FOLYAMATOS ORVOSTOVÁBBKÉPZÉS

FOLYAMATOS ORVOSTOVÁBBKÉPZÉS A kolposzkópia alapjai (2. rész) BÔSZE PÉTER DR.,1 SZIRTES ILDIKÓ DR.,2 BABARCZI EDIT DR.,3 KULKA JANINA DR.2 Fôvárosi Szent István Kórház, 1Szülészeti és Nôgyógyászati Osztály, 3Patológiai Osztály, Budapest 2 Semmelweis Egyetem II. Számú Patológiai Intézet, Budapest A méhnyak betegségeinek a zömét a HPV-fertôzések okozzák. Elôfordulnak még szövetszaporodásból eredô jóindulatú betegségek, más gyul­ la­dások és ritka, másodlagos betegségek (2. táblázat). A MÉHNYAK BETEGSÉGEINEK KOLPOSZKÓPIÁJA

2. táblázat A méhnyak betegségeinek felosztása HPV-FERTÔZÉSEK • Rejtett HPV-fertôzés • Kezdeti HPV-fertôzés • Hegyes függöly • Lapos HPV-fertôzés • Rákelôzô állapotok és hámbeli rák • Kevert HPV-fertôzés • Méhnyakrák JÓINDULATÚ SZÖVETSZAPORULATOK • Mirigyes nyakcsatornahám-túltengés • Polipok HÜVELY-MÉHNYAK GYULLADÁSOK RITKA, MÁSODLAGOS BETEGSÉGEK

A HPV-fertôzések szövetalapú felosztását a 1. táblázatban foglaltuk össze. Megjelenésük szerint a HPVfer­tô­zé­sek folyamatát három szakaszra bontjuk: rejtett (látens), tünetmentes (klinikailag nem felismerhetô, szubklinikus, sub�clinical) és klinikai betegség – hangsúlyozva, hogy ezek nem függetlenek, hanem egymásba folytatódnak. Mégis jellemzô, hogy a betegség megállhat, és visszafejlôdhet a rejtett vagy a tünetmentes szakaszban, és nem alakul látható, tüneteket okozó betegséggé. A szakaszolás éppen ezért célszerû. A HPV-FERTÔZÉSEK

A legtöbb HPV-betegség a hámban vízszintesen terjed, csupán a hegyes függöly burjánzik függôlegesen. Elôfordul köztes forma is, amely voltaképpen vízszintesen növekszik, de némileg füg­gô­le­ge­sen is, éppen csak annyira, hogy a felszínbôl valameLevelezési cím: Prof. dr. Bôsze Péter Fôvárosi Önkormányzat Egyesített Szent István és Szent László Kórháza, Szülészeti és Nôgyógyászati Osztály 1096 Budapest, Nagyvárad tér 1. Telefon: (36-1) 275-2172 Távmásoló: (36-1) 398-0288 E-posta: [email protected]

Nôgyógyászati Onkológia 2010; 15:87–103

lyest, többnyire csak nagyítóval (kolposzkóppal) láthatóan kiemelkedik (micropapillaris növekedés). A vízszintesen ter­je­dô elváltozások rendszerint tünetmentesek, szabad szemmel nem láthatók, szokásosan kolposzkóppal és sejtvizsgálattal is­mer­he­ tôk fel. A hegyes függöly már szabad szemmel is ész­re­ve­he­ tô. A növekedés formáját a HPV fajtája, sejten belüli helyzete (beépül-e a sejt DNS-ébe, vagy sem), a hám alatti kötô­szö­vet állapota és a szervezet védekezési folyamatai határozzák meg. A részletek távolról sem ismertek. REJTETT HPV-FERTÔZÉS A rejtett betegségben jóformán sejtelváltozások sem alakulnak ki, a szövetek szerkezete megtartott, de a HPV-DNS már a sejtben, a sejtplazmában van. Elváltozást sejtvizsgálattal és kolposzkóppal sem látunk, a vírus-DNS kimutatása az egyetlen kórismézési lehetôség. Feltételezhetô, hogy a HPV-fer­tô­zé­sek java része ebben a szakaszban megáll, a szervezet leküzdi. A fertôzés továbbadásának lehetôsége azonban fennáll. KEZDETI HPV-FERTÔZÉS A hámsejtek már némileg változnak, kivált a köz­ben­sô rétegben, amely kissé kiszélesedik (acanthosis). A sejtek plazmájában, a mag körül parányi világos udvar kép­zô­dik, de nem a koilocytákra jellemzô nagyságban, és egy-egy sejtosztódás is megfigyelhetô, a koilocyták magelváltozásai azonban nem láthatók (19. ábra). A szövettani vizsgálat alapján inkább csak gyaníthatjuk a HPV-fertôzést, amelyet a vírus DNS-ének kimutatásával bizonyíthatunk. Feltételezhetô, hogy a HPV-fer­tô­zé­sek­ nek je­len­tôs része ebben a szakaszban reked meg és múlik el. Nem tudjuk, hogy az ennyire kezdeti fer­tô­zé­sek mivé alakulnak, csak feltételezzük, hogy a rákelôzô állapotok és a függölyök is ebbôl keletkeznek. Kolposzkópiai jellegzetességük nincs, enyhe ecetsavfehérség fordulhat elô (12. ábra). HEGYES FÜGGÖLY A hegyes függöly (condyloma acuminatum) általában szabad szemmel is látható, szemölcsös (papillaris) növedék, szokásosan hegyes, tûszerû kiállásokkal, ritkán kar­ fiol­sze­rû ellaposodott felszínnel. Az angol irodalomban az ilyen (exophyticus) növedékekre a warty kifejezést használják, amelynek magyar megfelelôje leginkább a szemölcsös. A hegyes függöly külleme olyannyira jellegzetes, hogy a függöly szót az efféle küllemû növedékek leírására is alkalmazhatjuk. A hegyes függölyök szöveti szerkezete a 20. ábrán látható.

87

Bôsze P és munkatársai

ALAPKÖZELI SEJTEK KÖTÔSZÖVET

A kolposzkópia sokat segíthet az ún. bemeneti szemölcsösödés (vestibularis papillomatosis) és a hegyes függöly elkülönítésében: a függöly alapján (kötôszöveti törzsén) mindig sok kinövés látható, szemben a szemölcsösödéssel, amelynél a szemölcs szárán csak egyetlen kinövés van (22. ábra). A hegyes függölyben elvétve a koilocyták magjainak szabálytalansága kifejezettebb, kóros sejtosztódások is elôfordulhatnak, és szabálytalan magú alapi (basa­lis/para­ba­sa­lis) sejtek is láthatók. A hajszálerek tágultak lehetnek. Ez a forma az ún. szabálytalan (atípusos) hegyes függöly (atypical condyloma) (23. ábra). Kol­posz­kóp­ pal ezekben is csak a függölyök jellegzetes külsô formáját ismerhetjük fel, de nem ritkák a furcsa, összevissza érrajzolatok, amelyek rákos növedék gyanúját is kelthetik (23/c. ábra). Kellô tapasztalattal azonban a föggöly és a rák elkülöníthetô. SZABÁLYTALAN (ATÍPUSOS) HEGYES FÜGGÖLY

LAPOS HPV-FERTÔZÉS A lapos HPV-fertôzés szövettanilag az ún. lapos függöllyel azonos, a hegyes függölytôl tulajdonképpen

88

c

Ö Z RÉ BE TE NS G Ô

Kolposzkóppal a függöly szemölcsös szerkezete, a hegyes nyúlványok jól láthatók, a nyúlványok tetején a hajszálérhurkok csúcsa áttûnik. Az erek szokatlan formájúak is lehetnek: ezeket a nemzetközi irodalomban villanykörte-izzószál (light bulb filaments [looped capillaris]), illetve szarvasagancsszerû (staghorn-like) stb. névvel illetik. A koilocytáknak nincs sajátos kolposzkópiai képe. Ecetsav hatására a hegyes függöly összehúzódik, rendre fehéren elszínezôdik. Az ecetsav zsugorító hatása miatt az érrajzolat elfedôdik. Olykor a hámszöveti kinövések többé-kevésbé összefolynak, és hullámos, agyra emlé­kez­te­tô felszínrajzolatot alakítanak ki (brain-like texture). Ha a szarusodás kifejezett, a hegyes függöly durva, egyenetlen fel­szí­nû fehérfolt formájában mutatkozik (21. ábra).

a

K

19. ábra A kezdeti HPV-fertôzés szövettani képe. Sima felszínû elváltozás. Szövetszerkezetében a függölyökre emlékeztetô sejtváltozások fordulnak elô, ám nem a függölyökre jellemzô mértékben. A közbensô hámréteg felsô részének sejtjeiben a mag körüli hólyagcsaképzôdés (vacuolisatio) már megfigyelhetô, ez a koilocyták gyanúját kelti (kis nyilakkal jelölve). Enyhe szabálytalan szarusodás (parakeratosis – hosszú nyíl) és az alapközeli (parabasalis) sejtek mérsékelten fokozott szaporodása is ész­re­ve­he­tô. Nagyítás: a koilocytaszerû sejtek (vö. 20. ábra) (Dr. Syrjänen felvétele)

b

d

20. ábra A hegyes függöly szövettana. a) A képletet kötôszöveti nyúlványok sokasága (papillomatosis, szemölcsösség) alkotja, bennük sok sérülékeny hajszáleres bevérzésekkel (vékony nyilak). Jól meg­fi­gyel­hetô, hogy a hegyes függöly az ép laphámból (fehér nyíl) kiemelkedik, a kettô közötti határ éles, egyenes (ovális jelöléssel). A nyúlványokat a kolilocyták több rétegben borítják. A jellegzetes koilo­cy­ tás átalakulás a köz­ben­sô sejtrétegre korlátozódik, amely kiszélesedik (acanthosis). A hám alapsejtjei megtartják eredeti szerkezetüket (vastag nyíl). A kötô­szö­vet kereksejtes be­szû­rô­dése, vize­nyô és értágulat szokásosan elôfordul. b) A hegyes függöly egyik szemölcsös növedékének nagyított képe, amelyen a HPV-fer­tô­zések szövettani jel­lem­zôi mind láthatók: a felszínen vékony zavart és fokozott szarusodással (para-, hyper­ke­ra­to­sis). A köz­ben­sô réteg koilo­cyták­ból áll, és jelentôsen kiszélesedett (acanthosis). Az alapi sejtek szabályosak (fehér nyilak). c–d) A függölyök sajátos sejttani jel­lem­zôje a koilocyta. Ezek hólyagos (vacuolum), a széleik felé tö­mö­rü­lô, nagy sejtek, sejtmag körüli fehéresedéssel (perinuclearis háló). A magok nagyok, kro­ma­tin­dú­sak és szögletesek a magkromatin egyenlôtlen eloszlása miatt. Egyesekben a magvacskák is megmutatkoznak. Két- és többmagú sejtek is gyakoriak (A d) ábra Dr. Syrjänen felvétele)

csak abban különbôzik, hogy nem alakulnak ki benne a fel­szín­ bôl je­len­tô­sen kiemelkedô kötôszöveti nyúlványok, a hámnövekedés lényegében vízszintes irányú. Szövettani szerkezete háromféle, de az egyes formák csak szöveti felépítésükben különböznek, a kül­le­mük­ben és a gyakorlati je­len­tô­sé­gük­ben nem (24–26. ábra). Nôgyógyászati Onkológia 2010; 15:87–103

A kolposzkópia alapjai (2. rész)

L

H

E

H

G

TE

a

E

M

b

L

SÔ

c

RÉ

N BE

Z

KÖ

a

d

e

21. ábra A hegyes függöly kolposzkópiai jellegzetességei. a) Hegyes függöly a jellegzetes hegyes nyúlványokkal (vastag nyíl); a kép bal felsô részén szabályos laphám (L), egyébként ecetsavfehér hám (E) veszi körül. A méhszájnál (fehér nyíl) a hengerhám (H) is látható. b) A jellegzetes, nyúlványos hegyes függöly kinagyított részlete, amely ecetsav hatására megfehéredett. A kép jobb alsó sarkában szabályos laphám található, egyébként henger- (H) és átalakuló hám (M) fogja körbe. c) Az ecetsav adása elôtt a nyúlványok erei jól megfigyelhetôk. A nagyításon látott részlet az ún. villanykörte-izzószál formájú ereket mutatja. d) Az agyszövetre jel­lem­zô felszínrajzolat a nyúlványok összetapadásából keletkezik. A nyúlványok a hajszálerekkel még körvonalazhatók. e) Elszarusodott függöly, amely vaskos, egyenetlen felszínû fehérfolt (leukoplakia) formájában látszik

22. ábra Bemeneti szemölcsösödés (vestibularis papillomatosis). A kis ajkakon, a szûz­hár­tya körül megfigyelhetô számtalan apró szemölcsös növedék (szemölcsösödés). A nagyításokon észrevehetô, hogy a nyúlványokat egyetlen kinövés alkotja, jóllehet ezek rendre összetapadnak. A hegyes függöly nyúlványai sokszorosak, csokor­sze­rûek (vö. 21. ábra a) és b) része)

A lapos HPV-fertôzéseket a szakirodalomban sokféleképpen nevezik: a „HPV-fertôzés”-t mint kolposzkópiai megnevezést általában erre vonatkoztatják, míg mások a lapos függöly kifejezést Nôgyógyászati Onkológia 2010; 15:87–103

b

c

23. ábra a) Az ún. szabálytalan (atípusos) hegyes függöly egyik nyúlványának közepes nagyítású képe. A kötôszöveti vázban számos hajszálér átmetszete látható (kis nyilak); ezek kóros erek rajzolatát kelthetik. A közbensô rétegben koilocyták, az alapi sejtek pedig megszaporodtak (fehér nyilak). b) A nagyított felvételen látható, hogy az alapi sejtekben mérsékelt mageltérések vannak. c) Rákkal össze­té­veszt­hetô érrajzolat hegyes függölyben (kolposzkópia) (Az a–b) ábra Dr. Syrjänen felvétele)

24. ábra A lapos HPV-fertôzés (condyloma latum) szokványos formája. Az alapi sejtek rétegei többé-kevésbé szabályosak, a közbensô (intermedier) réteg kiszélesedett (u–t jelölve), a sejtjeibôl képzôdött koilocyták alkotják a hám nagy részét (acanthosis). A koilocyták közt két- és többmagú is látható. Az alapsejtek szabályosak, kóros sejtek nincsenek köztük, de egy-egy alapközeli (parabasalis) sejt megnagyobbodott. A sima felszínen, a közbensô sejtek felett, szaruképzô, magukat megtartott sejtek (parakeratosis) láthatók. A hámrétegben kötôszöveti nyúlványok vannak hajszálerekkel (nyíl) (Dr. Syrjänen felvétele) 89

Bôsze P és munkatársai

L

a

b

25. ábra a) A lapos HPV-fertôzés (függöly) másik formájánál a felszín csak látszólag sima, valójában parányi tüskék vannak rajta (paránytüskés függöly, spiked condyloma). A képlet parányi szemölcsszerû növedékekbôl áll (hosszú nyilak). A piciny növedékek mindegyikének kötôszöveti szára van, benne egyetlen hajszálérrel, amelyek általában elérik a felszínt, és kolposzkóppal jól láthatók pontozottságként. A koilocytás hámkiszélesedés (fehér nyíl) feltûnô. A felszín egyenetlen, a szaru­kép­zô magvas sejtek (parakeratosis) vékony rétegben borítják (apró nyilak). b) A jobb oldali ábrán látható a hámban, csaknem a felszínig érô kötô­szö­veti nyúlvány, benne hajszálérrel (hosszú nyilak), és számos ilyen nyúlvány átmetszete (rövid nyilak). Az alapi sejtek szabályosak. Koilocytás réteg (fehér nyilak) (Az a) ábra Dr. Syrjänen felvétele)

a

b

27. ábra Lapos HPV-fertôzés. a) Az elváltozás sima felszínû, ecetsavfehér, az átmeneti sávot teljesen elfoglalja, sôt azon túl is terjed, a szabályos laphámtól (L) éles határral elválik. b) Ez a lapos HPV-fertôzés már egyenetlen felszínû, kissé a kör­nye­ze­té­bôl is kiemelkedik, rajta érrajzolatok is ész­re­ve­hetôk (nyíl)

A lapos HPV-fertôzést rendszerint a szervezet leküzdi, kezelés nélkül is elmúlik, ám ez éveket vehet igénybe. Kolposzkóppal az ilyen fertôzést ecetsavval fehéren festôdô, lapos, sima, máskor enyhén egyenetlen felszínû elváltozásnak látjuk, sokszor az átmeneti sávban, de legtöbbször azon túl, sôt néha a hüvelyre is terjed. Az utóbbira a condylomatosus vagi�nitis kifejezést találjuk a nemzetközi irodalomban, jóllehet ez nem különálló kórkép. Enyhe pontozottság, mozaikosság gyakori (27. ábra). A LAPHÁM RÁKELÔZÔ ÁLLAPOTAI ÉS HÁMBELI RÁKJA (CERVICALIS INTRAEPITHE�LIALIS NEOPLASIA [CIN], IN SITU CARCINOMA) A kolposzkópia szempontjából a rákelôzô állapotoknak kétféle szöveti elváltozása a meghatározó: a laphám szabályos rétegezôdésének megszûnése és a fokozott érképzôdés.

A laphám szabályos rétegezettsége megszûnik a CIN fokozatától függôen részben vagy teljesen, és helyét az alap- és/vagy tar­ ta­lék­sej­tek­bôl származó, kicsiny, nagymagú sejtek foglalják 26. ábra A lapos HPV-fertôzés harmadik szöveti formája, a befordult függöly (en� dophyticus condyloma, inverted condyloma) szöveti szerkezete. Felszíne teljesen el (dysplasiás sejtek) (8/b és 28. ábra). A mag–plazma arány sima. A koilocytás hám elsôsorban a mirigyhám bemélyedéseit tölti ki (fehér nyitehát nagyon nagy, az elváltozást a magok túlsúlya jellemzi. lak), a nyúlványok a kötôszövet felé türemkednek. Két- és többmagú koilocyták, Ennek következtében a CIN a fényt visszaveri, és ecetsavfehér néhány sejtosztódás és az ún. sejthaláltestek (apoptotic bodies, bekarikázva) figyel­ el­ s zí­ n e­ zô­dé­sû: minél súlyosabb az elváltozás, annál inkább. he­tôk meg. Az alapi sejtek általában szabályosak, de az ábra középsô részén enyhe KÖTÔSZÖVET

kóros átalakulás (dysplasia) is észrevehetô (apró nyilak). A hámban hajszáleres kötô­szö­ve­ti nyúlványok rendre elôfordulnak (vastag nyilak). Megtörténhet, hogy a méhnyak bemélyedéseinek java részét is ilyen hám tölti ki, amely hámbeli (in situ) rákra em­lé­kez­te­tô képet ad. A befordult függöly kizárólag a méhnyakon fordul elô (Dr. Syrjänen felvétele)

(condyloma latum, flat condyloma) részesítik elônyben. Az ún. szubklinikai HPV-fertôzés (subclinical HPV infection, SPI) is erre vonatkozik. Miután a HPV-fertôzések többsége tünetmentes, és csak sejtvizsgálattal és kolposzkóppal ismerhetô fel, ez a megnevezés megtévesztô. Hasonlóan a függöly elnevezés sem találó, mert a függöly (condyloma) önmagában növedéket jelent, a lapos függölyök pedik sima felszínûek, kör­nye­ze­tük­bôl ritkán emelkednek ki, és akkor is csak alig. A lapos HPV-fer­tô­zés egyér­tel­mû szakkifejezés, ezért ezt célszerû alkalmazni (9). 90

A fokozott érképzôdés a pontozottságot, mozaikosságot hozza létre. Lényeges, hogy az érképzôdés a CIN mindegyik formájában még szabályos, csak fokozott és szabálytalan el­he­ lyez­ke­dé­sû (rendellenes érmintázat, atypical vascular pattern a hámsejtek egyenetlen szaporodása és növekedése miatt) (8. ábra). Az erek tehát megôrzik faágszerû rajzolatukat: oldalágaik mindig vékonyabbak. Kóros, ún. atípusos erek (szabálytalan erek, atypical vessels) (9. ábra) a hámbeli folyamatoknál még nem formálódnak. A kóros erek szabálytalan érképzôdés következményei. A CIN mindegyik formája ecetsavfehér: a súlyos CIN az ecetsav alkalmazására azonnal elszínezôdik, kifejezetten fehér, és Nôgyógyászati Onkológia 2010; 15:87–103

A kolposzkópia alapjai (2. rész)

A CIN-elváltozások széle is a kóros sejtek szaporodásának mértéke szerint alakul: enyhe elváltozásoknál rendszerint halvány és hullámos (ún. földrajzi szél) (15/b ábra), néha alig ész­ re­ve­he­tô (15/a ábra), míg súlyosaknál hangsúlyozott, sokszor éles, egyenes vonalú (15/c ábra). A CIN-elváltozások felszíne legtöbbször sima vagy enyhén egyenetlen, de a hámnövekedés szabálytalansága miatt a súlyos elváltozások göröngyös felszínûek is lehetnek (14. ábra). A jódfestôdés alapján az enyhe és súlyos CIN nehezen kü­lö­nít­ he­tô el; a CIN mindegyik formája a Lugol-oldattal halványan, gyakorta foltosan festôdik (jódnegatív).

28. ábra CIN3 az ún. mirigybeterjedéssel. A laphámot teljes egészében a kóros sejtek foglalják el (hámbeli rák). A folyamat a nyálkahártya bemélyedéseinek az irányába is terjed; ez az ún. mirigybeterjedés, jóllehet maga a kifejezés nem helytálló, mert a bemélyedések valójában nem mirigyek (vö. 4/a ábra). Az alaphártya (kis nyilak) mindenütt megtartott, az ép hengerhám a bemélyedésben jó látható (vastag nyilak)

ecetsavfehérségét sokáig meg­ôrzi, szemben a CIN1 elváltozással, amely viszonylag lassan fehéredik, hamar halványul, és csak mérsékelten fehér. Az utóbbiaknál elôfordul, hogy az ecetsavfehérség az egyetlen jele a CIN-nek; érrajzolatok tehát nem láthatók. Az elváltozások zömében azonban a pontozottság és a mozaikosság is rendre kialakul: enyhe CIN-nél finom, súlyosnál durva érrajzolatok keletkeznek (8. ábra). Az elô­re­ha­ladt CIN-ben ugyanis az erek nem szabályos távolságokban kép­zôd­nek, hanem meg­le­he­tô­sen össze vissza, mivel a kóros hámsejtek oldalirányú szaporodása, növekedése miatt többfelé tolódnak, de a pontok nagysága is eltérô a hajszálerek változó nagysága miatt (lásd a durva érrajzolatokat az elsô részben). Ehhez hozzájön még az, hogy az erek körüli sejtek a kis hajszálereket annyira összenyomják, hogy kol­posz­kóp­pal már nem is láthatók. A pontok közötti távolság (intercapillary distance) fontos mutatója a CIN súlyos�ságának: minél kifejezettebb a sejtszaporodás, annál nagyobb ez a távolság. Hasonlóan a pontozottsághoz, a finom mozaikosság is az enyhe, a durva a súlyos CIN-re jel­lem­zô. A kétféle – finom és durva – érrajzolat gyakorta egymás mellett vagy éppen keveredve fordul elô, utalva arra, hogy az enyhe és a súlyos CIN egymás mellett is kialakulhat. Ilyenkor a CIN1 és a CIN3 közötti határ (belsô határ) kolposzkóppal is látható (29. ábra). Szarusodás elôfordulhat, leginkább CIN3-nál, és fehérfolt formájában is mutatkozhat. 1

Megjegyzések: A CIN-elváltozásoknál kialakuló kolposzkópiai jellemzôk (ecetsavfehérség, pontozottság, mozaikosság stb.) megjelenését, kifejezettségét az elváltozás súlyossága mellett a laphám vastagsága is befolyásolhatja: megfigyelték ugyanis, hogy azoknál az ivarérett korú nôknél, akiknél a CIN2/3 vékony nyálkahártyában alakul ki (vékony CIN2/3), a kolposzkópiai szövetmintázatok kevésbé kifejezettek, és ez tévesen negatív vizsgálati eredményhez vezethet. Ez az egyik oka, hogy a CIN2/3 bizonyos eseteiben még a tapasztalt szakember sem találja meg a súlyos CIN kol­ posz­kó­piai jellegzetességeit (10). A CIN1-nél a hámvastagság nincs lényeges hatással a kolposzkóppal látható szövetszerkezeti mintázatra, ennek oka, hogy a hám alsó harmadára szorítkozó elváltozás vastagsága vékony laphámnál sem kisebb, mint a vastagabbaknál. Hasonlóképpen, a kis kiterjedésû CIN3-elváltozások sem szembeötlôk, így kön�nyen elnézhetôk. Az effélék rendre enyhe rákelôzô állapotokban alakulnak ki, és ezért a kolposzkóppal az enyhe CIN jellegzetességeit látjuk (12/a ábra). Az apró CIN3 kolposzkópiai szövetmintázata talán ki sem alakul, vagy megbújik a finom pontozottság, mozaikosság között. Újabban a HPV fajtája és a hámbeli rák szövetrajzolata, kolposzkópiai felismerése között is összefüggést figyeltek meg: a HPV16 okozta CIN3 kolposzkópiai képe, kiváltképp kezdetben, nem annyira jellegzetes, mint a más HPV-fajták által elô­ idé­zett CIN3 eseteiben (11). Ez a megfigyelés nehezen magyarázható; végleges következtetést csak további vizsgálatok után alakíthatunk ki.

Összegezve: a laphám rákelôzô állapotainak a kol­posz­kóp­pal fel­is­mer­he­tô szövetmintái a laphám szerkezetétôl függnek: nemcsak a CIN súlyossága fontos, jóllehet ez a meghatározó, hanem az elváltozás terjedelme és a laphám vastagsága is, sôt a vírus­fer­tô­zés biológiája (HPV-fajta) is befolyásolhatja, bár ez utóbbi még nem bizonyított. Valószinûleg a hámszövet egyéb szerkezeti módosulásaival magyarázhatjuk azt, hogy a kol­posz­ kóp­pal felismerhetô rajzolatok és a CIN súlyossága nem mindig vág össze: átfedések az enyhe és súlyos elváltozások szövetmintázatai között nap mint nap elôfordulnak. A CIN1 és a CIN3 megkülönböztetése szokásosan nem kérdéses, bizonytalanságok a CIN2 körül vannak; mint ahogy az is kérdéses, hogy a CIN2-t az enyhe vagy a súlyos CIN-nek közé soroljuk-e. A legnehezebb az átalakuló hám és az enyhe CIN megkülönböztetése. A 3. táblázat fogódzóként a támpontokat összegezi.

2 A HENGERHÁM RÁKELÔZÔ ÁLLAPOTAI ÉS HÁMBELI RÁKJA (CERVICAL GLANDULAR

29. ábra Az ún. belsô határ (nyilak) az enyhe (1) és a súlyos (2) CIN között Nôgyógyászati Onkológia 2010; 15:87–103

INTRAEPITHELIAL NEOPLASIA [CGIN], ADENOCARCINOMA IN SITU [AIS]) A hengerhám rákelôzô állapotainak (CGIN) jelenleg két fokozatát különböztetjük meg: az enyhe és a súlyos rákelôzô állapotot, az utóbbi azonos a hámbeli mirigyrákkal (AIS) (30. ábra). Koráb-

91

Bôsze P és munkatársai 3. táblázat Az átalakuló hám, a rákelôzô állapotok, a lapos HPV-fertôzés, a veleszületett átalakulási sáv és a rák kolposzkópiai jellemzôi – fogódzó Kolposzkópiai mintázat/jel

Átalakuló hám

Enyhe CIN, GCIN

Súlyos CIN, AIS

Veleszületett átalakulási sáv

Lapos HPV-fertôzés

Kezdeti rák

Kialakult rák

Ecetsavfestôdés

Halványfehér

Fehéres (lassan alakul, gyorsan eltûnik)

Kifejezett fehéresedés

Kifejezetten fehér, de a fehéredés lassan alakul ki, ám sokáig tart

Jól látható, gyorsan kialakuló és tartós fehéredés

Kifejezett fehérség, enyhe szürkeség

Szürkés, sárgás (kagylósárga), vöröses részek

Finom pontozottság és mozaikosság elôfordulhat

Finom pontozottság, mozaikosság

Durva pontozottság, mozaikosság

Pontozottság, mozaikosság szokásos, többnyire finom, de durva is lehet

Finom pontozottság és mozaikosság gyakori

Durva pontozottság, mozaikosság; néhány kóros ér

Helyenként durva pontozottság, mozaikosság még lehet; kóros erek sokasága, vérgyülemek, vértócsák, vérzések

Éles, sokszor cikcakkos szélek

Szabálytalanok, gyakori az ún. földrajzi szél

Éles, egyenes szél, belsô határok lehetnek

Felhányt, kifejezett szélek

Sima, nagyon ritkán parányi egyenetlenség

Egyenetlen felszín

Dimbes-dombos vagy kráterszerû; elhalások, fekélyek

Szokásosan az átmeneti sávban

Nagy kiterjedésû

Jódnegatív

Nem festôdik

Érrajzolat

Szélek

Elmosódott, alig észrevehetô határ

Felszín

Sima

Sima

Csak az átmeneti sávban

Az átmeneti sávon kívül is lehet

Az átmeneti sávon kívül is lehet

Jódhalvány, jódfoltos

Jódnegatív, halványsárga

Jódnegatív

Elhelyezkedés

Jódfestôdés

Homályos, egyenetÉles, sokszor len, néha nehezen egyenes szél; belsô kivehetô szélek határok lehetnek

Sima vagy egye- Sima; környezetébôl netlen behúzódások nagyon ritkán elôfordulnak emelkedik ki

ban, a CIN-hez hasonlóan, ennek is három fokozatát (CGNI1–3) különítették el, de a szövettani értékelése messze nem volt egységes – a fokozatot még ugyanaz a vizsgáló is a kenetet újra megnézve sokszor másként állapította meg –, ezért a hármas fokozati beosztást elhagyták. A CGIN gyakorlati értelmezése bizonytalan, az AIS a mirigyrák közvetlen elôállapota. Különleges kolposzkópiai mintázat nem társul a hengerhám rák­elô­zô állapotaival, szokásosan a CIN-nél leírtak alakulnak ki, jel­lem­zô, hogy ecetsav hatására gyorsan és erôteljesen fehérednek. Az érrajzolatok rendre markánsan látszanak, hiszen az erek közel vannak a felszínhez. A nyálkahártya bemélyedései többé-kevésbé kitelôdnek. A mirigyhám rákelôzô állapotai hajlamosak a vérzésre, könnyen sérülnek: már a hüvelytükör be­he­lye­zé­sé­tôl is vérzés keletkezhet.

a

b

Az átalakulási sáv Az átmeneti sávban, külsô szélét fogja de azon túlra, sôt a hüvelyfalra körül; a hüvelyre is terjedhet is terjedhet Jódnegatív

Jódnegatív

A rák szövettani jellemzôje az alaphártya (membrana basalis) áttörése, a ráksejtek bejutása, rajzása a hám alatti kötôszövetbe (stroma) (31. ábra). A kötôszövetben a rák érett­sé­gé­tôl (grade) függôen a ráksejtek eltérô mértékben szaporodnak. A sejtszaporodás következményeként az elváltozás felszíne még egyenetlenebbé válik. A kötôszövetben sokasodó ráksejtek a kötô­szö­vet­re is hatnak: • a kötôszövetben a gyulladáskeltô sejtek felszaporodnak; • a rostizom- (fibromuscularis) sejtek elpusztulnak, helyüket kötôszöveti sejtek (fibroblastok) és kollagén foglalja el, rostdús kötôszövet (fibrosis) alakul ki; • a rostosodás helyén csökken a vérellátás. A RÁK KOLPOSZKÓPIÁJA

A fékezetlenül szaporodó ráksejtek folyamatosan képeznek ér­ kép­zô­dést fokozó molekulákat az érellátásuk biztosítására. Ez

c

30. ábra A hengerhám rákelôzô állapotainak (cervicalis glandularis intraepithelialis neoplasia, CGIN) szövettana. a) A bemélyedéseket bélelô szabályos hengerhám. b) Enyhe rákelôzô állapot. A hám szerkezete megváltozik: többrétegûvé válik, kóros (dysplasias) sejtek alkotják, benne nyúlványok láthatók. c) A mirigyrák közvetlen rák­elô­zô elváltozása, a hámbeli mirigyrák (adenocarcinoma in situ, AIS). Szokásosan a CGIN-nél elôforduló szövetátalakulások keletkeznek, csak sokkal kifejezettebbek. Az alaphártya mindenütt megtartott (A felvételeket Dr. Syrjänen készítette) 92

Nôgyógyászati Onkológia 2010; 15:87–103

A kolposzkópia alapjai (2. rész)

alakulnak ki. A kóros (atípusos) érképzôdés tehát a rák felismerésének talán a legfontosabb kolposzkópiai jele. Kóros erek még elô­for­dul­nak a méhnyak állományát pusztító más fer­tô­zé­ sek­ben, mint a tuberculosis, a schistosomiasis (bilharziasis), az amoebiasis stb. Ezek azonban nagyon ritkák, elkülönítésük kol­posz­kóp­pal valószínûleg nem lehetséges, legalábbis ehhez nincs elég tapasztalatunk.

31. ábra Az alaphártya kezdeti áttörése. A ráksejtek az alaphártyát (kis nyilak) egy helyen (vastag nyíl) áttörik, és megkezdôdik a ráksejteknek az alapszövetbe (stroma) rajzása (kezdeti invázió). A folyamat IA1-stádiumnak felel meg

A rák további kolposzkópiai jellemzôi a következôk: a) Egyenetlen felszín. Ez a rák egyik legfontosabb velejárója: sima felszínû rákos átalakulás valószínûtlen. Az egyenetlenség a rákosodás elôrehaladásával egyre szembetûnôbb; gyakori a barázdáltság (brainlike), kiemelkedések-behúzódások váltakozása stb. A rák többnyire kiemelkedik a kör­nye­ze­té­ bôl (exophyticus carcinoma), de befelé növôk, krá­ter­sze­rû rákok (endophyticus carcinoma) is elôfordulnak (32. ábra). b) A ráksejtek kötôszövetbe rajzásával (kezdeti rák) az elváltozás fehér színe egyre inkább szürkéssárgássá (osztrigaszínû, dull oyster gray) válik (12/i ábra). Késôbb, a szövetelhalások következtében a sárga elszínezôdés kerül elôtérbe. A bevérzések vörösek. c) Az elváltozás általában nagy, például a méhnyak több negyedére is kiterjed (32. ábra). d) Kifejezett szélek (edge, border). A rákos átalakulás kör­nye­ ze­té­tôl már élesen elkülönül, ezért az ép és a kóros szövet határa nyilvánvaló. Szembeszökô az ún. felhányt szél (rolled edge), amely zömében a kráterszerû elváltozásoknál alakul ki (32/a ábra). e) Szarusodás elôfordulhat, sôt kifejezett is lehet, ilyenkor a rákos átalakulást az ún. fehérfolt (leukoplakia) fedi (12/d ábra). A méhnyak jóindulatú szövetszaporulatainak szövettana sokrétû, megnyilvánulásuk és kezelésük már jóval egységesebb, többségük csupán sejt- és szövetszerkezeti különbség (2. táblázat). A nyakcsatornahám túltengéseinek például háromféle szöveti formáját is megkülönböztetik, úgymint lebenyes nyakcsatornahám-túltengés (lobular endocervical glandular hyperplasia), szétterjedt lemezes nyak­csa­tor­na­hámtúl­ten­gés (diffuse laminar endocervical glandular hyperplasia) és a mirigyes nyakcsatornahám-túltengés (endocervical micro�glandular hyperplasia), ám ennek a kezelés szempontjából nincs je­len­tô­sé­ge. A betegség megállapítását (el­kü­lö­ní­tô kórisme) ille­tô­en azonban fontosak: a rákkal könnyen össze­té­veszt­he­tôk. Az alábbiakban a jóindulatú szö­vet­sza­po­ru­la­tokat csoportok szerint és csak a viszonylag gyakrabban elô­for­du­ló­kat tárgyaljuk. JÓINDULATÚ SZÖVETSZAPORULATOK

a

b

32. ábra A méhnyakrák kolposzkópiai képe. a) Kifekélyesedett méhnyakrák. A szélek felgyûrôdtek (nyíl), a felszín teljesen szabálytalan, a sok kóros ér mellett bevérzések, vértócsák vannak. b) Kifelé növô laphámrák a sajátságos egyenetlen felszínnel, vértócsákkal és kóros erekkel

nem mindig sikerül, ennek következtében kisebb-nagyobb területek vértelenül maradnak, és elhalnak (necrosis). A felszíni nagyobb elhalások kifekélyesedéshez, a hámborítás elvesztéséhez vezethetnek. Az erek könnyen elszakadhatnak, következményes vérzéssel, vérrel teli területekkel, ún. vérgyülemekkel (pools of blood) és vértócsákkal (lakes) (32. ábra). A kóros erek is a zabolázatlan és szabályozatlan érképzôdés következményei; alakjuk sokféle (9. ábra). Az erek egyes for­mái­ nak nincs gyakorlati jelentôsége, csak a kóros erek tényének, az ilyen erek ugyanis rákokban, az alaphártya áttörése után Nôgyógyászati Onkológia 2010; 15:87–103

NYAKCSATORNAHÁM-TÚLTENGÉS Ezek közül leginkább a mirigyes változattal az ún. microglandularis endocervicalis hyper­pla­siá­ val találkozunk. A nyakcsatorna nyálkahártyájának fokozott túlburjánzását nevezzük mirigyes nyakcsatornahám-túltengésnek. A felszaporodott nyálkahártya a méhszájba tömörül, néha kifordul a méhnyak felszínére is. Hormonhatás (fogamzásgátlók) vagy helyi gyulladásos folyamat következménye. Kol­ posz­kóp­pal a hengerhámra jellemzô mintázatokat látjuk, csak fokozott mértékben (33. ábra).

93

Bôsze P és munkatársai

fel­szí­nû, már a nô­gyó­gyá­szati vizsgálatnál észrevehetô. Kol­ posz­kóp­pal rózsaszín, vöröses vagy égôvörös színû, vékonyszárú képletként látható, felszínén a henger- az átalakuló vagy a laphám szokásos rajzolatával (34. ábra). Ecetsavra színe nem változik, jóddal nem festôdik.

KÖTÔSZÖVET

33. ábra Mirigyes nyakcsatornahám-túltengés. A nyakcsatorna nyálkahártyáját egy­ ré­te­gû hengerhámmal bélelt, fedett mirigyszerû képzôdmények sokasága képezi, heveny és idült gyulladás jelei kisérik (hosszú nyíl). A nyákképzôdés kifejezett (kis nyilak) (Vö. 4/a és 4/b ábra az elsô részben)

POLIPOK A polip kocsányos nyálkahártya-daganat; a méh­nyak­ ban nem ritka. A méhnyakból képzôdô polipok (polypus cer­vi­cis uteri) többnyire a mirigyhám körülírt túltengésébôl származó, kocsányos szövetszaporulatok. Alapállományuk kötô­szö­vet, több-kevesebb erecskével; felszínüket hengerhám – amelyen átalakuló hám is kialakulhat – vagy laphám borítja, de a hámborítás hiányos is lehet (34/c ábra). A polip elhelyezkedhet a nyakcsatornában, abból kitüremkedhet, sôt ki is lóghat; lehet kicsi, de tetemes nagyságot is elérhet. Általában sima

a

b

LAPHÁM

c

d

34. ábra A nyakcsatornából kilógó polip. a) A méhszájat kitágító és kitöltô, sima polip (fehér nyíl). b) Jellegzetes kocsányos polip, felszínét az alapjánál hengerhám (fekete nyilak), a csúcsánál laphám borítja. A hengerhám területén kezdôdô hámátalakulás (fehér nyilak) c) Méhnyaki polip átnézeti szövettani képe. A felszínt laphám borítja, a kötô­szö­veti váz üreges, mirigyes szerkezetû. d) A méhnyálkahártyából kép­zô­dött polip szövettani képe. A felszínt egyrétegû hengerhám borítja, az alapállományban jellegzetes vaskos falú erek és változatos megjelenésû mirigyátmetszetek 94

Lényeges a polip környékének (méhnyak) kolposzkópiai vizsgálata (nincs-e kóros elváltozás, másik polip stb.) és a polip elkülönítése a mirigyes nyakcsatornahám-túltengéstôl, a kocsányos, meg­szü­le­tô­ben lévô méhizomdaganattól (myoma in statu nascendi) és a méhszájba türemkedô mirigyhámráktól. A kol­ posz­kó­pia ezekben is meghatározó lehet. Ha a polip kocsánya megcsavarodik, elhalások keletkeznek, néha ijesztô képpel. A látottak a kolposzkóppal többnyire tisztázhatók. A polipot mindig eltávolítjuk, szövettanilag megvizsgáljuk. A hulló­hár­ tyá­ból polip (polypus decidualis) a várandósoknál kép­zôd­het. A méh­nyál­ka­hár­tyá­ból képzôdô polip lecsúszhat a méhszájba; azonosítása szövettani vizsgálattal lehetséges (34/d ábra). MÉHNYAK-HÜVELY GYULLADÁSOK Nyilvánvaló hüvelygyulladásban szenvedô nôknél ne végezzünk kolposzkópiai vizsgálatot. A vizsgálat ugyanis fájdalmas, és általában nem értékelhetô: a gyulladás a rákelôzô, kezdeti rákos állapotok felismerését zavarja.

A gyulladások kol­posz­kó­piai szövetmintázatai egyszer-egyszer jellegzetesek lehetnek, ám a betegség kór­is­mé­zé­sé­hez a kol­posz­kó­pia szükségtelen. A gyulladások következtében az erek sokszor tágultak, kü­ lön­bö­zô rajzolatúak, a gyulladt terület belövellt, sérülékeny 35. ábra Az ún. nem jellemzô vörös és váladékkal fedett. Szoká- folt. A gyulladt, vöröses méhszájon sosan bô folyással társul. Elô­ két vörös folt (nyilak); ezek hámhiány következményei (ún. kimaródás) for­dul­hat az ún. nem jellemzô vörös folt, amely szem­be­tû­nô, szabálytalan határú, ecetsavas ecsetelés után is vörös, jóddal nem fes­tô­dik, könnyen vérzik (35. ábra). Az elváltozás hátterében gyulladt hengerhám vagy hám­hi­ány van. A nem jel­lem­zô vörös folt elnevezést inkább a korábbi irodalomban olvashattuk, ma már önálló kol­posz­kó­ piai mintázatként nem tartjuk számon. Jellegzetes elváltozás az ún. eperszerû méhnyak (straberry cervix). Trichomoniasisban a méhnyakat parányi vörös pontok fedik, amelyek a csaknem a hámfelszínig érô hajszálerek csúcsai. Felettük a hámréteg vékony – néhány soros csupán – a részleges hámleválás következtében. Ezek kolposzkóppal jól láthatók, valamint az is, hogy a méhnyak a gyulladásos vér­bô­ség miatt égôvörös. Elôfordul, hogy a hajszálerek csoportokban helyezkednek el, és már szabad szemmel is látható vöröses foltokat képeznek. Ezt nevezzük eperszerû méhnyaknak (36. ábra). A vörös foltokat fedô hámsejtek glikogénszegények, jóddal nem fes­tôd­ nek; Lugol-oldat hatására szabálytalan fehérfoltos mezô­ként láthatók (36/c ábra). Nôgyógyászati Onkológia 2010; 15:87–103

A kolposzkópia alapjai (2. rész) 4. táblázat A hüvely jóindulatú betegségei VELESZÜLETETT RENDELLENESSÉGEK • Hüvelyhiány/elzáródás (agenesis/atresia vaginalis) • Zárt szûzhártya (hymen imperforatus)

a

36. ábra A jellegzetes eperszerû méhnyak tri­cho­monas vaginalis méh­nyak­ gyul­la­dás­ban. a) A szétszórt kerek-ovális, vörös foltok kis nagyítással, sôt szabad szemmel is láthatók. b) A nagyításon ész­re­ve­hetô, hogy a vörös foltok szabálytalan szélûek, és hogy körülöttük a hajszálerek csúcsai nagyon finom pontozottságként is mutatkoznak. c) Jódfestéskor a vörös foltocskák feltûnôen fehérek

b

FERTÔZÉSES HÜVELYGYULLADÁSOK (VAGINALIS INFECTIÓK) • Bakteriális hüvelybántalom (bacterialis vaginosis) • Trichomonas vaginalis fertôzés • Candida albicans és más gombás fertôzések • Bakteriális gyulladások (streptococcus-B-fertôzés, actinomycosis stb.) • Vírusfertôzések (herpes simplex, cytomegalovírus, HIV stb.) • Élôsdiek okozta gyulladás (amebiasis, schistosomiasis, enterobiasis stb.) LÉGREKEDÉSES HÜVELYGYULLADÁS (VAGINITIS EMPHYSEMATOSA) GYULLADÁSOS HÜVELYBETEGSÉGEK (VAGINALIS INFLAMMATIÓK) • Hámleválásos hüvelygyulladás (desquamative inflammatory vaginitis) • Faszerû hüvelygyulladás (ligneus vaginitis) • Malakoplakia • Crohn-betegség • Egyéb (lichen planus)

c

A gombás hüvely-méhnyak gyul­la­dást a sajtszerû (darabos, töre­de­zô), savanykás folyás jellemzi, ez a méhnyakat is – részben vagy teljesen – beboríthatja (37. ábra).

HÜVELYSÜLLYEDÉS JÓINDULATÚ SZÖVETSZAPORULATOK • Fokozott és kóros szarusodás (Hyper-, para- és dyskeratosis) (pl. hüvelysüllyedésnél) • Mûtét utáni hosszúkás sejtes csomó (postoperative spindle cell nodus) • Hüvelyboltozati sarjszövet (granulatio fornicis vaginae) EGYÉB ELTÉRÉSEK/BETEGSÉGEK • Endometriosis • Méhkürtsüllyedés HÜVELYI MIRIGYHÁMOSODÁS (VAGINALIS ADENOSIS)

A HÜVELY BETEGSÉGEINEK KOL­

A jóindulatú hüvelybetegségeket a 4. táb37. ábra A méhszáj felsô ajkát elfedô, lázatban soroltuk fel, részlete- fehér, sûrû folyás Candida albicans zésük nélkül. Ezek zömében a okozta gyulladásban kol­posz­kó­piai vizsgálat nem meghatározó, de részleteik tanulmányozásával valószínûbb az azonosításuk. Többségük nagyon ritka. Kórismézésük alap­ve­tô­en a szövettani vizsgálatukon alapszik. A hüvelygyulladások kol­posz­ kó­piai vonatkozásairól az elôzôkben már szóltunk, és tárgyaltuk a hüvelyhám (hüvely) sorvadásának, a hulló­hár­tyá­so­dás­nak, a szarusodással járó elváltozásoknak a kol­posz­kó­piá­ját is. Az endome�triosis, a sarjszövet és a sugárhatás kol­posz­kó­piai vonatkozásaival külön részben foglalkozunk (lásd alább). Kol­posz­kóp­pal elvileg a hüvelybetegségeknél is ugyanazokat a mintázatokat, jeleket látjuk, mint a méhnyaknál, megítélésük is azoknak megfelelô. A gyakorlatban a kol­posz­kó­piá­nak a hüvely rák­elô­zô állapotainak, a hámbeli és a kezdeti rákjának kórmeghatározásában van. POSZ­KÓ­PIÁJA

A HÜVELY RÁKELÔZÔ ÁLLAPOTAI, HÁMBELI RÁKJA (VAGINALIS INTRAEPITHE� LIALIS NEOPLASIA, VAIN) ÉS RÁKJA A hüvely rákelôzô állapotainak is, a CIN-hez hasonlóan, három fokozatát különböztetik meg (VaIN1–3) (38. ábra). Ezek rendre CIN-hez vagy a szeméremtest rák­elô­zô állapotaival, máskor függöllyel társulnak, ritkán azonban önállóan alakulnak ki. Szemben az enyhe VaIN-nal, amely rendszerint többgócú, a VaIN3 csaknem mindig egyetlen körülírt területen helyezkedik el. Viszonylag gyakori for-

Nôgyógyászati Onkológia 2010; 15:87–103

HÜVELYTÖMLÔK • Müller-csô-tömlô (Müllerian cyst) • Gartner-tömlô • Beszorult hámtömlô (epidermal inclusion cyst) HÜVELYSORVADÁS (ATROPHIA VAGINAE) HULLÓHÁRTYÁSODÁS (DECIDUOSIS) SUGÁRKÁROSODÁS

mája a hüvelyboltozatban megmaradó vagy kialakuló VaIN, a CIN/AIS miatt végzett méheltávolítást követôen, de VaIN sugárkezelés után is keletkezhet. Az enyhe VaIN (VaIN1) kolposzkópiai lelete gyakorlatilag megegyezik az enyhe CIN-nél leírtakkal (halvány ecet­sav­fe­ hér­ség, jódnegativitás, enyhe pontozottság, szarusodás [leu­ ko­pla­kia]), de az elváltozások talán még kevésbé kifejezettek. Sajátos, hogy a hüvelyfalon a mozaikosság nagyon ritka. A VaIN gyakran társul függöllyel. A súlyos VaIN kol­posz­kóp­ pal látható megjelenése is hasonló a súlyos CIN-nél láthatókkal, kivéve a mozaikosságot, amely inkább olyankor fordul elô, amikor a CIN terjed a hüvely­bol­to­zat­ra (39. ábra). A hüvelyrákok általában láthatók, kolposzkóppal legfeljebb a részleteik tanulmányozhatók. A kolposzkópiai jellemzôk megegyeznek a méhnyakráknál leírtakkal. 95

Bôsze P és munkatársai

KÖZBENSÔ RÉTEG

a 39. ábra A hüvelyboltozatra terjedô súlyos CIN. Az elváltozás felszíne egyenetlen, határa éles, az átmeneti sávból lefelé a hátsó boltozaton is látható (nyíl), rajta a pontozottság és a mozaikosság is egyértelmû

a

b

40. ábra Rákelôzô állapot a szeméremtesten. a) Enyhe VIN. Az elváltozás a csiklót, a kisajkak nagy részét is elfoglalja, és a nagyajkakra is ráterjed. Más betegségektôl (pl. lichen sclerosus) kolposzkóppal sem különíthetô el. b) VIN2 a bal kisajkon

b 38. ábra A hüvely rákelôzô állapotainak (VaIN) szövettana. a) Hüvelyi HPV-fer­ tô­zés: a hüvelyhám közbensô sejtrétege kiszélesedett, a koilocytás átalakulás jól kive­he­tô. Az alapsejtek helyenként megszaporodtak, átalakultak (kez­dô­dô VaIN; vastag nyíl). A felszínen zavart szarusodás (apró nyilak). b) Súlyos rák­elô­zô állapot (VaIN3): a hámot teljes egészében kóros (dysplasiás) sejtek alkotják. A felszínen szarusodás, körülírt, gyöngyszerû formában is (nyíl)

A szeméremtest betegségei rendkívül sokfélék, zömükben a bôr­ gyó­gyá­szati betegségek közé tartoznak; összefoglalásukra, ismertetésükre nem térhetünk ki. A kolposzkópia je­len­tô­sé­ge a szeméremtesti elváltozásoknál messze elmarad a nyálkahártyákon kialakulókétól, mindenekelôtt azért, mert a bôrön a kol­posz­ kó­piai mintázatok, jelek kevéssé kifejezettek, nehezen láthatók és ér­tel­mez­he­tôk. Az ecetsav hatására bekövetkezô változások is tompultak, nem beszélve arról, hogy a szeméremtestet az ecetsav kellemetlenül csípi, fájdalmas. A toluidinkék-vizsgálat megbízhatatlan. Elviekben a szeméremtest betegségeinél is a szokásos kol­posz­kó­piai mintázatokat, jeleket kell keresni.

A SZEMÉREMTEST BETEGSÉGEINEK KOLPOSZKÓPIÁJA

A SZEMÉREMTEST HÁMBELI RÁKJA (VULVAL INTRAEPITHELIAL NEOPLASIA, VIN)

A VIN külsôleg lehet pigmentált, vöröses, fehér, kevert színû, sima felszínû, dudoros, függölyszerû és fekélyes is: felszínérôl a hám hiányzik. Többnyire többgócú, általában a szeméremtest szôr­­men­­tes területén alakul ki, és elôszeretettel terjed a gát és a végbélnyílás felé. Kolposzkóppal is csak azt látjuk, amit szabad 96

szemmel – jóllehet nagyítva –, a nyálkahártyákra jellemzô kol­ posz­kó­piai szövetmintázatok ritkák, még alig észrevehetô állapotában sem alakulnak ki (40. ábra). Sokszor társul valamilyen más elváltozással. Az óriás függöly (Buschke–Lövenstein-daganat) felismerésében és ellátásában sincs a kolposzkópiának komoly jelentôsége. A növedék szembeötlô és eltávolítandó. NÉHÁNY EGYÉB NÔI NEMI SZERVI BETEGSÉG, ELVÁLTOZÁS KOL­ POSZ­KÓPIÁJA Az alsó nôi nemi szervek jelentôs, az elô­zôk­ben ismertetett betegségeinek, állapotainak kol­posz­kó­piá­ján kívül még sok más betegségének (tuberculosis, vérbaj [syphi­li­ses fekély], más ritka nemi betegség stb.) kolposzkópiai vizsgálatát tárgyalhatnánk, ám ez messzire vezetne, a nagyon ritkán elô­ for­du­lók­nál pedig nincs elegendô tapasztalatunk. Kiegészítésként csak néhány, viszonylag gyakoribb, illetôleg az el­kü­lö­ní­tô kórisme szempontjából fontos átalakulás, elváltozás, betegség kol­posz­kó­piai vonatkozásait említjük. GYÓGYULÓ SZÖVET A kúp-, a hurokkimetszés vagy a szövetroncsolásos kezelés után maradt seb alja sarjadzással (kötô­szö­vet-szaporodással) kitelôdik, egyidejûleg hámosodik. A hen­ger­hám­sejtek a szélek felôl és a megmaradt bemé­lye­dé­sek­bôl gyorsan kúsznak a felszínre, és megindul a hámátalakulás (meta­pla­sia) a tartalék sej­tek­bôl. Rendre három hét alatt az egész sebfelület fedetté válik. Gyakori, hogy a hámátalakulás nem teljes, a laphám nem válik teljessé, a felszínt éretlen laphám fedi.

Nôgyógyászati Onkológia 2010; 15:87–103

A kolposzkópia alapjai (2. rész)

Kolposzkóppal a kezelést követô napokban a vérzékeny sarjszövet (lásd alább) látható, amelyen csakhamar a hengerhámsejtek, majd a hámátalakulás is megfigyelhetô. Ha a hámátalakulás nem teljes, a felszínt éretlen laphám (átalakuló hám) borítja, amely enyhén ecetsavfehér lehet, és jóddal sem fes­tô­dik, sôt benne finom pontozottság, esetleg enyhe mozaikosság is elôfordulhat, visszamaradt CIN gyanúját keltve. A sarjszövet a sebgyógyulás alatt ke­let­ke­zô, érdús kötôszövet gyulladásos sejtekkel. Néha túl­nô a sebzésen (túlburjánzás, hyper­gra­nu­la­tio), és vöröses, alaktalan szövetszaporulatnak látszik, amely már érintésre is vérzik. Az alsó nôi nemi 41. ábra Túlburjánzott sarjszövet a méh­nyakon: élénkvörös színû, alakszervekben leginkább mûtétek (méh­el­tá­vo­lí­tás) után a hüvely- talan kö­tô­szö­vet-szaporulat, amely a kör­nye­ze­té­tôl élesen elkülönül boltozati hegvonalban, a fonalak mellett, ritkábban a méhnyakon hurok- vagy kúpkimetszést kö­ve­­tô­en keletkezik. Széles alapú, éles szélû szövetszaporulat, rendre szabad szemmel is látható. Rendkívül vérzékeny. Kör­ nye­ze­té­tôl élesen elhatárolódik. Kolposzkópiai jellegzetessége nincs: szabálytalan küllemû, vérzékeny, vöröses szövetet látunk (41. ábra). SARJSZÖVET (GRANULATIO)

ENDOMETRIOSIS A rendellenesen elhelyezkedô méh­nyál­ ka­hár­tya ritkán a hüvelyben, fôleg a boltozatban, többnyire a méhnyakra is ráterjedve a szeméremtesten is megtelepedhet, nemegyszer valamilyen helyi mû­té­tet kö­ve­tô­en. A nyál­ka­hár­tya­szi­ge­tek a hám 42. ábra A hüvelyboltozatban kialaalatti kö­tô­szö­vet­ben vannak, a kult, a méhnyakra is terjedô endo­met­ hám felettük ép, de a bevérzé- rio­sis. Feltûnô a kékes színe, a felszíne sek miatt kékesen, máskor bar- sima, a felette lévô hám ép, a szélek szabálytalanok násan el­szí­ne­zô­dött, az utóbbi mela­no­ma gyanúját keltheti. Az elváltozás csaknem mindig dudoros, a hámfelszín azonban sima, csupán követi a kötô­szö­veti egyenetlenségeket. A betegség nagyritkán áttörhet, átmeneti felszíni hiányosságokat okozva. Kol­posz­kóp­pal az endo­me­trio­ sist borító hámszövetet tanulmányozhatjuk (42. ábra). SUGÁRHATÁS (IRRADIATIO) A besugárzás a nyálkahártyákban meg­ le­pô változásokat idézhet elô: szokatlan, de nem kóros ér­kép­ zôd­mé­nyek halmozódását (43. ábra), hámszövetpusztítást, a hámsejtek átalakulását (sejthólyagcsák, sejtsorvadás, mérsékelt magnagyobbodás, sokmagúság, a sejtosztódások hiánya), kö­tô­szö­ve­te­se­dést stb. Ezek a besugárzott szerv, például a hüvely sorvadását, kimaródását, fekélyesedését, szûkületét okozhatják, de a szövetelhalás sem kivételes. A besugárzott szövet könnyen sérül és vérzik. Az erek falában hialin rakódik

Nôgyógyászati Onkológia 2010; 15:87–103

43. ábra Sugárhatás. Besugárzás után legtöbbször különleges hajszálerek tömegét látjuk, ám mindegyik szabályosan képzôdött, nem tévesztendô össze a rákoknál látható kóros erekkel. A hám nagyon vékony, az erek ezért is tûnnek át olyan nagyon

le, gyakori a vérrögösödés, érelzáródás vagy éppen értágulat és az endothelsejtek átalakulása (magnagyobbodás, szétfolyás, hólyagcsák [vacuola] képzôdése). Hasonló elváltozások a kötô­ szö­veti sejtekben is bekövetkeznek, sarcoma gyanúját keltve. Ilyen átalakulások mellett a kolposzkópiai vizsgálat rendszerint nem értékelhetô. A kolposzkópiai leletek tárát 1975 óta az International Federation of Cervical Patho­logy and Colposcopy (IFCPC) Nevezéktani Bizottsága (Nomen� clature Committee) foglalja rendszerbe, amelyet idôrôl idôre felülvizsgál és módosít. Ezt az osztályozást nevezzük kol­posz­ kó­piai nevezéktannak (colposcopic terminology). Az utolsót 2003-ban állították össze (12). A nemzetközi nevezéktan két részre tagolódik: az ún. colposcopic features (kolposzkópiai mintázatok) rendszerezésére és a kolposzkópiai vizsgálat ér­té­ kel­he­tô­sé­gé­re. A kettô alapvetôen más és más. AZ ÚN. KOLPOSZÓPIAI NEVEZÉKTAN

A kolposzkópiai mintázatokat, jeleket az elôzô részben ismertettük, formáikat az 1. táblázatban (70. oldal az elsô részben) foglaltuk össze. Ebben a részben a kolposzkóppal fel­is­mer­he­tô szövetmintázatoknak értékelésük szerinti rendszerezését tárgyaljuk. A javasolt osztályozást a 5. táblázat mutatja. Ez a felosztás az érvényben lévô nemzetközi nevezéktan módosított változata (13). A kolposzkóppal megfigyelhetô szövetmintázatokat több csoportra oszthatjuk: az ép szövetekre jellemzôk, a többféle elváltozásban is elôfordulók, a rákra, rákelôzô állapotokra utalók és az egyéb mintázatok, jelek. Az ivarérett korú nôk lap-, henger- és átalakuló hámszövetén kívül élettaninak tekintjük a sorvadt laphámot és a hulló­hár­tyá­so­dást is, mivel az egyik az idôs nôk, a másik a várandósok szokásos hámszövete, továbbá az átmeneti sávban elôforduló nyílásokat és a Naboth-tüszôket. Ezeket az elsô részben már bemutattuk. A többértelmû mintázatok, jelek közé azokat soroljuk, ame­lyek­ bôl nem tudunk megbízhatóan következtetni az elváltozás szö97

Bôsze P és munkatársai 5. táblázat Kolposzkópiai mintázatok, jelek osztályozása Élettani szövetmintázatok

Többértelmû mintázatok, jelek

• Eredeti többrétegû, el nem szarusodó laphám • Eredeti hengerhám • Átalakulási sáv (1–3 forma) » Hengerhám » Átalakuló (metaplasiás) hám » Nyílások » Naboth-tüszôk • Sorvadt (atrófiás) laphám • Hullóhártyásodás (deciduosis) • Halvány ecetsavfehéresség • Finom pontozottság • Finom mozaikosság • Szarusodás (hyperkeratosis, leukoplakia) • Jódnegativitás (iodine negativity) • Kimaródás, fekélyesedés (erosio, ulcus) • Földrajzi szél

Súlyos rákelôzô állapotra utaló mintázatok, jelek (ún. súlyos kolposzkópiai elváltozások)

• Durva pontozottság • Durva mozaikosság • Kifejezett ecetsavfehérség és/vagy szürkés, sárgás elszínezôdés • Éles, egyenes szél • Éles belsô határ

Rákra utaló mintázatok, jelek

• Kóros erek (atypical vessels) • Kialakult ráknál elôforduló egyéb mintázatok, jelek » Nagy elváltozás (a látható méhnyak >50%-a) » Egyenetlen felszín (növedékes vagy fekélyes) » Szürkés elszínezôdés » Kifejezett, felhányt szél » Szövetelhalások » Sérülékeny erek (vérzések, vértócsák) » A súlyos rákelôzô állapotok mintázatai

Egyéb szövetmintázatok

• Veleszületett átmeneti sáv • Gyógyuló szövet • Fokozott sarjképzôdés • Hegyes függöly (condyloma acuminatum) • Kezdeti és lapos HPV-fertôzés­(9) • Szokásos méhnyak-hüvely gyulladás (trichomonas, candida stb.) • Polip • Endometriosis • Sugárhatás • Hüvelyi tömlôk és hengerhámosodás (adenosis vaginae) • stb.

A méhnyak elváltozásainak elhelyezkedése

• Az átmeneti sávban • Az átmeneti sávon kívül • Az átmeneti sávban és azon kívül • Ráterjed a hüvelyre • A méhszáj alsó ajkán, felsô ajkán, mindkettôn

A hüvely elváltozásainak elhelyezkedése

• Mellsô, hátsó, jobb, bal hüvelyfal • Felsô felében, alsó felében • Hüvelyboltozatban • A húgycsô alatt

A kolposzkópiai vizsgálat értékelhetôsége

• Az átmeneti sáv teljesen átnézhetô • Az átmeneti sáv csak részben látható • A vizsgálat nem értékelhetô

98

veti szerkezetére. Például: a finom pontozottság/mozaikosság halvány ecetsavfehérséggel vagy enyhe CIN, vagy hámátalakulás következménye. A szarusodás (hyperkeratosis) folyamata ugyan egyértelmû, ám az alatta lévô, elfedett elváltozás többféle lehet. Sokféle elváltozás lehet jódnegatív, és a fekélyesedés hátterében is különbözôk húzódhatnak meg. A rákra, illetôleg a súlyos rákelôzô állapotokra utaló mintázatokat, jeleket különválasztjuk, és két csoportba osztjuk. Ezek alapján ugyan megbízhatóan véleményezhetünk, ennek ellenére a végsô kórismét mindig csak a szövettani vizsgálatból állapíthatjuk meg. Az ún. egyéb csoportba különbözô jóindulatú elváltozások kol­posz­kó­piai rajzolatait soroljuk. Ezek közül egynek-egynek a mintázata sajátos is lehet, de más, mint a többi csoportra jellemzôk. BIZONYTALANUL ÉRTELMEZHETÔ KOLPOSZKÓPIAI LELETEK (TÖBBÉRTELMÛ MIN-

Mint a 5. táblázatból látható, ebbe a csoportba hétféle jellegzetességet sorolunk. Ezek közül ötöt (halvány ecetsavfehérség, jódnegativitás, finom pontozottság/mozaikosság és a földrajzi szél) az elôzôekben már ismertettük. Idetartozik még az ún. fehérfolt (szarusodás), valamint a kimaródás/fekélyesedés. TÁZATOK)

FEHÉRFOLT (SZARUSODÁS) A nemzetközi szakirodalomban a szarusodást hyperkeratosisnak nevezik (10. és 14/f ábra). A hyper­ke­ ra­to­sis a bôr szarurétegének túlburjánzása. Ez a szakkifejezés a szeméremtest fokozott szaruképzôdésének jelölésére teljesen meg­fe­le­lô; nem így a hüvely vagy a méhnyak szarusodásánál. Mind­ket­tôt ugyanis többrétegû el nem szarusodó laphám borítja, ekként fokozott szarusodásról egyiknél sem beszélhetünk; itt a szarusodásnak minden formája kóros. Helyesebb tehát a szarusodás és nem a fokozott szarusodás kifejezés alkalmazása. A régebbi irodalomban – hazaiban, nemzetköziben egyaránt – a leu­ko­pla­kia (fehérfolt) találó megnevezés terjedt el. Az IFCPC ehelyett vezette be a hyperkeratosis elnevezést, jóllehet a leu­ko­ pla­kia szakkifejezést továbbra is alkalmazzák, és találóbb is.

A fehérfolt felismeréséhez, azonosításához a kolposzkópia nem szükséges (10/c, d és 14/f ábra). Ám elôfordul nagyon vékony szarusodás is, amely viszont csak kolposzkóppal fe­ dez­he­tô fel. Hasznos lehet a kolposzkópia a fehérfolt környezetének megítélésében: van-e kóros hámelváltozás, vagy ép hámszövet határolja. A rendellenes szaruképzôdés többnyire valamilyen lap­hám­fo­ lya­mat, például rákelôzô állapot, rák következménye, de ritkán környezeti (külsô) hatásra alakul ki, például méhsüllyedésnél. A szarusodás az alatta lévô hám szerkezetét elfedi – kol­posz­ kóp­pal is csak a vaskos fehér szövetszaporulat látható –, ezért minden esetben el kell távolítani szövettani vizsgálatra. KIMARÓDÁS, FEKÉLYESEDÉS (EROSIO, ULCUS) A régebbi irodalomban az erosio kifejezést lépten-nyomon alkalmazták, és általában

Nôgyógyászati Onkológia 2010; 15:87–103

A kolposzkópia alapjai (2. rész)

a hengerhám méhnyakra terjedését értették alatta a kezdeti hámátalakulással. Ebben az értelemben már nem használjuk; a felszínt ugyanis hám fedi, az erosio pedig kimaródást, kisebb-nagyobb hámhiányt jelent. Hasonló jelentésû volt a cervicalisatio (a hengerhámnak a méhnyakra kúszása) kifejezés, amely szintén elavult. Ugyancsak régiessé vált az epidermisatio szakszó, amely a mirigyhám mélyedéseiben (úgymond mirigyeiben) elô­ for­du­ló laphámra utalt. A laphám a bemélyedésekben is hámátalakulásként jön létre, élettani folyamat. Hasonló szakszó még a hámlás (desquamatio); a kolposzkópiai nevezéktan ezt sem használja. Használatos viszont a nemzetközi irodalomban az ún. nem jellemzô vörös folt (non-characteristic red area) megnevezés, de az IFCPC hivatalos nevezéktanában ez sem található meg. A fekély (ulcus) több mint a kimaródás: a folyamat már a kö­tô­szö­vet­be is terjed. A kimaródást és a fekélyesedést is többféle betegség okozhatja: gyulladás (szokványos [például herpes simplex fertôzés] és saját­­sze­­rû [gümôkor, vérbaj stb.]), sérülés, hormonhiány, kémiai anyagok (például hüvelygyûrû), endometriosis, rák és így tovább. A gyulladásos kimaródások rendre többszörösek, a gyulladás egyéb jelei kísérik, míg a kémiai anyagok okozta fekélyesedések gyulladással nem társulnak; körülírtak, éles szé­lû­ek. Hasonlóak a sérülésbôl adódók, a hormonhiányból származók viszont zömében többszörösek, bevérzésekkel tarkítottak. Kolposzkóppal a hámhiányt, a szabadon lévô, élénkvö-

a

b

c 44. ábra Kimaródás, fekélyesedés. a) Az ún. nem jellemzô vörös folt, körülírt kimaródás a méhnyakon. b) A méhszájon kisebb-nagyobb fekélyek. Az alsóajkon lévô a legkifejezettebb (nyíl). A fekélyek széle éles, felhányt, a felszín bemélyedt. c) Herpes simplex fertôzés okozta fekély, gyulladásos átalakulásokkal. A kép megtévesztésig a kialakult, fekélyes rákra emlékeztet, de a rákra jellemzô kóros erek hiánya útbaigazíthat Nôgyógyászati Onkológia 2010; 15:87–103

rös, jellegzetes mintázat nélküli kötôszövetet látjuk (44. ábra). A fekélyekben sokszor gyulladásos szövetszaporulatok keletkeznek, és a szövetelhalások sem ritkák. Néha ijesztô képek alakulnak ki, elkülönítésük a ráktól nehéz lehet (44/c ábra). RÁKRA, SÚLYOS RÁKELÔZÔ ÁLLAPOTOKRA UTALÓ KOLPOSZKÓPIAI LELETEK

Az elôzôkben ezekrôl is részletesen szóltunk, itt ismét hangsúlyoznunk kell, hogy szövettani vizsgálatra mindig szükség van. Egyetlen mintázat, jel sem kizárólagos, mégis nagyon lényegesek, hiszen belôlük a betegséget, kiváltképp, ha együttesen láthatók, nagyon is valószínûsíthetjük. A leginkább kór­jel­zô a kóros ér, amelyet – jóllehet nagyritkán, például a méhnyak­gû­mô­kor­ban is elô­for­dul – a gyakorlatban csaknem mindig egyedül a ráknál látjuk. EGYÉB KOLPOSZKÓPIAI LELETEK Ebben a csoportban sokféle és nagyon különbözô jóindulatú elváltozást találunk. Egy osztályba foglalásuk elvi alapja az, hogy közvetlenül egyik sincs kapcsolatban a rákkal, a rákelôzô állapotokkal, vagyis a kol­posz­kó­pia alkalmazási elvének és gyakorlatának a lényegével. Felsorolásuknál teljességre nem törekedhettünk, csupán a nô­gyó­gyá­szati gyakorlatban meg­je­le­nô­ket tüntettük fel; korábban mindegyiket külön részleteztük.

A kolposzkópiai vizsgálat ér­té­kel­he­tô­sé­gé­nek feltüntetése is a kolposzkópiai nevezéktan része. A kol­posz­kó­piai vizsgálat lényegében akkor megfelelô, ha az egész elváltozást vagy azt a területet, amelyen az elváltozás kialakulhat, teljesen látjuk, kolposzkóppal hiánytalanul átnézhetjük. Ám a kolposzkópia akkor is hasznos, ha ez nem lehetséges. Nem értékelhetô a kolposzkópiai vizsgálat, ha a méhnyak nem hozható látótérbe, vagy olyan súlyos elváltozásoknál, amelyek durván megváltoztatják a hámszövetet, például sérült hám, kifejezett gyulladás stb. A KOLPOSZKÓPIAI VIZSGÁLAT ÉRTÉKELÉSE

A IFCPC nevezéktana megkülönböztet ún. megfelelô és nem meg­fe­le­ lô kolposzkópiai vizsgálatot (satisfactory és unsatisfactory colposcopy), attól függôen, hogy az elváltozás egésze vagy az elváltozás kialakulási területe, azaz az egész átmeneti sáv (transzformációs zóna) teljesen tanulmányozható-e, vagy sem. Az utóbbinál a vizsgálatot nem tartják megfelelônek. Az IFCPC nevezéktanának a „megfelelô és nem megfelelô kolposzkópiai vizsgálat” szerinti osztályozása a kolposzkópiának mint további vizsgálatnak (triage) a gyakorlatán alapszik. Abból indul ki, hogy ha az egész átmeneti sáv (vagy az elváltozás egésze) nem látszik, a legsúlyosabb elváltozás helyét nem lehet biztonsággal meghatározni, következésképpen nem biztos, hogy a kimetszett mintából a betegséget pontosan kórismézhetjük. Más­fe­lôl, ha az átmeneti sáv teljesen a látótérben van, és a kolposzkóppal épnek látszik, a kóros hámeltérés elôfordulása gyakorlatilag kizárható. A kolposzkópia negatív elôrejelzô értéke (negative predictive value) nagyon jó. A nem megfelelô kolposzkópia – az átmeneti sáv teljesen nem hozható látótérbe – az ivarérett korúaknál a 20–25%-ot, idôsebbeknél a 60–70%-ot is elérheti. A MÉHNYAK KOLPOSZKÓPIAI VIZSGÁLATÁNAK ÉRTÉKELHETÔSÉGE

99

Bôsze P és munkatársai

A kolposzkópia azonban akkor sem értéktelen, ha az egész átmeneti sáv, illetôleg az egész elváltozás nem látszik, hiszen a kóros eltérés olyankor is felismerhetô, ha csak a méhnyak külsô részén lévô részét látjuk, és fordítva, az ép méhnyakfelszín azt sugallja, hogy a sejtkenettel felfedezett elváltozás csak a nyakcsatornában lehet. A szokványos, azaz a nôgyógyászati vizsgálat részét képezô kolposzkópiánál a célzott kimetszés elve sem szempont.

6. táblázat A Reid-pontrendszer

A hazai gyakorlatban a megfelelô és nem megfelelô kol­posz­ kó­piai vizsgálat szerinti osztályozás nem is terjedt el; de hogy az átmeneti sáv teljesen látszik-e, vagy sem, azt a leletben fel kell tüntetni, sôt célszerû a vizsgálat értékelhetôségét is ekként megadni: • az átmeneti sáv teljesen átnézhetô, • az átmeneti sáv csak részben látható, • a vizsgálat nem értékelhetô.

Szín

Elváltozás Szél

A HÜVELY ÉS SZEMÉREMTEST KOLPOSZKÓPIAI VIZSGÁLATÁNAK ÉRTÉKELÉSE

A kolposzkóppal látottak véleményezése bizony sokszor egyéni: a véleményezôk azokat nemegyszer eltérôen ítélik meg, sôt egyazon vizsgáló véleménye is különbözhet az elváltozás ismételt vizsgálatakor. A leletnek, a betegség súlyosságának tárgyszerûbb megítélésre többféle pontrendszert (colposcopic index) dolgoztak ki. Ezek a kol­posz­kó­piai mintázatok és jelek számszerûsítésén alapulnak. Pontértékekben megadva különböztetnek meg enyhe, közepes és súlyos elváltozásokat, hangsúlyozva a két szélsô csoport alkalmasságát a mindennapi munkában. A legelterjedtebb a Reid-pontrendszer (Reid Colposcopic Index, RCI) (14). A Reidpontrendszer négy kolposzkópiai jellemezôt elemez, 0–2 pontértékekkel (6. táblázat). Ennek a pontrendszernek csonkított változatát is megalkották, a jódfestôdést hagyták ki. Sajnos a gyakorlatban egyik sem alkalmazható teljes biztonsággal, nem is terjedtek el széles körben. A szakemberek ugyanazt az elváltozást el­té­rô­en pontozták, de a pontszámok az elváltozás újraértékelésénél is különböztek (15). Hasonlóan, más pontrendszerek, mint például a Coppleson–Pixley-osztályozás, sem váltak be (16). Igyekeztek még az ecetsav hatására be­kö­vet­ke­zô fehéresedést is számszerûsíteni, ám ez sem terjedt el. A KOLPOSZKÓPIAI PONTRENDSZEREK

A kol­posz­ kóp a legfontosabb a méhnyakmûtétek utáni ellenôrzéseknél, elsô­sor­ban a rákelôzô elváltozások kezelését követôen. A méhnyak felszínén visszamaradt vagy újonnan keletkezett CIN/AIS kolposzkóppal azonnal felismerhetô és szemmel tartható. Kivált elônyös a kolposzkópiai vizsgálat, ha az elváltozást nem teljesen az épben metszettük ki; jóllehet a nyakcsatornai szélnél megmaradt eltérések a kolposzkóppal nem láthatók. A méh­nyak­ mû­té­tek ellenôrzô vizsgálatánál elôforduló finom pontozottság A KOLPOSZKÓPIA HELYE A BETEGEK KÖVETÉSÉBEN

100

0

1 2 0 1 2 Erek

0 1 2

Lugol-festôdés

A méhnyakhoz hasonló megfontolások a hüvely kolposzkóppal látott elváltozásainak az értékelésében értelemszerûen nincsenek, hiszen nincs átmeneti sáv. Nehézséget az elváltozás feltárása okozhat. A szeméremtest kolposzkópiája bizonytalan.

Pont

0 1 2

Kolposzkópiai lelet • • • • • •

Szabálytalanul hullámos, összevissza Alig észrevehetô Az átmeneti sávon túlterjed Társelváltozással kapcsolódik Éles, szabályos (egyenes) Felhányt, szakadozott, belsô határok

• • • • •

Fényes, hófehér Alig észrevehetô ecetsavfehérség Fénylô szürkés Kifejezett, vaskos ecetsavfehérség Kagylósárga

• • • •

Egyforma, szûk, faágszerû Halvány pontozottság/mozaikosság Felszíni erek nem látszanak (ecetsavas ecsetelés után) Kifejezett pontozottság/mozaikosság, tágult erek

• • • • • •

Mahagónibarna Nagyon enyhe jódnegativitás Jódfoltosság Jódhalvány Mustársárga szín Kifejezett jódnegativitás

Értékelés: 0–2 (HPV/CIN1), 3–4 CIN1/2, 5–8 CIN2/3. Az elsô három elem értékei az ecetsavas ecsetelést követô állapotra vonatkoznak

a téves leletek leggyakoribb forrása: visszamaradt elváltozás gyanúját keltheti, holott csaknem mindig a sebgyógyulás részeként keletkezô hámátalakulás (metaplasia) következménye. A hüvelyboltozat az egyszerû vagy kiterjesztett méheltávolítással kezelt daganatok kiújulásainak a leggyakoribb helye. Éppen ezért sokan az ellenôrzéseknél errôl a területrôl rendszeresen vesznek sejtkenetet, noha csak kivételesen szükséges. Ha a boltozat jóddal festôdik (jódpozitív), a kiújulás gyakorlatilag kizárható. A jóddal nem vagy bizonytalanul festôdô, körülírt terület kol­posz­kóp­pal jól szemügyre vehetô: kiújulásnál ecetsavas ecseteléssel a rák és a rákelôzô állapotok kolposzkópiai jellegzetességei észrevehetôk. Ilyenkor a sejtvizsgálatra is szükség lehet. Szokásosan kenetet egyébként csak a látótérbe nem hozható területekrôl (hüvelytasak, ún. dog ears) vegyünk, hat-tizenkét hónaponként. Elônyös még az, hogy – ellentétben a kenetvétellel – kolposzkóppal az egész hüvely vizsgálható. Hasznos lehet a kolposzkópia a szeméremtest-betegség miatt kezeltek, illetôleg a szeméremtesti bôrbetegségekben szen­ve­ dôk követésénél is: alkalomadtán a részletek tanulmányozása kol­posz­kóp­pal sokat segíthet. A kol­posz­kó­pia alkalmazásának két formája terjedt el a világban:

A KOLPOSZKÓPIA GYAKORLATI ALKALMAZÁSA

1. A nyugati országokban és azok követôiben a kóros kenetek és/vagy a nagy kockázatú HPV-pozitivitás, illetve a nemi szerveken látható gyanús elváltozások kivizsgálásának, az Nôgyógyászati Onkológia 2010; 15:87–103

A kolposzkópia alapjai (2. rész)

ún. triage-nak, elsô lépése. Ez azt jelenti, hogy azokat a nôket, akiknek rákszûrési eredménye kóros elváltozásra utal, kol­posz­kó­piai vizsgálatra utalják. Erre a nemzetközi irodalom a referral colposcopy megnevezést használja; magyar meg­fe­le­lô­je nem alakult ki, még leginkább a triage-kol­posz­ kó­pia megjelölést olvashatjuk. Esetleg irányított kol­posz­kó­ piá­nak ne­vez­he­tô. A kolposzkópia ebben a gyakorlatban tehát további vizsgálat; szûrésre nem alkalmazzák. 2. Közép- és Kelet-Európában, valamint néhány más országban a kolposzkópia a nôgyógyászati vizsgálat része – ezt nevezzük szokványos kolposzkópiának –, és így a méhnyakrák szûrésére is alkalmazzuk. KOLPOSZKÓPIA MINT TOVÁBBI VIZSGÁLAT (IRÁNYÍTOTT KOLPOSZKÓPIA)

A kolposzkópiára utalás javallatait a 7. táblázat foglalja össze. A kóros szûrési eredmény és/vagy a gyanús rendellenesség további vizsgálatánál a kolposzkópia legfontosabb célja: a) a rák (az alaphártya áttörésének) kizárása, b) a legsúlyosabb elváltozás, azaz a mintavétel helyének a meghatározása; a méhnyaknál rendre az átmeneti sávon belül. 7. táblázat. A kolposzkópiai vizsgálatra utalás javallatai • K  óros sejtelváltozások: LSIL, HSIL, ASC-H, ASC-US + nagy kockázatú HPV, kóros mirigysejt (AGCs, AIS), rákra utaló sejtelváltozás, két ASC-US-kenet egy év különbséggel levéve • Ismételten nem értékelhetô sejtkenet • Nem bakteriális eredetû (negatív tenyésztési eredmény) méhnyakgyulladás, véres méhnyakváladék • A hüvely vagy a szeméremtest HPV-betegsége, például függöly • DES okozta hüvely-méhnyak rendellenesség

Szövettani vizsgálatra a mintát a legsúlyosabb elváltozásnak meg­fe­le­lôen kell venni; innen vágnak ki. A legsúlyosabb elváltozás helyét, vagyis a mintavételét, a kolposzkóppal határozzák meg, ezért nevezzük az ilyen mintavételt kolposzkóppal irányított kimetszésnek (colposcopically-directed biopsy). A kol­posz­ kóp­pal irányított kimetszett minta szövettani vizsgálata képezi a további kezelés alapját. Ez a megközelítés alapvetôen feltételezi, hogy a kivágást a legsúlyosabb elváltozásnak megfelelôen végezzük, vagyis hogy a kivágott kicsiny méhnyakrész szövettani vizsgálatával a betegséget pontosan kórismézhetjük, a legsúlyosabb elváltozást felismerjük. Miután a kóros leletek miatt kol­posz­kó­piá­ra utalt betegeknél csaknem mindig kimetszést is végeznek szövettani vizsgálatra, ezt a gyakorlatot találóbban „kol­posz­kó­pia és mintavétel”-nek nevezhetjük. A rák, vagyis a ráksejtek betörése a hám alatti kötôszövetbe (storma), ha az elváltozás szabad szemmel nem egyértelmû, kol­posz­kóp­pal sem ítélhetô meg biztonsággal, ámbár jóval nagyobb való­szí­nû­ség­gel. A kolposzkópia és a mintavétel gyakorlata a kolposzkópiai képzés mellett megkívánja a kimetszés módszereinek a megtanulását, a vérzés ellátását és a fájdalomcsillapítást, az asszony szorongásának az oldását, továbbá a szövettani lelet értékelését Nôgyógyászati Onkológia 2010; 15:87–103

és az erre alapozott betegellátás irányelveit. Ezek az irányelvek a Nô­gyó­gyá­sza­ti Onkológia korábban megjelent köz­le­mé­nyei­ ben olvashatók (17). A megfelelô fájdalomcsillapítás, szorongásoldás nagyon-nagyon hangsúlyozandó: ha a mûtét fájdalmas, és az asszony nyugtalan, túlzottan ideges, az ellenôrzésekre is idegesen vagy egyáltalán nem jön. Az ellenôrzô vizsgálatok je­len­tô­sé­gé­nek és a kórokozó HPV-fertôzések természetének részletes elmagyarázása is alapvetô. Lényeges hátulütôje a kolposzkópia e szerinti alkalmazásának a várakozás: 1. várakozás a sejtvizsgálat eredményére, amely azonban rendre legfeljebb egy hét; 2. várakozás a kolposzkópiai vizsgálatra: a betegelôjegyzés több hét is lehet; 3. várakozás a mintavétel szövettani vizsgálatának az eredményére, amely további egy-két hetet vehet igénybe. A várakozás alatt az asszonyok óhatatlanul izgulnak, szorongnak, búskomorrá is válhatnak. A legrosszabbak a kolposzkópiai vizsgálatra várakozás hetei: a beteg tudja, hogy valami baja van vagy lehet, hiszen a kenet nem negatív, és fél a vizsgálattól, a várható „mûtététôl” (mintavétel) stb. A felmérések szerint ezek a hetek, minden igyekezet (felvilágosítás, ismertetô füzetek, vetítéses tájékoztatás stb.) ellenére szorongásokkal, feszültséggel, aggódással, önemésztéssel telnek (18). Az elmúlt évtizedben kétségekrôl is beszámoltak, arra utaltak, hogy a kolposzkópia, bizony az esetek akár felében sem volt alkalmas a kimetszés megfelelô irányítására, a legsúlyosabb elváltozás felismerésére (18); következésképpen ezeket a betegeket nem kezelték megfelelôen. Új vizsgálatok beépítését, például a nagy kockázatú HPV-meghatározást, javasolják. A biztonság javítására a nyakcsatorna kikaparását (endocervicalis curettage) is elvégezik – ellentmondó eredménnyel –, és elôtérbe került a több hely­rôl végzendô kimetszés, például a méhnyak mindegyik negyedébôl. Ezek részletezése túlmutat ennek az összefoglalónak a keretein. A nôgyógyászati vizsgálat részeként a kolposzkópiát alapvetôen a méhnyak és alkalmasint a hüvely rákelôzô állapotainak és rákjának felismerésére, tehát mint szûrô módszert használjuk, továbbá valamely ész­re­ve­ hetô, alsó nemi szervi elváltozás részleteinek a tanulmányozására. Az IB-stádiumú méhnyakrák felfedezése rendszerint szabad szemmel is egyértelmû, nem ritka azonban, hogy csak kol­posz­kóp­pal lehetséges. Az IA-stádiumot azonban csak kol­ posz­kóp­pal vizsgálva gyaníthatjuk, és a szövettani vizsgálattal állapíthatjuk meg. A méhnyakrákszûrés hazai irányelveit, amely a kol­posz­kó­piai szûrést is magában foglalja, már megjelent közleményekben részleteztük, ismétlésük felesleges lenne (19). A SZOKVÁNYOS KOLPOSZKÓPIA

A nôgyógyászati vizsgálat részét képezô kolposzkópiának számos elônye van. 101

Bôsze P és munkatársai A VÁRAKOZÁSI IZGALOM ELKERÜLÉSE

Az egyik legjelentôsebb elôny az azonnali vizsgálati eredmény. Ennek következtében el­ke­ rül­he­tô a „triage” részét képezô kolposzkópiára utaltnak a várakozási izgalma: a néhány hetes várakozás alatti idegesség, szorongás, tépelôdés.

A BETEGSÉGEK, ELTÉRÉSEK ALAKULÁSÁNAK TANULMÁNYOZÁSA A jóindulatú vagy a nem súlyos rákelôzô állapotok folyamatos figyelése kol­ posz­kóp­pal elôsegíti az ilyen rendellenességek lefolyásának megismerését, annak minden elônyével, például, hogy szükséges-e kezelés, vagy nem, és ha igen, az elváltozás melyik szakaszában.

MEGNYUGTATÁS Ha az egész átmeneti sávot látjuk, és nincs benne kóros elváltozás, a vizsgált nôt biztosíthatjuk, hogy a szûrés eredménye negatív, kiváltképp, ha a sejtvizsgálat is negatív. Ilyenkor a súlyos rákelôzô állapot akkor is csaknem biztonsággal kizárható, ha a kenet bizonytalan (AS-CUS), vagy enyhe eltérést (LSIL) mutat.

A SEJTKENETEK ÉRTÉKELÉSÉNEK SEGÍTÉSE A sejttanászoknak sokszor – fôleg nem egyértelmû elváltozásoknál – nagy segítség a kol­ posz­kóp­pal látottak ismerete: a lehetôségek közül ennek alapján könnyebben dönthetnek.

ÚTBAIGAZÍTÁS Ha az egész átmeneti sávot látjuk, és nincs benne kóros, ugyanakkor a kenetben súlyos eltérés észlelhetô (HSIL, AIS), felmerül az álpozitivitás lehetôsége, avagy – kóros mirigyhámsejteknél – az, hogy az elváltozás a nemi szervek fel­ sôbb részeiben (méhtest, méhkürt, petefészek) van.

Kolposzkóppal a rákelôzô állapotok sokszor már akkor is felismerhetôk, amikor a kenetekben eltérés még nem látszik, ám az sem ritka, hogy a kóros sejtek elkerülik a vizsgáló figyelmét, avagy nem kerülnek a tárgylemezre (hamisan negatív szûrés). Ilyenkor a kol­posz­kó­piai lelet utal a tévedésre, és a hiba kiküszöbölhetô.

A TÉVESEN NEGATÍV SZÛRÉSEK SZÁMÁNAK CSÖKKENTÉSE

Amikor a sejtkenet vizsgálatának eredményét megkapjuk, és ha abban tisztázást, beavatkozást igénylô eltérések vannak, a kezelésrôl azonnal dönthetünk, mivel a kolposzkópiai vizsgálat eredménye ismert; nem kell beutalás és várakozás a kolposzkópiára.

A KEZELÉSI TERV GYORS MEGHATÁROZÁSA

JÓ LEHETÔSÉG A JÓINDULATÚ BETEGSÉGEK, ELTÉRÉSEK, AZ ÉLETTANI VÁLTOZÁSOK ÉS A KORAI RÁKELÔZÔ ÁLLAPOTOK KOLPOSZKÓPIAI TANULMÁNYOZÁSÁRA

Ennek elônye a tapasztalatszerzés: összehasonlítási alap, amel�lyel a súlyos elváltozások könnyebben felismerhetôk. Az irányított kol­posz­kó­pia gyakorlatában a vizsgálók leginkább a súlyos rákelôzô állapotok és a korai rák eseteit látják, a kezdeti elváltozásokat folyamatában nem vizsgálják. Bármely szemmel látható növedék vagy hámhiány, hámeltérés az alsó nôi nemi szerveken kolposzkóppal részleteiben látható; ez elôsegíti az azonosítását, úgy, hogy nagyobb valószínûséggel alkothatunk véleményt, választhatjuk meg a helyes kezelést, illetôleg kerülhetjük el a szükségtelent.

A KÓRISMÉZÉS SEGÍTÉSE

A szeméremtest és/vagy hüvely nehezen körvonalazható elváltozásainak kimetszésénél, helyi kezelésénél a kolposzkóppal pontosan megállapíthatjuk a betegség határát, és ekként a kezelését is, csökkentve a szövôdményeket és a túlkezeléseket. Az efféle elváltozásokat a nyugati országokban is rendszerint a nô­gyó­gyá­szok kezelik anélkül, hogy a betegeket kol­posz­kó­ piá­ra utalnák. A kezelésnél ekként csak a szemmel látottakra hagyatkoznak. A SZEMÉREMTESTI/HÜVELYI BETEGSÉGEK KEZELÉSÉNEK IRÁNYÍTÁSA

102

Egyetlen számottevô költsége a kolposzkóp ára, ámde ez jócskán megtérül, mert a kolposzkópiai vizsgálatra külön nincs kiadás. A kolposzkópiai vizsgálat a „triage” gyakorlatát folytató országokban egyébként rendkívül költséges. OLCSÓ

A rákelôzô állapotok, daganatok, kivált a rosszindulatúak, kezelése után a betegeket folyamatosan ellenô­riz­zük, úgymond nyomon követjük a kiújulások meg­ elô­zé­se, korai felismerése végett. Hurok- vagy kúp­ki­met­szés után – bár egyértelmûen nem fogalmazták meg – a kol­posz­kóp a „triage”-elvek szerint is szükséges a betegek ellenôr­zé­sé­hez. Ez jobbára kétszeri vizsgálattal jár: miután a kezelést végzô nô­ gyó­gyász ellenôrizte a beteget, kolposzkópiára utalja; ámbár az is lehet, hogy csak a kolposzkópiát végzô orvos látja a beteget, a keze­lô­or­vo­sa nem. Egyszerûbb a helyzet, ha a mûtétet és a kol­posz­kó­piai vizsgálatot is ugyanaz az orvos végzi. A BETEGEK MEGBÍZHATÓ KÖVETÉSE

ÖSSZEGZÉS A kolposzkóppal látható mintázatok és jelek voltaképp szövetrajzolatok, amelyek a szövetek fényelnyelôdésének és visszaverôdésének következtében alakulnak ki; a hámszövet, az alatta lévô kötôszövet és az erek szerkezeti változásainak a tükrei. A módszernek ez a lényege: csupán tükrözi a szöveti átalakulásokat, azokat nem közvetlenül vizsgálja, vagyis nem szövettani vizsgálat, következésképpen a biztonsága is elmarad attól. Alkalmazásánál ezt kell szem elôtt tartani, ne várjunk többet tôle. A kolposzkópiai mintázatok zömükben szabad szemmel nem láthatók, ebbôl adódódik, hogy a kolposzkópia a nô­gyó­gyá­szati vizsgálat elônyös kiegészítôje.

Az ép és a kóros (CIN, AIS, rák) elkülönítésének alapja a hámon belüli szerkezeti átrendezôdés, a sejtátalakulás és a rendellenes ér­kép­zô­dés miatt megváltozott fényvisszaverôdés. A leglényegesebb mintázatok a pontozottság, a mozaikosság, az ecetsavfehérség és a kóros érformák, de a lelet értékelésénél az elváltozás felszínét, határait, színeltéréseit (kolposzkópiai jelek), vagyis a kol­posz­kó­piai jeleket is figyelembe kell venni. Ezek együttese formálja a véleményt. A legnehezebb az átalakuló hám (meta­pla­sia) és az enyhe CIN elkülönítése, ám ennek gyakorlati következménye vajmi kevés. Sokkal fontosabb a súlyos hámbeli elváltozások felismerése, ez a vizsgálatok túlnyomó részében lehetséges is. A kolposzkóppal látottak értékelése meglehetôsen sze­mély­ füg­gô, kiváltképp a rákelôzô állapotok súlyosságának megNôgyógyászati Onkológia 2010; 15:87–103

A kolposzkópia alapjai (2. rész)

ítélésében. Több felmérés is kiábrándítóan kimutatta, hogy ugyanazt a kol­posz­kóp­pal látható képet tapasztalt szakemberek meg­le­he­tô­sen elté­rô­en értékelték; a vizsgálók közötti eltérés (inter­ob­ser­ver variation) tehát jelentôs, de egyazon vizsgáló ugyanazt a képet, napokkal, hetekkel késôbb újra megnézve, sem értékelte azonosan (intraobserver variation). Mindez azonban csak arra utal, hogy a kolposzkópia – minden igyekezet ellenére – nem szám­sze­rû­sít­he­tô, nem százszázalékosan egyér­tel­mû vizsgáló módszer, hanem alapvetôen tájékoztató jel­le­gû, és mint ilyen a gyakorlatban rendkívül hasznos, a nô­gyó­gyá­szati, a sejtvizsgálat, a HPV-meghatározások stb. nagyszerû kie­gé­szí­tô­je. Meg­gyô­zô­dés­sel bátorítunk mindenkit, hogy a nô­gyó­gyá­sza­ti vizsgálathoz a kol­posz­kó­piát is vegye igénybe. Erô­fe­szí­té­sei sokszorosan megtérülnek; a kol­posz­kóp a nô­gyó­gyász barátja. A fentiekben a kolposzkópia alapjait vázoltuk, igyekezve a módszer elsajátításához szükséges elvekre rámutatni: miként lehet a kol­posz­kóp­pal látottakat egyszerûen értelmezni, éssze­rû­en megtanulni és visszafogottan értékelni. A kol­posz­ kó­piá­ról könyvek jelentek meg, kézi és oktatók egyaránt, ám ezek sû­rí­tett mondanivalója, amely a kolposzkópiai ismeretek elsajátításához szükséges, nem több, mint az itt összefoglaltak. A kezelési elvek, útmutatók ismertetésére – bennük a kol­posz­kó­pia helyére – nem térhettünk ki, nem ez volt a cél. Végezetül hangsúlyozzuk, hogy kolposzkópiai vizsgálat csak egyféle van, és független attól, hogy a „triage” részeként vagy szokványosan, a mindennapi nôgyógyászati vizsgálatainkban alkalmazzuk. Az 1–18. ábrák az elsô részben találhatók (NOK 2010;15:65–82). MEGJEGYZÉS

HELYREIGAZÍTÁS Az elsô részben (NOK 2010;15:65–82) a 4/e ábrán látható jelölés téves. A hibáért elnézést kérünk. IRODALOM

9. Bôsze P, Syrjänen KJ. Tissue based classification of HPV infections of the uterine cervix and vagina (mucosal HPV infections). Eur J Gynaecol Oncol 2010,31:in press. 10. Yang B, Pretorius RG, Belinson JL, Zhang X, Burchette R, Qiao YL. False negative colposcopy is associated with thinner cervical intraepithelial neoplasia 2 and 3. Gynecol Oncol 2008;110:32–6. 11. Jeronimo J, Massad LS, Schiffman M. Visual appearance of the uterine cervix: correlation with human papilloma virus detection and type. Am J Obstet Gynecol 2007;197:47–8. 12. Walker P, Dexeus S, De Palo G, et al. International terminology of colposcopy: an updated report from the International Federation of Cervical Pathology and Colposcopy. 13. Bôsze P. Terminologia Colposcopica: a personal perspective. (Meg­je­ le­nés alatt.) 14. Reid R, Scalzi P. Genital warts and cervical cancer: VII: A improved colposcopic index for differentiating benign papillomaviral infections from high-grade cervical intraepithelial neoplasis. Am J Obstet Gynecol 1985;153:611–8. 15. Etherington IJ. Colposcopic appearences of CIN. In: Bôsze P, Luesly D. (eds) EAGC Course Book on Colposcopy. Primed-X Press, Budapest, 2003. 16. Coppleson M, Pixley E. International Colposcopic terminology. In: Coppleson M. (ed.) Gynaecological Oncology. Churchill Livingstone. Edinburgh, 1992;1:303. 17. Bôsze P. A méhnyakrák szûrése és megelôzése: hagyomány és új irányzatok. Nôgyógy Onkol 2008;13:10–30. 18. Chase DM, Kalouyan M, DiSai PhJ. Colposcopy to evaluate abnormal cytology in 2008. Am J Obstet Gynecol 2009; doi: 10.1016/j.ajog. 2008.12.025. 19. Bôsze P, Göcze P, Hernádi Z, Pap Károly, Ungár L. A méhnyakrák szû­ré­sé­nek szempontjai: hazai irányelvek. A Szülészeti és Nôgyógyászati Szakmai Kollégium útmutatója. Nôgyógy Onkol 2009;11–7.

„Amely nemzetnek nyelve nincs, annak nincs hazája, csak szállása; nincs hazafisága, mert nincs hazája; és csak a szerencsés idônek tulajdoníthatja, hogy az ilyen nem nemzetet, hanem csoportot más nagy nemzet el nem nyeli. […] A nyelv köti az embereket egy olyan nemzeti testté, melynek a politika vészei nem árthatnak. Nyelvünk nélkül egyenként ingadozó, gyökereket nem verhetô, gyenge nádszálak vagyunk, melyeket a politikának legkisebb szelei kitekerhetnek; szóval, a nyelv lelke a nemzetnek. Szükséges tehát fôképpen nyelvünket a lehetô tökéletességre hoznunk; ha csak mindörökké meg nem akarunk, a becsmérezés szerint, maradni egy vélekedéseink, szokásaink, indulataink, vallásaink, nyelveink által széjjelszaggatott, lelketlen, egyenetlen, viszálykodó s mellette mégis nemzeti büszkeséggel nevetségesen felfújt embercsoport – más nagy lelkes nemzetek csúfja.” (Kisfaludy Sándor, 1801)

Nôgyógyászati Onkológia 2010; 15:87–103

103

A sejtkapcsoló fehérjék, kiemelten a claudinok mint kórismézési jelzôk és kezelési célpontok a nôgyógyászati daganatokban SOBEL GÁBOR DR.,1 KISS ANDRÁS DR.,2 SZABÓ ISTVÁN DR.,1 SCHAFF ZSUZSA DR.2 II. Sz. Szülészeti és Nôgyógyászati Klinika, 2II. Sz. Patológiai Intézet, Semmelweis Egyetem, Budapest

1

BEVEZETÉS A hámszövet szervezôdésében az egyes sejtek közötti kapcsolatok meghatározó fontosságúak, és ezek fellazulása számos megbetegedésben, kiemelt fontossággal a daganatokban, gyakori jelenség. A sejtek közötti kapcsolat létrehozásában több ún. sejtkapcsoló szerkezet vesz részt. A leginkább felszínirányú elrendezôdésben az ún. „szoros kapcsolat” (tight junction – TJ), majd a ragasztó kötelék (adherens junctio), végül a desmosomák következnek (1). Ezeket a „struktúrákat” meghatározott arányban és összetételben különbözô fehérjék alkotják. Az összetevô fehérjemolekula-családok különösen az utóbbi években kerültek az érdeklôdés középpontjába, ugyanis eltéréseik számos daganatban kimutathatók, és közülük néhány esetleges kezelési célpontként is felvetôdhet.

A sejtkapcsoló fehérjék felfedezése, szerkezetük megismerése a közelmúltban történt meg. A TJ bonyolult kapcsolatában különösen fontosak, mintegy a gerincet alkotják az ún. claudinok, amelyeket egy japán munkacsoport fedezett fel 1998-ban, és azóta 24 formáját azonosították emberben (2). A különbözô hámszövetek egyes sejtjei több claudinformát tartalmaznak, a clau­din­min­tá­zat pedig igen állandó és jellegzetes a sejtre és a szövetre nézve. Azon túlmenôen azonban, hogy a TJ-fehérje összetétele megszabja a sejtkapcsolat „szorosságát”, gátat képez a folyadék- és az ionáramlás számára, így befolyásolja a sejthártyán keresztüli átáramlást, valamint a sejten belüli jelátvitel folyamatában is részt vesz. Érthetô tehát, hogy a daganatkutatók újabban különös figyelemmel fordulnak ezen fehérjék szerepének a kutatása felé, és igyekeznek tisztázni azt, hogy milyen szerepet töltenek be egyes daganatok keletkezésében és növekedésében. Emellett különösen nagy figyelmet keltettek azok az észlelések, amelyek ezeknek a fehérjéknek csökkent vagy éppen fokozott ter­me­lô­dé­sét írták le egyes daganatokban, ugyanis fel­ve­tô­dött, hogy a felhasználhatók lennének egyes daganatok Levelezési cím: Dr. Schaff Zsuzsa II. Sz. Patológiai Intézet, Semmelweis Egyetem, Budapest 1091 Budapest, Üllôi út 93. Telefon: (36-1) 215-7300/53430 E-posta: [email protected]

Nôgyógyászati Onkológia 2010; 15:105–107

korai kimutatására (3–5). Az egyik terület, ahol a legfigyelemreméltóbb megfigyelések születtek a claudinok elváltozásaira vonatkozóan, éppen a nôgyógyászati daganatok (6–7). A daganatok korai felismerése különösen fontos, hiszen jelenleg kb. 10,9 millió új esetet és 6,7 millió rákkal kapcsolatos halált tartanak nyilván a statisztikák, továbbá 24,6 millóan élnek daganatos megbetegedéssel világszerte (8). A leggyakoribb tüdôrák után az emlô­rák következik, amelyet szorosan a vastag- és a végbélrák követ, míg a rákhalálozásban világszerte elsô helyen ugyancsak a tü­dô­rák áll, amelyet a gyomorrák és a májrák követ (8). A nô­gyó­gyá­sza­ti daganatok is többnyire igen „elô­ke­lô” helyet foglalnak el a statisztikai adatokat összeg­zô jegyzékekben. Az egyes évek adatait elemezve azonban a „helyezések” változnak. Így 2002-ben a méhnyakrák gyakoriságban a 2. helyen állt világszerte (8), míg 2008-ban a 3. helyet foglalta el a nôk között (9). Lényeges földrajzi különbségek ész­lel­he­tôk azonban az elô­ for­du­lá­sok­ban, és ez különösen érvényes a méhnyakrákra. Míg a világ elmaradottabb területein az elô­for­du­lá­sa nagyon magas, a fejlettebb országokban, beleértve hazánkat is, a gyakorisága és a halálozás is alacsonyabb. Kásler és Ottó (10) összefoglalásának a Nemzeti Rákregiszterre alapozott adatai szerint hazánkban a méhtest, a petefészek és a méhnyak daganatai a 6–8. helyet foglalják el a nôk között, és ez 2006-ban 1291, 1276, illetve 1135 új esetet jelentett. A halálozási sorrendet tekintve a petefészekrák vezet a nôk­nél (612 eset), ezt a méhnyak- (416 eset) és a méhtestrák (375) követi a 2005-ben összegzett adatok alapján (10). Ezek a nemzetközi és hazai statisztika adatok azt az ismert tényt támasztják alá, miszerint a kor­sze­rûbb szû­rô­mód­sze­rek, a fejlettebb eljárások és a korai kórisme, valamint a sikeresebb kezelés elô­se­gít­he­tik a daganatok gyakoriságának és eredményesebb kezelésének a le­he­tô­sé­ge­it. Ezt szolgálja a számos új vagy újonnan felismert da­ga­nat­jel­zô (tumor marker) alkalmazása, illetve olyan célpontok keresése, amelyek sikeresen felhasználhatók lehetnek egyes daganatok kezelésében. A fentiek alapján az egyik ígéretesnek mutatkozó új fehérjecsaládot a TJ-fehérjék jelentik, ezek közül is kiemelten a claudinok, amelyek jelentôségét, felhasználhatóságát a következôkben foglaljuk össze (1. táblázat). 105

Schaff Zs és munkatársai 1. táblázat Claudinok expressziója, fel- vagy leregulációja nôgyógyászati rákokban Szövet

Claudinexpresszió

Irodalom

Cervix Normalis hám

1, 2, 4, 7 kimutatható

CIN/CIS

1, 2, 4, 7 fokozott

(3, 15)

(3)

Invazív carcinoma

1, 2, 4, 7 fokozott

(3, 15–16)

me­lô­dé­sé­nek vizsgálata jól használható daganatjelzôként. Ez a felismerés ugyan újraértelmezi a sejtkapcsolatokban részt vevô egyes össze­te­vôk változásának és egymáshoz való viszonyának a folyamatát, a betegség felismerésében azonban jól használható megközelítési módnak ígérkezik, elsôsorban a sejtmintákra való kiterjesztéssel. Másrészt a claudin-1-et fokozottan képzô daganatsejtek esetleges ellenanyag-kezelés célpontjai lehetnek, hasonlóan például az emlôrák Herceptin-kezeléséhez.

Endometrium Normalis mirigyhám

1, 2, 3, 4, 5, 7 kimutatható

Endometriosis

3, 4, 7 csökkent

Hyperplasia

3, 4 fokozott

Carcinoma (nem részletezett)

(28–29) (22) (22–28)

1, 2, 3, 4, 5, 7 fokozott

(30)

I. típus

1 le, 2 fel, 7 fel 3, 4 fel

(28) (22)

II. típus

1 fel, 2 le 3, 4 fel

(28) (22)

Ovarium Adenoma Cystadenoma

3, 4 le

(4, 7, 24–25, 30–31)

Serous carcinoma

3, 4 fel

(4, 7, 24–25, 30–31)

7 fel 10 fel

(32)

A CLAUDIN KÉPZÔDÉSE A MÉHNYAKRÁKBAN ÉS RÁKELÔZÔ ÁLLA­ POTAIBAN A cervicalis intraepitelialis neoplasia (CIN) fogalmának bevezetése és az emberi papillomavírus (HPV) kóroki szerepének felismerése óta világossá vált, hogy a méhnyakrák hosszú, több­lép­csôs folyamat következménye, amelyben molekuláris változások sorozata észlelhetô, lépcsôzetesen egymásra épülve (11). A HPV kóroki szerepének a felismerése – amelyért Harald zur Hausen heidelbergi professzor 2008-ban Nobel-díjban részesült – megteremtette a sikeres oltás gyártásának az alapjait (12–13). A HPV-fertôzés okozta daganat kialakulásához veze­tô hámsejteltérések egy része már a rákképzôdés korai szakaszában észlelhetô, mint a p16INK4A, a p27KIP1 stb., mások a daganatképzôdés késôbbi szakaszaiban következnek be (14). A daganatos átalakulás egyik fontos lépcsôje a sejtkapcsolatok megváltozása, többnyire fellazulása, amely a ráksejtek szétszóródásának és az áttétképzésnek is az egyik fontos része. Ennek alapján a kutatók, köztük magunk is azt vártuk, hogy a méh­nyak­rák egyes szakaszaiban az egyes sejtkapcsoló fehérjék mennyisége csökken, lehetôvé téve a genetikailag károsodott sejtek kö­te­lék­bôl való kiszakadását, meglepô módon azonban ennek az ellen­ke­zô­jét észleltük (3), amelyet azóta számosan meg­erô­sí­tet­tek (15–16).

A CIN1–3-ban fokozatosan növekszik a claudin-1 és -7 ki­fe­ je­zô­dé­se (expressziója), de az alaphártya áttörésekor csökken, ám még mindig magasabb, mint a méhnyak szabályos laphámjában. Ez az észlelés a kórmegállapítás szempontjából is fontos, hiszen a p16 immunhisztokémiai kimutatásához hasonlóan a fokozott fes­tô­dés jelzi a kóros hámot. A fehérje fokozott ter­ 106

A CLAUDIN KÉPZÔDÉSE A MÉHNYÁLKAHÁRTYA DAGANATAIBAN

A méhnyálkahártya daganatainak I-es (endometrioid) és II-es (seropapillaris és világos sejtes) típusra való felosztása je­len­ tô­sen segítette ezen daganatok biológiai sajátosságainak a megértését (17–18) A gyakoribb I-es típusú, jobb kórjóslatú méh­test­rák ösztro­gén­füg­gô, kapcsolatban van a méhnyálkahártya-túltengéssel, és többnyire nem észlelhetô benne a p53 daganatgátló gén hibája, ellentétben a rosszabb indulatú, idô­ sebb korban elô­for­du­ló II-es típussal. Mind a két típus eltérô kar­cino­ge­ne­zis útját vetette fel, az ún. dualisztikus modellt (19–20). A claudin-1,2,3,4,5 és -7 mennyiségének növekedése ész­lel­he­tô a méhnyálkahártyarákban, ám a két típusban eltérô mértékben. Az I-es típusban a claudin-2, a II-esben a claudin-1 feje­zô­dik ki je­len­tô­seb­ben (3). Ez alátámasztja azt a feltételezést, hogy a kétféle daganat kialakulásának a folyamata elté­rô. Mivel a két szövettani típus néha keveredhet, a két forma kön�nyebb elkülönítését, az arányuk megállapítását is segítheti a claudinok immun­hisz­to­ké­miai kimutatása. A rosszabb kórjóslatú II-es típus kifejezett claudin-1 képzése a célpontkezelés le­ he­tô­sé­gét adhatja. Mindkét forma claudin-3-at és -4-et is képez (6). Mivel ezek a claudinok a Clostridium perfringens bélmérgének (ente­ro­toxin­já­nak) kötôfehérjéi, ez a méreg a jövôben esetlegesen sikeres lehet a kezelésben, ezzel kapcsolatban már folynak a vizsgálatok (21). Endometriosisban is észlelhetô a claudinok megváltozása: a claudin-3 és -4 kevesebb (22), és felvetôdött az, hogy ennek szerepe lehet az endometriosis kialakulásában. Nem világos azonban, hogy a sejtkapcsoló molekulák ezen eltérése oka vagy következménye-e az endometriosisnak. A petefészekrák a fenti adatok alapján az elsô a halálozásban a nôgyógyászati daganatok között (természetesen az emlôdaganatokat nem számolva). A claudinok közül különösen a 3-as és a 4-es típusok fokozott termelését mutatták ki gén- és fehérjeszinten a hám­ere­ de­tû petefészekrákban (4, 7, 23–24). A korábbiak alapján ez a kórismézésen kívül különösen jelentôs, hiszen ezek a clau­di­nok a Clostridium perfringens bélmérgének jelfogói (receptorai). Több vizsgálat folyik világszerte arról, hogy ez a sajátosság a célkezelésben kihasználható legyen. A túlélési adatok emellett azt mutatják, hogy a sok claudin-3-molekulát képzô savós petefészekrákban szenvedôk életkilátásai rosszabbak (25). A CLAUDIN KÉPZÔDÉSE A PETEFÉSZEKRÁKBAN

ÖSSZEGZÉS A fenti áttekintés azt igazolja, hogy a molekuláris vizsgálatok eredményei, amelyek kezdetben csak elméleti ér­de­

Nôgyógyászati Onkológia 2010; 15:105–107

A sejtkapcsoló fehérjék, kiemelten a claudinok mint kórismézési jelzôk és kezelési célpontok a nôgyógyászati daganatokban

kes­sé­gûek voltak, és az egyes daganatok kialakulásának jobb megértését szolgálták, hamarosan a kórismézés részévé válhatnak, sôt egyedi célzott kezelés lehetôségét adhatják. Több daganat esetében jelentôsen segítheti a pontosabb kórismét egyes sejtalkotók vizsgálata. Így az emlôrák rossz kórjóslatú formája, a „tripla negatív” (ösztorgén, progeszteron, Her2) basaloid forma, a claudin-4-et fokozottan választja el (26). A prosztata- és hólyagdaganatok túlélése összefüggést mutat egyes claudinok ki­fe­je­zô­dé­sé­vel (27). A claudin-1 a hepatitis-C-vírus (HCV) koreceptora és gátlásával a HCV-újrafertôzés sikeresen gátolható a HCV-zsugormáj miatt májátültetett betegekben. Mindez arra utal, hogy remélhetôleg a nôgyógyászati daganatok területén is a sejtkapcsoló szerkezetek egyes proteinjeinek je­len­tô­sé­ ge, gyakorlati haszna mind a kórmegállapítás, mind a kezelés szempontjából felértékelôdik. KÖSZÖNETNYILVÁNÍTÁS Munkánkhoz az AVON-EAGC, valamint az NKFP-07-A1/2007 számú pályázatok nyújtottak támogatást. IRODALOM

1. Balda MS, Matter K. Tight junctions and the regulation of gene expression. Biochim Biophys Acta 2008;1788:761–7. 2. Furuse M, Fujita K, Hiiragi T, Fujimoto K, Tsukita S. Claudin-1 and -2: novel integral membrane proteins localizing at tight junctions with no sequence similarity to occludin. J Cell Biol 1998;141:1539–50.

15. Lee JW, Lee SJ, Seo J, Song SY, Ahn G, Park CS, et al. Increased expressions of claudin-1 and claudin-7 during the progression of cervical neoplasia. Gynecol Oncol 2005;97:53–9. 16. Vázquez-Ortíz G, Ciudad CJ, Pina P, Vazquez K, Hidalgo A, Alatorre B, et al. Gene identification by cDNA arrays in HPV-positive cervical cancer. Arch Med Res 2005;36:448–58. 17. Silverberg SG, Kurman RJ, Nogales F, Mutter GL, Kubik-Huch RA, Tavassoli FA. Epithelial tumours and related lesions. In: Tavassoli FA, Devilee P (eds) Tumours of the breast and female genital organs. World Health Organization Classification of Tumours, IARC Press, Lyon 2003:221–32. 18. Mutter GL, Matias-Guiu X, Lax SF. Endometrial adenocarcinoma. In: Robboy SL, Mutter GL, Prat J, Bentley RC, Russel P, Anderson MC (eds) Robboy’s pathology of the female reproductive tract. 2nd ed. Chapter 16. Churchill Livingstone Elsevier Limited, UK, USA 2009:393–426. 19. Sherman ME, Bur ME, Kurman RJ. P53 in endometrial cancer and its putative precursors: evidence for diverse pathways of tumorigenesis. Hum Pathol 1995;26:1268–74. 20. Lax SF, Kurman RJ. A dualistic model for endometrial carcinogenesis based on immunohistochemical and molecular genetic analyses. Verh Dtsch Ges Pathol 1997;81:228–32. 21. Santin AD, Belione S, Marizzoni M, Palmieri M, Siegel ER, McKenney JK et al, Overexpression of claudin-3 and claudin-4 receptors in uterine serous papillary carcinoma: novel targets for a type-specific therapy using Clostridium perfringens enterotoxin (CPE). Cancer 2007;109:1312–22. 22. Pan XY, Li X, Weng ZP, Wang B. Altered expression of claudin-3 and claudin-4 in ectopic endometrium of women with endometriosis. Fertil Steril 2008;91:1692–9.

3. Sobel G, Szabó I, Páska Cs, Kiss A, Kovalszky I, Schaff Zs. Changes of cell adhesion and extracellular matrix (ECM) components in cervical intraepithelial neoplasias. Pathol Oncol Res 2005;11:26–31.

23. Hough CD, Shermann Baust CA, Pizer ES, Montz FJ, Im DD, Rosenshein NB, et al. Large-scale serial analysis of gene expression reveals genes differentially expressed in ovarian cancer. Cancer Res 2000;60:6281–7.

4. Morin PJ. Claudin proteins in human cancer: promising new targets for diagnosis and therapy. Cancer Res 2005;65:9603–6.

24. Rangel LB, Agarwal R, D’Souza T, Pizer ES, Alo PL, Lancaster WD, et al. Tight junction proteins claudin-3 and claudin-4 are frequently overexpressed in ovarian cancer but not in ovarian cystadenomas. 2003;9:2567–75.

5. Hewitt KJ, Agarwal R, Morin PJ. The claudin gene family: expression in normal and neoplastic tissues. BMC Cancer 2006;6:186. 6. Szabó I, Kiss A, Schaff Zs, Sobel G. Claudins as diagnostic and prognostic markers in gynecological cancer. Histol Histopathol 2009;24:1607–15.

25. Choi YL, Kim J, Kwon MJ, Choi JS, Kim TJ, Bae DS, et al. Expression profile of tight junction protein claudin 3 and claudin 4 in ovarian serous adenocarcinoma with prognostic correlation. Histol Histopathol 2007;22:1185–95.

7. Santin AD, Zhan F, Bellone S, Palmieri M, Cane S, Bignotti E, et al. Gene expression profiles in primary ovarian serous papillary tumors and normal ovarian epithelium: identification of candidate molecular markers for ovarian cancer diagnosis and therapy. Int J Cancer 2004;112:14–25.

26. Kulka J, Szász AM, Németh Zs, Madaras L, Schaff Zs, Molnár IA, et al. Expression of tight junction protein claudin-4 in basal-like breast carcinomas. Pathol Oncol Res 2009;15: 59–64.

8. Parkin DM, Bray F, Ferlay J, Pisani P. Global cancer statistics, 2002. CA Cancer J Clin 2005;55:74–108.

27. Szász AM, Nyírády P, Majoros A, Szendrôi A, Szûcs M, Székely E, et al. Beta catenin expression and claudin expression pattern as prognostic factors of prostatic cancer progression. BJU Int 2009;105:716–22.

9. Ferlay J, Shin HR, Bray F, Forman D, Mathers C, Parkin DM. Estimates of worldwide burden of cancer in 2008: GLOBOCAN 2008. Int J Cancer 2010 Jun 17; Epub ahead of print. 10. Kásler M, Ottó Sz. Európai és hazai kihívások az onkológiában. Magy Onkol 2008;52:21–33. 11. Schwarz E, Freese UK, Gissmann L, Mayer W, Roggenbuck B, zur Hausen H. Structure and transcription of human papillomavirus type 18 and 16 sequences in cervical carcinoma cells. Nature 1985;314:111–4. 12. zur Hausen H. Perspectives of contemporary papillomavirus research. Vaccine 2006;24:Suppl 3:iii–iv. 13. The FUTURE II Study Group. Quadrivalent vaccine against human papillomavirus to prevent high-grade cervical lesions. N Engl J Med 2007;356:1915–27. 14. Bahnassy AA, Zekri ARN, Saleh M, Lotayef M, Moneir M, Shawki O. The possible role of cell cycle regulators in multistep process of HPV-associated cervical carcinoma. BMC Clin Pathol 2007;7:4. Nôgyógyászati Onkológia 2010; 15:105–107

28. Sobel G, Németh J, Kiss A, Lotz G, Szabó I, Udvarhelyi N, et al. Claudin 1 differentiates endometrioid and serous papillary endometrial adenocarcinoma. Gynecol Oncol 2006;103: 591–8. 29. Soini Y. Expression of claudins 1, 2, 3, 4, 5 and 7 in various types of tumours. Histopathology 2005;46:551–60. 30. Soini Y, Talvensaari-Mattila A. Expression of claudins 1, 4, 5, and 7 in ovarian tumors of diverse types. Int J Gynecol Pathol 2006;25:330–5. 31. Huang YH, Bao Y, Peng W, Goldberg M, Love K, Bumcrot DA, et al. Claudin-3 gene silencing with siRNA suppresses ovarian tumor growth and metastasis. Proc Natl Acad Sci USA 2009;106:3426–30. 32. Bignotti E, Tassi RA, Calza S, Ravaggi A, Romani C, Rossi E, et al. Differential gene expression profiles between tumor biopsies and shortterm primary cultures of varian serous carcinomas: identification of novel molecular biomarkers for early diagnosis and therapy. Gynecol Oncol 2006;103:405–416. 107

EREDETI DOLGOZAT Az anyanyelv szerepe a magyarság jövôjében – az agykutató szemével HÁMORI JÓZSEF Semmelweis Egyetem ÁOK Anatómiai, Szövet- és Fejlôdéstani Intézet, Budapest

Mit jelent az anyanyelv? A meghatározás szerint: anyanyelvnek azt a nyelvet nevezzük, amelyet az ember gyermekkorban a szüleitôl vagy a környezetétôl megtanul, és azt mindennapi élete során természetes módon, külön fordítás nélkül képes használni, illetve gondolatait ezen a nyelven képes a legkön�nyebben kifejezni. A magyar anyanyelv lehet (a) édes­anya­ nyelv, azaz az édesanya nyelve és (b) édes anyanyelv, ahol a jel­zô az érzelmi hátteret is felvillantja. – Mi jellemzô a magyar anyanyelvre, amely megkülönbözteti elsôsorban az indoeurópai nyelvektôl? Miért van az, hogy amikor a magyar kultúráról beszélünk, akkor elsôsorban éppen a magyar nyelvre, az anyanyelvre gondolunk? Én azt hiszem, hogy azért, mert ez a nyelv egészen nagyszerû abból a szempontból, hogy befogadó nyelv. Ezt soha nem szabad elfelejteni. Az idôk során, ahogy jöttünk Ázsiából errefelé, és ahogy letelepedtünk itt, a környezetünkbôl is átvettünk szavakat. Sok szláv és török eredetû szó van a magyarban. Továbbá nagyon sok a latin eredetû szó is. A középkorban a latin volt az európai közös nyelv. Valószínû, hogy ha Mátyás királlyal társalogtunk volna, egy idô után latinul is folytathattuk volna. Az akkori latin nyelv egyébként nem sokban különbözött a ma is használatos egyházi latintól. A latin mellett német hatások is „érték” a magyar nyelvet – különösen a XIX. században. A magyar nyelv tehát befogadó nyelv. Talán azt is lehet mondani, jó értelemben, hogy a magába foglalás (asszimiláció) nyelve. Ez alatt azt értem, hogy a XVIII. században összesen volt másfél millió ember ebben a nagy Kárpát-medencében, aki magyarul beszélt. Másfél millió. A XVIII. század folyamán éppen ezért külföldön az a vélemény terjedt el, hogy a magyar nyelv kihalóban van. Ennek a legismertebb megfogalmazása Herder (1744–1803) híres jóslata: „Ott élnek a magyarok, szlávok, németek, oláhok és más népek között a lakosság gyenge Levelezési cím: Hámori József Semmelweis Egyetem ÁOK Anatómiai, Szövet- és Fejlôdéstani Intézet 1094 Budapest, Tûzoltó u. 58. Telefon: (36 1) 459 1500 E-posta: [email protected]

Nôgyógyászati Onkológia 2010; 15:109–111

kisebbségéül, és pár század múlva talán nyelvüket is alig lehet majd megtalálni” (in: Kosztolányi 1931: 47). Ám Herder rövidesen visszavonta nyilatkozatát. Elismeri, „kiváló írók akadtak Magyarországon II. József alatt” (i. h.). Belátja, hogy nagy kincs a magyar nyelv. „Van e népnek kedvesebb valamije, mint nyelve? Benne él egész gondolatvilága, múltja, története, hite, életalapja, egész szíve, lelke” (i. h.). A XVIII–XIX. században nagy számban települtek be a németek – svábok, szászok és így tovább. Nem az erdélyi szászokra gondolok, ôk jóval korábban letelepedtek már Erdélyben. Nagyon sok szlovák, szerb, zsidó is betelepült az akkori Magyarország területére. Olyan mértékben egyesültek a XVIII. század második felétôl kezdve egészen a XIX. század végéig, hogy ma, mintegy 13 millió ember beszél magyarul a Kárpát-medencében. Tudni kell, hogy a 13 milliónak nagy része természetesen genetikailag mindenesetre nem magyar. Nyelvében magyar, következésképpen kultúrájában is magyar. Mi tette le­he­tô­vé azt, hogy a másfél millió magyarul beszélô nem tûnt el, hanem megmaradt, sôt sokasodott? Ezt a nyelv, ez az egészen sajátos felépí­té­sû, nyelvtani rendszerû nyelv tette lehe­tô­vé, ahogy ezt nyelvészeink is állítják. A magyar olyan nem indo­euró­pai nyelv, amelynek az egyik legjobban kutatott rendszerszerû nyelvtani leírása van. Ez nagy elônyt jelent. Az indoeurópaitól gyökeresen eltérô nyelvszerkezet és nyelvi gondolkodás ráirányította a figyelmet a magyarra, amely elsô­sor­ban a mondattanát tekintve más típusú. A nyelvi rendszer (grammatika) egyébként nagyon fontos része a nyelvnek általában is. A magyar nyelv pedig egészen sajátságos ilyen szempontból: szinte megváltoztathatatlan az az alapszerkezet, az az alap nyelvtani rendszer, amelyre rárakódtak a befogadott, a sokszor magyarosított szavak. Tulajdonképpen a szavak befogadására nagyon is alkalmas nyelv, amely ezzel élt is. Vagyis anyanyelvünk sajátosságai segítettek abban, hogy a magyar kultúra általában is fennmaradhasson, változásokkal a mai napig. A másik sajátossága nyelvünknek a részben képi gondolkodás. Ez általában a nyelv történeti gyökeréig vezet vissza. Még a suméreknél alakult ki a körülbelül 500–600 logogramból álló 109

Hámori J

írott nyelv. Ez az írott nyelv, és ez nagyon fontos, képi nyelv volt. Tehát képekkel fejezte ki azt, amit mondani akart. Ez miért lényeges? Azért, mert az emberek a vizu­ali­tást tekintve el­sô­sor­ban jobb féltekések, a beszélt nyelvet tekintve pedig bal féltekések. Tehát ezt a kettôt hozta össze akkoriban még a logogramos írás; vagyis a képi megjelenítést és ugyanakkor a beszélt nyelvet. Beszéltek is, amikor írott nyelven közöltek valamit, hiszen használták a logogramokat. Ezt a szakaszt követte a nagy változás: Babilon. Babilonban elveszítettünk valamit azzal, hogy kialakult az akkád beszélt és írott nyelv. Az írott jelek, mint a nyelv elemi egységei, már tükrözték azt fonológiailag, amit éppen mondtak. A képiség kezdett kiszorulni az írott nyelvbôl, és elvontabbá vált. 3400 éve volt a második nagy áttörés: a föníciaiak 22 elemi írásjeggyel (gra­fé­má­val) mássalhangzós (konszonáns) írást találtak ki. Tulajdonképpen ez már az írás alfabetikus formája, amely már teljesen elvont, nincs semmiféle képiség benne. A mai ábécé alapját pedig a görögök, helyesebben a hellének, 2800 éve dolgozták ki. Tulajdonképpen az összes európai írott nyelv erre a görög ábécére vezet­he­tô vissza. Vagyis, és ez nagyon fontos, az írott ábécével, a betûk­bôl összerakott fogalmakkal, tárgyakkal már nem képekben, hanem csak a bal féltekénkben gondolkoztunk. Ez az át­te­vô­dés a bal féltekére egyben jelentôs veszteséget is jelentett. Ennek következményeként az esetek jelentôs részében már nem megfogható fogalmakban, tárgyakban gondolkodnak az euroatlanti népek. A magyar nyelv viszont egészen máig megôrzött valamit a jobb féltekés, képi gondolkodásból is. Ezt elsôsorban a magyar népdalban, illetve a magyar költészetben lehet kimutatni, mint ahogy azt kiváló mûfordítónk, Dedinszki Erika (Hollandiában) bizonyította be. Úgy tûnik, hogy ez a képi gondolkodásmód (Balassitól egészen a mai napig) a magyar költészet és így a magyar nyelv rendkívüli értéke. Erre utalt a nemrég elhunyt nagy tudós, Teller Ede is, amikor azt fejtegette egyik írásában, hogy a magyar költészet, ki­emel­ ke­dô­en Ady Endre költészete hogyan termékenyítette meg fizikai kutatómunkáját. Másik híres fizikusunk Balázs Nándor (Einstein, Schrödinger és Dirac munkatársa) részletesebben is elemezte a magyar nyelv és a természettudományok kapcsolatát Csíkszeredában, az ottani Márton Áron Gimnáziumban elmondott beszédében. „Sokakat foglalkoztatott a kérdés, mi

lehetett az oka, hogy annak idején oly sok kiváló magyar tudós dolgozott szinte egy idôben külföldön, de idehaza is. S akkor rájöttem valamire. Nézzük csak, van-e valami közös ezekben a nagyságokban, Neumannban, Wiegnerben, Pólyában, Fejérben, Rieszben…? Igen, a nyelv, az anyanyelv, mely mindannyiunk ifjúkorának éltetô tudatformáló rendszere volt, sajátosan magyar stílusúvá alakította gondolkodásunkat, talán ebben rej­tô­ zik a probléma gyökere. Azt kezdtem vizsgálni, van-e a magyar nyelvnek a többitôl eltérô, különös sajátossága, ami megjelenik az emberek, tudósaink gondolkodásmódjában. A magyar fizikusok a tudományos problémák megoldásakor rendszerint konkrét, egyedi esetekbôl indulnak ki, azokat igyekeznek minél jobban általánosítani. Az ügyesen megfogalmazott egyszerû alapkérdés gyakran rejti a lényeget, s utat nyit az absztrakció felé. A magyarok erôs konkrétumérzésének a gyökereit én a nyelvben, annak szerkezetében kerestem. Úgy érzem, rájöttem a dolog nyitjára. A magyar nyelv sajátos vonása a konkrét hasonlatokra, képekre épí­tô kifejezésmód. A konkrétumot nem annyira fône­ve­ink, hanem igéink adják meg, s a magyar nyelv hihetetlenül gazdag az igék módosulásaiban is, hogy egy példát említsek: csöppen, csöpög, csöpörög… S majdnem minden kifejezés egy konkrét kép alkalmazása. Tûrhetôen beszélek négy vagy öt nyelvet, de egyikben sem figyelhetô meg a képszerû gondolkodásnak ennyi leleménye, ilyen gazdagsága. Nem járok tehát messze az igazságtól, amikor azt mondom, hogy a szellem és a nyelv összefonódásának vagyunk itt a tanúi. S a konkrétumokból kiinduló gondolkodásmód ezért vert gyökeret a lelkületünkben.” Illyés Gyula (1975) véleménye a magyar nyelvrôl hasonlóképen fontos, amikor jellemezzük nyelvünket: „A magyar nyelv természeténél fogva az egyszerûséget és a világosságot kívánja. Nem minden nyelv ilyen. Ebbôl az következik, hogy a jó magyar írás és beszéd tanítását voltaképpen a helyes gondolkodás tanításával kell kezdeni. Ki gondolkodik helyesen? Aki az igazat keresi. Az írás és a beszéd módja mindenkit leleplez.” Végezetül idézem másik nagy költônk, Kosztolányi Dezsô (Kosztolányi 1927) kitárulkozását a magyar nyelvrôl: „A tény, hogy anyanyelvem magyar és magyarul beszélek, gondolkozom, írok, életem legnagyobb eseménye, melyhez nincs fogható. Nem külsôséges valami, mint a kabátom, még olyan sem,

IDÔREND – a nyelvi gondolkodás biológiai változásainak meghatározó állomásai sumér nyelv

képjeles írás (logogramok*) képi gondolkodás (jobb és bal agyféltekés gondolkodás)

Kr. e. III. évezred végétôl

akkád nyelv

az írott jelek már tükrözték a beszédet, hangjelölô írás, a képi írás kezd kiszorulni (bal félteke túlsúlya)

Kr. e. II. évezredtôl (Babilon)

föníciai nyelv

az írásrendszer elemi egységeivel (graféma**) kialakított mássalhangzós írás (elvont, bal agyféltekés gondolkodás)

Kr. e. 1600-tól

ógörög nyelv

a valódi ábécét a hellének dolgozták ki; a képi gondolkodás a tárgyakról megszûnt; az összes európai írott nyelv erre épül (teljesen bal féltekés gondolkodás)

Kr. e. 800-tól

A magyar nyelv megôrzött valamit a jobb féltekés látásmódból, és azt egyezteti a bal féltekés beszélt nyelvvel (részben képi gondolkodás). * A logogram (logograph) szót vagy kifejezést jelentô (képi) jel, pl. az ókorban; ** a graféma az írásrendszer legkisebb, elemi egysége. 110

Nôgyógyászati Onkológia 2010; 15:109–111

Az anyanyelv szerepe a magyarság jövôjében – az agykutató szemével

mint a testem. Fontosabb annál is, hogy magas vagyok-e vagy alacsony, erôs-e vagy gyönge. Mélyen bennem van, a vérem csöppjeiben, idegeim dúcában, metafizikai rejtélyként. Ebben az egyedülvaló életben csak így nyilatkozhatom meg igazán. Naponta sokszor gondolok erre. Épp annyiszor, mint arra, hogy születtem, élek és meghalok.”

IRODALOM

Illyés Gyula 1975. Anyanyelvünk. Gondolat Kiadó, Budapest. Kosztolányi Dezsô szerk. 1931. Mit mondanak nyelvünkrôl a külföldiek? Pesti Hírlap Nyelvôre, Budapest, Franklin Társulat. Kosztolányi Dezsô 1927. Ábécé a nyelvrôl és a lélekrôl. Új Idôk, 1927. december 18.

International Society for the Study of Trophoblastic Diseases Hungarian Trophoblastic Disease Center Society of the Hungarian Gynaecological Oncologists Hungarian Society of Reproductive Immunology

XVIth World Congress on Gestational Trophoblastic Diseases October 16–19, 2011 Budapest, Hungary

Preliminary Aannouncement

Nôgyógyászati Onkológia 2010; 15:109–111

111

NYELVHELYESSÉG Észrevételek BERÉNYI MIHÁLY Állami Egészségügyi Központ (ÁEK) Urológiai Osztály, Budapest

Lejárt a vezetôi engedélyem, irány az okmányiroda! Kezemben az értékes sorszámmal türelmesen üldögélek a meglehetôsen szûk váróban. Véletlenül éppen a mosdó ajtajával szemben jutottam székhez. Unatkozó agyam lecsapott az ajtóra szögelt két papírlapra. A fel­ sôn csak ennyi volt: MOSDÓ. Nem érdekes. Hamar kitaláltam, hogy aligha fürdôszoba bejárata ez, inkább az illemhelyé. A MOSDÓ MEG A HASZNÁLATI UTASÍTÁSA

Akkor mi lehet a helyiség rendeltetését tükrözô felirat alatt? Csak nem a hozzá való használati utasítás? De bizony! Elsô sorából világosan kiderült, hogy a mosdóbeli mûveletekhez külön sorszám kell.

MOSDÓ AZ ÜGYFÉLFOGADÁS SORSZÁM ALAPJÁN TÖRTÉNIK, AMIT A BIZTONSÁGI ÔRTÔL SZÍVESKEDJENEK KÉRNI. KÖSZÖNJÜK Tájékoztatjuk Tisztelt Ügyfeleinket, hogy idôpontfoglalásra bármilyen ügytípusban a Pestszentlôrinci Irodánkban van lehetôség kizárólag kerületi ügyfelek számára az alábbi telefonszámon:

Cím: Bp., XVIII. stb.

296-1450

Elképzeltem, hogy – ha a szükség úgy hozná – miként juthatnék be ebbe a csendes helyiségbe – természetesen az elôírtak teljes betartásával. Elôször is megkeresném a biztonsági ôrt, kérnék a mosdóba is sorszámot, aztán várnám, hogy valaki ezt nekem megköszönje. Sok értelmét nem találom ennek a „KÖSZÖNJÜK”-nek, de egy dolog mégis eszembe jut: igazán rendes vagyok, hogy nem valamelyik sarokban szándékozom elvégezni a dolgomat, ezért hálálkodnak. Amíg a köszönetre várakozom, elolvasom a tájékoztató kö­vet­ ke­zô részét, amely az illemhelyi mûveleteket ügytípusokra osztja fel. Nyilván van kis ügytípus és nagy ügytípus is. Igen ám, de ha valakinek mind a két ügytípust el kell végeznie? Két külön sorszámot szerezzen? Azok egy idôpontban lesznek érvényesek? 112

Nem törtem a fejem a megoldáson – feladtam. Annak ellenére, hogy a kizárólag rám nem vonatkozik, hiszen én ebben a kerületben fogantam, most is itt lakom. Szorult helyzetében az ember messzire már nem tud eljutni, nekem meg telefonfülkét is kellene találnom – végsô esetben nem rossz hely! –, és szalonképes öltözékben el kell jutnom a megadott címen található irodába. Ott igazolnám, hogy kerületi lakos vagyok, aztán végre sor kerülne az idôpontfoglalásra. Gyalog már aligha érnék vis�sza idô­ben a mosdóhoz, ezért taxiba vágnám magam. Ha a szerencse velem lenne, látszólag megkönnyebbülten érnék oda. Azért csak látszólag, mert valaki elôttem már végigjárta az idô­ pont­fog­la­lás­nak ezt az egyszerûnek kicsit sem mondható útját. „A mosdó foglalt” – közölné a biztonsági ôr. Kis dolog, de valaki áttehetné ezt a tájékoztatót máshová, mondjuk kevésbé félreérthetô helyre. Egyúttal érdemes volna a hibás vonatkozó névmást (amit) amelyet formára cserélni. HOGYAN LESZ AZ ÁRTALMAS SZERBÔL GYÓGYSZER? Átlátszó mûanyag fiola, benne halványkék folyadék. Fogászati gyógyszerként árusítják. Gyönyörködöm a színében, miközben elolvasom a hatását ismertetô mondatot:

Csökkenti a lepedéket, ami az ínygyulladás fô okozója. Zavarba jövök. Hiszen ez nem gyógyszer, hanem ártalmas folyadék. Azzal, hogy csökkenti a lepedéket, a mondat szerint az ínygyulladás fô okozójává válik. Csakhogy eddig úgy tudtam, hogy a lepedék a fôbûnös az ínygyulladás kialakulásában. Akkor most mi a helyzet? Nem a folyadékkal van baj, hanem a vonatkozó névmásokkal. Hagyta az amely, hogy az erôszakos ami kitúrja ebbôl a mondatból: Csökkenti a lepedéket, amely az ínygyulladás fô okozója. Ha túl nagy gondot okoz, hogy mikor melyiket használjuk, nem kell egyik sem. Íme: Csökkenti a lepedéket, az ínygyulladás fô okozóját. Nôgyógyászati Onkológia 2010; 15:112–113

Észrevételek

A kulcsmondat egyszerû kijavítása után a folyadék már nem ártalmas, átalakult gyógyszerré. Pedig ki sem nyitottam a fiolát. GONDATLAN WELLNESS? Furcsa párt alkot ez a két szó. Gondatlan: ’felületes, nemtörôdöm, hanyag, sekélyes, tessék-lássék’. Wellness: ’testi-lelki jólét’, vagyis mai szóval: „egészségtudatosan”, rangos szállodákban élhetünk. Ez utóbbiak egyike ezzel az ajánlattal csábítja magához a testi-lelki jólét után áhítozókat: GONDATLAN HÉTKÖZNAPOK.

Nem boldog, derûs, nyugodt napokat ígér, hanem olyanokat, amelyekre az összecsapott, hányaveti, slendrián jelzô illik. Itt a vendégnek az érkezésekor hebehurgyán lôrét löknek oda köszöntésül, a szaunában trehányságból csak plusz öt fok van, a fürdômedence véletlenül száraz, bizonyára elfelejtettek ágynemût cserélni, és még sok mindent. Ki képes ilyen szállodában – ráadásul nem kevés pénzért – napokat eltölteni? Akinek a gondatlan és a gondtalan ugyanazt jelenti. Én inkább olyan szállodát keresek, amelynek az ígérete: GONDTALAN HÉTKÖZNAPOK. Ezeket naponta sokan látják. Tömegek. Azt hihetik, ez a helyes, hiszen „hivatalos” helyen van. Mint a FORGALMI REND VÁLTOZÁS. Hihetetlen, hogy évtizedek alatt egyetlen illetékes sem akadt, aki intézkedett volna a hibátlan tábla elkészítése érdekében. Nagy áruházunk tábláján a PULYKAFA-SÍRT sem okozott általános derültséget a vásárlók között. A tábla alakja a PULYKA-FASÍRT tagolást kívánta volna meg. De maradjunk az egészségügyben. HIBÁS TÁBLÁK, FELIRATOK AZ EGÉSZSÉGÜGYBEN

„Beteg WC” Mi mindent tudhatunk meg ezekbôl a feliratokból? Azt, hogy szegény WC nyûgös, nyilván valamilyen baja van. Beteg, mint a beteg ló. Talán dugulása van? Esetleg nagyon kiszáradt? Nem, hasmenésre nem gondolnék. Szorulása az lehetne. Talán még meg is operálják? Nem kívánkozom ide bemenni. Hátha fertôzô.

„Nem beteg WC” Ez a WC is a betegeket óhajtja szolgálni? Csak ellentétben az elôzôvel, ez nem beteg. Ez akkor egészséges WC. Akkor inkább azt írhatnák az ajtajára, hogy Egészséges WC. Nincs dugulása, nincs szorulása, nem fertôz. Mennyire szeretnék ide bejutni. Csakhogy nincs kulcsom hozzá. Állítólag kizárólag az itt dolgozóknak van. De szerencsések. Ôket hívják személyzetnek. „Férfi WC” A fene sem gondolta volna, hogy a WC-nek neme is van. A nemüket könnyû eldönteni: az a férfi WC, amelyik borotválkozik. A többi másodlagos nemi tulajdonságukat nem is részletezem. Csak megfelelô nemû WC-ket kell egymás mellé (alá?) tenni, és hamarosan megjelenik a tündéri kicsi WC? „Férfi osztály” A „Férfi WC” tulajdonságainak ismeretében sok újat nem tudok kiolvasni ebbôl a táblából. Ez is biztosan férfi. Ennek heréi is vannak. Vagy inkább neki heréi is vannak? Kik fekhetnek itt? Azért, mert az osztály maga férfi, nôk is bebújhatnak az ágyakba? „Kopogással kérem ne zavarjanak” Ezt a táblát olyan orvos ajtaján láttam, akit nagyon zavart a sok, fölösleges kopogtatás. És ô maga mégis kopogással kéri, hogy ne zavarják. A saját kopogása nem zavarja? „Vegetáriánus ételrendelés” Az egyszerû beteg komoly tekintettel tudja nézni ezt a feliratot, de akad olyan, akire annyira rájön a nevetés, hogy belebetegszik: az ételrendelés nem akar húst enni. Lehet finnyás, válogató az ételrendelés? Vegetáriánus is? Aligha. Igazán nem sok kellene ahhoz, hogy ezek a táblák ne váljanak célponttá. Ha valaki rendet tarthatna a szövegükben, a táblák ilyenek lennének. Beteg-WC, Személyzeti WC, Férfi-WC, Férfiosztály, Kérem, kopogással ne zavarjanak! Vegetáriánusételrendelés.

Berényi Mihály

A betûk dicsérete Hetven éve kezdtem ismerkedni velük. Ôk a magán- és a mássalhangzók, betûk. Megszerettem mindet, mert ha összeálltak, egyszerû betûim – lám! – szavakká váltak. Innen a mondathoz eljutni már játék, a szavak alkotta gyönyörû ajándék. Elkezdhettem írni! Olvasni úgyszintén. – Betûk! Kik szeretnek annyira, amint én? Megmondom, nem titok. Íme az igazság: hát akik e lapot írják meg olvassák! Nôgyógyászati Onkológia 2010; 15:112–113

113

Szövegcsiszolás BÔSZE PÉTER DR. Fôvárosi Szent István Kórház Szülészeti és Nôgyógyászati Osztály, Budapest

OLVASOM

„Feltételezzük, hogy a myometriális adrenerg transzmisszió pre­ szi­nap­ti­kus oldalán kimutatott funkcionális változás tük­rö­zô­dik a posztszinaptikus mûködésben, vagyis az adrenerg receptorokon mediálandó motoros válaszban” (217 leütés). GONDOLATOK

A fogalmazás jó, érthetô, valami mégis zavar. A mondat 12 magyar szóból – a névelôket és a kötôszókat is beleértve – és tíz idegen szóból áll. Ennyire rosszul állunk a magyar orvosi szavakkal? Nem tévedés: magyar orvosi folyóirat, magyar nyel­vû tudományos közleményét olvasom. Szegény Bessenyei György, hiába figyelmeztetett: „Minden nemzet a maga nyelvén lett tudós, de idegenen sosem.” A myometriális szó csak myometrialis formában írható, hiszen az idegen képzôjû idegenesen írt szóban a magánhangzók kiejtésbeli megnyúlását az írásban nem jelezzük. Hasonlóan nem írhatjuk a craniofacialis, muscularis helyett azt, hogy cra­nio­ faciá­lis, musculáris stb. A myometrium kifejezésnek egyébként teljesen érthetô magyar megfelelôje is van: méhizom. A transzmisszió kifejezés magyarul átvitel – mennyivel szebb és rövidebb szó.

ÍGY IS ÍRHATNÁNK

Feltételezzük, hogy a méhizomban az adrenerg átvitel idegátcsatolódás elôtti változása tükrözôdik az idegátcsatolás utániban, az adrenerg receptorokon keresztül érvényesülô mozgató mû­kö­désben. (209 leütés) Bizonyára a testôríró is örülne, hogy a figyelmeztetését megfogadták. OLVASOM

„gyermekvállalásának idôzítése és terhességük gondozása” GONDOLATOK

A vesebetegek még egészségüket kockáztatva is szeretnének babát, dehogy terhes ez nekik, sokkal inkább áldott állapotnak érzik, valamilyen csodának, amely az életüket majd beragyogja. Gondolom, ez a szerzôben is felötlött, mert máshol így fogalmaz: várandós anyák. A terhesség szó – véleményem szerint – visszás az anyaság, a gyermekáldás megnevezésére, könnyen helyettesíthetô más gyönyörû magyar kifejezésekkel, csak figyelni kell rá. Kedves Szerkesztôk, ez a Magyar Nô­or­vo­ sok Lapjának egyik küldetése lenne. OLVASOM

„systemás lupus erythematosushoz (SLE-hoz) társuló” A szinapszis pedig idegátcsatolódás (lásd a Brencsán-féle szótár meghatározását).

GONDOLATOK

Az adrenerg szakszónak nincs magyar megfelelôje, a szaknyelvben már jövevényszóvá vált. A motoros ideg a mozgató, szemben az érzô-ideggel. A receptor szakszó általánosan elterjedt, ugyan jelfogónak is mondhatjuk, ám ez nem vált köztudottá, így a megértést esetleg zavarhatja, és amíg nem terjed el, vagy külön nem jelöljük, a receptor kifejezés egyértelmûbb.

SLE-hez és nem *SLE-hoz, mert a betûszók toldalékait a betû­ej­tés­nek megfelelôen [es, el, e] és nem az alapszó, -szó­szer­kezet kiejtésének megfelelôen választjuk. Ugyanígy nem *SLE-ban, hanem SLE-ben stb. Egyébként a névelôt is ekként használjuk: az SLE-ben szenvedôk, nem *a SLE-ban, a syste­más lupus erythematosusban szószerkezetnek meg­fe­ le­lôen.

A mediálandó szó meglehetôsen „bántó”; az idegen szavak szótárában sem találtam.

„elôfordulhat szülészeti paciensek körében”

Levelezési cím: Prof. dr. Bôsze Péter Fôvárosi Önkormányzat Egyesített Szent István és Szent László Kórháza, Szülészeti és Nôgyógyászati Osztály 1096 Budapest, Nagyvárad tér 1. Telefon: (36-1) 275-2172 Távmásoló: (36-1) 398-0288 E-posta: [email protected]

Nôgyógyászati Onkológia 2010; 15:115–117

OLVASOM

GONDOLATOK

A paciens szó nagyon idegen – hangtanilag is – a magyar nyelvben, a példánkban meg teljesen felesleges is, mivel egyszerûen arról van szó, hogy elôfordulhat várandósok körében. Ám még ez is ter­jen­gôs, hiszen két szóval fejezem ki azt, amit eggyel is tökéletesen megtehetek (várandósoknál). A tömör fogalmazás világos és tetszetôs is: 115

Bôsze P

elôfordulhat szülészeti paciensek körében (41 leütés) elôfordulhat várandósoknál (26 leütés) OLVASOM

„A borderline tumorok csoportosítása a proliferáló hám típusa, illetve a szövetmintázat szerint történik.” (105 leütés). GONDOLATOK

A mondat teljesen érthetô, csupán a hivatali nyelvhasználatra jel­lem­zô személytelen fogalmazás nem szerencsés. Ha a cse­ lek­vô alany személye meghatározható, célszerûbb azt írni a személytelen fogalmazás helyett. Ha a cselekvô személye nem ismert, általában akkor is megfelelôbb a történik ige nélküli megfogalmazás. A három, magyar szóval jól helyettesíthetô, idegen kifejezés is elkerülhetô. Elvben a borderline szóra is található magyar megfelelô (határeseti), ez azonban nem általános, így a megértést zavarhatja. ÍGY IS ÍRHATNÁNK

A borderline daganatokat a burjánzó hámsejtek fajtája és a szövetmintázat szerint osztályozzuk. (96 leütés)

PÉLDÁK

a peteérés serkentését lehetôvé tevô gyógyszerek = a peteérést serkentô gyógyszerek (a serkent cselekvô ige -és képzôs fônévi származéka + a tevô segédigenév) Az orvos és a beteg kapcsolatában újabban változás mutatkozik. = Az orvos és a beteg kapcsolat újabban változik (a változik cse­lek­vô ige -ás képzôs fônévi származéka + a mutatkozik segédige szerepû szó). gyakorisága magasabbnak tûnik = gyakoribb A házaséletet kezdô nôk felénél fertôzés következik be. = A házaséletet kezdô nôk fele fertôzôdik. A sebészi módszerek is fejlôdést mutatnak. = A sebészi módszerek is fej­ lôdnek.

A terjengôsség másik formája az, ha valamit több szóval, körülírással fejezünk ki egyetlen megfelelô szó használata helyett: PÉLDÁK

késôbbi idôben = késôbb nagy gyakoriságban = gyakran egy beteg esetében = egy betegnél/ben „…de tizenéves fiatal lányokban sem ritka” = …de tizenéves lányokban sem ritka (a fiatal szó szükségtelen; a tizenéves lány mind fiatal)

A fent idézett mondatban mind a kétféle terjengôsség elô­for­dul: OLVASOM

„Idejében elvégzett terápiás beavatkozás esetén prognózis szem­ pont­já­ból nincs különbség sem a daganat típusát, sem mikro­ invá­zió létét vagy nem létét illetôen.” (156 leütés) GONDOLATOK

A mondat a szükségtelen kifejezések egész sora miatt nemcsak terjengôs, de nehézkes is. A névelô hiánya is jellemzô (az idejében; a mikroinvázió). A mikroinvázió szó magyar megfelelôjét még nem alkottuk meg. ÍGY IS ÍRHATNÁNK

Az idejében kezelt esetek kórjóslatát sem a daganat fajtája, sem a mikroinvázió nem befolyásolja. (97 leütés) OLVASOM

„Az esetek mintegy 40%-ában salpingitis van és hasonló gyakorisággal mutatkozik peritonealis implantátum is.” (109 leütés)

A hasonló gyakorisággal mutatkozik helyett hasonlóan gyakori írható, a mutatkozik segédige szükségtelen. Ámde az egész el is hagyható, ha a 40%-ot mindkettôre vonatkoztatjuk. Az implantátum kifejezés ugyan érthetô, mégis zavaró, mert jelentése inkább: az élô szervezetbe beültetett szövet vagy más anyag. A mondatban az áttét fogalmára vonatkozik. ÍGY IS ÍRHATNÁNK

Az esetek csaknem 40%-ában petevezetô-gyulladás és hashártyaáttét is kialakul. (78 leütés) OLVASOM

„Feltételezik, hogy a petefészek sérülése megváltoztatja a helyi androgéntermelést, így csökken a petefészek androgénszintje, lecsökkentve ezáltal az androgének follicularis érésre gyakorolt gátló hatását.” (206 leütés) GONDOLATOK

GONDOLATOK

A fogalmazás teljesen érthetô, de jellegzetesen terjengôs. A ter­ jen­gôs vagy terpeszkedô kifejezések elsôsorban a hivatali, a jogi és a sajtónyelvben gyakoriak, de a szaknyelvekben is terjednek. Az effélék gyakran mesterkéltek, feleslegesek, mert a mondanivaló sokkal egyszerûbben, tömörebben is kifejezhetô magyarul. Ha valamely mondat egyszerûbben, tömörebben is ki­fe­jez­he­tô, mindig írjuk úgy. A terpeszkedô kifejezések igéi általában segédigei szerepûek, azokat nem elsôdleges jelentésüknek megfelelôen alkalmazzuk, hanem valamely cselekvô ige – -ás/-és, -ság/-ség, -at/-et stb. kép­zôs – elvont fônévi származékával párosítjuk. 116

A szerzô egy eseményt két összekapcsolt tagmondattal fejez ki: megváltoztatja a helyi androgéntermelést, így csökken a petefészek androgénhormonszintje; ez felesleges szószaporítás, sôt némileg a megértést is zavarja. A második tagmondatból következik, hogy a megváltoztatja kifejezés jelentése ebben a példában: csökkenti, ezért a két tagmondat egyszerûen összevonható: csökkenti a petefészekben az androgének képzôdését (közel egy sorral rövidebb). A mondat utolsó részében a ter­jen­ gôs fogalmazás egyik jellegzetes, szükségtelen szava, a gyakorol is tovább bôvíti a mondatot. A mondat második részét, a járatlan olvasó esetleg úgy is értelmezheti, hogy az androgének kevésbé gátolják a tüszôérést. Nôgyógyászati Onkológia 2010; 15:115–117

Szövegcsiszolás

Holott, az androgének ugyanúgy gátolnak, csak a tüszôk érése kevésbé gátolt, mert kevesebb androgén képzôdött. ÍGY IS ÍRHATNÁNK

Feltételezik, hogy a petefészek sérülése csökkenti a petefészekben az androgének képzôdését, ennek következtében az andro­ gé­nek okozta tüszôérésgátlás is mérsékeltebb. (166 leütés) OLVASOM

„A tanulmányok nagy részében a tesztoszteron- és andro­ste­ne­ dion-szintek is csökkentek.” (85 leütés) GONDOLATOK

Nem a tanulmányokban csökkentek ezek a hormonszintek, hanem a betegek szérumában, a tanulmányokban ezekrôl olvashatunk. Az efféle nagyon gyakori hiba. A nagy részében kifejezés szebben, tömörebben kifejezhetô a többsége szóval. Ez jellegzetes terjengôsség, amikor ugyanazt egy szó helyett ket­tô­vel vagy többel fejezzük ki. Magyarul androsztendion és nem andro­szte­ne­dion. A vegyületek neveit nem írjuk angolosan.

ösztrogén progeszteron polimeráz metil-hialuronidáz

és nem estrogen, oestrogen és nem progesteron és nem polymerase és nem methyl hyaluronidase

GONDOLATOK

Tévesen és körülményesen szerkesztett mondat. Az önmagában emelkedett androgénszint kifejezésben nem szerencsés a sorrend. A szerzô ugyanis azt akarja mondani, hogy az emelkedett androgénszint egyedül (önmagában) felelôs a kérdéses eseményért, nem biztos azonban, hogy az olvasó így is érti. A fél­ re­ért­he­tô­ség a szavak sorrendjének változtatásával könnyen el­ke­rül­he­tô: önmagában az emelkedett androgénszint. A nem vezet magasabb vetélési gyakorisághoz kifejezés jellegzetes példája a körülményes fogalmazásnak, esetleg az angol nyelv hatásának. A kifejezésben okozati összefüggés sejlik, amelyet a magyar szövegszerkesztés pontosan kifejez: nem okoz vetélést. Az androgénszint emelkedéssel kifejezés jelöletlen birtokos viszony, ezért egybe- (kötôjellel) írandó: androgénszint-emelkedéssel. Az ilyen hosszú szavak azonban nehézkesek, a szerkesztett változat tetszetôsebb: az androgénszint emelkedésével. ÍGY IS ÍRHATNÁNK

Jóllehet az emelkedett LH-szint gyakran társul az androgén­ szint emelkedésével, az utóbbi önmagában nem okoz vetélést. (117 leütés) OLVASOM

„Csökkenti a szérumban az ösztrogének mennyiségét és így az LH-termelésre ható pozitív feedback szintet.” (103 leütés) GONDOLATOK

ÍGY IS ÍRHATNÁNK

A tanulmányok többsége a tesztoszteron- és androsztendion­ szint csökkenésérôl is beszámolt. (90 leütés) OLVASOM

„Kovács és munkatársai közleményében, egy elôretekintô, beválasztásos vizsgálat során 19 betegnél ellenôrzô hastükrözést végeztek, és oldották az összenövéseket.” (160 leütés)

A magyar nyelvben a pozitív feedback szint kifejezés többszörösen nehézkes: a pozitív feedback szerkezet magyarul pozitív (ser­ken­tô) visszajelzést jelent. A feedbackszint kifejezés fonák és zavaró: a feedbackhatás (a visszajelzés) nagyságára utal. A hormonszint kifejezés mintájára a feedbackszint szint szavából a szérumban keringô valamilyen molekula mennyiségére is gondolhatunk. A szokásos hiba továbbá: nem feedback szint, hanem feedbackszint (jelöletlen birtokos szerkezet).

GONDOLATOK

ÍGY IS ÍRHATNÁNK

Ugyanolyan tévesztési hiba, mint az elôzôben: a hastükrözést és az összenövések oldását nem a közleményben végezték. A betegeket vizsgálták, kezelték így. Másik gyakori hiba, hogy a szer­zôk a többes számmal nem egyeztetnek: Kovács és munkatársai közleményükben, nem pedig közleményében ismertették az eredményeket.

Csökkenti a szérumban az ösztrogének mennyiségét és így az LH-képzôdést serkentô visszajelzést. (95 leütés) OLVASOM

„Magyarországon évente kb. 1500 új méhnyakrákos beteget fedeznek fel és kezelnek, ebbôl kb. 600 halálos kimenetelû.” (114 leütés)

ÍGY IS ÍRHATNÁNK

Kovács és munkatársai elôretekintô, beválasztásos vizsgálatukban 19 betegnél ellenôrzô hastükrözést végeztek, és oldották az összenövéseket. (140 leütés) OLVASOM

„Jóllehet az emelkedett LH-szint gyakran jár androgénszint emelkedéssel, az önmagában emelkedett androgénszint nem vezet magasabb vetélési gyakorisághoz.” (152 leütés)

Nôgyógyászati Onkológia 2010; 15:115–117

GONDOLATOK

Nem a beteg halálos kimenetelû, hanem a betegség. A beteg meghal, mert a betegség halálos kimenetelû. ÍGY IS ÍRHATNÁNK

Magyarországon évente kb. 1500 új méhnyakrákos beteget fedeznek fel és kezelnek; közülük hozzávetôleg 600 hal meg. (114 leütés)

117

A daganatgyógyászati idegen szakszavak magyar megfelelôinek egységesítése: vitaanyag KÖZREMÛKÖDÔK: BERÉNYI MIHÁLY, KÁLMÁN ENDRE, MIKÓ TIVADAR ÖSSZEÁLLÍTOTTA: BÔSZE PÉTER DR. Fôvárosi Szent István Kórház Szülészeti és Nôgyógyászati Osztály, Budapest BEVEZETÉS A következô, többrészes szósorozat a daganatgyó­ gyá­szat (onkológia) és határterülete szakszavainak, szakkifejezéseinek magyarításával és írásmódjával foglalkozik, továbbá megkísérli a már alkalmazott szakkifejezések egységesítését. Nem állásfoglalás, hanem vitaanyag. Felkértünk hozzászólókat, bírálókat, és kérjük az olvasókat is, hogy fejtsék ki véleményüket, tegyenek javaslatokat. Az egységesítés csak közös gondolkodással valósítható meg.

Tudjuk, hogy számos kifejezés már átment a gyakorlatba, és ezeket talán nem is érdemes magyarítani. A cél nem a mindenáron való magyarítás, de szeretnénk lehetôség szerint ezek magyar meg­fe­le­lô­it is megalkotni, akkor is, ha ezek nem szorítják ki az idegeneket. Kérjük, hogy az ilyen szavaknál is tegyenek javaslatot, foglaljanak állást.

Berényi Mihály

Kálmán Endre

Mikó Tivadar

necrosis

Elhalás, bár önmagában nem fejezi ki a szövet- vagy szervelhalást, de összetételekben igen: veseelhalás, papillaelhalás. Elpusztulás is lehetne.

Széteséses sejt- vagy szövetpusztulás

Elhalás (amely mindig az élô szerv/szervezet körülírt részét érinti – az elhalást meghatározásszerûen az élô szövet veszi körül, és reaktív elváltozásokat mutat; a halál nem necrosis).

apoptotikus daganatsejtek

Daganatsejtek programozott elhalása, programozott elhalású daganatsejtek, programozottan elhaló daganatsejtek

Zsugorsejthalál, zsugorsejtek, zsugordaganatsejtek, töppedt sejtek

morula

Szedercsíra

Szederszerû, szeder alakú például sejthalmaz, sejtcsoport

Szedercsíra

glandularis

Mirigy

Mirigyes

Mirigyes

villoglandularis

Az Egészségügyi Minisztérium 2007-es szakmai protokollja szerint: villoglandularis (endometriumrák)

Szemölcsös, mirigyes

Bolyhos és mirigyes

secretoros

Kiválasztó

serosus

Elválasztó, elválasztást végzô vagy vmit termelô Savós

Savós

Bimbós

Szemölcsös

micropapillaris

Bimbócskás

Mikroszkóppal láthatóan (szabad szemmel nem láthatóan) szemölcsös szerkezetû

tubularis

Csöves

Csöves

trabecularis

Gerendás

Köteges

pleiomorf, pleomorf

Változatos

Sokarcú, sokalakú, változatos struktúrájú

Szabálytalan

Nem szokványos, nem kiérett

szimplasztikus

Ez a bizarrnak megfelelô, ezért ijesztônek nevezném.

Sejtek összeolvadása révén kialakult

bizarr leiomyoma

Ijesztô simaizom-daganat

Bizarr simaizom-daganat

epithelioid

Hámszerû

Hámszerû

papillaris

atípusos

118

Szemölcs

Nem szokványos

Nôgyógyászati Onkológia 2010; 15:118–119

A daganatgyógyászati idegen szakszavak magyar megfelelőinek egységesítése: vitaanyag

myxoid, myxosus

Nyákos

Sok kötôszöveti nyákot tartalmazó

gelatinosus

Nyálkás

A sejtek közé jutott, hámeredetû nyákot tartalmazó

villosus

Szemölcsös

Bolyhos

solid

Tömör, fészkes

Nem folyékony, nem üreges, tömör, tapintható

cysticus

Tömlôs

Üreges

polip, polypus; polipok, polypusok

A polip a közismert. Például polypus urethrae = húgycsôpolip

stroma

Támszövet

psammomatest

Ortográfia kérdése Talán alapállomány, amely lehet kötôszövetes a helynek megfelelô jellemzôvel, például laza rostos, a méhben pedig a méhbelhártya sejtes alapállománya.

Összes sejt- és sejt közötti állomány, az adott szerv parenchymasejtjeinek kivételével; az adott szerv támasztószövete.

Homokszemcse

Gömb alakú, lemezes szerkezetû mészkicsapódás

subserosus daganat

Savós hártya alatti

pedunkulált

Nyeles

plexiform, plexiformis

Hálózatos

endometrialis

Méhbelhártya

Méhtest-nyálkahártyai

endometrioid

Méhbelhártya-fajtájú (jellegû)

Méhtestnyálkahártya-szerû

endometrialis carcinoma

Méhbelhártyarák

Méhnyálkahártyarák

endometrioid adenocarcinoma

méhbelhártya fajtájú mirigyrák

méhtestnyálkahártyára emlékeztetô/hasonló mirigyes rák

Tumor: duzzanat/dagadás/daganat, amely nem feltétlenül rosszindulatú újdonképzôdés. Blastoma: rosszindulatúan elfajult (daganatos) újdonképzôdés. Neoplasma: elfajult (daganatos) újdonképzôdés.

A tumor és a neoplasma daganat; a blastoma éretlen/differenciálatlan sejtekbôl kiinduló daganat, amely gyakran az adott szerv korai fejlôdési struktúrájához hasonlít.

tumor, blastoma, neoplasma (Mi a különbség? Mi a magyar nevük?)

Endometrium = méhbélés

Nyeles

Blasztóma: magzatszövettumor (medulloblastoma). Neoplasma: esetleg jó- vagy rosszindulatú és bizonytalan természetû tumor.

immunhisztokémiai fenotípus

Immunhisztokémiai jelleg

phyllodes

Lemezes/levélszerû

botryoid

Fürtös

Szôlôfürtszerû

hydropicus

Vizenyôs

Fokozott víz- vagy folyadéktartalmú

infiltráló tumor

Terjeszkedô daganat (szemben például az expanzív, azaz nyomuló daganattal, vagyis az alaphártyán áttörô, a környezô rostos kötôszövetben tömör fészkekben csövecskésen terjeszkedô).

Környezô szövetekbe beterjedô daganat

mesothel daganatok

Savósejtes daganat

Savóshártya-daganatok

mesothelialis

Savós hártyai

endometrialis adenocarcinoma + gócok

Méhtestnyálkahártya-mirigyesrák

Nôgyógyászati Onkológia 2010; 15:118–119

119