FOLYAMATOS ORVOSTOVÁBBKÉPZÉS

FOLYAMATOS ORVOSTOVÁBBKÉPZÉS A kolposzkópia alapjai (2. rész) BÔSZE PÉTER DR.,1 SZIRTES ILDIKÓ DR.,2 BABARCZI EDIT DR.,3 KULKA JANINA DR.2 Fôvárosi Szent István Kórház, 1Szülészeti és Nôgyógyászati Osztály, 3Patológiai Osztály, Budapest 2 Semmelweis Egyetem II. Számú Patológiai Intézet, Budapest A méhnyak betegségeinek a zömét a HPV-fertôzések okozzák. Elôfordulnak még szövetszaporodásból eredô jóindulatú betegségek, más gyul­ la­dások és ritka, másodlagos betegségek (2. táblázat). A MÉHNYAK BETEGSÉGEINEK KOLPOSZKÓPIÁJA

2. táblázat A méhnyak betegségeinek felosztása HPV-FERTÔZÉSEK • Rejtett HPV-fertôzés • Kezdeti HPV-fertôzés • Hegyes függöly • Lapos HPV-fertôzés • Rákelôzô állapotok és hámbeli rák • Kevert HPV-fertôzés • Méhnyakrák JÓINDULATÚ SZÖVETSZAPORULATOK • Mirigyes nyakcsatornahám-túltengés • Polipok HÜVELY-MÉHNYAK GYULLADÁSOK RITKA, MÁSODLAGOS BETEGSÉGEK

A HPV-fertôzések szövetalapú felosztását a 1. táblázatban foglaltuk össze. Megjelenésük szerint a HPVfer­tô­zé­sek folyamatát három szakaszra bontjuk: rejtett (látens), tünetmentes (klinikailag nem felismerhetô, szubklinikus, sub�clinical) és klinikai betegség – hangsúlyozva, hogy ezek nem függetlenek, hanem egymásba folytatódnak. Mégis jellemzô, hogy a betegség megállhat, és visszafejlôdhet a rejtett vagy a tünetmentes szakaszban, és nem alakul látható, tüneteket okozó betegséggé. A szakaszolás éppen ezért célszerû. A HPV-FERTÔZÉSEK

A legtöbb HPV-betegség a hámban vízszintesen terjed, csupán a hegyes függöly burjánzik függôlegesen. Elôfordul köztes forma is, amely voltaképpen vízszintesen növekszik, de némileg füg­gô­le­ge­sen is, éppen csak annyira, hogy a felszínbôl valameLevelezési cím: Prof. dr. Bôsze Péter Fôvárosi Önkormányzat Egyesített Szent István és Szent László Kórháza, Szülészeti és Nôgyógyászati Osztály 1096 Budapest, Nagyvárad tér 1. Telefon: (36-1) 275-2172 Távmásoló: (36-1) 398-0288 E-posta: [email protected]

Nôgyógyászati Onkológia 2010; 15:87–103

lyest, többnyire csak nagyítóval (kolposzkóppal) láthatóan kiemelkedik (micropapillaris növekedés). A vízszintesen ter­je­dô elváltozások rendszerint tünetmentesek, szabad szemmel nem láthatók, szokásosan kolposzkóppal és sejtvizsgálattal is­mer­he­ tôk fel. A hegyes függöly már szabad szemmel is ész­re­ve­he­ tô. A növekedés formáját a HPV fajtája, sejten belüli helyzete (beépül-e a sejt DNS-ébe, vagy sem), a hám alatti kötô­szö­vet állapota és a szervezet védekezési folyamatai határozzák meg. A részletek távolról sem ismertek. REJTETT HPV-FERTÔZÉS A rejtett betegségben jóformán sejtelváltozások sem alakulnak ki, a szövetek szerkezete megtartott, de a HPV-DNS már a sejtben, a sejtplazmában van. Elváltozást sejtvizsgálattal és kolposzkóppal sem látunk, a vírus-DNS kimutatása az egyetlen kórismézési lehetôség. Feltételezhetô, hogy a HPV-fer­tô­zé­sek java része ebben a szakaszban megáll, a szervezet leküzdi. A fertôzés továbbadásának lehetôsége azonban fennáll. KEZDETI HPV-FERTÔZÉS A hámsejtek már némileg változnak, kivált a köz­ben­sô rétegben, amely kissé kiszélesedik (acanthosis). A sejtek plazmájában, a mag körül parányi világos udvar kép­zô­dik, de nem a koilocytákra jellemzô nagyságban, és egy-egy sejtosztódás is megfigyelhetô, a koilocyták magelváltozásai azonban nem láthatók (19. ábra). A szövettani vizsgálat alapján inkább csak gyaníthatjuk a HPV-fertôzést, amelyet a vírus DNS-ének kimutatásával bizonyíthatunk. Feltételezhetô, hogy a HPV-fer­tô­zé­sek­ nek je­len­tôs része ebben a szakaszban reked meg és múlik el. Nem tudjuk, hogy az ennyire kezdeti fer­tô­zé­sek mivé alakulnak, csak feltételezzük, hogy a rákelôzô állapotok és a függölyök is ebbôl keletkeznek. Kolposzkópiai jellegzetességük nincs, enyhe ecetsavfehérség fordulhat elô (12. ábra). HEGYES FÜGGÖLY A hegyes függöly (condyloma acuminatum) általában szabad szemmel is látható, szemölcsös (papillaris) növedék, szokásosan hegyes, tûszerû kiállásokkal, ritkán kar­ fiol­sze­rû ellaposodott felszínnel. Az angol irodalomban az ilyen (exophyticus) növedékekre a warty kifejezést használják, amelynek magyar megfelelôje leginkább a szemölcsös. A hegyes függöly külleme olyannyira jellegzetes, hogy a függöly szót az efféle küllemû növedékek leírására is alkalmazhatjuk. A hegyes függölyök szöveti szerkezete a 20. ábrán látható.

87

Bôsze P és munkatársai

ALAPKÖZELI SEJTEK KÖTÔSZÖVET

A kolposzkópia sokat segíthet az ún. bemeneti szemölcsösödés (vestibularis papillomatosis) és a hegyes függöly elkülönítésében: a függöly alapján (kötôszöveti törzsén) mindig sok kinövés látható, szemben a szemölcsösödéssel, amelynél a szemölcs szárán csak egyetlen kinövés van (22. ábra). A hegyes függölyben elvétve a koilocyták magjainak szabálytalansága kifejezettebb, kóros sejtosztódások is elôfordulhatnak, és szabálytalan magú alapi (basa­lis/para­ba­sa­lis) sejtek is láthatók. A hajszálerek tágultak lehetnek. Ez a forma az ún. szabálytalan (atípusos) hegyes függöly (atypical condyloma) (23. ábra). Kol­posz­kóp­ pal ezekben is csak a függölyök jellegzetes külsô formáját ismerhetjük fel, de nem ritkák a furcsa, összevissza érrajzolatok, amelyek rákos növedék gyanúját is kelthetik (23/c. ábra). Kellô tapasztalattal azonban a föggöly és a rák elkülöníthetô. SZABÁLYTALAN (ATÍPUSOS) HEGYES FÜGGÖLY

LAPOS HPV-FERTÔZÉS A lapos HPV-fertôzés szövettanilag az ún. lapos függöllyel azonos, a hegyes függölytôl tulajdonképpen

88

c

Ö Z RÉ BE TE NS G Ô

Kolposzkóppal a függöly szemölcsös szerkezete, a hegyes nyúlványok jól láthatók, a nyúlványok tetején a hajszálérhurkok csúcsa áttûnik. Az erek szokatlan formájúak is lehetnek: ezeket a nemzetközi irodalomban villanykörte-izzószál (light bulb filaments [looped capillaris]), illetve szarvasagancsszerû (staghorn-like) stb. névvel illetik. A koilocytáknak nincs sajátos kolposzkópiai képe. Ecetsav hatására a hegyes függöly összehúzódik, rendre fehéren elszínezôdik. Az ecetsav zsugorító hatása miatt az érrajzolat elfedôdik. Olykor a hámszöveti kinövések többé-kevésbé összefolynak, és hullámos, agyra emlé­kez­te­tô felszínrajzolatot alakítanak ki (brain-like texture). Ha a szarusodás kifejezett, a hegyes függöly durva, egyenetlen fel­szí­nû fehérfolt formájában mutatkozik (21. ábra).

a

K

19. ábra A kezdeti HPV-fertôzés szövettani képe. Sima felszínû elváltozás. Szövetszerkezetében a függölyökre emlékeztetô sejtváltozások fordulnak elô, ám nem a függölyökre jellemzô mértékben. A közbensô hámréteg felsô részének sejtjeiben a mag körüli hólyagcsaképzôdés (vacuolisatio) már megfigyelhetô, ez a koilocyták gyanúját kelti (kis nyilakkal jelölve). Enyhe szabálytalan szarusodás (parakeratosis – hosszú nyíl) és az alapközeli (parabasalis) sejtek mérsékelten fokozott szaporodása is ész­re­ve­he­tô. Nagyítás: a koilocytaszerû sejtek (vö. 20. ábra) (Dr. Syrjänen felvétele)

b

d

20. ábra A hegyes függöly szövettana. a) A képletet kötôszöveti nyúlványok sokasága (papillomatosis, szemölcsösség) alkotja, bennük sok sérülékeny hajszáleres bevérzésekkel (vékony nyilak). Jól meg­fi­gyel­hetô, hogy a hegyes függöly az ép laphámból (fehér nyíl) kiemelkedik, a kettô közötti határ éles, egyenes (ovális jelöléssel). A nyúlványokat a kolilocyták több rétegben borítják. A jellegzetes koilo­cy­ tás átalakulás a köz­ben­sô sejtrétegre korlátozódik, amely kiszélesedik (acanthosis). A hám alapsejtjei megtartják eredeti szerkezetüket (vastag nyíl). A kötô­szö­vet kereksejtes be­szû­rô­dése, vize­nyô és értágulat szokásosan elôfordul. b) A hegyes függöly egyik szemölcsös növedékének nagyított képe, amelyen a HPV-fer­tô­zések szövettani jel­lem­zôi mind láthatók: a felszínen vékony zavart és fokozott szarusodással (para-, hyper­ke­ra­to­sis). A köz­ben­sô réteg koilo­cyták­ból áll, és jelentôsen kiszélesedett (acanthosis). Az alapi sejtek szabályosak (fehér nyilak). c–d) A függölyök sajátos sejttani jel­lem­zôje a koilocyta. Ezek hólyagos (vacuolum), a széleik felé tö­mö­rü­lô, nagy sejtek, sejtmag körüli fehéresedéssel (perinuclearis háló). A magok nagyok, kro­ma­tin­dú­sak és szögletesek a magkromatin egyenlôtlen eloszlása miatt. Egyesekben a magvacskák is megmutatkoznak. Két- és többmagú sejtek is gyakoriak (A d) ábra Dr. Syrjänen felvétele)

csak abban különbôzik, hogy nem alakulnak ki benne a fel­szín­ bôl je­len­tô­sen kiemelkedô kötôszöveti nyúlványok, a hámnövekedés lényegében vízszintes irányú. Szövettani szerkezete háromféle, de az egyes formák csak szöveti felépítésükben különböznek, a kül­le­mük­ben és a gyakorlati je­len­tô­sé­gük­ben nem (24–26. ábra). Nôgyógyászati Onkológia 2010; 15:87–103

A kolposzkópia alapjai (2. rész)

L

H

E

H

G

TE

a

E

M

b

L

SÔ

c

RÉ

N BE

Z

KÖ

a

d

e

21. ábra A hegyes függöly kolposzkópiai jellegzetességei. a) Hegyes függöly a jellegzetes hegyes nyúlványokkal (vastag nyíl); a kép bal felsô részén szabályos laphám (L), egyébként ecetsavfehér hám (E) veszi körül. A méhszájnál (fehér nyíl) a hengerhám (H) is látható. b) A jellegzetes, nyúlványos hegyes függöly kinagyított részlete, amely ecetsav hatására megfehéredett. A kép jobb alsó sarkában szabályos laphám található, egyébként henger- (H) és átalakuló hám (M) fogja körbe. c) Az ecetsav adása elôtt a nyúlványok erei jól megfigyelhetôk. A nagyításon látott részlet az ún. villanykörte-izzószál formájú ereket mutatja. d) Az agyszövetre jel­lem­zô felszínrajzolat a nyúlványok összetapadásából keletkezik. A nyúlványok a hajszálerekkel még körvonalazhatók. e) Elszarusodott függöly, amely vaskos, egyenetlen felszínû fehérfolt (leukoplakia) formájában látszik

22. ábra Bemeneti szemölcsösödés (vestibularis papillomatosis). A kis ajkakon, a szûz­hár­tya körül megfigyelhetô számtalan apró szemölcsös növedék (szemölcsösödés). A nagyításokon észrevehetô, hogy a nyúlványokat egyetlen kinövés alkotja, jóllehet ezek rendre összetapadnak. A hegyes függöly nyúlványai sokszorosak, csokor­sze­rûek (vö. 21. ábra a) és b) része)

A lapos HPV-fertôzéseket a szakirodalomban sokféleképpen nevezik: a „HPV-fertôzés”-t mint kolposzkópiai megnevezést általában erre vonatkoztatják, míg mások a lapos függöly kifejezést Nôgyógyászati Onkológia 2010; 15:87–103

b

c

23. ábra a) Az ún. szabálytalan (atípusos) hegyes függöly egyik nyúlványának közepes nagyítású képe. A kötôszöveti vázban számos hajszálér átmetszete látható (kis nyilak); ezek kóros erek rajzolatát kelthetik. A közbensô rétegben koilocyták, az alapi sejtek pedig megszaporodtak (fehér nyilak). b) A nagyított felvételen látható, hogy az alapi sejtekben mérsékelt mageltérések vannak. c) Rákkal össze­té­veszt­hetô érrajzolat hegyes függölyben (kolposzkópia) (Az a–b) ábra Dr. Syrjänen felvétele)

24. ábra A lapos HPV-fertôzés (condyloma latum) szokványos formája. Az alapi sejtek rétegei többé-kevésbé szabályosak, a közbensô (intermedier) réteg kiszélesedett (u–t jelölve), a sejtjeibôl képzôdött koilocyták alkotják a hám nagy részét (acanthosis). A koilocyták közt két- és többmagú is látható. Az alapsejtek szabályosak, kóros sejtek nincsenek köztük, de egy-egy alapközeli (parabasalis) sejt megnagyobbodott. A sima felszínen, a közbensô sejtek felett, szaruképzô, magukat megtartott sejtek (parakeratosis) láthatók. A hámrétegben kötôszöveti nyúlványok vannak hajszálerekkel (nyíl) (Dr. Syrjänen felvétele) 89

Bôsze P és munkatársai

L

a

b

25. ábra a) A lapos HPV-fertôzés (függöly) másik formájánál a felszín csak látszólag sima, valójában parányi tüskék vannak rajta (paránytüskés függöly, spiked condyloma). A képlet parányi szemölcsszerû növedékekbôl áll (hosszú nyilak). A piciny növedékek mindegyikének kötôszöveti szára van, benne egyetlen hajszálérrel, amelyek általában elérik a felszínt, és kolposzkóppal jól láthatók pontozottságként. A koilocytás hámkiszélesedés (fehér nyíl) feltûnô. A felszín egyenetlen, a szaru­kép­zô magvas sejtek (parakeratosis) vékony rétegben borítják (apró nyilak). b) A jobb oldali ábrán látható a hámban, csaknem a felszínig érô kötô­szö­veti nyúlvány, benne hajszálérrel (hosszú nyilak), és számos ilyen nyúlvány átmetszete (rövid nyilak). Az alapi sejtek szabályosak. Koilocytás réteg (fehér nyilak) (Az a) ábra Dr. Syrjänen felvétele)

a

b

27. ábra Lapos HPV-fertôzés. a) Az elváltozás sima felszínû, ecetsavfehér, az átmeneti sávot teljesen elfoglalja, sôt azon túl is terjed, a szabályos laphámtól (L) éles határral elválik. b) Ez a lapos HPV-fertôzés már egyenetlen felszínû, kissé a kör­nye­ze­té­bôl is kiemelkedik, rajta érrajzolatok is ész­re­ve­hetôk (nyíl)

A lapos HPV-fertôzést rendszerint a szervezet leküzdi, kezelés nélkül is elmúlik, ám ez éveket vehet igénybe. Kolposzkóppal az ilyen fertôzést ecetsavval fehéren festôdô, lapos, sima, máskor enyhén egyenetlen felszínû elváltozásnak látjuk, sokszor az átmeneti sávban, de legtöbbször azon túl, sôt néha a hüvelyre is terjed. Az utóbbira a condylomatosus vagi�nitis kifejezést találjuk a nemzetközi irodalomban, jóllehet ez nem különálló kórkép. Enyhe pontozottság, mozaikosság gyakori (27. ábra). A LAPHÁM RÁKELÔZÔ ÁLLAPOTAI ÉS HÁMBELI RÁKJA (CERVICALIS INTRAEPITHE�LIALIS NEOPLASIA [CIN], IN SITU CARCINOMA) A kolposzkópia szempontjából a rákelôzô állapotoknak kétféle szöveti elváltozása a meghatározó: a laphám szabályos rétegezôdésének megszûnése és a fokozott érképzôdés.

A laphám szabályos rétegezettsége megszûnik a CIN fokozatától függôen részben vagy teljesen, és helyét az alap- és/vagy tar­ ta­lék­sej­tek­bôl származó, kicsiny, nagymagú sejtek foglalják 26. ábra A lapos HPV-fertôzés harmadik szöveti formája, a befordult függöly (en� dophyticus condyloma, inverted condyloma) szöveti szerkezete. Felszíne teljesen el (dysplasiás sejtek) (8/b és 28. ábra). A mag–plazma arány sima. A koilocytás hám elsôsorban a mirigyhám bemélyedéseit tölti ki (fehér nyitehát nagyon nagy, az elváltozást a magok túlsúlya jellemzi. lak), a nyúlványok a kötôszövet felé türemkednek. Két- és többmagú koilocyták, Ennek következtében a CIN a fényt visszaveri, és ecetsavfehér néhány sejtosztódás és az ún. sejthaláltestek (apoptotic bodies, bekarikázva) figyel­ el­ s zí­ n e­ zô­dé­sû: minél súlyosabb az elváltozás, annál inkább. he­tôk meg. Az alapi sejtek általában szabályosak, de az ábra középsô részén enyhe KÖTÔSZÖVET

kóros átalakulás (dysplasia) is észrevehetô (apró nyilak). A hámban hajszáleres kötô­szö­ve­ti nyúlványok rendre elôfordulnak (vastag nyilak). Megtörténhet, hogy a méhnyak bemélyedéseinek java részét is ilyen hám tölti ki, amely hámbeli (in situ) rákra em­lé­kez­te­tô képet ad. A befordult függöly kizárólag a méhnyakon fordul elô (Dr. Syrjänen felvétele)

(condyloma latum, flat condyloma) részesítik elônyben. Az ún. szubklinikai HPV-fertôzés (subclinical HPV infection, SPI) is erre vonatkozik. Miután a HPV-fertôzések többsége tünetmentes, és csak sejtvizsgálattal és kolposzkóppal ismerhetô fel, ez a megnevezés megtévesztô. Hasonlóan a függöly elnevezés sem találó, mert a függöly (condyloma) önmagában növedéket jelent, a lapos függölyök pedik sima felszínûek, kör­nye­ze­tük­bôl ritkán emelkednek ki, és akkor is csak alig. A lapos HPV-fer­tô­zés egyér­tel­mû szakkifejezés, ezért ezt célszerû alkalmazni (9). 90

A fokozott érképzôdés a pontozottságot, mozaikosságot hozza létre. Lényeges, hogy az érképzôdés a CIN mindegyik formájában még szabályos, csak fokozott és szabálytalan el­he­ lyez­ke­dé­sû (rendellenes érmintázat, atypical vascular pattern a hámsejtek egyenetlen szaporodása és növekedése miatt) (8. ábra). Az erek tehát megôrzik faágszerû rajzolatukat: oldalágaik mindig vékonyabbak. Kóros, ún. atípusos erek (szabálytalan erek, atypical vessels) (9. ábra) a hámbeli folyamatoknál még nem formálódnak. A kóros erek szabálytalan érképzôdés következményei. A CIN mindegyik formája ecetsavfehér: a súlyos CIN az ecetsav alkalmazására azonnal elszínezôdik, kifejezetten fehér, és Nôgyógyászati Onkológia 2010; 15:87–103

A kolposzkópia alapjai (2. rész)

A CIN-elváltozások széle is a kóros sejtek szaporodásának mértéke szerint alakul: enyhe elváltozásoknál rendszerint halvány és hullámos (ún. földrajzi szél) (15/b ábra), néha alig ész­ re­ve­he­tô (15/a ábra), míg súlyosaknál hangsúlyozott, sokszor éles, egyenes vonalú (15/c ábra). A CIN-elváltozások felszíne legtöbbször sima vagy enyhén egyenetlen, de a hámnövekedés szabálytalansága miatt a súlyos elváltozások göröngyös felszínûek is lehetnek (14. ábra). A jódfestôdés alapján az enyhe és súlyos CIN nehezen kü­lö­nít­ he­tô el; a CIN mindegyik formája a Lugol-oldattal halványan, gyakorta foltosan festôdik (jódnegatív).

28. ábra CIN3 az ún. mirigybeterjedéssel. A laphámot teljes egészében a kóros sejtek foglalják el (hámbeli rák). A folyamat a nyálkahártya bemélyedéseinek az irányába is terjed; ez az ún. mirigybeterjedés, jóllehet maga a kifejezés nem helytálló, mert a bemélyedések valójában nem mirigyek (vö. 4/a ábra). Az alaphártya (kis nyilak) mindenütt megtartott, az ép hengerhám a bemélyedésben jó látható (vastag nyilak)

ecetsavfehérségét sokáig meg­ôrzi, szemben a CIN1 elváltozással, amely viszonylag lassan fehéredik, hamar halványul, és csak mérsékelten fehér. Az utóbbiaknál elôfordul, hogy az ecetsavfehérség az egyetlen jele a CIN-nek; érrajzolatok tehát nem láthatók. Az elváltozások zömében azonban a pontozottság és a mozaikosság is rendre kialakul: enyhe CIN-nél finom, súlyosnál durva érrajzolatok keletkeznek (8. ábra). Az elô­re­ha­ladt CIN-ben ugyanis az erek nem szabályos távolságokban kép­zôd­nek, hanem meg­le­he­tô­sen össze vissza, mivel a kóros hámsejtek oldalirányú szaporodása, növekedése miatt többfelé tolódnak, de a pontok nagysága is eltérô a hajszálerek változó nagysága miatt (lásd a durva érrajzolatokat az elsô részben). Ehhez hozzájön még az, hogy az erek körüli sejtek a kis hajszálereket annyira összenyomják, hogy kol­posz­kóp­pal már nem is láthatók. A pontok közötti távolság (intercapillary distance) fontos mutatója a CIN súlyos�ságának: minél kifejezettebb a sejtszaporodás, annál nagyobb ez a távolság. Hasonlóan a pontozottsághoz, a finom mozaikosság is az enyhe, a durva a súlyos CIN-re jel­lem­zô. A kétféle – finom és durva – érrajzolat gyakorta egymás mellett vagy éppen keveredve fordul elô, utalva arra, hogy az enyhe és a súlyos CIN egymás mellett is kialakulhat. Ilyenkor a CIN1 és a CIN3 közötti határ (belsô határ) kolposzkóppal is látható (29. ábra). Szarusodás elôfordulhat, leginkább CIN3-nál, és fehérfolt formájában is mutatkozhat. 1

Megjegyzések: A CIN-elváltozásoknál kialakuló kolposzkópiai jellemzôk (ecetsavfehérség, pontozottság, mozaikosság stb.) megjelenését, kifejezettségét az elváltozás súlyossága mellett a laphám vastagsága is befolyásolhatja: megfigyelték ugyanis, hogy azoknál az ivarérett korú nôknél, akiknél a CIN2/3 vékony nyálkahártyában alakul ki (vékony CIN2/3), a kolposzkópiai szövetmintázatok kevésbé kifejezettek, és ez tévesen negatív vizsgálati eredményhez vezethet. Ez az egyik oka, hogy a CIN2/3 bizonyos eseteiben még a tapasztalt szakember sem találja meg a súlyos CIN kol­ posz­kó­piai jellegzetességeit (10). A CIN1-nél a hámvastagság nincs lényeges hatással a kolposzkóppal látható szövetszerkezeti mintázatra, ennek oka, hogy a hám alsó harmadára szorítkozó elváltozás vastagsága vékony laphámnál sem kisebb, mint a vastagabbaknál. Hasonlóképpen, a kis kiterjedésû CIN3-elváltozások sem szembeötlôk, így kön�nyen elnézhetôk. Az effélék rendre enyhe rákelôzô állapotokban alakulnak ki, és ezért a kolposzkóppal az enyhe CIN jellegzetességeit látjuk (12/a ábra). Az apró CIN3 kolposzkópiai szövetmintázata talán ki sem alakul, vagy megbújik a finom pontozottság, mozaikosság között. Újabban a HPV fajtája és a hámbeli rák szövetrajzolata, kolposzkópiai felismerése között is összefüggést figyeltek meg: a HPV16 okozta CIN3 kolposzkópiai képe, kiváltképp kezdetben, nem annyira jellegzetes, mint a más HPV-fajták által elô­ idé­zett CIN3 eseteiben (11). Ez a megfigyelés nehezen magyarázható; végleges következtetést csak további vizsgálatok után alakíthatunk ki.

Összegezve: a laphám rákelôzô állapotainak a kol­posz­kóp­pal fel­is­mer­he­tô szövetmintái a laphám szerkezetétôl függnek: nemcsak a CIN súlyossága fontos, jóllehet ez a meghatározó, hanem az elváltozás terjedelme és a laphám vastagsága is, sôt a vírus­fer­tô­zés biológiája (HPV-fajta) is befolyásolhatja, bár ez utóbbi még nem bizonyított. Valószinûleg a hámszövet egyéb szerkezeti módosulásaival magyarázhatjuk azt, hogy a kol­posz­ kóp­pal felismerhetô rajzolatok és a CIN súlyossága nem mindig vág össze: átfedések az enyhe és súlyos elváltozások szövetmintázatai között nap mint nap elôfordulnak. A CIN1 és a CIN3 megkülönböztetése szokásosan nem kérdéses, bizonytalanságok a CIN2 körül vannak; mint ahogy az is kérdéses, hogy a CIN2-t az enyhe vagy a súlyos CIN-nek közé soroljuk-e. A legnehezebb az átalakuló hám és az enyhe CIN megkülönböztetése. A 3. táblázat fogódzóként a támpontokat összegezi.

2 A HENGERHÁM RÁKELÔZÔ ÁLLAPOTAI ÉS HÁMBELI RÁKJA (CERVICAL GLANDULAR

29. ábra Az ún. belsô határ (nyilak) az enyhe (1) és a súlyos (2) CIN között Nôgyógyászati Onkológia 2010; 15:87–103

INTRAEPITHELIAL NEOPLASIA [CGIN], ADENOCARCINOMA IN SITU [AIS]) A hengerhám rákelôzô állapotainak (CGIN) jelenleg két fokozatát különböztetjük meg: az enyhe és a súlyos rákelôzô állapotot, az utóbbi azonos a hámbeli mirigyrákkal (AIS) (30. ábra). Koráb-

91

Bôsze P és munkatársai 3. táblázat Az átalakuló hám, a rákelôzô állapotok, a lapos HPV-fertôzés, a veleszületett átalakulási sáv és a rák kolposzkópiai jellemzôi – fogódzó Kolposzkópiai mintázat/jel

Átalakuló hám

Enyhe CIN, GCIN

Súlyos CIN, AIS

Veleszületett átalakulási sáv

Lapos HPV-fertôzés

Kezdeti rák

Kialakult rák

Ecetsavfestôdés

Halványfehér

Fehéres (lassan alakul, gyorsan eltûnik)

Kifejezett fehéresedés

Kifejezetten fehér, de a fehéredés lassan alakul ki, ám sokáig tart

Jól látható, gyorsan kialakuló és tartós fehéredés

Kifejezett fehérség, enyhe szürkeség

Szürkés, sárgás (kagylósárga), vöröses részek

Finom pontozottság és mozaikosság elôfordulhat

Finom pontozottság, mozaikosság

Durva pontozottság, mozaikosság

Pontozottság, mozaikosság szokásos, többnyire finom, de durva is lehet

Finom pontozottság és mozaikosság gyakori

Durva pontozottság, mozaikosság; néhány kóros ér

Helyenként durva pontozottság, mozaikosság még lehet; kóros erek sokasága, vérgyülemek, vértócsák, vérzések

Éles, sokszor cikcakkos szélek

Szabálytalanok, gyakori az ún. földrajzi szél

Éles, egyenes szél, belsô határok lehetnek

Felhányt, kifejezett szélek

Sima, nagyon ritkán parányi egyenetlenség

Egyenetlen felszín

Dimbes-dombos vagy kráterszerû; elhalások, fekélyek

Szokásosan az átmeneti sávban

Nagy kiterjedésû

Jódnegatív

Nem festôdik

Érrajzolat

Szélek

Elmosódott, alig észrevehetô határ

Felszín

Sima

Sima

Csak az átmeneti sávban

Az átmeneti sávon kívül is lehet

Az átmeneti sávon kívül is lehet

Jódhalvány, jódfoltos

Jódnegatív, halványsárga

Jódnegatív

Elhelyezkedés

Jódfestôdés

Homályos, egyenetÉles, sokszor len, néha nehezen egyenes szél; belsô kivehetô szélek határok lehetnek

Sima vagy egye- Sima; környezetébôl netlen behúzódások nagyon ritkán elôfordulnak emelkedik ki

ban, a CIN-hez hasonlóan, ennek is három fokozatát (CGNI1–3) különítették el, de a szövettani értékelése messze nem volt egységes – a fokozatot még ugyanaz a vizsgáló is a kenetet újra megnézve sokszor másként állapította meg –, ezért a hármas fokozati beosztást elhagyták. A CGIN gyakorlati értelmezése bizonytalan, az AIS a mirigyrák közvetlen elôállapota. Különleges kolposzkópiai mintázat nem társul a hengerhám rák­elô­zô állapotaival, szokásosan a CIN-nél leírtak alakulnak ki, jel­lem­zô, hogy ecetsav hatására gyorsan és erôteljesen fehérednek. Az érrajzolatok rendre markánsan látszanak, hiszen az erek közel vannak a felszínhez. A nyálkahártya bemélyedései többé-kevésbé kitelôdnek. A mirigyhám rákelôzô állapotai hajlamosak a vérzésre, könnyen sérülnek: már a hüvelytükör be­he­lye­zé­sé­tôl is vérzés keletkezhet.

a

b

Az átalakulási sáv Az átmeneti sávban, külsô szélét fogja de azon túlra, sôt a hüvelyfalra körül; a hüvelyre is terjedhet is terjedhet Jódnegatív

Jódnegatív

A rák szövettani jellemzôje az alaphártya (membrana basalis) áttörése, a ráksejtek bejutása, rajzása a hám alatti kötôszövetbe (stroma) (31. ábra). A kötôszövetben a rák érett­sé­gé­tôl (grade) függôen a ráksejtek eltérô mértékben szaporodnak. A sejtszaporodás következményeként az elváltozás felszíne még egyenetlenebbé válik. A kötôszövetben sokasodó ráksejtek a kötô­szö­vet­re is hatnak: • a kötôszövetben a gyulladáskeltô sejtek felszaporodnak; • a rostizom- (fibromuscularis) sejtek elpusztulnak, helyüket kötôszöveti sejtek (fibroblastok) és kollagén foglalja el, rostdús kötôszövet (fibrosis) alakul ki; • a rostosodás helyén csökken a vérellátás. A RÁK KOLPOSZKÓPIÁJA

A fékezetlenül szaporodó ráksejtek folyamatosan képeznek ér­ kép­zô­dést fokozó molekulákat az érellátásuk biztosítására. Ez

c

30. ábra A hengerhám rákelôzô állapotainak (cervicalis glandularis intraepithelialis neoplasia, CGIN) szövettana. a) A bemélyedéseket bélelô szabályos hengerhám. b) Enyhe rákelôzô állapot. A hám szerkezete megváltozik: többrétegûvé válik, kóros (dysplasias) sejtek alkotják, benne nyúlványok láthatók. c) A mirigyrák közvetlen rák­elô­zô elváltozása, a hámbeli mirigyrák (adenocarcinoma in situ, AIS). Szokásosan a CGIN-nél elôforduló szövetátalakulások keletkeznek, csak sokkal kifejezettebbek. Az alaphártya mindenütt megtartott (A felvételeket Dr. Syrjänen készítette) 92

Nôgyógyászati Onkológia 2010; 15:87–103

A kolposzkópia alapjai (2. rész)

alakulnak ki. A kóros (atípusos) érképzôdés tehát a rák felismerésének talán a legfontosabb kolposzkópiai jele. Kóros erek még elô­for­dul­nak a méhnyak állományát pusztító más fer­tô­zé­ sek­ben, mint a tuberculosis, a schistosomiasis (bilharziasis), az amoebiasis stb. Ezek azonban nagyon ritkák, elkülönítésük kol­posz­kóp­pal valószínûleg nem lehetséges, legalábbis ehhez nincs elég tapasztalatunk.

31. ábra Az alaphártya kezdeti áttörése. A ráksejtek az alaphártyát (kis nyilak) egy helyen (vastag nyíl) áttörik, és megkezdôdik a ráksejteknek az alapszövetbe (stroma) rajzása (kezdeti invázió). A folyamat IA1-stádiumnak felel meg

A rák további kolposzkópiai jellemzôi a következôk: a) Egyenetlen felszín. Ez a rák egyik legfontosabb velejárója: sima felszínû rákos átalakulás valószínûtlen. Az egyenetlenség a rákosodás elôrehaladásával egyre szembetûnôbb; gyakori a barázdáltság (brainlike), kiemelkedések-behúzódások váltakozása stb. A rák többnyire kiemelkedik a kör­nye­ze­té­ bôl (exophyticus carcinoma), de befelé növôk, krá­ter­sze­rû rákok (endophyticus carcinoma) is elôfordulnak (32. ábra). b) A ráksejtek kötôszövetbe rajzásával (kezdeti rák) az elváltozás fehér színe egyre inkább szürkéssárgássá (osztrigaszínû, dull oyster gray) válik (12/i ábra). Késôbb, a szövetelhalások következtében a sárga elszínezôdés kerül elôtérbe. A bevérzések vörösek. c) Az elváltozás általában nagy, például a méhnyak több negyedére is kiterjed (32. ábra). d) Kifejezett szélek (edge, border). A rákos átalakulás kör­nye­ ze­té­tôl már élesen elkülönül, ezért az ép és a kóros szövet határa nyilvánvaló. Szembeszökô az ún. felhányt szél (rolled edge), amely zömében a kráterszerû elváltozásoknál alakul ki (32/a ábra). e) Szarusodás elôfordulhat, sôt kifejezett is lehet, ilyenkor a rákos átalakulást az ún. fehérfolt (leukoplakia) fedi (12/d ábra). A méhnyak jóindulatú szövetszaporulatainak szövettana sokrétû, megnyilvánulásuk és kezelésük már jóval egységesebb, többségük csupán sejt- és szövetszerkezeti különbség (2. táblázat). A nyakcsatornahám túltengéseinek például háromféle szöveti formáját is megkülönböztetik, úgymint lebenyes nyakcsatornahám-túltengés (lobular endocervical glandular hyperplasia), szétterjedt lemezes nyak­csa­tor­na­hámtúl­ten­gés (diffuse laminar endocervical glandular hyperplasia) és a mirigyes nyakcsatornahám-túltengés (endocervical micro�glandular hyperplasia), ám ennek a kezelés szempontjából nincs je­len­tô­sé­ge. A betegség megállapítását (el­kü­lö­ní­tô kórisme) ille­tô­en azonban fontosak: a rákkal könnyen össze­té­veszt­he­tôk. Az alábbiakban a jóindulatú szö­vet­sza­po­ru­la­tokat csoportok szerint és csak a viszonylag gyakrabban elô­for­du­ló­kat tárgyaljuk. JÓINDULATÚ SZÖVETSZAPORULATOK

a

b

32. ábra A méhnyakrák kolposzkópiai képe. a) Kifekélyesedett méhnyakrák. A szélek felgyûrôdtek (nyíl), a felszín teljesen szabálytalan, a sok kóros ér mellett bevérzések, vértócsák vannak. b) Kifelé növô laphámrák a sajátságos egyenetlen felszínnel, vértócsákkal és kóros erekkel

nem mindig sikerül, ennek következtében kisebb-nagyobb területek vértelenül maradnak, és elhalnak (necrosis). A felszíni nagyobb elhalások kifekélyesedéshez, a hámborítás elvesztéséhez vezethetnek. Az erek könnyen elszakadhatnak, következményes vérzéssel, vérrel teli területekkel, ún. vérgyülemekkel (pools of blood) és vértócsákkal (lakes) (32. ábra). A kóros erek is a zabolázatlan és szabályozatlan érképzôdés következményei; alakjuk sokféle (9. ábra). Az erek egyes for­mái­ nak nincs gyakorlati jelentôsége, csak a kóros erek tényének, az ilyen erek ugyanis rákokban, az alaphártya áttörése után Nôgyógyászati Onkológia 2010; 15:87–103

NYAKCSATORNAHÁM-TÚLTENGÉS Ezek közül leginkább a mirigyes változattal az ún. microglandularis endocervicalis hyper­pla­siá­ val találkozunk. A nyakcsatorna nyálkahártyájának fokozott túlburjánzását nevezzük mirigyes nyakcsatornahám-túltengésnek. A felszaporodott nyálkahártya a méhszájba tömörül, néha kifordul a méhnyak felszínére is. Hormonhatás (fogamzásgátlók) vagy helyi gyulladásos folyamat következménye. Kol­ posz­kóp­pal a hengerhámra jellemzô mintázatokat látjuk, csak fokozott mértékben (33. ábra).

93

Bôsze P és munkatársai

fel­szí­nû, már a nô­gyó­gyá­szati vizsgálatnál észrevehetô. Kol­ posz­kóp­pal rózsaszín, vöröses vagy égôvörös színû, vékonyszárú képletként látható, felszínén a henger- az átalakuló vagy a laphám szokásos rajzolatával (34. ábra). Ecetsavra színe nem változik, jóddal nem festôdik.

KÖTÔSZÖVET

33. ábra Mirigyes nyakcsatornahám-túltengés. A nyakcsatorna nyálkahártyáját egy­ ré­te­gû hengerhámmal bélelt, fedett mirigyszerû képzôdmények sokasága képezi, heveny és idült gyulladás jelei kisérik (hosszú nyíl). A nyákképzôdés kifejezett (kis nyilak) (Vö. 4/a és 4/b ábra az elsô részben)

POLIPOK A polip kocsányos nyálkahártya-daganat; a méh­nyak­ ban nem ritka. A méhnyakból képzôdô polipok (polypus cer­vi­cis uteri) többnyire a mirigyhám körülírt túltengésébôl származó, kocsányos szövetszaporulatok. Alapállományuk kötô­szö­vet, több-kevesebb erecskével; felszínüket hengerhám – amelyen átalakuló hám is kialakulhat – vagy laphám borítja, de a hámborítás hiányos is lehet (34/c ábra). A polip elhelyezkedhet a nyakcsatornában, abból kitüremkedhet, sôt ki is lóghat; lehet kicsi, de tetemes nagyságot is elérhet. Általában sima

a

b

LAPHÁM

c

d

34. ábra A nyakcsatornából kilógó polip. a) A méhszájat kitágító és kitöltô, sima polip (fehér nyíl). b) Jellegzetes kocsányos polip, felszínét az alapjánál hengerhám (fekete nyilak), a csúcsánál laphám borítja. A hengerhám területén kezdôdô hámátalakulás (fehér nyilak) c) Méhnyaki polip átnézeti szövettani képe. A felszínt laphám borítja, a kötô­szö­veti váz üreges, mirigyes szerkezetû. d) A méhnyálkahártyából kép­zô­dött polip szövettani képe. A felszínt egyrétegû hengerhám borítja, az alapállományban jellegzetes vaskos falú erek és változatos megjelenésû mirigyátmetszetek 94

Lényeges a polip környékének (méhnyak) kolposzkópiai vizsgálata (nincs-e kóros elváltozás, másik polip stb.) és a polip elkülönítése a mirigyes nyakcsatornahám-túltengéstôl, a kocsányos, meg­szü­le­tô­ben lévô méhizomdaganattól (myoma in statu nascendi) és a méhszájba türemkedô mirigyhámráktól. A kol­ posz­kó­pia ezekben is meghatározó lehet. Ha a polip kocsánya megcsavarodik, elhalások keletkeznek, néha ijesztô képpel. A látottak a kolposzkóppal többnyire tisztázhatók. A polipot mindig eltávolítjuk, szövettanilag megvizsgáljuk. A hulló­hár­ tyá­ból polip (polypus decidualis) a várandósoknál kép­zôd­het. A méh­nyál­ka­hár­tyá­ból képzôdô polip lecsúszhat a méhszájba; azonosítása szövettani vizsgálattal lehetséges (34/d ábra). MÉHNYAK-HÜVELY GYULLADÁSOK Nyilvánvaló hüvelygyulladásban szenvedô nôknél ne végezzünk kolposzkópiai vizsgálatot. A vizsgálat ugyanis fájdalmas, és általában nem értékelhetô: a gyulladás a rákelôzô, kezdeti rákos állapotok felismerését zavarja.

A gyulladások kol­posz­kó­piai szövetmintázatai egyszer-egyszer jellegzetesek lehetnek, ám a betegség kór­is­mé­zé­sé­hez a kol­posz­kó­pia szükségtelen. A gyulladások következtében az erek sokszor tágultak, kü­ lön­bö­zô rajzolatúak, a gyulladt terület belövellt, sérülékeny 35. ábra Az ún. nem jellemzô vörös és váladékkal fedett. Szoká- folt. A gyulladt, vöröses méhszájon sosan bô folyással társul. Elô­ két vörös folt (nyilak); ezek hámhiány következményei (ún. kimaródás) for­dul­hat az ún. nem jellemzô vörös folt, amely szem­be­tû­nô, szabálytalan határú, ecetsavas ecsetelés után is vörös, jóddal nem fes­tô­dik, könnyen vérzik (35. ábra). Az elváltozás hátterében gyulladt hengerhám vagy hám­hi­ány van. A nem jel­lem­zô vörös folt elnevezést inkább a korábbi irodalomban olvashattuk, ma már önálló kol­posz­kó­ piai mintázatként nem tartjuk számon. Jellegzetes elváltozás az ún. eperszerû méhnyak (straberry cervix). Trichomoniasisban a méhnyakat parányi vörös pontok fedik, amelyek a csaknem a hámfelszínig érô hajszálerek csúcsai. Felettük a hámréteg vékony – néhány soros csupán – a részleges hámleválás következtében. Ezek kolposzkóppal jól láthatók, valamint az is, hogy a méhnyak a gyulladásos vér­bô­ség miatt égôvörös. Elôfordul, hogy a hajszálerek csoportokban helyezkednek el, és már szabad szemmel is látható vöröses foltokat képeznek. Ezt nevezzük eperszerû méhnyaknak (36. ábra). A vörös foltokat fedô hámsejtek glikogénszegények, jóddal nem fes­tôd­ nek; Lugol-oldat hatására szabálytalan fehérfoltos mezô­ként láthatók (36/c ábra). Nôgyógyászati Onkológia 2010; 15:87–103

A kolposzkópia alapjai (2. rész) 4. táblázat A hüvely jóindulatú betegségei VELESZÜLETETT RENDELLENESSÉGEK • Hüvelyhiány/elzáródás (agenesis/atresia vaginalis) • Zárt szûzhártya (hymen imperforatus)

a

36. ábra A jellegzetes eperszerû méhnyak tri­cho­monas vaginalis méh­nyak­ gyul­la­dás­ban. a) A szétszórt kerek-ovális, vörös foltok kis nagyítással, sôt szabad szemmel is láthatók. b) A nagyításon ész­re­ve­hetô, hogy a vörös foltok szabálytalan szélûek, és hogy körülöttük a hajszálerek csúcsai nagyon finom pontozottságként is mutatkoznak. c) Jódfestéskor a vörös foltocskák feltûnôen fehérek

b

FERTÔZÉSES HÜVELYGYULLADÁSOK (VAGINALIS INFECTIÓK) • Bakteriális hüvelybántalom (bacterialis vaginosis) • Trichomonas vaginalis fertôzés • Candida albicans és más gombás fertôzések • Bakteriális gyulladások (streptococcus-B-fertôzés, actinomycosis stb.) • Vírusfertôzések (herpes simplex, cytomegalovírus, HIV stb.) • Élôsdiek okozta gyulladás (amebiasis, schistosomiasis, enterobiasis stb.) LÉGREKEDÉSES HÜVELYGYULLADÁS (VAGINITIS EMPHYSEMATOSA) GYULLADÁSOS HÜVELYBETEGSÉGEK (VAGINALIS INFLAMMATIÓK) • Hámleválásos hüvelygyulladás (desquamative inflammatory vaginitis) • Faszerû hüvelygyulladás (ligneus vaginitis) • Malakoplakia • Crohn-betegség • Egyéb (lichen planus)

c

A gombás hüvely-méhnyak gyul­la­dást a sajtszerû (darabos, töre­de­zô), savanykás folyás jellemzi, ez a méhnyakat is – részben vagy teljesen – beboríthatja (37. ábra).

HÜVELYSÜLLYEDÉS JÓINDULATÚ SZÖVETSZAPORULATOK • Fokozott és kóros szarusodás (Hyper-, para- és dyskeratosis) (pl. hüvelysüllyedésnél) • Mûtét utáni hosszúkás sejtes csomó (postoperative spindle cell nodus) • Hüvelyboltozati sarjszövet (granulatio fornicis vaginae) EGYÉB ELTÉRÉSEK/BETEGSÉGEK • Endometriosis • Méhkürtsüllyedés HÜVELYI MIRIGYHÁMOSODÁS (VAGINALIS ADENOSIS)

A HÜVELY BETEGSÉGEINEK KOL­

A jóindulatú hüvelybetegségeket a 4. táb37. ábra A méhszáj felsô ajkát elfedô, lázatban soroltuk fel, részlete- fehér, sûrû folyás Candida albicans zésük nélkül. Ezek zömében a okozta gyulladásban kol­posz­kó­piai vizsgálat nem meghatározó, de részleteik tanulmányozásával valószínûbb az azonosításuk. Többségük nagyon ritka. Kórismézésük alap­ve­tô­en a szövettani vizsgálatukon alapszik. A hüvelygyulladások kol­posz­ kó­piai vonatkozásairól az elôzôkben már szóltunk, és tárgyaltuk a hüvelyhám (hüvely) sorvadásának, a hulló­hár­tyá­so­dás­nak, a szarusodással járó elváltozásoknak a kol­posz­kó­piá­ját is. Az endome�triosis, a sarjszövet és a sugárhatás kol­posz­kó­piai vonatkozásaival külön részben foglalkozunk (lásd alább). Kol­posz­kóp­pal elvileg a hüvelybetegségeknél is ugyanazokat a mintázatokat, jeleket látjuk, mint a méhnyaknál, megítélésük is azoknak megfelelô. A gyakorlatban a kol­posz­kó­piá­nak a hüvely rák­elô­zô állapotainak, a hámbeli és a kezdeti rákjának kórmeghatározásában van. POSZ­KÓ­PIÁJA

A HÜVELY RÁKELÔZÔ ÁLLAPOTAI, HÁMBELI RÁKJA (VAGINALIS INTRAEPITHE� LIALIS NEOPLASIA, VAIN) ÉS RÁKJA A hüvely rákelôzô állapotainak is, a CIN-hez hasonlóan, három fokozatát különböztetik meg (VaIN1–3) (38. ábra). Ezek rendre CIN-hez vagy a szeméremtest rák­elô­zô állapotaival, máskor függöllyel társulnak, ritkán azonban önállóan alakulnak ki. Szemben az enyhe VaIN-nal, amely rendszerint többgócú, a VaIN3 csaknem mindig egyetlen körülírt területen helyezkedik el. Viszonylag gyakori for-

Nôgyógyászati Onkológia 2010; 15:87–103

HÜVELYTÖMLÔK • Müller-csô-tömlô (Müllerian cyst) • Gartner-tömlô • Beszorult hámtömlô (epidermal inclusion cyst) HÜVELYSORVADÁS (ATROPHIA VAGINAE) HULLÓHÁRTYÁSODÁS (DECIDUOSIS) SUGÁRKÁROSODÁS

mája a hüvelyboltozatban megmaradó vagy kialakuló VaIN, a CIN/AIS miatt végzett méheltávolítást követôen, de VaIN sugárkezelés után is keletkezhet. Az enyhe VaIN (VaIN1) kolposzkópiai lelete gyakorlatilag megegyezik az enyhe CIN-nél leírtakkal (halvány ecet­sav­fe­ hér­ség, jódnegativitás, enyhe pontozottság, szarusodás [leu­ ko­pla­kia]), de az elváltozások talán még kevésbé kifejezettek. Sajátos, hogy a hüvelyfalon a mozaikosság nagyon ritka. A VaIN gyakran társul függöllyel. A súlyos VaIN kol­posz­kóp­ pal látható megjelenése is hasonló a súlyos CIN-nél láthatókkal, kivéve a mozaikosságot, amely inkább olyankor fordul elô, amikor a CIN terjed a hüvely­bol­to­zat­ra (39. ábra). A hüvelyrákok általában láthatók, kolposzkóppal legfeljebb a részleteik tanulmányozhatók. A kolposzkópiai jellemzôk megegyeznek a méhnyakráknál leírtakkal. 95

Bôsze P és munkatársai

KÖZBENSÔ RÉTEG

a 39. ábra A hüvelyboltozatra terjedô súlyos CIN. Az elváltozás felszíne egyenetlen, határa éles, az átmeneti sávból lefelé a hátsó boltozaton is látható (nyíl), rajta a pontozottság és a mozaikosság is egyértelmû

a

b

40. ábra Rákelôzô állapot a szeméremtesten. a) Enyhe VIN. Az elváltozás a csiklót, a kisajkak nagy részét is elfoglalja, és a nagyajkakra is ráterjed. Más betegségektôl (pl. lichen sclerosus) kolposzkóppal sem különíthetô el. b) VIN2 a bal kisajkon

b 38. ábra A hüvely rákelôzô állapotainak (VaIN) szövettana. a) Hüvelyi HPV-fer­ tô­zés: a hüvelyhám közbensô sejtrétege kiszélesedett, a koilocytás átalakulás jól kive­he­tô. Az alapsejtek helyenként megszaporodtak, átalakultak (kez­dô­dô VaIN; vastag nyíl). A felszínen zavart szarusodás (apró nyilak). b) Súlyos rák­elô­zô állapot (VaIN3): a hámot teljes egészében kóros (dysplasiás) sejtek alkotják. A felszínen szarusodás, körülírt, gyöngyszerû formában is (nyíl)

A szeméremtest betegségei rendkívül sokfélék, zömükben a bôr­ gyó­gyá­szati betegségek közé tartoznak; összefoglalásukra, ismertetésükre nem térhetünk ki. A kolposzkópia je­len­tô­sé­ge a szeméremtesti elváltozásoknál messze elmarad a nyálkahártyákon kialakulókétól, mindenekelôtt azért, mert a bôrön a kol­posz­ kó­piai mintázatok, jelek kevéssé kifejezettek, nehezen láthatók és ér­tel­mez­he­tôk. Az ecetsav hatására bekövetkezô változások is tompultak, nem beszélve arról, hogy a szeméremtestet az ecetsav kellemetlenül csípi, fájdalmas. A toluidinkék-vizsgálat megbízhatatlan. Elviekben a szeméremtest betegségeinél is a szokásos kol­posz­kó­piai mintázatokat, jeleket kell keresni.

A SZEMÉREMTEST BETEGSÉGEINEK KOLPOSZKÓPIÁJA

A SZEMÉREMTEST HÁMBELI RÁKJA (VULVAL INTRAEPITHELIAL NEOPLASIA, VIN)

A VIN külsôleg lehet pigmentált, vöröses, fehér, kevert színû, sima felszínû, dudoros, függölyszerû és fekélyes is: felszínérôl a hám hiányzik. Többnyire többgócú, általában a szeméremtest szôr­­men­­tes területén alakul ki, és elôszeretettel terjed a gát és a végbélnyílás felé. Kolposzkóppal is csak azt látjuk, amit szabad 96

szemmel – jóllehet nagyítva –, a nyálkahártyákra jellemzô kol­ posz­kó­piai szövetmintázatok ritkák, még alig észrevehetô állapotában sem alakulnak ki (40. ábra). Sokszor társul valamilyen más elváltozással. Az óriás függöly (Buschke–Lövenstein-daganat) felismerésében és ellátásában sincs a kolposzkópiának komoly jelentôsége. A növedék szembeötlô és eltávolítandó. NÉHÁNY EGYÉB NÔI NEMI SZERVI BETEGSÉG, ELVÁLTOZÁS KOL­ POSZ­KÓPIÁJA Az alsó nôi nemi szervek jelentôs, az elô­zôk­ben ismertetett betegségeinek, állapotainak kol­posz­kó­piá­ján kívül még sok más betegségének (tuberculosis, vérbaj [syphi­li­ses fekély], más ritka nemi betegség stb.) kolposzkópiai vizsgálatát tárgyalhatnánk, ám ez messzire vezetne, a nagyon ritkán elô­ for­du­lók­nál pedig nincs elegendô tapasztalatunk. Kiegészítésként csak néhány, viszonylag gyakoribb, illetôleg az el­kü­lö­ní­tô kórisme szempontjából fontos átalakulás, elváltozás, betegség kol­posz­kó­piai vonatkozásait említjük. GYÓGYULÓ SZÖVET A kúp-, a hurokkimetszés vagy a szövetroncsolásos kezelés után maradt seb alja sarjadzással (kötô­szö­vet-szaporodással) kitelôdik, egyidejûleg hámosodik. A hen­ger­hám­sejtek a szélek felôl és a megmaradt bemé­lye­dé­sek­bôl gyorsan kúsznak a felszínre, és megindul a hámátalakulás (meta­pla­sia) a tartalék sej­tek­bôl. Rendre három hét alatt az egész sebfelület fedetté válik. Gyakori, hogy a hámátalakulás nem teljes, a laphám nem válik teljessé, a felszínt éretlen laphám fedi.

Nôgyógyászati Onkológia 2010; 15:87–103

A kolposzkópia alapjai (2. rész)

Kolposzkóppal a kezelést követô napokban a vérzékeny sarjszövet (lásd alább) látható, amelyen csakhamar a hengerhámsejtek, majd a hámátalakulás is megfigyelhetô. Ha a hámátalakulás nem teljes, a felszínt éretlen laphám (átalakuló hám) borítja, amely enyhén ecetsavfehér lehet, és jóddal sem fes­tô­dik, sôt benne finom pontozottság, esetleg enyhe mozaikosság is elôfordulhat, visszamaradt CIN gyanúját keltve. A sarjszövet a sebgyógyulás alatt ke­let­ke­zô, érdús kötôszövet gyulladásos sejtekkel. Néha túl­nô a sebzésen (túlburjánzás, hyper­gra­nu­la­tio), és vöröses, alaktalan szövetszaporulatnak látszik, amely már érintésre is vérzik. Az alsó nôi nemi 41. ábra Túlburjánzott sarjszövet a méh­nyakon: élénkvörös színû, alakszervekben leginkább mûtétek (méh­el­tá­vo­lí­tás) után a hüvely- talan kö­tô­szö­vet-szaporulat, amely a kör­nye­ze­té­tôl élesen elkülönül boltozati hegvonalban, a fonalak mellett, ritkábban a méhnyakon hurok- vagy kúpkimetszést kö­ve­­tô­en keletkezik. Széles alapú, éles szélû szövetszaporulat, rendre szabad szemmel is látható. Rendkívül vérzékeny. Kör­ nye­ze­té­tôl élesen elhatárolódik. Kolposzkópiai jellegzetessége nincs: szabálytalan küllemû, vérzékeny, vöröses szövetet látunk (41. ábra). SARJSZÖVET (GRANULATIO)

ENDOMETRIOSIS A rendellenesen elhelyezkedô méh­nyál­ ka­hár­tya ritkán a hüvelyben, fôleg a boltozatban, többnyire a méhnyakra is ráterjedve a szeméremtesten is megtelepedhet, nemegyszer valamilyen helyi mû­té­tet kö­ve­tô­en. A nyál­ka­hár­tya­szi­ge­tek a hám 42. ábra A hüvelyboltozatban kialaalatti kö­tô­szö­vet­ben vannak, a kult, a méhnyakra is terjedô endo­met­ hám felettük ép, de a bevérzé- rio­sis. Feltûnô a kékes színe, a felszíne sek miatt kékesen, máskor bar- sima, a felette lévô hám ép, a szélek szabálytalanok násan el­szí­ne­zô­dött, az utóbbi mela­no­ma gyanúját keltheti. Az elváltozás csaknem mindig dudoros, a hámfelszín azonban sima, csupán követi a kötô­szö­veti egyenetlenségeket. A betegség nagyritkán áttörhet, átmeneti felszíni hiányosságokat okozva. Kol­posz­kóp­pal az endo­me­trio­ sist borító hámszövetet tanulmányozhatjuk (42. ábra). SUGÁRHATÁS (IRRADIATIO) A besugárzás a nyálkahártyákban meg­ le­pô változásokat idézhet elô: szokatlan, de nem kóros ér­kép­ zôd­mé­nyek halmozódását (43. ábra), hámszövetpusztítást, a hámsejtek átalakulását (sejthólyagcsák, sejtsorvadás, mérsékelt magnagyobbodás, sokmagúság, a sejtosztódások hiánya), kö­tô­szö­ve­te­se­dést stb. Ezek a besugárzott szerv, például a hüvely sorvadását, kimaródását, fekélyesedését, szûkületét okozhatják, de a szövetelhalás sem kivételes. A besugárzott szövet könnyen sérül és vérzik. Az erek falában hialin rakódik

Nôgyógyászati Onkológia 2010; 15:87–103

43. ábra Sugárhatás. Besugárzás után legtöbbször különleges hajszálerek tömegét látjuk, ám mindegyik szabályosan képzôdött, nem tévesztendô össze a rákoknál látható kóros erekkel. A hám nagyon vékony, az erek ezért is tûnnek át olyan nagyon

le, gyakori a vérrögösödés, érelzáródás vagy éppen értágulat és az endothelsejtek átalakulása (magnagyobbodás, szétfolyás, hólyagcsák [vacuola] képzôdése). Hasonló elváltozások a kötô­ szö­veti sejtekben is bekövetkeznek, sarcoma gyanúját keltve. Ilyen átalakulások mellett a kolposzkópiai vizsgálat rendszerint nem értékelhetô. A kolposzkópiai leletek tárát 1975 óta az International Federation of Cervical Patho­logy and Colposcopy (IFCPC) Nevezéktani Bizottsága (Nomen� clature Committee) foglalja rendszerbe, amelyet idôrôl idôre felülvizsgál és módosít. Ezt az osztályozást nevezzük kol­posz­ kó­piai nevezéktannak (colposcopic terminology). Az utolsót 2003-ban állították össze (12). A nemzetközi nevezéktan két részre tagolódik: az ún. colposcopic features (kolposzkópiai mintázatok) rendszerezésére és a kolposzkópiai vizsgálat ér­té­ kel­he­tô­sé­gé­re. A kettô alapvetôen más és más. AZ ÚN. KOLPOSZÓPIAI NEVEZÉKTAN

A kolposzkópiai mintázatokat, jeleket az elôzô részben ismertettük, formáikat az 1. táblázatban (70. oldal az elsô részben) foglaltuk össze. Ebben a részben a kolposzkóppal fel­is­mer­he­tô szövetmintázatoknak értékelésük szerinti rendszerezését tárgyaljuk. A javasolt osztályozást a 5. táblázat mutatja. Ez a felosztás az érvényben lévô nemzetközi nevezéktan módosított változata (13). A kolposzkóppal megfigyelhetô szövetmintázatokat több csoportra oszthatjuk: az ép szövetekre jellemzôk, a többféle elváltozásban is elôfordulók, a rákra, rákelôzô állapotokra utalók és az egyéb mintázatok, jelek. Az ivarérett korú nôk lap-, henger- és átalakuló hámszövetén kívül élettaninak tekintjük a sorvadt laphámot és a hulló­hár­tyá­so­dást is, mivel az egyik az idôs nôk, a másik a várandósok szokásos hámszövete, továbbá az átmeneti sávban elôforduló nyílásokat és a Naboth-tüszôket. Ezeket az elsô részben már bemutattuk. A többértelmû mintázatok, jelek közé azokat soroljuk, ame­lyek­ bôl nem tudunk megbízhatóan következtetni az elváltozás szö97

Bôsze P és munkatársai 5. táblázat Kolposzkópiai mintázatok, jelek osztályozása Élettani szövetmintázatok

Többértelmû mintázatok, jelek

• Eredeti többrétegû, el nem szarusodó laphám • Eredeti hengerhám • Átalakulási sáv (1–3 forma) » Hengerhám » Átalakuló (metaplasiás) hám » Nyílások » Naboth-tüszôk • Sorvadt (atrófiás) laphám • Hullóhártyásodás (deciduosis) • Halvány ecetsavfehéresség • Finom pontozottság • Finom mozaikosság • Szarusodás (hyperkeratosis, leukoplakia) • Jódnegativitás (iodine negativity) • Kimaródás, fekélyesedés (erosio, ulcus) • Földrajzi szél

Súlyos rákelôzô állapotra utaló mintázatok, jelek (ún. súlyos kolposzkópiai elváltozások)

• Durva pontozottság • Durva mozaikosság • Kifejezett ecetsavfehérség és/vagy szürkés, sárgás elszínezôdés • Éles, egyenes szél • Éles belsô határ

Rákra utaló mintázatok, jelek

• Kóros erek (atypical vessels) • Kialakult ráknál elôforduló egyéb mintázatok, jelek » Nagy elváltozás (a látható méhnyak >50%-a) » Egyenetlen felszín (növedékes vagy fekélyes) » Szürkés elszínezôdés » Kifejezett, felhányt szél » Szövetelhalások » Sérülékeny erek (vérzések, vértócsák) » A súlyos rákelôzô állapotok mintázatai

Egyéb szövetmintázatok

• Veleszületett átmeneti sáv • Gyógyuló szövet • Fokozott sarjképzôdés • Hegyes függöly (condyloma acuminatum) • Kezdeti és lapos HPV-fertôzés­(9) • Szokásos méhnyak-hüvely gyulladás (trichomonas, candida stb.) • Polip • Endometriosis • Sugárhatás • Hüvelyi tömlôk és hengerhámosodás (adenosis vaginae) • stb.

A méhnyak elváltozásainak elhelyezkedése

• Az átmeneti sávban • Az átmeneti sávon kívül • Az átmeneti sávban és azon kívül • Ráterjed a hüvelyre • A méhszáj alsó ajkán, felsô ajkán, mindkettôn

A hüvely elváltozásainak elhelyezkedése

• Mellsô, hátsó, jobb, bal hüvelyfal • Felsô felében, alsó felében • Hüvelyboltozatban • A húgycsô alatt

A kolposzkópiai vizsgálat értékelhetôsége

• Az átmeneti sáv teljesen átnézhetô • Az átmeneti sáv csak részben látható • A vizsgálat nem értékelhetô

98

veti szerkezetére. Például: a finom pontozottság/mozaikosság halvány ecetsavfehérséggel vagy enyhe CIN, vagy hámátalakulás következménye. A szarusodás (hyperkeratosis) folyamata ugyan egyértelmû, ám az alatta lévô, elfedett elváltozás többféle lehet. Sokféle elváltozás lehet jódnegatív, és a fekélyesedés hátterében is különbözôk húzódhatnak meg. A rákra, illetôleg a súlyos rákelôzô állapotokra utaló mintázatokat, jeleket különválasztjuk, és két csoportba osztjuk. Ezek alapján ugyan megbízhatóan véleményezhetünk, ennek ellenére a végsô kórismét mindig csak a szövettani vizsgálatból állapíthatjuk meg. Az ún. egyéb csoportba különbözô jóindulatú elváltozások kol­posz­kó­piai rajzolatait soroljuk. Ezek közül egynek-egynek a mintázata sajátos is lehet, de más, mint a többi csoportra jellemzôk. BIZONYTALANUL ÉRTELMEZHETÔ KOLPOSZKÓPIAI LELETEK (TÖBBÉRTELMÛ MIN-

Mint a 5. táblázatból látható, ebbe a csoportba hétféle jellegzetességet sorolunk. Ezek közül ötöt (halvány ecetsavfehérség, jódnegativitás, finom pontozottság/mozaikosság és a földrajzi szél) az elôzôekben már ismertettük. Idetartozik még az ún. fehérfolt (szarusodás), valamint a kimaródás/fekélyesedés. TÁZATOK)

FEHÉRFOLT (SZARUSODÁS) A nemzetközi szakirodalomban a szarusodást hyperkeratosisnak nevezik (10. és 14/f ábra). A hyper­ke­ ra­to­sis a bôr szarurétegének túlburjánzása. Ez a szakkifejezés a szeméremtest fokozott szaruképzôdésének jelölésére teljesen meg­fe­le­lô; nem így a hüvely vagy a méhnyak szarusodásánál. Mind­ket­tôt ugyanis többrétegû el nem szarusodó laphám borítja, ekként fokozott szarusodásról egyiknél sem beszélhetünk; itt a szarusodásnak minden formája kóros. Helyesebb tehát a szarusodás és nem a fokozott szarusodás kifejezés alkalmazása. A régebbi irodalomban – hazaiban, nemzetköziben egyaránt – a leu­ko­pla­kia (fehérfolt) találó megnevezés terjedt el. Az IFCPC ehelyett vezette be a hyperkeratosis elnevezést, jóllehet a leu­ko­ pla­kia szakkifejezést továbbra is alkalmazzák, és találóbb is.

A fehérfolt felismeréséhez, azonosításához a kolposzkópia nem szükséges (10/c, d és 14/f ábra). Ám elôfordul nagyon vékony szarusodás is, amely viszont csak kolposzkóppal fe­ dez­he­tô fel. Hasznos lehet a kolposzkópia a fehérfolt környezetének megítélésében: van-e kóros hámelváltozás, vagy ép hámszövet határolja. A rendellenes szaruképzôdés többnyire valamilyen lap­hám­fo­ lya­mat, például rákelôzô állapot, rák következménye, de ritkán környezeti (külsô) hatásra alakul ki, például méhsüllyedésnél. A szarusodás az alatta lévô hám szerkezetét elfedi – kol­posz­ kóp­pal is csak a vaskos fehér szövetszaporulat látható –, ezért minden esetben el kell távolítani szövettani vizsgálatra. KIMARÓDÁS, FEKÉLYESEDÉS (EROSIO, ULCUS) A régebbi irodalomban az erosio kifejezést lépten-nyomon alkalmazták, és általában

Nôgyógyászati Onkológia 2010; 15:87–103

A kolposzkópia alapjai (2. rész)

a hengerhám méhnyakra terjedését értették alatta a kezdeti hámátalakulással. Ebben az értelemben már nem használjuk; a felszínt ugyanis hám fedi, az erosio pedig kimaródást, kisebb-nagyobb hámhiányt jelent. Hasonló jelentésû volt a cervicalisatio (a hengerhámnak a méhnyakra kúszása) kifejezés, amely szintén elavult. Ugyancsak régiessé vált az epidermisatio szakszó, amely a mirigyhám mélyedéseiben (úgymond mirigyeiben) elô­ for­du­ló laphámra utalt. A laphám a bemélyedésekben is hámátalakulásként jön létre, élettani folyamat. Hasonló szakszó még a hámlás (desquamatio); a kolposzkópiai nevezéktan ezt sem használja. Használatos viszont a nemzetközi irodalomban az ún. nem jellemzô vörös folt (non-characteristic red area) megnevezés, de az IFCPC hivatalos nevezéktanában ez sem található meg. A fekély (ulcus) több mint a kimaródás: a folyamat már a kö­tô­szö­vet­be is terjed. A kimaródást és a fekélyesedést is többféle betegség okozhatja: gyulladás (szokványos [például herpes simplex fertôzés] és saját­­sze­­rû [gümôkor, vérbaj stb.]), sérülés, hormonhiány, kémiai anyagok (például hüvelygyûrû), endometriosis, rák és így tovább. A gyulladásos kimaródások rendre többszörösek, a gyulladás egyéb jelei kísérik, míg a kémiai anyagok okozta fekélyesedések gyulladással nem társulnak; körülírtak, éles szé­lû­ek. Hasonlóak a sérülésbôl adódók, a hormonhiányból származók viszont zömében többszörösek, bevérzésekkel tarkítottak. Kolposzkóppal a hámhiányt, a szabadon lévô, élénkvö-

a

b

c 44. ábra Kimaródás, fekélyesedés. a) Az ún. nem jellemzô vörös folt, körülírt kimaródás a méhnyakon. b) A méhszájon kisebb-nagyobb fekélyek. Az alsóajkon lévô a legkifejezettebb (nyíl). A fekélyek széle éles, felhányt, a felszín bemélyedt. c) Herpes simplex fertôzés okozta fekély, gyulladásos átalakulásokkal. A kép megtévesztésig a kialakult, fekélyes rákra emlékeztet, de a rákra jellemzô kóros erek hiánya útbaigazíthat Nôgyógyászati Onkológia 2010; 15:87–103

rös, jellegzetes mintázat nélküli kötôszövetet látjuk (44. ábra). A fekélyekben sokszor gyulladásos szövetszaporulatok keletkeznek, és a szövetelhalások sem ritkák. Néha ijesztô képek alakulnak ki, elkülönítésük a ráktól nehéz lehet (44/c ábra). RÁKRA, SÚLYOS RÁKELÔZÔ ÁLLAPOTOKRA UTALÓ KOLPOSZKÓPIAI LELETEK

Az elôzôkben ezekrôl is részletesen szóltunk, itt ismét hangsúlyoznunk kell, hogy szövettani vizsgálatra mindig szükség van. Egyetlen mintázat, jel sem kizárólagos, mégis nagyon lényegesek, hiszen belôlük a betegséget, kiváltképp, ha együttesen láthatók, nagyon is valószínûsíthetjük. A leginkább kór­jel­zô a kóros ér, amelyet – jóllehet nagyritkán, például a méhnyak­gû­mô­kor­ban is elô­for­dul – a gyakorlatban csaknem mindig egyedül a ráknál látjuk. EGYÉB KOLPOSZKÓPIAI LELETEK Ebben a csoportban sokféle és nagyon különbözô jóindulatú elváltozást találunk. Egy osztályba foglalásuk elvi alapja az, hogy közvetlenül egyik sincs kapcsolatban a rákkal, a rákelôzô állapotokkal, vagyis a kol­posz­kó­pia alkalmazási elvének és gyakorlatának a lényegével. Felsorolásuknál teljességre nem törekedhettünk, csupán a nô­gyó­gyá­szati gyakorlatban meg­je­le­nô­ket tüntettük fel; korábban mindegyiket külön részleteztük.

A kolposzkópiai vizsgálat ér­té­kel­he­tô­sé­gé­nek feltüntetése is a kolposzkópiai nevezéktan része. A kol­posz­kó­piai vizsgálat lényegében akkor megfelelô, ha az egész elváltozást vagy azt a területet, amelyen az elváltozás kialakulhat, teljesen látjuk, kolposzkóppal hiánytalanul átnézhetjük. Ám a kolposzkópia akkor is hasznos, ha ez nem lehetséges. Nem értékelhetô a kolposzkópiai vizsgálat, ha a méhnyak nem hozható látótérbe, vagy olyan súlyos elváltozásoknál, amelyek durván megváltoztatják a hámszövetet, például sérült hám, kifejezett gyulladás stb. A KOLPOSZKÓPIAI VIZSGÁLAT ÉRTÉKELÉSE

A IFCPC nevezéktana megkülönböztet ún. megfelelô és nem meg­fe­le­ lô kolposzkópiai vizsgálatot (satisfactory és unsatisfactory colposcopy), attól függôen, hogy az elváltozás egésze vagy az elváltozás kialakulási területe, azaz az egész átmeneti sáv (transzformációs zóna) teljesen tanulmányozható-e, vagy sem. Az utóbbinál a vizsgálatot nem tartják megfelelônek. Az IFCPC nevezéktanának a „megfelelô és nem megfelelô kolposzkópiai vizsgálat” szerinti osztályozása a kolposzkópiának mint további vizsgálatnak (triage) a gyakorlatán alapszik. Abból indul ki, hogy ha az egész átmeneti sáv (vagy az elváltozás egésze) nem látszik, a legsúlyosabb elváltozás helyét nem lehet biztonsággal meghatározni, következésképpen nem biztos, hogy a kimetszett mintából a betegséget pontosan kórismézhetjük. Más­fe­lôl, ha az átmeneti sáv teljesen a látótérben van, és a kolposzkóppal épnek látszik, a kóros hámeltérés elôfordulása gyakorlatilag kizárható. A kolposzkópia negatív elôrejelzô értéke (negative predictive value) nagyon jó. A nem megfelelô kolposzkópia – az átmeneti sáv teljesen nem hozható látótérbe – az ivarérett korúaknál a 20–25%-ot, idôsebbeknél a 60–70%-ot is elérheti. A MÉHNYAK KOLPOSZKÓPIAI VIZSGÁLATÁNAK ÉRTÉKELHETÔSÉGE

99

Bôsze P és munkatársai

A kolposzkópia azonban akkor sem értéktelen, ha az egész átmeneti sáv, illetôleg az egész elváltozás nem látszik, hiszen a kóros eltérés olyankor is felismerhetô, ha csak a méhnyak külsô részén lévô részét látjuk, és fordítva, az ép méhnyakfelszín azt sugallja, hogy a sejtkenettel felfedezett elváltozás csak a nyakcsatornában lehet. A szokványos, azaz a nôgyógyászati vizsgálat részét képezô kolposzkópiánál a célzott kimetszés elve sem szempont.

6. táblázat A Reid-pontrendszer

A hazai gyakorlatban a megfelelô és nem megfelelô kol­posz­ kó­piai vizsgálat szerinti osztályozás nem is terjedt el; de hogy az átmeneti sáv teljesen látszik-e, vagy sem, azt a leletben fel kell tüntetni, sôt célszerû a vizsgálat értékelhetôségét is ekként megadni: • az átmeneti sáv teljesen átnézhetô, • az átmeneti sáv csak részben látható, • a vizsgálat nem értékelhetô.

Szín

Elváltozás Szél

A HÜVELY ÉS SZEMÉREMTEST KOLPOSZKÓPIAI VIZSGÁLATÁNAK ÉRTÉKELÉSE

A kolposzkóppal látottak véleményezése bizony sokszor egyéni: a véleményezôk azokat nemegyszer eltérôen ítélik meg, sôt egyazon vizsgáló véleménye is különbözhet az elváltozás ismételt vizsgálatakor. A leletnek, a betegség súlyosságának tárgyszerûbb megítélésre többféle pontrendszert (colposcopic index) dolgoztak ki. Ezek a kol­posz­kó­piai mintázatok és jelek számszerûsítésén alapulnak. Pontértékekben megadva különböztetnek meg enyhe, közepes és súlyos elváltozásokat, hangsúlyozva a két szélsô csoport alkalmasságát a mindennapi munkában. A legelterjedtebb a Reid-pontrendszer (Reid Colposcopic Index, RCI) (14). A Reidpontrendszer négy kolposzkópiai jellemezôt elemez, 0–2 pontértékekkel (6. táblázat). Ennek a pontrendszernek csonkított változatát is megalkották, a jódfestôdést hagyták ki. Sajnos a gyakorlatban egyik sem alkalmazható teljes biztonsággal, nem is terjedtek el széles körben. A szakemberek ugyanazt az elváltozást el­té­rô­en pontozták, de a pontszámok az elváltozás újraértékelésénél is különböztek (15). Hasonlóan, más pontrendszerek, mint például a Coppleson–Pixley-osztályozás, sem váltak be (16). Igyekeztek még az ecetsav hatására be­kö­vet­ke­zô fehéresedést is számszerûsíteni, ám ez sem terjedt el. A KOLPOSZKÓPIAI PONTRENDSZEREK

A kol­posz­ kóp a legfontosabb a méhnyakmûtétek utáni ellenôrzéseknél, elsô­sor­ban a rákelôzô elváltozások kezelését követôen. A méhnyak felszínén visszamaradt vagy újonnan keletkezett CIN/AIS kolposzkóppal azonnal felismerhetô és szemmel tartható. Kivált elônyös a kolposzkópiai vizsgálat, ha az elváltozást nem teljesen az épben metszettük ki; jóllehet a nyakcsatornai szélnél megmaradt eltérések a kolposzkóppal nem láthatók. A méh­nyak­ mû­té­tek ellenôrzô vizsgálatánál elôforduló finom pontozottság A KOLPOSZKÓPIA HELYE A BETEGEK KÖVETÉSÉBEN

100

0

1 2 0 1 2 Erek

0 1 2

Lugol-festôdés

A méhnyakhoz hasonló megfontolások a hüvely kolposzkóppal látott elváltozásainak az értékelésében értelemszerûen nincsenek, hiszen nincs átmeneti sáv. Nehézséget az elváltozás feltárása okozhat. A szeméremtest kolposzkópiája bizonytalan.

Pont

0 1 2

Kolposzkópiai lelet • • • • • •

Szabálytalanul hullámos, összevissza Alig észrevehetô Az átmeneti sávon túlterjed Társelváltozással kapcsolódik Éles, szabályos (egyenes) Felhányt, szakadozott, belsô határok

• • • • •

Fényes, hófehér Alig észrevehetô ecetsavfehérség Fénylô szürkés Kifejezett, vaskos ecetsavfehérség Kagylósárga

• • • •

Egyforma, szûk, faágszerû Halvány pontozottság/mozaikosság Felszíni erek nem látszanak (ecetsavas ecsetelés után) Kifejezett pontozottság/mozaikosság, tágult erek

• • • • • •

Mahagónibarna Nagyon enyhe jódnegativitás Jódfoltosság Jódhalvány Mustársárga szín Kifejezett jódnegativitás

Értékelés: 0–2 (HPV/CIN1), 3–4 CIN1/2, 5–8 CIN2/3. Az elsô három elem értékei az ecetsavas ecsetelést követô állapotra vonatkoznak

a téves leletek leggyakoribb forrása: visszamaradt elváltozás gyanúját keltheti, holott csaknem mindig a sebgyógyulás részeként keletkezô hámátalakulás (metaplasia) következménye. A hüvelyboltozat az egyszerû vagy kiterjesztett méheltávolítással kezelt daganatok kiújulásainak a leggyakoribb helye. Éppen ezért sokan az ellenôrzéseknél errôl a területrôl rendszeresen vesznek sejtkenetet, noha csak kivételesen szükséges. Ha a boltozat jóddal festôdik (jódpozitív), a kiújulás gyakorlatilag kizárható. A jóddal nem vagy bizonytalanul festôdô, körülírt terület kol­posz­kóp­pal jól szemügyre vehetô: kiújulásnál ecetsavas ecseteléssel a rák és a rákelôzô állapotok kolposzkópiai jellegzetességei észrevehetôk. Ilyenkor a sejtvizsgálatra is szükség lehet. Szokásosan kenetet egyébként csak a látótérbe nem hozható területekrôl (hüvelytasak, ún. dog ears) vegyünk, hat-tizenkét hónaponként. Elônyös még az, hogy – ellentétben a kenetvétellel – kolposzkóppal az egész hüvely vizsgálható. Hasznos lehet a kolposzkópia a szeméremtest-betegség miatt kezeltek, illetôleg a szeméremtesti bôrbetegségekben szen­ve­ dôk követésénél is: alkalomadtán a részletek tanulmányozása kol­posz­kóp­pal sokat segíthet. A kol­posz­kó­pia alkalmazásának két formája terjedt el a világban:

A KOLPOSZKÓPIA GYAKORLATI ALKALMAZÁSA

1. A nyugati országokban és azok követôiben a kóros kenetek és/vagy a nagy kockázatú HPV-pozitivitás, illetve a nemi szerveken látható gyanús elváltozások kivizsgálásának, az Nôgyógyászati Onkológia 2010; 15:87–103

A kolposzkópia alapjai (2. rész)

ún. triage-nak, elsô lépése. Ez azt jelenti, hogy azokat a nôket, akiknek rákszûrési eredménye kóros elváltozásra utal, kol­posz­kó­piai vizsgálatra utalják. Erre a nemzetközi irodalom a referral colposcopy megnevezést használja; magyar meg­fe­le­lô­je nem alakult ki, még leginkább a triage-kol­posz­ kó­pia megjelölést olvashatjuk. Esetleg irányított kol­posz­kó­ piá­nak ne­vez­he­tô. A kolposzkópia ebben a gyakorlatban tehát további vizsgálat; szûrésre nem alkalmazzák. 2. Közép- és Kelet-Európában, valamint néhány más országban a kolposzkópia a nôgyógyászati vizsgálat része – ezt nevezzük szokványos kolposzkópiának –, és így a méhnyakrák szûrésére is alkalmazzuk. KOLPOSZKÓPIA MINT TOVÁBBI VIZSGÁLAT (IRÁNYÍTOTT KOLPOSZKÓPIA)

A kolposzkópiára utalás javallatait a 7. táblázat foglalja össze. A kóros szûrési eredmény és/vagy a gyanús rendellenesség további vizsgálatánál a kolposzkópia legfontosabb célja: a) a rák (az alaphártya áttörésének) kizárása, b) a legsúlyosabb elváltozás, azaz a mintavétel helyének a meghatározása; a méhnyaknál rendre az átmeneti sávon belül. 7. táblázat. A kolposzkópiai vizsgálatra utalás javallatai • K  óros sejtelváltozások: LSIL, HSIL, ASC-H, ASC-US + nagy kockázatú HPV, kóros mirigysejt (AGCs, AIS), rákra utaló sejtelváltozás, két ASC-US-kenet egy év különbséggel levéve • Ismételten nem értékelhetô sejtkenet • Nem bakteriális eredetû (negatív tenyésztési eredmény) méhnyakgyulladás, véres méhnyakváladék • A hüvely vagy a szeméremtest HPV-betegsége, például függöly • DES okozta hüvely-méhnyak rendellenesség

Szövettani vizsgálatra a mintát a legsúlyosabb elváltozásnak meg­fe­le­lôen kell venni; innen vágnak ki. A legsúlyosabb elváltozás helyét, vagyis a mintavételét, a kolposzkóppal határozzák meg, ezért nevezzük az ilyen mintavételt kolposzkóppal irányított kimetszésnek (colposcopically-directed biopsy). A kol­posz­ kóp­pal irányított kimetszett minta szövettani vizsgálata képezi a további kezelés alapját. Ez a megközelítés alapvetôen feltételezi, hogy a kivágást a legsúlyosabb elváltozásnak megfelelôen végezzük, vagyis hogy a kivágott kicsiny méhnyakrész szövettani vizsgálatával a betegséget pontosan kórismézhetjük, a legsúlyosabb elváltozást felismerjük. Miután a kóros leletek miatt kol­posz­kó­piá­ra utalt betegeknél csaknem mindig kimetszést is végeznek szövettani vizsgálatra, ezt a gyakorlatot találóbban „kol­posz­kó­pia és mintavétel”-nek nevezhetjük. A rák, vagyis a ráksejtek betörése a hám alatti kötôszövetbe (storma), ha az elváltozás szabad szemmel nem egyértelmû, kol­posz­kóp­pal sem ítélhetô meg biztonsággal, ámbár jóval nagyobb való­szí­nû­ség­gel. A kolposzkópia és a mintavétel gyakorlata a kolposzkópiai képzés mellett megkívánja a kimetszés módszereinek a megtanulását, a vérzés ellátását és a fájdalomcsillapítást, az asszony szorongásának az oldását, továbbá a szövettani lelet értékelését Nôgyógyászati Onkológia 2010; 15:87–103

és az erre alapozott betegellátás irányelveit. Ezek az irányelvek a Nô­gyó­gyá­sza­ti Onkológia korábban megjelent köz­le­mé­nyei­ ben olvashatók (17). A megfelelô fájdalomcsillapítás, szorongásoldás nagyon-nagyon hangsúlyozandó: ha a mûtét fájdalmas, és az asszony nyugtalan, túlzottan ideges, az ellenôrzésekre is idegesen vagy egyáltalán nem jön. Az ellenôrzô vizsgálatok je­len­tô­sé­gé­nek és a kórokozó HPV-fertôzések természetének részletes elmagyarázása is alapvetô. Lényeges hátulütôje a kolposzkópia e szerinti alkalmazásának a várakozás: 1. várakozás a sejtvizsgálat eredményére, amely azonban rendre legfeljebb egy hét; 2. várakozás a kolposzkópiai vizsgálatra: a betegelôjegyzés több hét is lehet; 3. várakozás a mintavétel szövettani vizsgálatának az eredményére, amely további egy-két hetet vehet igénybe. A várakozás alatt az asszonyok óhatatlanul izgulnak, szorongnak, búskomorrá is válhatnak. A legrosszabbak a kolposzkópiai vizsgálatra várakozás hetei: a beteg tudja, hogy valami baja van vagy lehet, hiszen a kenet nem negatív, és fél a vizsgálattól, a várható „mûtététôl” (mintavétel) stb. A felmérések szerint ezek a hetek, minden igyekezet (felvilágosítás, ismertetô füzetek, vetítéses tájékoztatás stb.) ellenére szorongásokkal, feszültséggel, aggódással, önemésztéssel telnek (18). Az elmúlt évtizedben kétségekrôl is beszámoltak, arra utaltak, hogy a kolposzkópia, bizony az esetek akár felében sem volt alkalmas a kimetszés megfelelô irányítására, a legsúlyosabb elváltozás felismerésére (18); következésképpen ezeket a betegeket nem kezelték megfelelôen. Új vizsgálatok beépítését, például a nagy kockázatú HPV-meghatározást, javasolják. A biztonság javítására a nyakcsatorna kikaparását (endocervicalis curettage) is elvégezik – ellentmondó eredménnyel –, és elôtérbe került a több hely­rôl végzendô kimetszés, például a méhnyak mindegyik negyedébôl. Ezek részletezése túlmutat ennek az összefoglalónak a keretein. A nôgyógyászati vizsgálat részeként a kolposzkópiát alapvetôen a méhnyak és alkalmasint a hüvely rákelôzô állapotainak és rákjának felismerésére, tehát mint szûrô módszert használjuk, továbbá valamely ész­re­ve­ hetô, alsó nemi szervi elváltozás részleteinek a tanulmányozására. Az IB-stádiumú méhnyakrák felfedezése rendszerint szabad szemmel is egyértelmû, nem ritka azonban, hogy csak kol­posz­kóp­pal lehetséges. Az IA-stádiumot azonban csak kol­ posz­kóp­pal vizsgálva gyaníthatjuk, és a szövettani vizsgálattal állapíthatjuk meg. A méhnyakrákszûrés hazai irányelveit, amely a kol­posz­kó­piai szûrést is magában foglalja, már megjelent közleményekben részleteztük, ismétlésük felesleges lenne (19). A SZOKVÁNYOS KOLPOSZKÓPIA

A nôgyógyászati vizsgálat részét képezô kolposzkópiának számos elônye van. 101

Bôsze P és munkatársai A VÁRAKOZÁSI IZGALOM ELKERÜLÉSE

Az egyik legjelentôsebb elôny az azonnali vizsgálati eredmény. Ennek következtében el­ke­ rül­he­tô a „triage” részét képezô kolposzkópiára utaltnak a várakozási izgalma: a néhány hetes várakozás alatti idegesség, szorongás, tépelôdés.

A BETEGSÉGEK, ELTÉRÉSEK ALAKULÁSÁNAK TANULMÁNYOZÁSA A jóindulatú vagy a nem súlyos rákelôzô állapotok folyamatos figyelése kol­ posz­kóp­pal elôsegíti az ilyen rendellenességek lefolyásának megismerését, annak minden elônyével, például, hogy szükséges-e kezelés, vagy nem, és ha igen, az elváltozás melyik szakaszában.

MEGNYUGTATÁS Ha az egész átmeneti sávot látjuk, és nincs benne kóros elváltozás, a vizsgált nôt biztosíthatjuk, hogy a szûrés eredménye negatív, kiváltképp, ha a sejtvizsgálat is negatív. Ilyenkor a súlyos rákelôzô állapot akkor is csaknem biztonsággal kizárható, ha a kenet bizonytalan (AS-CUS), vagy enyhe eltérést (LSIL) mutat.

A SEJTKENETEK ÉRTÉKELÉSÉNEK SEGÍTÉSE A sejttanászoknak sokszor – fôleg nem egyértelmû elváltozásoknál – nagy segítség a kol­ posz­kóp­pal látottak ismerete: a lehetôségek közül ennek alapján könnyebben dönthetnek.

ÚTBAIGAZÍTÁS Ha az egész átmeneti sávot látjuk, és nincs benne kóros, ugyanakkor a kenetben súlyos eltérés észlelhetô (HSIL, AIS), felmerül az álpozitivitás lehetôsége, avagy – kóros mirigyhámsejteknél – az, hogy az elváltozás a nemi szervek fel­ sôbb részeiben (méhtest, méhkürt, petefészek) van.

Kolposzkóppal a rákelôzô állapotok sokszor már akkor is felismerhetôk, amikor a kenetekben eltérés még nem látszik, ám az sem ritka, hogy a kóros sejtek elkerülik a vizsgáló figyelmét, avagy nem kerülnek a tárgylemezre (hamisan negatív szûrés). Ilyenkor a kol­posz­kó­piai lelet utal a tévedésre, és a hiba kiküszöbölhetô.

A TÉVESEN NEGATÍV SZÛRÉSEK SZÁMÁNAK CSÖKKENTÉSE

Amikor a sejtkenet vizsgálatának eredményét megkapjuk, és ha abban tisztázást, beavatkozást igénylô eltérések vannak, a kezelésrôl azonnal dönthetünk, mivel a kolposzkópiai vizsgálat eredménye ismert; nem kell beutalás és várakozás a kolposzkópiára.

A KEZELÉSI TERV GYORS MEGHATÁROZÁSA

JÓ LEHETÔSÉG A JÓINDULATÚ BETEGSÉGEK, ELTÉRÉSEK, AZ ÉLETTANI VÁLTOZÁSOK ÉS A KORAI RÁKELÔZÔ ÁLLAPOTOK KOLPOSZKÓPIAI TANULMÁNYOZÁSÁRA

Ennek elônye a tapasztalatszerzés: összehasonlítási alap, amel�lyel a súlyos elváltozások könnyebben felismerhetôk. Az irányított kol­posz­kó­pia gyakorlatában a vizsgálók leginkább a súlyos rákelôzô állapotok és a korai rák eseteit látják, a kezdeti elváltozásokat folyamatában nem vizsgálják. Bármely szemmel látható növedék vagy hámhiány, hámeltérés az alsó nôi nemi szerveken kolposzkóppal részleteiben látható; ez elôsegíti az azonosítását, úgy, hogy nagyobb valószínûséggel alkothatunk véleményt, választhatjuk meg a helyes kezelést, illetôleg kerülhetjük el a szükségtelent.

A KÓRISMÉZÉS SEGÍTÉSE

A szeméremtest és/vagy hüvely nehezen körvonalazható elváltozásainak kimetszésénél, helyi kezelésénél a kolposzkóppal pontosan megállapíthatjuk a betegség határát, és ekként a kezelését is, csökkentve a szövôdményeket és a túlkezeléseket. Az efféle elváltozásokat a nyugati országokban is rendszerint a nô­gyó­gyá­szok kezelik anélkül, hogy a betegeket kol­posz­kó­ piá­ra utalnák. A kezelésnél ekként csak a szemmel látottakra hagyatkoznak. A SZEMÉREMTESTI/HÜVELYI BETEGSÉGEK KEZELÉSÉNEK IRÁNYÍTÁSA

102

Egyetlen számottevô költsége a kolposzkóp ára, ámde ez jócskán megtérül, mert a kolposzkópiai vizsgálatra külön nincs kiadás. A kolposzkópiai vizsgálat a „triage” gyakorlatát folytató országokban egyébként rendkívül költséges. OLCSÓ

A rákelôzô állapotok, daganatok, kivált a rosszindulatúak, kezelése után a betegeket folyamatosan ellenô­riz­zük, úgymond nyomon követjük a kiújulások meg­ elô­zé­se, korai felismerése végett. Hurok- vagy kúp­ki­met­szés után – bár egyértelmûen nem fogalmazták meg – a kol­posz­kóp a „triage”-elvek szerint is szükséges a betegek ellenôr­zé­sé­hez. Ez jobbára kétszeri vizsgálattal jár: miután a kezelést végzô nô­ gyó­gyász ellenôrizte a beteget, kolposzkópiára utalja; ámbár az is lehet, hogy csak a kolposzkópiát végzô orvos látja a beteget, a keze­lô­or­vo­sa nem. Egyszerûbb a helyzet, ha a mûtétet és a kol­posz­kó­piai vizsgálatot is ugyanaz az orvos végzi. A BETEGEK MEGBÍZHATÓ KÖVETÉSE

ÖSSZEGZÉS A kolposzkóppal látható mintázatok és jelek voltaképp szövetrajzolatok, amelyek a szövetek fényelnyelôdésének és visszaverôdésének következtében alakulnak ki; a hámszövet, az alatta lévô kötôszövet és az erek szerkezeti változásainak a tükrei. A módszernek ez a lényege: csupán tükrözi a szöveti átalakulásokat, azokat nem közvetlenül vizsgálja, vagyis nem szövettani vizsgálat, következésképpen a biztonsága is elmarad attól. Alkalmazásánál ezt kell szem elôtt tartani, ne várjunk többet tôle. A kolposzkópiai mintázatok zömükben szabad szemmel nem láthatók, ebbôl adódódik, hogy a kolposzkópia a nô­gyó­gyá­szati vizsgálat elônyös kiegészítôje.

Az ép és a kóros (CIN, AIS, rák) elkülönítésének alapja a hámon belüli szerkezeti átrendezôdés, a sejtátalakulás és a rendellenes ér­kép­zô­dés miatt megváltozott fényvisszaverôdés. A leglényegesebb mintázatok a pontozottság, a mozaikosság, az ecetsavfehérség és a kóros érformák, de a lelet értékelésénél az elváltozás felszínét, határait, színeltéréseit (kolposzkópiai jelek), vagyis a kol­posz­kó­piai jeleket is figyelembe kell venni. Ezek együttese formálja a véleményt. A legnehezebb az átalakuló hám (meta­pla­sia) és az enyhe CIN elkülönítése, ám ennek gyakorlati következménye vajmi kevés. Sokkal fontosabb a súlyos hámbeli elváltozások felismerése, ez a vizsgálatok túlnyomó részében lehetséges is. A kolposzkóppal látottak értékelése meglehetôsen sze­mély­ füg­gô, kiváltképp a rákelôzô állapotok súlyosságának megNôgyógyászati Onkológia 2010; 15:87–103

A kolposzkópia alapjai (2. rész)

ítélésében. Több felmérés is kiábrándítóan kimutatta, hogy ugyanazt a kol­posz­kóp­pal látható képet tapasztalt szakemberek meg­le­he­tô­sen elté­rô­en értékelték; a vizsgálók közötti eltérés (inter­ob­ser­ver variation) tehát jelentôs, de egyazon vizsgáló ugyanazt a képet, napokkal, hetekkel késôbb újra megnézve, sem értékelte azonosan (intraobserver variation). Mindez azonban csak arra utal, hogy a kolposzkópia – minden igyekezet ellenére – nem szám­sze­rû­sít­he­tô, nem százszázalékosan egyér­tel­mû vizsgáló módszer, hanem alapvetôen tájékoztató jel­le­gû, és mint ilyen a gyakorlatban rendkívül hasznos, a nô­gyó­gyá­szati, a sejtvizsgálat, a HPV-meghatározások stb. nagyszerû kie­gé­szí­tô­je. Meg­gyô­zô­dés­sel bátorítunk mindenkit, hogy a nô­gyó­gyá­sza­ti vizsgálathoz a kol­posz­kó­piát is vegye igénybe. Erô­fe­szí­té­sei sokszorosan megtérülnek; a kol­posz­kóp a nô­gyó­gyász barátja. A fentiekben a kolposzkópia alapjait vázoltuk, igyekezve a módszer elsajátításához szükséges elvekre rámutatni: miként lehet a kol­posz­kóp­pal látottakat egyszerûen értelmezni, éssze­rû­en megtanulni és visszafogottan értékelni. A kol­posz­ kó­piá­ról könyvek jelentek meg, kézi és oktatók egyaránt, ám ezek sû­rí­tett mondanivalója, amely a kolposzkópiai ismeretek elsajátításához szükséges, nem több, mint az itt összefoglaltak. A kezelési elvek, útmutatók ismertetésére – bennük a kol­posz­kó­pia helyére – nem térhettünk ki, nem ez volt a cél. Végezetül hangsúlyozzuk, hogy kolposzkópiai vizsgálat csak egyféle van, és független attól, hogy a „triage” részeként vagy szokványosan, a mindennapi nôgyógyászati vizsgálatainkban alkalmazzuk. Az 1–18. ábrák az elsô részben találhatók (NOK 2010;15:65–82). MEGJEGYZÉS

HELYREIGAZÍTÁS Az elsô részben (NOK 2010;15:65–82) a 4/e ábrán látható jelölés téves. A hibáért elnézést kérünk. IRODALOM

9. Bôsze P, Syrjänen KJ. Tissue based classification of HPV infections of the uterine cervix and vagina (mucosal HPV infections). Eur J Gynaecol Oncol 2010,31:in press. 10. Yang B, Pretorius RG, Belinson JL, Zhang X, Burchette R, Qiao YL. False negative colposcopy is associated with thinner cervical intraepithelial neoplasia 2 and 3. Gynecol Oncol 2008;110:32–6. 11. Jeronimo J, Massad LS, Schiffman M. Visual appearance of the uterine cervix: correlation with human papilloma virus detection and type. Am J Obstet Gynecol 2007;197:47–8. 12. Walker P, Dexeus S, De Palo G, et al. International terminology of colposcopy: an updated report from the International Federation of Cervical Pathology and Colposcopy. 13. Bôsze P. Terminologia Colposcopica: a personal perspective. (Meg­je­ le­nés alatt.) 14. Reid R, Scalzi P. Genital warts and cervical cancer: VII: A improved colposcopic index for differentiating benign papillomaviral infections from high-grade cervical intraepithelial neoplasis. Am J Obstet Gynecol 1985;153:611–8. 15. Etherington IJ. Colposcopic appearences of CIN. In: Bôsze P, Luesly D. (eds) EAGC Course Book on Colposcopy. Primed-X Press, Budapest, 2003. 16. Coppleson M, Pixley E. International Colposcopic terminology. In: Coppleson M. (ed.) Gynaecological Oncology. Churchill Livingstone. Edinburgh, 1992;1:303. 17. Bôsze P. A méhnyakrák szûrése és megelôzése: hagyomány és új irányzatok. Nôgyógy Onkol 2008;13:10–30. 18. Chase DM, Kalouyan M, DiSai PhJ. Colposcopy to evaluate abnormal cytology in 2008. Am J Obstet Gynecol 2009; doi: 10.1016/j.ajog. 2008.12.025. 19. Bôsze P, Göcze P, Hernádi Z, Pap Károly, Ungár L. A méhnyakrák szû­ré­sé­nek szempontjai: hazai irányelvek. A Szülészeti és Nôgyógyászati Szakmai Kollégium útmutatója. Nôgyógy Onkol 2009;11–7.

„Amely nemzetnek nyelve nincs, annak nincs hazája, csak szállása; nincs hazafisága, mert nincs hazája; és csak a szerencsés idônek tulajdoníthatja, hogy az ilyen nem nemzetet, hanem csoportot más nagy nemzet el nem nyeli. […] A nyelv köti az embereket egy olyan nemzeti testté, melynek a politika vészei nem árthatnak. Nyelvünk nélkül egyenként ingadozó, gyökereket nem verhetô, gyenge nádszálak vagyunk, melyeket a politikának legkisebb szelei kitekerhetnek; szóval, a nyelv lelke a nemzetnek. Szükséges tehát fôképpen nyelvünket a lehetô tökéletességre hoznunk; ha csak mindörökké meg nem akarunk, a becsmérezés szerint, maradni egy vélekedéseink, szokásaink, indulataink, vallásaink, nyelveink által széjjelszaggatott, lelketlen, egyenetlen, viszálykodó s mellette mégis nemzeti büszkeséggel nevetségesen felfújt embercsoport – más nagy lelkes nemzetek csúfja.” (Kisfaludy Sándor, 1801)

Nôgyógyászati Onkológia 2010; 15:87–103

103