Gastrointestinalis Patológia I. Nyelőcső és gyomor
Dr. Kiss András II. sz. Patológiai Intézet Molekuláris Pathologia Laboratórium Semmelweis Egyetem Budapest November 28. 2013
1
Nyelőcső • • • • • •
Anatomia Kongenitális anomáliák Motilitási zavarok Oesophagealis varixok Gyulladások Daganatok
2
Anatomia • • • •
A C6 és Th11-12 között Újszülöttben: 10 cm Felnőttben: 25 cm Endoszkópiával: 38-40 cm a metszőfogtól a cardiáig • Fiziológiás szűkületek: – gyűrűporc – Légcső oszlás – Diaphragmánál 3
Anatomia Mucosa El nem szarusodó többrétegű laphám Submucosa mirigyek, erek, nyirokerek, ly foll vénák!!! Tunica musc propria Adventitia (Nincs serosa)
4
Fejlődési rendellenességek • Atresia, fistula:
– Atresia: teljes elzáródás rövidebb vagy hosszabb szakaszon – Oesophagotrachealis fistula
• Ektópiás szövet: gyomor, pancreas • Congenitalis cysták: az alsó szakaszon • Diaphragmalis hernia: abdominalis szervek a thoraxban (nem összekeverni a hiatus herniával!) • Nyálkahártya betüremkedés: a nyh semicircumferentialis protrusioja az oe felső szakaszának lumenébe. Plummer-Vinson szindróma: +anaemia, glossitis, chelosis) • Nyálkahártya gyűrűk: mucosa, submucosa és néha a hypertrophizált izom protrudál az oe alsó szakaszának lumenébe, koncentrikusan ( A ring, B or Schatzki ring) 5
Oesophagealis atresia and tracheoesophagealis fistula
6
Diaphragmalis hernia
7
A nyelőcső betegségek klinikai jelei • Égető mellkasi fájdalom (refluxoesophagitis, regurgitáció) • Dyphagia (nyelési zavar) • Haematemesis (varix ruptura, oesophagitis, fekély, daganat)
8
Motilitási zavarok • • • • •
Achalasia Hiatus hernia Diverticulum Mallory-Weiss szindróma Boerhaave szindróma
9
Motilitási zavar I. • Achalasia: a relaxáció hiánya
• Többnyire ismeretlen ok • a motoros innervatio degenerativ elváltozása (ggl sejt károsodás) • Chagas betegség (Trypanosoma cruzi) • polio, műtét, malignus folyamat, diabetes, amyloidosis
– Incomplete relaxatio – Funkcionális szűkület (spazmus), leggyakrabban az alsó sphincter területén – Tágulat, falmegvastagodás (megalooesophagus) Macr: progresszív dilatáció, falvastagodás, vékonyodás Micr: inflammatio, ulceratio, fibrosis Szimpt: dysphagia (fiatal felnőtt, gyermek), regurgitatio
Komplikáció: aspiratio, oesophagitis (candidiasis), diverticulitis, asp pneumonia, cc
10
Motilitási zavarok II. • Hiatushernia (hernia diaphragmatica)
– A gyomor egy része a rekesz felett, a mellüregben helyezkedik el • Axial v. csuszamlásos (sliding) hernia: 95%
– A gyomor „felcsúszása” a kitágult hiatuson keresztül
• Paraesophagealis v. rolling hernia: a gyomor egy része a nyíláson át a mellüregbe nyomul, de az áthaladási hely nem változik – Ok: brachyoesophagus, mechanikai tényezők – Tünet: tünetmentes, égető érzés, refluxoesophagitis
Komplikáció: reflux oesophagitis, ulceratio, vérzés, perforatio, 11
Motilitási zavarok III. • –
– –
Diverticulum: üreges szerv falának a kiboltosolása valódi - az összes réteg kiboltosulása ( Zenker
diverticulum-pulziós-craniopharingealis, trakciós, epifrenikus)
ál - a mucosa/submucosa kiboltosulása
Kompl: diverticulitis, perforáció, ulceráció, mediastinitis, fistula oe-tr 12
Motilitási zavarok IV. • Mallory-Weiss szindroma – longitudinais lacerációk és barázdák az esophagogastrikus junctionál – Ok: leggyakrabban alkoholistákban, kr hányás,hiatushernia, reflux – Tünet: vérzés, haematemesis, melaena
• Boerhaave szindroma – Az oe teljes vastagságán spontán átszakadás, ruptura, kerek v. hosszanti perforáció – Ismeretlen ok, erőltetett hányás – Predisponál: hiatushernia, atrophiás gastritis
13
Oesophagus varikozitás • • • •
portalis hipertenzió cirrhosis (alcoholizmus) ~ ruptura→masszív haematemesis terapia: ballon tamponad és skleroterapia
14
Oesophagus varixok
15
varixok
vérzés
16
Oesophagitis • Reflux oesophagitis
(Gastro-oesophagealis reflux-GOR disease- -GERD) – A gyomortartalom az oe-ba kerül, csökken az alsó sphincter tónusa, leggyakoribb oesophagitis – Ok: csuszamlásos hernia, gysz, hypothyreosis, terhesség, alkohol, dohányzás, gyomorürülési zavar stb Tünet: 40 év körül, dysphagia, égető érzés, mellkasi fájdalom (Infarctussal téveszthető össze !!!) Macr: hyperemia, ulceratio, strictura Micr: gyulladásos sejtek: PMN. Eo, - ly, pl.c. a hámban, reaktív laphám proliferáció (a papillák elongációja, basalis sejt hyperplasia), erosio, fekély, perforáció, hegesedés,
17
Reflux esophagitis
18
• Barrett oesophagus – Hámmetaplasia az oe alsó szakaszám: laphámhengerhám • Ok: kongenitális, szerzett (reflux) • Makr: vörös, bársonyos mucosa a gastrooesophageal junctio területén, egyenetlen határral • Mikr: metaplasztikus columnaris epithelium (hengerhám): kehelysejtek, -diagnosztikus kritérium • „long segment Barrett oe” (≥ 3 cm) v. „short segment Barrett oe” (<3 cm) • ~→diszplaszikus epithelium→→adenocarcinoma 19
20
Takuba et al 2009
21
Kémiai és fizikai károsodás okozta oesophagitis • Okok – – – –
alkohol Savak, lúgok citotoxikus terápia irradiáció
Komplikáció: ulceráció, mucosalis necrosis, falnecrosis, striktura, fibrosis 22
Fertőzéses Oesophagitis • Candidiasis: antibiotikum terápia, immunosuppresszió • Herpes simplex és CMV: ulcerációk intranuclearis inklúziókkal • Stb. 23
Gombafonal
24
Daganatok • Benignus daganatok: – Hám: • Papilloma: sessilis, nyeles (HPV 6, 11) • Adenoma: ritka (Barrett)
– Mesenchymalis: • Leiomyoma, lipoma, fibroma, haemangioma, neurofibroma
– Vegyes: • fibrovascularis polypus 25
Malignus daganatok • Hámeredetű: – Laphámrák (cc. squamosum) – Adenocarcinoma
26
Laphámrák • 50 év felett, földrajzi eltérés • ffi predominancia • Etiológia:
– Táplálkozási tényezők (vitamin A, C, tiamin, nyomelemek hiánya, magas nitrit tartalmú víz, gombával kontaminált étel) – szokások(erős,forró ételek, italok, alkohol, dohányzás) – Oe betegségek ( hosszú ideje fennálló oesophagitis, achalasia, nyelőcső szűkület), – HPV fertőzés - immunoszuppresszió – genetikai prediszpozició 27
• Dysplasia, in situ, invazív cc • Korai, előrehaladott cc • 20% felső harmad, 50% középső, 30% alsó harmad • Makr: – Exofitikus, exkavált (ulcerált), lapos
• Mikr:
mérsékelten v. jól differenciált, variánsok: verrucosus, basaloid, spindle cell, grade I-IV
• Metastasis:
regionalis nycs, localis terjedés a mediastinumba, légutakba, aorta falra
• TNM: IIB, ha nycs áttét van, függetlenül a mélységtől
• Szövődmény: mediastinitis, fistula, ruptura
28
Jól differenciált laphámrák
29
Perforatio
30
Normál-tumor határ
Grade II.
Laphámrák p63 pos. 31
Grade III.
32
Adenocarcinoma • • • •
Barrett mucosa talaján, kb 10% oesophagus distalis szakaszán ffi predominancia Tünetek: nyelési nehézség, vérzés, hányás, fájdalom, fogyás • Makr: lapos vastagodás, néha nagyobb nodularis területek, kifekélyesedés • Mikr:intestinalis, nyáktermelő típusú adenocarcinoma • rossz prognosis 33
Adenocarcinoma
34
Adenocarcinoma
Barrett metaplasia 35
TNM classification T1 Lamina propria, submucosa, „korai” T2 Muscularis propria T3 Adventitia T4 környező szövetek N1 regionális nycs. M1 távoli áttétek (metasztázisok)
36
Gastrointestinal stromal tumor
tumor
mucosa
37
GYOMOR
38
A gyomor szerkezete
oesophagus cardia (nyáktermelő sejtek)
duodenum
pylorus
fundus (parietalis /eosinophil/ sejtek; sósav, intrinzik faktor)
corpus (fő /basophil/ sejtek; pepsin)
antrum (nyáktermelő sejtek)
Endocrin sejtek: G, D, EC, P, S sejtek szétszórtan, legnagyobb számban az antrumban
39
Szövettan I. • Mucosa, submucosa, tunica musc, subserosa, serosa • foveolaris compartment • glandularis – cardia mirigyek – fundus mirigyek (bazofil, eozinofil) – antralis mirigyek
40
Szövettan II. • Nyáktermelő sejtek • Parietalis sejtek:eosinophilia (mitochondrium) – proton pumpa (H+,K + -ATP-ase) – intrinsic factor • Fő sejtek: basophilia (RER, prominens Golgi) – Pepsinogen I and II produkció • Endocrin sejtek: szétszórtan – G (gasztrin) , D (szomatosztatin) , EC (hisztamin), P (bompezin), S (szekretin)-t termelő sejtek
41
Mucosa védelme • • • • •
Nyákszekréció Bicarbonat szekréció Epithelialis barrier Mucosa véráramlás Prostaglandin szintézis
42
Gyomorbetegségek • Fejlődési rendellenességek • Gastritis • Gyomorfekély-betegség („Peptic Ulcer Disease”)
• Egyéb • Daganatok
43
Fejlődési rendellenességek • Heterotopia: pancreas • Diaphragmatikus hernia • Stenosis pylori – – – – – –
Veleszületett, ismeretlen ok Ffi predominancia Turner sy, trisomy 18, oesophagus atresia Hányás, regurgitáció a 2-3 hetes csecsemőben Tapintható massza a pylorikus régióban Th: műtét 44
Acut gastritis • Tünetek: fájdalom, hányinger, hányás,haematemesis, melaena, jelentős vérvesztés • Macr: hyperaemiától a súlyos erosiókig – „acut erozív haemorrhagiás gastritis – erosiók (felszínes nyh hiányok, melyek nem haladják meg a musc mucosae-t)
• Micr: congestio és oedema – Neutrophilek – Esetleg felszíni haemorrhagiás necrosis 45
Akut, haemorrhagiás, erozív t iti
46
Erosiók
47
AKUT GASTRITIS: Etiológia • Patomechanizmus – – – –
Prosztaglandinszintézis gátlás Helyi v általános keringési zavar Direk nyh citotoxicitás (exogén, endogén) fertőzés • Aszpirin és egyéb NSAID (endogén prosztaglandintermelést • • • • • • • • • •
csökkentik a ciklooxigenáz (COX) gátlása révén)
alkohol, dohányzás, kávé cytotoxikus gysz stress ( műtét, égés, trauma) ischemia, shock Uraemia Cardialis decompensatio Portalis hypertensio szisztémás bakteriális v virális infekció disztális gastrectomia stb
48
Krónikus gastritis • A gyomornyh időben elhúzódó, változó aktivitású gyulladása
– Gyulladásos sejtek(ly, pl sejt, eo) felszaporodása – Következményes mirigy atrophia – dysplasia – intestinalis metaplasia – praecancerosus állapot
• Etiológia: – – – – – – – –
Helicobacter pylori autoimmun ( anaemia perniciosa) alkohol, dohányzás disztális gastrectomia uraemia Crohn betegség irradiatio Motolitási zavar
49
H.pylori • 1983. Campylobacter pylori • Gram neg pálcák (5,5-0,5 um), több törzs, ostorral közlekedik a nyákban • ureáz termelés- diagnosztikus teszt! • Kr. gastritis, fekélybetegség, gyomorrák, gyomor MALT lymphoma • A kr.gastritis a legkifejezettebb az antrumban, kevésbé a corpus és fundus területén • Antibiotikus terápia és proton pumpa inhibitorok
50
H.pylori
51
H. Pylori immunohisztokémia
H.pylori-Giemsa
52
Alciánkék-PAS
Autoimmun gastritis • A chr. gastritisek 10% • Főleg a corpus területe érintett, az antralis inflammatio kevésbé kifejezett • Autoantitestek a parietalis sejtekkel szemben → mirigy destrukció → mucosalis atrophia → a savtermelés és intrinzik faktor termelés csökkenése, mely anaemia perniciosához vezet • egyéb autoimmun betegségekkel társul ( Hashimoto thyreoiditis, Addison disease, DM type I) • Gyomorcarcinoma kialakulásának fokozott veszélye 53
Endoscopia
678 99/
Biopszia
05
Diagnózis Terápia
54
A gastritis speciális formái • • • • • •
Eosinophil gastritis Allergiás gastroenteropathia Lymphocytás gastritis Granulomatosus gastritis Graft-versus-Host Disease Reactiv gastropathia 55
Gyomorfekély-betegség „Peptic Ulcer Disease”
• Ulcus- a muscularis mucosae-t meghaladó körülírt nyh hiány, mely a fal mélyebb rétegeit is érinti • Ulcus pepticum, „emésztéses fekély” • Lokalizáció: a sósav-pepszin hatás együttesen érvényesül – Duodenum (leggyakoribb, bulbus területén, mellső, hátsó fal, közvetlenül a pylorus alatt) – antrum (kisgörbület, antrum-corpus átmenet) – gastroesophagealis junctio ( GERD, Barrett) – Jejunum (Billroth II típusú rezekció) – Zollinger-Ellison szindróma részeként – Heterotóp szigetekben (pl Meckel diverticulum)
• Ffi/nő arány: gyomor:2:1, duodenum: 3:1 • A gyomor és duodenumfekély: igen hasonló a morf, szövődmények, klinikai kép
56
Ulcus- macroscopia • Élesen körülhatárolt kerek-ovális változó méretű szövethiányhiány, mélysége változó • A szélek többnyire a mucosa szintjében • (a „felhányt szél” malignitásra utalhat) • Penetratio: pancreas, máj, omentum • Perforatio a hasüregbe • Thrombotizált erek néha láthatók a fekély alapján
57
58
• Nekrotikus szövettörmelék (N) • Fibrinoid nekrotikus zóna • Granulációs szövet G) • Hegszövet (fibrosis, F) • Alapon: thrombosis, endangitis, amputációs neuroma
59
Perforatio
Peritonitis
60
PEPTIC ULCER DISEASE
61
Az emésztéses fekély (ulcus pepticum) pathomechanizmusa
Normális állapot
“Fiziológiás károsító faktorok” gyomorsav emésztőenzimek
“Védelmi faktorok” mucosus barrier bicarbonát ionok prostaglandinok hengerhámsejtek
Károsítás
“Patológiás károsító faktorok” H. pylori NSAID aszpirin alkohol dohányzás hiperaciditás duodenogastricus reflux stb.
Csökkent védekezés ischemia shock csökkent gyomorkiürülés
Ulcus pepticum
nekrotikus szövettörmelék nem-specifikus gyulladás
fibrosis
granulatio
Következmény: vérzés perforáció / penetráció fibrosis / stenosis
62
Fekélybetegség - tünetek • Epigastrikus fájdalom, hányinger, hányás. • Fe-hiányos anaemia • gastrointestinalis vérzés ( haematemesis, melaena) • Perforatio: muscularis defense, shock, peritonitis • Penetratio: MI utánozhat 63
Fekélybetegség szövődményei • Vérzés: haemoptoe, haematemesis, melaena, anaemia • Perforatio: peritonitis • Penetratio: pancreas, máj, omentum • Hegesedés, pylorus stenosis
64
Egyéb gyomorbetegségek • • • • •
Dilatáció Ruptura Phytobezoar Trichobezoar Hypertrophicus gastropathia (Óriásredős nyh hyperplasia) – Ménétrier betegség – Hypertrophicus- hypersecretoricus gastropathia – Zollinger- Ellison syndroma 65
trichobezoar 66
Köszönöm a figyelmet !
67
