger(s)
€
p.mnd
€
p.mnd
7
LOON, PENSIOEN, UITKERING(EN), ONTVANGEN ALIMENTATIE EN DERGELIJKE
7a
Neem over van de laatste specificatie(s): Naam werkgever of uitkerende instantie (bijv. Gemeentelijke Sociale Dienst, ABP, GAK, Sociale Verzekeringsbank Netto bedrag Netto bedrag 1
€
per
€
per
2
€
per
€
per
€
per
€
per
3
Voeg een kopie van de laatste specificatie(s) bij
7b
Vakantiegeld over loon/uitkering
7c
Andere inkomsten zoals overwerkvergoeding, onregelmatigheidstoeslag, Dertiende maand, bijverdiensten, rente:
7d
7e
€
p.jaar
€
p.jaar
Soort inkomsten
Netto bedrag
Netto bedrag
1
€
p.mnd.
€
p.jaar
2
€
p.mnd.
€
p.jaar
Ontvangen alimentatie Voor de kinderen
€
p.mnd.
€
p.jaar
Andere ontvangen alimentatie
€
p.mnd.
€
p.jaar
Indien u/uw echtgenoot/echtgenote degene met wie u samenwoont zelfstandig een beroep uitoefent Hoe groot is de winst lopende boekjaar (geschat)
€
€
Vorig boekjaar
€
€
Heeft u/uw echtgenoot /echtgenote of degene met wie u samenwoont recht op de algemene heffingskorting
€
p.mnd.
€
p.jaar
€
p.mnd.
€
p.jaar
€
p.mnd.
€
p.jaar
Voeg een van de balans en verlies- en winstrekening over vorig jaar bij
7f
7g
7h
Heeft u/uw echtgenoot /echtgenote of degene met wie u samenwoont recht op de combinatiekorting Heeft u recht op de (aanvullende) alleenstaande ouderkorting
Voeg een kopie beschikking belastingdienst bij
8
PREMIES ZIEKTEKOSTEN
8a
Neem over van het laatste afschrift: de nominale ziekenfondspremie of de premie particuliere ziektekostenverzekering voor zover die niet op het loon, pensioen of uitkering is ingehouden
€
p.mnd.
€
p.mnd.
Tegemoetkoming in de premie ziektekostenverzekering betaald door de € werkgever
p.mnd.
€
p.mnd.
8c
Zorgtoeslag
€
p.mnd.
€
p.mnd.
9
BETAALDE ALIMENTATIE
9a
Alimentatie betaald voor kinderen
€
p.mnd.
€
p.mnd.
9b
Alimentatie betaald aan vroegere echtgenoot (ook bij duurzaam gescheiden leven)
€
p.mnd.
€
p.mnd.
Voeg een kopie van de laatste afschrijving bij
8b
9c
Naam vroegere echtgenoot
10
TE VERWACHTEN TERUGGAAF VAN LOONHEFFING
Voeg een kopie van de laatste overschrijving bij
Belastingsoort
11
Bedrag
Jaar
bedrag
€
€
€
€
jaar
NADERE TOELICHTING OP DEZE KWIJTSCHELDINGSAANVRAAG Als u dat wilt, kunt u hier een toelichting geven op uw situatie (bijv. langdurige ziekte, invaliditeit).
GEGEVENS GEMACHTIGDE Alleen invullen als dit formulier niet door de aanvrager zelf is ingevuld. Naam en voorletters Adres Plaats Datum ONDERTEKENING Let op! Uw verzoek om kwijtschelding wordt afgewezen als u de vragen die op u van toepassing zijn niet volledig heeft ingevuld. Let op! Het opzettelijk vermelden van onjuiste gegevens of het niet vermelden van gegevens die van toepassing zijn kan leiden tot strafrechtelijke vervolging en het alsnog invorderen van het kwijtgescholden bedrag. Let op! Uw verzoek om kwijtschelding wordt ook afgewezen als u niet alle informatie en specificaties heeft bijgevoegd waarnaar gevraagd wordt bij de vragen 2, 3, 4, 5, 7, 8 en 9. De ondergetekende verklaart dat dit formulier duidelijk, stellig en zonder voorbehoud is ingevuld. Tevens gaat de ondergetekende akkoord met controle van de ingevulde gegevens.
Naam en voorletters Adres Plaats Datum
Handtekening
Aantal bijlagen
