FR-UAJ-02-22/R0
Universitas Katolik Indonesia
FORMULIR PENDAFTARAN CALON MAHASISWA SEKOLAH PASCASARJANA Nama Calon Mahasiswa (sesui ijazah Sarjana)
Pria
WNI
Wanita
Tempat Lahir:
Agama
Tanggal Lahir:
Status Sipil
Islam
Hindu
Protestan
Budha
Lain-lain
Belum Menikah
Janda
Menikah
Duda
Konghucu
Telp. Rumah :
Alamat Jabotabek .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. ........................................
WN Asing, sebutkan
Katolik
HP : E-mail:
Kodepos harus diisi
Lulusan S1 dari Universitas
:
Fakultas/Program Studi
:
Kota Asal Universitas
:
Tahun Lulus
:
PILIHAN PROGRAM STUDI ¨ Linguistik Terapan Bahasa Inggris ¨ Magister Manajemen o Pemasaran o Keuangan o Sumber Daya Manusia ¨ Psikologi Profesi o Klinis o Industri / Organisasi o Pendidikan
¨ Sains Psikologi ¨ Bioteknologi ¨ Ilmu Hukum o Perdagangan Internasional
PEKERJAAN SEKARANG Nama Instansi
Jabatan Masa Kerja
Bulan Tahun
Alamat Kantor
Kota :
..................................................................................................................................
Telp. Kantor :
..................................................................................................................................
E-mail:
........................................
Kodepos harus diisi
Persyaratan administrasi Program Pascasarjana: Ø Ø Ø Ø Ø Ø
2 (dua) lembar fotocopy ijazah Sarjana (S1) yang telah dilegalisir dari PTN atau PTS (Ujian Negara) 2 (dua) lembar fotocopy Transkrip Nilai yang telah dilegalisir 4 (empat) lembar pas photo terbaru ukuran 2 x 3 cm 2 (dua) lembar surat rekomendasi dari dua orang yang berbeda bisa atasan atau mantan dosen 1 (satu) lembar fotocopy KTP CV dengan rincian pekerjaan
FR-UAJ-02-22/R0
INFORMASI LAIN: 1.
RIWAYAT AKADEMIK Daftarkan (mulai dari yang terbaru/ terakhir) Universitas dan sekolah yang pernah anda ikuti: Institusi & Lokasi Gelar Tanggal Tanggal Nilai/IPK Bidang Utama Masuk Berakhir Akhir (BB/TTTT) (BB/TTTT)
*F P BB/TTTT 2.
F/P*
: Program Penuh Waktu (pagi) : Program Paruh Waktu (malam) : contoh: 04/2005
RIWAYAT PROFESIONAL/BISNIS Daftarkan posisi profesional/bisnis anda mulai dari yang terbaru/saat ini. Nama Lengkap Tanggal Tanggal Jabatan Perusahaan (*) Mulai Terakhir Bekerja Bekerja (BB/TTTT) (BB/TTTT)
Lokasi
* Bila Anda bekerja pada anak perusahaan, mohon sebutkan juga nama lengkap perusahaan Induknya.
3.
KEGIATAN DAN MINAT Daftarkan di bawah ini kegiatan ekstrakurikuler Anda yang Anda anggap paling penting (misal: berolahraga, berpolitik, berkesenian, anggota klub, hobi, kegiatan komunitas/sosial). Kegiatan Lamanya Keterangan
4.
PERNYATAAN Saya yang bertandatangan di bawah ini menyatakan bahwa saya telah memberikan informasi akurat pada aplikasi ini. Saya adalah penulis profil, Deskripsi Kerja, dan Surat Motivasi berikut ini. Saya memperbolehkan PSMM-UAJ/Bagian Pendaftaran untuk memverifikasi informasi yang saya berikan. Saya mengetahui bahwa informasi yang keliru yang saya berikan dalam aplikasi ini dapat menjadi justifikasi ditolaknya pendaftaran ini/pembatalan pendaftaran atau mundur dari PSMM-UAJ. Pernyataan ini saya buat dengan sejujurnya kepada PSMM - UAJ.
Tandatangan________________________________
Tanggal_________________
FR-UAJ-02-24/R0
SURAT REKOMENDASI (1)
I.
Nama Calon Mahasiswa
:
..........................................................................................................
II.
Program Studi
:
..........................................................................................................
:
..........................................................................................................
III.2. Kapasitas sebagai pemberi rekomendasi :
..........................................................................................................
III.1. Nama pemberi rekomendasi
VI.
Evaluasi menyeluruh tentang kinerja calon mahasiswa pada waktu yang lalu dan kemampuannya untuk menyelesaikan Program Pascasarjana (gunakan lembar tambahan jika perlu). ............................................................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................................
V.
VI.
Penilaian Terhadap Calon Mahasiswa dalam hal: NO ASPEK YANG DINILAI 1
Kemampuan intelektual
2
Pengetahuan tentang bidang ilmu
3
Kecerdasan emosi
4
Motivasi
5
Kesungguhan
6
Penyesuaian diri terhadap lingk. Baru
7
Kepemimpinan
8
Kemampuan bekerja dalam tim
9
Kemampuan bekerja secara mandiri
10
Inisiatif dan kreativitas
Institusi (Pemberi Rekomendasi)
AMAT BAIK
BAIK
RERATA
KURANG DARI RERATA
:
........................................................................................................................................
:
........................................................................................................................................
Telp/HP
:
........................................................................................................................................
E-mail
:
........................................................................................................................................
Faksimili
:
........................................................................................................................................
VII. Alamat
VIII. Tanda tangan .................................................................
Tanggal........................................................
FR-UAJ-02-24/R0
SURAT REKOMENDASI (2)
I.
Nama Calon Mahasiswa
:
..........................................................................................................
II.
Program Studi
:
..........................................................................................................
:
..........................................................................................................
III.2. Kapasitas sebagai pemberi rekomendasi :
..........................................................................................................
III.1. Nama pemberi rekomendasi
VI.
Evaluasi menyeluruh tentang kinerja calon mahasiswa pada waktu yang lalu dan kemampuannya untuk menyelesaikan Program Pascasarjana (gunakan lembar tambahan jika perlu). ............................................................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................................
V.
VI.
Penilaian Terhadap Calon Mahasiswa dalam hal: NO ASPEK YANG DINILAI 1
Kemampuan intelektual
2
Pengetahuan tentang bidang ilmu
3
Kecerdasan emosi
4
Motivasi
5
Kesungguhan
6
Penyesuaian diri terhadap lingk. Baru
7
Kepemimpinan
8
Kemampuan bekerja dalam tim
9
Kemampuan bekerja secara mandiri
10
Inisiatif dan kreativitas
Institusi (Pemberi Rekomendasi)
AMAT BAIK
BAIK
RERATA
KURANG DARI RERATA
:
........................................................................................................................................
:
........................................................................................................................................
Telp/HP
:
........................................................................................................................................
E-mail
:
........................................................................................................................................
Faksimili
:
........................................................................................................................................
VII. Alamat
VIII. Tanda tangan .................................................................
Tanggal........................................................
FR-UAJ-02-23/R0
Universitas Katolik Indonesia
SURAT PERNYATAAN CALON MAHASISWA SEKOLAH PASCASARJANA Nama Calon Mahasiswa
Nomor Ujian Masuk
Alamat Rumah
Kota
Kodepos harus diisi
Telp:
HP:
Fax:
e-mail:
dengan ini saya menyatakan bahwa: 1. Apabila saya diterima sebagai mahasiswa Program Pascasarjana Unika Atma Jaya maka saya bersedia membayar Sumbangan Pengembangan Pendidikan (SPP) sebesar: o Rp. 6.500.000, untuk program Magister, Program Studi LTBI (S2) o Rp. 9.500.000, untuk program Magister, Program Studi Manajemen (S2) o Rp. 17.000.000, untuk program Magister, Program Studi Profesi Psikologi (S2) o Rp. 8.500.000, untuk program Magister, Program Studi Sains Psikologi (S2) o Rp. 10.000.000, untuk program Magister, Program Studi Bioteknologi (S2) o Rp. 11.000.000, untuk program Magister, Progrram Studi Ilmu Hukum (S2) o Rp. 12.500.000, untuk program Doktor, Program Studi LTBI (S3)
2. Apabila saya tidak dapat melunasi pembayaran seperti yang telah saya nyatakan di atas maka saya bersedia menerima sanksi administratif maupun sanksi akademik yang berlaku dan dapat pula berakibat saya dikeluarkan dari Unika Atma Jaya; 3. Apabila saya mengundurkan diri sebelum Matrikulasi dimulai, maka saya akan menerima kembali SPP dan Uang Kuliah semester pertama setelah dipotong biaya pembatalan 50%. 4. Pengunduran diri harus disertai dengan Surat Keterangan dari perusahaan tempat bekerja apabila alasan pengunduran diri berkaitan dengan pekerjaan, atau dokumen pendukung lainnya yang dapat dipertanggungjawabkan apabila berkaitan dengan alasan pribadi. Jakarta,............................. 20 .......... Tanda tangan calon mahasiswa Materai Rp.6.000
Calon Mahasiswa Ø Setelah ditempel materai dan ditandatangani, fotokopi sebanyak 2 (dua) lembar Ø Serahkan asli + dua lembar fotokopi kepada petugas pendaftaran; Ø Anda akan menerima kembali satu lembar setelah diperiksa oleh petugas pendaftaran;
Ø Simpan arsip ini karena anda harus menyerahkannya kembali apabila diterima sebagai mahasiswa.
