Extracelulární & intracelulární prostor u kriticky nemocných a v průběhu realimentace

Extracelulární & intracelulární prostor u kriticky nemocných a v průběhu realimentace

Luboš Sobotka 3. Interní gerontometabolická klinika Lékařská fakulta UK a Fakultní nemocnice Hradec Králové

Colours of Sepsis Ostrava, 2016

Klasické pojetí

Na+ 140 mmol/l

K+ 8 mmol/l

K+ 140 mmol/l P 10-20 mmol/l Na+ 8 mmol/l

P 0.7-1.2 mmol/l


Elektrolyty v lidském těle

Elektrolyt

ECF (mmol/l)

ICF (mmol/l)

Sodík Draslík Vápník Ionis. vápník Hořčík Chloridy Fosfát

140-155 4.0-5.5 2.2-2.5 0.9-1.3 0.7-1.2 98-108 0.7-1.3

10-18 120-145 0.0001 15-25 2-6 8-20


Celk. v těle (mmol/l) 3000-4000 3000-3500 25000-27000 900-1200 3000-4000 30000-32000

Na+ 120 mmol/l

K+ 4 mmol/l


P 0.7-1.2 mmol/l


Deficit = BW x 0.2 x (140-120) mmol/l

Na+ 120 mmol/l

K+ 4 mmol/l


P 0.7-1.2 mmol/l



Elektrolyt

ECF (mmol/l)

ICF Celk. v těle Titrace(mmol/l) vnitřního (mmol/l)


140-155 4.0-5.5 2.2-2.5 0.9-1.3 0.7-1.2 98-108 0.7-1.3

10-18 120-145

prostředí

0.0001 15-25 2-6 8-20


3000-4000 3000-3500 25000-27000 900-1200 3000-4000 30000-32000

Titrace vnitřního prostředí


Deficit = BW x 0.2 x (140-120) mmol/l

Na+ 120 mmol/l

K+ 4 mmol/l


P 0.7-1.2 mmol/l


Co je společného ?


Čouhá jim sláma z bot


Úprava vnitřního prostředí

KOMPLEXNÍ POVAHA



Elektrolyt

ECF (mmol/l)

ICF (mmol/l)


140-155 4.0-5.5 2.2-2.5 0.9-1.3 0.7-1.2 98-108 0.7-1.3

10-18 120-145 0.0001 15-25 2-6 8-20


Celk. v těle (mmol/l) 3000-4000 3000-3500 25000-27000 900-1200 3000-4000 30000-32000

Klasické pojetí

Na+ 140 mmol/l

K+ 8 mmol/l


P 0.7-1.2 mmol/l


Transportní systémy

Na+ Ca++ Na+

Na+

Gluc, AA …

K+

Na+

Cl-



Elektrolyt

ECF (mmol/l)

ICF (mmol/l)


140-155 4.0-5.5 2.2-2.5 0.9-1.3 0.7-1.2 98-108 0.7-1.3

10-18 120-145 0.0001 15-25 2-6 8-20


Celk. v těle (mmol/l) 3000-4000 3000-3500 25000-27000 900-1200 3000-4000 30000-32000

Přirozená strava

Dostatek K, P, Mg


Přirozená strava

Na K Ca Mg

19 mmol/l 39 mmol/l 30 mmol/l 4.5 mmol/l

P

30 mmol/l


Soli bylo vždy málo


Z evolučního hlediska je tělo více vybaveno na retenci sodíku a extracelulární tekutiny než na exkreci Frassetto L. et al 2001



Elektrolyt

ECF (mmol/l)

ICF (mmol/l)


140-155 4.0-5.5 2.2-2.5 0.9-1.3 0.7-1.2 98-108 0.7-1.3

10-18 120-145 0.0001 15-25 2-6 8-20


Celk. v těle (mmol/l) 3000-4000 3000-3500 25000-27000 900-1200 3000-4000 30000-32000

Vzájemné propojení

Fosfát se účastní mnoha buněčných procesů Colours of Sepsis Ostrava, 2016

Velké množství kináz se účastní velkého množství buněčných dějů


Velké množství kináz se účastní velkého množství buněčných dějů


Výzkum intersticiálního tlaku - 1966

Prof. A.C. Guyton


Výzkum intersticiálního tlaku - 1966

Prof. A.C. Guyton

Normální intersticiální tlak je asi -7 mm Hg. Colours of Sepsis Ostrava, 2016

Mechanická funkce – váže vodu


Uspořádání lymfatických cév

Jackson DG, 2009 Colours of Sepsis Ostrava, 2016

Stimulace nervových vláken je důležitá pro negativní tlak v IST

before

před

po Colours of Sepsis Ostrava, 2016

after

Neuronal inhibition (capsacin)

Stimulace nervových vláken je důležitá pro negativní tlak v IST

Neuronální inhibice (capsaicin)

před

před

po Colours of Sepsis Ostrava, 2016

po

Neuronální inhibice (capsaicin)

Chy mutace

Divoký kmen

LYVE-1

Karlsen TV et al. 2006 Colours of Sepsis Ostrava, 2016

Porucha lymfatik a zánětlivá aktivita


Porucha lymfatik a zánětlivá aktivita


Podání cytokininů a podkožní tlak - lokálně -

albumin 0.1%

TNF-α 100 ng/ml IL-1β 20 ng/ml IL-6 50 ng/ml

Nedrebo T et al. 1999 Colours of Sepsis Ostrava, 2016

Dolor, tumor, calor, rubor, functio laesa


Bilance tekutin

Přeživši

Zenřelí

Negativní bilance tekutin dosažená během prvních tří dní septického šoku predikovala dobrou prognózu. Alsous F et al 2000


Sepse a zánět


Vliv infuze albuminu na plasmatickou koncentraci Infuze 20% albuminu 200 ml bolus u 44 septických nemocných

Margarson MP Soni NC 2004


Fall in plasma activity over the first 80 min after radiolabeled-albumin bolus demonstrating biexponential slope of decay curve with inflexion point at 15 min

Margarson MP Soni NC 2004


Modifikace matrix Albumin? Cytokiny?



Hladina sodíku nesouvisí s jeho zásobami

Jaterní cirhóza – prevalence hyponatremie 753 kandidátů transplantace Colours of Sepsis Ostrava, 2016

Biggins et al 2006

Bilance tekutin 6000

Water balance [ml/day]

5000 4000 3000 2000 1000 0 -1000 1

2

3

4

5

6

7

8

9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

-2000 -3000 -4000 -5000


Transportní systém


Sodíko-draslíková pumpa


Sodíko-draslíková pumpa


Role sodíku během aktivního transportu

Chemo – osmotický gradient

Aktivní absorpce


Depresivní vliv tělesné námahy na maximální aktivitu Na+K+- ATPásy v kosterním svalu člověka.

Měřeno in vitro pomocí maximální aktivity 3-O-methyl fluorescein fosfatázy (3-O-MFPase aktivita)

McKenna MJ et al 2008


Extracelulární (intersticiální) koncentrace K v kosterním svalu během opakovaného vyčerpávajícího cvičení u lidí

Mohr M et al Pflugers Arch 2004.


Z evolučního hlediska je tělo více vybaveno na retenci sodíku a extracelulární tekutiny než na exkreci Frassetto L. et al 2001

Ztráta intracelulárních iontů (K, P, Mg) – draslík je vylučován místo sodíku Colours of Sepsis Ostrava, 2016

Bilance tekutin 6000 5000 Water balance [ml/day]

4000 3000 2000 1000 0 -1000 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 -2000 -3000 -4000 -5000


Refeeding syndrome Rychlá aplikace substrátů bez dostatku K, P, Mg

parestezie

křeče

arytmie a svalová paralýza


Serum phosphate during refeeding of patient with anorexia nervosa 1,4

1,2

mmol/l

1

0,8

0,6

0,4

0,2

0 1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

den


12

13

14

15

16

17

18

Přirozená strava

Dostatek K, P, Mg


Refeeding syndrom • • • • •

Přechod z katabolismu do anabolismu Přirozená reakce Vždy pozitivní známka průběhu léčby Pokud je fatální je za to zodpovědný lékař Je předvídatelný


Problémem je obtížná mobilizace retinované tekutiny

Prowle JR et al 2010


Kumulativní bilance tekutin FACTT studii (liberal versus morerestrictive fluid management)

Nebyl zjištěn signifikantní rozdíl v rozvoji renální nedostatečnosti Signifikantní rozdíl ve ventilačních funcích Clinical Trials Network. N. Engl. J. Med. 2006


Máme korigovat vápník?


Nutnost dostatku „volného“ fosfátu – evoluční hledisko

Bergwitz C & Jüppner H, 2011



Vápník váže fosfát a znemožňuje jeho funkci

Bergwitz C & Jüppner H, 2011



Elektrolyt

ECF (mmol/l)

ICF (mmol/l)


140-155 4.0-5.5 2.2-2.5 0.9-1.3 0.7-1.2 98-108 0.7-1.3

10-18 120-145 0.0001 15-25 2-6 8-20


Celk. v těle (mmol/l) 3000-4000 3000-3500 25000-27000 900-1200 3000-4000 30000-32000


Vápník váže fosfát a znemožňuje jeho funkci Vápník je druhý posel pro řadu funkcí

(svalový stah, excitace membrány, sekrece …)


NMR spektra u septických krys

Song SK et al 1993 Colours of Sepsis Ostrava, 2016

NMR spektra u septických krys

Song SK et al 1993 Colours of Sepsis Ostrava, 2016

Sepse & kosterní sval

Sepse

Kontrola

Williams A. at al 1999


Přežití septických krys [%]

Zaloga GP et al. 1992


Stress & reparace Stress Retence Na – udržení cirkulujícího objemu Ztráta K, Mg, P – katabolická reakce

Reparace Mobilizace a vylučování sodíku Zvýšená potřeba „anabolických elektrolytů“


Výživa a elektrolyty Stress Výživa obtížně zabrání anabolismu Potlačení katabolismu - nízká potřeba K, Mg, P

Reparace Výživa má navodit anabolismus Zvýšené dodání K, Mg, P & omezení Na


Jakmile lidé začnou věřit, že mají absolutní jistotu, aniž si to ověřili skutečností, dospějí tomu, že si osobují vševědoucnost bohů. Měli bychom myslet častěji na slova Olivera Cromwella:

Žádám vás při útrobách božích, připusťte, že se můžete mýlit.

Jacob Bronowski Osvětim – místo kam sypali nacisté popel svých obětí


Děkuji za pozornost

Extracelulární & intracelulární prostor u kriticky nemocných a v průběhu realimentace

Recommend Documents