Gedragsstoornissen
M.Danckaerts, UPC-KUL 2012
1
Terminologie Gedragsstoornis = patroon waarbij steeds weerkerend agressie en/of regelovertredend gedragwordt gesteld, waarbij de fundamentele rechten van anderen worden geschonden
DSM-IV
Oppositional Defiant Disorder (Oppositioneel Opstandig gedrag) Conduct Disorder (Antisociale gedragsstoornis) Antisocial Personality Disorder
DSM 5
Idem: ODD Idem: CD, +/-callousunemotional specification Mogelijks: • Intermittent explosive disorder • Pyromanie • Kleptomanie
Dyssocial M.Danckaerts,UPC-KUL 2012
Pers. Dis.
2
Oppositioneel opstandige gedragsstoornis (ODD)
Patroon (> 6 mnd) van negativistisch, vijandig, opstandig gedrag (≥4)
Driftbuien Ruzieën met volwassenen Actief ongehoorzaam, weigeren Opzettelijk storen, vervelend Schuld afschuiven Geïrriteerd, snel verstoord Boos, verbolgen haatdragend, wraakzuchtig
M.Danckaerts, UPC-KUL 2012
4
Antisociale gedragsstoornis (CD) Patroon (> 12mnd) van regelovertredend, agressief gedrag (≥ 3), waarbij fundamentele rechten van anderen worden overtreden Agressie tav van personen en dieren
Pesten, intimideren, bedreigen Initiëert vechtpartijen Gebruik van wapen Iemand bestelen, overvallen in confrontatie Wreed t.o.v. ander, dieren Dwingen tot sexuele activiteit
Destructief tav eigendom
Eigendommen beschadigen, vernielen Brandstichting M.Danckaerts, UPC-KUL 2012
5
Antisociale gedragsstoornis (CD) vervolg
Oplichterij, diefstal
Inbraak (auto, huis, gebouw) Bedriegen, oplichten, liegen, misleiden (voor eigen financieel voordeel,…) Diefstal (winkel, huis)
Ernstig regelovertredend gedrag
‘s nachts wegblijven Thuis weglopen (> 1 nacht) Spijbelen (< 13 jaar) M.Danckaerts, UPC-KUL 2012
6
Vanuit schoolperspectief
(Fysieke) agressie
Antisociaal (delinquent) gedrag
Vandalisme, diefstal,…
Statusdelicten
Vechtersbazen Pesterijen, bedreigingen
Spijbelen, weglopen
Overtreden omgangsregels
Storen, brutaal, te laat komen, niet uitvoeren van taken,…
M.Danckaerts, UPC-KUL 2012
7
Prevalentie
ODD: 1.5-4.5% CD: 0.5-1.5% Jongens/meisjes = 3-4/1
Meisjes vertonen meer relationele (uitsluiten, roddelen) en verbale agressie
M.Danckaerts, UPC-KUL 2012
12
Gedragsstoornis: dysfunctie?
Genetisch:
~ 40% erfelijk bepaald (meta-analyse Rhee & Waldman 2002) (en 42 % gedeelde omgeving; 18% niet-gedeelde omgeving) - Hoogst bij life-course persisters - M=J - Hoger op oudere leeftijd - Meer bij AS + CU-traits - Delinquentie als zodanig minder erfelijk bepaald - Overlap met genetische bepaaldheid ADHD en Middelenmisbruik
Moleculair genetisch (Baker ea 2006): • Serotonine-genen • Dopamine-genen • MAO-A-gen
Y-chromosoom: dubieus M.Danckaerts, UPC-KUL 2012
13
Gedragsstoornis: disfunctie ?
Biofysische risicofactoren ? Geboortecomplicatie Roken tijdens ZW Ondervoeding tijdens ZW
OR x5
Structurele afwijkingen ?
Fronto-limbisch (Vloet ea 2008) • Inhibitie / anticipatie beloning/straf / sociale cognitie • Verwerking emoties and conditionering van angst M.Danckaerts, UPC-KUL 2012 14
Functionele parameters:
Functionele beeldvorming:
Neurotransmissie:
Frontale onderactivatie Amygdala: inconsistent: > en < Serotonine - CSV < ~ impulsiviteit, woede Dopamine – serum < ~ agressie
Hormonaal:
Testosterone: bij volw >, maar bij K < Verlaagd cortisol bij stress (oa. Popma 2006) en minder vrijzetting van adrenaline • Hypoactieve HPA-as ? M.Danckaerts, UPC-KUL 2012
15
Hypothalamohypofyse-bijnier as
De hypothalamus zendt het signaal door naar de hypofyse , die ACTH produceert Dit adrenocorticotroop hormoon activeert de bijnierschors Cortisolproduktie in de bijnierschors stimuleert de stressreactie en inhibeert hypofyse/ hypothalamus M.Danckaerts, UPC-KUL 2012
17
Functionele parameters
Trager hartritme = meest consistent (Ortiz & Raine 2004) Ev. Door < autonoom ZS Fearlessness theory Stimulation seeking theory
M.Danckaerts, UPC-KUL 2012
18
Cognitieve disfuncties ?
Neuropsychologische associaties (Schachar) Verbaal lager begaafd Difficult temperament Impulsieve cognitieve denkstijl Korte aandachtsspanne Quid: stoornis in empatisch vermogen bij CU ?
Sociale cognities
(Dodge)
Sneller iets als agressief interpreteren Meer aandacht voor agressieve signalen Minder empatisch vermogen Agressie als probleemoplossend beschouwen
Sociale leerdeficits (Quay)
Defect in BIS bij neg. Consequenties = negatieve consequenties hebben minder effect !
M.Danckaerts, UPC-KUL 2012
19
Ouder-kind omgevingseffecten
Hechting
Sociale leertheorie
Afwezigheid van of onvoorspelbaar zorggedrag heeft mogelijks invloed op ontwikkeling serotonerg systeem en/of cortisol stress-reactie (Bandura)
Modelling
Coërcieve interactiepatronen
(Patterson)
Wederzijdse dwang (door negatieve bekrachtiging) Gebrek aan monitoring Modelling: agressieve reacties Disciplinaire inconsistentie Inconsistente regels en afspraken Te strenge straffen, te weinig positieve reacties Permissiviteit Gebrek aan betrokkenheid - Aversieve reacties M.Danckaerts, UPC-KUL 2012
22
4-fasenmodel kleutertijd
Lagere sch.
Adolescen.
Volwassen
Ontwikkeling coercieve interacties
Schools falen
Falen sociale relaties
Aansluiting deviante peers
Beperkte maatschappelijke integratie, delinquentie
Patterson, Reid, Dishion, 1992)
M.Danckaerts, UPC-KUL 2012
Uitholling ou gezag
Verlies ou gezag
Ouderlijke verwerping Antisociale attitude, middelengebruik, depressie, ontstemming 24
Cave: identificatie met label “probleemjongere”
Negatieve verwachtingen Negatieve reacties Negatieve consequenties
“IK BEN DE PROBLEEMJONGERE”
Uitsluiten, wegsturen
Ze verwachten van mij niets meer Als ik iets goed doe wordt het toch niet gezien Ik zoek anderen die dit ook vinden Ik doe mijn best niet meer Enz…. M.Danckaerts, UPC-KUL 2012
25
Vanuit schoolperspectief:
De school is zelden of nooit oorzaak van de gedragsstoornis Wèl speelt ze een belangrijke rol:
Kan een sterk escalerende factor zijn Kan een beschermende, herstellende factor zijn • ALGEMEEN = SCHOOL”ETHOS” (atmosfeer en houding t.o.v. leerlingen en tussen leerkrachten onderling) • SPECIFIEK = aanpak van het probleemgedrag
Jongere met gedragsstoornis is oversensitief voor de machtsstrijd ; reageert negatief op autoriteit (indien los van relatie) Cave: als ouders het schoolgezag ondermijnen M.Danckaerts, UPC-KUL 2012
26
Behandeling: kinderen
Meest effectief: Parent Management Training Social problem-solving skills training
• Sociaal cognitieve bias
Combinatie: meest effectief
Bij lichtere problemen:
Anger Management Coping Skills Training M.Danckaerts, UPC-KUL 2012
30
Behandeling: jongeren
Gedragstherapeutische gezinstherapie > onderlinge steun en nabijheid < disfunctionele communicatie Veranderen van gebiaste cognities
Multisysteemtherapie
Ecologisch gerichte eclectische therapie t.a.v. ouders, jongere, school, buurt, leeftijdsgenoten M.Danckaerts, UPC-KUL 2012
32
Behandeling: medicatie Geen prominente plaats Indien + ADHD: medicatie voor ADHD vaak ook effect op agressie Antipsychotica: Risperidone
(Risperdal®) (en in de praktijk ook Pipamperon (Dipiperone ®) heeft agressieremmende werking.
Maar: enkel een officiele indicatie bij kinderen en adolescenten met een erstige gedragsstoornis en met een minder dan gemiddeld intellectueel functioneren
M.Danckaerts, UPC-KUL 2012
33
Aanpak gedragsstoornis: ouders
Liefde en hechting:
Superviseren en opvolgen:
Onderhandelen + stellen van grenzen Familieregels en waarden
Model en raadgever
Observatie, communicatie, voorbeeldfie
Leiding uitoefenen
aanvaard worden in een hartelijke relatie
Informatie, argumenten, ondersteuning, stimulatie
Betrekken in (de) gemeenschap
Activiteiten als gezin in de gemeenschap M.Danckaerts, UPC-KUL 2012
34
Aanpak gedragsstoornis: jongere Indien aanwijzingen voor problemen: Training sociale cognities Empathietraining Stressbeheer, conflictbeheer Eigenwaardegevoel analyseren
M.Danckaerts, UPC-KUL 2012
35
Beleid bij gedragsproblemen
Valkuil: opbod van agressie Houding:
ontvankelijk voor argumenten consequent verwachtingen verwoorden geloof in verandering vertolken geloof in positieve krachten vertolken geen destructief model autoriteit wordt niet “afgedwongen” respect is een bewuste keuze Verantwoordelijkheid geven Logische consequenties (reparerend) M.Danckaerts, UPC-KUL 2012
36
Aanpak in de school Algemeen Specifiek
Curriculum aanpassen aan leerniveau (succeservaringen zijn heel belangrijk) Relatie aangaan met deze leerling (wij investeren in jou, wij geloven in jou) Geïnteresseerd zijn in de visie en argumenten van de jongere Gedragskaart met concrete haalbare positieve werkpunten, Mening verwoorden en i.p.v. negatieve onderbouwen, kritiek geven en vermijdingspunten krijgen, anderen helpen, complimenten geven, luisteren Machtsstrijd, confrontatie vermijden Verwachtingen positief verwoorden Zo nodig consequenties (taken in de school, de gemeenschap = M.Danckaerts, UPC-KUL 2012 37 reparatie) Positieve attitude ontwikkelen in het lerarenkorps (wij investeren in deze jongeren) Communicatie: inspraak van leerlingen in regelgeving (tot op zekere hoogte) Projectwerk sociale vaardigheden en bevordering prosociaal gedrag
Voorbeeldcasus
Rebecca, 14j, ADHD + ODD Gedragsproblemen thuis + op school:
Doet niets meer voor school Ligt ganse weekend in de zetel voor TV of weg met vrienden Ouders beslissen tot internaat Gedragskaart school: • In orde zijn, op tijd zijn, huiswerk maken • Niet onbeleefd zijn
Geen effect: iedereen wordt kwader en meer verwerpend School + internaat haken af M.Danckaerts, UPC-KUL 2012
38
Voorbeeldcasus
Rebecca lijkt aanspreekbaar, maar totaal niet meer in staat haar best te doen, ziet geen enkele manier waarop ze aan de eisen kan voldoen Ronde tafel: poging tot eenvoudige, concrete, positieve werkpunten:
Half succes
1/d op tijd zijn Koffer gepakt voor 18u zondag TV af zaterdag om 12u Neiging tot negatieve reakties Halfvol glas
Enig geloof…..dan groei en appreciatie
M.Danckaerts, UPC-KUL 2012
39
Uitzonderlijke maatregelen
Time-out procedure
Opname jeugdpsychiatrie indien vermoeden van psychisch : psychiatrische problematiek Autisme Trauma persoonlijkheidsstoornis
M.Danckaerts, UPC-KUL 2012
40
Uitzonderingen Gevaarlijk, rechtstreeks bedreigend gedrag Maffia bewind van een bende
M.Danckaerts, UPC-KUL 2012
41
Voorkomen en behandelen van gedragsproblemen bij jongeren is onmogelijk zonder een minimale positieve attitude tegenover de jongere (wat ook zijn daden zijn geweest).
M.Danckaerts, UPC-KUL 2012
42
