FR-UAJ-02-22/R0
FORMULIR PENDAFTARAN CALON MAHASISWA SEKOLAH PASCASARJANA Nama Calon Mahasiswa (sesui ijazah Sarjana)
Tempat Lahir:
Agama
Tanggal Lahir:
Status Sipil
WNI
Wanita
WN Asing, sebutkan
Katolik
Islam
Hindu
Protestan
Budha
Lain-lain
Belum Menikah
Janda
Sudah Menikah
Duda
Telp. Rumah :
Alamat Jabotabek .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. ........................................
Pria
HP : E-mail:
Kodepos harus diisi
Lulusan S1 dari Universitas
:
Fakultas/Program Studi
:
Kota Asal Universitas
:
Tahun Lulus
:
Pilihan Program Studi Linguistik Terapan Bahasa Inggris
Manajemen, Peminatan: Pemasaran
Keuangan
Sumber Daya Manusia
PEKERJAAN SEKARANG Nama Instansi
Jabatan Masa Kerja
Bulan Tahun
Alamat Kantor
Kota :
..................................................................................................................................
Telp. Kantor :
..................................................................................................................................
E-mail:
........................................
Kodepos harus diisi
PENGALAMAN KERJA SEBELUMNYA Nama Instansi
Jabatan
Masa Kerja
Nama Instansi
Jabatan
Masa Kerja
Nama Instansi
Jabatan
Masa Kerja
Persyaratan administrasi Program Pascasarjana:
2 (dua) lembar fotocopy ijazah Sarjana (S1) yang telah dilegalisir dari PTN atau PTS (Ujian Negara) 2 (dua) lembar fotocopy Transkrip Nilai yang telah dilegalisir 4 (empat) lembar pas photo terbaru ukuran 2 x 3 cm 2 (dua) lembar surat rekomendasi dari dua orang yang berbeda bisa atasan atau mantan dosen 1 (satu) lembar fotocopy KTP CV dengan rincian pekerjaan
FR-UAJ-02-22/R0
INFORMASI LAIN: 1.
RIWAYAT AKADEMIK Daftarkan (mulai dari yang terbaru/ terakhir) Universitas dan sekolah yang pernah anda ikuti: Institusi & Lokasi Gelar Tanggal Tanggal Nilai/IPK Bidang Utama Masuk Berakhir Akhir (BB/TTTT) (BB/TTTT)
*F P BB/TTTT 2.
F/P*
: Program Penuh Waktu (pagi) : Program Paruh Waktu (malam) : contoh: 04/2005
RIWAYAT PROFESIONAL/BISNIS Daftarkan posisi profesional/bisnis anda mulai dari yang terbaru/saat ini. Nama Lengkap Tanggal Tanggal Jabatan Perusahaan (*) Mulai Terakhir Bekerja Bekerja (BB/TTTT) (BB/TTTT)
Lokasi
* Bila Anda bekerja pada anak perusahaan, mohon sebutkan juga nama lengkap perusahaan Induknya.
3.
KEGIATAN DAN MINAT Daftarkan di bawah ini kegiatan ekstrakurikuler Anda yang Anda anggap paling penting (misal: berolahraga, berpolitik, berkesenian, anggota klub, hobi, kegiatan komunitas/sosial). Kegiatan Lamanya Keterangan
4.
PERNYATAAN Saya yang bertandatangan di bawah ini menyatakan bahwa saya telah memberikan informasi akurat pada aplikasi ini. Saya adalah penulis profil, Deskripsi Kerja, dan Surat Motivasi berikut ini. Saya memperbolehkan PSMM-UAJ/Bagian Pendaftaran untuk memverifikasi informasi yang saya berikan. Saya mengetahui bahwa informasi yang keliru yang saya berikan dalam aplikasi ini dapat menjadi justifikasi ditolaknya pendaftaran ini/pembatalan pendaftaran atau mundur dari PSMM-UAJ. Pernyataan ini saya buat dengan sejujurnya kepada PSMM - UAJ.
Tandatangan________________________________
Tanggal_________________
2
FR-UAJ-02-22_R0_Pendaftaran_Calon_Mahasiswa_Sekolah_Pascasarjana
FR-UAJ-02-23/R1 Universitas Katolik Indonesia
SURAT PERNYATAAN CALON MAHASISWA PASCASARJANA Nama Calon Mahasiswa
Nomor Ujian Masuk : Tahun Akademik
Alamat Rumah
:
Program Studi : Peminatan :
Kota
Kodepos harus diisi
Telp:
HP:
Fax:
e-mail:
dengan ini saya menyatakan bahwa: 1. Apabila saya diterima sebagai mahasiswa Program Pascasarjana Unika Atma Jaya maka saya bersedia membayar Sumbangan Pengembangan Pendidikan (SPP) sesuai tarif yang berlaku. 2. Apabila saya tidak dapat melunasi pembayaran seperti yang telah saya nyatakan di atas maka saya bersedia menerima sanksi administratif maupun sanksi akademik yang berlaku dan dapat pula berakibat saya dikeluarkan dari Unika Atma Jaya; 3. Apabila saya mengundurkan diri sebelum Matrikulasi dimulai, maka saya akan menerima kembali pembayaran yang telah saya lakukan setelah dipotong biaya pembatalan sebesar 50% dari total biaya yang harus dibayarkan di semester pertama. 4. Pengunduran diri harus disertai dengan Surat Keterangan dari perusahaan tempat bekerja apabila alasan pengunduran diri berkaitan dengan pekerjaan, atau dokumen pendukung lainnya yang dapat dipertanggungjawabkan apabila berkaitan dengan alasan pribadi. Jakarta,............................. 20 .......... Tanda tangan calon mahasiswa Materai Rp.6.000
Calon Mahasiswa Setelah ditempel materai dan ditandatangani, fotokopi sebanyak 2 (dua) lembar Serahkan asli + dua lembar fotokopi kepada petugas pendaftaran; Anda akan menerima kembali satu lembar setelah diperiksa oleh petugas pendaftaran;
Simpan arsip ini karena anda harus menyerahkannya kembali apabila diterima sebagai mahasiswa.
FR-UAJ-02-24/R0
SURAT REKOMENDASI (1)
I.
Nama Calon Mahasiswa
:
..........................................................................................................
II.
Program Studi
:
..........................................................................................................
:
..........................................................................................................
III.2. Kapasitas sebagai pemberi rekomendasi :
..........................................................................................................
III.1. Nama pemberi rekomendasi
VI.
Evaluasi menyeluruh tentang kinerja calon mahasiswa pada waktu yang lalu dan kemampuannya untuk menyelesaikan Program Pascasarjana (gunakan lembar tambahan jika perlu). ............................................................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................................
V.
VI.
Penilaian Terhadap Calon Mahasiswa dalam hal: NO ASPEK YANG DINILAI 1
Kemampuan intelektual
2
Pengetahuan tentang bidang ilmu
3
Kecerdasan emosi
4
Motivasi
5
Kesungguhan
6
Penyesuaian diri terhadap lingk. Baru
7
Kepemimpinan
8
Kemampuan bekerja dalam tim
9
Kemampuan bekerja secara mandiri
10
Inisiatif dan kreativitas
Institusi (Pemberi Rekomendasi)
AMAT BAIK
BAIK
RERATA
KURANG DARI RERATA
:
........................................................................................................................................
:
........................................................................................................................................
Telp/HP
:
........................................................................................................................................
E-mail
:
........................................................................................................................................
Faksimili
:
........................................................................................................................................
VII. Alamat
VIII. Tanda tangan .................................................................
Tanggal........................................................
FR-UAJ-02-24/R0
SURAT REKOMENDASI (2)
I.
Nama Calon Mahasiswa
:
..........................................................................................................
II.
Program Studi
:
..........................................................................................................
:
..........................................................................................................
III.2. Kapasitas sebagai pemberi rekomendasi :
..........................................................................................................
III.1. Nama pemberi rekomendasi
VI.
Evaluasi menyeluruh tentang kinerja calon mahasiswa pada waktu yang lalu dan kemampuannya untuk menyelesaikan Program Pascasarjana (gunakan lembar tambahan jika perlu). ............................................................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................................
V.
VI.
Penilaian Terhadap Calon Mahasiswa dalam hal: NO ASPEK YANG DINILAI 1
Kemampuan intelektual
2
Pengetahuan tentang bidang ilmu
3
Kecerdasan emosi
4
Motivasi
5
Kesungguhan
6
Penyesuaian diri terhadap lingk. Baru
7
Kepemimpinan
8
Kemampuan bekerja dalam tim
9
Kemampuan bekerja secara mandiri
10
Inisiatif dan kreativitas
Institusi (Pemberi Rekomendasi)
BAIK
RERATA
KURANG DARI RERATA
:
........................................................................................................................................
:
........................................................................................................................................
Telp/HP
:
........................................................................................................................................
E-mail
:
........................................................................................................................................
Faksimili
:
........................................................................................................................................
VII. Alamat
VIII.
AMAT BAIK
Tanda tangan ..............................................................
Tanggal........................................................
FR-UAJ-02-30/R0
DATA PRIBADI Yth. Calon Mahasiswa/i Program Magister Sekolah Pascasarjana Unika Atma Jaya, Isikan data Anda pada tempat yang tersedia lalu serahkan formulir dan berkas lain ke Sekretariat Program Magister Sekolah Pascasarjana UAJ. Sebaiknya Anda menyimpan salinannya, karena berkas ini diperlukan saat Anda mengikuti wawancara. Personal Nama Lengkap : _____________________________________________________________________________ Panggilan
: _____________________________________________________________________________
Alamat Surat
: Sampai ______ / ______ / ______ (Tgl/Bln/Thn)
Jalan
: _____________________________________________________________________________
Kota
: _____________________________________________________________________________
Kode Pos
: _____________________________________________________________________________
Propinsi
: _____________________________________________________________________________
Alamat Tetap Jalan
: _____________________________________________________________________________
Kota
: _____________________________________________________________________________
Kode Pos
: _____________________________________________________________________________
Propinsi
: _____________________________________________________________________________
Telepon & HP : _____________________________________________________________________________ Faksimili
: _____________________________________________________________________________
Email
: _____________________________________________________________________________
Tanggal Lahir : __________________________________________ ( ) Laki-laki Status
: ( ) Tidak / Belum Menikah
( ) Menikah
( ) Perempuan
Jumlah Anak __________ orang
Warganegara : _____________________________________________________________________________ Latar Belakang Akademik (Isikan mulai dari urutan terakhir yang telah Anda ikuti hingga tingkat SMU) Institusi
Gelar
Masuk
Lulus
Nilai Akhir
Bidang Ilmu
Formal / Non
Kapan dan melalui media apa Anda mengetahui tentang Program Magister Sekolah Pascasarjana UAJ? __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________
FR-UAJ-02-30/R0
__________________________________________________________________________________________ Latar Belakang Profesional (Isikan mulai dari urutan terakhir Anda bekerja / yang masih Anda jalani) Nama Perusahaan
Masuk
Akhir
Jabatan
Full / Part Time
Gaji Kotor / Tahun
* Bila Anda bekerja pada anak perusahaan, mohon sebutkan nama lengkap Perusahaan Induk. Kegiatan / Aktifitas dan Penghargaan yang Pernah Diperoleh (Isikan mulai dari urutan terakhir kegiatan / minat yang masih / pernah Anda lakukan) Kegiatan / Aktifitas
Mulai
Akhir
Penghargaan
Nasional / Internasional
Keterangan
Bila Anda memiliki masalah kesehatan, mohon dijelaskan di bawah ini! __________________________________________________________________________________________
Jelaskan secara singkat mengenai kekuatan dan kelemahan Anda, alasan Anda mengikuti Program Magister Sekolah Pascasarjana UAJ dan relevansinya dengan pengembangan karir Anda, serta visi dan misi hidup Anda! __________________________________________________________________________________ Saya yang bertandatangan di bawah ini, menyatakan bahwa saya telah memberikan informasi akurat sesuai permintaan. Saya menyetujui jika informasi yang saya berikan akan diverifikasi dan jika informasi yang saya berikan berbeda dengan hasil verifikasi, maka saya siap menanggung segala resiko. Demikian pernyataan ini saya buat dengan sejujurnya dan tanpa paksaan dari pihak mana pun. _______________________________
_______________________________ (Tandatangan dan Nama Calon)
