FR-UAJ-02-22/R0
Universitas Katolik Indonesia
FORMULIR PENDAFTARAN CALON MAHASISWA SEKOLAH PASCASARJANA Nama Calon Mahasiswa (sesui ijazah Sarjana)
Tempat Lahir:
Pria
WNI
Wanita
WN Asing, sebutkan
Katolik
Islam
Hindu
Protestan
Budha
Lain-lain
Agama
Tanggal Lahir:
Belum Menikah
Janda
Menikah
Duda
Status Sipil
Alamat Jabotabek
Telp. Rumah :
..................................................................................................................................
HP :
..................................................................................................................................
E-mail:
........................................
Konghucu
Kodepos harus diisi
Lulusan S1 dari Universitas
:
Fakultas/Program Studi
:
Kota Asal Universitas
:
Tahun Lulus
:
PILIHAN PROGRAM STUDI Linguistik Terapan Bahasa Inggris Magister Manajemen o Pemasaran o Keuangan o Sumber Daya Manusia Psikologi Profesi o Klinis o Industri / Organisasi o Pendidikan
Sains Psikologi Bioteknologi Ilmu Hukum o Perdagangan Internasional o Perbankan & Penanaman Modal o Hubungan Industrial & SDM o Perpajakan
PEKERJAAN SEKARANG Nama Instansi
Jabatan Masa Kerja
Bulan Tahun
Alamat Kantor
Kota :
..................................................................................................................................
Telp. Kantor :
..................................................................................................................................
E-mail:
........................................
Kodepos harus diisi
Persyaratan administrasi Program Pascasarjana:
2 (dua) lembar fotocopy ijazah Sarjana (S1) yang telah dilegalisir dari PTN atau PTS (Ujian Negara) 2 (dua) lembar fotocopy Transkrip Nilai yang telah dilegalisir 4 (empat) lembar pas photo terbaru ukuran 2 x 3 cm 2 (dua) lembar surat rekomendasi dari dua orang yang berbeda bisa atasan atau mantan dosen 1 (satu) lembar fotocopy KTP CV dengan rincian pekerjaan
FR-UAJ-02-22/R0
INFORMASI LAIN: 1.
RIWAYAT AKADEMIK Daftarkan (mulai dari yang terbaru/ terakhir) Universitas dan sekolah yang pernah anda ikuti: Tanggal Tanggal Nilai/IPK Institusi & Lokasi Gelar Bidang Utama Masuk Berakhir Akhir (BB/TTTT) (BB/TTTT)
*F P BB/TTTT 2.
F/P*
: Program Penuh Waktu (pagi) : Program Paruh Waktu (malam) : contoh: 04/2005
RIWAYAT PROFESIONAL/BISNIS Daftarkan posisi profesional/bisnis anda mulai dari yang terbaru/saat ini. Nama Lengkap Tanggal Tanggal Jabatan Perusahaan (*) Mulai Terakhir Bekerja Bekerja (BB/TTTT) (BB/TTTT)
Lokasi
* Bila Anda bekerja pada anak perusahaan, mohon sebutkan juga nama lengkap perusahaan Induknya.
3.
KEGIATAN DAN MINAT Daftarkan di bawah ini kegiatan ekstrakurikuler Anda yang Anda anggap paling penting (misal: berolahraga, berpolitik, berkesenian, anggota klub, hobi, kegiatan komunitas/sosial). Kegiatan
Lamanya
Keterangan
PERNYATAAN
4.
Saya yang bertandatangan di bawah ini menyatakan bahwa saya telah memberikan informasi akurat pada aplikasi ini. Saya adalah penulis profil, Deskripsi Kerja, dan Surat Motivasi berikut ini. Saya memperbolehkan PSMH-UAJ/Bagian Pendaftaran untuk memverifikasi informasi yang saya berikan. Saya mengetahui bahwa informasi yang keliru yang saya berikan dalam aplikasi ini dapat menjadi justifikasi ditolaknya pendaftaran ini/pembatalan pendaftaran atau mundur dari PSMH-UAJ. Pernyataan ini saya buat dengan sejujurnya kepada PSMH - UAJ.
Tandatangan___
_
Tanggal_
_
FR-UAJ-02-24/R0
SURAT REKOMENDASI (1)
I.
Nama Calon Mahasiswa
:
..........................................................................................................
II.
Program Studi
:
..........................................................................................................
:
..........................................................................................................
III.2. Kapasitas sebagai pemberi rekomendasi :
..........................................................................................................
III.1. Nama pemberi rekomendasi
VI.
Evaluasi menyeluruh tentang kinerja calon mahasiswa pada waktu yang lalu dan kemampuannya untuk menyelesaikan Program Pascasarjana (gunakan lembar tambahan jika perlu). ............................................................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................................
V.
VI.
Penilaian Terhadap Calon Mahasiswa dalam hal: NO ASPEK YANG DINILAI 1
Kemampuan intelektual
2
Pengetahuan tentang bidang ilmu
3
Kecerdasan emosi
4
Motivasi
5
Kesungguhan
6
Penyesuaian diri terhadap lingk. Baru
7
Kepemimpinan
8
Kemampuan bekerja dalam tim
9
Kemampuan bekerja secara mandiri
10
Inisiatif dan kreativitas
Institusi (Pemberi Rekomendasi)
AMAT BAIK
BAIK
RERATA
KURANG DARI RERATA
:
........................................................................................................................................
:
........................................................................................................................................
Telp/HP
:
........................................................................................................................................
E-mail
:
........................................................................................................................................
Faksimili
:
........................................................................................................................................
VII. Alamat
VIII. Tanda tangan .................................................................
Tanggal........................................................
FR-UAJ-02-24/R0
SURAT REKOMENDASI (2)
I.
Nama Calon Mahasiswa
:
..........................................................................................................
II.
Program Studi
:
..........................................................................................................
:
..........................................................................................................
III.2. Kapasitas sebagai pemberi rekomendasi :
..........................................................................................................
III.1. Nama pemberi rekomendasi
VI.
Evaluasi menyeluruh tentang kinerja calon mahasiswa pada waktu yang lalu dan kemampuannya untuk menyelesaikan Program Pascasarjana (gunakan lembar tambahan jika perlu). ............................................................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................................
V.
VI.
Penilaian Terhadap Calon Mahasiswa dalam hal: NO ASPEK YANG DINILAI 1
Kemampuan intelektual
2
Pengetahuan tentang bidang ilmu
3
Kecerdasan emosi
4
Motivasi
5
Kesungguhan
6
Penyesuaian diri terhadap lingk. Baru
7
Kepemimpinan
8
Kemampuan bekerja dalam tim
9
Kemampuan bekerja secara mandiri
10
Inisiatif dan kreativitas
Institusi (Pemberi Rekomendasi)
AMAT BAIK
BAIK
RERATA
KURANG DARI RERATA
:
........................................................................................................................................
:
........................................................................................................................................
Telp/HP
:
........................................................................................................................................
E-mail
:
........................................................................................................................................
Faksimili
:
........................................................................................................................................
VII. Alamat
VIII. Tanda tangan .................................................................
Tanggal........................................................
FR-UAJ-02-23/R0
Universitas Katolik Indonesia
SURAT PERNYATAAN CALON MAHASISWA SEKOLAH PASCASARJANA Nama Calon Mahasiswa
Alamat Rumah
Kota
dengan ini saya menyatakan bahwa: 1. Apabila saya diterima sebagai mahasiswa Program Pascasarjana Unika Atma Jaya maka saya bersedia membayar Sumbangan Pengembangan Pendidikan (SPP) sesuai dengan tarif yang berlaku: 2. Apabila saya tidak dapat melunasi pembayaran seperti yang telah saya nyatakan di atas maka saya bersedia menerima sanksi administratif maupun sanksi akademik yang berlaku dan dapat pula berakibat saya dikeluarkan dari Unika Atma Jaya; 3. Apabila saya mengundurkan diri sebelum Matrikulasi dimulai, maka saya akan menerima kembali SPP dan Uang Kuliah semester pertama setelah dipotong biaya pembatalan 50%. 4. Pengunduran diri harus disertai dengan Surat Keterangan dari perusahaan tempat bekerja apabila alasan pengunduran diri berkaitan dengan pekerjaan, atau dokumen pendukung lainnya yang dapat dipertanggungjawabkan apabila berkaitan dengan alasan pribadi. Jakarta, ............................. 20 .......... Tanda tangan calon mahasiswa Materai Rp.6.000
Calon Mahasiswa Setelah ditempel materai dan ditandatangani, fotokopi sebanyak 2 (dua) lembar Serahkan asli + dua lembar fotokopi kepada petugas pendaftaran; Anda akan menerima kembali satu lembar setelah diperiksa oleh petugas pendaftaran; Simpan arsip ini karena anda harus menyerahkannya kembali apabila diterima sebagai mahasiswa.
FR-UAJ-02-30/R0
DATA PRIBADI Yth. Calon Mahasiswa/i Program Magister Sekolah Pascasarjana Unika Atma Jaya, Isikan data Anda pada tempat yang tersedia lalu serahkan formulir dan berkas lain ke Sekretariat Program Magister Sekolah Pascasarjana UAJ. Sebaiknya Anda menyimpan salinannya, karena berkas ini diperlukan saat Anda mengikuti wawancara. Personal Nama Lengkap : _____________________________________________________________________________ Panggilan
: _____________________________________________________________________________
Alamat Surat
: Sampai _____ / ______ / ______ (Tgl/Bln/Thn)
Jalan
: _____________________________________________________________________________
Kota
: _____________________________________________________________________________
Kode Pos
: _____________________________________________________________________________
Propinsi
: _____________________________________________________________________________
Alamat Tetap Jalan
: _____________________________________________________________________________
Kota
: _____________________________________________________________________________
Kode Pos
: _____________________________________________________________________________
Propinsi
: _____________________________________________________________________________
Telepon & HP : _____________________________________________________________________________ Faksimili
: _____________________________________________________________________________
Email
: _____________________________________________________________________________
Tanggal Lahir : __________________________________________ ( ) Laki-laki Status
: ( ) Tidak / Belum Menikah
( ) Menikah
( ) Perempuan
Jumlah Anak __________ orang
Warganegara : _____________________________________________________________________________ Latar Belakang Akademik (Isikan mulai dari urutan terakhir yang telah Anda ikuti hingga tingkat SMU) Institusi
Gelar
Masuk
Lulus
Nilai Akhir
Bidang Ilmu
Formal / Non
Kapan dan melalui media apa Anda mengetahui tentang Program Magister Sekolah Pascasarjana UAJ? ___________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ Latar Belakang Profesional
FR-UAJ-02-30/R0
(Isikan mulai dari urutan terakhir Anda bekerja / yang masih Anda jalani) Nama Perusahaan
Masuk
Akhir
Jabatan
Full / Part Time
Gaji Kotor / Tahun
* Bila Anda bekerja pada anak perusahaan, mohon sebutkan nama lengkap Perusahaan Induk. Kegiatan / Aktifitas dan Penghargaan yang Pernah Diperoleh (Isikan mulai dari urutan terakhir kegiatan / minat yang masih / pernah Anda lakukan) Kegiatan / Aktifitas
Mulai
Akhir
Penghargaan
Nasional / Internasional
Keterangan
Bila Anda memiliki masalah kesehatan, mohon dijelaskan di bawah ini! ___________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ Jelaskan secara singkat mengenai kekuatan dan kelemahan Anda, alasan Anda mengikuti Program Magister Sekolah Pascasarjana UAJ dan relevansinya dengan pengembangan karir Anda, serta visi dan misi hidup Anda! ___________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ Saya yang bertandatangan di bawah ini, menyatakan bahwa saya telah memberikan informasi akurat sesuai permintaan. Saya menyetujui jika informasi yang saya berikan akan diverifikasi dan jika informasi yang saya berikan berbeda dengan hasil verifikasi, maka saya siap menanggung segala resiko. Demikian pernyataan ini saya buat dengan sejujurnya dan tanpa paksaan dari pihak mana pun. __________________________________
__________________________________ (Tandatangan dan Nama Calon)
