Gedragstherapie. Tijdschrift voor gedragstherapie en cognitieve therapie THEMANUMMER. Gedragstherapie. Repetitief Negatief D enken

Jaargang 45 maart 2012

Gedragstherapie

G edragst h erap ie jaargang 45

Re d a c t io ne e l Filip Raes en Thomas Ehring

5 Repetitief negatief denken als een transdiagnostisch proces Thomas Ehring en Edward R. Watkins 21 Een cross-lagged analyse van de relatie tussen rumineren en symptomen van gecompliceerde rouw Paul A. Boelen en Loes Keijsers 31 Piekeren en lichamelijke gezondheid: een literatuuroverzicht Bart Verkuil en Jos F. Brosschot 43 De rol van repetitieve negatieve gedachten bij chronische pijn Petra A. Karsdorp, Johan W.S. Vlaeyen en Geert Crombez 55 Cognitieve controle over negatieve gedachten: Een stand van zaken Evi De Lissnyder, Ernst H.W. Koster en Rudi De Raedt 69 Repetitief negatief denken en psychische klachten bij kinderen en adolescenten Lea Rood, Jeffrey Roelofs en Patricia Bijttebier

101 Behandeling van de gegeneraliseerde angststoornis: anders leren denken over piekeren of leren verdragen van onzekerheden? Een gerandomiseerde, gecontroleerde studie Colin van der Heiden, Peter Muris en Henk T. van der Molen 117 Metacognitieve therapie voor GA S vanuit een geïntegreerd cognitief gedragstherapeutisch perspectief: Een gevalsbeschrijving Mirjam Wigboldus, Erik ten Broeke & Colin van der Heiden

Ve r e n ig in g v o o r G e d r a g s t h e r ap ie en Cognitieve Therap ie

Vlaamse Vereniging voor Gedragstherapie

Jaargang 45 maart 2012

81 Ko r t Ins t rum ent eel Ruminative Response Scale (RRS ) Filip Raes en Patricia Bijttebier 85 Kor t Ins t rum ent eel Leuven Adaptation of the Rumination on Sadness Scale (L A R S S ) Filip Raes en Patricia Bijttebier 89 Ko r t Ins t rum ent eel Stress-Reactive Rumination Scale for Children (S RRS -C ) Lea Rood en Jeffrey Roelofs 93 Ko r t Ins t rum ent eel Penn State Worry Questionnaire (PSWQ ) Els Joos en Dirk Hermans 97 Ko r t Ins t rum ent eel Perseverative Thinking Questionnaire (PTQ ) Thomas Ehring en Maurice Topper

Gedragstherapie

3

maart 2012

Tijdschrift voor gedragstherapie en cognitieve therapie

1 THEMANUMMER Repetitief N egatief D e nken

ADHD-specialist The Busy People zoekt

Ge dra gst h erap ie Het tijdschrift Gedragstherapie wordt uitgegeven door Koninklijke Van Gorcum BV in opdracht van Stichting Tijdschrift voor Gedragstherapie, waarin participeren de Vereniging voor Gedragstherapie en Cognitieve Therapie en de Vlaamse Vereniging voor Gedragstherapie. Doelstelling Het tijdschrift heeft als doelstelling het publiceren van experimenteel, psychometrisch en klinisch onderzoek op het gebied van de gedragstherapie, alsmede van theoretische artikelen, literatuuroverzichten, casestudies en boekbesprekingen. Redactie Paul Boelen, hoofdredacteur; Theo Bouman, Rudi De Raedt, Filip Raes, Idith Lavy, Sarah Bal, Sandra Mulkens, Elise Debeer, redactieleden; Ankie Mulder, redactiesecretaris. Redactieadres Postbus 4, 9320 AA Peize, E-mail: redactie@ tijdschriftgedragstherapie.nl Homepage: www.tijdschriftgedragstherapie.nl Verschijningsdata Viermaal per jaar in maart, juni, september en december. Abonnementen Leden van de VGCT (Vereniging voor Gedragstherapie en Cognitieve Therapie) in Nederland en van de VVGT (Vlaamse Vereniging voor Gedragstherapie) ontvangen Gedragstherapie als onderdeel van hun lidmaatschap. Abonnementsprijzen voor niet-verenigings leden in Nederland en België: € 65,60 per jaar, studenten (max. 2 jr) € 35,95, Losse nummers € 17,65. Nieuwe abonnementen en aanvragen voor losse nummers: Abonnementenadministratie Koninklijke Van Gorcum BV, Postbus 43, 9400 AA Assen. Telefoon 0592-379555, fax 0592-379552. E-mail: [email protected] Internet: www.vangorcum.nl Opzeggingen dienen voor 1 december van de lopende jaargang schriftelijk in het bezit te zijn van de uitgever. Advertenties Acquire Media, Zwolle Tel 038-4606384 / fax 038-4606318 [email protected] Te recenseren boeken en tijdschriften Exemplaren kunnen worden verstuurd naar het redactie-secretariaat. Niet aangevraagde recensie-exemplaren worden niet geretourneerd.

EXPERT MET PASSIE VOOR HET BEHANDELEN VAN ADHD* > (Cognitief) gedragstherapeut BIG-geregistreerd

The Busy People is een resultaatgericht, multidisciplinair en innovatief zorgbedrijf. Net als onze aanpak van ADHD-problemen. Expertise, humor en de ambitie om onze klanten écht verder te helpen in hun leven is de kracht van onze behandelaren. En daarmee van onze prestaties en ons succes. Als behandelaar bij The Busy People werkt u samen met stimulerende collega-experts. Bent u die behandelaar met minimaal acht jaar ervaring in het behandelen van ADHD die zich wil committeren aan a better life voor onze klanten? U bent van harte welkom. Kijk voor meer informatie op www.thebusypeople.nl/specialist * en ADD, asperger, PDD-NOS en comorbide stoornissen

©2012, Koninklijke Van Gorcum, Assen Alle auteursrechten ten aanzien van de inhoud van deze uitgave worden uitdrukkelijk voorbehouden. ISSN 0167-7454

THEBUSYPEOPLE.NL

Gedragst h erapie jaargang 45

3

maart 2012

Re d a c t ione el Filip Raes en Thomas Ehring

5 Repetitief negatief denken als een transdiagnostisch proces Thomas Ehring en Edward R. Watkins 21 Een cross-lagged analyse van de relatie tussen rumineren en symptomen van gecompliceerde rouw Paul A. Boelen en Loes Keijsers 31 Piekeren en lichamelijke gezondheid: een literatuuroverzicht Bart Verkuil en Jos F. Brosschot 43 De rol van repetitieve negatieve gedachten bij chronische pijn Petra A. Karsdorp, Johan W.S. Vlaeyen en Geert Crombez 55 Cognitieve controle over negatieve gedachten: Een stand van zaken Evi De Lissnyder, Ernst H.W. Koster en Rudi De Raedt 69 Repetitief negatief denken en psychische klachten bij kinderen en adolescenten Lea Rood, Jeffrey Roelofs en Patricia Bijttebier 81 Kor t Ins t ru m ent eel Ruminative Response Scale (RRS ) Filip Raes en Patricia Bijttebier 85 Ko r t Ins t ru m ent eel Leuven Adaptation of the Rumination on Sadness Scale (L A R SS ) Filip Raes en Patricia Bijttebier 89 Kor t Ins t ru m ent eel Stress-Reactive Rumination Scale for Children (S R R S -C ) Lea Rood en Jeffrey Roelofs 93 Kor t Ins t ru m ent eel Penn State Worry Questionnaire (PSWQ ) Els Joos en Dirk Hermans 97 Ko r t Ins t ru m ent eel Perseverative Thinking Questionnaire (PTQ ) Thomas Ehring en Maurice Topper 101 Behandeling van de gegeneraliseerde angststoornis: anders leren denken over piekeren of leren verdragen van onzekerheden? Een gerandomiseerde, gecontroleerde studie Colin van der Heiden, Peter Muris en Henk T. van der Molen 117 Metacognitieve therapie voor GA S vanuit een geïntegreerd cognitief gedragstherapeutisch perspectief: Een gevalsbeschrijving Mirjam Wigboldus, Erik ten Broeke & Colin van der Heiden

Ged ra g s th e rap i e 2012, 45 3-4

3

Redactioneel: Repetitief Negatief Denken Of ‘RND’

Negatieve gedachten die steeds maar weer terugkeren en waar geen controle over te krijgen valt… Het komt voor bij tal van stoornissen, zo blijkt. ‘Klassiekers’ zijn uiteraard piekeren bij angst (in bijzonderheid bij de gegeneraliseerde angststoornis) en rumineren bij depressie. Maar het blijkt meer en meer dat repetitief negatief denken (RN D ), zoals er in de literatuur naar verwezen wordt, ook een rol speelt bij andere dan depressieve en angstklachten. Er gaan stemmen op bij zowel onderzoekers als clinici om RN D te beschouwen als een transdiagnostisch proces dat het ontstaan, de instandhouding en terugkeer van een heel reeks klachten en stoornissen negatief beïnvloedt. We zijn verheugd u in dit nummer bijdragen te kunnen presenteren van de hand van Vlaamse en Nederlandse experts ter zake. Velen van hen gelden trouwens zonder enige twijfel als internationale topspelers als het gaat om onderzoek naar R N D . We hebben expliciet de ‘transdiagnostische’ kaart getrokken, in die zin dat we ook de rol van RN D bij andere dan depressie en angst wilden aan bod laten komen. Ons inziens zijn we daar aardig in geslaagd. Het openingsartikel of ‘lead article’ is een licht gewijzigde vertaling van een artikel van Thomas Ehring en Ed Watkins dat eerder verscheen in een internationaal tijdschrift. We openen er dit themanummer mee omdat het een mooi overzicht geeft van R N D als transdiagnostisch proces en zo eigenlijk het perfecte kader schept voor de rest van dit nummer. Daarna volgt een bijdrage van Paul Boelen en Loes Keijsers over een studie die ze voerden naar het belang van rumineren bij rouw. Bart Verkuil en Jos Brosschot presenteren een overzicht van R N D (in bijzonderheid piekeren) bij lichamelijke gezondheidsklachten. Petra Karsdorp, Johan Vlaeyen en Geert Crombez gaan vervolgens meer specifiek in op de rol die R N D speelt bij één bijzondere klasse van lichamelijke klachten, namelijk chronische pijn. De neurocognitieve kijk op R N D (ruminatie bij depressie) wordt nader belicht in een artikel van Evi De Lissnyder, Ernst Koster, en Rudi De Raedt. En als u weet dat het gros van het onderzoek naar R N D is uitgevoerd bij volwassenen, zal u begrijpen dat we erg blij zijn met een overzichtsbijdrage van Lea Rood, Jeffrey Roelofs en Patricia Bijttebier over RN D (in bijzonderheid rumineren) bij kinderen en adolescenten. In dit themanummer vindt u ook een set van vijf korte kort instrumenteeltjes. Nog korter dan gewoonlijk omdat sommige van de instrumenten al eerder besproken werden in dit tijdschrift. In het kader van de centrale topic van dit themanummer wilden we graag de belangrijkste instrumenten bundelen die repetitieve negatieve gedachten meten, en van elk een soort steekkaart presenteren naar het voorbeeld van de A B C T Clinical Assessment Series. Voor elk instrument vindt u achtereenvolgens het doel, een korte beschrijving, de achtergrond, info over afname, scoring, en psychometrische kwaliteiten, de

gebruikswaarden, contactgegevens om het betreffende instrument te bekomen, en literatuurverwijzingen voor nog meer achtergrond. Twee meer toepassingsgerichte stukken sluiten het themanummer af. Zo is er een stuk van Colin van der Heiden, dat eerder al aanvaard werd voor publicatie in een internationaal gerenommeerd tijdschrift. Het artikel bespreekt de resultaten van een RC T waarin de effecten van metacognitieve therapie en intolerance-of-uncertainty-therapie worden vergeleken in de behandeling van piekeren bij patiënten met een gegeneraliseerde angststoornis. Tot slot is er nog een N =1 van Mirjam Wigboldus, Erik ten Broeke en Colin van der Heiden waarin de metacognitieve benadering van piekeren wordt geïllustreerd bij de 16-jarige Aruna die te kampen heeft met gegeneraliseerde angstklachten. Zo, hier bent u vast wel even zoet mee. We hopen dat de bijdragen u mogen inspireren bij uw klinische praktijk in de behandeling van repetitieve negatieve gedachten en/of bij het nader bestuderen ervan in uw wetenschappelijk onderzoek. Bovenal wensen we u uiteraard vooral veel plezier bij het lezen van dit nummer. Filip Raes1 en Thomas Ehring gastredacteuren

1 Met de ondersteuning van Onderzoeksproject G.0339.08 FWO-Vlaanderen (Fonds voor Wetenschappelijk Onderzoek Vlaanderen) en KU Leuven Center of Excellence on Generalization Research (GRIP*TT; PF/10/005)


5

Repetitief Negatief Denken als een Transdiagnostisch Proces

Thomas Ehring1 en Edward R. Watkins2

same nvatti n g Het huidige artikel geeft een geüpdatet overzicht van repetitief negatief denken als een transdiagnostisch proces. Het is aangetoond dat verhoogde niveaus van repetitief negatief denken bij een groot aantal As I stoornissen aanwezig zijn, en bovendien blijkt dit soort denken oorzakelijk verbonden met de instandhouding van emotionele problemen. Gezien directe vergelijkingen van repetitief negatief denken tussen verschillende stoornissen (bijv. GAS -type piekeren en depressief rumineren) over het algemeen meer gelijkenissen dan verschillen tonen, wordt betoogd dat repetitief negatief denken gekarakteriseerd wordt door hetzelfde proces bij verschillende stoornissen, welke toegepast wordt op een stoornisspecifieke inhoud. Aan de andere kant zijn er aanwijzingen dat – binnen bepaalde stoornissen – repetitief negatief denken betrouwbaar onderscheiden kan worden van andere vormen van terugkerende cognities, zoals obsessies, intrusieve herinneringen of functionele vormen van repetitief denken. Concluderend wordt een agenda voorgesteld voor toekomstig onderzoek naar repetitief negatief denken vanuit een transdiagnostisch perspectief. Bij diverse emotionele stoornissen rapporteren individuen excessief en repetitief denken over hun huidige zorgen, problemen, vroegere ervaringen of zorgen over de toekomst. Dergelijk repetitief negatief denken (R N D ) wordt gezien bij verschillende problemen waaronder affectieve stoornissen, angststoornissen, slapeloosheid of psychose. Harvey et al. (2004) omschreven R N D dan ook als een definitief transdiagnostisch proces. Het doel van het huidige artikel 1 Correspondentie: Thomas Ehring, Ph.D., Universiteit van Amsterdam, Weesperplein 4, 1018 XA Amsterdam, Nederland. E-mail: [email protected]. 2 University of Exeter, UK Noot: Dit is een vertaalde en licht gekorte versie van Ehring, T. & Watkins E.R. (2008). Repetitive negative thinking as a transdiagnostic process. International Journal of Cognitive Therapy, 1, 192-205. Copyright Guilford Press (Vertaling: Kaya Peerdeman). Reprinted and translated with permission of The Guilford Press.

6

Ehring & Watkins: re p et it i e f n egat i e f de n ke n

is om een update van de eerdere review van Harvey et al. (2004) te bieden. Deze update is tijdig, gezien er de laatste jaren een opmerkelijke toename is van studies die R N D onderzochten bij verschillende emotionele stoornissen. Naast een overzicht van de huidige ondersteuning voor de aanwezigheid van R N D bij verschillende stoornissen, heeft deze review als doel om (a) een werkdefinitie van dit proces voor te stellen, (b) een samenvatting te geven van de resultaten van studies die verschillende vormen van R N D onderzocht hebben, (c) karakteristieken van RN D bij verschillende stoornissen te beschrijven, (d) de aanwijzingen voor de oorzakelijke rol van dit proces in de instandhouding van emotionele problemen samen te vatten en (e) een agenda voor te stellen voor toekomstig onderzoek over repetitief negatief denken vanuit een transdiagnostische perspectief. h o e k a n re pe t i t i e f n e gat i e f d e n k e n tra ns di ag nosti s c h ge de f i n i e e rd w ord e n ? Een bruikbaar startpunt voor het bestuderen van R N D als een transdiagnostisch proces is om na te gaan of het mogelijk is om dit fenomeen zo te definiëren dat het toegepast kan worden op verschillende stoornissen. Gezien de sterke stoornisspecifieke focus in de huidige literatuur, zijn er verschillende stoornisspecifieke definities die naast elkaar bestaan. De meest invloedrijke definitie van rumineren bij depressie karakteriseert dit proces bijvoorbeeld als “repetitief en passief denken over de eigen depressieve symptomen en de mogelijke oorzaken en gevolgen van deze symptomen” (Nolen-Hoeksema, 2004, p. 107). Piekeren bij de gegeneraliseerde angststoornis (G A S ) wordt doorgaans gedefinieerd als “een keten van gedachten en beelden, negatief emotioneel geladen en relatief oncontroleerbaar. Het piekerproces wordt gezien als een poging tot het mentaal oplossen van een probleem waarvan de uitkomst onzeker is en waarbij er kans is op één of meerdere negatieve uitkomsten” (Borkovec, Robinson, Pruzinsky & DePree, 1983, p. 10). In de literatuur over rumineren bij de posttraumatische stressstoornis (P T S S ) wordt dit proces beschreven als repetitief en terugkerend negatief denken over het trauma en/ of de gevolgen daarvan (Michael, Halligan, Clark & Ehlers, 2007), terwijl rumineren bij de sociale fobie gedefinieerd wordt als “repetitieve gedachten over subjectieve ervaringen gedurende een recente sociale interactie, inclusief zelfwaarderingen en externe evaluaties van partners en andere details van de gebeurtenis” (Kashdan & Roberts, 2007, p. 285-286). Een vergelijking van deze definities toont dat ze alvast overeenstemmen wat betreft drie aspecten: allen beschrijven het denkproces als (a) repetitief, (b) passief en/of relatief oncontroleerbaar en (c) gericht op een negatieve inhoud. Aan de andere kant verschillen de definities aanzienlijk wat betreft de exacte inhoud waarop de gedachten doorgaans gericht zijn (bijv. de symptomen van depressie, toekomstige negatieve gebeurtenissen, ervaren trauma’s of recente sociale situaties). Het lijkt


7

mogelijk om R N D te definiëren aan de hand van de drie proceskarakteristieken die van toepassing zijn op alle definities: repetitief, één of meerdere negatieve thema’s als inhoud, en moeilijk controleerbaar (zie voor vergelijkbare argumenten: Segerstrom, Tsao, Alden & Craske, 2000; Watkins, 2008). is r e p e t it i e f n e gat i e f d e n ke n e e n t ra ns di ag nosti s c h proces? In hun review classificeerden Harvey et al. (2004) RN D als een definitief transdiagnostisch proces, omdat zij sterke ondersteuning vonden voor de aanwezigheid van R N D bij een groot aantal verschillende stoornissen. Onze update van hun review toont dat deze uitspraak nog steeds valide is; momenteel zijn er aanwijzingen voor verhoogde niveaus van R N D bij tenminste 13 verschillende stoornissen, waaronder depressie (zie voor een review Thomsen, 2006), P T S S (bijv. Ehring, Frank & Ehlers, 2008), sociale fobie (bijv. Abbott & Rapee, 2004), obsessief–compulsievestoornis (O CS ) (bijv. Abramowitz, Whiteside, Kalsy & Tolin, 2003), slapeloosheid (zie voor een review Harvey, 2002), eetstoornissen (bijv. Nolen-Hoeksema, Stice, Wade & Bohon, 2007), pijnstoornis (bijv. Eccleston, Crombez, Aldrich & Stannard, 2001), hypochondrie (bijv. Fink et al., 2004), alcoholmisbruik (bijv. Nolen-Hoeksema et al., 2007), psychose (bijv. Freeman & Garety, 1999) en bipolaire stoornis (bijv. Thomas, Knowles, Tai & Bentall, 2007) – hoewel individuen met een bipolaire stoornis ook een vorm van repetitief positief denken lijken te tonen die mogelijk betrokken is bij de instandhouding van manie (zie Johnson, McKenzie & McMurrich, 2008). Daarnaast is R N D in de vorm van piekeren een centraal kenmerk van G A S en is piekeren, gerelateerd aan paniekaanvallen, ook onderdeel van de diagnostische criteria voor paniekstoornis. Samengenomen, en met slechts enkele uitzonderingen, is er ondersteuning voor de aanwezigheid van R N D bij bijna alle As I stoornissen in vergelijking met individuen zonder stoornis. Dit biedt een duidelijke ondersteuning voor de classificatie van R N D als een transdiagnostisch proces. Een mogelijke implicatie van deze bevinding is dat het zinvoller zou kunnen zijn om R N D te onderzoeken bij meerdere stoornissen in plaats van te concentreren op de rol van R N D in afzonderlijke emotionele stoornissen. Echter, men zou anderzijds ook kunnen beargumenteren dat de loutere aanwezigheid van een bepaald proces in verschillende stoornissen enkel een noodzakelijke, maar geen voldoende voorwaarde is om af te wijken van een stoornisspecifiek perspectief. Als, ondanks de aanwezigheid bij verschillende stoornissen, de exacte aard van R N D aanzienlijk blijkt te verschillen tussen verschillende diagnostische groepen, dan zou dit het behoud van een stoornisspecifieke focus kunnen rechtvaardigen. Een werkelijk transdiagnostisch proces, daarentegen, zou sterk overeenkomende karakteristieken moeten vertonen over verschillende stoornissen heen. In het vervolg van dit artikel zal een overzicht worden

8


gegeven van de overeenkomsten en de verschillen van R N D bij verschillende stoornissen; daarnaast wordt ook ingegaan op de oorzakelijke rol die R N D speelt bij de instandhouding van emotionele problemen. ve r s c h i l l e n d e vorm e n van re pe ti ti e f n e gati e f de n k e n – de z e l f d e of v e rsc h i l l e n d e proc e s s e n? De meeste theoretici op het gebied van R N D lijken het eens te zijn dat de verschillende vormen van R N D die voortgekomen zijn uit stoornis georiënteerd onderzoek (bijv. rumineren in depressie, piekeren in G A S ) een grote mate van overlap vertonen en dat ze sterk met elkaar gecorreleerd zijn. Echter, er is enig debat over de vraag of ze als hetzelfde proces gezien moeten worden dat toegepast wordt op verschillende stoornisspecifieke inhouden (bijv. Segerstrom et al., 2000) of dat ze gezien moeten worden als gerelateerde maar niettemin verschillende processen (bijv. Papageorgiou & Wells, 1999). De controverse heeft zich voornamelijk geconcentreerd op de relatie tussen G A S -type piekeren en depressief rumineren. Piekeren versus rumineren Drie studies onderzochten de relatie tussen piekeren en rumineren door de standaard vragenlijsten van deze twee processen te vergelijken (Penn State Worry Questionnaire, P SWQ , versus Response Styles Questionnaire, R S Q , respectievelijk). De resultaten van deze studies tonen (1) een hoge correlatie tussen maten van piekeren en rumineren, (2) aanwijzingen vanuit structural equation modelling dat maten van piekeren en rumineren op een gemeenschappelijke factor laden en (3) aanwijzingen dat beide vormen van R N D op een zelfde manier gerelateerd zijn aan symptoomniveaus van angst en depressie (Fresco, Frankel, Mennin, Turk & Heimberg, 2002; Segerstrom et al., 2000; Siegle, Moore & Thase, 2004). Samengenomen ondersteunen de resultaten het idee dat piekeren en rumineren een gemeenschappelijk proces delen. Desondanks rapporteren twee van deze studies aanvullende resultaten die ook op een andere manier geïnterpreteerd kunnen worden, namelijk (a) piekeren en rumineren laden op verschillende factoren in één van de studies (Fresco et al., 2002, hoewel dit niet gerepliceerd werd door Siegle et al., 2004) en (b) resultaten gebaseerd op analyses vanuit de generaliseerbaarheidtheorie toonden dat een groot deel van de variantie verklaard kon worden door ‘persoon x instrument’ interacties, wat de auteurs interpreteerden als een teken dat er belangrijke verschillen zijn in de antwoorden van individuen op diverse schalen (Siegle et al., 2004). Echter, hoewel deze bevindingen mogelijk wijzen op verschillen tussen de maten van piekeren en rumineren, blijft het op basis van deze studies onduidelijk of deze exclusief verschillen op het vlak van de inhoud van denken of dat er ook verschillen zijn wat betreft het (onderliggende) proces. Bovendien dienen bevindingen die gebaseerd zijn op factorana-


9

lyses van vragenlijstitems over het algemeen met de nodige voorzichtigheid geïnterpreteerd te worden omdat de groepering van items binnen een factoranalyse veroorzaakt kan zijn door methodologische artefacten zoals item confounds en criterium contaminatie (bijv. dat items met het woord ‘piekeren’ vaak gelijk worden ingevuld en anders dan items die het woord ‘rumineren’ bevatten), ongeacht of deze daadwerkelijk dimensies van een hoger niveau representeren. In drie andere studies werd een andere aanpak gebruikt voor het bestuderen van de overeenkomsten versus de verschillen tussen piekeren en rumineren. Niet klinische deelnemers werd gevraagd om proceskarakteristieken van piekeren versus rumineren te beschrijven door voorbeelden van piekeren en rumineren te beoordelen op een aantal dimensies (Papageorgiou & Wells, 1999; Watkins, 2004b; Watkins, Moulds & Mackintosh, 2005). In alle drie de studies werden zeer weinig verschillen tussen de twee vormen van RND gevonden. Bijvoorbeeld, van de 53 dimensies die onderzocht werden door Watkins et al. (2005), toonden slechts zeven significante verschillen tussen piekeren en rumineren. Papageorgiou en Wells (1999) vonden significante verschillen op vijf van de 17 dimensies; hoewel slechts één van deze (rumineren als meer op het verleden geconcentreerd) gerepliceerd werd door Watkins et al. (2005). In zijn geheel genomen, tonen de resultaten van deze studies opnieuw voornamelijk ondersteuning voor het idee dat piekeren en rumineren zeer gelijke processen zijn met de temporele oriëntatie tijdens RND als het enige stabiele verschil: piekeren blijkt vooral gericht op de toekomst, terwijl rumineren vooral gericht is op het verleden. Een recente experimentele studie toonde ook zeer gelijke effecten van geïnduceerd piekeren versus rumineren op stemming en de hoeveelheid verbale verwerking versus visualisering (McLaughlin, Borkovec & Sibrava, 2007; echter merk op dat er ook complexe interactie-effecten van piekeren en rumineren op stemming naar voren kwamen in deze studie). Bovendien tonen experimentele manipulaties herhaaldelijk dat piekeren en rumineren beide de aanwezigheid van zowel angst als depressie verhogen (bijv. Behar, Zuellig & Borkovec, 2005; McLaughlin et al., 2007), waarmee de overeenkomsten in termen van processen en functies verder ondersteund worden. Samengevat, hoewel er gebruik werd gemaakt van verschillende methodologische aanpakken, tonen de studies die piekeren en rumineren direct vergelijken meer overeenkomsten dan verschillen tussen deze twee processen. Er zijn geen duidelijke criteria om te beoordelen of de kleine verschillen die gevonden zijn (en waarvan de meeste niet gerepliceerd zijn bij andere studies) geïnterpreteerd moeten worden als aanwijzingen voor verschillende processen. Echter, het kan beargumenteerd worden dat in zo’n situatie, de voorkeur gegeven dient te worden aan de meest eenvoudige hypothese, namelijk dat piekeren en rumineren hetzelfde proces delen en slechts verschillen in de inhoud (bijv. oriëntatie in tijd), totdat er sterkere aanwijzingen zijn voor verschillen op relevante dimensies.

10


versus andere vormen van terugkerende cognities bij emotionele stoornissen Hoewel het redelijk lijkt om aan te nemen dat piekeren en rumineren een gelijk proces delen, zijn er preliminaire aanwijzingen dat R N D onderscheiden kan worden van andere types van terugkerende cognities die gevonden worden bij emotionele stoornissen. Ten eerste is het aangetoond dat piekeren en obsessieve gedachten verschillen op een aantal dimensies. Zo wordt bij toepassing van factoranalyse doorgaans gevonden dat gestandaardiseerde maten van piekeren en obsessies op duidelijk verschillende, hoewel gecorreleerde, factoren laden in zowel niet-klinische als klinische steekproeven (bijv. Freeston et al., 1994). Bovendien vonden studies die een directe vergelijking maken van zelfgerapporteerde karakteristieken van piekeren versus obsessies dat de twee processen op de meeste dimensies verschillen, waaronder frequentie, duur, uitgelokte emoties en waardering (bijv. Langlois, Freeston & Ladouceur, 2000; Wahl et al., 2011; Wells & Morrison, 1994). Samengevat lijken piekeren en obsessies te verschillen in hoe ze zich presenteren. Opnieuw echter moeten we voorzichtig zijn met hoe we de processen interpreteren op basis van enkel vragenlijststudies. Bij dat soort studies gaan de resultaten immers terug op zelfrapportage en vragenlijsten zijn dan ook eigenlijk beter geschikt voor het meten van gedachte-inhoud dan gedachteprocessen. Van processen (vs. inhoud) zijn individuen zich mogelijk niet bewust en kunnen ze die ook niet ‘online’ rapporteren. Convergerende data van experimentele studies is nodig voordat sterke conclusies over de verschillen in processen getrokken kunnen worden. Bovendien is het belangrijk om op te merken dat dit onderscheid niet primair tussen verschillende psychische stoornissen toegepast kan worden, maar eerder binnen deze stoornissen als ook in niet-klinische populaties. Dat wil zeggen, individuen met O C S tonen verhoogde niveaus van R N D in de vorm van piekeren en rumineren vergelijkbaar met de mate waarin dit het geval is bij andere emotionele stoornissen (bijv. Abramowitz et al., 2003; Wahl et al., 2011); echter dit dient onderscheiden te worden van obsessieve gedachten. Ten tweede hebben een aantal studies trauma-gerelateerd rumineren vergeleken met intrusieve herinneringen in individuen met P T S S . Hoewel de ernst van intrusieve herinneringen en rumineren significant correleerde, toonden de twee types van terugkerende cognities ook verschillende karakteristieken, waaronder de kwaliteit (sensorische impressies versus verbale gedachten) en duur (seconden tot minuten versus minuten tot uren) (bijv. Speckens, Ehlers, Hackmann, Ruths & Clark, 2007). Bovendien is het belangrijk om op te merken dat ze verschillende types van cognities representeren (herinneringen versus evaluatieve gedachten). De resultaten van studies die gebruik maken van interviewtechnieken, zoals hierboven beschreven, worden ook ondersteund door twee recente experimentele studies met niet-klinische en subklinische deelnemers, bij wie piekeren en traumaherinneringen duiRND


11

delijk van elkaar te onderscheiden waren op een procesniveau (Behar et al., 2005). Naast obsessieve gedachten, lijken daarom ook intrusieve traumagerelateerde herinneringen fenomenologisch te verschillen van RN D en kunnen ze naar alle waarschijnlijkheid geclassificeerd worden als een duidelijk verschillend, maar gecorreleerd, type van repetitieve cognities. Echter, zoals het geval bij obsessies, speelt dit onderscheid voornamelijk tussen verschillende processen binnen in plaats van tussen stoornissen. Immers, patiënten met P TSS rumineren over het trauma, wat geclassificeerd kan worden als een vorm van R N D , maar ervaren ook intrusieve herinneringen, wat dan weer een ander proces lijk te zijn (zie ook Harvey et al., 2004, voor aanwijzingen dat intrusieve herinneringen ook gevonden worden in een reeks andere stoornissen). Functionale versus dysfunctionele vormen van repetitief denken Een aantal studies heeft verschillende vormen van repetitief denken geïdentificeerd welke onderscheiden kunnen worden op basis van de mate waarin ze gerelateerd zijn aan functionele versus disfunctionele uitkomsten (zie Watkins, 2008, voor een review). Bijvoorbeeld Treynor, Gonzalez en NolenHoeksema (2003) en collega’s hebben twee factoren onderscheiden in de standaard maat voor depressief rumineren (R S Q ), waarbij de eerste factor (‘brooding’) positief correleerde met zowel huidige als toekomstige depressie, terwijl de tweede factor (‘reflective pondering’ of ‘reflection’) een negatieve relatie toonde met toekomstige depressieve symptomen. Andere auteurs hebben een vergelijkbaar onderscheid voorgesteld (bijv. Segerstrom, Stanton, Alden & Shortridge, 2003; Trapnell & Campbell, 1999). Bovendien hebben experimentele studies gevonden dat bij depressieve patiënten, een repetitieve zelffocus die gekarakteriseerd wordt door een meer concrete, experiëntiële denkstijl positievere uitkomsten kent dan een repetitieve zelffocus die zich laat kenmerken als een eerder abstracte, evaluatieve denkstijl (bijv. Watkins & Moulds, 2005; Watkins & Teasdale, 2001). k a r a k t e r isti e k e n van re pe t i e f n e gati e f de n k e n bi j v e r s c h i l l e n d e st oorn i sse n Zoals tot dusver besproken, zijn er aanwijzingen voor een transdiagnostisch disfunctioneel proces van R N D dat aanwezig is bij een reeks stoornissen en dat onderscheiden kan worden van andere types van terugkerende cognities (bijv. obsessies, intrusieve herinneringen) en functionele vormen van repetitief denken. In het volgende zal een samenvatting gegeven worden van onderzoeken die de karakteristieken van R N D bij verschillende stoornissen verder onderzoeken.

12


Denken versus visualiseren Er zijn aanwijzingen dat zowel natuurlijk voorkomend als experimenteel geïnduceerd piekeren voornamelijk gekarakteriseerd wordt door verbale gedachten, in tegenstelling tot beelden (bijv. Borkovec & Inz, 1990). Dit wordt gerelateerd aan de veronderstelde vermijdingsfunctie van piekeren in theorieën over G A S (Borkovec, Alcaine & Behar, 2004). Studies die de hoeveelheid verbale verwerking versus visualisatie in R N D tussen verschillende stoornissen onderzoeken tonen dat dit ook het geval lijkt te zijn bij R N D bij depressie (bijv. Watkins & Baracaia, 2001), P T S S (bijv. Speckens et al., 2007) en slapeloosheid (Nelson & Harvey, 2003). Zoals eerder besproken, is de dominantie van verbale gedachten naar voren gekomen als een van de variabelen die RN D onderscheidt van obsessies en intrusieve herinneringen. Abstractheid versus concreetheid van denken Naast het feit dat R N D voornamelijk verbaal is, wordt in de literatuur ook gesteld dat RN D gekarakteriseerd wordt door een sterk abstracte stijl van informatieverwerking. Het is net die abstractheid waarvan gedacht wordt dat het verantwoordelijk is voor een aantal van de vastgestelde negatieve gevolgen van R N D (bijv. verslechterde probleemoplossing, verminderde visualisatie en geïnhibeerde emotieverwerking; zie Stöber, 1998). Deze hypothese werd eerder succesvol getoetst in de context van piekeren en G A S (bijv. Stöber & Borkovec, 2002). Echter, er zijn aanwijzingen dat dit op dezelfde manier geldt voor depressief rumineren (Watkins & Moulds, 2007) en mogelijk ook voor traumagerelateerd rumineren (Ehring et al., 2008). Daarnaast tonen experimentele studies dat deze dimensie causaal betrokken is bij de negatieve effecten van R N D op emotieverwerking, probleemoplossing en overalgemeen autobiografisch geheugen (bijv. Raes, Watkins, Williams & Hermans, 2008; Watkins, 2004a; Watkins & Teasdale, 2001). De rol van metacognitieve overtuigingen Wells (1995) heeft de rol van metacognitieve processen in R N D benadrukt, waarbij positieve metacognitieve overtuigingen (bijv. ‘RN D is gunstig voor het oplossen van problemen of voor het verkrijgen van inzicht’) gezien worden als betrokken bij de aanvang van R N D episodes. Zulke R N D episodes activeren op hun beurt weer negatieve metacognitieve overtuigingen (bijv. ‘RN D is mogelijk schadelijk’), wat vervolgens leidt tot disfunctionele pogingen om de gedachten te controleren. In lijn met dit standpunt zijn er aanwijzingen dat beide types van metacognitieve overtuigingen gerelateerd zijn aan de niveaus van R N D en/of de ernst van de symptomen in G A S (bijv. Wells & Carter, 1999) en depressie (bijv. Papageorgiou & Wells, 2003). Aan de andere kant lijken alleen positieve metacognitieve overtuigingen een rol te spelen in R N D bij slapeloosheid (Harvey, 2003) en lijkt er geen verband te zijn tussen metacognitieve overtuigingen en rumineren in P T S S (Michael et al., 2007). Echter, een belang-


13

rijke beperking in het onderzoek naar de rol van metacognitieve overtuigingen bij R N D , is dat de studies tot nu toe slechts correlationeel van aard waren. In de afwezigheid van prospectieve longitudinale studies of experimentele manipulaties van deze variabelen, is er voorlopig nog geen ondersteuning voor de causale aard van metacognitieve overtuigingen. Inhoud De inhoud van R N D verschilt consistent tussen stoornissen op een manier die de huidige stoornisspecifieke zorgen van een individu reflecteert. In sommige stoornissen is repetitief denken typisch gericht op een zeer specifiek onderwerp, bijv. het trauma dat iemand heeft meegemaakt bij P T S S (bijv. Speckens et al., 2007) of de prestatie van een individu in een recente sociale situatie bij sociale angst (bijv. Kashdan & Roberts, 2007). Echter, patiënten met andere stoornissen, zoals G A S , rapporteren dan weer dat zij zich richten op een variatie aan thema’s, hoewel ze wel alle gerelateerd zijn aan het overkoepelende thema van bedreiging (bijv. Becker, Goodwin, Holting, Hoyer & Margraf, 2003). Zoals eerder beschreven, is de temporele oriëntatie een mogelijk relevante dimensie voor het onderscheiden van de inhoud van R N D : sommige stoornissen worden gekarakteriseerd door R N D over de toekomst (bijv. G A S ; Borkovec et al., 1983), andere door R N D over het verleden of het heden (bijv. depressie; Watkins & Baracaia, 2001) en weer andere door R N D over het verleden, heden en de toekomst in gelijke mate (bijv. PTSS ; Speckens et al., 2007). de o o r z a k e l i j ke rol van rn d b i j d e i nsta n dhou di ng va n e m ot io n e l e st oorn i sse n Er zijn aanwijzingen vanuit een aantal studies dat RND een causale rol speelt in de ontwikkeling en/of de instandhouding van psychische stoornissen (zie Watkins, 2008, voor een review). In prospectieve studies werd vastgesteld dat de mate van depressief rumineren (a) het optreden van een majeure depressieve episode kan voorspellen, (b) de ernst van depressieve symptomen in voorheen niet-depressieve individuen kan voorspellen, nadat gecorrigeerd werd voor baseline symptomen, en (c) depressieve symptomen kan voorspellen in patiënten met een klinische depressie, na gecorrigeerd te hebben voor ernst van depressieve klachten bij aanvang van de studie, als ook (d) het effect van andere risicofactoren op de aanvang van depressie medieert (bijv. Kühner & Weber, 1999; Nolen-Hoeksema, Parker & Larson, 1994; Spasojevic & Alloy, 2001). Zo is ook vastgesteld dat RND in de vorm van piekeren en/of rumineren een voorspeller is van toekomstige niveaus van angst (bijv. Siddique, LaSalleRicci, Glass, Arnkoff & Diaz, 2006), diagnose en ernst van PTSS symptomen (bijv. Ehring et al., 2008), achtervolgingswanen (Startup, Freeman & Garety, 2007) en de ernst van de symptomen van boulimie en alcoholgebruik (Nolen-Hoeksema et al., 2007), zelfs na het corrigeren voor initiële ernst van de symptomen.

14


De oorzakelijke rol van R N D in de instandhouding van emotionele stoornissen wordt verder ondersteund door experimentele studies waarin R N D geïnduceerd wordt. De meest uitgebreide ondersteuning komt van studies die keken naar rumineren bij depressie, welke getoond hebben dat de experimentele inductie van rumineren een reeds aanwezige negatieve stemming versterkt en dat het een negatieve impact heeft op een grote hoeveelheid van processen waarvan ook weer verwacht kan worden dat ze bijdragen aan de instandhouding van depressie, zoals bijvoorbeeld toegenomen negatief denken, verslechterde concentratie en verslechterde probleemoplossing (zie Lyubomirsky & Tkach, 2004, voor een review). Vergelijkbaar hiermee is de vaststelling dat experimenteel geïnduceerd piekeren de mate van angst en depressie versterkt (bijv. Behar et al., 2005; McLaughlin et al., 2007), dat experimenteel geïnduceerd piekeren en rumineren over een akelige film of verontrustende persoonlijke gebeurtenissen leiden tot verhoogde niveaus van analoge P T S S symptomen, zoals intrusieve herinneringen en angstige stemming (bijv. Ehring, Fuchs & Kläsener, 2009; Wells & Papageorgiou, 1995), en dat experimenteel geïnduceerd piekeren voor het slapen gaan en rumineren van invloed waren op slaap en symptomen van verontrusting (bijv. Guastella & Moulds, 2007). co n c lu s i e e n voorg e st e l d e on d e rzoe k sag e n da De geüpdatet review gepresenteerd in dit artikel bevestigt duidelijk Harvey et al.’s (2004) eerdere voorstel dat repetitief negatief denken (R N D ) een trans diagnostisch proces is. Hoewel RN D in eerste instantie bijna alleen bestudeerd werd in de context van depressie en G AS , zijn er nu aanwijzingen dat RN D aanwezig is bij bijna alle A S I stoornissen. Bovendien suggereren de resultaten van prospectieve en experimentele studies dat R N D causaal betrokken is bij de instandhouding van verschillende emotionele stoornissen. Deze onderzoeken gebeurden in de context van een aantal verschillende stoornissen, waaronder depressie, G AS , PTSS , slapeloosheid en psychose. De vraag of RN D bij de verschillende stoornissen gezien dient te worden als één proces met identieke fenomenologische en functionele eigenschappen kan nog niet finaal beantwoord worden, gezien de aanwezige ondersteuning op dit gebied nog beperkt is. Echter, samengevoegde resultaten van studies die gebruik maken van verschillende methodologische aanpakken suggereert dat in ieder geval de twee meest prototypische vormen van R N D , piekeren en depressief rumineren, veel meer overeenkomsten dan verschillen hebben. Het lijkt daarom redelijk om de meest eenvoudige hypothese aan te nemen, namelijk dat piekeren en rumineren een gemeenschappelijk proces delen. Naast dat het repetitief is, moeilijk te controleren en een negatieve inhoud heeft, lijkt dit proces voornamelijk verbaal te zijn, relatief abstract en mogelijk gerelateerd aan positieve en negatieve metacognities. Er zijn preliminaire aanwijzingen


15

dat deze proceskarakteristieken niet enkel gedeeld worden door GA S -type piekeren en depressief rumineren, maar ook door trauma gerelateerd rumineren in P T S S en pre-slaap cognitieve activiteit bij slapeloosheid, wat de rechtvaardiging van classificatie van R N D als een transdiagnostisch proces verder onderstreept. De enige consequent gevonden stoornisspecifieke karakteristieken van R N D verwijzen naar de inhoud of, op een meer abstract niveau, naar de temporele oriëntatie. Een impliciete assumptie van de transdiagnostische aanpak is dat een proces in meerdere stoornissen gevonden wordt omdat het een normaal proces reflecteert dat ook gevonden wordt bij gezonde individuen (bijv. een continuum-dimensionele aanpak van psychologische stoornissen, met dezelfde basisprocessen en mechanismen actief in zowel normale individuen als patiënten, maar in een meer extreme vorm in patiënten). Cognitieve modellen van R N D stellen voor dat R N D opgewekt en gedreven wordt door onbereikte doelen, op zo’n manier dat repetitieve gedachten persoonlijke zorgen en doelen reflecteren die niet succesvol bereikt zijn (Martin & Tesser, 1989). Dus, het proces dat onderliggend is aan R N D – de aanwezigheid van belangrijke, onbereikte doelen – is mogelijk hetzelfde bij psychologisch gezonden en diegenen met psychologische stoornissen. Echter, gezien individuen met psychologische stoornissen mogelijk meer extreme, onbereikbare, of perfectionistische doelen hebben, zijn zij mogelijk meer kwetsbaar om vast te komen te zitten in R N D . Hetzelfde kan verondersteld worden waar te zijn voor momenteel gezonde individuen die kwetsbaar zijn voor het ontwikkelen van emotionele problemen, gezien ook gevonden is dat R N D een voorspeller is van de toekomstige aanvang van emotionele stoornissen, zoals depressie (bijv. Just & Alloy, 1997). Bovendien kan zo’n doel-tegenstrijdigheidstheorie de verschillen in de inhoud van R N D tussen verschillende stoornissen verklaren; verschillende stoornissen worden gekarakteriseerd door verschillende doelen en zorgen, welke gereflecteerd worden in de aard van RN D . Hoewel er bijna geen enkele verschil in de proceskarakteristieken van R N D tussen stoornissen gevonden is, zijn er enige preliminaire aanwijzingen die tonen dat verschillende types van terugkerende cognities onderscheiden kunnen worden binnen stoornissen. R N D zoals boven beschreven lijkt belangrijke verschillen te tonen in vergelijking met obsessies en intrusieve negatieve herinneringen. Obsessieve gedachten en intrusieve herinneringen lijken daarom niet geclassificeerd te moeten worden als vormen van R N D . Bovendien zijn er steeds meer aanwijzingen dat repetitief denken zowel constructieve als onconstructieve consequenties kan hebben. In lijn met Harvey et al. (2004) suggereert dit patroon dat toekomstig onderzoek gericht dient te worden op de vergelijking van verschillende transdiagnostische processen bij een reeks stoornissen, in plaats van zich te richten op de verschillen tussen verschillende diagnostische groepen.

16


Ondanks een toenemende interesse in het proces van R N D in de klinische literatuur, is onderzoek dat een werkelijk transdiagnostisch perspectief toepast op dit gebied nog zeldzaam. Een aantal richtingen voor toekomstig onderzoek lijken veelbelovend. Ten eerste, het onderzoek van R N D vanuit een transdiagnostisch perspectief wordt nog altijd gecompliceerd door het feit dat de meeste beschikbare vragenlijsten gericht zijn op de inhoud van gedachten, wat stoornisspecifiek lijkt te zijn, in plaats van gericht op het karakteristieke proces aanwezig bij de verschillende stoornissen. Het lijkt daarom noodzakelijk om transdiagnostische maten van R N D verder te ontwikkelen en valideren (zie bijv. de Cambridge Exeter Repetitive Thought Scale, Barnard, Watkins, Mackintosh, & Nimmo-Smith, 2007; de Perseverative Thinking Questionnaire, Ehring et al., 2011, zie kort instrumenteel verderop in dit nummer; en de ScottMcIntosh Rumination Inventory; Scott & McIntosh, 1999). Ten tweede, gezien de meeste huidige aanwijzingen met betrekking tot overeenkomsten en verschillen van diverse types van RN D gebaseerd zijn op niet-klinische steekproeven, dient toekomstig onderzoek R N D te vergelijken in verschillende diagnostische groepen om het idee dat dezelfde proceskarakteristieken gevonden kunnen worden bij verschillende stoornissen te toetsen. Ten derde, hoewel de aanwijzingen voor een rol van R N D zeer sterk zijn voor sommige stoornissen, is het nog onvoldoende onderzocht bij andere. Er is meer onderzoek nodig om de causale rol van dit proces vast te stellen, bijvoorbeeld bij O C S , sociale fobie, P T S S en eetstoornissen. Bovendien is het onduidelijk of verhoogde niveaus van R N D ook gevonden kunnen worden in As II stoornissen, hoewel er preliminaire aanwijzingen zijn dat er een relatie is tussen depressief rumineren en de gedragskenmerken van de borderline persoonlijkheidsstoornis (Smith, Grandin, Alloy, & Abramson, 2006). Ten vierde, om een beter begrip te krijgen van de aard en de effecten van R N D , lijkt het noodzakelijk om te onderzoeken (a) waarom individuen overgaan tot R N D ondanks de negatieve effecten, (b) hoe functionele en disfunctionele vormen van R N D betrouwbaar onderscheiden kunnen worden, en (c) welke factoren de repetitieve aard van het proces bepalen. Specifiek zijn er meer experimentele studies nodig waarin vermoedelijk kritieke dimensies gemanipuleerd worden, bijvoorbeeld de mate van abstractheid, evaluatieve versus experiëntiële stijlen en de mate van emotionele activatie. Ten vijfde, zoals eerder beschreven, lijkt het veelbelovend om het doeltegenstrijdigheidsmodel als een theoretische achtergrond voor het transdiagnostisch bestuderen van R N D toe te passen als ook voor het vergelijken van R N D in klinische en niet-klinische groepen. Toekomstig onderzoek dient dit standpunt ook te contrasteren met andere hypotheses over de processen welke onderliggend zijn aan R N D , zoals een onwillendheid om negatieve gedachten, gevoelens en lichamelijke sensaties te ervaren (experiëntiële vermijding; Hayes, Wilson, Gifford & Follette, 1996), pogingen om slechts een beperkt aantal doelen voor de controle van gedrag te gebruiken, terwijl andere relevante doelen genegeerd worden (willekeurige controle; Mansell, 2005),


17

positieve en negatieve metacognities (Wells, 1995) of negatieve affectiviteit (Clark & Watson, 1991). Ten slotte, gezien de wijdverspreide aanwezigheid van R N D bij verschillende stoornissen en ondersteuning voor de oorzakelijke rol in de instandhouding van emotionele problemen, lijkt de ontwikkeling en evaluatie van transdiagnostisch toepasbare behandelstrategieën for R N D gepast (zie Watkins et al., 2007). s ummary Repetitive negative thinking as a transdiagnostic process The current paper provides an updated review of repetitive negative thinking as a transdiagnostic process. It is shown that elevated levels of repetitive negative thinking are present across a large range of Axis I disorders and appear to be causally involved in the maintenance of emotional problems. As direct comparisons of repetitive negative thinking between different disorders (e.g., GA D –type worry and depressive rumination) have generally revealed more similarities than differences, it is argued that repetitive negative thinking is characterized by the same process across disorders, which is applied to a disorder-specific content. On the other hand, there is some evidence that – within given disorders – repetitive negative thinking can be reliably distinguished from other forms of recurrent cognitions, such as obsessions, intrusive memories or functional forms of repeated thinking. An agenda for future research on repetitive negative thinking from a transdiagnostic perspective is presented. Keywords: worry, rumination, repetitive thinking, transdiagnostic perspective lite ratuu r Abbott, M.J., & Rapee, R.M. (2004). Post-event rumination and negative self-appraisal in social phobia before and after treatment. Journal of Abnormal Psychology, 113, 136144. Abramowitz, J.S., Whiteside, S., Kalsy, S.A., & Tolin, D.F. (2003). Thought control strategies in obsessive-compulsive disorder: A replication and extension. Behaviour Research and Therapy, 41, 529-540. Barnard, P.J., Watkins, E.R., Mackintosh, B., & Nimmo-Smith, I. (2007). Getting stuck in a mental rut: Some process and experiential attributes. Paper presented at the BABCP Annual Conference, Brighton, 13-15 September 2007. Becker, E.S., Goodwin, R., Holting, C., Hoyer, J., & Margraf, J. (2003). Content of worry in the community: What do people with generalized anxiety disorder or other disorders worry about? Journal of Nervous and Mental Disease, 191, 688-691. Behar, E., Zuellig, A.R., & Borkovec, T.D. (2005). Thought and imaginal activity during worry and trauma recall. Behavior Therapy, 36, 157-168. Borkovec, T.D., Alcaine, O.M., & Behar, E. (2004). Avoidance theory of worry and generalized anxiety disorder. In R.G. Heimberg, C.L. Turk & D.S. Mennin (Eds.), General-

18


ized anxiety disorder: Advances in research and practice (pp. 77-108). New York, NY: Guilford. Borkovec, T.D., & Inz, J. (1990). The nature of worry in generalized anxiety disorder: A predominance of thought activity. Behaviour Research and Therapy, 28, 153-158. Borkovec, T.D., Robinson, E., Pruzinsky, T., & DePree, J.A. (1983). Preliminary exploration of worry: Some characteristics and processes. Behaviour Research and Therapy, 21, 9-16. Clark, L.A., & Watson, D. (1991). Tripartite model of anxiety and depression: Psychometric evidence and taxonomic implications. Journal of Abnormal Psychology, 100, 316336. Eccleston, C., Crombez, G., Aldrich, S., & Stannard, C. (2001). Worry and chronic pain patients: A description and analysis of individual differences. European Journal of Pain, 5, 309-318. Ehring, T., Frank, S., & Ehlers, A. (2008). The role of rumination and reduced concreteness in the maintenance of posttraumatic stress disorder and depression following trauma. Cognitive Therapy and Research, 32, 488-506. Ehring, T., Fuchs, N., & Kläsener, I. (2009). The effects of experimentally induced rumination versus distraction on analogue posttraumatic stress symptoms. Behavior Therapy, 40, 403-413. Ehring, T., Zetsche, U., Weidacker, K., Wahl, K., Schönfeld, S., & Ehlers, A. (2011). The Perseverative Thinking Questionnaire (PTQ): Validation of a content-independent measure of repetitive negative thinking. Journal of Behavior Therapy and Experimental Psychiatry, 42, 225-232. Fink, P., Ornbol, E., Toft, T., Sparle, K.C., Frostholm, L., & Olesen, F. (2004). A new, empirically established hypochondriasis diagnosis. American Journal of Psychiatry, 161, 1680-1691. Freeman, D., & Garety, P.A. (1999). Worry, worry processes and dimensions of delusions: An exploratory investigation of a role for anxiety processes in the maintenance of delusional distress. Behavioural and Cognitive Psychotherapy, 27, 47-62. Freeston, M.H., Ladouceur, R., Rheaume, J., Letarte, H., Gagnon, F., & Thibodeau, N. (1994). Self-report of obsessions and worry. Behaviour Research and Therapy, 32, 29-36. Fresco, D.M., Frankel, A.N., Mennin, D.S., Turk, C.L., & Heimberg, R.G. (2002). Distinct and overlapping features of rumination and worry: The relationship of cognitive production to negative affective states. Cognitive Therapy and Research, 26, 179-188. Guastella, A.J., & Moulds, M.L. (2007). The impact of rumination on sleep quality following a stressful life event. Personality and Individual Differences, 42, 1151-1162. Harvey, A.G. (2002). Trouble in bed: The role of pre-sleep worry and intrusions in the maintenance of insomnia. Journal of Cognitive Psychotherapy, 16, 161-177. Harvey, A.G. (2003). Beliefs about the utility of presleep worry: An investigation of individuals with insomnia and good sleepers. Cognitive Therapy and Research, 27, 403-414. Harvey, A.G., Watkins, E., Mansell, W., & Shafran, R. (2004). Cognitive behavioural processes across psychological disorders. Oxford, UK: Oxford University Press. Hayes, S.C., Wilson, K.G., Gifford, E.V., & Follette, V.M. (1996). Experiential avoidance and behavioral disorders: A functional dimensional approach to diagnosis and treatment. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 64, 1152-1168. Johnson, S., McKenzie, G., & McMurrich, S. (2008). Ruminative responses to negative and positive affect among students diagnosed with bipolar disorder and major depressive disorder. Cognitive Therapy and Research, 32, 702-713. Just, N., & Alloy, L.B. (1997). The response styles theory of depression tests and an extension of the theory. Journal of Abnormal Psychology, 106, 221-229. Kashdan, T.B., & Roberts, J.E. (2007). Social anxiety, depressive symptoms, and postevent rumination: Affective consequences and social contextual influences. Journal of Anxiety Disorders, 21, 284-301. Kühner, C., & Weber, I. (1999). Responses to depression in unipolar depressed patients: An investigation of Nolen-Hoeksema’s response styles theory. Psychological Medicine, 29, 1323-1333.


19

Langlois, F., Freeston, M.H., & Ladouceur, R. (2000). Differences and similarities between obsessive intrusive thoughts and worry in a non-clinical population: Study 1. Behaviour Research and Therapy, 38, 157-173. Lyubomirsky, S., & Tkach, C. (2004). The consequences of dysphoric rumination. In C. Papageorgiou & A. Wells (Eds.), Depressive rumination: Nature, theory and treatment (pp. 21-41). Chichester, UK: Wiley. Mansell, W. (2005). Control theory and psychopathology: An integrative approach. Psychology and Psychotherapy: Theory, Research and Practice, 78, 141-178. Martin, L.L., & Tesser, A. (1989). Towards a motivational and structural theory of ruminative thought. In J.S. Uleman & J.A. Bargh (Eds.), Unintended thought (pp. 306-326). New York: Guilford. McLaughlin, K.A., Borkovec, T.D., & Sibrava, N.J. (2007). The effects of worry and rumination on affect states and cognitive activity. Behavior Therapy, 38, 23-38. Michael, T., Halligan, S.L., Clark, D.M., & Ehlers, A. (2007). Rumination in posttraumatic stress disorder. Depression and Anxiety, 24, 307-317. Nelson, J., & Harvey, A.G. (2003). An exploration of pre-sleep cognitive activity in insomnia: Imagery and verbal thought. British Journal of Clinical Psychology, 42, 271-288. Nolen-Hoeksema, S. (2004). The response styles theory. In C. Papageorgiou & A. Wells (Eds.), Depressive rumination: Nature, theory and treatment (pp. 107-123). Chichester, UK: Wiley. Nolen-Hoeksema, S., Parker, L.E., & Larson, J. (1994). Ruminative coping with depressed mood following loss. Journal of Personality and Social Psychology, 67, 92-104. Nolen-Hoeksema, S., Stice, E., Wade, E., & Bohon, C. (2007). Reciprocal relations between rumination and bulimic, substance abuse, and depressive symptoms in female adolescents. Journal of Abnormal Psychology, 116, 198-207. Papageorgiou, C., & Wells, A. (1999). Process and meta-cognitive dimensions of depressive and anxious thoughts and relationships with emotional intensity. Clinical Psychology and Psychotherapy, 6, 156-162. Papageorgiou, C., & Wells, A. (2003). An empirical test of a clinical metacognitive model of rumination and depression. Cognitive Therapy and Research, 27, 261-273. Raes, F., Watkins, E.R., Williams, J.M.G., & Hermans, D. (2008). Non-ruminative processing reduces overgeneral autobiographical memory retrieval in students. Behaviour Research and Therapy, 46, 748-756. Scott, V.B.J., & McIntosh, W.D. (1999). The development of a trait measure of ruminative thought. Personality and Individual Differences, 26, 1045-1056. Segerstrom, S.C., Stanton, A.L., Alden, L.E., & Shortridge, B.E. (2003). A multidimensional structure for repetitive thought: What’s on your mind, and how, and how much? Journal of Personality and Social Psychology, 85, 909-921. Segerstrom, S.C., Tsao, J.C.I., Alden, L.E., & Craske, M.G. (2000). Worry and rumination: Repetitive thought as a concomitant and predictor of negative mood. Cognitive Therapy and Research, 24, 671-688. Siddique, H.I., LaSalle-Ricci, V., Glass, C.R., Arnkoff, D.B., & Diaz, R.J. (2006). Worry, optimism, and expectations as predictors of anxiety and performance in the first year of law school. Cognitive Therapy and Research, 30, 667-676. Siegle, G.J., Moore, P.M., & Thase, M.E. (2004). Rumination: One construct, many features in healthy individuals, depressed individuals, and individuals with lupus. Cognitive Therapy and Research, 28, 645-668. Smith, J.M., Grandin, L.D., Alloy, L.B., & Abramson, L.Y. (2006). Cognitive vulnerability to depression and axis II personality dysfunction. Cognitive Therapy and Research, 30, 609-621. Spasojevic, J., & Alloy, L.B. (2001). Rumination as a common mechanism relating depressive risk factors to depression. Emotion, 1, 25-37. Speckens, A.E.M., Ehlers, A., Hackmann, A., Ruths, F.A., & Clark, D.M. (2007). Intrusive memories and rumination in patients with post-traumatic stress disorder: A phenomenological comparison. Memory, 15, 249 - 257.

20


Startup, H., Freeman, D., & Garety, P.A. (2007). Persecutory delusions and catastrophic worry in psychosis: Developing the understanding of delusion distress and persistence. Behaviour Research and Therapy, 45, 523-537. Stöber, J. (1998). Worry, problem elaboration and suppression of imagery: The role of concreteness. Behaviour Research and Therapy, 36, 751-756. Stöber, J., & Borkovec, T.D. (2002). Reduced concreteness of worry in generalized anxiety disorder: Findings from a therapy study. Cognitive Therapy and Research, 26, 89-96. Thomas, J., Knowles, R., Tai, S., & Bentall, R.P. (2007). Response styles to depressed mood in bipolar affective disorder. Journal of Affective Disorders, 100, 249-252. Thomsen, D.K. (2006). The association between rumination and negative affect: A review. Cognition and Emotion, 20, 1216-1235. Trapnell, P.D., & Campbell, J.D. (1999). Private self-consciousness and the five-factor model of personality: Distinguishing rumination from reflection. Journal of Personality and Social Psychology, 76, 284-304. Treynor, W., Gonzalez, R., & Nolen-Hoeksema, S. (2003). Rumination reconsidered: A psychometric analysis. Cognitive Therapy and Research, 27, 247-259. Wahl, K., Schönfeld, S., Hissbach, J., Küsel, S., Zurowski, B., Moritz, S., et al. (2011). Differences and similarities between obsessive and ruminative thoughts in obsessivecompulsive and depressed patients: A comparative study. Journal of Behavior Therapy and Experimental Psychiatry, 42, 454-461. Watkins, E. (2004a). Adaptive and maladaptive ruminative self-focus during emotional processing. Behaviour Research and Therapy, 42, 1037-1052. Watkins, E. (2004b). Appraisals and strategies associated with rumination and worry. Personality and Individual Differences, 37, 679-694. Watkins, E., & Baracaia, S. (2001). Why do people ruminate in dysphoric moods? Behaviour Research and Therapy, 30, 723-734 Watkins, E., & Moulds, M. (2005). Distinct modes of ruminative self-focus: Impact of abstract versus concrete rumination on problem solving in depression. Emotion, 5, 319-328. Watkins, E., Moulds, M., & Mackintosh, B. (2005). Comparisons between rumination and worry in a non-clinical population. Behaviour Research and Therapy, 43, 1577-1585. Watkins, E., & Moulds, M. (2007). Reduced concreteness of rumination in depression: A pilot study. Personality and Individual Differences, 43, 1386-1395. Watkins, E., Scott, J., Wingrove, J., Rimes, K., Bathurst, N., Steiner, H., et al. (2007). Rumination-focused cognitive behaviour therapy for residual depression: A case series. Behaviour Research and Therapy, 45, 2144-2154. Watkins, E., & Teasdale, J.D. (2001). Rumination and overgeneral memory in depression: Effects of self-focus and analytic thinking. Journal of Abnormal Psychology, 110, 353357. Watkins, E. (2008). Constructive and unconstructive repetitive thought. Psychological Bulletin, 134, 163-206. Wells, A. (1995). Meta-cognition and worry: A cognitive model of generalized anxiety disorder. Behavioural and Cognitive Psychotherapy, 23, 301-320. Wells, A., & Carter, K. (1999). Preliminary tests of a cognitive model of generalized anxiety disorder. Behaviour Research and Therapy, 37, 585-594. Wells, A., & Morrison, A.P. (1994). Qualitative dimensions of normal worry and normal obsessions: a comparative study. Behaviour Research and Therapy, 32, 867-870. Wells, A., & Papageorgiou, C. (1995). Worry and the incubation of intrusive images following stress. Behaviour Research and Therapy, 33, 579-583.


21

Een cross-lagged analyse van de relatie tussen rumineren en symptomen van gecompliceerde rouw

Paul A. Boelen1 en Loes Keijsers1

same nvatti n g Er zijn aanwijzingen dat rumineren over de eigen rouwreacties samenhangt met de intensiteit van deze reacties. Over de richting van het verband is niet veel duidelijk. Het is denkbaar dat rumineren leidt tot meer intense rouwreacties, dat meer intense rouwreacties juist bijdragen aan een grotere neiging tot rumineren, of dat het verband tussen rumineren en rouwreacties wederkerig is. In de huidige studie vulden 106 mensen die een verlies hadden geleden op twee tijdstippen vragenlijsten in over rumineren en gecompliceerde rouw. Cross-lagged analyses van deze gegevens wezen uit dat een grotere neiging tot rumineren op het eerste meetmoment significant geassocieerd was met meer intense gecompliceerde rouw later in de tijd (zes maanden later). Andersom was de intensiteit van rouwreacties op het eerste meetmoment niet significant geassocieerd met de mate waarin mensen later in de tijd rumineerden over de eigen rouwreacties. De uitkomsten suggereren dat rumineren bijdraagt aan het persisteren van symptomen van gecompliceerde rouw. Implicaties van deze bevindingen worden kort besproken.

i n l e i di ng Rumineren is gedefinieerd als passief en herhaaldelijk denken over eigen symptomen van somberheid of ander onbehagen, en de oorzaken en gevolgen van deze symptomen (Nolen-Hoeksema, Wisco & Lyobomirsky, 2008). Rumineren speelt een belangrijke rol bij het persisteren en verergeren van onder meer depressie (Nolen-Hoeksema et al., 2008) en posttraumatische

1 Afdeling Klinische en Gezondheidspsychologie, Universiteit Utrecht Correspondentieadres: Paul A. Boelen, Afdeling Klinische en Gezondheidspsychologie, Universiteit Utrecht, Postbus 80140, 3508 TC Utrecht, e-mail: [email protected]

22

Boelens & Keijsers: gec omp l i c e e rde rouw

stress stoornis (P T S D ; Ehring, Szeimies & Schaffrick, 2009; Michael, Halligan, Clark & Ehlers, 2007). Er zijn aanwijzingen dat rumineren ook bijdraagt aan emotionele problemen na de dood van een dierbare. Nolen-Hoeksema, Parker en Larson (1994) vonden dat de mate waarin rouwenden in de eerste maand na een verlies rumineerden, als gemeten met de Response Style Questionnaire (R S Q ; NolenHoeksema & Morrow, 1991), positief geassocieerd was met ernst van depressieve klachten zes maanden later, zelfs wanneer gecontroleerd werd voor initiële depressie. In een andere studie analyseerden Nolen-Hoeksema, McBride en Larson (1997) de inhoud van interviews met mannen die recent hun partner hadden verloren. Zij die meer ruminatieve gedachten hadden en geneigd waren tot zelf-analyses rapporteerden een jaar later meer intense emotionele problemen. In deze studies werd rumineren in verband gebracht met symptomen van depressie en normale rouw. Meer recent is een begin gemaakt met het onderzoeken van rumineren bij gecompliceerde rouw. Gecompliceerde rouw is een nieuw emotioneel syndroom dat ook wel te boek staat als Prolonged Grief Disorder. Van gecompliceerde rouw is sprake wanneer rouwenden ten minste zes maanden na hun verlies intens en aanhoudend hinder ondervinden van reacties als verlangen, onvermogen het verlies te aanvaarden, preoccupatie met het verlies en de toedracht ervan, emotionele vervlakking en vermijdingsgedrag (Prigerson et al., 2009). Het syndroom onderscheidt zich van depressie, P T S S , en andere angststoornissen en zal naar vermoeden (in één of andere vorm) als nieuwe stoornis haar intrede maken in de D S M - V (A PA , 2011; Prigerson et al., 2009; Shear et al., 2011). In cross-sectionele (Boelen & Van den Hout, 2008) en longitudinale studies (Van der Houwen, Stroebe, Schut, Stroebe & Van den Bout, 2010) is aangetoond dat rouwenden die meer geneigd zijn om te rumineren over hun eigen rouwreacties en thema’s als het waarom van het verlies meer last hebben van gecompliceerde rouw. Het snijdt hout te veronderstellen dat rumineren van invloed is op het stagneren van een rouwproces en het ontstaan van gecompliceerde rouw (Boelen, Van den Hout & Van den Bout, 2006; Stroebe et al., 2007). Zo is aannemelijk dat rumineren over de eigen rouwreacties (‘Waarom reageer ik zo?’, ‘Waarom kan ik dit verlies niet beter aan?’) verhindert dat de rouwende persoon nadenkt over, en zich aanpast aan de onomkeerbaarheid en gevolgen van het verlies (vgl. Ehlers & Clark, 2000). Het is verder denkbaar dat rumineren maladaptief is omdat het leidt tot een aanhoudende activering van negatieve gedachten en gevoelens en interfereert met constructief problemen oplossen (NolenHoeksema et al., 2008). Het is echter niet ondenkbaar dat er (ook) een omgekeerd verband is. Het zou ook zo kunnen zijn dat mensen die meer intense rouwreacties ervaren (bijvoorbeeld omdat het verlies plaatsvond onder traumatische omstandigheden) meer geneigd zijn om over deze reacties (en de oorzaken en gevolgen van deze


23

reacties) te rumineren. De richting van het causale verband tussen rumineren en gecompliceerde rouw is zowel theoretisch als klinisch relevant. Immers, wanneer zou blijken dat rumineren leidt tot meer gecompliceerde rouw, dan zou dit betekenen dat het als risicofactor (of zelfs oorzaak) van deze stoornis kan worden aangemerkt. In dat geval zou het zinvol zijn een behandeling te richten op het verminderen van rumineren. Zou het verband andersom liggen, dan zou rumineren minder relevant zijn voor het begrijpen en behandelen van gecompliceerde rouw. Om meer duidelijkheid te krijgen over de richting van het verband tussen rumineren en gecompliceerde rouw voerden wij een prospectief-longitudinale studie uit. Een groep nabestaanden vulden vragenlijsten in voor de meting van rumineren en gecompliceerde rouw, op twee momenten, met een interval van zes maanden. Met cross-lagged analyses onderzochten wij vervolgens of rumineren op Tijdstip 1, voorspellend is voor de mate van gecompliceerde rouw op Tijdstip 2; of dat – andersom – gecompliceerde rouw op Tijdstip 1 voorspellend is voor de neiging tot rumineren op Tijdstip 2. Verder gingen we na in hoeverre de mate van rumineren en gecompliceerde rouw varieerden als functie van demografische verliesgerelateerde variabelen. Wij richtten ons op één vorm van rumineren, namelijk ‘brooding’ – gedefinieerd als het blijven keren en draaien in negatieve gedachten en gevoelens. Brooding kan onder meer worden onderscheiden van ‘reflection’, wat verwijst naar een minder maladaptieve vorm van het herhaald overdenken van gevoelens en gedachten (Raes, Schoofs, Hoes, Hermans, Van den Eede & Franck, 2009). methode Deelnemers en Procedure Voor deze studie beschikten wij over gegevens van 106 nabestaanden. Zij waren oorspronkelijk gerekruteerd voor een (doorlopend) onderzoeksproject over de rol van cognitieve variabelen bij rouw. In totaal werden 260 deelnemers aan dit project benaderd voor deelname aan de huidige studie. Van deze groep vulden 106 deelnemers op twee momenten vragenlijsten in over rumineren en gecompliceerde rouw. Eigenschappen van de onderzoeksgroep zijn weergegeven in Tabel 1. De verstreken tijd sinds het verlies op Tijdstip 1 varieerde van één maand tot 20 jaar, met een gemiddeld van ruim 5 jaar (namelijk M = 63.0 [S D = 59.3] maanden). De onderzoeksgroep representeerde dus mensen die al langer geleden een verlies hadden geleden.

24


Tabel 1 Demografische en verliesgerelateerde eigenschappen van de onder-

zoeksgroep (N = 106) Demografische variabelen: Geslacht (N (%)) Man

11 (15.1)

Vrouw

62 (84.9)

Leeftijd (jaren) (M (S D ))

44.8 (10.6)

Eigenschappen van het verlies: Overledene is (N (%)) Partner

25 (34.2)

Kind

21 (28.8)

Andere dierbare

27 (37.0)

Oorzaak van verlies is (N (%)) Ziekte

35 (47.9)

Niet-natuurlijk/gewelddadig (ongeval, suicide, moord)

11 (15.1)

Onverwacht medische oorzaak (bijv. hartaanval)

15 (20.5)

Andere oorzaak Verstreken aantal maanden sinds verlies (M (SD ); range)

12 (16.4) 63.0 (59.3); 6-246

Meetinstrumenten Gecompliceerde Rouw Schaal. De Gecompliceerde Rouw Schaal is een verkorte versie van de Rouw VragenLijst (RV L ; Boelen et al., 2001). Hij bestaat uit elf items die corresponderen met de symptomen van Prolonged Grief Disorder, zoals gedefinieerd door Prigerson et al. (2009). Dienovereenkomstig omvat de schaal één item dat intens en aanhoudend verlangen meet, negen items die zogenoemde cognitieve/emotionele symptomen weerspiegelen (waaronder moeite het verlies te aanvaarden, boosheid) en één item dat de mate van ervaren disfunctioneren als gevolg van het verlies meet. De aanwezigheid van het symptoom in de voorbije maand wordt gescoord op een schaal gaande van nooit (1) tot altijd (5). In een recente studie bleek de schaal adequate psychometrische eigenschappen te hebben (Boelen, in druk). De interne consistentie in de huidige onderzoeksgroep was α=.90 op Tijdstip 1 en α=.93 op Tijdstip 2. De correlatie tussen de scores op Tijdstip 1 en de scores op Tijdstip 2 was r = .80 (p < .001). Brooding Subschaal van de Ruminative Response Scale (R R S ). De R R S is een 22-items tellende lijst voor de meting van verschillende componenten van rumineren. In studies met de Engelstalige (Treynor, Gonzales & NolenHoeksema, 2003) en Nederlandstalige (Raes et al., 2009) versies van de lijst is gebleken dat de lijst, naast enkele items die overlappen met symptomen van


25

depressie, twee subschalen omvat die respectievelijk brooding en reflection meten. Brooding komt sterk overeen met de oorspronkelijke omschrijving van depressief rumineren van Nolen-Hoeksema (o.a. Nolen-Hoeksema et al., 2008) en verwijst - zoals eerder vermeld - naar het oeverloos overdenken van negatieve gedachten en gevoelens. Reflection is gebleken een minder maladaptieve vorm van repetitief denken te weerspiegelen. Wij gebruikten de Brooding subschaal die bestaat uit 5 items die nagaan in hoeverre respondenten geneigd zijn tot rumineren op momenten dat zij zich neerslachtig of verdrietig voelen ( ‘Ik denk ‘Waarom reageer ik altijd op deze manier?’’; ‘Ik denk ‘Waarom kan ik de dingen niet beter aan?’’). Items worden gescoord op een schaal gaande van bijna nooit (1) tot bijna altijd (4) (α = .74 op Tijdstip 1 en α = .79 op Tijdstip 2). De correlatie tussen de scores op Tijdstip 1 en de scores op Tijdstip 2 was r = .74 (p < .001). Statistische analyses Wij gebruikten pad-analyse met cross-lagged effecten (Kline, 2005) om de wederkerige verbanden te onderzoeken tussen rumineren en gecompliceerde rouw. Met behulp van dit type analyse kan, wanneer men twee variabelen x en y meet op twee meetmomenten, een vergelijking gemaakt worden tussen de mate waarin x op Tijdstip 1 voorspellend is voor y op Tijdstip 2 enerzijds, en de mate waarin y op Tijdstip 1 voorspellend is voor x op Tijdstip 2 anderzijds – rekening houdend met de stabiliteit van de variabelen x en y, en de crosssectionele correlaties tussen deze variabelen. In het huidige onderzoek onderzochten wij de wederkerige verbanden tussen rumineren en gecompliceerde rouw gemeten op Tijdstip 1 en rumineren en gecompliceerde rouw gemeten op Tijdstip 2. In deze analyses controleerden wij voor de verbanden tussen rumineren en gecompliceerde rouw op beide tijdstippen en voor de stabiliteit van rumineren en gecompliceerde rouw over het tijdsinterval van zes maanden (van Tijdstip 1 naar Tijdstip 2). Met deze analyses werd het dus mogelijk zicht te krijgen op de vragen of (a) rumineren op Tijdstip 1 voorspellend is voor gecompliceerde rouw op Tijdstip 2 (controlerend voor de relatie tussen beide variabelen op Tijdstip 1 en de stabiliteit van beide variabelen), (b) gecompliceerde rouw op Tijdstip 1 voorspellend is voor rumineren op Tijdstip 2, of (c) er sprake is van een wederkerig verband. r e s u ltat e n We bekeken eerst in hoeverre rumineren en gecompliceerde rouw gemeten op Tijdstip 1 en Tijdstip 2 geassocieerd waren met de demografische variabelen leeftijd en geslacht en de verliesgerelateerde variabelen verwantschapsrelatie, oorzaak van het verlies, en verstreken tijd sinds het verlies. In geen van deze analyses werden statistisch significante verbanden gevonden. Vrouwen neigden iets intenser te rumineren op Tijdstip 2 dan mannen, t(104)= 1.83, p =

26


.09. Voor ouders die een kind hadden verloren was er een tendens naar meer intense gecompliceerde rouw scores op Tijdstip 2, F(2, 105)= 2.40, p = .09. Verder bereikten geen van de statistische tests een significantie niveau beneden de p = .05 grens. De verstreken tijd sinds verlies varieerde nogal onder deelnemers maar ook die variabele was noch gecorreleerd met gecompliceerde rouw, noch met rumineren op Tijdstip 1 en Tijdstip 2 (rs < |.08|, ps > .40) en is daarom in verdere analyses ook niet opgenomen als controlevariabele. In totaal voldeden n = 11 (10.4%) van de deelnemers aan de criteria voor Gecompliceerde Rouw, zoals voorgesteld door Prigerson et al. (2009) en bepaald op grond van item scores op de Gecompliceerde Rouw Schaal. Op Tijdstip 1 was de gemiddelde score op de Gecompliceerde Rouw Schaal M = 27.7 (S D = 8.7) en op Tijdstip 2 M = 26.2 (SD = 9.0). Op Tijdstip 1 was de gemiddelde score op de Brooding subschaal van de RRS M = 9.8 (SD = 3.3) en op Tijdstip 2 M = 9.6 (S D = 3.5).1 Uitkomsten van de cross-lagged analyses zijn samengevat in Tabel 2. In de tabel is weergegeven dat er significante (cross-sectionele) associaties waren tussen rumineren en gecompliceerde rouw op zowel Tijdstip 1 als Tijdstip 2. Verder is te zien dat zowel de mate van rumineren als de intensiteit van gecompliceerde rouw behoorlijk (en significant) stabiel waren over de tijd heen. Het meest relevant voor de onderzoeksvraag van deze studie zijn de onderste twee rijen van de tabel: daarin is te zien dat de mate van gecompliceerde rouw op Tijdstip 1 niet significant voorspellend was voor de mate waarin men geneigd was tot rumineren op Tijdstip 2 (controlerend voor onder meer de mate van rumineren op Tijdstip 1); β = -.08. Tegelijk werd wel een significant verband gevonden tussen rumineren op Tijdstip 1 en gecompliceerde rouw op Tijdstip 2 (nu controlerend voor gecompliceerde rouw op Tijdstip 1); β = .13, p < .05.

1 Ondanks dat gemiddelde scores van gecompliceerde rouw en rumineren nauwelijks veranderden en de ‘mean level’ stabiliteit dus hoog is, was er qua relatieve positie nog ongeveer 36% onverklaarde variantie voor gecompliceerde rouw (correlaties tussen scores op Tijdstip 1 en Tijdtip 2 r = .80; dus R2= .64) en 45% onverklaarde variantie voor rumineren (correlaties tussen scores op Tijdstip 1 en Tijdtip 2 r = .74; dus R2 = .55). Hieruit kan worden opgemaakt dat er over de tijd veranderingen plaatsvonden in de relatieve posities die individuen ten opzichte van elkaar innamen in de mate waarop zij reacties van gecompliceerde rouw ervoeren en rumineerden. Cross-lagged modelen zijn gebruikt om deze relatieve veranderingen te onderzoeken - rekening houdend met deze relatieve (en grote) stabiliteit in scores op de variabelen alsmede de correlatie tussen de variabelen. Dat wil bijvoorbeeld zeggen dat wij aan de hand van de score op rumineren op Tijdstip 1, een voorspelling maakten van de relatieve score van participanten op gecompliceerde rouw op Tijdstip 2, terwijl we corrigeren voor de stabiliteit van beide variabelen over het interval van 6 maanden en de verbanden tussen de variabelen. De resultaten toonden onder meer dat de verandering in de relatieve ernst van gecompliceerde rouw kon worden voorspeld aan de hand van de mate van rumineren op Tijdstip 1.

27


We vonden het relevant om na te gaan in hoeverre de gevonden verbanden overeind bleven, wanneer we controleerden voor demografische en verliesgerelateerde achtergrondvariabelen die geassocieerd waren met rumineren en gecompliceerde rouw op Tijdstip 1 en 2. Echter, zoals vermeld was geen van de achtergrondvariabelen die wij in kaart brachten (zie Tabel 1) significant geassocieerd met rumineren en gecompliceerde rouw op Tijdstip 1 en 2. Tabel 2 Longitudinale verbanden tussen rumineren en gecompliceerde rouw (N = 106)

Gestandaardiseerde effecten

Ongestandaardiseerde effecten Parameter

B

SE

Associatie Rumineren T 1 en Gecompliceerde Rouw op T 1

15.850

2.828

Associatie Rumineren T 2 en Gecompliceerde Rouw op T 2

3.847

1.660

Stabiliteit Rumineren tussen T 1 en T 2

0.826

Stabiliteit Gecompliceerde Rouw tussen T 1 en T 2

95% Betrouwbaarheids Interval

β 0.566**

10.31

21.39

0.59

7.10

0.074

0.68

0.97

0.768

0.068

0.63

0.90

0.736**

Effect Gecompliceerde Rouw T 1 ➞ Rumineren T 2

-0.033

0.031

-0.09

0.03

-0.082 ns

Effect Rumineren T 1 ➞ Gecompliceerde Rouw T 2

0.351

0.170

0.02

0.68

0.127*

0.124* 0.779**

Noot. * p < .05. ** p < .001

dis c u s s i e Het ligt voor de hand te veronderstellen dat rumineren over de eigen rouwreacties de verwerking van de dood van een dierbare in de weg staat en voeding geeft aan blijvend verlangen, emotionele verdoving, moeite het verlies te accepteren en andere verschijnselen die passen bij gecompliceerde rouw. Zoals aangegeven, is het aannemelijk dat aanhoudende gerichtheid op de eigen rouwreacties ten koste gaat van de confrontatie met, het overdenken van, en het zich aanpassen aan het feit dat de dierbare overledene werkelijk dood is en niet meer terugkomt. Iets technischer gezegd, staat dergelijk rumineren integratie van de feitelijke kennis dat de separatie onomkeerbaar is in het autobiografisch geheugen in de weg (Boelen et al., 2006). Aanvullend, interfereert rumineren, met name omdat het zo’n sterk talig proces is, met blootstelling aan, en verwerking van emotionele informatie (Stöber, 1998; Watkins, 2008), is het onverenigbaar met constructief problemen oplossen (Nolen-Hoeksema et al., 2008) en leidt het tot een voortdurend actief houden van negatieve gedachten en gevoelens. Dit alles laat onverlet dat een omgekeerd verband, waarbij de mate waarin men last heeft van gecompliceerde

28


rouw voeding geeft aan de mate van rumineren, eveneens denkbaar is; het ligt voor de hand te denken dat mensen sterker rumineren over hun eigen rouwreacties, wanneer deze reacties – bijvoorbeeld vanwege een traumatische aard van het verlies of kwetsbaarheden in de persoonlijkheid – intenser zijn. En daarnaast kan het verband tussen beide constructen ook evenzogoed wederkerig zijn. Wij onderzochten de wederkerige associaties tussen beide constructen, met gegevens van 106 nabestaanden die op twee momenten vragenlijsten invulden over de mate van rumineren en gecompliceerde rouwreacties. De resultaten van pad-analyse met cross-lagged effecten waren duidelijk: de mate van rumineren op Tijdstip 1 was significant voorspellend voor de mate van gecompliceerde rouw op Tijdstip 2 zes maanden later, zelfs wanneer gecontroleerd werd voor de samenhang tussen de constructen op de 2 tijdstippen en hun stabiliteit. Andersom, had de ernst van de rouw op Tijdstip 1 geen significante associatie met rumineren op Tijdstip 2. Kort en goed: rumineren na een verlies lijkt van invloed te zijn op latere gecompliceerde rouwreacties, terwijl rouwreacties geen invloed lijken te hebben op latere neigingen tot rumineren. Het is aardig de theoretische en klinische implicaties van deze bevinding nog wat nader te beschouwen, maar daarvoor is belangrijk stil te staan bij de belangrijkste beperkingen van deze studie. Een eerste beperking was dat de onderzoeksgroep relatief klein was. De geringe statistische power die daarvan het gevolg is kan er onder meer aan bijgedragen hebben dat rumineren en gecompliceerde rouw niet statistisch significant geassocieerd waren met de demografische en verliesgerelateerde achtergrondvariabelen die we hebben gemeten. Een tweede beperking was dat de meeste deelnemers al langer geleden met verlies te maken hadden gehad. Deze studie maakt dus niet helder in hoeverre rumineren kort na een verlies van invloed is op de ontwikkeling van rouwreacties in, bijvoorbeeld, het eerste jaar na een verlies. Omdat rouwreacties in die eerste periode doorgaans heviger zijn, is aannemelijk dat het blokkerende effect van rumineren in die eerste periode nog sterker is. Een derde beperking hangt samen met het vorige punt: in deze studie was de bijdrage van rumineren aan de intensiteit van gecompliceerde rouw later in de tijd tamelijk gering. Hoewel de richting van het verband tussen rumineren en gecompliceerde rouw met deze studie iets helderder is geworden, zal nader onderzoek meer licht moeten werpen op de vraag hoe belangrijk rumineren is in het blokkeren van verliesverwerking temidden van andere processen. Een vierde beperking is dat depressieve klachten in deze studie niet gemeten zijn, terwijl aannemelijk is dat de ernst van deze klachten van invloed was op rumineren en gecompliceerde rouw en de relatie tussen deze variabelen. Het is van belang om de invloed van depressie te betrekken in verder onderzoek naar de relatie tussen brooding en gecompliceerde rouw. Een laatste beperking is dat wij ons richtten op slechts één vorm van rumineren, te weten brooding over de eigen rouwreacties. De vraag in hoeverre andere vormen van repetitief den-


29

ken van invloed zijn op gecompliceerde rouw, verdient nog nader onderzoek (zoals reflection, piekeren, en rumineren over het waarom van het verlies). Dit alles laat onverlet dat de huidige bevindingen theoretisch en klinisch interessant zijn. Zo wijzen de bevindingen op het potentiële belang van rumineren als prospectieve risicofactor voor stagnerende verliesverwerking. Indien nader onderzoek zou bevestigen dat rumineren bijdraagt aan gecompliceerde rouw, dan zou dit klinische implicaties kunnen hebben. Algemeen gezegd zou dit suggereren dat het zinvol is rumineren aan te pakken in de behandeling van mensen die lijden aan gecompliceerde rouw. Hierbij kunnen diverse cognitief gedragstherapeutische interventies worden ingezet. Cognitieve herstructurering zou kunnen worden ingezet om de cognities en metacognities die achter het rumineren schuilgaan op te sporen en te veranderen. Gedragsactivering, gericht op het oppakken van oude, betekenisvolle activiteiten waarmee men na het verlies is gestopt, zou kunnen worden ingezet om af te leiden van de neiging tot rumineren (en om, los daarvan, de aanpassing aan het verlies te bevorderen). s ummary Rumination in complicated grief: a cross-lagged analysis Research has shown that rumination is associated with complicated grief following loss. Little is known about the direction of the relationship between rumination and complicated grief. It is possible that rumination contributes to complicated grief. It is also possible, though, that the intensity of grief symptoms fuels the inclination to ruminate. Using data from 106 bereaved individuals, who completed measures of rumination and complicated grief twice (with a 6-months interval), this study aimed to enhance knowledge about the direction of the linkage between rumination and complicated grief. Findings of path analyses with crosslagged effects indicated that rumination at initial assessment was significantly associated with complicated grief six months later. Conversely, the intensity of symptoms of complicated grief at initial assessment was unrelated to rumination later in time. These findings suggest that rumination is contributes to the maintenance of complicated grief symptoms. Implications of these findings are discussed. Keywords: complicated grief, rumination, cross-lagged effects lite ratuu r American Psychiatric Association (2011). Proposed revision for adjustment disorder. Retrieved April 14, 2011, from http://www.dsm5.org/ProposedRevisions/Pages/proposedrevision.aspx?rid=367

30


Boelen, P.A. (in druk). Personal goals and prolonged grief disorder symptoms among bereaved people. Clinical Psychology & Psychotherapy. Boelen, P.A., Keijser, J. de, & Bout, J. van den (2001). Psychometrische eigenschappen van de Rouw VragenLijst (RVL). Gedrag & Gezondheid, 29, 172-185. Boelen, P.A., & Hout, M.A.van den (2008). The role of threatening misinterpretations and avoidance in emotional problems after loss. Behavioural and Cognitive Psychotherapy, 36, 71-88. Boelen, P.A., Hout, M.A. van den, & Bout, J. van den (2006). A cognitive-behavioral conceptualization of complicated grief. Clinical Psychology: Science and Practice, 13, 109128. Ehlers, A., & Clark, D.M. (2000). A cognitive model of posttraumatic stress disorders. Behaviour Research and Therapy, 38, 319-345. Ehring, T., Szeimies, A.-K., & Schaffrick, C. (2009). An experimental analogue study into the role of abstract thinking in trauma-related rumination. Behaviour Research and Therapy, 47, 285-293. Kline, R.B. (2005) Principles and practice of structural equation modeling (2nd ed.). New York: The Guilford Press. Michael, T., Halligan, S.L., Clark, D.M., & Ehlers, A. (2007). Rumination in posttraumatic stress disorder. Depression and Anxiety, 24, 307-317. Nolen-Hoeksema, S., McBride, A., & Larson, J. (1997). Rumination and psychological distress among bereaved partners. Journal of Personality and Social Psychology, 72, 855862. Nolen-Hoeksema, S., & Morrow, J. (1991). A prospective study of depression and posttraumatic stress symptoms following a natural disaster: The 1989 Loma Prieta Earthquake. Journal of Personality and Social Psychology, 61, 115-121. Nolen-Hoeksema, S., Parker, L.E., & Larson, J. (1994). Ruminative coping with depressed mood following loss. Journal of Personality and Social Psychology, 67, 92-104. Nolen-Hoeksema, S., Wisco, B.E., & Lyubomirsky, S. (2008). Rethinking rumination. Perspectives on Psychological Science, 3, 400-424. Prigerson, H.G., Horowitz, M.J., Jacobs, S.C., Parkes, C.M., Aslan, M., Goodkin, K., et al. (2009). Prolonged Grief Disorder: Psychometric validation of criteria proposed for DSM-V and ICD-11. PLoS Medicine 6(8): e1000121. Raes, F., Schoofs, A., Hoes, D., Hermans, D., Van den Eede, F., & Franck, E. (2009). Reflection en brooding als sybtypes van rumineren: een herziening van de Ruminative Response Scale [Reflection and brooding as subcomponents of rumination: a revision of the ruminative response scale]. Gedragstherapie, 42, 205-214. Shear M.K., Simon N., Wall M., Zisook S., Neimeyer R., Duan N., et al. (2011). Complicated grief and related bereavement-issues for DSM-5. Depression and Anxiety, 28, 103-117. Stroebe, M.S., Boelen, P.A., Hout, M.A. van den, Stroebe, W., Salemink, E., & Bout, J. van den (2007). Ruminative coping as avoidance: A reinterpretation of its function in adjustment to bereavement. European Archives of Psychiatry and Clinical Neuroscience, 257, 462-472. Stöber, J. (1998). Worry, problem solving, and suppression of imagery: The role of concreteness. Behaviour Research and Therapy, 36, 751-756. Treynor, W., Gonzalez, R., & Nolen-Hoeksema, S. (2003). Rumination reconsidered: A psychometric analysis. Cognitive Therapy and Research, 27, 247 - 259. Van den Houwen, K., Stroebe, M., Schut, H., Stroebe, W., & Bout, J. van den (2010). Mediating processes in bereavement: The role of rumination, threatening misinterpretations, and deliberate grief avoidance. Social Science and Medicine, 71, 1669-1676. Watkins, E.R. (2008). Constructive and unconstructive repetitive thought. Psychological Bulletin, 134, 163-206.


31

Piekeren en lichamelijke gezondheid: een literatuuroverzicht

Bart Verkuil1 en Jos F. Brosschot1

same nvatti n g In dit overzichtsartikel wordt beschreven welke invloed piekergedachten hebben op onze lichamelijke gezondheid. Volgens de Perseveratieve Cognitie Hypothese verklaren perseveratieve cognities, zoals piekeren, waarom mensen ziek kunnen worden van stress. Door te blijven piekeren over een stressvolle gebeurtenis wordt de stressrespons onnodig verlengd, wat bijdraagt aan de zogeheten ‘wear and tear’ effecten van stress op het lichaam. We geven een overzicht van de onderzoeken naar de relatie tussen piekeren en organische ziekten, lichamelijke klachten en de verlenging van de fysiologische stressrespons. Over het geheel genomen ondersteunen de uitkomsten de Perseveratieve Cognitie Hypothese: langdurig piekeren kan de lichamelijke gezondheid bedreigen, en lijkt de effecten van stressvolle gebeurtenissen te mediëren. Dit zou ten dele ook de lichamelijke gezondheidsrisico’s van psychopathologie (met name angststoornissen en depressie) verklaren. Het aantal studies is echter wel nog beperkt en is vooral gericht op de ontwikkeling van hart- en vaatziekten.

i n l e i di ng Mensen die langere tijd last hebben van psychologische stress, waaronder angst, depressie of burnout, hebben een hogere kans op het ontwikkelen van lichamelijke problemen (Melamed, Shirom, Toker, Berliner & Shapira, 2006; Suls & Bunde, 2005). In het geval van hart- en vaatziekten – doodsoorzaak nummer één in Nederland – , blijkt psychologische stress even sterk te zijn geassocieerd met het risico op hartinfarcten als de meer traditionele risico-

1 Sectie Klinische, Gezondheids- en Neuropsychologie, Departement Psychologie, Universiteit Leiden Correspondentie: Bart Verkuil,Wassenaarseweg 52, 2300 RB Leiden, [email protected]

32

Verkuil & Brosschot: p i e ke re n e n l i c hame l i j ke gezon dh e i d

factoren zoals roken, overgewicht, diabetes en hypertensie (Yusuf et al., 2004). Er is echter nog veel onbekend over de mechanismen die verklaren waarom stress schade berokkent aan ons lichaam. In dit literatuuroverzicht wordt ingegaan op de rol die piekeren – een belangrijk kenmerk van ernstige psychologische stress - speelt bij het verklaren van de effecten van stress op lichamelijke ziekten. wa n n e e r m aakt st re ss on s z i e k? Grofweg kan gezegd worden dat er twee leidende modellen zijn in het stressonderzoek: (1) het reactiviteitsmodel en (2) het verlengde activiteitsmodel. Stressonderzoek heeft zich lange tijd gericht op het onderzoeken van het reactiviteitsmodel. Dit model stelt dat de intensiteit van de fysiologische stressrespons tijdens het meemaken van een stressvolle gebeurtenis van doorslaggevend belang is voor het ontwikkelen van lichamelijke problemen. De veronderstelling was verder dat als mensen maar vaak genoeg heftige, intense stressreacties lieten zien, ze een verhoogde kans hadden op het ontwikkelen van lichamelijke problemen. Dit onderzoek heeft uitgewezen dat de manier waarop mensen nadenken over deze stressvolle gebeurtenissen (‘cognitive appraisal’) bepalend is voor hoe intens de fysiologische stressreactie is (Lazarus, 2000). Onderzoek in de laatste jaren wijst echter ook uit dat een focus op stressreacties die optreden tijdens een stressvolle situatie te eenzijdig is (Pieper & Brosschot, 2005). Een vermoedelijke reden voor deze eenzijdige nadruk is dat de fysiologische stresswetenschap historisch gegroeid is uit onderzoek bij dieren. Dieren laten inderdaad vooral stressreacties zien als er sprake is van directe dreiging. Mensen hebben echter helemaal geen acute dreiging nodig om zich gestrest te voelen. Wij zijn prima in staat om ons lichaam (zelfs zwaar en langdurig) te belasten zonder dat daar in het hier en nu een directe aanleiding voor is. Neemt u bijvoorbeeld eens een moment de tijd om terug te denken aan de laatste keer dat u ruzie had met iemand. Als het u lukt om de conflictsituatie weer goed voor de geest te halen en deze als het ware weer te herbeleven, dan is de kans groot dat uw lichaam een stressreactie vertoont - terwijl er op dit moment dus geen reden is om een dergelijke vecht-of-vlucht reactie te vertonen. Ambulante studies waarin continue hartmetingen worden verricht laten ook zien dat mensen fysiologisch gestrest kunnen zijn terwijl ze op dat moment niet in een stressvolle situatie verkeren en er ook geen verdere metabolische noodzaak voor deze activiteit is (bijvoorbeeld door bewegen, roken, et cetera; Pieper, Brosschot, Van der Leeden & Thayer, 2007). Deze verhoogde hartactiviteit bleek vooral te komen door piekeren over stressvolle situaties – maar daarover later meer. Kortom, ook als mensen niet acuut in een stresssituatie verkeren, kunnen er stressreacties in het lichaam optreden en daarmee is het reactiviteitsmodel onvolledig gebleken. Bovendien wijst onderzoek uit dat verlengde fysiologische activiteit die optreedt voor of na een stressvolle gebeur-


33

tenis een minstens zo belangrijke voorspeller is van lichamelijke problemen als activiteit tijdens stressvolle gebeurtenissen (Pieper & Brosschot, 2005). Niet zozeer de hevigheid van de stressreactie, maar de duur van de stressreactie maakt ons dus op langere termijn kwetsbaar voor lichamelijke problemen. Het onderzoek naar dit ‘verlengde activiteitsmodel’ heeft zich daarom in de afgelopen jaren gericht op het in kaart brengen van de psychologische mechanismen die bepalen hoe lang stressreacties aanhouden. de p e r s e ve rat i e v e cog n i t i e hy pot h es e Het onderzoek van onze groep naar het verklaren van verlengde stressgerelateerde fysiologische activiteit heeft zich de afgelopen jaren geconcentreerd rond de Perseveratieve Cognitie Hypothese (Brosschot, Gerin & Thayer, 2006; Verkuil, Brosschot, Gebhardt & Thayer, 2010). Perseveratieve cognitie is een term die sinds 2006 gebruikt wordt voor verschillende vormen van persisterende of herhaalde mentale, cognitieve representaties van stressvolle gebeurtenissen oftewel dreiging. Dit kunnen bijvoorbeeld angstige gedachten zijn over gebeurtenissen die nog moeten of zouden kunnen plaatsvinden (‘piekeren’), maar ook sombere gedachten over dingen die in het verleden zijn gebeurd (‘rumineren’). Het belangrijkste aspect van perseveratieve cognities is dat er sprake is van een herhaaldelijke en langdurige mentale representatie van dreiging in het brein (Brosschot et al., 2006). Deze representatie kan bewust door mensen worden ervaren en gerapporteerd (piekeren) maar er zijn ook steeds meer aanwijzingen dat perseveratieve cognities onbewust voorkomen (Brosschot, Verkuil & Thayer, 2010). Een groot gedeelte van onze informatieverwerking vindt automatisch, zonder bewuste aandacht plaats, dus het is niet verwonderlijk dat er evidentie is dat dit ook voor stressgerelateerde informatieverwerking het geval is (ibidem). Dit komt ook overeen met de observatie dat mensen regelmatig aangeven dat ze zich er niet bewust van zijn dat ze al langere tijd aan het piekeren zijn, en dat het piekeren zich automatisch voltrekt. Volgens de Perseveratieve Cognitie Hypothese leiden deze aanhoudende mentale representaties van dreiging niet alleen tot psychische problemen (angst, depressie) maar ook tot het aanhouden van de fysiologische stressreactie (verlengde activiteit). Dit kan op de lange termijn tot ziekten leiden (zie Figuur 1). Piekeren biedt hiermee een belangrijke verklaring voor het verhoogde risico op lichamelijke problemen dat mensen met angst- en stemmingsstoornissen lopen. Echter, de Perseveratieve Cognitie Hypothese beperkt zich niet tot pathologische vormen van piekeren; ook mildere vormen van piekeren zullen op de langere termijn belastend zijn voor het lichaam. Hieronder geven we een overzicht van de studies die bewijs leveren voor het idee dat mensen door te piekeren over een stressvolle gebeurtenis de stressrespons onnodig lang verlengen waardoor er op termijn lichamelijke problemen ontstaan.

34


Stressvolle gebeurtenis

Korte stress respons

Appraisal & Coping

Verlengde stress response

Kwetsbare toestand

Lichamelijke gezondheid

Perseveratieve cognitie over stressvolle gebeurtenis

Figuur 1. De Perseveratieve Cognitie Hypothese stelt dat alleen stressrespon-

sen die verlengd worden door perseveratieve cognitie (waaronder piekeren) leiden tot een pathogene, kwesbare toestand waarin mensen lichamelijk gezondheidsproblemen kunnen ontwikkelen.

p i e k e r e n e n organ i sc h e z i e k t e n De eerste vraag die moet worden beantwoord om te kunnen vaststellen of piekeren inderdaad een mediator is tussen stressvolle gebeurtenissen en ziekten is vast te stellen of piekeren nu echt het optreden van ziekten voorspelt. In een 20 jaar durend prospectief onderzoek werd hiervoor in 1997 een eerste bewijs gevonden (Kubzansky et al., 1997). In een gezonde sample van 1758 oudere mannen werd piekeren op baseline gemeten met een vragenlijst. De mannen die het meeste piekerden over sociale omstandigheden hadden een 1.5 keer hogere kans op het ontwikkelen van een cardiovasculaire ziekte en een twee keer zo hoge kans op een hartinfarct, vergeleken met de mannen die het minste piekerden. In meer recent onderzoek (N = 2729) werd gevonden dat Amerikanen die direct na de terroristische aanslagen van 11 september 2001 veel acute stress rapporteerden alleen een verhoogde kans op cardiovasculaire problemen hadden wanneer ze in de twee jaar na de aanslagen bleven piekeren over terrorisme (relatieve risico’s van 4.67 in 2003 en 3.22 in 2004; Holman et al., 2008). Deze studies suggereren dat piekeren inderdaad het risico op cardiovasculaire problemen verhoogt. Daarnaast zijn er twee onderzoeken gepubliceerd die aantonen dat piekeren een rol speelt bij de behandeling van lichamelijke problemen. In een studie onder 47 herniapatiënten die een operatie ondergingen bleek piekeren over de operatie de hoeveelheid van een bepaald type herstelbevorderende immuuncellen in de wond negatief te voorspellen (Broadbent, Petrie, Alley & Booth, 2003). Daarbij hing piekeren over de operatie, in tegenstelling tot algemene stress en negatief affect, samen met een pijnlijker, slechter en trager herstel. In een studie onder 112 psoriasispatiënten hadden mensen die veel piekerden een gemiddeld 1.8 keer zo trage reactie op de behandeling (fotochemotherapie) dan mensen die weinig piekerden (Fortune et al., 2003). Een verkla-


35

ring hiervoor is dat tijdens piekeren herstelwerkzaamheden aan het lichaam ondergeschikt worden gemaakt aan de door het piekeren geïnduceerde vechtof-vlucht reactie. Bovenstaande maakt duidelijk dat het onderzoek naar piekeren en lichamelijke ziekten nog in de kinderschoenen staat. Ook is in deze studies de rol van piekeren niet consistent vergeleken met die van stressvolle gebeurtenissen, waardoor het onmogelijk is om uitspraken te doen over een mediërende rol van piekeren. Bovendien heeft het onderzoek zich tot dusver beperkt tot een beperkt aantal ziekten, waaronder vooral cardiovasculaire aandoeningen. Of piekeren ook een rol speelt bij andere ziekten die beïnvloed kunnen worden door stress, zoals immuunziekten, kanker en/of diabetes, zal toekomstig onderzoek moeten uitwijzen. p i e k e r e n e n l i c hame l i j ke kl ac ht e n Meer studies zijn er uitgevoerd naar de relatie tussen piekeren en alledaagse lichamelijke klachten, zoals hoofdpijn, buikpijn en rugpijn. Ongeveer de helft tot driekwart van de bevolking heeft op dit moment last van één of meerdere lichamelijke klachten (Eriksen, Svendsrod, Ursin & Ursin, 1998). Deze klachten zijn niet alleen vervelend om aan te lijden, maar brengen ook hoge kosten met zich mee voor de maatschappij. In veel gevallen is er geen medische oorzaak te vinden, wat weer in een hoop piekergedachten kan resulteren. Verschillende cross-sectionele en prospectieve onderzoeken laten een verband zien tussen de neiging om te piekeren en alledaagse lichamelijke klachten (e.g., Thomsen et al., 2004; Verkuil, Brosschot & Thayer, 2007a). Ook studies waarin piekeren in het dagelijks leven werd gemeten vonden een verband tussen piekeren en een toename in het aantal lichamelijke klachten (e.g., Brosschot & Van Der Doef, 2006; Jellesma, Verkuil & Brosschot, 2009). Simpele piekerinterventies zoals het opschorten van piekergedachtes naar een piekerhalfuur bleken bovendien effectief in het verminderen piekeren. Deze afname voorspelde weer een afname van het aantal lichamelijke klachten, wat mogelijk duidt op een causale relatie tussen piekeren en lichamelijke klachten (Brosschot & Van Der Doef, 2006; Jellesma et al., 2009). Uit een klinisch onderzoek bleek ook dat wanneer stressmanagement cursussen werden vooraf gegaan door kortdurende piekerinterventies deze cursussen effectiever waren in het verminderen van lichamelijke klachten (Verkuil, Brosschot, Korrelboom, Reul-Verlaan & Thayer, 2011). Een belangrijke beperking van bovengenoemde studies is dat daarin geen rekening werd gehouden met het effect van stressvolle gebeurtenissen op lichamelijke klachten. Om de effecten van stress en piekeren op alledaagse lichamelijke klachten in kaart te brengen hebben we onlangs een ambulante studie gedaan onder 69 docenten werkzaam op basis- en middelbare scholen (Verkuil, Brosschot, Meerman & Thayer, in press). Voor deze studie hielden de

36


docenten gedurende een week, met behulp van palmtops, dagelijkse registraties bij van stressvolle gebeurtenissen, piekeren en lichamelijke klachten. De resultaten lieten zien dat het aantal stressvolle gebeurtenissen een voorspeller was het aantal lichamelijke klachten dat mensen aan het einde van de dag rapporteerden. Wanneer er echter rekening werd gehouden met de intensiteit van hun gepieker, dan bleek piekeren een sterkere voorspeller te zijn van het aantal lichamelijke klachten en werd het effect van stressvolle gebeurtenissen hierdoor gemedieërd. Deze studie ondersteunt hiermee de Perseveratieve Cognitie Hypothese: het meemaken van stressvolle gebeurtenissen heeft – zoals de traditionele stressmodellen voorstellen – een negatieve invloed op onze lichamelijke gezondheid, maar het gepieker over stressvolle gebeurtenissen, en daarmee de verlenging van de stressrespons, brengt een hogere belasting met zich mee. Naast het bestuderen van de effecten van piekeren in het algemeen heeft een deel van het onderzoek zich ook specifiek gericht op piekeren over lichamelijke gezondheid. Onderzoek wijst uit dat chronische pijnpatiënten ongeveer 20 minuten per dag piekeren over hun pijn (Eccleston, Crombez, Aldrich & Stannard, 2001). Dergelijke piekergedachten leiden tot meer klachten en een intensiever bezoek van huisartsen en andere gezondheidsinstanties (e.g., Devoulyte & Sullivan, 2003). Naast verlengde fysiologische activiteit, is er mogelijk ook sprake van een cognitieve verklaring voor de effecten van piekeren op lichamelijke klachten (Brosschot, 2002; Brown, 2004). Mensen die zich veel zorgen maken over hun gezondheid merken deze sensaties sneller op en zullen hier eerder over klagen bij anderen. Uiteraard kan er ook sprake zijn van een interactie tussen deze twee verklaringen. Verlengde fysiologische activiteit gaat dan gepaard met lichamelijke sensaties (bijv. hartkloppingen) die door iemand die bezorgd is over zijn gezondheid geïnterpreteerd worden als tekenen dat er daadwerkelijk sprake is van een ernstige aandoening (hartfalen). In het extreme is dit het geval bij mensen die lijden aan hypochondrie. Een andere lijn van onderzoek heeft zich gericht op piekeren over de gezondheidseffecten van verschillende moderne technologische ontwikkelingen (genetisch gemodificeerd voedsel, straling van mobiele telefoons, luchtvervuiling). Dergelijke piekergedachten hangen samen met het rapporteren van lichamelijke klachten (e.g., Petrie et al., 2001). In een interessante prospectieve studie van Petrie en collega’s (2005) werden mensen in Nieuw Zeeland gevolgd die woonden in een gebied dat besproeid werd met pesticide tegen een mottenplaag. ‘Modern health worries’ waren geen voorspeller van een toename in het totaal aantal lichamelijke klachten, maar wel van het aantal klachten dat werd toegeschreven aan het pesticide. Samengevat, zowel piekergedachten over stressvolle gebeurtenissen als piekeren over gezondheid zijn gerelateerd aan, en voorspellen, lichamelijke klachten. Is het dan altijd schadelijk om te piekeren over je gezondheid? Op


37

dit moment kan deze conclusie nog niet getrokken worden, mede doordat het onderzoek nog overwegend cross-sectioneel, of op zijn best prospectief van aard is. Meer prospectief en vooral meer experimenteel interventieonderzoek is duidelijk nodig. Bovendien zijn er studies die laten zien dat piekeren ook geassocieerd is met gezondheidsbevorderend gedrag, zoals het eerder laten screenen op bepaalde vormen van kanker (Hay, Buckley & Ostroff, 2005) en het stoppen met roken (Dijkstra & Brosschot, 2003). p i e k e r e n e n d e c ard i ovasc u l ai re st re s s re s p ons In de afgelopen drie decennia is steeds beter in kaart gebracht wat de effecten van piekeren zijn op verlengde fysiologische activiteit. De focus lag hierbij op drie aspecten van de stressrespons, te weten: activiteit van het cardiovasculaire systeem, activiteit van de hypothalamus-hypofyse-bijnieras (H PA )-as en activiteit van het immuunsysteem. Piekeren in het dagelijks leven is geassocieerd met een verhoogde hartslag en een verlaagde hartslagvariabiliteit (Brosschot, van Dijk & Thayer, 2007; Pieper et al., 2007). In de studie van Pieper et al. (2007) bleek het effect van stressoren en piekeren op de hartslag samen even sterk te zijn als dat van roken, de nummer 1 risicofactor voor het ontwikkelen van hart- en vaatziekten. Experimentele pogingen om piekeren in een laboratorium setting op te wekken hebben ook grotendeels bewijs geleverd dat piekeren cardiovasculaire activiteit beïnvloedt en het herstel na een stressvolle gebeurtenis vertraagt (e.g., Glynn, Christenfeld & Gerin, 2002; Hofmann et al., 2005; Lyonfields, Borkovec & Thayer, 1995; Verkuil, Brosschot, Borkovec & Thayer, 2009). Er zijn echter een aantal vrij bekende studies die suggereren dat piekeren – in vergelijking met relaxatie – wel de reactiviteit op een nieuwe stressvolle gebeurtenis dempt (Borkovec & Hu, 1990; Borkovec, Lyonfields, Wiser & Deihl, 1993; Hazlett-Stevens & Borkovec, 2001). Chronische piekeraars zouden om deze eigenschap (verminderde cardiovasculaire reactiviteit op stressvolle gebeurtenissen) gemotiveerd zijn om te blijven piekeren: vervelende fysiologische activiteit wordt immers vermeden door te piekeren (het ‘cognitieve vermijdingsmodel’ van piekeren, zie onder andere: Borkovec, Ray & Stöber, 1998). Nadere inspectie van deze studies en recentere data laten echter zien dat het waarschijnlijker is dat chronische piekeraars juist continue in een staat van (matig verhoogde) fysiologische arousal verkeren en deze dus niet weten te vermijden. Wat ze wel krampachtig lijken te willen vermijden is een plotselinge, onverwachte toename van fysiologische arousal, een zogeheten ‘contrast’, en er daarom voor kiezen om zich maar continue gestrest te voelen (zie Newman en Llera, 2011, voor meer informatie over het recentelijk geformuleerde ‘contrast vermijdingsmodel’ van piekeren).

38


p i e k e r e n e n d e e n d oc ri e n e e n i mmu nolog i s c h e stre s s respons Een ander onderdeel van de stressrespons is een verhoogde activiteit van de H PA -as, met als belangrijkste eindproduct het hormoon cortisol. Verhoogde niveaus van cortisol zijn gerelateerd aan verschillende risicofactoren voor het ontstaan van cardiovasculaire problemen, zoals hypertensie, insuline resistentie, verhoogde bloedsuikerspiegels en toename van vet rondom de organen (Girod & Brotman, 2004). In een tiental studies is de relatie tussen piekeren (of rumineren) en cortisol onderzocht. Ambulante studies onder studenten en in de algemene bevolking hebben laten zien dat piekeren een voorspeller is van verhoogde cortisolspiegels in de ochtend (Schlotz, Hellhammer, Schulz & Stone, 2004), middag (McCullough, Orsulak, Brandon & Akers, 2007) en avond (Rydstedt, Cropley, Devereux & Michalianou, 2009). Ook tijdens en na afloop van acute stress, bijvoorbeeld het geven van een presentatie, hangt piekeren samen met een versterkte cortisolrespons (e.g., Zoccola, Dickerson & Zaldivar, 2008). Echter, er zijn ook aanwijzingen voor relaties tussen piekeren en verlaagde cortisolniveaus (e.g., Backhaus, Junghanns & Hohagen, 2004; Zoccola et al., 2008). Een belangrijk verschil met de voorgaande studies is dat in deze laatste studies piekeren vaak werd geoperationaliseerd als ‘depressief piekeren’, dat wil zeggen, rumineren. Zo bleek in de studie van Zoccola et al. (2008), waarin deelnemers een speech moesten geven, de neiging om te rumineren een verlaagde cortisol respons te voorspellen, terwijl de piekergedachten die tijdens het experiment werden gemeten samenhingen met een versterkte cortisolrespons. Piekeren over concrete stressvolle gebeurtenissen heeft mogelijk een andere cortisolrespons tot gevolg dan piekeren over een depressieve stemming (rumineren). Hoewel beide vormen van perseveratieve cognitie zijn, is er tijdens rumineren wellicht minder noodzaak om de typische vecht-of-vlucht in werking te zetten. Als laatste is er een beperkt aantal studies gedaan die doen vermoeden dat piekeren een effect heeft op de werking van het immuunsysteem (e.g., Segerstrom, Glover, Craske & Fahey, 1999; Segerstrom, Solomon, Kemeny & Fahey, 1998;). Het immuunsysteem vormt onze voornaamste verdediging tegen ziekteverwekkers van buitenaf (bacteriën, virussen, parasieten) en de werking ervan wordt verminderd als er sprake is van chronische stress. In 1994 werd een eerste onderzoek naar de relatie tussen piekeren en het immuunsysteem uitgevoerd (Segerstrom et al., 1998). In dat jaar vond er een aardbeving plaats in Northridge in de VS. Medewerkers van een ziekenhuis dat gelegen was nabij het epicentrum van de beving werden in de maanden na deze aardbeving gevolgd. Twee weken na de beving werd de neiging om te piekeren gemeten en werden bloedsamples afgenomen waarin het aantal immuuncellen werd bepaald, met follow-up metingen na 8 en 15 weken. Vergeleken met mensen die geneigd waren weinig te piekeren bleken mensen die veel piekerden gedurende de hele herstelperiode na de beving minder ‘natural killer’-


39

cellen te hebben in hun bloed. Er waren echter geen significante verschillen in de toxische activiteit van deze cellen en in het aantal T-helper, cytotoxische T cellen en B-lymfocyten. Ook in een latere studie bleek dat mensen die veel piekeren uitsluitend een lager aantal ‘natural killer’-cellen te hebben tijdens en na een acute stressor (Segerstrom et al., 1999). Hoewel deze studies een eerste inzicht geven in de relatie tussen piekeren en activiteit van het immuunsysteem is de klinische relevantie van deze bevindingen tot op heden niet goed bekend. Daarbij is er in de onderzoeken louter gebruik gemaakt van ‘trait’vragenlijsten van piekeren, waarvan we hebben aangetoond dat deze slechts voor 24% overeenkomen met de duur en frequentie van piekerepisodes in het dagelijks leven (Verkuil, Brosschot & Thayer, 2007b). Meer onderzoek naar de relatie tussen piekeren in het dagelijks leven en de werking van het immuunsysteem is daarom duidelijk nodig. co n c lu s i e De Perseveratieve Cognitie Hypothese stelt dat stress ons ziek maakt omdat we over stressvolle gebeurtenissen piekeren. Piekeren verlengt inderdaad de totale duur van de fysiologische stressrespons doordat het lichaam op een eerder plaatsgevonden of ingebeelde bedreiging net zo reageert als op een reële bedreiging die zich in het hier en nu afspeelt. Mensen die geneigd zijn om veel te piekeren lopen hierdoor inderdaad kans om last te krijgen van alledaagse lichamelijke klachten, en lopen op de lange termijn een verhoogd risico op hart- en vaatproblemen. Van de vele vragen die nog resten is misschien wel de belangrijkste of piekeren ook onbewust of automatisch kan plaatsvinden (Brosschot et al., 2010). Een zeer in het oog springende periode van ons leven waarin onbewuste stressgerelateerde cognitie zou kunnen plaatsvinden, is de slaap. Verschillende studies suggereren dat stress en piekeren verlengde cardiovasculaire effecten hebben gedurende de slaap (Brosschot et al., 2007; Yoshino & Matsuoka, 2009). Toekomstig onderzoek van onze groep zal zich onder meer bezig houden met de mate waarin onbewuste stressgerelateerde cognities een effect hebben op cardiovasculaire activiteit tijdens de slaap, die ook nog eens onze belangrijkste herstelmoment is of zou moeten zijn. s ummary Worry and somatic health: a literature review In this review the effects of worry on our somatic health will be described. According to the Perseverative Cognition Hypothesis, perseverative cognitions, such as worry and rumination, explain why people can get sick from stress. By worrying about stressful events the stress response is prolonged for too long, which adds to the ‘wear and tear’ effects of

40


stress on the body. We provide an overview of the studies examining the relation between perseverative cognition and organic disease, health complaints, and the prolongation of the stressresponse. On the whole, these studies support the Perseverative Cognition Hypothesis: prolonged worrying can threaten physical health and it appears to mediate the effects of stressful events. This could partly explain the physical health risk of psychopathology (mainly anxiety and mood disorders). However, the number of studies is still limited and they have been largely focused on the development of cardiovascular diseases. Keywords: worry, perseverative cognition, cardiovascular, physical health, organic disease, health complaints lite ratu u r Backhaus, J., Junghanns, K., & Hohagen, F. (2004). Sleep disturbances are correlated with decreased morning awakening salivary cortisol. Psychoneuroendocrinology, 29, 11841191. Borkovec, T.D., & Hu, S. (1990). The effect of worry on cardiovascular response to phobic imagery. Behaviour Research and Therapy, 28, 69-73. Borkovec, T.D., Lyonfields, J.D., Wiser, S.L., & Deihl, L. (1993). The role of worrisome thinking in the suppression of cardiovascular response to phobic imagery. Behaviour Research and Therapy, 31, 321-324. Borkovec, T.D., Ray, W.J., & Stöber, J. (1998). Worry: A cognitive phenomenon intimately linked to affective, physiological, and interpersonal behavioral processes. Cognitive Therapy and Research, 22, 561-576. Broadbent, E., Petrie, K.J., Alley, P.G., & Booth, R.J. (2003). Psychological stress impairs early wound repair following surgery. Psychosomatic Medicine, 65, 865-869. Brosschot, J.F. (2002). Cognitive-emotional sensitization and somatic health complaints. Scandinavian Journal of Psychology, 43, 113-121. Brosschot, J.F., Gerin, W., & Thayer, J.F. (2006). The perseverative cognition hypothesis: A review of worry, prolonged stress-related physiological activation, and health. Journal of Psychosomatic Research, 60, 113-124. Brosschot, J.F., & Van Der Doef, M. (2006). Daily worrying and somatic health complaints: Testing the effectiveness of a simple worry reduction intervention. Psychology & Health, 21, 19-31. Brosschot, J.F., van Dijk, E., & Thayer, J.F. (2007). Daily worry is related to low heart rate variability during waking and the subsequent nocturnal sleep period. International Journal of Psychophysiology, 63, 39-47. Brosschot, J.F., Verkuil, B., & Thayer, J.F. (2010). Conscious and unconscious perseverative cognition: Is a large part of prolonged physiological activity due to unconscious stress? Journal of Psychosomatic Research, 69, 407-416. Brown, R.J. (2004). Psychological mechanisms of medically unexplained symptoms: An integrative conceptual model. Psychological Bulletin, 130, 793-812. Devoulyte, K.B.A., & Sullivan, M.J.L.P. (2003). Pain catastrophizing and symptom severity during upper respiratory tract illness. Clinical Journal of Pain, 19, 125-133. Dijkstra, A., & Brosschot, J. (2003). Worry about health in smoking behaviour change. Behaviour Research and Therapy, 41, 1081-1092. Eccleston, C., Crombez, G., Aldrich, S., & Stannard, C. (2001). Worry and chronic pain patients: A description and analysis of individual differences. European Journal of Pain, 5, 309-318.


41

Eriksen, H.R., Svendsrod, R., Ursin, G., & Ursin, H. (1998). Prevalence or subjective health complaints in the Nordic European countries in 1993. European Journal of Public Health, 8, 294-298. Fortune, D.G., Richards, H.L., Kirby, B., McElhone, K., Markham, T., Rogers, S., et al. (2003). Psychological distress impairs clearance of psoriasis in patients treated with photochemotherapy. Archives of Dermatology, 139, 752-756. Girod, J.P., & Brotman, D.J. (2004). Does altered glucocorticoid homeostasis increase cardiovascular risk? Cardiovascular Research, 64, 217-226. Glynn, L.M., Christenfeld, N., & Gerin, W. (2002). The role of rumination in recovery from reactivity: Cardiovascular consequences of emotional states. Psychosomatic Medicine, 64, 714-726. Hay, J.L., Buckley, T.R., & Ostroff, J.S. (2005). The role of cancer worry in cancer screening: A theoretical and empirical review of the literature. Psycho-Oncology, 14, 517-534. Hazlett-Stevens, H., & Borkovec, T.D. (2001). Effects of worry and progressive relaxation on the reduction of fear in speech phobia: An investigation of situational exposure. Behavior Therapy, 32, 503-517. Hofmann, S.G., Moscovitch, D.A., Pizzagalli, D.A., Litz, B.T., Kim, H.J., & Davis, L.L. (2005). The worried mind: Autonomic and prefrontal activation during worrying. Emotion, 5, 464-475. Holman, E.A., Silver, R.C., Poulin, M., Andersen, J., Gil-Rivas, V., & McIntosh, D.N. (2008). Terrorism, acute stress, and cardiovascular health: A 3-year national study following the September 11th attacks. Archives of general psychiatry, 65, 73. Jellesma, F.C., Verkuil, B., & Brosschot, J.F. (2009). Postponing worrisome thoughts in children: The effects of a postponement intervention on perseverative thoughts, emotions and somatic complaints. Social Science & Medicine, 69, 160-164. Kubzansky, L.D., Kawachi, I., Spiro, A., III, Weiss, S.T., Vokonas, P.S., & Sparrow, D. (1997). Is worrying bad for your heart?: A prospective study of worry and coronary heart disease in the normative aging study. Circulation, 95, 818-824. Lazarus, R.S. (2000). Toward better research on stress and coping. American Psychologist, 55, 665-673. Lyonfields, J.D., Borkovec, T.D., & Thayer, J.F. (1995). Vagal tone in generalized anxiety disorder and the effects of aversive imagery and worrisome thinking. Behavior Therapy, 26, 457-466. McCullough, M.E., Orsulak, P., Brandon, A., & Akers, L. (2007). Rumination, fear, and cortisol: An in vivo study of interpersonal transgressions. Health Psychology, 26, 126-132. Melamed, S., Shirom, A., Toker, S., Berliner, S., & Shapira, I. (2006). Burnout and risk of cardiovascular disease: Evidence, possible causal paths, and promising research directions. Psychological Bulletin, 132, 327-353. Newman, M.G., & Llera, S.J. (2011). A novel theory of experiential avoidance in generalized anxiety disorder: A review and synthesis of research supporting a contrast avoidance model of worry. Clinical Psychology Review, 31, 371-82. Petrie, K.J., Broadbent, E.A., Kley, N., Moss-Morris, R., Horne, R., & Rief, W. (2005). Worries about modernity predict symptom complaints after environmental pesticide spraying. Psychosomatic Medicine, 67, 778-782. Petrie, K.J., Sivertsen, B., Hysing, M., Broadbent, E., Moss-Morris, R., Eriksen, H. R., et al. (2001). Thoroughly modern worries: The relationship of worries about modernity to reported symptoms, health and medical care utilization. Journal of Psychosomatic Research, 51, 395-401. Pieper, S., & Brosschot, J.F. (2005). Prolonged stress-related cardiovascular activation: Is there any? Annals of Behavioral Medicine, 30, 91-103. Pieper, S., Brosschot, J.F., Leeden, R. van der, & Thayer, J.F. (2007). Cardiac effects of momentary assessed worry episodes and stressful events. Psychosomatic Medicine, 69, 901-909. Rydstedt, L.W., Cropley, M., Devereux, J.J., & Michalianou, G. (2009). The effects of gender, long-term need for recovery and trait inhibition-rumination on morning and eve-

42


ning saliva cortisol secretion. Anxiety, Stress & Coping: An International Journal, 22, 465-474. Schlotz, W.M., Hellhammer, J.M., Schulz, P.P., & Stone, A.A.P. (2004). Perceived work overload and chronic worrying predict weekend-weekday differences in the cortisol awakening response. Psychosomatic Medicine, 66, 207-214. Segerstrom, S.C., Glover, D.A., Craske, M.G., & Fahey, J.L. (1999). Worry affects the immune response to phobic fear. Brain Behavior and Immunity, 13, 80-92. Segerstrom, S.C., Solomon, G.F., Kemeny, M.E., & Fahey, J.L. (1998). Relationship of worry to immune sequelae of the Northridge earthquake. Journal of Behavioral Medicine, 21, 433-450. Suls, J., & Bunde, J. (2005). Anger, anxiety, and depression as risk factors for cardiovascular disease: The problems and implications of overlapping affective dispositions. Psychological Bulletin, 131, 260-300. Thomsen, D.K., Hokland, M., Zachariae, R., Viidik, A., Mehlsen, M.Y., Olesen, F., et al. (2004). Is there an association between rumination and self-reported physical health? A one-year follow-up in a young and an elderly sample. Journal of Behavioral Medicine, 27, 215-231. Verkuil, B., Brosschot, J.F., Borkovec, T.D., & Thayer, J.F. (2009). Acute autonomic effects of experimental worry and cognitive problem solving: Why worry about worry? International Journal of Clinical and Health Psychology, 9, 439-453. Verkuil, B., Brosschot, J.F., Gebhardt, W.A., & Thayer, J.F. (2010). When worries make you sick: A review of perseverative cognition, the default stress response and somatic health. Journal of Experimental Psychopathology, 1, 87-118. Verkuil, B., Brosschot, J.F., Korrelboom, K., Reul-Verlaan, R., & Thayer, J.F. (2011). Pretreatment of worry enhances the effects of stress management therapy: A randomized clinical trial. Psychotherapy and Psychosomatics, 80, 189-190. Verkuil, B., Brosschot, J.F., Meerman, E.E., & Thayer, J.F. (in press). Effects of momentary assessed stressful events and worry episodes on somatic health complaints. Psychology and Health. Verkuil, B., Brosschot, J.F., & Thayer, J.F. (2007a). A sensitive body or a sensitive mind? Associations among somatic sensitization, cognitive sensitization, health worry, and subjective health complaints. Journal of Psychosomatic Research, 63, 673-681. Verkuil, B., Brosschot, J.F., & Thayer, J.F. (2007b). Capturing worry in daily life: Are trait questionnaires sufficient? Behaviour Research and Therapy, 45, 1835-1844. Yoshino, K., & Matsuoka, K. (2009). Effect of mood during daily life on autonomic nervous activity balance during subsequent sleep. Autonomic Neuroscience, 150(1-2), 147149. Yusuf, S., Hawken, S., Ôunpuu, S., Dans, T., Avezum, A., Lanas, F., et al. (2004). Effect of potentially modifiable risk factors associated with myocardial infarction in 52 countries (the INTERHEART study): Cse-control study. The Lancet, 364(9438), 937-952. Zoccola, P.M., Dickerson, S.S., & Zaldivar, F.P. (2008). Rumination and cortisol responses to laboratory stressors. Psychosomatic Medicine, 70, 661-667.


43

De rol van repetitieve negatieve gedachten bij chronische pijn

Petra A. Karsdorp1, 2, Johan W.S. Vlaeyen1, 3, Geert Crombez4

same nvatti n g Het doel van dit literatuuroverzicht is om na te gaan of repetitieve negatieve gedachten een rol spelen bij chronische pijn. Allereerst wordt ingegaan op het bewijs voor een relatie tussen repetitieve negatieve gedachten en pijn. Vervolgens wordt ingegaan op de mogelijke mechanismen waarop repetitieve negatieve gedachten chronische pijn kan beïnvloeden. Onderzoeken naar de relatie tussen repetitieve negatieve gedachten en pijn laten tegenstrijdige resultaten zien en is vooralsnog ontoereikend. Een theoretisch model wordt voorgesteld waarin pijn motiveert om een oplossing te zoeken voor het pijnprobleem. Repetitief negatief denken houdt een cognitief pijnnetwerk in het geheugen actief waardoor angst voor pijn, selectieve aandacht en interpretatie, vermijding en hulp zoekend gedrag in een negatieve spiraal in stand worden gehouden of zelfs toenemen. Evidentie voor dit model is vooralsnog beperkt. Suggesties worden gedaan voor toekomstig onderzoek.

i n l e i di ng Chronische pijnklachten zijn een van de meest voorkomende gezondheidsklachten in de algemene bevolking. Uit een schatting blijkt dat in de

1 Afdeling Experimentele Klinisch Psychologie, Universiteit Maastricht, Universiteitssingel 40, 6200 MD MAASTRICHT, Nederland. 2 Afdeling Klinische en Gezondheidspsychologie, Universiteit Utrecht, Heidelberglaan 1, 3584 CS UTRECHT, Nederland. 3 Afdeling Gezondheidspsychologie, Universiteit van Leuven, Tiensestraat 102, 3000 LEUVEN, België 4 Afdeling Experimenteel-Klinische en Gezondheidpsychologie, Universiteit Gent, Henri Dunantlaan 2, 9000 GENT, België. Correspondentie-adres: Petra A. Karsdorp, Afdeling Klinische en Gezondheidspsychologie, Universiteit Utrecht, Heidelberglaan 1, 3584 CS, Nederland. E-mail: [email protected]; Tel: +31 30 2531470; Fax: +31 30 2534718

44

Karsdorp et al.: c h ron i sc h e p i j n

Nederlandse bevolking 39 % van de mannen en 45 % van de vrouwen chronische pijn rapporteert aan het spier-pees-botstelsel (Wijnhoven, De Vet & Picavet, 2006). Chronische pijn vermindert de kwaliteit van leven (e.g., Picavet & Hoeymans, 2004), verhoogt de kans op psychopathologie (e.g., Demyttenaere et al., 2007), ziekteverzuim (e.g., Van Eerd et al., 2011) en beperkingen in dagelijkse activiteiten (e.g., Achterberg et al., 2010). Gezien de grote maatschappelijke kosten en de grote impact van chronische pijn op de kwaliteit van leven en het sociaal en beroepsmatig functioneren is het belangrijk om meer inzicht te verkrijgen in de mechanismen die chronische pijn uitlokken en in stand houden. Echter, de oorzaak van veel chronische pijnklachten blijft vooralsnog onduidelijk. In de laatste decennia is aangetoond dat biomedische modellen die veronderstellen dat pijn louter het gevolg is van weefselschade ontoereikend zijn om chronische pijn te verklaren. Immers onderzoek laat zien dat het verband tussen de pijnklachten en de daadwerkelijke weefselschade laag is (e.g., Jensen et al., 1994). Biospsychosociale modellen daarentegen gaan uit van de stelling dat zowel psychologische, sociale als biomedische factoren een rol spelen bij het ontwikkelen van chronische pijn (e.g., Engel, 1980). In een aantal van deze modellen, zoals het invloedrijke vrees-vermijdings en het communal coping model, staan catastrofale gedachten over pijn centraal (Vlaeyen & Linton, 2000; Sullivan et al., 2001). Een catastrofale gedachte is bijvoorbeeld de gedachte dat pijn wordt veroorzaakt door ernstig letsel. Onderzoek heeft veelvuldig aangetoond dat catastrofale gedachten over pijn negatieve gevolgen hebben voor de pijn en beperkingen (Vlaeyen & Linton, 2000). Minder bekend is wat de invloed van catastrofale gedachten is als deze een repetitief karakter krijgen. Uit onderzoek blijkt dat patiënten met chronische pijn gemiddeld ongeveer 20 minuten per dag, met name in de ochtend, repeterende gedachten hebben over zowel pijngerelateerde onderwerpen, zoals medische onzekerheid en beperkingen, als niet-pijngerelateerde onderwerpen, zoals sociale relaties en financiën (Eccleston, Crombez, Aldrich & Stannard, 2001). Met repeterende gedachten wordt zowel piekeren als rumineren bedoeld. Bij piekeren zijn de gedachten gericht op toekomstig gevaar, zoals: ‘ik denk dat de pijn erger zal worden’, terwijl bij rumineren de gedachten gericht zijn op het nu of verleden, zoals: ‘Ik vraag me af wat de oorzaak van de pijn is’ (D’Hudson & Saling, 2010; Ehring & Watkins, 2008, zie eerder in dit nummer). Hoewel piekeren en rumineren verschillen wat betreft inhoud laat onderzoek zien dat beide constructen een grote overlap vertonen en voortkomen uit een gemeenschappelijk proces (Ehring & Watkins, 2008). Om die reden worden rumineren en piekeren geschaard onder de gemeenschappelijke noemer repetitieve negatieve gedachten. Hoewel patiënten met chronische pijn repetitieve negatieve gedachten rapporteren blijft het vooralsnog onduidelijk of deze gedachten een rol spelen bij het ontstaan en in stand houden van chronische pijn. Het doel van dit lite-


45

ratuuroverzicht is om a) na te gaan of repetitieve negatieve gedachten gerelateerd zijn aan chronische pijn en om b) een theoretisch model te presenteren waarin de rol van repetitieve negatieve gedachten bij chronische pijn aannemelijk wordt. is e r e e n ve rban d t u sse n re pe t i t i e v e n e gati e v e g e dac ht e n e n p ijn k l ac ht e n ? Als repetitieve negatieve gedachten een rol spelen bij het ontstaan en in stand houden van een chronische pijnstoornis dan zou verwacht kunnen worden dat 1) repetitieve negatieve gedachten gerelateerd zijn aan de mate van het pijnprobleem bij zowel gezonden als patiënten met chronische pijn, 2) dat repetitieve negatieve gedachten verhoogd zijn bij patiënten met een pijnprobleem en 3) dat pijnklachten verhoogd zijn bij mensen met een verhoogd niveau van repetitieve negatieve gedachten. Hieronder zullen deze drie punten achtereenvolgens besproken worden. Uit verschillende studies blijkt dat er een verband is tussen het pijnprobleem en pijngerelateerde repetitieve negatieve gedachten. Pijngerelateerd repetitief negatief denken werd gemeten met een subschaal van de Pain Catastrophizing Scale ( P C S ; Sullivan, Bishop & Pivik 1995; Van Damme, Crombez, Vlaeyen, Goubert, Van den Broeck & Van Houdenhove, 2000) of de Pain Coping Inventory (PC I ; Kraaimaat & Evers, 1997; 2003). Niet alleen hangen repetitief negatieve gedachten over pijn samen met de intensiteit van de pijn en de mate van lichamelijke beperkingen bij zowel mensen zonder pijnklachten (Miró, Nieto & Huguet, 2008) als met pijnklachten (e.g., Kraaimaat & Evers, 2003; Sullivan, Stanish, Waite, Sullivan & Tripp, 1998), ze kunnen ook voorspellend zijn voor de mate van pijn en beperkingen bij patiënten met chronische pijn 1 jaar (e.g., Evers, Kraaimaat, Geenen & Bijlsma, 1998; Kraaimaat & Evers, 2003; Turner, Holtzman & Mancl, 2007) en 2 jaar later (Forsythe, Dunbar, Hennigar, Sullivan & Gross, 2008). Een verband tussen pijn en niet-pijn-gerelateerde repetitieve negatieve gedachten is ook aangetoond bij patiënten met een gegeneraliseerde angststoornis (G A S ), een stoornis met als centraal symptoom een verhoogd niveau van piekeren. Zo bleek uit een steekproef van mensen die zich aanmelden voor psychologische behandeling, dat het percentage pijnklachten twee keer zo hoog was bij patiënten met G A S als bij patiënten zonder angst of depressie (Romera, et al., 2010). Dienovereenkomstig bleek uit een steekproef van de algemene bevolking dat het percentage pijnstoornissen (volgens de D S M - I V ) twee keer zo hoog was bij mensen met G AS als bij mensen zonder GA S (Beesdo, Hoyer, Jacobi, Low, Höfler & Wittchen, 2009). Omgekeerd bleek uit een steekproef in de algemene bevolking dat het percentage GA S verhoogd was bij mensen met pijnklachten ten opzicht van mensen zonder pijnklachten (Beesdo et al., 2009; Demyttenaere et al., 2007).

46


Een beperking van bovenstaande studies is dat zij alle correlationeel van aard zijn. Hierdoor is het mogelijk dat de relatie tussen repetitief negatief denken en het pijnprobleem geheel verklaard wordt door een derde factor. Depressie en angstklachten hangen zowel sterk samen met chronische pijn (Demyttenaere et al., 2007) als met pijngerelateerd (Kraaimaat & Evers, 2003; Miró et al., 2008; Samwel, Evers, Crul & Kraaimaat, 2006) en niet-pijngerelateerd repetitief negatief denken (Brown, Campbell, Lehman, Grisham & Mancill, 2001; Eccleston et al., 2001). Echter, het verband tussen repeterende negatieve gedachten en pijn blijft bestaan als er gecontroleerd wordt voor depressie- en angstklachten (Nijs et al., 2008; Sullivan et al., 1998). Bovendien komen pijnklachten vaker voor bij patiënten met G A S dan bij patiënten met een andere angststoornis (Beesdo et al., 2009) en komt G A S vaker voor bij patiënten met pijnklachten dan andere angstklachten (Demyttenaere et al., 2007). Ook blijkt dat patiënten met G AS zonder stemmingsstoornis nog steeds een hogere kans op pijnklachten hebben dan mensen met andere psychopathologie (Means-Christensen, Roy-Byrne, Sherbourne, Craske & Stein, 2008; Romera et al., 2010). Hoewel deze laatste bevindingen alle in de richting wijzen dat repetitieve negatieve gedachten en pijnklachten gerelateerd zijn ongeacht samenhangende depressie- en angstklachten is het vooralsnog mogelijk dat er andere factoren zijn die de relatie kunnen verklaren. Repetitieve negatieve gedachten en pijn kunnen bijvoorbeeld niet oorzakelijk aan elkaar gerelateerd zijn maar beide een symptoom zijn van een gemeenschappelijk onderliggend mechanisme, zoals een neiging tot overgeneralisatie (Goubert, Crombez & Danneels, 2005). Overgeneralisatie is een leermechanisme waarin een angstreactie niet alleen wordt uitgelokt door de originele angst-uitlokkende stimuli maar ook door stimuli die lijken op de originele stimuli (Lissek et al., 2010). Een tweede beperking van bovenstaande studies is de operationalisatie van repetitief negatief denken. De vragenlijsten die afgenomen zijn om repetitief negatief denken te meten, zoals de P C S en P C I , bevatten items waarin specifiek gevraagd wordt naar het repetitieve karakter van de negatieve gedachten, zoals: ‘zodra ik pijn heb ga ik piekeren’ (PC I ) of ‘als ik pijn heb blijf ik eraan denken hoeveel pijn het wel doet’ (PC S ). Echter de vragenlijsten bevatten eveneens items die niet verwijzen naar het repetitieve karakter, zoals: ‘als ik pijn heb begrijpen anderen mij niet’ (PC I ). Om die reden is het onduidelijk of het de herhaling van de gedachten is dat samenhangt met het pijnprobleem of dat het alleen het negatieve karakter is van de gedachten. Evenzo is de diagnose G A S problematisch omdat het meer symptomen omvat dan alleen een verhoogde mate van repetitieve negatieve gedachten, zoals een verhoogde spierspanning, concentratie problemen of gevoelens van irritatie. Het is mogelijk dat juist deze symptomen verband houden met het pijnprobleem en niet zozeer de repetitieve gedachten. Studies waarin deze beperkingen worden ondervangen gebruiken vragenlijsten die alleen items bevatten over het repetitieve karakter van de negatie-


47

ve gedachten, zoals de Penn State Worry Questionnaire (P SWQ ; Meyer, Miller, Metzger & Borkovec, 1990; zie verderop in dit nummer) of de Worry Domains Questionnaire (W D Q ; Tallis, Eysenck & Mathews, 1992). Opmerkelijk is dat in deze studies geen verband tussen repetitieve negatieve gedachten en pijn werd gevonden (De Vlieger, Crombez & Crombez, 2006; Eccleston, et al., 2001; Lackner & Quigley, 2005). Tevens bleek dat repetitieve negatieve gedachten niet verhoogd waren bij patiënten met pijn vergeleken met de algemene bevolking en patiënten met G A S (De Vlieger et al., 2006; Eccleston et al., 2001). Echter één studie vond wel een relatie tussen repetitieve negatieve gedachten en de affectieve component van pijn, pijn onplezierigheid, bij patiënten met buikpijnklachten (Lackner & Quigley, 2005). Het is mogelijk dat deze laatstgenoemde studies een onderschatting geven van de repetitieve negatieve gedachten bij chronische pijn omdat wellicht specifieke pijngerelateerde en niet zozeer algemene repetitieve negatieve gedachten (die de P SWQ en W D Q meten) een rol spelen. m e c h a n ism e n waarl an g s pi j n e n re p e ti ti e v e n e gati e v e ge dac h t e n g e re l at e e rd z i j n In de literatuur zijn er verschillende mechanismen beschreven hoe pijn en repetitieve negatieve gedachten elkaar wederzijds kunnen beïnvloeden. In figuur 1 wordt een model weergegeven gebaseerd op het vrees-vermijdingsmodel (e.g., Vlaeyen & Linton, 2000) en misgericht probleemoplossingsmodel (Eccleston & Crombez, 2007). Pijn is over het algemeen een onplezierige ervaring dat dient als waarschuwingssignaal voor mogelijk letsel. Pijn trekt onmiddellijk de aandacht en onderbreekt taken die op dat moment worden uitgevoerd (Eccleston & Crombez, 1999). Mensen raken gemotiveerd om het pijnprobleem op te lossen omdat zij in een conflict raken tussen het doel pijn te vermijden en het afmaken van de taak (Karsdorp & Vlaeyen, 2011; Higgins, 2006). Verondersteld wordt dat de repetitieve negatieve gedachten over pijn een cognitief pijnnetwerk in het geheugen geactiveerd houden. Dit geactiveerde pijnnetwerk resulteert in een snellere verwerking van bedreigende pijngerelateerde stimuli (Aldrich, Eccleston & Crombez, 2000) en motiveert tot het vinden van een oplossing voor het pijnprobleem middels probleemoplossend gedrag (Eccleston & Crombez, 2007). Bij acute pijn kan alertheid en probleemoplossend gedrag adaptief zijn. Echter op lange termijn kan het averechtse effecten hebben. Allereerst wordt verondersteld dat herhaalde activering van het cognitieve pijnnetwerk, door bijvoorbeeld repetitieve gedachten, ertoe leidt dat de verbinding tussen neuronen in het geheugen worden versterkt en dat steeds meer stimuli uit de omgeving worden geassocieerd met het pijnnetwerk (Ursin, 2005). Hierdoor zal het pijnnetwerk steeds sneller en in meerdere situ-

48


aties geactiveerd worden, waardoor mensen selectieve aandacht ontwikkelen voor pijn en sneller ambigue lichamelijke sensaties als pijn en letsel interpreteren. Aangenomen wordt dat deze selectieve aandacht en interpretatie leidt tot een toename van pijnklachten (Eccleston & Crombez, 2007; Evers et al., 1998). Ten tweede wordt verondersteld dat herhaaldelijke activering van het pijnnetwerk blijvende angst voor pijn induceert. Vervolgens zou dit leiden tot een toename in het pijnprobleem via selectieve aandacht en interpretatie processen en probleemoplossend gedrag, zoals vermijding van pijnlijke activiteiten of het vragen om hulp aan anderen (Vlaeyen & Linton, 2000). Vermijding van pijn heeft negatieve gevolgen op lange termijn omdat mensen dagelijkse activiteiten niet meer uitvoeren en omdat de angst voor letsel in stand blijft door vermijding. Ook hulp vragen kan negatieve gevolgen hebben omdat pijnlijke activiteiten niet worden uitgevoerd (Karsdorp & Vlaeyen, 2009) en omdat hulp teweeg wordt gebracht door een toename in de pijn expressie (Sullivan et al., 2001). Als het pijnprobleem ondanks verwoede pogingen niet afneemt ontstaat een vicieuze cirkel waarin het niet kunnen oplossen van problemen leidt tot meer repetitieve negatieve gedachten. Patiënten zullen het pijnprobleem steeds beperkter en inflexibeler formuleren terwijl er steeds meer inspanning wordt verricht om het probleem op te lossen (Eccleston & Crombez, 2009). Vooralsnog is bovengenoemd model nog vrij hypothetisch. Tot nu toe is vooral de rol van negatieve gedachten maar niet die van repetitieve negatieve gedachten over pijn onderzocht. Uit deze studies blijkt dat patiënten die negatief denken over pijn meer volharden in het zoeken naar een oplossing voor de pijn (De Vlieger, Van den Bussche, Eccleston & Crombez, 2006) meer angst voor pijn ervaren (Vlaeyen & Linton, 2000), meer selectieve aandacht hebben voor pijn (Pincus & Morley, 2011; Van Damme, Legrain, Vogt & Crombez, 2010), meer vermijdingsgedrag vertonen en meer beperkingen en pijn rapporteren (Vlaeyen & Linton, 2000). Onderzoek naar het repetitieve karakter van de gedachten toont aan dat repetitief negatief denken vermijding van pijn kan beïnvloeden (Stimmel et al., 2006). Tevens is er evidentie dat de relatie tussen hulp zoeken en de rapportage van pijn gemedieerd wordt door repetitieve gedachten. Zo blijkt bijvoorbeeld dat mensen die geneigd zijn om hulp en nabijheid van anderen te zoeken, zoals mensen met een onveilige hechtingsstijl (McWilliams & Holmbeg, 2010; Tremblay & Sullivan, 2010) of vrouwen (Sullivan et al., 2001), ook meer geneigd zijn om repetitief negatief te denken over pijn. Ook zou repetitief negatief denken de relatie tussen enerzijds een onveilige hechting en anderzijds lichamelijke beperkingen mediëren (Oliveira & Costa, 2009).

49


Interruptie door pijn

Zoeken naar een oplossing

Repetitief negatief denken over pijn

Selectieve aandacht en interpretatie

Pijngerelateerde vrees

Probleemoplossend gedrag, zoals vermijding of hulp zoeken

Probleem onopgelost

Figuur 1. Grafische weergave van de mechanismen waarop pijngerelateerde

repetitieve negatieve gedachten het pijnprobleem in stand houden.

dis c u s s i e Wat betreft de relatie tussen repetitief negatief denken en pijn kan er geconcludeerd worden dat onderzoek tegenstrijdige resultaten laten zien. Onderzoeken naar pijngerelateerde repetitieve negatieve gedachten of G A S suggereren een verband tussen repetitief negatief denken en pijn zowel crosssectioneel als prospectief (e.g., Beesdo et al., 2009; Kraaimaat & Evers, 2003; Turner et al., 2007). Echter deze conclusies zijn gebaseerd op metingen die niet alleen repetitief negatief denken meten maar ook algemeen negatief denken of andere symptomen. Bovendien bieden studies waarbij wel specifiek repetitief negatief denken is gemeten weinig ondersteuning voor de veronderstelling dat repetitief negatief denken leidt tot pijn en beperkingen (De Vlieger et al., 2006; Eccleston et al., 2001; Lackner & Quigley, 2005). Echter deze laatst genoemde onderzoeken zien ‘pijngerelateerd’ repetitief negatief denken over het hoofd. Toekomstig onderzoek zou zich kunnen richten op de meting van specifiek pijngerelateerd repetitief negatief denken en op experimenteel onderzoek naar het oorzakelijke verband tussen deze denkstijl en pijnrapportage. De tweede doelstelling van deze review was om een theoretisch model te presenteren waarin de rol van repetitief negatief denken bij chronische pijn wordt verduidelijkt. Gebaseerd op het vrees-vermijdingsmodel (e.g., Vlaeyen & Linton, 2000) en misgericht probleemoplossingsmodel (Eccleston

50


& Crombez, 2007) werd verondersteld dat interruptie door pijn motiveert om een oplossing te zoeken voor het pijnprobleem. Dit zoeken naar een oplossing resulteert in repetitief negatief denken. Repetitief negatief denken verhoogt de angst voor pijn, selectieve aandacht en interpretatie, vermijding en hulp zoekend gedrag. Verondersteld wordt dat vermijding, hulp zoeken en selectieve aandacht en interpretatie het pijnprobleem in stand houden. Als het pijnprobleem blijft bestaan zal de patiënt steeds inflexibeler worden in de probleemdefinitie en het probleemoplossend gedrag. Vooralsnog is evidentie voor dit model zeer beperkt en toekomstig onderzoek noodzakelijk. Hoewel nog niet helemaal duidelijk is óf en hoé repetitief negatief denken en pijn gerelateerd zijn, laat onderzoek wel zien dat patiënten met chronische pijn repetitieve gedachten hebben zowel pijngerelateerd als niet pijngerelateerd (Eccleston et al., 2001). Bij patiënten met pijn en overmatige repetitieve negatieve gedachten is een behandeling gericht op de repetitieve gedachten en de pijnklachten van belang. Zo blijkt uit onderzoek dat mensen met zowel pijnklachten als repetitieve negatieve gedachten de meeste beperkingen en verminderde kwaliteit van leven ondervinden (Beesdo et al., 2009; Romera et al., 2010). Bovendien hebben patiënten met zowel repetitieve negatieve gedachten als pijnklachten de minste profijt van cognitieve gedragstherapie (CG T ) vergeleken met patiënten met angstklachten zonder pijnklachten (Teh et al., 2009). Er zijn verschillende pijnbehandelingen die mogelijk ingrijpen op de repetitieve negatieve gedachten bij patiënten met pijn, al dan niet ondersteund met antidepressiva (Russell et al., 2008). Allereerst zijn er CG T behandelingen die zich richten op het veranderen van de negatieve inhoud van de pijngerelateerde negatieve gedachten door middel van cognitieve herstructurering of graduele exposure technieken (Leeuw et al., 2008; Eccleston, Williams & Morley, 2009). Daarnaast zijn er behandelingen gebaseerd op acceptatie, zoals mindfulness (Kabat-Zinn, 1990) en acceptatie en commitment therapie (ACT ; Hayes, Strisahl & Wilson, 1999). De focus van deze behandelingen is op de acceptatie van het pijnprobleem in plaats van te zoeken naar een oplossing. Hoewel CG T en op acceptatie gebaseerde therapieën effectief zijn in het verbeteren van het pijn probleem (klein tot gemiddeld effect; Veehof, Oskam, Schreurs & Bohlmeijer, 2011) is onderzoek naar de mediërende rol van repetitief negatief denken bij de effecten van CG T en AC T vrijwel afwezig of laat geen bevestiging zien (Turner, Holzman & Mancl, 2007). Onderzoek naar behandelingen specifiek gericht op het symptoom repetitief negatief denken bij patiënten met pijn, zoals meta-cognitieve therapie (Wells, 1995), is zover bekend afwezig. Toekomstig onderzoek zal moeten uitwijzen wat de effecten zijn van CG T , mindfulness, AC T en meta-cognitieve therapie op repeterende negatieve gedachten en pijn.


51

s ummary The role of repetitive negative thoughts in chronic pain The goal of this review is to determine whether repetitive negative thoughts play a role in chronic pain. First, the evidence for the relationship between repetitive negative thoughts and pain are summarized. Next, the putative mechanisms by which repetitive negative thoughts influence chronic pain are described. Research on the relationship between repetitive negative thoughts and pain is inconsistent and limited. A relatively novel theoretical model is proposed in which pain motivates to search for a solution to the pain problem. Repetitive negative thinking keeps a cognitive pain network active in memory, resulting in an increase in pain-related fear, selective attention and interpretation, avoidance and help seeking behaviour. A negative spiral may develop maintaining the pain problem. Evidence for this model is still limited. In conclusion, suggestions for future research are discussed. Keywords: repetitive negative thoughts, chronic pain, pain-related fear, help seeking behaviour lite ratuu r Achterberg, W.P., Gambassi, G., Finne-Soveri, H., Liperoti, R., Noro, A., Frijters, D.H., Cherubini, A., Dell’aquila, G., & Ribbe, M.W. (2010). Pain in European long-term care facilities: cross-national study in Finland, Italy and The Netherlands. Pain, 148, 70-74. Aldrich, S., Eccleston, & Crombez, G. (2000). Worrying about chronic pain: vigilance to threat and misdirected problem solving. Behaviour Research and Therapy, 38, 457470. Beesdo, K., Hoyer, J., Jacobi, F., Low, N.C.P., Höfler, M., & Wittchen, H. (2009). Association between generalized anxiety levels and pain in a community sample: Evidence for diagnostic specificity. Journal of Anxiety Disorders, 23, 684-693. Brown, T.A., Campbell, L.A., Lehman, C.L., Grisham, J.R, & Mancill, R.B. (2001). Current and lifetime comorbidity of the DSM-IV anxiety and mood disorders in a large clinical sample. Journal of Abnormal Psychology, 110, 585-599. De Vlieger, P., Crombez, G., & Eccleston, C. (2006). Worrying about chronic pain. An examination of worry and problem solving in adults who identify as chronic pain sufferers. Pain, 120, 138-144. De Vlieger, P., Van den Bussche, E., Eccleston, C., & Cormbez, G. (2006). Finding a solution to the problem of pain: Conceptual formulation and the development of the Pain Solutions Questionnaire (PaSol). Pain, 123, 285-293. Demyttenaere, K., Bruffaerts, R., Lee, S., Posada-Villa, J., Kovess, V., Angermeyer, M.C., Levinson, D., de Girolamo, G., Nakane, H., Mneimneh, Z., Lara, C., de Graaf, R., Scott, K.M., Gureje, O., Stein, D.J., Haro, J.M., Bromet, E.J., Kessler, R.C., Alonso, J., & Von Korff, M. (2007). Mental disorders among persons with chronic back or neck pain: results from the world mental health surveys. Pain, 129, 332-342. D’Hudson, G., & Saling, L.L. (2010). Worry and rumination in older adults: differtiating the processes. Aging and Mental Health, 14, 524-534. Eccleston, C., & Crombez, G. (1999). Pain demands attention: a cognitive–affective model of the interruptive function of pain. Psychological Bulletin,125, 356-66.

52


Eccleston, C., & Crombez, G. (2007). Worry and chronic pain: A misdirected problem solving model. Pain, 132, 233-236. Eccleston, C., Crombez, G., Aldrich, S., & Stannard, C. (2001). Worry and chronic pain patients: A description and analysis of individual differences. European Journal of Pain, 5, 309-318. Eccleston, C., Williams, A.C.D.C., & Morley, S. (2009). Psychological therapies for the management of chronic pain (excluding headache) in adults (Review). Cochrane Database of Systematic Review, 2. Art. No.: CD007407. Ehring, T., & Watkins, E.R. (2008). Repetitive Negative Thinking as a transdiagnostic process. International Journal of Cognitive Therapy, 1, 192-205. Engel G.L. (1980). The clinical application of the biopsychosocial model. American Journal of Psychiatry, 137, 535-44. Evers, W.M, Kraaimaat, F.W., Geenen, R., & Bijlsma, J.W.J. (1998). Psychosocial predictors of functional change in recently diagnosed rheumatoid arthritis patients. Behaviour Research and Therapy, 36, 179-193. Forsythe, M.E., Dunbar, M.J., Hennigar, A.W., Sullivan, M.J.L., & Gross, M. (2008). Prospective relation between catastrophizing and residual pain following knee arthroplasty: Two-year follow-up. Pain Research and Management, 13, 335-341. Goubert, L., Crombez, G., & Danneels, L. (2005). The reluctance to generalize corrective experiences in chronic low back pain patients: a questionnaire study of dysfunctional cognitions. Behaviour Research and Therapy, 43, 1055-1067. Hayes, S.C., Strosahl, K., & Wilson, K.G. (1999). Acceptance and commitment therapy. New York: Guilford Press. Higgins, E.T. (2006). Value from hedonic experience and engagement. Psychological Review,113, 439–460. Jensen, M.C., Brant-Zawadzki, M.N., Obuchowski, N., Modic, M.T., Malkasian, D., & Ross, J.S. (1994). Magnetic resonance imaging of the lumbar spine in people without back pain. The New England Journal of Medicine, 331, 69-73. Kabat-Zinn, J. (1990). Full catastrophe living: using the wisdom of your body and mind to face stress, pain and illness. New York: Delacorte. Karsdorp, P.A., & Vlaeyen, J.W. (2011). Goals matter, Both achievement and pain-avoidance goals are associated with pain severity and disability in patients with low back and upper extremity pain. Pain, 152, 1382-1390. Karsdorp, P.A., & Vlaeyen, J.W. (2009). Active avoidance but not activity pacing is associated with disability in fibromyalgia. Pain, 147, 29-35. Kraaimaat, F.W., Bakker, A.H., & Evers, A.W.M. (1997). Pijncoping strategieen bij chronische pijn patienten:De ontwikkeling van de Pijn Coping Inventarisatielijst (PCI) [Pain coping strategies in chronic pain patients: The development of the Pain Coping Inventory (PCI)]. Gedragstherapie, 22, 267-277. Kraaimaat, F.W., & Evers, A.W.M. (2003). Pain-coping strategies in chronic pain patients: psychometric charecteristics of the pain-coping inventory (PCI). International Journal of Behavioural Medicine. 10, 343-363. Lackner, J.M., & Quigley, B.M. (2005). Pain catastrophizing mediates the relationship between worry and pain suffering in patients with irritable bowel syndrome. Behavior Research and Therapy, 43, 943-57. Leeuw, M., Goossens, M.E., van Breukelen, G.J., de Jong, J.R., Heuts, P.H., Smeets, R.J., Köke, A.J., Vlaeyen, J.W. (2008). Exposure in vivo versus operant graded activiy in chronic low back pain patients: results of a randomized controlled trial. Pain, 138, 192-207. Lissek, S., Rabin, S., Heller, R.E., Lukenbaugh, D., Geraci, M., Pine, D.S., & Grillon, C. (2010). Overgeneralization of conditioned fear as a pathogenic marker of panic disorder. American Journal of Psychiatry, 167, doi:10.1176/appi.ajp.2009.09030410. McWilliams, L.A., Holmberg D. (2010). Adult attachment and pain catastrophizing for self and significant other. Pain, 149, 278-283. Means-Christensen, A.J., Roy-Byrne, P.P., Sherbourne, C.D., Craske, M.G., & Stein M.B. (2008). Relationships among pain, anxiety, and depression in primary care. Depression and Anxiety, 25, 593-600.


53

Meyer, T.J., Miller, M.L., Metzger, R.L., & Borkovec, T.D. (1990). Development and validation of the Penn State Worry Questionnaire. Behaviour Research and Therapy 28, 487-495. Miró, J., Nieto, R., & Huguet, A. (2008). The Catalan version of the pain catastrophizing scale: A useful instrument to assess catastrophic thinking in whiplash patients. The Journal of Pain, 9, 397-406. Nijs, J., Van de Putte, K., Louckx, F., Truijen, S. & De Meirleir, K. (2008). Exercise performance and chronic pain in chronic fatigue syndrome:the role of paincatstrophizing. Pain Medicine, 9, 1164-1172. Oliveira, P., & Costa, M.E. (2009). Interrelationships of adult attachment orientations, health status and worrying among fibromyalgia patients. Journal of Health Psychology, 14, 1184-1195. Picavet, H.S., & Hoeymans, N. (2004). Health-related quality of life in multiple musculoskeletal diseases: SF-36 and EQ-5D in the DMC3 study. Annals of Rheumatic Diseases, 63, 723-729. Pincus, T., & Morley, S. (2011). Cognitive-processing bias in chronic pain: A review and integration. Psychological Bulletin, 127, 599-617. Romera, I., Fernández-Pérez, Montejo, S., Caballero, A.L., Caballero, L., Arbesú, J.A., Delgado-Cohen, H., Desaiah, D., Polavieja, P., & Gilaberte, I. (2010). Generalized anxiety disorder, with or without co-morbid major depressive disorder, in primary care: Prevalence of painful somatic symptoms, functioning and health status. Journal of Affective Disorders, 127, 160-168. Russell, J.M., Weisberg, R, Fava, M., Hartford, J.T., Erickson, J.S., & D’Souza, D.N. (2008). Efficacy of duloxetine in the treatment of generalized anxiety disorder in patients with clinically significant pain symptoms. Depression and Anxiety, 25, E1–E11. Samwel, H.J.A., Evers, A.W.M., Crul, B.J.P., & Kraaimaat, F.W. (2006). The role of help lessness, fear of pain, and passive pain-coping in chronic pain patients. Clinical Journal of Pain, 22, 245-251. Stimmel, T., Crayton, C., Rice, T., & Raffeld, P.M. (2006). Pain perception as a function of self-focused rumination. Perceptual and Motor Skills, 103, 21-28. Sullivan, M.L.J., Bishop, S.R., & Pivik, J. (1995). The Pain Catastrophizing Scale: Development and Validation. Psychological Assessment, 7, 524-532. Sullivan, M.J., Stanish, W., Waite. H., Sullivan. M,E., & Tripp, D.A. (1998). Catastrophizing, pain, and disability in patients with soft tissue injuries. Pain 77, 253-260. Sullivan, M.J., Thorn, B., Haythornthwaite, J.A., Keefe, F., Martin, M., Bradley, L.A., & Lefebvre, J.C. (2001). Theoretical perspectives on the relation between catastrophizing and pain. The Clinical Journal of Pain, 17, 52-64. Tallis, F., Eysenck, M., & Mathews, A. (1992). A questionnaire for the measurement of nonpathological worry. Personality and Individual Differences, 13, 161-168. Teh, C.F., Morone, N.E., Karp, J.F., Belnap, B.H., Zhu, F., Weiner, D.K., & Rollman, B.L. (2009). Pain interference impacts response to treatment for anxiety disorders. Depression and Anxiety, 26, 222-228. Turner, J.A., Holzman, S., & Mancl, L. (2007). Mediators, moderators, and predictors of therapeutic change in cognitive-behavioral therapy for chronic pain. Pain, 127, 276286. Tremblay, I., & Sullivan, M.J.L. (2010. Attachment and pain outcomes in adolescents: the mediating role of pain catastrophizing and anxiety. The Journal of Pain, 11, 160-171. Ursin, H. (2005). Press stop to start: the role of inhibition for choice and health. Psychoneuroendocrinilogy, 30, 1059-1065. Van Damme, S., Crombez, G., Vlaeyen, J.W.S., Goubert, L., Van den Broeck, A., & Van Houdenhove, B. (2000). De Pain Catastrophizing Scale: Psychometrische karakteristieken en normering. Gedragstherapie, 33, 209-220. Van Damme, S., Legrain, V., Vogt, J., & Crombez, G. (2010). Keeping pain in mind: a motivational account of attention to pain. Neurosciences and Biobehavioral Reviews, 34, 204-213.

54


Van Eerd, D., Côté, P., Kristman, V., Rezai, M., Hogg-Johnson, S., Vidmar, M, & Beaton, D. (2011). The course of work absenteism involving neck pain: a cohort study of ontario lost-time claimants. Spine, 36, 977-982. Veehof, M.M., Oskam, M., Schreurs, K.M.G., & Bohlmeijer, E.T. (2011). Acceptance-based interventions for the treatment of chronic pain: A systematic review and meta-analysis. Pain, 152, 533-542. Vlaeyen, J.W., & Linton, S.J. (2000). Fear-avoidance and its consequences in chronic musculoskeletal pain: A state of the art. Pain, 85, 317-332. Wells, A. (1995). Meta–cognition and worry: A cognitive model of generalized anxiety disorder. Behavioural and Cognitive Psychotherapy, 23, 301-320. Wijnhoven, H.A.H., Vet, H.C.W. de, & Picavet, S.J. (2006). Prevalence of Musculoskeletal disorders is systematically higher in women than in men. Clinical Journal of Pain, 22, 717-724.


55

Cognitieve controle over negatieve gedachten: Een stand van zaken

Evi De Lissnyder1, Ernst H.W. Koster1, & Rudi De Raedt1

same nvatti n g Nieuwe theorieën stellen dat verminderde cognitieve controle kan bijdragen tot ruminatie bij depressie. Dit artikel bespreekt onderzoek naar dit idee met de recent ontwikkelde Interne Shift Taak (IST ). Dit onderzoek toont aan dat er een relatie bestaat tussen ruminatie en cognitieve controle en dat verminderde cognitieve controle bijdraagt tot meer ruminatie in confrontatie met stress. We presenteren een model dat verklaart op welke manier cognitieve controle ruminatie en depressieve symptomen beïnvloedt. Vanuit dit model worden een aantal suggesties gedaan naar klinische interventies die kunnen bijdragen tot het reduceren van ruminatie en depressieve klachten.

k w e t s ba a r h e i d voor t e ru gval b i j d e p re s s i e Depressie is één van de meest voorkomende psychiatrische aandoeningen van de 21ste eeuw (Fryers et al., 2004). Bovendien blijkt depressie veelal een chronische en terugkerende ziekte te zijn. Hoewel voor de behandeling van depressie in de acute fase meestal een combinatie van farmacotherapie én interpersoonlijke of cognitieve gedragstherapie wordt gehanteerd (Hollon & Dimidjian, 2009), blijkt uit effectstudies dat er toch nog steeds een groot terugvalrisico blijft bestaan (Kessler & Wang, 2009). Omwille van de hoge prevalentie- en terugvalcijfers is het dan ook een belangrijke uitdaging voor hedendaags wetenschappelijk onderzoek om de onderliggende kwetsbaarheidsfactoren van depressie te identificeren. Een beter theoretisch begrip van deze kwetsbaarheidsfactoren kan immers een belangrijke bijdrage leveren aan het optimaliseren van preventie- en behandelprogramma’s voor depressie.

1 Psychopathology and Affective Neuroscience Lab (PANLAB), Universiteit Gent, België Correspondentie-adres: Dr. E.H.W. Koster, Universiteit Gent, Vakgroep Experimenteel-Klinische en Gezondheidspsychologie, Henri Dunantlaan 2, B-9000 Gent, TEL: 0032 (0)9 264 64 46, FAX: 0032 (0)9 264 64 89, e-mail adres: [email protected]

56

De Lissnyder et al.: c ogn it i eve c ont rol e

Stelt u zich eens de volgende situatie voor: Emily en Sarah zijn twee tienermeisjes die verliefde gevoelens hebben voor hun buurjongen. Beiden zien ze hem aan de overkant van de straat wandelen, maar hij gunt hen geen blik waardig. Sarah interpreteert zijn gedrag en begint te denken: ‘hij kijkt niet naar mij’, ‘misschien vindt hij me niet leuk’, maar dan denkt ze verder: ‘gisteren zei hij wel goedendag’, ‘hij zal in gedachten verzonken zijn’. Sarah blijkt dus in staat om de negatieve gedachten te vervangen door meer positieve gedachten en bijgevolg verdwijnt hierdoor haar initieel negatieve gemoedstoestand. Emily interpreteert de situatie aanvankelijk op exact dezelfde manier, in tegenstelling echter tot Sarah blijkt Emily niet in staat de negatieve gedachten te vervangen door meer positieve en denkt vervolgens: ‘ik zal nooit een vriend hebben’, ‘niemand vindt me leuk’. Deze neerwaartse spiraal van negatieve gedachten zorgt ervoor dat haar negatieve gemoedstoestand in respons op de stressvolle situatie blijft voortduren en zelfs erger wordt. Dit voorbeeld illustreert dat gedachten of cognities een belangrijke invloed hebben op onze gemoedstoestand en daarom focust onderzoek zich op het onderzoeken van de cognitieve kwetsbaarheidsfactoren van depressie. Theorieën van depressie stellen een diathese/stress hypothese voorop, namelijk dat het ontstaan, voortduren en terugval van depressie hoofdzakelijk te wijten zou zijn aan de interactie van onderliggende kwetsbaarheidsfactoren met stressvolle gebeurtenissen (Clark, Beck & Alford, 1999; De Raedt & Koster, 2010). In het verleden werd voornamelijk gefocust op het onderzoeken van de negatieve denkinhoud zoals automatisch negatieve gedachten en disfunctionele overtuigingen (of cognitieve producten). Een recente onderzoekslijn richt zich echter op het onderzoeken van onderliggende cognitieve processen die zouden bijdragen tot het voortduren van de negatieve gedachten, aanhoudende negatieve gevoelens en verminderde emotieregulatie (Joormann, Yoon & Zetsche, 2007). Hierbij vertrekt dit onderzoek vanuit het idee dat depressie gekenmerkt wordt door disfunctionele informatieverwerkingsprocessen die de kwetsbaarheid voor depressie verhogen (Alloy et al., 2000; Clark et al., 1999). Wij gaan in op de relatie tussen disfunctionele informatieverwerking en een specifieke denkstijl kenmerkend voor depressie, namelijk ruminatie. Zoals eerder besproken in dit themanummer, is ruminatie een cruciale cognitieve kwetsbaarheidsfactor voor depressie (Nolen-Hoeksema, Wisco & Lyubomirsky, 2008) en zijn er verschillende componenten van ruminatie te onderscheiden, ‘reflection’ (of ‘reflective pondering’) en ‘brooding’. Gegeven de bevinding dat ruminatie een belangrijke rol speelt bij kwetsbaarheid voor depressie stelt zich de vraag hoe het komt dat sommige personen sterk geneigd zijn om te rumineren in respons op (interne en/of externe) stressoren en anderen niet. Denk hierbij bijvoorbeeld aan Emily die, zoals in het voorbeeld hierboven geïllustreerd, een neerwaartse spiraal van negatieve gedachten ervaart en dit moeilijk lijkt te kunnen controleren en onderbreken.


57

p r o b l e m e n m e t h e t con t rol e re n e n los late n va n n e ga t i e ve ge dac ht e n Er wordt gesuggereerd dat problemen met cognitieve controle processen binnen het werkgeheugen een belangrijk mechanisme zou kunnen zijn onderliggend aan depressief rumineren. Het werkgeheugen is dat deel van het geheugen waarin momentaan relevante informatie wordt bijgehouden en gemanipuleerd. Rekening houdende met de beperkte capaciteit van het werkgeheugen, is cognitieve controle cruciaal bij (1) het beperken van de toegang van irrelevante informatie in het werkgeheugen en (2) het verwijderen van informatie uit het werkgeheugen dat niet langer relevant is (Botvinick et al., 1999). Meer specifiek, is het de ‘central executive component’ van het werkgeheugen die instaat voor deze controle en manipulatie van informatie (Baddeley & Hitch, 1974; Baddeley, 1986). Er wordt dus verondersteld dat rumineren gerelateerd zou zijn aan problemen met het reguleren, controleren en loslaten van informatie zodra deze informatie zich in het werkgeheugen bevindt. Een negatieve stemming, in respons op stress activeert bij iedereen van ons negatieve gedachten, zoals ook bij zowel Sarah als Emily. Deze activatie van negatieve gedachten hoeft niet per se te leiden tot een intensere en voortdurende negatieve stemming, omdat deze negatieve gedachten vervangen kunnen worden door meer positieve adaptieve gedachten, zoals bij Sarah (Rusting & DeHart, 2000). Echter, sommige mensen, zoals Emily, lijken moeilijker in staat de negatieve gedachten los te laten en alternatieve gedachten te genereren. Dit zou gerelateerd zijn aan problemen met cognitieve controle processen die instaan voor het reguleren en controleren van deze gedachten in het werkgeheugen en zo de inhoud van het werkgeheugen mede bepalen. Deze moeilijkheid in het loslaten van negatieve gedachten leidt vervolgens tot vicieuze ruminatieve denkcycli gerelateerd aan een aangehouden negatieve stemming en daarmee ook kwetsbaarheid voor depressie. De hypothese is dus dat ruminatie gerelateerd zou zijn aan onderliggende problemen met cognitieve controle processen. Zijn individuen zoals Emily niet in staat negatieve gedachten uit hun werkgeheugen te verwijderen en zijn ze niet in staat deze negatieve gedachten gemakkelijk door andere meer adaptieve te vervangen? Ondanks de theoriegedreven hypothese is er tot nog toe maar weinig onderzoek dat de relatie tussen cognitieve controle problemen en ruminatie heeft onderzocht. Er bestaat wel enig neuropsychologisch onderzoek, maar hier werd niet gekeken naar de verwerking van zowel niet-emotionele als emotionele (negatieve) informatie. In de volgende sectie wordt empirisch onderzoek voorgesteld en besproken, uitgevoerd in het Psychopathologie en Affectieve Neurowetenschappen Lab aan de universiteit van Gent (België). Dit onderzoek had tot doel de relatie tussen cognitieve controle, ruminatie en depressie nader te onderzoeken gebruik makende van een nieuw ontwikkelde experimentele computertaak, met name de Interne Shift Taak (IST ).

58


d e r e lat i e t u sse n cog n i t i e v e co ntrol e , rumi nati e e n d e p r e s s i e : e e n n i e u w e on d e rzoe k s be na de ri ng me t de i nt e r n e sh i f t taak ( i st ) Onderzoek naar de relatie tussen cognitieve controle en ruminatie heeft tot nog toe experimentele computertaken gebruikt die cognitieve controle nagaan voor externe stimuli in de omgeving (bijv. je aandacht loskoppelen van een stoel en vervolgens verschuiven naar de tafel). Gegeven het feit dat voornamelijk de mogelijkheid om interne gedachten te controleren (bijv. je aandacht loskoppelen van negatieve gedachten en vervolgens verschuiven naar positieve gedachten) een belangrijk proces zou kunnen zijn onderliggend aan ruminatie en kwetsbaarheid voor depressie, is het interessant cognitieve controle te onderzoeken voor interne representaties in het werkgeheugen. Omwille van deze doelstelling werd de Interne Shift Taak (I ST ) ontwikkeld die het mogelijk maakt het verschuiven (of shiften) van aandacht tussen interne representaties in het werkgeheugen na te gaan in confrontatie met zowel niet-emotioneel als emotioneel (negatief) materiaal. In de IST worden foto’s van menselijke gezichten willekeurig één voor één in het midden van het computerscherm gepresenteerd (zie Figuur 1). Proefpersonen wordt gevraagd achtereenvolgens twee condities uit te voeren. In de niet-emotionele conditie wordt gevraagd de aandacht te focussen op het geslacht van de gezichten (geslacht conditie, categorisatie gezicht als man of vrouw), in de emotionele conditie wordt gevraagd de aandacht te focussen op de emotie van de gezichten (emotieconditie, categorisatie gezicht als neutraal of boos).

Figuur 1. De Interne Shift Taak


59

De taak van de proefpersonen is een interne teller bij te houden van het aantal neutrale en boze gezichten in een serie (12 series in totaal) van willekeurig 10 tot 14 gezichten in de emotieconditie en het aantal mannen en vrouwen per serie in de geslachtconditie. Op het einde van elk serie gezichten wordt gevraagd het aantal gezichten uit de twee categorieën achtereenvolgens in te typen (accuraatheid). Zodra een gezicht gepresenteerd wordt en beide interne tellers (bijv. aantal neutrale en aantal boze gezichten in de emotieconditie) aangepast zijn door de proefpersonen, wordt gevraagd zo snel mogelijk een toets in te drukken zodat het volgende gezicht op het scherm wordt gepresenteerd. Op basis van de volgorde van de aangeboden gezichten moeten proefpersonen bij sommige aanbiedingen soms van categorie shiften (bijv. shift in de emotieconditie van een boos gezicht gevolgd door een neutraal gezicht of van een neutraal gezicht gevolgd door een boos gezicht) terwijl dit niet nodig is in andere aanbiedingen (bijv. no-shift in de emotieconditie van een boos gezicht gevolgd door een boos gezicht of een neutraal gezicht gevolgd door een neutraal gezicht). Belangrijk is dus dat de reactietijd van de proefpersonen een indicatie geeft van hun cognitieve controle capaciteit. Meer specifiek wordt dit nagegaan door de reactietijd van de shift aanbiedingen af te trekken van die van de no-shift aanbiedingen, wat een index geeft van de zogenaamde shift cost. De achterliggende redenering is dat verminderde cognitieve controle geassocieerd is met grotere shift costs. Door het taakdesign van de IST kunnen vervolgens drie zaken onderzocht worden: 1) algemene shifting mogelijkheid (shift versus no-shift over beide condities heen), 2) emotie-specifieke shifting mogelijkheid (emotieconditie t.o.v. geslachtconditie), en tenslotte 3) valentiespecifieke shifting mogelijkheid (de valentie binnen de emotieconditie, shift van een boos gezicht naar een neutraal gezicht en van een neutraal gezicht naar een boos gezicht). In de volgende secties wordt onderzoek met de I ST voorgesteld dat tot doel had de relatie tussen cognitieve controle, ruminatie en depressie nader te onderzoeken. co gn it i e ve con t rol e , rumi n at i e e n de p re s s i e : c ros s -s e c t io n e l e st u d i e s Eerst zijn we nagegaan of er relaties bestaan tussen cognitieve controle, ruminatie en depressie door middel van cross-sectioneel onderzoek. Dit eerste onderzoek maakte gebruik van een studenten steekproef (De Lissnyder, Koster & De Raedt, 2011). Op basis van een screening op depressieve symptomen werden 40 studenten uitgenodigd voor deelname aan de studie, van wie er 20 werden geclassificeerd als lage rumineerders en 20 als hoge rumineerders, zoals gemeten door de Ruminative Response Scale (R R S - N L , Nolen Hoeksema & Morrow, 1991; Raes, Hermans & Eelen, 2003). De meeste proefpersonen in de hoge ruminatie groep waren tevens dysfoor, hetgeen betekent dat deze perso-

60


nen depressieve symptomen (zowel affectief, cognitief en somatisch) vertoonden, zoals gemeten door de Beck Depression Inventory (BDI-I I-N L , Beck, Steer & Brown, 1996; Van der Does, 2002), maar niet klinisch depressief waren. De resultaten van deze studie toonden een emotie-specifiek shifting probleem aan in de groep van de hoge rumineerders. In de geslacht conditie was er geen verschil in shift cost tussen de lage en hoge rumineerders. In de emotieconditie was de shift cost groter voor de hoge rumineerders in vergelijking met de lage rumineerders. Deze bevindingen tonen dat hoge rumineerders shifting problemen hebben in de context van emotioneel materiaal. Verder onderzoek met de I S T (De Lissnyder, Koster & De Raedt, submitted) toonde een valentie-specifiek shifting probleem voor de hoge rumineerders. Het loskoppelen van aandacht van boze gezichten en het verschuiven naar neutrale gezichten verliep trager in vergelijking met de lage rumineerders. Deze laatste bevinding suggereert dat hoge rumineerders shifting problemen vertonen die het meest uitgesproken zijn bij confrontatie met negatief materiaal. De variabele die het sterkst gerelateerd was aan de emotie-specifieke en valentie-specifieke shifting problemen was brooding, de maladaptieve component van ruminatie. De shifting problemen waren noch gerelateerd aan reflection, de adaptieve component van ruminatie, noch aan depressieve symptomen in het algemeen zoals gemeten door de BDI . Vervolgens zijn we nagegaan of gelijkaardige problemen aanwezig zijn in een klinisch depressieve steekproef (De Lissnyder, Koster, Everaert, Schacht, Van den Abeele & De Raedt, submitted). Twintig depressieve patiënten die residentieel opgenomen waren in het Universitair Ziekenhuis van Gent (België) of in Emergis in Terneuzen (Nederland) en 20 personen zonder voorgeschiedenis van depressie namen deel aan deze studie. Alle depressieve patiënten werden gediagnosticeerd met majeure depressie gebruik makende van het Mini International Neuropsychiatric Interview (M I N I ; Pinninti, Madison, Musser & Rissmiller, 2003) en hadden een score op de Hamilton Rating Scale for Depression (H D R S ; Hamilton, 1967) en de B D I van 19 of hoger, indicatief voor de aanwezigheid van een ernstige depressie. De meeste depressieve patiënten (70%) hadden meer dan één depressieve episode in de voorgeschiedenis. De resultaten van deze studie toonden een algemeen shifting probleem aan in de depressieve patiëntengroep. Over beide (emotie en geslacht) condities heen, was de shift cost groter voor de depressieve patiënten in vergelijking met personen zonder voorgeschiedenis van depressie. Deze resultaten suggereren dat depressieve patiënten algemene shifting problemen hebben onafhankelijk van de taakrelevantie van emotioneel aangeboden materiaal. Deze resultaten zijn in overeenstemming met resultaten uit voorgaande studies waarin algemene cognitieve controle problemen geobserveerd werden in een groep van ernstig depressieve patiënten (bijv., Merriam et al., 1999). Echter, deze resultaten zijn in tegenspraak met sommige andere studies (Joormann et al., 2007) waarin depressie gerelateerd wordt aan cognitieve controle proble-


61

men specifiek voor emotioneel (negatief) materiaal. Door het taakdesign van de I ST zouden de resultaten echter ook beïnvloed kunnen zijn door het feit dat de taakirrelevante emotie van het gezicht die altijd aanwezig is in de geslachtconditie meer aandacht trok in de depressieve patiëntengroep, wat het moeilijker maakt om verschillen te vinden tussen de twee condities. Het algemene shifting probleem was gerelateerd aan de totale ruminatie score, maar niet aan brooding of reflection afzonderlijk. Dit is in overeenstemming met de resultaten van een recente studie die suggereren dat het onderscheid tussen brooding en reflection niet meer zo duidelijk te maken is in een steekproef van depressieve patiënten, omdat elke vorm van coping dysfunctioneel wordt (Whitmer & Gotlib, 2011). De algemene shifting problemen waren wel gerelateerd aan depressieve symptomen zoals gemeten met de BDI. In een depressieve steekproef is de overlap tussen depressieve symptomen en ruminatie natuurlijk substantieel. vo o r s p e lt cog n i t i e v e con t rol e rumi nati e ? Voorgaande cross-sectionele studies tonen aan dat er een relatie is tussen cognitieve controle problemen en ruminatie. Dergelijke studies geven ons echter geen informatie over de richting van het verband tussen cognitieve controle en ruminatie. In de literatuur worden met betrekking tot deze directionele relatie twee hypothesen voorop gesteld. Enerzijds toont onderzoek aan dat ruminatie kan bijdragen tot cognitieve controle problemen gezien de beperkte capaciteit van het werkgeheugen (Watkins & Brown, 2002). Echter, zoals reeds hierboven aangegeven gaan we ervan uit dat cognitieve controle problemen ook kunnen bijdragen tot ruminatie (De Raedt & Koster, 2010; Koster, De Lissnyder, Derakshan & De Raedt, 2011; Joormann et al., 2007). Daarom was het interessant deze hypothese verder te onderzoeken in een prospectieve studie (De Lissnyder, Koster, Goubert, Onraedt, Vanderhasselt & De Raedt, 2011). De onderzoeksvraag was of individuele verschillen in cognitieve controle capaciteiten bijdragen tot ruminatie wanneer mensen geconfronteerd worden met stressvolle gebeurtenissen. In deze prospectieve studie namen 37 ongeselecteerde studenten van de Universiteit Gent deel, met bijgevolg weinig dysfore personen in deze steekproef. Op een eerste tijdstip in november namen we de I S T af als maat voor shifting mogelijkheden. Bijkomend werden de R R S en de B D I afgenomen om ruminatie en depressieve symptomen na te gaan tijdens deze eerste meting. Op een tweede meetmoment tijdens de stressvolle examenperiode in januari werd bevraagd of de student al dan niet een stressvolle gebeurtenis had meegemaakt op het vlak van opleiding, relaties of andere belangrijke aspecten van het leven in de afgelopen periode. Tijdens de stressvolle examenperiode in januari werden zowel de stressvolle gebeurtenissen nagegaan als ook rumi-

62


natie en depressieve symptomen gemeten (RRS & BDI ), en dat elke week gedurende 4 weken. De resultaten tonen aan dat, na statistisch controleren voor ruminatie en depressieve symptomen op het eerste meetmoment, studenten meer rumineren in respons op stress wanneer ze gekarakteriseerd worden door shifting problemen voor emotioneel materiaal. Deze effecten werden teruggevonden specifiek met brooding, maar niet met reflectie. Deze resultaten bieden empirische ondersteuning voor de hypothese dat cognitieve controle problemen bijdragen tot ruminatie. In een recente studie konden we ook bij herstelde depressieve patiënten aantonen dat de relatie tussen cognitieve controleproblemen (binnen de emotionele conditie en specifiek shiften van boze naar neutrale gezichten) en depressieve symptomen een jaar later gemedieerd wordt door rumineren (Demeyer, De Lissnyder, Koster & De Raedt, 2011). Deze laatste bevinding ondersteunt onze kwetsbaarheidshypothese, namelijk dat cognitieve controleproblemen leiden tot rumineren, wat aanleiding geeft tot het ontstaan van depressieve symptomen. In de volgende secties wordt verder ingegaan op een aantal interessante theoretische en klinische implicaties van deze onderzoeksresultaten met betrekking tot het verband tussen cognitieve controle problemen en ruminatie. t h e o r e t i sc h e i m pl i c at i e s: i n f or mati e v e rwe rk i ng s t h e o r i e van rumi n at i e Op basis van de resultaten van bovenvermelde studies en recente bevindingen gerapporteerd in de literatuur stellen we een informatieverwerkingstheorie van ruminatie voor, die de link tussen cognitieve controle problemen en ruminatie beschouwt in de context van depressie (Koster et al., 2011). Het uitgangspunt van het model (zie Figuur 2) is dat de activatie van zelfreflectieve negatieve gedachten of ruminatie in respons op stressvolle gebeurtenissen of negatieve gevoelens een normaal, niet-pathologische proces is. Inderdaad, denkend aan het voorbeeld van Emily en Sarah ervaren beiden aanvankelijk negatieve gedachten in respons op de situatie. Aan dit ruminatieve denkproces komt meestal een einde wanneer een oplossing wordt gevonden voor problemen en/of wanneer personen negatieve gevoelens en gedachten proberen te reguleren door hun aandacht te verplaatsen. Echter, centraal in het model is de idee dat de negatieve effecten van ruminatie gerelateerd zijn aan individuele verschillen in de mogelijkheid om negatieve gedachten te controleren en de aandacht ervan weg te kunnen richten en zo meer positieve of adaptieve gedachten te kunnen genereren.

63


Zelf-reflectieve negatieve gedachten

Cognitieve controle

Losmaken van de aandacht

Cognitieve controle problemen

Intern gerichte aandacht Ruminatie

Depressieve episodes

Reappraisal Distractie Regulatie stemming

Verminderd probleemoplossend vermogen Verminderde taakprestatie Negatief affect

Figuur 2. Informatieverwerkingsmodel van ruminatie

In het bovenste deel van het model staat het adaptieve proces weergegeven. Als personen zoals Sarah geen cognitieve controle problemen hebben, zijn ze in staat om hun aandacht weg te richten van negatieve gedachten en gevoelens. Het kunnen loskoppelen van de aandacht van hun negatieve gedachten stopt de ruminatieve denkcyclus en maakt herevaluatie van de situatie (reappraisal) en focus op meer positieve zaken (distractie onder de vorm van gedachten of gedrag) mogelijk. Belangrijk is dus dat de activatie van negatieve gedachten niet noodzakelijk resulteert in voortdurende negatieve gevoelens, succesvolle emotieregulatie is mogelijk als de aandacht kan losgekoppeld worden van negatieve gedachten en gevoelens. In het onderste deel van het model staat het niet-adaptieve proces beschreven. Als personen zoals Emily cognitieve controle problemen hebben, zijn ze niet in staat om hun aandacht weg te richten van negatieve gedachten en gevoelens. De focus van hun aandacht blijft gericht op zichzelf en interne gewaarwordingen, met bijgevolg een wederzijds versterkende cyclus van negatieve gevoelens en gedachten. De voortdurende negatieve gevoelens vernauwen verder de aandachtsfocus (Clore & Gasper, 2000) en het emotionele materiaal dat binnen de aandachtsfocus valt, wordt vervolgens nog belangrijker. In tegenstelling tot het initiële rumineren dat strategisch en doelgericht is in respons op stress, wordt persistent rumineren gekarakteriseerd door een meer abstracte automatische manier van denken (Nolen-Hoeksema et al., 2008). Voortdurend rumineren is dus gerelateerd aan verminderde probleemoplossing (Watkins & Moulds, 2005), minder presteren op cognitieve taken (e.g., Lyubomirsky, Kasri & Zehm, 2003) en negatief affect (Thomsen, Jorgensen, Mehlsen & Zachariae, 2004). Al deze negatieve consequenties van ruminatie kunnen op hun beurt weer ruminatieve gedachten oproepen en

64


zijn gekend als belangrijke risicofactoren voor het in stand houden en verergeren van negatieve gevoelens. Met het voortdurend maladaptief rumineren wordt dan eerder de brooding component van ruminatie bedoeld (Treynor et al., 2003). In bovenvermeld onderzoek en recente bevindingen gerapporteerd in de literatuur is het vooral brooding dat gerelateerd wordt aan de cognitieve controle problemen en niet reflection. Echter, we willen erop wijzen dat toekomstig onderzoek nodig is naar deze beide te onderscheiden componenten van ruminatie gerelateerd aan cognitieve controle problemen en kwetsbaarheid voor depressieve terugval. Het voorgestelde model is een informatieverwerkingsbenadering van ruminatie en focust dus op cognitieve controle problemen die kunnen bijdragen tot ruminatie en depressieve terugval. Het is echter belangrijk deze associatie ook in een ruimer kader te plaatsen om te begrijpen welke factoren bijdragen tot kwetsbaarheid voor depressie. Het is aannemelijk dat andere factoren, zoals positieve metacognities over ruminatie, ook kunnen bijdragen aan persisterende negatieve gedachten en interacties tussen informatieverwerking en dergelijke aspecten moeten verder onderzocht worden. Het feit dat ruminatie en kwetsbaarheid voor depressie gerelateerd lijken te zijn aan onderliggende problemen met cognitieve controle processen heeft enkele interessante klinische implicaties die we hier zullen bespreken. k l i n is c h e i mpl i c at i e s: t rai n e n va n cog n i ti e v e control e p r o c e s se n ? Een mogelijke reden voor het hoge terugvalcijfer van depressie zou kunnen zijn dat de huidige behandelingen voor depressie onvoldoende inspelen op de cruciale kwetsbaarheidsfactoren, zoals onderliggende problemen met cognitieve controleprocessen. Meer traditionele behandelingen voor depressie (zoals cognitieve gedragstherapie of interpersoonlijke therapie) focussen tot op heden hoofdzakelijk op cognitieve producten zoals de inhoud van negatieve gedachten en zijn vooral gericht op het uitdagen van de automatische negatieve gedachten door het zoeken naar meer adaptieve gedachten. De bevindingen van bovenstaande studies suggereren echter dat het waardevol en interessant zou kunnen zijn om bijkomend meer direct te focussen op onderliggende cognitieve processen zoals problemen met cognitieve controle die bijdragen tot de negatieve denkinhoud. Als cognitieve controleproblemen gerelateerd zijn aan ruminatie en voortdurend negatief affect, dan betekent dit dat het verbeteren van cognitieve controle van betekenis zou kunnen zijn bij de behandeling van depressie. Het inspelen op en verbeteren van onderliggende cognitieve controleprocessen zou een belangrijke additionele component kunnen zijn bij de behandeling van depressie. Naar ons aanvoelen zou een behandelingscomponent gericht op het trainen van cognitieve controle best geïmplementeerd worden


65

alvorens deelname aan andere meer traditionele behandelingen. Het is voor u wellicht herkenbaar dat bij het begin van de meer traditionele therapieën, depressieve personen moeilijkheden hebben met het praten over hun emoties en het herinterpreteren van hun negatieve cognities. Het is invoelbaar dat het waarschijnlijk veel eist van deze personen om te reflecteren over moeilijkheden waarmee ze geconfronteerd worden als ze niet in staat zijn om de daaraan gerelateerde negatieve gedachten en gevoelens te controleren en los te laten. Het feit dat we vragen aan deze personen om adaptieve meer positieve gedachten te genereren als ze inherent problemen hebben met dit proces, maakt dat we moeten nadenken over de huidige behandelingen, hun sterktes en tekortkomingen. Het toevoegen van een behandelcomponent die expliciet gericht is op het trainen van deze cognitieve controle processen, maakt dat personen mogelijks meer kunnen profiteren van wat hen aangeboden wordt in de meer traditionele behandelingen. Het idee is dat cognitieve controle training kan geïmplementeerd op een aantrekkelijke manier, bijvoorbeeld onder de vorm van computerspelen. Recente studies suggereren dat cognitieve controle inderdaad verbeterd kan worden door training. Een recente pilootstudie van Siegle en medewerkers (Siegle, Thompson, Carter, Steinhauer & Thase, 2007) heeft aangetoond dat het trainen van cognitieve controle leidt tot een significante vermindering van depressieve symptomen en ruminatie. Deze studie toont aan dat het trainen van cognitieve controle een interessante toepassing zou zijn voor de klinische praktijk. Natuurlijk zijn deze bevindingen nog preliminair en systematisch onderzoek is dus ook noodzakelijk alvorens de interventie kan toegepast worden als preventie- en/of behandeling voor depressie. Ten eerste lijkt het belangrijk om het effect van cognitieve controle training te onderzoeken in diverse populaties met een verschillende graad van ernst van depressieve klachten (bijvoorbeeld, personen met een kwetsbaarheid zoals studenten die rumineren, voorheen depressieve personen, personen met een eerste of herhaaldelijke episoden). Mindfulness Based Cognitive Therapy (M B C T ), waarvan vermoed wordt dat deze interventie ook gedeeltelijk inspeelt op onderliggende cognitieve controleprocessen (Chambers, Lo & Allen, 2008), blijkt bijvoorbeeld niet aangewezen bij personen die een huidige depressieve episode ervaren. Omdat het echter belangrijk lijkt om ook juist zeker deze personen te helpen, moet onderzocht worden of cognitieve controle training kan aangepast worden aan deze populatie door bijvoorbeeld heel duidelijke instructies te gebruiken, de taak attractief te maken omdat deze personen gekenmerkt worden door verminderde concentratie en motivatie en de moeilijkheidsgraad van de taak aan te passen op individueel niveau. Tevens lijkt het ook belangrijk de timing, de duur, frequentie, intensiteit en het type van aangeboden materiaal (niet-emotioneel of emotioneel) van zo’n cognitieve controle training te onderzoeken.

66


ta k e h ome m e ssag e Ruminatie en kwetsbaarheid voor depressie zijn gerelateerd aan onderliggende problemen met het controleren en loslaten van negatieve gedachten. Verder onderzoek naar het verband tussen ruminatie, cognitieve controle en depressie zal bijdragen tot een verder theoretisch inzicht in onderliggende (cognitieve) kwetsbaarheidsfactoren voor depressie en zal daarmee ook bijdragen tot het verbeteren van preventie- en behandelprogramma’s. s ummary Cognitive control over negative thoughts: State of the art In recent theories it is proposed that cognitive control impairments contribute to rumination in depression. This article discusses empirical studies using the newly developed Internal Shift Task (IST ) that investigates this issue. These studies show that rumination is related to impaired cognitive control and that ruminative responding upon stress is predicted by impaired cognitive control. We present a theoretical model that explains how cognitive control influences rumination and provide several clinical interventions that may be suitable to reduce rumination and depressive symptoms based on this theoretical model. Keywords: depression, rumination, brooding, working memory, cognitive control, shifting lite ratu u r Alloy, L.B., Abramson, L.Y., Hogan, M.E., Witehouse, W.G., Rose, D.T., Robinson, M.S. Kim, R.S., & Lapkin, J.B. (2000). The temple-Wisconsin cognitive vulnerability to depression project: lifetime history of Axis I psychopathology in individuals at high and low cognitive risk for depression. Journal of Abnormal Psychology, 109, 403-418. Baddeley, A.D. (1986). Working memory. Oxford: Clarendon Press. Baddeley, A.D., & Hitch, G.J.L (1974). Working Memory, In G.A. Bower (Ed.), The psychology of learning and motivation: advances in research and theory (Vol. 8, pp. 47-89), New York: Academic Press. Beck, A.T., Steer, R.A., & Brown, G.K. (1996). Manual for the Beck Depression Inventory (2nd ed.). The Psychological Association: San Antonio, TX. Chambers, R., Lo, B.C.Y., & Allen, N.B. (2008). The impact of intensive mindfulness training on attentional control, cognitive style, and affect. Cognitive Therapy and Research, 32, 303-322. Clark, D.A., Beck, A.T., & Alford, B.A. (1999). Scientific foundations of cognitive theory and therapy for depression. New York: Wiley. Clore, G.L., & Gasper, K. (2000). Feeling is believing: Some affective influences on belief. In N. Frijda, T. Manstead, & S. Bem (Eds.), Emotions and Beliefs: How Feelings Influence Thoughts (pp. 10 - 44). New York: Cambridge University Press. De Lissnyder, E., Koster, E.H.W., & De Raedt, R. (2011). Emotional interference in working memory is related to rumination. Cognitive Therapy and Research.


67

De Lissnyder, E., Koster, E.H.W., & De Raedt, R. (submitted). Rumination is characterized by valence-specific impairments in internal shifting of attention. De Lissnyder, E., Koster, E.H.W, Everaert, J., Schacht, R., Van den Abeele,, D., & De Raedt, R. (submitted). Impaired cognitive control in clinical depression: No influence of emotion-specificity or task relevance of affective information. De Lissnyder, E., Koster, E.H.W., Goubert, L., Onraedt, T., Vanderhasselt, M., & De Raedt, R. (2011). Impaired cognitive control moderates the association between stress and rumination. Journal of Behavior Therapy and Experimental Psychiatry, 43, 519-525. Demeyer, I., De Lissnyder, E., Koster, E.H.W., & De Raedt, R. (submitted for publication). Rumination mediates the relationship between impaired cognitive control for emotional information and depressive symptoms: A prospective study in remitted depressed adults. De Raedt, R., & Koster, E.H.W. (2010). Understanding vulnerability for depression from a cognitive neuroscience perspective: a reappraisal of attentional factors and a new conceptual framework. Cognitive, Affective, and Behavioral Neuroscience, 10, 50-70. Fryers, T., Brugha, T., Morgan, Z., Smith, J., Hill, T., Carta, M.,…Kovess, V. (2004). Prevalence of psychiatric disorder in Europe: The potential and reality of meta-analysis. Social Psychiatry and Psychiatric Epidemiology, 39, 899-905. Hamilton, M. (1967). Development of a rating scale for primary depressive illness. British Journal of Social and Clinical Psychology, 6, 278-296. Hollon, S.D. & Dimidijan, S. (2009). Cognitive and behavioural treatment for depression. In I.H. Gotlib & C.L. Hammen (Eds.), Handbook of Depression (second edition) (pp. 586603). New York: The Guilford Press. Joormann, J., Yoon, K.L., & Zetsche, U. (2007). Cognitive inhibition in depression. Applied and Preventive Psychology, 12, 128-139. Kessler, R.C., & Wang, P.S. (2009). The epidemiology of depression. In I.H. Gotlib, C.L. Hammen (Eds.) (2nd ed.). Handbook of Depression (pp. 5-22). New York: Guilford. Koster, E.H.W., De Lissnyder, E., Derakshan, N., & De Raedt, R. (2011). Understanding depressive Rumination from a cognitive science perspective: The impaired disen gagement hypothesis. Clinical Psychology Review, 31, 138-145. Merriam, E.P., Thase, M.E., Haas, G.L., Keshavan, M.S., & Sweeney, J.A. (1999). Prefrontal cortical dysfunction in depression determined by Wisconsin card sorting performance. American Journal of Psychiatry, 156, 780-782. Nolen-Hoeksema, S., & Morrow, J. (1991). A prospective study of depression and posttraumatic stress symptoms after a natural disaster: The 1989 Loma Prieta earthquake. Journal of Personality and Social Psychology, 61, 115-121. Nolen-Hoeksema, S., Wisco, B.E., & Lyubomirsky, S. (2008). Rethinking rumination. Perspectives on Psychological Science, 5, 400-424. Scandinavian Journal of Psychology, 45, 253-258. Pinninti, N.R., Madison, H., Musser, E. & Rissmiller, D. (2003). MINI International Neuropsychiatric Schedule: Clinical utility and patient acceptance. European Psychiatry, 18, 361-364. Raes, F., Hermans, D., & Eelen P. (2003). De Nederlandstalige versie van de Ruminative Response Scale (RRS-NL) en de Rumination on Sadness Scale (RRS-NL). Gedragstherapie, 36, 97-104. Rusting, C.L., & DeHart, T. (2000). Retrieving positive memories to regulate negative mood: Consequences for mood-congruent memory. Journal of Personality and Social Psychology, 78, 737-752. Siegle, G.J., Ghinassi, F., & Thase, M.E. (2007). Neurobehavioral therapies in the 21st century: Summary of an emerging field and an extended example of Cognitive Control Training for depression. Cognitive Therapy and Research, 31, 235-262. Thomsen, D.K., Jorgensen, M.M., Mehlsen, M.Y., & Zachariae, R. (2004). The influence of rumination and defensiveness on negative affect in response to experimental stress. Van der Does, A.J.W. (2002). De Nederlandse Versie van de Beck Depression InventoryTweede Editie. [The Dutch version of the Beck Depression Inventory-Second Edition]. Lisse: Swets & Zeitlinger.

68


Watkins, E., & Brown, R.G. (2002). Rumination and executive function in depression: An experimental study. Journal of Neurology, Neurosurgery & Psychiatry, 72, 400-402. Watkins, E., & Moulds, M. (2005). Positive beliefs about rumination in depression - a replication and extension. Personality and Individual Differences, 39, 73-82. Whitmer, A., & Gotlib, I.H. (2011). Brooding and Reflection Reconsidered: A Factor Analytic Examination of Rumination in Currently Depressed, Formerly Depressed, and Never Depressed Individuals. Cognitive Therapy and Research, 35, 99-107


69

Repetitief negatief denken en psychische klachten bij kinderen en adolescenten

Lea Rood1, Jeffrey Roelofs1, & Patricia Bijttebier2

same nvatti n g In deze bijdrage wordt de empirische ondersteuning voor de rol van verschillende vormen van repetitief negatief denken (te weten piekeren, emotiegericht rumineren en stressreactief rumineren) in de ontwikkeling van depressieve klachten bij jongeren samengevat. Resultaten laten zien dat alle vormen van negatief denken sterk samenhangen met depressieve klachten bij jongeren van 10 tot 18 jaar. Wanneer echter rekening wordt gehouden met initiële depressieve klachten is de invloed van negatief denken op depressieve klachten bescheiden, wat vragen oproept over de aard van de relatie tussen negatief denken en depressie. Het geringe aantal experimentele studies tot dusver uitgevoerd wijzen in de richting van een causale relatie tussen negatief denken en depressie bij jongeren. Naast het veranderen van de negatieve inhoud van gedachten is het veranderen van het denkproces een belangrijk aandachtspunt voor de behandeling van stemmingsklachten bij jongeren. In plaats van proberen negatieve denkprocessen een halt toe te roepen, zouden interventies zich kunnen richten op het veranderen van een abstracte verwerkingstijl in een concrete verwerkingstijl.

i n l e i di ng Jongeren die te kampen hebben met angst of depressie hebben ook vaak last van negatieve gedachten. Deze negatieve gedachten hebben de neiging om voortdurend de kop op te steken en kunnen jongeren echt tot last zijn. Er bestaan een aantal verschillende vormen van negatief denken. Piekeren is misschien de meest bekende vorm van negatief denken. Piekeren doen we 1 Departement Clinical Psychological Science, Universiteit Maastricht. Postbus 616, 6200 MD Maastricht, Nederland. Tel.: +31(0)43-3881607, Fax: +31(0)43-3884155. 2Psychologisch Instituut, KU Leuven. Tiensestraat 102 - bus 3720, 3000 Leuven, België. Tel.: +32(0)16-325989, Fax: +32(0)16-325916. [email protected] Correspondentie naar: Jeffrey Roelofs, [email protected]

70

Rood et al.: r e pe t it i e f n egat i e f de n ke n bi j ki n de re n

allemaal. Angstige mensen hebben de neiging om in extreme mate te piekeren en deze vorm van negatief denken richt zich op mogelijke dreiging en onzekerheid in de toekomst (Borkovec, Robinson, Pruzinsky & DePree, 1983). Rumineren is een andere vorm van negatief denken. Depressieve mensen hebben de neiging om te blijven malen over allerlei zaken die vooral in het heden en verleden spelen. Het kan bijvoorbeeld gaan om rumineren over stressvolle gebeurtenissen (stressreactief rumineren) maar ook om rumineren over de sombere stemming waarin men zit (emotiegericht rumineren). Dit literatuuroverzicht beoogt de bestaande empirische ondersteuning voor de rol van rumineren en piekeren in relatie tot symptomen van psychopathologie (in het bijzonder depressie) bij jongeren samen te vatten. De theoretische achtergrond van deze verschillende vormen van negatief denken wordt kort belicht. De vraag in hoeverre het zinvol is om verschillende vormen van negatief denken te onderscheiden wordt bediscussieerd in de slotparagraaf (zie Ehring & Watkins, 2008; Watkins, 2008). e m p i r is c h e on d e rst e u n i n g voor de rol va n n e gati e f d e n k e n i n d e on t w i k ke l i n g van p syc hopatholog i e In wat volgt zal eerst de theoretische achtergrond en empirische ondersteuning met betrekking tot de rol van emotiegericht rumineren in relatie tot depressieve klachten besproken worden. Vervolgens komt de rol van stressreactief rumineren aan bod en tenslotte staat piekeren centraal. Emotiegericht rumineren Emotiegericht rumineren is een specifieke vorm van rumineren die een belangrijke rol speelt in de ‘Response Styles’ Theorie van Nolen-Hoeksema (R S T ; 1987; 1991). Emotiegericht rumineren wordt gedefinieerd als herhaaldelijk en persistent denken over depressieve gevoelens, en over de oorzaken, implicaties en gevolgen ervan, en kan beschouwd worden als een stabiele stijl van reageren op depressieve gevoelens (Nolen-Hoeksema, 1987; 1991). Het volgende illustreert de inhoud van dit denkproces. Iemand die merkt dat hij niet goed in zijn vel zit, kan zich herhaaldelijk gaan afvragen wat de reden(en) is (zijn) dat hij zich somber voelt of blijft voelen. Daarnaast kan hij gaan nadenken over de gevolgen (‘Wat als ik mij zo blijf voelen?’) en implicaties (‘Ligt het misschien aan mijn persoonlijkheid dat ik mij zo voel? Wat zegt dit over mij?’). De R S T biedt een verklaring voor geslachtsverschillen in depressie (NolenHoeksema & Girgus, 1994). De R ST stelt dat meisjes meer geneigd zijn om te rumineren dan jongens wanneer zij zich neerslachtig voelen, en dat emotiegericht rumineren leidt tot een verergering en instandhouding van depressieve gevoelens. Samengevat stelt Nolen-Hoeksema (1987; 1991) dus dat meisjes kwetsbaarder zouden kunnen zijn voor het ontwikkelen van depressieve


71

klachten dan jongens, omdat meisjes meer dan jongens geneigd zijn om te rumineren als zij zich neerslachtig voelen. Deze theorie is getoetst in een heel aantal studies in bevolkingssteekproeven van jongeren, de meeste in het leeftijdsbereik van 10 tot 18 jaar. Uit een meta-analyse blijkt dat meisjes inderdaad een sterkere neiging hebben tot emotiegericht rumineren dan jongens (Rood, Roelofs, Bögels, Nolen-Hoeksema & Schouten, 2009). Dit geslachtsverschil in rumineren blijkt sterker te zijn in adolescenten (12 tot 18 jaar) vergeleken met kinderen (10 tot 12 jaar). Hiernaast laten de studies overtuigend zien dat emotiegericht rumineren niet alleen behoorlijk sterk samenhangt met depressieve klachten op hetzelfde tijdspunt, maar ook voorspellend is voor depressieve klachten weken tot zelfs maanden later. De samenhang tussen rumineren en depressieve klachten blijkt sterker voor adolescenten dan voor kinderen. Wanneer gecontroleerd wordt voor het initiële niveau van depressieve klachten dan is de invloed van emotiegericht rumineren op depressie op een later tijdspunt echter zeer bescheiden te noemen. Dit kan erop wijzen dat initiële depressieve klachten de relatie tussen rumineren en depressieve klachten over tijd vrijwel volledig verklaren. Leeftijd lijkt geen verklaring te kunnen bieden voor de bescheiden effecten, daar niet is bevonden dat het verband sterker wordt gedurende de adolescentie (Rood, Roelofs, Bögels, Schepers & Arntz, ingediend). De bevinding uit de meta-analyse dat de invloed van rumineren sterk afneemt wanneer gecontroleerd wordt voor initiële depressieve klachten roept enkele belangrijke vragen op. Onderzoek bij volwassenen laat wel zien dat rumineren een significante voorspeller is van depressieve klachten over de tijd wanneer gecontroleerd wordt voor initiële depressieve klachten (zie Nolen-Hoeksema, Wisco & Lybomirsky, 2008). Het is mogelijk dat rumineren een minder sterke voorspeller is van depressieve klachten over de tijd bij jongeren omdat rumineren nog geen stabiele responsstijl is in de midden adolescentie (Hankin, 2008). Een andere verklaring voor de bescheiden effecten van rumineren op depressieve klachten gevonden in prospectieve studies is dat emotiegericht rumineren veeleer het effect van stressoren op daaropvolgende depressieve klachten versterkt, dan dat emotiegericht rumineren op zichzelf tot depressieve klachten leidt. Deze verklaring wordt echter niet eenduidig ondersteund (Abela, Parkinson, Stolow & Starrs, 2009; Hankin, 2009; Rood et al., ingediend; Schwartz & Koenig, 1996). Het is ook mogelijk dat de intervals (van weken tot maanden) te groot zijn om een significant effect te meten van rumineren op depressieve klachten over de tijd. Daarnaast ligt het toetsen van wederkerige verbanden tussen emotiegericht rumineren en depressieve klachten voor de hand gezien de hypothesen van de R ST . Volgens de R ST zou emotiegericht rumineren een reeds bestaande neerslachtige stemming moeten verergeren of in stand

72


houden, en zou dus eigenlijk getoetst moeten worden of emotiegericht rumineren het effect van initiële depressieve gevoelens op depressieve gevoelens over tijd verergert. Studies bij volwassenen (Moberly & Watkins, 2008; NolenHoeksema, Larson & Grayson, 1999), evenals bij adolescente meisjes (NolenHoeksema, Stice, Wade & Bohon, 2007) hebben aangetoond dat de mate van emotiegericht rumineren niet alleen het niveau van depressieve klachten in de tijd voorspelt, maar dat het niveau van depressieve klachten ook de mate van rumineren in de tijd voorspelt. Ten slotte zouden de bescheiden effectmaten zouden erop kunnen wijzen dat emotiegericht rumineren een fenomeen is dat optreedt wanneer men zich neerslachtig voelt, maar dat verder geen sterk effect heeft op de verdere ontwikkeling van neerslachtigheid tot depressie. De vraag ligt dan voor de hand of emotiegericht rumineren niet veeleer een symptoom van depressieve klachten is dan een kwetsbaarheidfactor. Om deze reden is de R ST ook experimenteel getoetst. Een aantal studies bij volwassenen heeft laten zien dat emotiegericht rumineren een sombere stemming verergert, en het probleemoplossend vermogen vermindert (zie Nolen-Hoeksema et al., 2008). Op dit moment bestaat er slechts één studie waarin emotiegericht rumineren experimenteel gemanipuleerd is bij jongeren. Park, Goodyer, and Teasdale (2004) hebben aangetoond dat emotiegericht rumineren een geïnduceerde sombere stemming verergert bij zowel depressieve als niet-depressieve (‘gezonde’) adolescenten. Dit wijst op een causale relatie tussen rumineren en een depressieve stemming. Emotiegericht rumineren blijkt overigens niet specifiek gerelateerd te zijn aan depressie, maar ook sterk samen te hangen met andersoortige psychische klachten, voornamelijk angstklachten (Muris, Fokke & Kwik, 2007; Muris, Roelofs, Meesters & Boomsma, 2004; Roelofs et al., 2009; Rood, Roelofs, Bögels & Alloy, 2010; Schwartz & Koenig, 1996), zelfs als gecontroleerd wordt voor depressieve klachten (Muris et al., 2004; 2007; Rood et al., 2010). Emotiegericht rumineren nader bekeken: ‘brooding’ en ‘reflective pondering’ Treynor, Gonzalez en Nolen-Hoeksema (2003) hebben voorgesteld dat emotiegericht rumineren uit twee componenten bestaat, namelijk een maladaptieve component gericht op symptomen en onbereikte doelen (‘brooding’), en een minder schadelijke component gericht op analyse van en inzicht in oorzakelijke verbanden en emoties, persoonlijkheid en omstandigheden (‘reflective pondering’ of ‘reflection’). In navolging van de studies naar deze vormen van rumineren onder volwassenen zijn een aantal studies onder jongeren gedaan naar de invloed van deze twee vormen van emotiegericht rumineren op de ontwikkeling van depressieve klachten. Studies laten geen eenduidig beeld zien: twee studies bevestigen het bestaan van deze twee specifieke vormen van emotiegericht rumineren in een steekproef van adolescenten in de leeftijd tussen 9 en 15 jaar (Burwell & Shirk, 2007; Verstraeten, Vasey, Raes & Bijttebier,


73

2010). Echter, uit een andere studie onder jongeren in de leeftijd van 10 tot 18 jaar (Rood et al., 2010) bleek dat deze twee vormen niet konden worden teruggevonden. De studie van Burwell en Shirk (2007) laat zien dat brooding een significante voorspeller is van depressieve klachten over de tijd in de fasen van de vroege en midden adolescentie. Een andere studie laat zien dat reflectie negatief gerelateerd is aan depressieve klachten één jaar later, althans vanaf de leeftijd van 10/11 jaar (Verstraeten et al., 2010), wat zou betekenen dat reflectie een beschermende rol zou kunnen hebben in de ontwikkeling van depressie naarmate de adolescentie vordert. De invloed van de twee specifieke vormen van emotiegericht rumineren lijkt niet specifiek te zijn voor depressieve klachten, daar zij (voornamelijk brooding) ook samenhangen met boulimie en middelenmisbruik in adolescente jongeren, zelfs als gecontroleerd wordt voor depressieve klachten (Nolen-Hoeksema et al., 2007; Willem, Bijttebier, Claes & Raes, 2011). Hiernaast zijn er aanwijzingen dat de beschermende rol van reflecteren met betrekking tot depressieve klachten en drugconsumptie alleen geldt voor jongens (Verstraeten et al., 2010; Willem et al., 2011). Algemene conclusie emotiegericht rumineren Samenvattend lijkt emotiegericht rumineren samen te hangen met depressieve klachten maar ook met angstklachten en naar binnen gerichte impulsgerelateerde problematiek (zoals boulimie en middelenmisbruik). Waar reflective pondering voor jongens op termijn een beschermende factor lijkt te zijn in de ontwikkeling van depressieve klachten en middelenmisbruik, zou het voor meisjes een in stand houdende factor kunnen zijn. Stressreactief rumineren Alloy et al. (2000; Robinson & Alloy, 2003) hebben de R ST uitgebreid met het begrip stressreactief rumineren met als doel ook het ontstaan van depressieve klachten te verklaren. Stressreactief rumineren wordt gedefinieerd als negatief denken over de negatieve attributies en gevolgtrekkingen naar aanleiding van een stressvolle gebeurtenis. Met negatieve attributies en gevolgtrekkingen worden de neigingen bedoeld om (1) oorzaken van een negatieve gebeurtenis als stabiel en globaal te zien, en (2) negatieve conclusies te trekken over de gevolgen van de gebeurtenis en de implicaties van de gebeurtenis voor het zelfbeeld. Het volgende illustreert de inhoud van dit denkproces. Iemand kan gaan malen over de gedachte aan zijn eigen schuld aan de gebeurtenis en aan de stabiliteit of globale aard van de oorzaken (bijv. ‘Dit gebeurt mij altijd’), aan de rampzalige gevolgen van de gebeurtenis, de implicaties voor het zelfbeeld (‘Ligt het aan mijn persoonlijkheid dat dit gebeurt? Wat zegt dit over mij dat dit mij gebeurt?’). Het idee is dat waar emotiegericht rumineren een reactie is op een neerslachtige stemming, stressreactief rumineren vooraf zou kunnen gaan aan een dergelijke stemming. Robinson en Alloy (2003) introduceren ver-

74


volgens het theoretisch model, waarin verondersteld wordt dat de invloed van negatieve attributies en gevolgtrekkingen op depressie verergert, wanneer men een sterke neiging heeft om over deze negatieve attributies en gevolgtrekkingen te rumineren. Een recente studie bij jongeren van 10 tot 18 jaar toont aan dat stressreactief rumineren statistisch gezien onderscheiden kan worden van emotiegericht rumineren en piekeren (Rood et al., 2010). Verder hangt stressreactief rumineren sterk samen met klachten van depressie en angst, ook als gecontroleerd wordt voor andere variabelen, zoals emotiegericht rumineren en piekeren (Rood et al., 2010), en negatief cognitieve stijl en stressoren (Rood, Roelofs, Bögels & Meesters, 2011). Stressreactief rumineren is een bescheiden maar significante voorspeller van depressieve klachten een jaar later (Rood et al., ingediend). Opvallend is dat dit verband even sterk is over het gehele onderzochte leeftijdsbereik (10 tot 18 jaar). Stressreactief rumineren blijkt de invloed van negatieve cognitieve stijl of stressoren op depressieve klachten niet te verergeren bij jongeren van 10 tot 18 jaar (Rood et al., 2011; Rood et al., ingediend). Stressreactief rumineren is nog niet experimenteel onderzocht, omdat het lastig is om het exacte fenomeen van stressreactief rumineren te induceren. Met het induceren van een ruminatieve focus op negatieve attributies en gevolgtrekkingen loopt de onderzoeker het risico dat de uitkomst van de manipulatie wordt bepaald door de inductie van negatieve (depressieve) inhoud, in plaats van door het proces van het herkauwen van deze negatieve attributies en gevolgtrekkingen. Een oplossing is het weglaten van deze negatieve inhoud, en een ruminatieve focus te induceren op oorzaken, gevolgen en implicaties van een stressvolle gebeurtenis. Een dergelijke studie is uitgevoerd onder schoolgaande adolescenten van 13 tot 16 jaar (Rood, Roelofs, Bögels & Arntz, 2011). Deze studie heeft uitgewezen dat rumineren over de oorzaken, implicaties en gevolgen van een stressvolle gebeurtenis leidt tot een minder goed herstel van negatief affect naar aanleiding van het denken aan de gebeurtenis, vergeleken met het denken over positieve aspecten (‘positive reappraisal’) van de stressvolle gebeurtenis. Het effect van rumineren op de stemming verschilde echter niet significant van het effect van acceptatie en afstand nemen. De minder grote afname in negatieve stemming na rumineren ten opzichte van positieve reappraisal zou erop kunnen duiden dat de stemming minder goed herstelt door het rumineren naar aanleiding van een stressvolle gebeurtenis, waardoor uiteindelijk een depressieve stemming kan ontstaan. De bevinding dat het effect van rumineren niet anders is dan andere strategieën als mindfulness-acceptatie en afstand nemen zou echter ook kunnen betekenen dat een ruminatief denkproces gericht op de oorzaken, implicaties en gevolgen van stressvolle gebeurtenissen niet per se heel schadelijk is voor niet-depressieve jongeren. Dit resultaat wijst op de noodzaak om te onderzoeken welke eigenschappen precies verantwoordelijk zijn voor een succesvolle uitkomst van een negatief denkproces bij jongeren die nog niet depressief zijn.


75

Piekeren Piekeren wordt gedefinieerd als een ketting van negatieve, oncontroleerbare gedachten over dreigingen en onzekerheden (Borkovec et al., 1983) en is een hoofdkenmerk van gegeneraliseerde angst (American Psychiatric Association, 2000). Van piekeren wordt verondersteld dat het fungeert als cognitief vermijdingsmechanisme: door veel in woorden te denken worden confronterende en meer bedreigende beelden verdrongen, waardoor ervaringen die angst oproepen niet goed doorgewerkt kunnen worden, wat angst weer in stand houdt (Borkovec, Ray & Stöber, 1998). In mildere vorm kan piekeren ook een probleemoplossende strategie zijn (Borkovec et al., 1983). Piekeren is sterk gerelateerd bevonden aan angst- en depressieve klachten bij jongeren (Muris et al., 2004; Rood et al., 2010, Verstraeten, Bijttebier, Vasey & Raes, 2011). d is c u s s i e Samenvatting en conclusie Dit artikel beoogt een overzicht te geven van de rol van negatief denken in de ontwikkeling en instandhouding van psychische klachten onder jongeren. Negatieve denkprocessen, waaronder rumineren en piekeren, worden gekenmerkt door het terugkeren, de herhaling en improductiviteit van de gedachten (Ehring & Watkins, 2008). Waar emotiegericht rumineren vooral een rol zou spelen in de instandhouding en verergering van een depressieve stemming, zou het onderzoeken van stressreactief rumineren in jongeren kunnen bijdragen aan kennis over het ontstaan van depressie bij jongeren. Bevindingen tot nu toe laten zien dat meisjes meer rumineren over depressieve gevoelens dan jongens, zoals verondersteld door Nolen-Hoeksema (1987). Zowel emotiegericht als stressreactief rumineren voorspellen depressieve klachten zelfs over de periode van één jaar in bevolkingssteekproeven, wat zou kunnen betekenen dat rumineren een belangrijke variabele is om rekening mee te houden in het onderzoek naar de ontwikkeling en preventie van depressie bij jeugdigen. Stressreactief en emotiegericht rumineren lijken de invloed van stressoren op het ontwikkelen van depressieve klachten niet te verergeren. Het model van Alloy et al. (2000; 2003), waarin stressreactief rumineren de invloed van een negatief cognitieve stijl op depressie verergert, is mogelijk niet van toepassing in een bevolkingssteekproef van jongeren, en zou getoetst moeten worden bij kwetsbare jongeren met depressiediagnoses als uitkomstmaat. Samengevat kan gesteld worden dat vragenlijststudies overtuigend aantonen dat de verschillende vormen van negatief denken alle sterk gerelateerd zijn aan depressieve klachten bij jongeren, maar dat deze bevindingen geen uitsluitsel geven over de richting van het effect. De bescheiden effecten van beide vormen van rumineren roepen vragen op over de (causale) aard van de relatie tussen negatief denken en depressieve klachten (d.w.z., of negatief denken een symptoom van of kwetsbaarheidfactor voor

76


depressie is). De paar experimentele studies tot nu toe wijzen de richting op van een causaal verband tussen rumineren en een depressieve stemming. Wederkerigheid van relaties zou de bescheiden effecten van rumineren op depressieve klachten mede kunnen verklaren. Beperkingen en suggesties voor verder onderzoek en behandeling Het onderzoek naar de relatie tussen negatief denken en depressie kent hoofdzakelijk de volgende beperkingen. Ten eerste zijn de gevonden effecten van rumineren op depressieve klachten zijn zeer bescheiden, waardoor de praktische relevantie van de bevindingen in twijfel kan worden getrokken. Ten tweede roepen de resultaten tot dusverre vragen op over de causale aard van de relatie tussen negatief denken en de ontwikkeling van depressieve klachten, die nader zou moeten worden onderzocht met behulp van experimentele manipulatie-/interventiestudies en dagboekstudies. De mate van rumineren en depressieve klachten zouden elkaar veel directer, dus meer op korte dan op lange termijn, kunnen beïnvloeden. Ten derde kan de negatieve inhoud van de vragenlijsten die emotiegericht en stressreactief rumineren meten (R R S en S R R S - C ) problemen opleveren: het depressieniveau zou de manier waarop de lijsten ingevuld worden kunnen beïnvloeden, in de zin dat de neiging om te rumineren over depressieve gevoelens en negatieve attributies en gevolgtrekkingen overschat wordt als gevolg van de depressieve gevoelens. Een vragenlijst die het proces van repetitief, oncontroleerbaar en improductief denken zonder stoornisspecifieke inhoud in de formulering van de items, bijvoorbeeld de Perseverative Thinking Questionnaire (P TQ ; Ehring et al., 2011; zie kort instrumenteel verderop in dit nummer), zou minder gevoelig kunnen zijn voor over-rapportage door een hoog depressieniveau. De P TQ is ontwikkeld vanuit het transdiagnostische gezichtspunt op repetitief denken, dat ervan uitgaat dat verschillende vormen van negatief denken een onderliggend repetitief, oncontroleerbaar en improductief denkproces delen dat verantwoordelijk is voor de ontwikkeling van allerlei klachten; en dat deze vormen van negatief denken alleen te onderscheiden zijn op inhoud zoals de focus op emoties versus stressvolle gebeurtenissen (Ehring & Watkins, 2008, zie eerder in dit nummer; Harvey, Watkins, Mansell & Shafran, 2004). Theoretisch gezien is het echter zinvol om verschillende vormen van negatief denken te meten en te onderscheiden, omdat deze verschillende rollen zouden kunnen spelen in de ontwikkeling van depressieve klachten: emotiegericht in instandhouding en verergering, en stressreactief rumineren in het ontstaan van depressieve klachten (Alloy et al., 2000; Nolen-Hoeksema, 1987; 1991; Robinson & Alloy, 2003). Er zijn vanuit onderzoek in een bevolkingssteekproef van jongeren aanwijzingen dat stressreactief rumineren een grotere bijdrage levert aan de ontwikkeling van angst- en depressieve klachten dan emotiegericht rumineren (Rood et al., 2010). De meerwaarde van het onderzoeken van vormen van rumineren zou kunnen lig-


77

gen in de mogelijk verschillende functies van de denkprocessen. Vormen van negatief denken zouden manifestaties kunnen zijn van verschillende onderliggende psychologische problemen, en daarom verschillende functies kunnen hebben. Zoals piekeren zou functioneren als een cognitief vermijdingsmechanisme (Borkovec et al., 1998), zou emotiegericht rumineren met haar introspectieve focus op gevoelens bijvoorbeeld kunnen functioneren als een vermijdingsstrategie waarbij men zich richt op de emoties naar aanleiding van stressoren, in plaats actief met de stressoren om te gaan. Onderzoek laat zien dat emotiegericht rumineren (brooding) leidt tot depressieve klachten onder meer via een onderdanige inter-persoonlijke stijl van subassertiviteit en zelfopoffering (Pearson, Watkins & Mullan, 2010). Stressreactief rumineren zou veeleer een manifestatie kunnen zijn van negatieve cognities en attitudes. De mogelijke verschillende rollen die emotiegericht en stressreactief rumineren spelen in het ontstaan en de instandhouding van depressieve klachten bij jongeren moeten dus onderzocht worden. Dit kan gebeuren met behulp van prospectieve studies met depressie als uitkomstmaat, gediagnosticeerd aan de hand van een klinisch interview. Gebrek aan ondersteuning voor verschillende rollen en functies zou pleiten voor onderzoek naar veeleer een algemene neiging tot negatief repetitief denken dan specifieke formuleringen (Ehring & Watkins, 2008; Ehring et al., 2011). De uitkomsten van de studies naar brooding en reflective pondering (subcomponenten van emotiegericht rumineren) laten zien dat het belangrijk is om onderscheid te maken tussen maladaptief en adaptief gepieker en gemaal. Watkins et al. (Moberly & Watkins, 2006; Watkins & Moulds, 2007; Watkins & Teasdale, 2004) hebben gevonden bij volwassenen dat een concrete manier van verwerken van negatieve gevoelens en gebeurtenissen een gunstiger effect heeft op het psychisch welzijn dan een abstracte verwerkingstijl. Watkins et al. (2007) doen de aanbeveling om in plaats van proberen het denkproces een halt toe te roepen, het te veranderen door een abstracte (gegeneraliseerde, vage, analytische, multi-interpretabele) manier van verwerken concreter (situatiespecifiek, ondubbelzinnig, gedetailleerd) te maken. Er is nog geen onderzoek gedaan naar de invloed van concrete en abstracte verwerkingstijlen op de stemming bij jongeren. Het toetsen in hoeverre (kwetsbare) jongeren baat kunnen hebben bij een training of preventieve interventie gericht op het stimuleren van een concrete verwerkingstijl in reactie op stressvolle ervaringen zou interessant zijn voor theorie en praktijk. Daarom dient de invloed van concrete en abstracte verwerkingsstijlen op depressieve stemming onderzocht te worden bij jongeren met behulp van experimentele manipulatie studies en training- of interventiestudies. Naast het veranderen van de negatieve inhoud van gedachtes zou het veranderen van het denkproces (dus zorgen dat het piekeren en malen vermindert) een belangrijk aandachtspunt moeten zijn in de behandeling van stem-

78


mingsklachten bij jongeren. Het oncontroleerbare negatieve denkproces kan aangepakt worden door middel van mindfulness interventies (Williams, Teasdale, Segal & Kabat-Zinn, 2007). s ummary Repetitive negative thinking and psychological complaints in youth The current paper reviews the empirical support for the role of types of repetitive thinking (i.e., worry, emotion-focused rumination, and stressreactive rumination) in the development of depressive symptoms in youth. Results showed that all types of negative thinking are strongly related to depressive symptoms in youth aged 10 to 18 years. However, when controlling for initial depressive symptoms, the influence of negative thinking on depressive symptoms is modest. This finding raises questions on the nature of the relationship between negative thinking and depression. The few experimental studies so far point towards a causal relationship between negative thinking and depression in youth. Besides altering the negative content of thoughts, changing the process of thinking should be an important point of attention in the treatment of mood disorder symptoms in youth. Instead of trying to stop negative thinking processes, interventions could focus on altering an abstract processing style into a more concrete one. Keywords: depression, repetitive thinking, rumination, worry, youth lite ratu u r Abela, J.R.Z., Parkinson, C., Stolow, D., & Starrs, C. (2009). A test of the integration of the hopelessness and response styles theories of depression in middle adolescence. Journal of Clinical Child and Adolescent Psychology, 38, 354-364. Alloy, L., Abramson, L., Hogan, M., Whitehouse, W., Rose, D., Robinson, M., et al. (2000). The Temple-Wisconsin cognitive vulnerability to depression project: Lifetime history of axis I psychopathology in individuals at high and low cognitive risk for depression. Journal of Abnormal Psychology, 109, 403-418. American Psychiatric Association (2000). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (5th ed.). Washington, DC: APA. Borkovec, T.D., Ray, W.J., & Stöber, J. (1998). Worry: A cognitive phenomenon intimately linked to affective, physiological, and interpersonal behavioral processes. Cognitive Therapy and Research, 22, 561-576. Borkovec, T., Robinson, E., Pruzinsky, T., & DePree, J. (1983). Preliminary exploration of worry: Some characteristics and processes. Behaviour Research and Therapy, 21, 9-16. Burwell, R., & Shirk, S. (2007). Subtypes of rumination in adolescence: Associations between brooding, reflection, depressive symptoms, and coping. Journal of Clinical Child and Adolescent Psychology, 36, 56-65. Ehring, T. & Watkins, E.R. (2008). Repetitive negative thinking as a transdiagnostic process. International Journal of Cognitive Therapy, 1, 192-205. Ehring, T., Zetsche, U., Weidacker, K., Wahl, K., Schönfeld, S. & Ehlers, A. (2011). The Perseverative Thinking Questionnaire (PTQ): Validation of a content-independent meas-


79

ure of repetitive negative thinking. Journal of Behavior Therapy and Experimental Psychiatry, 42, 225-232. Hankin, B.L. (2008). Stability of cognitive vulnerabilities to depression: A short-term prospective multiwave study. Journal of Abnormal Psychology, 117, 324-333. Hankin, B.L. (2009). Development of sex differences in depressive and co-occurring anxious symptoms during adolescence: Descriptive trajectories and potential explanations in a multi-wave prospective study. Journal of Clinical Child & Adolescent Psychology, 38, 460-472. Harvey, A., Watkins, E., Mansell, W., & Shafran, R. (2004). Cognitive behavioral processes across psychological disorders: A transdiagnostic approach to research and treatment. Oxford: Oxford University Press. Moberly, N.J., & Watkins, E.R. (2006). Processing mode influences the relationship between trait rumination and emotional vulnerability. Behavior Therapy, 37, 281-291. Moberly, N.J., & Watkins, E.R. (2008). Ruminative self-focus and negative affect: An experience sampling study. Journal of Abnormal Psychology, 117, 314-323. Muris, P., Fokke, M., & Kwik, D. (2007). The ruminative response style in adolescents: An examination of its specific link to symptoms of depression. Cognitive Therapy and Research, 33, 21-32. Muris, P., Roelofs, J., Meesters, C., & Boomsma, P. (2004). Rumination and worry in nonclinical adolescents. Cognitive Therapy and Research, 28, 539-554. Nolen-Hoeksema, S. (1987). Sex differences in unipolar depression: Evidence and theory. Psychological Bulletin, 101, 259-282. Nolen-Hoeksema, S. (1991). Responses to depression and their effects on the duration of depressive episodes. Journal of Abnormal Psychology, 100, 569-582. Nolen-Hoeksema, S., & Girgus, J. (1994). The emergence of gender differences in depression during adolescence. Psychological Bulletin, 115, 424-443. Nolen-Hoeksema, S., Larson, J., & Grayson, C. (1999). Explaining the gender difference in depressive symptoms. Journal of Personality and Social Psychology, 77, 1061-1072. Nolen-Hoeksema, S., Stice, E., Wade, E., & Bohon, C. (2007). Reciprocal relations between rumination and bulimic, substance abuse, and depressive symptoms in female adolescents. Journal of Abnormal Psychology, 116, 198-207. Nolen-Hoeksema, S., Wisco, B.E., & Lyubomirsky, S. (2008). Rethinking rumination. Perspectives on Psychological Science, 3, 400-424. Park, R.J., Goodyer, I.M., & Teasdale, J.D. (2004). Effects of induced rumination and distraction on mood and overgeneral autobiographical memory in adolescent Major Depressive Disorder and controls. Jounal of Child Psychology and Psychiatry, 45, 9961006. Pearson, K.A., Watkins, E.R., & Mullan, E.G. (2010). Submissive interpersonal style mediates the effect of brooding on future depressive symptoms. Behaviour Research and Therapy, 48, 966-73. Robinson, M., & Alloy, L. (2003). Negative cognitive styles and stress-reactive rumination interact to predict depression: a prospective study. Cognitive Therapy and Research, 27, 275-292. Roelofs, J., Rood, L., Meesters, C., te Dorsthorst, V., Bögels, S., Alloy, L.B. & Nolen-Hoeksema, S. (2009). The influence of rumination and distraction on depressed and anxious mood: A prospective examination of the Response Styles Theory in children and adolescents. European Child and Adolescent Psychiatry, 18, 635-642. Rood, L., Roelofs, J., Bögels, S.M., Schepers, J., & Arntz, A. (ingediend). The interplay between cognitive vulnerability factors and stress in the prediction of depressive symptoms over time in youth. Rood, L., Roelofs, J., Bögels, S.M., & Alloy, L.B. (2010). Dimensions of negative thinking and the relations with symptoms of depression and anxiety in children and adolescents. Cognitive Therapy and Research, 34, 333-342. Rood, L., Roelofs, J., Bögels, S.M., & Arntz, A. (2011). The effects of experimentally induced rumination, positive reappraisal, acceptance, and distancing when thinking about stressful events on affect states in adolescents. Journal of Abnormal Child Psycho logy. DOI:10.1007/s10802-011-9544-0.

80


Rood, L., Roelofs, J., Bögels, S.M., & Meesters, C. (2011). The moderating role of stress-reactive rumination in the relation between negative cognitive style and symptoms of hopelessness depression. Journal of Youth and Adolescence. Rood, L., Roelofs, J., Bögels, S.M., Nolen-Hoeksema, S., & Schouten, E. (2009). The influence of emotion-focused rumination and distraction on depressive symptoms in nonclinical youth: A meta-analytic review. Clinical Psychology Review, 29, 607-616. Schwartz, J., & Koenig, L. (1996). Response styles and negative affect among adolescents. Cognitive Therapy and Research, 20, 13-36. Treynor, W., Gonzalez, R., & Nolen-Hoeksema, S. (2003). Rumination reconsidered: A psychometric analysis. Cognitive Therapy and Research, 27, 247-259. Verstraeten, K., Bijttebier, P., Vasey, M.W., & Raes, F. (2011). Specificity of worry and rumination in the development of anxiety and depressive symptoms in children. British Journal of Clinical Psychology, 50, 364-378. Verstraeten, K., Vasey, M.W., Raes, F., & Bijttebier, P. (2010). Brooding and reflection as components of rumination in late childhood. Personality and Individual Differences, 48, 367-372. Watkins, E. (2008). Constructive and unconstructive repetitive thoughts. Psychological Bulletin, 134, 163-206. Watkins, E., & Moulds, M. (2007). Reduced concreteness of rumination in depression: A pilot study. Personality and Individual Differences, 43, 1386-1395. Watkins, E., Scott, J., Wingrove, J., Rimes, K., Bathurst, N., Steiner, et al. (2007). Rumination-focused cognitive behaviour therapy for residual depression: A case series. Behaviour Research and Therapy, 45, 2144-2154. Watkins, E. R., & Teasdale, J. D. (2004). Adaptive and maladaptive self-focus in depression. Journal of Affective Disorders, 82, 1-8. Willem, L., Bijttebier, P., Claes, L., & Raes, F. (2011). Rumination subtypes in relation to problematic substance use in adolescence. Personality and Individual Differences, 50, 695-699. Williams, M., Teasdale, J. D., Segal, Z., & Kabat-Zinn, J. (2007). The mindful way through depression: Freeing yourself from chronic unhappiness. New York: The Guilford Press.

Ko r t ins t r um e nt eel

81

Ruminative Response Scale (R RS )

Filip Raes1 & Patricia Bijttebier2

o r igi n e l e r e f e re n t i e ( s) Treynor, W., Gonzalez, R., & Nolen-Hoeksema, S. (2003). Rumination reconsidered: A psychometric analysis. Cognitive Therapy and Research, 27, 247-259. (oorspronkelijk Engelstalige versie) Raes, F., Schoofs, H., Hoes, D., Hermans, D., Van Den Eede, F., & Franck, E. (2009). ‘Reflection’ en ‘brooding’ als subtypes van rumineren: een herziening van de Ruminative Response Scale. Gedragstherapie, 42, 205-214. (Nederlandstalige versie) do e l De R R S is een zelfrapportage-instrument en meet ruminatieve gedachten en handelingen ten aanzien van neerslachtigheid en depressieve gevoelens (d.i. emotiegericht rumineren) bij respondenten van 18 jaar en ouder.3 b e s c h r ijvi n g De R R S bestaat uit 22 items. Respondenten duiden aan de hand van een 4-puntenschaal, gaande van bijna nooit (1) tot bijna altijd (5), aan hoe vaak ze een

1 Centrum voor Leerpsychologie en Experimentele Psychopathologie, Faculteit Psychologie en Pedagogische Wetenschappen, KU Leuven; Met de steun van het Fonds voor Wetenschappelijk Onderzoek – Vlaanderen (FWO), project G.0339.08. 2 Onderzoeksgroep Klinische Psychologie, Faculteit Psychologie en Pedagogische Wetenschappen, Katholieke Universiteit Leuven Correspondentieadres: Filip Raes, Katholieke Universiteit Leuven, Faculteit Psychologie en Pedagogische Wetenschappen, Centrum voor Leerpsychologie en Experimentele Psychopathologie, Tiensestraat 102; B-3000 Leuven, België. Tel +0032 (0)16 32 58 92, Fax: +0032 (0)16 32 60 99, e-mail adres: [email protected] 3 Om emotiegericht (depressief) rumineren bij kinderen te meten, is een uitgebreide versie van de Children Response Style Questionnaire (CRSQ; Abela, Vanderbilt & Rochon, 2004) voorhanden. Deze versie werd ontwikkeld door Verstraeten, Vasey, Raes en Bijttebier (2010). Ze laat eveneens toe reflection en brooding subscores te berekenen en kan kosteloos bekomen worden bij Patricia Bijttebier ([email protected]).

82

Raes & Bijttebier: kort i nst rume nt e e l ( rrs)

aantal dingen denken of doen wanneer ze neerslachtig of depressief zijn. Naast een totaalscore (22 items), focust men recent meer en meer op een subset van tien items uit de RRS , die zich verdelen over twee subschalen, Reflection en Brooding, elk bestaande uit vijf items. De 12 resterende items worden dan niet meer gebruikt omdat ze inhoudelijk te veel overlap vertonen met depressieve klachten. ac h t e r g ron d De R R S werd oorspronkelijk ontwikkeld door Nolen-Hoeksema en collega’s (Nolen-Hoeksema & Morrow, 1991; zie Raes et al., 2003). Later verscheen er een licht aangepaste versie, waarin vier items uit de oorspronkelijke R R S werden vervangen (Treynor et al., 2003). Het is deze herziene R R S waarover dit stuk handelt (zie Raes et al, 2009). De subschalen Reflection en Brooding krijgen in onderzoek steeds meer aandacht. Brooding lijkt daarbij vooral het meest maladaptieve aspect uit te maken van rumineren. De rol van Reflection is minder duidelijk. Als we al het recente onderzoek ter zake samenleggen is het verantwoord te stellen dat het reflectieve rumineren (vaak) relatief minder maladatief is, maar daarom nog niet (steeds) noodzakelijk ‘adaptief’ (Raes et al., 2009). a f n a m e e n scori n g De R R S kan afgenomen worden in 5 tot 10 minuten. Er zijn geen omkeeritems. Optellen van de items 1, 3 t/m 19, en 23 t/m 26 levert de totaalscore op. Om de scores op de subschalen Reflection en Brooding te bekomen dienen respectievelijk de items 6, 10, 11, 17 en 18, en 9, 12, 13, 24, en 26 opgeteld te worden. De Nederlandse R R S - lijst bestaat uit 26 items, omdat vier items uit de hoger vermelde eerdere versie van de R R S , die niet in de herziene R R S werden weerhouden, toch behouden bleven (items 2, en 20 t/m 22; Nolen-Hoeksema & Morrow, 1991; Raes et al., 2003). Met de Nederlandse lijst van 26 items kunnen zo de oorspronkelijke 22-item R R S score, de herziene 22-item R R S score, alsook de brooding en reflection subscores berekend worden. p syc h om e t ri sc h e e i g e n sc happe n Normen Raes et al. (2009) rapporteren gemiddeldes van 40.8 ( S D = 10.8), 8.6 (S D = 2.8), en 10.1 (S D = 3.1) voor respectievelijk de totaalscore (22 items) en de subschalen Reflection (5 items) en Brooding (5 items) in een steekproef bestaande uit Vlaamse studenten (N =432). Voor een groep depressieve patiënten (ambulant) (N =22) bedragen deze waarden 58.5 (SD = 11.2), 10.5 (SD = 3.0), en 15.0 (SD = 2.7).


83

Betrouwbaarheid De interne consistentie (Cronbach’s alpha) voor de 22-item R R S is uitstekend (.90), en die voor de twee 5-item subschalen Reflection en Brooding voldoende: respectievelijk .75 en 78. Validiteit Confirmatorische factoranalyes op de subset van 10 items ondersteunen het 2-factorenmodel Reflection–Brooding (Schoofs et al., 2009) en beide factoren zijn matig gecorreleerd (.42) (Raes et al., 2009). Zowel de totaalscore als de beide subschalen vertonen goede convergente validiteit, zoals blijkt uit verbanden met theoretisch verwante constructen. Wat discriminante validiteit betreft, is het vooral de Brooding schaal die samengaat met (prospectieve) depressieve klachten en andere depressiegerelateerde constructen (Schoofs et al., 2009). ge b r u i k s waard e n De R R S is het meest gebruikte instrument door onderzoekers om ruminatie te meten. Het wordt ook frequent in therapie-onderzoek gebruikt om de effecten van therapieën en interventies op rumineren te testen (zie bijv. Watkins et al, 2007). In die zin vormt het evalueren van de voortgang van individuele (depressie)behandelingen, die zich in bijzonderheid richten op de aanpak van rumineren, een belangrijke gebruikswaarde van de RRS . b e s c h i k ba a rh e i d De R R S kan kosteloos bekomen worden bij Filip Raes ([email protected]. be); of zie de Appendix bij Raes et al. (2009). lite ratuu r Abela, J.R.Z., Vanderbilt, E., & Rochon, A. (2004). A test of the integration of the response styles and social support theories of depression in third and seventh grade children. Journal of Social and Clinical Psychology, 5, 653-674. Nolen-Hoeksema, S., & Morrow, J. (1991). A prospective study of depression and posttraumatic stress symptoms after a natural disaster: The 1989 Loma Prieta earthquake. Journal of Personality and Social Psychology, 61, 115-121. Raes, F., Hermans, D., & Eelen P. (2003). De Nederlandstalige versie van de Ruminative Response Scale (RRS-NL) en de Rumination on Sadness Scale (RRS-NL). Gedragstherapie, 36, 97-104. Schoofs, H., Hermans, D., & Raes, F. (2010). Brooding and reflection as subtypes of rumination: Evidence from confirmatory factor analysis in nonclinical samples using the Dutch Ruminative Response Scale. Journal of Psychopathology and Behavioral Assessment, 32, 609-617. Verstraeten, K., Vasey, M.W., Raes, F., & Bijttebier, P. (2010). Brooding and reflection as components of rumination in late childhood. Personality and Individual Differences, 48, 367-372.

84

Raes & Bijttebier: kort i nst rume nt e e l ( rrs)

Watkins, E., Scott, J., Wingrove, J., Rimes, K., Bathurst, N., Steiner, H., Kennell-Webb, S., Moulds, M., & Malliaris, Y. (2007). Rumination-focused cognitive behaviour therapy for residual depression: A case series. Behaviour Research and Therapy, 45, 2144-2154.


85

Leuven Adaptation of the Rumination on Sadness Scale (L A RSS )

Filip Raes1 & Patricia Bijttebier2

o r igi n e l e r e f e re n t i e Raes, F., Hermans, D., Williams, J.M.G., Bijttebier, P., & Eelen, P. (2008). A “triple W”-model of rumination on sadness: Why am I feeling sad, What’s the meaning of my sadness, and Wish I could stop thinking about my sadness (but I can’t!). Cognitive Therapy and Research, 32, 526-541. doel De L A R S S is een zelfrapportage-instrument en meet ruminatief denken ten aanzien van neerslachtigheid bij respondenten van 18 jaar en ouder. b e s c h r ijvi n g De L A R S S bestaat uit 17 items en is opgebouwd uit drie subschalen: Causale Analyse (5 items), Begrijpen (6 items), en Oncontroleerbaarheid (6 items). Aan de hand van een 5-puntenschaal, gaande van helemaal niet (1) tot heel vaak (5), geven respondenten aan hoe vaak ze datgene doen wat elk item beschrijft wanneer ze zich droevig, neerslachtig of gedeprimeerd voelen. ac h t e r gr o n d De L A R S S is een uitbreiding van de oorspronkelijk als unidimensionaal opgevatte Rumination on Sadness Scale (RS S ; Conway et al., 2000). Factoranalytisch onderzoek gaf echter aan dat een 3-factorenmodel beter de structuur van de 1 Centrum voor Leerpsychologie en Experimentele Psychopathologie, Faculteit Psychologie en Pedagogische Wetenschappen, KU Leuven 2 Onderzoeksgroep Klinische Psychologie, Faculteit Psychologie en Pedagogische Wetenschappen, KU Leuven Correspondentieadres: Filip Raes, KU Leuven, Faculteit Psychologie en Pedagogische Wetenschappen, Centrum voor Leerpsychologie en Experimentele Psychopathologie, Tiensestraat 102; B-3000 Leuven, België. Tel +0032 (0)16 32 58 92, Fax: +0032 (0)16 32 60 99, e-mail adres: [email protected]

86

Raes & Bijttebier: kort i nst rume nt e e l ( L ARSS)

weerspiegelt (Raes et al., 2008). Verder bouwend op die 3-factorenstructuur werden vier van de oorspronkelijke items geschrapt en acht nieuwe toegevoegd om de drie overeenkomstige subschalen psychometrisch te versterken, wat resulteerde in de LARS S .

RRS

a f n a m e e n scori n g De L A R S S kan afgenomen worden in 5 tot 10 minuten. Er zijn geen omkeeritems. Optellen van de scores op de items 2, 3, 12, 17 en 21 geeft de score voor Causale Analyse; de subschaal Begrijpen bestaat uit de items 5, 9, 10, 11, 15 en 19; de subschaal Oncontroleerbaarheid omvat de items 1, 4, 14, 16, 18, 20. De vier niet-gerecupereerde RSS items staan ook in de lijst, waardoor het het totale aantal items 21 bedraagt; slechts 17 van deze items behoren tot de L A RSS . p syc h om e t ri sc h e e i g e n sc happe n

Normen Het originele artikel rapporteert gemiddeldes van 14.6 (SD = 4.3), 13.9 (SD = 4.9), en 15.9 (SD = 5.7) voor de respectieve subschalen Causale Analyse, Begrijpen, en Oncontroleerbaarheid in een steekproef bestaande uit Vlaamse studenten (N=219). Niet-gepubliceerde gemiddeldes voor een groep opgenomen Vlaamse depressieve patiënten (N=22) bedragen 18.9 (SD = 4.3), 19.4 (SD = 5.4), en 22.6 (SD = 5.0). Betrouwbaarheid De drie subschalen hebben een goede interne consistentie (Cronbach’s alpha): .87, .85, en .91 voor respectievelijk Causale Analyse, Begrijpen, en Oncontroleerbaarheid (Raes et al., 2008). Validiteit Raes et al. (2008) rapporteren matig tot hoge positieve correlaties tussen de scores op de drie subschalen en scores op de R R S (convergente validiteit). Ook correleren L A R S S scores op verwachte wijze met de ernst van depressieve klachten (B D I ) en de neiging tot het onderdrukken van gedachten (thought suppression). De subschalen intercorreleren matig tot sterk (≥ .62). Partiële correlaties, waarbij gecontroleerd wordt voor de andere twee L A R S S -subschalen geven aan dat enkel scores op de subschaal Oncontroleerbaarheid significant positief gecorreleerd blijven met B D I -scores; enkel voor Causale Analyse blijven de correlaties significant met de (relatief adaptieve) reflectie subschaal scores van de Ruminative Response Scale (R R S ; discriminante validiteit). Het geheel van bevindingen suggereert dat de subschaal Oncontroleerbaarheid


87

een relatief maladaptief aspect van ruminatie meet (zie ook Raes & Williams, 2010; Vanhalst et al., 2012). ge b r u i k s waard e n De L A R S S werd tot nog toe enkel in onderzoek gebruikt. We zien echter geen redenen waarom de L A R S S ook niet in de klinische praktijk gebruikt kan worden. Vooral de subschaal Oncontroleerbaarheid, die een relatief schadelijke component van ruminatie blijkt te meten, lijkt daarbij interessant. Zo geeft recent onderzoek bijvoorbeeld aan dat de mate waarin individuen ‘mindful’ in het leven staan niet zozeer verband houdt met het feit of men al dan niet rumineert (Causale Analyse en Betekenis scores) dan wel met de mate waarin het rumineren oncontroleerbaar is (scores op subschaal Oncontroleerbaarheid) (Raes & Williams, 2010). b e s c h i k ba a rh e i d De L AR S S kan kosteloos bekomen worden bij Filip Raes ([email protected]). lite ratuu r Conway, M., Csank, P.A.R., Holm, S.L., & Blake, C.K. (2000). On assessing individual differences in rumination on sadness. Journal of Personality Assessment, 75, 404–425. Raes, F., & Williams, J.M.G. (2010). The relationship between mindfulness and uncontrollability of ruminative thinking. Mindfulness, 1, 199-203. Vanhalst, J., Luyckx, K., Raes, F., & Goossens, L. (2012). Loneliness and depressive symptoms: The mediating and moderating role of uncontrollable ruminative thoughts. Journal of Psychology: Interdisciplinary and Applied, 146, 1-2, 259-276.


89

Stress-Reactive Rumination Scale for Children (SR RS-C )

Lea Rood1 & Jeffrey Roelofs2

o r igi n e l e r e f e re n t i e ( s) Alloy, L., Abramson, L., Hogan, M., Whitehouse, W., Rose, D., Robinson, M., et al. (2000). The Temple-Wisconsin cognitive vulnerability to depression project: lifetime history of axis I psychopathology in individuals at high and low cognitive risk for depression. Journal of Abnormal Psychology, 109, 403-418 (oorspronkelijke Engelstalige versie voor volwassenen). Rood, L., Roelofs, J., Bögels, S.M., & Alloy, L.B. (2010). Dimensions of negative thinking and the relations with symptoms of depression and anxiety in children and adolescents. Cognitive Therapy and Research, 34, 333-342. do e l De S R R S - C beoogt het herhaaldelijk denken over negatieve attributies en gevolgtrekkingen te meten bij jongeren in de leeftijd van 10 tot 18 jaar oud. Attributies en gevolgtrekkingen verwijzen naar de neiging om oorzaken van een negatieve gebeurtenis als stabiel (in de tijd) en globaal (over situaties heen) te zien, en om negatieve conclusies te trekken over de gevolgen van de gebeurtenis en de implicaties ervan voor het zelfbeeld. b e s c h r ijvi n g De S R R S - C (Stress-Reactive Rumination Scale for Children) is een vragenlijst voor kinderen en jongeren en bestaat uit negen items. De S R R S - C is een naar leeftijd aangepaste versie van de S R R S voor volwassenen (Alloy et al., 2000; Robinson, 1997; Robinson & Alloy, 2003)1. De Nederlandse versie van de S R R S - C 1 Departement Clinical Psychological Science, Universiteit Maastricht. Postbus 616, 6200 MD Maastricht, Nederland. Tel.: +31(0)43-3881607, Fax: +31(0)43-3884155. Correspondentie naar: Jeffrey Roelofs, [email protected] 2 De Nederlandse versie van de SRRS voor volwassenen is tot dusver in één studie gebruikt [Rood, L., Roelofs, J., Bögels, S.M., & Arntz, A. (ingediend). Causal-analysis of stressful events, not focus on negative inferences, increases anxious affect compared to focus on contextual facts]. De Nederlandse versie van de SRRS bestaat net als het origineel uit 9 items die worden gescoord op een 11-puntenschaal gaande van nooit (0) tot altijd (10). De betrouwbaarheid (interne consistentie) van de Nederlandse versie van de SRRS voor volwassenen is goed, α = .89.

90

Rood & Roelofs: kort i nst rume nt e e l ( SR RS-C)

is terugvertaald naar het Engels en vervolgens goedgekeurd door één van de oorspronkelijke auteurs (L.B. Alloy). Respondenten worden gevraagd aan te geven hoe vaak ze iets denken wanneer ze een vervelende gebeurtenis meemaken, met antwoordmogelijkheden op een vier-puntenschaal gaande van bijna nooit (1) tot bijna altijd (4). Voorbeelden van items zijn: ‘Ik denk over hoe de vervelende of stressvolle gebeurtenis mijn schuld was’ (negatieve attributie) en ‘Ik denk na over wat het overkomen van een vervelende gebeurtenis over mij zegt’ (gevolgtrekking). ac h t e r g ron d De Response Styles theorie (Nolen-Hoeksema, 1987; 1991) veronderstelt dat de manier waarop iemand omgaat met een sombere stemming bepaalt of je somber blijft of juist niet. Het rumineren (letterlijk herkauwen) van gedachten over sombere gevoelens (emotiegericht rumineren) zorgt ervoor dat iemand somber blijft. Emotiegericht rumineren wordt dus in verband gebracht met de instandhouding van een sombere stemming. De S R R S is ontwikkeld als uitbreiding op dit model en tracht een andere specifieke vorm van rumineren (stressreactief rumineren) te koppelen aan het ontstaan van een sombere stemming (Alloy et al., 2000; Robinson & Alloy, 2003). a f n a m e e n scori n g De S R R S -C kan afgenomen worden binnen vijf tot tien minuten. Een totaalscore kan verkregen worden door het de scores op de individuele items bij elkaar op te tellen. De S R R S - C is een unidimensioneel construct en kent geen subschalen. Een factoranalyse heeft de unidimensionele structuur van de schaal bevestigd (Rood et al., 2010). p syc h om e t ri sc h e e i g e n sc happe n Normen In een grote bevolkingssteekproef van jongeren in de leeftijd van 10 tot 18 jaar (N =801) is de gemiddelde score op de S R R S - C voor meisjes (N =434) 17.2 met een standaardafwijking van 5.2; en voor jongens (N =367) 16.0 met een standaardafwijking van 4.8. Betrouwbaarheid De interne consistentie (Cronbach’s alpha) is goed: .85 (Rood et al., 2010). Validiteit De convergente validiteit van de S R R S - C wordt ondersteund door significante en positieve samenhang tussen de SRRS-C en andere schalen die piekeren (PSWQ-C;


91

Chorpita et al., 1997) en emotiegericht rumineren (CRSS; Ziegert & Kistner, 2002) meten. Gegeven deze samenhang heeft factoranalyse echter laten zien dat deze vormen van negatief denken van elkaar te onderscheiden zijn (Rood et al., 2010). De SRRS-C hangt volgens verwachting sterk samen met klachten van depressie (r=.59) en angst (r=.68). Rekening houdend met piekeren (PSWQ-C) en emotiegericht rumineren (CRSS) blijft stressreactief rumineren (SRRS-C) een positief en significant verband houden met depressie en angstklachten. Meisjes scoren significant hoger op de SRRS-C dan jongens (Rood et al., 2010). ge b r u i k s wa ard e n De S R R S - C is tot nog toe enkel in onderzoek gebruikt. In de klinische praktijk zou afname inzicht kunnen bieden in de mate waarin men bezig is met het herkauwen van negatieve causale attributies en gevolgtrekkingen naar aanleiding van stressvolle gebeurtenissen. b e s c h i k ba a rh e i d De S R R S -C kan worden opgevraagd bij Dr. J. Roelofs ([email protected]). lite ratuu r Alloy, L., Abramson, L., Hogan, M., Whitehouse, W., Rose, D., Robinson, M., et al. (2000). The Temple-Wisconsin cognitive vulnerability to depression project: lifetime history of axis I psychopathology in individuals at high and low cognitive risk for depression. Journal of Abnormal Psychology, 109, 403-418. Chorpita, B., Tracey, S., Brown, T., Collica, T., & Barlow, D. (1997). Assessment of worry in children and adolescents: an adaptation of the Penn State Worry Questionnaire. Behaviour Research and Therapy, 35, 569-581. Nolen-Hoeksema, S. (1987). Sex differences in unipolar depression: evidence and theory. Psychological Bulletin, 101, 259-282. Nolen-Hoeksema, S. (1991). Responses to depression and their effects on the duration of depressive episodes. Journal of Abnormal Psychology, 100, 569-582. Robinson, M. (1997). The role of negative cognitive style and stress-reactive rumination on negative inferences in the etiology of depression: Empirical investigation and clinical implications. Unpublished doctoral dissertation, Temple University. Robinson, M., & Alloy, L. (2003). Negative cognitive styles and stress-reactive rumination interact to predict depression: a prospective study. Cognitive Therapy and Research, 27, 275-292. Rood, L., Roelofs, J., Bögels, S.M., & Alloy, L.B. (2010). Dimensions of negative thinking and the relations with symptoms of depression and anxiety in children and adolescents. Cognitive Therapy and Research, 34, 333-342. Ziegert, D., & Kistner, J. (2002). Response styles theory: Downward extension to children. Journal of Clinical Child and Adolescent Psychology, 31, 325-334.


93

Penn State Worry Questionnaire (PSWQ )

Els Joos1 en Dirk Hermans1

o r igi n e l e r e f e re n t i e ( s) Meyer, T.J., Miller, M.L., Metzger, R.L., & Borkovec, T.D. (1990). Development and validation of the Penn State Worry Questionnaire. Behaviour Research and Therapy, 28, 487-495. (oorspronkelijke Engelstalige versie) Rijsoort, S. van, Vervaeke, G., & Emmelkamp, P. (1997). The Penn State Worrry Questionnaire en de Worry Domains Questionnaire: Eerste resultaten bij een normale Nederlandse populatie. Gedragstherapie, 30, 121-128. (Nederlandstalige versie) doel De P SWQ is een zelfbeoordelingsvragenlijst die iemands neiging tot piekeren meet. De vragenlijst bevat items over de mate, intensiteit en oncontroleerbaarheid van het piekeren. Het instrument beoogt een trekmaat te zijn van pathologisch piekeren, die de inhoud van het piekerproces buiten beschouwing laat. b e s c h r ijvi n g De P SWQ bevat 16 items, waarvan 11 items positief en vijf items negatief verwoord zijn. De respondent dient aan de hand van een 5-puntenschaal aan te geven hoe kenmerkend elke uitspraak voor hem/haar is, gaande van helemaal niet kenmerkend (1) tot erg kenmerkend (5). De vragenlijst bevat geen subschalen.

1 Centrum voor Leerpsychologie en Experimentele Psychopathologie, Faculteit Psychologie en Pedagogische Wetenschappen, KU Leuven Correspondentieadres: Dirk Hermans, KU Leuven, Faculteit Psychologie en Pedagogische Wetenschappen, Centrum voor Leerpsychologie en Experimentele Psychopathologie, Tiensestraat 102; B-3000 Leuven, België. Tel +0032 (0)16 32 59 63, Fax: +0032 (0)16 32 60 99, e-mail adres: [email protected]

94

Joos & Hermans: kort i nst rume nt e e l ( PSWQ )

ac h t e r g ron d De P SWQ werd ontwikkeld door Meyer, Miller, Metzger en Borkovec (1990) en in het Nederlands vertaald door van Rijsoort, Vervaeke en Emmelkamp (1997). Hoewel de oorspronkelijke P SWQ werd ontwikkeld als unifactoriële maat, leverde factoranalyse vaak een tweefactorenoplossing op (o.a. Fresco, Heimberg, Mennin & Turk, 2002), waarbij de positief en negatief geformuleerde items op een andere factor laadden. Later heeft Brown (2003) de tweede factor echter geherinterpreteerd als een methodologische factor. Hij toonde aan dat een éénfactoroplossing waarbij alle items op een algemene piekerfactor laden en de vijf omkeeritems ook op een methodologische factor de meest gepaste factorstructuur is. a f n a m e e n scori n g De P SWQ kan afgenomen worden in 5 tot 10 minuten. De vragenlijst bevat vijf omkeeritems (1, 3, 8, 10 en 11). Na omkering van de scores op deze items, wordt de totaalscore berekend door de itemscores te sommeren. De totaalscore kan variëren tussen 16 en 80. p syc h om e t ri sc h e e i g e n sc happe n Normen De gemiddelde P S W Q -totaalscore in een steekproef uit de normale Nederlandstalige populatie varieert van 37.29 tot 43.14 (Van der Heiden, Muris, Bos, Van der Molen & Oostra, 2009: M = 42.4 (11.8); Van Rijsoort, Emmelkamp & Vervaeke, 1999: M = 43.14 (12.02); Van Rijsoort et al., 1997: M = 37.29 (10.55)). De gerapporteerde gemiddelde scores in een (poli)klinische patiëntengroep (Kerkhof et al., 2000: M = 58.82 (11.16)) en in een steekproef van patiënten met gegeneraliseerde angststoornis (G AS ; van der Heiden et al., 2009: M = 67.1 (8.8)) zijn hoger. Percentielscores voor de Nederlandstalige P SWQ zijn te vinden in Van der Heiden et al. (2009). Betrouwbaarheid In een steekproef uit de normale populatie is de interne consistentie (Cronbach’s alpha) uitstekend (α = .88-.92; Van der Heiden et al., 2009; Van Rijsoort et al., 1997, 1999). In een klinische groep (α = .83-.86; Kerkhof et al., 2000; Van der Heiden et al., 2009) is de interne consistentie eveneens goed. Validiteit Ook de convergente validiteit is goed, aangezien de totaalscore significant correleert met gerelateerde constructen zoals trekangst (Z BV ; r = .49-.75), depressie (B D I ; r = .54-.62) en piekeren gemeten via een andere piekervragenlijst


95

(W D Q (-R ); r = .61-.68) in de normale populatie (van Rijsoort et al., 1999, 1997). In een (poli)klinische groep correleert de P SWQ -score eveneens met de W D Q (r = .48), met negatieve emotionaliteit (N E M ; r = .50) en met depressie (enkel in groep suïcidepogers, BD I ; r = .49; Kerkhof et al., 2000). Factoranalyses op de Nederlandstalige P SWQ leveren een tweefactorenoplossing (positief en negatief geformuleerde items; van Rijsoort et al., 1999) op, of een éénfactoroplossing, die de omkeeritems als methodologische factor omvat (Van der Heiden, Muris, Bos & Van der Molen, 2010). ge b r u i k s waard e n De P SWQ is het meest gebruikte instrument om de neiging tot pathologisch piekeren te meten, zowel in onderzoek als in de klinische praktijk. Op basis van de vragenlijst kan een onderscheid gemaakt worden tussen patiëntengroepen, waarbij G A S -patiënten de hoogste scores behalen. Bovendien is de P SWQ gevoelig voor veranderingen na een therapeutische interventie (zie Startup & Erickson, 2006). Om fluctuaties in piekeren beter te kunnen opvolgen, werden eveneens twee aangepaste versies ontworpen, die de neiging tot piekeren meten tijdens de voorbije week (Stöber & Bittencourt, 1998) of voorbije dag (Joos, Raes, Vansteenwegen & Hermans, 2009). lite ratuu r Brown, T.A. (2003). Confirmatory factor analysis of the Penn State Worry Questionnaire: Multiple factors or method effects? Behaviour Research and Therapy, 41, 1411-1426. Fresco, D.M., Heimberg, R.G., Mennin, D.S., & Turk, C.L. (2002). Confirmatory factor analysis of the Penn State Worry Questionnaire. Behaviour Research and Therapy, 40, 313-323. Joos, E., Raes, F., Vansteenwegen, D., & Hermans, D. (2009). De Penn State Worry Questionnaire – Past Day: Ontwikkeling van een toestandsmaat voor piekeren. Gedragstherapie, 42, 69-84. Kerkhof, A., Hermans, D., Figee, A., Laeremans, I., Pieters, G., & Aardema, A. (2000). The Penn State Worry Questionnaire en de Worry Domains Questionnaire: Eerste resultaten bij Nederlandse en Vlaamse klinische en poliklinische populaties. Gedragstherapie,33, 135-146. Meyer, T.J., Miller, M.L., Metzger, R.L., & Borkovec, T.D. (1990). Development and validation of the Penn State Worry Questionnaire. Behaviour Research and Therapy, 28, 487495. Rijsoort, S. van, Emmelkamp, P., & Vervaeke, G. (1999). The Penn State Worry Questionnaire and the Worry Domains Questionnaire: Structure, reliability and validity. Clinical Psychology and Psychotherapy, 6, 297-307. Rijsoort, S. van, Vervaeke, G., & Emmelkamp, P. (1997). The Penn State Worrry Questionnaire en de Worry Domains Questionnaire: Eerste resultaten bij een normale Nederlandse populatie. Gedragstherapie, 30, 121-128. Startup, H.M., & Erickson, T.M. (2006). The Penn State Worry Questionnaire (PSWQ). In G.C.L. Davey, & A. Wells (Eds.), Worry and its psychological disorders: Theory, assessment and treatment (pp. 265-283). Chichester, England: Wiley. Stöber, J., & Bittencourt, J. (1998). Weekly assessment of worry: An adaptation of the Penn State Worry Questionnaire for monitoring changes during treatment. Behaviour Research and Therapy, 36, 645-656.

96

Joos & Hermans: kort i nst rume nt e e l ( PSWQ )

Van der Heiden, C., Muris, P., Bos, A.E.R., & Molen, H. van der (2010). Factor structure of the Dutch version of the Penn State Worry Questionnaire. Journal of Behaviour Therapy Experimental psychiatry, 41, 304-309. Van der Heiden, C., Muris, P., Bos, A.E.R., Molen, H., van der & Oostra, M. (2009). Normative data for the Dutch version of the Penn State Worry Questionnaire. Netherlands Journal of Psychology, 65, 69-75.


97

Perseverative Thinking Questionnaire (PTQ )

Thomas Ehring1 en Maurice Topper1

o r igi n e l e r e f e re n t i e ( s) Ehring, T., Zetsche, U., Weidacker, K., Wahl, K., Schönfeld, S., & Ehlers, A. (2011). The Perseverative Thinking Questionnaire (PTQ): Validation of a content-independent measure of repetitive negative thinking. Journal of Behavior Therapy and Experimental Psychiatry, 42, 225-232. (Engels- en Duitstalige versies) Ehring, T., Raes, F., Weidacker, K., & Emmelkamp, P.M.G. (in press). Validation of the Perseverative Thinking Questionnaire – Dutch version (PTQ-NL). European Journal of Psychological Assessment. (Nederlandstalige versie) doel De P TQ is een zelfbeoordelingsvragenlijst die als doel heeft om iemands algemene neiging tot herhaaldelijk negatief denken te meten. b e s c h r ijvi n g De P TQ bestaat uit 15 items. Respondenten geven op een schaal van nooit (0) tot bijna altijd (4) aan in welke mate de uitspraken op hen van toepassing zijn wanneer zij over negatieve ervaringen of problemen nadenken. De totaalscore wordt berekend door de 15 items op te tellen. Daarnaast kunnen scores voor drie subschalen worden berekend: (1) kerneigenschappen van herhaaldelijk negatief denken (mate van herhaling, mate van intrusie, moeite met losmaken/afstand nemen (9 items; b.v. ‘Dezelfde gedachten blijven steeds door mijn hoofd gaan’), (2) ervaren improductiviteit van herhaaldelijk negatief denken (3 items, b.v. ‘Ik denk over veel problemen na zonder ze op te lossen’), en (3) inbeslagname van mentale capaciteit door herhaaldelijk negatief denken (3 items; b.v. ‘Mijn gedachten nemen mij volledig in beslag’).

1 Programmagroep Klinische Psychologie, Universiteit van Amsterdam Correspondentie-adres: Thomas Ehring, Universiteit van Amsterdam, Programmagroep Klinische Psychologie, Weesperplein 4, 1018 XA Amsterdam, TEL: 0205256858, e-mail adres: [email protected]

98

Ehring & Topper: kort i nst rume nt e e l ( PTQ )

ac h t e r g ron d De P TQ is ontwikkeld om de neiging tot herhaaldelijk negatief denken los van een specifieke inhoud te kunnen bepalen. De vragenlijst is gebaseerd op de definitie dat herhaaldelijk negatief denken een stijl van nadenken over problemen (tegenwoordig, verleden of toekomstig) of negatieve ervaringen is die drie hoofdkernmerken heeft: (1a) het denken is herhaaldelijk van aard, (1b) het is (tenminste gedeeltelijk) intrusief en (1c) het is moeilijk om er afstand van te nemen. Als twee aanvullende kenmerken van herhaaldelijk negatief denken wordt beschouwd dat (2) personen herhaaldelijk negatief denken als improductief ervaren en (3) dat herhaaldelijk negatief denken mentale capaciteit vereist (zie Ehring et al., 2011). a f na m e e n scori n g De P TQ kan afgenomen worden in 5 tot 10 minuten. Er zijn geen omkeeritems. De totaalscore wordt berekend door alle 15 items op te tellen. Voor de subschaal kerneigenschappen van herhaaldelijk negatief denken moeten de items 1, 2, 3, 6, 7, 8, 11, 12, 13 worden opgeteld. De subschaal ervaren improductiviteit van herhaaldelijk negatief denken bestaat uit items 4, 9 en 14 en de subschaal inbeslagname van mentale capaciteit door herhaaldelijk negatief denken uit de items 5, 10 en 15. p syc h om e t ri sc h e e i g e n sc happe n Normen In studentenpopulaties in Nederland en België werden gemiddelde P TQ -score gevonden van respectievelijk 28.63 (SD = 9.67) en 29.22 (SD = 10.51) (Ehring et al., in press). Deze scores zijn vergelijkbaar met de gemiddelde P TQ scores die voor de oorspronkelijke Duits- en Engelstalige versies in gezonde populaties werden gevonden (Ehring et al., 2011). De gerapporteerde gemiddelde scores zijn hoger in depressieve cliënten (M = 37.56; S D = 9.99) en cliënten met een angststoornis (M = 35.93; SD = 13.60) (Ehring et al., 2011). Betrouwbaarheid De interne consistentie (Cronbach’s alpha) is goed voor zowel de totaalscore (α = .93 - .94) als de subschalen (α = .75 - .92). Bovendien is er een goede hertestbetrouwbaarheid van r = .75 gevonden (hertest-interval: 3 weken; Ehring et al., in press). Validiteit De P TQ correleert hoog met andere meetinstrumenten voor herhaaldelijk negatief denken, zoals de Ruminative Reponse Scale (R R S ) en de Penn State


99

Worry Questionnaire (P SWQ ), wat duidt op een hoge convergente validiteit (Ehring et al., 2011; in press). Verder wijzen een aantal bevindingen erop dat de P TQ inderdaad een disfunctionele stijl van herhaaldelijk denken meet. Zo laat de P TQ b.v. significant hogere correlaties met de R R S subschaal brooding zien dan met de subschaal reflection. Bovendien is de P TQ significant gecorreleerd met symptomen van angst en depressie en scoren cliënten met depressie en angststoornissen significant hoger op de vragenlijst dan gezonde proefpersonen (predictieve validiteit). Resultaten uit confirmatorische factor analyses ondersteunen een hiërarchisch meetmodel met een hogere orde factor herhaaldelijk denken en drie lagere orde factoren die overeenkomen met de drie subschalen (Ehring et al., 2011; in press). ge b r u i k s waard e n De P TQ is een geschikt instrument voor het meten van herhaaldelijk negatief denken onafhankelijk van een specifieke inhoud. Het instrument kan daarom goed van pas komen bij het meten van herhaaldelijk denken vanuit een transdiagnostisch perspectief. b e s c h i k ba a rh e i d De P T Q kan kosteloos verkregen worden bij Thomas Ehring (e-mail: [email protected]). lite ratuu r Ehring, T., Raes, F., Weidacker, K., & Emmelkamp, P. M. G. (in press). Validation of the Perseverative Thinking Questionnaire – Dutch version (PTQ-NL). European Journal of Psychological Assessment. Ehring, T., Zetsche, U., Weidacker, K., Wahl, K., Schönfeld, S., & Ehlers, A. (2011). The Perseverative Thinking Questionnaire (PTQ): Validation of a content-independent measure of repetitive negative thinking. Journal of Behavior Therapy and Experimental Psychiatry, 42, 225-232.


101

Behandeling van de gegeneraliseerde angststoornis: anders leren denken over piekeren of leren verdragen van onzekerheden? Een gerandomiseerde, gecontroleerde studie

Colin van der Heiden1, Peter Muris2 en Henk T. van der Molen3

same nvatti n g De resultaten van een beperkt aantal effectstudies duiden er op dat metacognitieve therapie (M CT ) en intolerantie-voor-onzekerheid therapie (IOT ) werkzame behandelingen voor de gegeneraliseerde angststoornis (G A S ) zijn. In het hier beschreven gerandomiseerde, gecontroleerde onderzoek werd de effectiviteit van M C T en I UT vergeleken in een ambulante behandelsetting. Honderzesentwintig volwassen G A S -patiënten werden random verdeeld over drie condities, MCT , IUT , of een wachtlijstgroep (W L ). Patiënten in de behandelcondities ontvingen maximaal 14 wekelijkse sessies, patiënten inde WL-groep ontvingen pas na 14 weken een behandeling. Om het effect van de behandelingen in kaart te brengen werden op drie momenten een piekervragenlijst (de Penn State Worry Questionnaire; PSWQ ) en een angstdispositievragenlijst (de Zelfbeoordelingsvragenlijst, versie 2; Z BV -2) afgenomen, te weten voorafgaand aan, direct na en zes maanden na afsluiting van de behandeling. Zowel bij afsluiting van de behandeling als zes maanden later bleken beide behandelingen tot significante afname van zowel piekeren als angst te hebben geleid. Dit effect werd niet waargenomen in de

1 PsyQ, Rotterdam 2 Clinical Psychology Science, Universiteit Maastricht 3 Instituut voor Psychologie, Faculteit der Sociale Wetenschappen, Erasmus Universiteit Rotterdam Correspondentie-adres: PsyQ, afdeling Wetenschappelijk Onderzoek & Zorginnovatie, Max Euwelaan 70, 3062 MA Rotterdam Dit artikel is een bewerkte en verkorte versie van: Heiden, C. van der, Muris, P., Van der Molen, H. T. (2012) Effectiveness of cognitive therapy for generalized anxiety disorder: A randomized controlled trial comparing metacognitive therapy and intolerance-of-uncertainty therapy. Behaviour Research and Therapy, 50, 100-109.

102

Van der Heiden et al.: gas e ffec tstu di e

WL-conditie. De gevonden effecten en de herstelpercentages waren in beide condities groot. Hoewel beide behandelingen dus effectief bleken, lieten de resultaten zien dat M CT effectiever is dan IUT .

i n l e i di n g De gegeneraliseerde angststoornis is een veelvoorkomende angststoornis met een chronisch beloop, die gepaard gaat met aanzienlijk lijden en disfunctioneren (A PA , 2000). De stoornis wordt gekenmerkt door excessieve angst en overmatige bezorgdheid, die moeilijk beheersbaar is. Zowel cognitieve gedragstherapie (CG T ) als farmacotherapie zijn werkzame behandelingen voor G A S , zoals blijkt uit verschillende meta-analyses van effectstudies (Covin, Ouimet, Seeds & Dozois, 2008; Hunot, Churchill & Silva de Lima Teixeira, 2007; Mitte, 2005). Helaas blijken de resultaten van studies naar de effectiviteit van zowel CG T als farmacotherapie voor G A S treffende voorbeelden van de discrepantie tussen statistisch significante verbetering en klinisch relevante verbetering. Want hoewel genoemde meta-analyses laten zien dat CGT en farmacotherapie tot significante verbeteringen met grote effect-sizes leiden, bereikt maar hooguit de helft van de patiënten een klinisch relevante verbetering (Fisher, 2006; Hunot et.al., 2007). Deze cijfers maken duidelijk dat er ruimte voor verbetering is en dat effectievere behandelingen dringend gewenst zijn. De afgelopen jaren zijn er dan ook verschillende innovatieve behandelprogramma’s ontwikkeld, gebaseerd op specifiek voor G AS ontwikkelde theoretische modellen. Een prominent voorbeeld is het metacognitieve model (Wells, 1995), waarin piekeren opgevat wordt als een niet-pathologische strategie om met potentieel gevaarlijke gebeurtenissen om te gaan, gebaseerd op positieve opvattingen over het nut van piekeren, zoals ‘piekeren helpt me om voorbereid te zijn op problemen’ (Wells, 1995). Niet het piekeren zelf noch positieve opvattingen over piekeren worden beschouwd als bepalend voor het ontwikkelen van G A S , maar negatieve opvattingen over de onbeheersbaarheid en het gevaar van piekeren, zoals ‘als ik het piekeren niet kan stoppen, draai ik straks nog helemaal door’. Deze negatieve metacognities resulteren in piekeren over het aanhoudende gepieker (zogenaamd ‘metagepieker’), wat leidt tot een escalatie van angstige gevoelens en zorgelijke gedachten. Een alternatieve conceptualisatie is het intolerance-of-uncertainty model (Dugas & Ladouceur, 2000), dat stelt dat G AS -patiënten gespannen en angstig worden als ze met onduidelijke of ambigue situaties geconfronteerd worden, doordat ze het niet kunnen verdragen dat er een kans bestaat dat er iets negatiefs gebeurt, hoe klein ze die kans ook inschatten. Patiënten met G A S reageren op zulke situaties door erover te piekeren, vanuit de idee dat piekeren hen zal helpen de situatie beter het hoofd te bieden dan wel om de gevreesde situaties af te wenden.


103

Op basis van deze G A S -specifieke theoretische modellen zijn specifieke behandelingen ontwikkeld gericht op het veranderen van de processen (metacognities resp. intolerance of uncertainty) die ten grondslag liggen aan de stoornis. Tot nu toe is er in een nog beperkt aantal studies ondersteuning voor de werkzaamheid van beide behandelingen gevonden (zie Dugas & Robichaud, 2007; Wells, 2009). Uit deze studies kunnen echter nog geen definitieve conclusies getrokken worden vanwege methodologische tekortkomingen, zoals het ontbreken van een (actieve) controlegroep, kleine aantallen deelnemende patiënten en het gevaar van ‘researcher allegiance’, omdat alle onderzoeken opgezet en uitgevoerd zijn door de ontwikkelaars van de beide behandelprogramma’s. In dit artikel wordt verslag gedaan van een gerandomiseerde, wachtlijstgecontroleerde studie, waarin metacognitieve therapie (M C T ) en intolerance-of-uncertainty-therapie (I U T ), door een onafhankelijke onderzoeksgroep met elkaar vergeleken zijn. o n d e r zo e k s opz e t Design en procedure Doel van de studie was de effectiviteit van MCT en IUT te vergelijken in een grote steekproef van patiënten met de diagnose GAS in een ambulante behandelsetting. Om na te gaan of eventuele veranderingen in klachten niet louter het gevolg waren van tijd werd er ook een wachtlijstcontrolegroep (WL) opgenomen in het onderzoek. Volwassen patiënten die naar PsyQ Rotterdam, een reguliere tweedelijns GGZ-instelling, werden verwezen voor behandeling konden meedoen aan het onderzoek. Inclusiecriteria waren: (1) primaire diagnose GAS, vastgesteld met de de Nederlandstalige versie van het Structured Clinical Interview for DSM-IV axis-I (SCID-I; Van Groenestijn, Akkerhuis, Kupka, Schneider & Nolen, 1996), (2) tussen de 18 en 65 jaar oud, (3) beheersing van de Nederlandse taal, en (4) geen of stabiel gebruik van psychofarmaca gedurende tenminste zes weken. Om de klinische representativiteit van de steekproef zo groot mogelijk te maken, zijn de exclusiecriteria zoveel mogelijk beperkt. Patiënten konden niet meedoen aan het onderzoek ingeval van (1) een ernstige depressieve stoornis die onmiddellijke behandeling vereiste, een psychotische stoornis, of een bipolaire stoornis, (2) cognitieve functiestoornissen of organische hersendisfuncties, (3) dusdanig middelenmisbruik dat er specialistische behandeling geïndiceerd was, (4) een gelijktijdige andere psychologische behandeling, en (5) veranderingen in farmacotherapie gedurende het onderzoek. Als na de intakeprocedure de diagnose G A S werd gesteld, dan ontvingen patiënten uitgebreide informatie over het onderzoek. Patiënten die schriftelijk akkoord gingen met deelname werden gerandomiseerd over de drie condities. Patiënten in de experimentele condities ontvingen maximaal 14 wekelijkse sessies van 45 minuten. Beide behandelingen werden volgens een protocol uitgevoerd (zie Van der Heiden, 2009; Van der Heiden, Ten Broeke & Verbraak, 2009). De inhoud van beide behandelingen

104


wordt later in dit artikel toegelicht en wordt in Tabel 1 per sessie kort weergegeven. Patiënten in de WL-conditie werden na een wachttijd van 14 weken alsnog gerandomiseerd toegewezen aan één van de twee behandelcondities. Metingen werden verricht bij aanvang van de behandeling (pretest), na afloop van de behandeling (posttest) en een half jaar na afloop van de behandeling (followup). Bij patiënten in de WL-groep werd bij aanvang en na afloop van de wachtperiode een meting gedaan. Ook werd op alle meetmomenten de SCID-I afgenomen om na te gaan of de deelnemers al dan niet nog voldeden aan de diagnostische criteria van GAS. Deelnemende patiënten In totaal namen 126 patiënten deel aan het onderzoek, waarvan 54 in de M C T groep, 52 in de I UT -conditie, en 20 in de WL -groep. Van de laatste groep werden na de wachttijd 15 patiënten over de behandelgroepen gerandomiseerd (waarvan zeven in de M C T -groep en acht in de I UT -groep). Er werden geen significante verschillen (alle p-waarden > .05) gevonden tussen de drie groepen op zowel demografische en klinische variabelen (zie Tabel 2) als op de uitkomstmaten bij aanvang van de behandeling (zie tabel 3), met uitzondering van een significant verschil op de Z BV -2 in de intent-to-treat groep tussen M C T en WL [F (2,124) = 3.46, p < .05]. Ook werden er geen verschillen gevonden tussen de behandelcondities voor wat betreft uitval van de studie (c2 < 1) en het aantal sessies [M C T : M = 12.30, S D = 2.98; I U T : M = 12.88, S D = 2.25; t(82) < 1]. Behandelaars De behandelingen werden uitgevoerd door negen psychologen van het behandelprogramma Angststoornissen van PsyQ, vier in de M C T -conditie en vijf andere in de I U T -conditie. Allen hadden ervaring met zowel CG T als met het werken met protocollaire behandelingen. Er werden geen verschillen gevonden tussen behandelaars uit beide condities voor wat betreft gemiddelde leeftijd, klinische ervaring, vertrouwen in de behandelmethode (gemeten met een 10-puntsschaal voorafgaand aan de start van het onderzoek) en het gemiddeld aantal behandelde patiënten (zie Van der Heiden e.a., ter publicatie aangeboden). Voorafgaand aan de start van het onderzoek bestudeerden de behandelaars het door hen uit te voeren protocol, waarna zij door de eerste auteur nader geïnformeerd werden over de betreffende behandeling in een informatiebijeenkomst van drie kwartier. Gedurende het onderzoek werden de lopende behandelingen tijdens aparte intervisiebijeenkomsten besproken, het eerste jaar tweewekelijks, daarna gemiddeld één keer in de twee maanden.


105

Figuur 1. Stroomschema van de onderzoeksdeelname Noot: MCT = metacognitieve therapie; IUT = intolerance-of-uncertainty therapie; WL = wachtlijst

Meetinstrumenten Penn State Worry Questionnaire (P SWQ ). De Nederlandstalige versie van de PSWQ (Van Rijsoort, Vervaeke & Emmelkamp, 1997) is een betrouwbare en valide zelfrapportagevragenlijst om aanhoudend, overmatig en onbeheersbaar piekeren in kaart te brengen. De lijst bestaat uit 16 items die op een vijfpunts Likertschaal worden gescoord. De totaalscore kan variëren van 16 tot 80. Zelf Beoordelings Vragenlijst, angstdispositieschaal ( Z B V - 2). Deze Nederlandse vertaling van de State-Trait Anxiety Inventory, trait version (S TA I - T ; Van der Ploeg, 2000) is afgenomen als maat voor algemene angst.

Patiënten stimuleren om te oefenen met worry exposure-oefeningen voor hypothetische problemen

Worry exposure

2

4

Patiënten leren hun positieve opvatOnderzoeken tingen over het nut van piekeren van positieve metacognities te onderzoeken en te wijzigen, met behulp van verbale cognitieve herstructureringsmethoden en gedragsexperimenten

Resterend vermijdings- en veiligWijzigen van heidsgedrag afbouwen en alternacognitieve biases en stra- tieve copingstrategieën aanleren tegieën om informatie te verwerken

4

5

Onderzoeken van Patiënten leren hun opvattingen positieve opvattin- te zien als gedachten in plaats van gen over piekeren feiten door middel van cognitieve herstructureringstechnieken

Gradueel oefenen van de vijf stappen van het ‘Stappenplan probleemopossen’ voor actuele zorgen

Training in probleemoplossingsvaardigheden

Patiënten leren onderscheid te maken tussen oplosbare en onoplosbare problemen

Uitleg geven over het intolerance-ofuncertainty model en behandeling

5

Introductie

Doelen

Patiënten leren hun negatieve opvattingen over de onbeheersbaarheid en het gevaar van piekeren te onderzoeken en te wijzigen, met behulp van verbale cognitieve herstructureringsmethoden en gedragsexperimenten

Onderzoeken van negatieve metacognities

3

Patiënten leren om metacognities te identificeren, b.v. door een socratische dialoog

1

Aantal sessies Onderwep

I UT

Worry awareness training

Opsporen metacognities

2

Uitleg geven over het metacognitieve model en behandeling

Doelen

MC T

2

Introductie

1

Module Onderwerp

(G A S )

5

2

4

2

1

Aantal sessies

Tabel 1. Overzicht van metacognitieve therapie (M CT ) en intolerance-of-uncertainty therapie (I UT ) voor de gegeneraliseerde angststoornis

106 Van der Heiden et al.: gas e ffec tstu di e


107

Patiënten scoren de 20 items op een vierpunts Likertschaal. De totaalscore van de Z BV ligt tussen de 20 en 80. De Z BV beschikt over goede psychometrische eigenschappen (Van der Ploeg, 2000). Behandelingen Metacognitieve therapie. Metacognitieve therapie richt zich niet op het piekeren zelf, maar op het veranderen van eerst de negatieve en vervolgens de positieve opvattingen die patiënten hebben over piekeren. Naast verbale cognitieve interventies, zoals het verzamelen van argumenten die de opvattingen al dan niet ondersteunen, worden verschillende gedragsexperimenten uitgevoerd om na te gaan in hoeverre de opvattingen over piekeren kloppen. Een voorbeeld is het pieker-uitstel experiment, waarin de opvatting dat piekeren onbeheersbaar is wordt onderzocht door patiënten te vragen hun gepieker, zodra het zich aandient, uit te stellen naar een vooraf afgesproken tijdstip op de dag. Als de geloofwaardigheid van negatieve opvattingen afneemt, zullen de gevoelens van angst en spanning ook afnemen. Als patiënten vervolgens inzien en ervaren dat hun positieve opvattingen over piekeren ook niet (helemaal) juist zijn, zal piekeren minder als strategie gebruikt worden om mogelijke problemen het hoofd te bieden. Daardoor komen patiënten meer open te staan voor alternatieve copingstrategieën, zoals het ‘laten gaan’ van gedachten in plaats van ‘er tegen te vechten’. Intolerance-of-uncertainty therapie. I U T is gericht op het verminderen van angst en piekeren door het vermogen om onzekerheden in het dagelijks leven te verdragen, te verbeteren. Patiënten leren eerst onderscheid te maken tussen problemen (vaak actuele) die oplosbaar zijn en problemen (vaak hypothetische) die dat niet zijn (worry awareness training). Als patiënten dit onderscheid kunnen maken, wordt vervolgens geoefend met een stappenplan voor het constructief oplossen van de oplosbare problemen (D’zurilla & Nezu, 1999). Dit stappenplan bestaat uit vijf stappen: (1) definiëren van het probleem in zo concreet mogelijke termen, (2) formuleren van doelen, (3) brainstormen over mogelijke oplossingen, en voor elke oplossing de voor- en nadelen in kaart brengen, (4) kiezen van de oplossing die toegepast gaat worden, en (5) uitvoeren en evalueren van de gekozen oplossing. Onoplosbare zorgen worden behandeld met worry exposure, waarbij patiënten zich eerst langdurig (25-30 minuten) blootstellen aan beelden van de meest gevreesde afloop van hun zorgen en vervolgens zoveel mogelijk alternatieve uitkomsten voor de gevreesde situatie bedenken (Van der Heiden & Ten Broeke, 2009). In de vierde en laatste fase van de behandeling worden de positieve opvattingen over piekeren onderzocht met behulp van standaard cognitieve interventies, zoals het opsporen van argumenten voor en tegen het nut van piekeren. In Tabel 1 worden beide behandelingen stapsgewijs beschreven.

108


Tabel 2. Demografische kenmerken per conditie

Alle patiënten (n = 126)

MC T

I UT

WL

Kenmerk

(n = 61)

(n = 60)

(n = 20)

Leeftijd: M (S D )

35.0

10.8

33.9

10.6

35.3

10.9

39.6

11.5

Geslacht (vrouw): n (%)

92

73

45

74

42

70

18

90

Gehuwd/samenwonend: n (%)

87

69

37

61

44

73

16

80

Alleengaand: n (%)

39

31

24

39

16

27

4

20

Hoger onderwijs: n (%)

52

41

23

38

28

47

6

30

Werkend: n (%)

103

82

51

84

50

83

16

80

Gebruik van psychopharmaca: n (%)

35

28

16

26

17

28

6

30

≥ 1 comorbide as I stoornis: n (%)

79

63

35

57

34

57

15

75

MCT = metacognitieve therapie; IUT = intolerance-of-uncertainty therapie; WL = wachtlijstgroep.

Statistische analyses De data zijn geanalyseerd met behulp van S P S S voor Windows, versie 14. Chisquare testen voor dichotome variabelen en een-weg A N OVA s voor continue variabelen werden uitgevoerd om na te gaan of de randomisatie gelukt was. Relatieve behandeleffecten werden geanalyseerd met behulp van univariate A N COVA s voor de continue data, met de pretestscores als covariaat, en chi-square testen voor de dichotome uitkomstmaten. Veranderingen binnen de afzonderlijke condities werden geanalyseerd door middel van herhaalde metingen AN OVA s. Om meer inzicht te krijgen in de grootte van de veranderingen zijn effect sizes (E S s) berekend (Cohen’s d = M 1-M 2/pooled S D ; Cohen, 1992). Om te beoordelen of de behandelingen, behalve tot statistisch significante afname van klachten ook tot klinisch relevante verbeteringen leidden, is voor beide lijsten de reliable change index (R C I ; Jacobson & Truax, 1991) berekend, gebaseerd op normgegevens van de Nederlandstalige versies (Van der Ploeg, 2000; Van Rijsoort et al., 1997). Voor zowel de P SWQ als de Z BV -2 diende de afname tussen twee meetmomenten minstens 7 punten te zijn om van een statistisch betrouwbare verbetering te mogen spreken. Om iemand als ‘hersteld’ te mogen kwalificeren moest de eindscore ook binnen het normale bereik (d.w.z. lager dan of gelijk aan een vastgesteld cut-off punt, c) van de betreffende vragenlijst liggen. Voor de P SWQ werd de c vastgesteld op 53, voor de Z BV -2 op 45. Om als ‘tenminste betrouwbaar verbeterd’ aangemerkt te worden dienden patiënten in elk geval aan de criteria voor de RCI te voldoen.


109

De data zijn eerst geanalyseerd voor de patiënten die het onderzoek hebben afgemaakt (d.w.z. die op alle meetmomenten de vragenlijsten hebben ingevuld), en vervolgens herhaald voor de totale groep patiënten die geïncludeerd is in de studie (voor deze intent-to-treat [I T T ] analyse is de last-observation-carried-forward procedure toegepast voor de dropouts). De resultaten worden op twee manieren weergegeven. Ten eerste worden verschillen tussen voor- en nameting tussen de drie oorspronkelijke condities (M C T , I U T , en W L ) beschreven. Vervolgens worden verschillen tussen alleen de beide actieve behandelingscondities gerapporteerd op de voor- en nameting en de voormeting en follow-up. Om de statische power te vergroten, zijn aan deze condities de 15 patiënten toegevoegd die na de wachtperiode alsnog random verdeeld zijn over de behandelcondities (7 in de M C T -, en 8 in de IUT groep), waarbij hun post-W L score gebruikt is als pretestscore om het effect van de behandeling na te gaan. Alleen voor deze uitgebreide behandelgroepen zijn de E S s en maten voor klinisch relevante verbeteringen berekend. r e s u ltat e n Verschillen tussen de drie condities tussen voor- en nameting In Tabel 3 worden de gemiddelde scores en standaarddeviaties op de P SWQ en Z BV -2 weergegeven voor de drie oorspronkelijke condities. Uit een eerste serie univariate A N COVA s bleek dat er op beide uitkomstmaten significante verschillen tussen de drie condities bestonden binnen zowel de completers (Fs ≥ 16.06, p < .05) als de intent-to-treat (Fs ≥ 9.49, p < .05) groepen. Uit posthoc analyses (met Bonferroni-correctie) bleek dat de behandelcondities op beide uitkomstmaten tot significant betere resultaten leiden dan de W L -groep (completers-analyse: Fs ≥ 22.86, ps < .05; I T T -analyse: Fs ≥ 8.16, ps < .05). Bovendien bleek dat M C T tot significant meer afname van piekeren leidt dan I U T [F(1,74) = 18.71, p < .05]. Bij het uitvoeren van deze analyses voor de I T T groep, bleek M CT significant beter dan I UT op beide uitkomstmaten (Fs ≥ 3.96, ps < .05).

110


Tabel 3. Gemiddelde scores (standaard deviaties) op de PSWQ en Z BV -2 voor de drie oorspron-

kelijke condities bij voor- en nameting Completers sample MCT

Meeti nstrument en tijd

(n = 38)

M (S D )

Intent-to-treat sample

I UT

(n = 37)

M (SD )

DT

(n = 19)

MCT

(n = 54)

I UT

(n = 52)

DT

(n = 20)

M (SD )

M (S D )

M (S D )

M (S D )

PSWQ

Pretest Posttest

67.79 (7.20) 42.45 (12.50)a

67.08 (7.54) 52.86 (9.51)b

66.42 (11.66) 64.95 (12.01)c

68.66 (6.72) 48.70 (16.10)a

66.98 (8.34) 56.26 (11.34)b

65.45 (11.35) 65.05 (11.70)c

59.35 (7.84) 40.06 (11.16)a

58.58 (9.98) 42.79 (10.72)a

53.61 (11.83) 50.84 (12.20)b

61.10 (8.01)a 44.82 (14.05)a

59.20 (8.76) 48.48 (12.63)b

54.26 (11.85)b 51.60 (12.35)c

ZBV -2

Pretest Posttest

Noten: MCT = metacognitieve therapie; IUT = intolerance-of-uncertainty therapie; WL = wachtlijstgroep; PSWQ = Penn State Worry Questionnaire; ZBV-2 = Zelf Beoordelingsvagenlijst, angstdispositieschaal. Binnen elke groep, worden significante verschillen tussen behandelcondities aangeduid door verschillende subscripts (p < .05).

Uit de herhaalde metingen AN OVA ’s die werden uitgevoerd om verschillen tussen voor- en nameting binnen de condities op te sporen, kwam naar voren dat zowel M C T als I U T tot significante afname van piekeren [P SWQ ; M C T : F(1,37) = 121.39, p < .05; I UT : F(1,36) = 127.93, p < .05] en angstdispositie [Z BV -2; MCT : F(1,31) = 109.35, p < .05; I UT : F(1,28) = 64.02, p < .05] leidt, terwijl er geen significante tijds effecten in de W L -conditie [P SWQ : F(1,17) < 1; Z BV -2: F(1,16) = 1.92, p = .19] werden gevonden. De resultaten voor de I TT -analyse waren vergelijkbaar. Verschillen tussen de twee uitgebreide behandelcondities In Tabel 4 staan de gemiddelden en standaarddeviaties op de drie meetmomenten beschreven voor de twee uitgebreide behandelgroepen. Uit een serie univariate A N COVA ’s bleek dat posttestscores van de M C T groep op de P SWQ significant lager waren dan die van de I U T groep [F(1,84) = 20.18, p < .05]. In de I T T -analyse bleek dit op beide uitkomstmaten het geval (Fs ≥ 5.82, ps < .05). Uit de univariate A N COVA ’s uitgevoerd voor de follow-up scores kwam een vergelijkbaar resultaat naar voren. De scores in de M C T groep waren significant lager op de P SWQ in de completers-analyse [F(1,82) = 6.08, p < .05], terwijl dit op beide uitkomstmaten gold in de I TT -analyse [P SWQ : F(1,117) = 6.74, p < .05; Z BV -2: F(1,103) = 6.10, p < .05].

111


Tabel 4. G emiddelde scores (standaard deviaties) en effect sizes (Cohen’s d berekend voor zowel pre-posttest

en pretest-follow-up veranderingen als voor verschillen tussen de groepen) op de PSWQ en ZBV-2 voor de twee uitgebreide behandelcondities Completers groep MCT

Instrument en tijd

(n = 43)

M (S D )

UT

d

Intent-to-treat groep

(n = 42)

M (S D )

MCT

d

Tussengroeps d

(n = 61)

M (S D )

I UT

d

(n = 60)

M (S D )

d

Tussengroeps d

PSWQ

Pretest Posttest Follow-up

66.93 (8.60) 67.88 (7.12) 42.91 (12.93) 2.39 53.14 (10.24)* 1.43 43.63 (12.50) 2.38 49.13 (12.80)* 1.60

0.96 0.78

66.62 (9.04) 68.67 (6.89) 48.30 (15.82) 1.67 56.10 (11.45)* 1.02 48.82 (15.39) 1.66 53.43 (13.89)* 1.13

0.65 0.53

57.53 (10.57) 59.28 (7.97) 40.17 (10.81) 2.01 42.82 (10.14) 1.42 39.81 (11.22) 2.00 40.83 (10.83) 1.56

0.59 0.44

57.64 (9.99) 60.67 (8.31) 43.93 (13.34) 1.51 47.13 (12.25)* 0.94 43.46 (13.57) 1.52 45.54 (13.12)* 1.04

0.57 0.48

Z BV -2

Pretest Posttest Follow-up

Noten: MCT = metacognitieve therapie; IUT = intolerance-of-uncertainty therapie; PSWQ = Penn State Worry Questionnaire; ZBV-2 = Zelf Beoordelingsvagenlijst, angstdispositieschaal. *Significante verschillen tussen MCT en IUT (p < .05).

Uit de herhaalde metingen A N OVA ’s kwam naar voren dat in beide behandelcondities duidelijke verbeteringen geboekt werden op de P SWQ en de Z BV -2. Dit bleek zowel voor de completers als de I T T -analyse het geval voor de pre-posttest analyse en voor de pretest-follow-up analyse [alle Fs ≥ 46.75, ps < .05]. Effect sizes Zoals uit Tabel 4 blijkt waren alle within-group E S s zowel bij nameting als follow-up in beide behandelcondities groot ( ≥ 0.80). Niet in de tabel vermeld is dat de E S s in de W L -conditie klein ( ≥ 0.20) waren. De verschillen in E S s tussen de twee behandelcondities waren allen in het voordeel van MCT , met zelfs een groot verschil (d = 0.96) op de P SWQ bij de nameting in de groep patiënten die de studie had afgemaakt. Klinisch relevante verbetering In Tabel 5 zijn de percentages patiënten weergegeven die op de P SWQ en Z BV -2 als ‘hersteld’ dan wel ‘tenminste betrouwbaar verbeterd’ aangemerkt konden worden. In alle gevallen waren de percentages hoger voor M C T , maar significante verschillen werden alleen gevonden voor de mate van herstel op de PSWQ op de posttestmeting [completers: c2(1) = 5.30, p < .05; intent-to-treat: c2(1) = 10.12, p < .05] en voor het percentage patiënten dat tenminste verbeterd was op de Z BV -2 in de intent-to-treat groep op zowel de post- [c2(1) = 5.03, p < .05] als de follow-up meting [c2(1) = 4.12, p < .05]. In de WL -groep verbeterden maar weinig patiënten (tussen de 17 en 26%), terwijl slechts één patient op de Z BV -2 aan de criteria voor ‘herstel’ voldeed.

112


Ook worden in Tabel 5 de percentages patiënten weergegeven die volgens de S CI D -I bij nameting respectievelijk follow-up niet langer voldeden aan de diagnostische criteria voor G A S . Er werden geen significante verschillen gevonden tussen M CT en I UT bij nameting [c2(1) = 1.79, p = .18] en follow-up [c2(1) < 1]. Tabel 5 Mate van klinisch relevante verbetering op de PSWQ en ZBV -2 en percentage diagnose-

vrije patiënten (gemeten met de S C I D - I )* Completers groep Pre vs. posttest

Intent-to-treat groep

Pretest vs. follow-up

M CT

I UT

MCT

I UT

(n = 43)

(n = 42)

(n = 43)

(n = 42)

Pre vs. posttest MCT

I UT

Pretest vs. follow-up MCT

(n = 61) (n = 60) (n = 61)

I UT

(n = 60)

PSWQ

Tenminste verbeterd Hersteld

93 72

81 48*

93 74

83 63

77 60

63 37*

77 62

64 47

Tenminste verbeterd Hersteld

95 68

79 59

90 72

77 62

80 59

60* 44

77 62

59* 45

Diagnosevrij

91

80

93

90

64

57

66

63

ZBV -2

Noten: MCT = metacognitieve therapie; IUT = intolerance-of-uncertainty therapie; PSWQ = Penn State Worry Questionnaire; ZBV-2 = Zelf Beoordelingsvagenlijst, angstdispositieschaal. *Significante verschillen tussen MCT en IUT (p < .05).

dis c u s s i e Uit deze studie blijkt dat zowel M C T als I U T effectieve behandelingen voor zijn, die tot significante afname van specifieke G A S -klachten (piekeren en angst) leiden. De effecten zijn groot en blijven behouden bij follow-up. Ook voldoet het merendeel van de behandelde patiënten niet langer aan de diagnostische criteria voor G A S en kan de meerderheid als ‘hersteld’ aangemerkt worden. Over het algemeen leidde M C T tot betere resultaten dan IUT. Dit werd met name duidelijk in de I T T -groep, waar M C T op beide uitkomstmaten significant grotere effecten dan I U T sorteerde, en in de mate van klinisch relevante verbetering. De grotere effecten van M C T kwamen bovendien naar voren in de verschillen in ES s (allen minstens medium) tussen de condities. Bij de interpretatie van de resultaten dient rekening gehouden te worden met enkele beperkingen. Een eerste overweging is dat hoewel er relatief grote groepen in het onderzoek betrokken zijn, de power nog altijd te laag zou kunnen zijn om subtiele verschillen tussen de behandelcondities vast te stellen. Een ander aandachtspunt is dat de I U T behandeling op twee punten afwijkt van de oorspronkelijke behandeling. Daarin worden positieve opvattingen over piekeren onderzocht direct na de worry awareness training, in plaats van als laatste stap in de behandeling. Deze wijziging werd doorgevoerd nadat GAS


113

uit pilot cases bleek dat zowel patiënten als behandelaars het logischer vonden om direct na de worry awareness training te oefenen met nieuwe strategieën om met de twee typen zorgen om te gaan. Een tweede wijziging is dat de onoplosbare zorgen met een andere vorm van imaginaire exposure werden behandeld (worry exposure in plaats van het beluisteren van bandopnames met beschrijvingen van zorgelijke beelden). Deze wijziging kwam vooral voort uit praktische motieven (zie Van der Heiden & Ten Broeke, 2009). Het zou kunnen dat deze wijzigingen de effectiviteit van I U T negatief beïnvloed hebben, hoewel het percentage herstelde patiënten in overeenstemming is met de percentages die in een recente review (Fisher, 2006) voor I U T werden gerapporteerd. Ook zijn de gevonden ES s in deze studie vergelijkbaar met, of hoger dan, de E S s gerapporteerd in andere studies naar de werkzaamheid van I U T voor G A S (zie Van der Heiden, Muris, & Van der Molen, in druk). Een derde tekortkoming van het onderzoek is dat de auteur zowel de randomisatieprocedure uitvoerde, als de behandelaars in beide condities superviseerde. Het verdient de voorkeur in toekomstig onderzoek behandelaars in verschillende condities door verschillende supervisoren te laten superviseren. Tegenover deze beperkingen staan een aantal pluspunten: (1) de studie is uitgevoerd binnen een reguliere tweedelijns G G Z -instelling en de behandelingen werden verricht door vaste behandelaars van deze instelling, zonder uitgebreide training, (2) er was zowel een actieve (= I U T ) als een passieve (= W L ) controlegroep, (3) de studie is uitgevoerd door een onafhankelijke onderzoeksgroep, en (4) in de studie werd een grote, voor de klinische praktijk representatieve groep patiënten met G AS geïncludeerd. s ummary Treatment of generalized anxiety disorder: Changing metacognitions or targeting intolerance of uncertainty? A randomized controlled trial Preliminary evidence indicates that metacognitive therapy (M CT ) and intolerance-of-uncertainty therapy (I UT ) are efficacious treatments for generalized anxiety disorder (GA D ). In this study we compared the effec tiveness of M CT and I UT for GA D in an outpatient context in a randomized controlled trial. Adult patients diagnosed with GAD (N = 126) were randomly allocated to M CT, I UT, or a delayed treatment (DT ) condition. Patients in the treatment conditions received up to 14 weekly sessions, patients in the DT condition received no treatment for 14 weeks. Assessments were conducted before treatment (pretreatment), after the last treatment session (posttreatment), and six months after treatment had ended (followup). Outcome measures were the Penn State Worry Questionnaire (PSWQ ) and the trait version of the State-Trait Anxiety Inventory (STAI-T ). At posttreatment and follow-up assessments, both M CT and I UT , but not DT , produced significant reductions on both outcome measures, with large

114


effect sizes and high proportions of clinically significant change. Results further indicate that M CT produced better results than I UT . Keywords: generalized anxiety disorder, metacognitive therapy, intolerance of uncertainty, randomized controlled trial, effectiveness study lite ratu u r American Psychiatric Association (APA) (2000). Diagnostic and statistical manual of mental disorders, 4th edition, text revision (DSM-IV-TR). Washington: APA. Cohen, J. (1992). A power primer. Psychological Bulletin, 112, 155-159. Covin, R., Ouimet, A.J., Seeds, P.M., & Dozois, D.J.A. (2008). A meta-analysis of CBT for pathological worry among clients with GAD. Journal of Anxiety Disorders, 22, 108-116. Dugas, M.J., & Ladouceur, R. (2000). Treatment of generalised anxiety disorder: Targeting intolerance of uncertainty in two types of worry. Behavior Modification, 24, 635658. Dugas, M. J., & Robichaud, M. (2007). Cognitive-behavioral treatment for generalized anxiety disorder: From science to practice. New York/London: Routledge. D’Zurilla, T.J., & Nezu, A.M. (1999). Problem-solving therapy: A social competence approach to clinical intervention (2nd ed.). New York, NJ: Springer. Fisher, P.L. (2006) The efficacy of psychological treatments for generalised anxiety disorder? In G.C.L. Davey & A. Wells (Eds.), Worry and its psychological disorders: Theory, Assessment and Treatment (pp.359-378). Chichester: Wiley. Groenestijn, M.A.C. van, Akkerhuis, G.W., Kupka, R.W., Schneider, N., & Nolen, W.A. (1999). Gestructureerd klinisch interview voor de vaststelling van DSM-IV as-1-stoornissen. Lisse: Swets & Zeitlinger. Heiden, C. van der (2009). Metacognitieve therapie bij gegeneraliseerde angst (serie Protocollen voor de GGZ). Houten: Bohn Stafleu Van Loghum. Heiden, C. van der, & Broeke, E. ten (2009). The when, why and how of worry exposure. Cognitive Behavioral Practice, 16, 386-393. Heiden, C. van der, Broeke, E. ten, & Verbraak, M. (2009) Gegeneraliseerde angststoornis. In: E. ten Broeke, K. Korrelboom & M. Verbraak (red.), Praktijkboek geïntegreerde cognitieve gedragstherapie. Bussum: Uitgeverij Coutinho. Heiden, C. van der, Muris, P., Van der Molen, H. T. (2012) Effectiveness of cognitive therapy for generalized anxiety disorder: A randomized controlled trial comparing metacognitive therapy and intolerance-of-uncertainty therapy. Behaviour Research and Therapy, 50, 100-109. Hunot, V., Churchill, R., & Silva de Lima Teixeira, V. (2007). Psychological therapies for generalized anxiety disorder. (Review). Cochrane Database Systematic Review, 1, D001848. Jacobson, N.S., & Truax, P. (1991). Clinical significance: A statistical approach to defining meaningful change in psychotherapy research. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 59, 12-19. Mitte, K (2005). Meta-analysis of cognitive-behavioral treatments for generalized anxiety disorder: a comparison with pharmacotherapy. Psychological Bulletin, 131, 785-795. Ploeg, H.M. van der (2000). Handleiding bij de Zelf Beoordelings Vragenlijst. Een Nederlandstalige bewerking van de Spielberger State-Trait Anxiety Inventory. Lisse, The Netherlands, Swets & Zeitlinger. Rijsoort, S. van, Vervaeke, G., & Emmelkamp, P. (1997). De Penn State Worry Questionnaire en de Worry Domains Questionnaire: Eerste resultaten bij een normale Nederlandse populatie. Gedragstherapie, 30, 121-128.


115

Wells, A. (1995) Metacognition and worry: A cognitive model of generalised anxiety disorder. Behavioural and Cognitive Psychotherapy, 23, 301-320. Wells, A. (2009). Metacognitive therapy for anxiety and depression. New York/London: The Guilford Press.


117

Metacognitieve therapie voor GAS vanuit een geïntegreerd cognitief gedragstherapeutisch perspectief: Een gevalsbeschrijving

Mirjam Wigboldus1, Erik ten Broeke2 & Colin van der Heiden3

same nvatti n g Uit recent onderzoek (Van der Heiden, dit nummer) is gebleken dat metacognitieve therapie (M CT ; Wells, 1995) een effectieve behandeling is voor gegeneraliseerde angststoornis (G AS ). In dit artikel worden zowel de behandeling als het metacognitieve model waarop de interventies gebaseerd zijn, beschreven. Vervolgens wordt aan de hand van een gevalsbeschrijving geïllustreerd hoe stagnaties in de uitvoering van een M CT kunnen worden begrepen en worden verklaard met behulp van de geïndividualiseerde zoekschema’s (functie- en betekenis-analyses) zoals gebruikt binnen het taxatiemodel van geïntegreerde cognitieve gedragstherapie (GCG t). Op basis van deze zoekschema’s kan in geval van stagnatie beargumenteerd worden afgeweken van het behandelprotocol.

i n l e i di ng In 2009 verscheen het Praktijkboek Geïntegreerde Cognitieve Gedrags therapie (G CG t) (Ten Broeke, Korrelboom & Verbraak, 2009), waarin beschreven wordt hoe een min of meer standaard behandeling beargumenteerd kan worden aangepast als deze vastloopt. Hierbij ligt de nadruk op het opstellen van functie- en betekenisanalyses (Korrelboom & Ten Broeke, 2004). In het geval van de Gegeneraliseerde Angststoornis (G A S ; Van der Heiden et al., 2009) werd een behandeling beschreven die gebaseerd is op de ‘Intolerance of Uncertainty’ theorie (IofU; Dugas & Ladouceur, 2000). Destijds was bekend 1 Directeur Polikliniek voor kinderen en jeugdigen Traverse, onderdeel van LSG-Rentray 2 Cognitief gedragstherapeut bij Visie, praktijk voor CGt te Deventer 3 Hoofd Wetenschappelijk Onderzoek en Zorginnovatie en cognitief gedragstherapeut bij PsyQ Rijnmond Correspondentie adres: Mirjam Wigboldus, poliklinieken Traverse, Postbus 94, 7200 AB, Zutphen, 0575-577930. [email protected]

118

Wigboldus et al.: gevalsbesc h ri j vi ng

dat deze effectiever is bij de behandeling van G A S dan ‘reguliere’ CG t (Fisher, 2006). Inmiddels is uit een eerste vergelijkend onderzoek duidelijk geworden dat metacognitieve therapie (M C T ; Wells, 1995) (Van der Heiden, dit nummer). In dit artikel wordt M C T vanuit het perspectief van GCG t beschreven, en aan de hand van een casus verhelderd. ca s u s aru n a Aruna is een zestienjarig meisje van Hindoestaanse afkomst met een benedengemiddelde intelligentie. Vanaf haar vijfde jaar vinden er een aantal ingrijpende gebeurtenissen plaats in haar leven. Moeder verlaat op dat moment met Aruna het gezin, zonder overleg met vader. Omdat haar moeder onvoldoende in staat blijkt om haar dochter een stabiele opvoeding te bieden, wordt Aruna als ze 6 jaar is ‘teruggebracht’ naar haar vader. De relatie tussen Aruna en haar vader, die veel drinkt, verloopt op dat moment conflictueus; ze voelt zich onbegrepen en weinig gesteund door hem. Als Aruna 12 jaar is zoekt moeder weer contact met haar. Aruna besluit weer bij haar moeder te gaan wonen, maar al snel wordt ze na een ruzie uit huis gezet. Ze vindt tijdelijk onderdak bij een vriendin, maar wordt in die periode verkracht door een kennis, onder toeziend oog van twee van zijn vrienden. Nadat ook een terugkeer bij haar vader misloopt, duikt ze onder bij een veel oudere man. Als ze bij een inval in een hennepkwekerij na drie maanden door de politie gevonden wordt, blijkt dat Aruna meermaals tegen haar zin in seksueel contact met deze oudere man heeft gehad, en daarbij zwanger is geraakt. Aruna wordt vervolgens in een groep voor tienermoeders binnen de gesloten jeugdzorg geplaatst. In die periode bevalt zij van een dochter. Zij heeft in eerste instantie ambivalente gevoelens over haar kindje. Ook ontwikkelt ze P TSS -klachten, waarvoor ze met succes behandeld wordt (EM D R ). Drie maanden na beëindiging van deze EMDR behandeling wordt Aruna opnieuw aangemeld vanwege overmatig gepieker, waardoor ze somber en angstig wordt. Ze heeft het idee dat het piekeren steeds meer haar dagelijks leven gaat beïnvloeden. Door het gepieker slaapt ze slecht en is ze vaak moe. Ze kan zich vanwege de vermoeidheid en het piekeren slecht concentreren op school. Ze trekt zich zoveel mogelijk terug en houdt zich nauwelijks bezig met anderen, om te voorkomen dat er ruzies ontstaan, omdat ze zich snel geagiteerd voelt. Ze richt zich op de zorg voor haar kind en daar vindt ze afleiding in. Toch kan ze steeds minder genieten van dingen. Ook reageert ze als maar vaker prikkelbaar naar anderen, ook naar haar dochtertje. Dit baart haar dan weer zorgen, want ze wil het goed doen als moeder. Bij Aruna wordt de diagnose gegeneraliseerde angststoornis gesteld, naast P T S S in remissie en een ouder-kind relatieprobleem.

119


m e ta co gn iti e v e t h e rapi e ( m c t ) Voor de behandeling van de gegeneraliseerde angstklachten wordt metacognitieve therapie aangeboden (Wells, 1995; zie voor uitgebreide beschrijving Van der Heiden, 2009) Kenmerkend voor deze behandeling is dat niet zozeer wordt ingegaan op de inhoud van het piekeren (type-1 zorgen) maar dat de opvattingen van patiënten over piekeren – de zogenaamde metacognities – en het daaruit voortkomende ‘metagepieker’ (type-2 zorgen) centraal staan in de therapie. M C T bestaat globaal uit vier fasen, die elk aan de hand van de behandeling van Aruna zullen worden toegelicht. Fase 1: Uitleg rationale en opsporen van metacognities In de eerste sessie wordt uitleg gegeven over de rationale van M C T . Ook wordt een eerste poging gedaan om het zorgelijke denken te normaliseren. Bij mensen die structureel piekeren, zoals Aruna, is het piekeren een uit de hand gelopen strategie geworden, vanuit het idee dat door het gepieker problemen opgelost dan wel voorkomen kunnen worden (een positieve metacognitie). Doordat het gepieker uit de hand gelopen is, wordt het inmiddels als onbeheersbaar, en zelfs als gevaarlijk, beleefd (negatieve metacognities). Uitgelegd wordt dat Aruna samen met de therapeut zal onderzoeken of piekeren inderdaad zo onbeheersbaar en gevaarlijk is als ze denkt, en vervolgens of het al dan niet nuttig of helpend is. Als dat laatste niet het geval blijkt, zal geoefend worden met andere manieren om met problemen om te gaan. Vervolgens worden de metacognities geïdentificeerd. Op de vraag wat het piekeren voor Aruna betekent, antwoordt zij onmiddellijk dat zij er ‘gek van wordt’ en ‘het niet kan stoppen’. Dat maakt haar angstig en machteloos. In termen van G CG t wordt dergelijk ‘metagepieker’ geanalyseerd. In Figuur 1 wordt de door Aruna ervaren onbeheersbaarheid van piekeren weergegeven in een betekenisanalyse (BA ); piekeren is voor Aruna een stimulus die voorspelt dat het piekeren niet te stoppen is (sequentieel verband), wat gevoelens van angst en machteloosheid oproept. UCS/UCR -representatie

CS

Piekeren

Onbeheersbaar en eindeloos piekeren

Angst Machteloosheid CR

Figuur 1. BA: Negatieve metacognitie over piekeren (onbeheersbaarheid van

piekeren)

120


Op de vraag welke voordelen het piekeren voor Aruna heeft, antwoordt zij in eerste instantie met een overtuigd “geen”. Bij doorvragen blijkt echter dat Aruna het idee heeft dat zij door middel van piekeren ‘beter voorbereid is’ op situaties die zich in de toekomst zouden kunnen voordoen. In gedachten bedenkt ze immers telkens een aantal scenario’s en gaat ze na wat ze in zo’n situatie allemaal zou kunnen doen. Piekeren wordt in het model van GCGt gezien als (vooral) een operant en wordt derhalve geanalyseerd in een FA. Samen met Aruna is nagegaan op welke momenten het piekeren zich met name voordoet en zijn de vermeende voor- en daadwerkelijke nadelen van het piekeren in kaart gebracht (zie Figuur 2). Korte termijn ~ S~ S-

Mogelijke problemen of zorgen

:

Sd

Piekeren

R

Voorkomen niet goed voorbereid te zijn Afwenden van een ramp

Lange termijn +S +S +S - S+ +S -

Toename somberheid Toename nervositeit Toename twijfels en onzekerheid Afname zelfvertrouwen Slechter slapen, toename prikkelbaarheid en daardoor ruzies

oS -

Figuur 2. FA van piekeren

Fase 2: Onderzoeken van negatieve metacognities over piekeren In de tweede fase van de behandeling staan het onderzoeken van de negatieve metacognities over piekeren centraal (zie Van der Heiden, 2009). Dit gebeurt in eerste instantie met behulp van verbale methoden als de socratische dialoog, zoals in onderstaand gespreksfragment weergegeven: A: Ik word zo moe van steeds dat piekeren. Wat ik ook doe, het blijft maar doorgaan…. Volgens mij wordt het alleen maar erger en erger…. T: Ik kan me voorstellen dat je je daar zorgen over maakt…als het waar is dat je er helemaal geen invloed op kunt uitoefenen dan is dat natuurlijk niet goed. Vind je het goed als we dat eens nader bekijken? A: Okay. T: Als het zo is dat niets het piekeren kan beïnvloeden dan is het vast zo dat je altijd even veel piekert…klopt dat? A: Eh…nou ja, soms is het wel minder. T: Is het ook weleens helemaal of bijna helemaal weg? A: Als ik met mijn dochtertje speel dan heb ik soms echt even nergens last van. T: Hoe zou dat komen, denk je?

121


A: Nou ja, dan ben ik even met iets anders bezig. T: Zou dat kunnen betekenen dat afleiding of het doen van iets leuks en ontspannends het piekeren stopt? A: Daar lijkt het dan wel op… T: Hoe past dat bij jouw idee dat er niets te doen is tegen het piekeren en dat het alleen maar erger wordt? Vervolgens worden gedragsexperimenten opgezet om echt te ervaren of de opvattingen over piekeren al dan niet juist zijn. Eén van de experimenten die Aruna uitvoert is een pieker-uitstel-experiment. Door het piekeren zodra het opkomt uit te stellen naar een van te voren vastgelegd tijdstip, kan worden nagegaan of piekeren al dan niet onbeheersbaar is. Met Aruna wordt afgesproken de piekeronderwerpen te noteren en in een ‘piekerdoos’ op te bergen. Op het afgesproken tijdstip haalt ze alle piekeronderwerpen van die dag uit haar piekerdoos. Bij ieder onderwerp stelt ze zichzelf de vraag of het al dan niet nodig is om erover te piekeren, en wat de reden daarvan is. Na afloop stopt ze haar huiswerk weer terug in haar piekerdoos, wat haar een gevoel van controle geeft over haar zorgen. Doordat het Aruna steeds beter lukt het piekeren uit te stellen neemt haar overtuiging dat piekeren onbeheersbaar is af van 100% naar 35%. Bij het ontzenuwen van de overtuiging dat piekeren onbeheersbaar is, is de therapeut alert op (het ontstaan van) vermijding van situaties die aanleiding kunnen geven tot piekeren (R-en om te voorkomen dat de C S optreedt). Zo blijkt dat Aruna piekersituaties tracht te vermijden door altijd ‘goed voorbereid’ te zijn. Ze staat bijvoorbeeld al rond 5.00 uur ’s ochtends op zodat ze zeker weet dat ze op tijd op school zal zijn, ook als er iets mis zou gaan. Zou ze later opstaan en zaken zouden anders lopen dan gepland, dan loopt haar ‘hoofd vol’, verliest zij het overzicht en begint ze te piekeren. Dergelijk probleemgedrag kan worden geanalyseerd in een FA, zoals weergegeven in Figuur 3. Korte termijn ~S~S-

Dagelijks leven

:

Grondige voorbereiding en planning (bijv. extreem vroeg opstaan)

Lange termijn +S-S+ +S-

Sd

Voorkomen verlies van overzicht Voorkomen piekeren

Toename twijfels en onzekerheid Verlies van vertrouwen in eigen kunnen Toename vermoeidheid, prikkelbaarheid en daardoor ruzies

R

Figuur 3. FA van buitensporige planning

Tijdens de pieker-uitstelexperimenten kreeg Aruna de expliciete opdracht om situaties die kunnen leiden tot piekeren niet uit de weg te gaan. Dit kan voor

122


een G A S -patiënt gepaard gaan met veel angst, met name omdat de betekenisverlening zoals weergegeven in Figuur 1 gemakkelijk opgeroepen kan worden. Bij de besprekingen van het experiment bleek dat Aruna de angst probeerde te verminderen door een vriendin te bellen om een aantal zaken na te bespreken. Dit hielp haar om haar gedachten langzamerhand af te leiden en weer rustiger te worden. Om te voorkomen dat dergelijk ‘veiligheidsgedrag’ (zie Figuur 4) een verdere bijstelling van de disfunctionele ideeën ten aanzien van het piekeren zou tegenhouden, werd met Aruna besproken het bellen van een vriendin eveneens achterwege te laten. In eerste instantie nam de angst daardoor weer toe, maar na een aantal keren oefenen gaf Aruna aan dat de angst ook zonder een vriendin te bellen afnam. Korte termijn ~S-

Beëindigen pieker -experiment

Sd

:

Geruststelling zoeken bij vriendin door gebeurtenissen na te bespreken R

+S+ -S-

Uitblijven escalatie van het piekeren Zekerheid neemt toe Angst en spanning neemt af

Lange termijn +S~S+

Afhankelijkheid van anderen neemt toe Uitblijven herstel van zelfvertrouwen

Figuur 4. FA van ‘veiligheidsgedrag’

Behalve dat Aruna het piekeren als onbeheersbaar ervaart, heeft ze de neiging het ‘gevaar van piekeren’ te overschatten. De betekenisanalyse van dit tweede type negatieve metacognitie wordt weergegeven in Figuur 5. Aruna geeft in de gesprekken regelmatig aan dat ze bang is om ‘gek te worden’ van het piekeren. Er is dus sprake van een sequentieel verband tussen de C S en de U C S / UCR -representatie. Het feit dat zij haar gedachten onvoldoende onder controle heeft is hiervoor in de beleving van Aruna het bewijs. Dit leidt ertoe dat zij op die momenten angstig wordt (C R ). CS

Piekeren

UCS/UCR -representatie

Gek worden

Angst CR

Figuur 5. BA: Negatieve metacognitie over het gevaar van piekeren

123


Om deze opvatting te onderzoeken wordt eerst weer gebruik gemaakt van de Socratische dialoog, waarbij ‘bewijzen voor’ en ‘bewijzen tegen’ het gevaar gek te zullen worden werden geïnventariseerd. Een paar voorbeelden van bewijzen die Aruna noemt: Tabel 1. Onderzoeken van een negatieve metacognitie over piekeren

Negatieve metacognitie: Van piekeren word je gek Bewijzen voor

Bewijzen tegen

Als ik pieker, voel ik de druk in mijn hoofd toenemen.

Als je gek bent, kun je niet voor jezelf zorgen.

Als ik pieker, kan ik niet meer helder nadenken; het is een chaos in mijn hoofd.

Mensen die gek zijn kunnen niet voor hun eigen kinderen zorgen. Mensen die gek zijn zitten vaak in een gesloten inrichting. Als je gek bent, kun je niet naar school. Ik ken niemand die van piekeren gek is geworden. Ik ken niemand die helemaal niet piekert, dus zijn dan alle mensen gek? Ik heb al heel vaak gepiekerd, en ik ben er nooit gek van geworden

Het valt op dat Aruna eigenlijk veel meer bewijzen ‘tegen’ dan ‘voor’ kan benoemen. Wanneer de therapeut haar vraagt wat dit betekent voor haar opvatting dat piekeren leidt tot gek worden, concludeert zij dat dit misschien wel meevalt. Fase 3: Onderzoeken van positieve metacognities over piekeren Om te voorkomen dat piekeren ook in de toekomst als strategie gebruikt zal blijven worden, is het van belang om de positieve opvattingen over piekeren te onderzoeken. Door het nut van piekeren ter discussie te stellen wordt de weg vrijgemaakt om alternatieve informatieverwerkingsstrategieën aan te leren, wat centraal staat in de volgende en laatste fase van MCT . Om Aruna’s idee dat zij door middel van piekeren beter voorbereid is op toekomstige probleemsituaties te toetsen worden eerst weer verbale herstructureringstechnieken gebruikt, zoals de ‘mismatchstrategie’ (zie Van der Heiden, 2009) die zowel wordt toegepast op situaties die reeds hebben plaatsgevonden als ook op toekomstige situaties. Aan de hand van concrete piekersituaties onderzoekt de therapeut samen met de patiënt of de bedachte scenario’s achteraf overeenkwamen met de werkelijkheid (de feitelijke afloop). Aruna moet toegeven dat daarvan telkens geen sprake is. Door Aruna te vragen welke

124


conclusies ze daaruit kan trekken ten aanzien van haar idee dat piekeren haar helpt om beter voorbereid te zijn, wordt het haar geleidelijk aan steeds duidelijker dat ze te veel vertrouwen in het piekeren en te weinig in zichzelf heeft. Dit wordt door de therapeut aangegrepen om Aruna uit te leggen dat piekeren aan de ene kant voelt als ‘een bondgenoot’ (het geeft een idee van veiligheid/ zekerheid), maar anderzijds als ‘een vijand’ omdat het leidt tot allerlei klachten en als onbeheersbaar wordt beleefd. Aruna herkent dit en haar twijfel over het nut van piekeren neemt toe. Om de geloofwaardigheid in de positieve metacognities verder te toetsen, werd met Aruna het volgende experiment afgesproken: de ene helft van de week ‘zo min mogelijk’ piekeren en de andere helft van de week juist extra piekeren. Als de positieve opvatting zou kloppen, dan zouden er in de periode waarin er extra wordt gepiekerd meer positieve en minder negatieve gebeurtenissen moeten plaatsvinden. In onderstaand gespreksfragment wordt de nabespreking van dit experiment weergegeven: T: Als je alles nog eens rustig bekijkt Aruna, wat valt je dan op als je de periode waarin je zo min mogelijk hebt gepiekerd vergelijkt met de tijd dat je zo veel mogelijk moest piekeren? A: Nou ja, toen ik zo veel mogelijk moest piekeren voelde ik me vaak somber. T: En toen je zo min mogelijk piekerde? A: Toen voelde ik me wel wat beter. T: Ik ga er van uit dat je je graag beter voelt, toch?….(Aruna knikt)…en als je dat wilt bereiken, helpt het je dan om veel en lang te piekeren? A: Nee, blijkbaar niet…. T: Toch kan het zijn dat het piekeren zo’n goede bondgenoot is bij het voorkomen van allerlei ellende dat je de extra somberheid op de koop toe wilt nemen. Een belangrijke vraag is dus of er in de periode dat je zo min mogelijk hebt gepiekerd daadwerkelijk meer nare gebeurtenissen hebben plaatsgevonden of dat je niet goed was voorbereid, met alle gevolgen van dien? A: Eigenlijk is dat helemaal niet zo… T: Of is er nog iets anders wat doorgaan met piekeren de moeite waard maakt? A: (lacht) Nee, het helpt eigenlijk helemaal niks, ik heb er alleen maar last van… In de nabespreking concludeert Aruna zelf dat het aantal nare gebeurtenissen in beide periodes eigenlijk vergelijkbaar is, terwijl zij zich tijdens het extra piekeren wel somberder en angstiger voelde. De geloofwaardigheid van de positieve metacognities nam daardoor verder af. Fase 4: Strategiewijzigingen In deze laatste fase van M C T wordt de aandacht verlegd van metacognities naar andere manieren om over risico’s na te denken en om te gaan met negatieve intrusies en triggers die voorheen tot piekeren leidden. Aangezien

125


patiënten met G A S vaak hun hele leven lang al zorgelijk denken, is piekeren een belangrijke en inflexibele manier van omgaan met potentieel gevaar geworden. Het is dan ook belangrijk om nieuwe vaardigheden aan te leren om met ‘wat-als’-triggers om te gaan. Ook dient de gevoeligheid voor negatieve informatie te worden verminderd, daar veel G A S -patiënten de neiging hebben om ambigue situaties als bedreigend te interpreteren. In termen van GCG t gaat het dan om een meer realistische inschatting van de betekenis van de CS . In de laatste behandelfase wordt daarom enerzijds geoefend met standaard cognitieve interventies om beter kansen te berekenen en te relativeren, en anderzijds met andere manieren om met zorgelijke situaties om te gaan dan erover te piekeren. Met Aruna wordt aandacht besteed aan het beter leren inschatten van gevaar en risico, door zich meer met behulp van o.a. gedachteschema’s te richten op informatie die haar zorgen tegenspreekt in plaats van alleen te letten op informatie die aansluit bij haar angstige vermoedens. Hoewel dit steeds beter lukt, blijft Aruna bij onzekere en onvoorspelbare situaties terugvallen op haar ‘piekerstrategie’, waardoor een stagnatie in de behandeling optreed. Blijkbaar wegen de korte termijn gevolgen van piekeren die eerder in de FA in Figuur 2 waren weergegeven nog altijd zwaarder dan de lange termijn gevolgen, en heeft Aruna geen andere strategieën ter beschikking om met de ambigue situaties om te gaan. Bij nadere analyse van de betekenis van de uitlokkende situaties, kwam naar voren dat onzekere en onvoorspelbare situaties voor Aruna een voorspeller van ‘falen’ ( U C S /U C R representatie) zijn, wat leidt tot gevoelens van angst en onzekerheid (zoals weergegeven in de BA in Figuur 6)

CS

Onzekere en onvoorspelbare situaties


Falen

Angst en onzekerheid CR

Figuur 6. BA van onzekerheid en onvoorspelbaarheid.

Op basis van deze analyse is ervoor gekozen interventies uit de intolerance-ofuncertainty behandeling (IofU) in te zetten, die tot doel hebben om het vermogen te verbeteren om onzekerheden in het dagelijks leven te verdragen, ermee om te gaan, of zelfs te accepteren. Als eerste stap wordt Aruna geleerd om aan de hand van haar piekerdagboek onderscheid te maken tussen zorgen over situaties die zich al dan niet

126

HWigboldus et al.: gevalsbesc h ri j vi ng

lenen voor probleemoplossing (‘worry-awareness-training’). Voor de zorgen van het eerste type (vaak actuele) leert Aruna met behulp van een stappenplan (D’Zurilla & Nezu, 1999) eerst om het probleem concreet te benoemen en vervolgens te brainstormen over alle mogelijke oplossingen. Van elke oplossing worden daarna de voor- en nadelen in kaart gebracht, op basis waarvan Aruna de oplossing kiest die ze wil gaan uitvoeren. Voor de onoplosbare piekersituaties wordt geoefend met pieker-exposure (Van der Heiden & Ten Broeke, 2005). Hierbij wordt Aruna gevraagd zich in gedachten langdurig bloot te stellen aan een beeld van het ergste wat er in de piekersituatie zou kunnen gebeuren (zie verderop voor voorbeeld bij Aruna). Daarbij wordt de patiënt een responspreventie-instructie gegeven: er mag niet worden geprobeerd om het beeld te neutraliseren door afleiding te zoeken, iets anders te gaan doen of aan iets anders te denken. Na de blootstellingsfase wordt ‘cognitieve herstructurering’ expliciet gestimuleerd door na afloop van de blootstellingsfase zoveel mogelijk alternatieve uitkomsten te bedenken. Een uitdagende vraag is vanzelfsprekend hoe de effecten van pieker-exposure verklaard kunnen worden. Vanuit de IofU-theorie wordt ervan uitgegaan dat patiënten de negatieve gevoelens die door ambigue situaties worden opgeroepen door deze interventie leren verdragen en zelfs accepteren. Vanuit de metacognitieve visie kan piekerexposure opgevat worden als een test van negatieve opvattingen over het gevaar van piekeren. Een andere mogelijkheid is dat door de langdurige blootstelling aan angstoproepende beelden habituatie optreedt waardoor een andere, objectievere kijk op de situatie ontstaat (wat gestimuleerd wordt door het bedenken van alternatieve uitkomsten). Eén van de piekerthema’s die Aruna als onoplosbaar inschat is een aankomende rechtszaak tegen haar verkrachter. Zoals uit de BA in Figuur 7 blijkt leidt deze gebeurtenis tot angst en somberheid (CR), doordat er een sequentiële (voorspellende) relatie was ontstaan tussen de rechtszaak (CS) en het verliezen van haar dochter (UCS/UCR-representatie). Aruna veronderstelde dat haar verkrachter aanspraak zou gaan maken op zijn kind, door zaken te verdraaien en Aruna zwart te gaan maken. Om Aruna te helpen het gepieker te doorbreken en de angst te leren beheersen werd gekozen voor de toepassing van pieker-exposure. CS

Rechtszaak nav verkrachting


Verlies van dochter

Angstige somberheid CR

Figuur 7. BA van de aanstaande rechtszaak.


127

Als meest beangstigende verwachting schreef Aruna op dat zij zichzelf in de rechtbank zag zitten en dat de rechter uitsprak dat zij had gelogen en dat haar dochtertje werd toegewezen aan haar verkrachter. Op de vraag wat dit beeld zou betekenen voor haar en wat het ergste zou zijn wat haar kan overkomen, formuleert Aruna het beeld dat zij alleen in de rechtszaal zit en dat haar kindje in de armen ligt van haar verkrachter. De instructie om het beeld 25 minuten in gedachten te houden boezemde erg veel angst in. De neiging om het beeld te vermijden bleek erg groot. De therapeut hielp Aruna de voorstelling ‘levendig’ te houden door haar over allerlei details van het beeld te bevragen en daarbij alle zintuigmodaliteiten aan te spreken. Aruna werd gedurende de oefening rustiger en er kwam meer ruimte in haar hoofd voor perspectiefverandering. Dit leidde ertoe dat ze na de blootstellingsfase verschillende alternatieve uitkomsten kon bedenken: Mijn verkrachter komt niet opdagen bij de rechtszitting; Mijn verkrachter ontkent, maar wordt niet geloofd; Mijn verkrachter bekent schuld; Mijn verkrachter heeft geen behoefte aan een kind; Ik heb tot nu toe goed voor mijn dochter gezorgd, er zijn geen redenen om haar nu bij mij weg te nemen; Ik heb een goede advocaat, waar ik veel vertrouwen in stel; Verschillende mensen zullen mij steunen bij dit proces, ik heb mensen om me heen die van me houden en me zullen helpen. Interessant was dat ze door de laatste twee alternatieven meer oog kreeg voor beschikbare hulp en steun vanuit haar omgeving (familie, vrienden, hulpverleners en advocaat), waar ze voorheen als alleenstaande moeder de neiging had alles alleen te willen doen. dis c u s s i e In dit artikel is de metacognitieve therapie voor G A S door de ‘bril van G CG t’ beschreven. Dit is gedaan aan de hand van Aruna, een tienermoeder met een gegeneraliseerde angststoornis. M C T bestaat uit vier fasen, die in een vaste volgorde worden doorlopen. Met behulp van de geïndividualiseerde zoekschema’s van G CG t is bij iedere fase in de behandeling in kaart gebracht hoe de dynamiek van het problematische gedrag en de emoties kunnen worden begrepen. Ook is op basis van de functie- en betekenisanalyses soms beargumenteerd afgeweken van het M C T -protocol. Dit heeft er in de behandeling van Aruna toe geleid dat in de laatste fase van de behandeling interventies uit de intolerance-of-uncertainty therapie (IofU) zijn toegevoegd, om onzekere situaties beter te leren verdragen en er beter mee om te gaan. Voor Aruna vormde dit een belangrijk deel van de behandeling, omdat haar probleemoplossingsvaardigheden toenamen waardoor zij meer grip ervoer op haar dagelijks leven. De behandeling is dan ook positief afgerond. Hoewel M C T een effectieve behandeling voor G A S lijkt te zijn, knappen niet alle patiënten (volledig) op. Net als bij de behandeling van andere (angst) stoornissen blijft het daarom zinvol bij stagnerende behandelingen na te gaan

128


of, en hoe de behandeling bijgestuurd kan worden. De zoekschema’s uit de G CG t zijn daar een zinvol instrument voor. s ummary Metacognitive therapy for GAD from an integrative conitive behavioural perspective: A case example Metacognitive therapy (M CT ) has been shown to be effective in the treatment of generalised anxiety disorder (GA D ; Van der Heiden, this volume). This paper first describes both the metacognitive theory and therapy. Next, it is described how ruptures in conducting M CT in clinical practice can be addressed using individualised analytic strategies such as a functional analysis. This is illustrated using a case example. In case of a rupture, these analytic strategies provide the therapist with arguments to deviate from the treatment manual. Keywords: metacognitive therapy, case illustration, functional analysis, integrative approach l it e r atu u r Broeke, E. ten, Heiden, C. van der, Meijer, S., & Hamelink, H. (2008). Cognitieve therapie. De basisvaardigheden. Amsterdam: Boom. Broeke, E. ten, Korrelboom, K., & Verbraak, M. (red.) (2009), Praktijkboek Geïntegreerde Cognitieve Gedragstherapie. Protocollaire behandeling op maat. Bussum: Uitgeverij Coutinho. Dugas, M.J., & Ladouceur, R. (2000). Treatment of generalized anxiety disorder: Targeting intolerance of uncertainty in two types of worry. Behavior Modification, 24, 635658. D’Zurilla, T.J., & Nezu, A.M. (1999). Problem-solving therapy: A social competence approach to clinical intervention (2nd ed.). New York, NJ: Springer. Fisher, P. L. (2006). The efficacy of psychological treatments for generalised anxiety disorder? In: G.C.L. Davey & A. Wells (Eds.), Worry and its psychological disorders: Theory, Assessment and Treatment (pp.359-378). Chichester: Wiley. Heiden, C. van der (2009). Metacognitieve therapie bij gegeneraliseerde angst. Houten: Bohn Stafleu Van Loghum. Heiden, C. van der (dit nummer). Behandeling van de gegeneraliseerde angststoornis: anders leren denken over piekeren of leren verdragen van onzekerheden? Een gerandomiseerde, gecontroleerde studie. Heiden, C. van der, & Broeke, E. ten (2005). Pieker-exposure: wat is het en hoe pas je het toe? Gedragstherapie, 38, 193-205. Heiden, C. van der, Broeke, E. ten, & Verbraak, M. (2009). Gegeneraliseerde angststoornis. In: E. ten Broeke, K. Korrelboom & M. Verbraak (red.), Praktijkboek Geïntegreerde Cognitieve Gedragstherapie. Protocollaire behandeling op maat. (pp. 61- 92). Bussum: Uitgeverij Coutinho. Korrelboom, K., & Broeke, E., ten (2004). Geïntegreerde cognitieve gedragstherapie. Handboek voor theorie en praktijk. Bussum: Uitgeverij Coutinho. Wells, A. (1995). Metacognition and worry: A cognitive model of generalized anxiety disorder. Behavioural and Cognitive Psychotherapy, 23, 301-320.

Gedragstherapie. Tijdschrift voor gedragstherapie en cognitieve therapie THEMANUMMER. Gedragstherapie. Repetitief Negatief D enken

Recommend Documents