FORMULARIUM Formularium GeriCare versie V Borst (GeriCare ) Pagina 1

FORMULARIUM 2016

Formularium GeriCare versie 3.0 2016

V Borst (GeriCare ® )

Pagina 1

INHOUDSOPGAVE: 1.ENDOCRIENE AANDOENINGEN 1a.Diabetes Mellitus, .............................................................................................. 1b.Hypoglycemie..................................................................................................... 1c.Hypercholesterolemie ......................................................................................... 1d.Schildklieraandoeningen .................................................................................... 1d.I Hypothyreoidie ................................................................................................ 1d.II.Hyperthyreoidie .............................................................................................. 2.GASTROINTESTINALE AANDOENINGEN 2a.Candida mond/keelholte/oesophagus................................................................. 2b.Colitis ................................................................................................................. 2c.Diarree ................................................................................................................ 2d.Diverticulitis ....................................................................................................... 2e.Diverticulosis ...................................................................................................... 2f. Fissura ani, Heamorrhoiden ............................................................................... 2g.Hik, perstisterende .............................................................................................. 2h.Maagbloeding ..................................................................................................... 2i. Misselijkheid/braken .......................................................................................... 2j. Mondproblemen ................................................................................................. 2k Obstipatie............................................................................................................ 2l. Peptische aandoeningen ..................................................................................... 2mReisziekte ........................................................................................................... 2n.Speekselklierontsteking (acute) ......................................................................... 2o.Speekselvloed (hinderlijke)................................................................................ 3.GYNAECOLOGISCHE AANDOENINGEN 3a.Atrofische vulvovaginitis ................................................................................... 3b Candida ............................................................................................................... 3c Haemorrhagische Colpitis .................................................................................. 4.HART- EN VAATZIEKTEN 4a.Angina pectoris ................................................................................................... 4b Atriumfibrillatie ................................................................................................. 4c.Hartfalen (acuut)/astma cardiale ........................................................................ 4d.Hartfalen (chronisch).......................................................................................... 4e.Hypertensie ......................................................................................................... 4f. Myocardinfarct (acuut) ..................................................................................... 4g.Sinustachycardie ................................................................................................. 4h. Supraventriculaire paroxysmale tachycardie .................................................... 5.HUIDZIEKTEN 5a.Allergie, Insektenbeten ....................................................................................... 5b Dermatomycosen................................................................................................ 5c.Eczeem................................................................................................................ 5d.Eczeem seborroisch ............................................................................................ Formularium GeriCare versie 3.0 2016


Pagina 2

5e.Erysipelas/cellulitis ............................................................................................. 5f. Geinfecteerde oppervlakkige wond ................................................................... 5g. Herpes Simplex ................................................................................................. 5h.Herpes Zoster ..................................................................................................... 5i.Jeuk, cholestatisch ............................................................................................... 5j. Jeuk bij maligne aandoeningen .......................................................................... 5k. Jeuk, bij droge huid/uitdrogingsdermatitis ....................................................... 5l.Psorasis ................................................................................................................ 5m.Pediculosis (luis) ............................................................................................... 5n Scabiës ................................................................................................................ 5o.Diversen.............................................................................................................. 6.KNO: OORZIEKTEN 6a.Cerumenprop ...................................................................................................... 6b.Otitis externa ...................................................................................................... 6c.Otitis media......................................................................................................... 6d.Ziekte van Meniere............................................................................................. 7.LUCHTWEGAANDOENINGEN 7a.Bronchitis (acuut) ............................................................................................... 7b.COPD ................................................................................................................. 7c.Hoesten, niet productief ..................................................................................... 7d.Pneumonie .......................................................................................................... 7e.Terminaal longlijden (Palliatie) ......................................................................... 8.NEUROLOGISCHE AANDOENINGEN 8a.Duizeligheid........................................................................................................ 8b.Dementie (middelen bij) .................................................................................... 8c.Dystony, acute .................................................................................................... 8d.Epileptie.............................................................................................................. 8e.Epileptische status en aanvalsbehandeling ........................................................ 8f. Hersentumoren ................................................................................................... 8g.Parkinson (Morbus)............................................................................................ 8e.Restless Legs Syndrome/PLMD ........................................................................ 8f. Spasticiteit .......................................................................................................... 8g.TIA/CVA profylaxe recidief.............................................................................. 9.OOGZIEKTEN 9a Blepharitis. ......................................................................................................... 9b Conjuctivitis, bacterieel...................................................................................... 9c Corneabeschadiging ........................................................................................... 9d.Droge ogen (keratoconjunctivitis sicca) ............................................................ 9e.Glaucoom............................................................................................................ 10.PSYCHIATRIE 10a.Agitatie, acute ernstige ..................................................................................... Formularium GeriCare versie 3.0 2016


Pagina 3

10b.Agitatie, onderhoudsdosering van ................................................................... 10c.Angststoornis .................................................................................................... 10d.Apathie ............................................................................................................. 10e.Delier ................................................................................................................ 10f. Depressie .......................................................................................................... 10g.Manie ................................................................................................................ 10h.Maligne neuroleptica syndroom ...................................................................... 10i. Psychose ........................................................................................................... 10j. Slaapstoornis .................................................................................................... 11.PIJN 11a.Algemeen (nociceptief en neuropathisch)........................................................ 11b.Koliekpijn ......................................................................................................... 11c.Rheuma ............................................................................................................. 12. OVERIGE AANDOENINGEN 12a Anafylactische reactie ....................................................................................... 12b Anemie.............................................................................................................. 12c Bijtwonden/vieze wonden ................................................................................ 12d.Dehydratie......................................................................................................... 12e.Hypercalciemie ................................................................................................. 12f. Hyperkaliemie .................................................................................................. 12g.Hypokaliemie.................................................................................................... 12h.Jicht ................................................................................................................... 12i. Osteoporose ...................................................................................................... 12j. Slaapstoornis .................................................................................................... 12k.Thrombose (diepveneuze) ................................................................................ 13. UROLOGIE 13a.Atone blaas ....................................................................................................... 13b.Benigne prostaat hypertrofie ............................................................................ 13c.Urine-incontinentie(hyperreflectoire blaas) en blaaskrampen ......................... 13d.Urineweginfectie .............................................................................................. 14. Ziekte van Huntington 14.1.Bewegingsstoornissen ..................................................................................... 14.1.a.Bradykinesie ................................................................................................. 14.1.b.Chorea........................................................................................................... 14.1.c.Rigiditeit/dystonie......................................................................................... 14.2.Psychiatrische symptomen .............................................................................. 14.2.a.Aggitatie/agressie/prikkelbaarheid ............................................................... 14.2.b.Depressie ...................................................................................................... 14.2.c.Dwangmatiggedrag/angststoornis/apathie ................................................... 14.2.d.Psychotische stoornis ...................................................................................



Pagina 4

1. ENDOCRIENE AANDOENINGEN 1a. Diabetes Mellitus, type 2 Verwijzing; Verenso richtlijn en interne richtlijn Stap 1

Bij nieuwe diabeten altijd diëtist inschakelen voor beoordeling voedinginname, evt. afvallen onder begeleiding van diëtist. Nuchtere glucose >10 mmol/l dan naar stap 2 Nuchtere glucose >20 mmol/l dan naar stap 4 of 5

Orale medicatie: start biguanide I. Metformine (Glucophage) Tabl 500, 850mg en 1000 Dosis: start 500mg 1dd, om de 2 w zo nodig dosering aanpassen tot max. 3000mg per dag. Bijwerk.: Frequent diarree Opm. 1x/jaar vit B12 controleren CI: MDRD <30, MDRD 30-50 2dd500mg, LFstoornis,recent hartinfarct. Stap 2

Dosis: Opm.:

Stap 3 Dosis: Opm.:

Stap 4 Dosis:

Opm.:

Voeg sulfonylureumderivaat toe (ingestelde patiënten niet omzetten) II. Tolbutamide Tabl 500 en 1000mg 500mg voor ontbijt toevoegen aan Metformine. Elke 4 weken zo nodig verhogen met 500mg tot max. 2000mg (max. 1000mg voor ontbijt, rest voor avondmaaltijd) Bijw. Overgevoeligheidsreacties (jeuk, huiduitslag, urticaria, soms zelfs dyspnoe, shock). Zelden leukopenie, agranulocytose. CI: MDRD <30, LFstoornis, recent hartinfarct. Stop Tolbutamide, continueer Metformine. Start Lantus (insuline glargine), langwerkend humaan insuline-analogon Start 8-12 EH, tijdstip van de dag maakt niet uit. Per 2-3 dagen dosering zo nodig aanpassen met 2-4 EH op geleide van nuchtere bloedsuikers en evt. hypo’s. verlaging insulinebehoefte door: ACE-remmers, alcohol, MAO-remmers verhoging insulinebehoefte door: corticosteroïden, thiazidediuretica, sympathicomimetica, schildklierhormonen. Ook bij koorts en infecties. Continueer metformine, stop Lantus. Start Novomix (mengsel van kortwerkend en middellangwerkend humaan insuline-analogon in de verhouding 30/70). Neem 80 % van de hoeveelheid Lantus en verdeel dit in twee delen: geef tweederde van de hoeveelheid EH voor het ontbijt en een derde voor het avondeten. Geadviseerde startdosis: ochtend 12 EH, 's avonds 6 EH, pas de dosering aan tot goede instelling. Zie Lantus.

1. ENDOCRIENE AANDOENINGEN



Pagina 5

Stap 5 (evt.) 4-daags regime: neem 80% van de dagdosis insuline en verdeel dat in driemaal 20% Novorapid (kortwerkend humaan insuline-analogon) voor de maaltijden en eenmaal 40% Lantus voor de nacht. 1b. Hypoglycemieen verminderd: Tekst:

1e keus: Glucagon. Evt na 15 min. herhalen. Indien geen of onvoldoende effect Glucose toedienen.

Middel: Glucagon (Glucagen) inj. 1mg “kant-en-klaar” Dosis: 1 inj. s.c., i.m. of i.v. Opm.: Bij terugkeer bewustzijn oraal suiker toedienen en laten eten. Weinig effect bij cachectische patiënten, langdurige hypoglycemie en door alcohol geïnduceerde hypoglycemie. Middel: Vorm: Dosis: Opm.:

Glucose oplossing 50%, flacon 50ml 10-20ml i.v. (bij voorkeur per Venflon) Cave: extravasculair spuiten!

1c. Hypercholesterolemie/cardiovasculair risicopreventie (App CVRM) Tekst:

Schets het individuele risicoprofiel en weeg voor- en nadelen van behandeling tegen elkaar af. Adviezen m.b.t. behandelen: SCORE-risicofunctie (tabel); niet leeftijd maar levensverwachting >2jr is bepalend; onderscheid wel/niet HVZ en/of DM type II. Risicoschatting middels TC/HDL-ratio, monitoring middels LDL-cholesterolgehalte (i.p.v. totaal cholesterol).

Middel: Simvastatine Vorm: Tabl. 10, 20, 40mg Dosis: start 1 dd 10mg; evt. ophogen om de 4 weken, 20-40mg/dag, innemen voor de nacht. Gelijktijdig gebruik amiodaron/verapamil: max. 20mg. Gelijktijdig gebruik diltiazem: max. 40mg. Ernstige nierinsuff. (klaring <30ml/min) doseringen >10mg heroverwegen! Opm.: Bijw. 0,1-0,5% Myopathie (cave: rhabdomyolyse) Ci. leverfunctiestoornis Int. Versterkt de werking van cumarinederivaten. Gelijktijdig gebruik van sterke CYP3A4-remmers zoals itraconazol, ketoconazol, erytromycine, claritromycine en grapefruitsap is gecontra-indiceerd.




Pagina 6

1d. Schildklieraandoeningen Tekst: Interpretatie laboratoriumonderzoek (bij onbehandelde patiënt): TSH Vrij T4 Conclusie Normaal Schildklierfunctiestoornissen vrijwel uitgesloten, euthyreoidie Verhoogd Verlaagd Hypothyreoidie Verhoogd Normaal Subklinische hypothyreoidie Verlaagd Verhoogd Hyperthyreoidie Verlaagd Normaal Subklinische hyperthreoidie Verlaagd Verlaagd Zeldzaam, secundaire of centrale hypothyreoidie Verhoogd Verhoogd Zeldzaam, TSH-producerend adenoom van de hypofyse of perifere resistente schildklierhormoon 1d.I. Hypothyreoidie Tekst:

Een subklinische hypothyreoidie hoeft niet te worden behandeld. Bij klachten moet een andere verklaring hiervoor worden gezocht. Evt proefbehandeling met Levothyroxine wanneer klachten persisteren en andere oorzaken onwaarschijnlijk zijn. Meestal een thyreoiditis v. Hashimoto, hierbij levenslange substitutie nodig Iatrogene oorzaken: operatieve verwijdering schildklier, radioactief jodium, lithium, amiodaron Bij syndroom van Down grotere kans op hypothyreoidie Acuut ingrijpen nooit nodig.

Middel: Levothyroxine (Thyrax, Eltroxin) Vorm: tablet 25 en 100 microg. Dosis: - Start met 12,5 µg levothyroxine, in te nemen op lege maag en elke dag op dezelfde tijd - Verhoog de dosering na tenminste 2 weken met 12,5 µg tot een dagdosering van 50 µg. - Laboratoriumcontrole 6 weken na de laatste doseringsverandering - Verhoog de dosis levothyroxine als de TSH- waarde nog verhoogd is, handhaaf de dosering als de TSH normaal is en de patiënt klachtenvrij. Verhoog de dosering met 12,5 µg als de TSH normaal is maar de klachten nog bestaan. - Controleer de TSH en Vrij T4 (schildkliertherapie) na 6 weken opnieuw. Herhaal deze procedure tot de TSH normaal is en de patiënt klachtenvrij. - Controles na bereiken evenwicht eerste jaar elke 3 maanden, daarna jaarlijks controle. Bij tachycardiale aritmieen vaker labcontrole Opm.: Prohormoon van T3 CI: acuut hartinfarct, acute myocarditis, pancreatitis. Bijw.: te snelle ophoging geeft klachten van hyperthyreoidie Int.: werking van cumarinederivaten wordt versterkt. Tenminste 2 uur voor ijzer, antacida en Ulcogant Innemen.




Pagina 7

1d.II. Hyperthyreoidie Tekst:

Zelden acuut ingrijpen nodig, behalve bij thyreotoxische storm. Zoek bij een subklinische hyperthyreoidie eerst naar een andere verklaring van klachten. Overweeg bij aanhoudende klachten een proefbehandeling als andere oorzaken onwaarschijnlijk zijn. Cardiale problemen, mn atriumfibrilleren, zijn redenen voor behandeling van een subklinische hyperthyreoidie. Behandelopties: medicamenteus, radioactief jodium en subtotale thyreoidectomie. Bij groot diffuus struma is remissie door medicamenteuze behandeling onwaarschijnlijk. Behandeling medicamenteus binnen verpleeghuis is mogelijk, bij twijfel overleg internist.

Medicamenteuze behandeling: Middel: Thiamazol (Strumazol) Vorm: tablet 10 en 30mg Dosis: 1 dd 30mg , handhaaf deze dosering gedurende de gehele behandeling. Opm.: Bijw.: bij 1-5% exantheem, koorts, misselijkheid, paresthesieën, gewrichtspijn of Voorbijgaande leukopenie. Meestal verdwijnt dit spontaan bij voortzetten van behandeling. Bij 0,2-0,5% ontstaat agranulocytose, kan plotseling optreden, routinematig onderzoek heeft geen zin. Na staken van behandeling treedt vrijwel altijd binnen enkele weken herstel op. Int.: de werking van cumarinederivaten neemt af bij het instellen op thyreostatica. - Bij veel klachten van hyperthyreoidie gedurende de eerste 6 weken een β-blokker toevoegen, na 6 weken uitsluipen. - Controleer na 6 weken of het vrije T4 normaal is, het TSH hoeft niet te worden bepaald. Herhaal dit zo nodig na nog eens 6 weken. Controleer elk half jaar de schildklierfunctie. - Stop thiamazol na 1 jaar en vervolg de TSH Middel: Levothyroxine (Thyrax, Eltroxin) Vorm: tablet 25, 50, 100 en 150 microg. Dosis: 1,6 microg./kg/dag in 1 dosis, een half uur voor het ontbijt. (gewoonlijk: 1 dd 0,1mg) Opm.: Prohormoon van T3, zie verder bij hypothyreoidie - Controleer na 6 weken opnieuw: stel de dosering levothyroxine bij op geleide van de vrije T4-waarde. - Ga bij een goede instelling over op drie-maandelijkse controles gedurende het eerste jaar. - Zet bij een (multi-)nodulair struma de behandeling levenslang voort - Staak bij de ziekte van Graves alle medicatie in één keer één jaar na het bereiken van euthyreoidie. Bronnen: NHG-Standaard Cardiovasculair risicomanagement, 2007 Farmacotherapeutisch kompas Formularium TRFC Formularium Nijmegen 2004



Pagina 8

2. GASTROINTESTINALE AANDOENINGEN 2a. Candida mond/keelholte/oesophagus Nystatine Vorm: suspensie 100.000E/ml Dosis: 4 dd 5ml, tot 2 dagen na genezing. Opm.: Zolang mogelijk in de mond houden alvorens door te slikken. behandelen tot 1 week na het verdwijnen van de klachten Itraconazol (Trisporal) Vorm: suspensie 10mg/ml Dosis: 1 dd 10ml, 14 dagen. Opm.: zie bij Dermatomycosen. Let op bij leverfunctiestoornissen en bij QT-tijdverlenging IA: coumarines. Mag gelijk doorgeslikt worden. behandelen tot 1 week na het verdwijnen van de klachten 2b. Colitis Clostridium difficile infectie Eerst feceskweek, hygiënische maatregelen treffen Metronidazol (Flagyl) Vorm: tablet 500mg Dosis: 3-4 x daags 1 tablet, gedurende 10-14 dagen; bij 1e recidief herhalen I.a/c.i: Geen alcohol i.v.m.antabus-effect. Bij meer recidieven overleg met bacterioloog of MDL (Vanco) Opm: IA met coumarines en alcohol. Voorzichtigheid is geboden bij ernstige leverfunctiestoornissen, Lithium-spiegel stijgt 2c. Diarree Oorzaken: 1. Norovirus: diagnose dmv sneltest, B/ hygiënische maatregelen, terughoudendheid met loperamide 2. Clostridium Difficile: zie Colitis 3. Denk aan metformine (chronische diarree als frequente bijwerking) Loperamide (Imodium) Vorm: Capsule 2mg Dosis: Start met 2 capsules, daarna zonodig elke 2 tot 3 uur 1 capsule. Maximaal 8 capsules/d, max 14d Opm: Bij hardnekkige diarree, als dieet faalt. CI: actieve colitis, voorzichtig bij leverfunct stoorn Stoppen indien 12 uur geen ontlasting of normale ontlasting.

2.GASTROINTESTINALE AANDOENINGEN



Pagina 9

ORS Sacchet of bruistablet in 200cc water na elke waterdunne ontlasting Alternatief: 1 liter water met 1 eetlepel suiker en 1 theelepel zout 2d. Diverticulitis Amoxicilline/clavulaanzuur (Augmentin) Vorm: Tabletten 500/125 mg, Drank 50/12,5 mg/ml i.v.: Poeder voor injectie 500/100mg Dosis: Oraal: 3 dd 500/125mg gedurende 14 dagen Opm: Bij MDRD <30ml/min: 2 dd 500/125mg. Let bij hoge dosis op adequate urineproductie ter voorkoming kristalurie 2e. Diverticulosis Psylliumzaad (Metamucil) Vorm: sachet 3,4g Dosis: 1-2 sachets per dag Bijw: obstipatie bij onvoldoende vochtintake. 2f. Fissura ani, haemorrhoiden Cremor vaselini lidocaini 3% FNA Vorm: tube 30 gram Opm: lokaal anaesthetisch. 2g. Hik (persisterende) Tekst: Koud water drinken. Metoclopramide (Primperan) Vorm: Tabl. 10mg, supp. 10 mg ampul 5mg/ml, 2ml Dosis: 1-3 dd 1 tablet of supp 1 ampul i.v. of i.m. Opm: Max 30mg/dag en niet langer dan 5 dagen geven.. CI: epilepsie, verlengde QT-tijd, Gastrointest bloeding, ernstige lever- en nierfunct stoorn (MDRD <50 dan 50% van de doses). IA met levodopa Haloperidol (Haldol) Vorm: druppels 2mg/ml tabl. 1mg ampul 5mg/ml, 1ml Dosis: 1-3 dd 0,5-5mg; (max dagdosering 10mg) 5-10mg i.m. 2.GASTROINTESTINALE AANDOENINGEN



Pagina 10

Opm:

CI: M Parkinson, verlengde QT-tijd, epilepsie, leverfunctiestoornissen IA met QT-tijd verlengers, fenytoine, carbamazepine

Alternatieven: (zie ook www.pallialine.nl) 2h. Maagbloeding Tekst:

Irritatieve en bloedverdunnende medicatie stoppen! Controle RR en pols. Hb-controle. Overweeg insturen bij shockverschijnselen. Acute fase: -Starten met pantoprazol 2 dd 40mg gedurende 1 week. Dan overstappen op pantoprazol 1 dd 20mg

Pantoprazol Vorm: tablet 20mg, 40mg Dosis: 2dd 40mg. Opm: IA: acenocoumarol, fenytoine. Remt clopidogrel. 2i. Misselijkheid/braken 1/ Domperidon (Motilium) Vorm: Tablet 10mg Drank 1mg=1ml Dosis: Oraal 2 tot 3 x daags 10mg, max 30mg/d en max 5d geven Opm: *Bij vertraagde maagdarmlediging *Anti-emeticum. Geen centraal antidopamine effect. CI: Verlengde QT-tijd 2/ Metoclopramide (Primperan) Vorm: Tabl. 10mg, supp. 10 mg ampul 5mg/ml, 2ml Dosis: 1-3 dd 1 tablet of supp 1 ampul i.v. of i.m. Opm: Max 30mg/dag en niet langer dan 5 dagen geven.. CI: epilepsie, verlengde QT-tijd, Gastrointest bloeding, ernstige lever- en nierfunct stoorn (MDRD <50 dan 50% van de doses). IA met levodopa Uitzonderingssituaties op therapieduur: • Terminale fase • PEG sonde met chronische nausae • Behandeling maligniteit met chemoterapie • M Huntington met braken • M Parkinson met maagledigingsproblemen Alternatieven: (zie ook www.pallialine.nl) 2.GASTROINTESTINALE AANDOENINGEN

Haloperidol (Haldol) Vorm: druppels 2mg/ml Formularium GeriCare versie 3.0 2016


Pagina 11

Dosis: Opm:

tabl. 1mg ampul 5mg/ml, 1ml 1-3 dd 0,5-5mg (max dagdosering 10mg) 5-10mg i.m. CI: M Parkinson, verlengde QT-tijd, epilepsie, leverfunctiestoornissen IA met QT-tijd verlengers, fenytoine, carbamazepine

2j. Mondproblemen Tekst:

Primair: schoonmaken met gaasje en water of een mondsponsje met Chloorhexidine. Kunstgebit: reinigen met protheseborstel. Tandvlees met zachte borstel of nat gaasje. Droge mond: Orobalance of Bioxtra, kauwen op stukjes ijs of vruchten (ananas, mango, papaya). Vieze mond: sprayen met Chloorhexidine of camillethee. Pijnlijke mond en slikklachten.: Vit.B1 en B6 in hoge doseringen (50mg/dag) indien tekorten. Mondulceraties na chemotherapie: zie bij Vieze mond. Bij 'onoplosbare problemen' en preventief, indien normale reining niet/onvoldoende. mogelijk is: tandarts. Afbouwen medicatie is zinvol

Orobalance Opm: Indifferente mondgel Bij (pre) terminale zorg. Zo vaak als nodig geven. Bioxtra mondspray Opm: Kunstspeeksel met verdikkingsmiddel Bij (pre) terminale zorg, droge mond bv bij Sjögern. Zo vaak als nodig geven. Tip: Ulcogant bij vieze mond/ulceraties Chloorhexidine (Corsodyl) mondspray of gel Dosis: 2 dd Opm.: Bijw: verkleuring van tong en tanden, parotiszwelling. 2k. Obstipatie Factoren bij obstipatie:

*voeding *bewegings/activiteit *vochtopname (is ook van belang bij alle obstipatiemedicatie) *medicatie Diverse geneesmiddelen kunnen obstipatie veroorzaken. O.a. anticholinergica (psychot.) laxantie (chronisch), spasmolitica, ijzer, codeine, sterk werkende diuretica. 2.GASTROINTESTINALE AANDOENINGEN

1/ Lactulose Vorm: sachets 12 gram/siroop (literflessen) Formularium GeriCare versie 3.0 2016


Pagina 12

Dosis: I.a./c.i. Opm:

Aanvang: gedurende 3 dagen 2 sachets per dag of 1-3dd 15ml Onderhoud: 1 sachet/dag C.i: lactasedeficientie pH-verlaging + osmotisch effect.

Of 2/ Marcogol (Movicolon) Vorm: sachet Dosis: 1-2 sachets per dag Bijw: flatulentie, diarree, misselijkheid. Bisacodyl Vorm: tablet 5 of 10mg en zetpil 10mg Dosis: 1 tablet (om 22.00 uur) of zetpil (in de ochtend) 2-3 keer per week. Opm: Effect supps na ongeveer 1 uur. Contactlaxans. Niet dagelijks geven Dinatriumwaterstoffosfaat (Colex) Vorm: Klysma 133 ml Dosis: Incidenteel Opm: Voor directe ontlediging van het rectum. Sennoside (Prunasine) Vorm: Siroop Dosis: Incidenteel (als laatste redmiddel), 8 tot 75ml op 1 dag I.a./c.i. C.i: diabetes Opm: Veroorzaakt buikkrampen. Verkleuring urine. Bij opgangkomen staken en over op lactulose, movicolon of bisacody; Bij dreigende ileus; dagelijks Prunasine 8mg tot 75mg icm Colex tot ontlasting op gang is gekomen



Pagina 13


BEHANDELSCHEMA OBSTIPATIE: OBSTIPATIE Brijige ontlasting

Harde faeces

Lactulose (of movicolon) 1-3dd ophogen tot beiige constistentie Indien nog Obstipatie

Indien geen Obstipatie OK

Bisacodyl 2-3 per week 5 mg tablet, 10 mg supp Effect Continueren

Movicolon 1-2dd (of lactulose)

Geen effect 1. Prunasine 8 ml, 2x per week (Bisacodyl stop) bij stase rechter en transvers colon

2. Colex 2x per week bij stase linker colon

3. Bisacodyl 2-3x per week oraal of supp

2l. Peptische aandoeningen Pantoprazol Vorm: tablet 20mg, 40mg en 40mg injectiepoeder (voor sondetoediening samen met NaCl) Dosis: 1dd 20mg tot 2dd 40mg. CI: ernstige leverfunctiestoornissen Losec Mups kan worden gegeven bij slikklachten of PEG/sonde (op te lossen in water) of omeprazol caps (open te maken; niet op de korrels kauwen) Tripletherapie (bij positieve Helicobacter serologie) Vorm: Combinatieverpakking (14 stuks van elk): 1.Amoxicilline tablet 1000mg (bij allergie vervangen door: tetracycline 250) 2.Claritromycine tablet 500mg 3.Pantoprazol tablet 40mg. Dosis: 2 x daags van elk een tablet een uur voor de maaltijd voor 7 dagen. 2.GASTROINTESTINALE AANDOENINGEN



Pagina 14

Profylactische maagbescherming (Pantoprazol 20mg 1dd1) bij: NSAID zonder ASA 80mg • >70 jaar of • Ulcus van de maag of maagcomplicaties in VG ongeacht leeftijd • Bij 2 of meer overige factoren; 1. 60-70 jaar 2. Ernstige rheumatoide artritis, hartfalen of DM 3. Hoge dosering NSAID 4. Comedicatie als coumarines, clopidogrel, ASA80 oraal corticoid, SSRI, velafaxine, trazodon, spironolacton ASA 80mg of meer zonder NSAID • >80jaar • >70 jaar EN comedicatie als bij punt 4 hierboven • >60 jaar icm ulcus van de maag of complicaties in VG 2m. Reisziekte Cyclizine Vorm: Tablet 50mg Dosis: Een half uur voor de reis 1 tablet, daarna zonodig 1 tablet. I.a./c.i. Alcohol Opm: Kan sufheid geven, vooral met alcohol. 2n. Speekselklierontsteking (acute) Tekst:

Bevorderen speekselproduktie (bv door masage). Anticholinerge medicatie? Optimale mondhygiene (fys. zout; chloorhexidine). Koelen met ijs. Pijnstilling met NSAID. Zure dingen aanbieden; stukjes vers fruit.

1e keuze/ Flucloxacilline (Floxapen) Vorm: tablet 500mg Dosis: 3-4 dd 500mg gedurende 7 d 2e keuze/ Amoxicilline/clavulaanzuur (Augmentin) Vorm: Tabletten 500/125 mg, Drank 50/12,5 mg/ml i.v.: Poeder voor injectie 500/100mg Dosis: Oraal: 3 dd 500/125mg gedurende 14 dagen Opm: Bij MDRD <30ml/min: 2 dd 500/125mg. Let bij hoge dosis op adequate urineproductie ter voorkoming kristalurie



Pagina 15


2o. Speekselvloed (hinderlijke) Tekst:

Indicaties: 1/ terminale fase 2/ tgv antipsychotica (bv clozapine) 3/ slikstoornissen bij M Huntington eerst medicatie saneren. Is de klacht te accepteren? Zo niet dan medicatie of behandeling overwegen. 1/ Buscopan Vorm: dragee 10mg, supps 10mg, ampul 20mg/ml Dosis: 3-5 dd 10-20mg Opm: CI: glaucoom, hartfalen, tachycardie, lever- en nierfunctiestoornissen 2/ Scopolamine (Scopoderm) Vorm: pleister Dosis: 1 pleister per 3 dagen Opm: sterk anticholinerg

Alternatieven: Akineton (speekselvloed bij M Parkinson; let op verwardheid) Bestraling van de speekselklier of Botox-behandeling



Pagina 16

3. GYNAECOLOGISCHE AANDOENINGEN 3a. Atrofische vulvovaginitis Estriol (Synapause-E3) Vorm: Ovule 0,5mg Dosis: Starten met 1 dd 1 gedurende 2 weken, vervolgens 2 x per week 1 ovule. Kan doorbraakbloeding geven. Terughoudend zijn bij st na mammacarcinoom CI: actueel mammacarcinoom en recente DVT Estriol (Synapause-E3) (tabletten) Vorm: tabletten 2 mg Dosis: 2 mg gedurende 2 weken daarna 1-2 keer per week 2 mg Kan doorbraakbloeding geven. Terughoudend zijn bij st na mammacarcinoom Maximaal 6 mnd CI: actueel mammacarcinoom en recente DVT 3b. Candida 1e keus Clotrimazol (Canesten-I) Vorm: vaginaaltablet 500mg Dosis: `s avonds 1 tablet inbrengen. Zo nodig eenmalig herhalen. Uitwendige mycose behandelen met creme 2e keus Fluconazol (Diflucan) Vorm: capsule 150mg Dosis: Eenmalig 1 capsule innemen. Zo nodig na 3 dagen eenmalig herhalen. CI verleng QT-tijd IA: versterkt coumarines 3c Hemorrhagische colpitis (vaginaal bloedverlies!). Tekst: Meestal speelt seniele atrofie of bacteriele vaginose een rol. Indien nader gynaecologisch onderzoek niet gewenst is of niet mogelijk is kan onderstaand beleid gevoerd worden Estriol (Synapause-E3) (tabletten) Vorm: tabl. 2mg Dosis: 1 dd 2mg, daarna eventueel naar 1-3x per week Opm.: mogelijke spotting CI: actueel mammacarcinoom en recente DVT



Pagina 17

4. HART- EN VAATZIEKTEN 4a.1. Angina pectoris (aanval). Isosorbidedinitraat Vorm: tablet 5mg sublinguaal Dosis: 5mg s.l. evt. herhalen na 5-10 min. Opm: Tolerantie kan optreden (RR moet >90mmHgdruk zijn) Nitroglycerine oromucosaal (Nitroglycerine spay) Vorm: Spray 0,4mg/dosis Dosis: 1-2 doses onder de tong, na 5-10 min herhalen, max. 3 opeenvolgende doses. Opm: Tolerantie kan optreden (RR moet >90mmHgdruk zijn) 4a.2. Angina pectoris (profylaxe). N.B.:Terughoudende toepassing i.v.m. moeheid, verminderde inspanningstolerantie en centrale effecten door B-Blokkers bij bejaarden. Behandeling met acetylsalicylzuur 80mg, simvastatine 20mg (zie 1c) en PPI is geïndiceerd 1e keuze Isosorbidemononitraat Vorm: tablet 25, 50 en 100mg Dosis: 25mg 1dd, ophogen tot 50mg 1dd Opm: Tolerantie kan optreden (RR moet >90mmHgdruk zijn) Deponit pleister is alternatief indien patiënt niet kan slikken, tabletten niet inneemt 2e keuze Metoprolol Vorm: Tablet 25, 50 en 100mg ZOC 25, 50 en 100mg Dosis: 2 x daags 12,5 tot 100mg of 1 x daags ZOC 25-100mg I.a./c.i. Verapamil (Isoptin) Opm: Laag starten, cardioselectief. Let op bij COPD 3e keus Combinatie metoprolol en isosorbidemononitraat 4b. Atriumfibrilleren. Atriumfibrilleren met risicofactoren is een indicatie voor orale antistolling met cumarinederivaten, levenslang, INR 2,0- 3,0. Risicofactoren: leeftijd > 75 jaar, doorgemaakt herseninfarct/ TIA, diabetes, coronarialijden, hypertensie, hartfalen. Atriumfibrilleren zonder risicofactoren: ASA 80 mg 1dd. 4.HART- EN VAATZIEKTEN



Pagina 18

1e keuze Metoprolol Vorm: Tablet 25, 50 en 100mg ZOC 25, 50 en 100mg Dosis: I.a./c.i. Opm:

2 x daags 12,5 tot 100mg of 1 x daags ZOC 25-100mg Verapamil (Isoptin) Laag starten, cardioselectief. Let op bij COPD

2e keuze Diltiazem Vorm: Tablet XR 200 en 300mg Tablet 60mg Dosis: 1dd 200-300 mg XR of 3-4 x daags 60mg indien tabletten gemalen moeten worden Heeft de voorkeur boven Verapamil bij angina pectoris 3e keuze Digoxine Vorm: tablet 0,0625mg (pg), 0,125mg. Dosis: Oplaaddosering; 1e dag 3 tabletten van 0,125mg daarna 1dd 0,0625mg Onderhoudsdosis individueel 0,0625 tot 0,125mg 1dd. Of Langzaam digitaliseren 0,25 -0,75 mg per dag, gedurende 1 week, vervolgens overgaan naar onderhoudsdosis Opm: Geven bij tekenen van hartfalen 4c. Hartfalen (acuut)/astma cardiale. Isosorbidedinitraat Vorm: tablet 5mg sublinguaal Dosis: 5mg s.l. evt. herhalen na 5-10 min.(RR moet >90mmHgdruk zijn) of: Nitroglycerine oromucosaal (Nitroglycerine spay) Vorm: Spray 0,4mg/dosis Dosis: 1-2 doses onder de tong, herhalen na 5-10 min, max. 3 doses.. (RR moet >90mmHgdruk zijn) en: Furosemide Vorm: Ampul 40mg=4ml Dosis: 40-80mg iv of evt im. Zo nodig na 30 min herhalen Opm: Sterk en kortwerkend. Bij slechte nierfunctie hoger doseren. en: Morfine HCl Vorm: Ampul 10mg Dosis: 5mg iv en/of 5mg sc Opm: Kan ademhalingsdepressie geven. 4.HART- EN VAATZIEKTEN



Pagina 19

4d. Hartfalen (chronisch) NYHA-indeling: • Klasse 1: Patiënten zonder beperking van fysieke activiteit. Normale activiteit veroorzaakt geen klachten. •

Klasse 2: Patiënten met een geringe beperking van fysieke activiteit. Geen klachten in rust, maar wel bij matige fysieke activiteit.

•

Klasse 3: Patiënten met een duidelijke beperking van de fysieke activiteit. Geringe inspanning geeft al klachten.

•

Klasse 4: Patiënten met ernstige beperkingen in de fysieke activiteit. Klachten zijn ook in rust aanwezig.

Stap 1 (NYHA II-IV) Start een diureticum en Ace-remmer tot patiënt klinisch stabiel is: Furosemide Vorm: Tablet 40mg Dosis: Individueel, `s ochtends 1 tot 2 tabletten. of Hydrochloorthiazide Vorm: Tablet 12,5-25mg Dosis: Individueel, 1 x daags 12,5mg `s ochtends. Evt ophogen naar 50mg 1dd Opm: Bij BPH. Voorzichtig doseren bij diabetes mellitus en nier/leverfunctiestoornissen of Bumetanide (Burinex) Vorm: Tablet 1, 2 en 5mg Dosis: Individueel, `s ochtends 0,5-5mg. Tekst: 40mg furosemide = 1mg bumetanide en Perindopril Vorm: tablet 2, 4, 8 mg Dosis: 2 mg 1dd1 opstarten en titreren per 2 weken tot max. 8 mg Opm: Let op nierfunctie; dosis aanpassen bij MDRD <30. Bij prikkelhoest is candesartan (AT2-antagonist) een alternatief Stap 2; bij klinisch stabiele (geen overvulling en niet recent gestart met diureticum): Ace-remmer ophogen, volgens Stap 1, tot maximaal verdragen dosis. Bij AF -> digitaliseren! Metoprolol (overwegen bij aanhoudende klachten ondanks ophogen ACE remmer, alertheid op tensie dalingen) Vorm: ZOC 25, 50 en 100mg Tablet 25, 50 en 100mg Dosis: 1 x daags ZOC 25-100mg of 2 x daags 12,5 tot 100mg of I.a./c.i. l.a/c.i Verapamil (Isoptin) Opm: Laag starten, cardioselectief. Let op bij COPD. 4.HART- EN VAATZIEKTEN

Stap 3; toevoegen: Formularium GeriCare versie 3.0 2016


Pagina 20

Spironolacton Vorm: Tablet 25, 50 mg Dosis: 1 x daags 25-50mg I.a./c.i. Kalium Opm: Aldosteronantagonist. Let op hyperkaliemie bij combinatie met Ace-remmer. Of: Valsartan Vorm: tablet 40, 80, 160, 320 mg. Dosis: starten met 2dd 40 mg, evt. om de twee weken op te hogen tot 160 mg max. (waarbij evt. dosering van gelijktijdig ingenomen diruretica wordt verminderd) Opm: Let op leverinsuff (max 80 mg per dag ) Stap 4; inzetten bij AF en persisterende klachten toevoegen: Digoxine Vorm: tablet 0,0625mg (pg), 0,125mg. Dosis: Oplaaddosering; 1e dag 3 tabletten van 0,125mg daarna 1dd 0,0625mg Onderhoudsdosis: 0,0625 tot 0,125mg 1dd Of Langzaam digitaliseren 0,25 -0,75 mg per dag, gedurende 1 week, vervolgens overgaan naar onderhoudsdosis Opm: oplaaddosering aanpassen aan NF

4e Hypertensie Stap 1: Hydrochloorthiazide Vorm: Tablet 12,5-25mg Dosis: Individueel, 1 x daags 12,5mg `s ochtends. Evt. ophogen naar 50mg 1dd Opm: Voorzichtig doseren bij diabetes mellitus en nier/leverfunctiestoornissen Stap 2 toevoegen: Enalapril Vorm: tablet 5, 10, 20 mg Dosis: 2,5 1d1 opstarten en titreren per 2 weken tot max. 20mg per dag 1-2 doseren Opm: Let op nierfunctie; dosis aanpassen bij MDRD<30. Bij prikkelhoest is candesartan (AT2antagonist) een alternatief . Stap 3 toevoegen;: Amlodipine (Norvasc) Vorm: tablet 5 en 10mg Dosis: 5-10mg 1dd Opm: te gebruiken bij hypertensieve crises 4.HART- EN VAATZIEKTEN



Pagina 21

4f. Myocardinfarct 1. Nitrolinguaalspray sublinguaal of Isordil: in acute situatie, bij pijn. 2. Morfine sc; bij aanhoudende pijnklachten, niet goed reagerend op Nitrospray 3. Acetylsalicylzuur. Oplaaddosis 2 tabletten van 80 mg gedurende twee dagen, vervolgens 1dd1. Bij c.i/ allergie clopidogrel 75 mg 1dd geven (oplaaddosis 300 mg). 4. Voor vervolgstappen zie hartfalen en angina pectoris 4g. Sinustachycardie Metoprolol (Selokeen) Vorm: Tablet 25, 50 en 100mg, ZOC 25, 50 en100mg Dosis: 2 x daags 25 tot 100mg of 1 x daags 1 ZOC (niet fijn te maken). I.a./c.i. Verapamil (Isoptin) Opm: Cardioselectief. Let op bij COPD 4h. Supraventriculaire paroxysmale tachycardie Metoprolol (Selokeen) Vorm: Tablet 25, 50 en 100mg, ZOC 25, 50 en100mg Dosis: 2 x daags 25 tot 100mg of 1 x daags 1 ZOC (niet fijn te maken). I.a./c.i. Verapamil (Isoptin) Opm: Cardioselectief. Let op bij COPD Opm: Carotismassage kan effectief zijn 4i. Arteriele thrombose: preventie. -

Coronaire bypass chirurgie: ASA 80 mg 1dd, levenslang. Chronisch perifeer arterieel vaatlijden: ASA 80 mg 1dd, llevenslang. Niet-veneuze bypass (prothetische bypass): ASA 80 mg 1dd.



Pagina 22

5. HUIDZIEKTEN 5a. Allergie, Insektenbeten. Levomenthol crème 1% of 2% FNA Vorm: tube 100 gram Dosis: 2-4dd Opm: bij jeuk en zonnebrand Levoceterizine Vorm: tablet 5mg Dosis: 1dd1 an Opm; bij MDRD<50 halveren Hydrocortison crème 1% FNA Vorm: crème 30g Dosis: 2dd Opm: kortdurend en lokaal smeren. 5b. Dermatomycose 1e keuze; Ketoconazol (Nizoral) 2% Vorm: Crème, tube 30g Dosis: 2 x daags aanbrengen 2e keuze Loprox Vorm: Crème 1%, tube 30g Dosis: 2 x daags aanbrengen Opm: als derde keuze, 2-4 weken gebruiken Ketoconazol 2%/hydrocortison 1% Vorm: Crème, tube 15g Dosis: 2 x daags dun aanbrengen Opm: Bij mengbeel eczeem/mycose. Maximaal 2 weken gebruiken 5c. Eczeem Stadia: Acuut, subacuut,chronische middelen Therapie: 1.Indifferente middelen 2 en 3.Basis+specifieke stoffen Stap1: Koelzalf Vorm: Tube 100g Opm: indifferente crèmebasis 5.HUIDZIEKTEN



Pagina 23

5c2. Corticosteroiden: Cave: Atrofie epidermis (bejaarden). Behandeling: 2 x daags gedurende 1-2 weken, daarna herbeoordelen en naar 1dd; er moet binnen deze periode merkbaar resultaat zijn, anders overstappen naar een sterker steroid. . Stap 2: Hydrocortison crème 1% FNA Vorm: creme 30g Opm: Klasse 1: eerste keus. Triamcinolon creme 0,1% FNA Vorm: creme 30g Opm: Klasse 2: sterker werkend Stap3: Betamethason crème 0,1% FNA Vorm: creme 30g Opm: Klasse 3: sterker werkend. Evtentueel intermitterend 4 dagen smeren en 3 dagen rust 5d. Eczeem, seborroisch 1e keuze: Ketoconazol shampoo Vorm: 100ml Dosis: 2x per week; na wassen met gewone shampoo: 3-5 minuten laten intrekken. 4 weken lang Tussentijds niet wassen met geone shampoo 2e keuze: Locoid 0,1% (scalp lotion) Vorm: Lotion, flacon 30g Opm: Werkingsniveau 2: matig sterk werkend 3ekeuze: Betnelan-V lotion (Betamethason 1mg/g) Vorm: Lotion, flacon 30g Opm: Werkingsniveau 3: sterk werkend 5e. Erysipelas/cellulitis Amoxicilline Vorm: Disper tablet 500 of 750mg Injectie 1000mg Dosis: Oraal: 3 dd 500 of 750mg, gedurende 10 dagen I.a./c.i: Bacteriocide antibiotica. Opm.: Bij MDRD <10: 1 dd 500mg

5.HUIDZIEKTEN

Clindamycine Formularium GeriCare versie 3.0 2016


Pagina 24

Vorm: Dosis: Opm:

tablet 150 en 300mg, poeder voor orale suspensie 15mg/ml 3-4 x daags 300 mg gedurende 10d alternatief voor penicillineresistentie en overgevoeligheid

Preventie bij 2-3 recidieven per jaar: Penidural Vorm: Injectie 1 200 000E Dosis: 1 keer per 4 weken gedrurende 6 mnd tot 1 jaar 5f. Geinfecteerde oppervlakkige wondjes Fucidin Vorm: crème 20mg/g, 15 of 30g Dosis: 2-3 dd aanbrengen 5g. Herpes simplex Zinksulfaat Vaseline FNA Vorm: crème 0,5%, 5mg/g Dosis: 2-6 dd aanbrengen 5h. Herpes zoster Valaciclovir (Zelitrex) Vorm: tablet 500mg Dosis: 3 dd 1000mg, gedurende 7 dagen (bij MDRD 30-50; 2dd1000 en MDRD<30 1dd1000) Opm.: Bijw: hoofdpijn, misselijkheid en diarree. Levomenthol crème 1% FNA Vorm: tube 100 gram Dosis: 2-4dd Opm: voor de jeuk 5i. Jeuk, cholestatisch Tekst:

Stapsgewijze behandeling: 1.Algemene adviezen conform andere vormen van jeuk: -Dermatologische preparaten zoals bij eczeem. -Antihistaminica. 2.Anionbindende harsen: Colestyramine (12-16 g per dag) in verdeelde doses, liefst voor en na het ontbijt en daarnaast eventueel na lunch of diner; o.g.v. klachten minimale effectieve dosis vaststellen. 3.Opiaatreceptorantagonisten: Naltrexon, 1 dd 12,5 mg, 2-3 dagen, daarna 1 dd 50 mg; bij terugkeren van jeuk : wekelijks 2 dagen geen Naltrexon; indien een snel effect 5.HUIDZIEKTEN



Pagina 25

gewenst is: beginnen met Naloxon i.v. (0,2 µg/kg lichaamsgewicht/min gedurende 24 uur). 4. In de richtlijn jeuk van Pallialine wordt ook ondansetron smelttablet 2dd8mg en buprenorfine (Transec) 17,5-35mg genoemd. Voor verdere informatie; www.pallialine.nl Colestyramine (Questran-A) Vorm: sachet 4g Dosis: 1-2 dd 4-8g; max 16g/d Opm.: Bijw: obstipatie, misselijkheid/braken, Vit ADEK-defic. Interactie: anticoagulatia, digoxine, Thyroxine, thiazidediuretica simvastatine. 5j.Jeuk bij maligne aandoeningen Tekst:

Bij cholestase: zie aldaar. Denk aan jeukveroorzakende medicatie: opiaten (vooral intrathecaal), bepaalde antibiotica, allopurinol, fenytoïne. Pas altijd tevens algemene maatregelen toe zoals: Korte nagels, zo weinig mogelijk zeep, badolie, vermijd heet baden/douchen, dep huid droog, vermijd overhitting en zweten. Gebruik lokale middelen: Koelzalf, evt. corticostereoïdzalven. Anders: probeer paroxetine of ondansetron. Soms helpt een H 2 –receptor antagonist (cimetidine) (bij Hodgkin), dexamethason (1 dd 2-4mg) (bij Hodgkin) of een Ascal (bij polycythemia vera). Voor verdere informatie; www.pallialine.nl

Paroxetine (Seroxat) Vorm: tabl. 20mg Dosis: 1 dd 20mg Opm.: Bij misselijkheid evt. Domperidon toevoegen. Ondansetron (Zofran) Vorm: tabl. 4 en 8mg smettablet Inj. vl. 2mg/ml, ampul 4ml Dosis: Indien snel resultaat gewenst is: 1 dd 8mg i.v. Anders: 2 dd 8mg Opm.: Bijw: hoofdpijn, duizeligheid, diarree, opvliegingen. 5k. Jeuk bij droge huid/uitdrogingsdermatitis Stappenplan bij jeuk op basis van een droge huid: Stap 1: Geen zeep meer gebruiken, wassen met water en lanettecreme, cetomacrogol FNA of Koelzalf FNA. Stap 2: Doorgaan stap 1, en toepassen van ureumzalf 10%/vaseline. Bij steunkousen kan Bepanthen gebruikt worden Stap 3 bij huid met krabeffecten (beperkte oppervlakten): Formularium GeriCare versie 3.0 2016


5.HUIDZIEKTEN

Pagina 26

Doorgaan stap 1, droge huidgedeelten insmeren met hydrocortisoncreme 1% (max. 2 weken). Evt alternerend met stap 1. Stap 4: Levocetirizine 5mg 1dd1 (zie 5a). 5l. Psoriasis Tekst:

Voorkeurslokalisatie: strekzijden extremiteiten, behaarde hoofdhuid, lumbosacrale regio, ano-genitale regio, nagels, handpalmen/voetzolen. Bij ernstige schilfering: Salicylzuur 10% in lanettezalf FNA gedurende 1 week Bij jeuk: Koelzalf. Behandeling volgens stappenplan (NHG-standaard): STAP 1: Betametason zalf (Betnelan) 1dd gedurende 4 weken of calcitriol (Silkis) 2dd gedurende 8 weken of afwisselen per dag. Max 100g/week Evt 1dd afgewisseld met koelzalf 1dd STAP 2: Het andere middel (betamethason of calcipotriol) zie stap 1 STAP 3: Combineren van betametason met calcipotriol STAP 4 (zie NHG-Standaard): Emovate1 dd gedurende 4 weken en om de twee weken een therapiepauze van een week inlassen. Max 50g/week. STAP 5: specialist

Hoofdhuid: 1e keuze Denorex shampoo Vorm: Flacon 200ml Dosis: eerste 10 dagen elke 2 dagen daarna 2-3x/week Opm: tenminste 30 seconden laten inwerken 2e keuze Betemethason (Betnelan) lotion evt. met 10% Salicylzuur. Dosis: aanvankelijk 2dd daarna 1dd na verbetering 5m. Pediculosis (luis) Dimeticon (XT Luis) Vorm: Lotion 40mg/g, flacon 100ml. Dosis: Haar bevochtigen, lotion of shampoo ’s avonds aanbrengen en hele nacht. laten inwerken, ’s morgens uitspoelen. Opm: Na 7 dagen herhalen. 5.HUIDZIEKTEN

5n. Scabiës Tekst : GGD inschakelen. Formularium GeriCare versie 3.0 2016


Pagina 27

1e keuze Ivermectine (Stromectol) Vorm: tabl. 3mg Dosis: 1 keer 200ug/kg lichaamsgewicht; 15-24kg 3mg; 25-35kg 6mg, 36-50kg 9mg, 51-65kg 12mg, 66-79kg 15mg, vanaf 80kg 18mg Biju contraindicaties voor Ivermectine: Permetrine (Loxazol) Vorm: Lotion 10mg/g, flacon 59ml. Of crème 50mg/g 30g Dosis: Hele lichaam van kaaklijn (bij oudere mensen mag ook het gezicht behandeld worden) tot voetzolen insmeren en 8-12 uur laten inwerken, daarna lichaam grondig wassen. Opm: Na 7 dagen herhalen.



Pagina 28

6. KNO: OORZIEKTEN 6a. Cerumenprop Tekst:

Twee dagen voor het uitspuiten 3 dd druppelen met bij voorkeur water of arachideolie. Uitspuiten gecontra-indiceerd bij trommelvliesperforatie, middenoorchirurgie. Voorzichtigheid is geboden bij (oudere) diabetes mellitus patiënten en bij verminderde weerstand vanwege verhoogd risico op otitis externa maligna.

6b. Otitis externa Tekst: Vóór behandeling dienen otitis media met effusie, herpes zoster, furunkel, erysipelas, corpus alienum en cholesteatoom (klachten langer dan 4 weken) te worden uitgesloten. Gehoorgang na reiniging met lauw water drogen met wattenpluimpje. Na oordruppelen enkele minuten in zelfde houding blijven zitten. Alternatief bij geperforeerd TV: oorzalf op oortampon. Otitis externa diffusa met zwelling: Intakt TV: Middel: Zure oordruppels FNA evt. met HCA 1% of TA 0,1% Vorm: 7mg/ml Dosis: 3 dd 3-5 dr. Gedurende 1 week. Evt met watje afdekken Opm.: gehoorapparaat uit! Niet bij geperforeerd TV Geperforeerd TV Middel: Aluminiumacetotartraat (Alucet FNA) Vorm: zure oordr. 1,2 % Dosis: 3 dd 3-5 dr. Gedurende 1 week. Evt met watje afdekken Opm.: gehoorapparaat uit! Otitis externa door droog, jeukend eczeem: Middel: Zure oordruppels FNA evt. met HCA 1% of TA 0,1% Vorm: 7mg/ml. Dosis: 3 dd 3-5 dr. Gedurende 1 week. Evt met watje afdekken Opm.: gehoorapparaat uit! Niet bij geperforeerd TV Otitis externa door bacteriële infectie: Behandelen als boven beschreven; bij koorts en algemeen ziekzijn lokale behandeling aanvullen met: Middel: Flucloxacilline (Floxapen) (icm zure oordruppels FNA) Vorm: caps. 500mg Dosis: 3 dd 500mg, gedurende 7 dagen Opm.: Innemen 1 uur voor of 2 uur na de maaltijd CI: MDRD <10; dan dosis aanpassen 6. KNO: OORZIEKTEN



Pagina 29

6c. Otitis media Tekst:

Pijnstilling via Paracetamol is gewoonlijk voldoende. Eventueel Xylometazoline neusspray. Terughoudend zijn met het gebruik van antibitiotica. In het algemeen geldt 3-5 dagen afwachten alvorens te starten met antibiotica.

Middel: Vorm: Dosis: Opm.:

Amoxicilline caps 500mg, susp. 50mg/ml 3 dd 500mg gedurende 1 week Bij overgevoeligheid voor penicillines 2 dd 250-500 mg claritromycine gedurende 7-10 dagen. Bij chronisch probleem: KNO-arts

6d. Ziekte van Menière Middel: Vorm: Dosis: Opm.:

Betahistine tabl 8 mg 3 dd 8-16 mg Onderhoudsbehandeling ter voorkoming van aanvallen. Na een aantal maanden proberen af te bouwen. Weinig tot geen evidence



Pagina 30

7. LUCHTWEGAANDOENINGEN 7a. Bronchitis (acuut) Vaak is antibiotica niet nodig ivm viraal infect Stap 1/ Amoxicilline Vorm: Disper tablet 500 of 750mg Dosis: Oraal: 3 dd 500 of 750mg, gedurende 7 dagen Opm.: Bacteriocide antibiotica Bij MDRD <10: 1 dd 500mg Stap 2/ Doxycycline Vorm: Disper tablet 100mg Dosis: Eerste dag 2 tabletten, daarna 1 dd 1 tablet Duur 7 dagen. Oplossen in water. I.a./c.i: ijzerpreparaten en antacida. Niet combineren met bactericide antibiotica. Opm: Werkzaam bij voldoende eigen afweer. Proteus en pseudomonas meestal resistent. Werkzaam tegen mycoplasma pneumoniae. Voordeel: 1 x daagse dosering. 7b. COPD Tekst:

Bij voorkeur werken met dosisaerosolen! • Aerosol met voorzetkamer met gezichtsmasker (Aerochamber) Rekening houden met neerslag op wand voorzetkamer i.v.m. statische elektriciteit (tegenwoordig zijn de VZ kamers van een primer voorzien) • Inhalatievloeistof met vernevelaar (Pariboy).

Stap 1/ Ipratropiumbromide (Atrovent) Vorm: Inh.caps. 40mcg aerosol 20mcg/puff inh. vl. 500mcg/2ml (unit dose) Dosis: 4-6 dd 40mcg 4-6 dd 2-4 puffs 4-6 dd 1-2ml Opm.: Eerste keus bij ouderen. Stap 2/ Toevoegen: Salbutamol (Ventolin) Vorm: Dosisaërosol 100ug per inhalatie. Dosis: 1-4 dd 1 inhalatie Opm: Dosisaërosol: toediening met voorzetkamer. Kortwerkend Als alternatief: Ipratropium(bromide) 20mcg + fenoterol(hydrobromide) 50mcg (Berodual) Vorm: Dosis aerosol Dosis: 1-2 inhalaties per keer max. 8 per dag Opm: Gebruiken met voorzetkamer Formularium GeriCare versie 3.0 2016


Pagina 31

7.LUCHTWEGAANDOENINGEN

Of; Ipratropiumbromide 0,4mg/ml + Salbutamol 2,4 mg/ml (Combivent) Vorm: Unit Dose inhalatievloeistof (flacon): per 2,5ml: 0,5mg ipratropiumbromide + 2,5mg salbutamol Dosis: 3-4 dd 1 flacon vernevelen Stap 3/ Overstappen op een langwerkend luchtwegverwijder Bij het niet behalen van behandelingsdoelen (aanhoudend klachten van dyspnoe, exacerbaties) bij patiënten met (matig) ernstig COPD (GOLD II-IV) wordt overgestapt op een onderhoudsbehandeling met langwerkende luchtwegverwijders. • Kies eerst een van onderstaande langwerkende luchtwegverwijders, en geeft voor zo nodig een kortwerkend luchtwegverwijder erbij, bij voorkeur en middel uit de andere groep (bij een langwerkend anticholinergicum een kortwerkend beta-2-sympathicomimeticum, en vice versa) • Zo nodig kunnen beide soorten langwerkende middelen worden gecombineerd 1e Keus: Tiotropium (Spiriva) Vorm: inhalatie caps (18 mcg) en inhalatie vloeistof (2,5mcg)/dosis Dosis: 1 dd 1 capsule of 1 dd 2 pufjes Opm: Voorzichtig bij prostaathyperplasie, urine retentie en matig tot ernstige nierfunctiestoornis 2e Keus: Salmeterol (Serevent) Vorm: Dosisaërosol 25ug per inhalatie. Dosis: 2 dd 2 pufjes Opm: Dosis aërosol: toediening bij voorkeur met voorzetkamer. Stap 4/ Toevoegen: inhalatiecorticosteroïden (ICS) Overweeg behandeling met ICS bij patiënten met frequente exacerbaties (twee of meer per jaar); begin bij hen met een proefbehandeling met een ICS. Beoordeel effect adhv frequentie van exacerbaties (bij geen effect behandeling staken) Budesonide (Pulmicort) Vorm: Dosisaerosol “200” Dosis: 2 dd 2 pufjes I.a./c.i. Interactie met ketoconazol (oraal); CYP3A-remmer. Opm: Corticosteroid. Bijwerking: droge mond, lokale irritatie Alternatief voor ICS is een onderhoudsdosering met Prednison (maar ICS zijn 1e keus!) Prednison Vorm: Tablet 5mg Dosis: 1 dd 5-10mg Opm:


monitoren van glucosewaardes; verhoogd risico osteoporose; bij gelijktijdig gebruik van NSAID en/of acetylsalicylzuur/carbasalaatcalcium, voeg dan een protonpompremmer toe.



Pagina 32

Overige middelen bij COPD Acetylcysteïne (Fluimucil) Vorm: Bruistablet/sachet 600 mg Inhalatievloeistof 100mg/ml; 4ml ampul Dosis: 1 dd 600mg (4-6 dd) 0,5-2ml toevoegen aan Combivent Unit dose (AVF VERNEVELEN) Middelen bij een COPD-exacerbatie Salbutamol (Ventolin) Vorm: Dosisaërosol 100ug per inhalatie Dosis: 100 microg per keer in inhalatiekamer; 5 maal inademen; procedure 4-10 keer herhalen Opm: Dosisaërosol: toediening bij voorkeur met voorzetkamer. Prednison Vorm: Tablet 5mg, 20mg, 30mg. Dosis: 1 dd 30mg gedurende 7-14 dagen Opm: acuut stoppen toegestaan na kortdurend gebruik; uitsluipen bij langdurig gebruik. Let op glucosewaardes. Prednisolon (Di-Adreson-F aquos.) Vorm: Injectie 25mg/ml Dosis: S.c. of i.m.25mg; evt. te herhalen Opm: Bij acute aanvallen, indien orale toediening niet lukt. Werkt niet direct 7c. Hoest (niet-productief) Suikervrije Tijmsiroop Vorm: Drank/siroop Dosis: 4-6 dd 15ml Noscapine Vorm: Dragee 15mg Stroop 1mg/ml Dosis: zo nodig 1-4 dd 15mg Opm: Bijw.: duizeligheid, sufheid en misselijkheid Codeïne phosphas Vorm: Tablet 10mg Dosis: zo nodig 1 tot 2 tabletten Opm: Bijw.: obstipatie; alleen voor kortdurend gebruik (max. 5dgn) 7.LUCHTWEGAANDOENINGEN

7d. Pneumonie  Uitgaande van een typische (90% door pneumococ veroorzaakt) pneumonie Formularium GeriCare versie 3.0 2016


Pagina 33

Stap 1/ Amoxicilline Vorm: Disper tablet 500 of 750mg Injectie 1000mg Dosis: Oraal: 3 dd 500 of 750mg, gedurende 7 dagen i.v. of i.m.: 3 dd 1000mg I.a./c.i: Bacteriocide antibiotica. Opm.: Bij MDRD <10: 1 dd 500mg Stap 2/ Doxycycline Vorm: Disper tablet 100mg Dosis: Eerste dag 2 tabletten, daarna 1 x daags 1 tablet Duur 7 dagen. Oplossen in water. I.A./c.I: ijzerpreparaten en antacida. Niet combineren met bactericide antibiotica. Opm: Werkzaam bij voldoende eigen afweer. Proteus en pseudomonas zijn altijd resistent. Werkzaam tegen mycoplasma pneumoniae. Voordeel: 1 x daagse dosering. Stap 3/ Claritromycine (Klacid) Vorm: tablet 500mg, sus 25mg/ml Dosis: 2 dd 500mg Opm: Alleen zinvol na Amoxicilline kuur, niet na Doxycycline! Breed spectrum antibiotica; H.Infl. is altijd verminderd gevoelig en Pseudomonas aeruginosa is altijd resistent.. Bij MDRD < 30 ml/min: 1 dd 250mg; bij ernstige infecties 2 dd 250mg, gedurende max. 14 dagen. Géén tabletten met gereguleerde afgifte gebruiken.  Uitgaande van een pneumonie bij COPD-patiënten Claritromycine (Klacid) Vorm: tablet 500mg, sus 25mg/ml Dosis: 2 dd 500mg Opm: Alleen zinvol na Amoxicilline kuur, niet na Doxycycline! Breed spectrum antibiotica; H.Infl. is altijd verminderd gevoelig en Pseudomonas aeruginosa is altijd resistent. Bij MDRD < 30 ml/min: 1 dd 250mg; bij ernstige infecties 2 dd 250mg, gedurende max. 14 dagen. Géén tabletten met gereguleerde afgifte gebruiken. Of; Ceftriaxon (Rocephin ) Vorm: injectie 1000mg Dosis: 1 dd 1000mg i.m. Opm: Breedspectrum cefalosporine, géén pseudomonas, wel anaeroben en B-lactamase producerende bacteriën


 Uitgaande van een atypische pneumonie Stap1/ Claritromycine (Klacid) Vorm: tablet 500mg, sus 25mg/ml Dosis: 2 dd 500mg Formularium GeriCare versie 3.0 2016


Pagina 34

Opm:

Breed spectrum antibiotica; H.Infl. is altijd verminderd gevoelig en Pseudomonas aeruginosa is altijd resistent. Bij MDRD < 30 ml/min: 1 dd 250mg; bij ernstige infecties 2 dd 250mg, gedurende max. 14 dagen. Géén tabletten met gereguleerde afgifte gebruiken.

Stap 2/ Doxycycline Vorm: Disper tablet 100mg Dosis: Eerste dag 2 tabletten, daarna 1 x daags 1 tablet Duur 7 dagen. Oplossen in water. I.A./c.I: ijzerpreparaten en antacida. Niet combineren met bactericide antibiotica. Opm: Werkzaam bij voldoende eigen afweer. Proteus en pseudomonas zijn altijd resistent. Werkzaam tegen mycoplasma pneumoniae. Voordeel: 1 x daagse dosering. Of; Ceftriaxon (Rocephin ) Vorm: injectie 1000mg Dosis: 1 dd 1000mg i.m. Opm: Breedspectrum cefalosporine, géén pseudomonas, wel anaeroben en B-lactamase producerende bacteriën  Uitgaande van een Aspiratiepneumonie Amoxicilline/clavulaanzuur (Augmentin) Vorm: Tabletten 500/125 mg, Drank 50/12,5 mg/ml i.v.: Poeder voor injectie 500/100mg Dosis: Oraal: 3 dd 500/125mg gedurende 14 dagen Opm: Bij MDRD <30ml/min: 2 dd 500/125mg. Let bij hoge dosis op adequate urineproductie ter voorkoming kristalurie Of; Ceftriaxon (Rocephin ) Vorm: injectie 1000mg Dosis: 1 dd 1000mg i.m. Opm: Breedspectrum cefalosporine, géén pseudomonas, wel anaeroben en B-lactamase producerende bacteriën 7e. Terminaal longlijden (Palliatie) Oramorph Vorm: Drank 'Unit-Dose' 2 mg/ml; flacon 5 ml Dosis: 5-10mg per keer, zo nodig elke 4 uur Opm: Laxantia toevoegen ivm obstipatie 7.LUCHTWEGAANDOENINGEN

Morfine Vorm: amp. 10mg/ml, 20mg/ml Dosis: Aanvangsdosering: 4-6 dd 5-10mg s.c./i.m., individueel ophogen tot max. 600mg/dag Opm: Laxantia toevoegen ivm obstipatie Formularium GeriCare versie 3.0 2016


Pagina 35

Butylscopolamine (Buscopan) Vorm: inj.vl. 20mg/ml Dosis: 4-6 dd 1ml i.m./i.v./s.c. Bijw: Droge mond, tachycardie Opm.: Bij reutelen en veel slijmvorming.



Pagina 36

8. NEUROLOGISCHE AANDOENINGEN 8a. Duizeligheid Tekst: Eerst goede anamnese en onderzoek. Volgens NHG-Standaard is medicatie tegen duizeligheid niet zinvol; symptomatische medicatie bij combi met misselijkheid/braken is wel mogelijk DD: neuritis vestibularis, ziekte van Menière, BBPD Maar vooral voorkomend bij niet-neurologische aandoeningen als : orthostatische klachten, vasovagale kl., cardiologische kl., angst- en paniekstoornis, anemie, medicatiebijwerkingen.. Betahistine (Betaserc) Vorm: 16mg Dosis: 3 dd 16mg ( lager doseren is niet zinvol) Opm.: bij Menière., voorzichtig bij ulcus pepticum en astma bronchiale. 8b Dementie (Middelen bij) Alzheimermiddelen Rivastigmine (Exelon) Het “anti-Alzheimer-effect” is weliswaar klinisch zeer gering maar is wel aangetoond. Vorm: pleister 4,6, 9,5mg en 13,3, tabl. 1,5mg, 3,0mg 4,5mg en 6,0mg Dosis: Begin: pleister 4,6mg na 4 weken ophogen naar 9,5mg en daarna naar 13,3mg Bijwerk: Huidallergie; evt. dan over op orale toediening Opm.: Bijw: maag/darm (frequent) 1e keuze bij M Parkinson en LBD Mogelijk is een betere indicatie behandeling van agitatie/delier bij dementie, zie hfdst 10b. Bij Parkinson-dementie kan het de psychiatrische symptomen doen verminderen, dus bij deze indicatie niet te snel staken ( soms hoger dan 9.5 mg doseren !). Memantine (Ebixa) In onderzoek is enig effect aangetoond in vertraging proces Alzheimerdementie, of dit klinisch relevant is blijft de vraag. Een indicatie die mogelijk wel klinisch relevant is , is de behandeling van agitatie bij dementie ( zie ook Rivastigmine hierboven en hdst 10b.) Vorm: tablet 5, 10, 15, 20mg Dosering: Opstart dosering:1 x daags 5mg wekelijks met 5mg ophogen tot 20mg (opstartkit voor de eerste 4 weken) Onderhoudsdosering 1dd 20mg Bijwerk: Sufheid bij hoge dosering; dan dosering aanpassen naar beneden, hoofdpijn, obstipatie Opm: Indicatiegebied; gevorderde dementie. Bij Parkinson-dementie en Lewy body dementie zou het minder werkzaam zijn. 8c. Dystonie, acute Tekst: Veroorzaakt door o.a.: antipsychotica, Primperan, SSRI's, tricyclische antidepressiva, cinnarizine, flunarizine, carbamazepine, fenytoïne, Buspar, diazepam

8.NEUROLOGISCHE AANDOENINGEN



Pagina 37

Na de acute behandeling moet deze nog 4-7 dagen worden voortgezet om recidieven te voorkomen. I.v.-toediening alleen bij levensbedreigende vormen, zoals bijv. stridor. Biperideen (Akineton) Vorm: Injectievloeistof 5mg/ml; ampul 1ml Tablet 2mg Dosis: 5-10mg per dag i.m. of i.v. Evt. 2e of 3e injectie steeds na ½ uur geven. Nabehandeling: 4 dd 1-2mg. Betreft medicament voor de noodkoffer ! Clonazepam (Rivotril) Vorm: Injectievloeistof 1mg/ml; ampul 1ml + 1ml verdunningsvloeistof. Tablet 0,5 en 2mg. Dosis: 1mg i.m. of i.v. Evt. paar keer herhalen. Nabehandeling: 1 dd 2-4mg, a.n. Opm.: Bij een oculogyre crisis, die niet reageert op Akineton. 8d. Epilepsie In het algemeen zullen patiënten door de neuroloog op medicatie worden ingesteld Epilepsie die op oudere leeftijd debuteert is i.h.a. lokalisatiegebonden / focaal ( denk aan CVA’s, hersentumoren, hersentrauma maar ook m. Alzheimer en ernstige hypertensie) Hierbij kleinere kans op succesvol staken van medicatie Bij ouderen, vanwege vertraagd metabolisme, starten met lagere dosis en effect van dosisverhoging goed evalueren Ontwikkelingen anti-epileptica: - minder storende invloeden op psychisch functioneren van valproïnezuur en carbamazepine. - streven naar monotherapie (vergelijkbaar resultaat mogelijk; minder interacties; bloedspiegelbepaling) - verscheidene anti-epileptica geven lever-enzym-inductie (CYP450) waardoor werkzaamheid andere medicatie beïnvloed wordt zoals anticoagulantia, antibiotica, vitamine D, corticosteroïden, ( en anticonceptiva, denk aan Huntington patiënt!!!! Medicatiekeuze anti-epileptica: -Eerste keus: Valproïnezuur -Tweede keus: Carbamazepine, Oxcarbazepine, Lamotrigine. (Deze keuze is ongeacht vorm of classificatie van epilepsie) Valproïnezuur ( Depakine Chrono en Enteric) Vorm: tab 300 mg , 500 mg (deelbaar) natriumvalproaat drank 60 mg/ml 8.NEUROLOGISCHE AANDOENINGEN



Pagina 38

Dosis: 10-20mg/kg lich. gewicht in 2 of meer giften eventueel wekelijks verhogen met 5-10mg/kg lich. gew. tot plasma spiegel tussen de 60 en 100/l .Start 2 dd 300 mg,onderhoud i.h.a. 2 dd 500 mg I.a/c.i.: 2 maal per jaar controle bloedbeeld en leverfunctie ( en voor starten therapie) Opm: bloedspiegelcontrole niet nodig, instellen op geleide effect en bijwerkingen Tab niet malen, alternatief drank Carbamazepine (Tegretol) Vorm: tablet 100mg of 200mg, ook tab met geregul.. afgifte mga ( 200 en 400 mg, deze dus niet laten malen) en stroop 20 mg/ml Dosis: startdosering 2d100-200 mg. I.a/c.i: Andere anti-epileptica, isoniazide en anti-coagulantia. Controleer regelmatig ( = 2 maal p.jr.) leverfuncties, bloedbeeld en Natrium Opm: Bloedspiegelcontrole niet nodig, dosis op geleide effect en bijwerkingen Verhoogde kans op osteoporose Levetiracetam (Keppra) Vorm: tablet 250 mg, 500 mg, 1000mg; oplossing voor oraal gebruik 100mg/ml Dosis: 2 dd 250mg, na 2 weken verhogen tot therap. dosis van 2 dd 500mg indien nodig iedere 2 weken verhogen met 2dd 250mg tot max. 2 dd 1500mg . I.a/c.i: weinig beïnvloeding CYP450. Bij nierfunctiestoornissen doseren o.g.v. nierfunctie zie FTK 8e. Epileptische status en aanvalsbehandeling Behandeling algemeen: veilig stellen van vitale functies: ( abc= airway, breathing, circulation); na (max.) 5 min starten met couperen epileptische activiteit Langdurige status epilepticus vrijwel altijd reden voor insturen ziekenhuis Diazepam (Stesolid) Vorm: Rectiole 10 mg Dosis: 10 mg per keer, zo nodig na 10 min herhalen Opm: Eerste keus I.a/c.i: meer kans op ademhalingsdepressie en versterkte sedering icm butrans Midazolam (Dormicum). Vorm: ampul 5mg=1ml/15mg=3ml OFF label use!!!! neusspray 31mg/ml, Dosis: 5mg i.m. zo nodig na 10 min herhalen, maximaal 15mg. oromucosaal : 5-10 mg in de wangzak druppelen, zo nodig na 10 min herh. Neusspray: bij klein insult 1 pufje, bij groot insult 3 pufjes(1 pufje=2,5mg) Clonazepam (Rivotril) Vorm: Druppelvloeistof 2,5mg/ml, injectievloeistof 1mg/ml; ampul 1ml + 1ml verdunningsvloeistof. Dosis: 10 druppels in wangzak of 1mg i.m. Evt. paar keer herhalen. 8.NEUROLOGISCHE AANDOENINGEN



Pagina 39

8f. Hersentumoren Behandeling in principe door / i.o.m. neuroloog Zie ook richtlijnen www.pallialine.nl Corticosteroïden, m.n. Dexamethason ter voorkoming hersenoedeem 1,5 mg Dexa = 10 mg prednisolon probeer altijd weer langzaam af te bouwen* vanwege risico op bijnierschorsatrofie, diabetes mellitus ( glu regelmatig controleren) en bij langdurig gebruik osteoporose. ( * bijv. afbouwen met 2 mg per 3 dagen) Vorm: tablet 0.5, 1.5 of 4 mg Dosis: indiv. max. 12-16 mg per dag in 2-4 dosis I.a/c.i: in dit kader m.n.: beïnvloed Fenytoine-spiegel ( zie Fenytoine hieronder ) Anti-epileptica Bij hersentumoren bij voorkeur Valproïnezuur ( Depakine) zie 8 c. Fenytoine en Carbamazepine geven meer interacties, m.n. met corticosteroïden N.B.: verlaging va Dexamethason geeft vaak verhoging van de Fenytoine-spiegel, risico op fenytoine-intoxicatie) , en met cytostatica Anti-emetica: Bij voorkeur Metoclopramide vanwege centraal aangrijpingspunt, nadeel centrale (extrapyr.) bijwerkingen 2de keus Domperidon of Haldol. Bij hardnekkige misselijkheid Levomepromazine ( Nozinan), dit geeft ook sedatie Zie verder hfdst. 2i . Analgetica Conform WHO-ladder, zie hfst 11 . 8g. Parkinson (Morbus) In het algemeen zullen patiënten door de neuroloog op medicatie worden ingesteld Toediening Parkinsonmedicatie NOOIT samen MET MELK ( en/of zuivel (zoals vla) of eiwitrijke voeding) !! Streven naar half uur voor of half uur na de maaltijd. Toedieningstijden luisteren i.h.a. erg nauw ( verpleging instrueren !) en zullen vaak op “afwijkende” tijden zijn. Denk aan gebruik van medicatie-wekker/ medidose Bij ouderen bij voorkeur behandeling met levodopapreparaten + decarboxylaseremmer (= Madopar of Sinemet). Niet te laag/voorzichtig doseren ! De meeste parkinsonpatiënten in verpleeghuizen worden onderhandeld.(start met tab 125 mg 2 dd 0.5-1 tab en hoog per week op, dit kan evt. tot 4 dd 3-4 tab !) 8.NEUROLOGISCHE AANDOENINGEN



Pagina 40

Nota bene : Sinemet en Madopar zijn niet zomaar inwisselbaar, vaak indiv. voorkeur/werkzaamheid. Dit geldt ook voor de diverse soorten preparaten spécialités). Bij Dopa-agonisten ( Pergolide (Permax) Pramipexol ( Sifrol), Ropinirol ( Requip) meer kans op psychiatrische (psychotische) bijwerkingen. Bij psychotische bijwerkingen/ delirante verschijnselen: Is er een somat. oorzaak / ontregeling? Parkinson medicatie iets minderen; Exelon heeft waarsch. goed effect op psychosen bij Park.patienten ( zie ook hfdst 8j.) of evt. atypisch antipsychoticum bij voorkeur Clozapine;

( Clozapine 25 mg , indiv doseren;let op : hierbij frequent controle ( in aanvang wekelijks) bloedbeeld i.v.m. risico op agranulocytose)

Levodopa+benserazide (Madopar) Vorm: Capsules 125mg (100+25), 250mg (200+50), 62,5mg (50+12,5). Dosis: Individueel instellen, start met 2 x daags 125mg, zo nodig per week met 1 capsule ophogen. I.a./c.i. Anti-psychotica, niet tegelijk met eiwitrijke voeding innemen. Opm: . Na wat voedsel met water innemen. Capsules niet openen. Bewoners niet van Sinemet naar Madopar wijzigen en omgekeerd. Levodopa+ Carbidopa (Sinemet) Vorm: tabletten 62,5 tot 275 mg. Met gereguleerde afgifte 125/250mg Dosis: starten met 2 dd 125mg, zo nodig iedere week verhogen met 125 resp. ½ tabl 275 mg. I.a/c.i: niet gecompenseerde cardiovasculaire, endocriene of hematologische aandoeningen; lever-, long- en nieraandoeningen. Nauwe kamerhoekglaucoom. Verdachte, ongediagnosticeerde gepigmenteerde huidaandoeningen; melanoom in de anamnese. Opm: benzo’s, antipsychotica, anti-emetica kunnen werking verminderen. Bewoners niet van Madopar naar Sinemet wijzigen en omgekeerd. Entacapon ( Comtan): verlengt de werking van Levodopa met ca. 1 uur(tje). Te gebruiken bij voorspelbare responsfluctuaties ( end-off-dose verschijnselen of “wearing-off”) en dus altijd i.c.m. een Levodopa preparaat. Soms kan dan Levodopa dosis iets verlaagd worden. Bijwerking: meer langduriger perioden van dyskinesie Vorm: Tab 200 mg Dosis 1 stuks op zelfde tijden als Levodopa-preparaat, (max. 10 dd 1) N.B. combi Sinemet en Entacapon = Stalevo Dopamine-agonisten: In overleg met neuroloog Pramipexol ( Sifrol) of Ropirinol (Requip) toevoegen aan medicatie in later stadium ziekte bij motorisch complicaties Overige middelen in overleg met neuroloog = Apomorfine ( …) , Amantadine ( Symmetrel), Rotigotine ( Neupro-pleister) Oudere middelen zoals parasympaticolytica ( Biperideen ( Akineton), Tremblex of Artane) en de oudere Dopa-agonisten ( Bromocryptine en Permax) zijn obsoleet 8.NEUROLOGISCHE AANDOENINGEN



Pagina 41

8h Restless Legs Syndrome / PLMD Restless legs syndrome, al dan niet gecombineerd met Periodic Limb Movement Disorder, komt bij ruim 5 % van de bevolking voor maar veel frequenter bij ouderen. Kan belangrijke oorzaak zijn van slaapstoornissen. Preventieve maatregelen: Zo mogelijk verlagen/uitsluipen antidepressiva, antipsychotica, Calciumblokkers Behandeling anemie ( ijzer en foliumzuur deficiënties), zo mogelijk behandeling nierfunctiestoornissen Een belangrijke DD bij onze populatie is acathisie t.g.v. neuroleptica Behandeling: 1ste keus: Madopar of Sinemet. Laag doseren en toedienen eind van de dag, dosis zo nodig langzaam ophogen op geleide klachten ( en bijwerkingen) 2de keus: dopamine-agonist, bijv. Pramipexol ( Sifrol) of Ropinirol ( Requip) Laag doseren en toedienen eind van de dag, dosis zo nodig langzaam ophogen op geleide klachten ( en bijwerkingen) 3de keus Oxycodon ( Oxynorm) 5 mg voor de nacht, dosis zo nodig langzaam ophogen op geleide klachten ( en bijwerkingen) ( N.B. werkzaamheid Hydrokinine ( Inhibin) en/of Clonazepam ( Rivotril) niet aangetoond bij RLS) 8i. Spasticiteit Tekst: Bij laesies vh CMN, aangeboren of verworven, zoals M.S., st. na CVA, i.h.a. niet bij globale hypertonie ( “paratonie”) zoals bij (gevorderde) dementie. Lioresal (Baclofen) Vorm: tabl. 5mg, 10mg, 25mg Dosis: beginnen met 1dd 5mg, ophogen tot max. 40mg per dag (3dd) Opm.: Bijw.: sedering, nausea, hypotensie Plotseling staken therapie vermijden i.v.m. rebound-effect Tizanidine (Sirdalud) Vorm: tabl. 2mg, 4mg Dosis: beginnen met 1dd 2mg tot max. 24mg per dag (3-4dd) Opm.: Bijw. vermoeidheid, spierzwakte, hypotensie. Plotseling staken therapie vermijden i.v.m. rebound-effect CI: significante.leverfunctiestoornissen Cave: smalle therapeutische breedte 8j. TIA/CVA secundaire preventie Altijd: geef eenmalige dosis van 160 mg ASA ( 2 tab van 80 mg) in de acute fase Over weeg insturen voor thrombolyse i.o.m. neuroloog Secundaire preventie : 1ste keus neurologen = Asasantin 8.NEUROLOGISCHE AANDOENINGEN

Asasantin Retard Formularium GeriCare versie 3.0 2016


Pagina 42

Vorm: Dosis: Opm.:

200mg dipyridamol en 25mg acetylsalicylzuur 2 dd 1capsule. Mag niet gemalen worden!

Acidum Acetylsalicylicum (Acetosal) Vorm: Tablet 80mg Dosis: 1 x daags 80mg; oplaaddosis 2 tabletten I.a./c.i. Opm.:

Ulcus pepticum. Hemorrhagische diathese. Asthma aanval na acetosal. Bij atriumfibrilleren: Acenocoumarol.

Dipyridamol (Persantin) Vorm: 75mg dragee, 200 mg retard capsule Dosis: 2dd 200 mg. Bij allergie/ contra-indic ASA Clopidogrel ( Plavix, Grepid) Vorm: tablet 75 mg Dosis: 1 dd 75 mg I.a/c.i: voorzichtig bij hypertensie en ulcus peticum Opm: Bij allergie/c.i. ASA. Meerwaarde van clopidogrel bij TIA/ CVA is onduidelijk. Prescriptie door de neuroloog. Acetylsalicylzuur is een indicatie voor gebruik van een protonpompremmer.



Pagina 43

9. OOGZIEKTEN 9a.Blepharitis Tekst:

Meestal stafylokokkeninfectie met korstvorming, roodheid en oedeem. Kan samenhangen Met seborroisch eczeem. Vaak chronisch. Eerst schilfers en korsten verwijderen met watje gedrenkt in lauw water of babyshampoo in 1:3 verdunning.

Middel: Fusidinezuur (Fucithalmic) Vorm: ooggel 1% Dosis: 2-3 dd 1dr, ieder oog (eventueel ooglidranden inmasseren) Opm.: Doorgaan tot 2 dagen na herstel, max. 2 weken. 9b. Conjunctivitis, bacterieel Tekst:

Verwekker is stafylo-, pneumo- of streptococ. Een (chronische) blepharitis kan oorzaak zijn. Ogen met watje gedrenkt in lauw water reinigen, indien mogelijk. Als na 3 dagen klachten niet afnemen of bij corneabeschadiging lokaal antibioticum overwegen. Bij recidieven of geen effect therapie: kweek.

Middel: Chlooramphenicol (Globenicol) uit de handel; alternatief Fucithalmic Vorm: oogzalf 10mg/g (1%) Dosis: 2-4 dd kleine hoeveelheid zalf in de conjunctivale zak. Opm.: Tot 2 dagen na herstel doorgaan, max. 2 weken. Zalf is 1e keus omdat deze langer op plaats van toediening blijft en minder wordt verdund en afgevoerd. 9c. Corneabeschadiging Middel: Chlooramphenicol (Globenicol) uit de handel; alternatief Fucithalmic Vorm: oogzalf 10mg/g (1%) Dosis: 2-4 dd 1 kleine hoeveelheid in de conjunctivale zak tot defect gesloten is. Opm: Ter voorkoming van recidief moet wrijven in oog vermeden worden. Oogverband is niet nodig maar kan bescherming bieden. 9d. Droge ogen (keratoconjunctivitis sicca). Tekst:

Insufficiënte traanfilm. Denk aan geneesmiddelbijwerking. Als irritatie van het droge oog aanhoudt of verergert: behandeling staken. Dit kan namelijk gevolg zijn van conserveermiddelen in kunsttranen. Middel: Carbomeer (Vidisic) Vorm: ooggel 2% Dosis: 4 dd 1 dr.



Pagina 44

9. OOGZIEKTEN

Middel: DuratearsZ (zalf) Vorm: oogzalf Dosis: Naar behoefte in onderste ooglid aanbrengen 9e. Glaucoom Keuze volgens voorschrift oogarts. Algemeen bij glaucoom: Corticosteroiden en lokale toediening van anticholinergica en sympaticomimetica zijn gecontraindiceerd. Timololmaleaat (Timoptol) Vorm: Oogdruppels 0,25% en 0,5%, flacon 5ml Dosis: 1 tot 2 x daags 1 druppel I.a./c.i. COPD Benzalkoniumchloride (Xalatan) Vorm: Oogdruppels 0,005%, flacon 2,5ml Dosis: 1 x daags 1 druppel an Bijw: frequent verkleuring van de iris en oogirritatie



Pagina 45

10. PSYCHIATRIE 10a. Agitatie, acute ernstige Kenmerk antipsychotica: Binding aan dopamine- receptoren, daardoor antipsychotische werking. Neveneffecten op extrapiramidale systeem. Fenothiazine en thioxantheen derivaten: Niet specifiek. Relatief meer binding aan adrenergehistamine-acetylcholine receptoren resp. meer bijwerkingen: -Cardiovasculair -Hypnosedatief -Psychotogene en perifere anticholinergische bijwerkingen. Van het hypnosedatieve effect kan gebruik gemaakt worden. Anticholinerge werkingen moeten vermeden worden (dementie). Serotonine antagonisme is toepasbaar bij bepaalde gedragsstoornissen. Butyrofenon- en Difenylbutylpiperidine derivaten: Bij psychosen specifiek en sterk werkzaam. Dosering nauwkeurig instellen. Bij bejaarden met grote terughoudendheid toepassen, i.v.m. dementieel effect Haloperidol (Haldol) Vorm: Tablet 1 en 5mg Druppels 1 druppel=0,1mg Injectie 5ml/ml, ampul 1ml Dosis: 10 druppels (= 1mg) of tablet oraal of im 0,5 ampul (=2,5mg) I.a./c.i. I.a: anticholinergica (anti-depressiva etc.) C.i: Parkinson Opm: Antipsychotisch met anti-agitatie werking. Voor interventiebehandeling Bij M Parkinson of LBD; parkinsonmedicatie saneren en evt. lorazepam 1 of 2 mg geven of seroquel 25mg. Voor langere termijn is rivastigmine een optie. 10b. Agitatie, onderhoudsdosering van, bij dementie 1e keuze: Memantine (Ebixa) Vorm: tablet 5, 10, 15, 20mg Dosering: Opstart dosering:1 x daags 5mg wekelijks met 5mg ophogen tot 20mg (opstartkit voor de eerste 4 weken) Onderhoudsdosering 1dd 20mg Bijwerk: Sufheid bij hoge dosering; dan dosering aanpassen naar beneden, hoofdpijn, obstipatie Opm: Indicatiegebied; gevorderde dementie. Bij M Parkinson, Lewy body dementie zou het minder werkzaam zijn. 2e keuze: Rivastigmine (Exelon) Vorm: pleister 4,6 en 9,5mg, tabl. 1,5mg, 3,0mg 4,5mg en 6,0mg Dosis: Begin: pleister 4,6mg na 4 weken ophogen naar 9,5 Bijwerk: Huidallergie; evt. dan over op orale toediening Opm.: Bijw: maag/darm (frequent) 10.PSYCHIATRIE



Pagina 46

3e keuze : Quetiapine (Seroquel) Vorm: omhuld tablet 25, 100, 200mg Dosering: 1 x daags 25mg en met 25mg opbouwen in twee doses per dag tot beoogde effect is bereikt (max 300mg per dag) Opm: Indicatiegebied bv bij M Parkinson, Lewy body dementie. Voorzichtig bij leverfunctiestoornissen. 4e keuze: Haloperidol (Haldol) Vorm: Tablet 1 en 5mg Druppels 1 druppel=0,1mg Dosis: Individueel ½ tot 5mg per dag, 1-2 x daags I.a./c.i. I.a: anticholinergica (anti-depressiva etc.) C.i: Parkinson en LBD Opm: Antipsychotisch met anti-agitatie werking. Voor interventiebehandeling Eventueel is carbamazepine, een SSRI of oxazepam (3dd5mg) als aanvulling is te overwegen 10c. Angststoornis Citalopram (Cipramil) Vorm: tablet 20mg; druppelvloeistof 40mg/ml Dosis: Start met 1dd 10mg ophogen tot1dd 20mg;. I.a./c.i: Verlegd QT-tijd, voorzichtig doseren bij leverfunctiestoornis; niet mengen met melk of thee Tekst: bij opstarten ECG; icm acetylsalisylzuur PPI toevoegen ivm risico op maagbloeding. Bij verlengde QT-tijd is paroxetine een alternatief Oxazepam Vorm: Tablet 10 en 50mg Dosis: 2 x tot 3 x daags 10mg, individueel tot 50mg per dag. Opm: Trage resorptie en korte halfwaardetijd: weinig cumulatie, weinig spierverslappend. 10d. Apathie Rivastigmine (Exelon) Vorm: pleister 4,6 en 9,5mg, tabl. 1,5mg, 3,0mg 4,5mg en 6,0mg Dosis: Begin: pleister 4,6mg na 4 weken ophogen naar 9,5 Bijwerk: Huidallergie; evt dan over op orale toediening Opm.: Bijw: maag/darm (frequent) 10e. Delier Haloperidol (Haldol) Vorm: Tablet 1 en 5mg 10.PSYCHIATRIE

Druppels 1 druppel=0,1mg Formularium GeriCare versie 3.0 2016


Pagina 47

Dosis: I.a./c.i. Opm:

Injectie 5mg/ml ,ampul 1ml Individueel ½ tot 5mg per dag, 1-2 x daags I.a: anticholinergica (anti-depressiva etc.) C.i: Parkinson, LBD Antipsychotisch met anti-agitatie werking. Voor interventiebehandeling

Rivastigmine (Exelon) Vorm: pleister 4,6 en 9,5mg, tabl. 1,5mg, 3,0mg 4,5mg en 6,0mg Dosis: Begin: pleister 4,6mg na 4 weken ophogen naar 9,5 Bijwerk: Huidallergie; evt dan over op orale toediening Opm.: Bijw: maag/darm (frequent) 1e keuze bij M Parkinson en LBD Evt temazepam of oxazepam 5-10mg a.n. toevoegen 10f. Depressie Algemeen: In verband met mogelijke relatie tussen dementie en depressie wordt gestreefd naar geneesmiddelen met zo weinig mogelijk anticholinergische effecten. Citalopram (Cipramil) Vorm: tablet 20mg, 40mg; druppelvloeistof 40mg/ml Dosis: Start met 1dd 10mg ophogen tot1dd 20mg; zo nodig ophogen tot 1dd 40mg. I.a./c.i: Verlegd QT-tijd, voorzichtig doseren bij leverfunctiestoornis; niet mengen met melk of thee Tekst: bij opstarten ECG; icm acetylsalisylzuur PPI toevoegen ivm risico op maagbloeding. Bij verlengde QT-tijd is paroxetine een alternatief Sertraline (Zoloft) Vorm: Tablet 50mg omhuld, susp 20mg/ml Dosis: 'S-morgens 50mg I.a./c.i. remt CYP2D6: interactie met antipsychotica Mirtazapine (Remeron) Vorm: 15, 30 mg omhuld tabl., drank 15mg/ml Dosis: 1 dd 15mg an, max 45mg 1dd Opm.: let op bij Diabetes Mellitus, epileptie en lever- of nierfunctiestroonissen. Bij geen effect na ophogen; staken na 2 weken. ’s Avonds geven ivm sederende werking. eetlustbevorderend Nortriptyline (Nortrilen) Vorm: 10-25-50mg tabl. Dosis: 1 dd ’s morgens tot max 75mg; dan evt verder ophogen obv plasmaspiegel Opm.: Starten bij non-responders op SSRI. Versterkt werking Morfine. Bij geen effect na 6 wkn: stoppen! LET OP QT-verlenging op ECG en anticholinerge bijwerkingen! CI: recent myocardinfarct 10.PSYCHIATRIE

Eventueel kan een combinatie van middelen gegeven worden, dan alleen na overleg met de psychiater Formularium GeriCare versie 3.0 2016


Pagina 48

10g. Manie Na overleg met psychiater: 1. Lithium: Spiegel:

werking na 5-10 dagen (zie bij Depressie). 0,5-0,8 (bij acute manische periode) 0,3-0,6 (onderhoudsbehandeling) 2. Haldol: 3dd2,5mg of meer tijdens instelfase op Lithium. 3. Tegretol: als alternatief

Lithium (Priadel) Vorm: tablet 400mg Dosis: 1 dd 400mg opstarten, op geleide van de spiegel ophogen per week (1dd) Opm.: Geringe therapeutische breedte Na 3 dagen na opstarten plasmaspiegel en vervolgens elke 3 maanden samen met Ca en nierfunctie Controle schildklierfunctie na 3 mnd, vervolgens elke 6-12 mnd Let op intoxicatie bij warm weer en bij griep/braken/diarhhe en UWI 10h.Maligne neuroleptica syndroom Karakteristiek: hyperthermie >38 o C, spierrigiditeit, en CK > 1000 U/l Bijkomend: tachycardie, wisselende systolische bloeddruk, tachypnoe, bewustzijnsverandering (van agitatie tot stupor of coma), zweten, leucocytose. Complicaties: acute nierinsufficientie secundair aan dehydratie en rhabdomyolyse. Mortaliteit 20% Veroorzakers: klassieke AP, atypische AP, andere DA antagonisten (domperidon, metoclopramide), DA agonisten (levodopa, bromocriptine), SSRIs, TCA. Meestal binnen paar weken na start of dosisverandering. Diagnostiek:CK, Na, K, Kreat, ureum, leuco’s evt Ca, Mg, gluc, ECG (QT-tijd) Behandeling: Indien geïndiceerd insturen. Stop veroorzaker, koelen, rehydratie met fysiologisch zout of water via sonde. Bij agitatie: benzodiazepines. In ernstige gevallen dopaminerge activiteit herstellen met bromocriptine en/of spierrelaxatie met dantroleen. Bromocriptine Vorm: tabl 2,5 mg Dosis: 3-4 dd 2,5 mg C.i.: coronairlijden of andere ernstige cardiovasculaire afwijkingen. Dantroleen Vorm: capsule 50 mg Dosis: 3 dd 50 mg C.i.: leverfunctiestoornissen, cardiale aandoeningen 10i. Psychose Haloperidol (Haldol) Vorm: Tablet 1 en 5mg Dosis: I.a./c.i.

Druppels 1 druppel=0,1mg Individueel ½ tot 5mg per dag, 1-2 x daags I.a: anticholinergica (anti-depressiva etc.)



10.PSYCHIATRIE

Pagina 49

Opm:

C.i: Parkinson en LBD Antipsychotisch met anti-agitatie werking. Voor interventiebehandeling

Quetiapine (Seroquel) Vorm: omhuld tablet 25, 100, 200mg Dosering: 1 x daags 25mg en met 25mg opbouwen in twee doses per dag tot beoogde effect is bereikt (max 300mg per dag) Opm: Indicatiegebied bv bij M Parkinson, Lewy body dementie. Voorzichtig bij leverfunctiestoornissen. 10j. Slaapstoornis Temazepam Vorm: Tablet, tablet 10 mg Dosis: Startdosis 5 mg en zn tot 10mg ophogen I.a./c.i. Het centraal sedatieve effect wordt versterkt door andere sedativa en psychofarmaca. Opm: Maximaal 5 dagen voorschrijven. Tablet kan niet in de baxter. Zolpidem Vorm: Tablet 10 mg Dosis: start met 5 evt op te hogen naar 10mg I.a./c.i. myasthenia gravis, slaapapnoe, ernstige LFS. Opm: Maximaal 5 dagen voorschrijven. Zolpidem kan WEL in baxter.



Pagina 50

11. PIJN Algemeen Pijn is een onaangename sensorische en emotionele ervaring die met bestaande of dreigende weefselbeschadiging in verband wordt gebracht. De functie van (acute) pijn is (dreigende) beschadiging te signaleren en zoveel mogelijk te vermijden. Bij acute pijn (tijdsduur < 1 maand) is de relatie met weefselbeschadiging vaak gemakkelijk te leggen; bij chronische pijn is het verband minder duidelijk of nauwelijks aan te geven en spelen psychische en sociale aspecten een grotere rol dan bij acute pijn. In het ontstaan van chronische pijn (tijdsduur 3-6 maanden) spelen de NMDA receptoren een belangrijke rol. Morfine heeft geen invloed op deze receptoren. Indeling in soorten pijn A. Nociceptieve pijn wordt veroorzaakt door weefselbeschadiging en prikkeling van de zenuwuiteinde van de A-deltavezels en C-vezels. Het is goed behandelbaar met paracetamol, nsaid en morfine. B. Neuropathische pijn wordt veroorzaakt door beschadiging van het zenuwstelsel. Prikkeling van de NMDA receptoren speelt een belangrijke rol in de neuropatische pijn evenals in het chronisch worden van pijn. Receptor gevoeligheid voor effecten en toedieningsvormen • Morfine werkt op de Mu en Delta receptoren • Oxycodon werkt op Mu en Sigma receptoren en de Kappa receptor (mogelijk neuropatische pijn) • Tramadol is zwak selectief voor Mu receptoren, remmend in heropname van seretonine en norepinefrine(neuropatische pijn), werking op nmda receptoren • Fentanyl is sterk selectief voor Mu receptoren A. nociceptieve pijn: Indeling WHO pijnladder en stappenplan bij Nociceptieve pijn stap 1a: paracetamol stap 1b: nsaid stap 1c: paracetamol + nsaid stap 2: zwak werkend opioide toevoegen; advies richtlijn verenso : overslaan stap 3: overstappen op of toevoegen van een sterk werkend opioide Stap 1:

Paracetamol of Naproxen of Combinatie

Paracetamol Vorm: Tablet 500-1000mg Zetpil 1000mg Dosis: Oraal: 3 tot 4 x daags 500mg. Max 3 gram bij chronisch gebruik. In terminale fase max 6 gram Rectaal: 2 tot 4 x daags 1000mg. Max.4g per dag voor gedurende 1 week C.i. leverfunctiestoornissen. Opm: Antipyretisch en analgetisch Formularium GeriCare versie 3.0 2016


Pagina 51

11.PIJN

Naprosyne (Naproxen) Vorm: Tablet 250 en 500mg Zetpil 500mg Dosis: 2 x daags 1 tablet/zetpil, Max 1000 mg per dag C.i actief ulcus, hartfalen I.a diuretica gebruik, gebruik van RAAS medicatie Opm: bij mrdr < 30 ml/min, niet toepassen altijd icm protonpompremmer (pantoprazol 20 mg 1dd) Stap 2: Zwak werkend opioide toevoegen Tramadol (Tramal) Vorm: Capsule 50mg, Disper Tablet 50mg Druppels 100mg/1ml, (1 druppel =2,5 mg) Tablet retard 50mg, 100mg Dosis: 3-4 x daags 50-100mg I.a./c.i. Misselijkheid, duizeligheid. Bij MDRD <10 niet toepassen Opm: zeer beperkte toepassing, alleen bij matige chronische pijn als pcm/nsaid’s niet werkzaam/geschikt zijn. Cave Bij neuropatische pijn optioneel Stap 3:

Overstappen op of toevoegen van een sterk werkend opioide

Morfine Vorm: Morfine tablet 10, 20 mg Morfine retard 10, 15, 30, 60, 100 en 200 mg Drank 2 mg/ml, unit-dose 2 mg/ml falcon 5 ml Ampul 10 mg/ml Dosis: Individueel, aanvangdosis oraal: 4-6 daags of 2dd 10mg retard vorm, ophogen op geleide van de pijnklachten, frequentie 4-6 dd (halfwaardetijd is 4 uur) Opm: Bij vast doseerregime de retard vorm geven. Bij zn gebruik snelwerkende vorm. Let op: direct starten met laxans ivm bijwerkingen Oxycodon Vorm: Capsule 5 mg, 10 mg, 20 mg. Tablet 5 mg, 10 mg. Tablet met gereguleerde afgifte 5 mg, 10 mg, 20 mg, 40 mg, 80 mg. Ampul 10 mg/ml 2 ml, 50 mg/ml 1 ml. Dosis: Individueel, aanvangdosis: 2dd 5 mg ophogen op geleide van de pijnklachten I.a/c.i Ernstige ademhalingsstoornissen. Convulsieve aandoeningen. Ileus Opm: minder bijwerking gezien andere receptorwerking/metabolieten, Let op: direct starten met laxans ivm bijwerkingen Fentanyl transdermaal Vorm: Pleister 12, 25, 50, 75, 100 Dosis: 1 pleister per 3 dagen, opbouwend van 12 naar hoger I.a./c.i. Misselijkheid, duizeligheid, ademhalingsdepressie Let op: direct starten met laxans Formularium GeriCare versie 3.0 2016


Pagina 52

11.PIJN

Fentanyl nasaal Vorm: 50-100-200 ug per dosis Injectievloeistof 0,05 mg/ml; ampul 2 ml, 10 ml Dosis: Individueel, aanvangdosis: 50 ug, bij onvoldoende effect na 10 min herhalen Opm: De werking binnen enkele minuten en daarom erg geschikt bij doorbraakpijn (werkt sneller dan direct werkend morfine). Nadeel: is duur. Werkingsduur is 4 uur Opmerking opiaten algemeen • ophogen in stappen van 50 %-100% , rescue dosis 1/6 vd 24 uurs dosering • werkingsduur 4 uur, bij retard vorm 12 uur • altijd < 24 uur na start evalueren • drank vorm om door sonde toe te dienen in bv oramorf drank Behandelen bijwerkingen • Obstipatie; start met laxantia, begin met lactulose of movicolon sachet • Geef bij het optreden van misselijkheid in het begin van de behandeling met opiaten een antiemeticum (metoclopramide 3 - 4 dd 10 mg, alternatief Haloperidol of 1 van beide in combinatie met dexamethason, evt. levomepromazine). Vermijd gelijktijdig gebruik van haldol en metoclopramide. • Geef bij verwardheid bij de behandeling met opiaten haloperidol (2 - 3 dd 1 mg, max 5 mg). Morfine gebruik bij sc pomp • Start met 20 mg/24 uur en 5 mg sc. als bolus bij mensen die nog geen morfine gebruiken, hogere dosis overwegen als opiaten al worden gebruikt. • Spreek evaluatiemomenten af a 2 uur. Bij onvoldoende effect 5 mg extra bijspuiten. • Alternatief voor de pomp is morfine sc 6 dd 5 mg. Morfine gebruik in terminale fase • Starten met 6dd 5-10 mg en op te hogen met stappen van 50-100% Omrekentabel Morfine oraal mg/24 uur

Oxycodon Oraal mg/24 uur

Morfine s.c./i.v. Fentanyl mg/24 uur transdermaal Microgram/h

Tramadol oraal

30 mg

15

10 mg

12,5 mcg/uur

150 mg

60 mg

30

20 mg

25 mcg/uur

300 mg

120 mg

60

40 mg

50 mcg/uur

180 mg

90

60 mg

75 mcg/uur

240 mg

120

80 mg

100 mcg/uur

300 mg

150

100 mg

125 mcg/uur

360 mg

180

120 mg

150 mcg/uur



Pagina 53

11.PIJN

B. Neuropathische pijn: algemeen • Neuropathisch pijn is medicamenteus moeilijk behandelbaar->slechts beperkt percentage heeft baat. • Bijwerkingen treden frequent op; monitoring daarop belangrijk! • principe bij kwetsbare ouderen ‘start low, go slow’ geldt hier bij uitstek. aanbevelingen behandeling neuropahtische pijn Diabetische Polyneuropathie: • Behandelingsopties; nortriptyline, duloxetine, gabapentine en pregabaline • Advies: als eerste duloxetine of nortriptyline proberen. Postherpetische neuropathie (PNP): • Behandelingsopties: nortriptyline, gabapentine, pregabaline en oxycodon.. • Advies: als eerste nortriptyline proberen. Trigeminusneuralgie: • middel van voorkeur: Carbamazepine. Centrale pijn: • Advies: nortriptyline en pregabaline overwegen Fantoompijn: • Advies: morfine of tramadol overwegen Algemene aanbevelingen over TCA’s bij neuropathische pijn: • TCA’s dienen met voorzichtigheid te worden gebruikt vanwege het verhoogde risico op bijwerkingen • Indien TCA, heeft nortriptyline de voorkeur vanwege de beperktere anticholinerge bijwerkingen; • Voor het starten dient een ECG te worden afgenomen. Na het starten moet er controle plaatsvinden op het optreden van orthostatische hypotensie. • Vanwege het smalle therapeutische spectrum wordt bloedspiegelcontrole aanbevolen Middelen bij neuropathische pijn Nortriptyline (Nortrilen) Vorm: 10-25-50mg tabl. Dosis: start doses 10mg 1dd1 opvoeren tot 1 dd ’s morgens 50- 75mg; Max 100mg Opm.: Bij geen effect na 6 wkn: stoppen! LET OP QT-verlenging op ECG en anticholinerge bijwerkingen! CI: recent myocardinfarct Duloxetine (Cymbalta) Vorm : caps 30, 60 mg. Dosis: start doses 30mg 1dd1 opvoeren tot 2 dd 60mg; Opm.: Misselijkheid, droge mond, duizeligheid, hoofdpijn bij ongeveer 10% C.i : Gestoorde leverfunctie. Ernstige nierfunctiestoornis (creatinineklaring < 30 ml/min). 11.PIJN



Pagina 54

Gabapentine Vorm: Capsule 100 mg, 300 mg, 400 mg. Tablet, omhuld 600 mg, 800 mg. Dosis: start doses 100mg 1dd1 voor de nacht of 3dd 100-300mg Ophogen tot 3dd 300-600mg; max dosering 1800-3600mg Opm.: Creatinineklaring 50-80 ml/min dosis max 600-2400 mg p.d. Creatinineklaring 30-50 ml/min dosis max 300-1200 mg p.d. Creatinineklaring 10-30 ml/min dosis max 150-600 mg p.d. Duizeligheid, visusproblemen en slaperigheid gemeld. Pregabaline (Lyrica) Vorm: Capsule 75 mg, 150 mg, 300 mg. Dosis: start doses 75 mg 1dd1 opvoeren tot max 2dd150mg; Opm.: Creatinineklaring 30-50 ml/min dosis 50% van normaal. Creatinineklaring 10-30 ml/min dosis 25% van normaal. Duizeligheid en slaperigheid Carbamazepine (Tegretol) Vorm: Carb.: tabl. 100-200-400mg Dosis: Carb.: startdosering 2 dd 100mg, max. 900mg/dag. Opm.: Bij verminderde nierfunctie tussen de 10 en 30 ml/min pas de dosis op basis van plasmaconcentratie aan. Bijwerkingen: duizeligheid, moeheid, dubbelzien, ataxie, dystonie, maagdarmstoornissen en leverfunctiestoornissen, en stoornissen bloedbeeld. Voor aanvang: volledig bloedbeeld (incl. thrombo's, reticulo's, serumijzer) en LF. Daarna 1x per week gedurende de eerste maand, daarna 1x per maand. Tramadol (Tramal) Vorm: Capsule 50mg, Disper Tablet 50mg, 100mg Druppels 100mg/1ml, (1 druppel =2,5 mg) Tablet retard, 50mg, 100mg Dosis: 3-4 x daags 50-100mg I.a./c.i. Misselijkheid, duizeligheid Morfine Vorm: Morfine tablet 10, 20 mg Morfine retard 10, 15, 30, 60, 100 en 200 mg Drank 2 mg/ml, unit-dose 2 mg/ml falcon 5 ml Ampul 10 mg/ml Dosis: Individueel, aanvangdosis oraal: 4-6 daags of 2dd 10mg retard vorm, ophogen op geleide van de pijnklachten, frequentie 4-6 dd I.a/c.i bij mdrd < 50 ml/min Oxycodon overwegen Opm: Bij vast doseerregime de retard vorm geven. Bij zn gebruik uiteraard niet. let op dosis equivalentie verschil met (1 mg oxycodon = 2 mg morfine) Let op: direct starten met laxans ivm bijwerkingen 11.PIJN

Adjuvante en andere medicatie bij pijn Formularium GeriCare versie 3.0 2016


Pagina 55

Corticosteroïden Toepassing van systemische corticosteroïden voor de lange termijn alleen bij: • pijn door inflammatoire aandoeningen (niet bij arthrose) • botmeta’s Spierontspanners Indien spasmen van de spieren de oorzaak zijn: benzodiazepinen/ baclofen / tizanidine 11b. Koliekpijn Diclofenac Vorm: Tablet 25-50mg Retard tablet 100mg Zetpil 50 en 100mg Injectie 75mg Dosis: 2 tot 4 x daags 1 tablet 25mg, 1 tot 2 x daags 1 tablet 100mg, Zonodig 1 zetpil, Ampul maximaal 2 x daags i.m. Opm: Alle anti-inflammatoire analgetica kunnen door hun prostaglandineremming effectief zijn bij koliek pijnen. Niet intraveneus. Altijd icm protonpompremmer 11c. Rheuma Naprosyne (Naproxen) Vorm: Tablet 250 en 500mg Zetpil 500mg Suspensie 250mg/10ml Dosis: 2 x daags 1 tablet I.a./c.i. C.i: ulcus. Altijd icm protonpompremmer



Pagina 56

12. OVERIGE AANDOENINGEN 12a. anafylactische reactie Clemastine (Tavegil) Vorm: injectie IM 2mg=2ml, tablet 1mg Dosis: 2 x daags 1 tablet of 2 x daags 2ml inj. Opm: matig anticholinerge werking. Prednisolon (Di-adreson-F) Vorm: inj vloeistof 25mg=1ml Dosis: IM of Sc 25mg per 24uur, zo nodig verhogen. Adrenaline (Epinefrine) Vorm: inj vloeistof IM en SC 1mg=1ml Dosis: 0,2-0,5 mg zo nodig elke 10-15 min herhalen. 12b. Anemie Ferrofumaraat Vorm: E.c.tablet 200mg (=65mg ferro) Dosis: 3x daags 1 tablet I.a./c.i. Tetracyclinen. Antacida en melk remmen de opname. Opm: Eerste keuze preparaat. Geven bij microcytaire, ferriprieve anemie Hydrocobamine (Hydroxycobalamine, vitamine B12) Vorm: Ampul 1000mcg, 2ml=1mg Dosis: Startkuur: 2 x per week op vaste dagen 2ml i.m. of subcutaan, gedurende 4-5 weken, daarna onderhoudskuur: 1 x per 2 maanden 2ml Opm: Bij Vit B12 gebrek (met evt macrocytaire anemie) Foliumzuur Vorm: Tablet 0,5mg Dosis: 1 tot 2 x daags 1 tablet Opm: Bij foliumzuur gebrek (met evt macrocytaire anemie) 12c. Bijtwonden/vieze wonden Tetanusvaccinatie; Tetaquin tetanus-immunoglobuline 250 IE i.m. Injectievloeistof; flacon 250 IE. Bevat ten minste 100 IE/ml antistof. Tetanusvaccin, 0.5 ml i.m. volgens vaccinatieschema (zie onder). Injectievloeistof; ampul 0,5 ml. 12.OVERIGE AANDOENINGEN



Pagina 57

1/ personen van wie bekend is dat zij niet gevaccineerd zijn: Geef een dosis tetanus-immunoglobuline en een tetanusvaccin. Herhaal de vaccinatie na 1 maand en na 6 maanden. 2 personen van wie bekend is dat zij geen volledige vaccinatie hebben doorlopen Geef een dosis tetanus-immunoglobuline en een tetanusvaccin. Vul de ontbrekende vaccinaties aan. 3 vermoedelijk gevaccineerde personen ouder dan 20 jaar Wie in Nederland is opgegroeid en het Rijksvaccinatieprogramma heeft gevolgd is nog voldoende beschermd door antistoffen en hoeft geen tetanus-immunoglobuline te krijgen. Geef wel opnieuw een dosis tetanus-vaccin. De laatste tetanus vaccinatie was namelijk op 9 jarige leeftijd (langer dan 10 jaar geleden). Oudere patienten (mannen geboren vóór 1936 en vrouwen geboren vóór 1950) hebben niet de tetanus vaccins gehad, zij dienen wel een dosis tetanus-immunoglobuline te krijgen. 4 volledig gevaccineerde personen bij wie de laatste vaccindosis langer dan tien jaar geleden werd gegeven Geef alleen een dosis tetanusvaccin. Overweeg Augmentin 625 4dd1 gedurende 10 dagen bij diepere wonden (mensenbeet, hondenbeet) 12d. Dehydratie Isotone dehydratie: isotone repletie en vrij drinken. Hypotone dehydratie: isotone repletie. Hypertone dehydratie: hypotone repletie. Isotone overhydratie: afh. vd oorzaak Hypotone overhydratie: vochtbeperking (1-1 1/2 liter), behandeling vd oorzaak. NaCl 0,9% Vorm: oplossing Opm.: Isotoon NaCl 0,45%/Glucose2,5% Vorm: oplossing Opm.: Hypotoon Bij braken ORS zakjes van 200ml 5-7 keer per dag 12e. Hypercalciemie Tekst:

< 3,0 mmol/l: rehydreer met 2L/dg extra of 0,9% NaCl 2,5-5L/dg.  3,0 mmol/l: idem rehydreren + eenmalig 60mg pamidroninezuur (bifosfonaat) in 250ml 0,9% NaCl i.v. in 1-4 uur z.n. na 4-5dg herhalen.  >3,7 mmol/l is levensbedreigend 12.OVERIGE AANDOENINGEN

12f. Hyperkaliemie Formularium GeriCare versie 3.0 2016


Pagina 58

Resonium A Vorm: Poeder 999,34mg/g Dosis: 15g 1-4dd oraal; zo nodig als klysma 30g 1-3dd I.a./c.i. K <5mmol/l 12g. Hypokaliaemie Kaliumchloride (Slow K, drank) Vorm: Tablet 600mg, drank 75mg/ml (1mmol/ml) Dosis: 1,2-4g per dag in 3 doses Opm: Indien K-sparend diureticum niet mogelijk is en na eerst voedingssuppletie met kalium. Indien veroorzaakt door lisdiuretica; Spironolacton Vorm: Tablet 25, 50 en 100mg Dosis: 1 x daags 25-100mg I.a./c.i. niet icm Kalium Opm: Zwakwerkend diureticum.electrolyten en nierfunctie controleren. 12h. Jicht Geef een NSAID (Naproxen 2 dd 250mg, indien de nierfunctie dat niet toelaat paracetamol 4dd2) of 1 dd 30-50 mg prednisolon gedurende 5-10 dagen. • Geef colchicine bij uitblijvend effect van bovengenoemde middelen na 3-5 dagen: start met 1 mg en geef vervolgens 2-3 dd 0,5 mg tot pijn verdwenen is (afhankelijk van de nierfunctie); stop bij maagdarmklachten (=toxiciteit) en geen effect na 2-3 dagen. • Overweeg een intra-articulair corticosteroïd bij onvoldoende effect van of contraindicaties voor NSAID, prednisolon of colchicine. - Urinezuurverlagende therapie: o Overweeg deze therapie bij een aanvalsfrequentie van meer dan 3x per jaar of bij jichttophi. o Bepaal voor aanvang het urinezuur en controleer elke 4 weken tot een aanvaardbare aanvalsfrequentie bereikt is, daling van de spiegel moet zichtbaar worden. o Bij aanhoudende twijfel over de diagnose voor aanvang: verwijs voor een gewrichtspunctie. o Start met allopurinol 1 dd 100 mg, verhoog de dosis met 100 mg tot een aanvaardbare aanvalsfrequentie bereikt is, maximaal 2 dd 300 mg afhankelijk van de nierfunctie.. o Verhoog bij tophi de dosis tot 300 mg in stappen van 100 mg per 4 weken, tophi verdwijnen pas na 6-12 maanden. o Bepaal de creatinineklaring voor aanvang van en jaarlijks tijdens de behandeling en pas de dosering aan; maximaal 300 mg per dag bij klaring 50-80 ml/min, 200 mg bij klaring 30-50 ml/min en 100 mg bij klaring 10-30 ml/min. •

12.OVERIGE AANDOENINGEN

o

Bij onvoldoende resultaat of onaanvaardbare bijwerkingen: start benzbromaron 1 dd 50-100 mg, maximaal 1 dd 200 mg.



Pagina 59

o

Let bij patiënten met jicht extra op cardiovasculaire risico’s (zoals hypertensie).

Naprosyne (Naproxen) Vorm: Tablet 250 en 500mg Zetpil 500mg Suspensie 250mg/10ml Dosis: 2 x daags 1 tablet I.a./c.i. C.i: ulcus. Altijd icm omeprazol/pantoprazol 20 mg 1dd, let op nierfunctie Colchicine Vorm: caps. 0,5mg Dosis: aanval: ieder uur 1 caps., max. 16 per dag profylaxe: voor de nacht 1-2 caps. Zie verder bovenstaand schema. Opm.: Bijw: maagdarmklachten. Diabetogeen. Let op nierfunctie Allopurinol (Zyloric) Vorm: tabl. 100 en 300mg Dosis: start met 100mg/d en per week ophogen met 100mg; lichte vorm; 100-200mg/d in 1-2 doses ernstige vorm 300-600mg/d in 3 doses Opm.: Remt urinezuurvorming. Ter preventie van aanval! Niet binnen 4 weken na acute aanval! bij MDRD < 30 max 100mg/d Benzbromaron (Desuric) Vorm: tabl. 100mg Dosis: 1dd100mg Opm.: Stimuleert urinezuuruitscheiding. Ter preventie van aanval! Niet binnen 4 weken na acute aanval geven! 12i. Osteoporose Calciumcarbonaat 500 mg Vorm: Tablet, bevat 500 mg Calcium, eventueel Calci-Chew 500 ( is iets duurder) Dosis: Ca afhankelijk van de zuivelintake, suppleren bij < 4 E zuivel per dag ( wat bij veel van onze patienten het geval zal zijn), afh van zuivel-intake 1 dd 1 of 1 dd 2 I.a./c.i. Tetracycline, Doxycycline, Chinolonen, Ketoconazol, Ijzer, Levothyroxine, Bisfosfonaten ( zie FTK) ; Hyperparathyreoidie, hypercalcemie Opm: Alleen Ca geven heeft geen zin, altijd i.c.m. voldoende intake van Vit D

12.OVERIGE AANDOENINGEN

Vitamine D3 ( Colecalciferol) Vorm: Capsule 5600 E Dosis: 1 maal 5600 IE per week Formularium GeriCare versie 3.0 2016


Pagina 60

Opm.:

capsules mogen open i.g.v. slikproblemen Bij lage vitamineD-spiegel: eerst suppleren met 50.000 IE per week gedurende 8-12 weken

Alendroninezuur (Fosamax) Vorm: tablet 70mg Dosis: 1 x per week 70mg Opm.: Staand/zittend innemen tenminste half uur voor maaltijd met veel water. Let ook op calcium en vitamine D suppletie. Bisfofonaat altijd i.c.m. Vit D. Max 5 jaar gebruiken Bijw. Maagdarmstoornissen, oesofagus-beschadiging, hypocalciëmie C.I.: Ernstige nierinsufficiëntie (MDRD <30), hypocalciëmie, ledigingsstoornissen van de slokdarm, niet ½ uur rechtop kunnen zitten. Let op: Antacida, ijzer-, aluminium-, magnesium- en calciumhoudende verbindingen kunnen de absorptie verminderen. Neem tussenpoos van min. 2 uur. Voorzichtigheid is geboden bij actieve stoornissen in het bovenste deel van het maagdarmkanaal, zoals gastro-intestinale bloedingen, peptische ulcera, reflux- en/of ulcusklachten 12k. Veneuze thrombo-embolie - Spontane DVT/ longembolie: cumarines INR 2,0- 3,0, 6 mnd - DVT/ longembolie met verworven risicofactor (operatie, bedrust etc): cumarines INR 2,0- 3,0 zolang de oorzaak blijft bestaan, tenminste 3 mnd. - Recidiverende DVT/ longembolie: cumarines INR 2,0- 3,0, levenslang. - DVT/ longembolie bij pat met maligniteit: Fraxiparine tenminste 6 mnd. Als maligniteit niet is genezen doorgaan met cumarines. Behandeling: Nadroparine (Fraxiparine) = LMWH (laag moleculairgewicht heparine) Vorm: ampul (9500IE/ml) 0,3-0,4-0,6 en 0,8ml Dosis: 2dd 85 IE/ kg lich gewicht. Start samen met cumarine. Als INR > 2,0 > 2 dagen dan Fraxiparine stop. C.I.: bloedingen Indien klaring < 30 ml/ min dan dosering Fraxiparine aanpassen. Acenocoumarol Vorm: tablet 1mg Dosis: volgens voorschrift thrombosedienst. I.a./c.i. Cotrimoxazol, NSAID’s en ASA Preventie: (gips, post ok, bedlegerigheid): Fraxiparine1dd 85 IE/ kg lich gewicht. Bij heup- en kniearthroplastiek, heupfractuur. 12.OVERIGE AANDOENINGEN

Verwachte bedrust van tenminste 4 dagen en 1 of meer risicofactoren: actieve maligniteit, voorgesch van VTE, acute neurol aandoeningen, inflammatoire darmaandoeningen Antistolling staken als bedrust is opgeheven, iemand genezen of weer mobiel is of langer dan 3 mnd immobiel is. Formularium GeriCare versie 3.0 2016


Pagina 61



Pagina 62

13. UROLOGIE 13a. Atone blaas Bijv. bij of na een retentieblaas. Distigmine (Ubretid) Vorm: tablet 5mg Dosis: 1 dd 5mg, half uur voor of 2-3 uur na de maaltijd. Na 1 week: 5mg elke 2-3 dagen. Opm.: Parasympathicomimeticum. Bijw: maag/darm, speekselvloed, zweten, hypotensie, bradycardie, spierzwakte. Antidotum: Atropine: 0,5-1,0mg s.c. of i.v. 13b. Benigne prostaat hypertrofie Alfuzosine (Xatral) Vorm: Tablet 2,5mg Dosis: 1-2 x daags 1 tablet Opm: lager doseren bij leverfunctiestoornis, 6 weken na starten evalueren, bij geen effect staken en vervolgen 13c. Urine-incontinentie (hyperreflectoire blaas) en blaaskrampen Oxybutynine (Dridase) Vorm: tabl. 2,5 en 5mg Dosis: 3 dd 2,5-5mg Opm.: Voorzichtigheid is geboden bij lever- en nierfunctiestoornissen. Anticholinerg. Solifenadine (Vesicare) Vorm: tabl.5 en 10mg Dosis: 1 dd 5-10mg Opm. Bij geen effect van Urispas. Voorzichtigheid is geboden bij lever- en nierfunctiestoornissen. Anticholinerg. Bij geen effect over op oxybutinine 13d. Urineweginfectie Te onderscheiden in lage urineweginfecties, ongecompliceerd of gecompliceerd (recidiverend) en hoge infecties, bijv. pyelonephritis, waarvoor weefselspiegels zijn vereist. Zie ook protocol UWI Ongecompliceerd: (resistenties obv kweken 2015 alle bacteriën tezamen; let op eerste gift is nooit gekweekt) Stap 1/ Nitrofurantoine (40% resistent) Vorm: tablet 50mg of 100mg (ret) Dosis: *Therapeutisch: 4 dd 50 mg of 2 dd 100mg ret 5dagen (bij mannen te overwegen; dan 7d) *Onderhoud ‘s avonds 50mg Opm: bij creatinine klaring Fosfomycine geven. Let op 100mg is retard 13.UROLOGIE



Pagina 63

Indien creatinine <30 of bij ernstige slikproblemen (alleen bij vrouwen) Fosfomycine (11% resistent) Vorm: granulaat voor drank 8g overeenkomstig met 3g fosfomycine Dosis: eenmalig 3g evt te herhalen na 3 dagen 2-3 uur na de maaltijd in te nemen; voorkeur voor het naar bed gaan Opm bijwerking; misselijkheid en diarree

Stap 2/ Urinekweek Gecompliceerd (per definitie bij mannen): Start met kweek en behandel direct, evt switchen indien na twee dagen geen effect of op basis van de kweekuitslag 1e keuze : Amoxycilline + clavulaanzuur (Augmentin) (27% resistent) Vorm: tablet of sachet a 625mg (500+125mg) Dosis: 3 x daags 1 tablet of sachet 7 (vrouwen) -10 (mannen) dagen dagen I.a/c.i.: bacteriostatische antibiotica Opm: tegen gram+ en gram-, incl. betalactamase producerende bacteriën bv resistente staphylococcen. Bij MDRD <30ml/min: 2 dd 500/125mg 2e keuze: Ciprofloxacine (Ciproxin) (16% resistent) Vorm: tablet 500mg 7-14 dagen Dosis: 2 x daags 500mg 7 dagen (vrouwen) of 10 dagen (mannen) Bij verdenking prostatitis 4 weken 750mg 2dd I.a./c.i: Verhoogt serumspiegel theofylline Opm: Liefst op geleide van een kweek of kweken voor de eerste gift. Breed spectrum antibiotica incl.H.Infl. en Pseudomonas aeruginosa. Bij ernstige nierfunctiestoornis (MDRD<30): dosis halveren Overige resistenties: Amoxicilline 52%, trimetoprim 31%, Co-trimoxazol 27%, cefrioxon 10%) Recidiverende UWI: Eerste kuur blind geven op urinestick, bij geen verbetering eerst een urinekweek doen alvorens te behandelen (evt kan wel gestart worden met 2e keuze middel in afwachting van de uitslag van de kweek indien de praktijk hier aanleiding toe geeft) Wees terughoudend met onderhoudsdoseringen AB. Cranberry capsules met vitamine C (1dd1) kunnen gegeven worden ter perventie van een UWI, maar er is niet veel evidence Bij vrouwen kan Estradiol in lage dosis ( 1mg) overwogen worden: 13.UROLOGIE

Estriol (Synapause-E3) Formularium GeriCare versie 3.0 2016


Pagina 64

Vorm: Dosis: Opm.:

tabl. 1, creme 1mg/g, ovule 0,5mg start; 1 dd 1 tablet of ovule gedurende 4 weken daarna eventueel 1-2x/w 1 tablet of ovule als onderhoud Bij postmenopauzale atrofie. Zowel bij urge als bij stress. Indien na 3 maanden geen verbetering, dan stoppen. Let op mammacarcinoom in VG



Pagina 65

14. ZIEKTE VAN HUNTINGTON Opm1: Bij de keuze van een medicament dienen symptomen op de 3 pijlers (beweging, cognitie, gedrag) in de overweging te worden meegenomen. Opm2: Tot op heden is nog maar 1 medicament geregistreerd voor gebruik bij de ziekte van Huntington, namelijk tetrabenazine voor behandeling van chorea. Opm3: Zie voor meer achtergrondinformatie: S:\Medische Dienst\Artsen Algemeen\HUNTINGTON\A Physicians GuideHD new edition.pdf 14.1 BEWEGINGSYMPTOMEN 14.1.a Bradykinesie Bij juveniele of rigide vorm soms effect van anti-Parkinson-middelen. Antiparkinsonmiddelen steeds insluipend doseren en niet plotseling staken. I.v.m. gastro-intestinale klachten orale toedieningsvormen tijdens of na de maaltijd toedienen. Amantadine (Symmetrel) Vorm: Capsules 100mg, Siroop 10mg/ml Dosis: 2 x daags 50 tot 100mg Levodopa/carbidopa (Sinemet) Vorm: Tablet 62,5 mg (50+12,5), 125mg (100+25), 250mg (250+25), Dosis: Individueel instellen, start met 2 x daags 125mg, per week met 1 tablet verhogen. C.i./I.a. Terughoudendheid bij ulcus pepticum, hypertensie, epilepsie, hartinfarct. Bij voorkeur voor de maaltijd innemen. Niet gelijktijdig met ferro innemen. Bij proteine-rijk dieet kan resorptie verstoord raken. Opm: Toediening niet plots staken. 14.1.b. Chorea Alleen Tetrabenazine is geregistreerd voor chorea, en daardoor 1e keus. Als alternatief wordt ook gebruikt: tiapride (tot max 3 dd 200 mg), haldol (tot 10-15 mg/dag), olanzepine (tot 10-15 mg/dag), ondanks onvoldoende bewijs hiervoor. Mogelijk heeft amantadine 300-400 mg/dag enig effect. Tetrabenazine (Xenazine) Vorm: Tablet 25 mg Dosis: begindosering 12,5 mg per dag. Gedurende periode van 7 weken ophogen tot max 100 mg/dag, verdeeld over 3 giften. Prof Roos gaat tot max 150 mg/dag. Bijw: depressie, parkinsonisme, slaperigheid, agitatie, akathisie, voorzichtigheid bij verlengde QTtijd 14.1.c Rigiditeit/ dystonie Rigiditeit verbetert bij verlagen tetrabenazine en anti-psychotica. Dystonie = herhaalde, vaak asymmetrische, abnormale spiercontracties, bijv elevatie armen tijdens lopen, bruxisme, adductie voet bij lopen, draaien romp. Met name bij juveniele, rigide vorm. Baclofen Vorm: Tablet 5mg, 10 mg 14.Ziekte van Huntington



Pagina 66

Dosis: Bijw:

beginnen met 3 dd 5 mg, iedere 3 dagen ophogen met 5 mg 3x/dag, tot max 100 mg/dag. sedatie, nausea, hypotensie

Clonazepam Vorm: Tablet 0,5 mg, 2 mg Dosis: Begindosis 0,5-1 mg/dag verdelen over 2-3 giften. Dagelijkse dosis iedere 3 dagen verhogen met 0,25- 0,5 mg. Onderhoudsdosis in 1x ’s avonds innemen (2-4 mg/dag, tot max 20 mg/dag) C.i. Slaap apneu syndroom, ernstige leverinsufficientie, ernstige respiratoire insufficiëntie. Opm: De toediening mag niet plots worden gestaakt. 14.2 PSYCHIATRISCHE SYMPTOMEN 14.2.a. Agitatie / agressie/ prikkelbaarheid 1. Wanneer er sprake is van prikkelbaarheid bij depressie, angst of dwang, dan is 1e keus citalopram of sertraline. Zie hoofdstuk 10f. 2. Wanneer er sprake is van prikkelbaarheid bij een psychose, dan is 1e keus quetiapine (50600mg/dag) en 2e keus haldol (0.5-5 mg). Zie hoofdstuk 10i. 3. Wanneer prikkelbaarheid niet in kader van psychiatrische stoornis optreedt dan is 1e keus citalopram of sertraline. Zie hoofdstuk 10f. 4. Bij onvoldoende effect kan oxazepam worden toegevoegd of als alternatief worden gebruikt Oxazepam Vorm: Tablet 10 en 50mg Dosis: 2 x tot 3 x daags 10mg, individueel tot 50mg per dag. Opm: Trage resorptie en korte halfwaardetijd: weinig cumulatie, weinig spierverslappend. 5. Acute behandeling Haloperidol (Haldol) Vorm: Tablet 1 en 5mg Druppels 1 druppel=0,1mg Injectie 5ml/ml, ampul 1ml Dosis: 10 druppels (= 1mg) of tablet oraal of im (2,5mg-10 mg) I.a. anticholinergica (anti-depressiva etc.) 14.2.b. Depressie Keuze wijkt niet af van hoofdstuk 10f, waarbij opgemerkt dient te worden, dat Huntington-clienten sneller bijwerkingen ervaren, alsof ze ouder zijn dan hun werkelijke leeftijd. Eerste keus is citalopram (max 40mg/dag) of sertraline (max 200mg/dag) en deze langzaam op te bouwen. Voorzichtigheid met tricyclische antidepressiva, waarbij nortriptyline overigens wel de 1e keus is bij depressie met psychotische kenmerken. Tetrabenazine heeft depressie als bijwerking 14.2.c. Dwangmatig gedrag/ angststoornis/ apathie Dwangsymtpomen hebben meer karakter van persevereren. Zowel bij apathie, angststoornis als dwangmatig gedrag is 1e keus citalopram (max 40mg/dag) of sertraline (max 200mg/dag). Alternatief bij dwangmatig gedrag is clomipramine (max 250mg/dag). Zie hoofdstuk 10f.



Pagina 67

14.Ziekte van Huntington

14.2.d. Psychotische stoornis Klassieke AP kan bij Huntington tot bijwerkingen leiden als passivitiet, apathie, slikproblemen en EPS. Atypische AP veroorzaken minder EPS, zoals dystonie, tardieve dyskinesie en parkinsonisme. Daardoor is 1e keus quetiapine (25-600mg/dag) en 2e keus haldol (0.25-5 mg/dag). Zie hoofdstuk 10i.



Pagina 68

FORMULARIUM Formularium GeriCare versie V Borst (GeriCare ) Pagina 1

Recommend Documents