49
F.
BENTUK FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI
F.1.
FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI BADAN USAHA FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI UNTUK BADAN USAHA
Saya yang bertanda tangan di bawah ini: Nama
: ______________________ [nama wakil sah badan
usaha] Jabatan
: _____________ [diisi sesuai jabatan dalam akta notaris]
Bertindak untuk dan atas nama
: PT/CV/Firma/Koperasi ____________________________ [pilih yang sesuai dan
Alamat
: ___________________________________
Telepon/Fax
: ___________________________________
Email
: ___________________________________
cantumkan nama badan usaha]
menyatakan dengan sesungguhnya bahwa: 1. saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan Akte Notaris __________________________ [sesuai akta
pendirian/perubahannya/surat kuasa, disebutkan secara jelas nomor dan tanggal akta pendirian/perubahan/surat kuasa. Jika kemitraan/KSO maka ditambah Surat Perjanjian Kemitraan/KSO]; 2. saya bukan sebagai pegawai K/L/D/I [bagi pegawai K/L/D/I yang sedang cuti diluar tanggungan K/L/D/I ditulis sebagai berikut : “Saya merupakan pegawai K/L/D/I yang sedang cuti diluar tanggungan K/L/D/I”]; 3. saya tidak sedang menjalani sanksi pidana; 4. saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para pihak yang terkait, langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini; 5. badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam, tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak pailit, dan kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan; 6. salah satu dan/atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam; 7. data-data badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut:
50
A. Data Administrasi 1. Nama (PT/CV/Firma/Koperasi)
: _____________________
2. Status
:
Pusat
Cabang
Alamat Kantor Pusat
: _____________________ _____________________
No. Telepon
: _____________________
No. Fax
: _____________________
E-Mail
: _____________________
Alamat Kantor Cabang
: _____________________ _____________________
No. Telepon
: _____________________
No. Fax
: _____________________
E-Mail
: _____________________
3.
4.
B. Izin Usaha 1. No. Surat Izin Usaha _________ 2. Masa berlaku izin usaha 3. Instansi pemberi izin usaha
: _____________ Tanggal ________ : _______________ : _______________
C. Izin Lainnya (apabila dipersyaratkan) 1. No. Surat Izin _________ 2. Masa berlaku izin 3. Instansi pemberi izin
: _____________ Tanggal ________ : _______________ : _______________
D. Landasan Hukum Pendirian Badan Usaha 1. Akta Pendirian PT/CV/Firma/Koperasi a. Nomor Akta : _______________ b. Tanggal : _______________ c. Nama Notaris : _______________ 2. Akta Perubahan Terakhir a. Nomor Akta : _______________ b. Tanggal : _______________ c. Nama Notaris : _______________
51
E. Pengurus 1. Komisaris untuk Perseroan Terbatas (PT) No.
Nama
No. KTP
Jabatan dalam Badan Usaha
2. Direksi/Pengurus Badan Usaha No.
Nama
No. KTP
Jabatan dalam Badan Usaha
F. Data Keuangan 1. Susunan Kepemilikan Saham (untuk PT)/Susunan Pesero (untuk CV/Firma) No.
Nama
No. KTP
Persentase
2. Pajak a. Nomor Pokok Wajib Pajak b. Bukti Laporan Pajak Tahun terakhir c. Bukti Laporan Bulanan (tiga bulan terakhir): 1) PPh Pasal 21 2) PPh Pasal 23 3) PPh Pasal 25/Pasal29 4) PPN d. Surat Keterangan Fiskal (sebagai
pengganti huruf b dan c)
: _______________ : No. _______ Tanggal _______
: : : : :
No. _______ Tanggal _______ No. _______ Tanggal _______ No. _______ Tanggal _______ No. _______ Tanggal _______ No. _______ Tanggal _______
52
G. Data Personalia (Tenaga ahli/teknis badan usaha) No
Nama
Tgl/bln/thn lahir
Tingkat Pendidikan
1
2
3
4
Jabatan dalam pekerjaan 5
Pengalaman Kerja (tahun)
Profesi/ keahlian
6
7
Tahun Sertifikat/ Ijazah 8
H. Data Fasilitas/Peralatan/Perlengkapan Jenis No. Fasilitas/Peralatan/ Perlengkapan 1
2
Kapasitas atau Jumlah
output
3
pada saat ini 4
Merk dan tipe
Tahun pembuatan
Kondisi (%)
Lokasi Sekarang
Status Kepemilikan /Dukungan Sewa
5
6
7
8
9
I. Data Pengalaman Perusahaan (nilai paket tertinggi pengalaman sesuai sub bidang yang dipersyaratkan dalam kurun waktu 10 tahun terakhir)
No.
1
Pemberi Tugas / Pejabat Pembuat Komitmen
Nama Paket Pekerjaan
Sub Bidang Pekerjaan
2
3
Tanggal Selesai Menurut
Kontrak
Lokasi
4
Nama
Alamat/ Telepon
No / Tanggal
Nilai
Kontrak
BA Serah Terim a
5
6
7
8
9
10
J. Data Pekerjaan yang Sedang Dilaksanakan
No.
1
Pemberi Tugas / Pejabat Pembuat Komitmen
Nama Paket Pekerjaan
Sub Bidang Pekerjaan
2
3
Kontrak
Progres Terakhir
Lokasi
4
Nama
Alamat/ Telepon
No / Tanggal
Nilai
Kontrak (rencana) %
Prestasi Kerja %
5
6
7
8
9
10
53
K. Modal Kerja Surat dukungan keuangan dari Bank: Nomor Tanggal Nama Bank Nilai
: __________ : __________ : __________ : __________
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Jika dikemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang saya sampaikan tidak benar dan ada pemalsuan, maka saya dan badan usaha yang saya wakili bersedia dikenakan sanksi berupa sanksi administratif, sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam, gugatan secara perdata, dan/atau pelaporan secara pidana kepada pihak berwenang sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan. __________ [tempat], __ [tanggal] __________ [bulan] 20__ [tahun] PT/CV/Firma/Koperasi __________ [pilih yang sesuai dan cantumkan nama]
[rekatkan meterai Rp 6.000,dan tanda tangan]
(nama lengkap wakil sah badan usaha)
[jabatan pada badan usaha]
